高血壓診治流程精選(九篇)

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第1篇：高血壓診治流程范文

難治性高血壓有真性與假性之分,應(yīng)注意區(qū)別。假性難治性高血壓多為白大衣高血壓,以及病人上臂較粗、使用的袖帶不合適,應(yīng)注意避免。真性難治性高血壓原因可見于未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓,治療依從性較差,應(yīng)用有升壓作用的藥物,體質(zhì)量增加,酗酒,利尿劑治療不充分,進(jìn)展性腎功能不全,高鹽攝入等情況。應(yīng)認(rèn)真分析原因和處理。

可采用規(guī)范血壓測量方法,正確使用降壓藥物。明確診斷,找出原因,對癥治療等防治措施。及時(shí)請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。加用安體舒通對部分患者可能有效;可用利尿劑+ 長效鈣拮抗劑+ ACEI 或ARB聯(lián)合治療。

高血壓急癥 原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中,在某些誘因作用下,血壓急劇升高,病情急劇惡化,稱為高血壓急癥。收縮壓>220 mm Hg 和(或) 舒張壓> 130 mm Hg無論有無臨床癥狀都應(yīng)視為高血壓急診。常見高血壓急癥包括以下情況:高血壓伴有急性腦卒中、高血壓腦病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。

不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理,在緊急處理的同時(shí)立即呼叫120,聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。對于急性腦卒中、高血壓腦病,應(yīng)慎重降壓,注意降壓的速度和幅度;對于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等,應(yīng)立即降壓至安全范圍。視病情考慮口服短效降壓藥,如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂定、硝苯地平等。在密切可監(jiān)測血壓的情況下,有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應(yīng)注意降壓的速度和程度,最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上下降20%～ 25%或降至160/100 mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推薦短效二氫吡啶類鈣拮抗劑用于急性冠脈綜合征或心力衰竭。

附件7 高血壓基層防治參考方案(表14) (僅供給基層醫(yī)生參考)

附件8不同人群健康教育內(nèi)容(表15)

附件9 高血壓患者分級管理隨訪記錄表 (表16,見下期)

第2篇：高血壓診治流程范文

老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要的課題，也是當(dāng)今的社會問題。本論文由整理提供流行病學(xué)調(diào)查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數(shù)量占世界各國首位，其防治問題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的首要問題之一。

老年高血壓有其特點(diǎn)，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動(dòng)性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，

老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜，也更困難。近年來，隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專家臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治，達(dá)標(biāo)率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復(fù)住院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉(zhuǎn)歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實(shí)踐過程中，由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床資歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異，醫(yī)學(xué)界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。本論文由整理提供為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問題的難點(diǎn)，提出切實(shí)可行的共識性治療新策略。

中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發(fā)表的高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述的部分內(nèi)容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據(jù)近年來有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進(jìn)展情況，綜合共識專家的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點(diǎn)、老年高血壓的診斷及危險(xiǎn)評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進(jìn)展、新技術(shù)以及專家們在臨床實(shí)踐中的共識性新經(jīng)驗(yàn)。旨在為心血管專科醫(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對老年高血壓治療做出臨床決策時(shí)提供參考依據(jù)。論文nsi-font-family:''''TimesNewRoman'''';mso-bidi-font-size:12.0pt;mso-bidi-font-family:''''TimesNewRoman'''';mso-font-kerning:1.0pt;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;mso-bidi-language:AR-SA">本論文由整理提供目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。

1中國老年人群高血壓的流行特征

2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達(dá)8346萬，約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。

高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊(duì)列研究顯示，在相同血壓水平時(shí)，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增加，總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素。在調(diào)整高血壓和其他危險(xiǎn)因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加5.5倍。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達(dá)國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質(zhì)量和健康水平，是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標(biāo)。

2老年高血壓的臨床特點(diǎn)

2.1單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。

2.2血壓波動(dòng)大：老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大。要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結(jié)果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測血壓。

2.3易發(fā)生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴(yán)重時(shí)會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟省＠夏耆诵缘脱獕喊l(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。本論文由整理提供1/3老年高血壓患者可能發(fā)生性低血壓。多見于突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。

藥物引起性低血壓較常見，應(yīng)高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時(shí)，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴(kuò)張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴(kuò)張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

2.4晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平，這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪bloodpressuremorningsurge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計(jì)算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達(dá)70～80mmHg。

2.5并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無一致意見，但應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注。

3老年高血壓的診斷及危險(xiǎn)評估

3.1老年高血壓的診斷

3.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。

3.1.2注意事項(xiàng)

（1）應(yīng)結(jié)合家庭自測血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)進(jìn)行診斷：家庭自測血壓對于常規(guī)的老年高血壓患者的評估是有益的，24hABPM對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動(dòng)性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24hABPM對預(yù)測老年高血壓的預(yù)后方面意義較大。

《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動(dòng)態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg,晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。

（2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應(yīng)進(jìn)行鑒別。對于突發(fā)、波動(dòng)性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷老年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多,應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應(yīng)在初診時(shí)對所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時(shí)，同時(shí)做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時(shí)，進(jìn)行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷。

3.2老年高血壓患者的危險(xiǎn)因素和靶器官損害及臨床疾?。焊啐g本身就是心血管病危險(xiǎn)因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊摺Ｍ瑫r(shí)，在危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點(diǎn)。

3.2.1危險(xiǎn)因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達(dá)30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。

3.2.2亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病

（1）心臟

老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時(shí)，心房顫動(dòng)在老年患者中較常見，我國學(xué)者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動(dòng)患病率達(dá)7.5%。高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（2）血管

血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān)。老年患者的動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動(dòng)脈硬化并存(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈I內(nèi)膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動(dòng)脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動(dòng)脈超聲技術(shù)常用于檢測血管損傷及更準(zhǔn)確地危險(xiǎn)分層,頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動(dòng)脈功能異常，踝臂指數(shù)＜0.9也提示周圍血管損害。

（3）腎臟

老年高血壓患者的腎血流、腎小球?yàn)V過率（eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。

（4）腦

腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動(dòng)多見。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過MRI進(jìn)行的無創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層。MRI檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、癡呆風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓患者可進(jìn)行認(rèn)知評估。

3.3老年高血壓患者的危險(xiǎn)評估

3.1.1危險(xiǎn)評估流程（圖1）老年高血壓患者

除外繼發(fā)性高血壓

確定危險(xiǎn)因素

確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病

危險(xiǎn)分層

圖1老年高血壓患者危險(xiǎn)評估流程3.1.2危險(xiǎn)分層，見表1。表1高血壓患者的危險(xiǎn)分層《中國高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險(xiǎn)因素：SBP和DBP水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)；C反應(yīng)蛋白升高

4老年高血壓的治療

4.1老年高血壓治療原則和目標(biāo)

老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。老年高血壓的目標(biāo)值，JNC7和ESC/ESH2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmHg；ESC/ESH2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。超級秘書網(wǎng)

大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項(xiàng)薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗(yàn)中，血壓降至＜150mmHg時(shí)對腦卒中的預(yù)防效果是最強(qiáng)的。Framingham研究中，對＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風(fēng)險(xiǎn)最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。

老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認(rèn)為舒張壓＜60mmHg時(shí)，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因?yàn)槭鎻垑航档眠^低，會影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實(shí)舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進(jìn)一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。

日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmHg。

中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達(dá)標(biāo)治療的步驟。

老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是性低血壓，故需監(jiān)測不同血壓，尤其是立位血壓，同時(shí)需觀察有無其他的不良反應(yīng)。

4.2老年高血壓治療的選擇及流程

在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險(xiǎn)因素。

降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級和有無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。

已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

α受體阻滯劑易引起性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應(yīng)用，如特拉唑嗪等。

第3篇：高血壓診治流程范文

[摘要] 目的 探討老年高血壓危象的急救搶救方法與改進(jìn)措施。 方法 選取2006年1月～2012年2月肇慶市第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130例為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析。其中2006年1月～2009年11月入院的患者65例為對照組，行常規(guī)未改進(jìn)的急診搶救；2009年12月～2012年2月入院的患者65例為觀察組，行快速平穩(wěn)降壓、吸氧治療、預(yù)防驚厥、防治腦水腫等改進(jìn)搶救措施。統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前后急診搶救的總有效率，比較改進(jìn)后患者經(jīng)搶救治療前后的心率、血壓、血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平的差異。 結(jié)果 ①觀察組治療總有效率為89.23%（58/65），對照組治療總有效率為73.85%（48/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。②觀察組治療1 h、停止急診救治后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組治療1 h、停止急診救治后心率與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 老年高血壓危象患者的急診搶救應(yīng)以快速平穩(wěn)降壓為原則，同時(shí)依據(jù)患者靶器官的損傷程度制定個(gè)體化的針對治療，并積極給予吸氧治療等改進(jìn)措施，能顯著提高治療有效率，保障患者生命安全。

[關(guān)鍵詞] 老年高血壓危象；急診搶救；改進(jìn)措施

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（a）-0041-04

Research of emergency treatment and improvement for elderly patients with hypertensive crisis

HUANG Yongmou

The Second People's Hospital of Zhaoqing City， Guangdong Province， Zhaoqing 526020， China

[Abstract] Objective To analyze the crisis first aid treatment and improvement of elderly patients with hypertensive crisis. Methods 130 elderly patients with hypertensive crisis treated in the Second People's Hospital of Zhaoqing City from January 2006 to February 2012 were retrospectively analyzed in this study. 65 patients from January 2006 to November 2009 were chosen as control group， they were treated with conventional emergency rescue； 65 patients from December 2009 to February 2012 were selected as observation group， they were treated with rapid and smooth drop in blood pressure after admission； oxygen therapy was given before the emergency treatment； convulsions and brain edema were prevented. The total efficiency of the emergency rescue was analyzed before and after improving. The difference in levels of heart rate， blood pressure， serum potassium， glucose， urea nitrogen， white blood cell count and alanine aminotransferase were compared before and after improved emergency treatment. Results ①The total effective rate in observation group was 89.23 % （58/65）， the total effective rate in control group group was 73.85 % （48/65）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②Systolic blood pressure and diastolic blood pressure in observation group 1 hour after treatment， after a full stop of emergency treatment were all lower than those before the treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The difference of heart rate in observation group among 1 hour after treatment， after a full stop of emergency treatment and before the treatment was not statistically significant （P > 0.05）. ③The difference of serum potassium， blood sugar， urea nitrogen， white blood cell count， glutamic-pyruvic transaminase level in observation group before and after the emergency treatment was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Providing rapid and smooth drop in blood pressure are the important treatment principles in emergency treatment for elderly patients with hypertensive crisis. Developing individualized treatment for patients based on the degree of target organ damage， giving oxygen therapy and other improvements can significantly improve the treatment efficiency and protect the safety of patients.

[Key words] Elderly patients with hypertensive crisis； Emergency treatment； Improvements

不同日期內(nèi)連續(xù)3次測得血管收縮壓不低于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓高于90 mm Hg的60歲以上患者，符合老年高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。老年高血壓危象則指的是患者遭遇負(fù)性誘因后短時(shí)間內(nèi)引發(fā)的血壓急劇升高，收縮壓高于200 mm Hg、舒張壓高于120 mm Hg的危險(xiǎn)現(xiàn)象。急診搶救是在緊急情況下幫助挽回生命、提高后續(xù)治療成功率的重要因素，目前關(guān)于老年高血壓危象的急診搶救方法還尚存爭議[2]，各項(xiàng)老年高血壓危象方面的臨床急診救治與處理工作也有待完善。老年高血壓危象發(fā)病急、臨床病癥特殊，患者常會同時(shí)遭受機(jī)體重要臟器如心臟、腎臟、腦部或視網(wǎng)膜等功能器官的損害[3]。所以老年高血壓危象患者的急診搶救必須及時(shí)，同時(shí)還應(yīng)重視患者的特殊病理或生理特點(diǎn)，依據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化治療，盡可能降低患者病死率與致殘率。本研究選擇急診搶救治療的老年高血壓危象患者為研究對象，對其治療效果進(jìn)行評估，同時(shí)分析其急診搶救的改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2012年2月肇慶市第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130例為研究對象。全部研究對象收縮壓均高于200 mm Hg、舒張壓均高于120 mm Hg，均存在頭暈頭痛、惡心煩躁、胸痛心悸、嘔吐多汗、視物模糊等臨床癥狀，符合2005年《高血壓防治指南》中的臨床高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年1月～2009年11月入院的65例患者為對照組，2009年12月～2012年2月入院的患者65例為觀察組。觀察組男37例，女28例；年齡60～87歲，平均（71.21±5.67）歲；病程5～32年，平均（19.82±8.01）年；急診搶救時(shí)間30 min～6.5 h，平均（2.28±1.01）h；高血壓危象的誘因：情緒激動(dòng)因素12例，未按時(shí)服藥因素25例，天氣因素9例，飲食因素3例，勞累因素13例，其他3例。對照組男35例，女30例；年齡62～85歲，平均（68.79±6.02）歲；病程6～31年，平均（20.01±7.75）年；急診搶救時(shí)間28 min～6.5 h，平均（2.34±0.98）h；高血壓危象的誘因：情緒激動(dòng)因素10例，未按時(shí)服藥因素26例，天氣因素10例，飲食因素1例，勞累因素12例，其他6例。兩組患者性別、年齡、病程、急診搶救時(shí)間與發(fā)病誘因一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 急診搶救方法與改進(jìn)措施

其中對照組患者行常規(guī)未改進(jìn)的急診搶救；觀察組患者入院后行快速平穩(wěn)降壓、吸氧治療、預(yù)防驚厥、防治腦水腫等改進(jìn)搶救措施。急診接診后患者取半臥位安靜休息，首先詢問高血壓史，盡快明確高血壓病史與血壓上升程度的相關(guān)性?；颊咿D(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后，保持其呼吸通暢并給予常規(guī)面罩吸氧與心電監(jiān)護(hù)，維持血氧飽和度高于95%。迅速為患者建立1條或多條靜脈通道，同時(shí)行血壓與心率的連續(xù)測量，測量間隔為5 min。準(zhǔn)確測量患者血壓，詳細(xì)詢問患者降壓藥的應(yīng)用情況，了解其日常血壓控制狀況。另外，要盡早對患者行快速的體格與血液生化檢查，仔細(xì)判斷靶器官的受損情況；還要應(yīng)用心電圖、超聲心動(dòng)圖詳細(xì)檢查是否合并心絞痛、心肌梗死與腦卒中等心腦血管系統(tǒng)病變。

全部患者的救治均以靜脈滴注降壓藥為主，靜滴速度由靜脈泵控制，如有需要可輔以口服或舌下含服給藥。針對患者具體情況制定個(gè)體化的降壓目標(biāo)：常規(guī)降壓目標(biāo)為

單純高血壓危象、合并急性心力衰竭、心肌梗死及肺水腫的老年患者應(yīng)用硝酸甘油靜滴降壓，若需口服給藥或舌下含服則選用卡托普利片降壓；治療時(shí)依據(jù)患者血壓實(shí)時(shí)測量值調(diào)整給藥劑量，硝酸甘油的劑量范圍為5～20 mg的藥物溶于100～250 mL的生理鹽水中，滴注速度為4～25 μg/min，卡托普利的選用范圍為25～50 mg。合并腦出血或腎病終末階段的患者：將12.5 mg烏拉地爾稀釋在適當(dāng)體積的生理鹽水中后靜脈推注，再以25 mg的劑量溶于適量生理鹽水中靜滴；合并腦梗的患者：選用5 mg尼卡地平溶于適量生理鹽水中靜滴；合并主動(dòng)脈夾層的患者：應(yīng)首先在15～30 min內(nèi)使血壓下降至正常水平，然后選用合適劑量與濃度的烏拉地爾、尼卡地平或硝普鈉（避光）靜滴。給藥0.5 h后每隔10～15 min測量1次患者血壓，盡量確保全部患者于治療1 h內(nèi)動(dòng)脈血壓的平穩(wěn)下降，且下降范圍在20%～25%?；颊呓邮苤委?～6 h后，當(dāng)其收縮壓穩(wěn)定降至140 mm Hg左右，舒張壓穩(wěn)定下降至90 mm Hg左右時(shí)，撤去靜脈給藥系統(tǒng)，維持口服給藥治療。此時(shí)的口服降壓藥種類與劑量的選用可參照患者平日里經(jīng)常服用的降壓藥和給藥劑量，幫助實(shí)現(xiàn)初始治療24～48 h后的正常血壓水平的恢復(fù)。治療過程中若出現(xiàn)呼吸困難者行氣管插管輔助患者呼吸；出現(xiàn)顱內(nèi)壓的顯著上升時(shí)，及時(shí)給予20%濃度的甘露醇快速靜滴；出現(xiàn)驚厥則給予苯巴比妥鈉或合理劑量的安定鎮(zhèn)靜。救治同時(shí)觀察記錄患者臨床癥狀與體征的動(dòng)態(tài)變化，實(shí)施記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 療效判定與觀察指標(biāo)

選用中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效和無效。顯效：治療后，患者收縮壓降低≥40 mm Hg，舒張壓降低≥20 mm Hg為顯效；有效：治療后，患者收縮壓降低≥15 mm Hg，舒張壓降低≥7.5 mm Hg；無效：治療后，患者收縮壓降低

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較

觀察組患者應(yīng)用改進(jìn)后的急診救治方法，搶救結(jié)束后平均血壓均有所下降。其中44例老年患者治療后平均血壓值較治療前有較大幅度下降，達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；14例患者血壓下降趨勢達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效58例，總有效率為89.23%；急診救治無效例數(shù)7例，治療無效率10.77%。對照組患者急診救治總有效率為73.85%（48/65），顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較[n（%）]

2.2 急診救治前后觀察組患者血壓與心率變化

觀察組患者治療1 h后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；患者停止急診救治后，收縮壓與舒張壓較治療前均有大幅度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）?；颊咧委? h后心率隨著血壓的降低而出現(xiàn)加快現(xiàn)象，停止急救治療后心率加快現(xiàn)象消失，與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況（x±s）

注：P1表示治療1 h后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；P2表示停止急診救治后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；1 mm Hg = 0.133 kPa

2.3 急診救治前后觀察組患者血常規(guī)、血液生化與肝功能的檢查結(jié)果

觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

表3 急診救治前后患者血常規(guī)、血液生化與肝功能變化的比較（x±s）

2.4 不良反應(yīng)

觀察組患者在急診搶救過程中，有10例老年患者出現(xiàn)口干、面赤癥狀，另有5例患者用藥1 d后仍伴隨頭暈頭痛體征，但能耐受，無需停藥或降低給藥劑量；3例出現(xiàn)腦部供血不足，對癥處理后癥狀減輕。

3 討論

3.1 老年高血壓危象的急診搶救原則

老年高血壓危象的發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)臨床總死亡率高。該病發(fā)病原因復(fù)雜，癥狀多樣，常伴隨多種靶器官不同程度的不可逆性損害[4]。對于老年高血壓危象患者來說，急診搶救若不及時(shí)，則這種不可逆性損害極有可能累及到其他重要的功能器，提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。已有眾多文獻(xiàn)研究指出，急診降壓搶救能明顯降低老年高血壓危險(xiǎn)病死率，降低患者繼發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)，對其預(yù)后與疾病恢復(fù)具有重要意義[6]。對于老年高血壓危象的急診搶救需要注意的是：不能盲目地迅速降壓。這是因?yàn)槔夏旮哐獕何Ｏ蠡颊邉?dòng)脈血壓在短時(shí)間內(nèi)下降過快、下降幅度過大時(shí)，極易刺激血栓形成，引發(fā)腦部缺血等負(fù)面效應(yīng)。所以，急診搶救老年高血壓危象患者時(shí)，應(yīng)充分依據(jù)患者的個(gè)體化差異，按照其臨床特點(diǎn)選取適當(dāng)?shù)慕祲核俾?、合理的降壓藥?yīng)用時(shí)間，以保證盡早盡快的將血壓把控在合理范圍內(nèi)，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究遵循了以上降壓原則，依據(jù)患者血壓動(dòng)態(tài)變化情況，適時(shí)調(diào)整降壓藥的給藥劑量。同時(shí)還參考患者不同靶器官的損害程度，選取適當(dāng)種類的降壓藥物，制定了恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)與血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.2老年高血壓危象急診搶救的改進(jìn)措施

降壓藥種類選擇的改進(jìn)：臨床治療老年高血壓危象時(shí)，常首先考慮選取符合患者具體情況的降壓藥物靜脈滴注[7]。這是由于老年高血壓危象患者發(fā)病急劇，病情兇猛，口服給藥途徑難以及時(shí)達(dá)到降壓目的，增加患者病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究在急診搶救老年高血壓危象時(shí)，仍遵循了以上治療法則，優(yōu)先考慮靜滴降壓藥物。但本文的改進(jìn)措施為：參照患者不同靶器官的損害，選取不同的降壓藥靜滴；同時(shí)依據(jù)患者血壓降低的實(shí)際狀況，選取不同的給藥劑量。這種改進(jìn)措施實(shí)現(xiàn)了患者血壓的平穩(wěn)下降，達(dá)到降壓目標(biāo)的同時(shí)降低了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

降壓目標(biāo)的改進(jìn)：高血壓危象的初始搶救降壓目標(biāo)常設(shè)定為恢復(fù)患者正常血壓[9-10]，本研究制定的目標(biāo)與以往不同。本研究在搶救臨床老年高血壓危象患者時(shí)，初始目標(biāo)定為患者血壓的平穩(wěn)控制，逐步實(shí)現(xiàn)血壓的穩(wěn)定下降。這種降壓目標(biāo)的設(shè)定，是為了更好的調(diào)控降壓速度與范圍，降低患者死亡率，盡最大可能地避免或降低靶器官的損害。

急診救治流程的改進(jìn)：本研究選取的65例老年高血壓危象患者，其急診搶救流程均得到了規(guī)范化管理。全部研究對象在急診搶救同時(shí)，加強(qiáng)了吸氧治療，極大程度地發(fā)揮了氧療對救治的重要作用。這是因?yàn)榧痹\搶救高血壓危象患者時(shí)，腦組織會隨著血壓的下降而急需氧氣供應(yīng)[11-13]，缺氧環(huán)境極易導(dǎo)致腦組織不能耐受，引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡[14-17]。本文研究資料表明，經(jīng)過規(guī)范化的急診搶救治療后，患者收縮壓、舒張壓顯著降低的同時(shí)，患者的不良癥狀也獲得了緩解，該結(jié)果就證實(shí)了吸氧治療的不可或缺性。

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第4篇：高血壓診治流程范文

關(guān)鍵詞：高血壓；健康管理；培訓(xùn)基地；教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

為了提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果，充分展示社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員在高血壓病管理中的作用，本單位作為中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的培訓(xùn)基地舉辦了一期“社區(qū)高血壓患者健康管理適宜技術(shù)培訓(xùn)班”，利用本單位的醫(yī)務(wù)人員為主對社區(qū)同行進(jìn)行授課，對授課內(nèi)容和形式進(jìn)行改革，探索社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，現(xiàn)將主要情況介紹如下。

一、基本情況

培訓(xùn)班為期4天，有來自天津、吉林、福建、江西、武漢、寧夏、北京7個(gè)省份的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等共41人參加了培訓(xùn)。

二、課程設(shè)計(jì)

高血壓是最常見的慢性病，但是我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國家相比仍非常低。而社區(qū)是高血壓患者防治的主戰(zhàn)場，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)著高血壓防控的重任，因此，提高他們對高血壓的管理知識和技能顯得尤為重要。在課程設(shè)計(jì)時(shí)，我們按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行備課，課程包括高血壓患者健康管理的規(guī)范流程與案例分析、繼發(fā)性高血壓的社區(qū)診治、高血壓患者伴血脂異常的防治、妊娠高血壓患者社區(qū)管理、高血壓患者合理用藥、高血壓健康管理全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)；為了突出中醫(yī)特色，安排了高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)辨識、治療高血壓中成藥合理使用、高血壓耳穴治療、社區(qū)慢病患者中醫(yī)健康管理實(shí)踐與探討；為了發(fā)揮信息化在慢病管理中的作用，聘請外單位專家講授了信息化在慢病管理中的應(yīng)用，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行績效考核管理等內(nèi)容。

三、師資安排

為了辦好這次培訓(xùn)班，體現(xiàn)“社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人”的理念，突出社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)交流的特點(diǎn)，在前期籌備過程中廣泛發(fā)動(dòng)本中心醫(yī)務(wù)人員申報(bào)，經(jīng)過三輪試講和篩選，最終確定師資人選。本次培訓(xùn)班共安排12名師資進(jìn)行授課，其中9名講師為在社區(qū)工作多年、具有豐富理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)全科醫(yī)生，另外3名是社區(qū)衛(wèi)生管理專家和三級醫(yī)院專家。

四、授課形式

本次培訓(xùn)班采取了分組討論、集中示教、現(xiàn)場觀摩等靈活多樣的授課形式，讓教師與學(xué)員、學(xué)員與學(xué)員之間充分交流互動(dòng)。在培訓(xùn)中以問題為基礎(chǔ)、以需求為導(dǎo)向，強(qiáng)化知識和技能，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，活躍學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)員在快樂中學(xué)習(xí)。為了加強(qiáng)各學(xué)員之間的溝通交流，將學(xué)員分為6個(gè)小組，設(shè)立小組長，以積分形式評選優(yōu)秀小組，促進(jìn)學(xué)員積極參加答題和互動(dòng)等活動(dòng)。培訓(xùn)班上學(xué)員們積極討論，踴躍發(fā)言，最終評出2個(gè)優(yōu)秀小組。為方便聯(lián)系建立了培訓(xùn)班QQ群，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享、互相提高。

五、培訓(xùn)效果

1.學(xué)員的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)班共41人參加培訓(xùn)并考試，培訓(xùn)前最低分為55分，最高分為95分，平均分83.65分。通過4天的學(xué)習(xí)，學(xué)員的成績得到了大幅度提高，最低分為80分，最高分100分，平均分為91.17分。培訓(xùn)后成績大幅度提升（具體數(shù)據(jù)見表1、表2）。2.學(xué)員對師資及課程的評價(jià)。本次培訓(xùn)班在課程總體滿意度、師資總體滿意度、個(gè)人儀表、普通話、表達(dá)能力、親和力、互動(dòng)交流、主題明確、內(nèi)容完整、課件設(shè)計(jì)、內(nèi)容實(shí)用、疑問解決、再次聽課等11個(gè)方面設(shè)計(jì)了調(diào)查表，在每堂課結(jié)束以后進(jìn)行評價(jià)并提交，12次課的平均評分結(jié)果見表3?？傮w結(jié)果顯示，學(xué)員對課程和師資的評價(jià)都較高，均在9.6分以上，在普通話、表達(dá)能力、互動(dòng)交流、課件設(shè)計(jì)等方面還需要進(jìn)一步提高，從而提高師資總體滿意度。

六、存在的問題及改進(jìn)的方向

1.加強(qiáng)對學(xué)員層次和需求的了解。此次參加培訓(xùn)的學(xué)員大多為具有中級職稱的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)豐富，他們對于能夠指導(dǎo)實(shí)際工作的、可操作性的適宜技術(shù)關(guān)注度高，應(yīng)多增加這方面的內(nèi)容。由于地區(qū)發(fā)展的不平衡和既往的學(xué)習(xí)工作背景的差異，每個(gè)學(xué)員的對高血壓知識掌握的程度有一定差異，所以對于講師來說，要做到各個(gè)層面均能顧及，緊緊圍繞高血壓管理規(guī)范開展培訓(xùn)，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況提升管理的知識和技能，具有一定的挑戰(zhàn)性。2.講師的授課技巧有待提高。由于大部分講師都是首次對外單位的同行授課，講課經(jīng)驗(yàn)有限，盡管講師們都做了3次以上的師資試講，反復(fù)修改課件，查閱相關(guān)資料，仍然不能完全掌控所講的內(nèi)容。因此，講師需要不斷豐富自己的知識內(nèi)涵，加強(qiáng)授課技能和臨場應(yīng)變能力，在回答學(xué)員的提問、培訓(xùn)時(shí)間的掌控、授課技巧以及課堂氛圍的調(diào)節(jié)等方面，都需要通過多次的培訓(xùn)和演練來提升。3.及時(shí)總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。通過培訓(xùn)班的實(shí)施，增強(qiáng)了社區(qū)全科醫(yī)生對外授課的信心和技巧，激發(fā)了全科醫(yī)生參與教學(xué)培訓(xùn)工作的熱情，為建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式打下了良好的基礎(chǔ)。作為剛開展社區(qū)培訓(xùn)的基地，還需要及時(shí)總結(jié)和分析培訓(xùn)中的問題和經(jīng)驗(yàn)，有針對性加強(qiáng)課程設(shè)計(jì)和培訓(xùn)技巧。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，以及我國衛(wèi)生服務(wù)體系改革的深入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，對社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)也提出了更多、更高的要求，需要利用培訓(xùn)基地的平臺，在繼續(xù)教育對形式和內(nèi)容上不斷創(chuàng)新，通過舉辦培訓(xùn)班等形式，組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員互教互學(xué)、充分交流，加深對知識和技能對掌握，建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，使受訓(xùn)者能夠真正學(xué)有所獲。

參考文獻(xiàn)

[1]郭惠平.開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理各類培訓(xùn)實(shí)施體會[J].中國水電醫(yī)學(xué),2008(1):52-53

[2]杜靜,朱繼紅,李紅.關(guān)于完善我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育的建議[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014(8):1-3

[3]秦懷金,陳博文編著.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012,11

[4]肖純怡,程曉明.全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)與全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2003,6(8):642-644

第5篇：高血壓診治流程范文

資料與方法

通過在10個(gè)社區(qū)建立居民健康檔案，對其中篩選出的523例確診冠心病患者進(jìn)行登記，實(shí)施管理。由醫(yī)務(wù)人員定期(間隔1～3個(gè)月)進(jìn)行血壓，心電圖檢測、血糖監(jiān)測及飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。實(shí)施兩年半后，比較管理前后病人血壓、心電圖、血糖監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)、用藥行為及體質(zhì)指數(shù)、腰圍、臀圍、血壓、血脂等指標(biāo)的變化。與管理前相比，兩年半后進(jìn)行個(gè)案管理的病人在規(guī)律服藥(干預(yù)前90.6%，干預(yù)后97.1%)、血糖(干預(yù)前70.5%，干預(yù)后80.7%)、血脂(干預(yù)前63.2%，干預(yù)后74.5%)有顯著改善。

社區(qū)居民遵醫(yī)行為差和、高血脂、高血糖是影響冠心病的重要危險(xiǎn)因素。實(shí)施合理完善的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，對增加患者對藥物治療的依從性、改善患者的生活質(zhì)量、減少患者住院次數(shù)十分重要。

健康管理

合理膳食：①限制飲酒。WHO對酒的建議是越少越好；②減少鈉鹽攝入。WHO建議每人每日食鹽量不宜>6g；③建議食物以多樣谷類為主，增加新鮮蔬菜和水果以增加纖維素的攝入。在社區(qū)范圍內(nèi)，以宣傳教育方式指導(dǎo)廣大人群從最基本的“食”做起，對于預(yù)防老年人冠心病的發(fā)生發(fā)展可起到事半功倍的效果。

體力活動(dòng)：對所有患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估和運(yùn)動(dòng)評估，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，每次至少進(jìn)行10分鐘。運(yùn)動(dòng)鍛煉作為冠心病生活方式治療和綜合心臟康復(fù)計(jì)劃的核心內(nèi)容，已日益受到人們的重視。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期隨訪并監(jiān)測患者體力活動(dòng)的進(jìn)展和反應(yīng)。

戒煙：應(yīng)盡一切可能鼓勵(lì)吸煙患者戒除主動(dòng)吸煙，避免被動(dòng)吸煙，戒煙是冠心病最有力的干預(yù)方法，是性價(jià)比極高的生活方式改良，推薦在每次隨訪時(shí)均要詢問戒煙情況、勸告戒煙，提供具體的戒煙流程，幫助制定戒煙計(jì)劃。

壓力管理：心理應(yīng)激會引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，誘發(fā)高血壓、脂肪代謝紊亂以及血小板反應(yīng)性升高，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成。

控制體重：研究顯示體重指數(shù)與冠心病發(fā)病率呈正相關(guān)。初始目標(biāo)是6個(gè)月內(nèi)減少基線體重的10%，目標(biāo)將體重指數(shù)控制在18.5～24.9kg/m2，女性腰圍＜89cm，男性腰圍＜102cm。

調(diào)脂治療：對于高血壓患者血脂控制的目標(biāo)水平是LDL-C＜100mg/dl，對于極高?；颊?，應(yīng)將LDL-C降至70mg/dl以下。有研究表明，單純飲食和運(yùn)動(dòng)可降低血膽固醇7%～15%，其下降的幅度與原來的生活方式有關(guān)。在社區(qū)范圍內(nèi)定期檢測空腹血脂水平，在高危人群中聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可明顯降低冠心病發(fā)病率及死亡率。

控制血壓：唐新華的研究證實(shí)在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行健康教育可迅速提高高血壓三率及改善不良生活方式和行為，心血管急性事件明顯下降。故在社區(qū)范圍內(nèi)增大對高血壓的宣傳力度和加強(qiáng)血壓監(jiān)測管理對提高患者的服藥依從性有很大作用在中國冠心病二級預(yù)防研究協(xié)會組的研究揭示了血壓的干預(yù)治療可有效降低冠心病的發(fā)生率和死亡率。對于血壓>140/90mmHg(或糖尿病、慢性腎臟病血壓高于130/80mmHg)的患者，只要能夠耐受都應(yīng)進(jìn)行藥物降壓治療，并按照上述要求做治療性生活方式修正。

糖尿病護(hù)理：對于糖代謝異常的患者，其目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在7%以下。建議通過生活方式改變或藥物治療使糖化血紅蛋白達(dá)到或接近正常水平，并定期監(jiān)測空腹和餐后血糖。

討 論

老年人冠心病攜帶健康檔案信息卡，一旦發(fā)生意外，急救人員就會根據(jù)卡上提供的信息給予相應(yīng)的藥物進(jìn)行搶救，再轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，這就為挽救生命增加一線希望［3］。

總之，通過社區(qū)居民健康檔案的建立，有利于有計(jì)劃地進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)防保健工作，也有利于社區(qū)內(nèi)特殊人群科學(xué)的護(hù)理、心理咨詢、健康教育等。社區(qū)居民應(yīng)經(jīng)常檢查血壓、心率、血脂、血糖、體重、生活方式達(dá)標(biāo)情況，與醫(yī)生配合調(diào)整用藥劑量，使其均達(dá)到正常水平。這可以明顯減緩老年人冠心病的發(fā)展進(jìn)程，從而提高老年人冠心病的生存質(zhì)量，防止意外事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 徐崢.淺談建立社區(qū)居民健康檔案的體會,2009,9,164-1.

第6篇：高血壓診治流程范文

    新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管專科醫(yī)院擁有心血管專用床位200張，設(shè)有冠心病科，起搏電生理科，高血壓科，心外科，干部心血管一科和二科，新疆起搏介入診療中心及心血管中心監(jiān)護(hù)病房，心功能科，心臟超聲診斷科，共有醫(yī)護(hù)人員140多名。教授15人，副教授12人，享有國務(wù)院特殊津貼5人。該科的馬憶通和黃定主任是新疆著名的心血管專家，在他們的嚴(yán)格要求下科室學(xué)習(xí)氣氛濃郁而略帶緊張，每個(gè)人都利用業(yè)余時(shí)間不斷的學(xué)習(xí)、自考，參加全國各地舉辦的專題講座，兩位專家也不停的向大家匯報(bào)國內(nèi)外心血管的最新技術(shù)和理論，感覺每個(gè)人都在拼命的學(xué)習(xí)。我有幸于在此科室學(xué)習(xí),并學(xué)到了不少的知識。

    心血管?？漆t(yī)院是集醫(yī)療，教學(xué)，科研一體的醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，具有資深技術(shù)高超的著名專家及一批擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及博士學(xué)位的中青年學(xué)科帶頭人，心血管疾病診療水平在國內(nèi)外居領(lǐng)先水平，心血管專業(yè)診療設(shè)備先進(jìn)，齊全，擁有國際先進(jìn)的innovXX心血管專用數(shù)字造影機(jī)，sonos5500多功能彩色超聲診斷儀，marguette紅導(dǎo)電生理儀，stockert射頻消融儀及搶救設(shè)備。

    心血管專科醫(yī)院能完成心血管專業(yè)的急、難、疑病癥的診治。目前已開展急診及常規(guī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成型術(shù)，非開胸的先心病介入封堵術(shù)如：（房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）心臟瓣膜狹窄經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，起搏器植入術(shù)（單腔，雙腔，三腔起搏及icd），射頻消融術(shù)，（治療快速心率失常）屬國內(nèi)先進(jìn)水平。心包開窗術(shù)，先心病外科修補(bǔ)術(shù)，瓣膜置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)居全疆首位。在高血壓的診治方面，已加入世界高血壓聯(lián)盟并與國際接軌，其診療水平已達(dá)國內(nèi)先進(jìn)水平。

    在介入室學(xué)習(xí)，我感到很榮幸。帶教老師對我是無微不至的關(guān)懷。我剛到一個(gè)新科室很陌生。我的帶教老師詳細(xì)的給我介紹了環(huán)境，工作人員和工作流程，藥品物品擺放的位置，讓我更快的熟悉環(huán)境。每天早上，介入室的護(hù)士們都會主動(dòng)提前30分鐘到崗，手術(shù)患者日漸增多，她們工作人員少，每天的工作量都很大，但她們分工合作，團(tuán)結(jié)協(xié)作，使患者在手術(shù)期間得到最滿意的護(hù)理。我所在的三個(gè)月，沒有一個(gè)病員投訴，看到的都是掛滿墻壁的錦旗。科室領(lǐng)導(dǎo)很注重業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，會經(jīng)常組織大家參加各種講座。也會由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師給大家講解介入的并發(fā)癥及預(yù)防，處理。使得她們在工作中表現(xiàn)出靈敏、鎮(zhèn)定和訓(xùn)練有素。私下她們學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，遇到新問題大家一起討論學(xué)習(xí)新知識。在帶教老師的指導(dǎo)和自己的努力下我已經(jīng)有能力處理一些手術(shù)過程中出現(xiàn)的緊急情況。

第7篇：高血壓診治流程范文

關(guān)鍵詞難治性口腔潰瘍，藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師

1病例摘要

患者男性，66歲。主因“發(fā)作性胸悶、憋氣5年余，加重5個(gè)月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴有上腹部不適，每日發(fā)作2～3次，每次持續(xù)數(shù)10～60s，休息片刻可自行緩解，未予重視。2014年10月13日患者因胸悶、憋氣癥狀加重，伴胸痛入院，診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，并于2014年10月16日行冠脈造影＋支架植入術(shù)，于LCX植入2枚，于LAD中段支架1枚，于LM－LAD近端支架1枚，再于LAD近段植入支架1枚。術(shù)后恢復(fù)良好出院。5月前患者于凌晨3點(diǎn)睡眠中出現(xiàn)胸前區(qū)脹痛，無胸悶、憋氣，無惡心、反酸、燒心，無肩背部放射痛，自服“硝酸甘油”1片，休息后好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。本次為求進(jìn)一步診治來本院住院治療。既往“高血壓”病史10余年，血壓最高達(dá)200／100mmHg，平素服用“拜新同”、“洛汀新”控制血壓，血壓控制在140～150／80～90mmHg左右；“腦梗死”病史1年余。20年前行“膽囊切除術(shù)”。自述過敏體質(zhì)，對“磺胺類藥物、青霉素及倍他樂克”過敏，對牛、羊肉及魚蝦類食物過敏。

2臨床治療過程分析

患者本次入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)口腔潰瘍，詢問患者病史，患者自一年前行支架術(shù)出院后反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍、肛周潰瘍，嚴(yán)重時(shí)每日僅能進(jìn)流質(zhì)飲食，每2個(gè)月至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予“克林霉素、甲硝唑”等輸液治療，治療后潰瘍疼痛較前減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，持續(xù)至今。患者入院時(shí)口腔潰瘍情況見圖1。入院后化驗(yàn)風(fēng)濕病免疫系列顯示抗核糖體P蛋白抗體陽性，其余皆陰性。結(jié)合患者病史、查體及化驗(yàn)檢查，不支持風(fēng)濕免疫病。白細(xì)胞總數(shù)正常，且抗菌藥物對潰瘍的效果不明顯。臨床藥師結(jié)合患者病史及潰瘍表現(xiàn)，高度懷疑該反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍是由藥物引起的?；颊?年前開始服用硝苯地平片控制血壓。2年前入院治療后堅(jiān)持服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、富馬酸比索洛爾片、鹽酸貝那普利片、硝苯地平控釋片等藥物治療。通過文獻(xiàn)查閱并與醫(yī)師協(xié)商，采取排除法來確定造成患者潰瘍的藥物。與患者病情相關(guān)性較大且應(yīng)用時(shí)間長的硝苯地平控釋片和硫酸氫氯吡格雷片都有過導(dǎo)致口腔潰瘍的報(bào)道［3，4］，更可能是引起難治性潰瘍的原因?；颊弑敬我蚬谛牟∪朐?，擇期冠脈造影提示，雖無嚴(yán)重病變，但術(shù)中曾行擴(kuò)張治療，應(yīng)該繼續(xù)服用氯吡格雷抗血小板治療，且考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，不宜將氯吡格雷替換為替格瑞洛。因此先保留氯吡格雷醫(yī)囑不變，停用硝苯地平控釋片，改為ACEI＋利尿劑的降壓方案，并給予口腔潰瘍散對癥治療后，患者潰瘍好轉(zhuǎn)，繼續(xù)治療3d，患者出院。

3討論

3．1懷疑藥物的確定

臨床藥師通過查閱文獻(xiàn)，臨床上多種藥物均會引起難治性口腔潰瘍，主要包括：一些抗生素如左氧氟沙星、氨芐青霉素；抗結(jié)核藥物如吡嗪酰胺、乙胺丁醇；作用于消化系統(tǒng)的藥物如奧美拉唑、西咪替丁等；抗腫瘤藥物如甲氨蝶呤、卡培他濱等［5，6］。此外有文獻(xiàn)指出，硝酸酯類藥物也會引起口腔潰瘍?；颊哂行慕g痛病史，通常通過舌下含服硝酸甘油進(jìn)行緩解，但考慮到患者并未長時(shí)間規(guī)律應(yīng)用硝酸甘油而偶爾服用控制病情，因此不將硝酸甘油定為懷疑藥物［7］。文獻(xiàn)中同時(shí)提到甲硝唑也可導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生［7］，患者治療潰瘍過程中給予甲硝唑的抗菌處理，考慮到此藥物并未對癥，并且有加重患者口腔潰瘍的危險(xiǎn)，并未再給予甲硝唑。綜合分析后將硝苯地平控釋片與氯吡格雷片列為引起口腔潰瘍的懷疑藥物，并利用排除法進(jìn)行確認(rèn)。硝苯地平為二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，其重要作用機(jī)制是選擇性作用于外周小動(dòng)脈，抑制平滑肌對鈣離子的攝取，降低外周血管阻力，從而使血壓降低。常見副反應(yīng)為頭痛、頭暈、面部潮紅及雙踝部水腫，而致口腔潰瘍極少見。本例患者長期應(yīng)用拜耳醫(yī)藥生產(chǎn)的硝苯地平控釋片（產(chǎn)品批號為BJ25563），停用后經(jīng)服維生素B2及口腔潰瘍散外用治療后，臨床癥狀很快改善，并未再發(fā)作，因此也印證了硝苯地平是導(dǎo)致患者出現(xiàn)難治性口腔潰瘍的藥物。根據(jù)我國不良反應(yīng)的因果關(guān)系評價(jià)方法對此病例進(jìn)行分析，患者反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍的時(shí)間與患者長期應(yīng)用硝苯地平控釋片的時(shí)間相吻合，也有該藥物導(dǎo)致此類不良反應(yīng)的類似報(bào)道，停用硝苯地平控釋片后，患者潰瘍的癥狀好轉(zhuǎn)并未再次復(fù)發(fā)，并且已排除原患疾病等其他因素的影響，可以確定此不良反應(yīng)是由硝苯地平控釋片引起，關(guān)聯(lián)性評價(jià)應(yīng)為肯定。對于硝苯地平造成口腔潰瘍的機(jī)制目前暫不明確，臨床藥師推測，可能是由于硝苯地平本身能夠造成牙齦腫痛，加之患者自身過敏體質(zhì)和平日較少進(jìn)行口腔清潔綜合作用的結(jié)果。

3．2口腔潰瘍的處理

臨床處理此類問題的經(jīng)驗(yàn)比較欠缺，主要需要針對幾個(gè)方面進(jìn)行處理：①通過病史和用藥分析確定可疑藥物并采用一系列方法進(jìn)行確認(rèn)。②立即停用導(dǎo)致難治性潰瘍的藥品，并給予對癥的藥物緩解，每日多次以0．2％洗泌太含漱液含嗽，局部以去炎松尿素軟膏涂擦，唇紅結(jié)癡者以呋喃西林液濕敷［8］。③可選用抗組織胺藥，如息斯敏10mg／d口服，或撲爾敏4mg／次，3次／d口服；早期足量，短程給予糖皮質(zhì)激素地塞米松10mg加入糖鹽水500ml靜脈滴注連續(xù)3d，或強(qiáng)的松5～10mg／次，3次／d口服［9］。④患者吞咽困難，給予高能量、高蛋白的流質(zhì)飲食，囑咐患者多飲水，保證電解質(zhì)平衡。

3．3降壓藥物的更換和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

停用硝苯地平后增加利尿藥吲達(dá)帕胺，《中國高血壓防治指南2010》推薦用藥中包括利尿劑如吲達(dá)帕胺，尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一［10］。對患者如何服用吲達(dá)帕胺進(jìn)行指導(dǎo)，并囑其2周后復(fù)查血鉀、血鈉并長期監(jiān)測電解質(zhì)。同時(shí)服用貝那普利、吲達(dá)帕胺和比索洛爾對血壓均有影響，注意監(jiān)測血壓變化，在早上8點(diǎn)和下午4點(diǎn)各測定1次血壓，維持血壓穩(wěn)定。

3．4患者用藥教育

藥物的正確使用在臨床診療過程中至關(guān)重要，臨床藥師應(yīng)就使用藥物的注意事項(xiàng)與醫(yī)師進(jìn)行細(xì)致溝通，并對患者使用的口服藥物進(jìn)行用藥教育，以保障患者用藥的安全、有效。同時(shí)教導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，堅(jiān)持一天多次對口腔進(jìn)行清潔，保證口腔清潔，更好地避免潰瘍的反復(fù)。

4小結(jié)

第8篇：高血壓診治流程范文

1心力衰竭治療的歷史沿革

從上世紀(jì)50年代起，心力衰竭的治療方向主要針對血流動(dòng)力學(xué)異常，包括應(yīng)用洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力、利尿劑改善水腫狀態(tài)及血管擴(kuò)張劑降低心臟前后負(fù)荷。上述“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”方案有著良好的短期效應(yīng)，是心力衰竭治療歷史上的突破成就。在此基礎(chǔ)上，70年代末又發(fā)展了兼有外周血管擴(kuò)張作用的正性松弛藥包括β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑，然而結(jié)果卻表明這類藥物雖在短期內(nèi)可產(chǎn)生即刻的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但長期治療時(shí)卻增加病死率和心力衰竭發(fā)生率，某些藥物還導(dǎo)致心律失常和猝死增加。隨著研究的進(jìn)展及對心力衰竭疾病認(rèn)識的深入，90年代以來慢性心力衰竭的治療方式已有重大的轉(zhuǎn)變，從旨在改善短期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心力衰竭的治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭患者的住院率和死亡率。

2心力衰竭治療的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

目前，慢性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。為了更有效地治療心力衰竭、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、提高患者的生存率，新型藥物研究也在不斷深入探索中。近幾年，已有若干新藥相繼問世，并進(jìn)行了眾多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，為心力衰竭的藥物治療帶來了新的選擇。在新出版的各國指南中，有些新型抗心力衰竭藥物得到指南推薦，應(yīng)用于臨床；有些則正在積累更多證據(jù)、有些藥物雖經(jīng)臨床驗(yàn)證，但仍獲指南推薦。

2.1已獲指南推薦治療藥物：

2.1.1伊伐布雷定：一種選擇性If通道抑制劑，通過與竇房結(jié)If通道蛋白結(jié)合減慢電沖動(dòng)發(fā)放頻率從而降低心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。SHIFT研究顯示，伊伐布雷定組的一級終點(diǎn)事件、死亡率及再住院率均較安慰劑組顯著降低，且嚴(yán)重不良反應(yīng)少，該研究首次證實(shí)加強(qiáng)心率控制可使心力衰竭患者獲益。該藥適用于竇性心律的收縮性心力衰竭患者，在使用了ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/分，并持續(xù)有癥狀（NYHA Ⅱ～Ⅳ級），可加用伊伐布雷定（Ⅱa類，B級）。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/分的有癥狀患者，也可代之使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級）。

2.1.2奈西立肽：又稱重組人B型利鈉肽，是一種近年剛應(yīng)用于急性心力衰竭治療的血管擴(kuò)張劑，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。奈西立肽通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞上的鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，使第二信使cGMP水平升高而發(fā)揮其生理學(xué)效應(yīng)。奈西立肽可擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量；同時(shí)可促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心力衰竭演變中的惡性循環(huán)。推薦用法及劑量首劑2μg/kg靜注，繼以0.01μg/（kg?min）靜滴維持，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整用量，維持收縮壓在110mmHg以上。

2.1.3左西孟旦：作為鈣增敏劑通過不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機(jī)制改善心功能，增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、心率和心肌氧耗，對心肌氧供需失衡而需要正性肌力藥物支持的患者有益。通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。左西孟旦不易導(dǎo)致惡性心律失常，不影響心室舒張功能，不增加患者遠(yuǎn)期死亡率。左西孟旦推薦用法及劑量為10分鐘內(nèi)給予12μg/kg負(fù)荷量，繼之以0.1μg/（kg?min）維持，劑量調(diào)整范圍0.05～0.2μg/（kg?min）。對于收縮壓

2.1.4托伐普坦：選擇性精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，能阻止精氨酸血管加壓素與腎單位遠(yuǎn)端的V2受體結(jié)合，產(chǎn)生排水利尿作用而無電解質(zhì)喪失。在心力衰竭模型中，托伐普坦只表現(xiàn)出排水利尿作用，不激活交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)，顯著降低心臟前負(fù)荷，而對后負(fù)荷和腎功能無影響。推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體重，并在整個(gè)研究期維持腎功能正常，對長期死亡率和心力衰竭相關(guān)患病率無明顯不良影響。對心力衰竭伴低鈉的患者能降低心血管病所致死亡率。建議劑量為15mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量為30mg/d，最大至60mg/d。

2.2未被指南推薦的新藥或標(biāo)志物

2.2.1阿利吉侖：選擇性腎素抑制劑阿利吉侖作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)的初始環(huán)節(jié)，阻斷血管緊張素原裂解為血管緊張素Ⅰ，能顯著而持久地降低血漿腎素活性，降低血管緊張素Ⅰ、血管緊張素Ⅱ的水平，擴(kuò)張血管。在心力衰竭治療中，阿利吉侖是否有類似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏證據(jù)有待探討，目前不推薦其作為ACEI/ARB的替代物使用。最近發(fā)表的ASTRONAUT研究顯示經(jīng)住院治療穩(wěn)定的心力衰竭患者，出院后一周于心力衰竭用藥基礎(chǔ)上加用阿利吉侖，結(jié)果顯示6個(gè)月時(shí)主要研究終點(diǎn)包括心血管事件、死亡或再住院率沒有顯著性差異；12個(gè)月時(shí)結(jié)果也無明顯不同。

2.2.2松弛素：一種雙鏈蛋白質(zhì)，其結(jié)構(gòu)特征與胰島素類似，心臟和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松弛素可持續(xù)高表達(dá)，循環(huán)血中松弛素的水平與心功能障礙的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。松弛素作用機(jī)制主要包括通過加強(qiáng)NO依賴的舒張效應(yīng)降低血管張力從而拮抗幾種縮血管物質(zhì)的作用；通過其中樞效應(yīng)影響機(jī)體的攝水以及其對腎功能的調(diào)節(jié)作用維持血容量平衡；參與脈管系統(tǒng)的重塑。動(dòng)物及臨床研究表明它可產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和腎臟效應(yīng)，主要得益于其血管擴(kuò)張作用，因而在急性心力衰竭中可能發(fā)揮治療作用。pre_RELAX_AHF研究表明松弛素可有效地改善癥狀和臨床預(yù)后，且不良反應(yīng)或副作用與安慰劑組無顯著差異。RELAX_AHF研究顯示在急性心力衰竭的治療中，與安慰劑組相比，松弛素可緩解呼吸困難，改善其他臨床轉(zhuǎn)歸，但對再次住院無影響。治療180天后死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低37%，兩組患者所有不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率及其類型基本類似。

2.2.3他汀類：兩項(xiàng)最近的試驗(yàn)評估了他汀類治療慢性心力衰竭的療效，均為中性結(jié)果，目前不推薦此類藥用于治療心力衰竭。但如慢性心力衰竭患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥，仍是可以的。

3心力衰竭治療的瓶頸與突破的嘗試展望

從目前來看，盡管各種新型藥物相關(guān)研究結(jié)果不斷發(fā)表，但除ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑以外，至今尚無突破性進(jìn)展。如何尋找心力衰竭治療的新靶點(diǎn)是目前迫切需要解決的問題，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療心力衰竭方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，并且療效顯著，可以明顯改善患者癥狀、提高其生活質(zhì)量，符合我國國情和現(xiàn)狀。2013年9月我們在JACC發(fā)表了對已上市中藥芪藶強(qiáng)心膠囊進(jìn)行的國內(nèi)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。該研究以NT_proBNP水平為主要指標(biāo)評估芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭的療效，結(jié)果表明在標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊可顯著降低慢性心力衰竭患者NT_proBNP水平，同時(shí)可降低復(fù)合終點(diǎn)事件，改善生活質(zhì)量和心功能，提高LVEF和6MWD。同時(shí)證明聯(lián)合治療安全。該研究受到國外同行高度關(guān)注，這為今后我國開展中藥以死亡率為主要終點(diǎn)的高質(zhì)量臨床研究起到了示范作用。

〔專家簡介〕李新立，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院心內(nèi)科常務(wù)副主任、教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師。江蘇省突出貢獻(xiàn)中青年專家。國家自然基金大項(xiàng)目和國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)評審專家。

中華心血管病分會心力衰竭專業(yè)學(xué)組委員兼秘書，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常委、中國高血壓聯(lián)盟常委、江蘇省醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員兼心衰學(xué)組組長?！?007中國心力衰竭診治指南”寫作專家和專家組成員。中國“心肌炎和心肌病診療建議”和“肺動(dòng)脈高壓診療建議”專家組成員。中國“β_受體阻滯劑專家共識”寫作專家和專家組成員。2010年中國高血壓指南修訂委員會委員及寫作專家。2009年中國急性心力衰竭診治指南”寫作專家和專家組成員。中國心力衰竭診斷和治療指南2014專家組成員。

中華心血管病雜志、中國循環(huán)雜志、中華高血壓雜志、臨床心血管病雜志、心腦血管病防治、南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)、Journal of Cardiology Therapy等雜志編委。Hypertension特約審稿專家。國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目教材“心血管病學(xué)”編委。

1996～2000年曾在英國格拉斯哥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科做博士后研究。2004年在美國明尼蘇達(dá)大學(xué)附屬醫(yī)院心臟科做訪問學(xué)者。

第9篇：高血壓診治流程范文

業(yè)精于勤，敢于創(chuàng)新，引領(lǐng)心血管學(xué)術(shù)領(lǐng)域前沿

在從醫(yī)的35年里，作為心外科大夫，胡盛壽秉承把病人生命看做高于一切的職業(yè)精神，完成各類心臟手術(shù)3,000余例，率先開展了國內(nèi)首例非體外循環(huán)下心臟跳動(dòng)下的CABG、世界首例胸腔鏡輔助下的CABG和經(jīng)皮雜交治療冠心病多支病變等新的微創(chuàng)術(shù)式，建立了亞洲首個(gè)一站式雜交手術(shù)室，并在世界上最高水平的學(xué)術(shù)會議和雜志上發(fā)出了中國人的聲音。他獲得了2項(xiàng)國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、1項(xiàng)教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、2項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)等科研成果獎(jiǎng)勵(lì)。

胡盛壽還積極把自己的學(xué)術(shù)理念傳遞給青年的心血管外科醫(yī)師，培養(yǎng)了10名博士后、50名博士等專業(yè)人才。

正是在胡盛壽的帶動(dòng)下，醫(yī)院同仁們開展了復(fù)雜先心病無血手術(shù)、主動(dòng)脈復(fù)合手術(shù)等新技術(shù)，治療“別人治不了”的疑難重癥，挽救了眾多患者生命。

把群眾放心上，敢于碰硬，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全便捷經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)

如何讓病人安心享受一流的服務(wù)，是胡盛壽的最大心愿。

在實(shí)踐中，胡盛壽敢于碰硬，從開展電話預(yù)約、建立疑難病會診中心和胸痛中心等方法改善服務(wù)流程，推行醫(yī)療工作病房主任負(fù)責(zé)制和學(xué)科發(fā)展中心主任負(fù)責(zé)制“雙軌制”，加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，完善質(zhì)量管理與評價(jià)體系，保證患者獲得便捷安全的醫(yī)療服務(wù)。他還通過實(shí)施臨床路徑管理工作、耗材管理電子系統(tǒng)及節(jié)血工作，想方設(shè)法降低患者醫(yī)療費(fèi)用。在衛(wèi)生部2010年度北京地區(qū)三甲醫(yī)院評比中，心臟內(nèi)外科兩項(xiàng)主要手術(shù)均達(dá)到質(zhì)量與費(fèi)用之比最優(yōu)，為患者提供了高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

抓預(yù)防，勇開拓，讓民眾少得病

心血管疾病是高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)用的慢性疾病。胡盛壽以寬廣的胸懷和大視野致力于心血管疾病防治工作，親自參與防治規(guī)劃與策略的編制，奔波在全國各地項(xiàng)目試點(diǎn)省市。在他的積極推動(dòng)下，已構(gòu)建了覆蓋22個(gè)省市的2,500余家社區(qū)中心,管理300萬人的高血壓防控網(wǎng)絡(luò)，出版了《中國心血管病報(bào)告》和《高血壓防治基層實(shí)用指南》等指南，建立了北京市社區(qū)心血管疾病“前篩基地”“后療基地”“健教基地”，為提高我國心血管疾病防治能力作出了突出貢獻(xiàn)。