社會醫療保險規定精選(九篇)

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第1篇：社會醫療保險規定范文

第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。

第四條衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

第五條社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。

第七條職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。

六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。

在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。

第八條居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。

（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。

（三）本市*年底前參加工作，*年至*年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。

（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。

（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。

第九條學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：

（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；

（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；

（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。

第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。

第三章職工醫療保險

第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：

1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。

4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。

第十三條參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。

第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。

第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。

第四章居民醫療保險

第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）蘇州市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。

各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。

第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。

第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。

第五章學生醫療保險

第二十二條參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：

（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。

（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。

（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。

本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。

第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。

第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。

第二十五條參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：

（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。

第二十六條參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：

（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。

（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。

第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。

第六章社會醫療救助

第二十八條社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：

（一）持有民政部門核發的《蘇州市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。

（二）持有民政部門核發的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。

（三）持有民政部門核發的《蘇州市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。

（四）持有民政部門核發的《蘇州市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。

（五）持有總工會核發的《蘇州市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。

（六）重癥殘疾人。

（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。

（八）市政府確定的其他救助對象。

第二十九條社會醫療救助資金的來源為：

（一）政府財政每年預算安排。

（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。

（三）福利彩票公益金資助。

（四）公民、法人及其他組織捐贈。

（五）殘疾人就業保障金資助。

（六）其他來源。

第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。

第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。

（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。

（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。

第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。

第七章醫療保險基金管理

第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。

第三十四條職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。

用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。

靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。

用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第三十五條社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。

居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。

第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。

第三十七條社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。

財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。

第三十八條建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。

風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。

第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。

職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。

第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的蘇州工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。

第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養老金或者退休金；（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。

符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。

在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。

第四十二條參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。

失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。

第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。

本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。

社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。

勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。

公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。

第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。

第八章醫療保險定點單位管理

第四十五條社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。

本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。

本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。

第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。

第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。

第四十八條參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。

參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。

參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。

第四十九條定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。

第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《蘇州市社會醫療保險用藥范圍》和《蘇州市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。

定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。

第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。

前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。

第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。

第九章醫療費用結算管理

第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。

第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。

參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。

第五十五條門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。

社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。

第五十六條定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。

第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。

第五十八條參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。

第五十九條參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。

第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。

第十章罰則

第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。

第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。

第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。

第十一章附則

第六十五條各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。

第六十六條參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。

第2篇：社會醫療保險規定范文

據悉，按政府有關規定，參保人退休后要享受醫保待遇，繳費年限必須滿10年以上。所謂過渡性基本醫療保險金，就是指《試行辦法》正式實施（即2001年12月1日）前已退休（職）人員，以及退休（職）時參加基本醫療保險繳費年限不足10 年的在職職工，能夠相應補足10年的基本醫療保險繳費義務，保障其退休后享受正常基本醫療保險待遇而設立的。

目前，廣州市在工作單位辦理退休的人員，大多已由參加了本市基本醫療保險的用人單位，為其一次性繳納了標準為上年度本市職工年平均工資75％的過渡性基本醫療保險金。但不少未到法定退休年齡已解除勞動合同的人員，或移交社會化管理的退休人員的過渡性基本醫療保險金繳納仍有待完善。為此，《補充意見》明確有關規定如下：

終止勞動關系的合同制職工單位要發過渡性醫療保險金

自2001年12月1日后，對于離國家規定的退休年齡（含特殊工種提前退休年齡）不滿10年解除或終止勞動關系（包括解除、終止勞動合同，開除、除名、辭退、辭職等）的合同制職工，用人單位應當按其退休前10 年內在本單位未參加基本醫療保險的實際工作時間（按月計算），計發一次性過渡性基本醫療保險金，標準為：每一個月計發上年度本市職工月平均工資的7.5％（免征個人所得稅）。

用人單位與參保人員解除或終止勞動關系后，應當在其勞動手冊“建立、終止勞動關系情況”欄目和“解除勞動關系證明書”上記載已發放過渡性醫療保險金的年限及金額。

《補充意見》特別考慮到，解除勞動關系前按勞動合同約定在“管理人員”崗位工作的女職工，從原規定女干部55歲退休的年齡，因改變身份而改為50歲可辦理退休，為保證這部分人10 年的投保年限，為此，《補充意見》明確從其本人年滿40歲開始確定其計發過渡性基本醫療保險金的起始年限，但計發的年限連同已繳納基本醫療保險費的年限最長不超過10年。

用人單位或社會申辦退休人員在一次性繳納過渡性基本醫療保險金時，應同時按規定的標準一次性繳納相同時間的重大疾病醫療補助金。

社會申辦退休人員政府專項資金資助

《補充意見》規定，從2001年12月1日起，符合由政府專項資金資助繳納過渡性基本醫療保險金條件的社會申辦退休人員（養老保險繳費年限在《試行辦法》實施前滿20 至25年以上），在享受政府資助時，相應扣減原已參加基本醫療保險的年限，以及在原單位解除勞動關系時所計發給其本人的過渡性醫保金的年限；應由本人繳納過渡性醫療保險金的年限及其已領取的過渡性基本醫療保險金的年限，以其退休時，上年度市職工平均工資的7 .5％為標準，由其本人相應補足。

此類人員辦理相關手續時，應從達到國家規定的退休年齡前一個月，憑《退休審批表》、《廣州市職工勞動手冊》、本人《身份證》以及已領取過渡性基本醫療保險金的原始憑證等材料，由所屬區退管辦到區社保經辦機構辦理退休手續時，一并核定享受政府資助及個人繳交數額的手續。需由個人補足過渡性基本醫療保險金的，憑區社保經辦機構出具的憑證，到市醫療保險服務管理中心辦理繳費手續，并自繳交過渡性基本醫療保險金的次月開始，享受基本醫療保險待遇。不符合政府資助條件的社會申辦退休人員繳納過渡性基本醫療保險金，也按此程序辦理。

對社會化管理退休人員企業移交須繳納醫保金

《補充意見》規定，自2001年12月1日起，需移交社會化管理的退休人員，如基本醫療保險繳費年限不滿10年，用人單位按移交當年的標準一次性為其繳納過渡性基本醫療保險金和重大疾病醫療補助金（原已參加基本醫療保險的繳費年限可相應扣除）后，方可辦理移交手續并享受相應的基本醫療保險待遇。

第3篇：社會醫療保險規定范文

第一條為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，根據國家的有關規定，結合本省實際，制定本條例。

第二條本省城鎮下列單位及其從業人員必須按照本條例參加基本醫療保險：

（一）企業及其從業人員；

（二）機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員；

（三）部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

上述單位的退休人員適用本條例。

第三條建立城鎮從業人員基本醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與基本醫療統籌基金（以下簡稱統籌基金）支付相結合的制度。

個人帳戶的所有權屬于個人。統籌基金的所有權屬于參加基本醫療保險的全體人員。

第四條基本醫療保險費由用人單位和從業人員雙方共同負擔。

第五條基本醫療保險原則上以市、縣、自治縣為統籌單位，實行屬地化管理。

第六條基本醫療保險費由本省地方稅務機關（以下簡稱征收機關）征繳。

第二章基本醫療保險費征繳

第七條基本醫療保險費由用人單位和從業人員共同繳納。其中用人單位按本單位從業人員月工資總額的5％—7％繳納，從業人員繳納基本醫療保險費費率不低于本人月工資總額的2％。

第八條從業人員的月繳費工資額按本人實際工資總額確定，但不得低于所在市、縣、自治縣上年度從業人員月平均工資的60％，低于部分應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第九條從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300％以上的部分，不繳納基本醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。

第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內，必須到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。登記事項發生變更或者依法終止繳納義務時，應當及時辦理變更登記或者注銷登記。社會保險經辦機構應當將登記情況及時通知征收機關。

用人單位應當在辦理基本醫療保險登記手續后的10日內，按照有關規定到征收機關辦理繳納基本醫療保險費登記。

第十一條用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費數額，由用人單位按月向征收機關申報，并由征收機關核定。

用人單位不按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關暫按該單位上月繳費數額的110％確定應繳數額；沒有上月繳費數額的，征收機關按該單位的經濟狀況、從業人員人數等有關情況確定其應當繳納人數和金額。繳費單位補辦申報手續并按規定數額繳納基本醫療保險費后，由征收機關據實結算。

第十二條基本醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當在規定的期限內向征收機關繳納基本醫療保險費。從業人員個人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費不得減免。

第十三條繳納基本醫療保險費的工資總額的構成，按國家有關規定計算。

用人單位繳納的基本醫療保險費，按國家有關財務規定列支。

基本醫療保險費不計入個人當期的工資收入，免征個人所得稅。

用人單位不得以為從業人員繳納基本醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十四條基本醫療保險繳費實行年檢制度。凡未經征收機關辦理基本醫療保險繳費年檢手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢手續。

用人單位在辦理營業執照注銷手續時，工商行政管理部門應當先審核由社會保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。

第十五條從業人員退休后，本人不再繳納基本醫療保險費，所在單位也不再為其繳納基本醫療保險費。

第十六條用人單位依法破產、關閉以及因其他原因終止的，或改制減員達2／3以上的，其退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不足10年的，應當交納基本醫療保險基金補償金。基金補償金按每名退休人員現年至75周歲的年數乘以同期退休人員平均基本醫療費的標準計算，從清算后變現的資產中一次性繳納，確無能力繳納的，其處理辦法由省人民政府另行規定。國家另有規定的，從其規定。

第十七條用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。

用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫療保險費及利息、滯納金、罰款。國家另有規定的，從其規定。

第十八條本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第三章基本醫療保險基金管理

第十九條從業人員繳納的基本醫療保險費全部計入其個人帳戶。

用人單位繳納基本醫療保險費的25—35％用于建立退休人員和從業人員的個人帳戶，具體分配辦法由省人民政府按照顧年長者原則制定；所余資金用于建立統籌基金。

第二十條基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入社會保險基金財政專戶，專款專用，全部用于從業人員和退休人員的基本醫療，不得挪作他用。

第二十一條基本醫療保險基金的計息辦法按國家有關規定執行，個人帳戶和統籌基金應得利息分別計算和劃入。

第二十二條個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十三條用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。

第二十四條社會保險經辦機構應當為從業人員和退休人員建立基本醫療保險檔案，發給基本醫療保險證件。

第二十五條遷離本省或者在本省內流動的，個人帳戶的資金余額可以轉移使用；無法轉移的，應當退還本人。

劃入統籌基金的基本醫療保險費，歸原統籌單位全體參保人員所有，不予轉移，也不退還。

第二十六條基本醫療保險基金的年度預算、決算，應按國家和本省有關規定編制和審定。

第四章基本醫療保險待遇

第二十七條依照本條例繳納基本醫療保險費的用人單位的人員，享受基本醫療保險待遇。

第二十八條個人帳戶用于支付統籌基金支付范圍之外的醫療費；個人帳戶不足支付的，由本人自負。

第二十九條嚴重疾病住院治療的醫療費，按下列辦法支付：

（一）起付標準原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的9％—11％。

（二）最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業人員上年度年社會平均工資的3—5倍。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費，主要由統籌基金支付，個人負擔一定比例。對退休人員負擔醫療費的比例，給予適當照顧。

嚴重疾病的范圍，起付標準、最高支付限額的具體標準，起付標準以上、最高支付限額以下醫療費的分擔比例，由省人民政府確定。

第三十條起付標準以下、最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第三十一條基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目和乙類目錄的藥品，其個人自付比例，由省人民政府確定。

第三十二條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全部支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。

第三十三條國家公務員及符合規定的其他人員，在參加基本醫療保險的基礎上，實行醫療補助。

為解決前款規定以外人員最高支付限額以上的醫療費用問題，省人民政府可以組織實施補充醫療保險。

第三十四條凡參加基本醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算連續工齡或工作年限不足5年的人員，參加基本醫療保險滿1年后，方能享受統籌基金支付醫療費的待遇。

第三十五條本條例規定的繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。

上款所稱視同繳費年限，指本條例施行前符合國家規定的連續工齡或工作年限。

第三十六條本條例修訂施行后退休的從業人員，繳納基本醫療保險費的年限，男性滿30年、女性滿25年的，退休后其基本醫療保險待遇標準按本條例規定執行。

從業人員退休時，繳納基本醫療保險費的年限未達到前款規定的，繳費年限每少1年，其退休后享受的基本醫療保險待遇，在規定的待遇標準上相應降低5％。

第三十七條退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費滿10年的，退休后原單位不繳納基本醫療保險費，不影響其享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

退休人員在退休前實際繳納基本醫療保險費不滿10年，退休后原單位不繳納基本醫療保險費的，不享受本條例規定的退休人員基本醫療保險待遇。

第三十八條從業人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫療費，統籌基金不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。

第三十九條經社會保險經辦機構批準在異地醫療機構治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫療保險待遇依照本條例執行。

第四十條從業人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區期間發生的醫療費用依照本條例執行。

第五章基本醫療保險的醫療服務管理

第四十一條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、經貿、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險藥品目錄。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同計劃、財政、衛生行政、藥品監督管理部門確定基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

使用未納入基本醫療保險范圍的藥品、診療項目、醫療服務設施，其費用統籌基金不得支付。

第四十二條省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同衛生行政、藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點醫療機構管理辦法。

省勞動保障行政部門根據國家有關規定，會同藥品監督管理部門制定基本醫療保險定點藥店管理辦法。

勞動保障、衛生行政和藥品監督管理部門對定點醫療機構和定點藥店的資格實行動態管理。

第四十三條勞動保障、衛生行政、藥品監督管理部門和社會保險經辦機構依據定點醫療機構和定點藥店管理辦法，按中西醫并舉，社區、專科和綜合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店，并向參保人員公布。

第四十四條病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥。

醫療費用按規定由統籌基金支付的，病人應當到指定的定點醫療機構就醫。

第四十五條統籌基金支付醫療費用，根據總量控制原則，可以實行總額預付制結算。

社會保險經辦機構可以根據定點醫療機構的醫療服務數量、質量及參保人員合法醫療權益保障情況，對預付的統籌基金數量進行調控。

第四十六條定點醫療機構和定點藥店應當遵守國家和本省醫藥衛生和基本醫療保險規定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫療權益。

定點醫療機構必須向病人告知有關醫療服務及收費明細情況。

第四十七條基本醫療服務項目的收費標準由省勞動保障和價格管理部門會同衛生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準。

基本醫療保險藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定。

違反基本醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，基本醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。

第六章基本醫療保險的組織管理和監督

第四十八條省勞動保障行政部門是本省城鎮從業人員基本醫療保險的行政主管機關，其職責是：

（一）編制從業人員基本醫療保險事業發展規劃；

（二）會同有關部門制定基本醫療保險基金的財務管理制度、統計制度和內部審計制度；

（三）對全省基本醫療保險工作進行監督管理，依法行使行政處罰權；

（四）每年向社會公告基本醫療保險工作情況；

（五）其他應當由行政主管機關履行的職責。

市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規定，對本行政區域內城鎮從業人員基本醫療保險工作進行管理和監督。

第四十九條社會保險經辦機構負責管理城鎮從業人員基本醫療保險業務，其職責是：

（一）負責辦理基本醫療保險登記；

（二）管理基本醫療保險基金；

（三）對基本醫療保險的醫療服務進行監督；

（四）負責給付基本醫療保險待遇；

（五）提出基本醫療保險基金支出的預算、決算編制建議；

（六）經勞動保障行政部門委托，進行與基本醫療保險有關的檢查和調查工作；

（七）按國家規定負責基本醫療保險基金的保值、增值；

（八）提供有關基本醫療保險政策咨詢及其他服務；

（九）負責辦理國家及本省規定的其他基本醫療保險事項。

第五十條征收機關負責辦理基本醫療保險繳費登記；提出基本醫療保險基金收入的預算、決算編制建議；依法征繳基本醫療保險費；對繳費單位和個人繳納的基本醫療保險費進行監督檢查和違規處理。

第五十一條衛生行政主管部門和藥品監督管理部門應當加強對定點醫療機構和定點藥店的管理和監督，協助社會保險經辦機構開展基本醫療保險工作。

衛生行政主管部門應當對醫療機構違反醫療衛生和基本醫療保險有關規定，損害參保人合法醫療權益的行為進行處理。

藥品監督管理部門應當加大藥品監督管理力度，保證醫療機構和定點藥店為病人提供質量合格、安全有效的藥品；依法對定點醫療機構和定點藥店發生的藥事事故進行處理。

價格管理部門應當對基本醫療保險收費項目和收費標準進行檢查監督，加強管理，對擅自增加收費項目和提高收費標準的行為依法予以處理。

第五十二條社會保險經辦機構應當每年至少向繳費個人發送一次個人帳戶記錄清單。

用人單位應當每年向本單位從業人員和退休人員公布繳納基本醫療保險費情況，接受其監督。

第五十三條征收機關、勞動保障行政部門和社會保險經辦機構，有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，必要時審計部門應當予以配合。參與核查的部門或者機構應當保守用人單位的商業秘密。

用人單位應當如實提供從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十四條勞動保障行政部門和社會保險經辦機構有權檢查定點醫療機構和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執行基本醫療保險規定的情況；有權在支付醫療費用前審驗醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時衛生行政、藥品監督管理和價格管理等部門應當予以協助。

定點醫療機構和定點藥店或其他當事人應當如實提供醫療處方（醫囑）、診療報告單、病案、費用收據等有關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。

第五十五條定點醫療機構、定點藥店違反基本醫療保險有關規定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。

第五十六條財政、審計、監察等部門及社會保險基金監事會應當依法對基本醫療保險基金征收、管理工作進行監督，加強對用人單位和從業人員依法繳納基本醫療保險費情況的監督。

基本醫療保險基金的年度收支情況應當由審計機關審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監督。

第五十七條用人單位和個人有權查詢繳納基本醫療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫療保險待遇情況，征收機關、社會保險經辦機構或者其他相關機構應當提供服務。

用人單位和個人有權對征收機關的基本醫療保險費征收工作，社會保險經辦機構的基本醫療保險工作進行監督；有權就與本人有關的基本醫療保險爭議依法申請行政復議或者提訟。

第五十八條用人單位和個人對基本醫療保險費征收、基本醫療保險待遇給付中的違法行為有權舉報。勞動保障行政、監察等部門接到舉報后應當及時調查，按有關規定處理，并為舉報人保密。

第五十九條社會保險經辦機構管理基本醫療保險所需經費，列入同級財政預算。

第七章法律責任

第六十條用人單位未按本條例的規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十一條用人單位未按本條例的規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由征收機關責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按本條例規定的數額、期限繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由征收機關責令限期繳納欠繳的款額及利息；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

第六十三條用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、法規和國家有關規定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等資料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規定征繳；遲延繳納的，由征收機關依照前條規定決定加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第六十四條社會保險經辦機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令其給付；拒不給付的，對有關責任人員給予行政處分。

定點醫療機構未按規定給付基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構責令其給付；拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經辦機構依照有關規定給予相應處理。

當事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復議或者檢舉、控告。

第六十五條勞動保障行政部門、財政部門、征收機關或者社會保險經辦機構違反本條例規定，有下列行為之一的，由上一級行政機關責令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫療保險基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險統籌基金；對其單位主要負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將基本醫療保險費記入個人帳戶、統籌基金的；

（二）未按規定將基本醫療保險基金轉入基本醫療保險基金財政專戶的；

（三）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（四）違反基本醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（六）擅自更改基本醫療保險待遇的。

第六十六條勞動保障行政部門、審計部門、征收機關或者社會保險經辦機構及其工作人員泄露用人單位商業秘密的，依照國家有關法律、法規的規定追究法律責任。

第六十七條定點醫療機構、定點藥店或其他當事人采用下列行為之一，騙取基本醫療保險費用的，社會保險經辦機構應當拒絕支付基本醫療保險費用或者如數追回已支付的基本醫療保險費用及利息；情節嚴重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關醫療機構和藥店或者其他當事人處以發生金額2倍的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）偽造、變造醫療保險證件、醫囑醫案、醫療費憑證的；

（二）謊報、虛列就醫人員名單、診療項目、治療時間、醫用材料、藥品的；

第4篇：社會醫療保險規定范文

一、目標任務

按照國家和省要求，結合我市經濟社會發展狀況和社會保險市縣（市、區）兩級經辦的實際，從年起實行基本醫療保險（含大額醫療費用補助，下同）市級統籌。

二、統一政策標準

（一）按照《市人民政府關于進一步完善基本醫療保險制度的通知》（政發［］23號）要求及有關規定，全市基本醫療保險市級統籌實行統一的參保范圍、籌資標準和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項目、服務設施及收費標準和定點醫療機構、定點零售藥店管理按照國家、省、市相關規定，全市執行統一辦法。

（三）基本醫療保險政策和經辦管理辦法，由市人民政府或授權市人力資源和社會保障局及相關部門依據國家、省有關政策規定統一制定和調整。各縣（市、區）不得另行制定或調整基本醫療保險政策和管理辦法。

三、統一基金管理

基本醫療保險基金實行統收統支，由市級醫療保險經辦機構統一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（一）全市按規定統一編制基本醫療保險基金收支預、決算。市人力資源和社會保障部門根據擴面計劃、參保人數、籌資標準，編制收入預算；根據政策規定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫療保險以收定支、收支平衡、略有結余的原則，編制支出預算；根據政策規定、服務協議和結算方式，參照實際收支等情況，進行收支決算。

（二）每年的基本醫療保險擴面征繳計劃，由市人民政府按擴面進度和籌資標準等指標核定后下達各地。各地征收任務缺口和應由各縣（市、區）承擔的有關補助資金，由同級財政足額到位。

建立擴面征繳獎懲激勵機制，具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

（三）全市基本醫療保險基金統一實行財政專戶管理。基本醫療保險基金財政專戶由市財政部門會同市人力資源和社會保障部門共同管理。

（四）基本醫療保險基金支出嚴格按照國家、省、市的規定支付，不符合規定的醫藥費用，統籌基金不予支付。

（五）各地實行市級統籌前結余的基本醫療保險基金作為市級統籌基金，用于各地當年基金出現缺口時的調劑。調劑使用時，必須報市醫療保險經辦機構審批。

（六）建立基本醫療保險風險儲備金制度。基本醫療保險風險儲備金按當年基本醫療保險基金征收的10%提取，基本醫療保險風險儲備金總額達到基本醫療保險基金年度征收額的50%后，不再提取。基本醫療保險風險儲備金的管理使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門另行制定。

四、統一經辦管理

醫療保險經辦管理由市醫療保險經辦機構和縣（市、區）醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。

市級醫療保險經辦機構負責全市醫療保險事業發展規劃的貫徹落實、市級統籌的組織實施和監督檢查，具體承擔全市基本醫療保險基金的收支預決算，以及市本級的經辦管理。各縣（市、區）醫療保險經辦機構具體負責本地基本醫療保險的經辦管理，配合市級醫療保險經辦機構做好基本醫療保險基金的收支預決算工作。

各縣（市、區）醫療保險經辦機構實行雙重管理，以縣（市、區）為主，其主要負責人的任免須報市人力資源和社會保障局備案。

五、統一信息網絡

（一）建立市級數據庫，全市使用統一的信息管理軟件，實行市、縣、鄉鎮（街道）、社區及定點服務機構聯網互通。

（二）各定點服務機構采用市級統一軟件進行管理和費用結算。

第5篇：社會醫療保險規定范文

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。

    第二條  本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業 、機關、事業單位 、社會團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。

    第三條  市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責醫療保險工作的管理和監督檢查。

    區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。

    市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。

    第四條  基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。基本醫療保險的保障水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。

    第五條  本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參加商業醫療保險。

    第六條  結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。

    第二章  基本醫療保險基金

    第七條  基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫療保險基金由下列各項構成：

    （一）用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （二）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （三）基本醫療保險費的利息；

    （四）基本醫療保險費的滯納金；

    （五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。

    第九條  基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。

    無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

    第十一條  本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。

    本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。

    本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9％繳納基本醫療保險費。

    第十三條  基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第十四條  用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資，社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。

    第十五條  用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托用人單位的開戶銀行以 “委托銀行收款（無付款期）”的結算方式按月扣繳。

    職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。

    基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。

    第十七條  基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

    第三章  基本醫療保險個人帳戶

    第十九條  社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    第二十條  個人帳戶由下列各項構成：

    （一）職工個人繳納的基本醫療保險費；

    （二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；

    （三）個人帳戶存儲額的利息；

    （四）依法納入個人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的0。8劃入個人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的1％劃入個人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的2％劃入個人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個人帳戶。

    第二十二條  個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

    第二十三條  個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。

    第二十四條  失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

    第二十五條  參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人帳戶存儲額。

    第四章  基本醫療保險待遇

    第二十六條  基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。

    基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十八條  個人帳戶支付下列醫療費用：

    （一）門診、急診的醫療費用；

    （二）到定點零售藥店購藥的費用；

    （三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；

    （四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。

    個人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：

    （一）住院治療的醫療費用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

    第三十條  基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

    （一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；

    （二）在非定點零售藥店購藥的；

    （三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

    （六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

    （七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。

    第三十一條  企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

    第三十二條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門。

    第三十五條  基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。

    結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。

    第三十六條  在一個結算期內職工和退休人員的醫療費用，按

    醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：

    （一）在三級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級醫院發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：

     1、起付標準至1萬元的部分，統籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過1萬元至3萬元的部分，統籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過3萬元至4萬元的部分，統籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過4萬元的部分，統籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。

    第五章  補充醫療保險

    第三十七條  建立大額醫療費用互助制度。大額醫療費用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的醫療費用。參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助，但實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫療費用互助辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第三十八條  大額醫療費用互助資金由用人單位和個人共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納，職工和退休人員個人按每月3元繳納。大額醫療費用互助資金在每月繳納基本醫療保險費時一并繳納。

    大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。

    大額醫療費用互助資金繳費比例、繳費金額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

    第三十九條  大額醫療費用互助資金實行全市統籌，單獨列帳，納入社會保障基金財政專戶，按照基本醫療保險基金計息辦法計息。

    大額醫療費用互助資金由社會保險經辦機構負責統一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，個人支付50％。

    （二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60％，個人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。

    （三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫療費用的最高數額為2萬元。

    （四）職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70％，個人支付30％。但大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。

    第四十一條  參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4％以內的部分，列入成本。

    補充醫療保險辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門制定。

    第四十二條  國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后施行。

    第四十三條  對于享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個人負擔的醫療費用上給予照顧。

    本市設立特困人員醫療救助資金，有關部門應當采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫療費支出過大造成的困難。

第6篇：社會醫療保險規定范文

為建立覆蓋城鄉職工和居民的社會保險制度體系，全面提高社會保障水平，根據國家有關政策，現就進一步完善我市社會保險制度提出如下意見：

一、建立覆蓋城鄉職工和農村居民的基本養老保險制度

（一）調整完善城鎮企業職工基本養老保險政策。根據《*市城鎮企業職工養老保險條例》和《*市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》（2007年市人民政府令第117號），城鎮各類企業及其職工都應按時足額繳費，參加基本養老保險。企業按照職工個人繳費基數之和的20%、職工個人按照工資的8%繳納基本養老保險費。職工退休時繳費滿15年的，按月領取基本養老金。

對*年底以前在國有、城鎮集體企業工作，因個人原因連續工齡中斷，尚未達到國家法定退休年齡的人員，按照歷年社會保險最低繳費基數和繳費費率，補繳養老保險費至滿15年，辦理退休手續后，按月領取基本養老金。

對已經達到國家法定退休年齡，繳費滿10年但不滿15年的人員，可延長繳費至滿15年，辦理退休手續后，按月領取基本養老金。

（二）調整完善自收自支事業單位職工基本養老保險政策。根據《*市自收自支事業單位工作人員養老保險暫行辦法》及有關規定，將自收自支事業單位和機關事業單位合同制工人繳納養老保險費的費率由27%調整為33%，其中單位繳費費率由22%調整為25%，個人繳費費率由5%調整為8%。最低繳費基數為參保職工本人檔案工資，本人實際工資低于檔案工資的，以本人檔案工資為準。

（三）調整完善被征地農民社會養老保障政策。根據《*市被征地農民社會保障試行辦法》，依法被征用土地的農民應全部納入保障范圍。根據本市經濟社會發展情況，在征地參保人員范圍內，對同期參保、享受待遇不同的人員養老金標準適時進行調整，所需資金在征地參保人員的養老保險基金列支。征地養老人員的養老保障待遇調整，由區縣人民政府根據實際情況確定，報市勞動保障部門和市財政部門備案，所需資金在征地養老人員養老保障基金列支。

征地參保人員在領取養老金前死亡的，其用土地補償費和安置補助費繳納的全部養老保險費，一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區縣人民政府補貼部分不予返還。

征地參保人員和征地養老人員在領取養老金期間死亡，已領取的養老金未超過本人用土地補償費和安置補助費繳納的養老保險費的，差額部分一次性返還其法定繼承人或指定受益人。市和區縣人民政府補貼部分不予返還。

（四）調整完善農民工養老保險政策。根據國家規定和我市城鎮企業職工養老保險條例，凡與城鎮各類企業建立勞動關系的農民工，都應參加基本養老保險，按照規定的標準繳費，享受相應待遇。

（五）建立農村社會基本養老保障制度。根據《*市農村社會基本養老保障暫行辦法》，建立農村社會基本養老保障制度，將農村各類經濟組織及其從業人員和農村居民納入保障范圍。

1.建立農村企業和農籍職工基本養老保險制度。農村企業及其農籍職工以本市上年職工月平均工資為繳費基數，用人單位按照6％、職工本人按照2％的費率繳納基本養老保險費；繳費滿15年的農籍職工，從男年滿60周歲、女年滿50周歲的次月起，按月領取基本養老金。

2.建立農村居民基本養老保險制度。農村居民基本養老保險以個人繳費為主，政府給予適當補貼。農村居民基本養老保險繳費標準根據預期的待遇水平確定，待遇水平不低于領取時本市農村最低生活保障指導線，繳費標準隨待遇水平的提高進行調整。市和區縣按照規定標準對農村居民參加基本養老保險給予補貼。

3.建立農村老年人基本生活費補助制度。*年底前年滿60周歲、具有本市農業戶籍、在本市居住滿20年、無固定收入的老年人，按規定享受農村老年人基本生活費補助待遇。補助資金由市和區縣按照規定標準籌集，確保發放。在《*市農村社會基本養老保障暫行辦法》實施前，已經建立農村老年人基本生活費補助制度的區縣，凡超過該辦法規定補助標準的，仍按原標準執行。

（六）建立外國人和臺港澳人員基本養老保險制度。已按規定領取就業證、與本市用人單位建立勞動關系、未達到法定退休年齡的外國人和臺港澳人員(以下簡稱外國人和臺港澳人員)，可按照《*市城鎮企業職工養老保險條例》和《*市城鎮企業職工養老保險條例實施細則》，參加基本養老保險，享受與城鎮職工同等的基本養老保險待遇。

二、建立和完善覆蓋城鄉職工和居民的基本醫療保險制度

（一）調整完善城鎮職工基本醫療保險政策。根據《*市城鎮職工基本醫療保險規定》，本市城鎮各類用人單位及其職工應當參加城鎮職工基本醫療保險。

參加統賬結合基本醫療保險的，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9%、職工按照本人上年度月平均工資2%的費率繳納基本醫療保險費；用人單位同時應按照1%的費率繳納門（急）診大額醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇和門（急）診大額醫療費補助待遇。

參加大病統籌基本醫療保險的，用人單位應當按照職工個人繳費基數之和的6.3%繳納基本醫療保險費，職工個人不繳費。參加城鎮個人基本醫療保險的，個人應當按規定以全市職工月平均工資為基數，按照6.3%的費率繳納基本醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇。

調整完善大額醫療費救助政策。*年，將在職職工大額醫療費救助籌資標準由每人每年100元提高到150元，將退休人員大額醫療費救助籌資標準由每人每年100元提高到160元。將大額醫療費救助最高支付限額由20萬元提高到25萬元。以后年度大額醫療費救助籌資標準和救助標準，根據實際情況適時進行調整。

調整完善退休人員基本醫療保險個人賬戶注資政策。按照退休人員的不同年齡段，分別確定不同的個人賬戶注資標準。不滿70周歲的退休人員全年注資480元，滿70周歲的退休人員全年注資600元，建國前參加革命工作的老工人全年注資720元。退休人員基本醫療保險個人賬戶注資標準根據基金運行情況適時調整。

（二）調整完善公務員基本醫療保險政策。從*年7月開始，公務員醫療補助經費由單位管理改為全市統一管理，建立公務員醫療補助社會統籌基金。公務員醫療補助經費仍按現行財政管理體制，由市和區縣分別籌集。籌資標準為市財政部門、市勞動保障部門核定繳費基數的5%。社會保險經辦機構對公務員醫療補助社會統籌基金實行單獨列賬，獨立核算，統一經辦。公務員住院醫療、門診特殊病醫療和大額醫療費救助補助標準，公務員發生的門(急)診醫療補助標準和起付標準均執行《*市國家公務員醫療補助暫行辦法》規定的標準。

（三）調整完善農民工醫療保險政策。根據《*市農民工醫療保險辦法》，用人單位以上年度全市職工月平均工資的60%為基數，按照3.5%的費率繳納基本醫療保險費。農民工個人不繳費，按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇及大額醫療費救助待遇。

（四）建立城鎮居民基本醫療保險制度。根據《*市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》，從*年1月開始，建立城鎮居民基本醫療保險制度，將學生兒童、無勞動能力的城鎮居民和無養老金保障的老年人納入保障范圍。城鎮居民按照規定的標準繳納醫療保險費。對于領取城鎮居民最低生活保障金、重度殘疾、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府全額補助。參保人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險待遇。

（五）建立農村企業及農籍職工大病統籌醫療保險制度。農村企業應當按照本市有關規定參加大病統籌醫療保險，企業按照職工個人繳費基數之和的6.3%繳納基本醫療保險費。職工和退休人員按照規定的標準享受住院、門診特殊病醫療保險和大額醫療費救助待遇。

（六）建立外國人和臺港澳人員基本醫療保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮職工基本醫療保險規定》參加城鎮職工基本醫療保險，享受與城鎮職工同等的基本醫療保險待遇。

（七）完善新型農村合作醫療制度。根據《*市新型農村合作醫療管理辦法》及有關規定，推進實施新型農村合作醫療制度。農村居民按照規定的標準繳費，政府按照規定給予補貼；農村居民患病就醫按照規定享受醫療補助待遇。

三、建立覆蓋城鄉職工的失業保險制度

將失業保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。按照《*市失業保險條例》，城鄉各類企業和用人單位按照單位工資總額的2%、職工按照本人工資的1%分別繳納失業保險費。職工失業后，按照規定領取失業保險金，并享受醫療補助、喪葬補助等待遇。

建立外國人和臺港澳人員失業保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市失業保險條例》參加失業保險，享受與城鎮職工同等的失業保險待遇。

四、建立覆蓋城鄉職工的工傷保險制度

將工傷保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。根據《*市工傷保險若干規定》，城鄉各類企業和用人單位以單位工資總額為基數繳納工傷保險費，初次繳費的，按0.5%、1%、2%的行業基準費率確定繳費費率，以后由社會保險經辦機構根據工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等情況調整確定基準費率，職工個人不繳費。職工發生工傷后，按照規定享受工傷保險待遇。

建立外國人和臺港澳人員工傷保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市工傷保險若干規定》參加工傷保險，享受與城鎮職工同等的工傷保險待遇。

五、建立覆蓋城鄉職工的生育保險制度

將生育保險制度覆蓋范圍由城鎮用人單位及其職工擴大到城鄉各類企業、用人單位及其職工。按照《*市城鎮職工生育保險規定》，城鄉各類企業和用人單位按照職工個人上年度月平均工資之和的0.8%按月繳納生育保險費，職工個人不繳費。職工享受規定的生育保險待遇。

建立外國人和臺港澳人員生育保險制度。外國人和臺港澳人員可按照《*市城鎮職工生育保險規定》參加生育保險，享受與城鎮職工同等的生育保險待遇。

六、建立目標考核制度

第7篇：社會醫療保險規定范文

    為了保障企業退休人員的門診急診基本醫療需求，逐步完善本市醫療保險制度，根據《上海市城鎮職工醫療保險制度改革方案》，制定本辦法。

    第二條  （適用范圍）

    本辦法適用于本市范圍內城鎮的企業及其退休人員。

    本辦法所稱的退休人員，是指在前款規定的企業中，按國家和本市有關規定已辦理退休手續并由社會保險機構按月發放養老金的人員。

    第三條  （門診急診醫療保險的原則）

    退休人員門診急診醫療保險遵循社會統籌、互助共濟、保障基本醫療需求、方便就醫和避免浪費的原則。

    第四條  （醫療保險基金支付范圍）

    退休人員在《上海市城鎮企業職工門診急診部分項目醫療保險暫行辦法》規定的項目之外，因門診急診就醫所發生的醫療費用，由醫療保險基金按照本辦法第五條第一款規定的比例支付。

    第五條  （醫療費用的支付和分擔）

    退休人員每次門診急診就醫時所發生的屬于醫療保險規定范圍、項目和費用標準內的醫療費用，由醫療保險基金支付50％。其余部分根據退休人員就醫的一級、二級或者三級醫療機構的不同級別，按照不同的比例，由企業和退休人員合理分擔；具體分擔比例由市醫療保險局會同有關部門另行規定。

    按照規定應當由企業承擔的退休人員門診急診醫療費用，企業不得無故拖欠。

    第六條  （特殊醫療項目費用的支付）

    對退休人員在門診急診就醫時采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進口材料、藥品的，市醫療保險局可以制訂相應的支付辦法。

    第七條  （就醫）

    退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業選擇的約定醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）就醫。約定醫療機構的范圍，由市醫療保險局另行規定。

    居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業選擇的當地國有或者集體醫療機構就醫。

    退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規定之外的其他醫療機構就醫。

    第八條  （就醫憑證）

    退休人員在定點醫療機構門診急診治療時，應當出具門診急診醫療保險憑證和有關身份證件，約定醫療機構應當認真核驗。

    約定醫療機構發現門診急診醫療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應當予以扣留或者抄錄憑證號碼，并及時報告區、縣醫療保險辦公室和有關企業。

    第九條  （醫療機構服務準則）

    約定醫療機構應當遵守醫療保險范圍和項目以及有關診療規范的規定，根據就醫退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費。

    第十條  （醫療檔案的管理）

    約定醫療機構應當根據國家和本市的有關規定，保管退休人員門診急診的醫療檔案，提供符合醫療保險審核結算要求的相應資料。

    第十一條  （記帳）

    約定醫療機構對退休人員門診急診就醫所發生的醫療費用，應當按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳。

    第十二條  （結算審核）

    約定醫療機構按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳并由醫療保險基金支付的部分，由約定醫療機構向指定的區、縣醫療保險辦公室申請結算。

    退休人員在非定點醫療機構急診就醫，或者在外省市醫療機構急診就醫所發生的醫療費用的結算辦法，由市醫療保險局另行制訂。

    第十三條  （其他退休人員門診急診醫療保險）

    市醫療保險局會同有關部門確定的其他退休人員的門診急診醫療保險，參照本辦法執行。

    第十四條  （其他事項）

    本辦法未涉及的其他管理事項，按照《上海市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。

    第十五條  （應用解釋部門）

    本辦法的具體應用問題，由市醫療保險局負責解釋。

    第十六條  （實施日期）

第8篇：社會醫療保險規定范文

醫療保險立法在中國應追溯到20世紀50年代，起初由國務院頒布了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防措施的指示》和《中華人民共和國勞動保險條例》，為了適應政府資金的承載能力及保障各人群充分享有基本醫療需求，又頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的決定》等法律，而這些法律的產生必定有它自身的條件來作為支撐的。

第一，政治、經濟和文化條件已基本成熟。依法治國是我國提出的戰略方針，醫療保險成功與否直接影響和關系到人民群眾的切身利益，與社會和諧是密不可分的。因此在該領域內實行法制建設就很重要了。在經濟上，社會醫療保險立法屬于上層建筑，而經濟發展以及生產力水平的提高需要有上層建筑的有效配合，即社會經濟的快速發展使得醫療保險立法也要緊跟上社會經濟發展的步伐。而在文化上，近年來隨著我國民主化進程的不斷加強，人民保護自身利益的意識逐步增強，法律效力已深入人心，因此，法律成為公民保護其自身權益免受損害的重要工具和必要手段。我國政治、經濟、文化的發展必須依靠法律手段，并加以完善，同時人民群眾對法律認知能力已逐漸增強，因此做好法律的制訂和創新工作勢在必行。

第二，醫療保險立法在國際上已基本形成，為我國制度醫療保險立法提供了一定的條件。世界醫療保險分為五種模式，即社會保險型醫療保險模式，商業型醫療保險模式，儲蓄性醫療保險模式，中國特色社會醫療保險立法的醫療服務型醫療保險模式以及醫療保險型醫療保險模式。不過那種類型的醫療保險模式它們都有相應的立法相配套并作為支撐。而這些模式，由于各國國情和歷史文化發展背景不同，因此在制定社會醫療保險法律的過程中也會不同，從而形成的法律內容不同，而我國應立足于自身經濟條件和本國國情，對各種醫療保險模式進行深入理解后對制度加以創新，以便形成高效的法律條例。同時，國際勞工組織自1919年成立以后也制定了有關醫療保險的國際公約，1944年制定了《醫療保健建議書》，這為中國制定醫療保險保障公民的醫療需求產生了一定的借鑒意義，而1969年建立的《醫療保健和疾病補助公約》為我國在今后的醫療保險立法的制定上擴大參保的覆蓋面提供了指導思想，因此，這些法律的形成對我國社會醫療保險立法的形成和發展具有一定的啟發。

二、社會醫療保險立法產生的必要性

健康既是一種消費品又是一種投資品，而每個人都有權利來保障自己的身體健康，這是符合公民權及其以人為本的原則。隨著社會的發展，保障公民的權利基于人們認識的不斷深入而產生了一定的規范而形成了制度，最終形成了立法并確立下來。鑒于此，社會醫療保險立法本身具有保障人們生存權及為社會醫療保險制度的有效實施重要特征，產生定會有其必然性。

1、科學技術及工業化迅猛發展是社會醫療保險立法產生的前提條件

從建國初期到如今現代化的和諧社會，由于我國從過去的農業大國逐步向工業國邁進，特別到上世紀80年代，農村不少勞動力從農村遷移到城市并且作為第二產業的主力軍，這得益于城市經濟快速發展而產生的結果，使得改革開放之后我國的工業化進程應當處于加速度的發展階段，而工業化的發展使得勞動者因從事體力勞動而導致疾病或發生意外的可能性也相對上升，怎樣解決勞動者出現的意外風險或者從事職業所帶來的意外傷害是國家和社會亟待解決的問題。隨著這些問題的不斷凸顯，國家和社會通過法律的制定和規范也勢在必行，這樣能夠落實責任的最終承擔者，切實保障勞動者的切實利益和生存權免受侵犯和損害，能充分的履行WHO在《阿拉木圖宣言》中健康是基本人權的原則。因此，工業化的快速導致的勞動者出現的工傷以及意外風險的比率增多勢必為發展和制定健全的社會醫療保險立法產生了前提條件。

2、現行的醫療保險制度及其法規的缺陷是建立社會醫療保險立法的必要條件

我國的社會醫療保險立法發展時間短，針對我國社會醫療保險立法的現狀來說，1998年有國務院制定并頒布實施的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》為我國社會醫療保險最高法律形式，而其他的立法基本為較低層的區域性法規及其條例，甚至是一些條例規定或文件等。健康是人的一項最基本的權利，是社會和諧與穩定的助推器。但由于我國地方性醫療保險的法規條例參差不齊，這將直接產生了一些后果：首先，地方性法規和條例制定的隨意性非常大，缺乏嚴格的程序，且變動的可能性也隨之增加。其次，地方性法規條例的權威性較弱，沒有國家制定的法律法規那樣有如此強大的威懾效應，醫療保險機構、參保者及醫療服務提供者遵循的效果不理想，很難達到規范各方行為的目的。第三，地方性法規條例在制定的過程沒有從全局和各方利益的協調去考慮，而僅僅只重視地方利益而忽視總體利益，這種制定過程缺乏公平性和民主性，這從道義上是說不過去的。

3、保障公民醫療服務的公平性和可及性是建立社會醫療保險立法的必然要求

在我國，公民醫療服務的公平性和可及性受到嚴重影響。針對公平性，由于個人收入差異，富人和窮人享受的醫療保險待遇水平不一樣，而社會醫療保險強調權利和義務對等原則，原則上還是遵循多交多得。關于可及性，據統計，2005年我國有將近5000萬人沒有享受任何醫療保障，截止2008年，我國仍有2100萬人沒有任何醫療保障，這個數字著實令人觸目驚心。因此我國應加大社會醫療保險立法的力度，提高法律效力，更多的為貧困及低收入人群考慮醫療保障水平的待遇水平及其合理確定收入的轉移支付標準，多考慮弱勢群體的醫療保障水平，是他們能夠享受和其他群體一樣或者接近的醫療待遇水平，使公平性和可及性得到有力的解決。

三、社會醫療保險立法存在的詬病

中國的醫療保險立法仍處于滯后狀態，不能完全滿足市場經濟發展的基本需求，其存在的問題主要表現為幾個方面。

第一，醫療保險立法發展緩慢。由于我國在改革開放前是以計劃經濟為主的，公費醫療和勞保醫療制度充斥我們整個社會。然而，改革開放后，隨著國門的開放，曾經的計劃經濟體制已經不適合我國經濟發展的需求，而市場經濟悄然無聲的存在于中國這塊沃土里，上世紀90年代初我國真正開始走上市場經濟的發展道路，原來計劃經濟留下的遺風沒有得到很好的解決。例如一些退休職工享受的醫療待遇從完全保障到大幅減低，而市場經濟發展初步階段有產生很多問題，例如，醫生道德風險的形成，而這些問題在20世紀90年代還沒有出臺相關法律法規來加以遏制和解決，因此社會醫療保險立法發展緩慢就凸顯出來了。

第二，醫療保險立法的覆蓋面較窄。我國醫療保險立法歷程短，改革開放之后，國家起草過《職工醫療保險制定改革設想（草案）》，明確規定了職工醫保的籌資機制。2003年了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，規定了有農村自愿參與，個人、集體和政府共同出資負擔的方式保障農民的醫療需求。而到2007年7月才建立《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，此時著手開始建立城鎮居民醫療保險的試點工作。僅僅這些法律的制定和生成，但保障水平還是非常有限。2008年，中國仍千多萬的貧困人口享受不了任何醫療保險項目，這個數量還沒有包括邊緣貧苦人群的數量,同時仍然也有很多的農民工享受不到醫療保障制度帶來的實惠,這種保障水平過窄不但損害了公民的健康權,同時也不利于和諧社會的建立。

第三，我國醫療保險立法受本國國情所遺留的消極方面的影響。由于計劃經濟時期，我國實行公費醫療和勞保醫療，而這兩種醫療都強調個人負擔費用的很少一部分或者免費，然而，到了改革開放之后，1979年衛生部和財政部聯合了《關于公費醫療兩個問題的復函》和《關于公費醫療幾個問題的答復》，從而對公費醫療保險進行了有利補充。1989年，衛生部和財政部又一次聯合了《公費醫療管理辦法》，這部法律對公費醫療保險制度作了詳細的規定，我們從后來的法律中可以明顯看出，我國醫療保險立法受計劃經濟時期留下的遺風而產生了一定的消極影響，而計劃經濟也是我國建國后至改革開放前本國國情最為突出的表現。

第四，我國對醫療保險立法缺乏重視程度。健康權是每個人應享受的權利，但我國政府在20世紀90年代，保障不同層次公民的醫療保障立法少之又少，在當時，由于國家對公立醫院以及基本藥物制度進行明確的改革和規定，綜合醫院的道德風險問題越演越烈，直接導致了病人出現了看病難看病貴的現象。然而針對這種現象，在那幾年間，沒有一部醫療保險方面的法律法規明確規定約束醫療供方的道德風險行為，政府對于這么凸顯的問題沒有形成意識，反而讓醫療供方道德風險現象變得更加嚴重，使得我國醫療保險立法缺乏相應部委的重視。

四、完善我國醫療保險立法的路徑選擇

醫療保險立法的起草和制定工作關系到每個公民的健康權利和福祉，它產生的意義非常深遠，容不得絲毫懈怠和馬虎。因此，要實現醫療保險立法的健康有序發展，鑒于我國政治、經濟、文化和社會因素，要集中各方力量，應逐步從以下幾個方面完善醫療保險立法。

1、醫療保險的立法內容應脫離計劃經濟時期下醫療保險立法規定所帶來的缺陷和弊端。計劃經濟時期，我國的醫療保險制度是由公費醫療和勞保醫療兩種形式組成的。而至今，仍存在有關行政機關和事業單位繼續實行計劃經濟時期公費醫療的實施辦法。例如，省部級及廳局級干部以及在1949年前工作的老干部所花費的醫療支出實行全免，公務員通常報銷比例一般在80%以上，大型企業正式員工的報銷比例也在70%左右，相比這些人群，而農民工和農民的醫療保險的報銷比例實屬少之又少，最多只能報銷40%左右。然而，這種在不同人群之間形成的報銷比例受以前公費醫療和勞保醫療制度的影響，保障項目全，享受待遇高，嚴重的損害了醫療保險均等化的實現，也加劇了籌資的不平等性。因此，我國政府在制定相關醫療保險法律法規的過程中，不能受計劃經濟體制下公費醫療和勞保醫療對于個人免費或低費享受醫療待遇等消極影響，清晰認識當前我國的實際情況，又要基于對未來狀況的預知，同時基于社會、經濟、文化等多方因素進行綜合動態思考，結合國外醫療保險立法的有利經驗，深刻認識我國醫療保險制度和立法中存在的缺陷和不足，客觀分析，認準定位，是我國醫療保險立法能夠在公正、公平、公開的環境下實施。

2、我國醫療保險立法要在總體目標和發展的基本思路上要有明確定位。我國人口多，人群結構復雜，而保障不同群體的醫療需求成為我國醫療保險立法的目標，適合國情的全民醫療保險之路為基本思路。因此，中央在制定醫療保險立法的過程中，應考慮全局，從宏觀視角分析我國醫療保險存在的實質性問題，要準確的把握我國醫療保險未來發展及改革的大局，充分認識和界定中央關于醫療保險制度制定的職能權限，特別是關于籌資機制及其統籌管理等一定不能完全下放到地方政府，以便給它們可乘之機。地方政府制定立法程序不嚴，變更頻繁，并且加上人情或者特權等因素，造成我國醫療保險發展水平存在差異而得不到有效的解決。

第9篇：社會醫療保險規定范文

關鍵詞：城鎮職工；基本醫療保險；醫保待遇

隨著城鎮職工基本醫療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數、繳費率、享受基醫療待遇的條件以及基本醫療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經濟區各單位的HR以及職工有所幫助。

一、有關繳費基數方面需要注意的問題

《暫行辦法》規定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，職工以個人上年度工資收入為繳費基數，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數；第三，失業人員領取失業保險金期間，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，醫療保險費從失業保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫療保險的繳費基數，由于《暫行辦法》規定了最低的基數，許多企業為了節約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數給職工繳納醫療保險，卻不知這樣做違反了國家的規定，給國家統籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領取失業保險金期間的失業人員的醫療保險。由于失業人員的醫療保險費從失業保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經離職，單位對失業職工關注相對少，單位HR及失業職工本人都不了解醫療保險政策的情況下，失業職工如果在領取失業保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫療保險，這就給失業職工造成了不必要的損失。

二、有關繳費率方面的相關規定

通常單位及其職工參加的是“統賬結合”的基本醫療保險，單位繳費率為8%，職工個人繳費率2%，社保經辦機構為員工建立個人賬戶。參加“統賬結合”的基本醫療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業，選擇參加單建統籌基金或者住院醫療保險，降低繳費率。參加單建統籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個人賬戶，只享受住院醫療報銷待遇。根據桂人社發[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統賬結合”的基本醫療保險。

三、享受基本醫療保險待遇的條件

很多企業HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫療保險。其實，享受醫療保險是有一定的條件的：企業和個人當月按時足額繳納醫療保險費后，可以當月起享受基本醫療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫療保險費，被停止享受基本醫療保險，如果足額補繳完所欠基本醫療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫療保險待遇。在這里，需要強調的是，如果單位實在無法按時支付基本醫療保險費用，需要到社保經辦機構，按照《社會保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協議。只有簽訂了延期繳納基本醫療保險費協議，本單位職工在延期繳納期間發生的醫療費用，在足額補繳完所欠基本醫療保險費之后，統籌基金支付部分才會按規定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫療保險費協議，欠費期間所發生的醫療保險費統籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協議，單位發生欠費后，沒有及時去社保經辦機構辦理，最終導致員工無法享受基本醫療保險待遇。對于靈活就業人員參保的，初次足額繳納基本醫療保險費之月起，第三個月才可以開始享受基本醫療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業人員經常因為忘記，或者說要續保的時候正好資金有困難，沒有及時續保，這樣就造成了中斷繳費。《暫行辦法》規定，參保后連續中斷繳費超過3個月再續保，從足額補繳醫療保險費之月起，第三個月才開始享受基本醫療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫療保險費滿25周年，退休后可按規定享受退休基本醫療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫療保險費。符合條件享受基本醫療保險待遇的退休人員，享受的醫療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫療保險待遇不再受到單位經營好壞的影響。如果達到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25周年的，在辦理退休手續時，按規定一次性繳納不足的年份后，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

四、基本醫療保險待遇

一般都知道，繳納了醫療保險費之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫療保險除了享受門診醫療待遇、住院醫療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫療待遇和住院醫療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門診特殊慢性病醫療待遇。門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執型精神障礙）、類風濕性關節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調節治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據《暫行辦法》規定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關的材料向就診的定點醫療機構醫保辦（科）提出申報，經過專家評審、認定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫療機構發生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統籌基金支付70%，退休人員統籌基金支付75%，每個病種統籌基金起付標準是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫藥費用是800元，那么統籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關心職工，及時了解職工的病情，指導職工正確就醫，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。2.門診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規定，單價在200元以上的乙、丙類醫療服務項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫保科或者醫保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫院的醫保辦或者醫保科審核，社會保險經辦機構審批后，統籌基金按規定比例進行支付。符合統籌基金支付的，在職人員統籌人員支付70%，退休人員統籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經過審批后，統籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫問題。上述提到，《暫行辦法》適應范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個異地就醫的問題。所謂異地就醫就是指到統籌地之外的地區就醫。如一位職工在南寧市社會保險事業局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫療機構就醫，結算時出示社保卡，就可以直接結算醫療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫，那就屬于異地就醫。對于異地就醫，只有辦理了異地就醫審核備案的參保人員才可以按規定比例報銷醫療費用，需要辦理異地就醫備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統籌地去長期跨省或者在北部灣經濟區外異地居住，并且根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經濟區外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學習、探親、休假等原因需在統籌地區外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經辦機構辦理異地就醫審核備案。辦理完畢異地就醫備案手續之后，在居住地定點醫療機構就醫的，方可按規定的比例結算醫療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設小康社會，構建社會主義和諧社會的重要內容，也是全社會關注的熱點問題。作為企業的HR，應該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業和職工服務。

參考文獻：

[1]廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經濟區職工基本醫療保險暫行辦法》[Z].2014.