三級醫(yī)院評審細則精選(九篇)

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第1篇：三級醫(yī)院評審細則范文

摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質量現狀與存在的缺陷問題，提出改進對策，提高醫(yī)務人員書寫病歷的質量與醫(yī)院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質檢標準依據衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》（2011年版）等文件。結果：整體內科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項目。結論：加強醫(yī)院病歷質量管理，建立完善的院、處、科“三級”質控體系，強化體系中各級質控環(huán)節(jié)，抓好對醫(yī)務人員的培訓，明確病歷質量評審標準，實施獎懲結合，從而提高醫(yī)療文書書寫質量。

關鍵詞 三級醫(yī)院 歸檔病歷 質量控制

為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫(yī)院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。

方法：根據衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。

結 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優(yōu)于外科病歷質量（11.77%），見表1。

病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發(fā)現“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫(yī)院評審標準》，發(fā)現全院缺陷病歷中“住院醫(yī)師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫(yī)師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫(yī)療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫(yī)生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫(yī)院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發(fā)生，不能及時更改。

由于本院是腫瘤專科醫(yī)院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優(yōu)。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫(yī)療質量，醫(yī)生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫(yī)院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫(yī)師。要求科室質控醫(yī)師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發(fā)現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發(fā)現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。

遴選優(yōu)秀的質量控制醫(yī)師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫(yī)師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優(yōu)秀病歷給予獎勵。

強化體系中各級質控環(huán)節(jié)：在病歷質控各環(huán)節(jié)，強調上級醫(yī)師要負責檢查下級醫(yī)師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫(yī)生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫(yī)師要及時簽字?？浦魅螌剖裔t(yī)療質量進行嚴格把關，醫(yī)生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫(yī)師[3]。

加強醫(yī)療病歷書寫規(guī)范培訓：對于新進醫(yī)務人員、進修生進行崗前培訓，醫(yī)院管理制度和病歷書寫規(guī)范是重中之重，定期對本院各級醫(yī)務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中。科室每個月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫(yī)院病歷書寫點評及醫(yī)療糾紛分析會，告誡醫(yī)務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫(yī)務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫(yī)師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。

參考文獻

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫(yī)院病案質量管理措施的體會[J].當代醫(yī)學，2013，19（2）：21.

第2篇：三級醫(yī)院評審細則范文

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0884-02

仔細解讀2011版《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則》不難看出，此次醫(yī)院等級評審更注重醫(yī)院的管理與內涵建設，如何在短短幾天了解一所醫(yī)院的管理與內涵，除了實際查看現場和進行訪談外，查閱有關檔案資料就成為一種必不可少的有效手段。通過檔案資料可以探尋醫(yī)院發(fā)展的軌跡和規(guī)律，因此順利通過三甲復審，檔案資料的充分準備，尤其檔案工作規(guī)范化、標準化的管理顯得尤為重要。

1 醫(yī)院評審檔案的特點

1.1 涉及的評審檔案資料種類多樣化

據2011版?三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則?顯示，評審標準包括醫(yī)院公益性、醫(yī)院服務、患者安全、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質量持續(xù)改進及醫(yī)院管理等共6章67節(jié)342條636款，涉及到醫(yī)院工作的方方面面。不但有一般的管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、醫(yī)療文書檔案、照片檔案、病歷檔案、人事檔案等，還涵蓋了各種檢查影像圖文檔案及各種設備圖文檔案、聲像檔案、計算機磁盤檔案、計算機數據檔案等。

1.2 評審檔案資料載體形式多樣化

評審檔案資料種類的多樣化決定了評審檔案形式的多樣，主要有冊、文字、圖、卡片、實物等?！皟浴敝父鞣N法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、應急預案及應急流程等編印成冊。“文字”是指在醫(yī)療服務活動中形成的各類文字材料，主要有醫(yī)療文書、護理文書、各種管理文書、各種合同協議等，這部分材料數量大、種類多，是評審檔案的主要組成部分?！皥D”是指根據實際需要繪制的各類平面圖、示意圖、流程圖、警示圖、設備原理圖等?！翱ㄆ笔侵父鶕枰谱鞯膬热轁饪s、檢索方便的各類卡片，包括設備保養(yǎng)卡、固定資產登記卡、設備維修記錄卡、各種醫(yī)療標識卡等?！皩嵨铩笔侵父黝惸z片、影像光盤、磁盤等。

1.3 評審檔案具有較強的動態(tài)性

醫(yī)院隨時都在運營，且在不斷持續(xù)改進，在運營與持續(xù)改進過程中相對應的事及人的文件材料也要不斷地補充添加到檔案中去，從而形成評審檔案的一個顯著特點――較強的動態(tài)性。

2 醫(yī)院評審檔案收集整理的要求

評審的理念是以患者為中心，持續(xù)改進、建立長效機制的理念，評分機制遵循了P（paln）D（do）C（check）A（action），即通過質量管理計劃的制定及組織實現的過程，以實現醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式，A是優(yōu)秀，B是良好，C 是合格，D是不合格，E是不適用，判定原則是要達到“B―良好”，必須先滿足“C―合格”檔的要求，要達到“A―優(yōu)秀”，必須先滿足“B―良好”檔的要求。

2.1 真實有序性

為充分體現其真實性，要求原材料中沒有或不充分的不允許后期補造，只要在以后的工作中進行不斷改進并加以完善即可；在檢查過程中，評審專家需要查看近兩年來的各種資料，為方便查閱，材料整理要求橫向按事情發(fā)生的前因后果的順序收集整理；縱向按表述方式由C到B，由B到A的順序收集整理。

2.2 關聯交叉性

專家采取實地追蹤法檢查，查看醫(yī)院整體系統化管理及各部門溝通協作水平。如發(fā)生全院停電事件，專家到臨床某一科室詢問是否停過電？何時停的？有無記錄？停電時如何應對的？然后到后勤相關部門查看與臨床的記錄內容是否相符。因此收集整理材料時，全院各科室要有一致的停電記錄、相同的停電培訓記錄。即臨床科室設備使用記錄本不但要有設備正常使用情況記錄，還要有停電時的設備工作記錄；設備科的維護記錄中要反映出停電時設備的運行狀況，這就要求臨床人員與后勤人員要相互溝通，密切配合，相互聯動，全院各科室像一部精密的儀器，齒輪結合，共同運動前進。

2.3 完整差異性

評審檔案的整理即要方便專家查閱又能全面的反映各條款的內容。如：員工知曉停電時的應急流程及職責，這一條款的關鍵點是“員工”與“知曉”，首先需要注意不同崗位員工培訓內容的差異性；其次需要注意“知曉”材料檔案的準備內容必須包括：培訓計劃、培訓記錄（培訓時間、地點、參加培訓人員簽名）、培訓內容的課件、考核記錄、培訓結果及總結分析等，這就需要對照條款仔細解讀，按A、B、C表述方式準備支撐材料，列出每檔材料的目錄加以匯總。

2.4 連續(xù)延續(xù)性

為體現建立為患者服務的長效機制這一評審理念，材料的準備要求事事有因、有過程、有結果。要求每位員工嚴格按照各項標準，干所想的，記下所干的，事事有標準，事事有記錄。體現以標準管事，以制度管人的評審理念，不因事的變化與人的變動而改變，保持連續(xù)性與延續(xù)性。

3 目前評審檔案材料存在的問題及影響

3.1 虛假性

由于平時工作中的疏忽或者缺乏收集觀念，對照評審條款時發(fā)現缺少大量材料，于是臨時加班添補甚至編造，造成虛假材料產生。虛假材料不但浪費了大量時間，而且不能真實反映醫(yī)院運營軌跡，如采用追蹤法檢查，容易漏洞百出，給評審專家留下不良印象。

3.2 不關聯性

許多評審條款相互滲透，要求醫(yī)院多部門密切配合共同完成。如模擬演練發(fā)生網癱如何應對？此條款涉及到醫(yī)院所有使用計算機的部門，要求全院各科室都應知曉網癱時的應急預案及各自處置程序。如果科室之間缺乏有效溝通，致使各科室演練記錄、時間、內容不統一；或培訓不到位，部分員工掌握不熟練，容易暴露出在醫(yī)院管理或科室之間配合等方面存在的問題。

3.3 不完善性

對評審條款內容理解的差異，造成檔案材料的不完善。根據PDCA的評審理念，由于準備的材料不完整或準備的材料不足以說明此項條款的內涵，容易造成本應達“A”的條款，直接回到“D”。

4 產生以上問題的主要原因

4.1 思想認識上的原因

醫(yī)院評審是世界各國對醫(yī)院管理、服務質量和醫(yī)療安全綜合評價的國際慣例。我國在1994年頒布的《醫(yī)療機構管理條例》中，明確規(guī)定在我國實行醫(yī)院等級管理和等級評審制度。同時，醫(yī)院等級評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院進行日常監(jiān)督管理，促進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全持續(xù)改進的基本手段，是醫(yī)院尋求自身發(fā)展，可持續(xù)性發(fā)展的必然要求，也是向社會公眾證明其服務能力和服務水平的一項重要標志。因此要使職工從思想上充分認識三級醫(yī)院評審的理念，消除虛假材料的產生。

4.2 工作方法上的原因

在檔案收集過程中科室之間缺乏有效溝通，密切配合的理念，收集不全面；有許多工作雖然做了，但沒有及時記錄，造成資料缺失；有時因工作忙碌，檔案歸檔不及時；檔案整理不規(guī)范，在檔案整理過程中存在著類別不清、卷內目錄與實際整理內容不相符等問題，特別是文書檔案中醫(yī)院經營活動分為多個子系統，而基層或部分人員上交檔案出現子系統相互交叉，劃分不準。

4.3 人員素質上的原因

對于三級綜合醫(yī)院評審，檔案材料的準備是集于醫(yī)院各項工作活動中形成的各種載體和門類齊全的檔案，是一項紛繁復雜，數量巨大的工程，需要集全院的各方面力量來完成。參加檔案收集整理工作的有護士、大夫、行政職能部門管理人員、后勤職工等，文化水平不一，理解能力不同，沒有受過有關檔案專業(yè)知識的培訓；有些重要檔案，由于檔案整理人員不可能參與每一項醫(yī)院的經營活動，導致重要檔案不能及時歸檔現象，時間一長，甚至有丟失的可能。

5 加強醫(yī)院評審檔案管理工作的主要措施

5.1 成立專門機構，強化組織領導

醫(yī)院成立三級甲等綜合醫(yī)院評審工作領導組，設立了醫(yī)院評審綜合辦公室，具體負責三甲評審工作的組織、督導、協調和宣傳等工作。領導組分設醫(yī)療、護理、行政、財務、后勤等五個工作小組，各小組層層簽訂責任書，并將其納入科主任年度考核中。

5.2 制定嚴格考核制度，靠制度規(guī)范

檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴格把關，責任到人，還須建立相應的考核機制。將此內容納入科室管理責任書之中，將三甲評審檔案收集管理與科主任工作業(yè)績、考核、獎懲掛鉤，明確科主任為科室三甲評審檔案收集管理工作的第一責任人，要求科主任抓好科室歸檔材料的收集、整理，促進了檔案管理的規(guī)范化。

5.3 強化全員培訓，提高工作標準

一是按要求重新制定整理適用于本院的、較為健全的管理制度和各級各類人員崗位職責、應急預案等，印刷成冊，方便學習；走出去，請進來，組織部分人員到兄弟醫(yī)院學習、外出參加有關三甲醫(yī)院評審的培訓班、開展全員培訓與科室培訓相結合等形式，提高各類人員業(yè)務素質，采取邀請各專業(yè)專家講課，熟悉各種評審方法，深刻理解評審條款內涵；每科選派一名三甲評審聯絡員，專門負責與評審辦公室及各科聯系協調，協助科主任完善檔案材料收集管理；為保證評審材料的準確無誤及完整性，各小組輪流互查，現場觀摩學習經驗，查找不足；同時開展評審大講堂活動，安排每位組長為大家授課，傳授評審工作中的經驗與思路，二是各種文字材料一律使用標準型A4紙，統一配發(fā)檔案盒，盒面及盒脊背同樣提出統一的字體及格式要求。三是卷內材料根據盒面所注內容做出材料目錄，進行依次排列，要求分類科學、標題簡明、整齊美觀，從而保證檔案材料的完整性和系統性。

第3篇：三級醫(yī)院評審細則范文

作為一院之長，任國成對信息化有著非常深刻的認識，正是由于他的充分重視和大力推動，朝陽市中心醫(yī)院的信息化建設才實現了突飛猛進的發(fā)展。

“醫(yī)療離不開信息化”

2003年底，任國成正式成為遼寧省朝陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“中心醫(yī)院”）的院長，甫一上任，他就提出“要加快醫(yī)院信息化建設的步伐”，并把相關內容寫入了2005年的醫(yī)院工作計劃中。問及原因，任國成說：“全社會的信息化水平都在提高，醫(yī)療肯定也離不開信息化?！彼M一步解釋，“醫(yī)院需要精細化的管理，需要提升運行效率和醫(yī)療質量，需要減少成本，這些都離不開信息化的支撐?！?/p>

任國成之所以要下決心大力發(fā)展信息化建設，一是因為對信息化所帶來益處的深刻認識，醫(yī)院信息化建設的積弱也是其中一個原因。據醫(yī)院信息科科長張貴君介紹，中心醫(yī)院的信息化建設始于1995年。跟當時所有的醫(yī)院一樣，信息化應用主要是在藥房收費上，而且軟件是基于DOS系統的，直到2004年才用上Windows系統。HIS、LIS、PACS等更是無從談起。

確定了大力發(fā)展信息化建設這一思路，中心醫(yī)院迅速開始了各項工作，醫(yī)院的信息化發(fā)展由此走上了快車道。

2004年4月，由院領導帶隊，一個包括了財務、醫(yī)務、護理等相關科室人員組成的考察隊，開始考察學習北京、沈陽、大連和山東省的一些大醫(yī)院的信息化建設情況。同年8月，對HIS系統進行招標，12月底HIS的門診系統正式啟用。至2005年底，醫(yī)生工作站、護士工作站全部上線，收費系統和醫(yī)療服務實現了聯網，整個HIS建設全部完成。

跟大多數醫(yī)院一樣，中心醫(yī)院在推進信息化建設的過程中也遇到過各種各樣的困難和阻力。比如當初在醫(yī)囑上線時，有些臨床醫(yī)生并不買賬。張貴君說：“醫(yī)囑系統剛剛上線時，總有醫(yī)生說自己下錯醫(yī)囑了，要求撤銷或者改動?！比螄傻奶幚磙k法是，首先規(guī)定已經完成的醫(yī)囑“原則上不能改”，如果一定要改，就要提出申請，講明醫(yī)囑為什么出錯，為什么要撤銷。經過標準的醫(yī)囑管理流程，層層簽字以后，確實需要改動的，才能修改。這種規(guī)定出臺之后，醫(yī)囑差錯率馬上就降了下來。

但是，新的問題也隨之而來。撤掉醫(yī)囑后，后臺程序會自動在操作界面劃上一條線，醫(yī)囑界面自然會變得臟亂，留下了很多垃圾醫(yī)囑。任國成說：“因為患者病情的改變而改醫(yī)囑是理所應當的，但如果是因為醫(yī)生粗心大意導致醫(yī)囑出錯，錯誤到了一定數量就要做出相應處罰?！备膭俞t(yī)囑的發(fā)生率隨之大大減少。

對于認定正確的事情，任國成有自己的堅持，當然這種堅持也需要適合的手段來實施。他說：“每個人都有惰性，我要求醫(yī)囑要一次下對，對一些人肯定沒用。這個時候怎么辦？罰款肯定不是一個好辦法。我們就在系統上做文章，我們的程序就像工廠的流水線，你這一個環(huán)節(jié)沒做好，下一個環(huán)節(jié)就沒辦法進行。這樣一來，醫(yī)生不得不在下醫(yī)囑的時候分外小心，才能避免不必要的麻煩。”任國成說，通過信息系統這種現代化手段的應用，規(guī)范了醫(yī)療業(yè)務流程，提高了醫(yī)療質量。

2011年4月，衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》。參照《標準》里信息化建設相關的要求，中心醫(yī)院開始查找自身缺失，上線了一些缺失的模塊。按照之前的規(guī)劃，醫(yī)院的電子病歷系統于2011年11月開始試運行。三級醫(yī)院評審，讓醫(yī)院的信息化發(fā)展走上了快車道。

“評審有利于提升醫(yī)院管理水平”

為了迎接評審，中心醫(yī)院成立了三甲醫(yī)院復審工作領導小組，任國成任組長，下設1個辦公室，以及門診部、醫(yī)務科、護理部、信息科、感染管理科和藥材科等6個管理小組，醫(yī)院的綜合質量管理科負責整個評審準備工作的協調。

相關的組織架構建立起來后，領導小組把《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》里涉及到的內容分門別類，分配到相關科室進行具體核對和落實。任國成介紹，這些準備包括出臺新制度、制度落實、人員培訓等等。針對各科室對《實施細則》有不同理解的情況，醫(yī)院派人到其他醫(yī)院交流學習，有時候還請專家到醫(yī)院答疑解惑。

當時，醫(yī)院安排行政管理、臨床科室、醫(yī)技科室等相關人員到北京、上海、沈陽、天津等地參觀學習，根據各地的經驗，對現有的制度進行重新梳理和完善。2012年6月，包括醫(yī)療管理、重點科室及醫(yī)技科室、護理、行政、應急預案等五冊共56萬字的《規(guī)章制度匯編》印制成書。

中心醫(yī)院用的軟件產品大都來自同一家廠商，任國成說：“只要這個廠商相關產品的功能滿足我們的需要，我們一般都會用他們的產品?！边@樣一來，不同廠商產品因為接口問題所帶來的麻煩就大大減少了。信息科請了上述廠商的工程師，把評審標準中信息化相關的內容一一拆解，條分縷析，不但加深了對標準的理解，而且可以更有針對性地進行準備。

在醫(yī)院內部，針對各科室的準備情況，以院長為首的領導小組先后兩次到各個科室進行考察，硬件設施有哪些不足，材料準備是否充分，領導小組現場指出問題，讓科室相應人員落實改進。具體到某個科室的檢查，往往會進行好幾次。

從《實施細則》出臺，到接受評審，只有一年左右的時間，對于大多數醫(yī)院來說，這無論如何都不算是一個充裕的時間。任國成介紹，醫(yī)院平時下午4：30下班，但在評審前的三個月，下班時間推遲到了6：00，“全院上下都為迎評付出了很多”。

2012年12月19日，評審專家組到達中心醫(yī)院，開始進行評審工作。一天的考察結束，專家組與院領導開了一次會議，就評審情況進行反饋。據任國成介紹，專家認為醫(yī)院的整體情況比較不錯，也有一些具體的環(huán)節(jié)上需要改進和提升。要拿到正式的評審結果，還要等遼寧省衛(wèi)生廳宣布。

任國成更看重的是對醫(yī)院管理的提升，“如果說之前的評審是一種以技術為中心的、粗放型的評審，現在的PDCA的理念則是一種精細化的管理。”制度的完善是另一個收獲，在經過多方考察后編纂出來的56萬字的匯編，是直接成果。制度的完善對于梳理醫(yī)院業(yè)務流程，提升醫(yī)院管理水平有著直接的推動作用。

對信息化建設一直頗為重視的任國成告訴記者，希望醫(yī)院盡快把DDS（決策支持系統）建設起來，為醫(yī)院決策提供支撐。另外，他還計劃與周邊地方的基層醫(yī)院建立合作關系，通過信息化手段，開展遠程會診等服務，幫助提高其業(yè)務水平。

“新制度就是要打破既有利益格局”

任國成認為，三級醫(yī)院評審是對醫(yī)院整體水平的一次提高?！拔以卺t(yī)院工作會上常說，三級醫(yī)院評審不單單是簡單的醫(yī)院級別的提升，或者醫(yī)院品牌的創(chuàng)建。而應該是每個職工整體素質的一次提高，包括意識的轉變、知識的更新。”通過為迎接醫(yī)院評審而進行的培訓，醫(yī)院職工獲得了辦公手段、現代化管理等相關知識的培訓。任國成介紹，甚至醫(yī)院的電梯員在評審后都有了新面貌，“他們說話的語氣、服務的方式都跟之前不一樣了”。

提高整體水平，是任國成一以貫之的訴求。

“尤其是心臟病，接觸心臟病患者的第一位醫(yī)生的水平非常關鍵，如果他治療措施得當，患者就會得到及時治療，同時還會減少一些醫(yī)療上的副作用；反之，如果接觸患者的第一位醫(yī)生診斷不當，不但會耽誤治療，而且還可能會做出錯誤的治療?！比螄烧f，“一個人的水平再高，也不會使所有的患者都受益；如果團隊里每個人水平都提高了，整體水平才能上去，最后患者才能受益。”在任循環(huán)內科主任時，任國成深深地認識到了這一點，因而特別注重培養(yǎng)無論是護理人員還是醫(yī)療人員的整體水平。

做了院長之后，任國成有了更大的施展舞臺，需要他關注的事情自然也更多了。他不僅要把精力放在提高醫(yī)院的醫(yī)療水平上，更得關注提升整體的管理和運營水平。任國成說：“任何一項新制度的出臺，都是對既有利益的重新分配，如果不打破原來的利益格局，這個制度就沒有意義，也不會對工作有促進作用?！薄翱傋≡横t(yī)師負責制”就是這樣一種制度。

“總住院醫(yī)師負責制”要求每個科室安排一個總住院醫(yī)師，該醫(yī)師除了周末外須每天24小時待在醫(yī)院，三個月到半年輪換一次，所有前來就診的病情復雜的患者都須由其親自處理。該政策實施之初，并沒有得到大多數醫(yī)生的支持，發(fā)牢騷者有之，直接向任國成質疑者有之，甚至有個別極端的醫(yī)生在網上投訴。

但在另一方面，擔任總住院醫(yī)師的醫(yī)生不僅能得到適當補助，更重要的是，短時間內高強度的臨床訓練能大大提高其業(yè)務水平，隨之而來的是職位和待遇的提升。慢慢地，不少醫(yī)生開始主動要求擔任總住院醫(yī)師。通過總住院醫(yī)師制度的實施，醫(yī)院的運行安全系數增大了，整體的醫(yī)療安全水平也提升了。

采訪側記

任國成在對很多事情的看法上，均有自己獨特的思考和堅持。2007年，朝陽市中心醫(yī)院準備迎接遼寧省衛(wèi)生廳組織的三甲醫(yī)院復核，時間緊任務重，加班加點在所難免。一些不理解的醫(yī)生開始投訴，任國成說：“我倒覺得這是個好事，要不然全社會誰也不知道我們進三甲了?！焙髞?，這些不理解自然都沒有了，大家都覺得，這些工作對醫(yī)院整體水平的提升確實有幫助。

第4篇：三級醫(yī)院評審細則范文

【摘要】

為提高出院病歷回收率，應用PDCA循環(huán)法建立長效管理機制。通過健全病案管理規(guī)章制度、完善病歷回收質量控制體系和開展規(guī)范化培訓，出院病歷回收率顯著提高，從整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在處理階段，應注重經濟獎懲與通報批評并重，并做到定期反饋與溝通。實踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進的科學方法。

【關鍵詞】PDCA循環(huán)法病歷回收應用

【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?

【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?

【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061

病歷回收管理作為病案管理工作的第一步，也是其最基礎的環(huán)節(jié)管理??［1］?。其工作情況的好壞，直接影響到統計報表的及時性、準確性和可靠性??［2］?。病歷回收管理一直是各家醫(yī)院病案管理工作中的老大難問題。通過介紹某院為提高出院病歷回收率，引入PDCA循環(huán)法建立長效管理機制的相關管理經驗，以資同行借鑒。?

1計劃（Plan）階段?

1.1存在問題?

某院是華南地區(qū)規(guī)模較大的三級甲等綜合性醫(yī)院，病歷回收管理一直是其病案管理中的難點問題。該院病歷回收工作仍然延續(xù)傳統的手工回收流程，即由病案回收人員前往病區(qū)依照病房護士手寫“病區(qū)工作日志”回收當日應收出院病歷。在2011年10月之前，出院病歷回收不及時情況嚴重，2011年第3季度3日回收率僅為78?16%，嚴重低于《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》相關條款B級標準所要求的3日回收率??［3］?。?

1.2分析原因?

1.2.1各級醫(yī)護人員對病歷管理意識不強只重視住院診療和技術操作過程，而輕視病歷書寫和檢驗報告資料的整理歸檔等事務性工作的意識普遍存在??［4］?。部分醫(yī)務人員甚至不了解病歷回收管理中有關時限性方面的要求。?

1.2.2臨床工作過于繁忙目前，全國各家醫(yī)院都在縮短平均住院日，提高醫(yī)院效益方面進行持續(xù)改進??［5］?。平均住院日降下來的同時，病床周轉率也相應提高。而各級醫(yī)護人員忙著應對大量的醫(yī)教研工作，就缺乏足夠的時間書寫和整理病歷。?

1.2.3懲罰措施執(zhí)行力不夠醫(yī)院建立健全了病案回收歸檔制度，其中也有對病歷遲收情況的處罰規(guī)定，包括扣當月質控分和全院通報等措施。但是，該制度一直沒有得到很好地貫徹執(zhí)行。?

1.2.4其他病理報告等檢查報告單回歸延遲等情況也影響了病歷的及時回收。?

1.3制定目標?

根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關要求，通過限期整改，在保證病歷書寫質量的同時，病歷回收工作能夠順利開展。全院病歷3日回收率穩(wěn)定增長，始終高于90%。?

2執(zhí)行（Do）階段?

2.1健全病案管理規(guī)章制度?

充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質量管理獎懲規(guī)定》，對三級醫(yī)師負責制、病歷回收相關責任人、時限性要求和相應的獎懲措施做出了明確規(guī)定。院辦將上述3項規(guī)定以紅頭文件的形式下發(fā)至各個科室，并且要求各科室組織醫(yī)護人員認真貫徹學習。此外，完善了《病案管理科工作職責》，明確了病案回收人員的工作職責。?

2.2完善病歷回收質量控制體系?

為了更好地貫徹落實病案管理規(guī)章制度，該院持續(xù)完善了住院病歷回收質量控制體系。首先，落實三級醫(yī)師負責制。主治醫(yī)師必須在患者入院24小時內敦促住院醫(yī)師完成相應的病歷書寫工作。上級醫(yī)師應及時檢查下級醫(yī)師的病歷書寫情況。質控醫(yī)師應充分發(fā)揮自身作用，在病歷回收前把好最后一關。其次，病案回收人員根據“病區(qū)工作日志”，及時敦促科主任與醫(yī)護人員按時完成病歷書寫與整理工作。對沒有及時回收的病歷，當場下發(fā)格式統一的“催回收病歷通知書”。最后，質控科、醫(yī)務科等職能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查運行病歷的書寫情況，并將當中發(fā)現的問題及時以書面的形式反饋給各相關科室，要求其限期整改。?

2.3開展規(guī)范化培訓?

與人事和教學等職能科室合作，將病案管理相關知識培訓納入新職工、研究生、進修生和實習生入科前培訓項目，并且作為常規(guī)工作定期開展。培訓前，向全部學員發(fā)放《病歷書寫與管理知識要點學習宣傳冊》并且做好登記工作，做到人手一冊。培訓完后，進行病案管理知識小測驗，考核合格方能正式進入相應科室工作。在醫(yī)院評審準備階段，醫(yī)院評審辦公室組織了相關知識競賽和專題講座，并且全院發(fā)放《醫(yī)院評審應知應會要點》，組織各級醫(yī)護人員認真學習相關知識，其中包括病案回收相關管理規(guī)定。通過上述培訓，醫(yī)護人員對病案的重要性認識有所提高。?

3檢查（Check）階段?

采取各病區(qū)自查和職能科室督查相結合的形式。一方面，病區(qū)定期或不定期開展自查工作，將本科室病歷書寫及回收過程中存在的問題充分暴露出來，以便后續(xù)開展專項整改活動。另一方面，職能科室下病區(qū)抽查運行病歷書寫情況，將其中發(fā)現的問題以書面形式反饋給相關科室整改。病案管理科設計了病歷回收信息管理系統，定期統計各病區(qū)出院病歷回收情況及檢查報告單遲交情況。每季度將出院病歷回收缺陷匯總上報給醫(yī)院質量管理委員會。?

4處理（Action）階段?

此階段將檢查階段發(fā)現的問題，及時采取相應的措施予以整改。此階段關系到持續(xù)改進能否成功，因此至關重要。在處理過程中應注意以下兩點。?

4.1經濟獎懲與通報批評并重?

《住院病歷質量管理獎懲規(guī)定》對病歷回收管理缺陷處理標準做出明確規(guī)定，不僅包括對病歷回收不達標相關責任人按份數扣發(fā)獎金，?？浦魅慰郯l(fā)行政職務補貼等經濟處罰的形式，還有將排名靠后的科室在院例會上通報批評的形式。實踐證明，通過全院通報的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護人員個體的共同榮辱意識，更加關注病歷書寫和回收管理工作，進而有效改善病歷回收遲緩的現狀。?

4.2定期反饋與溝通?

病案管理科每月將病歷回收情況進行統計排名，并向全院各臨床科室和管理部門通報，要求不達標的科室按要求提交可行性整改方案，并經科主任與護長共同簽名后報送至病案管理科，以便管理部門持續(xù)跟蹤整改效果。針對連續(xù)兩次排名不達標或整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護長進行專題面對面的溝通與交流，認真聽取科室的意見和困難，努力為病區(qū)找原因和獻計策。實踐證明，通過此種形式的交流，部分科室的回收情況短期內顯著改善。?

〖BT5+*3〗5結束語?

經過連續(xù)幾個月的專項整改活動，其病歷回收現狀得到顯著地改善。全院出院病歷3日回收率從2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并連續(xù)幾個季度穩(wěn)定在95%以上。通過總結發(fā)現，出院病歷回收率提高的同時，檢查檢驗報告單遲交現象有所抬頭。此問題，有待進入下一個PDCA循環(huán)解決。實踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進的科學方法。通過一個套一個的PDCA循環(huán)，促使病歷回收工作不斷提高和持續(xù)改進。?

〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗參考文獻?

鐘旋，劉駿峰，劉海燕，等.大型綜合醫(yī)院提高病歷回歸率的策略［J］.中國病案，2012，13(10)：4-5.?

［2］張菊芬，杜靜，高健，等.大型綜合醫(yī)院出院病歷回收的持續(xù)改進［J］.中國病案，2013，14(6)：10-11.?

［3］衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）［S］.2011.?

第5篇：三級醫(yī)院評審細則范文

通訊作者：楊俊明

【摘要】

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院于2013年6月接受并順利通過了國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局綜合評價處的三級綜合醫(yī)院預評審，這在廣東省當屬首例。此次預評審將幫助醫(yī)院更好地貫徹落實國家醫(yī)療衛(wèi)生政策，更準確地執(zhí)行《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》，并給門診管理工作帶來了寶貴經驗。筆者主要從等級醫(yī)院評審的視角來看如何進一步完善門診的管理，以等級醫(yī)院評審為契機，提升醫(yī)院服務。

【關鍵詞】等級醫(yī)院評審門診管理醫(yī)院服務

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.048

2013年6月24~28日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局綜合評價處完成了對南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院為期3天的三級綜合醫(yī)院預評審。自衛(wèi)生部2011年重新啟動等級醫(yī)院評審工作以來，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院接受并順利通過來自衛(wèi)生計生委評價辦專家的預評審，這在廣東省當屬首例。在此次預評審中，評審專家分成綜合管理、醫(yī)療藥事、護理院感三個專業(yè)組，在醫(yī)院自我評價的基礎上，通過醫(yī)療信息統計評價和現場評價兩個維度，運用現場追蹤法、訪談法等多種方法，對南方醫(yī)院進行了綜合預評審并出具了醫(yī)院預評審工作報告。?

門診現場檢查是此次預評審的重要環(huán)節(jié)。門診部作為醫(yī)院的窗口，設施布局是否合理，就診流程是否便捷，服務質量能否滿足患者需求等各個方面都將直接影響到醫(yī)院能否通過評審??［1］?。并且在此次預評審中，三個檢查小組所采用的現場追蹤法的起點都在門診部，這就更加突顯出門診服務在等級醫(yī)院評審中的重要性?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011年版）》是對醫(yī)院管理的全新解讀，是更全面、更實際、全新評價體系的集中體現，門診建設必須以此為教材，全面提升門診管理水平??［2］?。

1樹全面質量管理觀，重視持續(xù)改進工作?

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院門診部以等級醫(yī)院評審為契機，不斷更新管理理念，切實強化門診工作質量。樹立全面質量管理觀，強調人人參與式管理??［3］?。從負責分診的導醫(yī)員到統籌整個門診工作的科主任，每個人都有明確的崗位職責，每個人都有責任與義務參與到門診服務的改進過程中去。成立以科室主任為首的門診質量管理小組，負責門診各方面的監(jiān)管工作，與院科兩級管理制度相呼應。制訂“門診管理工作持續(xù)改進表”，涵蓋“發(fā)現問題”、“原因分析”、“改進措施”、“效果評價”四大模塊，將日常管理中存在的問題記錄進去，督促科室工作的持續(xù)改進，使之真正成為門診各項工作的“改錯本”，而絕非流于形式，應付檢查。在質量管理小組下面設立多個“品管圈”，圈組長都是品管活動主題所涉及工作的主要負責人，同時搭配若干個相關崗位的工作人員。如為了提高預約診療服務，在門診主任的推行下，成立了以科秘書為圈長，醫(yī)務助理、主管護師、護士為圈員的“預約診療服務品管圈”。小組定期召開會議，圈員們在交流過程中互相啟發(fā)，通過計劃、實施、確認、處置四個階段，運用根因分析、控制圖等多種方法去推行品管活動。在“預約診療服務品管圈”的推行下，南方醫(yī)院門診預約率逐月提高，現已增長了10個百分點，爽約率也有所下降，預約診療服務質量明顯提升。?

2加強規(guī)章制度建設，強化人員培訓效果?

制度建設是門診工作規(guī)范開展的基本前提。制度的制定首先必須符合醫(yī)院的實際情況，寫自己所做的，而不是對外院制度的照搬照抄。按照等級醫(yī)院評審的要求，制度本身也要體現PDCA循環(huán)。如制定醫(yī)院的雙向轉診規(guī)定，一定要明確醫(yī)院內部轉診工作監(jiān)管的部門和評價與考核的周期，使持續(xù)管理有制度可依。制度建設除了查漏補缺，完善各種規(guī)章制度以外，更重要的是要有效培訓，嚴格執(zhí)行。制度規(guī)范制定以后，門診辦公室除了及時組織人員進行培訓外，充分利用醫(yī)院自主開發(fā)的“南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院醫(yī)務百科”平臺，將相關制度規(guī)范上傳上去，讓“醫(yī)務百科”成為內部人員的谷歌，工作人員能夠通過內網搜索方便快捷地了解相關規(guī)章制度和服務規(guī)范。培訓完成后，門診辦公室還定期對在崗人員進行業(yè)務考核，以制度為標準，同時參考患者滿意度??［4］?，對不達標人員進行反復培訓，考核通過才能上崗。另外將工作人員的服務與績效掛鉤，促使他們不斷自我學習，提高業(yè)務水平，在增強自我競爭力的同時帶來了更高的服務水平。?

3完善便民服務措施，踐行人本管理理念?

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院門診部始終堅持以病人為中心??［5］?，把患者滿意度作為評判服務水平的重要標準，大力氣建設便民服務工程，提高服務水平。在不斷完善常規(guī)服務的基礎上，抓住患者視角，結合本院實際，推陳出新，提升患者就診體驗。南方醫(yī)院自主研發(fā)的全預約系統開通以后，針對醫(yī)院近半患者來自外地的特點和“掛號難”的突出問題，門診部設立了外地出診患者服務專窗，開啟綠色就醫(yī)通道??［6］?，確保外地患者在就診當天就能看到病。此舉既減少了患者的候診時間，節(jié)省了患者來回奔波和無謂駐留的費用，也杜絕了醫(yī)院內部人員通過私人關系濫加號的現象，增加了預約透明度，形成了良好的就診風氣。為了減少由于分診錯誤而造成的退號現象，門診部導醫(yī)員主動走進患者，進行預檢分診，改變以往導醫(yī)員站崗式服務，變被動服務為主動服務。另外，門診部還免費給患者發(fā)放《南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院就診服務指南》，讓患者清楚醫(yī)院的服務范圍和相關流程，引導患者就診，提高就診效率。利用國慶長假患者流量下降的時機，醫(yī)院用現代賓館式設計理念對門診整個環(huán)境設施進行裝修，使患者在整個就診過程中不僅能夠得到安全有效的治療，更能獲得舒適的就診體驗。?

4重組醫(yī)院現有資源，再造門診服務流程??［7］??

門診流程是否合理便捷，是此次醫(yī)院評審重點檢查的部分?！度壘C合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》明確要求“有制度與流程支持開展多學科綜合門診”。此條規(guī)定既是患者對方便有效的醫(yī)療服務需求的集中反映，也體現了多學科協作診療的醫(yī)學前沿趨勢。為了迎合這個趨勢，南方醫(yī)院成立了由耳鼻喉科主任牽頭，影像診斷科、病理科、腫瘤科、放療科等科室專家共同組成的頭頸部腫瘤多學科綜合治療協作組。頭頸部腫瘤多學科門診每周三下午定期開診，擬診為頭頸部腫瘤的患者只需掛一個頭頸部腫瘤多學科門診號，便可獲得該診療組不同?？漆t(yī)生的集中診治。經過多學科的會診和討論，根據在場專家共同接受的治療原則和臨床指南，做出適合具體病人的最佳治療方案，打破了疑難病難以適應個體化綜合治療的傳統治療模式，最大限度地節(jié)省時間，提高診療的效率。頭頸部腫瘤多學科協作診療是南方醫(yī)院多學科門診的首次嘗試，后續(xù)醫(yī)院將根據患者需求，結合自身優(yōu)勢資源，推出更多病種的多學科綜合門診。在醫(yī)院門診量不斷提升，門診場地受限不能增加掛號收費窗口的情況下，門診部通過對收費窗口和掛號窗口工作人員進行業(yè)務培訓，利用門診掛號流量和交費流量高峰段到來時間相錯開的特點，有效進行掛號窗口和收費窗口的切換，實現窗口一體化管理??［8］?。此舉使得患者排隊時間較之前減少1/3，交費排隊等候時間減少20%，平均等候時間控制在10分鐘以內。?

5提升預約診療服務，推進文明有序就診?

等級醫(yī)院評審標準對預約診療服務作出了具體要求，南方醫(yī)院在自主研發(fā)并開通了全預約系統后，制定預約診療規(guī)定，確?；颊呶拿饔行蚓驮\。首先在預約方式方面，南方醫(yī)院實現了電話預約、網絡預約、人工窗口預約、現場自助機預約和醫(yī)生診間預約五大預約方式，未來還將與中國農業(yè)銀行合作，實現銀行站點預約。除了增加預約方式，門診部還不斷優(yōu)化系統，制定相關規(guī)定降低爽約率，提高預約質量。由于醫(yī)院實行的是全預約模式，每個預約號都指定到具體的時間點，要求患者提前30分鐘來分診臺報到等候。但是部分患者預約了上午較早時間點的號卻不按時就診，等晚點到來時卻以提前預約為由要求插隊就診，這就造成了早上8:00~9:00時段醫(yī)生獨坐診室無人就診，9點以后患者蜂擁而至的現象，嚴重擾亂了文明有序的現場就診秩序。針對這個問題，門診部在多部門的協助下，通過現場調研和分析，制定了相關規(guī)定：①預約并繳費者如遲到10分鐘，將推遲到當前未就診隊列第10個號；未扣費患者直接取消當次預約號。②如不能如期就診，需于就診前一天取消預約號，以方便其他患者就診，否則該號生成不予許退號。③累計爽約三次者取消半年預約資格。這些規(guī)定既減少了醫(yī)院號源的浪費，也保證了其他患者的按時就診。此外為了提高預約率，門診部通過網絡、報刊、現場等多種途徑宣傳預約診療的好處，通過患者滿意度問卷調查來征求患者意見，不斷改進預約系統，目前預約率已突破30%。?

參考文獻?

王秀梅,續(xù)小霞,趙艷,等.以等級醫(yī)院評審為契機努力開創(chuàng)醫(yī)院管理新局面［J］.現代醫(yī)院，2013,13（10）：84-85.?

［2］歐崇陽，黃小琴，季玉峰.軍隊醫(yī)院等級評審對綜合性醫(yī)院門診建設的啟示［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012,19（10）：939-940.?

［3］江雪梅.結合等級醫(yī)院評審打造門診服務品牌［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013,20（1）：94-95.?

［4］沈渝，張建勛,何曉輝,等.門診開展優(yōu)質服務提高患者滿意度的實踐［J］.吉林醫(yī)學，2013,34（28）：5907-5908.?

［5］周光清，張繼瑜.以人為本門診服務新模式的探索與實踐［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（S1）:19-21.?

［6］胡崢毅，俞紅英.精益化管理在門診服務品牌建設中的應用［J］.醫(yī)院管理論壇，2013,30（7）：19-20.?

第6篇：三級醫(yī)院評審細則范文

〔關鍵詞〕病案信息管理技術;醫(yī)院等級評審;醫(yī)院管理

病歷檔案也就是病案，是患者在醫(yī)療機構內經歷疾病的檢查、診斷、治療及護理過程中記錄臨床信息的檔案。目前，各階層醫(yī)療機構均積極開展病案的信息化管理，醫(yī)院開展信息化管理已經從臨床科室擴展至輔助及后勤部門，如病案管理室、后勤管理處、醫(yī)務處等，有助于無紙化辦公的推廣。病案信息管理水平與醫(yī)院等級評審直接關聯，這說明加強病案信息管理技術，有助于提高醫(yī)護人員對病案信息管理相關知識的了解程度，強化醫(yī)院等級評審基礎平臺［1－2］。本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，分析在此階段初期、末期醫(yī)護患三方的滿意度、對病案管理相關知識掌握情況，獲得一定研究成果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇2016年7月至2017年6月作為研究階段，在此階段參與研究的醫(yī)師35名，護士56名，以及隨機選擇在此階段內來我院就診80例患者。醫(yī)師35名，男22名，女13名;年齡25～56歲，平均(38.45±7.49)歲;大專及以下10名，本科21名，碩士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。護士均為女性;年齡24～55歲，平均(37.65±5.88)歲;大專及以下20名，本科31名，碩士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年齡22～67歲，平均(36.82±7.12)歲;來自呼吸內科、心血管內科、普外科、腎病科等臨床科室。

1.2方法

1.2.1強化病案管理意識

由于病案管理與醫(yī)院體制管理工作密切相關，現已成為醫(yī)院登記評審工作的基礎之一，可以從一定程度上反映全院管理質量，因此需加強病案管理意識。這就需要從思想及行動兩方面督促工作人員對病案管理重要性的認識，有助于提高工作人員工作熱情及動力，促使其在嚴格執(zhí)行相關管理制度的前提下，主動積極提高自身專業(yè)素養(yǎng)，有助于提高其自身管理方法及水平，促進醫(yī)院等級評審。

1.2.2提高病案管理技術應用水平

我院成立病案管理小組，參考權威機構的《三級綜合醫(yī)院評審標準》(2011年版)、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2011年版)中涉及病案管理相關內容，結合我院實際情況，完善相關管理制度，并將合理用藥指標、單病種質量指標、手術病程、ICD－10編碼等諸多指標納入院內評審指標涵蓋范圍內;需要注意的是該方案中與病案及相應技術信息輔助條款超過150項，說明病案管理占據著重要作用，表明病案信息管理是代表醫(yī)院醫(yī)療數據利用的管理指標之一，有助于保證數據處理質量。同時，由于我院尚未完全脫離紙質病歷，因此需建立雙軌制病案管理制度，盡快統一病歷書寫、裝訂、病案首頁、病歷追蹤系統等方面，并減少非必要書寫，統一紙質病歷與電子病歷質量。而且管理小組應明確小組成員個人責任制，并由主管部門及領導負責對人力安排進行協調及管理工作，定期或非定期對管理工作進行考核。紙質檔案在患者出院后1d內歸檔，若出現特殊情況，需經由相關科室至少2名主管領導簽字確認后方可適當延后，但必須在3d內歸檔。電子病歷可適當推遲，但在歸檔后即被納入信息監(jiān)控程序中，注意在病案中標明檔案號以及索引號，并按照一定規(guī)則進行儲存。在錄入病案過程中，需注意病案首頁信息的錄入，可最初由人工錄入，到描后直接讀取信息，工作人員僅需做好信息的核查以及關鍵信息錄入工作，有助于逐步推進電子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技術應用水平，強化在醫(yī)院等級評審中發(fā)揮的有效性及實用性，為推進院內管理工作優(yōu)化提供可靠數據［3］。

1.3觀察指標

本研究觀察指標包括醫(yī)護患三方滿意度、醫(yī)護對病案管理相關知識的了解程度:(1)在研究階段與病案管理部門有過聯系的院內醫(yī)師35名，護士56名，選擇查閱檔案的就診患者80例，分別在研究初期及研究末期填寫病案管理情況滿意調查表，調查內容主要包括是否核查病案借閱信息，病案管理是否規(guī)范、管理是否嚴格、流程是否合理、病案查閱是否方便等;按照滿意程度不同，可分成非常滿意、一般滿意以及不滿意，總滿意度=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。(2)在研究階段初期及末期醫(yī)護對病案管理相關知識掌握情況，考核滿分100分，分數越高，提示對醫(yī)護對病案管理相關知識掌握程度越好。

1.4統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1研究初期及末期醫(yī)護患三方對病案管理滿意度比較

研究末期醫(yī)師、護士、患者滿意度均高于研究初期，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2研究初期及末期醫(yī)護對病案管理相關知識掌握程度比較

研究末期醫(yī)護對病案管理相關知識掌握評分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3討論

電子病案是在紙質病案的基礎上，套用電子病案模板便于規(guī)范化書寫的電子工具，方便臨床信息的記錄與查閱，有助于提高病案書寫速度，促使書寫更加科學、標準、規(guī)范，降低手工書寫病案差錯風險，降低病案管理工作人員的工作量。而病案管理系統的不斷優(yōu)化，等級評審工作效率在不斷提升，在加強病案信息管理及技術輔助水平的前提下，病案管理漏洞獲得彌補，這從很大程度上提高了院內病案管理及輔助信息應用的有效性;需要注意的是，需減少病案非必要描述內容，有助于在評審醫(yī)院等級過程中提供優(yōu)質物質及技術利用基礎，促使我院快速發(fā)展。本研究中，在研究階段內加強病案信息管理技術方案，研究末期醫(yī)護患三方對病案管理滿意度、病案管理相關知識掌握程度均顯著高于研究初期(P＜0.05)?？傊?，加強院內病案管理技術應用水平，有助于縮短病案查閱時間、提高病案及醫(yī)療資源利用率，強化我院醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)護患三方對病案管理服務質量的滿意度，為醫(yī)院等級評審提供基礎。

［參考文獻］

［1］侯明光.基于等級評審基礎下醫(yī)院病案管理工作開展研究［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘:連續(xù)型電子期刊，2015(7):189－190.

［2］劉炳麟.數據挖掘技術在病案信息管理中的應用研究［D］.濟南:山東大學，2012.

第7篇：三級醫(yī)院評審細則范文

首先，我代表醫(yī)院領導和全體職工對復審組各位領導和專家來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示最衷心的感謝！

根據*市《關于開展全省縣級以上醫(yī)院等級評審和復審工作的通知》精神，我院按照《*省醫(yī)院管理評價指南實施細則》的標準要求，結合《二級甲等醫(yī)院評審細則》和《醫(yī)療機構管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評?，F就醫(yī)院被評審為“二級甲等”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、加強醫(yī)院管理，提高運行績效。

㈠強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習、掌握國家關法律法規(guī)，健全完善了醫(yī)院有關各項規(guī)章制度，并要求嚴格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，確保醫(yī)療質量安全。醫(yī)院嚴格按照規(guī)定范圍內的診療科目執(zhí)業(yè)，如：對新增科目嚴格執(zhí)行報批手續(xù)，對醫(yī)務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習、輪轉考核制等。

㈡院領導即分工又合作，本著團結、協作、務實、高效、廉潔的原則，加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握[！]關鍵點，找準切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)發(fā)展道路。院領導把主要精力用于醫(yī)院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫(yī)院干部的多元化要求，在自學的同時赴省內外參加關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長與各科主任簽訂目標責任書，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明。

㈣加強財務管理，依法規(guī)范經濟活動。完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費用均嚴格參照《*市非營利醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目基準價格》所規(guī)定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立一名專職物價審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現的錯誤收費。

㈤自20__年起，我院積極響應上級號召，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，取得明顯效果。目前，招標藥品占藥品總數的80以上，連年來為患者讓利60余萬元，得到了病人的好評。自20__年起，實行微機藥品數量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進行盤點，對各點之間藥價不符、基數不符的及時調整，做到帳帳符、帳物符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和抗腫瘤類藥品進行監(jiān)控評價，定期監(jiān)控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。

㈥堅持院務公開，對人事任免、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公示此文來源于文秘站網：。20__年縣財政投資50萬元、醫(yī)院自籌439萬元購置全身螺旋ct機、c型臂、連體式牙科治療機等設備時，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交院藥事委員會，最后由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發(fā)生，增加了工作透明度。20__年，市廠務公開領導小組授予我院“廠務公開先進單位”稱號。

二、加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進各項工作。

㈠把醫(yī)療質量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質量管理各級組織，明確職責及規(guī)章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫(yī)療質控組織，充分發(fā)揮三級質控網的作用。落實醫(yī)療質量定期檢查考評制度，三級質控組織對醫(yī)療質量進行檢查完成率100％，并針對查出的問題及時做了整改。

㈡堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例討論 制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫(yī)師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室設立了醫(yī)患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強化三級查房制度。堅持院長行政、業(yè)務查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫(yī)療質量管理工作。堅持每周三組織內、外科專家督導查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業(yè)務科室正副主任輪流值班，協助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、定點部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度。

㈣加強對病歷質量管理，嚴格執(zhí)行《*省病歷書寫規(guī)范》。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。

㈤加強抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》、《一線、二線、三線抗菌藥物進行分級管理的通知》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，切實解決好濫用抗生素等問題。

㈥加強檢驗科質量控制工作，規(guī)范實驗室制度，做好室內質控十五項，并繪制了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。

㈦制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督，！導、檢查的力度，堅持每月召開護士長及各科護士例會，對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長日值班制，達到與科室、護士間互學習、互交流、互監(jiān)督、互促進的作用。

㈧嚴格執(zhí)行控制院內感染的各項規(guī)章制度，每月由專人對重點科室、部門和各科醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識講座，對全體醫(yī)務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫(yī)院內感染的發(fā)生。

㈨不定期進行“三基”考試訓練，所有醫(yī)、技、藥、護人員參加，并將考試成績與效益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業(yè)務能力。

㈩加強對重點學科的建設，醫(yī)院根據實際，確定了外科、骨科、急診科、婦產科等為院重點科室，并在人員、醫(yī)療器械配備等方面給予支持，以促使、保證這些科室在原有基礎上取得更大的發(fā)展。

三、加大對人才培訓力度，積極開展新業(yè)務、新技術、新方法，逐漸加快科技興院的步伐。

㈠采用請進來、送出去的辦法，積極培訓人才。近幾年連續(xù)每年投資5-10萬元，先后派出60余名技術骨干分赴*、*醫(yī)院以及省內上級醫(yī)院等進修深造，帶回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、婦產科、內、兒科等專業(yè)的新技術和新知識，使醫(yī)院的業(yè)務水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡積極開展新業(yè)務、新技術、新方法。五年來，共開展“三新”項目115項，其中17項新技術，經省衛(wèi)生廳認定均達到省內先進水平，并被評為開展“三新”工作先進單位。

四、加強精神文明建設，開展優(yōu)質服務活動，為醫(yī)院發(fā)展保駕護航。

㈠創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院，確?；颊叻判木歪t(yī)。

20__、20__年我院按照上級主管部門的安排，扎實有效開展了創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院活動。在醫(yī)生、護士及患者中大力宣傳“五個明白、五個知道”，讓醫(yī)生、護士明確其職責，讓患者明白其權利和義務。同時倡導“人性化”服務，使全院職工樹立了尊重患者、以人為本，為病人提供親情溫馨的住院服務、便捷優(yōu)質的醫(yī)療服務的工作理念，提高了服務水平。20__年，我院被省衛(wèi)生廳評定為“百姓放心醫(yī)院”；20__年被市衛(wèi)生局、市政府糾風辦、市總工會評為“誠信醫(yī)院”。

㈡狠抓醫(yī)德醫(yī)風和行風建設，塑造醫(yī)院良好形象。

醫(yī)院通過定期召開行風建設座談會、聘請2名長年行風評議代表，設立意見箱、批評表揚意見欄、發(fā)放征求意見表、調查問卷等形式廣泛征求意見、建議并及時整改。嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、*市委“三條禁令”、“六不準”規(guī)定，并上墻公示，全方位接受病人及其家屬的監(jiān)督；醫(yī)院與業(yè)務單位、與各科室主任、科主任與各級醫(yī)師分別簽訂了廉政責任書，主管醫(yī)生與病人簽訂了醫(yī)德醫(yī)風雙向建設責任書，建立了科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，輔以正面的思想教育，堅決抵制和糾正行業(yè)不正之風。同時，醫(yī)院還通過簡化就醫(yī)流程、增加配套設施，對藥品費、手術費、大型檢查費大幅度降價和治理不合理檢查、不合理用藥現象等來讓利于民，取信于民。從20__年開始，全院實行“雙處方”制，醫(yī)療收費、藥品價格明碼標價并上墻公布，讓患者明明白白看病，從而贏得了社會各界的充分信賴和好評。5年來，共收到感謝信110封、錦旗60面。20__年，被市衛(wèi)生局評為“全市衛(wèi)生系統行風評議先進集體”；被市發(fā)展計劃委員會、質量技術監(jiān)督局評為“價格、計量信得過”單位；20__年，被市衛(wèi)生局授予“服務和 藥品明碼標價示范醫(yī)院”稱號。

第8篇：三級醫(yī)院評審細則范文

關鍵詞：醫(yī)院評審； 護理工作； 婦產； 護理質量

醫(yī)院評審不是評比，而是對醫(yī)院保障質量、安全的條件和措施的認證。是以質量與安全為評審的核心目標，注重醫(yī)療技術與服務的適宜性[1]。今年我科認真對照三級綜合醫(yī)院評審標準，結合科室實際情況，采取了一系列措施加強護理質量管理，通過學習醫(yī)院評審細則，為婦產科的管理工作提供了一種新思路，使婦產科護理工作更加標準化、制度化、規(guī)范化，現將經驗總結如下。

1、全員培訓，加深科室護理人員對婦產科評審標準的理解

醫(yī)院和護理部高度重視評審工作，把迎接評審工作作為全院的年度重點工作。護士長帶領全科護理人員認真學習、深化認識，通過傳達護士長例會、專題講座、經驗交流等形式在全科護理人員中間積極營造迎接評審的氛圍。首先，充分發(fā)揮科室副護士長、護理教學組長和護理帶教老師的作用，組織不同層面人員的專題學習會，使其認識到各自在迎接評審工作中的責任和工作重點。其次，對下發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準》中涉及婦產部分內容認真解讀、梳理，使全科護理人員主動參與這項工作，知曉各標準條款的具體要求和在工作中如何落實。同時，還將評審內容與個人的考核緊密結合，不僅檢驗了全科護理人員的學習效果，而且促使迎接評審工作深入人心。

2、梳理條款，查找自身存在的問題

新的評審標準更加關注醫(yī)院系統化和精細化管理，要求凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改和持續(xù)改進，凡事都應有明確的責任部門和責任人。為此，科室按照護理部的要求，首先從完善科室護理工作各項制度、流程、標準和記錄入手，組織全科護理人員開展自查和互查，逐一分解條款，逐項落實。同時，對發(fā)現的問題及時予以反饋、整改，并在每周五護理小組會上進行分析。通過護理部內審組深入科室、總護士長隨機檢查及護士長查房開展自評，在查找護理工作短板問題的同時，使全科護理人員對評審工作有了清晰的感性認識。

3、抓住重點，落實責任制整體護理，推動優(yōu)質護理服務持續(xù)進步

3.1責任制整體護理的中心思想是要體現出護理工作“以人為本”的服務理念。首先優(yōu)化婦產入院流程及實施細則，根據護士的能力、職稱、工作經歷和學歷，通過綜合評價和考核，將責任護士分成4個層級，層級高的護士負責危重患者護理，層級低的護士負責病情較輕患者的護理。責任護士為患者提供全方位、全程化無縫隙護理工作，包括提供專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導等，真正實現患者的扁平化管理，使患者得到全程、全面、連續(xù)性的護理服務。

3.2根據患者的具體情況，開展多樣性的健康教育。在對患者進行搶救時，護理人員的心理和頭腦要保持冷靜鎮(zhèn)定，并穩(wěn)定好患者家屬的情緒，降低患者因為疾病引起的負面情緒，促進患者康復，對患者不當的行為進行指導和糾正，促進患者對健康教育的認知。

3.3根據科室人流情況，確定健康教育展開的形式。婦產科門診其人員流動性較大，是婦產患者到達醫(yī)院的首站，所以科室利用板報、標語及墻報等方式進行教育工作的宣傳，同時科室醫(yī)護人員也通過口頭宣傳達到健康教育的目的。因此，婦產科的護理人員通過做到真正的快、穩(wěn)、準地治病救人，充分發(fā)揮了良好的護患關系，將健康教育貫穿在全程的護理工作中，真正的將護理工作和健康教育工作相結合。使患者樹立了良好的健康理念，掌握了自我保健方法，提高了生活質量和自護能力。

4、 加強護理質量安全管理與持續(xù)改進

護理評審工作的核心是護理管理與質量的持續(xù)改進[2]。護理質量管理必須堅持持續(xù)質量改進的原則，找出護理服務過程中存在的問題，分析原因，制訂持續(xù)改進的措施，并加以實施和評估實施的效果。婦產科成立了護理質量和安全管理小組，制訂了相應的工作計劃和標準，每周定期檢查，發(fā)現問題及時反饋，對出現的問題進行追蹤直到改正。同時護士長每月對護理部、總護士長、科室自查問題進行質量分析，制訂整改措施，定期跟蹤督導，推動護理質量持續(xù)改進，避免時間和人力資源的浪費，確保護理安全。

5、 分層次培訓模式是全面提升婦產科護理工作的前提。

人員的培訓是各項工作落實的前提，醫(yī)院評審標準中強調對人員的培訓，包括內容、方式和記錄。我科年輕護士比例大，按照分層次按需培訓的原則。層次不同，側重點不同，內容深度和廣度不同，我們制訂了培訓方案、內容和考核標準，做到了全員培訓、全員考核。

5.1 新入科護士培訓：首先集中參加全院的崗前教育及脫產培訓2周。入科后進行1周的入科培訓，內容：①婦產科環(huán)境設施及規(guī)章制度；②婦科及產科急救流程應急預案；③婦產科各種儀器使用及保養(yǎng)；④急救藥品；⑤護理文件書寫；⑥計算機操作。培訓結束后分區(qū)域由帶班老師進行1對1的3個月帶教，結束后進行理論操作考試和完成相應的夜班數，就可以獨立勝任相應的崗位，再繼續(xù)接受婦產科新護士1年培訓。

5.2 3年內護齡護士培訓：制定詳細的培訓計劃和培訓目標，由淺入深，由易到難進行培訓[3]。第1年注重培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，加強基礎理論和技能的培訓，達到能基本勝任婦產科常規(guī)護理工作。第2年注重獨立工作能力和團隊協作精神培訓，提高專業(yè)護理理論和技能，達到各項技能獨立操作。第3年注重婦產專業(yè)素質培訓，全面掌握專業(yè)護理理論和技能，達到對婦科及產科急危重癥能力及時正確評估、判斷和急救。

5.3 4～10年護齡護士培訓：是婦產科整體護理工作的支柱，是科室各區(qū)域的業(yè)務骨干，培訓側重?？平虒W等內容。參與教學工作，組織護理業(yè)務查房、小組培訓等。參加科內業(yè)務學習≥6次/年，?？撇僮鳌?次/年，基礎護理操作≥4次/年。

5.4 專業(yè)定向培訓：分次分批安排業(yè)務骨干護士到全國各大知名醫(yī)院婦產科進修學習，參加省內外學習班，有計劃培養(yǎng)婦產專科護士。參加省內外各種學習班多人次，以全面提升婦產護士的專業(yè)素質。

5.5 建立參訓學習記錄[4]：由培訓組長簽字，科室建立學習記錄，作為年底評先選優(yōu)量化考核指標之一。

5.6 考核 理論每周護士長提問考核2～3次，要求提問考核達合格，對不合格者重復提問直到考核合格。試卷考試從培訓的內容中選擇試題，要求≥80分合格。技能本院65項基礎護理操作及專科技能操作，要求≥85分合格。通過培訓使不同年資的護士理論和操作成績均明顯的提高，從而達到了培訓目的。通過培訓患者及醫(yī)生的滿意度明顯上升，通過培訓拓展了護士的知識層面，提高了工作能力，同時激勵了不同年資護士積極性，對促進婦產護理工作起到了決定作用。

6、 重視危機管理，建立突發(fā)事件的應急預案

我們根據醫(yī)院下發(fā)的應急預案，結合婦產科的工作特點，制訂了有關婦產科的10項應急預案。使護士明確面對突發(fā)事件應如何應對，同時強調應對突發(fā)事件所需的醫(yī)療設備、藥品、器械，功能到位。應急預案的制訂是危機管理的具體應用，而危機管理則是一種針對危機情況所作的管理措施和應對策略[5]。危機管理的應用，使婦產科的護理質量安全得到了進一步保證。

隨著等級醫(yī)院評審工作的開展，對護理質量管理提出了新的更高的要求，護理質量控制需要與時俱進，在標準和方法制定上需更符合臨床工作實際。護理培訓考核還沒有最終形成一個完整的體系，特別是?？谱o士的培訓和使用。對科室培訓的監(jiān)管等還是薄弱環(huán)節(jié)，需要將其充實并落到實處。因此，護理培訓和考核體系需要進一步充實。

參考文獻：

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2.李揚.醫(yī)院評審工作中護理管理與質量持續(xù)改進的有益探索.中國護理管理，2004，4：15.

3.張連榮，謝少清，張小紅等.分層次多元化培訓模式在急診科護士培訓中的應用[J].護士進修雜志，2009，24（13）：1175-1176.

第9篇：三級醫(yī)院評審細則范文

所謂一單通，就是指檢查檢驗結果在各醫(yī)院間互相承認。最近浙江省實行了三級醫(yī)院和二級醫(yī)院之間檢查結果互認，且項目多達30多項，其中包括從感冒發(fā)熱到消化系、心血管系疾病乃至腫瘤等最常見的檢驗檢查內容，醫(yī)學檢驗包括血清總蛋白、肝功能、乙肝三系、血脂血糖、骨髓檢查和三大常規(guī)等，而醫(yī)學影像學檢查則包括X光、CT、核磁共振和核醫(yī)學檢查等。B超因受人為因素影響太大，未包括在內。省衛(wèi)生廳還把是否執(zhí)行一單通作為醫(yī)院年終考核、等級評審的重要內容之一。違者將受處罰或降級。

確實，少做一次CT或核磁共振等昂貴檢查，可以給患者省去不菲的開支。然而，作者認為，忽略的一點是沒有強調其時效性?？缒甓鹊臋z查報告有用嗎?

人體的疾病分急性和慢性兩大類。急性病發(fā)病急驟，來勢兇猛，人體化驗或檢查結果變化莫測，此一時彼一時也，不要說醫(yī)院和醫(yī)院之間不能互認，即使是在一個醫(yī)院內診治，也可能要重復兩三次或更多，方能掌握其疾病轉歸趨向，以做到及時更改治療方案。至于慢性病，也有急性發(fā)作之時，此時病理變化也會很大，出現迅速波動。當然，如頸椎病那樣的慢性病拍片后的結果互認是決不成問題的，因為其進展不會太快。為此，作者建議有關的醫(yī)學專家必須詳細制訂一個細則，規(guī)定一單通的時效性。三大常規(guī)(血、尿、糞常規(guī))可以用幾天?CT拍片后在多少日子內是有參考價值的，等等。