長期護理保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：長期護理保險管理辦法范文
我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。
二、重點任務完成情況
（一）發展現狀
2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。
（二）重點任務推進情況
1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。
2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時期主要任務和工作打算
(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。
1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。
2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。
3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。
4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。
1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。
2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。
3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。
4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。
(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。
提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。
（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。
第2篇：長期護理保險管理辦法范文
每個年份都有可能因為重大事件的發生、游戲規則的改變、新鮮事物的出現等等，而被冠以元年的稱號。2006這一年行將成為歷史，卻也因為種種噱頭成為娛樂眼中的草根元年，IT眼中的博客元年，食客眼中的質量元年……如果以理財來界定，2006已不是元年，但隨著中國經濟步入發展的快車道，隨著國內金融機構競爭的白熱化，隨著政府監管和引導的逐步強化，隨著百姓意識的不斷進步，2006年賦予了理財較元年更為重要的外延意義。
在這一年中，中國證券市場政策暖風頻頻拂面，塑造一個強大的資本市場成為中國經濟持續穩健快速發展的戰略需要。中國股權分置改革的圓滿收官，徹底掃清了制約證券市場健康發展的阻礙，帶來了中國資本市場歷史性的轉折；中行和工行的超級上市，開啟了A股市場的優質藍籌新時代，體現了優質公司上市加速市場健康血液循環的基本要義。對于個人投資者來說，通過2006年的洗禮也該更加理性，例如：應更加堅定通過投資資本市場分享中國經濟高速成長回報的信心；同時應該明晰，證券市場的健康繁榮將提高個人投資者捕捉優質個股的難度系數，而通過專家進行基金理財、券商集合理財等，將是弱化證券投資風險、取得市場平均以上收益的長久之道。
在這一年中，對外資銀行經營業務和經營地域限制的放開，標志著中國銀行業的全面開放，中外資銀行的競爭步入了正面交鋒的新時代。不論這場大戰將如何喧囂塵上，市場的充分競爭所帶來的最終益處將落實在百姓頭上，以客戶為中心成為銀行制勝法寶的同時，也將成為百姓的暖身小襖。對個人消費者來說，通過2006年也應更加明白，例如：代繳水電費不是銀行的主要功能，理財產品和規劃服務的創新和提供才是值得引頸而待的；雖然宏觀調控讓房貸消費者見識了利率風險的威力，但是相應貸款期限、利率、還款方式等也都隨之進入了細分化時代，消費者不相應精挑細選可真有點虧。
第3篇：長期護理保險管理辦法范文
關鍵詞：人身保險；融合化；保險監管；保險機構經營
文章編號：1003-4625(2008)06-0090-03 中圖分類號：F840，62 文獻標識碼：A
人身保險按照承保的具體風險不同區分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險，隨著保險實踐的發展，上述三種人身險的區分界限逐漸模糊，出現相互融合的趨勢，這種融合已經成為產品創新的特殊形式，其創新思路的科學性逐漸顯現，但同時也伴生出新問題，對公司管理和保險監管提出了新的更高層次的要求。
一、人身保險的傳統分類
(一)各類人身保險的傳統界定
《保險法》明確規定，人身保險業務分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險業務。一般認為，人壽保險是以被保險人的壽命為保險標的，以被保險人死亡或在約定期限內仍然生存為保險金給付條件的保險。健康保險是指以被保險人身體為保險標的，以被保險人罹患疾病，或因疾病、分娩導致殘疾、死亡以及產生醫療費用、護理費用支出等財產損失為保險金給付條件的保險。意外傷害保險是指以被保險人身體為保險標的，以被保險人因遭受意外事故而致殘疾、死亡以及產生醫療費用、護理費用支出等財產損失為保險金給付條件的保險。
(二)各類人身保險的保障范圍
人壽保險、健康保險和意外傷害保險的區別主要在于保險標的和保險金給付條件上，其中保險金給付條件的差異根源于保險標的的差異。由于人壽保險是以人的壽命為保險標的，人在壽命上呈現的狀態只有“生存”和“死亡”兩種，因此人壽保險的保險金給付條件包括被保險人死亡或在約定期限內生存兩種情況，由于人壽保險的保險期限一般較長，為附加投資功能提供了條件。而健康保險和意外傷害保險以人的身體為保險標的，通常均以被保險人殘疾、死亡、產生相關費用及財產損失為保險金給付條件，有時罹患某些疾病本身就構成保險金給付條件，如重大疾病保險。傳統的人壽保險、健康保險和意外傷害保險均有自己的功能特點和適用范圍。
二、人身保險融合化的具體表現
(一)人壽保險中以殘疾為給付條件
人壽保險因其保險標的為被保險人壽命，通常以被保險人死亡或滿期生存為保險金給付條件，人壽保險也因此被細分為死亡保險、生存保險和生死兩全保險，以被保險人殘疾為保險金給付條件的情形通常只出現在健康保險和意外傷害保險中，但現實中常出現以被保險人殘疾為保險金給付條件的人壽保險，突破了人壽保險只以被保險人死亡和滿期生存為保險金給付條件的界限。如某公司的“美滿人生終身壽險”等即是。
(二)健康保險與意外傷害保險賠付條件互融
通常情況下，健康保險和意外傷害保險的保險事故分別為疾病和意外傷害事故，但現實中某些健康保險產品在設定給付條件時，將因意外傷害造成的殘疾或死亡也包括在內，如某公司的《康寧重大疾病保險》；而某些意外傷害保險產品在設定給付條件時，將被保險人因疾病導致的死亡或殘疾也包括在內，如某公司的“學生幼兒平安保險”等。
(三)重大疾病保險將某些意外事故等同于疾病
一些重大疾病保險產品直接將因意外事故導致的身體傷害作為疾病看待，構成該保險的給付條件，如嚴重燙傷、嚴重頭部創傷、肢體缺失等，如某公司的“專家定期重疾保險”。中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》也將某些因意外事故導致的身體創傷視為疾病，如因意外傷害導致的意識喪失、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重Ⅲ度燒傷、語言能力喪失等。
(四)重大疾病保險以殘疾或死亡為給付條件
由于重大疾病對人體的損害一般較大，重大疾病保險的給付條件通常為被保險人罹患約定的重大疾病事件本身，不需要被保險人因疾病導致殘疾或死亡的結果，但某些重大疾病保險產品的保障范圍延伸到因疾病(不限于重大疾病)導致的被保險人殘疾或死亡(《健康保險管理辦法》有相關規定)，同時包括因意外事故導致被保險人殘疾或死亡等，保障范圍比普通重大疾病保險更廣，如某公司的“萬全終身重大疾病保險”等。
(五)人壽保險包含重大疾病保障
重大疾病保險的保險金給付僅與被保險人是否罹患約定的重大疾病有關，與被保險人是否因疾病死亡、殘疾，以及是否支出了醫療費用無關，這是重大疾病保險與普通健康險和壽險的主要差別。但某些人壽保險產品所保障的范圍不僅包含死亡、生存保障，對被保險人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原壽險產品的保障范圍，如某公司的“康泰終身保險”等即是。
(六)意外傷害保險增添投資功能
是否具有投資功能是人壽保險與健康保險、意外傷害保險的又一重要差異，這一功能通常體現于產品滿期的給付和分紅等條款，也即在約定期限屆滿后返本償息或者按期分配投資收益。投資功能曾是人壽保險的專利，但某些健康保險和意外傷害保險產品也具有此項功能，雖然返本型和分紅型健康保險已被叫停，但目前仍有機構通過產品組合的方式實現，而投資型意外傷害保險也悄然出現，如某公司新推出的“金娃投資保障型意外傷害保險”即是。
(七)兩全保險只提供意外傷害保障
兩全保險提供生存給付和死亡給付兩種保障，其中死亡給付的條件一般包含疾病和意外傷害兩種情形，但現實中一些兩全保險僅對因意外傷害造成的死亡進行給付，如某公司的“定期意外傷害兩全保險”。此種保險與普通意外傷害保險的主要區別在于，前者包含生存給付和死亡給付兩項保障，后者不包含生存保障，其與普通兩全保險的區別在于，前者不提供疾病保障，而后者同時提供意外傷害和疾病保障，因而此保險的特點介于普通意外險和兩全壽險之間。
(八)醫療費用保險兼具二元屬性
《健康保險管理辦法》規定健康保險包括醫療費用保險，同時保監發[2006]95號文件規定，保險責任僅包含意外事故造成的醫療費用補償的保險產品，適用保監會有關意外保險產品的監管規定。這就意味著醫療費用保險不再一概認定為健康保險，而是依據醫療費用產生于疾病或意外傷害，分別認定為健康險或意外險。但現實中有些醫療保險產品所保障的內容同時包含疾病醫療保障和意外傷害醫療保障，使該類保險兼具健康保險和意外傷害保險性質，如某公司“世紀泰康團體醫療保險”。
(九)產品組合使意健險具有壽險特征或功能
某些保險組合產品使各險種在功能和特征上高度融合，使被組合的意外險或健康險具有壽險的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保長期意外保障計劃”，為兩全壽險和意外險的組合，保險期限20年，使其中的意外險也具有較長的保險期限；又如某公司推出的“健康萬能計劃”，實際為萬能壽險與重大疾病保險的組合，但其中的重大疾病保險只從現有保單價值賬戶中收取保障成本，不再收取額外的保費，其同時具有緩交保費功能，投保人暫時無力繳納保費時，保單仍然有效，而這些通常都是壽險產品具有的特征和功能。
三、人身保險融合化的本質及原因分析
(一)人身保險融合化的本質
人身保險融合化的本質是對原有人身保險具體特點和承保風險的重新組合，是對原有人身保險金給付條件和給付方式的重新確定。通過風險重組，或者改變了原有險種的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同時，又增加了新的保障內容，從而使產品保障的靈活性和針對性更強、保險責任范圍進一步擴大。經過融合的人壽保險、健康保險和意外傷害保險，其字面含義已經無法涵蓋其全部保障內容，在傳統名稱之下，所含內容卻相互交融，三類人身保險間絕對和嚴格的區分界限受到挑戰，只能依據保障的側重點不同進行大致和相對的區分。值得注意的是，很多時候人身保險中各險種在相互融合時，仍然保留自身原有特色，經過融合的保險產品通常被認為是普通保險產品功能的延伸，所延伸的功能與原有產品功能通常并不處于對等的地位，即產品以原有功能為主，以延伸功能為輔。此外，保險融合產品的名稱與普通保險產品通常并無二致，從名稱上往往不能分辨是否為融合化產品。從廣義角度看，保險融合產品屬于保險組合產品的一種特殊形式。
(二)人身保險融合化的原因
人身保險融合化的根本原因是市場的現實需要，傳統的人壽保險、健康保險和意外傷害保險承保的風險各不相同，三者有明顯的區分界限。但也正因為這種明顯的區分，使之不能完全適應不斷發展的保險市場的需求。當人們需要保險給予保障的風險分別處于人壽保險、健康保險或意外傷害保險中時，一般只能購買多份保險產品，但有時三種保險所提供的保障并不都是自己所需要的，從而造成保險消費“不經濟”，即使所涵蓋的風險保障均為消費者所需要，多次投保承保也對消費者造成時間、精力和物質上的損失。如果固守人身保險中各險種的嚴格區分，消費者有時會因找不到合適的保險產品而抑制其購買保險的積極性。因此，人身保險的融合化實際上是保險機構適應市場發展要求，打破原有人壽保險、健康保險和意外傷害保險的界限，不拘泥于已有的條框限制而進行的保險產品創新，也是最大限度滿足消費者保險需求的一種手段和途徑。
四、人身保險融合化的警示意義
(一)對保險機構的警示
人身保險融合化對保險機構經營管理思路和方式的轉變提出了新的要求，首先，融合化對風險管理提出了新要求。融合后的產品對原產品特征和承保的具體風險進行了重新組合，其風險特點與原產品存在差異，原有風險管理模式或方法不能完全適應融合后的新產品，保險機構在開發推廣融合化產品時，應充分重視風險管理的同步跟進，在滿足消費者需求的同時，保證自身健康可持續發展。其次，要警惕險種融合演變為險種趨同或險種雷同，導致產品同質化。在對保險產品通過融合方式進行創新時，要保證產品具有自身特色，避免將各險種功能簡單相加。再次，要保證險種融合的科學性。對可承保的各種具體風險究竟如何組合，如何將各險種的特點融合為一體，要以自身的風險管理能力和當地經濟社會的實際以及公眾的保險需求為準。最后，不能僅僅滿足于對已有保險產品所具有的特點和所保障的風險進行重組，更要積極開拓創新，不斷擴大新的可承保風險的范圍，不斷推進產品創新。
第4篇：長期護理保險管理辦法范文
逆水行舟，不進則退。
2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險公司推進健康保險專業經營。
2004年，中國保監會一舉發放5張專業健康險公司牌照，不久，4家專業健康險公司應勢而生。
然而，五年時光轉瞬即逝，這一被消費者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機。
今年前兩月，在人身險總保費收入中，健康險的保費收入占比僅有4.9％，而這一數字早在2003年底已經是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發達國家30％的常規占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。
究其原因，難抑保費沖動的商業保險公司依然將健康險作為其展業的“敲門磚”，而專業健康險公司亦因為其“不專業”造成的慘淡經營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數的幾家專業健康險公司中的“少數”，有可能合并到其他壽險公司或轉換成壽險牌照。
如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業健康險市場，“無疑是一種倒退。”一位從事健康險多年的人士深感遺憾地說道。
健康險尷尬地位
本月初，國務院下發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫改方案”)，再一次向商業健康險伸出橄欖枝。
“新醫改方案”在制度設計上，明確了建立多層次醫療保障體系的總體思想，將商業健康保險作為多層次醫療保障體系的有機組成部分；在實現方式上，明確了商業保險參與醫藥衛生體制改革的途徑，提出積極發展商業健康保險，完善醫療執業保險等方面的具體舉措。
雖然，近年來，商業保險公司在探索服務于國內醫藥衛生體制改革、服務于醫療保障體系建設的新途徑。例如參與新農合管理，提供企業職工和城鎮居民補充醫療保險業務，提供社會基本醫療保障以外的重大疾病保險、長期護理保險等健康險產品，但健康險發展的現狀又殘酷地證明，這些還遠遠不夠。
根據記者從中國保監會披露的若干數據資料中的搜集，進入21世紀以來，除了2002年、2003年，健康險曾經出現過成倍數的增長外，基本保持在10％-20％的增長區間。
2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。
數據顯示，2008年健康險保費一反常態增長迅猛，得益于2008年整個保險行業的超常規增長，及幾家專業健康險公司的全力推動。
其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現保費收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實現保費收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達十余倍甚或數十倍。
但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業健康險公司獲得的超過140.7億的保費中，八成以上來自帶有理財性質的業務，規模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。
而今年初，在全行業保費增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實現人身險業務保費收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費收入81.6億元，同比負增長0.013％。
單看增長速度，還不足以說明健康險發展的緩慢，而健康險在人身險總保費中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費者的保險保障中扮演的角色。
據上述同源數據顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費規模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權平均值為7.39％，遠遠低于國際成熟保險市場中健康險保費收入30％左右的占比。
此外，2004年保監會批準的5張專業健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業務，但其總保費規模在健康險中的占比也十分有限。保監會的統計數據顯示，2006年國內健康險的保費收入中，4家健康險公司的貢獻占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。
自2002年后幾年間，國內健康險曾出現高達46％的增速。2005年末，有機構就曾經做出測算，預計2008年我國的健康險市場將達到1500億元～3000億元的規模。但現實的結果卻很殘酷，2008年當年以超過50％的增幅才實現了586億元的規模，遠遠低于之前的預期。
這些數字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發展狀況并沒有因為專業健康險公司的誕生而產生大的改觀，市場寄希望于專業化公司的專業化經營，指引健康險市場走出發展遲緩的盤算幾乎落空。
健康險“獨立運動”
眾所周知，壽險保障的責任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產，而健康險的保障責任是疾病、住院、手術、護理等，與產壽險有著截然不同的性質和分工。
以一直致力于健康險產業發展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內部財險、壽險和健康險是完全獨立運作的三個部門，可見其差異性。
也正是由于健康險的特殊性，使其從產品的定價、銷售、核保、核賠、風險控制，甚至信息系統等環節都與壽險迥異，也比普通的壽險業務更為復雜，因此專業化運作在國際上都是通行的做法。
而國內，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫療保險部。
最終奠定了在國內以專業化公司的形式運作健康險的基礎是在2002年。是年，國家有關領導曾連續兩次對商業健康險做出重要批示：“逐步發展商業健康保險，把商業健康保險與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展社會、穩定社會。”
2003年底，中國保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，鼓勵保險
公司推進健康險專業經營。
2006年6月，國務院下發《國務院關于保險業改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。”
“國十條”明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業健康險公司等專業公司的扶持力度，促進商業健康險的發展。
2006年8月，保監會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監管規章。而該辦法首次統一了保險公司在健康險業務經營上的監管標準，其中專業化經營的基本思想貫穿始終，如設定經營健康保險的專業化條件、明確支持保險公司加強與醫療機構深層次合作、管控醫療服務質量、強化健康管理服務等。
就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監管機構的引導及推動下，商業健康險的專業化經營已經被業界廣泛認同。
按照《辦法》的規定，保險公司經營健康保險，應當持續具備七項條件，包括建立健康險業務單獨核算制度、精算制度和風險管理制度、核保制度和理賠制度、數據管理制度和相對獨立的健康險信息管理系統；并配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員。
“七項條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨立運動”，而《辦法》正是獨立宣言。
事實上，行業內也曾對所謂專業化的模式進行過論證。一位健康險業者告訴記者，包括壽(產)險公司中設立相對獨立的專業職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。
“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權衡內外部環境的結果。這些公司的健康險專業經營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環境及發展現狀，不愿尋求突破，采取較保守的經營態度，雖然在公司內部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經營健康險及管理風險。”上述人士說。
組織機構設置形式多樣而復雜，還有以事業部或利潤中心為目標設置的部門，或以社會基本醫療保障相關業務管理為主設置的部門。
“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運營的成功，主要體現在對醫療網絡的精細化管理和客戶服務的差異化等，事業部或利潤中心的架構，能夠較好地保障健康險的專業化運營。”前述人士稱。
因此，這種形式可以實現獨立核算，自主經營，還可以運用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業風險控制人員(包括核保、核賠、醫務管理等)和風險控制系統、作業流程；通常還可以自主開發產品，擁有獨立的或與其他業務系列共用而功能相對獨立的IT技術支持平臺和數據庫系統。
但健康險業務只是事業部或利潤中心的主營業務，并不是整個公司的主營業務。目前，國內友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業部。
與上述兩種模式不同的是，獨立法人的專業健康險公司具有完整的健康險發展戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募、財務核算；在業務方面，還可以獨立進行產品開發、銷售，擁有獨立的IT支持平臺，具備主要的技術、專業和銷售人才，可以做到對風險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。
反復論證和調研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業健康險公司相繼開業，國內健康險專業化經營跨出實質性一步。
平安重啟合資路
然而，相繼開展業務兩三年后，被寄予厚望的四家專業公司并沒能肩負起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。
平安內部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標是英國保柏(Bupa)。
合資的最大動因來自業績。根據保監會公布的統計數據，平安健康開業至2009年2月末，賺取的保費規模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。
2005年5月獲準開業的平安健康，因為背靠中國平安金融集團的大樹，成立之初就被戴上了無數光環。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發展的一大核心業務，并將成為平安未來的盈利增長點。
然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發展的業務模式，也沒能找到一位能夠帶領平安健康突破困局的領軍人物。
平安健康從一開業就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設在經濟最發達的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊伍，業務拓展倚賴集團內兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務。
“但業務始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團內壽險、財險，甚至養老險公司都在銷售健康險。”前述平安人士稱。
早期被同業艷羨不已的金控架構，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業競爭之前，先體驗了集團內部的競爭。
同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。
2005年7月，保監會批準了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨立董事，張學武任董事會秘書，康仁德為副總經理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負責人。
2003年8月出任中國平安集團公司副總經理兼首席稽核執行官的吳冠新，此前曾任聯合保健亞洲公司首席執行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。
但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監會在2006年3月、6月，先后核準了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔任總經理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經理。
前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團隊”年薪高達1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監會按月公布的保費收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產品開發精髓的精算師畢海轉會，現任泰康人壽健康保險事業部的市場部總經理。
2007年3月，剛剛進入開業第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產管理公司原總經理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團副總精算師兼平安人壽副總經理。
是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔任中國平安壽險產品開發部總經理助理、集團精算資訊部副總經理、集團電腦管理部副總經理、集團信息管理部總經理、平安壽險協理、平安人壽副總經理兼集團資產運營中心主任，擁有豐富全面的保險從業及企業管理經驗。
吳平上任后，平安健康開設了三家分公司，2008年的保費規模達到了3329.6萬元。
前述平安人士稱，平安健康的現狀仍沒能令集團領導尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團管理層開始頻頻接洽跨
國健康險機構，目前最可能的合資對象是英國BUPA。
事實上，早在平安健康成立之初，平安就曾經想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經和美國聯合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。
前途未卜的瑞福德
首家開業專業健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業務定位上的猶豫徘徊。從最初走專業化的道路，到后來的粗放式經營，迅速鋪設分支機構，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質的產品，直至把自己逼到了償付能力嚴重不足的墻角，被保監會叫停銷售該產品。
在訴求股東的援助后，初期占有股權高達19.9％的德國DKV公司因其“不務正業”，拒絕在是次增資中給予援助，結果大股東人保集團自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權也驟然被稀釋至6.33％。
同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業務轉型，年初制定的保費計劃也從2008年實現的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產品也更加注重體現保障功能。“增資事件”終于把人保健康帶回到專業健康險的主業上。
據一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發展主業的決心和表現。
與人保健康同時被冠以“不務正業”之名的另一家專業公司――瑞福德可沒這么幸運。
成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業之初就曾經歷一次股東的洗牌，開業第三年再度面臨股權的重大調整，甚至有從此不復存在的可能。
2009年一季度，在短短兩個月內，瑞福德被保監會通報批評兩次。一次是因為瑞福德銷售一款名為“福滿堂”健康護理服務計劃時，違反保監會有關產品的監管規定，以向客戶返還健康維護保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。
之后不久，保監會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準備金及相關負債等。
一位精算師告訴記者，以精算師的專業功底，不會犯這樣的低級技術錯誤，向資產負債表注水最合理的解釋是粉飾公司業績，掩蓋償付能力缺口。
公開資料顯示，瑞福德目前已經開設上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實現規模保費5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業健康險公司中排名第二。
粗放式的經營模式，把瑞福德帶上了不歸路。
今年初，與償付能力出現問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機構的人士向記者證實，兩家公司確實就股權轉讓問題進行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進行盡職調查，只是尚未確定最終的轉讓價格和股權。
近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權收購瑞福德的股權，并將其歸入中國太保集團框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或將其整合為太保壽險的一個健康險事業部。
如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業部，“瑞德福”的名號都將不復存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業部，結果是本已稀缺的專業健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業者都不愿看到的”。該人士續稱。
正華變長青
值得一提的是，5張稀缺的專業健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設在上海。
2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務。
一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經歷了籌備正華的失敗。
該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓十數月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊藏的機會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。
但在一家以壽險為主導的公司里，想獨立的開展專業健康險業務，還是會遇到很多機制上的障礙，很多資源的調配不能完全滿足健康險專業化的需求。
2004年前后，監管政策的變化給設立專業健康險公司帶來了契機，更加點燃了孫偉光在新華人壽設立一家專業健康險公司的希望。
正當孫偉光為申請專業公司一籌莫展時，保監會批準了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業健康險公司。
他認為，正華未來的核心競爭力應該體現在：堅持開發銷售費用健康險產品，建立完備的信息系統，合理有效率的建立和管理醫療服務網絡，嚴格進行核保核賠等關鍵環節的風險管控。
孫偉光籌備正華的同時，已經有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯合健保等。
但是天有不測風云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運的多舛。
前述接近孫的人士告訴記者，正當正華籌備進展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉折正發生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發現雙方在業務上有著很深的過節，絕非短時間內可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。
2007年，經過一輪資本的重新整合后，正華變成了現在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運的安排。
就在2008年下半年，長青的籌備組負責人已經高調宣布將在年底前開業后，時間已經過去了4個月，不但沒有長青開業的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業健康險牌照轉為壽險牌照，而監管機構似乎也有支持的意思。
主要的原因是，一方面是已經開業的幾家專業健康險公司經營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運，讓股東甚至監管機構都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發展，市場上缺乏專業的健康險人才，包括技術人才和領軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。
目前的環境下，再開設一家新的專業健康險公司的確風險偏大，若能夠轉成壽險牌照，或許是所有利益相關者最樂見的結果。但是，在對資本進行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。
專業化的困擾
昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當
初決定設立專業健康險公司的初衷很好，但對市場的預期樂觀了點，市場分析還不夠深入。”
昆侖健康是目前幾家公司中發展較平穩，股東和股權結構相對穩定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發展平穩”和“股東的耐心”之間做出權衡。
不過林瑤珉表示，目前資方與經營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發展的步伐，踏上向外擴張的道路，計劃中的目標城市是上海和廣州。
新醫改方案的出臺給商業健康險帶來新的機會，但對于目前國內健康險市場的發展現狀，林瑤珉認為仍難言樂觀。
他說，國外的實踐證明財險、壽險、健康險因其業務的不同，大都以獨立法人機構的形式運作，而發展路徑也是先產險，再壽險，最后演進到發展健康險，而一旦進入健康險發展階段，就呈現出勢不可擋的趨勢。
但林還說，不得不承認，在國內設立健康險公司之初，中國的法律法規環境、消費者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現在才開始真正的反思。
發達國家人身險保費收入中30％來自健康險，但仔細分析，這部分健康險大都來自于醫療費用險種，隨著全球健康危機的不斷爆發，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發達國家，醫療費用型保險產品大行其道。
而受國內醫療體制所限，發展商業醫療費用險制約頗多，例如社會醫療保險覆蓋面的逐步擴大，按醫療服務項目進行收費的醫療支付體系等，都給商業健康的發展帶來挑戰。
同時，專業健康險公司還要在成立之初，就要與資產規模較大、銷售渠道較強，已經形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產險公司短兵相接。而這些公司優勢在于，既可以銷售產壽險產品又可以銷售健康險產品，而按照監管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產品。
慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經理博偉強告訴記者，其他國家通常只有專業健康險公司才能銷售健康險產品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業機構。
但一位接近保監會的人士告訴記者，這樣的政策調整保監會也曾考慮，但由于現有的專業公司發展過于緩慢，無法承擔消費者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。
換句話說，短時間內寄希望于衛生醫療環境和保險監管環境的改變，誘發商業健康險的大發展是不切實際的，由專業健康險公司及更多的由商業保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業自身的力量進行挖掘。
即便如此，專業化仍是健康險發展必由之路，而組織形式的專業化并不代表健康保險已經實現了專業化，一位從事健康險多年的人士如是說。
他認為，目前行業內存在很多誤區，首先是缺乏專業的隊伍和職能部門進行專業化管理。盡管大部分的公司都在經營健康險業務，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數公司設立了專門的健康保險部或醫務管理部，很少有公司完全達到保監會《健康保險管理辦法》規定，造成行業內人才奇缺。
《辦法》規定，保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
這一點也是行業欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導致公司無心經營健康險的原因之一。此外，缺乏專業的數據管理、缺乏專業的信息管理系統都制約著健康險的發展。
該人士透露，醫療信息需要有一整套醫學編碼記錄和儲存數據，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫療行業現狀，保監會把醫療服務機構代碼和疾病分類代碼做為行業標準要求行業執行，但目前行業執行的情況很不好。
“如果不能標準化編碼處理，幾乎所有的數據只能是‘垃圾進’、‘垃圾出’，不能形成對產品定價、客戶服務、風險管理的幫助。”該人士說。
第5篇：長期護理保險管理辦法范文
第一條為加強社會保險業務管理工作，規范和統一業務操作程序，依據國家和省有關法規以及勞動保障部《基本養老保險經辦業務規程(試行)》、《工傷保險經辦業務管理規程(試行)》的規定，結合本省實際，制定本規程。
第二條本規程將社會保險經辦業務劃分為社會保險登記、保險關系管理、養老待遇核發、工傷待遇核發、失業待遇核發、醫保待遇核發、生育待遇核發、財務管理、統計、稽核、業務復查、內審、咨詢、業務檔案管理等環節。
第三條本規程適用于*省內各級社會保險經辦機構(下稱社保機構)。
第四條各級社保機構要按照本規程設置經辦崗位，明確崗位職責，完善信息管理系統，確保業務經辦的準確、安全、高效。
第二章社會保險登記
第一條社會保險登記，主要依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》、勞動和社會保障部《社會保險登記管理暫行辦法》及我省有關法規處理。
第一節參保登記
第二條單位申請參加社會保險時，社保登記環節應要求其填寫《社會保險登記表》(有異地分支機構的，還應填寫《所屬分支機構情況表》)，并提供以下資料：
(一)按單位性質不同分別提供以下證件或資料之一：
1．黨政機關提供編制主管部門批準成立的批文。
2．事業單位提供編制主管部門批準成立的批文和核發的事業單位法人登記證。
3．社會團體提供民政主管部門核發的社會團體法人登記證。
4．企業單位提供工商行政管理部門核發的企業營業執照。
5．軍隊單位提供軍隊主管部門核發的軍隊事業單位對外有償服務許可證。
6．個體工商戶提供工商行政管理部門核發的營業執照；
7．民辦非企業單位提供民政部門核發的登記證。
(二)組織機構代碼證書。
(三)當地社保機構要求提供的其他資料。
第三條受理后，社保登記環節應在10個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員應重點審核單位性質、隸屬關系、行業類別等，對符合參保條件的單位，在信息系統錄入單位基本信息，確定其社會保險編碼、參加社會保險險種、各險種適用費率等，并打印《社會保險登記證》和《參保單位基本信息核定表》一式二份，一份與《社會保險登記證》一起交申辦人，另一份與《社會保險登記表》、《所屬分支機構情況表》一起歸檔。
第二節變更登記
第四條參保單位的社會保險登記事項發生變更，申請辦理社會保險變更登記手續時，社保登記環節應要求其填寫《社會保險變更登記表》，并提供以下證件和資料：
(一)社會保險登記證。
(二)修改單位名稱、單位性質、法人或負責人、主管部門或總機構、單位地址等項目，需要提供有關批準機關同意變更的證明材料。
(三)修改組織機構代碼，需提供新的組織機構代碼證書。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第五條受理后，社保登記環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行一級經辦權限管理。經辦人員核驗上述表格、資料后，對資料真實齊全、表格填寫準確的，在信息系統中更改相關信息，打印《社會保險變更登記核定表》一式二份交申辦人核對簽名后，一份交申辦人，一份與《社會保險變更登記表》一起歸檔。
涉及登記證信息變更的，在原證上更改相關信息并加蓋社保機構校正章，必要時可重新打印社會保險登記證。
第三節注銷登記
第六條參保單位發生營業執照注銷或吊銷、被批準解散、撤銷、終止、跨統籌范圍轉出等情形，申請辦理社會保險注銷登記時，社保登記環節應要求其填寫《社會保險注銷登記表》，交回社會保險登記證，并根據注銷類型分別提供以下證件和資料：
(一)工商行政管理部門的注銷、吊銷通知或法院裁定破產等法律文書。
(二)非企業單位主管部門批準解散、撤銷、終止的有關文件。
(三)有關部門批準轉出及轉入地社保機構同意接收的證明。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第七條受理后，社保登記環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員核驗上述表格、資料后，應重點核查單位是否有欠費。審核通過的，在信息系統中辦理注銷操作，在《社會保險登記證》上加蓋“注銷”章，并打印《注銷社會保險登記證明》一式二份，一份交申辦人，一份與《社會保險注銷登記表》一起歸檔。對尚未結清社會保險費的，應告知申辦人按規定清償欠費。
第四節驗證和補證
第八條社保登記環節定期進行社會保險登記驗證，要求參保單位在規定的時間內填報《社會保險年度檢驗表》，并提供以下證件和資料：
(一)社會保險登記證。
(二)分支機構情況表。
(三)在職職工名冊及變更情況表。
(四)在職職工工資表。
(五)企業工資總額使用手冊。
(六)各月繳費憑證復印件。
(七)上年度勞動年審合格證。
(八)資產負債表和損益表或其他反映參保單位財務狀況的報表。
(九)當地社保機構要求提供的其他資料。
第九條受理后，社保登記環節應在10個工作日內審核完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員應重點對單位辦理社保登記、參保人數增減變化、申報繳費工資和繳納社會保險費等情況進行審核。審核通過的，在《社會保險登記證》上加注核驗標記或印章，4年期滿的予以換證。審核不通過的，交稽核環節做進一步稽核處理。
第十條參保單位因遺失社會保險登記證，申請補辦手續時，社保登記環節應要求其先通過報紙刊登遺失公告，并提供相關證明。核實無誤后，重新核發社會保險登記證。
第三章社會保險關系管理
第一條社會保險關系管理，主要依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《*省養老保險條例》及實施細則、《*省工傷保險條例》、《*省失業保險條例》等法規處理。
第一節在職增員處理
第二條新單位參保或單位為新招收、調入的職工辦理參保手續時，保險關系管理環節應要求單位填報《在職職工增員申報表》，并提供新增人員身份證復印件。
第三條受理后，保險關系管理環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行經辦、復核二級經辦權限管理。經辦人員應重點審核申報信息與身份證記載信息是否相符。審核通過的，在信息系統錄入新參保人員信息，確定參保險種，打印《新增參保人員信息核對表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。
若新增人員身份證號在信息庫中已有記錄，應特別注意信息庫中已記錄的人員與新增人員姓名是否相同，并與申辦人核對是否屬于續保人員。屬于身份證重號的，應給申辦人出具《身份證重號證明》，請當事人先到公安機關辦理變更手續后再申報。
第二節在職減員處理
第四條單位與職工解除、終止勞動關系或因死亡、失蹤等申報減員時，保險關系管理環節應要求單位提供《在職職工減員申報表》，并附解除、終止勞動合同通知書或職工處理審批表等減員證明材料。
第五條受理后，保險關系管理環節應在5個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員審核有關資料后，在信息系統錄入減員信息，打印《在職職工減員信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認后與申報資料一起歸檔。
第六條職工被批準享受養老保險待遇或被批準享受工殘津貼的，保險關系管理環節應及時對其進行在職減員處理。
第三節個人歷史信息核定
第七條參保人申請核定出生時間、個人身份、用工形式、參加工作時間、養老保險視同繳費年限、失業保險視同繳費年限、*年6月底前特殊工種年限等個人檔案記載的歷史信息，保險關系管理環節應要求其單位填寫《個人歷史信息申報表》，并附個人檔案原件。
第八條受理后，保險關系管理環節應在40個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應審核《個人歷史信息申報表》所填出生時間、參加工作時間與檔案最早記錄是否相符，個人身份、視同繳費年限、特殊工種名稱、時段是否有事實和政策依據。核定后，在信息系統錄人認定結果，并打印《個人歷史信息核定表》一式三份，其中一份交申請人，一份歸人本人檔案，一份與《個人歷史信息申報表》一起歸檔。如果核定結果與單位申報的不同，經辦人員應將檔案中的相關證明材料復印，作為附件歸檔。
第四節繳費年限與個人帳戶管理
第九條保險關系管理環節每月應根據社保費征收部門提供的各單位和參保人的實際繳費情況，按險種記錄參保人的實際繳費年限和養老、失業、醫療保險個人繳費情況，并按規定的比例記錄養老保險個人帳戶和醫療保險個人帳戶。
第十條保險關系管理環節每年應在規定的時間按個人帳戶記帳利率對養老保險個人帳戶結息一次，并打印一次參保人《養老保險個人帳戶對帳單》，發給參保人核對。發放對帳單時應要求領取人簽名，并請單位和參保人在規定時間內認真核對，同時告知行政復議的權利和時效。
第五節個人信息變更處理
第十一條參保人申請更正個人信息，保險關系管理環節應要求申辦人填寫《更正個人信息申報表》，并附如下資料：
(一)更正姓名、身份證號等信息的，提供申請人身份證原件和復印件或公安部門的證明材料；
(二)更正繳費年限、繳費額、個人帳戶等繳費信息的，提供當時實際繳費憑證的原件和復印件；
（三）更正出生時間、參加工作時間、視同繳費年限、特殊工種年限等個人歷史信息的，提供檔案或其他有效證明的原件和復印件。
第十二條受理后，保險關系管理環節應在40個工作日內審理完畢。更正姓名、身份證號的，實行初審、復核二級經辦權限管理，更正繳費信息和個人歷史信息的，實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員應對有關資料的真實性進行審核。確需更改的，在信息系統修改有關信息，打印《參保人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
第六節保險關系轉出
第十三條參保人員調離本統籌區，申請轉出養老、失業、醫療保險關系的，保險關系管理環節應要求申辦人填寫《社會保險關系轉出申請表》，并提供以下資料：
(一)申請人身份證(委托他人辦理保險關系轉出手續的，需提供委托書和受托人身份證)。
(二)轉入地社會保險經辦機構同意轉入的證明(養老、失業、醫療經辦機構分設的，應分別提供證明)。
(三)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十四條受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員當場檢查申請人是否欠繳養老保險費，所報資料是否完整，填寫是否符合要求。對符合轉出條件的，在信息系統中錄入有關信息，分別打印《基本養老保險關系轉移表》、《失業保險關系轉移表》、《基本醫療保險關系轉移表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認后與申報資料一起歸檔。
對有欠費記錄的，告知申辦人應先補繳欠費，再辦理轉出。
第十五條月結時，保險關系管理環節應生成保險關系轉出人員信息和應轉移的各項基金明細清單，交財務管理環節辦理基金轉出手續。
第七節保險關系轉入
第十六條原在異地參保的人員要求將養老、失業、醫療保險關系轉入本統籌區的，保險關系管理環節應要求申辦人填寫《養老保險關系轉入申請表》，并提供如下資料：
(一)經組織、人事、勞動部門同意調入的，提供調動證明原件和復印件。
(二)申請人身份證原件和復印件。
(三)當地社保機構要求提供的其他資料。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員對資料進行審核后，對符合轉入條件的，出具《同意社會保險關系轉入證明》一式三份，加蓋業務專用章后，其中兩份交申辦人，另一份與申報資料一起備查。如不符合轉入條件，告知申辦人理由。
第十七條經同意轉入的參保人，在辦理基金轉移手續后申請接續社會保險關系時，保險關系管理環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)轉出地社保機構開具的《基本養老保險關系轉移表》、《失業保險關系轉移表》、《基本醫療保險關系轉移表》。
(二)繳費明細記錄或原養老保險手冊。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級權限管理。經辦人員應對申報資料的真實性進行審查，并與財務管理環節確認轉移基金到賬情況。對經批準轉入且基金已到帳的，在信息系統中錄入轉入的養老、失業保險各年度繳費信息和養老、醫療保險個人帳戶記錄，打印對帳憑證一式二份，其中一份交申辦人，一份與申請人提供的資料一起歸檔。
第八節機關事業單位與企業人員流動處理
第十八條從機關事業單位流動到企業的人員，申請財政一次性補貼和個人帳戶中單位劃入部分資金時，保險關系管理環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)單位申請函。
(二)經同級人事部門加具意見的《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》一式四份。
(三)《補繳養老保險費申報表》一式二份。
第十九條受理后，保險關系管理環節應及時處理。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員根據該職工*年7月至調離期間的繳費工資、個人繳費和單位劃入部分比例，計算出需要同級財政部門補足個人帳戶單位劃入部分的金額，在《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》的“同級社會保險經辦機構意見”欄填上相應數據，并加蓋經辦機構公章，并按單位進行匯總，填寫《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金匯總表》，加蓋經辦機構公章，送交同級財政部門。
第二十條接到財政部門將有關資金劃入社保基金財政專戶的通知后，保險關系管理環節應在20個工作日內確認流動者的個人帳戶。確認時實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員根據單位提交的《補繳養老保險費申報表》，在信息系統中錄入各年度個人帳戶信息，打印《養老保險個人帳戶對帳單》一式二份，其中一份交申辦人。一份與《一次性補貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》、《補繳養老保險費申報表》等資料一起歸檔。
第二十一條職工由企業進入未實行養老保險制度的機關事業單位工作時，保險關系管理環節暫按中斷繳費處理其養老保險關系。待其退休后，再按第五章第四節的程序將個人帳戶中的個人繳費本息一次性發給本人。
第四章社會保險費征繳管理
第一條社會保險費征繳管理，主要依據《社會保險費征繳暫行條例》、《*省社會保險費征繳辦法》(粵府[*]l號)、《*省社會保險費征繳辦法實施意見》(粵地稅發[*]117號)等文件規定處理。
第一節繳費工資與應繳額核定
第二條由社保機構核定社會保險費應繳額的地區，保險關系管理環節在辦理在職增員手續時，應同時核定職工的繳費工資。重點審核單位申報的繳費工資是否符合上限、下限標準。
第三條參保人工作單位沒有變動的，繳費工資一般每年調整一次。有條件的地區，也可以允許職工實際工資收入有變化時申報調整繳費工資。單位申報調整繳費工資時，保險關系管理環節應要求單位提供《職工繳費工資申報表》。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員應檢查單位申報的繳費工資是否符合上下限規定，并將職工繳費工資資料錄入信息系統，按單位打印《繳費工資核定表》一式二份，一份交單位核對，一份與申報資料一起存檔。
第四條月結時，保險關系管理環節應根據各單位的實際參保人數和繳費工資總額，以及各單位適用的費率，核定各單位各項社會保險費應繳額，并及時將有關數據送交社會保險費征收部門。
第二節補繳社會保險費處理
第五條單位為職工申請補繳應參保而未參保時段的養老、失業保險費的，保險關系管理環節應要求單位填報《補繳社會保險費申報表》，并提供以下資料：
(一)關于補繳社會保險費的說明。
(二)證明該職工與本單位有勞動關系的原始材料。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
受理后，保險關系管理環節應在20個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員對申請資料進行審核后，符合條件的，在信息系統中錄入有關信息，計算應補繳金額，打印《補繳養老保險費信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。
第六條保險關系管理環節應按單位形成補繳數據，及時送交社會保險費征收部門。
第五章養老保險待遇核發
第一條養老保險待遇的審核與支付，主要依據《*省社會養老保險條例》、《*省社會養老保險實施細則》及有關文件處理。
第一節養老金核發
第二條符合正常退休條件或提前退休條件的參保人，以及新參保單位參保前已辦理離退休手續的人員，按規定申領遇休養老金時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫有申請人簽名的《養老保險待遇申領表》，并提供下列材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(三)未核定個人歷史信息者，附申請人個人檔案原件。
(四)提前退休者，附勞動保障行政部門準予提前退休的批件原件和復印件(若是因病提前退休，還要附上勞動能力鑒定委員會鑒定結論原件和復印件)。
(五)新參保單位參保前已辦理離退休手續的人員，需提供原已審批的離退休證明材料原件和復印件。
(六)當地社保機構要求提供的其他資料。
第三條受理后，養老待遇核發環節應在40個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對申請人的證件和資料的真實性進行審核，重點審核申請人是否已達到按月領取養老金的退休年齡和繳費年限條件，申請人填報的個人信息與原已核定的信息是否相符。如果申請人的個人歷史信息未核定，應會保險關系管理環節核定其歷史信息。對符合享受養老金條件的，在信息系統中錄入有關信息，計算養老金金額，核定始發時間和補發金額，打印《養老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經申辦人簽名后與《養老保險待遇申領表》及所附資料一起歸檔。
對尚不符合享受待遇條件的，應出具《不予核定養老保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《養老保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第四條養老待遇核發環節應按月將領取養老金人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并通知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放養老金。養老待遇核發環節應每月定期接收社會化發放機構的反饋信息，檢查養老金按時足額發放情況。對社會化發放不成功的，應查明原因，及時補發。
第五條單位因離退休人員死亡、失蹤、被判刑收監、轉換身份或其他原因申請停發養老金時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《停發離退休人員養老金申請表》，并提供有關證明材料。
受理后，養老待遇核發環節應即時處理。本業務實行初審、復核二級權限管理。經辦人員應對申報資料的真實性進行審核，核定養老金停發時間，在信息系統中錄入相關信息，打印《離退休人員停發待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。對已經多發的養老金，應按有關規定予以追回。
對因死亡、失蹤而申請停發但證明材料不全的，應作暫停發放待遇處理，并記錄在案，跟蹤處理。
第六條離退休人員失蹤重現、刑滿釋放或其他原因申請恢復養老金的，養老待遇核發環節應要求申辦人提供以下材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)恢復發放養老金的書面申請。
(三)有關證明材料原件和復印件。
受理后，養老待遇核發環節應在10個工作日審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對資料的真實性進行審核。對符合條件的，核定重新發放養老金的起始時間，在信息系統中錄入有關信息，打印《離退休人員養老金恢復發放核定表》一式二份，將一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第七條養老待遇核發環節應每年組織一次離退休人員領取養老金資格認證工作。對住在同城的離退休人員，可委托街道勞動保障機構進行認證；對異地居住的可委托當地社保機構、派出所或居委會協查認證。
根據資格認證情況，養老待遇核發環節進行相關處理：對去世人員予以停付；對失蹤、被判刑收監、勞教等類人員暫停支付；對未按規定進行資格認證的人員暫停支付，待提供證明符合條件后再予恢復發放并補發；對冒領待遇的，及時移交稽核環節查處。
第二節養老金調整
第八條按規定調整養老金時，社保機構應及時根據有關規定，調整信息系統程序，并向參保單位發文，告知調整養老待遇具體事宜。
第九條養老待遇核發環節應給每個調整待遇的離退休人員打印《離退休人員養老金調整對帳單》一式二份，其中一份發給離退休人員，一份歸檔。同時應將養老待遇調整數據錄成光盤存檔。
第十條養老待遇調整工作結束后，養老待遇核發環節應及時對本次養老待遇調整情況進行總結、分析，擬寫總結報告。
第三節一次性老年津貼核發
第十一條達到法定退休年齡但不符合享受長期待遇條件的參保人申請養老待遇，養老待遇核發環節應要求其填寫《養老保險待遇申領表》，并提供如下材料：
(一)申請人身份證原件。
(二)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
第十二條受理后，待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對上述證件、資料的真實性進行審核，并重點審核申請人是否已達到法定退休年齡、申請人填報的個人信息與信息系統記錄是否相符。對確不符合享受定期養老金條件，需要計發一次性老年津貼的，在信息系統中錄入有關信息，計算一次性老年津貼和個人帳戶金額，打印《養老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《養老保險待遇申領表》及所附資料一起歸檔。
第十三條待遇核發環節應及時通知財務管理環節，將一次性老年津貼和個人帳戶總額撥到申請人帳戶中。待遇撥付后，終結參保人的養老保險關系。
第四節未達退休年齡者清退個人帳戶處理
第十四條未達到法定退休年齡的參保人因出國定居、工殘退休、農民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家屬申請清退個人帳戶時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《清退養老保險個人帳戶申請表》，并根據不同情況提供以下證件和資料：
(一)出國(境)定居者，提供護照和出境定居證明。
(二)農民工回原籍者，提供本人書面申請、本人身份證或戶口簿原件和復印件，如非本人申請，應提供申請人的有效公證委托書及代辦人身份證原件和復印件。
(三)工殘退休者，提供勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(四)未達退休年齡死亡者，提供公安機關或醫院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(五)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十五條受理后，養老待遇核發環節應及時辦理。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對以上證件的真實性進行審查。對符合條件的，在信息系統中錄入、核對有關信息，計算應退個人帳戶金額，打印《清退養老保險個人帳戶核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第十六條待遇核發環節應及時通知財務管理環節，辦理個人帳戶支付手續。待遇支付后，終結參保人的養老保險關系。
第五節退休死亡待遇核發
第十七條按月領取養老金的參保人死亡后，單位或其遺屬申領死亡待遇時，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《退休死亡待遇申領表》，并提供以下資料：
(一)公安機關或醫院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(二)死亡人員供養直系親屬申請一次性救濟費的，需提供供養關系證明材料、被供養人身份證或戶口簿原件和復印件。如被供養人是滿16歲但未滿18歲的在校學生，需要提供在校證明。
(三)以待遇領取人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
第十八條受理后，養老待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對上述資料的真實性進行審查，并重點審查死亡時間、供養關系。審核通過的，在信息系統中錄入有關信息，計算死亡待遇金額，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
第十九條待遇核發環節應及時通知財務管理環節，辦理死亡待遇支付手續。對因不及時申報導致多領養老金的，應向其家屬追回多領金額。待遇支付后，終結參保人的養老保險關系。
第六節信息變更與養老保險待遇重核
第二十條離退休人員申請更改姓名、身份證號、聯系地址、電話等與待遇水平無關的個人信息的，養老待遇核發環節應要求申辦人填寫《更正離退休人員信息申報表》，并提供申請人身份證。
第二十一條受理后，待遇核發環節應即時受理。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。經辦人員審核后，應在信息系統中更改相關信息，打印《離退休人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
第二十二條單位或養老保險待遇享受者對社保機構核定的養老保險待遇有異議，在行政復議時效內提出重核申請的，養老待遇核發環節應要求其提供如下資料：
(一)重核申請書。
(二)相關證明材料原件和復印件。
受理后，養老待遇核發環節應在40個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員應對相關材料的真實性進行審查，并與初次核定待遇的材料進行核對。發現有關信息確實有誤，需要更正的，在信息系統中更改相關信息，重新計算待遇，核定應補發金額，打印《養老待遇重核對帳單》一式二份，一份交申辦人，一份經申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。應補發的待遇隨下月養老金一起發放。
如不同意更改，應出具《不予重核養老保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起作短期保存(至少保存兩年以上)。
第七節養老保險待遇臺帳管理
第二十三條月結時，養老待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項養老保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第六章失業保險待遇核發
第一條失業保險待遇的核發，主要依據《失業保險條例》、《*省失業保險條例》、勞動和社會保障部《失業保險金申領發放辦法》及有關文件處理。
第一節失業保險金核發
第二條單位在與職工解除勞動關系后，按規定為失業人員辦理享受失業保險待遇備案手續時，失業保險待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業人員備案表》。
受理后，失業待遇核發環節應核查單位是否欠繳失業保險費，所備案的失業人員是否已核定個人歷史信息。對有欠費的單位，應告知單位及時補繳欠費；對尚未核定個人歷史信息的原固定職工，應告知單位攜帶該失業人員檔案原件，按第三章第三節的規定到保險關系管理環節辦理個人歷史信息核定手續。
第三條失業人員申請失業保險待遇時，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業保險待遇申領表》，并提供以下證件、資料：
(一)失業證。
(二)單位終止或者解除勞動關系的證明材料原件和復印件。
(三)申請人身份證。
(四)以申請人姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復印件。
(五)當地社保機構要求提供的其他材料。
第四條受理后，失業待遇核發環節應在l0個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。審核內容包括：是否屬于非自愿性失業；是否在規定時間內提出申請；如果原為固定職工，是否已核定視同繳費年限；單位是否欠繳失業保險費。對符合條件的，核定失業人員領取失業保險金期限和金額(對未參加基本醫療保險的失業人員，還應核定醫療補助金)，打印《失業保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。
對不符合享受失業待遇條件的，應出具《不予核發失業保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第五條失業待遇核發環節應按月將享受失業保險金人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并告知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放失業保險金。
第六條失業待遇核發環節每月應定期對領取待遇的失業人員進行資格驗證。驗證時，失業待遇核發環節應要求其出示本人身份證和就業服務機構出具的該失業人員已求職的證明。有條件的地方，失業待遇核發環節可定期從就業服務機構獲取失業人員求職、職業指導、職業培訓等情況。
驗證完畢，失業待遇核發環節應對連續兩次或者累計三次拒不接受當地勞動保障行政部門或者其指定機構介紹工作的失業人員，以及連續兩個月沒有辦理領取失業保險金資格驗證手續的人員進行匯總，按管理權限進行復核、審批后，停止支付其失業保險待遇。
第七條失業人員在領取失業保險金期間被判刑收監執行或被勞動教養，刑滿釋放或勞動教養期滿后，需繼續領取已結轉的期限的，受理人員應要求申辦人提供以下證件和資料：
(一)申請人身份證。
(二)刑滿釋放或勞動教養期滿的證明原件和復印件。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
失業待遇核發環節經審核確認后，從次月起恢復發放其失業保險金。
第二節農民工一次性生活補助金核發
第八條農民合同制工人在終止、解除勞動關系或勞動爭議的裁決、判決生效后，在規定時效內申領一次性生活補助金的，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業保險待遇申領表》，并提供以下證件、資料：
(一)申請人身份證。
(二)終止或者解除勞動關系的證明材料。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
第九條受理后，失業待遇核發環節應即時處理。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。符合條件的，核定一次性生活補助金額，打印《失業保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》一起歸檔。
對不符合享受條件的，應出具《不予核發失業保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第十條失業待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理農民工一次性生活補助金支付手續。
第三節失業人員死亡核發
第十一條失業人員在領取失業保險金期間死亡后，其家屬申請喪葬補助金和撫恤金時，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業人員死亡待遇申領表》一式二份，并提供以下證件、資料的原件和復印件：
(一)親屬本人身份證以及與死者關系的證明材料；
(二)公安機關、醫院出具的死亡證明或民政部門出具的火化證明。
(三)以親屬姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復印件。
(四)當地社保機構要求提供的其他材料。
第十二條受理后，失業待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合條件的，按規定計算死亡待遇，打印《失業人員死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后，與申報資料一起歸檔。
對不符合享受條件的，應出具《不予核發失業保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經申辦人簽名后與《失業保險待遇申領表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第十三條失業待遇核發環節應按月將享受失業死亡待遇人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并告知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放失業死亡待遇。
第十四條辦理失業死亡待遇手續時，失業待遇核發環節應告知其家屬到養老待遇核發環節辦理清退養老保險個人帳戶手續，到醫保待遇核發環節辦理清退醫療保險個人帳戶手續。
第四節醫療補助金核發
第十五條對未參加基本醫療保險的失業人員，失業待遇核發環節應在核發其失業保險金時一并核發其醫療補助金。
第十六條未參加基本醫療保險的失業人員在領取失業保險金期間患嚴重疾病，到社保機構指定的醫院住院治療，需申領一次性醫療補貼的，失業待遇核發環節應要求申辦人提供以下材料：
(一)本人書面申請；
&nbs,p;(二)出院診斷證明書；
(三)醫院收費票據原件和住院醫療用藥明細清單。
(四)當地社保機構要求提供的其他材料
受理后，待遇核發環節應在40個工作日內審理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合條件的，按規定核定一次性住院醫療補貼數額，打印《失業人員一次性住院醫療補貼核定單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。醫療補助費隨下月的失業保險金一起發放。
第十七條已參加基本醫療保險的失業人員，在領取失業保險金期間繼續參加當地的基本醫療保險，有關醫療待遇按基本醫療保險的規定執行，不再發放失業醫療補助金和一次性住院醫療補貼。
第五節失業保險待遇轉移發放
第十八條戶籍不在本地的失業人員(含在領取失業保險金期間跨統籌地區遷移戶籍人員)，如要求回戶籍所在地享受失業保險待遇的，失業待遇核發環節應要求申辦人填寫《失業保險轉移申請表》一式二份，并提供如下資料：
(一)戶口簿原件和復印件。
(二)接收地同意轉入的證明和銀行帳號。
(三)當地社保機構要求提供的其他材料。
受理后，失業待遇核發環節應在10個工作日內核定完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。對符合轉移條件的，核定該失業人員領取失業保險金期限，計算出轉移金額，打印《失業保險待遇轉移單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。辦結后，通知財務管理環節將應轉移金額轉入接收地帳戶。
第十九條異地失業的城鎮戶籍失業人員，選擇回戶籍地享受失業保險待遇的，戶籍地社保機構應要求申辦人提供以下材料：
(一)失業保險待遇轉移單；
(二)戶口簿原件和復印件。
(三)以申請人姓名在指定金融機構開設的儲蓄存折或金融卡帳號頁復印件。
(四)當地社保機構要求提供的其他材料。
受理后，失業待遇核發環節應在10個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經財務管理環節確認轉移資金到帳后，經辦人員將轉入人員個人信息、待遇金額錄入信息系統，打印《失業保險待遇核定表》一式二份，其中一份交失業人員，另一份經失業人員簽名后與申請資料一起歸檔。轉人人員失業保險金發放與資格審驗與正常失業者相同。
第六節失業保險待遇臺帳管理
第二十條月結時，失業待遇核發環節應按不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項失業保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第七章基本醫療保險待遇管理
第一條城鎮職工基本醫療保險待遇核發管理，主要依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[*]44號)、《*省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準管理辦法》(粵勞社[*]319號)、《*省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號)、《*省城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》(粵勞社[*]303號)及國家、省的有關規定處理。
第一節就醫管理
第二條用人單位及職工按規定參加醫療保險后，醫保待遇核發環節為首次參保的人員印制、發放醫療保險待遇證卡(以下簡稱醫保卡)，作為參保人到指定醫藥機構就醫、購藥的憑證。
第三條參保人在定點醫療機構普通門(急)診就醫或到定點零售藥店配藥、購藥時，可憑醫保卡按規定記帳，定點機構再集中與社保機構結算。
第四條參保病人經定點醫療機構診斷需住院治療的，待遇核發環節應要求參保人出示醫保卡、身份證，提供醫院診斷證明。經辦人員在核對其個人身份、醫保繳費及使用統籌基金等情況后，對按規定可由醫保統籌基金支付待遇的人員，出具同意住院記帳的證明。社保機構委托定點醫院處理此項業務的，需在服務協議中明確雙方的權利義務及具體操作流程。
第五條參保人員申請轉院治療的，醫療待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料備案(急、危重病例可先行轉院，并于5個工作日內補辦轉院備案手續)：
(一)由本人就醫的定點醫院機構主診醫生填寫、定點醫療機構醫務部門審核蓋章的《基本醫療保險參保人員轉院申請表》一式二份。
(二)參保人相關病歷。
醫保待遇核發環節審核后，在申請表上加蓋確認章，其中一份交申辦人作為辦理住院記帳手續或報銷手續的憑證，一份存檔備查。
第六條參保人員申請門診特定項目治療的，醫療待遇核發環節應要求申辦人填寫《基本醫療保險參保人員門診特定項目申請表》，并提供以下資料：
(一)由定點醫療機構主診醫生填寫、定點醫療機構醫務部門審核蓋章的《基本醫療保險門診特定項目診斷證明書》一式二份。
(二)參保人醫保卡及身份證。
(三)參保人近期相關病歷。
受理后，醫保待遇核發環節應及時處理。本業務實行初審、復核二級經辦權限管理。對符合規定條件的，經辦人員應在信息系統中進行登記，并在《申請表》上填寫審批意見、加蓋公章后，一份交申辦人作為享受門診特定項目治療待遇的憑證，一份與申請資料一起存檔備查。
第七條常年在境內異地工作、居住的參保人，申辦異地就醫手續時，醫保待遇核發環節應要求申辦人填寫《醫療保險參保人員選擇異地定點醫療機構登記表》，并附申請人身份證或異地暫住證復印件。
經審核符合規定的，經辦人員應在信息系統上錄入相關信息，登記備案。
異地居住的參保人患病住院時，應在規定時間內向醫療待遇核發環節報告備案。
第二節醫療保險個人帳戶核付
第八條參保人在定點醫藥機構按規定使用醫療保險個人帳戶資金時，待遇核發環節應根據定點機構傳送的數據及時記錄參保人醫療保險個人帳戶基金支出情況。
定點醫藥機構與社保機構結算時，屬于醫療保險個人帳戶支出的費用，財務管理環節應按規定從個人帳戶基金中支付。
第九條參保人死亡或在達到法定退休年齡前出國(境)定居、跨統籌地區流動，其遺屬或其本人要求清退醫療保險個人帳戶余額的，醫保待遇核發環節應要求申辦人填寫《支取醫療保險個人帳戶資金申請表》，附參保人醫保卡，并根據不同情況提供以下證件和資料：
(一)出國(境)定居者，提供護照和出境定居證明。
(二)跨統籌地區流動的，提供書面申請、申請人身份證原件和復印件，以及相關證明材料。
(三)死亡者，提供公安機關或醫院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
受理后，醫保待遇核發環節應及時辦理。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應對以上證件的真實性進行審查。對符合條件的，在信息系統中錄入、核對有關信息，計算應退醫療保險個人帳戶金額，打印《醫療保險個人帳戶支取憑證》一式二份，一份交申辦人，另一份經申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。
申辦人憑《醫療保險個人帳戶支取憑證》和醫保卡到財務管理環節或有關銀行支取個人帳戶、注銷醫保卡。待遇支付后，終結參保人的醫療保險關系。
第三節醫療費用報銷
第十條參保人患病住院或急診，由于各種原因無法采用記帳方式結算，個人先墊付了醫療費，要求報銷的，醫保待遇核發環節應要求申辦人填寫《基本醫療保險醫療費報銷申請表》，并提供如下資料：
(一)醫保卡。
(二)醫療費用收據和用藥明細清單。
(三)疾病診斷證明。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十一條受理后，待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應查對申請人是否已按規定辦理相關審批、備案手續，其醫療費用支出是否符合醫保政策及醫療規范。審核后，在《基本醫療保險醫療費報銷申請表》上填寫審核意見，核定統籌基金支付金額和醫療保險個人帳戶支付金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《基本醫療保險醫療費報銷核定表》一式三份，其中二份交申辦人，另一份與所申報的資料一起歸檔。
第十二條醫保待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理醫保費用支付手續。
第四節與定點機構結算管理
第十三條參保人在定點醫藥機構發生屬于醫療保險基金支付的醫療費用，定點醫藥機構先記帳，再定期與社保機構結算。結算時，醫保待遇核發環節應要求定點醫藥機構填報《基本醫療保險結算明細表》和《基本醫療保險結算匯總表》，并按當地社保機構的規定附相關資料。
第十四條受理后，醫保待遇核發環節應在40個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應審核醫療費用是否符合醫保政策及醫療規范。審核通過的，在信息系統錄入相關信息，打印《基本醫療基金結算匯總表》、《基本醫療保險基金結算明細表》各一式三份，一份交定點醫院，一份交財務管理環節，一份與定點醫院的報表一起存檔。
對未被核準的費用，醫保待遇核發環節應書面通知醫院。醫院提供有關依據后，再重新審核。
第十五條醫保待遇核發環節應及時通知財務管理環節。按規定辦理醫保費用撥付手續。
第五節醫療保險待遇支付臺帳管理
第十六條月結時，醫保待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式匯總、生成各項醫療保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后歸檔。
第六節定點醫藥機構服務協議管理
第十七條醫保待遇核發環節應對具備醫保定點資格的醫療機構、零售藥店充分考察，草擬定點醫療機構、定點零售藥店服務協議。服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法及標準、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。服務協議經社保機構和定點機構雙方負責人簽署后生效。社保機構應通過傳媒公布簽訂服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店名單，并發給定點醫療機構、定點零售藥店證書和標牌。
第十八條醫保待遇核發環節應對醫保定點醫療機構、零售藥店進行醫保經辦業務培訓，包括醫保政策、收費管理、電腦操作等培訓，并發放相關宣傳資料。
第十九條醫保待遇核發環節應對簽訂服務協議的醫療機構、零售藥店的服務進行檢查、監督。發現服務機構違反醫療保險政策的，應及時報告領導，并按協議規定處理。
第七節監督檢查
第二十條醫保,待遇核發環節應按規定對參保人、定點醫療機構、定點零售藥店進行監督檢查。開展醫保監督檢查工作時，一般應有兩名工作人員在場。
第二十一條核查享受醫療保險待遇人員時，經辦人員應重點檢查以下內容：確認就醫、購藥參保人員身份，是否存在冒名現象；參保人員是否按規定就醫購藥；參保人是否符合享受異地就醫相關政策醫療待遇；參保人員報銷票據及就醫資料是否真實和完整等。
第二十二條檢查定點醫療機構時，經辦人員應重點檢查以下內容：
(一)門診患者掛號、就診時是否驗證患者身份證和就醫憑證；
(二)檢查處方和病歷是否按規定保管；
(三)是否存在以下現象：
1．將未參加醫療保險人員的醫療費用列人醫療保險統籌基金支付上報；
2．將應當由個人負擔的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；
3．將不屬于門診特定項目的醫療費用由醫療保險統籌基金支付；
4．將不符合現行住院標準的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時間；
5．不按規定限量開藥或者串換藥品；
6．不嚴格執行診療常規和技術操作規程，不遵守轉院規定，不合理地重復使用大型設備為參保人員檢查；
7．擅自提高收費標準，擅自增加收費項目收費，分解收費，不執行藥品價格規定；
8．采取其他不正當手段獲取醫療保險金。
第二十三條檢查定點零售藥店時，經辦人員應重點核查其是否按服務協議的規定配備了專(兼)職人員；醫保藥品的質量、定價是否符合規定；是否存在品種變換、以物代藥等行為；醫保患者購藥是否按協議規定辦理。
第八章工傷保險待遇核發
第一條工傷保險待遇的審核與支付，主要依據國務院《工傷保險條例》、《*省工傷保險條例》及有關文件處理。
第一節工傷待遇資格審核
第二條參加工傷保險的職工被認定為工傷或視同工傷，單位為其或其供養親屬申請享受工傷保險待遇資格時，工傷待遇核發環節應要求申辦人填寫《工傷保險待遇申領表》一式二份，并提供以下證件、資料：
(一)申請人身份證原件。
(二)勞動保障行政部門出具的工傷認定結論。
第三條受理后，工傷待遇核發環節應在10個工作日內審核完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應審核該職工在發生工傷時是否已經參保、單位是否已按時繳費，參保單位是否在事故發生或職業病診斷(鑒定)后的規定時間內申請工傷認定，以及其他需要審核的內容。審核通過的，在《工傷保險待遇申領表》上簽署同意支付工傷保險待遇的意見，加蓋公章后，送交申辦人。
如不同意支付的，應出具《不予支付工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起做短期保存(至少保存兩年以上)。
第二節醫療(康復)待遇核發
第四條工傷職工因傷情需要申請到協議醫療機構以外的醫療機構就醫的，工傷待遇核發環節應要求其提供有協議醫療機構簽署意見、參保單位蓋章的《工傷職工轉診轉院申請表》。符合規定的，經兩個工作人員初審、復核后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第五條工傷職工申請進行醫療、身體機能、心理、職業等工傷康復的，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供有協議醫療(康復)機構簽署意見、單位蓋章的《工傷職工康復申請表》。符合規定的，經初審、復核、審批后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第六條工傷職工評定傷殘等級后需治療（含舊傷復發)的，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供有協議醫療機構簽署意見、單位蓋章、勞動能力鑒定委員會蓋章確認的《工傷職工舊傷復發治療申請表》。符合規定的，經兩個工作人員初審、復核后，在表上加蓋公章，交申辦人。
第七條工傷職工申請報銷工傷醫療(康復)費用時，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)工傷職工的醫療(康復)票據、費用清單。(原件)
(三)醫療診斷證明書和門診病歷(住院者，提供出院小結)。
(四)經同意的《工傷職工轉診轉院申請表》或《工傷職工康復申請表》、《工傷職工舊傷復發治療申請表》。
第八條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員對工傷職工發生的醫療費進行審核。重點審核如下內容：各項檢查治療是否與工傷部位、職業病病情相符合，是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規定，以及其他需要審核的內容。審核后，在《工傷保險待遇申領表》上填寫審核意見和核定金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第九條工傷待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理工傷醫療(康復)費用支付手續。
第十條與協議醫療(康復)機構直接結算工傷醫療(康復)費用時，工傷待遇核發環節應指派兩名工作人員對醫囑處方、住院病歷、治療項目、病程記錄、各種檢查報告單及收費清單、用藥清單等內容進行初核、復核，主要審核是否符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準及有關規定。審核通過后，及時通知財務管理環節，按規定辦理工傷醫療(康復)費用支付手續。
第三節輔助器具費用核發
第十一條工傷職工申請報銷安裝、配置、更換、維修輔助器具費用的，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(三)經勞動能力鑒定機構同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》。
(四)輔助器具配置協議機構出具的證明。
(五)費用發票及清單(原件)。
第十二條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員應按規定標準計算申請人的輔助器具金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第十三條工傷待遇核發環節應及時通知財務管理環節。按規定辦理輔助器具費用支付手續。
第十四條與簽訂協議的輔助器具配置機構直接結算費用時，工傷待遇核發環節應指派兩名工作人員按規定對有關費用進行審核。審核通過的，及時通知財務管理環節，按規定辦理輔助器具費用支付手續。
第四節傷殘待遇核發
第十五條已評定傷殘等級的工傷職工申請一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費等傷殘待遇，工傷待遇核發環節應要求申辦人提供以下資料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》。
(二)勞動能力鑒定結論原件和復印件。
(三)以申請人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第十六條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員按照規定計算工傷職工的一次性傷殘補助金、傷殘津貼和生活護理費金額，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第十七條工傷待遇核發環節應按月將領取傷殘待遇人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并通知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放傷殘待遇。工傷待遇核發環節應每月定期接收社會化發放機構的反饋信息，檢查傷殘按時足額發放情況。對社會化發放不成功的，應查明原因，及時補發。
第十八條按月領取傷殘津貼的工傷職工被收監執行或死亡。用人單位或工傷職工親屬向社保機構報告時，工傷待遇核發環節應收下其相關證明材料，核對相關信息，按管理權限復核、審批后，停止發放傷殘津貼。若因不及時申報而構成冒領工傷保險待遇的，應向待遇領取人追回多發的待遇，并將情況抄報勞動保障監察部門進行查處。
按月領取傷殘津貼的工傷職工服刑完畢要求恢復傷殘津貼時，工傷保險待遇核發環節應要求其重新填寫《工傷保險待遇申領表》(備注欄寫明收監日期、服刑完畢日期)，并提交服刑完畢的相關證明。受理后，工傷待遇核發環節應在10個工作日內處理完畢。按管理權限初審、復核、審批后，在信息系統上進行恢復工傷保險待遇處理，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，將另一份及所申報的資料一起歸檔。
第十九條工傷待遇核發環節應在每年6月和12月對按月領取傷殘津貼人員待遇資格進行審驗。審驗時應要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區，應提供指紋樣本)。審驗完畢，對不符合待遇領取條件或不按規定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。
第五節工亡待遇核發
第二十條職工因工死亡，單位或其親屬申領喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金等工亡待遇時，工傷待遇核發環節應要求其提供以下材料：
(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領表》
(二)死亡證明材料。
(三)供養親屬身份及供養關系的證明材料。
(四)以待遇享受人名字在指定金融機構開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復印件。
(五)當地社保機構要求提供的其他資料。
第二十一條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員按照規定計算喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金，在信息系統中錄入有關信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。
第二十二條工傷待遇核發環節應按月將領取工亡待遇人員明細清單送交指定的社會化發放機構，并通知財務管理環節及時撥付資金，按時足額發放相關待遇。
第二十三條工亡職工供養親屬喪失供養條件，用人單位或其親屬向社保機構報告時，工傷待遇核發環節應收下其相關證明材料，核對相關信息，按管理權限復核、審批后，停止發放其撫恤金。若因不及時申報而構成冒領工傷保險待遇的，應向待遇領取人追回多發的待遇，并將情況抄報勞動保障監察部門進行查處。
第二十四條工傷待遇核發環節應在每年6月和12月對按月領取供養親屬撫恤金人員待遇資格進行審驗。審驗時應要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區。應提供指紋樣本)。審驗完畢，對不符合待遇領取條件或不按規定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。
第六節工傷保險待遇調整
第二十五條傷殘津貼、護理費、供養親屬撫恤金等長期待遇按規定每年調整一次，一般與養老待遇年度調整同步進行。按規定需要調整工傷保險待遇時，社保機構應根據有關規定對工傷待遇調整的范圍、方式、幅度、資金需求量等進行測算，確定待遇調整方案，調整信息系統程序，并向參保單位發文，告知調整工傷待遇具體事宜。
第二十六條工傷待遇核發環節應打印《工傷保險待遇調整對帳單》一式二份，其中一份發給享受工傷保險待遇人員，一份歸檔。同時應將年度工傷待遇調整數據錄成光盤存檔。
第二十七條年度工傷待遇調整工作結束后，工傷待遇核發環節應及時對當年的工傷待遇調整情況進行總結、分析，擬寫總結報告。
第七節工傷保險待遇重核
第二十八條單位或工傷保險待遇申請人對各項工傷保險待遇核定結果有異議，提出重核時，工傷待遇核發環節應要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據。
第二十九條受理后，工傷待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級經辦權限管理。經辦人員對資料進行審核，確需更改的，在信息系統中更改有關信息，計算補發待遇差額，并打印《工傷保險待遇重核表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。
如不同意更改，應打印《不予更改工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起做短期保留(至少保留兩年)。
第三十條需要補發待遇時，工傷待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理相關待遇支付手續。
第八節工傷醫療服務協議管理
第三十一條工傷待遇核發環節應在充分考察、比較的基礎上，提出工傷醫療、工傷康復、工傷輔助器具配置服務機構候選名單，并分別草擬“醫療服務協議”、“康復服務協議”、“輔助器具配置服務協議”，報社保機構領導審批后，正式發函征求總工會、企業協會對服務機構候選名單和服務協議稿的意見。工傷醫療、康復與輔助器具配置服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法、費用審核與控制、違約責任、爭議處理、協議有效期限等內容。
第三十二條各方如無異議，由社保機構領導與協議機構負責人正式簽署服務協議。服務協議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補充的，雙方應及時協商議定。簽訂工傷醫療服務協議的機構名單應通過本地報紙公布。
第三十三條工傷待遇核發環節應對簽訂服務協議的醫療機構、康復機構和輔助器具配置機構的服務進行檢查、監督。發現服務機構違反工傷保險管理政策的，應及時報告領導，并按協議規定處理。
第九節工傷保險待遇臺帳管理
第三十四條月結時，工傷待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項工傷保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核，社保機構負責人審批后歸檔。
第九章生育保險待遇核發
第一條生育保險待遇核發管理，主要依據勞動保障部《企業職工生育保險試行辦法》(勞部發(*]504號)和有關規定處理。
第一節生育保險待遇核發
第二條已參加生育保險的職工生育或流產后，本人或單位為其申領生育保險待遇時，生育待遇核發環節應要求申辦人填寫《生育保險待遇申領表》，并提供以下資料：
(一)《計劃生育服務證》。
(二)嬰兒出生、死亡或流產證明。
(三)申請人身份證。
(四)當地社保機構要求提供的其他資料。
第三條受理后，生育待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人應對以下內容進行審核：申請材料是否真實、申請人是否已按規定參加生育保險、單位是否已足額繳納生育保險費、是否在規定的有效期內申報、是否符合計劃生育政策等。審核通過的，在信息系統中錄入有關信息，核定生育醫療費、生育津貼等待遇金額，打印《生育保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起歸檔。
如不同意支付生育保險待遇的，出具《不予支付生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第四條生育待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理生育保險待遇支付手續。
第五條實行生育醫療待遇與定點醫院結算模式的地區。參保人到指定醫院檢查、生產或進行計劃生育手術時，憑記帳憑證與醫院結算，醫院再按月與社保機構結算。具體操作程序按當地的規定執行。
第二節生育保險待遇重核
第六條單位或參保人對生育保險待遇核定結果有異議，提出重核時，生育待遇核發環節應要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據。
第七條受理后，生育待遇核發環節應在20個工作日內處理完畢。本業務實行初審、復核、審批三級權限管理。經辦人員對資料進行審核后，同意重核的，在信息系統中更改有關信息，重新核定相關待遇及應補發金額，打印《生育保險待遇重核表》一式二份。一份交申辦人，另一份與申報材料及初次核定待遇的材料一起歸檔。
如不同意重核，則出具《不予重核生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。
第八條對需補發待遇的，生育待遇核發環節應及時通知財務管理環節，按規定辦理生育保險待遇支付手續。
第三節生育保險待遇臺帳管理
第九條月結時，生育保險待遇核發環節應按不同單位、不同待遇項目、不同支付方式，匯總、生成各項生育保險待遇應付臺帳，經財務管理環節審核、社保機構負責人審批后存檔。
第十章基金財務核算管理
第一條社會保險基金財務核算管理，依據財政部、勞動保障部《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》及有關規定辦理。
第一節社會保險基金收入核算
第二條社保費由地稅部門負責征收的地區，地稅部門將征收的社會保險費分險種劃入相應的財政專戶后，財務管理環節應根據財政提供的銀行進帳單和地稅劃解各險種明細清單填制記帳憑證，按照一級會計科目進行會計核算。
每月初，財務管理環節應將上月地稅劃入社會保險財政專戶的各項社保費與地稅局反饋給社保部門的征收信息(單位和個人繳費信息)進行核對，發現不符時，應以社保機構名義發函給同級地稅部門，同時抄送同級財政部門，要求地稅部門予以書面回復。
第三條地稅發生多收、重收參保單位的社會保險費時，按以下程序辦理退款：
(一)由于社保機構的原因造成多收、重收社會保險費的，經保險關系管理環節審核確認后，財務管理環節應編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序審批后生成銀行托付單，委托銀行從支出戶中將款項退給單位，并按規定進行會計核算。
(二)由于地稅部門的原因造成多收、重收社會保險費的，參保單位需向社保機構提交退款申請函，附地稅部門出具的多收、重收證明和原繳費憑證，財務管理環節據此編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序審批后生成銀行托付單，委托銀行從支出戶將款項退給單位，并按規定進行會計核算。
第四條收到開戶銀行或財政專戶轉來定期存款、債券投資的利息通知單后，財務管理環節應及時進行會計核算。
每季度末10個工作日內，財務管理環節應將本級基金收入過渡戶、支出過渡戶上一季度的銀行存款利息劃入同級社保基金財政專戶，并及時進行會計核算。
第五條收到同級或上級財政部門撥付的調劑金、儲備金及其它財政補貼時，財務管理環節應根據財政批復及國庫撥款憑證進行會計核算。
第六條收到銀行轉來異地轉入基金到帳憑證后，財務管理環節應及時將有關到帳信息逐筆錄入信息系統中，并進行會計核算。對未經轉入地社保機構批準轉入的基金，先作暫收科目核算處理，待查明原因后，按程序審批退回轉出地社保機構。
第七條收到下級上解的調劑金、儲備金時，財務管理環節應根據財政部門提供的撥款憑證和銀行進帳單及時進行會計核算。
第八條收到銀行轉來滯納金等其他收入的銀行回單或財政部門提供的收入憑證時，列其它會計科目進行會計核算。
第二節社會保險基金支出核算
第九條通過社會化方式支付的各項社會保險待遇，財務管理環節按如下程序處理：
(一)月結后，根據待遇核發環節提供的各險種社會化發放人員明細清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，從支出戶將資金撥付到負責的金融機構指定帳戶，并將發放人員名單和電子數據送交發放機構，
(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進行會計核算。
(三)對社會化發放不成功的銀行退單，財務管理環節應根據銀行的退款憑證做相應的會計沖帳處理，并及時將機構反饋的退款所屬的人員名單轉交給相關的待遇核發環節。相關待遇核發環節更正相關信息并交來補發待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。
第十條通過參保單位方式支付的各項社會保險待遇，財務管理環節按如下程序處理：
(一)月結后，根據各險種待遇核發環節提供的委托各單位待遇的人員明細清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，按單位生成明細托付單，委托銀行從支出戶將資金撥到單位帳戶。
(二)以《社保基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進行會計核算。
(三)對撥付不成功的銀行退單，財務管理環節應根據銀行退款憑證及時做相應的會計沖帳處理，并及時將銀行退單所屬的單位名單轉交給相關的待遇核發環節。相關待遇核發環節更正相關信息并交來補發待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。
第十一條對清退個人帳戶等即時支付的社會保險待遇，財務管理環節按如下程序處理：
(一)對待遇核發環節提供的相關待遇核定表復核后，打印《一次性待遇現付通知單》一式二份，一份交申領人作為其到銀行支取現金的憑證，一份留存。
(二)當天業務終結后，及時與銀行對帳、結算。
(三)以相關待遇核定表、《一次性待遇現付通知單》和銀行回單為原始憑證，進行會計核算。
第十二條發生基金轉移支出時，財務管理環節按如下程序處理：
(一)根據保險關系管理環節提供的轉移人員清單，匯總填寫《社會保險基金撥付審批表》，按管理權限審核、審批后，將匯款清單及資金交銀行匯款。
(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行回單為原始憑證，進行會計核算。
(三)對銀行撥付不成功的退單，應及時根據銀行的退款憑證做相應的會計沖帳處理，并及時將銀行退單復印件送交保險關系管理環節。在保險關系管理環節更正有關信息，重新提供轉出人員明細清單后，重新按上述(一)、(二)程序處理。
第十三條上級或同級財政撥付給社保經辦機構調劑金、儲備金及其它社會保險基金財政補助資金時，財務管理環節應根據相關撥款憑證和銀行進帳單及時進行會計核算。
第十五條發生經財政部門核準具有指定用途的非正常社會保險待遇性質的支出時，財務管理環節應及時根據有關支出憑證進行會計核算。
第三節其他核算
第十六條財務管理環節每月末應及時對各帳戶現金、銀行存款、暫付款、債券投資、臨時性借款、暫收款等資產類、債券類科目進行清理和會計核算。
第十七條財務管理環節應按規定編制上報社會保險基金月份、季度、年度資產負債表和社會保險基金收支表。
第十八條財務管理環節應根據上級主管部門關于年度基金決算編制工作要求，于年末前核對各項收、支帳目，清理往來款，并做好與開戶銀行、社保費征收部門、財政專戶進行對帳，在此基礎上進行年度結帳。根據本年度各帳戶年終結帳情況。編制年末社會保險基金資產負債表、收支表和年度社會保險基金決算報告，并按規定的程序報批。
第十九條每年10月底前，財務管理環節應會同社保費征收部門，根據上年度社會保險基金決算收入、支出和結余情況，預測本年度參保人員增減變動及社會保險基金預計收入、支出等情況，合理編制下年度的社保費收入及支出預算。經同級勞動保障部門匯總審核并報同級人民政府批準后，于每年的11月20日前分別呈報上一級勞動保障、財政、地稅部門。
財務管理環節應根據同級人民政府批復的社會保險基金預算，每季度檢查基金收支預算的執行情況。
因特殊原因需調整預算時，財務管理環節應根據具體情況編制預算調整方案，并按規定程序報批。
第十一章社會保險統計
第一條社會保險統計工作，主要依據《統計法》和勞動和社會保障部有關文件處理。
第一節社會保險統計報表
第二條每月生成業務臺帳后，統計環節應集中提取并存儲統計指標體系指標值，并對指標值進行邏輯性檢查。發現異常的，應及時查找原因，需要修正的，應及時按信息維護程序進行更正。
第三條每月5日前，統計環節應從信息系統數據庫中提取統計數據，按要求編制上月社會保險統計月報表，經業務負責人復核，呈社保機構負責人簽發后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第四條每季季后15日前，統計環節應從信息系統數據庫中提取統計數據，按要求編制上季度社會保險統計季報及半年報表，經業務負責人復核，呈社保機構負責人簽發后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第五條次年1月底前，統計環節應按要求編制上年度社會保險統計報表，經業務負責人復核，呈社保機構負責人簽發后上報電子文檔，紙質報表隨后郵寄上報。
第二節社會保險統計分析
第六條統計環節應該定期或不定期對本統籌區的統計信息進行統計分析。定期統計分析選擇有代表性、能反映社會保險全面或重點情況的指標系列，如參加保險人數、繳費工資水平、社會保險基金征收、支付、結余等進行分析，時間要求一般為半年為一期。若上一期對某指標統計分析時發現問題，則下一期應增加該指標作跟蹤分析。不定期的統計分析一般根據實際工作需要確定具體項目和目標。統計分析具體程序如下：
(一)根據統計分析的目標確定統計分析方案，包括目標任務、統計分析方法、數據所屬期間、分析指標、指標口徑。
(二)從數據庫中提取數據，整理匯總歷年數據及相關指標數據，編制統計表、統計圖。
(三)對統計結果作對比、計算，分析社會保險情況，撰寫分析報告。
第七條統計環節在進行統計分析過程若發現統計結果出現與事實不符等問題，應重新核對數據，了解問題出現的緣由，尋求解決辦法。必要時應提交書面意見，并在下幾期作跟蹤對比分析。
第八條統計環節應根據業務工作的需要，有計劃地進行社會保險發展預測，經業務負責人審核后，呈社保機構負責人審閱。具體程序如下：
(一)根據業務需要確定發展預測的目標，制定預測方案。包括預測的內容、項目、所需資料、預測方法。
(二)搜集、審核、整理資料。從數據庫中提取或從外部搜集數據，計算指標現值及預測值。
(三)分析統計資料，選擇預測方法，建立預測模型。
(四)進行分析預測。
(五)計算、分析預測誤差，結合實際情況進行定性分析，評價預測結果是否切實可行。
(六)提交專題報告并提出可行性建議。
(七)追蹤監控，修正數學模型，并作分析說明。
第十二章社會保險稽核
第一條社會保險稽核，主要依據《社會保險稽核辦法》和國家、省的有關規定處理。
第一節舉報稽核
第二條舉報人通過來信、來人、電話等形式舉報單位、個人違反參保、繳費、待遇領取等社會保險法律、法規和政策規定的，稽核環節根據不同情況分別按如下辦法處理：
(一)對通過信函舉報的，經辦人員應根據舉報材料，填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3個工作日內送業務負責人批辦,。
(二)對到稽核環節當面舉報的，一般應由兩名工作人員接待。接待人員要認真聽取舉報人的陳述，詳細記錄舉報內容，向舉報人收集書面資料，并填寫《社會保險舉報情況登記表》一式二份，經舉報人簽名確認后，一份給舉報人，一份在3天內送業務負責人批辦。
(三)對通過電話舉報的，接話人員應認真填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3天內送業務負責人批辦。
第三條稽核環節負責人根據實際情況決定是否立案。對需要立案的，指定稽核小組成員(兩人以上)、稽核方式；對不符合立案條件的，批轉有關人員草擬《不予稽核立案告知書》，說明不予立案的理由，經業務負責人簽發后，通知舉報人；對案情重大的舉報案件，應提出擬辦意見，呈社保機構負責人批辦。
第四條稽核經辦人員應根據批辦意見，分析舉報材料，向舉報人了解、核實情況，對照有關政策，草擬稽核行動方案，經業務負責人批準后實施。
第五條實行書面稽核的，按如下程序辦理：
(一)向被稽核對象發出《社會保險書面稽核通知書》，要求被稽核對象在限期內提供有關稽核所需要的報表、資料。
(二)被稽核對象報送資料后，經辦人應對資料進行認真審核。符合要求的，填寫《社會保險稽核調閱資料清單》，由報送人簽名核對后，將第二聯交報送人，并做好《社會保險稽核工作記錄》：對不符合報送要求的資料、數據，應要求被稽核對象補報或重新報送；對關鍵性證據材料應復印，要求被稽核單位蓋章后留存，其余報送的原件于稽核結案后退回被稽核對象，并履行交接手續。
(三)根據需要可對舉報人、被舉報單位有關人員、被舉報人進行詢問，做好筆錄，填寫相關的稽核表格，并要求當事人簽名確認。
(四)發現單位、個人有違反法律、法規、規章行為，稽核環節認為有必要的，可采取實地稽核的方式對違法、違規行為進行稽核。
第六條實行實地稽核的，按如下程序辦理：
(一)根據案情的需要，實地稽核前3天向被稽核對象發出《社會保險實地稽核通知書》，將進行稽核的有關內容、要求、方法和需要準備的資料等事項通知被稽核單位，必要時經社保機構負責人批準，也可以不事先通知。
(二)實施稽核時，應有兩名以上稽核人員共同進行，出示執行公務的證件，向被稽核對象表明身份。
(三)根據確定的稽核內容，對被稽核單位的勞動用工、工資收入、財務報表、統計報表、繳費數據和相關帳冊、會計憑證等與參保、繳費有關的情況、資料或待遇領取人員的出生年月、退休時間、待遇領取情況等進行核查。稽核時應填寫《社會保險稽核工作記錄》，認真做好筆錄。必要時可以通過錄音、錄像、照相和復制、摘錄等方式獲取與稽核事項有關的資料和數據。對摘抄、復印的資料或數據，應由被稽核單位有關人員的簽字確認及單位蓋章。
第七條通過書面稽核或實地稽核取得有關材料后，經辦人員應及時進行整理分析。沒有發現違法、違規行為的，草擬《社會保險稽核情況告知書》；發現存在違法、違規行為的，草擬《社會保險稽核整改通知書》。其中，《社會保險稽核情況告知書》應在稽核結束后5個工作日內送達，《社會保險稽核整改通知書》應在稽核結束后10個工作日內送達。兩種文書經稽核環節負責人審核、經辦機構領導審批后，加蓋社保機構印章。
第八條《社會保險稽核整改通知書》發出后，經辦人員應及時跟蹤整改情況。被舉報人在限期內如果沒有按規定整改，經辦人員應提出《社會保險提請行政處罰建議書》，經社保機構負責人審批后報請勞動保障行政機關依法處罰。
第九條對于稽核后認為不要求被稽核對象整改的案件，發出《社會保險稽核情況告知書》后可結案；對于稽核后要求被稽核對象整改的案件，被稽核對象在限期內整改的可結案，稽核對象不在限期內整改的，向行政部門發出《社會保險提請行政處罰建議書》后可結案。對于擬結案的稽核案件，由稽核經辦人員填制《社會保險稽核案件結案審批表》，經稽核環節負責人審批后，將有關資料一起歸檔，并應及時用電話等形式將處理結果告知舉報人。
第二節日常稽核
第十條稽核環節應按照上級布置的稽核任務以及本級工作安排，每年適時擬定全年稽核工作的總體計劃，報社保機構負責人審批后實施。稽核工作計劃應明確總體目標、任務安排、完成時限及主要措施。
第十一條實施稽核計劃時，應合理確定被稽核對象。稽核環節應對參保單位當年申報的職工人數、繳費工資基數以及參保單位、個人提供生存證明等情況進行匯總、分析，對繳費人數、平均繳費工資下降幅度大或平均繳費工資明顯低于本行業平均繳費工資的單位，以及沒有及時進行領取待遇資格審驗的單位、個人，應督促其進行自查。在自查的基礎上，應按計劃有針對性、有代表性地選擇確定被稽核對象的具體名單。
第十二條確定稽核對象后，應制定具體稽核行動方案。稽核行動方案應著重明確稽核項目、稽核人員、工作步驟和保障措施等。
第十三條制定稽核行動方案后，稽核人員應及時收集有關政策規定、統計數據和年檢信息等相關資料；了解被稽核單位的單位性質、行業分類、從業人數、單位申報工資基數等基本情況；了解收集待遇領取可疑人員的有關情況。
第十四條日常稽核的書面稽核和實地稽核的程序，與舉報稽核的書面稽核和實地稽核程序相同。
第十五條稽核計劃完成后，稽核環節應及時撰寫總結分析報告。同時，建立社會保險稽核案件卷宗。
第三節稽核案件的督辦和轉辦
第十六條收到上級主管部門有關社會保險稽核督辦案件后，稽核環節應對督辦案件進行分析，對應由本級直接辦理的案件，由稽核環節按照舉報稽核程序進行處理；對屬于應由下級社保機構辦理的，稽核環節應擬寫《社會保險稽核案件轉辦(督辦)函》，轉下級社保經辦機構辦理，并跟蹤其辦理情況。
第十七條稽核環節在稽核實施過程中發現所受理舉報事項不屬于本部門職責范圍內的，應當及時移送有關部門依法處理，對于舉報人留有聯系方式的，還應在移送后3個工作日內通過電話、信件等形式告知舉報人案件已移送有關部門處理。
第十三章業務復查與內部監督檢查
第一節業務復查
第一條社會保險業務復查，主要依據《社會保險行政爭議處理辦法》及有關法律法規處理。各級社保經辦機構應指定一個綜合部門負責本單位的復查工作。
第二條參保人或其單位對社保機構核定其繳費工資、個人歷史信息、社會保險待遇標準有異議，申請復查的，復查環節應要求其提出書面復查申請，并提供能反映其本人觀點的證明材料。
對不屬于復查范圍，但屬于行政復議范圍的，應告知申請人到有關復議機構申請行政復議。
第三條對屬于復查范圍的申請，復查環節受理人員應審核其申請內容是否完整。完整的復查申請應包括如下內容：申請人的姓名、性別、公民身份號碼、所在單位、聯系地址、郵政編碼、聯系電話、請求事項、原行政行為的結論、要求復查的主要事實和理由、申請時間、申請人簽字或者蓋章。如果是口頭提出申請的，經辦人員應當場記錄其申請內容，并由申請人簽字或者蓋章。
第四條受理人員收到復查申請后，應交業務負責人閱批，確定經辦人員。復查案件一般在20個工作日內辦結。對于情況復雜，取證確有困難的案件可延長辦結時限，累計最長不超過40個工作日。
第五條經辦人員應在接到申請資料后5個工作日內對復查申請進行審查，提出處理意見。復查申請不屬于復查范圍或已超過社會保險行政爭議處理有效期限的，應擬寫《不予復查告知書》，說明不予受理的理由，經業務負責人審核后，加蓋社保機構復查專用章，送達申請人。復查申請符合復查范圍、時效等條件的，經辦人員應擬寫《社會保險業務復查事項調查通知書》，附上復查申請書復印件，經業務負責人審核后，加蓋復查專用章，送達有關單位或原做出具體行政行為的業務環節，請他們就有關情況作出書面說明。
第六條原經辦環節收到副本后，應在5個工作日內向復查環節提供《關于xxxx情況的說明》，對作出被復查行政行為的時間、事實依據、法律法規政策依據和有關情況進行說明，并附上有關材料。
第七條復查環節經辦人員接到原經辦環節的情況說明后，根據有關事實和相關法律法規及政策規定，在5個工作日內對有關資料進行審查，草擬《社會保險業務復查結果通知書》。如果原經辦環節提供的材料不夠全面的，應調閱職工檔案，或向申請人所在單位調查有關情況。調查時間不計入上述審查時限。
《社會保險業務復查結果通知書》應載明下列事項：通知的對象(申請復查的單位全稱，申請復查的個人的姓名)，申請復查的時間，復查請求，復查認定的事實和理由，適用的法律、法規、規章和其他規范性文件，復查結論，申請人不服復查結論向勞動保障部門申請行政復議的期限，落款，通知日期，抄送單位(如果是個人提出復查申請的，復查結果通知書應抄送其所在單位)。
第八條《社會保險業務復查結果通知書》經社保機構負責人審批后，復查環節應在3個工作日內送達申請人及其單位。
第九條復查結論變更原行政行為的，負責管理相關信息的業務環節應在接到復查結果通知書的5個工作日內按復查結論更改相關信息；需重核待遇的，待遇核發環節應在相關信息更改后的5個工作日內為申請人重核待遇，并將重核結果通知申請人。
復查結果的落實情況由復查環節負責督辦。
第十條復查環節作出復查結論之前，有下列情況之一的，應終止復查程序，并將有關情況記錄在案。
(一)申請人提出撤銷復查申請的。
(二)申請人已向勞動保障行政機關申請行政復議的。
第十一條復查案件結案后，復查機構應當將案件的材料立卷歸檔。
第二節內部監督檢查
第十二條社會保險內部監督檢查(簡稱內審)，是指由社保機構負責內審工作的部門(簡稱內審環節)對各業務環節的業務管理、經辦規范情況、法規、規章執行情況、內部控制制度建立以及實施情況的監督檢查。
第十三條內審環節應在每年年初制定本年度的內審工作計劃，經社保機構負責人批準后實施。內審時限一般以本年度為主，必要時可追溯到以前年度；內審可采用全面檢查或重點抽查的方式，內容包括：
(一)社會保險登記、變更、注銷、驗證和補證等情況。
(二)社會保險參保、繳費核定、補繳等情況。
(三)個人帳戶的管理情況。
(四)各項社會保險待遇的辦理、支付、調整情況。
(五)個人歷史信息的建立、審核、更改情況。
(六)基金收入、支出、會計核算和預算的管理情況。
(七)其它需要檢查的事項。
第十四條在實施內審前，內審環節應提前7個工作日向被審業務環節發出內審通知書。通知書的內容應包括：
(一)被審業務環節的名稱。
(二)內審的依據、范圍、內容、方式和時間。
(三)對被審業務環節配合檢查的具體要求。
(四)檢查組組長及其他成員名單。
(五)落款及簽發日期。
在特殊情況下，若事前下達內審通知書對內審效果有明顯影響的，經社保機構負責人批準，可不提前下達內審通知書。
第十五條內審人員應根據檢查情況編制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿應包括：
(一)內審項目工作底稿的編號。
(二)內審項目的名稱。
(三)內審事項發生的日期、文件號、憑證號、金額等。
(四)內審事項主要內容的摘錄。
(五)附件的主要內容及張數。
(六)被審業務環節相關人員簽名。
(七)檢查組制單人、復核人簽名及填制日期。
(八)其他應說明的事項。
第十六條檢查組應在內審結束后10個工作日內(特殊情況可延長到30個工作日以內)，形成內部業務檢查報告。內審報告應當包括下列內容：
(一)內審的范圍、內容、方式和時間。
(二)對內審項目的基本評價。
(三)認定存在問題的基本事實、造成的后果以及認定依據、證據和處理建議。
(四)提出加強業務管理的建議。
(五)檢查組認為應當報告的其他事項。
(六)檢查組組長簽名。
(七)報告日期。
第十七條檢查組在提交內部業務檢查報告前，要征求被審業務環節意見。被審業務環節收到報告征求意見稿之日起5個工作日內，提出書面意見或說明；在規定期限沒有提出書面意見或說明的，視為無異議。檢查組對有異議的問題應進一步核實，如有必要應當修改內審報告。
檢查組在上報檢查報告時，要將被審業務環節書面意見或說明，以及工作底稿一并上報。內審環節負責人審核后，報社保機構負責人審批。
第十八條內審報告經領導審批后，內審環節應及時書面通知被審業務環節，要求被審業務環節按照局領導的批示，對存在的問題限期整改。
第十九條被審業務環節應按內審結論通知的要求，積極進行整改落實，認真研究內審報告提出的管理建議，于1個月內將整改情況上報社保機構領導，并抄送內審環節。
第二十條檢查組在實施檢查時，如發現被審業務環節或個人有違法違紀行為的，應當及時向社保機構負責人報告。
第二十一條內審工作結束后15個工作日內，檢查組要將收集,的有關資料歸檔。
第十四章社會保險咨詢
第一條社會保險咨詢，是指群眾咨詢社會保險法律、法規、規章及有關政策規定，檢舉、揭發社會保險機構工作人員違法、違紀和失職、瀆職行為，對社會保險工作提出意見和建議。主要依據國務院《條例》和社會保險有關文件處理。
第一節群眾來信處理
第二條群眾來信按集中管理與分工負責相結合的辦法處理。直接寄給社保機構或社保機構負責人(領導)收的群眾來信，由環節處理。直接寄給各業務環節的群眾來信，轉交環節登記處理。
第三條經辦人員應填寫《群眾來信登記表》，記錄來信人姓名、所在單位、來信日期(以郵戳日期為準)、聯系地址、電話、反映內容，并編號備查。
第四條交由環節處理的信件，經辦人員應根據來信內容提出分辦意見，經審批后，轉交有關部門或工作人員辦理：
(一)咨詢、建議、反映情況類的，由環節直接辦理。
(二)對社保機構做出的具體行政行為不服的，由復查環節按業務復查程序辦理。
(三)舉報單位存在違反社保法規行為或舉報冒領養老金的，轉稽核環節按稽核程序辦理。
(四)舉報、投訴社保機構工作人員的，轉內審環節辦理。
(五)要求辦理社會保險具體事務的，轉有關業務環節辦理。
(六)無聯系姓名、地址的，暫不處理。
第五條信件轉辦時，經辦人員應與有關環節做好交接，并在來信登記表上簽名，防止信件丟失。對轉辦的重要信件，經辦人員應對辦理情況進行跟蹤。
第六條來信一般應在60日內辦結。來信要求回復的，經辦環節應予回復。來信中注明聯系電話和聯系人的，可電話回復；無聯系電話但地址、聯系人清楚的，以便函形式回復，蓋社保機構專用章發出。
第七條來信辦結后，經辦人員應在來信登記表上填寫辦結情況并由辦理者簽名。
第八條來信如有領導批示的，或外單位以公文形式轉來的，按公文處理程序處理。
第九條環節應按月匯總群眾來信及處理情況，對來信集中反映的問題進行分析，對領導批辦信件的辦理情況進行反饋。
第二節群眾來訪來電處理
第十條單位、參保人、群眾到社保機構咨詢社會保險政策和經辦程序、反應情況、提出建議、意見，由環節負責接待。單位或參保人咨詢涉及自身的參保信息或待遇，由相關業務環節負責接待。申辦人在辦理具體業務過程中咨詢相關政策和經辦程序，按首問負責制的原則，由受理人員負責解答。
第十一條接待群眾來訪或電話咨詢時，能直接解答的，接待人員應當場予以解答。不能當場解答的，應先將有關問題和聯系電話記錄下來，在10個工作日內予以答復。
第十二條來訪人提交書面材料的，接待人員應予以登記，并按來信處理。
第十三條接待人員發現情況復雜的，應及時報告業務負責人，必要時逐級上報。
第十四條各業務環節應按月對來訪、來電反映的問題進行歸集整理。對重要問題或反映較多的問題，應書面報告社保機構負責人。
第十五章業務檔案管理
第一條社會保險業務檔案是指各級社會保險經辦機構在社會保險業務工作中形成的，記錄單位和個人繳納社會保險費、社會保險待遇核發及基金收支情況的，具有保存價值的文字、圖表、數字信息等原始記錄。社會保險業務檔案管理主要依據《*省社會保險業務檔案管理暫行辦法》(粵社保[*]36號)以及國家和省的有關文件處理。
第一節業務檔案的預立卷
第二條各業務環節在辦理日常業務中，每辦完一項業務，業務工作人員應將其所有的社保材料收集齊全，并按核定表放最上面、申報表和附件材料放于其下的要求組成“件”。
第三條各業務環節每月應根據社保檔案分類方案，將本環節收集齊全的“件”進行分類，按業務辦結時間分年度和月份組成“卷”，并按照業務檔案管理的要求預先進行整理、排列、編號、裝訂。對每一卷業務檔案，各業務環節應對照業務辦理情況檢查各件是否齊全完整后，填寫一式二份的卷內文件目錄，一份裝訂于案卷首頁，一份匯總交與檔案管理環節。
第四條各業務環節應定期向本單位檔案管理環節移交預立卷的社保檔案。移交時，須詳細填寫《社保業務檔案移交情況登記表》一式二份，經移交人和本業務環節負責人簽名后，交專職檔案人員簽收，業務環節和檔案管理環節各存一份。
第二節業務檔案的管理
第五條檔案管理環節接收業務檔案的移交必須進行核查和驗收，根據業務環節填寫的《社保業務檔案移交情況登記表》和業務管理系統對照檢查所移交的業務檔案與實際業務辦理情況是否一致，業務檔案預立卷是否符合檔案管理要求。
第六條經驗收合格的業務檔案由檔案管理環節進行檔案立卷入庫處理。立卷的檔案須按順序置人檔案盒保存，檔案盒須制作封面和背脊，標明盒內各卷內容。各類檔案按年度編制檔案目錄和立卷說明。
第七條檔案資料進庫或調出，檔案管理環節必須進行登記、統計，按規定填寫《業務檔案出入庫情況登記表》。
第八條業務環節借閱檔案須在《業務檔案內部借閱表》上進行登記，并按規定借閱。
