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關鍵詞：殘疾人；家庭；扶助
中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）33-0105-03
收稿日期：2013-08-19
基金項目：國家社科基金項目“殘疾人婚姻家庭研究”階段性成果（13BRK018）
作者簡介：解韜（1963-），男，江蘇興化人，人口學研究員，碩士生導師，博士，從事人口工作研究。
2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，全國各類殘疾人總數(shù)為8 296萬人，占全國人口總數(shù)的6.34%。全國有殘疾人的家庭戶共7 050萬戶，占全國家庭戶總戶數(shù)的17.8%[1]。如此龐大殘疾人群的基本生活問題引起學術界和社會的強烈關注。中國的社會保障制度為殘疾人提供了收入和康復醫(yī)療等方面的保障。然而，目前殘疾人社會保障制度主要是針對殘疾人本身設立的。由于殘疾人的生活主要是在家庭內(nèi)完成的，以家庭成員的照顧為主，但是殘疾人家庭得到的社會支持相對較少[2]。近年來，隨著中國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和殘疾人社會保障制度的建立和完善，越來越多的人認識到應該建立和完善殘疾人家庭扶助制度。
一、開展殘疾人家庭扶助的重要意義
（一）扶助殘疾人家庭是社會主義人道主義的體現(xiàn)
目前，中國殘疾人絕大多數(shù)生活在家庭和社區(qū)之中，由其家人對其進行照顧。根據(jù)學者的研究和筆者在廣州的調(diào)查，照顧殘疾人是一件非常不容易的工作，長期的家庭照顧工作往往使家庭的照顧者承受了巨大的壓力，并且?guī)砹嗽S多生活的改變和負荷。以精神病患者的照顧為例，家庭照顧者的壓力有些是經(jīng)濟方面的，比如，一些患者的照顧者是其父母，有些因為要照顧患者不得不退出就業(yè)市場，有些已經(jīng)退休，靠退休金維持生活。他們除了維持自己和患者的生活，還要承擔患者的醫(yī)療和康復費用，經(jīng)濟負擔較重。一些照顧者的壓力是精神方面的，部分人擔心患者病情不穩(wěn)定的時候在外面出事、做出傷害自己或者他人的行為，承擔作為法定監(jiān)護人的責任。有些照顧者擔心家庭的經(jīng)濟無法支撐醫(yī)療費用，擔心自己百年以后患者的生活。由于這些原因，一些照顧者自己的情緒也變得不穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量不好，身體和心理健康受到影響。顯然，精神病患者的家庭照顧者已經(jīng)成為與殘疾人相似的社會弱勢群體，成為社會主義人道主義應該關懷的對象。
（二）扶助殘疾人家庭有助于殘疾人更好地融入社會
家庭生活是促進殘疾人融入社會的重要方面。1981年國際殘疾人年活動以“全面參與和平等”為主題，表達了殘疾人融入主流社會的兩個關鍵方面，從而將醫(yī)療、康復、社會福利等與殘疾人自身相關的問題的殘疾人事業(yè)的傳統(tǒng)領域與更加廣闊的社會問題聯(lián)系起來。1982年12月3日第37屆聯(lián)合國大會通過的《關于殘疾人的世界行動綱領》首次從殘疾人與其環(huán)境的關系這個角度界定了障礙的定義，首次系統(tǒng)提出了平等機會的原則和殘疾人實現(xiàn)機會平等的關鍵領域。從此，促進殘疾人的社會融合，消除殘疾人參與社會生活面臨的觀念、制度和環(huán)境障礙成為國際社會的共識，并在社會融合的基礎上形成了現(xiàn)代殘疾人觀，即殘疾的社會模式。這種模式認為，殘疾不僅是一種生理現(xiàn)象，更是一種社會現(xiàn)象；殘疾人問題不僅是一個醫(yī)學問題，也是一個社會的、權利的和發(fā)展的問題。殘疾不應當看成是殘疾人個人的事，更應當被視為社會共同應對的問題。社會應當消除任何形式的歧視和障礙，確保所有人無論是否殘疾都能夠參與社會生活[3]。聯(lián)合國《關于殘疾人的世界行動綱領》、《殘疾人機會均等標準規(guī)則》以及《殘疾人權利公約》，把家庭生活與無障礙環(huán)境、教育、就業(yè)、收入保障和社會保障、文化、娛樂和體育活動、宗教等確定為殘疾人平等機會和平等參與的重點目標領域，在全球范圍內(nèi)推動相關權益的保障。對殘疾人家庭的扶助無疑是掃除殘疾人參與社會障礙的行動。至今處于隔離或半隔離狀態(tài)的殘疾人，都與家庭和社會支持不足或者支持不當有關系。因此，給予殘疾人家庭一定的社會支持和特別扶助，有助于殘疾人的康復和社會融合。
（二）扶助殘疾人家庭有利于社會和諧穩(wěn)定
如前所述，殘疾是一種社會現(xiàn)象，涉及全國近20%的家庭和2.6億家庭人口。如此龐大規(guī)模人群的幸福安康不僅關系到殘疾人本身，而且關系到整個社會的發(fā)展和穩(wěn)定和諧。以殘疾兒童為例，我們知道，殘疾兒童的早期診斷、早期干預對殘疾兒童的康復起著至關重要的作用。因為嬰幼兒時期是極為關鍵的階段，如果不為其提供適當?shù)脑缙诟深A，會因為殘障的阻力，導致各種能力和智力發(fā)展遲緩，影響他們的全面發(fā)展，造成家庭和社會的極大負擔。而殘疾兒童的家長不是專業(yè)人員，缺乏專業(yè)的殘疾兒童康復教育知識。所以，這個時候政府或者社會組織如果為殘疾兒童家庭開設專門的指導和培訓，引導他們學習早期訓練方法或獲取醫(yī)療服務、特殊教育的支持，那么就可以提高殘疾兒童的獨立生活能力，使其發(fā)育得更好并為未來的就學和就業(yè)打下基礎。兒童是國家的未來和民族的希望，照顧好殘疾兒童也就是為國家做貢獻，但單個家庭的力量是薄弱的，需要社會提供支持。
二、殘疾人家庭現(xiàn)狀及存在的問題
（一）殘疾人家庭收入低，收入來源主要依靠家庭
2011年度全國殘疾人監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，殘疾人家庭人均可支配收入為7 944.9元，僅是全國居民家庭人均可支配收入的54.5%，其中，城鎮(zhèn)殘疾人家庭人均可支配收入為11 757.7元，是全國城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的53.9%；農(nóng)村殘疾人家庭人均可支配收入為5 998.2元，是全國農(nóng)村居民家庭人均可支配收入的86%，可見提高殘疾人的收入水平、縮小殘疾人家庭與一般居民家庭收入差距的任務非常迫切[4]。
從殘疾人就業(yè)性勞動收入來看，2011年度全國殘疾人監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，有66.8%的城鎮(zhèn)勞動年齡段生活能夠自理的殘疾人和49.7%的農(nóng)村有勞動年齡階段生活能夠自理的殘疾人未就業(yè)。仍有19.1%的城鎮(zhèn)殘疾人沒有參加任何一種社會保險。40%的城鎮(zhèn)有勞動能力未就業(yè)殘疾人和72.3%的農(nóng)村有勞動能力未就業(yè)殘疾人靠家庭其他成員供養(yǎng)[5]。這說明殘疾人的收入來源單一，社會保障程度低，家庭負擔沉重。
（二）殘疾人家庭開支大，社會保障水平和生活質(zhì)量亟待提高
殘疾人家庭生活的一個特點是食物和醫(yī)療康復的支出大。恩格爾系數(shù)是衡量居民生活質(zhì)量最重要指標之一，一般說來，隨著居民生活水平的提高，恩格爾系數(shù)呈下降的趨勢。2011年度全國殘疾人監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[5]，2011年度殘疾人家庭恩格爾系數(shù)為49.8%，比全國居民家庭恩格爾系數(shù)38.3%高出11.5個百分點。城鄉(xiāng)殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出為1 512.7元和771元，分別是全國城鎮(zhèn)居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.56倍和全國農(nóng)村居民家庭人均醫(yī)療保健支出的1.77倍。城鎮(zhèn)殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出占全部消費支出的比重為19.9%，比全國城鎮(zhèn)居民平均水平高出13.6個百分點；農(nóng)村殘疾人家庭人均醫(yī)療保健支出占全部消費支出的比重為16.8%，比全國農(nóng)村居民平均水平高出8.4個百分點。顯然，殘疾人家庭生活質(zhì)量明顯落后于全國水平。
有學者的研究顯示，智力和精神殘疾人的基本生活主要靠家庭負擔。全國有智力殘疾人554萬，精神殘疾人614萬，多重殘疾人1 352萬，分別占到全國殘疾人比例的6.68%，7.4%和16.3%。而智力殘疾人和精神殘疾人未婚的比例分別達到45.35%和34.17%。智力殘疾人基本生活保障超過八成是家庭成員負擔，而精神殘疾人的家庭供養(yǎng)比例也超過了七成[7]。目前精神病人家庭因病致貧現(xiàn)象較多。家庭一旦出現(xiàn)精神病患者，將面臨長期經(jīng)濟困境，且因其反復發(fā)作，不僅使本人勞動能力和經(jīng)濟來源喪失，而且還使家庭成員花費精力對其照顧，開支增加致使經(jīng)濟水平明顯下降。結(jié)果造成這些家庭因病致貧，無法維持治療[7]。
殘疾人的社會保障水平仍然較低。比如，殘疾兒童醫(yī)療康復項目如聽力殘疾兒童人工耳蝸植入手術、肢體殘疾兒童矯治手術費尚未納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保障范圍。大部分殘疾兒童康復項目，如聽力殘疾兒童康復訓練、孤獨癥兒童康復訓練等屬于教育康復內(nèi)容，未能納入城鄉(xiāng)醫(yī)療保障范圍或醫(yī)療救助體系，殘疾兒童康復費用基本由家庭承擔，而大部分殘疾兒童家庭困難，無力承擔康復費用，造成殘疾兒童康復難問題突出。絕大多數(shù)殘疾兒童沒被納入項目救助范圍，只能依靠其家庭自費接受康復服務。數(shù)據(jù)顯示，殘疾兒童的救助覆蓋率普遍低于殘疾人平均水平[8]。
3.殘疾人的生活照顧和護理主要依靠家庭成員，家庭面臨的壓力巨大
2011年度全國殘疾人監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，適齡殘疾人在婚率為63.5%，從2007—2011年度的監(jiān)測結(jié)果看，殘疾人的在婚率基本維持在63%左右，遠低于全社會83.1%的水平?；橐鰻顩r對于殘疾人而言，不僅直接反映情感生活的豐富程度，也體現(xiàn)獲得家庭生活保障和服務保障的情況[5]。這意味著殘疾人家庭比普通家庭缺乏照顧和護理資源。
有關資料顯示，中國有超過3 250萬老年人需要不同程度的長期護理。在現(xiàn)實生活中，由于受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老思想等多方面因素的影響，老年殘疾人更多地依賴于家庭成員所提供的長期照護服務。家庭長期照護的形成，對子女和老人形成了“雙重消極”效應。從子女層面來看，為老年殘疾人提供照護需要較多的時間、精力等方面的投入，從而使子女難以有充足的時間從事其他工作，間接影響了子女生活水平的提高。從老年殘疾人層面來看，不少老年殘疾人認為這可能會影響到子女的正常生活，從而給老年殘疾人帶來了一定程度的心理壓力[9]。
殘疾兒童的康復費用高，迫使家長想方設法去賺錢，因此也就無法發(fā)揮家長在孩子康復中的重要作用，他們沒有時間去尋找資源學習康復知識。另一方面，有些家庭為了照顧孩子，父母被迫有一方留在孩子身邊，無法外出就業(yè)掙錢，導致本來貧困的家庭更加貧困，原本經(jīng)濟條件較好的家庭因為孩子教育康復長久開支也變得貧困，形成惡性循環(huán)[10]。
精神病患者多數(shù)與他們的家屬生活在一起，其親屬承擔著對患者長期的基本照顧，從而給其家庭及親屬帶來各種負擔。精神病患者家屬的總體生活質(zhì)量明顯低于普通人，并且涉及到身心健康的多個方面[11]，甚至導致疾病的發(fā)生[12]。
一些調(diào)查結(jié)果顯示，在殘疾人基本生活需要他人照料的前提下，獲得正式制度的幫助十分有限，家庭在護理服務中占據(jù)絕對主導地位。相比較，城市的社會保障制度相對比較完善，殘疾人能獲得一定的制度補償和支持。但在農(nóng)村，由于各種歷史原因，社會保障制度相對滯后，殘疾人獲得的支持和補償主要來自家庭和宗族，殘疾人群體的社會整合更為突出地體現(xiàn)出自然整合特點。
三、建立和完善殘疾人家庭扶助制度的建議
家庭在今天的中國仍然是極具價值的資源，鞏固和重建家庭在殘疾人生活中的作用具有重大的現(xiàn)實意義。我們可以在以下三個方面為殘疾人家庭提供支持和幫助：
（一）完善殘疾人醫(yī)療康復救助制度，減少殘疾人家庭成員的經(jīng)濟負擔
2011年度全國殘疾人監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，殘疾人最迫切的需求仍為醫(yī)療救助，其次為生活救助，第三位是康復救助?？梢娽t(yī)療康復救助是殘疾人最需要的援助，同時這也是殘疾人家庭最需要的扶助，加大援助可以大大減少家庭成員的經(jīng)濟負擔。
從殘疾兒童的情況來看，殘疾兒童家庭最需要的是如何得到經(jīng)濟補助幫助子女及早進行康復治療。中國的社會保障政策在這方面比較薄弱，缺乏對殘疾兒童家庭的特殊扶助政策[13]。我們的救助制度應該充分考慮到殘疾兒童的康復治療需求給家庭帶來特殊的經(jīng)濟和精神負擔，單純給予城市最低生活保障費用無法解決殘疾兒童家庭的康復救助方面的現(xiàn)實困難。
據(jù)調(diào)查，輔具目前未能納入醫(yī)保，只是由殘聯(lián)系統(tǒng)申請經(jīng)費，為當?shù)刎毨埣踩嗣赓M發(fā)放相應輔具。建議政府盡快實施醫(yī)療器材的準入制度，將殘疾人生活學習、康復的助聽器、人工耳蝸、助視器、輪椅、假肢等必要輔助器材納入醫(yī)療保障體系之中。
（二）建立殘疾人家庭生活護理津貼制度，減少殘疾人家庭成員的護理負擔
長期以來，殘疾人的基本生活照料和護理服務主要由家庭成員提供。但隨著家庭的小型化、核心化，家庭照料功能面臨著極大的挑戰(zhàn)。如何保障殘疾人的基本生活照料服務和護理服務需求越來越成為一個迫切需要解決的問題。因此，首先有必要建立殘疾人生活和護理津貼制度，將生活不能自理程度分為一級、二級，殘疾類型為肢體殘疾、視力殘疾、智力殘疾和精神殘疾的殘疾人納入殘疾人生活和護理津貼制度的覆蓋人群。從一些地方的實踐來看，在實際操作時，由于不是每個地方都有殘疾人護理康復機構(gòu)，應該把津貼直接發(fā)放給殘疾人家庭，以方便其做出適合自己的選擇。其次，可以通過社工或一些社會團體的幫助來減少殘疾人家庭成員的照料和護理負擔。
（三）為殘疾人家庭提供專業(yè)培訓和心理輔導服務
殘疾人家庭成員為殘疾人的生活和康復所付出的精力是一般人無法想象的。但殘疾人家庭成員不是專業(yè)人員，缺乏照顧方面的專門知識，需要社會提供專業(yè)培訓。比如，精神病患者尤其是精神分裂癥患者普遍存在著對外部環(huán)境的感受傷害性，其中來自家庭成員的情緒、氣氛和行為對病人有重要影響。各級醫(yī)療機構(gòu)應設立專業(yè)部門對病人及其家屬進行培訓，內(nèi)容包括疾病知識、用藥常識、家庭關系調(diào)諧、社會技能訓練和提高、對生活事件的應對能力等等。可以設立精神病人監(jiān)護人專項補貼，加強對監(jiān)護人的培訓指導，促進病人的全面康復。
殘疾兒童的康復和受教育對家庭和社會來講都非常重要。由于殘疾兒童的家長一般缺乏相關的康復教育知識，因此，建議由專業(yè)人員組織殘疾兒童的家長進行培訓和指導，費用由地方政府承擔。
殘疾人家庭為殘疾人康復付出了極大的時間和精力，在這個過程中自己也會出現(xiàn)一些心理問題，需要社會提供心理輔導。以殘疾兒童為例，殘疾兒童的出現(xiàn)，通常會使其父母心理經(jīng)歷一定的痛苦過程才能正確面對現(xiàn)實。因此，需要社會提供積極的心理疏導和咨詢以減少父母的壓力。
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然而，在實際的英語教學中，教師受到傳統(tǒng)教學觀念的影響，并未過多地注重英語聽力教學，總是將英語聽力訓練與英語錄音播放劃等號，從而讓學生們厭煩甚至畏懼英語聽力，進而影響到英語教學質(zhì)量的提高。
一、英語聽力教學之英文歌曲的欣賞與學唱
作為英語學習的重要資源之一，英文歌曲的欣賞與學唱不容忽視，在聆聽英文歌曲的同時，學生們的英語聽力將會得到一定程度上的提高，此外，學唱英文歌曲相對于跟讀英語錄音來說更為有趣，學生們也更樂意為之。然而，在傳統(tǒng)的英語聽力教學中，鑒于客觀條件的匱乏以及教學觀念的影響，教師除了利用英語錄音來幫助學生們練習聽力之外別無他法。如今，隨著科技的發(fā)展，多媒體逐漸走進各大教學課堂，當然，初中英語教學課堂也不例外。
例如，在教學《Do you like bananas》這一單元的時候，教師便可利用多媒體尋找一首水果之歌，然后在教學完基礎知識之后在課堂上播放，并讓學生們在聆聽歌曲的同時記錄下歌曲里面的水果的名稱，接著，再讓學生們利用這些水果結(jié)合本單元所學的句型進行造句。如此的教學課堂不僅可以給學生們營造出一種輕松愉悅的氛圍，還幫助學生們鞏固了所學詞匯與句型，更重要的是，學生們的聽力能力也會得到一定程度上的提升，一舉多得。
二、英語聽力教學之英文視頻的觀賞
隨著科技網(wǎng)絡的發(fā)達，各種各樣的英文視頻隨處可見，因而，教師應當充分利用這些豐富的英語學習資源，最大限度地提高學生們的英語聽力水平。那么，教師該如何將這些資源利用于英語教學課堂呢？筆者認為多媒體毫無疑義是最好的媒介，換言之，教師可以在課前下載一些與教學內(nèi)容相符的英文視頻，然后在課堂或者課間利用多媒體這一媒介播放給學生觀看，一來可以緩解學生長時間聽課的疲勞感，二來也可以鍛煉學生的英語聽力，何樂而不為呢？
例如，在講到《What are you doing for vacation？》這一章節(jié)的時候，筆者則選取了與之話題相關的英文電影片段――《牛仔褲的夏天》在課間利用多媒體播放，當然，我并沒有一開始便將字幕給出，而是讓學生們在觀看的同時將其中的臺詞默寫出來，待學生聽了三遍之后，我便再利用多媒體為學生們播放一遍有字幕的視頻，并讓學生們把自己所寫與字幕相對照，檢查自己的不足，并作以修改?？梢?，多媒體不僅僅可以豐富英語教學內(nèi)容，還能夠讓學生們與最純正的英文接觸，從而提高自己的聽力水平。
三、英語聽力教學之從資源整合到任務聽力
眾所周知，初中英語教材中雖附帶了英語聽力教程，但有些聽力內(nèi)容過于簡單且設計缺乏合理性，因而，教師便可以利用多媒體將這些聽力資源進行整合，再將其制作成一些任務型的聽力訓練題，從而最大限度地優(yōu)化英語聽力教學效果。
例如Unit 7――《What dose he look like？》這一個單元Section A中的2A的聽力材料則相對來說較為簡單，因此，教師便可以借助多媒體將2A與2B的聽力材料進行整合并設計出一個任務型的聽力題，譬如聽力填空題、聽力判斷題或者聽力選擇題等等，如此一來，學生們對英語聽力的熱情自然而然被點燃，聽力能力的提升也自然是水到渠成。
由此可見，多媒體不僅能夠提升教師的主導地位以及學生的主體地位，同時還讓學生們變被動學習為主動學習，讓學生們在英語學習的同時享受到學習的樂趣。
四、英語聽力教學之課前準備工作的優(yōu)化
2、原文：《滕王閣序》
【作者】王勃 【朝代】唐
豫章故郡，洪都新府。星分翼軫，地接衡廬。襟三江而帶五湖，控蠻荊而引甌越。物華天寶，龍光射牛斗之墟；人杰地靈，徐孺下陳蕃之榻。雄州霧列，俊采星馳。臺隍枕夷夏之交，賓主盡東南之美。都督閻公之雅望，棨戟遙臨；宇文新州之懿范，襜帷暫駐。十旬休假，勝友如云；千里逢迎，高朋滿座。騰蛟起鳳，孟學士之詞宗；紫電青霜，王將軍之武庫。家君作宰，路出名區(qū)；童子何知，躬逢勝餞。
時維九月，序?qū)偃?。潦水盡而寒潭清，煙光凝而暮山紫。儼驂騑于上路，訪風景于崇阿；臨帝子之長洲，得天人之舊館。層巒聳翠，上出重霄；飛閣流丹，下臨無地。鶴汀鳧渚，窮島嶼之縈回；桂殿蘭宮，即岡巒之體勢。
披繡闥，俯雕甍，山原曠其盈視，川澤紆其駭矚。閭閻撲地，鐘鳴鼎食之家；舸艦彌津，青雀黃龍之舳。云銷雨霽，彩徹區(qū)明。落霞與孤鶩齊飛，秋水共長天一色。漁舟唱晚，響窮彭蠡之濱；雁陣驚寒，聲斷衡陽之浦。
遙襟甫暢，逸興遄飛。爽籟發(fā)而清風生，纖歌凝而白云遏。睢園綠竹，氣凌彭澤之樽；鄴水朱華，光照臨川之筆。四美具，二難并。窮睇眄于中天，極娛游于暇日。天高地迥，覺宇宙之無窮；興盡悲來，識盈虛之有數(shù)。望長安于日下，目吳會于云間。地勢極而南溟深，天柱高而北辰遠。關山難越，誰悲失路之人？萍水相逢，盡是他鄉(xiāng)之客。懷帝閽而不見，奉宣室以何年？
嗟乎！時運不齊，命途多舛。馮唐易老，李廣難封。屈賈誼于長沙，非無圣主；竄梁鴻于海曲，豈乏明時？所賴君子見機，達人知命。老當益壯，寧移白首之心？窮且益堅，不墜青云之志。酌貪泉而覺爽，處涸轍以猶歡。北海雖賒，扶搖可接；東隅已逝，桑榆非晚。孟嘗高潔，空余報國之情；阮籍猖狂，豈效窮途之哭！
勃，三尺微命，一介書生。無路請纓，等終軍之弱冠；有懷投筆，慕宗愨之長風。舍簪笏于百齡，奉晨昏于萬里。非謝家之寶樹，接孟氏之芳鄰。他日趨庭，叨陪鯉對；今茲捧袂，喜托龍門。楊意不逢，撫凌云而自惜；鐘期既遇，奏流水以何慚？
嗚乎！勝地不常，盛筵難再；蘭亭已矣，梓澤丘墟。臨別贈言，幸承恩于偉餞；登高作賦，是所望于群公。敢竭鄙懷，恭疏短引；一言均賦，四韻俱成。請灑潘江，各傾陸海云爾：
滕王高閣臨江渚，佩玉鳴鸞罷歌舞。
畫棟朝飛南浦云，珠簾暮卷西山雨。
閑云潭影日悠悠，物換星移幾度秋。
通信作者：宋維，Email：
【摘要】目的 評價休克指數(shù)和體溫修正休克指數(shù)（以下簡稱“修正休克指數(shù)”）評估心臟驟停后自主循環(huán)恢復患者預后的價值。方法 以心肺復蘇Utstien模式前瞻性注冊登記并分析111例院內(nèi)心臟驟停經(jīng)心肺復蘇恢復自主循環(huán)患者的生命體征等資料，以進一步評價休克指數(shù)和修正休克指數(shù)評估其預后的價值。結(jié)果 收縮壓、心率在成活出院組與死亡組患者組間差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。死亡組患者休克指數(shù)和修正休克指數(shù)[（1.109±0.428）和（1.082±0.410）]明顯高于成活出院組[（0.899±0.303）和（0.844±0.265）]，P1.1的患者死亡風險比為5.4，明顯高于收縮壓100 次/min組（3.1），P>0.05。休克指數(shù)>1.1預測該組患者死亡風險的比值比為2.8。結(jié)論 休克指數(shù)和修正休克指數(shù)是易于記憶和獲取的有效評價指標，有助于預測諸如心臟驟停循環(huán)恢復患者最終死亡或成活出院等病情預后。
【關鍵詞】心臟驟停后；自主循環(huán)恢復；休克指數(shù)；修正休克指數(shù)；收縮壓；心率；體溫；成活出院
To assess the prognosis of patients with return of spontaneous circulation after cardiac arrest by shock index and adjusted shock index Liu Yuanshui， Song Wei， Zhang Leilei， Ouyang Yanhong， Gao Yunsuo. Department of Emergency Medicine， Hainan Provincial People's Hospital， Haikou 570311 China
Corresponding author： Song Wei， Email：
【Abstract】Objective To examine the usefulness of shock index （SI） and adjusted shock index （corrected to temperature） （ASI） in predicting prognosis of patients with return of spontaneous circulation after cardiac arrest. Methods A prospective study， which data such as vital signs of the cases were collected by the Utstein template， was conducted in 111 of cases with return of spontaneous circulation after cardiac arrest to assess the value of SI and ASI for predicting their prognoses. Results There was no evidence to show difference between the cases with survival to hospital discharge and the ones who died about systolic blood pressure and heart rate （P>0.05）. SI and ASI [（1.109±0.428） and （1.082±0.410） ]of the group of death were higher significantly than the ones [（0.899±0.303） and （0.844±0.265） ]of the group with survival to hospital discharge， P1.1”， which odds ratio （5.4） higher than the ones of “systolic blood pressure100 beat/min” （3.1） significantly. The odds ratio of death with “AS>1” was 2.8. Conclusions Shock index and adjusted shock index are easy to derive and conducive to predict effectively diseases prognosis such as survival to hospital discharge or death of patients with ROSC.
【Key words】Post-cardiac arrest； Return of spontaneous circulation； Shock index； Adjusted shock index； Systolic pressure； Heart rate； Body temperature； survival to hospital discharge
心臟驟停是臨床最急危重癥之一，其自主循環(huán)恢復率并不高，而自主循環(huán)恢復后又面臨能否成活出院的問題。心臟驟停后成活出院率一直比較低[1-2]，該類患者的治療和預后評價仍將被長期重視和反復研究。既往已有不少休克指數(shù)應用的研究，但多不考慮體溫對其指標的影響。本研究通過心肺復蘇Utstien模式注冊登記分析2010年1月1至2012年10月31日海南省人民醫(yī)院急診科ICU心臟驟停后自主循環(huán)恢復患者的體溫修正休克指數(shù)（以下簡稱“修正休克指數(shù)”）、休克指數(shù)、收縮壓及心率，以對比評估評價自主循環(huán)恢復患者能否成活出院的價值。
1 資料與方法
1.1 入組標準與排除標準
1.1.1 入組標準 ①2010年01月01日至2012年10月31日海南省人民醫(yī)院急診科ICU發(fā)生心臟驟停經(jīng)心肺復蘇恢復自主循環(huán)的患者；②年齡18歲及以上。
1.1.2 排除標準 心臟竇房結(jié)功能異常或房室傳導異常類疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、導致心動過緩的心肌炎和心肌病等。
1.2 定義及復蘇措施
1.2.1 定義 根據(jù)心肺復蘇評價Utstein模式指南文件，心臟停止指無循環(huán)體征的心臟機械收縮活動停止。心肺復蘇指通過胸外按壓、心臟除顫和/或呼吸道通氣、復蘇藥物等以期恢復自主循環(huán)呼吸的措施。自主循環(huán)恢復 （return of spontaneous circulation，ROSC）指經(jīng)心肺復蘇后自主循環(huán)恢復或捫及脈搏并持續(xù)20 min以上。成活出院指自主循環(huán)恢復后經(jīng)醫(yī)院治療維持自主心跳伴或不伴神經(jīng)功能損害成活出院[1]。休克指數(shù)：心率與收縮壓的比值（心率/收縮壓）。修正休克指數(shù)：體溫修正后的心率與收縮壓的比值。體溫升高1 ℃（以腋溫37 ℃為基準）則認為心率隨之升高10次/min，將體溫升高1 ℃的患者心率減去10次/min所得結(jié)果同收縮壓的比值即為本文所指的修正休克指數(shù)。同理，體溫升高2℃的患者心率減去20次/min后進行計算，以此類推。其計算公式為修正休克指數(shù)=[心率-（體溫-37.0）×10]/收縮壓（注：如體溫小于37 ℃者視為37 ℃進行計算，此時等同于休克指數(shù)）。
1.2.2 復蘇后措施 ①腦復蘇包括亞低溫治療等；②炎癥反應綜合征治療包括烏司他丁和血必凈等藥物治療及床邊血液凈化；③循環(huán)復蘇，如補液擴容，多巴胺、去甲腎上腺素、去乙酰毛花苷、胺碘酮、阿托品、血管加壓素等血管活性藥物應用及主動脈球囊反搏等；④原發(fā)病治療，包括感染者抗感染、化痰、平喘，急性冠脈綜合征者抗血小板聚集、抗凝、擴冠等藥物治療及急診PCI術等。
1.3 分組與方法
1.3.1 分組 以患者預后不同進行分組，評價成活出院患者與死亡患者之間收縮壓、心率、休克指數(shù)及修正休克指數(shù)的差異。
1.3.2 研究方法 在所有入組患者自主循環(huán)恢復即刻開始分別連續(xù)三次檢測患者收縮壓（mm Hg）、心率（次/min）、體溫（℃）并各自取平均值，計算休克指數(shù)和修正休克指數(shù)，比較收縮壓、心率、休克指數(shù)、修正休克指數(shù)等四個指標在成活出院組和死亡組患者之間的差異，并進一步評價休克指數(shù)和修正休克指數(shù)評估心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)患者預后的價值。
1.3 統(tǒng)計學方法
使用SPSS 13.0軟件。計量資料使用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料分析使用四格表卡方檢驗和R×C表卡方檢驗，以P
2 結(jié)果
111例患者入組研究，年齡18～86歲，男性74例，女性37例。本研究組患者既往病史包括高血壓病、冠心病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、肺臟疾病及心力衰竭等。本研究組患者成活出院者26例（23.4%），85例（76.6%）死亡。年齡、性別、既往慢性病病史等在成活出院組及死亡組之間差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表1。
在生命體征評價指標方面，成活出院組患者心率均數(shù)小于100次/min，死亡組患者平均心率大于100 次/min，但兩組患者心率差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。收縮壓在二者之間的差異亦然，不具統(tǒng)計學意義。休克指數(shù)及修正休克指數(shù)在成活出院組與死亡組患者之間差異具有統(tǒng)計學意義，P值均小于0.05。死亡組患者休克指數(shù)和修正休克指數(shù)[（1.109±0.428）和（1.082±0.410）]均數(shù)均大于1，明顯高于成活出院組[（0.899±0.303）和（0.844±0.265）]，P1.1”預測本研究組患者死亡風險的比值比最高，為5.4。其特異度和陽性預測值分別高達84.6%和91.3%。以“收縮壓
3 討論
本研究病例中男性患者居多，占66.7%，考慮與本研究中心心臟驟?；颊咧心行曰颊弑壤^高有關（可能與創(chuàng)傷、心血管疾病患者中以男性患者占比相對高有關）[3]。既往慢性病為心臟驟?；A疾病，其在本研究成活出院組與死亡組之間的分布差異不具統(tǒng)計學意義。收縮壓、心率、休克指數(shù)及修正休克指數(shù)等四個指標中，僅休克指數(shù)和修正休克指數(shù)在本研究心臟驟停循環(huán)恢復后成活出院組和死亡組之間差異具有統(tǒng)計學意義。死亡組患者休克指數(shù)及修正休克指數(shù)明顯高于成活出院組，這也說明較高的休克指數(shù)或修正休克指數(shù)將可能預示著死亡。在本研究組患者中，“修正休克指數(shù)>1.1”和“修正休克指數(shù)>1.0”預測心臟驟停循環(huán)恢復患者死亡風險的比值比最高，分別為5.4和3.4，明顯高于“收縮壓100 次/min”、“ 休克指數(shù)>1.1”、“ 休克指數(shù)>1.0”。前二者對心臟驟停循環(huán)恢復患者最終死亡的陽性預測值分別為91.3%和86.4%，預示著當修正休克指數(shù)大于1.1或1.0時，雖經(jīng)積極治療，這些患者中仍有91.3%或86.4%的患者最終死亡。其中“修正休克指數(shù)>1.1”特異度最高，達84.6%。 “休克指數(shù)>1.1” 預測心臟驟停循環(huán)恢復患者最終死亡的比值比也較高，為2.8，特異度為86.0%，對評價心臟驟停循環(huán)恢復患者預后也有較高價值。雖“心率>100 次/min”有3.1的死亡風險比值比，但死亡組和成活出院組心率差異卻不具有統(tǒng)計學意義。各指標的敏感度稍偏低。休克指數(shù)和修正休克指數(shù)對評估心臟驟停循環(huán)恢復患者預后可能具有較高價值，其中“修正休克指數(shù)>1.1”可能為最有效指標。
目前廣泛學者已認同早呼救、早心肺復蘇、早除顫、早高級生命支持可增加心臟驟停患者存活率的觀點[4-6]。雖院內(nèi)患者心臟驟?；揪谳^短時間內(nèi)啟動心肺復蘇（尤其在ICU）[2]，這些患者復蘇后僅少數(shù)恢復自主循環(huán)，之后仍有大多數(shù)不能避免最終死亡[3]。故提高心肺復蘇自主循環(huán)恢復率及成活出院率已成為復蘇學研究重點，而其預后的評價指標有助于評判新技術和患者預后，具有重要臨床和科研意義。美國心臟協(xié)會、歐洲復蘇聯(lián)盟等組織推薦用腦功能分級（cerebral performance categories， CPC）評價復蘇近期效果[7]，而Lederer等[8]研究卻提示出院時CPC明顯好于出院后1個月CPC，與1～2年時的狀態(tài)僅中度相關，說明早期CPC評估結(jié)果過于樂觀可能延誤患者的康復治療。Jerry等[9]亦提出CPC的敏感性較差。本研究嘗試應用休克指數(shù)和修正休克指數(shù)評價院內(nèi)心臟驟?；謴妥灾餮h(huán)后患者的近期預后。
來源于患者生命體征的休克指數(shù)用于評估患者病情早已被認識和推廣。十幾年前Birkhahn等[10]已發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)能讓臨床醫(yī)生更準確地識別宮外妊娠破裂，以提醒臨床醫(yī)生及時采取措施進一步明確診斷和救治。隨后Birkhahn等[11]對健康獻血者的研究發(fā)現(xiàn)，在獻血450 mL并站立1 min及5 min時，同獻血前比較，休克指數(shù)發(fā)生顯著改變，而收縮壓和心率仍處于正常范圍。其研究表明休克指數(shù)評價早期血容量改變優(yōu)于收縮壓或心率的單獨使用。Myint等[12]對190例年齡區(qū)間為18～101歲的社區(qū)獲得性肺炎患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，休克指數(shù)是評價社區(qū)獲得性肺炎的有用指標，比CURB-65更易于記憶及觀察，尤其在評價年齡不詳患者時其價值更為突出。Bilkova等[13]針對644例急性心肌梗死患者進行研究，發(fā)現(xiàn)休克指數(shù)與Killip分級呈正相關。該研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者休克指數(shù)>0.8組患者病死率為20%，遠高于休克指數(shù)
休克指數(shù)已在臨床多領域得到應用和價值認定，但臨床工作
熟知，體溫改變將對心率產(chǎn)生一定影響（除外心臟竇房結(jié)功能異?；蚍渴覀鲗М惓ｎ惣膊。绮B(tài)竇房結(jié)綜合征、導致心動過緩的心肌炎和心肌病等），體溫改變1 ℃，心率同向改變約10 次/min），從而進一步影響休克指數(shù)及其評價病情的準確性。故本研究將溫度所產(chǎn)生的影響去除后的心率作為休克指數(shù)中的計算參數(shù)，從而計算出修正休克指數(shù)并嘗試研究其在臨床工作中的預后評價價值。經(jīng)研究表明，修正休克指數(shù)在本研究中對心臟驟停循環(huán)恢復患者最終死亡的陽性預測值高于休克指數(shù)，并具有更高的死亡風險預測比值比，見表3。San kanan等[15]也認同體溫改變對休克指數(shù)的影響，其研究亦將休克指數(shù)以體溫進行修正，并研究該指標與社區(qū)獲得性肺炎預后的關系。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，修正休克指數(shù)>1.0組患者同1.0的患者就診后6周內(nèi)死亡的可能性高于休克指數(shù)
休克指數(shù)和修正休克指數(shù)均來自基礎生命體征（前者來自心率和收縮壓，后者來自心率、收縮壓及體溫），是易于記憶和獲取的評價指標。二者（尤其后者）有可能在評價諸如心臟驟停循環(huán)恢復患者最終死亡或成活出院等病情預后中起到有效的評價作用。
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首先，意象選擇顯現(xiàn)時代特征。
文人描寫圖景與畫家描繪畫面一樣，都要精心篩選進入畫面的意象。不同時代不同風格的畫家所選取的意象種類和數(shù)量多寡都是不同的。
東晉書法家王羲之描繪的“蘭亭暮春雅集圖”，他選取了“崇山、峻嶺、茂林、修竹、清流、激湍、流觴、曲水、(無)絲竹、管弦、天朗、氣清、惠風”等意象。對這些意象作些歸納，即“山、林、竹、水、觴、(無)音樂、天氣、惠風”共八項，除“觴”外盡為自然之景，是一幅淡雅清麗的山水畫卷，尤能反映魏晉名士信奉佛老、重神韻、祟尚自然的素雅隋趣。
初唐才子王勃描繪的“滕王閣三秋圖”，他選取了“潦水、寒潭、煙光、暮山、層臺、飛閣、鶴汀、鳧渚、桂殿、蘭宮、繡闥、雕甍、山、原、川、澤、閭閻、舸艦、云(銷)、雨(霽)、彩、區(qū)、落霞、孤鶩、秋水、長天、漁舟、雁陣”等近三十個意象，即使刪去一些重復出現(xiàn)的意象概括一下，也還有“山、水、煙光、層臺、飛閣、鶴汀、鳧渚、殿宮、繡闥、雕甍、原、閭閻、舸艦、云、雨、落霞、孤鶩、秋水、長天、漁舟、雁陣”等二十余項。既有山、水、汀、渚和霞、鶩、雁等自然景觀，也有宮殿、閻閻、舸艦和漁舟等人文景觀。既具有自然之美，又充滿人文氣息。是三幅圖景中意象最為豐富密集的，簡直讓人目不暇接。作者通過如此“密集”的意象組成意象群，描畫出如此大氣又充滿生活氣息的“滕王閣三秋圖”，這與大唐開國之初即奠定的泱泱大國氣度不無關系。
而北宋大文豪蘇軾描繪的“赤壁秋夜泛舟圖”，他所選擇的意象只有“清風、水波、酒、明月、白露、水光、一葦(即小舟)、洞簫聲”，真可謂寥寥數(shù)筆、惜墨如金，畫面極其簡潔而空靈。這就是宋人地道的山水大寫意!但縱使東坡居士才高八斗，其意象仍然難以擺脫趙宋王朝一貫奉行的軟弱政策而形成的溫軟的時代氣息。
其次，意象色調(diào)顯現(xiàn)時代特征。
王國維說：“以我觀物，故物皆著我之色彩。”同樣的意象，作者由于所處時代不同，審美感受不同，賦予意象的色調(diào)亦不同。
“漢末魏晉六朝是中國政治上最混亂、社會上最痛苦的時代”，佛教盛行，文人雅士往往朝不保夕，沒有安全感。所以，他們往往沉迷于佛老思想，道法自然，“顯著地追慕著光明鮮潔，晶瑩發(fā)亮的意象”：“山”是“崇”，“嶺”是“峻”，“林”是“茂”，“竹”是“修”，“流”是“清”，“天”是“朗”，“氣”是“清”，“風”是“惠”且“和暢”等等，“蘭亭暮春雅集圖”色調(diào)清麗淡雅，突顯了“晉人之美，美在神韻”的特點。
作為“初唐四杰”之首的王勃，“當過朝散郎、沛王府修撰，由于為沛王寫斗雞檄文被趕出王府，后又當了虢州參軍”，任上，又因“藏了逃犯又殺了逃犯滅口”，不僅連累了父親被貶謫到交趾，自己也因此丟了官，犯了死罪，真是“命途多舛”，本應消沉避世，但大唐是中華民族最偉大的時代之一，上至皇親國戚，下至黎民百姓，均積極人世，所以“滕王閣三秋圖”極盡鋪排描繪之能事，除了意象之豐富密集之外，直接描繪意象色彩的詞就有“清、紫、翠、丹、青、黃”等等，間接體現(xiàn)色彩的詞還有“繡、雕、彩、明、霞、鶩、秋水、長天”等等，可謂色彩絢爛、五彩斑斕，大有漢賦之遺風，即使悲，也悲得高昂而壯烈，將大唐氣象揮灑得淋漓盡致。
宋代是一個藝術繁榮的朝代，也是一個偉大的時代，文化有了進一步的發(fā)展，但文人更加崇尚個人意識，所以不論是書畫還是詩文，都注重個人情感體驗。像蘇軾這樣的文壇巨匠，命途多舛，在他思想中既有積極人世的儒家思想，又有消極避世、順應自然的佛老思想，頗懂禪理。因此，蘇軾繪景極其簡要空靈，善于寫意。你看他描繪的“赤壁秋夜泛舟圖”，直接描繪色彩的詞只有一個“白”字，間接描繪色彩的詞也只有一個“茫然”，即將充滿禪意的空靈之鏡描繪若現(xiàn)。
再次，意境意蘊顯現(xiàn)時代特征。
意象不同，意境也不同，蘊含其中的情感意蘊自然也各不相同。
“蘭亭暮春雅集圖”，以虛靈的胸襟、玄學的意味體會自然，表里澄澈，一片空明，構(gòu)建了“玉潔冰清，宇宙般幽深的山水靈境”，自然清新素雅。同時，“晉人向外發(fā)現(xiàn)了自然，向內(nèi)發(fā)現(xiàn)了自己的深情。山水虛靈化了，也情致化了”?！疤m亭暮春雅集圖”，蘊含其中的情致主要是寄情山水忘卻人間現(xiàn)實之煩惱的恬然之樂。這與“晉人雖超，未能忘情，所謂”隋之所鐘，正在我輩”以及“意境清麗淡雅，情調(diào)歡快暢達”等是完全吻合的。
“滕王閣三秋圖”，其意境恢宏壯闊，氣勢磅礴，但又雜之冷色調(diào)，頗為悲涼，因此蘊含其中的情感意蘊則比較復雜，既有忘情山水之樂，又有作為“失路之人”“他鄉(xiāng)之客”有懷投筆卻“無路請纓”的苦悶和悲壯，一言以蔽之“悲欣交集”。這與唐代曾推行開明政治，儒家地位不斷提高，寒士普遍積極進取、揚眉吐氣，是一脈相承的。
“赤壁秋夜泛舟圖”，意境清新空靈，似乎不食人間煙火。置身其中，當然忘乎現(xiàn)實之所痛。但那只是暫時的，表面的，用來麻醉自己的。而內(nèi)心深處，有意無意的，還是勾起現(xiàn)實的不如意。于是“舉酒”，于是“誦明月之詩，歌窈窕之章”，于是“望美人”――“美人”在我們文化中是“賢君”或“美政”的代名詞。所以表面看似很超脫――羽化而登仙，但事實上卻念念不忘“致君堯舜上”。這就是蘇軾在此表現(xiàn)的情懷：看似超脫，其實不然――既“欺騙”我們讀者，更“欺騙”他自己――真叫“自欺欺人”!這與宋人得意時信奉儒家，失意時以佛老療傷，也是一脈相承的。
最后，筆法技藝顯現(xiàn)時代特征。
德國哲學家萊布尼茨曾說：“世界上沒有兩片完全相同的葉子。”時代不同，作者不同，描景繪圖的筆法技藝自然也會有其時代特征。
“蘭亭暮春雅集圖”的筆法特點主要是清新自然。從組詞造句看，有的以中心詞前加修飾限制語，突出意象特征，如用“崇”字修飾“山”，用“峻”字修飾“嶺”等，簡潔明快；有的既在中心詞前輔之以定語修飾限制，又在中心詞后加補語補充描述，如寫“流”“湍”，其前加“清”“激”修飾，其后以“映帶左右，引以為流觴曲水”補述，如“風”前用“惠”修飾，其后以“和暢”補充等，組詞造句非常自然。再看句式，通篇以四字句為主，間插六字句、七字句等，整散錯落，也體現(xiàn)在“自然”二字上?？傊疤m亭暮春雅集圖”的文筆清新幽雅，若行云流水，不做作、不刻意，心隨筆運，隱跡立形，境與神會，氣韻生動，與晉人崇尚自然主義和個性主義的淡泊自然文風完全相吻合。
“滕王閣三秋圖”的筆法特點主要是法度嚴謹。首先，幾乎都以中心詞前加修飾語并在中心詞后加補語這種方式組詞造句。比如中心詞“水”的前面有修飾語“潦”，其后有“盡”補充；“潭”前有“寒”修飾，后有“清”補充等。其次，句式幾乎全為對偶句。有“三字對”“四字對”，有“六字對”“七字對”，更有如“層臺聳翠，上出重霄；飛閣翔丹。下臨無地”的“四四對”和“鶴汀浮渚，窮島嶼之縈回；桂殿蘭宮，列岡巒之體勢”的“四六對”等等。句式齊整，節(jié)奏鏗鏘，氣象萬千，酣暢淋漓，有排山倒海之勢。再次，描繪畫面次序井然。先總后分，由近而遠，由遠而近，仰視、俯觀、遠眺，移步換景，視野開闊，角度豐富，層次感強，描繪畫面真是有板有眼。使整個畫面顯得非常厚重。總之，這與“唐人尚法”是一脈相承的。
石溪久住思端午，館驛樓前看發(fā)機。
鼙鼓動時雷隱隱，獸頭凌處雪微微。
沖波突出人齊譀，躍浪爭先鳥退飛。
向道是龍剛不信，果然奪得錦標歸。
競渡曲 唐·劉禹錫
沅江五月平堤流，吧人相將浮彩舟。
靈均何年歌已矣，哀謠振楫從此起。
楊桴擊節(jié)雷闐闐，亂流齊進聲轟然。
蛟龍得雨鬊鬣動，螮蝀飲汀形影聯(lián)。
刺史臨流褰翠幃，揭竿命爵分雄雌。
先鳴余勇爭鼓舞，未至銜枚顏色沮。
百勝本自有前期，一飛由來無定所。
風俗如狂重此時，縱觀云委江之湄。
彩旗夾岸照蛟室，羅襪凌波呈水嬉。
典終人散空愁暮，招屈亨前水東注。
競渡歌（節(jié)錄） 唐·張建封
五月五日天晴明，楊花繞江啼曉鷹；
使君未出郡齋外，江上早聞齊和聲；
使君出時皆有準，馬前已被紅旗引；
兩岸羅衣?lián)浔窍?，銀釵照日如霜刃；
鼓聲三下紅旗開，兩龍躍出浮水來；
棹影斡波飛萬劍，鼓聲劈浪鳴千雷；
鼓聲漸急標將近，兩龍望標目如瞬；
坡上人呼霹靂驚，竿頭彩掛虹霓暈；
前船搶水已得標，后船失勢空揮撓。
五絲 唐·褚朝陽
越人傳楚俗，截竹競縈絲。
水底深休也，日中還賀之。
章施文勝質(zhì)，列匹美于姬。
錦繡侔新段，羔羊?qū)嬇f詩。
但夸端午節(jié)，誰薦屈原祠。
把酒時伸奠，汨羅空遠而。
端午三殿宴群臣探得神字 唐·李隆基
五月符天數(shù)，五音調(diào)夏鈞。
舊來傳五日，無事不稱神。
穴枕通靈氣，長絲續(xù)命人。
四時花競巧，九子粽爭新。
方殿臨華節(jié)，圓宮宴雅臣。
進對一言重，遒文六義陳。
股肱良足詠，鳳化可還淳。
端午 唐·李隆基
端午臨中夏，時清日復長。
鹽梅已佐鼎，曲糵且傳觴。
事古人留跡，年深縷積長。
當軒知槿茂，向水覺蘆香。
億兆同歸壽，群公共保昌。
忠貞如不替，貽厥后昆芳。
端午 唐·文秀
節(jié)分端午自誰言？萬古傳聞為屈原。
堪笑楚江空渺渺，不能洗得直臣冤。
端午日賜衣 唐·杜甫
宮衣亦有名，端午被恩榮。
細葛含風軟，香羅疊雪輕。
自天題處濕，當暑著來清。
意內(nèi)稱長短，終身荷圣情。
七律·端午 唐·殷堯藩
少年佳節(jié)倍多情，老去誰知感慨生；
不效艾符趨習俗，但祈蒲酒話升平。
鬢絲日日添白頭，榴錦年年照眼明；
千載賢愚同瞬息，幾人湮沒幾垂名。
同州端午 唐·殷堯藩
鶴發(fā)垂肩展許長，離家三十五端陽；
兒童見說深驚訝，卻問何方是故鄉(xiāng)。
浣溪沙 宋·蘇軾
輕汗微微透碧紈，明朝端午浴芳蘭。
流香漲膩滿晴川，彩線輕纏紅玉臂，
小符斜掛綠云鬟，佳人相見一千年。
漁家傲 宋·歐陽修
五月榴花妖艷烘，綠楊帶雨垂垂重，五色新絲纏角粽，金盤送。
生綃畫扇盤雙鳳，正是浴蘭時節(jié)動，菖蒲酒美清尊共。
葉里黃驪時一弄，猶松等閑，驚破紗窗夢。
六幺令 天中節(jié) 宋·歐陽修
虎符纏臂，佳節(jié)又端午。
門前艾蒲青翠，天淡紙鳶舞。
粽葉香飄十里，對酒攜樽俎。
龍舟爭渡，助威吶喊，憑吊祭江誦君賦。
感嘆懷王昏聵，悲戚秦吞楚。
異客垂涕，鬢白知幾許？
朝夕新亭對泣，淚竭陵陽處。
汨羅江渚，湘累已逝，惟有萬千斷腸句。
滿江紅 端陽前作 宋·歐陽修
千載悠悠，成習俗，天中端午。
逢佳節(jié)，粼粼波上，百舟爭渡。
萬戶家中纏米粽，三閭廟外吟君賦。
祭圣賢，忠義蕩乾坤，傷君去。
奸當?shù)?，謠言布；遭放逐，悲難訴。
嘆家亡國破，汨羅歸處。
志潔行廉爭日月，辭微文約傳千古。
子沉江，鶴駕淚，何其苦。
齊天樂 宋·楊無咎
疏疏數(shù)點黃梅雨，殊方又逢重五。
角黍包金，草蒲泛玉，風物依然荊楚。
衫裁艾虎，更釵鳧朱符，臂纏紅縷。
撲粉香綿，喚風綾扇小窗午。
沈湘人去已遠，勸君休對酒，感時懷古。
慢囀鶯喉，輕敲象板，勝讀離騷章句。
荷香暗度，漸引入陶陶，醉鄉(xiāng)深處。
臥聽江頭，畫船喧疊鼓。
念奴嬌 宋·張榘
楚湘舊俗，記包黍沈流，緬懷忠節(jié)。
誰挽汨羅千丈雪，一洗些魂離別。
贏得兒童，紅絲纏臂，佳話年年說。
龍舟爭渡，搴旗捶鼓驕劣。
誰念詞客風流，菖蒲桃柳，憶閨門鋪設。
嚼徵含商陶雅興，爭似年時娛悅。
青杏園林，一樽煮酒，當為澆凄切。
南薰應解，把君愁袂吹裂。
花心動 宋·史浩
槐夏陰濃，筍成竿、紅榴正堪攀折。
菖歜碎瓊，角黍堆金，又賞一年佳節(jié)。
寶觥交勸殷勤愿，把玉腕、彩絲雙結(jié)。
最好是，龍舟競奪，錦標方徹。
此意憑誰向說。
紛兩岸，游人強生區(qū)別。
勝負既分，些個悲歡，過眼盡歸休歇。
到頭都是強陽氣，初不悟、本無生滅。
見破底，何須更求指訣。
菩薩蠻 宋·陳義
包中香黍分邊角，彩絲剪就交絨索。
樽俎泛菖蒲，年年五月初。
主人恩義重，對景承歡寵。
何日玩山家，葵蒿三四花。
喜遷鶯 宋·黃裳
梅霖初歇，乍絳蕊海榴，爭開時節(jié)。
角黍包金，香蒲切玉，是處玳筵羅列。
斗巧盡輸少年，玉腕彩絲雙結(jié)。
艤彩舫，看龍舟兩兩，波心齊發(fā)。
奇絕。
難畫處，激起浪花，飛作湖間雪。
畫鼓喧雷，紅旗閃電，奪罷錦標方徹。
望中水天日暮，猶見朱簾高揭。
歸棹晚，載菏花十里，一鉤新月。
賀新郎 宋·許及之
舊俗傳荊楚，正江城、梅炎藻夏，做成重午。
門艾釵符關何事，付與癡兒呆女。
耳不聽、湖邊鼉鼓。
獨炷爐香熏衣潤，對瀟瀟、翠竹都忘暑。
時展卷，誦騷語，新愁不障西山雨。
問樓頭、登臨倦客，有誰懷古。
回首獨醒人何在，空把清尊酹與。
1 對象與方法
1.1對象
系我院2009年4月~2010年10月期間的住院患者56例，均符合CCMD-3中精神分裂癥診斷標準，都存在明顯的言語性幻聽；病程≥10年，過去5年病情遷延或反復發(fā)作，且對至少3種不同結(jié)構(gòu)抗精神病藥物經(jīng)足量、足療程治療反應不良或無效者共56例，其中男32例，女24例；平均年齡（46.1±7.3）歲，平均病程（20.5±7.8）年，平均住院時間（10.4±5.0）年。
1.2方法
所有病例經(jīng)2周清洗期后入組。氯氮平起始劑量為25mg/d，根據(jù)病情和不良反應逐漸
加量至50~100mg/d。葵酸氟哌啶醇注射液起始劑量100mg/月一次，根據(jù)病情和不良反應減量至50mg/月一次。療程為12周。觀察期間不合并其它抗精神病藥物；若出現(xiàn)藥物不良反應，可視情況加用對癥處理藥物；嚴重失眠者可用苯二氮卓類藥物。治療前進行PANSS量表評定，治療后第12周末分別進行一次PANSS量表、不良反應量表（TESS）評定。每4周進行一次體格檢查和相關實驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖）。根據(jù)PANSS量表的減分率來判定臨床療效：即減分率≥60%為顯著進步、≥25%為進步及＜25%為無效。評定均由同一位精神科醫(yī)師進行。本文有關資料用SPSS軟件統(tǒng)計分析，方法包括χ2和t2檢驗。
2 結(jié)果
2.1臨床療效比較
56例病人均完成12周的治療。按治療結(jié)束時PANSS減分率判定，顯著進步37例（66.2%），進步16例（28.6%），無效3例（5.2%）。治療前后PANSS總分與各量表分均有極顯著差異，見表1。
2.2副作用
治療期間出現(xiàn)的副反應依次為靜坐不能6例，肌張力增高4例，失眠4例，體重增加3例，視物模糊1例。但TESS總分在治療前后比較無顯著差異（t=1.73，P＞0.05）
3 討論
葵酸氟哌啶醇注射液和氯氮平這兩種藥物在藥理機制上有某些相似之處，例如對5-HT2受體均有較強的親和力結(jié)果顯示有效率分別為67%和65%，二者之間無顯著差異［5］。本研究納入的樣本均為對氯氮平治療反應較差的病人，結(jié)果顯示，合并葵酸氟哌啶醇注射液治療8周后的臨床療效達65.3%，與上述研究結(jié)果相類似。表明即使經(jīng)過氯氮平這類非典型抗精神病藥物治療無效的病人，合并葵酸氟哌啶醇注射液后也能獲得一定的效果。合并治療后陽性和陰性癥狀均有不同程度的改善。
總之，對于精神分裂癥患者存在頑固性幻聽者，特別是那些對氯氮平治療反應較差的病人，合并葵酸氟哌啶醇注射液治療后，可以取得一定的臨床效果。合并用藥后安全性較好，同時沒有增加氯氮平原有的副作用，所出現(xiàn)的錐體外系征程度較輕，病人能耐受，有良好的服藥依從性。
參考文獻：
[1]顏文偉.難治性精神分裂癥的治療[J].上海精神醫(yī)學，1992，2.
一、利用漢字學相關知識
《語文課程標準》（2011版）課程基本理念之二“正確把握語文教育的特點”中提到“語文課程應特別關注漢語言文字的特點……”如果教師在文言文翻譯教學的過程中，滲透一些漢字學的知識，學生會更有興趣學習。在筆者教學實踐過程中，曾在文言文翻譯教學中給學生講解甲骨文。例如《荊軻刺秦王》中“秦王還柱走”的“走”，先在黑板上寫出甲骨文，讓同學們猜字，再猜含義，“‘走’字形，像人甩開手腳奔跑，所以它的本意是‘跑’”?！对娊?jīng)》：“彼有遺秉”的“秉”字形，像一只手握著一把禾，本意是“一把莊稼”，所以“彼有遺秉”的意思是“那邊有收獲后留下的一把把莊稼”。教師通過這種猜甲骨文的方式，激發(fā)了學生參與課堂和學習文言文的興趣，整個課堂效果都非常好，學生也能很牢固地記住知識點。
古漢語的形體可以反映出中國的傳統(tǒng)文化。例如“家”字，是會意字，上面是“宀”，表示與室有關，下面為“豕”，即豬，古代人們多在屋子里養(yǎng)豬，所以屋子里有豬就成了家的標志。詞匯的演變也具有文化色彩。如“百姓”一詞?！稌虻洹分校骸熬抛寮饶溃秸掳傩??！边@里的“百姓”為百官之意；現(xiàn)在“百姓”一詞則指普通人民的意思。
二、文言結(jié)合，激發(fā)興趣
對于學習文言文，學生真正感興趣的是古文中所蘊含的深厚的文化及超然的智慧。而現(xiàn)代教師總是將“言”的教學，即字詞解釋作為教學的重點，等于是將經(jīng)典古文拆解開來，等到進行“文”的理解與欣賞時，早已是興味索然了。
要解決文言分離的問題，首先要重視“文”的教學。先讓學生通過課下注釋，理解課文的基本內(nèi)容，再將“文”與“言”結(jié)合起來，這樣既有助于激發(fā)學生的興趣，又能落實詞語理解，還能感受經(jīng)典古文的魅力。例如在《燭之武退秦師》中，“夜縋而出”，如果注重“言”的教學，則會將重點落在“夜”上，強調(diào)是名詞作狀語，就會忽視了一個特別有張力的詞“縋”，如果此時設問“燭之武為什么‘夜縋’而出”，一方面表現(xiàn)了他的臨危不懼，另一方面表現(xiàn)出了鄭國當時已經(jīng)大兵壓境的危急局勢。
三、運用生動幽默的教學語言
想要上一堂趣味橫生的語文課，除了使用許多方法外，教師本身還必須擁有幽默的語言素養(yǎng)。這個策略是筆者在教學實踐中深刻領悟到的。
那天是《陳涉世家》的翻譯教學，我穿了一身休閑裝去上課，同學們看后就說：“老師今天看起來像十八歲”，我愣了兩秒，然后爽快的回答“我本來就十八歲”，學生們哄堂大笑。通過這一簡短但又幽默的對話，學生們放下了對教師的畏懼，整堂課都充滿了親切和輕松的空氣。在講到古今異義詞“亡”（古義：逃跑，今義：死亡）時，舉例“或以為死，或以為亡”，我故意給出錯誤解釋：“有的人認為他死了，有的人認為他死了”，學生立刻發(fā)現(xiàn)錯誤并指正。學生們在老師“故意的錯誤中”邊笑邊記，教學效果甚佳。
四、運用現(xiàn)代多媒體教學設備，積極制作和運用教具
文言文翻譯教學是以文字作為基本材料的學習，這種學習獲得的信息比較單一，對大腦的刺激缺乏立體感和色彩感，學習時間久了容易疲勞，所以教師應積極靈活的制作和運用教具，彌補文字材料的不足之處。
1.運用先進的多媒體設備
（1）可以打破空間和時間的束縛
文言文中所講述的事情，對于中學生來說是一個未知的、抽象的世界，教師在教學的過程中恰當?shù)剡\用多媒體教學，可使學生看千古如在目前，跨萬里不過咫尺。學生們看到并認識了這個未知世界，就會更有興趣去研究學習。
（2）使學生更好地品味語言
在文言文翻譯教學過程中，可以借助朗誦家的成果，為學生范讀課文，幫助學生更好地正音，體味語感，使學習內(nèi)容進一步立體化，給人以真切細膩的感覺。例如：《出師表》中有許多生僻拗口的字，學生通過名家朗讀去正音的效果比多次口頭強調(diào)要好得多。
2．積極制作和運用教具
（1）以最經(jīng)濟的時間把學生帶入教學的氛圍之中
比如在教《滕王閣序》時，掛一張滕王閣景觀的掛畫，學生對文中的“鶴汀鳧渚”“層巒聳翠”“落霞與孤鶩”等的感受就會生動得多，對學習課文的興趣就會強烈得多。
（2）便于學生更加具象化地理解課文
如高中課文《燭之武退秦師》，由于學生不了解春秋時期的各國地理位置和形勢，所以學習起來枯燥、晦澀難懂。如果能自制一張簡單的春秋形勢圖，學生在學習文章時，不僅對燭之武所說的道理很容易理解，而且學起來也會很有興趣。