長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法精選(九篇)

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第1篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法范文

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開(kāi)始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開(kāi)始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問(wèn)題和困難

一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)保基金的需求和支出越來(lái)越大。二是近年來(lái)醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來(lái)越大。三是人口外流，造成參保率無(wú)法提高。

四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。

4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保基金總額控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

第2篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法范文

每個(gè)年份都有可能因?yàn)橹卮笫录陌l(fā)生、游戲規(guī)則的改變、新鮮事物的出現(xiàn)等等，而被冠以元年的稱號(hào)。2006這一年行將成為歷史，卻也因?yàn)榉N種噱頭成為娛樂(lè)眼中的草根元年，IT眼中的博客元年，食客眼中的質(zhì)量元年……如果以理財(cái)來(lái)界定，2006已不是元年，但隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)步入發(fā)展的快車道，隨著國(guó)內(nèi)金融機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)的白熱化，隨著政府監(jiān)管和引導(dǎo)的逐步強(qiáng)化，隨著百姓意識(shí)的不斷進(jìn)步，2006年賦予了理財(cái)較元年更為重要的外延意義。

在這一年中，中國(guó)證券市場(chǎng)政策暖風(fēng)頻頻拂面，塑造一個(gè)強(qiáng)大的資本市場(chǎng)成為中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)健快速發(fā)展的戰(zhàn)略需要。中國(guó)股權(quán)分置改革的圓滿收官，徹底掃清了制約證券市場(chǎng)健康發(fā)展的阻礙，帶來(lái)了中國(guó)資本市場(chǎng)歷史性的轉(zhuǎn)折；中行和工行的超級(jí)上市，開(kāi)啟了A股市場(chǎng)的優(yōu)質(zhì)藍(lán)籌新時(shí)代，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)公司上市加速市場(chǎng)健康血液循環(huán)的基本要義。對(duì)于個(gè)人投資者來(lái)說(shuō)，通過(guò)2006年的洗禮也該更加理性，例如：應(yīng)更加堅(jiān)定通過(guò)投資資本市場(chǎng)分享中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速成長(zhǎng)回報(bào)的信心；同時(shí)應(yīng)該明晰，證券市場(chǎng)的健康繁榮將提高個(gè)人投資者捕捉優(yōu)質(zhì)個(gè)股的難度系數(shù)，而通過(guò)專家進(jìn)行基金理財(cái)、券商集合理財(cái)?shù)龋瑢⑹侨趸C券投資風(fēng)險(xiǎn)、取得市場(chǎng)平均以上收益的長(zhǎng)久之道。

在這一年中，對(duì)外資銀行經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)和經(jīng)營(yíng)地域限制的放開(kāi)，標(biāo)志著中國(guó)銀行業(yè)的全面開(kāi)放，中外資銀行的競(jìng)爭(zhēng)步入了正面交鋒的新時(shí)代。不論這場(chǎng)大戰(zhàn)將如何喧囂塵上，市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)所帶來(lái)的最終益處將落實(shí)在百姓頭上，以客戶為中心成為銀行制勝法寶的同時(shí)，也將成為百姓的暖身小襖。對(duì)個(gè)人消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，通過(guò)2006年也應(yīng)更加明白，例如：代繳水電費(fèi)不是銀行的主要功能，理財(cái)產(chǎn)品和規(guī)劃服務(wù)的創(chuàng)新和提供才是值得引頸而待的；雖然宏觀調(diào)控讓房貸消費(fèi)者見(jiàn)識(shí)了利率風(fēng)險(xiǎn)的威力，但是相應(yīng)貸款期限、利率、還款方式等也都隨之進(jìn)入了細(xì)分化時(shí)代，消費(fèi)者不相應(yīng)精挑細(xì)選可真有點(diǎn)虧。

第3篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：人身保險(xiǎn)；融合化；保險(xiǎn)監(jiān)管；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)

文章編號(hào)：1003-4625(2008)06-0090-03 中圖分類號(hào)：F840，62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

人身保險(xiǎn)按照承保的具體風(fēng)險(xiǎn)不同區(qū)分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，隨著保險(xiǎn)實(shí)踐的發(fā)展，上述三種人身險(xiǎn)的區(qū)分界限逐漸模糊，出現(xiàn)相互融合的趨勢(shì)，這種融合已經(jīng)成為產(chǎn)品創(chuàng)新的特殊形式，其創(chuàng)新思路的科學(xué)性逐漸顯現(xiàn)，但同時(shí)也伴生出新問(wèn)題，對(duì)公司管理和保險(xiǎn)監(jiān)管提出了新的更高層次的要求。

一、人身保險(xiǎn)的傳統(tǒng)分類

(一)各類人身保險(xiǎn)的傳統(tǒng)界定

《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。一般認(rèn)為，人壽保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人死亡或在約定期限內(nèi)仍然生存為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人罹患疾病，或因疾病、分娩導(dǎo)致殘疾、死亡以及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用支出等財(cái)產(chǎn)損失為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。意外傷害保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人因遭受意外事故而致殘疾、死亡以及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用支出等財(cái)產(chǎn)損失為保險(xiǎn)金給付條件的保險(xiǎn)。

(二)各類人身保險(xiǎn)的保障范圍

人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的區(qū)別主要在于保險(xiǎn)標(biāo)的和保險(xiǎn)金給付條件上，其中保險(xiǎn)金給付條件的差異根源于保險(xiǎn)標(biāo)的的差異。由于人壽保險(xiǎn)是以人的壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，人在壽命上呈現(xiàn)的狀態(tài)只有“生存”和“死亡”兩種，因此人壽保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付條件包括被保險(xiǎn)人死亡或在約定期限內(nèi)生存兩種情況，由于人壽保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限一般較長(zhǎng)，為附加投資功能提供了條件。而健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，通常均以被保險(xiǎn)人殘疾、死亡、產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用及財(cái)產(chǎn)損失為保險(xiǎn)金給付條件，有時(shí)罹患某些疾病本身就構(gòu)成保險(xiǎn)金給付條件，如重大疾病保險(xiǎn)。傳統(tǒng)的人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)均有自己的功能特點(diǎn)和適用范圍。

二、人身保險(xiǎn)融合化的具體表現(xiàn)

(一)人壽保險(xiǎn)中以殘疾為給付條件

人壽保險(xiǎn)因其保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人壽命，通常以被保險(xiǎn)人死亡或滿期生存為保險(xiǎn)金給付條件，人壽保險(xiǎn)也因此被細(xì)分為死亡保險(xiǎn)、生存保險(xiǎn)和生死兩全保險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人殘疾為保險(xiǎn)金給付條件的情形通常只出現(xiàn)在健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中，但現(xiàn)實(shí)中常出現(xiàn)以被保險(xiǎn)人殘疾為保險(xiǎn)金給付條件的人壽保險(xiǎn)，突破了人壽保險(xiǎn)只以被保險(xiǎn)人死亡和滿期生存為保險(xiǎn)金給付條件的界限。如某公司的“美滿人生終身壽險(xiǎn)”等即是。

(二)健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)賠付條件互融

通常情況下，健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)事故分別為疾病和意外傷害事故，但現(xiàn)實(shí)中某些健康保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)定給付條件時(shí)，將因意外傷害造成的殘疾或死亡也包括在內(nèi)，如某公司的《康寧重大疾病保險(xiǎn)》；而某些意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品在設(shè)定給付條件時(shí)，將被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致的死亡或殘疾也包括在內(nèi)，如某公司的“學(xué)生幼兒平安保險(xiǎn)”等。

(三)重大疾病保險(xiǎn)將某些意外事故等同于疾病

一些重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品直接將因意外事故導(dǎo)致的身體傷害作為疾病看待，構(gòu)成該保險(xiǎn)的給付條件，如嚴(yán)重燙傷、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、肢體缺失等，如某公司的“專家定期重疾保險(xiǎn)”。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》也將某些因意外事故導(dǎo)致的身體創(chuàng)傷視為疾病，如因意外傷害導(dǎo)致的意識(shí)喪失、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、語(yǔ)言能力喪失等。

(四)重大疾病保險(xiǎn)以殘疾或死亡為給付條件

由于重大疾病對(duì)人體的損害一般較大，重大疾病保險(xiǎn)的給付條件通常為被保險(xiǎn)人罹患約定的重大疾病事件本身，不需要被保險(xiǎn)人因疾病導(dǎo)致殘疾或死亡的結(jié)果，但某些重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍延伸到因疾病(不限于重大疾病)導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人殘疾或死亡(《健康保險(xiǎn)管理辦法》有相關(guān)規(guī)定)，同時(shí)包括因意外事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人殘疾或死亡等，保障范圍比普通重大疾病保險(xiǎn)更廣，如某公司的“萬(wàn)全終身重大疾病保險(xiǎn)”等。

(五)人壽保險(xiǎn)包含重大疾病保障

重大疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付僅與被保險(xiǎn)人是否罹患約定的重大疾病有關(guān)，與被保險(xiǎn)人是否因疾病死亡、殘疾，以及是否支出了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，這是重大疾病保險(xiǎn)與普通健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)的主要差別。但某些人壽保險(xiǎn)產(chǎn)品所保障的范圍不僅包含死亡、生存保障，對(duì)被保險(xiǎn)人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原壽險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍，如某公司的“康泰終身保險(xiǎn)”等即是。

(六)意外傷害保險(xiǎn)增添投資功能

是否具有投資功能是人壽保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)的又一重要差異，這一功能通常體現(xiàn)于產(chǎn)品滿期的給付和分紅等條款，也即在約定期限屆滿后返本償息或者按期分配投資收益。投資功能曾是人壽保險(xiǎn)的專利，但某些健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品也具有此項(xiàng)功能，雖然返本型和分紅型健康保險(xiǎn)已被叫停，但目前仍有機(jī)構(gòu)通過(guò)產(chǎn)品組合的方式實(shí)現(xiàn)，而投資型意外傷害保險(xiǎn)也悄然出現(xiàn)，如某公司新推出的“金娃投資保障型意外傷害保險(xiǎn)”即是。

(七)兩全保險(xiǎn)只提供意外傷害保障

兩全保險(xiǎn)提供生存給付和死亡給付兩種保障，其中死亡給付的條件一般包含疾病和意外傷害兩種情形，但現(xiàn)實(shí)中一些兩全保險(xiǎn)僅對(duì)因意外傷害造成的死亡進(jìn)行給付，如某公司的“定期意外傷害兩全保險(xiǎn)”。此種保險(xiǎn)與普通意外傷害保險(xiǎn)的主要區(qū)別在于，前者包含生存給付和死亡給付兩項(xiàng)保障，后者不包含生存保障，其與普通兩全保險(xiǎn)的區(qū)別在于，前者不提供疾病保障，而后者同時(shí)提供意外傷害和疾病保障，因而此保險(xiǎn)的特點(diǎn)介于普通意外險(xiǎn)和兩全壽險(xiǎn)之間。

(八)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)兼具二元屬性

《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定健康保險(xiǎn)包括醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，同時(shí)保監(jiān)發(fā)[2006]95號(hào)文件規(guī)定，保險(xiǎn)責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，適用保監(jiān)會(huì)有關(guān)意外保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。這就意味著醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不再一概認(rèn)定為健康保險(xiǎn)，而是依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生于疾病或意外傷害，分別認(rèn)定為健康險(xiǎn)或意外險(xiǎn)。但現(xiàn)實(shí)中有些醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品所保障的內(nèi)容同時(shí)包含疾病醫(yī)療保障和意外傷害醫(yī)療保障，使該類保險(xiǎn)兼具健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)性質(zhì)，如某公司“世紀(jì)泰康團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”。

(九)產(chǎn)品組合使意健險(xiǎn)具有壽險(xiǎn)特征或功能

某些保險(xiǎn)組合產(chǎn)品使各險(xiǎn)種在功能和特征上高度融合，使被組合的意外險(xiǎn)或健康險(xiǎn)具有壽險(xiǎn)的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保長(zhǎng)期意外保障計(jì)劃”，為兩全壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的組合，保險(xiǎn)期限20年，使其中的意外險(xiǎn)也具有較長(zhǎng)的保險(xiǎn)期限；又如某公司推出的“健康萬(wàn)能計(jì)劃”，實(shí)際為萬(wàn)能壽險(xiǎn)與重大疾病保險(xiǎn)的組合，但其中的重大疾病保險(xiǎn)只從現(xiàn)有保單價(jià)值賬戶中收取保障成本，不再收取額外的保費(fèi)，其同時(shí)具有緩交保費(fèi)功能，投保人暫時(shí)無(wú)力繳納保費(fèi)時(shí)，保單仍然有效，而這些通常都是壽險(xiǎn)產(chǎn)品具有的特征和功能。

三、人身保險(xiǎn)融合化的本質(zhì)及原因分析

(一)人身保險(xiǎn)融合化的本質(zhì)

人身保險(xiǎn)融合化的本質(zhì)是對(duì)原有人身保險(xiǎn)具體特點(diǎn)和承保風(fēng)險(xiǎn)的重新組合，是對(duì)原有人身保險(xiǎn)金給付條件和給付方式的重新確定。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)重組，或者改變了原有險(xiǎn)種的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同時(shí)，又增加了新的保障內(nèi)容，從而使產(chǎn)品保障的靈活性和針對(duì)性更強(qiáng)、保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。經(jīng)過(guò)融合的人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，其字面含義已經(jīng)無(wú)法涵蓋其全部保障內(nèi)容，在傳統(tǒng)名稱之下，所含內(nèi)容卻相互交融，三類人身保險(xiǎn)間絕對(duì)和嚴(yán)格的區(qū)分界限受到挑戰(zhàn)，只能依據(jù)保障的側(cè)重點(diǎn)不同進(jìn)行大致和相對(duì)的區(qū)分。值得注意的是，很多時(shí)候人身保險(xiǎn)中各險(xiǎn)種在相互融合時(shí)，仍然保留自身原有特色，經(jīng)過(guò)融合的保險(xiǎn)產(chǎn)品通常被認(rèn)為是普通保險(xiǎn)產(chǎn)品功能的延伸，所延伸的功能與原有產(chǎn)品功能通常并不處于對(duì)等的地位，即產(chǎn)品以原有功能為主，以延伸功能為輔。此外，保險(xiǎn)融合產(chǎn)品的名稱與普通保險(xiǎn)產(chǎn)品通常并無(wú)二致，從名稱上往往不能分辨是否為融合化產(chǎn)品。從廣義角度看，保險(xiǎn)融合產(chǎn)品屬于保險(xiǎn)組合產(chǎn)品的一種特殊形式。

(二)人身保險(xiǎn)融合化的原因

人身保險(xiǎn)融合化的根本原因是市場(chǎng)的現(xiàn)實(shí)需要，傳統(tǒng)的人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)承保的風(fēng)險(xiǎn)各不相同，三者有明顯的區(qū)分界限。但也正因?yàn)檫@種明顯的區(qū)分，使之不能完全適應(yīng)不斷發(fā)展的保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求。當(dāng)人們需要保險(xiǎn)給予保障的風(fēng)險(xiǎn)分別處于人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)或意外傷害保險(xiǎn)中時(shí)，一般只能購(gòu)買多份保險(xiǎn)產(chǎn)品，但有時(shí)三種保險(xiǎn)所提供的保障并不都是自己所需要的，從而造成保險(xiǎn)消費(fèi)“不經(jīng)濟(jì)”，即使所涵蓋的風(fēng)險(xiǎn)保障均為消費(fèi)者所需要，多次投保承保也對(duì)消費(fèi)者造成時(shí)間、精力和物質(zhì)上的損失。如果固守人身保險(xiǎn)中各險(xiǎn)種的嚴(yán)格區(qū)分，消費(fèi)者有時(shí)會(huì)因找不到合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品而抑制其購(gòu)買保險(xiǎn)的積極性。因此，人身保險(xiǎn)的融合化實(shí)際上是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展要求，打破原有人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的界限，不拘泥于已有的條框限制而進(jìn)行的保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新，也是最大限度滿足消費(fèi)者保險(xiǎn)需求的一種手段和途徑。

四、人身保險(xiǎn)融合化的警示意義

(一)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的警示

人身保險(xiǎn)融合化對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理思路和方式的轉(zhuǎn)變提出了新的要求，首先，融合化對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理提出了新要求。融合后的產(chǎn)品對(duì)原產(chǎn)品特征和承保的具體風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了重新組合，其風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)與原產(chǎn)品存在差異，原有風(fēng)險(xiǎn)管理模式或方法不能完全適應(yīng)融合后的新產(chǎn)品，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開(kāi)發(fā)推廣融合化產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)充分重視風(fēng)險(xiǎn)管理的同步跟進(jìn)，在滿足消費(fèi)者需求的同時(shí)，保證自身健康可持續(xù)發(fā)展。其次，要警惕險(xiǎn)種融合演變?yōu)殡U(xiǎn)種趨同或險(xiǎn)種雷同，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化。在對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品通過(guò)融合方式進(jìn)行創(chuàng)新時(shí)，要保證產(chǎn)品具有自身特色，避免將各險(xiǎn)種功能簡(jiǎn)單相加。再次，要保證險(xiǎn)種融合的科學(xué)性。對(duì)可承保的各種具體風(fēng)險(xiǎn)究竟如何組合，如何將各險(xiǎn)種的特點(diǎn)融合為一體，要以自身的風(fēng)險(xiǎn)管理能力和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)的實(shí)際以及公眾的保險(xiǎn)需求為準(zhǔn)。最后，不能僅僅滿足于對(duì)已有保險(xiǎn)產(chǎn)品所具有的特點(diǎn)和所保障的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重組，更要積極開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷擴(kuò)大新的可承保風(fēng)險(xiǎn)的范圍，不斷推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

第4篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法范文

逆水行舟，不進(jìn)則退。

2003年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)。

2004年，中國(guó)保監(jiān)會(huì)一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險(xiǎn)公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司應(yīng)勢(shì)而生。

然而，五年時(shí)光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費(fèi)者視為“保險(xiǎn)第一需求”的健康險(xiǎn)的市場(chǎng)卻依然不溫不火。尤其是和市場(chǎng)上大受追捧的投資型險(xiǎn)種爆炸式增長(zhǎng)相比，更顯得了無(wú)生機(jī)。

今年前兩月，在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入中，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來(lái)各公司前仆后繼，換來(lái)的卻是連8％的位置都沒(méi)能保住，而發(fā)達(dá)國(guó)家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費(fèi)沖動(dòng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司依然將健康險(xiǎn)作為其展業(yè)的“敲門磚”，而專業(yè)健康險(xiǎn)公司亦因?yàn)槠洹安粚I(yè)”造成的慘淡經(jīng)營(yíng)而屢遭詬病。近來(lái)更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險(xiǎn)公司或轉(zhuǎn)換成壽險(xiǎn)牌照。

如此歸屬，對(duì)于那些投資始終不見(jiàn)回報(bào)的股東來(lái)說(shuō)不啻于“撥云見(jiàn)日”，同時(shí)讓其資本得到救贖，但對(duì)于脆弱的專業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)，“無(wú)疑是一種倒退。”一位從事健康險(xiǎn)多年的人士深感遺憾地說(shuō)道。

健康險(xiǎn)尷尬地位

本月初，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險(xiǎn)伸出橄欖枝。

“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計(jì)上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分；在實(shí)現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)等方面的具體舉措。

雖然，近年來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在探索服務(wù)于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但健康險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

根據(jù)記者從中國(guó)保監(jiān)會(huì)披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，除了2002年、2003年，健康險(xiǎn)曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)成倍數(shù)的增長(zhǎng)外，基本保持在10％-20％的增長(zhǎng)區(qū)間。

2001年-2008年的8年間，我國(guó)每年的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險(xiǎn)保費(fèi)一反常態(tài)增長(zhǎng)迅猛，得益于2008年整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的超常規(guī)增長(zhǎng)，及幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的全力推動(dòng)。

其中，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司(簡(jiǎn)稱“人保健康”)全年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入137.8億元，同比增幅超過(guò)4倍；平安健康保險(xiǎn)公司(簡(jiǎn)稱“平安健康”)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3329.6萬(wàn)元，瑞福德健康保險(xiǎn)公司(簡(jiǎn)稱“瑞福德”)保費(fèi)收入2.4億元，昆侖健康保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱“昆侖健康”)保費(fèi)收入1964.6萬(wàn)元，后三者的同比增幅更高達(dá)十余倍甚或數(shù)十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險(xiǎn)人士稱，專業(yè)健康險(xiǎn)公司獲得的超過(guò)140.7億的保費(fèi)中，八成以上來(lái)自帶有理財(cái)性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業(yè)保費(fèi)增速放緩的大背景下，健康險(xiǎn)的增速也同時(shí)下降，且低于人身險(xiǎn)總體的增長(zhǎng)速度。今年前兩個(gè)月，全國(guó)實(shí)現(xiàn)人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1658.2億元，同比增長(zhǎng)13.8％，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入81.6億元，同比負(fù)增長(zhǎng)0.013％。

單看增長(zhǎng)速度，還不足以說(shuō)明健康險(xiǎn)發(fā)展的緩慢，而健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)中的占比，則可以清晰地反映出健康險(xiǎn)在中國(guó)人身險(xiǎn)市場(chǎng)上的地位和在消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障中扮演的角色。

據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際成熟保險(xiǎn)市場(chǎng)中健康險(xiǎn)保費(fèi)收入30％左右的占比。

此外，2004年保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險(xiǎn)公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開(kāi)展業(yè)務(wù)，但其總保費(fèi)規(guī)模在健康險(xiǎn)中的占比也十分有限。保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入中，4家健康險(xiǎn)公司的貢獻(xiàn)占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)曾出現(xiàn)高達(dá)46％的增速。2005年末，有機(jī)構(gòu)就曾經(jīng)做出測(cè)算，預(yù)計(jì)2008年我國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)將達(dá)到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實(shí)的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過(guò)50％的增幅才實(shí)現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的預(yù)期。

這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來(lái)。健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?fàn)顩r并沒(méi)有因?yàn)閷I(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場(chǎng)寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，指引健康險(xiǎn)市場(chǎng)走出發(fā)展遲緩的盤算幾乎落空。

健康險(xiǎn)“獨(dú)立運(yùn)動(dòng)”

眾所周知，壽險(xiǎn)保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財(cái)險(xiǎn)保障的是財(cái)產(chǎn)，而健康險(xiǎn)的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護(hù)理等，與產(chǎn)壽險(xiǎn)有著截然不同的性質(zhì)和分工。

以一直致力于健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險(xiǎn)公司為例，在公司內(nèi)部財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)是完全獨(dú)立運(yùn)作的三個(gè)部門，可見(jiàn)其差異性。

也正是由于健康險(xiǎn)的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價(jià)、銷售、核保、核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險(xiǎn)迥異，也比普通的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運(yùn)作在國(guó)際上都是通行的做法。

而國(guó)內(nèi)，早在1996年，平安壽險(xiǎn)就率先成立了醫(yī)療保險(xiǎn)部，隨后中國(guó)人壽、泰康人壽、太平洋壽險(xiǎn)、新華人壽等保險(xiǎn)公司也先后在總公司成立健康保險(xiǎn)部或醫(yī)療保險(xiǎn)部。

最終奠定了在國(guó)內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運(yùn)作健康險(xiǎn)的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國(guó)家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會(huì)、穩(wěn)定社會(huì)。”

2003年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，鼓勵(lì)保險(xiǎn)

公司推進(jìn)健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)。

2006年6月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革的若干意見(jiàn)》(通稱“國(guó)十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次社會(huì)保障體系。”

“國(guó)十條”明確指出，商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對(duì)專業(yè)健康險(xiǎn)公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

2006年8月，保監(jiān)會(huì)正式頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱“辦法”)，這是健康保險(xiǎn)第一部專門化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化條件、明確支持保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等。

就在這一階段，健康險(xiǎn)同時(shí)得到國(guó)家決策部門的高度重視，并在保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)及推動(dòng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)已經(jīng)被業(yè)界廣泛認(rèn)同。

按照《辦法》的規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項(xiàng)條件，包括建立健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對(duì)獨(dú)立的健康險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項(xiàng)條件”的合力約束下，等同于敦促健康險(xiǎn)上演一場(chǎng)“獨(dú)立運(yùn)動(dòng)”，而《辦法》正是獨(dú)立宣言。

事實(shí)上，行業(yè)內(nèi)也曾對(duì)所謂專業(yè)化的模式進(jìn)行過(guò)論證。一位健康險(xiǎn)業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的專業(yè)職能部門，也是目前最主流的方式，如中國(guó)人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險(xiǎn)公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營(yíng)理念基本形成，但基于目前健康險(xiǎn)外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營(yíng)態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門的部門和人員管理健康險(xiǎn)，但仍多以壽險(xiǎn)理念經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)及管理風(fēng)險(xiǎn)。”上述人士說(shuō)。

組織機(jī)構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤(rùn)中心為目標(biāo)設(shè)置的部門，或以社會(huì)基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門。

“壽險(xiǎn)的成功是銷售的成功，健康險(xiǎn)的成功則是運(yùn)營(yíng)的成功，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細(xì)化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤(rùn)中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險(xiǎn)的專業(yè)化運(yùn)營(yíng)。”前述人士稱。

因此，這種形式可以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算，自主經(jīng)營(yíng)，還可以運(yùn)用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開(kāi)發(fā)產(chǎn)品，擁有獨(dú)立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對(duì)獨(dú)立的IT技術(shù)支持平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。

但健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤(rùn)中心的主營(yíng)業(yè)務(wù)，并不是整個(gè)公司的主營(yíng)業(yè)務(wù)。目前，國(guó)內(nèi)友邦保險(xiǎn)的意外健康險(xiǎn)中心屬于利潤(rùn)中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險(xiǎn)事業(yè)部。

與上述兩種模式不同的是，獨(dú)立法人的專業(yè)健康險(xiǎn)公司具有完整的健康險(xiǎn)發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募、財(cái)務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、銷售，擁有獨(dú)立的IT支持平臺(tái)，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷售人才，可以做到對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。

反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時(shí)間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司相繼開(kāi)業(yè)，國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)跨出實(shí)質(zhì)性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開(kāi)展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒(méi)能肩負(fù)起提振健康險(xiǎn)市場(chǎng)的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對(duì)象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國(guó)保柏(Bupa)。

合資的最大動(dòng)因來(lái)自業(yè)績(jī)。根據(jù)保監(jiān)會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，平安健康開(kāi)業(yè)至2009年2月末，賺取的保費(fèi)規(guī)模合計(jì)5376.39萬(wàn)元，其中1770萬(wàn)元來(lái)自今年前兩月。

2005年5月獲準(zhǔn)開(kāi)業(yè)的平安健康，因?yàn)楸晨恐袊?guó)平安金融集團(tuán)的大樹(shù)，成立之初就被戴上了無(wú)數(shù)光環(huán)。尤其在中國(guó)平安董事長(zhǎng)馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來(lái)的盈利增長(zhǎng)點(diǎn)。

然而，平安健康似乎始終沒(méi)有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒(méi)能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。

平安健康從一開(kāi)業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的三個(gè)城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊(duì)伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團(tuán)內(nèi)兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。

“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個(gè)集團(tuán)內(nèi)壽險(xiǎn)、財(cái)險(xiǎn)，甚至養(yǎng)老險(xiǎn)公司都在銷售健康險(xiǎn)。”前述平安人士稱。

早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對(duì)同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)之前，先體驗(yàn)了集團(tuán)內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)。

同時(shí)，還有人事頻繁變化給平安健康帶來(lái)的困擾。

2005年7月，保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長(zhǎng)兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨(dú)立董事，張學(xué)武任董事會(huì)秘書，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負(fù)責(zé)人。

2003年8月出任中國(guó)平安集團(tuán)公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時(shí)被給予厚望。

但平安健康還沒(méi)滿周歲，就迎來(lái)了第二任高管。保監(jiān)會(huì)在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長(zhǎng)的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團(tuán)隊(duì)”年薪高達(dá)1200萬(wàn)，而形成鮮明對(duì)比的是，截至2006年底，保監(jiān)會(huì)按月公布的保費(fèi)收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開(kāi)發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會(huì)，現(xiàn)任泰康人壽健康保險(xiǎn)事業(yè)部的市場(chǎng)部總經(jīng)理。

2007年3月，剛剛進(jìn)入開(kāi)業(yè)第三個(gè)年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過(guò)了平安健康董事長(zhǎng)的重任，張振堂則專任平安集團(tuán)副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國(guó)平安壽險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部總經(jīng)理助理、集團(tuán)精算資訊部副總經(jīng)理、集團(tuán)電腦管理部副總經(jīng)理、集團(tuán)信息管理部總經(jīng)理、平安壽險(xiǎn)協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團(tuán)資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)中心主任，擁有豐富全面的保險(xiǎn)從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。

吳平上任后，平安健康開(kāi)設(shè)了三家分公司，2008年的保費(fèi)規(guī)模達(dá)到了3329.6萬(wàn)元。

前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒(méi)能令集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團(tuán)管理層開(kāi)始頻頻接洽跨

國(guó)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，目前最可能的合資對(duì)象是英國(guó)BUPA。

事實(shí)上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過(guò)美國(guó)wELLPOINT、德國(guó)DKV和美國(guó)聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國(guó)聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒(méi)舍得讓出一半的股份給對(duì)方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開(kāi)業(yè)專業(yè)健康險(xiǎn)公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒(méi)能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來(lái)的粗放式經(jīng)營(yíng)，迅速鋪設(shè)分支機(jī)構(gòu)，通過(guò)銀行渠道大量銷售帶有理財(cái)性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會(huì)叫停銷售該產(chǎn)品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達(dá)19.9％的德國(guó)DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團(tuán)自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。

同時(shí)，人保健康自今年初展開(kāi)了“急剎車”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費(fèi)計(jì)劃也從2008年實(shí)現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能。“增資事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險(xiǎn)的主業(yè)上。

據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒(méi)有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。

與人保健康同時(shí)被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒(méi)這么幸運(yùn)。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊(cè)資本金3億元，股東主要為來(lái)自深圳的幾家民營(yíng)企業(yè)。瑞福德的前身是陽(yáng)光健康險(xiǎn)公司，開(kāi)業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開(kāi)業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個(gè)月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會(huì)通報(bào)批評(píng)兩次。一次是因?yàn)槿鸶５落N售一款名為“福滿堂”健康護(hù)理服務(wù)計(jì)劃時(shí)，違反保監(jiān)會(huì)有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護(hù)保險(xiǎn)金、健康體檢獎(jiǎng)勵(lì)金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監(jiān)會(huì)通報(bào)批評(píng)了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負(fù)債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會(huì)犯這樣的低級(jí)技術(shù)錯(cuò)誤，向資產(chǎn)負(fù)債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績(jī)，掩蓋償付能力缺口。

公開(kāi)資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開(kāi)設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)5293.75萬(wàn)元、1588.19萬(wàn)元和2.43億元，在專業(yè)健康險(xiǎn)公司中排名第二。

粗放式的經(jīng)營(yíng)模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現(xiàn)問(wèn)題相伴而生的還有市場(chǎng)上不斷傳出中國(guó)太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機(jī)構(gòu)的人士向記者證實(shí)，兩家公司確實(shí)就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問(wèn)題進(jìn)行了密切的磋商，而中國(guó)太保也已對(duì)瑞福德進(jìn)行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價(jià)格和股權(quán)。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國(guó)太保全權(quán)收購(gòu)瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國(guó)太保集團(tuán)框架下，成為其全資至少是絕對(duì)控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U(xiǎn)的一個(gè)健康險(xiǎn)事業(yè)部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德福”的名號(hào)都將不復(fù)存在。同時(shí)，如果被整合成太保壽險(xiǎn)的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險(xiǎn)從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。

正華變長(zhǎng)青

值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險(xiǎn)公司)，現(xiàn)在的“長(zhǎng)青”(長(zhǎng)青健康險(xiǎn)公司)，目前的總部設(shè)在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說(shuō)”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對(duì)健康險(xiǎn)的鐘愛(ài)，而這份鐘愛(ài)至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國(guó)外接受健康險(xiǎn)培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險(xiǎn)深深吸引，也看到了健康險(xiǎn)蘊(yùn)藏的機(jī)會(huì)，回國(guó)后立刻在新華人壽建立了健康險(xiǎn)中心。

但在一家以壽險(xiǎn)為主導(dǎo)的公司里，想獨(dú)立的開(kāi)展專業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，還是會(huì)遇到很多機(jī)制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險(xiǎn)專業(yè)化的需求。

2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司帶來(lái)了契機(jī)，更加點(diǎn)燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的希望。

正當(dāng)孫偉光為申請(qǐng)專業(yè)公司一籌莫展時(shí)，保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)了正華健康險(xiǎn)的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說(shuō)，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險(xiǎn)公司。

他認(rèn)為，正華未來(lái)的核心競(jìng)爭(zhēng)力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅(jiān)持開(kāi)發(fā)銷售費(fèi)用健康險(xiǎn)產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進(jìn)行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控。

孫偉光籌備正華的同時(shí)，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級(jí)公司的身影，如英國(guó)BUPA、美國(guó)聯(lián)合健保等。

但是天有不測(cè)風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時(shí)也折射出新公司籌備時(shí)期命運(yùn)的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進(jìn)展如火如荼，幾乎到了可以遞交開(kāi)業(yè)申請(qǐng)的時(shí)候，公司的幾家主要股東才正式召開(kāi)集體會(huì)議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會(huì)議上。兩家參會(huì)股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過(guò)節(jié)，絕非短時(shí)間內(nèi)可以彌合。于是，會(huì)議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經(jīng)過(guò)一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長(zhǎng)青。然而重獲新生的長(zhǎng)青，不知是否能夠擺脫命運(yùn)的安排。

就在2008年下半年，長(zhǎng)青的籌備組負(fù)責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開(kāi)業(yè)后，時(shí)間已經(jīng)過(guò)去了4個(gè)月，不但沒(méi)有長(zhǎng)青開(kāi)業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長(zhǎng)青的專業(yè)健康險(xiǎn)牌照轉(zhuǎn)為壽險(xiǎn)牌照，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經(jīng)開(kāi)業(yè)的幾家專業(yè)健康險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)窘迫，舉步維艱，尤其是與長(zhǎng)青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運(yùn)，讓股東甚至監(jiān)管機(jī)構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險(xiǎn)市場(chǎng)始終沒(méi)有得到發(fā)展，市場(chǎng)上缺乏專業(yè)的健康險(xiǎn)人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長(zhǎng)青為例，公開(kāi)渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環(huán)境下，再開(kāi)設(shè)一家新的專業(yè)健康險(xiǎn)公司的確風(fēng)險(xiǎn)偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險(xiǎn)牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂(lè)見(jiàn)的結(jié)果。但是，在對(duì)資本進(jìn)行了最大的救贖后，健康險(xiǎn)市場(chǎng)的未來(lái)又將何去何從?一位多年從事健康險(xiǎn)的人士感慨道。

專業(yè)化的困擾

昆侖健康董事長(zhǎng)林瑤珉感嘆說(shuō)：“當(dāng)

初決定設(shè)立專業(yè)健康險(xiǎn)公司的初衷很好，但對(duì)市場(chǎng)的預(yù)期樂(lè)觀了點(diǎn)，市場(chǎng)分析還不夠深入。”

昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。

不過(guò)林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營(yíng)方的溝通相對(duì)順暢，資方也表示愿意給昆侖時(shí)間和空間讓他逐漸成長(zhǎng)。但他同時(shí)透露，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴(kuò)張的道路，計(jì)劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。

新醫(yī)改方案的出臺(tái)給商業(yè)健康險(xiǎn)帶來(lái)新的機(jī)會(huì)，但對(duì)于目前國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認(rèn)為仍難言樂(lè)觀。

他說(shuō)，國(guó)外的實(shí)踐證明財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險(xiǎn)，再壽險(xiǎn)，最后演進(jìn)到發(fā)展健康險(xiǎn)，而一旦進(jìn)入健康險(xiǎn)發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢(shì)不可擋的趨勢(shì)。

但林還說(shuō)，不得不承認(rèn)，在國(guó)內(nèi)設(shè)立健康險(xiǎn)公司之初，中國(guó)的法律法規(guī)環(huán)境、消費(fèi)者心理、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等很多因素估計(jì)都不充分，現(xiàn)在才開(kāi)始真正的反思。

發(fā)達(dá)國(guó)家人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中30％來(lái)自健康險(xiǎn)，但仔細(xì)分析，這部分健康險(xiǎn)大都來(lái)自于醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)種，隨著全球健康危機(jī)的不斷爆發(fā)，而扮演著越來(lái)越重要的作用，于是在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)產(chǎn)品大行其道。

而受國(guó)內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)制約頗多，例如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。

同時(shí)，專業(yè)健康險(xiǎn)公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷售渠道較強(qiáng)，已經(jīng)形成一定市場(chǎng)占有率的成熟壽險(xiǎn)公司和產(chǎn)險(xiǎn)公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢(shì)在于，既可以銷售產(chǎn)壽險(xiǎn)產(chǎn)品又可以銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險(xiǎn)公司則只能銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

慕尼黑再保險(xiǎn)北京分公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理博偉強(qiáng)告訴記者，其他國(guó)家通常只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司才能銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷售健康險(xiǎn)就需要建立專業(yè)機(jī)構(gòu)。

但一位接近保監(jiān)會(huì)的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會(huì)也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過(guò)于緩慢，無(wú)法承擔(dān)消費(fèi)者的全部健康險(xiǎn)需求，還需要再積累一段時(shí)間。

換句話說(shuō)，短時(shí)間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險(xiǎn)監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)的大發(fā)展是不切實(shí)際的，由專業(yè)健康險(xiǎn)公司及更多的由商業(yè)保險(xiǎn)公司締造的健康險(xiǎn)市場(chǎng)還需要依靠保險(xiǎn)業(yè)自身的力量進(jìn)行挖掘。

即便如此，專業(yè)化仍是健康險(xiǎn)發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險(xiǎn)多年的人士如是說(shuō)。

他認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊(duì)伍和職能部門進(jìn)行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但僅國(guó)壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門的健康保險(xiǎn)部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達(dá)到保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。

《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。

這一點(diǎn)也是行業(yè)欠缺的，也是健康險(xiǎn)賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無(wú)心經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險(xiǎn)的發(fā)展。

該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲(chǔ)存數(shù)據(jù)，來(lái)記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會(huì)把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。

“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進(jìn)’、‘垃圾出’，不能形成對(duì)產(chǎn)品定價(jià)、客戶服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理的幫助。”該人士說(shuō)。

第5篇：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法范文

第一條為加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，規(guī)范和統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作程序，依據(jù)國(guó)家和省有關(guān)法規(guī)以及勞動(dòng)保障部《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程(試行)》、《工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程(試行)》的規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程將社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為社會(huì)保險(xiǎn)登記、保險(xiǎn)關(guān)系管理、養(yǎng)老待遇核發(fā)、工傷待遇核發(fā)、失業(yè)待遇核發(fā)、醫(yī)保待遇核發(fā)、生育待遇核發(fā)、財(cái)務(wù)管理、統(tǒng)計(jì)、稽核、業(yè)務(wù)復(fù)查、內(nèi)審、咨詢、業(yè)務(wù)檔案管理等環(huán)節(jié)。

第三條本規(guī)程適用于*省內(nèi)各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(下稱社保機(jī)構(gòu))。

第四條各級(jí)社保機(jī)構(gòu)要按照本規(guī)程設(shè)置經(jīng)辦崗位，明確崗位職責(zé)，完善信息管理系統(tǒng)，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的準(zhǔn)確、安全、高效。

第二章社會(huì)保險(xiǎn)登記

第一條社會(huì)保險(xiǎn)登記，主要依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》及我省有關(guān)法規(guī)處理。

第一節(jié)參保登記

第二條單位申請(qǐng)參加社會(huì)保險(xiǎn)時(shí)，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》(有異地分支機(jī)構(gòu)的，還應(yīng)填寫《所屬分支機(jī)構(gòu)情況表》)，并提供以下資料：

(一)按單位性質(zhì)不同分別提供以下證件或資料之一：

1．黨政機(jī)關(guān)提供編制主管部門批準(zhǔn)成立的批文。

2．事業(yè)單位提供編制主管部門批準(zhǔn)成立的批文和核發(fā)的事業(yè)單位法人登記證。

3．社會(huì)團(tuán)體提供民政主管部門核發(fā)的社會(huì)團(tuán)體法人登記證。

4．企業(yè)單位提供工商行政管理部門核發(fā)的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

5．軍隊(duì)單位提供軍隊(duì)主管部門核發(fā)的軍隊(duì)事業(yè)單位對(duì)外有償服務(wù)許可證。

6．個(gè)體工商戶提供工商行政管理部門核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照；

7．民辦非企業(yè)單位提供民政部門核發(fā)的登記證。

(二)組織機(jī)構(gòu)代碼證書。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第三條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)審核單位性質(zhì)、隸屬關(guān)系、行業(yè)類別等，對(duì)符合參保條件的單位，在信息系統(tǒng)錄入單位基本信息，確定其社會(huì)保險(xiǎn)編碼、參加社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種、各險(xiǎn)種適用費(fèi)率等，并打印《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》和《參保單位基本信息核定表》一式二份，一份與《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》一起交申辦人，另一份與《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《所屬分支機(jī)構(gòu)情況表》一起歸檔。

第二節(jié)變更登記

第四條參保單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更，申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)變更登記手續(xù)時(shí)，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》，并提供以下證件和資料：

(一)社會(huì)保險(xiǎn)登記證。

(二)修改單位名稱、單位性質(zhì)、法人或負(fù)責(zé)人、主管部門或總機(jī)構(gòu)、單位地址等項(xiàng)目，需要提供有關(guān)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)同意變更的證明材料。

(三)修改組織機(jī)構(gòu)代碼，需提供新的組織機(jī)構(gòu)代碼證書。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第五條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行一級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員核驗(yàn)上述表格、資料后，對(duì)資料真實(shí)齊全、表格填寫準(zhǔn)確的，在信息系統(tǒng)中更改相關(guān)信息，打印《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記核定表》一式二份交申辦人核對(duì)簽名后，一份交申辦人，一份與《社會(huì)保險(xiǎn)變更登記表》一起歸檔。

涉及登記證信息變更的，在原證上更改相關(guān)信息并加蓋社保機(jī)構(gòu)校正章，必要時(shí)可重新打印社會(huì)保險(xiǎn)登記證。

第三節(jié)注銷登記

第六條參保單位發(fā)生營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷、被批準(zhǔn)解散、撤銷、終止、跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出等情形，申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記時(shí)，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表》，交回社會(huì)保險(xiǎn)登記證，并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料：

(一)工商行政管理部門的注銷、吊銷通知或法院裁定破產(chǎn)等法律文書。

(二)非企業(yè)單位主管部門批準(zhǔn)解散、撤銷、終止的有關(guān)文件。

(三)有關(guān)部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入地社保機(jī)構(gòu)同意接收的證明。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第七條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員核驗(yàn)上述表格、資料后，應(yīng)重點(diǎn)核查單位是否有欠費(fèi)。審核通過(guò)的，在信息系統(tǒng)中辦理注銷操作，在《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》上加蓋“注銷”章，并打印《注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記證明》一式二份，一份交申辦人，一份與《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記表》一起歸檔。對(duì)尚未結(jié)清社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)告知申辦人按規(guī)定清償欠費(fèi)。

第四節(jié)驗(yàn)證和補(bǔ)證

第八條社保登記環(huán)節(jié)定期進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記驗(yàn)證，要求參保單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)年度檢驗(yàn)表》，并提供以下證件和資料：

(一)社會(huì)保險(xiǎn)登記證。

(二)分支機(jī)構(gòu)情況表。

(三)在職職工名冊(cè)及變更情況表。

(四)在職職工工資表。

(五)企業(yè)工資總額使用手冊(cè)。

(六)各月繳費(fèi)憑證復(fù)印件。

(七)上年度勞動(dòng)年審合格證。

(八)資產(chǎn)負(fù)債表和損益表或其他反映參保單位財(cái)務(wù)狀況的報(bào)表。

(九)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第九條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)對(duì)單位辦理社保登記、參保人數(shù)增減變化、申報(bào)繳費(fèi)工資和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等情況進(jìn)行審核。審核通過(guò)的，在《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》上加注核驗(yàn)標(biāo)記或印章，4年期滿的予以換證。審核不通過(guò)的，交稽核環(huán)節(jié)做進(jìn)一步稽核處理。

第十條參保單位因遺失社會(huì)保險(xiǎn)登記證，申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)時(shí)，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其先通過(guò)報(bào)紙刊登遺失公告，并提供相關(guān)證明。核實(shí)無(wú)誤后，重新核發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)登記證。

第三章社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系管理

第一條社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系管理，主要依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《*省養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》及實(shí)施細(xì)則、《*省工傷保險(xiǎn)條例》、《*省失業(yè)保險(xiǎn)條例》等法規(guī)處理。

第一節(jié)在職增員處理

第二條新單位參保或單位為新招收、調(diào)入的職工辦理參保手續(xù)時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位填報(bào)《在職職工增員申報(bào)表》，并提供新增人員身份證復(fù)印件。

第三條受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行經(jīng)辦、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)審核申報(bào)信息與身份證記載信息是否相符。審核通過(guò)的，在信息系統(tǒng)錄入新參保人員信息，確定參保險(xiǎn)種，打印《新增參保人員信息核對(duì)表》一式二份，一份交申辦人，另一份請(qǐng)申辦人簽名后與申報(bào)材料一起歸檔。

若新增人員身份證號(hào)在信息庫(kù)中已有記錄，應(yīng)特別注意信息庫(kù)中已記錄的人員與新增人員姓名是否相同，并與申辦人核對(duì)是否屬于續(xù)保人員。屬于身份證重號(hào)的，應(yīng)給申辦人出具《身份證重號(hào)證明》，請(qǐng)當(dāng)事人先到公安機(jī)關(guān)辦理變更手續(xù)后再申報(bào)。

第二節(jié)在職減員處理

第四條單位與職工解除、終止勞動(dòng)關(guān)系或因死亡、失蹤等申報(bào)減員時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位提供《在職職工減員申報(bào)表》，并附解除、終止勞動(dòng)合同通知書或職工處理審批表等減員證明材料。

第五條受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員審核有關(guān)資料后，在信息系統(tǒng)錄入減員信息，打印《在職職工減員信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份請(qǐng)申辦人簽名確認(rèn)后與申報(bào)資料一起歸檔。

第六條職工被批準(zhǔn)享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或被批準(zhǔn)享受工殘津貼的，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行在職減員處理。

第三節(jié)個(gè)人歷史信息核定

第七條參保人申請(qǐng)核定出生時(shí)間、個(gè)人身份、用工形式、參加工作時(shí)間、養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限、失業(yè)保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限、*年6月底前特殊工種年限等個(gè)人檔案記載的歷史信息，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求其單位填寫《個(gè)人歷史信息申報(bào)表》，并附個(gè)人檔案原件。

第八條受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)審核《個(gè)人歷史信息申報(bào)表》所填出生時(shí)間、參加工作時(shí)間與檔案最早記錄是否相符，個(gè)人身份、視同繳費(fèi)年限、特殊工種名稱、時(shí)段是否有事實(shí)和政策依據(jù)。核定后，在信息系統(tǒng)錄人認(rèn)定結(jié)果，并打印《個(gè)人歷史信息核定表》一式三份，其中一份交申請(qǐng)人，一份歸人本人檔案，一份與《個(gè)人歷史信息申報(bào)表》一起歸檔。如果核定結(jié)果與單位申報(bào)的不同，經(jīng)辦人員應(yīng)將檔案中的相關(guān)證明材料復(fù)印，作為附件歸檔。

第四節(jié)繳費(fèi)年限與個(gè)人帳戶管理

第九條保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)每月應(yīng)根據(jù)社保費(fèi)征收部門提供的各單位和參保人的實(shí)際繳費(fèi)情況，按險(xiǎn)種記錄參保人的實(shí)際繳費(fèi)年限和養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)情況，并按規(guī)定的比例記錄養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。

第十條保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)每年應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間按個(gè)人帳戶記帳利率對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶結(jié)息一次，并打印一次參保人《養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶對(duì)帳單》，發(fā)給參保人核對(duì)。發(fā)放對(duì)帳單時(shí)應(yīng)要求領(lǐng)取人簽名，并請(qǐng)單位和參保人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)認(rèn)真核對(duì)，同時(shí)告知行政復(fù)議的權(quán)利和時(shí)效。

第五節(jié)個(gè)人信息變更處理

第十一條參保人申請(qǐng)更正個(gè)人信息，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《更正個(gè)人信息申報(bào)表》，并附如下資料：

(一)更正姓名、身份證號(hào)等信息的，提供申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件或公安部門的證明材料；

(二)更正繳費(fèi)年限、繳費(fèi)額、個(gè)人帳戶等繳費(fèi)信息的，提供當(dāng)時(shí)實(shí)際繳費(fèi)憑證的原件和復(fù)印件；

（三）更正出生時(shí)間、參加工作時(shí)間、視同繳費(fèi)年限、特殊工種年限等個(gè)人歷史信息的，提供檔案或其他有效證明的原件和復(fù)印件。

第十二條受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。更正姓名、身份證號(hào)的，實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理，更正繳費(fèi)信息和個(gè)人歷史信息的，實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)有關(guān)資料的真實(shí)性進(jìn)行審核。確需更改的，在信息系統(tǒng)修改有關(guān)信息，打印《參保人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報(bào)材料一起歸檔。

第六節(jié)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出

第十三條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)，申請(qǐng)轉(zhuǎn)出養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出申請(qǐng)表》，并提供以下資料：

(一)申請(qǐng)人身份證(委托他人辦理保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)的，需提供委托書和受托人身份證)。

(二)轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)入的證明(養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分設(shè)的，應(yīng)分別提供證明)。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十四條受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員當(dāng)場(chǎng)檢查申請(qǐng)人是否欠繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，所報(bào)資料是否完整，填寫是否符合要求。對(duì)符合轉(zhuǎn)出條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，分別打印《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》一式二份，一份交申辦人，另一份請(qǐng)申辦人簽名確認(rèn)后與申報(bào)資料一起歸檔。

對(duì)有欠費(fèi)記錄的，告知申辦人應(yīng)先補(bǔ)繳欠費(fèi)，再辦理轉(zhuǎn)出。

第十五條月結(jié)時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)生成保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出人員信息和應(yīng)轉(zhuǎn)移的各項(xiàng)基金明細(xì)清單，交財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)辦理基金轉(zhuǎn)出手續(xù)。

第七節(jié)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入

第十六條原在異地參保的人員要求將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)的，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入申請(qǐng)表》，并提供如下資料：

(一)經(jīng)組織、人事、勞動(dòng)部門同意調(diào)入的，提供調(diào)動(dòng)證明原件和復(fù)印件。

(二)申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對(duì)資料進(jìn)行審核后，對(duì)符合轉(zhuǎn)入條件的，出具《同意社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入證明》一式三份，加蓋業(yè)務(wù)專用章后，其中兩份交申辦人，另一份與申報(bào)資料一起備查。如不符合轉(zhuǎn)入條件，告知申辦人理由。

第十七條經(jīng)同意轉(zhuǎn)入的參保人，在辦理基金轉(zhuǎn)移手續(xù)后申請(qǐng)接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)轉(zhuǎn)出地社保機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移表》。

(二)繳費(fèi)明細(xì)記錄或原養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)。

受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)申報(bào)資料的真實(shí)性進(jìn)行審查，并與財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)確認(rèn)轉(zhuǎn)移基金到賬情況。對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入且基金已到帳的，在信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)各年度繳費(fèi)信息和養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶記錄，打印對(duì)帳憑證一式二份，其中一份交申辦人，一份與申請(qǐng)人提供的資料一起歸檔。

第八節(jié)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)人員流動(dòng)處理

第十八條從機(jī)關(guān)事業(yè)單位流動(dòng)到企業(yè)的人員，申請(qǐng)財(cái)政一次性補(bǔ)貼和個(gè)人帳戶中單位劃入部分資金時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)單位申請(qǐng)函。

(二)經(jīng)同級(jí)人事部門加具意見(jiàn)的《一次性補(bǔ)貼及建立個(gè)人帳戶中單位劃入部分資金審核表》一式四份。

(三)《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》一式二份。

第十九條受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員根據(jù)該職工*年7月至調(diào)離期間的繳費(fèi)工資、個(gè)人繳費(fèi)和單位劃入部分比例，計(jì)算出需要同級(jí)財(cái)政部門補(bǔ)足個(gè)人帳戶單位劃入部分的金額，在《一次性補(bǔ)貼及建立個(gè)人帳戶中單位劃入部分資金審核表》的“同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)”欄填上相應(yīng)數(shù)據(jù)，并加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章，并按單位進(jìn)行匯總，填寫《一次性補(bǔ)貼及建立個(gè)人帳戶中單位劃入部分資金匯總表》，加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章，送交同級(jí)財(cái)政部門。

第二十條接到財(cái)政部門將有關(guān)資金劃入社保基金財(cái)政專戶的通知后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)確認(rèn)流動(dòng)者的個(gè)人帳戶。確認(rèn)時(shí)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員根據(jù)單位提交的《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》，在信息系統(tǒng)中錄入各年度個(gè)人帳戶信息，打印《養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶對(duì)帳單》一式二份，其中一份交申辦人。一份與《一次性補(bǔ)貼及建立個(gè)人帳戶中單位劃入部分資金審核表》、《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》等資料一起歸檔。

第二十一條職工由企業(yè)進(jìn)入未實(shí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)暫按中斷繳費(fèi)處理其養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。待其退休后，再按第五章第四節(jié)的程序?qū)€(gè)人帳戶中的個(gè)人繳費(fèi)本息一次性發(fā)給本人。

第四章社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理

第一條社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理，主要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《*省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》(粵府[*]l號(hào))、《*省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法實(shí)施意見(jiàn)》(粵地稅發(fā)[*]117號(hào))等文件規(guī)定處理。

第一節(jié)繳費(fèi)工資與應(yīng)繳額核定

第二條由社保機(jī)構(gòu)核定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳額的地區(qū)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)在辦理在職增員手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)核定職工的繳費(fèi)工資。重點(diǎn)審核單位申報(bào)的繳費(fèi)工資是否符合上限、下限標(biāo)準(zhǔn)。

第三條參保人工作單位沒(méi)有變動(dòng)的，繳費(fèi)工資一般每年調(diào)整一次。有條件的地區(qū)，也可以允許職工實(shí)際工資收入有變化時(shí)申報(bào)調(diào)整繳費(fèi)工資。單位申報(bào)調(diào)整繳費(fèi)工資時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位提供《職工繳費(fèi)工資申報(bào)表》。

受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)檢查單位申報(bào)的繳費(fèi)工資是否符合上下限規(guī)定，并將職工繳費(fèi)工資資料錄入信息系統(tǒng)，按單位打印《繳費(fèi)工資核定表》一式二份，一份交單位核對(duì)，一份與申報(bào)資料一起存檔。

第四條月結(jié)時(shí)，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)各單位的實(shí)際參保人數(shù)和繳費(fèi)工資總額，以及各單位適用的費(fèi)率，核定各單位各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳額，并及時(shí)將有關(guān)數(shù)據(jù)送交社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收部門。

第二節(jié)補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)處理

第五條單位為職工申請(qǐng)補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保時(shí)段的養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位填報(bào)《補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)表》，并提供以下資料：

(一)關(guān)于補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的說(shuō)明。

(二)證明該職工與本單位有勞動(dòng)關(guān)系的原始材料。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

受理后，保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核后，符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計(jì)算應(yīng)補(bǔ)繳金額，打印《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報(bào)資料一起歸檔。

第六條保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)按單位形成補(bǔ)繳數(shù)據(jù)，及時(shí)送交社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收部門。

第五章養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇核發(fā)

第一條養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的審核與支付，主要依據(jù)《*省社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》、《*省社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)文件處理。

第一節(jié)養(yǎng)老金核發(fā)

第二條符合正常退休條件或提前退休條件的參保人，以及新參保單位參保前已辦理離退休手續(xù)的人員，按規(guī)定申領(lǐng)遇休養(yǎng)老金時(shí)，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫有申請(qǐng)人簽名的《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并提供下列材料：

(一)申請(qǐng)人身份證原件。

(二)以申請(qǐng)人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)立的儲(chǔ)蓄帳戶存折或金融卡的帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(三)未核定個(gè)人歷史信息者，附申請(qǐng)人個(gè)人檔案原件。

(四)提前退休者，附勞動(dòng)保障行政部門準(zhǔn)予提前退休的批件原件和復(fù)印件(若是因病提前退休，還要附上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件)。

(五)新參保單位參保前已辦理離退休手續(xù)的人員，需提供原已審批的離退休證明材料原件和復(fù)印件。

(六)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第三條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人的證件和資料的真實(shí)性進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核申請(qǐng)人是否已達(dá)到按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休年齡和繳費(fèi)年限條件，申請(qǐng)人填報(bào)的個(gè)人信息與原已核定的信息是否相符。如果申請(qǐng)人的個(gè)人歷史信息未核定，應(yīng)會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)核定其歷史信息。對(duì)符合享受養(yǎng)老金條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計(jì)算養(yǎng)老金金額，核定始發(fā)時(shí)間和補(bǔ)發(fā)金額，打印《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起歸檔。

對(duì)尚不符合享受待遇條件的，應(yīng)出具《不予核定養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第四條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將領(lǐng)取養(yǎng)老金人員明細(xì)清單送交指定的社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)及時(shí)撥付資金，按時(shí)足額發(fā)放養(yǎng)老金。養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)每月定期接收社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)的反饋信息，檢查養(yǎng)老金按時(shí)足額發(fā)放情況。對(duì)社會(huì)化發(fā)放不成功的，應(yīng)查明原因，及時(shí)補(bǔ)發(fā)。

第五條單位因離退休人員死亡、失蹤、被判刑收監(jiān)、轉(zhuǎn)換身份或其他原因申請(qǐng)停發(fā)養(yǎng)老金時(shí)，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《停發(fā)離退休人員養(yǎng)老金申請(qǐng)表》，并提供有關(guān)證明材料。

受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)即時(shí)處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)申報(bào)資料的真實(shí)性進(jìn)行審核，核定養(yǎng)老金停發(fā)時(shí)間，在信息系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息，打印《離退休人員停發(fā)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報(bào)資料一起歸檔。對(duì)已經(jīng)多發(fā)的養(yǎng)老金，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以追回。

對(duì)因死亡、失蹤而申請(qǐng)停發(fā)但證明材料不全的，應(yīng)作暫停發(fā)放待遇處理，并記錄在案，跟蹤處理。

第六條離退休人員失蹤重現(xiàn)、刑滿釋放或其他原因申請(qǐng)恢復(fù)養(yǎng)老金的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下材料：

(一)申請(qǐng)人身份證原件。

(二)恢復(fù)發(fā)放養(yǎng)老金的書面申請(qǐng)。

(三)有關(guān)證明材料原件和復(fù)印件。

受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)資料的真實(shí)性進(jìn)行審核。對(duì)符合條件的，核定重新發(fā)放養(yǎng)老金的起始時(shí)間，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《離退休人員養(yǎng)老金恢復(fù)發(fā)放核定表》一式二份，將一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報(bào)資料一起歸檔。

第七條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)每年組織一次離退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證工作。對(duì)住在同城的離退休人員，可委托街道勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證；對(duì)異地居住的可委托當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)、派出所或居委會(huì)協(xié)查認(rèn)證。

根據(jù)資格認(rèn)證情況，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)進(jìn)行相關(guān)處理：對(duì)去世人員予以停付；對(duì)失蹤、被判刑收監(jiān)、勞教等類人員暫停支付；對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)證的人員暫停支付，待提供證明符合條件后再予恢復(fù)發(fā)放并補(bǔ)發(fā)；對(duì)冒領(lǐng)待遇的，及時(shí)移交稽核環(huán)節(jié)查處。

第二節(jié)養(yǎng)老金調(diào)整

第八條按規(guī)定調(diào)整養(yǎng)老金時(shí)，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，調(diào)整信息系統(tǒng)程序，并向參保單位發(fā)文，告知調(diào)整養(yǎng)老待遇具體事宜。

第九條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)給每個(gè)調(diào)整待遇的離退休人員打印《離退休人員養(yǎng)老金調(diào)整對(duì)帳單》一式二份，其中一份發(fā)給離退休人員，一份歸檔。同時(shí)應(yīng)將養(yǎng)老待遇調(diào)整數(shù)據(jù)錄成光盤存檔。

第十條養(yǎng)老待遇調(diào)整工作結(jié)束后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)對(duì)本次養(yǎng)老待遇調(diào)整情況進(jìn)行總結(jié)、分析，擬寫總結(jié)報(bào)告。

第三節(jié)一次性老年津貼核發(fā)

第十一條達(dá)到法定退休年齡但不符合享受長(zhǎng)期待遇條件的參保人申請(qǐng)養(yǎng)老待遇，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并提供如下材料：

(一)申請(qǐng)人身份證原件。

(二)以申請(qǐng)人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)立的儲(chǔ)蓄帳戶存折或金融卡的帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第十二條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)上述證件、資料的真實(shí)性進(jìn)行審核，并重點(diǎn)審核申請(qǐng)人是否已達(dá)到法定退休年齡、申請(qǐng)人填報(bào)的個(gè)人信息與信息系統(tǒng)記錄是否相符。對(duì)確不符合享受定期養(yǎng)老金條件，需要計(jì)發(fā)一次性老年津貼的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計(jì)算一次性老年津貼和個(gè)人帳戶金額，打印《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，其中一份交申請(qǐng)人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起歸檔。

第十三條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，將一次性老年津貼和個(gè)人帳戶總額撥到申請(qǐng)人帳戶中。待遇撥付后，終結(jié)參保人的養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。

第四節(jié)未達(dá)退休年齡者清退個(gè)人帳戶處理

第十四條未達(dá)到法定退休年齡的參保人因出國(guó)定居、工殘退休、農(nóng)民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家屬申請(qǐng)清退個(gè)人帳戶時(shí)，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《清退養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶申請(qǐng)表》，并根據(jù)不同情況提供以下證件和資料：

(一)出國(guó)(境)定居者，提供護(hù)照和出境定居證明。

(二)農(nóng)民工回原籍者，提供本人書面申請(qǐng)、本人身份證或戶口簿原件和復(fù)印件，如非本人申請(qǐng)，應(yīng)提供申請(qǐng)人的有效公證委托書及代辦人身份證原件和復(fù)印件。

(三)工殘退休者，提供勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件。

(四)未達(dá)退休年齡死亡者，提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。

(五)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十五條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)辦理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)以上證件的真實(shí)性進(jìn)行審查。對(duì)符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入、核對(duì)有關(guān)信息，計(jì)算應(yīng)退個(gè)人帳戶金額，打印《清退養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報(bào)資料一起歸檔。

第十六條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，辦理個(gè)人帳戶支付手續(xù)。待遇支付后，終結(jié)參保人的養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。

第五節(jié)退休死亡待遇核發(fā)

第十七條按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人死亡后，單位或其遺屬申領(lǐng)死亡待遇時(shí)，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《退休死亡待遇申領(lǐng)表》，并提供以下資料：

(一)公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。

(二)死亡人員供養(yǎng)直系親屬申請(qǐng)一次性救濟(jì)費(fèi)的，需提供供養(yǎng)關(guān)系證明材料、被供養(yǎng)人身份證或戶口簿原件和復(fù)印件。如被供養(yǎng)人是滿16歲但未滿18歲的在校學(xué)生，需要提供在校證明。

(三)以待遇領(lǐng)取人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)立的儲(chǔ)蓄帳戶存折或金融卡的帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

第十八條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)上述資料的真實(shí)性進(jìn)行審查，并重點(diǎn)審查死亡時(shí)間、供養(yǎng)關(guān)系。審核通過(guò)的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計(jì)算死亡待遇金額，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報(bào)資料一起歸檔。

第十九條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，辦理死亡待遇支付手續(xù)。對(duì)因不及時(shí)申報(bào)導(dǎo)致多領(lǐng)養(yǎng)老金的，應(yīng)向其家屬追回多領(lǐng)金額。待遇支付后，終結(jié)參保人的養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。

第六節(jié)信息變更與養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇重核

第二十條離退休人員申請(qǐng)更改姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系地址、電話等與待遇水平無(wú)關(guān)的個(gè)人信息的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《更正離退休人員信息申報(bào)表》，并提供申請(qǐng)人身份證。

第二十一條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)即時(shí)受理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員審核后，應(yīng)在信息系統(tǒng)中更改相關(guān)信息，打印《離退休人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報(bào)材料一起歸檔。

第二十二條單位或養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇享受者對(duì)社保機(jī)構(gòu)核定的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇有異議，在行政復(fù)議時(shí)效內(nèi)提出重核申請(qǐng)的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提供如下資料：

(一)重核申請(qǐng)書。

(二)相關(guān)證明材料原件和復(fù)印件。

受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)相關(guān)材料的真實(shí)性進(jìn)行審查，并與初次核定待遇的材料進(jìn)行核對(duì)。發(fā)現(xiàn)有關(guān)信息確實(shí)有誤，需要更正的，在信息系統(tǒng)中更改相關(guān)信息，重新計(jì)算待遇，核定應(yīng)補(bǔ)發(fā)金額，打印《養(yǎng)老待遇重核對(duì)帳單》一式二份，一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與申報(bào)材料一起歸檔。應(yīng)補(bǔ)發(fā)的待遇隨下月養(yǎng)老金一起發(fā)放。

如不同意更改，應(yīng)出具《不予重核養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報(bào)材料一起作短期保存(至少保存兩年以上)。

第七節(jié)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇臺(tái)帳管理

第二十三條月結(jié)時(shí)，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇應(yīng)付臺(tái)帳，經(jīng)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第六章失業(yè)保險(xiǎn)待遇核發(fā)

第一條失業(yè)保險(xiǎn)待遇的核發(fā)，主要依據(jù)《失業(yè)保險(xiǎn)條例》、《*省失業(yè)保險(xiǎn)條例》、勞動(dòng)和社會(huì)保障部《失業(yè)保險(xiǎn)金申領(lǐng)發(fā)放辦法》及有關(guān)文件處理。

第一節(jié)失業(yè)保險(xiǎn)金核發(fā)

第二條單位在與職工解除勞動(dòng)關(guān)系后，按規(guī)定為失業(yè)人員辦理享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇備案手續(xù)時(shí)，失業(yè)保險(xiǎn)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)人員備案表》。

受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)核查單位是否欠繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，所備案的失業(yè)人員是否已核定個(gè)人歷史信息。對(duì)有欠費(fèi)的單位，應(yīng)告知單位及時(shí)補(bǔ)繳欠費(fèi)；對(duì)尚未核定個(gè)人歷史信息的原固定職工，應(yīng)告知單位攜帶該失業(yè)人員檔案原件，按第三章第三節(jié)的規(guī)定到保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)辦理個(gè)人歷史信息核定手續(xù)。

第三條失業(yè)人員申請(qǐng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇時(shí)，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并提供以下證件、資料：

(一)失業(yè)證。

(二)單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系的證明材料原件和復(fù)印件。

(三)申請(qǐng)人身份證。

(四)以申請(qǐng)人姓名在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的儲(chǔ)蓄存折首頁(yè)或金融卡帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(五)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第四條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在l0個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。審核內(nèi)容包括：是否屬于非自愿性失業(yè)；是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申請(qǐng)；如果原為固定職工，是否已核定視同繳費(fèi)年限；單位是否欠繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)符合條件的，核定失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限和金額(對(duì)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，還應(yīng)核定醫(yī)療補(bǔ)助金)，打印《失業(yè)保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與申請(qǐng)資料一起歸檔。

對(duì)不符合享受失業(yè)待遇條件的，應(yīng)出具《不予核發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第五條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將享受失業(yè)保險(xiǎn)金人員明細(xì)清單送交指定的社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并告知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)及時(shí)撥付資金，按時(shí)足額發(fā)放失業(yè)保險(xiǎn)金。

第六條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)每月應(yīng)定期對(duì)領(lǐng)取待遇的失業(yè)人員進(jìn)行資格驗(yàn)證。驗(yàn)證時(shí)，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其出示本人身份證和就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的該失業(yè)人員已求職的證明。有條件的地方，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)可定期從就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲取失業(yè)人員求職、職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)培訓(xùn)等情況。

驗(yàn)證完畢，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)連續(xù)兩次或者累計(jì)三次拒不接受當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門或者其指定機(jī)構(gòu)介紹工作的失業(yè)人員，以及連續(xù)兩個(gè)月沒(méi)有辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金資格驗(yàn)證手續(xù)的人員進(jìn)行匯總，按管理權(quán)限進(jìn)行復(fù)核、審批后，停止支付其失業(yè)保險(xiǎn)待遇。

第七條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間被判刑收監(jiān)執(zhí)行或被勞動(dòng)教養(yǎng)，刑滿釋放或勞動(dòng)教養(yǎng)期滿后，需繼續(xù)領(lǐng)取已結(jié)轉(zhuǎn)的期限的，受理人員應(yīng)要求申辦人提供以下證件和資料：

(一)申請(qǐng)人身份證。

(二)刑滿釋放或勞動(dòng)教養(yǎng)期滿的證明原件和復(fù)印件。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)經(jīng)審核確認(rèn)后，從次月起恢復(fù)發(fā)放其失業(yè)保險(xiǎn)金。

第二節(jié)農(nóng)民工一次性生活補(bǔ)助金核發(fā)

第八條農(nóng)民合同制工人在終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或勞動(dòng)爭(zhēng)議的裁決、判決生效后，在規(guī)定時(shí)效內(nèi)申領(lǐng)一次性生活補(bǔ)助金的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并提供以下證件、資料：

(一)申請(qǐng)人身份證。

(二)終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系的證明材料。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第九條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)即時(shí)處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。符合條件的，核定一次性生活補(bǔ)助金額，打印《失業(yè)保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》一起歸檔。

對(duì)不符合享受條件的，應(yīng)出具《不予核發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第十條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理農(nóng)民工一次性生活補(bǔ)助金支付手續(xù)。

第三節(jié)失業(yè)人員死亡核發(fā)

第十一條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡后，其家屬申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金時(shí)，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)人員死亡待遇申領(lǐng)表》一式二份，并提供以下證件、資料的原件和復(fù)印件：

(一)親屬本人身份證以及與死者關(guān)系的證明材料；

(二)公安機(jī)關(guān)、醫(yī)院出具的死亡證明或民政部門出具的火化證明。

(三)以親屬姓名在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的儲(chǔ)蓄存折首頁(yè)或金融卡帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第十二條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。對(duì)符合條件的，按規(guī)定計(jì)算死亡待遇，打印《失業(yè)人員死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后，與申報(bào)資料一起歸檔。

對(duì)不符合享受條件的，應(yīng)出具《不予核發(fā)失業(yè)保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第十三條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將享受失業(yè)死亡待遇人員明細(xì)清單送交指定的社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并告知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)及時(shí)撥付資金，按時(shí)足額發(fā)放失業(yè)死亡待遇。

第十四條辦理失業(yè)死亡待遇手續(xù)時(shí)，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)告知其家屬到養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)辦理清退養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶手續(xù)，到醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)辦理清退醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶手續(xù)。

第四節(jié)醫(yī)療補(bǔ)助金核發(fā)

第十五條對(duì)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在核發(fā)其失業(yè)保險(xiǎn)金時(shí)一并核發(fā)其醫(yī)療補(bǔ)助金。

第十六條未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間患嚴(yán)重疾病，到社保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院住院治療，需申領(lǐng)一次性醫(yī)療補(bǔ)貼的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下材料：

(一)本人書面申請(qǐng)；

&nbs,p;(二)出院診斷證明書；

(三)醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件和住院醫(yī)療用藥明細(xì)清單。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料

受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。對(duì)符合條件的，按規(guī)定核定一次性住院醫(yī)療補(bǔ)貼數(shù)額，打印《失業(yè)人員一次性住院醫(yī)療補(bǔ)貼核定單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請(qǐng)資料一起歸檔。醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)隨下月的失業(yè)保險(xiǎn)金一起發(fā)放。

第十七條已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間繼續(xù)參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)，有關(guān)醫(yī)療待遇按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，不再發(fā)放失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性住院醫(yī)療補(bǔ)貼。

第五節(jié)失業(yè)保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移發(fā)放

第十八條戶籍不在本地的失業(yè)人員(含在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移戶籍人員)，如要求回戶籍所在地享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移申請(qǐng)表》一式二份，并提供如下資料：

(一)戶口簿原件和復(fù)印件。

(二)接收地同意轉(zhuǎn)入的證明和銀行帳號(hào)。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)核定完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。對(duì)符合轉(zhuǎn)移條件的，核定該失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期限，計(jì)算出轉(zhuǎn)移金額，打印《失業(yè)保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請(qǐng)資料一起歸檔。辦結(jié)后，通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)將應(yīng)轉(zhuǎn)移金額轉(zhuǎn)入接收地帳戶。

第十九條異地失業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，選擇回戶籍地享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的，戶籍地社保機(jī)構(gòu)應(yīng)要求申辦人提供以下材料：

(一)失業(yè)保險(xiǎn)待遇轉(zhuǎn)移單；

(二)戶口簿原件和復(fù)印件。

(三)以申請(qǐng)人姓名在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的儲(chǔ)蓄存折或金融卡帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)確認(rèn)轉(zhuǎn)移資金到帳后，經(jīng)辦人員將轉(zhuǎn)入人員個(gè)人信息、待遇金額錄入信息系統(tǒng)，打印《失業(yè)保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，其中一份交失業(yè)人員，另一份經(jīng)失業(yè)人員簽名后與申請(qǐng)資料一起歸檔。轉(zhuǎn)人人員失業(yè)保險(xiǎn)金發(fā)放與資格審驗(yàn)與正常失業(yè)者相同。

第六節(jié)失業(yè)保險(xiǎn)待遇臺(tái)帳管理

第二十條月結(jié)時(shí)，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)失業(yè)保險(xiǎn)待遇應(yīng)付臺(tái)帳，經(jīng)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第七章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇管理

第一條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核發(fā)管理，主要依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[*]44號(hào))、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》(粵勞社[*]319號(hào))、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號(hào))、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》(粵勞社[*]303號(hào))及國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定處理。

第一節(jié)就醫(yī)管理

第二條用人單位及職工按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)為首次參保的人員印制、發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)待遇證卡(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保卡)，作為參保人到指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的憑證。

第三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(急)診就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店配藥、購(gòu)藥時(shí)，可憑醫(yī)保卡按規(guī)定記帳，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)再集中與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四條參保病人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求參保人出示醫(yī)保卡、身份證，提供醫(yī)院診斷證明。經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員，出具同意住院記帳的證明。社保機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)院處理此項(xiàng)業(yè)務(wù)的，需在服務(wù)協(xié)議中明確雙方的權(quán)利義務(wù)及具體操作流程。

第五條參保人員申請(qǐng)轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料備案(急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù))：

(一)由本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》一式二份。

(二)參保人相關(guān)病歷。

醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)審核后，在申請(qǐng)表上加蓋確認(rèn)章，其中一份交申辦人作為辦理住院記帳手續(xù)或報(bào)銷手續(xù)的憑證，一份存檔備查。

第六條參保人員申請(qǐng)門診特定項(xiàng)目治療的，醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表》，并提供以下資料：

(一)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目診斷證明書》一式二份。

(二)參保人醫(yī)保卡及身份證。

(三)參保人近期相關(guān)病歷。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。對(duì)符合規(guī)定條件的，經(jīng)辦人員應(yīng)在信息系統(tǒng)中進(jìn)行登記，并在《申請(qǐng)表》上填寫審批意見(jiàn)、加蓋公章后，一份交申辦人作為享受門診特定項(xiàng)目治療待遇的憑證，一份與申請(qǐng)資料一起存檔備查。

第七條常年在境內(nèi)異地工作、居住的參保人，申辦異地就醫(yī)手續(xù)時(shí)，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并附申請(qǐng)人身份證或異地暫住證復(fù)印件。

經(jīng)審核符合規(guī)定的，經(jīng)辦人員應(yīng)在信息系統(tǒng)上錄入相關(guān)信息，登記備案。

異地居住的參保人患病住院時(shí)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶核付

第八條參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金時(shí)，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)傳送的數(shù)據(jù)及時(shí)記錄參保人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金支出情況。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支出的費(fèi)用，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)按規(guī)定從個(gè)人帳戶基金中支付。

第九條參保人死亡或在達(dá)到法定退休年齡前出國(guó)(境)定居、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)，其遺屬或其本人要求清退醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額的，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《支取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金申請(qǐng)表》，附參保人醫(yī)保卡，并根據(jù)不同情況提供以下證件和資料：

(一)出國(guó)(境)定居者，提供護(hù)照和出境定居證明。

(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，提供書面申請(qǐng)、申請(qǐng)人身份證原件和復(fù)印件，以及相關(guān)證明材料。

(三)死亡者，提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)辦理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)以上證件的真實(shí)性進(jìn)行審查。對(duì)符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入、核對(duì)有關(guān)信息，計(jì)算應(yīng)退醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶金額，打印《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支取憑證》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報(bào)資料一起歸檔。

申辦人憑《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支取憑證》和醫(yī)保卡到財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)或有關(guān)銀行支取個(gè)人帳戶、注銷醫(yī)保卡。待遇支付后，終結(jié)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第三節(jié)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

第十條參保人患病住院或急診，由于各種原因無(wú)法采用記帳方式結(jié)算，個(gè)人先墊付了醫(yī)療費(fèi)，要求報(bào)銷的，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)表》，并提供如下資料：

(一)醫(yī)保卡。

(二)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和用藥明細(xì)清單。

(三)疾病診斷證明。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十一條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)查對(duì)申請(qǐng)人是否已按規(guī)定辦理相關(guān)審批、備案手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用支出是否符合醫(yī)保政策及醫(yī)療規(guī)范。審核后，在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)表》上填寫審核意見(jiàn)，核定統(tǒng)籌基金支付金額和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷核定表》一式三份，其中二份交申辦人，另一份與所申報(bào)的資料一起歸檔。

第十二條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理醫(yī)保費(fèi)用支付手續(xù)。

第四節(jié)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算管理

第十三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先記帳，再定期與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算時(shí)，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算明細(xì)表》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算匯總表》，并按當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的規(guī)定附相關(guān)資料。

第十四條受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策及醫(yī)療規(guī)范。審核通過(guò)的，在信息系統(tǒng)錄入相關(guān)信息，打印《基本醫(yī)療基金結(jié)算匯總表》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算明細(xì)表》各一式三份，一份交定點(diǎn)醫(yī)院，一份交財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，一份與定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)表一起存檔。

對(duì)未被核準(zhǔn)的費(fèi)用，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)書面通知醫(yī)院。醫(yī)院提供有關(guān)依據(jù)后，再重新審核。

第十五條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)。按規(guī)定辦理醫(yī)保費(fèi)用撥付手續(xù)。

第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付臺(tái)帳管理

第十六條月結(jié)時(shí)，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式匯總、生成各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇應(yīng)付臺(tái)帳，經(jīng)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第六節(jié)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理

第十七條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)具備醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店充分考察，草擬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議經(jīng)社保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)雙方負(fù)責(zé)人簽署后生效。社保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)傳媒公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店名單，并發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店證書和標(biāo)牌。

第十八條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括醫(yī)保政策、收費(fèi)管理、電腦操作等培訓(xùn)，并發(fā)放相關(guān)宣傳資料。

第十九條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的服務(wù)進(jìn)行檢查、監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，并按協(xié)議規(guī)定處理。

第七節(jié)監(jiān)督檢查

第二十條醫(yī)保,待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按規(guī)定對(duì)參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查。開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作時(shí)，一般應(yīng)有兩名工作人員在場(chǎng)。

第二十一條核查享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員時(shí)，經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：確認(rèn)就醫(yī)、購(gòu)藥參保人員身份，是否存在冒名現(xiàn)象；參保人員是否按規(guī)定就醫(yī)購(gòu)藥；參保人是否符合享受異地就醫(yī)相關(guān)政策醫(yī)療待遇；參保人員報(bào)銷票據(jù)及就醫(yī)資料是否真實(shí)和完整等。

第二十二條檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：

(一)門診患者掛號(hào)、就診時(shí)是否驗(yàn)證患者身份證和就醫(yī)憑證；

(二)檢查處方和病歷是否按規(guī)定保管；

(三)是否存在以下現(xiàn)象：

1．將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用列人醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付上報(bào)；

2．將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；

3．將不屬于門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；

4．將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；

5．不按規(guī)定限量開(kāi)藥或者串換藥品；

6．不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查；

7．擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)，分解收費(fèi)，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定；

8．采取其他不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金。

第二十三條檢查定點(diǎn)零售藥店時(shí)，經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)核查其是否按服務(wù)協(xié)議的規(guī)定配備了專(兼)職人員；醫(yī)保藥品的質(zhì)量、定價(jià)是否符合規(guī)定；是否存在品種變換、以物代藥等行為；醫(yī)保患者購(gòu)藥是否按協(xié)議規(guī)定辦理。

第八章工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)

第一條工傷保險(xiǎn)待遇的審核與支付，主要依據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》、《*省工傷保險(xiǎn)條例》及有關(guān)文件處理。

第一節(jié)工傷待遇資格審核

第二條參加工傷保險(xiǎn)的職工被認(rèn)定為工傷或視同工傷，單位為其或其供養(yǎng)親屬申請(qǐng)享受工傷保險(xiǎn)待遇資格時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》一式二份，并提供以下證件、資料：

(一)申請(qǐng)人身份證原件。

(二)勞動(dòng)保障行政部門出具的工傷認(rèn)定結(jié)論。

第三條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)審核該職工在發(fā)生工傷時(shí)是否已經(jīng)參保、單位是否已按時(shí)繳費(fèi)，參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷(鑒定)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。審核通過(guò)的，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上簽署同意支付工傷保險(xiǎn)待遇的意見(jiàn)，加蓋公章后，送交申辦人。

如不同意支付的，應(yīng)出具《不予支付工傷保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報(bào)材料一起做短期保存(至少保存兩年以上)。

第二節(jié)醫(yī)療(康復(fù))待遇核發(fā)

第四條工傷職工因傷情需要申請(qǐng)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提供有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)、參保單位蓋章的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》。符合規(guī)定的，經(jīng)兩個(gè)工作人員初審、復(fù)核后，在表上加蓋公章，交申辦人。

第五條工傷職工申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)等工傷康復(fù)的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供有協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)、單位蓋章的《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》。符合規(guī)定的，經(jīng)初審、復(fù)核、審批后，在表上加蓋公章，交申辦人。

第六條工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后需治療（含舊傷復(fù)發(fā))的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)、單位蓋章、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)蓋章確認(rèn)的《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》。符合規(guī)定的，經(jīng)兩個(gè)工作人員初審、復(fù)核后，在表上加蓋公章，交申辦人。

第七條工傷職工申請(qǐng)報(bào)銷工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)已通過(guò)資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》。

(二)工傷職工的醫(yī)療(康復(fù))票據(jù)、費(fèi)用清單。(原件)

(三)醫(yī)療診斷證明書和門診病歷(住院者，提供出院小結(jié))。

(四)經(jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》、《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》。

第八條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對(duì)工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核。重點(diǎn)審核如下內(nèi)容：各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。審核后，在《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見(jiàn)和核定金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報(bào)的資料一起歸檔。

第九條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用支付手續(xù)。

第十條與協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)指派兩名工作人員對(duì)醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項(xiàng)目、病程記錄、各種檢查報(bào)告單及收費(fèi)清單、用藥清單等內(nèi)容進(jìn)行初核、復(fù)核，主要審核是否符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。審核通過(guò)后，及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用支付手續(xù)。

第三節(jié)輔助器具費(fèi)用核發(fā)

第十一條工傷職工申請(qǐng)報(bào)銷安裝、配置、更換、維修輔助器具費(fèi)用的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)已通過(guò)資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》。

(二)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件。

(三)經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)同意的《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》。

(四)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的證明。

(五)費(fèi)用發(fā)票及清單(原件)。

第十二條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算申請(qǐng)人的輔助器具金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報(bào)的資料一起歸檔。

第十三條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)。按規(guī)定辦理輔助器具費(fèi)用支付手續(xù)。

第十四條與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)指派兩名工作人員按規(guī)定對(duì)有關(guān)費(fèi)用進(jìn)行審核。審核通過(guò)的，及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理輔助器具費(fèi)用支付手續(xù)。

第四節(jié)傷殘待遇核發(fā)

第十五條已評(píng)定傷殘等級(jí)的工傷職工申請(qǐng)一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)等傷殘待遇，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)已通過(guò)資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》。

(二)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件。

(三)以申請(qǐng)人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)立的儲(chǔ)蓄帳戶存折或金融卡的帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十六條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員按照規(guī)定計(jì)算工傷職工的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報(bào)的資料一起歸檔。

第十七條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將領(lǐng)取傷殘待遇人員明細(xì)清單送交指定的社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)及時(shí)撥付資金，按時(shí)足額發(fā)放傷殘待遇。工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)每月定期接收社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)的反饋信息，檢查傷殘按時(shí)足額發(fā)放情況。對(duì)社會(huì)化發(fā)放不成功的，應(yīng)查明原因，及時(shí)補(bǔ)發(fā)。

第十八條按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工被收監(jiān)執(zhí)行或死亡。用人單位或工傷職工親屬向社保機(jī)構(gòu)報(bào)告時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)收下其相關(guān)證明材料，核對(duì)相關(guān)信息，按管理權(quán)限復(fù)核、審批后，停止發(fā)放傷殘津貼。若因不及時(shí)申報(bào)而構(gòu)成冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)向待遇領(lǐng)取人追回多發(fā)的待遇，并將情況抄報(bào)勞動(dòng)保障監(jiān)察部門進(jìn)行查處。

按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工服刑完畢要求恢復(fù)傷殘津貼時(shí)，工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其重新填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》(備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期)，并提交服刑完畢的相關(guān)證明。受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。按管理權(quán)限初審、復(fù)核、審批后，在信息系統(tǒng)上進(jìn)行恢復(fù)工傷保險(xiǎn)待遇處理，打印《工傷保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，將另一份及所申報(bào)的資料一起歸檔。

第十九條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在每年6月和12月對(duì)按月領(lǐng)取傷殘津貼人員待遇資格進(jìn)行審驗(yàn)。審驗(yàn)時(shí)應(yīng)要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區(qū)，應(yīng)提供指紋樣本)。審驗(yàn)完畢，對(duì)不符合待遇領(lǐng)取條件或不按規(guī)定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。

第五節(jié)工亡待遇核發(fā)

第二十條職工因工死亡，單位或其親屬申領(lǐng)喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等工亡待遇時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提供以下材料：

(一)已通過(guò)資格核定的《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》

(二)死亡證明材料。

(三)供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系的證明材料。

(四)以待遇享受人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開(kāi)立的儲(chǔ)蓄帳戶存折或金融卡的帳號(hào)頁(yè)復(fù)印件。

(五)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第二十一條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員按照規(guī)定計(jì)算喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報(bào)的資料一起歸檔。

第二十二條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將領(lǐng)取工亡待遇人員明細(xì)清單送交指定的社會(huì)化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)及時(shí)撥付資金，按時(shí)足額發(fā)放相關(guān)待遇。

第二十三條工亡職工供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件，用人單位或其親屬向社保機(jī)構(gòu)報(bào)告時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)收下其相關(guān)證明材料，核對(duì)相關(guān)信息，按管理權(quán)限復(fù)核、審批后，停止發(fā)放其撫恤金。若因不及時(shí)申報(bào)而構(gòu)成冒領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)向待遇領(lǐng)取人追回多發(fā)的待遇，并將情況抄報(bào)勞動(dòng)保障監(jiān)察部門進(jìn)行查處。

第二十四條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在每年6月和12月對(duì)按月領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金人員待遇資格進(jìn)行審驗(yàn)。審驗(yàn)時(shí)應(yīng)要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區(qū)。應(yīng)提供指紋樣本)。審驗(yàn)完畢，對(duì)不符合待遇領(lǐng)取條件或不按規(guī)定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。

第六節(jié)工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整

第二十五條傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金等長(zhǎng)期待遇按規(guī)定每年調(diào)整一次，一般與養(yǎng)老待遇年度調(diào)整同步進(jìn)行。按規(guī)定需要調(diào)整工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)工傷待遇調(diào)整的范圍、方式、幅度、資金需求量等進(jìn)行測(cè)算，確定待遇調(diào)整方案，調(diào)整信息系統(tǒng)程序，并向參保單位發(fā)文，告知調(diào)整工傷待遇具體事宜。

第二十六條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)打印《工傷保險(xiǎn)待遇調(diào)整對(duì)帳單》一式二份，其中一份發(fā)給享受工傷保險(xiǎn)待遇人員，一份歸檔。同時(shí)應(yīng)將年度工傷待遇調(diào)整數(shù)據(jù)錄成光盤存檔。

第二十七條年度工傷待遇調(diào)整工作結(jié)束后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)對(duì)當(dāng)年的工傷待遇調(diào)整情況進(jìn)行總結(jié)、分析，擬寫總結(jié)報(bào)告。

第七節(jié)工傷保險(xiǎn)待遇重核

第二十八條單位或工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)人對(duì)各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇核定結(jié)果有異議，提出重核時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提交重核申請(qǐng)書，說(shuō)明申請(qǐng)重核的理由和依據(jù)。

第二十九條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對(duì)資料進(jìn)行審核，確需更改的，在信息系統(tǒng)中更改有關(guān)信息，計(jì)算補(bǔ)發(fā)待遇差額，并打印《工傷保險(xiǎn)待遇重核表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報(bào)材料一起歸檔。

如不同意更改，應(yīng)打印《不予更改工傷保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報(bào)材料一起做短期保留(至少保留兩年)。

第三十條需要補(bǔ)發(fā)待遇時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理相關(guān)待遇支付手續(xù)。

第八節(jié)工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理

第三十一條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在充分考察、比較的基礎(chǔ)上，提出工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、工傷輔助器具配置服務(wù)機(jī)構(gòu)候選名單，并分別草擬“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”、“康復(fù)服務(wù)協(xié)議”、“輔助器具配置服務(wù)協(xié)議”，報(bào)社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批后，正式發(fā)函征求總工會(huì)、企業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)候選名單和服務(wù)協(xié)議稿的意見(jiàn)。工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭(zhēng)議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。

第三十二條各方如無(wú)異議，由社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)議機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人正式簽署服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議在履行過(guò)程中如遇情況變化，需要變更或補(bǔ)充的，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商議定。簽訂工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)名單應(yīng)通過(guò)本地報(bào)紙公布。

第三十三條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行檢查、監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反工傷保險(xiǎn)管理政策的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，并按協(xié)議規(guī)定處理。

第九節(jié)工傷保險(xiǎn)待遇臺(tái)帳管理

第三十四條月結(jié)時(shí)，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇應(yīng)付臺(tái)帳，經(jīng)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)審核，社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第九章生育保險(xiǎn)待遇核發(fā)

第一條生育保險(xiǎn)待遇核發(fā)管理，主要依據(jù)勞動(dòng)保障部《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》(勞部發(fā)(*]504號(hào))和有關(guān)規(guī)定處理。

第一節(jié)生育保險(xiǎn)待遇核發(fā)

第二條已參加生育保險(xiǎn)的職工生育或流產(chǎn)后，本人或單位為其申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇時(shí)，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，并提供以下資料：

(一)《計(jì)劃生育服務(wù)證》。

(二)嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明。

(三)申請(qǐng)人身份證。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第三條受理后，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人應(yīng)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行審核：申請(qǐng)材料是否真實(shí)、申請(qǐng)人是否已按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)、單位是否已足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)、是否在規(guī)定的有效期內(nèi)申報(bào)、是否符合計(jì)劃生育政策等。審核通過(guò)的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，核定生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼等待遇金額，打印《生育保險(xiǎn)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份與申請(qǐng)資料一起歸檔。

如不同意支付生育保險(xiǎn)待遇的，出具《不予支付生育保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請(qǐng)資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第四條生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理生育保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)。

第五條實(shí)行生育醫(yī)療待遇與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算模式的地區(qū)。參保人到指定醫(yī)院檢查、生產(chǎn)或進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，憑記帳憑證與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院再按月與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體操作程序按當(dāng)?shù)氐囊?guī)定執(zhí)行。

第二節(jié)生育保險(xiǎn)待遇重核

第六條單位或參保人對(duì)生育保險(xiǎn)待遇核定結(jié)果有異議，提出重核時(shí)，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提交重核申請(qǐng)書，說(shuō)明申請(qǐng)重核的理由和依據(jù)。

第七條受理后，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級(jí)權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對(duì)資料進(jìn)行審核后，同意重核的，在信息系統(tǒng)中更改有關(guān)信息，重新核定相關(guān)待遇及應(yīng)補(bǔ)發(fā)金額，打印《生育保險(xiǎn)待遇重核表》一式二份。一份交申辦人，另一份與申報(bào)材料及初次核定待遇的材料一起歸檔。

如不同意重核，則出具《不予重核生育保險(xiǎn)待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請(qǐng)資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第八條對(duì)需補(bǔ)發(fā)待遇的，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)通知財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理生育保險(xiǎn)待遇支付手續(xù)。

第三節(jié)生育保險(xiǎn)待遇臺(tái)帳管理

第九條月結(jié)時(shí)，生育保險(xiǎn)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)付臺(tái)帳，經(jīng)財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后存檔。

第十章基金財(cái)務(wù)核算管理

第一條社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)核算管理，依據(jù)財(cái)政部、勞動(dòng)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》及有關(guān)規(guī)定辦理。

第一節(jié)社會(huì)保險(xiǎn)基金收入核算

第二條社保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收的地區(qū)，地稅部門將征收的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)分險(xiǎn)種劃入相應(yīng)的財(cái)政專戶后，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)財(cái)政提供的銀行進(jìn)帳單和地稅劃解各險(xiǎn)種明細(xì)清單填制記帳憑證，按照一級(jí)會(huì)計(jì)科目進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

每月初，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)將上月地稅劃入社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政專戶的各項(xiàng)社保費(fèi)與地稅局反饋給社保部門的征收信息(單位和個(gè)人繳費(fèi)信息)進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)以社保機(jī)構(gòu)名義發(fā)函給同級(jí)地稅部門，同時(shí)抄送同級(jí)財(cái)政部門，要求地稅部門予以書面回復(fù)。

第三條地稅發(fā)生多收、重收參保單位的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，按以下程序辦理退款：

(一)由于社保機(jī)構(gòu)的原因造成多收、重收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)審核確認(rèn)后，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)編制《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》，按程序?qū)徟笊摄y行托付單，委托銀行從支出戶中將款項(xiàng)退給單位，并按規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

(二)由于地稅部門的原因造成多收、重收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，參保單位需向社保機(jī)構(gòu)提交退款申請(qǐng)函，附地稅部門出具的多收、重收證明和原繳費(fèi)憑證，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)據(jù)此編制《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》，按程序?qū)徟笊摄y行托付單，委托銀行從支出戶將款項(xiàng)退給單位，并按規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第四條收到開(kāi)戶銀行或財(cái)政專戶轉(zhuǎn)來(lái)定期存款、債券投資的利息通知單后，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

每季度末10個(gè)工作日內(nèi)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)將本級(jí)基金收入過(guò)渡戶、支出過(guò)渡戶上一季度的銀行存款利息劃入同級(jí)社保基金財(cái)政專戶，并及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第五條收到同級(jí)或上級(jí)財(cái)政部門撥付的調(diào)劑金、儲(chǔ)備金及其它財(cái)政補(bǔ)貼時(shí)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)財(cái)政批復(fù)及國(guó)庫(kù)撥款憑證進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第六條收到銀行轉(zhuǎn)來(lái)異地轉(zhuǎn)入基金到帳憑證后，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)將有關(guān)到帳信息逐筆錄入信息系統(tǒng)中，并進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)入地社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入的基金，先作暫收科目核算處理，待查明原因后，按程序?qū)徟嘶剞D(zhuǎn)出地社保機(jī)構(gòu)。

第七條收到下級(jí)上解的調(diào)劑金、儲(chǔ)備金時(shí)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)財(cái)政部門提供的撥款憑證和銀行進(jìn)帳單及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第八條收到銀行轉(zhuǎn)來(lái)滯納金等其他收入的銀行回單或財(cái)政部門提供的收入憑證時(shí)，列其它會(huì)計(jì)科目進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第二節(jié)社會(huì)保險(xiǎn)基金支出核算

第九條通過(guò)社會(huì)化方式支付的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)月結(jié)后，根據(jù)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的各險(xiǎn)種社會(huì)化發(fā)放人員明細(xì)清單，生成《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》，按管理權(quán)限審核、審批后，從支出戶將資金撥付到負(fù)責(zé)的金融機(jī)構(gòu)指定帳戶，并將發(fā)放人員名單和電子數(shù)據(jù)送交發(fā)放機(jī)構(gòu)，

(二)以《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

(三)對(duì)社會(huì)化發(fā)放不成功的銀行退單，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)銀行的退款憑證做相應(yīng)的會(huì)計(jì)沖帳處理，并及時(shí)將機(jī)構(gòu)反饋的退款所屬的人員名單轉(zhuǎn)交給相關(guān)的待遇核發(fā)環(huán)節(jié)。相關(guān)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)更正相關(guān)信息并交來(lái)補(bǔ)發(fā)待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。

第十條通過(guò)參保單位方式支付的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)月結(jié)后，根據(jù)各險(xiǎn)種待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的委托各單位待遇的人員明細(xì)清單，生成《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》，按管理權(quán)限審核、審批后，按單位生成明細(xì)托付單，委托銀行從支出戶將資金撥到單位帳戶。

(二)以《社保基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

(三)對(duì)撥付不成功的銀行退單，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)銀行退款憑證及時(shí)做相應(yīng)的會(huì)計(jì)沖帳處理，并及時(shí)將銀行退單所屬的單位名單轉(zhuǎn)交給相關(guān)的待遇核發(fā)環(huán)節(jié)。相關(guān)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)更正相關(guān)信息并交來(lái)補(bǔ)發(fā)待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。

第十一條對(duì)清退個(gè)人帳戶等即時(shí)支付的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)對(duì)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的相關(guān)待遇核定表復(fù)核后，打印《一次性待遇現(xiàn)付通知單》一式二份，一份交申領(lǐng)人作為其到銀行支取現(xiàn)金的憑證，一份留存。

(二)當(dāng)天業(yè)務(wù)終結(jié)后，及時(shí)與銀行對(duì)帳、結(jié)算。

(三)以相關(guān)待遇核定表、《一次性待遇現(xiàn)付通知單》和銀行回單為原始憑證，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第十二條發(fā)生基金轉(zhuǎn)移支出時(shí)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)根據(jù)保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)提供的轉(zhuǎn)移人員清單，匯總填寫《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》，按管理權(quán)限審核、審批后，將匯款清單及資金交銀行匯款。

(二)以《社會(huì)保險(xiǎn)基金撥付審批表》和銀行回單為原始憑證，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

(三)對(duì)銀行撥付不成功的退單，應(yīng)及時(shí)根據(jù)銀行的退款憑證做相應(yīng)的會(huì)計(jì)沖帳處理，并及時(shí)將銀行退單復(fù)印件送交保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)。在保險(xiǎn)關(guān)系管理環(huán)節(jié)更正有關(guān)信息，重新提供轉(zhuǎn)出人員明細(xì)清單后，重新按上述(一)、(二)程序處理。

第十三條上級(jí)或同級(jí)財(cái)政撥付給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)劑金、儲(chǔ)備金及其它社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政補(bǔ)助資金時(shí)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)相關(guān)撥款憑證和銀行進(jìn)帳單及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第十五條發(fā)生經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)具有指定用途的非正常社會(huì)保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出時(shí)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)根據(jù)有關(guān)支出憑證進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。

第三節(jié)其他核算

第十六條財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)每月末應(yīng)及時(shí)對(duì)各帳戶現(xiàn)金、銀行存款、暫付款、債券投資、臨時(shí)性借款、暫收款等資產(chǎn)類、債券類科目進(jìn)行清理和會(huì)計(jì)核算。

第十七條財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)按規(guī)定編制上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)基金月份、季度、年度資產(chǎn)負(fù)債表和社會(huì)保險(xiǎn)基金收支表。

第十八條財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)上級(jí)主管部門關(guān)于年度基金決算編制工作要求，于年末前核對(duì)各項(xiàng)收、支帳目，清理往來(lái)款，并做好與開(kāi)戶銀行、社保費(fèi)征收部門、財(cái)政專戶進(jìn)行對(duì)帳，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行年度結(jié)帳。根據(jù)本年度各帳戶年終結(jié)帳情況。編制年末社會(huì)保險(xiǎn)基金資產(chǎn)負(fù)債表、收支表和年度社會(huì)保險(xiǎn)基金決算報(bào)告，并按規(guī)定的程序報(bào)批。

第十九條每年10月底前，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)會(huì)同社保費(fèi)征收部門，根據(jù)上年度社會(huì)保險(xiǎn)基金決算收入、支出和結(jié)余情況，預(yù)測(cè)本年度參保人員增減變動(dòng)及社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)收入、支出等情況，合理編制下年度的社保費(fèi)收入及支出預(yù)算。經(jīng)同級(jí)勞動(dòng)保障部門匯總審核并報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，于每年的11月20日前分別呈報(bào)上一級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、地稅部門。

財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)同級(jí)人民政府批復(fù)的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算，每季度檢查基金收支預(yù)算的執(zhí)行情況。

因特殊原因需調(diào)整預(yù)算時(shí)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，并按規(guī)定程序報(bào)批。

第十一章社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)

第一條社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，主要依據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部有關(guān)文件處理。

第一節(jié)社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

第二條每月生成業(yè)務(wù)臺(tái)帳后，統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)應(yīng)集中提取并存儲(chǔ)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系指標(biāo)值，并對(duì)指標(biāo)值進(jìn)行邏輯性檢查。發(fā)現(xiàn)異常的，應(yīng)及時(shí)查找原因，需要修正的，應(yīng)及時(shí)按信息維護(hù)程序進(jìn)行更正。

第三條每月5日前，統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)應(yīng)從信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，按要求編制上月社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后上報(bào)電子文檔，紙質(zhì)報(bào)表隨后郵寄上報(bào)。

第四條每季季后15日前，統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)應(yīng)從信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，按要求編制上季度社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)季報(bào)及半年報(bào)表，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后上報(bào)電子文檔，紙質(zhì)報(bào)表隨后郵寄上報(bào)。

第五條次年1月底前，統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)應(yīng)按要求編制上年度社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后上報(bào)電子文檔，紙質(zhì)報(bào)表隨后郵寄上報(bào)。

第二節(jié)社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析

第六條統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)應(yīng)該定期或不定期對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定期統(tǒng)計(jì)分析選擇有代表性、能反映社會(huì)保險(xiǎn)全面或重點(diǎn)情況的指標(biāo)系列，如參加保險(xiǎn)人數(shù)、繳費(fèi)工資水平、社會(huì)保險(xiǎn)基金征收、支付、結(jié)余等進(jìn)行分析，時(shí)間要求一般為半年為一期。若上一期對(duì)某指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則下一期應(yīng)增加該指標(biāo)作跟蹤分析。不定期的統(tǒng)計(jì)分析一般根據(jù)實(shí)際工作需要確定具體項(xiàng)目和目標(biāo)。統(tǒng)計(jì)分析具體程序如下：

(一)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的目標(biāo)確定統(tǒng)計(jì)分析方案，包括目標(biāo)任務(wù)、統(tǒng)計(jì)分析方法、數(shù)據(jù)所屬期間、分析指標(biāo)、指標(biāo)口徑。

(二)從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取數(shù)據(jù)，整理匯總歷年數(shù)據(jù)及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，編制統(tǒng)計(jì)表、統(tǒng)計(jì)圖。

(三)對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果作對(duì)比、計(jì)算，分析社會(huì)保險(xiǎn)情況，撰寫分析報(bào)告。

第七條統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程若發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)與事實(shí)不符等問(wèn)題，應(yīng)重新核對(duì)數(shù)據(jù)，了解問(wèn)題出現(xiàn)的緣由，尋求解決辦法。必要時(shí)應(yīng)提交書面意見(jiàn)，并在下幾期作跟蹤對(duì)比分析。

第八條統(tǒng)計(jì)環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)工作的需要，有計(jì)劃地進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展預(yù)測(cè)，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審閱。具體程序如下：

(一)根據(jù)業(yè)務(wù)需要確定發(fā)展預(yù)測(cè)的目標(biāo)，制定預(yù)測(cè)方案。包括預(yù)測(cè)的內(nèi)容、項(xiàng)目、所需資料、預(yù)測(cè)方法。

(二)搜集、審核、整理資料。從數(shù)據(jù)庫(kù)中提取或從外部搜集數(shù)據(jù)，計(jì)算指標(biāo)現(xiàn)值及預(yù)測(cè)值。

(三)分析統(tǒng)計(jì)資料，選擇預(yù)測(cè)方法，建立預(yù)測(cè)模型。

(四)進(jìn)行分析預(yù)測(cè)。

(五)計(jì)算、分析預(yù)測(cè)誤差，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行定性分析，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)結(jié)果是否切實(shí)可行。

(六)提交專題報(bào)告并提出可行性建議。

(七)追蹤監(jiān)控，修正數(shù)學(xué)模型，并作分析說(shuō)明。

第十二章社會(huì)保險(xiǎn)稽核

第一條社會(huì)保險(xiǎn)稽核，主要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》和國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定處理。

第一節(jié)舉報(bào)稽核

第二條舉報(bào)人通過(guò)來(lái)信、來(lái)人、電話等形式舉報(bào)單位、個(gè)人違反參保、繳費(fèi)、待遇領(lǐng)取等社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，稽核環(huán)節(jié)根據(jù)不同情況分別按如下辦法處理：

(一)對(duì)通過(guò)信函舉報(bào)的，經(jīng)辦人員應(yīng)根據(jù)舉報(bào)材料，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)舉報(bào)情況登記表》，在3個(gè)工作日內(nèi)送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批辦,。

(二)對(duì)到稽核環(huán)節(jié)當(dāng)面舉報(bào)的，一般應(yīng)由兩名工作人員接待。接待人員要認(rèn)真聽(tīng)取舉報(bào)人的陳述，詳細(xì)記錄舉報(bào)內(nèi)容，向舉報(bào)人收集書面資料，并填寫《社會(huì)保險(xiǎn)舉報(bào)情況登記表》一式二份，經(jīng)舉報(bào)人簽名確認(rèn)后，一份給舉報(bào)人，一份在3天內(nèi)送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批辦。

(三)對(duì)通過(guò)電話舉報(bào)的，接話人員應(yīng)認(rèn)真填寫《社會(huì)保險(xiǎn)舉報(bào)情況登記表》，在3天內(nèi)送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批辦。

第三條稽核環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人根據(jù)實(shí)際情況決定是否立案。對(duì)需要立案的，指定稽核小組成員(兩人以上)、稽核方式；對(duì)不符合立案條件的，批轉(zhuǎn)有關(guān)人員草擬《不予稽核立案告知書》，說(shuō)明不予立案的理由，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后，通知舉報(bào)人；對(duì)案情重大的舉報(bào)案件，應(yīng)提出擬辦意見(jiàn)，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批辦。

第四條稽核經(jīng)辦人員應(yīng)根據(jù)批辦意見(jiàn)，分析舉報(bào)材料，向舉報(bào)人了解、核實(shí)情況，對(duì)照有關(guān)政策，草擬稽核行動(dòng)方案，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五條實(shí)行書面稽核的，按如下程序辦理：

(一)向被稽核對(duì)象發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)書面稽核通知書》，要求被稽核對(duì)象在限期內(nèi)提供有關(guān)稽核所需要的報(bào)表、資料。

(二)被稽核對(duì)象報(bào)送資料后，經(jīng)辦人應(yīng)對(duì)資料進(jìn)行認(rèn)真審核。符合要求的，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核調(diào)閱資料清單》，由報(bào)送人簽名核對(duì)后，將第二聯(lián)交報(bào)送人，并做好《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄》：對(duì)不符合報(bào)送要求的資料、數(shù)據(jù)，應(yīng)要求被稽核對(duì)象補(bǔ)報(bào)或重新報(bào)送；對(duì)關(guān)鍵性證據(jù)材料應(yīng)復(fù)印，要求被稽核單位蓋章后留存，其余報(bào)送的原件于稽核結(jié)案后退回被稽核對(duì)象，并履行交接手續(xù)。

(三)根據(jù)需要可對(duì)舉報(bào)人、被舉報(bào)單位有關(guān)人員、被舉報(bào)人進(jìn)行詢問(wèn)，做好筆錄，填寫相關(guān)的稽核表格，并要求當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

(四)發(fā)現(xiàn)單位、個(gè)人有違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為，稽核環(huán)節(jié)認(rèn)為有必要的，可采取實(shí)地稽核的方式對(duì)違法、違規(guī)行為進(jìn)行稽核。

第六條實(shí)行實(shí)地稽核的，按如下程序辦理：

(一)根據(jù)案情的需要，實(shí)地稽核前3天向被稽核對(duì)象發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)地稽核通知書》，將進(jìn)行稽核的有關(guān)內(nèi)容、要求、方法和需要準(zhǔn)備的資料等事項(xiàng)通知被稽核單位，必要時(shí)經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，也可以不事先通知。

(二)實(shí)施稽核時(shí)，應(yīng)有兩名以上稽核人員共同進(jìn)行，出示執(zhí)行公務(wù)的證件，向被稽核對(duì)象表明身份。

(三)根據(jù)確定的稽核內(nèi)容，對(duì)被稽核單位的勞動(dòng)用工、工資收入、財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、繳費(fèi)數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊(cè)、會(huì)計(jì)憑證等與參保、繳費(fèi)有關(guān)的情況、資料或待遇領(lǐng)取人員的出生年月、退休時(shí)間、待遇領(lǐng)取情況等進(jìn)行核查。稽核時(shí)應(yīng)填寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作記錄》，認(rèn)真做好筆錄。必要時(shí)可以通過(guò)錄音、錄像、照相和復(fù)制、摘錄等方式獲取與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)。對(duì)摘抄、復(fù)印的資料或數(shù)據(jù)，應(yīng)由被稽核單位有關(guān)人員的簽字確認(rèn)及單位蓋章。

第七條通過(guò)書面稽核或?qū)嵉鼗巳〉糜嘘P(guān)材料后，經(jīng)辦人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理分析。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為的，草擬《社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書》；發(fā)現(xiàn)存在違法、違規(guī)行為的，草擬《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改通知書》。其中，《社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書》應(yīng)在稽核結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)，《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改通知書》應(yīng)在稽核結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。兩種文書經(jīng)稽核環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人審核、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批后，加蓋社保機(jī)構(gòu)印章。

第八條《社會(huì)保險(xiǎn)稽核整改通知書》發(fā)出后，經(jīng)辦人員應(yīng)及時(shí)跟蹤整改情況。被舉報(bào)人在限期內(nèi)如果沒(méi)有按規(guī)定整改，經(jīng)辦人員應(yīng)提出《社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書》，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后報(bào)請(qǐng)勞動(dòng)保障行政機(jī)關(guān)依法處罰。

第九條對(duì)于稽核后認(rèn)為不要求被稽核對(duì)象整改的案件，發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)稽核情況告知書》后可結(jié)案；對(duì)于稽核后要求被稽核對(duì)象整改的案件，被稽核對(duì)象在限期內(nèi)整改的可結(jié)案，稽核對(duì)象不在限期內(nèi)整改的，向行政部門發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)提請(qǐng)行政處罰建議書》后可結(jié)案。對(duì)于擬結(jié)案的稽核案件，由稽核經(jīng)辦人員填制《社會(huì)保險(xiǎn)稽核案件結(jié)案審批表》，經(jīng)稽核環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人審批后，將有關(guān)資料一起歸檔，并應(yīng)及時(shí)用電話等形式將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。

第二節(jié)日常稽核

第十條稽核環(huán)節(jié)應(yīng)按照上級(jí)布置的稽核任務(wù)以及本級(jí)工作安排，每年適時(shí)擬定全年稽核工作的總體計(jì)劃，報(bào)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后實(shí)施。稽核工作計(jì)劃應(yīng)明確總體目標(biāo)、任務(wù)安排、完成時(shí)限及主要措施。

第十一條實(shí)施稽核計(jì)劃時(shí)，應(yīng)合理確定被稽核對(duì)象。稽核環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)參保單位當(dāng)年申報(bào)的職工人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)以及參保單位、個(gè)人提供生存證明等情況進(jìn)行匯總、分析，對(duì)繳費(fèi)人數(shù)、平均繳費(fèi)工資下降幅度大或平均繳費(fèi)工資明顯低于本行業(yè)平均繳費(fèi)工資的單位，以及沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行領(lǐng)取待遇資格審驗(yàn)的單位、個(gè)人，應(yīng)督促其進(jìn)行自查。在自查的基礎(chǔ)上，應(yīng)按計(jì)劃有針對(duì)性、有代表性地選擇確定被稽核對(duì)象的具體名單。

第十二條確定稽核對(duì)象后，應(yīng)制定具體稽核行動(dòng)方案。稽核行動(dòng)方案應(yīng)著重明確稽核項(xiàng)目、稽核人員、工作步驟和保障措施等。

第十三條制定稽核行動(dòng)方案后，稽核人員應(yīng)及時(shí)收集有關(guān)政策規(guī)定、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和年檢信息等相關(guān)資料；了解被稽核單位的單位性質(zhì)、行業(yè)分類、從業(yè)人數(shù)、單位申報(bào)工資基數(shù)等基本情況；了解收集待遇領(lǐng)取可疑人員的有關(guān)情況。

第十四條日常稽核的書面稽核和實(shí)地稽核的程序，與舉報(bào)稽核的書面稽核和實(shí)地稽核程序相同。

第十五條稽核計(jì)劃完成后，稽核環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)撰寫總結(jié)分析報(bào)告。同時(shí)，建立社會(huì)保險(xiǎn)稽核案件卷宗。

第三節(jié)稽核案件的督辦和轉(zhuǎn)辦

第十六條收到上級(jí)主管部門有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)稽核督辦案件后，稽核環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)督辦案件進(jìn)行分析，對(duì)應(yīng)由本級(jí)直接辦理的案件，由稽核環(huán)節(jié)按照舉報(bào)稽核程序進(jìn)行處理；對(duì)屬于應(yīng)由下級(jí)社保機(jī)構(gòu)辦理的，稽核環(huán)節(jié)應(yīng)擬寫《社會(huì)保險(xiǎn)稽核案件轉(zhuǎn)辦(督辦)函》，轉(zhuǎn)下級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并跟蹤其辦理情況。

第十七條稽核環(huán)節(jié)在稽核實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)所受理舉報(bào)事項(xiàng)不屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送有關(guān)部門依法處理，對(duì)于舉報(bào)人留有聯(lián)系方式的，還應(yīng)在移送后3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話、信件等形式告知舉報(bào)人案件已移送有關(guān)部門處理。

第十三章業(yè)務(wù)復(fù)查與內(nèi)部監(jiān)督檢查

第一節(jié)業(yè)務(wù)復(fù)查

第一條社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)查，主要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)處理。各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指定一個(gè)綜合部門負(fù)責(zé)本單位的復(fù)查工作。

第二條參保人或其單位對(duì)社保機(jī)構(gòu)核定其繳費(fèi)工資、個(gè)人歷史信息、社會(huì)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)有異議，申請(qǐng)復(fù)查的，復(fù)查環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提出書面復(fù)查申請(qǐng)，并提供能反映其本人觀點(diǎn)的證明材料。

對(duì)不屬于復(fù)查范圍，但屬于行政復(fù)議范圍的，應(yīng)告知申請(qǐng)人到有關(guān)復(fù)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)行政復(fù)議。

第三條對(duì)屬于復(fù)查范圍的申請(qǐng)，復(fù)查環(huán)節(jié)受理人員應(yīng)審核其申請(qǐng)內(nèi)容是否完整。完整的復(fù)查申請(qǐng)應(yīng)包括如下內(nèi)容：申請(qǐng)人的姓名、性別、公民身份號(hào)碼、所在單位、聯(lián)系地址、郵政編碼、聯(lián)系電話、請(qǐng)求事項(xiàng)、原行政行為的結(jié)論、要求復(fù)查的主要事實(shí)和理由、申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)人簽字或者蓋章。如果是口頭提出申請(qǐng)的，經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)記錄其申請(qǐng)內(nèi)容，并由申請(qǐng)人簽字或者蓋章。

第四條受理人員收到復(fù)查申請(qǐng)后，應(yīng)交業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人閱批，確定經(jīng)辦人員。復(fù)查案件一般在20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。對(duì)于情況復(fù)雜，取證確有困難的案件可延長(zhǎng)辦結(jié)時(shí)限，累計(jì)最長(zhǎng)不超過(guò)40個(gè)工作日。

第五條經(jīng)辦人員應(yīng)在接到申請(qǐng)資料后5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)復(fù)查申請(qǐng)進(jìn)行審查，提出處理意見(jiàn)。復(fù)查申請(qǐng)不屬于復(fù)查范圍或已超過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理有效期限的，應(yīng)擬寫《不予復(fù)查告知書》，說(shuō)明不予受理的理由，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，加蓋社保機(jī)構(gòu)復(fù)查專用章，送達(dá)申請(qǐng)人。復(fù)查申請(qǐng)符合復(fù)查范圍、時(shí)效等條件的，經(jīng)辦人員應(yīng)擬寫《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)查事項(xiàng)調(diào)查通知書》，附上復(fù)查申請(qǐng)書復(fù)印件，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，加蓋復(fù)查專用章，送達(dá)有關(guān)單位或原做出具體行政行為的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，請(qǐng)他們就有關(guān)情況作出書面說(shuō)明。

第六條原經(jīng)辦環(huán)節(jié)收到副本后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向復(fù)查環(huán)節(jié)提供《關(guān)于xxxx情況的說(shuō)明》，對(duì)作出被復(fù)查行政行為的時(shí)間、事實(shí)依據(jù)、法律法規(guī)政策依據(jù)和有關(guān)情況進(jìn)行說(shuō)明，并附上有關(guān)材料。

第七條復(fù)查環(huán)節(jié)經(jīng)辦人員接到原經(jīng)辦環(huán)節(jié)的情況說(shuō)明后，根據(jù)有關(guān)事實(shí)和相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，在5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行審查，草擬《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)查結(jié)果通知書》。如果原經(jīng)辦環(huán)節(jié)提供的材料不夠全面的，應(yīng)調(diào)閱職工檔案，或向申請(qǐng)人所在單位調(diào)查有關(guān)情況。調(diào)查時(shí)間不計(jì)入上述審查時(shí)限。

《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)查結(jié)果通知書》應(yīng)載明下列事項(xiàng)：通知的對(duì)象(申請(qǐng)復(fù)查的單位全稱，申請(qǐng)復(fù)查的個(gè)人的姓名)，申請(qǐng)復(fù)查的時(shí)間，復(fù)查請(qǐng)求，復(fù)查認(rèn)定的事實(shí)和理由，適用的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件，復(fù)查結(jié)論，申請(qǐng)人不服復(fù)查結(jié)論向勞動(dòng)保障部門申請(qǐng)行政復(fù)議的期限，落款，通知日期，抄送單位(如果是個(gè)人提出復(fù)查申請(qǐng)的，復(fù)查結(jié)果通知書應(yīng)抄送其所在單位)。

第八條《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)查結(jié)果通知書》經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，復(fù)查環(huán)節(jié)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人及其單位。

第九條復(fù)查結(jié)論變更原行政行為的，負(fù)責(zé)管理相關(guān)信息的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)在接到復(fù)查結(jié)果通知書的5個(gè)工作日內(nèi)按復(fù)查結(jié)論更改相關(guān)信息；需重核待遇的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在相關(guān)信息更改后的5個(gè)工作日內(nèi)為申請(qǐng)人重核待遇，并將重核結(jié)果通知申請(qǐng)人。

復(fù)查結(jié)果的落實(shí)情況由復(fù)查環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)督辦。

第十條復(fù)查環(huán)節(jié)作出復(fù)查結(jié)論之前，有下列情況之一的，應(yīng)終止復(fù)查程序，并將有關(guān)情況記錄在案。

(一)申請(qǐng)人提出撤銷復(fù)查申請(qǐng)的。

(二)申請(qǐng)人已向勞動(dòng)保障行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議的。

第十一條復(fù)查案件結(jié)案后，復(fù)查機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將案件的材料立卷歸檔。

第二節(jié)內(nèi)部監(jiān)督檢查

第十二條社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)部監(jiān)督檢查(簡(jiǎn)稱內(nèi)審)，是指由社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)審工作的部門(簡(jiǎn)稱內(nèi)審環(huán)節(jié))對(duì)各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)管理、經(jīng)辦規(guī)范情況、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況、內(nèi)部控制制度建立以及實(shí)施情況的監(jiān)督檢查。

第十三條內(nèi)審環(huán)節(jié)應(yīng)在每年年初制定本年度的內(nèi)審工作計(jì)劃，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。內(nèi)審時(shí)限一般以本年度為主，必要時(shí)可追溯到以前年度；內(nèi)審可采用全面檢查或重點(diǎn)抽查的方式，內(nèi)容包括：

(一)社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更、注銷、驗(yàn)證和補(bǔ)證等情況。

(二)社會(huì)保險(xiǎn)參保、繳費(fèi)核定、補(bǔ)繳等情況。

(三)個(gè)人帳戶的管理情況。

(四)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇的辦理、支付、調(diào)整情況。

(五)個(gè)人歷史信息的建立、審核、更改情況。

(六)基金收入、支出、會(huì)計(jì)核算和預(yù)算的管理情況。

(七)其它需要檢查的事項(xiàng)。

第十四條在實(shí)施內(nèi)審前，內(nèi)審環(huán)節(jié)應(yīng)提前7個(gè)工作日向被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)發(fā)出內(nèi)審?fù)ㄖ獣Ｍㄖ獣膬?nèi)容應(yīng)包括：

(一)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的名稱。

(二)內(nèi)審的依據(jù)、范圍、內(nèi)容、方式和時(shí)間。

(三)對(duì)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)配合檢查的具體要求。

(四)檢查組組長(zhǎng)及其他成員名單。

(五)落款及簽發(fā)日期。

在特殊情況下，若事前下達(dá)內(nèi)審?fù)ㄖ獣鴮?duì)內(nèi)審效果有明顯影響的，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可不提前下達(dá)內(nèi)審?fù)ㄖ獣?/p>

第十五條內(nèi)審人員應(yīng)根據(jù)檢查情況編制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿應(yīng)包括：

(一)內(nèi)審項(xiàng)目工作底稿的編號(hào)。

(二)內(nèi)審項(xiàng)目的名稱。

(三)內(nèi)審事項(xiàng)發(fā)生的日期、文件號(hào)、憑證號(hào)、金額等。

(四)內(nèi)審事項(xiàng)主要內(nèi)容的摘錄。

(五)附件的主要內(nèi)容及張數(shù)。

(六)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相關(guān)人員簽名。

(七)檢查組制單人、復(fù)核人簽名及填制日期。

(八)其他應(yīng)說(shuō)明的事項(xiàng)。

第十六條檢查組應(yīng)在內(nèi)審結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)(特殊情況可延長(zhǎng)到30個(gè)工作日以內(nèi))，形成內(nèi)部業(yè)務(wù)檢查報(bào)告。內(nèi)審報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

(一)內(nèi)審的范圍、內(nèi)容、方式和時(shí)間。

(二)對(duì)內(nèi)審項(xiàng)目的基本評(píng)價(jià)。

(三)認(rèn)定存在問(wèn)題的基本事實(shí)、造成的后果以及認(rèn)定依據(jù)、證據(jù)和處理建議。

(四)提出加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理的建議。

(五)檢查組認(rèn)為應(yīng)當(dāng)報(bào)告的其他事項(xiàng)。

(六)檢查組組長(zhǎng)簽名。

(七)報(bào)告日期。

第十七條檢查組在提交內(nèi)部業(yè)務(wù)檢查報(bào)告前，要征求被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)意見(jiàn)。被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)收到報(bào)告征求意見(jiàn)稿之日起5個(gè)工作日內(nèi)，提出書面意見(jiàn)或說(shuō)明；在規(guī)定期限沒(méi)有提出書面意見(jiàn)或說(shuō)明的，視為無(wú)異議。檢查組對(duì)有異議的問(wèn)題應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，如有必要應(yīng)當(dāng)修改內(nèi)審報(bào)告。

檢查組在上報(bào)檢查報(bào)告時(shí)，要將被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)書面意見(jiàn)或說(shuō)明，以及工作底稿一并上報(bào)。內(nèi)審環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人審核后，報(bào)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

第十八條內(nèi)審報(bào)告經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，內(nèi)審環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)書面通知被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，要求被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)按照局領(lǐng)導(dǎo)的批示，對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。

第十九條被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)按內(nèi)審結(jié)論通知的要求，積極進(jìn)行整改落實(shí)，認(rèn)真研究?jī)?nèi)審報(bào)告提出的管理建議，于1個(gè)月內(nèi)將整改情況上報(bào)社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，并抄送內(nèi)審環(huán)節(jié)。

第二十條檢查組在實(shí)施檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)或個(gè)人有違法違紀(jì)行為的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

第二十一條內(nèi)審工作結(jié)束后15個(gè)工作日內(nèi)，檢查組要將收集,的有關(guān)資料歸檔。

第十四章社會(huì)保險(xiǎn)咨詢

第一條社會(huì)保險(xiǎn)咨詢，是指群眾咨詢社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策規(guī)定，檢舉、揭發(fā)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員違法、違紀(jì)和失職、瀆職行為，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作提出意見(jiàn)和建議。主要依據(jù)國(guó)務(wù)院《條例》和社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)文件處理。

第一節(jié)群眾來(lái)信處理

第二條群眾來(lái)信按集中管理與分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的辦法處理。直接寄給社保機(jī)構(gòu)或社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(領(lǐng)導(dǎo))收的群眾來(lái)信，由環(huán)節(jié)處理。直接寄給各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的群眾來(lái)信，轉(zhuǎn)交環(huán)節(jié)登記處理。

第三條經(jīng)辦人員應(yīng)填寫《群眾來(lái)信登記表》，記錄來(lái)信人姓名、所在單位、來(lái)信日期(以郵戳日期為準(zhǔn))、聯(lián)系地址、電話、反映內(nèi)容，并編號(hào)備查。

第四條交由環(huán)節(jié)處理的信件，經(jīng)辦人員應(yīng)根據(jù)來(lái)信內(nèi)容提出分辦意見(jiàn)，經(jīng)審批后，轉(zhuǎn)交有關(guān)部門或工作人員辦理：

(一)咨詢、建議、反映情況類的，由環(huán)節(jié)直接辦理。

(二)對(duì)社保機(jī)構(gòu)做出的具體行政行為不服的，由復(fù)查環(huán)節(jié)按業(yè)務(wù)復(fù)查程序辦理。

(三)舉報(bào)單位存在違反社保法規(guī)行為或舉報(bào)冒領(lǐng)養(yǎng)老金的，轉(zhuǎn)稽核環(huán)節(jié)按稽核程序辦理。

(四)舉報(bào)、投訴社保機(jī)構(gòu)工作人員的，轉(zhuǎn)內(nèi)審環(huán)節(jié)辦理。

(五)要求辦理社會(huì)保險(xiǎn)具體事務(wù)的，轉(zhuǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)辦理。

(六)無(wú)聯(lián)系姓名、地址的，暫不處理。

第五條信件轉(zhuǎn)辦時(shí)，經(jīng)辦人員應(yīng)與有關(guān)環(huán)節(jié)做好交接，并在來(lái)信登記表上簽名，防止信件丟失。對(duì)轉(zhuǎn)辦的重要信件，經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)辦理情況進(jìn)行跟蹤。

第六條來(lái)信一般應(yīng)在60日內(nèi)辦結(jié)。來(lái)信要求回復(fù)的，經(jīng)辦環(huán)節(jié)應(yīng)予回復(fù)。來(lái)信中注明聯(lián)系電話和聯(lián)系人的，可電話回復(fù)；無(wú)聯(lián)系電話但地址、聯(lián)系人清楚的，以便函形式回復(fù)，蓋社保機(jī)構(gòu)專用章發(fā)出。

第七條來(lái)信辦結(jié)后，經(jīng)辦人員應(yīng)在來(lái)信登記表上填寫辦結(jié)情況并由辦理者簽名。

第八條來(lái)信如有領(lǐng)導(dǎo)批示的，或外單位以公文形式轉(zhuǎn)來(lái)的，按公文處理程序處理。

第九條環(huán)節(jié)應(yīng)按月匯總?cè)罕妬?lái)信及處理情況，對(duì)來(lái)信集中反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)批辦信件的辦理情況進(jìn)行反饋。

第二節(jié)群眾來(lái)訪來(lái)電處理

第十條單位、參保人、群眾到社保機(jī)構(gòu)咨詢社會(huì)保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦程序、反應(yīng)情況、提出建議、意見(jiàn)，由環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)接待。單位或參保人咨詢涉及自身的參保信息或待遇，由相關(guān)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)接待。申辦人在辦理具體業(yè)務(wù)過(guò)程中咨詢相關(guān)政策和經(jīng)辦程序，按首問(wèn)負(fù)責(zé)制的原則，由受理人員負(fù)責(zé)解答。

第十一條接待群眾來(lái)訪或電話咨詢時(shí)，能直接解答的，接待人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)予以解答。不能當(dāng)場(chǎng)解答的，應(yīng)先將有關(guān)問(wèn)題和聯(lián)系電話記錄下來(lái)，在10個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)。

第十二條來(lái)訪人提交書面材料的，接待人員應(yīng)予以登記，并按來(lái)信處理。

第十三條接待人員發(fā)現(xiàn)情況復(fù)雜的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，必要時(shí)逐級(jí)上報(bào)。

第十四條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)按月對(duì)來(lái)訪、來(lái)電反映的問(wèn)題進(jìn)行歸集整理。對(duì)重要問(wèn)題或反映較多的問(wèn)題，應(yīng)書面報(bào)告社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

第十五章業(yè)務(wù)檔案管理

第一條社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案是指各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作中形成的，記錄單位和個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、社會(huì)保險(xiǎn)待遇核發(fā)及基金收支情況的，具有保存價(jià)值的文字、圖表、數(shù)字信息等原始記錄。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理主要依據(jù)《*省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法》(粵社保[*]36號(hào))以及國(guó)家和省的有關(guān)文件處理。

第一節(jié)業(yè)務(wù)檔案的預(yù)立卷

第二條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)在辦理日常業(yè)務(wù)中，每辦完一項(xiàng)業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)將其所有的社保材料收集齊全，并按核定表放最上面、申報(bào)表和附件材料放于其下的要求組成“件”。

第三條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)每月應(yīng)根據(jù)社保檔案分類方案，將本環(huán)節(jié)收集齊全的“件”進(jìn)行分類，按業(yè)務(wù)辦結(jié)時(shí)間分年度和月份組成“卷”，并按照業(yè)務(wù)檔案管理的要求預(yù)先進(jìn)行整理、排列、編號(hào)、裝訂。對(duì)每一卷業(yè)務(wù)檔案，各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)對(duì)照業(yè)務(wù)辦理情況檢查各件是否齊全完整后，填寫一式二份的卷內(nèi)文件目錄，一份裝訂于案卷首頁(yè)，一份匯總交與檔案管理環(huán)節(jié)。

第四條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)定期向本單位檔案管理環(huán)節(jié)移交預(yù)立卷的社保檔案。移交時(shí)，須詳細(xì)填寫《社保業(yè)務(wù)檔案移交情況登記表》一式二份，經(jīng)移交人和本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人簽名后，交專職檔案人員簽收，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和檔案管理環(huán)節(jié)各存一份。

第二節(jié)業(yè)務(wù)檔案的管理

第五條檔案管理環(huán)節(jié)接收業(yè)務(wù)檔案的移交必須進(jìn)行核查和驗(yàn)收，根據(jù)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)填寫的《社保業(yè)務(wù)檔案移交情況登記表》和業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)對(duì)照檢查所移交的業(yè)務(wù)檔案與實(shí)際業(yè)務(wù)辦理情況是否一致，業(yè)務(wù)檔案預(yù)立卷是否符合檔案管理要求。

第六條經(jīng)驗(yàn)收合格的業(yè)務(wù)檔案由檔案管理環(huán)節(jié)進(jìn)行檔案立卷入庫(kù)處理。立卷的檔案須按順序置人檔案盒保存，檔案盒須制作封面和背脊，標(biāo)明盒內(nèi)各卷內(nèi)容。各類檔案按年度編制檔案目錄和立卷說(shuō)明。

第七條檔案資料進(jìn)庫(kù)或調(diào)出，檔案管理環(huán)節(jié)必須進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)，按規(guī)定填寫《業(yè)務(wù)檔案出入庫(kù)情況登記表》。

第八條業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)借閱檔案須在《業(yè)務(wù)檔案內(nèi)部借閱表》上進(jìn)行登記，并按規(guī)定借閱。