社會醫(yī)療保險管理精選(九篇)

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第1篇：社會醫(yī)療保險管理范文

［關(guān)鍵詞］商業(yè)保險;社會醫(yī)療保險;模式

1商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險

1.1商業(yè)保險

商業(yè)保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業(yè)保險公司之間形成的一種保險的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過向保險公司預(yù)交保金以應(yīng)對未來可能發(fā)生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發(fā)生上述情況時有對投保人進行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務(wù)合同，投保人對保險公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險發(fā)生時的賠付權(quán)利;而保險公司則有在危害發(fā)生時給予投保人及時賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險具有以下特征:(1)商業(yè)保險的責(zé)任主體是商業(yè)保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經(jīng)濟利益來應(yīng)對可能發(fā)生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業(yè)保險的保險關(guān)系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現(xiàn)出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。(3)商業(yè)保險的標的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。

1.2社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險是指國家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對保障范圍內(nèi)的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫(yī)療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟手段來保障實施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險，不存在嚴格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國的社會醫(yī)療保險主要由基本的醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個人補充醫(yī)療保險等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險的幾大特征:(1)權(quán)利義務(wù)的不對等，社會醫(yī)療保險的主要義務(wù)在于政府為普通勞動者提供患病時的醫(yī)療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時承擔(dān)一部分補充醫(yī)療保險責(zé)任。(2)形式及內(nèi)容具有強制性，社會醫(yī)療保險由國家制定的法律法規(guī)強制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無條件投保，且被投保機構(gòu)無條件接受投保，這是針對不特定多數(shù)勞動者的國家保護。(3)社會醫(yī)療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫(yī)療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經(jīng)過近年來不斷摸索試點，商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。

2.1基金管理模式

政府通過相關(guān)法律法規(guī)以及政策對征收而來的社會醫(yī)療保險金委托商業(yè)保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會參與到基金的管理運營當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯:一是基金的基數(shù)過于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費用會在某個時間段甚至在整個醫(yī)療保險期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業(yè)保險公司介入其中單單充當(dāng)一個管理者的身份來說是對其營利的嚴重浪費。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫(yī)療保險金通過與商業(yè)保險公司訂立保險合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進行醫(yī)療救助情況時由承保的商業(yè)保險公司對居民的醫(yī)療保險承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧?，但是其與普通的商業(yè)醫(yī)療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個善良的“監(jiān)護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險就轉(zhuǎn)移到了保險公司，政府相應(yīng)的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟上的風(fēng)險就會造成對居民的醫(yī)療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經(jīng)濟條件下參與市場競爭，風(fēng)險就一定會存在，且難以預(yù)計，所以說，契約模式的二者結(jié)合也難保萬全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對于社會醫(yī)療保險基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風(fēng)險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫(yī)療保險基金一部分交由商業(yè)保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發(fā)生風(fēng)險時二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會醫(yī)療保險基金損失的風(fēng)險就大大降低，且可以讓商業(yè)保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發(fā)揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會擴大社會醫(yī)療保險在對居民醫(yī)療費用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險也不至于讓整個基金系統(tǒng)坍塌。

3商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的發(fā)展趨勢

就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國家在醫(yī)療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫(yī)療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫(yī)療的負擔(dān)，因此筆者以為未來商業(yè)保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫(yī)療保險管理當(dāng)中來。

3.1個人與國家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會醫(yī)療保險的報銷范圍的可以結(jié)合個人補充醫(yī)療保險的措施來同商業(yè)保險公司簽訂特殊醫(yī)療保險合同，個人與政府按比例負擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫(yī)療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫(yī)療保險來補充社會醫(yī)療保險的不足

社會醫(yī)療保險是政府投入的一項針對全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對于現(xiàn)代社會人們經(jīng)濟水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來商業(yè)保險公司介入社會醫(yī)療保險管理當(dāng)中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業(yè)保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險領(lǐng)域，對于要求更高醫(yī)療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫(yī)療保險在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。

4結(jié)論

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理已經(jīng)取得了一定的效果，對于全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭實現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。

參考文獻:

［1］張杰.商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式［J］．經(jīng)營管理者，2015(20)．

第2篇：社會醫(yī)療保險管理范文

【關(guān)鍵詞】.net；醫(yī)療保險；信息管理系統(tǒng)；三層構(gòu)架

1.引言

社會保險工作涉及千家萬戶，具有政策性強、時效長、金額大的特點，關(guān)系到勞動者的切身利益，是一項錯綜復(fù)雜的牽涉全社會的系統(tǒng)工程。隨著社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療體制改革的不斷深入，投保人數(shù)將不斷增加，業(yè)務(wù)不斷拓展，數(shù)據(jù)量和工作量更加繁雜龐大，急需要一套現(xiàn)代化的科學(xué)的管理辦法，建立一套先進、可靠、穩(wěn)定的計算機輔助管理系統(tǒng)，以滿足全社會醫(yī)療保險體制改革的需要，才能為社會提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。本文就針對如何互聯(lián)網(wǎng)普及的時代，構(gòu)建一套先進、安全、可靠的社會醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)提出解決方案。

2.系統(tǒng)需求分析

2.1 總體目標

基于internet把市級社會醫(yī)療保險管理系統(tǒng)與稅務(wù)、銀行以及醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)信息系統(tǒng)拓展成一個支持多種通信協(xié)議、具有高可靠性、高安全性的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)，實現(xiàn)全市、乃至全省、全國社會保險信息共享。

2.2 功能需求

系統(tǒng)要為各地社保局的業(yè)務(wù)管理和業(yè)務(wù)操作提供技術(shù)支持，并實現(xiàn)數(shù)字化管理，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，提高市級社會保險工作的整體水平；統(tǒng)一和規(guī)范各地社保局的業(yè)務(wù)管理和業(yè)務(wù)操作，為社會保險事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造條件和奠定技術(shù)基礎(chǔ)，促進政府管理信息化的實現(xiàn)，帶動全社會信息化的發(fā)展。此外，系統(tǒng)應(yīng)能與省社保局醫(yī)療保險系統(tǒng)、國家社保局醫(yī)療保險系統(tǒng)、其他醫(yī)療保險系統(tǒng)、定點醫(yī)院和藥店計算機系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，并且面向社會，能與公眾信息網(wǎng)絡(luò)相連。用戶可通過網(wǎng)絡(luò)終端、智能IC卡、自動電話查詢、觸摸屏等方便、快捷地獲取信息，并享受應(yīng)有的社會保障服務(wù)。

3.系統(tǒng)設(shè)計

3.1 設(shè)計原則

（1）系統(tǒng)實用性原則

系統(tǒng)必須立足于社會保險管理的特點，滿足不同項目一體化管理、不同行業(yè)多層次管理、不同地方多標準核算的要求。

（2）系統(tǒng)安全性原則

系統(tǒng)必須采取嚴格的安全措施，滿足社會保險信息長期存放、長線操作、分工細致、權(quán)限分明、職責(zé)明確的要求。

（3）系統(tǒng)保障性原則

面對醫(yī)療保險系統(tǒng)這樣一個涉及成千上萬參保人口的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，設(shè)計的首要原則就是保證系統(tǒng)的穩(wěn)定、可靠運行。確保系統(tǒng)24小時連續(xù)運轉(zhuǎn)不停機。

其次，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是為全市眾多醫(yī)院、藥店和保健所/療養(yǎng)院提供服務(wù)的。當(dāng)用戶處于使用高峰時，系統(tǒng)應(yīng)能提供快速、高性能的響應(yīng)。

（4）系統(tǒng)可擴展性原則

隨著用戶人群的增加及業(yè)務(wù)擴展，現(xiàn)行系統(tǒng)的設(shè)計應(yīng)能提供良好的可擴展性。

系統(tǒng)的可擴展性是指當(dāng)用戶的訪問量不斷增加時，如何使系統(tǒng)的整體響應(yīng)時間依然能夠滿足客戶的需求。以及當(dāng)業(yè)務(wù)擴展時，系統(tǒng)對應(yīng)用的改動最小。

系統(tǒng)的可擴展性可以從兩方面來考慮，首先是系統(tǒng)設(shè)計的硬件支撐平臺是否具有可擴展性。當(dāng)用戶數(shù)增加是，可以通過增加CPU，內(nèi)存容量，磁盤容量，增加服務(wù)器數(shù)量來適應(yīng)系統(tǒng)性能的要求。

（5）系統(tǒng)模塊化設(shè)計原則

系統(tǒng)是根據(jù)業(yè)務(wù)的需求動態(tài)變化的，從應(yīng)用的設(shè)計來講，系統(tǒng)必須具有良好的靈活性。當(dāng)需要增加新的應(yīng)用模塊時，應(yīng)用系統(tǒng)平臺應(yīng)提供相應(yīng)的接口并具有良好的可擴充性。不必因為增加應(yīng)用模塊而使得整個應(yīng)用重新編寫。

3.2 系統(tǒng)功能設(shè)計

根據(jù)上述系統(tǒng)目標和需求分析，醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)需具備如下功能：

（1）醫(yī)療支付管理：主要完成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付管理，其中包括投保人住院申請、報銷支付、結(jié)算支付、查詢等功能。

（2）檔案管理：主要完成投保人檔案資料的錄入、停保、重新投保、檔案資料修改、更改變動信息等功能。

（3）征繳管理：主要完成醫(yī)療保險基金的征繳工作。包括對投保人繳費比例的計算、投保人應(yīng)收帳的建立，打印繳費通知單，發(fā)送數(shù)據(jù)、報表給稅局，接收核對稅局返回的代征數(shù)據(jù)等功能。

（4）IC卡管理：主要完成IC卡發(fā)放、繳費資金的劃撥和復(fù)核、統(tǒng)計IC收支情況、補卡、沖卡等工作。

（5）帳戶管理：主要完成投保人從異地調(diào)入本地時個人繳費情況的轉(zhuǎn)入功能和從本地調(diào)出異地時個人繳費情況的轉(zhuǎn)出等功能。

（6）臺帳管理：主要完成各種臺帳的統(tǒng)計、查詢、打印等功能。

（7）綜合查詢管理：主要包括綜合查詢、電話查詢、觸摸屏查詢、WWW查詢等功能。

（8）決策支持：主要包括基金收支分析等功能。

（9）系統(tǒng)管理：主要包括醫(yī)保參數(shù)的設(shè)置、代碼錄入等功能。

3.3 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架設(shè)計

（1）系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)采用C/S和B/S相結(jié)合模式設(shè)計；TCP/IP通訊協(xié)議；小型機或高檔服務(wù)器雙機集群和大容量磁盤陣列作數(shù)據(jù)庫服務(wù)器；磁帶備份庫實現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點醫(yī)療機構(gòu)和銀行；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)；專門服務(wù)器提供多種查詢方式。提供WEB查詢服務(wù)和電話查詢；所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時不間斷運行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強網(wǎng)絡(luò)理。

（2）系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)圖（如圖1所示）

4.系統(tǒng)實現(xiàn)

本系統(tǒng)選用VS2008作為開發(fā)工具，SQL Server 2005作為數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，在整個系統(tǒng)實現(xiàn)過程中將用到一個數(shù)據(jù)庫工程來實現(xiàn)整個系統(tǒng)對數(shù)據(jù)庫的訪問，從而大大提高編程效率和系統(tǒng)運行效率。

4.1 總體構(gòu)架的實現(xiàn)

考慮到系統(tǒng)客戶端頻繁訪問數(shù)據(jù)庫，本系統(tǒng)設(shè)計了一個數(shù)據(jù)工程來單獨實現(xiàn)訪問數(shù)據(jù)庫的功能，使用存儲過程來訪問數(shù)據(jù)庫，不再直接使用SQL語言進行訪問，主要目的是提高系統(tǒng)的效率，具體構(gòu)架設(shè)計如圖2所示。

圖1 社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓撲結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 總體構(gòu)架設(shè)計實現(xiàn)示意圖

4.2 數(shù)據(jù)庫工程的實現(xiàn)

整個數(shù)據(jù)庫工程Datavisit包括了3個文件，分別是Datavisit.cs文件，SystemError.cs文件，SystemTools.cs文件。其中Datav-isit.cs文件包含了系統(tǒng)對數(shù)據(jù)庫訪問的所有操作；SystemError.cs文件包含了系統(tǒng)所有錯誤的處理操作；SystemTools.cs文件包含了系統(tǒng)所有的常用、通用工具。

限于篇幅，詳細代碼不再附上。

5.結(jié)束語

本文在分析市級社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)需求分析基礎(chǔ)上，給出了系統(tǒng)的構(gòu)建原則、系統(tǒng)設(shè)計和實現(xiàn)方案。系統(tǒng)已在地級市試運行，運行效果良好。由于地區(qū)差異性較大，目前難于實現(xiàn)市級與市級之間的對接，下一步研究將結(jié)合相關(guān)國家和地方政策，逐步構(gòu)架市級與市級系統(tǒng)聯(lián)盟解決方案。

參考文獻

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[3]唐先華.新型農(nóng)村社會保險管理信息系統(tǒng)設(shè)計與實現(xiàn)[J].電腦編程技巧與維護，2012（18）：54-63.

第3篇：社會醫(yī)療保險管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；支出管理；對策

從整體性分析，基本醫(yī)療保險基金是我國社會保險制度有效運行的主要基礎(chǔ)內(nèi)容，其中醫(yī)療保險基金的應(yīng)用涉及到了醫(yī)療保險資源配置的有效性，關(guān)系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當(dāng)前的發(fā)展趨勢下，不斷提高基本醫(yī)療保險基金保障能力，強化醫(yī)療保險基金管理機制，提高醫(yī)療保險基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容。

一、目前基本醫(yī)療保險基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫(yī)療保險支付存在不平衡現(xiàn)象

眾所周知，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金絕大部分均是由國家或者職業(yè)所支付，其中在社會的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費用呈現(xiàn)出快速增長的發(fā)展趨勢，根據(jù)不完全統(tǒng)計分析，在2015年全國職工醫(yī)療費用接近800億元，比改革初期費用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險基金速度不斷增長，藥品的價格也得到上漲，這種發(fā)展情況會導(dǎo)致諸多企業(yè)與單位難以承受。

2.缺乏對醫(yī)療保險基金的管理

因為受到諸多因素的影響，目前我國醫(yī)療保險基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)與職工個人身上。有諸多小型醫(yī)療機構(gòu)會肆意抬高藥品的價格，或者亂開藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對醫(yī)療保險基金過分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，因醫(yī)療費用支出不合理而導(dǎo)致職工醫(yī)療費用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢。

3.醫(yī)療保險基金覆蓋面比較狹窄

嚴格來說，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫(yī)療保險保障。其中，在一些比較發(fā)達的城市地區(qū)醫(yī)療保險得到普遍覆蓋，但是對于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。

通過這一系列問題的分析，可以得知當(dāng)前我國勞保醫(yī)療制度沒有遵循時展的要求，沒有嚴格按照社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展趨勢運行，如果不加以分析與研究，那么則會導(dǎo)致醫(yī)療保險制度作用無法得到全面發(fā)揮。

二、新時期醫(yī)療保險基金管理的發(fā)展對策

1.構(gòu)建彈性預(yù)算制度

通常情況下，對于參保人的需要不能一味的進行滿足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險基金支出管理制度建立在科學(xué)與合理的發(fā)展趨勢之上，還要遵循中國的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴重，所以筆者認為需要對這一群體有所側(cè)重，還要針對性的制定科學(xué)有效的預(yù)算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預(yù)算支出之前需要做好各項調(diào)查工作，要對人群需求進行分析，盡可能滿足參保人的醫(yī)療需求。當(dāng)然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實現(xiàn)健康的目的。

2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境

在新形勢下需要從全局出發(fā)，積極實現(xiàn)對醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個醫(yī)療服務(wù)體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復(fù)雜性，所以需要實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門之間的有效協(xié)調(diào)，還需要保證每一個部門能夠在日常運作中樹立維護基金安全、減少基金浪費的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時還需要對專業(yè)人員加強培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費用意識，保證醫(yī)療保險基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機制，加強更新與調(diào)整，利用規(guī)章制度對醫(yī)療機構(gòu)行為進行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費現(xiàn)象，才能真正實現(xiàn)對醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督與管理。

3.構(gòu)建醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴醫(yī)療信息的公開與透明，如果醫(yī)療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會得到降低。其中醫(yī)療保險辦理機構(gòu)在對參保人進行業(yè)務(wù)辦理的時候，需要對辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實際情況對醫(yī)療保險基金的支出與預(yù)算加以調(diào)整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個角度分析，在新時期還需要加強對計算機的應(yīng)用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強化醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)，構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店信息系統(tǒng)，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險人員信息的共享，如此才能實現(xiàn)對醫(yī)療保險審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，減少醫(yī)療保險基金的過渡使用。

4.制定醫(yī)療保險風(fēng)險防控模式

當(dāng)前參保人與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴重，這種情況會導(dǎo)致醫(yī)療保險基金流失，對于這種情況需要堅決進行制止。除此之外，對于社會醫(yī)療保險的補充形式，需要進一步將商業(yè)醫(yī)療保險風(fēng)險控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險基金管理，還具有醫(yī)學(xué)常識的人員，真正打造專業(yè)型團隊；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的審核，制定信譽評價體系，對于違規(guī)的醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)要進行懲處，或者采取有效的法律手段，對騙保人以及相關(guān)機構(gòu)進行責(zé)任追究。

總而言之，醫(yī)療保險基金是人民群眾生活保障的基礎(chǔ)，對于其中所存在的問題，則需要加強分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實現(xiàn)醫(yī)療信息的公開化，保證醫(yī)療基金的全面性。

參考文獻：

第4篇：社會醫(yī)療保險管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險管理；問題；應(yīng)對措施

引言

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫(yī)療保險制度，對患者的醫(yī)療費用進行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險工作的推進，醫(yī)院中醫(yī)療保險患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對醫(yī)院的醫(yī)療保險展開相關(guān)的管理工作，對醫(yī)院中醫(yī)療保險的管理組織進一步完善。

1醫(yī)療保險管理中存在的問題分析

首先，醫(yī)療保險患者對于醫(yī)保政策知之甚少。來醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對于現(xiàn)存的醫(yī)療保險政策了解較少，導(dǎo)致醫(yī)保患者在就醫(yī)的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險的行政管理部門沒有統(tǒng)一。一般來說，醫(yī)療保險主要分為職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合醫(yī)療保險以及居民醫(yī)療保險[1]。由于醫(yī)療保險中的行政管理部門不一致，導(dǎo)致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險管理工作的開展。再次，醫(yī)療保險政策缺失。由于相關(guān)管理部門的信息系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致對于醫(yī)療保險患者不能按時對于醫(yī)保待遇進行享受。這樣容易導(dǎo)致患者對醫(yī)院以及醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫(yī)療糾紛雙重風(fēng)險。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫(yī)院對于患者的診治所產(chǎn)生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現(xiàn)費用超標的風(fēng)險。上述問題都是醫(yī)療保險管理過程中，可能出現(xiàn)的問題，不利于醫(yī)療保險工作的開展，也容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫(yī)療保險管理工作的順利進行。

2改進醫(yī)院醫(yī)療保險管理的應(yīng)對措施

2.1健全組織結(jié)構(gòu)

之前，在我國很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險的單位部門，對于醫(yī)療保險管理工作的開展十分不利。新的醫(yī)療保險制度正式實施之后，三級醫(yī)院對于提供給患者醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險管理部門，并且管理部門和醫(yī)院其他職能部門之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場的變化，所采取的相對應(yīng)措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險定點服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫(yī)療保險管理部門與醫(yī)院其他部門之間的隸屬關(guān)系進行明確。通過這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險部門能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢，促進醫(yī)保管理工作的更好開展。

2.2做好相關(guān)培訓(xùn)工作

醫(yī)院開展的醫(yī)療保險管理工作和醫(yī)院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫(yī)療保險工作與現(xiàn)今社會上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對患者實施的各項醫(yī)療行為。另外，社會在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關(guān)管理人員做好宣傳培訓(xùn)工作。讓從事醫(yī)療保險管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險管理人員還應(yīng)該具備良好的個人素養(yǎng)，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹立良好的形象。另外，定點醫(yī)療保險醫(yī)院還應(yīng)該具備相當(dāng)?shù)恼\信觀念，對于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)進行滿足詮釋，詳細解釋產(chǎn)生的每項費用的來源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3對于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進行規(guī)范

醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護人員需要對自身的醫(yī)療行為進行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來說，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營造一個溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范的同時，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點，對醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進行完善。可在醫(yī)院中建立醫(yī)療保險的監(jiān)督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫(yī)療保險管理人員的政策意識以及規(guī)范醫(yī)療保險管理人員的行為。

3結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險中的每一個環(huán)節(jié)都有可能對醫(yī)療保險工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進醫(yī)院的醫(yī)療保險工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險工作中，對于醫(yī)療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據(jù)實際需要，開展醫(yī)療保險管理工作，從而推進醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進行。

參考文獻

[1]盧登玲.淺析醫(yī)療保險基金財務(wù)管理存在的問題和措施[J].財經(jīng)界(學(xué)術(shù)版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(02):93-95.

第5篇：社會醫(yī)療保險管理范文

摘要：運用計算機網(wǎng)絡(luò)手段，建立統(tǒng)一、可靠、穩(wěn)定的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，有利于實現(xiàn)醫(yī)療保險的現(xiàn)代化管理，加快統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會保障體系的實現(xiàn)。計算機管理信息系統(tǒng)能為政府宏觀決策提供準確的分析數(shù)據(jù)，減少企業(yè)漏繳、少繳、欠繳醫(yī)療保險保險費現(xiàn)象，加強對個人帳戶的記帳和基金監(jiān)督的管理，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作效率。不過目前的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)還存在很多的問題，本文就從醫(yī)保系統(tǒng)目前的現(xiàn)狀和存在的問題出發(fā)，提出新的適應(yīng)目前需求的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理信息系統(tǒng)

中圖分類號：F0 文獻標識碼:A

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問題

1．1醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的發(fā)展狀況

我國醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀90年代后期。經(jīng)過幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個階段。

在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語言訪問的大型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。

1．2醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)目前存在的問題

醫(yī)療保險的特點決定了MIMIS存在本身的特點，醫(yī)療保險一般是以政府或社會組織舉辦，立法強制、統(tǒng)籌互濟，并且是非營利的性質(zhì)。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強、涉及面廣、信息量大等特點，因為數(shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的這些特點，導(dǎo)致了我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問題很多。

比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫設(shè)計還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計的系統(tǒng)只是手工操作的簡單翻版，系統(tǒng)運行一段時間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進入第二次開發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標，希望采用的技術(shù)最先進，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長時間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標難以實現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

2適應(yīng)需求的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)所要達到的功能

醫(yī)療保險管理的計算機化是一項規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險計算機管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2．1基本的業(yè)務(wù)功能要求

系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIs主要由醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個部分構(gòu)成。

該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險管理中心、參保單位、定點醫(yī)院和藥店、財政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報本單位參保職工的變更情況；按時進行醫(yī)療保險費的申報和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報銷業(yè)務(wù)。

參保職工：按月繳納個人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療保險費；持醫(yī)保I C卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。

定點醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機構(gòu)的治療、購藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保I C卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險管理中心：負責(zé)單位和個人基本信息(檔案)的管理工作、負責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U核定工作、負責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支、負責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費用的報銷、負責(zé)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算、負責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況。

2．2子系統(tǒng)的功能要求

由于定點藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。

2．2．1醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財務(wù)管理、個人賬戶管理、醫(yī)保：IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報銷管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢共11大類136個業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實繳、緩繳、分配、變動、調(diào)動、結(jié)算、報表、查詢、統(tǒng)計、管理和控制等各個層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機構(gòu)接口、上下級經(jīng)辦機構(gòu)接口、勞動主管部門接口和財務(wù)接口，滿足了上下級、同級相關(guān)部門的信息交換。

2．2．2定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能

定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結(jié)、門診收費、退處方、門診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區(qū)藥房的出入庫管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。

結(jié)束語

隨著計算機新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對醫(yī)保業(yè)務(wù)更進一步的認識，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當(dāng)然還仍然存在很多問題，需要更多專業(yè)人士去探討。

參考文獻

[1]頊慶坤醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計，計算機與網(wǎng)絡(luò)．2002,(7)：1159第2期

[2] 胡穎《我國保險創(chuàng)新的走勢分析》金融時報 2000年1月6日

[3] 徐文虎《論創(chuàng)建壽險營銷新模式》保險研究 2002年9月

[4] 劉茂山《保險發(fā)展研究》保險研究 2000年11月

第6篇：社會醫(yī)療保險管理范文

論文摘要:本文通過分析醫(yī)療保險信息化的積極現(xiàn)實意義一系列的問題?并提出了切實可行的解決辦法。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。轉(zhuǎn)其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。

我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學(xué)有重要的作用。

第7篇：社會醫(yī)療保險管理范文

醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀還是堪憂的，如何加強醫(yī)療保險管理迫在眉睫"本文認為，可以從以下幾方面努力:現(xiàn)如今醫(yī)療體系包括藥品生產(chǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險等多個體制，而由于醫(yī)療衛(wèi)生體制深層的問題使得藥品生產(chǎn)的成本和醫(yī)療衛(wèi)生成本都居高不下，這對于醫(yī)療保險改革的順利運行產(chǎn)生了極大的阻礙，這就導(dǎo)致了醫(yī)療保險機構(gòu)的保險基金無法適應(yīng)日益增長的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險機構(gòu)常常收不抵支，加劇了醫(yī)療保險機構(gòu)同定點醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾，最終受害者仍會是參保人員，團因而要加快醫(yī)療保險改革的進程，使醫(yī)療保險管理能夠正常進行，維護參保人員的合法權(quán)益"加強醫(yī)療保險人力資源管理，增加醫(yī)療保險機構(gòu)人員數(shù)量，提高人才的積極性和主動性，增強人才的責(zé)任感、使命感、自豪感，使其更好地投入到自己的工作崗位中去，對工作更加認真負責(zé)，更好地進行醫(yī)療保險的管理"建立一支強大的醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍是迫在眉睫的舉措，這需要一些專業(yè)的技術(shù)人員，這些人員直接決定著監(jiān)管的成果的好壞"加快醫(yī)療保險部門的信息化水平，運用互聯(lián)網(wǎng)對醫(yī)療保險的進程進行管理，包括網(wǎng)上申報、審核、費用繳納和醫(yī)療服務(wù)流程等內(nèi)容，對醫(yī)療保險的進程進行監(jiān)督的同時，也可以讓決策者更一目了然地發(fā)現(xiàn)和了解到醫(yī)療保險管理的內(nèi)容和工作中遇到的問題，從而有效地解決問題"同時，也需要多多尋求有關(guān)部門的支持，包括經(jīng)費、政策支持，醫(yī)療保險部門可以多向政府反映自身發(fā)展情況、遇到的困難和尋求的解決途徑和辦法，提高醫(yī)療保險管理水平"針對定點醫(yī)療機構(gòu)因為缺乏監(jiān)督機制而產(chǎn)生的不規(guī)范行為，要努力提高醫(yī)務(wù)人員的思想道德水平，通過印發(fā)有醫(yī)療保險知識的小冊子，宣傳醫(yī)療保險的基本知識，使每個醫(yī)務(wù)人員都能全面掌握國家有關(guān)醫(yī)療保險的政策，要不斷提高醫(yī)務(wù)人員的理論水平和業(yè)務(wù)素養(yǎng)，樹立他們的責(zé)任心，并狠抓醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹/全心全意為人民服務(wù)的理念，防止醫(yī)療腐敗事件的發(fā)生，凈化醫(yī)療環(huán)境和氛圍，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)"。

同時國家應(yīng)當(dāng)建立健全監(jiān)督機制，增強醫(yī)療保險部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，對診療項目、藥品種類、藥品數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量具體到指標，通過網(wǎng)絡(luò)對數(shù)值實施實時監(jiān)控，凡是出現(xiàn)偏高的數(shù)值都要向有關(guān)管理部門反映，并向定點醫(yī)療機構(gòu)下貨警告書，及時查找出現(xiàn)異常情況的原因，要求其進行整改"岡對于定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，也可以發(fā)動社會大眾的力量，大眾和媒體可以通過新聞、微博、向有關(guān)部門投訴等方式進行監(jiān)督，有關(guān)部門定期可以對定點醫(yī)療機構(gòu)的診療水平、藥品費用、住院費用、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和思想道德水平、群眾滿意度進行調(diào)查"促使定點醫(yī)療機構(gòu)努力提高其服務(wù)水平"要加強醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，讓大眾可以隨時查詢藥品的價格、診療的成本，防止定點診療機構(gòu)肆意提高藥品的價格"參保人員之所以大量的盲目就醫(yī)就是因為一些參保人員還沒有透徹地了解醫(yī)療保險的政策和措施，對其一知半解，并且有著治病一定要用好藥的傳統(tǒng)落后的錯誤觀念，因而要加大對參保人員醫(yī)療保險政策的宣傳，明確自身具體所享有的權(quán)利和所需要履行的義務(wù)"對于參保人員利用自己特殊的身份所實施的一系列違法違規(guī)行為，要加大對這方面的查處力度，并從嚴處理"。

加強醫(yī)療保險管理需要從醫(yī)療保險改革、醫(yī)療保險機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員等多方面加以管理和改革，現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理政策仍有很多不足之處需要改革和完善，只有多方積極采取措施進行內(nèi)部整頓、內(nèi)部完善才能使多方形成一個相互支持、相互促進的監(jiān)督管理體系，才能帶動整個醫(yī)療保險事業(yè)更好地向前發(fā)展，才能不斷加強醫(yī)療保險管理水平，防止醫(yī)療保險基金的浪費和流失，從而為國家的社會保險事業(yè)做出貢獻，進而為國家經(jīng)濟的發(fā)展、社會的穩(wěn)定和社會主義現(xiàn)代化建設(shè)起到巨大的促進作用。

本文作者：郝永剛工作單位：中國平煤神馬建工集團建井三處

第8篇：社會醫(yī)療保險管理范文

[關(guān)鍵詞] 補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風(fēng)險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔(dān)過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1 企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題

1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮

目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1.2 企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡

已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。

1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升

企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務(wù)進度查詢等方面無法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4 企業(yè)信息化管理水平落后

主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2 內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風(fēng)險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1 確立“兩級”管理目標

企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責(zé)，強化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2 理順“兩級”管理職責(zé)

層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>

2.1.3 優(yōu)化“兩級”業(yè)務(wù)流程

不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務(wù)流程，建立報銷業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1 建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1 公司級統(tǒng)籌的必要性

建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化

為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。

制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2 創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務(wù)方式

為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務(wù)專業(yè)機構(gòu)，通過專業(yè)機構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作風(fēng)險。第三方服務(wù)機構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務(wù)，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍

堅持培訓(xùn)常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設(shè)這個核心，制定年度培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機結(jié)合，改進工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實用化，堅持學(xué)以致用，強化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進行培訓(xùn)。

2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合

隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

第9篇：社會醫(yī)療保險管理范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu);醫(yī)療保險基金;醫(yī)療保障制度

1月21日,國務(wù)院審議通過《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定三年內(nèi)各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫(yī)療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關(guān)系全市人民醫(yī)療保障的各項制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險制度的發(fā)展與完善,醫(yī)療保險基金規(guī)模不斷擴大,醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化的趨勢,醫(yī)療機構(gòu)作為各項醫(yī)療保障制度政策實施的重要載體,如何做好保險基金的管理工作,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金的使用管理規(guī)范化、制度化,使現(xiàn)有醫(yī)療保險基金在整個社會保障體系內(nèi)發(fā)揮應(yīng)有的作用,是我們醫(yī)療人員今后工作努力的方向。

醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,存在著種種道德風(fēng)險。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與參保人員之間存在著信息不對稱、參保人員就醫(yī)診療過程與結(jié)果的不確定性,政策制定時存在著一定的“空隙”等等,都為醫(yī)療機構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時存在違規(guī)行為提供了可能,使醫(yī)療保險基金的管理工作出現(xiàn)漏洞,不利于醫(yī)療保險基金的安全與完整,為解決這些問題,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到以下幾點:

一、提高認識,加強科室建設(shè)

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫(yī)療服務(wù),同時保證醫(yī)療保險基金的安全運行,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分認識到自己所負的社會責(zé)任,在為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)的同時嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平。為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,應(yīng)指定一名院級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)基本醫(yī)療保險工作,并成立相應(yīng)的行政管理機構(gòu),配備專職管理人員,提供必要的辦公場所和設(shè)施。由該機構(gòu)負責(zé)配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險工作,共同做好醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的日常管理工作;做好醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員政策宣傳工作,提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險基金管理的認識,加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,培養(yǎng)高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,盡可能地減少醫(yī)療保險基金支付金額。

二、建立健全各項規(guī)章制度

為更好地執(zhí)行各項醫(yī)療保險規(guī)章制度,做到醫(yī)療保險管理工作有章可循,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。

針對參保人員的門診治療和住院治療,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)專門制定醫(yī)療保險門診就醫(yī)管理規(guī)定和住院管理規(guī)定。門診管理包括醫(yī)療保險個人賬戶(醫(yī)?？?的使用管理與特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)加強對經(jīng)辦機構(gòu)為其安裝的醫(yī)療保險刷卡機的管理,設(shè)專人對其進行管理,堅決杜絕利用門診刷卡機套取現(xiàn)金及冒名使用醫(yī)?？ìF(xiàn)象的發(fā)生。特殊慢性病的門診就醫(yī)應(yīng)設(shè)立專門的就醫(yī)科室,對使用特殊醫(yī)療證就醫(yī)的參?；颊咦龊蒙矸葑R別,杜絕冒名使用特殊醫(yī)療證行為的發(fā)生。堅持因病、因證施治,對不屬于特殊醫(yī)療證就醫(yī)范圍的診療及用藥應(yīng)單獨開具處方,避免病證不符現(xiàn)象的發(fā)生,保證基本醫(yī)療保險門診費用的合理使用。住院管理規(guī)定,首先應(yīng)建立嚴格的住院登記手續(xù),做好參?；颊呱矸葑R別,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門及有關(guān)科室工作人員要層層把關(guān),做到人證相符、病證相符并嚴格執(zhí)行簽字、蓋章等相關(guān)手續(xù),堅決杜絕冒名住院和掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。其次要嚴格掌握住院標準,不得誘導(dǎo)參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫(yī)療保險基金的住院支付金額。參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險管理規(guī)定,杜絕大處方、重復(fù)檢查、延長住院、分解收費、搭車檢查、搭車拿藥等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療收費行為。為此醫(yī)療機構(gòu)可制定相應(yīng)的獎懲措施,例如,以上違規(guī)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn),便對相關(guān)科室及責(zé)任人員給予罰款、通報等懲罰措施。通過制定詳細嚴格的醫(yī)療保險管理規(guī)章制度,并做到嚴格執(zhí)行,使醫(yī)務(wù)人員提高對醫(yī)療保險政策的認識,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,降低參?；颊咦≡嘿M用,從而降低醫(yī)療保險基金的報銷支付金額。

三、加強監(jiān)督檢查

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自覺接受并主動積極配合各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。在參?；颊咦≡汉髢蓚€工作日內(nèi),醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門應(yīng)到參保患者所住病房檢查該病人醫(yī)保證與病人是否相符,再次確認病人身份,進一步杜絕冒名住院及掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。在參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門應(yīng)定期對其住院治療情況進行監(jiān)督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對患者住院治療過程進行全程監(jiān)督,杜絕串換藥品、分解收費、搭車拿藥、搭車檢查現(xiàn)象的發(fā)生。