健康保險對健康管理的意義精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的健康保險對健康管理的意義主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：健康保險對健康管理的意義范文

一、商業健康保險的定義問題

目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統一，是在健康保險專業化經營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應該納入健康保險專業化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業化管理；有的認為健康保險與財產保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統計數據的嚴重混亂。（見表1）

從表1可以看出，不同途徑的統計數據相差甚遠，而且同一途徑的數據亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監督管理委員會網站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業務各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。

為什么不同渠道獲得的數據與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業健康保險的定義及分類沒有一個統一的認識，保監會亦沒有嚴格定義的商業健康保險的統計報送制度。

為了準確客觀地反映我國商業健康保險的現狀，為學術研究和領導決策提供準確信息，本文在對部分國家商業健康保險的定義及分類進行分析的基礎上，提出了我國商業健康保險的定義及分類建議。

二、部分國家健康保險定義及分類分析

1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類

德國健康保險股份公司是一家專業經營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導致的經濟損失的險種”，分為醫療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償的性質上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫療費用支出，而收入損失補償保險補償的則是被保險人因健康受損帶來的間接經濟損失。

醫療費用保險是根據被保險人在門診、住院時發生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫療費用綜合保險和補充性醫療保險。

住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。

收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。

2.美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義及分類

在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫療服務需求提供經濟補償的保險，也包括為因疾病或意外事故導致工作能力喪失所引起的收入損失提供經濟補償的失能保險”，分為醫療費用保險、補充醫療保險、長期看護醫療保險、傷殘失能保險和管理式醫療保險五類。

醫療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫療支出。

補充醫療保險是為醫療費用保險所設置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫療保險中。

長期看護醫療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導致的費用支出。

傷殘失能保險保障的內容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。

管理式醫療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內容。該類計劃的提供者主要通過聯合眾多醫院形成醫院網絡，與保險公司合作或自身經營健康保險來為其參加者進行醫療管理。

3.日本對健康保險的定義及分類

日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業法》中“第三領域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據該定義，常規意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。

顧名思義，門診保險和住院保險是根據就診方式的不同進行區分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫療保險、傷殘失能保險是同一概念。

4.我國對健康保險的定義及分類

《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償的一種人身保險”。

中國保險監督管理委員會2000年所發的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。”

不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應的直接和間接的經濟損失。而產品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據住院天數補償住院支出的定額型保險、以發生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區根據其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。

三、我國商業健康保險定義及分類的建議

1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險術語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應與人身健康可能受到的損害相關。遭遇意外或染上疾病，得去醫院就診，醫療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫學知識。不僅需要關注與死亡風險相關的醫學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關的醫學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區別等。這些需更專業的醫療知識的保險歸為一類，由更專業的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。

第三，從產生風險的來源來看，健康保險的經營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫療服務的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據，一般不需與額外的第三方發生聯系，而健康保險還需根據醫療服務機構提供的一些單證和票據處理賠案，在這其中，醫療機構的誠信經營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結果。將需與第三方發生聯系的險種統一管理，由專門的人員來協調公司與醫療服務提供者之間的合作關系，能有效地控制來自于第三方的風險。

第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應該采用過程管理的風險控制方法。應在被保險人發生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應該對客戶的住院過程全程監控，既幫助客戶配合醫院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務，也在此過程中監控了醫院的醫療處理的合理性，降低了公司的經營風險。

2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現狀與發展

我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發展的，經營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經營中摸索經驗。因為健康保險經營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發上更是抱著謹慎又謹慎的態度，最初基本只提供附加形式的住院醫療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎上又逐步開發出一系列作為主險銷售的住院醫療保險產品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等。

隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經營經驗，目前已有同業在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現這樣的產品。

3.健康保險的定義及分類建議

關于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統一認識。

在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。

建議將以疾病的發生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發生聯系。

醫療保險，是與醫療過程有密切聯系的相關險種。目前保監會的提法是“以約定的醫療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫療費用的比例給付保險金的費用型險種，應考慮把按定額補償醫療費用的保險以及保障手術等涉及醫療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫療費用”換成“約定醫療的發生”應可較全面地表達該意思。

收入保障保險，保障的不是為恢復健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應單獨作為一類險種。

第2篇：健康保險對健康管理的意義范文

農村健康保障困境呼喚商業健康保險

我國醫療衛生體系的基礎是在計劃經濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經濟改革對醫療衛生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰。目前我國農村地區農產主要采取自費醫療的形式，他們用以規避健康風險的安全網主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業保險、政府和村委會的救濟措施構成。越來越多的農民無力承受日益增長的醫療費用，己成為當前農村醫療衛生保障的突出矛盾。

一方面，農民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫療費用的攀升超過了農民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛生部門統計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農村人均醫療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫療費用的增幅大大超過了農民的經濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農村居民的最低貧困線，1999年我國農村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農村最貧困的農產(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據1998年調查的5萬戶農民，貧困率是7%。如果把這些人的醫療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫療費用這一項就使中國農民的貧困率增加了3個百分點。當前農村醫療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經濟問題。農村醫療保障體系的缺失，削弱了農村經濟的健康發展，由此導致的農民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質下降。創新農村醫療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規避健康風險是農村健康保障體系創新的重要路徑。發展農村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農村保險業務，又可以服務于農村居民的健康保障，充分發揮商業保險的經濟補償和社會管理職能。

商業健康保險在農村衛生醫療保障體系中的定位

在農村衛生醫療保障體系中，商業健康保險應定位為：在農村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫療保障體系中的重要支柱。

這種定位具體體現在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農民也往往通過購買商業健康保險規避健康風險。特別值得指出的是，農村的中小學校在很多地區是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農民增強利用保險機制規避健康風險。日漸擴張的商業健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫療保險制度的前導。

(二)在合作醫療制度中引入保險運行機制

合作醫療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數法則。根據健康保險的原理，最有經濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險。可是目前的合作醫療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經濟規模的投保人群。如果將規模微小的基金僅用于補償經濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經濟，因為它既導致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫療制度框架內是無法解決的。因此，深化改革農村合作醫療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術的支持。合作醫療的費用籌集、給付水平一般都沒有經過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據上年醫療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發生率的不確定性、不同醫療費用控制技術的運用等都會影響合作醫療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫療中引入保險精算，通過精算技術，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫療成功運行的前提和基礎。

(三)農村社會醫療保險的商業化運作

社會化的醫療保險制度是農村醫療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫療制度，在原有合作醫療基礎上實施市(縣)鄉(鎮)兩級統籌的大病風險醫療制度，進行社會化醫療保險制度(并與城鎮職工醫療制度并軌，實行城鄉一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業化運營的模式。

如太平洋人壽就在農村社會健康保險的商業化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業保險參與運作的全市性農村健康保險。按照“行政領導、統一籌集、征管分離、定額補償、專款專用、收支平衡”原則，商業保險公司建立起“以定點醫院為基礎、醫保專員為依托、信息技術為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛生部等相關部門的高度重視和普遍關注，為農村社會醫療保險的商業化運作積累了寶貴的經驗。

(四)農村補充健康保險

另外，在經濟發達的農村地區，隨著農民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫療服務水平的要求迅速提高，人們對合作醫療提供的低水平醫療服務已不再滿足，社會醫療保險的基本保障也難以滿足鄉村工業化程度中高收入農民對較高質量健康服務的需求。商業健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農村保險”來經營

法國安盟保險公司進入中國市場經營國內保險公司望而卻步的農業保險曾引起廣泛關注。該公司提出的“農村保險”的概念對于商業保險公司在農村地區開展健康保險業務頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農村保險”是指全面介入農村市場，向農產提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農業領域還是非農業領域。

將農村商業健康保險作為實施“農村保險”經營戰略的有機組成部分，是發展農村商業健康保險的重要發展思路。

農村商業健康保險發展的空間

據法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農產的調研，對40家農產的上門專訪，農民對健康保險有顯著的需求。

為深入研究包括商業健康保險在內的農村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調查。調查表明，盡管目前購買保險的農民還不多，但被調查農民對保險表現出一定的興趣和愿望，而且呈現出多元化的需求傾向。福建的農民興趣最大的險種是養老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農民也表現出類似的意愿。這表明，目前農村存在著很大的購買商業健康保險的潛力。

我國農村保險市場存在巨大的潛力。據測算，如在20年內，我國農村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農村商業健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經濟較發達地區的農村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉化為現實的有效需求，開發這些地區的農村商業健康保險在經濟上是可行的。因此，如何有效增加農村商業健康保險的供給，以使潛在的農村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農村商業健康保險發展的策略

(一)增加農村商業健康保險的供給

人們通常認為，農村保險市場發展滯后的主要原因在于農村居民對保險的有效需求不足。但調查結果表明，盡管農民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農村保險市場尚沒有得到很好開發，保險供給主體缺乏，讓農民了解保險和投保的渠道很少，適合農村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業務重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮。如福建浦城縣的農村業務只占10%，城鎮業務占了90%。這反映了保險公司對農村保險業務的認識不統一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農村商業健康保險市場的培育和開發，改變商業保險經營機構設置的不適應性，在農村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農村商業健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農村商業健康保險在戰略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發展，從而有利于開拓整個農村保險業務。

(二)積極應對城鄉疾病模式差異

人類在20世紀經歷了一次疾病模式的轉變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉變”，這突出表現在城鄉疾病模式的差異上。城鄉居民疾病模式差異表現在諸多方面：第一，死亡率和預期壽命的差距。1980年以來，農村地區人口的死亡率不僅明顯高于城鎮人口，而且出現了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農村地區，尤其是經濟欠發達地區，居民的患病率及其疾病構成、住院原因及其構成還是以感染性疾病和營養不良癥為主導的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構成為例：在城市地區，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農村地區，痢疾、病毒性肝炎、結核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農村地區也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現疾病(如艾滋病)的發病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區，環境污染、職業危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環境、較差的衛生條件以及不良的營養狀況等，這是與農村的地理位置、基礎設施和收入水平密切相關的。同時，由于人口流動性增加，職業傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產品卻明顯具有“城市偏好”，不適應農村疾病模式對產品的不同需求。因此，保險公司要針對農村居民疾病模式的特點，積極開發適應農村不同人群不同需求的健康保險產品。同時，保險公司還要積極參與農村地區衛生宣傳、傳染病防治等衛生保健工作，促進農村地區疾病模式的轉變，有效地發揮商業健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

第3篇：健康保險對健康管理的意義范文

1.1MLR的計算方式法案要求美國保險監管官協會（NAIC）提供具體的計算因子，MLR就是在這個模型（見圖1）的基礎上計算出來的。關于MLR規則的制定初衷，旨在敦促保險公司將開支更多地放在參保人醫療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費用)上，更不能從健康保險產品獲得暴利。需要特別說明的是，質量改進（QualityImprovement，QI）費用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費用支出計入MLR指標的。法案規定，一項非直接醫療賠付性質的費用，要滿足以下條件才能算作質量改善行為：（1）以改善健康質量為目的；（2）這項支出有可能提高健康狀況，這種改進可被客觀衡量和驗證；（3）這些費用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實證醫學為基礎，且被國家認定的醫療衛生質量監督機構認可。質量改善的措施包括四個領域：（1）通過質量報告、有效病歷管理、診療協調等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對出院病人提供綜合教育、咨詢等服務；（3）改善患者醫療安全，減少醫療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國民健康素養水平。保險公司為實現以上活動所需的醫療信息技術，以及用于轉換疾病分類代碼的支出將被視為質量改善費用的組成部分。為防止對質量改善費用的濫用，法案還對一般性的非索賠費用做了明確分類和界定：（1）人和經紀人的手續費與傭金；（2）成本遏制費用，包括降低醫療服務的數量或價格，但不涉及提高健康質量的活動；（3）索賠調整費用，如辦公場所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務和行政管理的支出，如廣告宣傳費、向公眾提供的健康教育計劃等活動費用。

1.2保費返款的問題低于MLR下限要求的，保險公司必須向保單持有人提供保費返款。保單持有人包括個人和雇主，對于雇主購買的員工團體保險，保險公司會將保費返款支付給雇主。具體的保費返款額與雇主、雇員各自的保費支付比例有關。此外，已經退保不再持有保單的人員也會按比例獲得返款。無論保險公司是否支付保費返款，都對客戶負有告知義務。依據ACA法案，團體保險的保費返款額可由保險公司和雇主（實際保單持有人）協商，并由保險公司提供精確分配保費返款額的文件記錄。雇主轉付給雇員的保費返款若是一次性支付，則會視作固定收入而征稅。法案還規定凡團體保險雇主及雇員的保費返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費返款少于每年5美元、個人保險中每個投保人每年的保費返款少于5美元的視為微小保費，可不用返還。

2MLR規則實施效果評估

2.1保險公司的總體賠付情況根據美國政府問責辦公室（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）提供的數據，2011—2012年，超過四分之三的保險公司達到或超過了MLR標準。所有保險公司的MLR中位數大約是88%，而大團體市場上的中間值高于小團體和個人市場（見表1）。另據英聯邦基金會資料顯示，2011-2013年全美承保人數在1000人以上的個人健康保險項目，MLR中位數從82.5%升至84.9%，增加了2.4個百分點，表明個險市場上的保險公司付出更多的保費用于醫療索賠和質量改進。而在團體市場中，調整的MLR中位數自2011年以來一直保持穩定。

2.2消費者保費返款根據GAO的統計報告，2011年保險公司第一年執行MLR規定，支付大約11億美元的保費返款，2012年保費返款約5.2億美元。在2011年支付的保費返款中，大團體市場占比達到37%，約4.05億美元，是三個保險市場數額最高的，而且各保險公司在不同保險市場支付給每個參保者的平均保費返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個市場的保險公司支付的平均保費返款分別是83.6美元和58.5美元。個人和小團體市場上保險公司相比大團體市場上的保險公司支付給每個參保者的保費返款更高。例如，2012年個人市場約有30%的保險公司支付了保費返款，而大團體市場只有不到14%（見表2）。英聯邦基金會提供的最新數據也驗證了保費返款的最新趨勢。2011—2013年保險公司向消費者支付的保費返款金額下跌超過三分之二。2011年，三個細分市場每個成員的保費返款中位數在99美元至116美元不等。到2013年中，保費返款中位數在個人市場上是100美元，但在小團體和大團體市場分別降至29美元和61美元。三年間，小團體保費返款下降了60%，大團體保費返款下降了80%。在小團體市場，保險人支付保費返款的比例一直穩定但保費返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險公司正接近于遵約狀態。

2.3質量改善和其他費用開支MLR規則將質量改進作為醫療索賠的一部分，2013年的質量改善費用占總保費的1%，而保險公司的營運利潤率（也稱為經營收益）自2011年以來下滑了0.2百分點。2011年，由于行政費用的減少和利潤的降低，保險人的非醫療支出下降了約3.5億美元，非醫療支出在總保費中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個百分點的跌幅帶來了約20億美元的消費者收益。2013年，非醫療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計支出減少37億美元，累計保費返款近20億美元，MLR規則的消費者獲益明顯。

3MLR規則對我國商業健康保險監管的借鑒意義

MLR規則通過設置健康保險保費用于醫療賠付以及提高醫療護理質量的最低限度，確保產品的公平定價，從而切實維護消費者的合法權益。MLR規則對完善我國健康保險費率監管制度具有重要借鑒意義。一是，國家近年來非常重視商業健康保險的發展并通過相關政策加以引導扶持，這要求商業健康保險必須承擔一定的社會保障功能，某些核心產品，特別是未來享受稅收優惠政策的產品，必須兼顧商業性和政策性的雙重作用，定價不再是單純的市場行為。二是，長期以來健康保險產品保障功能缺失，銷售誤導存在，定價的不合理性導致市場需求不足。因此需要制定合理的費率標準，推動健康保險市場規范化經營，實現良性競爭，真正發揮健康保險區別于其他險種的功能優勢。三是，健康保險未來長期發展戰略要求保險公司提升專業化經營能力，越來越強調對醫療費用賠付科學測算和有效管控，因此MLR制度的建設是必由之路。

第4篇：健康保險對健康管理的意義范文

【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫療保障制度簡介

澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。

二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。

首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫保”背景下的商業健康保險定位

澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％。現實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。

我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。

四、促進我國商業健康保險發展的政策措施

澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：

1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。

2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。基本醫療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。

第5篇：健康保險對健康管理的意義范文

[關鍵詞]農村健康保險，新型農村合作醫療，籌資標準，補償機制，醫療服務

新型農村合作醫療制度的建立顯示了我國政府對于農民醫療保障和農村衛生工作的高度重視，是一項惠及于億萬農民的重大民心工程。可以預期的是，該項制度的發展與完善將對保障農民健康、提高農村衛生服務水平發揮重要作用，也必將對我國社會主義新農村建設做出積極貢獻。但是，新型農村合作醫療制度作為一種制度創新，在許多方面尚缺乏成熟經驗，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫療衛生機構監督等方面尚有諸多問題需要進一步研究解決，相關政策效果也有待進一步檢驗與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續性，避免重蹈歷史上合作醫療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關注的焦點。

一、部分國家開展農村健康保險的概況

(一)韓國

20世紀80年代以前，韓國衛生資源主要集中在城市地區，特別是首爾和釜山等大城市，農村也存在缺醫少藥的問題，加上農民收入水平低，難以承擔現代醫藥的高昂費用，因此，農民看病主要依靠針灸等傳統醫療手段。

韓國在1977年創立了第一個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負責起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農民應先于城市自營職業者進入全民健康保險計劃，并應制定特定政策減輕農民交納保費的負擔。

1989年，韓國實現了政府管理下的強制性全民健康保險，其中商業保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業保險的窮人(約占總人口的10%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業保險提供一定補貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現并沒有對宏觀經濟的發展增加任何重大負擔，也沒有明顯損害特定行業的發展或給小型企業帶來顯著的負面影響。

韓國750萬農民于1988年被納入健康保險范圍內。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協會；作為農村健康保險計劃的運營主體。這些協會并不隸屬于任何政府機構，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應準則。每個協會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉，籌資標準由各協會單獨制定，政府則提供一定補貼，以保證參保費用維持在農民可以負擔的水平。農民除了繳納保險費之外，在利用醫療服務時還須承擔一定比例的醫藥費。農民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預防等幾乎所有衛生服務。如到城市三級醫療機構就診，則必須通過所在地區初級保健醫生的轉診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現了嚴重赤字，衛生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補赤字，但很多衛生政策專家推斷，僅僅增加政府經費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛生服務的管理和監督力度。

(二)泰國

在泰國，政府舉辦了醫療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農村中的窮人等提供免費醫療服務。1999年，醫療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農村地區接近貧困或中等收入者，不能參加醫療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創建于1983年，參保費用由農戶負擔500銖，衛生部以補貼的方式承擔1000銖。農民購買健康保險卡后，所享受到的衛生服務包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫療服務的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛生部所屬的衛生機構就診。同時，初診必須在衛生所或社區醫院等一級醫療機構，到二、三級醫療機構就診必須通過轉診。健康保險卡的發售有固定周期和具體時間。現在的發售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農戶家中現金收入最高的時段。泰國政府為了擴大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進行了廣泛宣傳，同時開展了大規模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國

在發達國家中，美國是沒有實現全民健康保險的少數國家之一，美國政府也沒有專門針對農村人口的健康保險計劃。聯邦政府舉辦的主要有老年醫療保險(Medicare)和窮人醫療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農村人口卻沒有區別。此外，美國還有種類繁多的商業健康保險計劃。

據統計，2000年美國有農村人口5540萬人，大約占全國人口總數的19.7%。在享受健康保險方面，農村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農村地區無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉之間的差距主要是由于農村人口參加商業健康保險計劃的比例遠低于城市人口。不過，農村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農村人口保險比例低的主要原因是由于農民一般自主經營，規模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業狀態和收人情況。

二、開展健康保險的國際經驗

國際經驗表明，農村健康保險計劃要取得成功，應考慮到以下影響因素：

(一)個人繳費水平要考慮到農民的經濟承受能力，繳費方式應該靈活多樣

農村居民特別是其中的貧困者，他們的現金收入往往十分有限而且具有很強的季節性，因此，參保費用不能過高，而且應采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達，那些不能在既定時間內湊齊保險費的農戶，可以分期付款。塞內加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區，農民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫療服務，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫務人員的津貼。

(二)在管理中應該提倡農民的參與

多項研究表明，農民的積極參與是農村健康保險計劃成功的關鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵農民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農民通過投工、投勞參與醫療設施的建設。這些措施可以提高農民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農民在參與過程中，不但可以學習到相關衛生知識，還可以實現防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫療衛生服務，特別是疫苗接種等公共衛生服務。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風險(covariantrisk)問題

與道德損害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農村健康保險計劃的可持續性。從現實的角度看，要求以一個群體(如農戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農村健康保險計劃由于規模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風險的影響。例如，在發生自然災害或傳染病流行時，某一地區或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應對這一問題，一方面應盡量擴大農村健康保險計劃的覆蓋面，擴充保險基金的來源，保證保險基金的穩定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進行了農村健康保險計劃和商業保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。

(四)醫療服務的質量改進和相關制度建設十分重要

農村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫療機構的服務質量、服務能力和服務價格等。醫療服務提供者的行為直接影響到農民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫療機構的高質量醫療服務可以調動農民參加健康保險的積極性。某些國家經驗表明：在醫療服務質量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續性的保險計劃，也無法調動農民參保的積極性。如果農民在接受醫療服務時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農村健康保險計劃中，必須認識到醫療服務質量改進是保證健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關研究看，農民在醫療服務方面的抱怨主要有藥品和醫療用品缺乏，醫務人員技術水平不高、態度惡劣，醫療機構環境條件差等。

醫療服務方面的另外一個重要因素是轉診制度。從長遠看，如果參保農民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫院尋求治療，而不是去診所或衛生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續性將受到損害。在轉診制度沒有建立時，由于多數人認為醫院的服務質量更高，他們患病后會直接去醫院接受治療。一般而言，醫院的價格水平比診所高，上述情況將導致保險基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設、財務管理等因素應該得到重視

擁有富有經驗并經過培訓的工作人員對于農村健康保險計劃的成功至關重要。此外，醫藥費的報銷程序應當盡量簡單、透明，以方便參保農民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經驗還表明，農村互助式保險計劃如果能與富有財務管理經驗的機構進行合作，一般能取得較好的效果。

三、對我國新型農村合作醫療制度的啟示

(一)積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保證新型農村合作醫療制度的可持續發展

新型農村合作醫療作為一種準公共產品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經驗看，商業健康保險計劃在建立強制性全民健康保險中發揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機制，這是一個極其有意義的啟示。

就新型農村合作醫療制度而言，政府應當在管理方面發揮主導作用，并繼續為部分地區農民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設置新的政府管理機構不但額外增加了地方政府財政負擔，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設施等也很難在短時間內達到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權力尋租行為的發生。與此相對應，商業保險公司在保險業務方面擁有相對較為豐富的經驗和資源，政府部門與商業保險公司在新型農村合作醫療試點中進行合作，實現優勢互補，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區的經驗看，這種模式已經產生了較好的效果，下一步需要相關部門積極總結經驗，出臺政策規范各方行為，在部分地區還需要打破政策壁壘，實現參合農民、政府部門和商業保險公司三方的共贏。

(二)在設置籌資標準和共付水平時，應適當照顧農村貧困群體

目前，我國新型農村合作醫療籌資標準的設置基本上沒有考慮參合農民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫療救助基金解決部分貧困農民的參合問題，但仍有部分貧困農民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農村合作醫療制度之外，而富裕農民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標準不可避免地在不同收入群體中產生了矛盾。這一方面提示我國新型農村合作醫療制度本身應該是多層次，同時應鼓勵發展商業健康保險，為農民提供多種選擇，使他們可根據自己的經濟水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農村合作醫療中對于農村貧困群體也應給予適當照顧，例如我國部分地區已經由鄉鎮企業、村集體企業等為貧困農民代繳參合費用。與此同時，應從政策設計中考慮適當減免農村低收入者的參合費用。泰國的醫療福利計劃就采用了這種方法。當然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當減免農村貧困群體參合費用的前提條件應當是具備的。

此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫療衛生服務，也就是保險理論中所謂的道德損害。在健康保險計劃中，一般設有共付機制以防止或減少這種現象的發生。就我國新型農村合作醫療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農民在看病時的自付比例較高。應當說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德損害行為發生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農民中貧困者的衛生服務利用，而富裕農民由于經濟約束相對較低所受影響較小，因此出現了新型農村合作醫療“扶富不扶貧”、“窮人補貼富人”的現象。提高新型農村合作醫療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應當考慮在新型農村合作醫療和醫療救助制度之間建立有機聯系，以期在一定程度上解除貧困參合農民的后顧之憂。

(三)積極探索科學、有效的管理模式

科學有效的管理是保證新型農村合作醫療可持續發展的一個關鍵因素。當前，我國新型農村合作醫療管理、經辦機構在人員配備和機構設置等方面，與相關政府部門以及醫療衛生服務機構仍然存在千絲萬縷的聯系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發揮地方政府在推動新型農村合作醫療發展中的作用，但是在新型農村合作醫療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設計科學有效的管理模式和流程，提高新型農村合作醫療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現象的發生，使新型農村合作醫療基金真正用于改善農民健康水平方面，對于維護和提高農民對新型農村合作醫療的信任程度、保證其可持續發展仍然十分重要。在此方面，韓國所設立的獨立于政府部門之外的健康保險協會，以及國際上提倡農民參與管理等方面的經驗，值得借鑒。

第6篇：健康保險對健康管理的意義范文

企業只有真正樹立起以人為本的企業文化，才能真正重視員工在企業中的主體地位，真正從制度上把健康管理列入人力資源管理范疇。

作為企業的人力資源管理者，需著力完成以下三個方面的基礎工作：

一是企業員工健康需求管理。需求管理指的是企業人力資源管理者通過系統的健康管理服務體系，科學、系統地指導本企業職工正確地利用各種專業健康管理服務以滿足自身的健康需求。需求管理要求依據本行業員工的需求來保障員工健康福祉實現的愿景，做到以人為本。

二是做好綜合的職工健康管理。通過協調不同的健康管理策略來對企業職工提供更為全面的健康和福利管理。這些策略都是以人的健康需要為中心而發展起來的，是有的放矢。

三是構建基于職工內在需求的企業健康管理體系。

企業健康管理系統的十大服務項目

1、健康教育管理

企業健康教育的內容包括健康理念教育與健康知識教育。觀念改變世界，觀念決定健康，企業健康管理，首先應該改變的是員工的健康觀念；其次，企業應當根據員工的健康狀況，開展一些針對性強的，包括飲食健康、辦公室健康、心理健康等健康講座以及包括疾病預警、運動、營養、心理指導等在內的個性化輔導。

2、健康檔案管理

健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，還記載了員工平時生活中的點滴健康相關信息，在任何時間、任何地點收集員工的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況，還可以完成以員工健康為中心的信息集成。

員工健康檔案能在互聯網環境下實現信息傳遞和資源共享，能在任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的基本信息，無論到哪家醫院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計算機信息系統的應用，將使醫生會診的時間大大縮短，質量大大提高。

企業管理者可以通過對企業員工健康狀況的統計分析，量身定制最為合理、有效的健康管理的最佳方案。

3、“三預”健康管理

本文所指的“健康三預”，指的是健康預測、健康預警、健康預防。

21世紀醫學已向預防疾病方向發展：健康重在保養，疾病重在預防。

就目前市場現狀而言，健康預測可以通過基因檢測完成，而TDS全息動態健康監測系統，則可以通過對身體狀況進行動態跟蹤，對員工健康狀況實行量化評估，準確、無創、無輻射、快捷、安全，是健康預警體系的重要工具。

4、健康體檢管理

健康體檢用于了解受檢者健康狀況，根據以上檢查結果，明確有無異常體征，進一步分析這些異常體征的性質。有些異常體征本身就是生理性變異，可以定期復查，有些異常體征可能是疾病危險因素，需要通過健康促進手段去干預和糾正；而有些體征則就是疾病的診斷依據，需要進一步檢查和確診。

企業健康管理體系中的健康體檢服務，包括但不限于定制個性化健康體檢套餐、針對員工的特點定期開設不同的專場服務等，例如企業高管健康管理服務、經理層健康管理服務、企業男員工健康管理服務、企業女員工健康管理服務、企業退休員工健康管理服務等等。

5、健康風險評估

健康風險評估（healthriskap－praisal,HRA)是一種方法或工具，用于描述和評估某一個體未來發生某種特定疾病或因為某種特定疾病導致死亡的可能性。它包括問卷、危險度計算、評估報告等3個基本模塊。

以TDS全息動態監測系統為例，易健康的健康管理系統可根據健康監測結果，由專家對員工中存在的共性健康風險因素進行總結分析，并提出干預措施。

6、疾病管理

疾病管理必須包含人群識別、循證醫學的指導、醫生與服務提供者協調運作、病人自我管理教育、過程與結果的預測和管理以及定期的報告和反饋。它是一種國際通行的醫療干預和溝通輔助系統，通過改善醫生和患者之間的關系，建立詳細的醫療保健計劃，以循證醫學方法為基礎，對于疾病相關服務（含診療）提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預防病情加重，并在臨床和經濟結果評價的基礎上力爭達到不斷改善目標人群健康的目的。

7、健康促進方案管理

根據企業每位員工的健康狀況、工作性質、生活習慣等，實施針對性、個性化日常保健指導，包括但不限于體育鍛煉、膳食營養、心理健康、疾病預防、健康調理等。

健康促進方案管理的核心是員工的生活方式管理。要重點關注員工的生活方式、行為可能帶來什么健康風險，這些行為和風險將影響他們對醫療保健的需求。生活方式管理要幫助個體做出最佳的健康行為選擇來減少健康風險因素。生活方式管理使用對健康或預防有益的行為塑造方法，促進個體建立健康的生活方式和習慣以減少健康風險因素。生活方式管理通過采取行動降低健康風險和促進健康行為來預防疾病和傷害。

8、健康動態跟蹤

即對每位職員定期進行心理健康測評，并據此提供專家心理輔導，處理壓力所造成的反應，即情緒、行為及生理等方面癥狀的緩解和疏導，改變不合理的信念、行為模式和生活方式等，增進其身心健康和管理決策的可靠性。

9、健康保險管理

健康保險管理指的是企業與保險公司合作，為員工提供健康相關的保險。健康保險不僅可以讓企業員工輕松享受更多服務，同時為企業省卻不必要的額外醫療費用支出。

10、健康隱私管理

為了保護員工的個人隱私，健康管理服務系統還應設置員工隱私管理，員工可以自行決定自己健康信息的授權使用。在過去的20多年中，美國健康管理服務已發展成為健康醫療服務體系的重要組成部分，并就個人健康隱私權建立了完善的法律保護體系，該體系也代表了個人健康隱私權保護的最高標準。企業在構建健康管理系統時，可以參照美國“健康隱私法案”，建立完整的隱私管理服務體系。

構建基于職工內在需求的健康管理體系

從上面的分析我們可以看出，企業健康管理系統是一項復雜的系統工程，如果事無巨細，企業全部包辦，那么，對于企業而言，不僅是一筆巨大的開支，也有可能造成資源上的浪費，因此，企業管理者該如何構建一套符合自身企業特點的健康管理體系呢？以下建議可供企業管理者參考：

聘請專業健康管理服務機構作為企業健康管理顧問，量身定制企業健康管理服務。

第7篇：健康保險對健康管理的意義范文

[關鍵詞] 慢性病；非傳染性疾病；健康管理

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21世紀危害人們健康的主要問題[2]。根據WHO報道，2005年全球總死亡人數為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數占了750萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數還將增長17%。而在中國，如果沒有強有力的干預措施，慢性病死亡人數將增長19%，其中糖尿病死亡人數甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續發展的工作機制和管理模式，加強對居民生活方式和健康觀念的公共衛生管理，是當今社區健康管理的主題。現就國內外慢性病健康管理對策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動能力和生活質量，而且醫療費用昂貴，增加了社會和家庭經濟負擔。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監測系統資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數將近600萬。慢性病已成為我國城鄉居民死亡的主要原因，城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%。即使在貧困地區，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達到60%。世界衛生組織的一項全球性調查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態[4]。亞健康狀態是指機體無明顯的疾病，卻呈現出活力降低，各種適應能力不同程度減退的一種生理狀態[5]。處于“亞健康”狀態的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9億人處于亞健康狀態。有研究表明，經濟較發達地區處于亞健康狀態的人口在總人口中所占的比例明顯高于其他地區，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學研究

1.2.1 高血壓 目前認為高血壓病是遺傳易感性和環境因素相互影響的結果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關。體重指數偏高是血壓升高的獨立危險因素，有關資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。因此高血壓病，是發生腦中風的危險性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發病率有明顯上升趨勢，已成為當今世界范圍內人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據文獻報道，各種影響因素歸納起來可達200余種，但是真正能成為與冠心病有關的危險因子的大致有十余種。20世紀50年代初，美國Framingham對冠心病危險因素的前瞻性研究，評價了有關危險因素在冠心病發生中所占的地位，與冠心病有關的主要危險因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業、飲食與遺傳等。目前，世界醫學界公認，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發病的三大危險因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴重威脅我國人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會、行為和環境、遺傳等多方面危險因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時甚至危及生命。更為嚴重的是與慢性病相關的風險和患病率仍然持續上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨立危險因素，而且是最重要的危險因素。根據WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發現，糖尿病患者冠心病的發病率為糖尿病患者發病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理對策

慢性病的管理是當今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進行計劃、組織、指揮、協調和控制的過程，也就是對個人或群體的健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社會醫學模式為指導，通過為健康人、慢性病風險人群、慢性病患者提供全面、連續、主動的健康管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質量同時降低醫藥費用為目的的一種科學健康管理模式[11]。因此，世界衛生組織提出要建立以預防為主的慢性病健康管理創新模式，在我國《國民經濟和社會發展第十一個五年規劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現有社區衛生服務資源的基礎上，立足社區衛生研究熱點，突出居民健康需求特點，把握當前社區公共衛生工作的難點，探索科學的社區慢性病健康管理服務模式。

2.1 加大健康知識傳播力度，以健康教育促進慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎，是提高廣大群眾自我健康意識的主要渠道。為確保慢性病管理扎實、有效，積極開展健康教育，加大健康知識傳播力度至關重要。20世紀60年代，傳播學的概念被引入了健康教育領域并逐漸發展成為健康傳播學，有效地指導了健康教育實踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發健康宣傳資料；三是定期邀請專家進行現場咨詢指導；四是利用患者就診進行健康教育；五是結合各類衛生日，組織開展各種健康宣傳活動，強化健康意識。通過全方位健康知識的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛生知識水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識，達到健康信念認同，而且促進了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對疾病的態度及不良的行為和生活方式，并認真采納健康的行為。

2.2 加強健康引導，促進慢性病居民進行自我健康管理

健康管理是預防醫學和管理科學有機結合的產物，是一個同傳統疾病管理有顯著區別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛生組織在《預防慢性病一項重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險因素，把血糖、血壓、血脂、體質指數等異常定為過渡性危險因素，結局是引發冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點衛生問題突出的時代，明智的做法是堅持預防為主和“不治已病治未病”的方針，引導社區慢性病居民進行自我管理，調動患慢性病的居民主觀能動性，讓他們主動參與慢性病管理。國內外研究資料表明，通過對慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導和干預，可以使該人群在8～10年內的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區衛生院提出的知己健康管理模式――緊緊抓住慢性病的最根本的危險因素進行干預和管理，從而實現對過度危險因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發生率[14]；南京市玄武湖社區衛生服務中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規范治療、系統干預為目標的動態管理[15]，值得借鑒和推廣應用。

2.3 動員全社會參與，爭取政策扶持，強化健康干預措施

慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區為基礎的管理被認為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預與管理代表了衛生服務改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預和健康管理納入到公共衛生投入的重要項目，同時納入到社區衛生服務中心日常工作考核，醫療保險要把慢性病防治費用納入醫保報銷范圍，促進社區衛生服務中心的可持續發展[17]。世界衛生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區開展危險因素干預是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20世紀70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習慣，發揮基層社區衛生服務組織的預防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫院把健康干預做在健康評估的基礎上，為服務對象量身定制健康改善計劃，由第三方管理機構負責組織專職健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導及健康管理跟蹤服務，全力做好健康護理客戶的網上咨詢服務，為其建立健康維護方案，包括個性化的運動、營養、心理、中醫養生等[20]。深圳市鹽田區人民醫院針對慢性病危險因素在社區開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預活動表明，科學合理的健康干預不僅可以幫助患者正確認識和對待疾病，增強戰勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術和管理模式提供給社區醫療服務機構，它就有能力承擔慢性病的防治重任[22]。數據證實，為健康管理投入1元，相當于減少醫療費用3～6元。如果加上由此產生的勞動生產率的回報，實際效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康險發展，促進健康管理

隨著商業健康險的逐步推進和專業健康險公司的發展，“健康管理”被引入健康險領域。健康管理的思路和實踐最初出現在美國，被保險行業率先廣泛應用。保險公司將客戶依據健康狀況進行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評價等手段指導病人自我保健，并對其進行日常后續管理，以促進健康，降低醫療費用。目前，保險業應結合我國實際情況，充分發揮自身優勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動健康保險發展。中國保險監督管理委員會人身保險監管部主任陳文輝提出，健康管理在社會醫療保險和商業健康保險中的運用，將對傳統的風險控制手段和服務管理模式產生積極的影響。其依據是，健康保險應以促進投保人的健康為最終目的，而不應僅僅是在疾病發生后給予費用補償。將單純的事后理賠轉變為全過程的健康管理，既能夠改善和提高被保險人的健康狀況，達到健康促進目的；又能夠改變傳統經營模式下對醫療風險束手無策的局面，變被動應付為主動出擊；還能夠通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提高健康保險的盈利能力。

[參考文獻]

[1] 楊春玲.國內外慢性病健康管理進展[J].齊魯護理雜志，2009，15（15）：40-41.

[2] 張安玉，孔靈芝.慢性病的流行形式和防制對策[J].中國慢性病預防與控制，2005，13（1）：1-3.

[3] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告[R].2006.

[4] 李渝梅，張月霞，安波，等.亞健康人群的健康管理與生活方式干預[J].職業與健康，2007，23（17）：1567.

[5] 于智敏，趙瑞芹.走出亞健康[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[6] 王育學.亞健康間題縱橫談[J].健康，2005，（1）：6-9.

[7] 王吉耀.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：7.

[8] 馬曉麗，李琳琳，毛新民，等.伊犁地區哈薩克族糖尿病及其危險因素抽樣調查分析[J].新疆醫科大學學報，2005，28（2）：110-112.

[9] 郭秋菊.冠心病危險因素的研究進展與健康教育[J].中華現代護理學雜志，2009，6（24）：2264-2265.

[10] 陳君石，黃建始.健康管理學概論[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007：12.

[11] 李星明，黃建始.健康管理和社區衛生整合對慢性病防治的意義與服務模式探討[J].疾病控制雜志，2008，12（1）：54.

[12] 黃建始.美國的健康管理――源自無法遏制的醫療費用增長[J].中國醫學雜志，2006，86（15）：1011-1013.

[13] 尤川梅，朱宏斌，金生國，等.將健康管理理念注入社區服務的思索[J].中國婦幼保健，2007，22：3041-3043.

[14] 萬星明，黃慧恒，謝栩，等.南虹社區慢性病健康管理服務模式的探討[J].中華健康管理學雜志，2008，2（4）：213-215.

[15] 王軍莉.社區慢性病管理工作體系探討[J].江蘇衛生保健，2009，11（2）：25-26.

[16] Cravey AJ，Washburn SA，Gesler WM. Developing socio2spatialknowledge networks：a qualitative methodology for chronic dis2ease prevention [J]. Soc Sci Med，2001，52（12）：1763-1765.

[17] 陳建勛，馬良才，于文龍，等.“健康管理”的理念和實踐[J].中國公共衛生管理，2006，22：7-10.

[18] 金彩紅.芬蘭健康管理模式的經驗[J].中國衛生資源，2007，10（6）：312.

[19] 鄒和群.建立慢性疾病一體化防治體系――健康管理的新路徑[J].現代醫院，2008，8（5）:99-100.

[20] 黃建.廣東省人民醫院老年醫學研究所的健康管理模式探討[J].中國老年保健醫學，2007，5（5）：67.

[21] 莫文華，伍運生，張升超，等.社區健康干預模式探討[J].現代醫院，2008，8（9）：148-150.

[22] 彭煒.社區衛生服務實用教程[M].廣州：廣東人民出版社，2002：93-98.

第8篇：健康保險對健康管理的意義范文

一、商業保險參與基本醫療保障的途徑和范疇

目前商業保險參與基本醫療保障主要通過兩個途徑來實現，一是向全社會提供商業健康保險產品。截至2010年年末，全國共有49家壽險公司、38家財產險公司，4家健康險公司，2家養老險公司經營健康險業務，在售健康保險產品近2000款，涵蓋醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險4大類。從2006年到2010年，全國商業健康險累計實現保費收入2596.5億元，累計為社會居民提供醫療保障賠款898.2億元，累計提供風險保障122.4萬億元①。二是參與基本醫療保障的經辦管理服務及其補充醫療保障業務。目前中國人壽、人保健康、中國太保三家商業保險機構已經開始參與基本醫療保障的經辦與服務業務。2011年三家機構在全國134個縣參與經辦新農合服務，覆蓋3000萬人，受管理新農合基金46億元②。僅2011年，保險行業參與新農合、新農合補充、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險、醫療救助等醫療保障項目的受托管理基金就達到105.4億元，保費收入達82.3億元，賠付與補償2475萬人次，賠償金額達116.6億元③。盡管商業保險參與基本醫療保障取得的成績有目共睹，但是其作用和功能并沒有得到充分發揮。相關數據顯示，2012年中國商業健康保險保費收入為862.76億元，占人身險總保費的8.49％，遠低于目前國外成熟市場的20-30％的水平（見表1）。同時，商業健康險保費收入占中國衛生總費用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發達國家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數據都反映出我國商業保險分擔醫療衛生支出的能力尚顯不足，分攤疾病風險的功能與機制沒能得到充分發揮，商業保險參與基本醫療保障受到了各種瓶頸的制約。

二、商業保險參與基本醫療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業保險參與基本醫療保障的制度性外在瓶頸。當前商業保險參與基本醫療保障法律制度環境不完善、不成熟集中體現在法律法規沒有明確商業保險參與基本醫療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個方面：

1、商業保險難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認同和參與門檻是商業保險的首要任務。商業保險往往需要投入大量時間與精力游說政府來獲得參與經辦基本醫療保障服務及其補充醫療保障業務的資格，投入大量資金、人力和物力來獲得參與資質認可。長遠來看，這不利于商業健康保險業務的可持續發展。

2、缺乏平等參與權。商業保險與政府、醫療衛生機構之間無法形成平等協作關系。政府在基本醫療保障運營中居主導地位，醫保經辦機構是法定經辦者，而商業保險往往依附于政府，配合醫保經辦機構執行醫保政策、提供經辦服務，從而不利于調動商業保險參與服務和管理的積極性和主動性。

3、難以確立和規范各種責任、權利和義務關系。基本醫療保障的運行涉及多方參與主體，商業保險參與法律地位缺失既不利于在法律上協調統一商業保險參與社會醫療保障的責任、權利和義務關系，也不利于規范商業保險與政府、醫保經辦機構、醫療衛生機構、參保人之間各種責任、權利、義務關系，影響風險共擔機制和補償機制的形成，難以充分發揮商業保險的風險管理優勢。

（二）基本醫療保障范疇界定不清晰制約了商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。政府主導的基本醫療保障是社會醫療保障體系的核心組成部分，商業保險參與基本醫療保障主要集中在補充醫療保障和經辦服務管理業務上。目前基本醫療保障范疇界定不清晰制約了商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。一方面，基本醫療保障對象界定不清。我國基本醫療保障對象范圍包括從業人員、退休人員、自由職業者、失業人員、非在校生未成年人、在校生、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養人員等各類群體。而且隨著政府不斷擴大基本醫療保障覆蓋范圍，基本醫療保障覆蓋率越來越高，造成商業保險承保對象范圍不確定性增加且范圍不斷縮小。另一方面，基本醫療保障內容界定不清。基本醫療保障范圍和保障水平是從基金收支平衡角度出發，依據《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫療服務設施標準》三大目錄來界定的。而商業保險對接基本醫療保障和參與補充醫療保障的范圍和空間的不足，加大了商業保險經營風險，挫傷了商業保險參與的積極性。

（三）專業化經營能力不足是商業保險參與基本醫療保障的內在瓶頸。專業化經營能力不足使商業保險難以適應參與環境的復雜性，難以承載基本醫療保障改革賦予的各項任務。主要體現以下幾點：

1、參與理念存在缺陷。一些商業保險把參與基本醫療保障作為商業保險產品的營銷平臺，以擴大保費收入作為首要經營目標和中心任務。在參與基本醫療保障管理服務的過程中，向服務對象推銷商業保險產品，或者以醫療疾病保險作為“敲門磚”捆綁銷售投資理財型保險產品，偏離了商業保險為服務對象提供科學的補充醫療保障產品和優質經辦服務的理念，破壞了商業保險的形象和信譽度，損害了商業保險的長遠利益。

2、全過程經營管理的能力不強。全過程經營管理包括醫療保障方案設計、補充醫療保障產品開發、政策咨詢、基金征繳、參保登記與變更、定點醫藥衛生機構管理、醫療行為巡查、憑證審核、費用報銷、基金收支平衡管理以及健康管理服務。當前商業保險只是參與基本醫療保障管理服務中的部分環節，缺乏全過程管理的服務能力和經驗積累，難以對醫療違規行為、道德風險、逆選擇等問題實施有效的風險管控，制約了商業保險全面深入地參與基本醫療保障。

3、信息共享平臺和人才隊伍建設滯后，難以支撐各項管理與服務。目前商業保險信息系統與醫療衛生機構、醫保經辦機構、政府監管部門的信息系統沒有實現對接，造成數據共享機制缺失，數據定義不統一，數據積累不全面、不連續。而專業人才隊伍建設滯后也使得商業保險難以對數據進行綜合分析和利用，無法為基金風險測算、產品開發、診療風險管理以及疾病預防管理等提供技術支持，不利于提高商業保險的專業化經營能力。

三、突破商業保險參與基本醫療保障瓶頸的對策

（一）加強基本醫療保障立法，明確商業保險參與基本醫療保障的法律地位。確立各參與主體的法律地位是界定和調整各參與主體之間各種行政、民事、經濟關系的基本前提。遵循立法先行原則，重視醫療保障法制建設是發達國家基本醫療保障改革與發展的成功經驗之一，商業保險參與基本醫療保障的責、權、利關系的協調統一也離不開各種法律來明確和規范。

1、明確商業保險參與主體地位。明確商業保險是從事基本醫療保障業務，負責基本醫療保障基金的籌集、支付和管理的主體之一，并從權利能力和行為能力提出具體要求。通過明確參與主體地位可以消除商業保險的參與資格問題，有助于確立參與資質標準的適度性。

2、明確商業保險參與基本醫療保障的權利和義務內容。其中權利內容包括依法收取保險費；管理和運營醫療保障基金；為參保人確定定點醫藥衛生機構，并與定點機構簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。義務內容包括保障醫療保障基金的安全；提供醫療保障服務；支付醫療費用等。通過明確權利和義務內容，有利于商業保險明確職責，發揮管理和服務優勢，維護自身合法權益，調動參與醫療保障的積極性和主動性。

3、明確商業保險機構與政府、醫療衛生機構之間法律關系的性質。首先，要明確政府部門與參與基本醫療保障的商業保險之間是監督與被監督的行政監管關系；其次，明確商業保險與定點機構具有契約關系和一定范圍的行政管理關系，即商業保險通過契約向定點機構購買服務和產品，定點機構獲取經濟補償，同時通過行政賦權或法律賦權的形式使商業保險有權對定點機構經營行為、經濟補償范圍和水平予以干預和管理，有利于診療風險管控，形成有效的風險分攤和補償機制。通過明確商業保險與政府、醫療衛生機構之間的法律關系，有利于指導政府、商業保險、醫療衛生機構的業務活動和業務范圍，理清相互之間的責任、權利和義務關系，有助于提高商業保險參與基本醫療保障服務和管理效率，降低經營風險。

（二）合理界定基本醫療保障范疇，拓寬商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。基本醫療保障的界定需要立足于參保人群體特征及其基本醫療需求，結合各統籌地區人口結構、疾病病譜、醫療衛生資源和經濟社會發展的現狀和趨勢予以科學界定和動態調整，積極引導、支持商業保險擴大參與范圍和空間。

1、合理界定基本醫療保障與商業保險的對象范圍。作為現代社會保險誕生地的德國就是以參保對象的年收入作為選擇參與法定醫療保險和私人醫療保險的法定界限，合理界定了法定醫療保險和商業私人保險覆蓋范圍。目前法定強制醫療保險已覆蓋德國人口的88.0％，私立疾病保險覆蓋了總人口的10.6％，既實現了全民醫保，也通過商業保險豐富了參保人醫療選擇權，促進了商業保險的發展。基于德國經驗，建議將退休人員、中低收入的從業人員和靈活就業人員、短期失業人員這些經濟收入低但能夠承擔一定繳費義務的群體納入基本醫療保障對象。對于未成年人、學生、長期失業人員、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養人員因無力承擔繳費義務，可以通過政府補貼方式加入基本醫療保障。而對于高收入的從業人員和自由職業者、公職人員可以選擇在加入基本醫療保障的基礎上，通過購買商業保險來滿足他們多樣化、個性化的醫療需求。

2、合理界定基本醫療保障范疇，擴大商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。目前基本醫療保障是依據“低水平、寬覆蓋”原則來進行的，意在盡可能地保障參保群體都能夠享受到“基本”的醫療服務水平，具有明顯的福利性和公平性特征。因此，應將日常性病癥、老年慢性病、先天遺傳性疾病、婦女生育及計劃生育等發病原因明確、起病方式固定、診療費用波動小且屬于大概率事件的非風險性病癥納入基本醫療保障范圍，結合非風險性疾病平均治療費用和參保群體的經濟收入水平設置相應保障水平。而商業保險具有明顯的私人性和效率性特征，應側重于風險性疾病保障，依據不同投保人的疾病風險特征，厘定差異化保險費率來保障疾病風險，滿足被保險人多樣化和多層次的醫療需求。建議將流行性傳染病、各種地方病、職業病以及急、危重癥等風險性病癥以及超出基本醫療保障水平的非風險性病癥納入到商業保險的保障范圍，強調保障的充分性。

（三）強化商業保險參與基本醫療保障的專業經營能力建設。加強商業保險的專業經營能力建設是提高商業保險參與基本醫療保障經辦能力的基本途徑，是基本醫療保障和商業健康保險協調發展、相互促進的內在要求。商業保險參與能力建設需要從樹立正確的參與理念、專業化組織與人才隊伍建設以及專業技術能力建設三方面入手。

1、樹立正確的參與理念。基本醫療保障是一項關系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社會廣泛關注。商業保險參與基本醫療保障業務流程復雜，涉及多方利益主體，利益關系和法律關系錯綜復雜。因此，商業保險必須深刻認識到參與基本醫療保障的特殊性和復雜性，樹立誠信經營，高效管理、優質服務，勇于承擔社會責任，公共利益優先的理念。

2、推動專業化組織建設和專業人才隊伍建設。建議在商業保險機構內部設立專門參與基本醫療保障的部門，將商業保險參與基本醫療保障業務作為戰略性業務加以長期培育。成立與基本醫療保障業務對接的專門組織，逐步建立和完善商業保險參與基本醫療保障業務咨詢、精算、風險管理、診療風險管理、理賠核算和數據管理以及健康管理等專業化管理制度。加強經營管理、法律服務、臨床醫學、信息技術、醫保精算、醫保稽核、業務經辦和健康管理等專業化人才的引進和培養，完善培訓體系，提升從業人員的專業素質。

第9篇：健康保險對健康管理的意義范文

社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業醫療保險的空間

建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經營管理方法不先進

在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。

適合健康險業務的系統缺乏

品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。

癥結所在

健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。

智能化系統解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。

智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。

智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。

在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。

智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫療保險方案

全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。

有效監管面臨挑戰

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。

與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。

集中式解決方案

該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。

該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。

此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。

理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。

個人健康管理系統

■肖樺

個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。

KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。