社會醫療保險管理精選(九篇)

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第1篇：社會醫療保險管理范文

［關鍵詞］商業保險;社會醫療保險;模式

1商業保險與社會醫療保險

1.1商業保險

商業保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業保險公司之間形成的一種保險的雙務關系，投保人通過向保險公司預交保金以應對未來可能發生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發生上述情況時有對投保人進行賠付的義務。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務合同，投保人對保險公司有先付保金的義務享受潛在危險發生時的賠付權利;而保險公司則有在危害發生時給予投保人及時賠付的義務，其享受的權利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業保險具有以下特征:(1)商業保險的責任主體是商業保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經濟利益來應對可能發生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業保險的保險關系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權利義務關系。(3)商業保險的標的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。

1.2社會醫療保險

社會醫療保險是指國家依據相關的法律法規及政策針對保障范圍內的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經濟手段來保障實施。其區別于一般的商業保險，不存在嚴格的雙務關系，目前我國的社會醫療保險主要由基本的醫療保險、大額醫療救助和企業及個人補充醫療保險等方面組成，政府承擔著最基本的保險責任。其具有顯著區別于商業保險的幾大特征:(1)權利義務的不對等，社會醫療保險的主要義務在于政府為普通勞動者提供患病時的醫療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發生時承擔一部分補充醫療保險責任。(2)形式及內容具有強制性，社會醫療保險由國家制定的法律法規強制執行，凡符合條件的城鄉居民都必須無條件投保，且被投保機構無條件接受投保，這是針對不特定多數勞動者的國家保護。(3)社會醫療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業保險公司介入社會醫療保險管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經過近年來不斷摸索試點，商業保險公司介入社會醫療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。

2.1基金管理模式

政府通過相關法律法規以及政策對征收而來的社會醫療保險金委托商業保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫療方面的服務并不會參與到基金的管理運營當中，基金的盈虧都由政府來承擔。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當中并發生巨額虧損的風險，但是其存在的弊端也是相當明顯:一是基金的基數過于固定，不可預知的居民醫療費用會在某個時間段甚至在整個醫療保險期間大量消耗基金的數額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔著這筆基金大量損耗的風險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業保險公司介入其中單單充當一個管理者的身份來說是對其營利的嚴重浪費。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫療保險金通過與商業保險公司訂立保險合同，規定其受益人為全部參與社會醫療保險的城鄉居民，在發生需要進行醫療救助情況時由承保的商業保險公司對居民的醫療保險承擔責任。政府在這種模式下充當的是投保人的角色，但是其與普通的商業醫療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當著一個善良的“監護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風險就轉移到了保險公司，政府相應的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發生經濟上的風險就會造成對居民的醫療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫療。雖然當前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經濟條件下參與市場競爭，風險就一定會存在，且難以預計，所以說，契約模式的二者結合也難保萬全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對于社會醫療保險基金的使用一分為二，結合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫療保險基金一部分交由商業保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發生風險時二者按照約定的比例承擔相應的損失。在這種模式下的社會醫療保險基金損失的風險就大大降低，且可以讓商業保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發展就會擴大社會醫療保險在對居民醫療費用支出上的范圍和能力，就算是發生了風險也不至于讓整個基金系統坍塌。

3商業保險公司參與社會醫療保險管理的發展趨勢

就目前存在的政府主導的集中模式而言，雖然有政府在其中發揮重要作用，但是就國家在醫療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫療的負擔，因此筆者以為未來商業保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫療保險管理當中來。

3.1個人與國家按比例承擔特殊醫療保險

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內列入社會醫療保險的報銷范圍的可以結合個人補充醫療保險的措施來同商業保險公司簽訂特殊醫療保險合同，個人與政府按比例負擔這部分保金。商業保險公司則可以利用這部分保金可能發生醫療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫療保險來補充社會醫療保險的不足

社會醫療保險是政府投入的一項針對全民的醫保，是一種基本保證的低水平的醫療保障，這對于現代社會人們經濟水平高要求更高醫療水平的迫切需求不相適應，所以，未來商業保險公司介入社會醫療保險管理當中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫療保險領域，對于要求更高醫療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫療保險在給居民提供醫療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫療條件。

4結論

商業保險公司參與社會醫療保險管理已經取得了一定的效果，對于全民醫保目標的實現有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關系的協調，力爭實現為全民提供優質高效的醫療保險服務。

參考文獻:

［1］張杰.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式［J］．經營管理者，2015(20)．

第2篇：社會醫療保險管理范文

【關鍵詞】.net；醫療保險；信息管理系統；三層構架

1.引言

社會保險工作涉及千家萬戶，具有政策性強、時效長、金額大的特點，關系到勞動者的切身利益，是一項錯綜復雜的牽涉全社會的系統工程。隨著社會保障體系的不斷完善，醫療體制改革的不斷深入，投保人數將不斷增加，業務不斷拓展，數據量和工作量更加繁雜龐大，急需要一套現代化的科學的管理辦法，建立一套先進、可靠、穩定的計算機輔助管理系統，以滿足全社會醫療保險體制改革的需要，才能為社會提供優質、高效的服務。本文就針對如何互聯網普及的時代，構建一套先進、安全、可靠的社會醫療保險管理信息系統提出解決方案。

2.系統需求分析

2.1 總體目標

基于internet把市級社會醫療保險管理系統與稅務、銀行以及醫療機構的相關信息系統拓展成一個支持多種通信協議、具有高可靠性、高安全性的網絡應用系統，實現全市、乃至全省、全國社會保險信息共享。

2.2 功能需求

系統要為各地社保局的業務管理和業務操作提供技術支持，并實現數字化管理，提高工作效率和服務質量，提高市級社會保險工作的整體水平；統一和規范各地社保局的業務管理和業務操作，為社會保險事業發展創造條件和奠定技術基礎，促進政府管理信息化的實現，帶動全社會信息化的發展。此外，系統應能與省社保局醫療保險系統、國家社保局醫療保險系統、其他醫療保險系統、定點醫院和藥店計算機系統提供數據接口，并且面向社會，能與公眾信息網絡相連。用戶可通過網絡終端、智能IC卡、自動電話查詢、觸摸屏等方便、快捷地獲取信息，并享受應有的社會保障服務。

3.系統設計

3.1 設計原則

（1）系統實用性原則

系統必須立足于社會保險管理的特點，滿足不同項目一體化管理、不同行業多層次管理、不同地方多標準核算的要求。

（2）系統安全性原則

系統必須采取嚴格的安全措施，滿足社會保險信息長期存放、長線操作、分工細致、權限分明、職責明確的要求。

（3）系統保障性原則

面對醫療保險系統這樣一個涉及成千上萬參保人口的業務系統，設計的首要原則就是保證系統的穩定、可靠運行。確保系統24小時連續運轉不停機。

其次，醫療保險管理信息系統是為全市眾多醫院、藥店和保健所/療養院提供服務的。當用戶處于使用高峰時，系統應能提供快速、高性能的響應。

（4）系統可擴展性原則

隨著用戶人群的增加及業務擴展，現行系統的設計應能提供良好的可擴展性。

系統的可擴展性是指當用戶的訪問量不斷增加時，如何使系統的整體響應時間依然能夠滿足客戶的需求。以及當業務擴展時，系統對應用的改動最小。

系統的可擴展性可以從兩方面來考慮，首先是系統設計的硬件支撐平臺是否具有可擴展性。當用戶數增加是，可以通過增加CPU，內存容量，磁盤容量，增加服務器數量來適應系統性能的要求。

（5）系統模塊化設計原則

系統是根據業務的需求動態變化的，從應用的設計來講，系統必須具有良好的靈活性。當需要增加新的應用模塊時，應用系統平臺應提供相應的接口并具有良好的可擴充性。不必因為增加應用模塊而使得整個應用重新編寫。

3.2 系統功能設計

根據上述系統目標和需求分析，醫療保險信息管理系統需具備如下功能：

（1）醫療支付管理：主要完成醫保統籌基金的支付管理，其中包括投保人住院申請、報銷支付、結算支付、查詢等功能。

（2）檔案管理：主要完成投保人檔案資料的錄入、停保、重新投保、檔案資料修改、更改變動信息等功能。

（3）征繳管理：主要完成醫療保險基金的征繳工作。包括對投保人繳費比例的計算、投保人應收帳的建立，打印繳費通知單，發送數據、報表給稅局，接收核對稅局返回的代征數據等功能。

（4）IC卡管理：主要完成IC卡發放、繳費資金的劃撥和復核、統計IC收支情況、補卡、沖卡等工作。

（5）帳戶管理：主要完成投保人從異地調入本地時個人繳費情況的轉入功能和從本地調出異地時個人繳費情況的轉出等功能。

（6）臺帳管理：主要完成各種臺帳的統計、查詢、打印等功能。

（7）綜合查詢管理：主要包括綜合查詢、電話查詢、觸摸屏查詢、WWW查詢等功能。

（8）決策支持：主要包括基金收支分析等功能。

（9）系統管理：主要包括醫保參數的設置、代碼錄入等功能。

3.3 系統網絡構架設計

（1）系統網絡基本結構

系統采用C/S和B/S相結合模式設計；TCP/IP通訊協議；小型機或高檔服務器雙機集群和大容量磁盤陣列作數據庫服務器；磁帶備份庫實現災難備份；應用服務器連接各定點醫療機構和銀行；防火墻隔離內部和外部網絡；專門服務器提供多種查詢方式。提供WEB查詢服務和電話查詢；所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統24小時不間斷運行；配置網絡管理軟件加強網絡理。

（2）系統網絡拓撲結構圖（如圖1所示）

4.系統實現

本系統選用VS2008作為開發工具，SQL Server 2005作為數據庫服務器，在整個系統實現過程中將用到一個數據庫工程來實現整個系統對數據庫的訪問，從而大大提高編程效率和系統運行效率。

4.1 總體構架的實現

考慮到系統客戶端頻繁訪問數據庫，本系統設計了一個數據工程來單獨實現訪問數據庫的功能，使用存儲過程來訪問數據庫，不再直接使用SQL語言進行訪問，主要目的是提高系統的效率，具體構架設計如圖2所示。

圖1 社會醫療保險信息管理系統網絡拓撲結構示意圖

圖2 總體構架設計實現示意圖

4.2 數據庫工程的實現

整個數據庫工程Datavisit包括了3個文件，分別是Datavisit.cs文件，SystemError.cs文件，SystemTools.cs文件。其中Datav-isit.cs文件包含了系統對數據庫訪問的所有操作；SystemError.cs文件包含了系統所有錯誤的處理操作；SystemTools.cs文件包含了系統所有的常用、通用工具。

限于篇幅，詳細代碼不再附上。

5.結束語

本文在分析市級社會醫療保險信息管理系統需求分析基礎上，給出了系統的構建原則、系統設計和實現方案。系統已在地級市試運行，運行效果良好。由于地區差異性較大，目前難于實現市級與市級之間的對接，下一步研究將結合相關國家和地方政策，逐步構架市級與市級系統聯盟解決方案。

參考文獻

[1]金效辰.惠州市醫療保險管理信息系統構建[J].電腦知識與技術，2009（12）：9897-9898.

[2]劉剛.社會保險管理信息系統的開發設計[J].計算機光盤軟件與應用，2012（24）：192-193.

[3]唐先華.新型農村社會保險管理信息系統設計與實現[J].電腦編程技巧與維護，2012（18）：54-63.

第3篇：社會醫療保險管理范文

【關鍵詞】醫療保險基金；支出管理；對策

從整體性分析，基本醫療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎內容，其中醫療保險基金的應用涉及到了醫療保險資源配置的有效性，關系到廣大群眾基本醫療保障需求，在當前的發展趨勢下，不斷提高基本醫療保險基金保障能力，強化醫療保險基金管理機制，提高醫療保險基金使用效率已經成為了現階段最為主要的任務與內容。

一、目前基本醫療保險基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫療保險支付存在不平衡現象

眾所周知，現階段我國醫療保險基金絕大部分均是由國家或者職業所支付，其中在社會的不斷發展下，職工醫療費用呈現出快速增長的發展趨勢，根據不完全統計分析，在2015年全國職工醫療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發展情況會導致諸多企業與單位難以承受。

2.缺乏對醫療保險基金的管理

因為受到諸多因素的影響，目前我國醫療保險基金不僅使用不規范，并且還缺乏有效的監督與管理模式，且這種現象主要體現在醫療機構與職工個人身上。有諸多小型醫療機構會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導致醫療費用呈現出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫療保險基金過分使用，形成濫用現象，甚至還出現一人生病，全家用藥的不合理現象。根據筆者的調查與分析，因醫療費用支出不合理而導致職工醫療費用增多呈現出日益上升趨勢。

3.醫療保險基金覆蓋面比較狹窄

嚴格來說，不同地區以及不同崗位人員所享受到的醫療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫療保險保障。其中，在一些比較發達的城市地區醫療保險得到普遍覆蓋，但是對于農村或者西部等經濟欠缺的地區，醫療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫療保險勞資糾紛現象層出不窮。

通過這一系列問題的分析，可以得知當前我國勞保醫療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經濟發展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導致醫療保險制度作用無法得到全面發揮。

二、新時期醫療保險基金管理的發展對策

1.構建彈性預算制度

通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發，這要將醫療保險基金支出管理制度建立在科學與合理的發展趨勢之上，還要遵循中國的發展情況，根據群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側重，還要針對性的制定科學有效的預算制度，能夠從客觀角度出發，尤其在基金預算支出之前需要做好各項調查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫療需求。當然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫療基金的作用，才能真正實現健康的目的。

2.創新醫療系統內部環境

在新形勢下需要從全局出發，積極實現對醫療系統內部的調整以及控制，從基本屬性分析，醫療基金所涉及的內容較多，是整個醫療服務體系以及治療體系中十分重要的內容，具有復雜性，所以需要實現醫療系統部門之間的有效協調，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創新醫療系統內部環境時還需要對專業人員加強培養，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監督管理機制，加強更新與調整，利用規章制度對醫療機構行為進行規范，如此才能真正減少醫療基金浪費現象，才能真正實現對醫療保險機構的監督與管理。

3.構建醫療保險信息系統

很多情況下醫療保障基金支出往往需要依賴醫療信息的公開與透明，如果醫療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫療保險辦理機構在對參保人進行業務辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據辦理人的實際情況對醫療保險基金的支出與預算加以調整，這樣才能真正避免醫療保險基金出現流失現象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫療保險的經辦機構，構建定點醫療機構、定點零售藥店信息系統，真正實現醫療保險人員信息的共享，如此才能實現對醫療保險審核人員的監督，才能真正杜絕醫療服務機構，減少醫療保險基金的過渡使用。

4.制定醫療保險風險防控模式

當前參保人與醫療服務機構聯手尋租現象十分嚴重，這種情況會導致醫療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫療保險的補充形式，需要進一步將商業醫療保險風險控制引入其中，要制定一批既懂醫療保險基金管理，還具有醫學常識的人員，真正打造專業型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫療服務機構的審核，制定信譽評價體系，對于違規的醫療保險服務機構要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關機構進行責任追究。

總而言之，醫療保險基金是人民群眾生活保障的基礎，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現醫療信息的公開化，保證醫療基金的全面性。

參考文獻：

第4篇：社會醫療保險管理范文

關鍵詞：醫療保險管理；問題；應對措施

引言

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫療保險制度，對患者的醫療費用進行一定程度的減免。隨著醫療保險工作的推進，醫院中醫療保險患者的數量得到大幅增加。因此，需要對醫院的醫療保險展開相關的管理工作，對醫院中醫療保險的管理組織進一步完善。

1醫療保險管理中存在的問題分析

首先，醫療保險患者對于醫保政策知之甚少。來醫院就診的患者中，大多數對于現存的醫療保險政策了解較少，導致醫保患者在就醫的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導致醫患矛盾突出。其次，醫療保險的行政管理部門沒有統一。一般來說，醫療保險主要分為職工醫療保險、新農合醫療保險以及居民醫療保險[1]。由于醫療保險中的行政管理部門不一致，導致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫療保險管理工作的開展。再次，醫療保險政策缺失。由于相關管理部門的信息系統不夠完善，導致對于醫療保險患者不能按時對于醫保待遇進行享受。這樣容易導致患者對醫院以及醫療機構產生不理解情緒，從而加劇醫院與患者之間的矛盾。另外，對于醫院中很多特殊的患者，相關的管理機構缺乏明確的政策規定，以及具體的操作細節，導致醫院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫療糾紛雙重風險。很多重急癥患者到醫院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現醫療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫院對于患者的診治所產生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現費用超標的風險。上述問題都是醫療保險管理過程中，可能出現的問題，不利于醫療保險工作的開展，也容易導致醫患矛盾的出現，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫療保險管理工作的順利進行。

2改進醫院醫療保險管理的應對措施

2.1健全組織結構

之前，在我國很多綜合醫院中，都未設立有關醫療保險的單位部門，對于醫療保險管理工作的開展十分不利。新的醫療保險制度正式實施之后，三級醫院對于提供給患者醫療保險服務發揮了重要作用。有研究顯示，在現今的三級醫院中，大多設置了醫療保險管理部門，并且管理部門和醫院其他職能部門之間是不產生聯系的。這是醫院根據市場的變化，所采取的相對應措施，也是使得醫院具備醫療保險定點服務資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫院中設置的醫療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫療保險管理部門與醫院其他部門之間的隸屬關系進行明確。通過這樣的方式，使得醫院中設置的醫療保險部門能夠真正發揮其職能優勢，促進醫保管理工作的更好開展。

2.2做好相關培訓工作

醫院開展的醫療保險管理工作和醫院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫療保險工作與現今社會上存在的各種醫保政策是緊密相關連的，且還涉及到了醫院對患者實施的各項醫療行為。另外，社會在不斷發展，因此，醫療保險的相關政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關管理人員做好宣傳培訓工作。讓從事醫療保險管理的工作人員都能熟悉醫保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執行[3]。醫療保險管理人員還應該具備良好的個人素養，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫院-患者關系，從而為醫院樹立良好的形象。另外，定點醫療保險醫院還應該具備相當的誠信觀念，對于醫保患者的知情權進行滿足詮釋，詳細解釋產生的每項費用的來源，避免出現醫療糾紛現象的發生。

2.3對于醫療服務行為逐步進行規范

醫療行為服務有其服務的專業性和特殊性，因此，醫護人員需要對自身的醫療行為進行規范，從根本上降低患者的醫治療成本。一般來說，規范醫療服務行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫護人員的醫療服務質量，為患者營造一個溫馨的就醫環境。在對規范醫療服務行為進行規范的同時，需要注意結合醫院特點，對醫院的相關管理制度以及考核制度進行完善。可在醫院中建立醫療保險的監督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫療保險管理人員的政策意識以及規范醫療保險管理人員的行為。

3結語

綜上所述，醫療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫學、管理學、統計學以及信息技術等內容。醫療保險中的每一個環節都有可能對醫療保險工作的質量如何產生影響，因此，在推進醫院的醫療保險工作中，需要完善每一工作環節的工作。在醫療保險工作中，對于醫療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據實際需要，開展醫療保險管理工作，從而推進醫院的醫保的工作順利進行。

參考文獻

[1]盧登玲.淺析醫療保險基金財務管理存在的問題和措施[J].財經界(學術版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志,2015,17(02):93-95.

第5篇：社會醫療保險管理范文

摘要：運用計算機網絡手段，建立統一、可靠、穩定的醫療保險管理信息系統，有利于實現醫療保險的現代化管理，加快統一、規范、完善的社會保障體系的實現。計算機管理信息系統能為政府宏觀決策提供準確的分析數據，減少企業漏繳、少繳、欠繳醫療保險保險費現象，加強對個人帳戶的記帳和基金監督的管理，提高醫療保險經辦機構的工作效率。不過目前的醫療保險管理信息系統還存在很多的問題，本文就從醫保系統目前的現狀和存在的問題出發，提出新的適應目前需求的醫療保險管理信息系統。

關鍵詞：醫療保險；管理信息系統

中圖分類號：F0 文獻標識碼:A

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1醫療保險管理信息系統的現狀以及存在的問題

1．1醫療保險管理信息系統的發展狀況

我國醫療保險管理信息系統(MIMIS)的建設始于20世紀90年代后期。經過幾年的發展，醫療保險管理信息系統建設已經初具規模。信息系統的發展經歷了從單機系統、局部網絡系統到整個部門統一信息系統的多個階段。

在信息系統應用技術上，客戶/服務器結構的信息系統已經成為醫療保險信息系統的主流，使用Windows環境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環境，基于SQL語言訪問的大型數據庫在醫保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。

1．2醫療保險管理信息系統目前存在的問題

醫療保險的特點決定了MIMIS存在本身的特點，醫療保險一般是以政府或社會組織舉辦，立法強制、統籌互濟，并且是非營利的性質。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業都必須強制參保，參保的人數較多。所以醫療保險管理信息系統就具有了政策性強、涉及面廣、信息量大等特點，因為數據量大且數據交換頻繁，所以醫療保險管理信息系統是一項非常復雜的系統工程。

由于醫療保險信息系統的這些特點，導致了我國醫療保險信息系統的建設中存在的問題很多。

比如業務流程不規范，網絡和數據庫設計還不夠完善，系統穩定性差。一些地方設計的系統只是手工操作的簡單翻版，系統運行一段時間后，才發現有很多業務流程需要優化，致使系統不得不進入第二次開發。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標，希望采用的技術最先進，系統最穩定，且能保持很長時間不被淘汰。但是由于醫保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業務流程、組織機構的變化在所難免，致使“高大全”的目標難以實現。還有一些地方在系統建設之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，致使不少系統陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

2適應需求的醫療保險管理信息系統所要達到的功能

醫療保險管理的計算機化是一項規模巨大的信息系統工程。它的基本模式是：以醫療保險管理中心為信息系統的中心，與全市各定點醫療機構、定點藥店聯網，構成一個龐大的覆蓋統籌地區的醫療保險計算機管理網絡系統。

2．1基本的業務功能要求

系統的總體邏輯結構應根據系統的數據和功能需求，MIMIs主要由醫療保險管理中心業務子系統、定點醫院業務子系統、定點藥店業務子系統三個部分構成。

該系統涉及醫療保險管理中心、參保單位、定點醫院和藥店、財政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報本單位參保職工的變更情況；按時進行醫療保險費的申報和繳納，定期代表單位職工到醫保中心辦理報銷業務。

參保職工：按月繳納個人應負擔的醫療保險費；持醫保I C卡到各定點醫療機構就醫或購藥。

定點醫院、藥店：按照醫療保險政策和醫保中心制訂的藥品、診療、病種等醫保目錄，完成參保職工在醫療機構的治療、購藥等服務工作，允許其持醫保I C卡結算，按約定與醫保中心結算醫療費用。

醫療保險管理中心：負責單位和個人基本信息(檔案)的管理工作、負責醫保基金的征繳核定工作、負責管理統籌基金收支、負責完成參保職工的特殊醫療費用的報銷、負責定期與定點醫療機構進行費用結算、負責監督檢查醫保政策在各定點醫療機構的執行情況。

2．2子系統的功能要求

由于定點藥店業務子系統的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫療保險管理中心業務子系統和定點醫院業務子系統作一下介紹。

2．2．1醫療保險管理中心業務子系統功能。醫療保險管理中心業務子系統包括：投保服務、參保管理、基金財務管理、個人賬戶管理、醫保：IC卡管理、醫療監督管理、醫療審核管理、現金報銷管理、系統管理、統計分析、領導查詢共11大類136個業務，覆蓋了參保、征繳、實繳、緩繳、分配、變動、調動、結算、報表、查詢、統計、管理和控制等各個層面上的業務。接口包括醫療機構接口、上下級經辦機構接口、勞動主管部門接口和財務接口，滿足了上下級、同級相關部門的信息交換。

2．2．2定點醫院業務子系統功能

定點醫院業務子系統包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統管理共4大類業務。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結、門診收費、退處方、門診日結、科室核算、數據查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區藥房的出入庫管理、系統參數定義、操作員管理、與醫保中心的數據傳輸等醫院各層面的業務。

結束語

隨著計算機新技術的發展和應用以及對醫保業務更進一步的認識，醫療保險管理信息系統正逐步走向成熟，這將更好的提高醫保中心和醫院之間的辦事效率，方便病人看病。當然還仍然存在很多問題，需要更多專業人士去探討。

參考文獻

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[3] 徐文虎《論創建壽險營銷新模式》保險研究 2002年9月

[4] 劉茂山《保險發展研究》保險研究 2000年11月

第6篇：社會醫療保險管理范文

論文摘要:本文通過分析醫療保險信息化的積極現實意義一系列的問題?并提出了切實可行的解決辦法。

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高?醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化?指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺?實現管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化?不僅是醫療保險發展和生存的需要?而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益?促進宏觀調控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫療保險的管理繁雜?效率低下。實現醫療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫療保險的管理成本?提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化?將帶動醫療保險管理系統的自動化作業?管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息?變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理?及時發現醫療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程?特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題?從總本來看?醫療保險信息化建設經過多年的探索?全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外?大多數城市權得的效果并不理想。

2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡?主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事?醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度?這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政?社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系?從整個系統建設參與單位來看?在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。轉其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網絡技術?才能確保系統的安全、可靠?才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜?在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據?又包括各險種業務和財務的數據?在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯?同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

3完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構?經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業?在職人員要增加信息管理的繼續教育?結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外?還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質?樹立科學的信息化管理理念?加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設?以醫療信息管理為核心。

注重醫療保險信息管理的法制化建設。

我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足?出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象?從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。

第7篇：社會醫療保險管理范文

醫療保險管理的現狀還是堪憂的，如何加強醫療保險管理迫在眉睫"本文認為，可以從以下幾方面努力:現如今醫療體系包括藥品生產、醫療衛生、醫療保險等多個體制，而由于醫療衛生體制深層的問題使得藥品生產的成本和醫療衛生成本都居高不下，這對于醫療保險改革的順利運行產生了極大的阻礙，這就導致了醫療保險機構的保險基金無法適應日益增長的醫療費用，醫療保險機構常常收不抵支，加劇了醫療保險機構同定點醫療機構之間的矛盾，最終受害者仍會是參保人員，團因而要加快醫療保險改革的進程，使醫療保險管理能夠正常進行，維護參保人員的合法權益"加強醫療保險人力資源管理，增加醫療保險機構人員數量，提高人才的積極性和主動性，增強人才的責任感、使命感、自豪感，使其更好地投入到自己的工作崗位中去，對工作更加認真負責，更好地進行醫療保險的管理"建立一支強大的醫療保險監管隊伍是迫在眉睫的舉措，這需要一些專業的技術人員，這些人員直接決定著監管的成果的好壞"加快醫療保險部門的信息化水平，運用互聯網對醫療保險的進程進行管理，包括網上申報、審核、費用繳納和醫療服務流程等內容，對醫療保險的進程進行監督的同時，也可以讓決策者更一目了然地發現和了解到醫療保險管理的內容和工作中遇到的問題，從而有效地解決問題"同時，也需要多多尋求有關部門的支持，包括經費、政策支持，醫療保險部門可以多向政府反映自身發展情況、遇到的困難和尋求的解決途徑和辦法，提高醫療保險管理水平"針對定點醫療機構因為缺乏監督機制而產生的不規范行為，要努力提高醫務人員的思想道德水平，通過印發有醫療保險知識的小冊子，宣傳醫療保險的基本知識，使每個醫務人員都能全面掌握國家有關醫療保險的政策，要不斷提高醫務人員的理論水平和業務素養，樹立他們的責任心，并狠抓醫德、醫風建設，貫徹/全心全意為人民服務的理念，防止醫療腐敗事件的發生，凈化醫療環境和氛圍，為參保人員提供優質的服務"。

同時國家應當建立健全監督機制，增強醫療保險部門對定點醫療機構的監督，對診療項目、藥品種類、藥品數量、服務質量具體到指標，通過網絡對數值實施實時監控，凡是出現偏高的數值都要向有關管理部門反映，并向定點醫療機構下貨警告書，及時查找出現異常情況的原因，要求其進行整改"岡對于定點醫療機構的監督，也可以發動社會大眾的力量，大眾和媒體可以通過新聞、微博、向有關部門投訴等方式進行監督，有關部門定期可以對定點醫療機構的診療水平、藥品費用、住院費用、醫務人員的業務水平和思想道德水平、群眾滿意度進行調查"促使定點醫療機構努力提高其服務水平"要加強醫療機構信息化建設，讓大眾可以隨時查詢藥品的價格、診療的成本，防止定點診療機構肆意提高藥品的價格"參保人員之所以大量的盲目就醫就是因為一些參保人員還沒有透徹地了解醫療保險的政策和措施，對其一知半解，并且有著治病一定要用好藥的傳統落后的錯誤觀念，因而要加大對參保人員醫療保險政策的宣傳，明確自身具體所享有的權利和所需要履行的義務"對于參保人員利用自己特殊的身份所實施的一系列違法違規行為，要加大對這方面的查處力度，并從嚴處理"。

加強醫療保險管理需要從醫療保險改革、醫療保險機構、定點醫療機構和參保人員等多方面加以管理和改革，現行的醫療保險管理政策仍有很多不足之處需要改革和完善，只有多方積極采取措施進行內部整頓、內部完善才能使多方形成一個相互支持、相互促進的監督管理體系，才能帶動整個醫療保險事業更好地向前發展，才能不斷加強醫療保險管理水平，防止醫療保險基金的浪費和流失，從而為國家的社會保險事業做出貢獻，進而為國家經濟的發展、社會的穩定和社會主義現代化建設起到巨大的促進作用。

本文作者：郝永剛工作單位：中國平煤神馬建工集團建井三處

第8篇：社會醫療保險管理范文

[關鍵詞] 補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1 企業補充醫療保險管理存在問題

1.1 企業管理職能未得到發揮

目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1.2 企業職工補充醫療保障能力不均衡

已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升

企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4 企業信息化管理水平落后

主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2 內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1 確立“兩級”管理目標

企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2 理順“兩級”管理職責

層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3 優化“兩級”業務流程

不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2 融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1 建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1 公司級統籌的必要性

建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2 科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化

為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。

制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2 創新補充醫療保險報銷服務方式

為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍

堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3 創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合

隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

第9篇：社會醫療保險管理范文

關鍵詞:醫療機構;醫療保險基金;醫療保障制度

1月21日,國務院審議通過《深化醫藥衛生體制改革的意見》,決定三年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度等關系全市人民醫療保障的各項制度早已全面執行,隨著醫療保險制度的發展與完善,醫療保險基金規模不斷擴大,醫療保險基金業務呈現多樣化、復雜化的趨勢,醫療機構作為各項醫療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現有醫療保險基金的使用管理規范化、制度化,使現有醫療保險基金在整個社會保障體系內發揮應有的作用,是我們醫療人員今后工作努力的方向。

醫療機構作為醫療保險支付環節的執行者,存在著種種道德風險。醫療保險經辦機構與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫診療過程與結果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫療機構在為參保人員提供醫療服務時存在違規行為提供了可能,使醫療保險基金的管理工作出現漏洞,不利于醫療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫療機構應做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫療服務,同時保證醫療保險基金的安全運行,醫療機構應充分認識到自己所負的社會責任,在為參保人員提供優質高效的醫療服務的同時嚴格執行各項醫療保險規章制度,不斷提高醫療保險管理服務水平。為更好地執行各項醫療保險規章制度,應指定一名院級領導負責基本醫療保險工作,并成立相應的行政管理機構,配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設施。由該機構負責配合醫療保險經辦機構做好醫療保險工作,共同做好醫療機構醫療服務的日常管理工作;做好醫療機構醫務人員政策宣傳工作,提高醫務人員對醫療保險基金管理的認識,加強對醫務人員的職業道德教育,培養高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導良好的醫德醫風,塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫療質量,盡可能地減少醫療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規章制度

為更好地執行各項醫療保險規章制度,做到醫療保險管理工作有章可循,醫療機構應制定相應的規章制度并嚴格執行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫療機構應專門制定醫療保險門診就醫管理規定和住院管理規定。門診管理包括醫療保險個人賬戶(醫保卡)的使用管理與特殊慢性病就醫管理規定。醫院應加強對經辦機構為其安裝的醫療保險刷卡機的管理,設專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現金及冒名使用醫保卡現象的發生。特殊慢性病的門診就醫應設立專門的就醫科室,對使用特殊醫療證就醫的參保患者做好身份識別,杜絕冒名使用特殊醫療證行為的發生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫療證就醫范圍的診療及用藥應單獨開具處方,避免病證不符現象的發生,保證基本醫療保險門診費用的合理使用。住院管理規定,首先應建立嚴格的住院登記手續,做好參保患者身份識別,醫院醫療保險管理部門及有關科室工作人員要層層把關,做到人證相符、病證相符并嚴格執行簽字、蓋章等相關手續,堅決杜絕冒名住院和掛床住院現象的發生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫療保險基金的住院支付金額。參保患者住院期間,醫務人員應嚴格執行各項醫療保險管理規定,杜絕大處方、重復檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當的醫療收費行為。為此醫療機構可制定相應的獎懲措施,例如,以上違規行為一經發現,便對相關科室及責任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫療保險管理規章制度,并做到嚴格執行,使醫務人員提高對醫療保險政策的認識,規范醫療服務行為,降低參保患者住院費用,從而降低醫療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監督檢查

醫療機構應自覺接受并主動積極配合各級醫療保險經辦機構的監督檢查工作。在參保患者住院后兩個工作日內,醫療機構醫療保險管理部門應到參保患者所住病房檢查該病人醫保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現象的發生。在參保患者住院期間,醫院醫療保險管理部門應定期對其住院治療情況進行監督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現象的發生。