補充醫療政策精選(九篇)
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第1篇：補充醫療政策范文
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3.商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。
2.補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
第2篇：補充醫療政策范文
醫療救助是最低水平的醫療保障,基本醫療保險是基本水平保障,而補充醫療保險則是更高水平保障，新“醫改”方案中強調的“四大體系”①建設,其中一項就是醫療保障體系的建設。所以,在建立城鎮居民基本醫療保險制度的同時,發展城鎮居民補充醫療保險制度,與城鄉醫療救助制度一起,形成針對城鎮居民的多層次的醫療保障體系,滿足不同對象、不同水平的需要。有助于滿足城鎮居民更高醫療保障需求現階段,我國城鎮居民基本醫療保險遵循“廣覆蓋、保基本、可持續”的原則,“保基本”是指保障城鎮居民的基本醫療需求。具體來說,“保基本”可以從兩個方面來理解:第一,從補償水平來看,有起付線、報銷比例和封頂線以及年度最高給付金額的限制;第二,從補償范圍來看,有基本醫療保險的藥品、診療項目、醫療服務設施等“三大目錄”的限制。因此,目前城鎮居民基本醫療保險的保障能力和水平是有限的,難以滿足居民更高層次的醫療保障需求,需要通過建立補充醫療保險制度來實現。
城鎮居民補充醫療保險制度建設存在的不足
1.重視程度有待進一步提高相對企業補充醫療保險、職工大病醫療互助、國家公務員醫療補助等形式的補充醫療保險制度而言,無論是從推動力度,還是相關研究的深度來看,城鎮居民補充醫療保險制度所受到重視程度都要小許多。雖然在新“醫改”方案后,城鎮居民補充醫療保險制度建設開始受到一定的關注,但是由于這一制度不是強制實施、不與相關部門績效考核掛鉤,所以一些地區存在一定的形式主義和“走過場”現象,補充醫療保險制度往往只是“印在紙上、掛在墻上”,沒有真正實施。另外,由于這一制度起步較晚,沒有經驗可循,推行起來存在一定的難度,部分地區在建設過程中“知難而退”。2.保障力度有待進一步加強首先,從保障對象來看,現階段城鎮居民補充醫療險制度覆蓋對象主要是已經參加基本醫療保險的城鎮居民,而城鎮居民基本醫療保險是自愿參保的,由于仍有部分居民因各種原因沒有參加城鎮居民基本醫保,因而暫時不能參加補充醫療保險。其次,從補償范圍來看,居民補充醫療保險一般參照執行居民基本醫療保險的“三大目錄”,超出“三大目錄”范圍的醫療費用不能獲得補償,這使居民補充醫療保險的補償范圍受到很大限制。另外,居民補充醫療保險主要補償超過居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,即只針對基本醫療保險之上,而不是針對基本醫療保險之外的;同時也設有最高支付限額,一般為每人每年補償3萬~6萬元,這一額度對當前的醫療消費水平來說,無疑是偏低的。由這三個方面可以看出,城鎮居民補充醫療保險制度的保障力度是有限的。3.參保率有待進一步提升由于參保居民文化水平差異較大,醫療保險政策和補充醫療保險條款相對又比較專業和復雜,大多數居民對醫療保險政策不是很了解,尤其是享受待遇條件標準和相關醫學專業術語,對普通居民而言,理解起來難度較大。加上宣傳力度和宣傳措施不到位,許多群眾對城鎮居民補充醫療保險制度的理解和認識存在不足,認為這一制度主要是保大病。對身體素質較好的居民來說,自認為罹患大病的概率不高,使用補充醫療保險基金的機會不大,因此居民參保意愿和參保積極性不高。另外,少部分居民甚至尚未聽說過城鎮居民補充醫療保險相關政策[3]。以上這些因素導致城鎮居民補充醫療保險制度參保率偏低。從保險的基本原理來講,參保率過低,逆選擇現象相對就會比較嚴重,導致不能滿足大數法則,從而嚴重影響疾病風險的分擔效果。
第3篇：補充醫療政策范文
財政部、國家稅務總局《關于補充養老保險費、補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》(財稅[2009]27號)規定了補充養老保險和補充醫療保險的涉稅處理，“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5％標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。”
但是財稅[2009127號文并未明確企業為投資者購買的補充養老保險和補充醫療保險該如何處理。如果投資者不屬于企業員工，而將為其支付的上述兩險在企業所得稅前扣除，顯然是不合適的。因此，目前制度存在以下問題：
1 若投資者不是企業“任職或受雇員工”，財稅[2009]27號文并未明確為其購買的兩險是否可以在企業所得稅前扣除，使一些企業有空可鉆。
2 企業還可將投資者掛名于企業，使其成為“任職或者受雇”于本單位的員工，享受跟員工一樣的待遇。
3 若企業為其任職或受雇的職工所購買的補充養老保險遠小于職工工資總額的5‰則企業極有可能為其投資者購買較大金額的補充養老保險，這必將導致為其購買的補充養老保險和補充醫療保險的數量遠遠超過其他員工，造成分配不均，并且，若企業將該金額控制在職工工資總額的5％以內，則可以全額在企業所得稅前扣除，實現了企業避稅，使國家收入得不到有力保障，但卻并未真正達到國家實行補充養老保險政策為保障廣大人民利益的根本目的。
二、為投資者購買補充養老保險和補充醫療保險涉稅處理的建議
(一)兩險涉及企業所得稅的處理方法
筆者建議，企業為其投資者購買補充養老保險時不管投資者是否在本企業任職或受雇均應作為向投資者分紅處理，不得在企業所得稅前扣除；而企業為其投資者購買的補充醫療保險則與在其任職或受雇的職工相同待遇，即不超過規定部分以及為限額范圍內可在企業所得稅前扣除。可參照財稅[2009127號文的規定，不超過職工工資總額5％標準內的部分，可在計算企業所得稅應納稅時準予扣除；超過的部分，不予扣除。
(二)理論依據
1 從當前狀況來看，我國補充養老保險購買熱情比較高漲，而且補充養老保險并非先實際發生了才能稅前扣除，而是提前列支，且直接劃入職工個人賬戶，與個人利害關系較大，故企業為投資者購買的補充養老保險不得稅前扣除，而應視為向投資者的分紅。
2 而我國補充醫療保險，收費低、保障金額大，是我國現階段鼓勵發展的有效的補充醫療保險形式。補充醫療保險無疑是關系到老百姓的切身利益。然而我國目前現狀卻不盡人意，參保單位和人員普遍對補充醫療保險的認識不足，認為個人費用問題應由醫保基金解決，不應該再增加單位或個人負擔補充醫療保險，因而對參加補充醫療保險的熱情不是很高，故需要國家給以相應的稅收優惠政策來達到鼓勵的目的，即為投資者購買的補充醫療保險可以稅前扣除，與企業職工相同待遇。
三、為投資者購買兩險涉稅處理的影響分析
(一)從國家角度
按照本文建議改進后，有利于擴大國家收入，從而使國家的利益將得到更加切實的保障。若能通過明文規定，有利于國家政策的實施，國家的稅收收入將得到更加有力的保障。防止了企業過度的避稅對國家收入造成的影響。
(二)從企業角度
第4篇：補充醫療政策范文
企業建立補充保險對于企業與員工雙方能夠起到舉足輕重的作用，因此，探討企業補充保險設計具有十分重要的意義。當前我國企業補充保險實施取得了一定的效果的同時，也存在著一定的問題。
二、企業補充保險的基本概述
企業補充保險主要涵蓋了兩個方面，它們分別是：企業補充養老保險和企業補充醫療保險。所謂企業補充養老保險，就是企業在國家統一制定的基本養老保險之外，結合企業的實際情況，將基本養老保險費進行繳納之后的附加保險，其需要的資金來自于企業的自有資金，在利稅方面，享受國家的適當優惠。在企業效益良好的情況下，企業補充保險能夠多補充，反之如果效益不好，對于企業補充保險，則能夠少補或者不補。
三、企業補充保險存在的典型問題及其原因分析
（一）基本醫療保險和養老保險制度仍然有待健全，從而造成企業補充醫療保險和養老保險不能夠真正發揮其應有的作用
企業補充養老保險與基本養老保險既有區別又有聯系。其區別主要體現在兩種養老保險的層次和功能上的不同，其聯系主要體現在兩種養老保險的政策和水平相互聯系、密不可分。我國擁有眾多的人口，地區貧富差異非常大，這一特點決定了我國的醫療保險和養老保險制度改革是非常艱難的。目前我國的基本醫療保險和養老保險還存在著以下的困難：
首先，困難人群特別是國有困難企業退休人員對于醫療保障的需求量是非常巨大的，但是，他們卻不能夠獲得足夠的參保資金；
其次，在分擔機制發揮作用的同時，不同需求的保障渠道仍然未形成，存在著巨大的個人負擔；
第三，醫療保險和養老保險管理機制被一系列的原因所制約，仍然沒有對不規范的醫療服務和不合理的費用增長帶來一些改變；
第四，城鎮其他人員仍然不能夠享受醫療保障的現行政策，沒有健全的法律來促進醫療保障制度體系的建設和推進；
最后，醫療保險和養老保險基金的運行風險非常大。
企業補充保險設計是和基本醫療保險和養老保險息息相關的，因此，企業補充保險設計也面臨著這些困難。
（二）企業補充保險的保險責任的靈活性非常差，不容易使不同企業的不同需要得到切實的滿足
目前的企業補充保險設計確實在一定的程度上避免了基本醫療保險和養老保險保障范圍比較窄和保障水平過低的缺陷，但對于企業自身的需求而言，僅有以上七項責任還遠遠不夠。在建立企業補充醫療保險和養老保險的過程中，企業往往要求商業保險公司根據本企業職工的工齡、級別、家庭收人、年齡結構、性別比例、退休在職比例等實際情況為其量身訂做適合的補充醫療方案，以最大限度地提高保障、降低成本，而并不是采取簡單的“一刀切”模式。有些企業甚至仿照美國、澳大利亞、意大利、英國等等國家的方式，要求保險公司為這些企業設計出一整套的補充健康保險計劃，在這一保險計劃中，一方面涵蓋了補充醫療保險和養老保險，另一方面，也涵蓋了意外傷害醫療保險和養老保險、連帶被保險人醫療保險和養老保險、重大疾病保險、女工生育保險、附加住院醫療津貼保險等一系列保險方案。但是，現在我國的保險公司開展補充醫療保險和養老保險的時間都是非常短暫的，不管是在設計保險的險種方面、積累保險經驗方面，或者是在保險服務平臺方面，都仍然很難使各種不同的企業的實際需要得到切實的滿足。可以看出，企業補充醫療保險和養老保險的發展受到了供應和需求之間的嚴重矛盾的制約。
（三）企業補充醫療保險和養老保險缺乏合理有效的風險控制手段
作為一種近些年以來剛剛開始流行的險種，企業補充醫療保險和養老保險從最初開辦至今不過四五年的時間，業務發展仍熱是非常不成熟和完善的，一系列的不確定性因素直接的造成了保險公司面臨著非常巨大的經營風險。
（四）企業補充醫療保險和養老保險市場惡性競爭現象非常嚴重
保險公司不是福利機構，追求利潤最大化才是其經營的最終目的。因此，如何行之有效地防范風險、控制賠付率應該是保險公司開展企業補充醫療保險和養老保險業務需要首先考慮的問題。然而目前的企業補充醫療保險和養老保險市場存在一種奇怪的現象：很多保險公司似乎樂于做賠本的買賣，明知所承保的業務可能產生高額賠付，仍然不惜壓低保費，以期在與其他保險公司的競爭中取得價格優勢。這種惡性競爭導致了整個企業補充醫療保險和養老保險市場的混亂，而前面所提到的各家保險公司的賠付率普遍偏高與此也有直接關系。
四、企業補充保險設計的對策建議
（一）國家的相關職能部門在各自領域內的作用應得到充分的發揮
勞動和社會保障部門必須積極開展基本醫療保險和養老保險的良好運作，進一步改革原有的基本醫療保險和養老保險制度，同時，建立健全相關的政策制度，為企業補充醫療保險和養老保險發展創造良好的政策環境，醫療衛生監管部門必須大力促進對醫療機構的管理和監督，對于開大處方藥、做大檢查，開假證明、冒名頂替等弄虛作假行為必須嚴格禁止，防止此類事件的再度發生，從而給企業補充醫療保險和養老保險的順利運轉營造一個積極向上的氛圍。保險監管部門必須健全一套完善的監督檢查體系，從而有效地促進保險市場的良好健康發展，突出保險市場的高效運轉和健康運行，為企業補充醫療保險和養老保險發展營造一個積極向上的氛圍。
（二）保險公司必須加快行業自律
保險公司應從中國保險業良性健康發展的大局和保險公司防范風險、穩健經營的根本要求出發，加快行業自律、杜絕惡性競爭，企業補充醫療保險和養老保險的參保單位也應避免短視行為，本著“長期合作、雙方共贏”的態度來選擇有實力、有信譽的保險公司，因為沒有任何一個以贏利為目的的經濟實體會愿意永遠做“虧本的買賣”。同時各參保企業還應加強對職工的宣傳教育，轉變職工看病就醫的觀念和習慣，提高職工的合法保險意識。
（三）保險公司應加快對企業補充醫療保險和養老保險賠付規律的研究和統計
保險公司保險進一步設計出更加科學有效的保險費率，同時，設計出市場競爭力更強的保險產品。因為非常不容易控制企業補充醫療保險和養老保險風險，并且存在著較高的賠付率，現在不同的保險公司的產品已經開始從簡單的保障型險種轉變成為報銷型險種或者保障型險種結合報銷型險種的方式，這也是一個非常良好的舉措，有利于企業經濟效益的提高和社會效益的提升。
（四）保險公司應做好風險管理
保險公司應完善內部管理和考核制度，進一步完善核保、核賠的力度，做好風險的管理，進一步落實風險識別、風險選擇和風險控制方面的工作。嚴格做好所承保的業務，不應該簡單地根據規模做出考核，從而防止擴充承保范圍、降低承保質量、降低社會效益、降低企業的經濟效益等一系列問題的發生。
第5篇：補充醫療政策范文
一、政策依據
基本醫療有保障政策依據為《市人民政府關于印發<孝
感市城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（孝感政規
〔2017〕9 號）、《市人力資源和社會保障局關于印發〈孝感
市城鄉居民基本醫療保險實施細則〉的通知》（孝人社規
[2017]2 號）文件，《縣人民政府辦公室關于印發農村建檔立
卡貧困人口基本醫療有保障實施細則的通知》(悟政辦函
[2018]60 號)。
二、享受健康扶貧對象
享受健康扶貧對象：是指經縣扶貧指揮部確認的享受精準扶貧醫療保障待遇的農村建檔立卡貧困人口,新增農村建 檔立卡貧困人口，按其貧困人口身份認定時間落實“四位一 體”醫療保障待遇。不是所有建檔立卡貧困人口均可享受醫 療保起來的待遇。有 8 種情形和只享受四項政策的建檔立卡 貧困人口不能享受“四位一體”“985”的結算待遇。
三、我縣貧困人口基本醫療有保障政策
總體保障目標：通過基本醫保、大病保險、醫療救助、 補充保險“四位一體”工作機制，確保農村建檔立卡貧困人 口住院醫療費用個人實際報銷比例不低于 90%;門診重癥大 病、特殊慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例不低于 80%;年度個人實際負擔醫療費用控制在 5000 元以內。
（一）資助參保：全額資助所有享受健康扶貧對象參保
繳費。
（二）基本醫療待遇
1、門診統籌
參保居民在定點醫療機構發生的合規（符合醫保三目錄
的費用）門診醫療費用，城鄉居民醫保基金按 50%的比例支
付，一個年度累計最高支付限額為 300 元。不納入四位一體
結算。
在定點社區衛生服務站、村衛生室（所）就醫的，每人
每天最高支付限額為 15 元（含按規定支付的一般診療費）。
在定點二級醫療機構、社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院
就醫的，每人每天最高支付限額為 25 元（含按規定支付社
區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的一般診療費）。
2、門診特殊慢性病待遇
納入門診慢性病病種有 12 種分三檔。
一檔：高血壓Ⅱ期以上、慢性阻塞性肺氣腫、子宮內膜
異位癥為 800 元；
二檔：患冠心病、肺心病、類風濕性關節炎、慢性骨髓
炎、中風后遺癥為 1200 元；
三檔：糖尿病（合并并發癥）、帕金森綜合癥、癲癇、
肝硬化為 1600 元。
患兩種及以上慢性疾病的，支付限額按其中最高一種慢3
性病限額標準執行。患有門診特殊慢性病的人員，經醫保經
辦機構審核確認后，一個保險年度內，其治療發生的合規門
診醫療費用，不設起付線，城鄉居民醫保基金按 50%的比例
支付，納入“四位一體”“985”結算。
3、門診重癥待遇
門診重癥共有 25 種，即：重型精神病、腦癱、地中海
貧血、血小板減少癥、紅細胞增多癥、血友病、再生障礙性
貧血、慢性重型肝炎（抗病毒治療）、系統性紅斑狼瘡、重
癥肌無力、干燥綜合癥、強直性脊柱炎、系統性硬化病（皮
膚病變硬化期或萎縮期）、銀屑病（泛發型）、潰瘍性結腸炎、
克羅恩病（克隆病）、間質性瘤、肝豆狀核變性、中樞神經
系統脫髓鞘疾病、lgA 腎病（無高血壓及輕度蛋白尿或孤立
鏡下血尿除外）、腎病綜合癥（微小病變除外）、兒童生長發
育障礙、惡性腫瘤（非放化療）、器官移植（非抗排斥治療）、
慢性腎功衰（非透析治療）。
患有門診重癥的人員，隨時申請，及時審批，及時享受
待遇。其待遇標準為：一個保險年度內，其治療上述疾病發
生的合規門診醫療費用，超過 600 元起付線以上合規費用，
城鄉居民醫保基金按 50%的比例支付，年度累計最高支付限
額為 3 萬元，參保居民患兩種及以上門診重癥疾病的，年度
累計最高支付限額不變，納入“四位一體”“985”結算。按
現行政策，只有在定點醫療機構（包括鄉鎮衛生院、縣級及
縣以上醫療機構）發生的門診醫療費用才能納入報賬范圍。4
在藥店或定點醫療機構體外循環發生的費用不納入報銷與
兜底管理。
4、住院待遇
住院含一般疾病住院和門診視同住院兩種類型。
門診視同住院：參保居民經審核認定的惡性腫瘤放化療、
慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排斥治療和在二級以
上綜合醫療機構開展日間手術發生的門診醫療費用，視同住
院醫療費用按比例報銷。
農村建檔立卡貧困人口因病在縣內定點醫療機構及縣
外大悟縣健康扶貧醫療救助定點醫院住院發生的符合三目
錄規定范圍(以下簡稱“政策范圍”)內的醫療費用，報銷時，
住院起付標準和報銷比例如下:縣內一級醫療機構、惠民醫
院住院起付線為 100 元，報銷比例 90%（普通人員為 200 元、
85%）;縣內二級醫療機構住院起付線 200 元，報銷比例
80%(400 元、75%)。孝感市本級三級醫療機構住院起付線為
500 元，報銷比例 65%（800 元、60%）;轉市外醫療機構住院
起付線為 1200 元,報銷比例 55%（1200 元、50%）。
年封頂線：參保居民一個保險年度內享受城鄉居民醫保
門診特殊慢性病、門診重癥及住院待遇合并計算，每人每年
城鄉居民醫保基金最高支付限額為 12 萬元。納入“四位一
體”“985”結算。
實行政策范圍外醫療費用控制，縣內一級醫療機構和縣
惠民醫院政策范圍外醫療費用不超過 3%;二級不超過 8%;市5
本級(及市外)三級醫療機構不超過 10%。規定比例內的政策
范圍外醫療費用，由農村建檔立卡貧困人口和補充保險按
1:9 的比例分擔;超出規定比例的政策范圍外醫療費用,由定
點醫療機構承擔。
（三）農村建檔立卡貧困人口大病保險待遇
在一個年度內發生的門診特殊慢性病、門診重癥及住院
醫療費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內的自付費用合
并累加計算,起付標線準為 5000 元，5000 元以上至 3 萬元(含)
以下部分報銷 60%,3 萬元以上至 10 萬元(含)以下部分報銷
70%,10 萬元以上部分報銷 80%,年度最高支付限額為 40 萬元。
（四）農村建檔立卡貧困人口民政醫療救助待遇
農村建檔立卡貧困人口因患重特大疾病住院而發生的
高額醫療費用，經基本醫保、大病保險和民政基本醫療救助
等多重報銷后的政策范圍內的個人自付醫療費用,納入民政
重特大疾病救助，具體分段救助比例及年度救助封頂線按現
行民政醫療救助政策標準執行。
（五）農村建檔立卡貧困人口補充保險兜底待遇
縣政府按 200 元/人的標準，向商業保險公司購買補充
保險。對農村建檔立卡貧困人口就醫發生的醫療費用,經基
本醫保報銷、大病保險賠付和民政醫療救助后,仍未達到健
康扶貧醫療保障目標任務標準的，給予“985”兜底保障。
（六）其他特殊情況醫療費用的處理
1、農村建檔立卡貧困人口意外傷害(第三方責任除外)6
和住院分娩，經基本醫保、大病保險報銷和醫療救助后,仍
未達到健康扶貧醫療保障目標任務標準的,由補充保險補齊
待遇。
參保居民因流產、引產及符合計劃生育政策分娩發生的
住院醫療費用，城鄉居民醫保基金按本細則第7
違法犯罪、酗酒、自殘、自殺的（精神病除外）；
不符合湖北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療
服務設施范圍和支付標準目錄的;
有關法律法規和政策規定不予支付的其他費用。
在非定點醫療機構住院（緊急搶救除外）發生的醫療費
用。
四、住院轉診管理
農村建檔立卡貧困人口就醫以縣內診療為主,因病情確
需轉往縣外定點醫療機構就醫的,須由縣人民醫院或縣中醫
院業務院長或醫務科主任親筆簽字同意后（醫務科主任簽字
率不得超過 10%），方可轉縣外就醫。且只能轉診到孝感市中
心醫院、孝感市康復醫院、武漢大學人民醫院、武漢大學中
南醫院、武漢總醫院、武漢亞洲心臟病醫院等六家
大悟縣健康扶貧醫療救助定點醫院。因緊急搶救先行轉院的，
須在 5 個工作日內補辦轉院轉診手續。未按規定報備或未按
規定辦理轉診轉院手續自行到市外定點醫療機構住院就醫
第6篇：補充醫療政策范文
關鍵詞：大病統籌 補充醫療 角色定位
我國醫療保障體制改革的目標是建立一個多層次的醫療保險體系，但長期以來，制度改革的重點是完善基本醫療保險制度，側重于保中病，小病和大病開支較多由個人承擔。但近年來，我國心腦血管、糖尿病等慢性疾病，以及腫瘤、尿毒癥、器官移植等重大疾病的群體規模日益擴大，大病統籌的重要性日益突出。同時，企業補充醫療保險的定位僅僅作為基本醫療保險的簡單補充，處于輔助、附屬地位，對參保員工罹患重特大疾病后，醫療負擔重、經濟壓力大等難題的緩解作用不突出。與此相反，西方發達國家則側重關注對國民個體罹患重大疾病后的醫療保障，更加凸顯我國加快大病統籌體系建設的緊迫感。
“十七大”以來，我國構建的“職工保、城居保、新農合”三位一體的新型醫療保障體系已初具規模，基本上實現了覆蓋全體國民的“病有所醫”目標。針對基本醫保“低水平、廣覆蓋、保基本”的承載水平，企業補充醫療保險作為補充，廣泛參與到醫療保險體系建設中，為滿足廣大人民群眾多層次醫療需求提供了可選的方式。現階段，我國大部分醫療資源、醫療機構都是由政府主導并控制的，企業補充醫療保險的發展不夠充分，覆蓋群體小，特別是對重大疾病保障能力不足。面對當前“未富先老”、“未富先病”的社會主義初級階段的社保國情，應對大病風險，即便是高薪階層、富裕家庭，也常常是望病興嘆，因病致困返貧的矛盾非常突出。因此，在國家積極倡導大病統籌的背景下，企業補充醫療保險要如何定位自身角色，也成為迫切抉擇的難題。
一、企業補充醫療保險在大病統籌體系中的新角色嘗試
企業補充醫療保險的定位，不應該僅僅局限在對基本醫療的補充作用，還應該發揮自身的優勢，在基本醫保水平基礎上，在提高待遇水平、解決基本醫保難點熱點問題等方面發揮更大的甚至是主導的作用。通過“基本+補充”的復合醫療保障，特別是在以解決重特大疾病問題為核心的大病統籌中，大有發展空間。企業補充醫療保險的定位，應當在以下幾方面發揮突出作用。
1 彌補基本醫保的不足。大病統籌是基本醫療保障制度的拓展和延伸，可以說大病統籌仍然是基本醫保涵蓋的范圍，解決的是如何幫助民眾抵御因病致貧返貧帶來的威脅。所以，由補充醫療保險主導大病統籌體系建設，能更好地發揮其作為基本醫保制度的補充作用。這也是發展企業補充醫療保險的立身根本。
2 緩解老年社會不斷增長的醫療需求壓力。人口老齡化壓力使得我國公共財政支出不斷擴大。基本醫保支出在GDP中的比重越來越大。目前，我國老年人口已占總人口的12%以上，老年群體因生理機能的老化因素，患上慢性疾病、重大疾病的幾率也隨之大增，客觀上對醫療保障的需求也加大。通過補充醫療保險方式，彌補基本醫保難以包攬所有大病的困境，是著重降低大病群體就醫壓力的現實選擇。
3 保障項目的自主調整。相比基本醫保只能滿足國民普遍的基本醫療需求、注重大眾化保障項目的政府主導角色局限，企業補充醫療保險可以在國家的指導下，對罹患重大疾病這一特殊群體的醫療需求，通過對醫療成本中個人自付費用、自負項目等進行一定補償的方式，在涉保病種、待遇水平等進行政策上、制度上的安排，減輕大病群體個人經濟負擔。
4 籌資水平的靈活性。由于國家對企業補充醫療保險的繳費水平有明確的規定，參保企業的籌資成本具有可預見性、可控性，加上國家的稅收鼓勵政策，使得企業可以按照自身的經營狀況、發展戰略、人力資源管理等實際需要，自愿參保，自主選擇投保的方式、投入的成本、待遇水平等。這樣，企業參保的積極性就會被激發，參保員工在大病時能夠在基本醫保基礎上，得到補充醫療保險的額外幫助。一方面，大大降低員工的就醫成本，另一方面也有利于企業員工隊伍的穩定，提高企業對人才的吸引力。
二、企業補充醫療保險的角色定位構想
1 大病統籌的提供者。企業補充醫療保險是國家整個醫療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府主導的基本醫保已無法滿足人們就醫需求的多樣化，而發揮企業的作用，讓更多的企業投保補充醫療保險是很好的一個途徑。改革和開放三十余年，經濟高速的發展與人民群眾就醫需求矛盾日益突出，“看病貴”現象的突出點，主要是由于重特大疾病的治療費昂貴與個人承受能力的有限。基本醫療顯然不能提供更高的醫療保障。雖然商業保險公司能夠提供大病保險，但其盈利性質限制了其保障水平。因此，把大病統籌納入企業補充醫療保險管理，有利于緩解大病群體保障的籌資壓力。從國家層面看，應鼓勵企業殘疾補充醫療保險，并提供優惠政策，如稅前提取、稅率降低、稅費減免等，鼓勵企業投保，由此構造完整的、多層次的醫療保障體系。
2 大病統籌的管理者。目前，我國的醫保體系的管理，由過去國家一統天下，已經逐漸過渡到多層次管理體系。社保經辦的主體，依然在基本醫保領域，政府主辦居于主導地位。企業補充醫療保險，或是由社保部門經辦，或是由企業委托商業機構代辦，還有的是自主經辦。管理模式的多樣性，必然帶來政策定位的復雜性、經辦管理效率的低水平、保障水平的差異化。因此，對于大病統籌，主體經辦力量應定位于補充醫療保險的管理領域。商業機構開展的大病保險，因其具有盈利性而只能是輔助、補充的角色。通過補充醫療保險去解決基本醫保的弱點、難點問題，形成“基礎醫療+大病保障”的醫保管理局面。對于國家公共財政，支出壓力得到一定的緩解，在基本醫療保障方面就有能力投入更大的力量。對于投保的企業，其員工得到更高層次的醫療保障，特別是罹患大病的員工，能得到巨大幫助。同時，還減輕了企業的壓力，提高了企業的品牌形象和競爭力。
3 大病統籌待遇的支付者。罹患大病的人員，通過基本醫保得到的僅僅是基本醫療需求的滿足。但對于超過基本醫保規定支付限額部分、個人需要比例自負部分、基本醫保不報銷的項目等又是客觀存在的事實。這部分費用往往是巨大的，疾病診治周期具有長期性。盡管這一人群規模比較小，但其帶來的醫保基金支出卻是巨大，致使企業和個人均難以承受。通過補充醫療保險，對這部分由參保人員自行負擔的費用，再給予一定水平的醫療補助，有助于提高大病群體的整體醫保支付水平。
4 大病統籌醫療行為的監督者。在醫、保、患三方博弈中，醫患之間最易形成同盟，通過過度醫療、虛假醫事服務，套取、騙取醫保基金。特別是大病患者，往往治療時間長、診療項目多、醫療成本大，由此造成的基金浪費或流失數額巨大。通過企業補充醫療保險進行規范管理，加強對醫療機構、參保人群的監管，可以有效建立醫患間的制衡機制，控制醫療行為成本支出，維護醫保基金的安全與保障能力，提高管理效率與風險控制能力。同時，醫保在緊密合作過程中，能夠促進醫療單他提高就醫水平，有效降低就醫成本，為大病人群提供更好的醫事服務，抑制醫療費用的快速增長等。
總之，在構建大病統籌體系過程中，積極運用企業補充醫療保險這一利器，能夠為大病群體助困解憂，為構建和諧社會做出貢獻。因此，企業補充醫療保險在大病統籌體系中角色需要重新定位，即，企業補充醫療保險絕不僅僅是基本醫保輔助的、次要的補充，而是彌補基本醫保的短板、解決大病統籌問題的最切實有效的途徑，應該成為大病統籌體系的核心成分。
第7篇：補充醫療政策范文
一、建立多層次的醫療保險體系
根據實際情況,我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次:
1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎,也是國家醫療政策的重要組成部分,屬于法定性質的政府行為,以強制性實施為主,財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調“公平優先、兼顧效率”,只承擔基本醫療的保障職責,即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。
2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫療保險的基礎上,在經濟效益許可的條件下,由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金,為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段,應抓緊建立的補充醫療保險形式有:一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題,既不能一推了之,更不應該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險,主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施,其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用,以統籌基金支付為主,但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小,但由于醫療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(行業)在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統籌使用,對困難者予以資助。
3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇,堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立,當前應重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫療保險費用籌措機制
基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業效益大多數處于較低水平的現狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合,基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務管理的正常運行,由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用,可在稅前列支。
三、建立科學的醫療費用支付方式
醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。
1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經濟學的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,但更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。
2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系,實行獨立分別運作,分別核算,風險各自負責。個人帳戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務,個人帳戶用完后,全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務,個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶,加強了個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;再次,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產
專用性“,醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫療費用,已不再屬于基本醫療保險的范疇,應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額,即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式,在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后,按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費,在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當的治療方案,并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式,可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫療保險管理體制
政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策,建立基本醫療保險的運作框架,規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為,確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關,這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下,相配合而不結合。因此,社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的;將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源,有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局,促進現代醫療市場的發育和完善,有利于擴大醫療服務范圍,將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合,為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展,并被越來越多的國家采用,尤其是新建社會醫療保險制度的國家。
第8篇：補充醫療政策范文
[關鍵詞]團體保險，政策環境，養老保險，醫療健康保險，意外傷害保險
團體保險是指壽險公司針對團體銷售的養老保險、醫療健康保險、意外傷害保險等產品。2006年我國保險市場團體保險保費收入為648億元，占壽險總保費的17%，相對于壽險業發展的初期，團體保險業務占比呈逐年下降趨勢。曾經作為保險公司主要收入來源的團體保險業務，現在卻處于成本高、收益低、增長乏力的發展困境中。本文試圖通過對外部制度、政策、環境的研究，找到制約團體保險業務發展的瓶頸及未來的增長點。
一、影響團體保險業務發展的外部政策環境
（一）國家政策鼓勵發展商業保險
為加快保險業改革發展，完善社會保障體系，提高全社會保障水平，滿足人民群眾多層次的保障需求，2006年《國務院關于保險業改革發展的若干意見》的出臺，給保險業發展帶來重大利好。文件提出，統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系，包括：大力發展商業養老保險和健康保險等人身保險業務，積極發展個人、團體養老等保險業務；鼓勵和支持有條件的企業通過商業保險建立多層次的養老保障計劃；努力發展適合農民的商業養老保險、健康保險和意外傷害保險；積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展；立足我國國情，結合稅制改革，完善促進保險業發展的稅收政策等一系列措施。該文件的出臺體現了政府加快保險業改革發展的力度，鼓勵商業保險發展的決心，同時給團體保險業務的發展帶來了利好信息。
（二）團體養老保險稅收政策不到位
國家鼓勵發展團體保險業務，但因稅收政策的不到位及《企業年金試行辦法》的出臺，給壽險公司團體保險業務的發展帶來了重重困難。
團體補充養老保險與信托型的企業年金從大的范圍來講，同屬于補充養老保險。目前全國有26個省市給予信托型企業年金稅收優惠政策，從工資總額的4%～8%不等，而按照財政部最新的《企業財務通則》（以下簡稱《通則》）的要求，原本可以從應付福利費列支的團體養老保險，隨著應付福利費科目的取消，而沒有了可列支的渠道。雖然《通則》中提到：“已參加基本醫療、基本養老保險的企業，具有持續贏利能力和支付能力的，可以為職工建立補充醫療保險和補充養老保險，所需費用按照省級以上人民政府規定的比例從成本（費用）中提取。”我們可以理解《通則》中提到的補充養老保險包含了企業年金和團體補充養老保險，但《通則》下發后各省并沒有出臺給予補充養老保險相關的稅收優惠政策。
從現有稅收政策看，團體養老保險無論是企業交費還是個人交費均缺乏稅收優惠政策，推動困難。且國資委在2005年8月下發了《關于中央企業試行企業年金制度的指導意見》，明確中央企業以企業年金形式滿足對職工的補充養老功能，團體補充養老保險失去了一塊重要的市場。
（三）團體醫療健康類產品未全部享受稅收優惠政策
根據《通則》及財政部2003年下發的《關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》（財企（2003）61號）規定，補充醫療保險可以享受4%的稅收優惠政策。
根據中國保監會2006年度下發的《健康保險管理辦法》的定義：“醫療保險是指保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。”“醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險”。嚴格按定義歸類，保險公司團體保險中屬于享受稅收優惠政策的險種僅包括補充醫療保險、住院類保險、意外醫療類保險、各類住院收入保障保險等險種，而對于以重大疾病為保險責任的險種是不屬于享受補充醫療的稅收優惠政策的。政策上的制約同樣壓縮了團體保險業務發展的空間。
（四）管理式醫療保險不計保費收入
《保險行業新會計準則實施指南》中明確：“如果僅具有保險的法律形式，但并無保險風險，或保險風險沒有發生轉移的合同不屬于保險合同。”并以基金型補充醫療保險合同為例，說明該類合同不定義為保險合同。
由此可見，管理式醫療不定義為保險合同，不計算保費收入。意味著對于要做大壽險保費收入的公司來說，單純的管理式醫療產品需要做相應的修改，增加一定的保障因素，或者放棄該類業務的推動。
通過以上分析可以看到，對于壽險公司團險業務來說，年金和重大疾病類保險可以帶來比較穩定且較大的資金流，而這兩類產品目前均無明確的享受稅收優惠的政策；與社保銜接的補充醫療保險市場需求較大，但同時保險公司面臨的風險也較大，往往賠付率較高，經過前幾年的發展，壽險公司對這類業務均進行了一定的控制；意外類業務對保險公司而言屬于盈利性險種，但由于財產險公司也可以經營，往往競爭比較激烈，且該類業務所帶來的資金流非常有限。
二、農村團體保險市場分析
（一）按險種分析
1.壽險公司未嘗試農村社會養老保險
農村社會養老保險制度（社保層面經辦，制度設計屬于商業保險），自1986年啟動以來，到2005年全國有1870個縣開展了農村社會養老保險，5500多萬名農民參加，基金累計為300多億元。但由于長期以來在認識方面沒有做到完全統一，且因制度設計本身的缺陷，加之基金管理混亂，造成目前中西部地區資金有很大缺口，養老保險難以推進。而東部地區經濟較發達，部分省市設計了新的農村養老保險制度，開始新的嘗試，但均限于社保經辦。目前，商業保險公司沒有參與農民的社會養老保險。
農村社會養老保險從以往的經驗看，要做到以下幾個方面：（1）政府參與度要比較高，制度穩定性要比較強，增強制度的信任度；（2）保費來源應多樣化，包括個人、集體、政府等多方面，減輕農民交費負擔；（3）收益率在有保證的前提下，滿足農民較銀行存款高的投資收益率的需求。
商業保險參與農村社會養老保險的優勢在于其較靈活的產品設計能力和精算能力，以及較高的資金運用效率。如果能在政府主導和參與的前提下，由商業保險公司實施運作將是一種非常好的形式。
2.農村醫療保險推動成本高
農村醫療大體上有合作醫療、醫療保險等形式，其中合作醫療是最普遍的形式。農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。它在20世紀70年代末期“幾乎覆蓋了85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。80年代的實現，使家庭重新成為農業生產的基本經營單位，以農業合作社為依托的合作醫療制度出現了滑坡的局面。根據1995年的調查，全國實行合作醫療的行政村由過去的90%猛降至5%.90年代初期，全國僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區，這主要得益于這些地區鄉鎮企業和小城鎮的異軍突起，是鄉鎮企業經濟支撐了蘇南農村合作醫療制度，并使其達到了鼎盛時期。我國政府決定從2003年起進行新型農村合作醫療試點，新型合作醫療試點的主要特點：政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體、政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
目前，新型農村合作醫療試點的經辦模式主要有三種：一是衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦，此種模式比較普遍；二是勞動保障部門所屬社保中心經辦模式，主要分布在東部農業人口較少的地區；三是保險公司經辦模式，主要分布在東部和少數中部地區。
目前保險公司對農村醫療保險市場還未全部深入和投入進去，只在一些地區進行了試點和參與。造成這種狀況的主要原因是：（1）保險公司進入農村醫療市場缺乏基礎數據，給保險精算帶來一定難度；（2）國家并沒有給商業保險公司參與農村醫療保險一定的稅收支持政策；（3）只有少數保險機構網絡能夠深入到農村地區，也給農村醫療保險的開展帶來困難。（4）對醫療機構的監管不夠，醫藥費用上漲快；（5）籌資水平比較低，籌資成本偏高。
目前全國有6家保險公司參與了“新農合”試點工作，分別是中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯合保險公司。2006年在8個省、自治區的66個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療業務，參合農民2136萬人，共籌集合作醫療基金11億元。
保險業參與“新農合”主要有以下三種模式：
模式一，基金管理型。政府委托保險公司經辦服務，并支付適當的管理費用。基金赤字由政府承擔，基金節余轉入下一年度。有32個縣市采取此模式。
模式二，保險合同型。政府將籌集到的“新農合”資金為農民投保團體醫療保險，保險公司與政府就保險責任、賠付比例等協商后，簽定保險合同。有22個縣市采取此模式。
模式三，混合型。介于上述兩種之間的一種模式。保險公司代政府管理基金，收取適當管理費，基金赤字由政府和保險公司按一定比例分攤，節余轉入下一年度。有10個縣市采取此模式。
新型農村合作醫療的籌資水平是50元，而現在城鎮醫療保險則是1000元左右，這個差距的消除需要一個較長的過程。籌資水平偏低，意味著進入試點的保險公司的管理費率偏低，不足以補償經辦成本，實際運行中往往出現“賠本賺吆喝”的情況。
（二）按群體分析
1.失地農民保險依賴政府推動
近年來，隨著我國工業化和城鎮化的加快，伴隨著農業用地的減少，在我國出現了一個特殊的群體——失地農民。目前失地農民達到4000萬人，每年仍以200萬人的速度在遞增。這個群體無法依賴土地提供生活保障，面臨“務農無地、就業無崗、生活無保障”的狀態。目前，從全國來看，還沒有建立全國性的失地農民社會養老保險制度，各地對失地農民的征地安置補償方式也都有所不同，主要方式包括：（1）現金補償方式。目前這種方式最為普遍，這種方式的缺陷在于補償款的滲漏，以及農民的短期消費行為，難以達到養老保障的作用。（2）實物補償方式。提供糧食作為養老保障，這種方式的缺陷在于無法滿足農民的其他需求。（3）納入城鎮社會保障體系。將補償款作為保險費，在城鎮社保體系中取得養老保障，缺陷是政府成本較高。（4）商業保險方式。將失地補償費投保商業保險公司開辦的儲蓄性養老保險，政府給予利差補貼，缺陷在于制度穩定性較差。
目前，各地都在積極探索如何為被征地農民建立可靠的養老保障機制，政府也給出了指導意見，即“失地農民中屬于城市規劃區的，納入城鎮社保體系，城市規劃區外的，納入農村社保體系”。這就意味著隨著城市化的進程，一部分失地農民逐步融入城鎮保險體系中去，由政府負擔養老保障的給付責任，還有一部分需要納入農村社會養老保險體系中去。
從政府的指導意見看，失地農民保險是屬于社保體系的，但社保因其在基金管理等方面的效率較低，農民的獲益較少，商業保險也有可參與的空間，這方面重慶保險公司有著比較好的經驗。重慶市政府依托商業保險公司，探索出了發放養老保險金，以解決失地農民基本養老保障的新模式。政府通過合同方式與保險公司約定了權利義務，從制度上保障了資金的安全性，避免了資金被挪用，解決了農民養老金的安全性問題。農民自愿投保，到一定年齡后由保險公司按月向農民支付養老保險金，直至參保人死亡。截止2004年，商業保險公司收取的失地農民保險費達11億多元。據了解，采用該模式后，重慶市很少發生因征地安置中的養老保險問題鬧事或上訪，不僅讓政府、失地農民滿意，也為保險公司增加了一條服務社會的新渠道。
2.壽險公司參與農民工保險處于探索中
近年來，全國進城務工的農民工約1.2億人，他們對我國的工業化和城市化進程起到了重要的推動作用。但由于城鄉的二元社會保障結構，農民工無法加入城鎮的養老保險體系中來，而農村社會養老保險處于停滯狀態，因此農民工基本處于無保障的狀態。目前全國有深圳、上海、北京等地進行了農民工養老保險的實踐探索，但實施效果都不理想。
深圳采取社保型模式，是單獨為包括農民工在內的外來人口建立社會養老保險制度。該制度同城鎮養老保險制度一樣由個人賬戶和社會統籌部分組成，個人賬戶屬于完全積累制。但因一些不合理的制度規定，包括繳費期需滿15年且退休前5年需連續繳費的要求、農民工退保無法得到統籌部分的保障等，與農民工的實際需求及現實問題都差得很遠，因此事實上農民工難以享受到養老保險待遇。
北京也采取社保型模式，由單位和農民工繳納保費，在領取條件等方面要寬松一些，但因為同樣是社會統籌部分農民工享受的少，加之農民工流動性強，短期作業的多，在領取方面和繳費方面有諸多不便之處，因此無論是農民工還是所在企業繳納保費的很少。
上海市采取社保與商保結合型模式，農民工養老保障有別于城市職工，是一種由商業保險公司實施的政府加企業型保障，政府進行強制性推動，企業負責養老保障費用繳納。制度規定用人單位為個人繳費每滿一年，農民工即可獲得一份老年補貼憑證，并可在男性滿60歲，女性滿50歲時，到戶籍所在地商業保險公司約定機構一次性領取。截止到2005年底，參保人數達到247.65萬人。這種老年補貼與養老保障還具有比較大的差異，只能算是一種有益的嘗試。
上述幾個地區的實踐都是單獨為農民工建立養老保險制度，與城鎮養老保險相隔離，對農民工的保障也是限于“只保不養”。農民工的養老保險全國僅有幾個地區在探索，而實施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在實施效果上要更有優勢一些，農民工得到的實惠和方便程度更高一些。
從上述分析可以看到，農村市場有其特殊性，由于社會保障基礎不同于城鎮，因此政府在基礎保障層面也在嘗試借助商業保險的優勢和力量，為商業保險參與提供一定的空間。
三、良好的經濟環境為加快團體保險業務的發展奠定了基礎
2006年是我國實施“十一五”規劃并實現良好開局的一年，國民經濟和社會發展取得了重大成就。經濟平穩快速增長，經濟效益穩步提高。國內生產總值達20.94萬億元，比上年增長10.7%；居民消費價格總水平上漲1.5%.經濟增長連續四年達到或略高于10%，沒有出現明顯通貨膨脹。全國財政收入為3.93萬億元，比上年增加7694億元；規模以上工業企業實現利潤增長31%，增加4442億元。
在社會經濟快速發展的同時，對團險業務來說，支柱行業的日益發展，經濟增量的不斷擴充，企業利潤的快速增長，國外資本的不斷涌入，民營和私營經濟的發展，國企現代企業制度的建立等都為團體保險業務帶來巨大的市場空間和豐富的保源。國家統計局2007年3月27日的報告顯示，2007年前兩個月，全國規模以上工業企業實現利潤2932億元，同比增長43.8%，增幅比上年同期加快了22個百分點，國有及國有控股企業實現利潤1390億元，同比增長49.3%，比2006年同期提高了35.8個百分點。
良好的經濟環境促進了企業健康快速的發展，也因此擴大了市場對團體保險業務的需求，為團體保險的加快發展奠定了基礎。
第9篇：補充醫療政策范文
改革開放以來，隨著我國經濟社會的發展以及醫療保障體系的不斷完善，健康保險所扮演的角色也在不斷地演變。也就是說，健康保險的角色演變是和人身保險行業發展和醫療保障體制的改革相關的。健康保險在其發展過程中主要充當以下幾個角色：上世紀八十年代，健康保險是商業保險中人壽保險的附加險；上世紀九十年代中期至新醫改，健康保險是人身保險的主要險種和補充醫療保障的主要提供者；新醫改后到十三五規劃，健康保險是健康服務產業的支柱，同時也是醫療保險機構與衛生服務提供機構之間關系的探索者。
1.1 第一階段――壽險的附加險
上世紀八十年代初期到九十年代初，健康保險隨著人身保險業的恢復而開始發展。但是，在這一階段，健康保險主要是作為人壽保險的附加險進行經營。這一時期健康保險的主要產品包括作為壽險附加險的門診和住院醫療保險、團體住院費用保險及按病種定額給付的疾病保險等，產品種類和數量較少。因而，在這個時期，健康保險所扮演的角色主要是壽險的附加險。這與當時我國改革開放和社會主義市場經濟起步是相適宜的，健康保險與其他方面的改革一樣，都是處于探索階段，所以角色定位并不是特別明確，只是作為一個主險的附加險種進行捆綁銷售。
1.2 第二階段――人身主險之一和社會醫療保險的補充者
上世紀九十年代中期到新醫改之前，一些人身保險公司推出醫療保險作為主險產品供個人購買，健康保險在這時從附加險轉變成主險之一，與人壽保險、意外傷害保險并稱人身保險三大主險種。在第一階段壽險附加門診和住院醫療保險以及定額給付的疾病保險的基礎上，人身保險公司進一步開發出各種健康保險產品，并延伸到收入損失保險和長期護理保險。與此同時，我國的社會醫療保障體系也在不斷地進行改革階段。因此，健康保險發展為人身保險的主險產品，在一定程度上很好地配合了正在全國范圍內推行的基本醫療保障制度的改革。所以，在這一階段，健康保險所扮演的角色：在商業保險領域，它是人身保險的主險產品；在社會醫療保障體系中，則是作為基本醫療保險的補充者。我國商業保險作為市場經濟的重要組成部分，從改革開放到這個階段發展比較迅速，再加上我國改革擴展到社會醫療保險領域，國家政策的支持和保險公司的不斷努力，使得健康保險的角色得到了轉換并隨著各種國家政策的實施，與社會醫療保險的補充關系愈加緊密。
1.3 第三階段――健康服務業的支柱
新醫改后到十三五規劃，在這一階段的前期，健康保險仍舊作為基本醫療保障的補充保障者，是商業保險機構參與醫療保障體系的主要方式，但是很多商業保險機構開始了對其他角色的嘗試。商業保險機構除了提供作為醫保補充保險的健康險，還在服務、信息共享等方面與醫療保險機構、衛生服務提供者間建立了良好的合作共贏關系。而在這一階段的后期，隨著我國于2014年出臺《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》等文件，將健康保險視為健康服務業的支柱之一，健康保險的地位得到了極大地提升，而健康保險的角色也發生了相應的變化，它不再單單作為一個人身險種出現，二是列入到了國家的健康服務業發展的大規劃中，再加上2016年“健康中國”新規劃的提出，健康保險的地位不斷攀升，角色也更加清晰明化。因此，這一階段健康保險的主要角色就是健康服務產業的支柱之一，同時也是醫療保險機構與衛生服務提供機構之間關系的探索者。
2 角色演變的原因分析
健康保險的角色演變不僅受改革開放以來國家宏觀政策調整的影響，也是保險公司抓住政策機遇，利用政策紅利，順勢而為，不斷完善自身的發展的結果，再加上醫療保障體系的不斷完善以及人們對健康服務和健康保險持續增長的需求，造就了健康保險如今的重要角色和利好局面。
2.1 國家政策的支持
國家的頂層設計決定了我國健康險發展的基本走向和健康保險的角色定位。政府推動和國家政策支持，是商業健康保險迅速發展的重要助力。新醫改之前，關于健康保險的單獨政策較少，僅宏觀地提出鼓勵商業保險機構發展健康保險產品以及鼓勵企業、個人積極參與健康保險等內容，并未出臺具體的推進措施；從2013年9月國務院出臺《關于促進健康服務業發展的若干意見》，開始將健康保險是健康服務業的支柱產業的提法作為一項政策要求單獨提出。在接下來的三年，每年都有關于健康險發展的單獨政策提出，涉及到健康保險發展的方方面面，如落實稅收優惠政策，促進商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作開發健康管理的新型組織形式，初步建立長期護理保險制度等，明確了商業健康保險產品和服務創新的方向，從而使得健康保險在我國醫療保障體系中的定位和角色發生了重要的變化。
2.2 保險公司順勢而為
健康保?U如今發展到原保險保費收入4042.5億元，除了政策原因，更重要的是保險公司能夠抓住國家政策給予的發展機遇，順勢而為，借助國家政策紅利不斷完善健康保險產品和服務。在政策的指導下，積極進行產品的開發與服務的升級，健康保險的發展勢頭一路向好。此外，在新醫改以前，我國健康保險產品多是掛靠在壽險或者財險公司經營相關規定的業務，與增長速度不斷加快的壽險和財險業務相比，健康保險的保費收入的增速是比較緩慢的。隨著專業健康保險公司的不斷出現，壽險市場將近飽和，健康保險的角色也在不斷變化，從充當補充保險到與基本醫療保險積極合作，成為健康產業鏈支柱產業的局面。
2.3 醫療保障制度的完善
健康保險的角色演變離不開我國醫療保障制度的不斷完善。我國的醫療保障制度改革初期，因為沒有很意識到健康保險在構建多層次的醫療保障方面的作用，國家和政府要求國民積極參與基本醫療保險制度。但是隨著醫療保障體制改革的不斷深化，相關部門越來越認識到健康保險在醫療保障領域的重要作用，比如減輕政府的財政負擔、減少醫保基金浪費等，于是采用各種方式鼓勵和支持健康保險參與到全民醫療保障體系的建設中來，健康保險的作用得到了發揮，角色也得到了轉變，不再拘泥于保險行業，還把視野擴大到整個保障領域，積極參與我國醫療保障體制的改革之中。
2.4 社會需求的增加
健康保險角色的演變還有賴于人們對健康保險需求的增加。近年來人們對健康和由健康所產生的醫療費用負擔的關注和擔憂，客觀上促進了健康保險的發展。消費者在經濟狀況、健康水平、個人偏好等方面存在個體差異，因而會產生多樣化和高程度的保障需求，商業健康保險擁有更多發揮作用的空間，從而解決其差異化的需求。認識到這個問題之后，人們為了身體健康和不可預測的醫療費用著想，積極購買健康產品，再加上國家在一些健康產品方面給予的稅收優惠，更有利于健康保險的發展。因而健康保險隨著人們對其需求的改變，角色發生了重要的變化。
