社會醫療保險性質精選(九篇)

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第1篇：社會醫療保險性質范文

關鍵詞 基本醫療保險費用 管理法制化

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：

我國現在已經建立的基本醫療保險的三種模式及經費保障

我國現在已經建立起了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合基本醫療保險三種社會公益性質的基本醫療保險制度。三種形式由于保障程度不同，資金來源也不同，還處于初級階段。

城鎮職工基本醫療保險。城鎮職工基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險. 這種保險制度經費來源主要是個人繳費和單位繳費，這里的單位包括機關、事業單位和企業單位。機關和事業單位繳納的費用因納入財政預算，一般不存在問題，主要是企業單位可能存在問題。

城鎮居民基本醫療保險。

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。這部分經費來源主要是政府補助沒有法定標準，政府根據財政收入情況每年確定，具有不確定性。

（三）新農合醫療保險的總稱為新型農村合作醫療保險，也有簡稱為“新農合”。是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 這種醫療保險經費政府部分還是一種補質，也要看當地政府的財政收入狀況，所以沒有固定的保障。

基本醫療保險經費管理中存在的問題

（一）制度上存在著嚴重的不公平。我國目前公益性質的醫療保險有三種形式，而除了城鎮職工醫療保險政府承擔了大部責任外，其它兩種形式政府只是補質，報銷比例有一定的差距。作為基本醫療保險制度，應該對每個人的保險都是一樣的，這才叫基本醫療保險。

經費籌集沒有法律保障。基本醫療保險資金的來源主要有政府財政支出、企業繳納、職工個人繳納、城鎮職工繳納、農村集體籌集和農民個人繳納。作為職工基本醫療保險費用政府承擔的部分是沒有問題的，但對于城鎮居民和新農合政府籌集的部分沒有法律保障，要靠政府財政收入情況決定。企業繳納的部分要看企業的經營狀況和企業負責人對職工的態度。企業經營不好，可能不能按時給職工上繳基本醫療保險費用。有的企業特別是私營企業，根本不愿意給職工上繳醫療保險。所以，將來可能造成醫療保險費用的短缺。

管理人與使用人嚴重分離。作為基本醫療保險費用的管理人政府部門對醫療過程中所產生的費用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。醫院在醫療過程中，往往全面檢查、開大處方、虛開藥物等現象，小病大治，無病也收院治療，大大增加了基本醫療費用的支出。

三、基本醫療費用法制化管理的具體措施

（一）制定基本醫療保險方面的法律、法規，使其有法可依。作為管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。幾種管理方式中，只有法律方式具有強制性，并且沒有變通性。所以，只要條件成熟，就應該采用法律的方式來管理社會事務。經過多年的試行后，現在通過立法來管理基本醫療的條件已經成熟。我們應該盡快建立基本醫療的法律體系，規范各職能部門的管理權限和責任、規范基本醫療費用的籌集、使用、報銷程序。通過法律來管理基本醫療費用的問題，可以從根本上保障基本醫療費用籌集可靠，使用得當。例如，我們可以通過立法，將企業應該繳納的部分納入稅收，增設醫療保險稅目，按照企業的增值部分上繳一定比例的基本醫療稅，這就從根本上保障了職工的合法權益。在城鎮居民、新農合方面，法律應該規定政府從上年稅收中提取多少作為基本醫療保險費用，使政府應該承擔的責任固定化。

（二）依法建立基本醫療管理體系。作為管理，首先要建立與之相適應的高效的管理體系，要責任、權利明細，管得住、放得開。而我國現得的管理制度是分離的，政府無法對使用費用的醫院具體管理，因些造成醫療費用的濫用。要管理好基本醫療費用的籌集、使用，可以建立以政府為主，藥品生產廠家、醫院的股份制集團公司，負責資金的籌集、使用和管理。通過企業集團化管理，可以合理配置資源，使有限的資金發揮更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性質的基本醫療服務單位。藥品生產廠屬于企業性質，現在的醫院通過改制后基本屬于經濟實體，那么它的經營理念就是利益最大化。而我們的基本醫療保險是屬于社會公益性質的，是服務性質的，不是追求利潤的，所以，我們必須重新建立適應基本醫療保險性質的社會公益的藥品生產廠和醫院。現在藥品的利潤太高，有的銷價是成本的幾十倍、上百倍，大部分基本醫療保險費用就這樣流入利益集團手里。國家應該考慮建立國有的基本藥物生產廠家，限定利潤空間，向公益醫院提供藥品。建立公益性質的醫院，首先從社區入手，建立國有性質的服務于基本醫療的醫療單位。醫療單位的管理人員和醫生，可以納入公務員的管理范疇，屬于服務性質的，人員可以通過公開招聘，建立社會服務的公務機構，這樣才能真正解決以藥養醫。

（四）改革現在的報銷制度，實行基本包干的法定制度。現在的報銷制度是住院報銷制，沒有住院的不能報銷，這種方法存在嚴重的問題。一個小病，為了報銷，也得去住院，而一住院往往上全部檢查，檢查費用高達上千元到數千元，加上床位費等，無形中擴大了醫療費用的報銷幅度。既然是基本醫療保險，那么可以實行一個幅度，一年之類，在一定幅度內報銷。這些不但能減少住院所產生的增加費用，還能使受保人自覺節約，監督醫院用藥。如果實行現在的報銷制度，那么，受保險人就不管用了多少錢，往往叫醫生開好藥，開新藥。對于特殊情況，有的長期生病的和重大疾病的，可以另行參加其它醫療保險，這部分保險，采取本人、國家、社會等共同籌集，以解決特殊情況，不屬于基本醫療保險范疇。

醫療制度改革是世界難題，但我們只要不照搬外國的，按照中國國情，走自己的路，堅持社會主義性質，堅持全民平等共享的原則，堅持基本醫療保險的社會公益屬性，就能夠找到解決這國基本醫療保險的辦法。加上法律的管理，我國的基本醫療制度必將健康發展。

參考文獻：

[1] 國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見.國發[2007]20號[S].

[2] 財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知.財社[2008]116號[S].

[3] 社會保險基金會計制度.財社字[1999]60號[S].

第2篇：社會醫療保險性質范文

目前我國實行的大病醫療保險并不是單一的制度，而是新農合大病醫療保障、城鄉居民大病醫療保險以及商業大病補充醫療保險的統稱。新農合大病醫療保障是在新農合制度框架內，衛生部、民政部和財政部等有關部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫療保障機制。2010年首先啟動了提高農村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農村兒童兩病保障，并在全國范圍內推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6類重大疾病醫療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉居民大病醫療保險實施的起點。城鄉居民大病醫療保險是針對城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保(合)者發生的大額醫療費用等情況，利用部分新農合基金、城鎮居民醫保基金，向商業保險機構購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。［2］商業大病醫療保險是在基本醫療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業大病醫療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。目前商業醫療保險機構中已經普遍開展了商業大病醫療保險。此外，城鎮職工醫療保險中也有相應的補充保險形式。國務院在1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

2大病醫療保險的屬性

針對大病醫療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫療保險是一種在基本醫療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫療保險是泛指對某一主體醫療保險的各種補充形式。［4］對城鄉居民而言，無論參與城鎮職工、城鎮居民和新農合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫療保險范疇。它既可以是非營利性的醫療保險組織形式，如社會性醫療保險、企業(行業)互助醫療保險;也可以是營利性的商業醫療保險。補充醫療保險不僅是滿足城鎮職工對不同層次醫療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫療費用風險共擔與控制道德損害的平衡機制。主體醫療保險著重于關注衛生服務的公平性，而補充醫療保險強調衛生服務的效率。補充醫療保險應該體現自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛生服務可及性的目標。因此，城鎮職工的補充醫療保險和商業大病保險更符合補充醫療保險的性質。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫療保險是基本醫療保險的延伸。［5］在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險，從性質來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。從建立基礎看，從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫療保險的重要組成部分。

3不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現在:一是保障的主體范圍不同。城鄉居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，而新農合大病保障僅限于參合的農村居民，商業大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫學的專業角度出發，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現費用控制，而城鄉居民大病保險和商業保險均以發生大額醫療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯系主要表現在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉居民大病保險標準的部分，再按照政策規定給予不低于50%的補償，有效實現對大病風險的分擔。

4大病醫療保險的管理經辦

我國現有的大病醫療保險，尤其是具有社會醫療保險屬性的大病保險主要有兩種經辦模式:一是由基本醫療保險經辦機構直接經辦大病醫療保險;另一種是由商業保險公司承辦大病醫療保險。政府基本醫療保險經辦機構可確保基金安全，也有利于基本醫療保險政策的有效延續。而商業保險機構擁有專業化的組織機構，在精算定價、服務網絡方面具有專業優勢，可建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持。而從國際經驗看，不同類型經辦機構均可以承辦補充醫療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫療保險機構，提供全民醫療保障制度未覆蓋的醫療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業保險公司舉辦，如英國、德國均有商業醫療機構經辦補充醫療保險［8］。值得注意的是，大病醫療保險的經辦選擇與對大病醫療保險性質和未來發展走向的認定有緊密聯系。如果認為大病醫療保險是基本醫療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫療保險并無實質性區別，從確保基本醫療保險基金安全的角度出發，更傾向于選擇政府的基本醫療保險經辦機構。但也有觀點認為，目前的大病醫療保險并沒有體現補充醫療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫療保險基金不能與基本醫療保險基金獨立核算，補充醫療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫療保險基金的收支平衡，因此建議由商業機構獨立經營管理。無論是由哪個機構進行經辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經辦機構對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫療保險經辦機構直接管理大病醫療保險基金。

5完善大病醫療保險制度的建議

第3篇：社會醫療保險性質范文

關鍵詞：重特大疾病 風險 方法

大病保障是醫保體系的重要組成部分，是對基本醫療保險、補充醫療保險的一個重要補充，是衡量社會保障制度是否完善、社會保障水平高低的重要標志。醫改實施三年多來，中國特色醫保制度體系建設取得了重大進展，“看病難”問題得到一定程度緩解，群眾看病就醫感受有了較大改善。但大病保障難題更加突出，因病致貧、因病返貧的現象時有發生。

在國外，許多國家都在探索重特大疾病保障問題的解決途徑，做了許多有益的嘗試。如德國通過設置個人自付費用最高限額以減輕參保患者高額醫療費用負擔；英國將重特大疾病納入整個健康保障體系進行管理；美國政府對老人、窮人等弱勢群體，提供醫療保障；新加坡通過建立“分層制度”給與保障，社會醫療保險由健保雙全計劃和增值健保雙全計劃組成。這些國家的大病統籌解決的共同點，都是強調個人責任的同時，發揮社會共濟、風險分擔的作用。因此，這些經驗對我國的解決大病保障有著積極的借鑒意義。

一 我國重特大疾病現狀

據統計，目前我國城鎮職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫保已經覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上。然而，依然有50來種疾病，可能導致部分家庭因病致貧和因病返貧。為解決這種狀況，我國推行了大病醫保政策。2011年底我國已在93%的統籌地區開展大病保障試點。國家發改委等六部門于2012年下發了城鄉居民建立大病保險的文件，衛生部2012年全國衛生工作會議曾提出，對于重特大疾病的醫療保障，年底前將全面實施兒童白血病等8個病種的大病保障，還要在三分之一左右的統籌地區，將肺癌、食道癌、血友病等12種疾病納入保障范圍，探索利用商業保險形成多重補充保險機制，分擔重特大疾病高額醫療費用。

二、重特大疾病保險的基本內容

開展重特大疾病保險前提是做好基本醫療保險，確保絕大多數參保患者的基本醫療需求。目前，為了進一步提高參保人員的醫療保障水平，各地相繼開展了補充醫療保險業務。通過提高參保人員住院報銷支付限額、提高報銷比例、降低住院起付標準、支付慢性病的門診醫療費用、支付參保人員個人賬戶以外的部分門診費用、特殊檢查、特殊治療費用等，來提高參保人員的整體醫療保障水平，這為重特大疾病保險的開展，奠定了堅實的基礎。

1.基金籌集。重特大疾病基金的籌集主要是由基本醫療保險基金結余中劃出一定的比例或數額作為大病基金，年度沒有結余和結余部足的，在年度籌集醫療保險基金時通過提高繳費比例，解決資金來源。目前，基本醫療保險基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。為實現大病保險制度的可持續性，大病保險還需要在建立長期穩定的籌資機制，可建立獨立的大病保險制度，在年度單位繳費、個人繳費中和政府的財政補貼中予以解決，還可以通過慈善機構和社會捐助籌集一部分，鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，滿足多樣化的健康需求，形成多渠道籌資機制。

2.保障范圍。重特大疾病的概念，不僅僅是涵蓋醫學范疇，還包括經濟范疇，解決的是一定水平的經濟負擔，而非具體的某個病種。所以，在實際操作上，要先從醫療費用高、社會影響大的病種起步，如惡性腫瘤、血液病（急性白血病、重癥再生障礙性貧血、血友病合并廣泛出血）、先天性心臟病、終末期腎病（慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、重大器官移植手術或造血干細胞異體移植手術、艾滋病、重度精神疾病、罕見病和其它特殊重特大疾病，并隨基金總量的增加，穩步推進，逐步擴大病種范圍。

3.保障內容。重特大疾病保險，最終目標是減輕個人負擔的醫療費用問題。從近幾年工作實踐中總結一下大約有以三方面，即：超出基本醫療保險、補充醫療保險最高支付限額部分；基本醫療保險藥品目錄外藥品費用；基本醫療保險報銷范圍外診療項目、檢查項目費用。除此以外，筆者認為還應將支付限額內個人自負費用和一些特殊病種必需的個人自費診療項目和藥品納入大病保障內容。還有一部分隱性支出，這部分支出包括會診費、專家掛號費、護理人員食宿費、交通費和其它一些隱性支出等等，這些費用應該由民政部門、工會組織、慈善機構、成功人士或企業給與救助。

4.運作模式。重特大疾病保險，是屬于基本醫療保險制度的延伸和對其進行的有益補充，具有補充保險性質，但又不同于普通意義上的補充醫療保險。因此，其運作模式遵循政府占主導、基本醫療保險經辦機構主辦、商業保險等多層次保障方式補充的基本原則。在做好醫療保險經辦機構主辦重特大疾病保險的基礎上，來鼓勵企業和個人參加商業健康保險和多種形式的補充保險，來滿足多樣化的健康需求，加上老齡化社會和現代生活方式亞健康帶來的健康意識和健康消費能力的增強，再逐步擴大商業健康保險的內需市場。

三、重特大疾病保險的管理

1.動態管理。隨著疾病譜病種的增加，適當增加相應的治療時間長、費用高、難以治愈的病種；要準確掌握患者的家庭收入、生活狀況、家庭成員身體狀況等相關信息，建立動態調查評估機制，隨時增減大病救助對象，既要防止困難人員得不到救助，又要杜絕不符合救助條件人員渾水摸魚，切實解決好因重特大疾病致貧、返貧問題。

2.加強監管。強化醫院對患者的轉診治療，使用貴重藥品，自費藥品、進行特殊檢查、特殊治療等審批手續，形成醫患雙方的約束機制。減少因藥品、診療項目的多樣性和可選擇性，誘發過渡醫療，導致的大病保險基金浪費。

3.注重預防。強化社區的預防、保健功能，通過定期對社區居民健康狀況進行調查、舉行健康宣教活動、組織體檢等措施，做到無病預防、有病及時發現、及時醫治，既保健了身體又陶冶了情操，以此來預防和減少重特大疾病發生的機率。

4.低成本醫療服務。要依據國家相關政策，積極探索向重特大疾病患者提供低成本醫療服務。如大慶油田社會保險中心通過對在定點的社區衛生服務機構就醫結算的慢性病患者提高5個百分點的基金支付比例，既方便了慢性病患者的就醫，又提高了慢性病患者的保障水平，同時也有效地控制了因治療不及時而導致住院的醫療費用支出。各定點社區衛生服務機構，免費為轄區居民進行測量血壓、血糖和做心電圖等，隨時監控這些基本的生命體征。

5.強化內控體系。經辦機構要建立健全規章制度，設立大病保險社會監督組織，加強社會監督。實施基金預決算制度、財務管理制度和社會保險經辦機構內部審計制度。

6.重視政策宣傳。加大對大病保險政策的宣傳和解釋，增強全社會的保險責任意識，為大病保險提供良好的社會環境。

總之，解決重特大疾病保險難題是一個系統工程，需要全社會共同努力，不可一蹴而就，也要防止成為“爛尾”工程。

參考文獻

第4篇：社會醫療保險性質范文

關鍵詞 醫療保險學 教學 教材

中圖分類號：G423 文獻標識碼：A

The Optimized Configuration of Medical Insurance

Course in Insurance Professional

ZHANG Yi

(School of Economics and Management, Jiangxi University of

Traditional Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330004)

Abstract 2002 insurance major started in our university. After nearly 10 years of groping, practice, some achievements in training, graduates have been recognized in the industry and have had an impact. But there are still many problems in the professional courses. The point of this article to of social medical insurance, from the connection between curriculum content, and related courses, textbooks and analysis, discussion, wished to resolve the difficulties encountered by our university and other colleges.

Key words medical insurance; teaching; textbook

1 研究背景及現狀

1.1 研究基礎及研究方法

我校已開設醫療保險學課程9年，有6屆畢業生，遍布各地商業保險機構、保險監管部門、專業醫療機構及高等院校、科研院所等單位，從事健康保險及相關領域實際工作和研究。課題組主要負責人一直從事社會醫療保險理論、實踐工作，作為副主編和編委參編了4本醫療保險學的全國教材，對國內外本課程的情況比較了解，對存在的問題有非常實際的感受。從多年來積累和反饋的信息來看，此課程內容有較多方面需要優化和改革。本文通過對我校保險專業（健康保險方向）和開設本專業的其他醫學院校的社會醫療保險課程體系的調研，廣泛征詢在讀生及已參加工作的畢業生對此課程的看法、建議及對知識結構的意見，并在此基礎上進行研究。

1.2 醫療保險學課程設置現狀

我校保險（健康方向）專業側重培養具備醫學知識的保險實踐型人才，醫療保險學課程在此過程中起到了關鍵作用。課程目標為了解醫療保險的歷史沿革、我國醫療保險體系構成及作用、醫療保險業務流程，熟悉和掌握醫療保險系統的構成、市場的影響因素、基金的籌集、運營、管理和支付，理解商業健康保險和社會醫療保險之間的區別和聯系等。從畢業生單位的反饋情況來看，我校畢業生的知識結構和各方面的能力都得到了認可，但是在學習過程中尤其是醫療保險學課程存在不少問題，比如課程設置、學時安排、相關課程之間的銜接及合適教材的選用都有待進一步的優化配置。

2 問題分析

2.1 教材方面

醫療保險學課程是學科體系建設中的重點，其存在的問題首先表現在教材方面。據不完全統計，目前開設醫療保險、保險（健康方向）專業的高等醫學類院校共有20余所，還有一些高校正在籌備開設這一專業。醫療保險學是保險學科的一門主修課程，國內外對社會醫療保險課程體系的建立與研究都有著各自的方法和特色。針對教學教材方面而言，我國選用的醫療保險學教學及輔助教材主要有5本：程曉明主編的公共衛生碩士MPH系列教材（第二版），周綠林、李紹華編著的21世紀高等醫藥院校教材（第二版），張曉、劉蓉著高等院校醫療保險專業系列教材，盧祖洵著全國高等學校教材（第二版），王莉主編的南方醫科大學近醫學科特色系列教材等。不同版本的教材從不同角度、選用不同的方法、以不同的順序和不同的側重點，通過十五章左右的內容、54個左右的課時，來闡述其基本理論。經過綜合比較、研究，現使用的教材優點在于：（1）涵蓋內容豐富，涉及面較廣；（2）對醫療保障系統的層次劃分較清晰、合理等。但同時存在一些不足：（1）教材中“資金的籌集、審核、使用等環節”的講述部分內容及對費用審核和監管的流程介紹有待補充和完善；（2）結合實際操作的案例較少，與實踐銜接不緊。

2.2 教學方面

第一，在多年的教學中的發現，該課程內容與保險專業其他課程有重復，比如社會醫療保險與商業健 康保險、保險學原理、社會保障等課程的內容有部分重疊，以致難以實現保險知識學習的針對性和貫通性，有待優化；第二，座（下轉第234頁）（上接第219頁）談中，省內外多家保險機構對專業健康保險人才的基本素質提出新的需求，加強法律方面尤其是民法、民事訴訟法、法醫實務學等的學習比重，要突出醫學院校特色，注重培養醫學和保險學的高級復合型人才，最好能夠了解從業務到理賠各個環節及偵查方面的有關知識；第三，醫療保險發生理賠時所需的查勘、刑偵等方面的知識教學缺乏，需要進一步研究討論是否添加；第四，通過了解部分醫學院校及其他開設了保險專業的相關院校的實際情況得知，在專業定位、人才培養模式、保險課程設置、畢業就業方向等方面還存在一些問題和困境。

3 解決思路

解決重點是突出社會醫療保險學課程體系建設在保險專業中的領軍地位，發揮其在醫特點與優勢，把保險專業引到符合當前醫療保險發展的健康側重點上來，培養更適應時代需要的優秀人才。

3.1 優化課程內容

在原有教材的基礎上，可以對有關章節的內容進行細化和補充，增加此課程的廣度和深度。有關研究指出，醫療保險在職人員培訓教育的內容為：所學相關知識的鞏固強化，尤其是醫學和生命科學方面的前沿信息；衛生法律法規和相關政策信息的強化；醫療保險的最新動態；計算機應用能力及外語水平的測試等。①由上可見，為社會輸出高素質的應用型人才，就要創造有利條件，指導學生能夠從理論中走出去。一是建議邀請具有實際工作經驗的相關部門專家參與編書，使教材更加貼近實踐；二是多涉及一些保險的相關網站作為輔助的學習工具，注重培養學生自主學習的能力，引導學生充分利用網絡等資源攝取即時信息，從而補充完善教材中尚未更新的內容。例如在醫療保險監督、政策分析等有關章節中添加中國保險監督管理委員會網站（circ.省略）、中國保險行業協會網站（省略），在補充醫療保險章節引入中國保險網（省略）、和訊網（insurance.省略）等。

3.2 優化保險專業課程之間的銜接

介于課程的系統性、完整性與連貫性，針對與其他課程重復、內容冗長等問題，不能夠從編書的角度來解決，就要從保險專業教學內部協調的方向來完善。醫療保險不僅涉及保險領域，還涉及醫學、倫理、管理（營銷）和其他社會科學領域，與此同時，在風險性質、保險事故特點、精算原理等方面有著自身的特殊性。②這就要求學生在課程的學習中、老師在教授的過程中，貫穿各門保險專業課程知識的理解和應用。首先，學科組可以多提供討論、交流的機會，使保險專業的教師能夠保持密切合作，使所承擔課程的教學思路和方法得到有效溝通，注意課程之間內容的銜接，避免產生不必要的疊加。第二，根據包含關系，對保險專業課程順序進行合理調整，必要時可采取集體備課，統一制定每門課程的側重點，對已經學過或者以后將重點講授的課程內容減少教授課時，明確分配協作教學任務，例如醫療保險學教材中的保險概論、精算等章節，采用回顧或者了解的方式進行籠統式點撥。第三，培養學生的專業素質，使其有效完成知識的擴展和融會貫通。

3.3 優化教學形式

醫療保險學是一門理論性和實踐性都較強的課程，強調理論上升到實踐。要注重提高學生的動手能力、理解能力和應用水平、實際操作水平，以豐富的教學形式培養其創新意識。筆者認為，有以下幾種形式可以優化實施：首先，在授課過程中，可以以角色扮演、閱讀相關政策性文件等方式，啟發學生思考我國醫療保險的特點、存在的問題以及新醫改背景下的改革思路；其次，鼓勵學生自學，倡導自我管理、自我實現，讓學生通過案例分析、分組討論等方法進行團隊合作和深入探究，從而提出解決現有問題的對策；最后，完善實訓教學，盡可能多地與全國多家保險公司、保險、公估機構及有關社會醫療保險機構、各級醫院協作，實現產、學、研相結合的教學目標。

基金項目：本文為江西中醫學院“保險學特色專業與人才培養模式創新實驗區”子課題的階段性研究成果，項目編號：JZJg-2010-07

注釋

第5篇：社會醫療保險性質范文

摘 要 煤炭企業醫療保險已具規模，煤炭企業職工的醫療保險已得到充分保障。但現階段煤炭企業職工醫療保險管理工作存在一些問題，針對問題提出應加強相關管理工作的建議，以提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。

關鍵詞 煤炭企業 醫療保險管理 提高

經過多年的醫療改革和發展，煤炭企業初步形成了以基本醫療保險為主，多種補充醫療保險為輔的醫療保障體系，使職工醫療保險工作走向了規范化、程序化。但由于煤炭企業自身特點，醫療保險管理工作存在一些問題，使得有效性的發揮受到了一定限制，所以針對這些問題應加強企業醫療保險相關管理工作，從而提高煤炭企業職工醫療保險管理水平。

一、煤炭企業職工醫療保險管理工作的重要性

雖然醫療保險工作不是煤炭企業的重點工作，但醫療保險工作與廣大職工切身利益息息相關，如果做不好，影響到職工的切身利益，職工就沒有好的工作情緒投入到工作中去，就會影響到重點工作。而煤炭行業又是高危行業之一， 相對于其他行業，煤炭行業風險性極高，加上粉塵度高導致礦工發病率高。此外，風濕、腰肌勞損、塵肺病等職業疾病也普遍存在，這就需要在保證安全生產，改善煤炭企業工作環境的同時更應注重企業醫療保險的有效管理，通過加強職工醫療保險管理工作，完善企業職工醫療保險制度，才能保障職工的身體健康，使職工更好地享受生活，解決職工的后顧之憂，而且完善的企業醫療保險制度和有效的管理工作能夠獲得職工的信任，使職工發揮潛力，安全生產、用心工作，給企業帶來更高的收益，保證了企業、職工利益的統一，更好地實現了企業可持續發展。

二、煤炭企業職工醫療保險管理工作存在的問題

（一）負擔重，壓力大

我國具有豐富的煤炭資源，但煤炭是不可再生能源，煤炭的開采利用必定要經歷開發、興盛、衰竭、報廢、關閉的過程。對于開發興盛期，煤炭企業的經濟效益正處于鼎盛階段，退休人員少，相對的支出少，企業醫療保險負擔也不重；而到了報廢階段，隨著開采資源的不斷減少，成本也隨之增大，退休人員也越來越多，這就加劇了企業醫療保險的負擔。在這種背景下煤炭企業醫療保險工作負擔較重，增加了企業醫療保險管理工作的壓力。

（二）不易管理，難度大

有的煤炭企業規模大，人數多，下屬礦區多且分散，并且隨著煤炭企業退休職工的增多，退休職工返回故鄉或投靠子女，分布全國各地，致使醫療保險工作不易管理，增加了醫療保險管理工作的難度，不利于企業醫療保險工作的順利開展。

（三）認識不足，重視不夠

有些煤炭企業負責人把生產經營、安全生產看作頭等大事，對醫療保險管理工作認識不足、重視程度不夠，認為企業只要生產效益指標完成好了，就算完成任務。因此，對醫療保險管理工作重視不夠，對醫保管理人員關心不夠，造成管理人員工作熱情不高，流動性大，在一定程度上影響了企業醫療保險管理工作的整體水平。

（四）工作量大，影響質量

大部分煤炭企業只配備一名醫保管理人員，往往一個人要負責全企業職工的醫療保險管理工作。加上煤炭企業用工制度多樣化，職工文化水平差異大，且大部分職工文化素質較低，不能較好地理解企業相關醫保政策和信息，所以咨詢量大，醫保管理人員在完成日常工作的同時還要耐心解答職工所詢問的大量問題，大負荷工作不僅造成醫保管理人員的工作壓力，還影響了工作質量。

（五）補充報銷，效率低下

在不斷完善企業職工基本醫療保險的基礎之上，一些經濟效益比較好的煤炭企業，積極開展了企業補充醫療保險。這些企業在職、退休職工每年都能享受企業補充醫療保險的補充報銷，報銷時間一般在次年中進行集中報銷，從收集、計算、審核到發放，大量的醫療費用報銷工作增加了醫保管理人員的工作負荷。并且，企業的補充醫療保險費用報銷大多無專業化的報銷平臺或軟件，采用人工計算，計算繁雜，效率低下。

三、加強煤炭企業職工醫療保險管理工作

針對煤炭企業職工醫療保險管理工作中存在的問題，應從以下幾方面加強企業醫療保險管理工作：

（一）煤炭企業負責人要加強注重，配好人員，提高醫療保險管理工作整體水平。負責人在抓好企業生產經營工作的同時，在思想上、管理上要高度重視企業職工的醫療保險管理工作，充分認識醫療保險管理工作的內容、性質和重要性。關心幫助醫保管理人員解決存在的問題，合理安排人員、人數，配備懂業務、素質高、有一定計算機操作技能的管理干部從事醫保工作，把基層單位的經辦人員收歸到社保中心集中管理，以協助醫保管理人員做好基層管理工作，減輕工作負擔，提高工作效率，從根本上穩定醫保人員隊伍。

（二）煤炭企業醫保管理人員要加強培訓和服務意識，進而提高工作和服務質量。針對醫保政策的復雜性和多變性的特點，醫保管理人員要時常掌握醫保新動向，并與相關醫保部門進行業務交流，解讀醫保政策。企業也應加大對醫保人員的教育培訓力度，通過培訓學習，解決日常工作中的問題。在工作中要牢固樹立服務意識，要本著對企業負責、對職工負責的態度，在服務中實施管理，在管理中體現服務。

（三）煤炭企業要運用多種渠道加強醫保政策宣傳，以利于醫保管理工作順利開展。針對煤炭企業職工分散的特殊性，企業可以通過局域網、宣傳欄、班組會、對異地職工郵寄宣傳冊等多種形式，把醫保的政策法規、操作流程等對職工進行宣傳，使職工知曉醫保政策，了解自己的權利，同時宣傳醫療保健和常見病防治知識，減少職業病發生率，提高自身健康和自我保健水平，把職工的健康狀況提高到一個新的水平，減輕企業的負擔，促進企業健康發展。

（四）煤炭企業要制定合理的補充醫療保險報銷方案，提高工作效率。煤炭企業要充分考慮實際經營狀況，在自身可以接受的范圍內，根據職工以及企業自身的實際情況確定適當的分擔比例，簡化計算程序，制定合理的企業補充醫療保險報銷方案。并應建立專業化的企業內部職工的補充醫療保險費用的報銷平臺或軟件，通過平臺導出職工醫保信息，計算報銷費用，縮短報銷時間，不僅提高了報銷業務的工作效率和準確程度，而且有效發揮了企業補充醫療保險的作用，進一步提高了企業補充醫療保險的保障性能。

（五）煤炭企業要做好維護廣大職工群眾的具體利益工作。煤炭企業踐行科學發展觀、堅持企業全面發展之路，在工作中應該落實好以人為本的發展理念，把廣大職工群體的具體利益擺在一切工作的首位。煤炭企業在采取各種措施進一步提高廣大職工整體收入水平、整體生活水平之余，還應該繼續廣開渠道，采取各種措施進一步地加強廣大職工養老社會保障體系建設，確實解決好廣大職工群眾看病就醫方面的問題，從而解決好廣大群眾職工的后顧之憂，使他們能夠安心地做好煤炭企業的各項工作。在具體的落實工作中，煤炭企業各級領導，只要條件允許都應該積極地密切關注并認真解決好與廣大職工群眾具體利益密切相關的困難與問題，從而為廣大職工群眾的安居樂業創造好良好生活工作條件。

參考文獻：

[1] 匡國紅.企業補充醫療保險現狀分析[J].科學與財富，014（05）.

第6篇：社會醫療保險性質范文

*本文為2012年度江蘇省社科研究課題“江蘇城鄉社會保障體系協調發展研究”（批準號12SYB-048）、江蘇省哲學社會科學基金重點項目“江蘇城鄉社會保障制度銜接與并軌研究”（批準號12DDA010）和江蘇省教育廳重點項目“城市社區養老體制機制研究”（批準號2011ZDIXM006）的階段性研究成果。

[摘要]受政治及經濟等因素影響，我國的二元社會管理體制使城市化過程產生了諸如主體缺乏、項目沖突、管理分散等融合風險，對社會保障制度造成沖擊。要采取主體多元化發展、方式靈活式發展與管理統一性發展等漸進方式化解風險，使城市在主體保險、社會救助以及其他保險方面對農村形成牽引作用，進而實現城鄉社會保障制度統籌。

[關鍵詞]社會風險；城鄉社會；保障；制度；統籌

中圖分類號：C913文獻標識碼：A文章編號：1008410X（2013）05009106

城鄉社會保障制度統籌是解決“三農”問題，打破城鄉二元經濟社會壁壘，實現城鄉協調發展，建設小康社會以及實現現代化之關鍵舉措。在新形勢下，城鄉社會保障之制度統籌與融合乃大勢所趨，但受諸多主觀（如觀念、文化等）、客觀（如管理、制度運行）因素影響，部分地區的統籌之路仍舉步維艱。縱觀我國城鄉社會保障統籌發展歷程，其制度經歷了“分割——融合——排斥——統籌”的話語演進，而這一過程亦趨同于城市化。本文基于這一視角，以社會風險理論為基礎，以城市化發展為背景，以城鄉二元社會結構為現實，提出城鄉社會保障制度統籌的路徑選擇。

一、城市化、社會風險與社會保障

雖然“‘風險’本身就具有社會性涵義，在某種程度上等同于社會風險的涵義”[1]，但相對于風險，社會風險是風險或由外而內的“嵌入”過程、或由內而外的“拓展”狀態，是“不確定性”對政治、經濟、文化影響之過程。“社會風險的界定……取廣義的‘社會’涵義，將政治、經濟、文化都包含在內，除了個體的疾病、死亡、失業、意外事故和財產損失等以外，其他均屬于社會風險。”[2]社會風險也是現代性的必然體現。現代性是一種持續進步的、合目的性的、不可逆轉的發展的時間觀念，是人對自然控制的必然結果，但也不可逆轉地催生出社會風險。正如吉登斯（Giddens）所說：“雖然在某些領域和生活方式中，現代性降低了總的風險性，但是同時也導入了一些以前所知甚少或全然無知的新的風險參量。”[3]（P4）

以城市化為例，社會風險在內容、性質、范圍等方面表現出單一到多元、微觀到宏觀、具體到模糊等發展形式。首先，風險復雜化，從單一的個人風險到多元的社會風險。工業革命之前，城市化尚未形成，社會風險集中于生老病死等家庭性風險、天災人禍等生產性風險以及治理與動蕩等政治性風險。工業革命之后，城市化與技術互為發展，原先的風險并沒有隨著技術提高而消失，相反，因新方法、新科技所帶來的生存風險、政治多元化所帶來的政治風險、社會融合所帶來的參與風險以及社會分化所造成的階層風險使得社會風險愈加多元，治理更顯困難。如Strydom的描述，從1950年代至現在，社會風險爭論的內容經歷了“安全和風險——反對風險評估——反對者的意見和心理——參與者的關系以及現實/事實構建”等風險話語演進過程[4]（P307）。其次，風險宏觀化，從微觀的駐地風險到宏觀的社會風險。工業發展與技術進步為中心城市帶來“聚合效應”，這也是諸多國家在工業化初期進行“城市化”或“被動城市化”的原因。城市化是現代化之基礎，但并不能完全說明現代性，且社會風險弱化了這種現代化的積極影響。如英國的“圈地運動”雖然使城鎮居民占英國人口的比例從3.1%上升到8.8%，但也破壞了小農經濟，造成大量農民流離失所，靠乞討度日。此時社會風險之性質已然發生改變，處理風險之方法不能只囿于家庭，而更要依賴社會。所以，英國政府于1601年和1834年分別頒布“舊濟貧法”和“新濟貧法”，開創了院舍救濟時代。再次，風險模糊性，愈來愈不確定。風險本身就具有不確定性，但在社會這一背景下，加之現代性導致的不確定因素增加，風險逐漸被剝離出人們的主觀愿景。城市化愈加發展，經濟、環境等因素對養老、失業、疾病所帶來的負面影響愈會超越人們所掌控的范圍，使其措手不及。這也亟需政府建立社會保障體系，控制社會風險的范圍。繼德國于1883年頒布《疾病保險法》之后，各國紛紛效仿，逐漸建立起現代性的世界社會保障體系。

社會保障制度緣何建立，學者各持己見，說法不一。有以德國歷史學派之社會改良為肇始，有以英國“濟貧法”之頒布為開端，理論上或提人本權利、或曰社會權利、或以福利經濟學及有效需求論為社會保障之數理理論。然而，以工具理性之角度出發，社會保障從萌芽形成到中期發展到體系建立的整個過程，都是以風險預防/防范為基礎。隨著城市化的發展，政治、經濟、社會的變化使社會風險之波及范圍、傷害程度、性質、實施目的等發生諸多變化，社會保障之研究范式及實施理念也因此發生改變。如以宗教的普世主義理念開端為基礎的歐洲社會保障制度，其初所實施范圍只限于教會，受益人群只集中于社會中無家可歸者、殘疾人等“最弱勢群體”，實施方式以單一的精神感召加之最低生活救濟。工業風險使得歐洲社會發生翻天覆地之變化，技術風險、市場風險等新型的社會風險隨之而來，政府逐漸成為社會保障之主體，社會保障在范圍、方法、方式等方面已完全脫離于救助，形成的制度嵌入國家的運轉機器中。不可否認，社會保障在發展之“黃金時期”促進了經濟的發展，但其“雙刃劍”之負面效果使得福利國家陷入危機，改革呼聲此起彼伏。以上世紀70年代為肇始的英國社會保障改革為基礎，到目前為止，收效各異，但處理社會風險為社會保障之前提依然沒有改變，研究范式也越發集中于國家——社會——市場三者的關系處理上。

社會保障制度并不能解決所有社會風險，但它能嘗試彌補工業化與城市化所形成的技術風險、市場風險及環境風險造成的負面影響。如針對新技術引進所造成的摩擦性失業，可以通過建立完善的失業保險體系來減低對失業人員家庭的沖擊；優勝劣汰的市場競爭使部分人脫離于市場之外，可以通過建立低保制度來減輕其生活壓力；化學污染、食品安全等環境風險對人身體的傷害，可以通過建立醫療保險來減輕痛苦。由此，本文研究之重點在于減少城鄉社會保障融合所產生的社會風險。誠然，對城鄉社會保障制度是否應該銜接，怎樣銜接（漸進式或一步式）仍為學界討論之熱點。以筆者之見，城鄉社會保障之銜接與融合乃大勢所趨，但也應重點考慮制度的路徑依賴和社會風險的空間擴散，在此基礎上的理念與實施，才能平穩有序地消除社會風險之影響。

二、城市化背景下社會風險的異同發展與社會保障的訴求

我國之城市化有其本身特點，受政治經濟影響，過去一直實行城鄉分割的二元社會管理體制。“二元社會保障體系曾有其積極的作用，但它的固化則使城鄉統一的社會保障體系的建立變得困難。”[5]同時，這種以制度控制為基礎的行政控制，造成城鄉地域空間分割，使農民逐漸喪失社會保障的話語權，在僅存的“五保戶”制度與低水平的社會救助中享受社會保障的微薄福利。“經歷了將近20年的時間，中國社會保障制度的基本框架已初步確立，……對農村社會保障問題的忽視，是改革開放以來中國社會保障制度建設的一大失誤。”[6]此間，城鄉社會風險因經濟、環境、技術等諸多原因各自改變，并呈現異同發展之特點，社會保障也呈現路徑依賴之趨勢。

城市能享受經濟發展、技術提高、生活水平提高等區域福利，也因前者要素的多重影響，正逐步享受社會保障的福利供給，在社會保障“剛性”特征前提下，改變其社會保障享有狀態尤為困難。首先，經濟性風險。市場化引入能打破原有計劃經濟模式，提高效率、節約成本、促進經濟發展，但也因過度依賴，使得部分競爭者逐漸被市場淘汰。如過去計劃經濟時代，“平均主義”盛行，實行市場經濟后，受家庭、學歷、社會資本等因素影響產生諸多低保群體，因此，我國于1999年頒布《城市居民最低生活保障條例》，截至2011年9月，中國城市居民最低生活保障人數為2268.7萬人。其次，技術性風險。新技術在城市大量使用，在方便人們生活的同時，也造成諸多難以適應新技術而失業的人群，可通過建立失業保險制度解其燃眉之急。2011年，全國參加失業保險的人數14317萬人，比2010年增加941萬人。再次，環境風險。環境惡化、食品安全等問題正進一步困擾城市居民，這使得參加城市居民醫療保險的人數顯著增加，2011年，參加城鎮基本醫療保險的人數47291萬人，比2010年增加4028萬人。

反觀農村，社會保障因方式固定、內容缺乏、范圍狹小等缺陷，不得不依賴家庭、鄰里、土地等“非常規資源”。在經濟風險方面，市場化雖提高了諸多農民的生活水平，但“城鄉居民之間的收入差距有進一步擴大的趨勢，農村居民的相對地位進一步弱化，反映了農村居民生活風險的累積”[7]。在技術風險方面，由于我國區域經濟發展不均衡，東南沿海的部分農村提前完成城市化，說明技術風險只存在于部分農村地區。在環境風險方面，其覆蓋范圍已打破地域的限制，農村要與城市忍受同樣的環境危害。因此，國務院明確指出要逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。截至2011年9月底，全國2646個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療工作，基金支出總額為1114億元，受益8.4億人次。同時，較之城鎮居民，農民還要面對個人及家庭的突發性災難，其社會風險預防與抗擊能力更弱。

我國城市化是以打破農民身份與區域限制為開端的。制度的默許、城市的吸引加之信息的暢通，使得大量農民涌入城市謀生。首先，雙重身份的農民工面臨諸多社會風險，亟需建立失業、醫療保險制度，“農民工的社會保險問題……不僅是經濟和社會持續發展的要求，而且是我國國家性質的必然體現”[8]；其次，農村中空巢老人因無人贍養，存在潛在的社會風險，其保障的方式與方法亟需完善；再次，農村貧富差距日益增大，據華中師范大學中國農村研究院的《中國農民經濟狀況報告》，目前農村居民基尼系數已高達0.3949。經濟風險正逼近農村居民，且我國農村地區發展極不均衡，治理農民貧困仍任重道遠，需完善以政府為主體、底線公平的農村最低生活保障制度。

城鎮也要承受制度融合帶來的社會保障壓力，如農民融入城市對原有就業、醫療、養老制度的影響。可以說，社會風險背景下的城鄉社會圖1區域分割下的城鄉社會風險與社會保險保障融合實際是風險的“再造”——從社會風險的空間隔離到要素融合，進而使雙方產生新的風險。

在區域分割之背景下，城鄉社會保障按各自路徑發展，經濟、技術及環境等社會風險在大小、范圍及過程的區別使城鄉實施不同的社會保障方式（如圖1所示）。因缺乏主體（只以家庭為主體）、項目單一（以土地為基礎建立的保障）、資金渠道狹窄（家庭支出與鄰里互助為支撐），農村風險集中于個人風險、家庭風險與土地風險，社會保障僅限于家庭援助、鄰里互助、政府支持等內容。

經歷戶籍制打破以及城鄉空間融合的影響，城鄉社會風險之性質已悄然變化，農村在面臨經濟、環境與技術所帶來的風險的同時，還要面臨作用于城鄉的共同融合風險（如圖2所示），主要包括主體缺乏、項目沖突以及管理分散等風險。共同風險加之原初風險共同作用于城鄉，使得社會保障制度曾一度在積累資金、完善項目以及靈活方式等方面舉步維艱。因此，在逐步完善城鎮社會保障制度的同時，國家正積極建立與完善農村的社會保障體系。時至今日，城鄉社會保障制度的建立基礎在于風險的“事后效應”，缺乏事前的“預防機制”。毋庸諱言，面對更加快速的城市化，社會風險的防范機制理應變事后原則為事前原則，通過風險要素的整合進一步調控與完善城鄉社會保障制度。

圖2制度融合下的城鄉社會風險與社會保險

三、城鄉社會保障統籌與漸進式風險化解

在城市化背景下，城鄉的融合效應不僅給農村的社會保障帶來負面影響，更會沖擊城市原有社會保障的完整性，應因時因地實施城鄉社會保障制度統籌。社會風險易內化于制度中，城鄉之風險化解并非一朝一夕。從現實國情出發，兼顧城鄉社保現狀，本文認為應采取漸進圖3漸進式風險化解與城鄉社會保障統籌的制度創新的方式。所謂漸進方式，是以社會風險為衡量基準，實施分步的方式，即在逐漸緩解城鄉風險的基礎上，實施城鄉社會保障的融合。

城鄉社會風險化解之重點在于融合風險，注重社會保障各要素的創新與整合，使農村與城鎮對融合風險產生吸收、排斥等多重動力，城鎮風險對農村形成融合作用，雙方社會保障制度形成牽引，從而融合成為統一的社會保障制度（詳見圖3）。

關于社會風險層面的融合效應。城鄉社會保障制度在融合過程中會出現諸如主體缺乏、項目沖突以及管理分散等風險，可從以下三方面著手解決。

1化解農村之養老主體缺乏風險——多元化發展。雖然“國家或政府是社會福利供給中最為重要的主體，在當今世界，任何一個國家和政府都不能輕視或忽視在社會福利實施中的主導和主體作用”[9]，但對城市化背景下的農村養老保障來說，主體的突然變化不僅會造成財政負擔，而且使得農民因方式改變而難以適應。首先，社會保障資金投資渠道多元化發展。投資渠道多元化是化解資金分擔風險的重要方式，以目前來看，我國社保基金可以投資相對穩定、收益相對較高的大型項目，或者投資于大型的且風險較小的國有企業。其次，社會保障主體多元化發展。采取以政府先行、市場輔助、社會補充的方式，發揮社區、市場、家庭的共同保障優點。如政府部門可通過引導和支持來加強與非政府部門的合作（放權且鼓勵社會工作服務機構的建立），可以通過引導和控制來加強商業部門的作用（鼓勵商業銀行介入農村養老保險），家庭可以通過詢問與互助等方式加強與非正式部門的交流（引進社工人員介入社區養老），也可通過互動來加強與商業部門之間的關系（主要采取服務外包）等方式，共同作用來完善我國的社會保障體系。

2化解城鄉社會保障方式固定風險——靈活式發展。首先，過渡人員的制度安排。我國“突變”式的城市化會生成大量的過渡性群體，如失業工人、農民工、留守兒童、空巢老人等，這一群體的集體意識和政治訴求可能會引發治理風險，因此要在資金補助、技術支持、救助方式等方面進一步完善社會保障制度。如建立不同層次的、專項的農民工養老保險；設立專項補助解決空巢老人的法律、家務、服務等方面的需求等。其次，保障方式的過渡性安排。面對日益不確定的社會風險，西方發達國家往往采取靈活性的社會保障政策，雖然各項目的保障水平不盡一致，但所形成的合力使受益人福利逐漸提升。以此為鑒，我國可以靈活采用多元化的保障方式來化解風險。如建立健全農村社區，吸收原有社區養老保障方式（如先前建立起來的養老院，或在居住區域內建立臨時養老安置場所）；實行分成制的城鄉醫療保險報銷比例，城鎮醫療保險主要包括城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險，農村醫療保險主要包括新型農村合作醫療保險，三者在比例、范圍、資金籌集渠道以及管理方式等方面存在顯著差別，因此建議對部分“農轉非”的居民可以實行醫療保險的過渡，建立一種新的醫療保險，吸收原有“新農合”的保障方式，逐漸接近城鎮居民醫療保險。

3化解城鄉社會保障分散管理風險——統一性發展。首先，進一步完善社會保險跨地區轉移機制。社會保險地區轉移制度的成熟是減弱地域風險的主要方式。要在保證個人賬戶可隨人轉移之外，嘗試實行社會保險資金的省級統籌乃至全國統籌。為消除區域發展不均衡對省級統籌的消極影響，一方面要協調各市級單位和部門的管理，均衡利益分配；另一方面要完善社會保險網絡建設，共筑信息平臺。其次，管理方式由復雜化到過渡性的統一化。西方發達國家社會保障制度經歷幾個世紀的發展，其管理方式已然成熟，我國社會保障制度受區域限制、部門利益及財政體制等因素影響，依然難以統一，形成區域風險。因此，在社會保障項目及方式等逐漸融合的制度背景下，改變原有管理方式已是大勢所趨。可以先逐步實行政策統一，如在社會保險的繳費基數、繳費比例、繳費年限等方面，研究實行從分層化到統一化的過渡管理方式。在政策統一之基礎上實行待遇統籌。控制好宏觀管理之后考慮完善以社會保險落實為基礎的經辦服務，最后實行從風險調節過渡到分級管理、分級負責制的統收統支基金管理方式。

關于社會保障層面的牽引效應。在排除主體、項目與管理等風險因素后，城鄉社會保障就可實現統籌。

1主體保險的項目融合。農村的三大社會保障項目——新型農村養老保險、新型農村合作醫療保險、農村最低生活保障制度可以與城市直接對接。目前來看，城鄉養老保險和醫療保險在制度的模式上已接近，只是在待遇水平、主體等方面有所區別。所以，不妨先保持原狀（部分地區可在待遇上有所創新，如江蘇省常熟市“重新設計農村社會養老保險制度，建立起統賬結合、與城鎮職工基本養老保險制度相接軌的農村社會養老保險。同時，還建立了純農人員參加農村養老保險財政補貼制度，實行個人交費與市、鎮（村）財政補貼相結合的辦法”）[10]，待主體、項目與管理等方面進一步完善之后再進一步融合。

2社會救助的制度兜底。作為社會保障的根基——社會救助，其作用不可小覷，尤其是在城鄉社會保障融合之背景下。因為，城市化的進程不可避免地會造成新的弱勢群體，在沒有形成正式制度前，他們的保障方式只有臨時性的社會救助。農村地區的社會救助應重點關注失地農民、留守老人等。先對其實行臨時性救濟，等時機成熟之后，這部分人群的社會救助或與城市救助制度并軌，或轉向其他的保障方式。

3其他保險的漸進實施。除養老、醫療等保險之外，農村還缺乏其他險種（如工傷保險、失業保險、生育保險）的保障，這是由于農民主要以務農為主，缺乏工人的制度性管理，因此很難建立起完整的、以工資為基準的社會保險制度。但在我國沿海較發達地區，傳統農村的社區模式已被打破，逐漸走上工業化和城鎮化的道路，這些地方可適當增加社會保障的險種設置，逐步與城市并軌。

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第7篇：社會醫療保險性質范文

首先，在保險實踐中運用損失補償原則的原因可以追溯到海上保險的產生。現代意義上的保險發源于近代的意大利的海上保險，當時意大利商人通過簽訂一張船舶承保單，約定如果船舶安全到達目的地，則合同無效；如中途發生損失，則合同成立，該損失就由合同的另一方（保險人）承擔，因此在近代海上保險中，保險人的基本職責就是當被被保險人發生經濟損失時，按照合同約定來進行相關的賠償事宜。海上保險被人們公認為是現代保險的萌芽，因此人們也普遍接受保險產生的主要原因就是為了解決被保險人難以預測和控制的風險及損失。在世界各國學者對如何定義保險的相關研究成果中，損失學說也就占到了相當大的比例。損失學說將保險看做是一種經濟上的制度安排，由保險人來承擔被保險人由于未來特定的、偶然的、不可預測的事故而遭受的財產損失，因此在賠償中應該遵守如下規定：“有損失，則賠償；無損失，不賠償；損失多，賠償多；損失少，賠償少”。所以，根據以上分析，可以說損失補償原則是貫穿于保險業務的產生與發展的歷史進程的始終。

其次，根據對保險基本職能分析也可以得出在保險實踐中必須堅持損失補償原則的結論。保險職能是保險內在的固有職能，它主要由保險的本質和內容所決定的。根據前文對保險產生及起源的分析，保險產生后其發揮的最基本的功能和作用就是分擔風險和補償損失。這兩個職能時相輔相成的，補償損失是保險的最終目的，分擔風險是保險處理事故時的技術方法。保險損失補償職能主要目的是，被保險人或保險標的在獲得保險賠償中能夠最大限度地恢復到保險事故發生前的經濟狀態或物理使用價值，因此保險只是對社會財富進行的再分配，而其并沒有增加社會財富。被保險人也就不應該因保險賠償的獲得而實現價值增值、財富增加或者是額外的收益。

損失補償原則是保險的本質特征與內在要求，保險的產生和發展的最終目標都是為了滿足補償災害事故損失的需要。堅持損失補償原則是保險理賠實踐中的基本要求。在保險理賠中堅持損失補償原則可以維護保險雙方的正當權益，真正發揮保險的經濟補償職能。若被保險人發生了保險責任范圍內的經濟損失而不能得到賠償，則違背了保險的職能，侵害了被保險人的合法利益；但是反過來，若被保險人因同一損失從保險人處獲得的賠償總額超過了自身實際損失，被保險人就會獲得超過損失的額外收益，如果在保險實踐中對被保險人這種行為不加以限制，則會導致道德風險的發生，從而造成被保險人故意制造損失或欺詐保險，給保險人的正常經營帶來影響。所以損失補償原則是對保險當事人雙方的共同約束及其合法利益的保障。

二、損失補償原則的派生原理

（一）重復保險的分攤原則

重復保險的分攤原則是損失補償原則的一個派生原則，它是指在重復保險的情況下，當保險事故發生時，通過采用適當的分攤方法，在各保險人之間分攤其賠償責任和賠償金額，從而使被保險人既能獲得充分賠償但是也不能超過其實際損失。

（二）代位求償原則

代位求償原則是在保險標的遭受保險責任事故造成損失時，依法應當由第三者承擔賠償責任時，如果保險人按照合同的約定履行了賠償責任后，依法就取得了對保險標的損失負有責任的第三者的追償權。與此同時，被保險人就失去了相對應的相關權利。若沒有代位求償原則的約束，被保險人就有可能從第三者和保險人處同時獲得了賠償，即雙重賠償，倘若這雙重賠償的金額超過了被保險人的實際損失，那么被保險人就可能獲利，這與保險的補償性原則相違背。

（三）委付原則

委付是被保險人在發生保險事故早場保險標的推定全損時，將保險標的的一切權益轉移給保險人，而請求保險人按保險金額全數予以賠付的行為。委付是被保險人放棄物權的法律行為，在海上保險中經常采用。

三、損失補償原則在人身保險中的適用性分析

在保險業務實踐中運用損失補償原則的主要原因就是：保險的本質就是損失補償，分攤風險。因此損失補償原則運用的一個必要前提就是保險具有損失補償性質。但是，隨著保險的不斷發展，保險業務的不斷拓寬，保險涉及的領域也在不斷擴大，因此保險所具備的損失補償特征也在發生變化。所謂的保險損失補償性是指：為被保險人提供保險的目的是使被保險人能夠最大限度地恢復到損失發生前的經濟狀態。在財產保險中，被保險人損失發生前的狀態主要來說就是保險標的的使用價值，物理形態等通過保險金賠償能夠得以恢復。在人身保險中，保險標的通常就是被保險人的身體、生命、健康等。因此，人身保險與財產保險很大的不同之處就是兩種的保險標的顯著不同，財產保險的保險標的可以用經濟價值衡量；而人身保險中保險標的諸如人的生命、身體是無法估價的，人的生命或身體機能的保險利益也是無法估價的，被保險人發生傷殘、死亡等事件對其本人及家庭所帶來的經濟損失和精神上的痛苦都不是保險金所能彌補的，保險金只能在一定程度上幫助被保險人及其家庭緩解由于保險事故的發生而帶來的經濟困難，所以人身保險合同不是補償性合同，更多的則是體現為損失給付。

損失補償原則對人身保險是否適用則主要取決于對人身保險的性質判斷。若人身保險合同屬于補償性質的合同，如健康保險或者人身意外保險中的醫療支出部分具有明顯的補償功能，因此這時損失補償原則適用；而人壽保險或者人身意外事故的死亡保險則屬于定額給付性質，此時損失補償原則不適用。我國《保險法》中對于人身保險中的損失補償原則也做出了相關的規定：被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償（保險法（第四十六條））。我國保險理論界認為，由于保險代位追償原則是損失補償原則派生出來的權利，是對損失補償原則的補充和完善，所以代位追償原則與損失補償原則只適用于各種財產保險，而不適用于人身保險。主要有如下幾點原因：（1）人身保險的保險標的是人的壽命和身體，保險利益為被保險人的人格利益，不能夠用金錢價值予以衡量；（2）人身保險中被保險人已死亡，已無補償的替代性可言，這與保險代位權所體現的填補損害原則相悖；（3）更有學者認為，人身保險中的被保險人或受益人對第三人的損害賠償請求權具有人身上的專屬性，不能任意轉移。所以如果發生第三者侵權行為導致人身傷害，被保險人可以獲得多方面的賠償而無需權益轉讓，保險人也無權代位追償。

在保險業比較發達的美國，各州對保險代位權是否適用人身保險的態度也存在差異，原則上人身保險不適用保險代位權，特別排除人壽保險適用保險代位權，對于健康保險和意外傷害保險也不適用保險代位權，但法院對于當事人擴大代位權適用范圍的合同自由采取了更加寬容的態度，如果健康保險和意外傷害保險合同中約定了保險代位權，則可適用代位權。這種做法已為美國大多數法院所認可。

由上可知，隨著保險業的不斷發展，保險代位權在人身保險中并不是完全不能適用的。但是，保險代位權是否能適用人身保險是一個相當復雜的問題，雖然健康保險和意外傷害保險在一定程度上具有填補損害的性質，但是根據傳統民法理論，其人身利益又具有專屬性，如果允許保險代位權在健康保險和意外傷害保險中適用，那么民法中與人身權益相關的其他規定，如代位權制度中規定專屬于債務人的債權不能代位行使等是否也要有所改變呢？因此，目前保險代位權是否適用人身保險只能結合各國具體的法律制度和實際情況作具體的規定。

四、人身保險中損失補償原則的具體案例分析

通過以上分析，本文給出結論：損失補償原則不適用于具有定額給付性質的人壽保險；適用于具有補償性質的人身保險，如健康保險、醫療保險中的醫療費用保險。為了更好地理解損失補償原則在人身保險中的適用性，接下來結合一些保險案例來進行具體的分析。

2005年5月，王先生在外出旅游途中所乘坐的汽車被迎面駛來的運貨大卡車撞擊傾倒，王先生當場重傷，入院治療后不久救治無效死亡。交警部門在調查后，認定在本次事故中貨車司機李某負全部責任。經協商后，李某向王某家人賠償了醫療費、營養費、護理費、誤工費、交通費等損失共計8000元。同時，按照法院裁定，由李某向王某家人支付了10萬元的死亡賠償金。在事故發生前，王先生已向保險公司投保了1萬元的意外傷害保險。此案中，王先生是否可以獲得1萬元的保險金？

從上面的案例可以得知，在本案中，王先生家人依法可以從第三者處獲得侵權損害賠償的權利，與此同時王先生向保險公司投保了意外傷害保險，也可以依照保險合同保險公司申請保險金。由于此案件中，王先生遭受意外傷害事故最終死亡，給王先生家人帶來了精神、物質上的雙重打擊。王先生的生命、身體是無法用貨幣衡量的，因此王先生家人可以要求從致害人李某獲得賠償，同時也可以要求保險公司依照合同約定向其賠償意外傷害死亡保險金。損失補償原則在此案中是不適用的。

通過以上分析，人身保險是否適用損失補償原則及其派生出來的代位求償原則，主要依據對人身保險中不同類型的保險合同的保險性質判定，對給付性保險合同不適用補償原則。而在意外傷害醫療保險和健康保險中的醫療補償中，保險人給付的目的多是為了彌補被保險人應醫療支出所發生之損失；且醫療費用支出，可以客觀衡量，因此具有與財產保險形同的補償性質，在保費厘定上也具有相似之處。此類保險不但應適用損失補償原則，也應當適用保險代位求償權的規定以防止被保險人獲得額外利潤。我國保險法第四十六條的規定是存在一定的立法漏洞，與保險的基本原理存在矛盾之處，而且容易引發道德風險。作者相信隨著我國保險業的發展，保險立法必將逐步與國際接軌，因此對損失補償原則在人身保險中的適用性立法也將逐步得以改善。

第8篇：社會醫療保險性質范文

一、電力企業社會保險管理工作現狀

電力企業的社會保險管理起步較早，經過多年的實踐和探索，已經形成較為完善的管理模式。

1.逐步完善養老保險管理機制通過近年來的不斷改革，電力企業在養老保險體系的建設方面日趨完善，逐步實現了養老保險管理機制。通過建立補充養老保險，改善了離退休員工的實際待遇。隨著養老保險改革的不斷深化和推進，針對電力企業員工的工作特殊性與危險性，加強對電力企業社會保險管理專業團隊的學習與管理，建立了與社會保險管理相關的監督與獎罰制度，社會保險的保障功能得以在電力企業實施與實現，基本消除電力員工的后顧之憂，保障電力員工的切身利益。

2.不斷完善醫療保障機制電力企業是一高風險的企業。企業的生產現場是動態變化、風險性不確定的場所，員工的安全有較高的風險性。工作在一線的員工往往面臨高空、高溫、工頻超高電場和工頻磁場的危害。作為電力企業的領導及社會保險管理團隊，要有居安思危的安全風險意識。根據電力行業的特殊性，目前已逐步建立并改進企業社會保險險種，使員工可以享受到較好的公共衛生服務，并在身患疾病時，能獲得較為及時、完善的醫療保障和福利待遇，加強了一線員工的職業健康保護和有效控制職業健康的風險。

3.加強工傷、生育和失業保險的管理工傷、生育和失業保險與所有員工當前利益直接相關，良好的管理狀況可以有效保護員工利益。幾年來電力企業按照工傷、生育和失業保險政策，及時足額繳交保險金，為員工申請工傷、生育和失業保險待遇奠定一定的基礎。同時，企業在員工中積極開展宣傳工作，提高員工對工傷、生育保險基本政策的認知度，使員工能與人資部門密切配合，共同及時申報相關待遇，保障企業和員工的合法權益。

二、電力企業社會保險管理工作中存在的問題

1.企業員工對社會保險的認知度不夠盡管幾年來，國家對社會保險制度進行了大力的改革，推出了不少新的政策。但是，電力企業很多領導及員工，對社會保險缺乏全面而準確理解，致使電力企業對社會保險管理中存在的問題和困難不能及時解決，一拖再拖。如有些人認為參保繳費能少則少，繳納社會保險費用是一種浪費；還有些部門與員工仍然對工傷的認識存在誤區，造成未能及時申報工傷保險待遇。這些不正確的思想觀念，將影響員工的切身利益，導致社會保險工作管理難度增大。

2.醫療費用的使用缺乏行之有效的監督機制。目前社會上普遍存在醫療保險參保人員利用自己的醫療費用代替家屬購置藥物，更有甚者，借助醫療保險購買營養補品及家庭日常生活必須品，鉆社會保險的漏洞。同樣，部分電力企業員工中也存在有類似行為，進一步加重了電力企業的社會保險的負擔。

3.缺乏專業的社會保險管理人才有些電力企業領導沒有重視到社會保險工作的重要性，沒有安排專職人員從事相關社會保險工作，而是將社會保險工作分配給兼職人員或財務等部門人員擔任。由于他們沒有受過相關專業知識培訓，或受過短期培訓，知識量不夠，在日常工作任務過于繁重時，容易導致工作中出現錯誤，工作效率低下，嚴重影響社會保險工作開展及工作質量。

三、加快建立與完善電力企業社會保險管理措施

作為我國重要的產業支柱—電力企業，建立一套科學、完整、可行的社會保障體系，是十分必要的。社會保險是穩定電力企業員工生活的保障，是穩定電力企業員工全身心投入電力生產的重要保證。電力企業領導及相關部門必須高度重視，將社會保險管理工作提到工作日程議事中，更深層次的去思考，把它當作一項關系到企業穩步發展的問題。《中華人民共和國社會保障法》的出臺，使得電力企業在制定各項保險制度時，變得更加有法可鑒，有據可依，為電力企業在制定社會保障制度的過程中，明確了員工權利義務的范圍、管理制度、資金運籌方法以及社保系統的性質劃定等等。要解決目前電力企業社會保險管理工作中存在的問題，建立和完善電力企業社會保障制度，應當從以下幾個方面入手：

1.進一步優化社會保險管理機制一是必須要加強管理模式創新。所謂加強社會保險管理模式的創新，就是重新整頓社會保險管理機構，減少不必要的勞動。要提高企業保險的辦事效率，避免物力財力的浪費。二是必須要對社會保險管理方法進行創新，可以建立統一完備的數據庫資源系統，引進、借鑒先進的管理方法，對電力企業所有員工開放檢索平臺，讓參保職工隨時可以方便的查詢與個人相關的社會保險基本知識，充分利用社會保險中的資源信息，獲取相關的社會保險知識，提高員工的保險意識和工作效率；三是必須對管理制度的建設進行加強，例如，可以建立有效的激勵機制，把社會服務水平與管理水平進行評比掛鉤，用這樣的方法來激發員工的工作熱情和工作積極性。

2.進一步樹立合理科學的觀念社會保險管理工作是電力企業管理工作的一個重要組成部分，它要求管理和服務共存。在實際的工作中就要求電力企業社會保險管理團隊要進行三個方面的改變，即工作作風、工作理念、工作方法。其一必須要有過硬的專業知識和經驗，有高度的責任心，其二要樹立為他人服務的觀念，堅持做到公正、公平、公開的工作原則，其三要有分辨事非的能力，科學、合理的為電力企業員工做好相關的福利保障，保護電力企業員工合法的個人利益及電力企業的利益。作為電力企業的社會保險管理團隊及一員，要熱愛保險事業，要不斷地提升自己的專業知識水平以及業務水平，要有勇于創新的思想與熱情，在工作中不斷發現問題，勤于思考，主動為電力企業員工的社會保障服務。

3.加強對醫療費用等社保資金的監控我國社會保險基金監管體系應形成以法律監督，政府行政監督，財政、審計、監察等部門專門監督，經辦機構上對下監督，執法部門對應參保行為人監督，群眾、社會和輿論監督為一體的監管網絡。如加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端，從上至下構建社會保險監管責任體系，體現專門監督、互相監督、社會監督、群眾監督，使各項決策能夠準確的落實到位，確保社會保險工作良性發展。

4.進一步完善企業的保障體系電力企業建立多層次的社會保障體系時應該創新思想觀念和正確領導。由于社會保險管理內容延續歷史時期長，工作協調性要求高，操作方面執行難度相對較大，所以電力企業要明確自身責任，求真務實，責任到人。一要創新思路，強化責任。在電力系統的社會保險管理工作中，要根據實際情況，引進國內外先進的管理思路，創新社會保險相關的規章制度；強化社保組織的領導責任制度，建立責任組長，加強組織，做到責任到人。二要提高工作效率，完善領導管理體系。采取有針對性的措施不斷解決歷史遺留問題和現實工作中出現的問題，提高資源的有效利用率和準確性。三要借鑒相關先進的經驗，完善社會保障制度。電力企業在制定相關社會保障制度過程中，應當大膽借鑒相關企業或國外比較成熟的成功經驗，結合電力企業的自身特點，從目前電力企業員工的需求出發，制定出科學、合理的社會保障體系。

第9篇：社會醫療保險性質范文

關鍵詞：藥品廣告；違法；監管

中圖分類號：R194文獻標識碼：C文章編號：1672-979X(2007)01-0064-03

Discussion on Supervision of Medicine Advertisement in Our Country

CUI jia，SHAO rong*

(International Pharmaceutical Business School, China Pharmaceutical University, Nanjing210009, China)

Abstract：The problem of medicine advertisement is always a hotspot in the society. According to the practical situation in our county, this paper aims at finding the way to regulate the medicine advertisement by analyzing the substantial motivity and objective conditions of the illegal medicine advertisement.

Key words：medicine advertisement; illegal; supervision

藥品是一種特殊商品，它具有一般商品的流通屬性。在市場經濟環境中，藥品廣告作為藥品營銷的重要手段，可以提高企業知名度，促進藥品銷售，并且在一定程度上減少醫生與患者之間的信息不對稱。藥品是作用于人體且存在一定風險的特殊商品，必須如實、合法地進行宣傳，科學指導消費者使用，才能起到促進醫藥經濟發展的良性作用。

但目前的現實是，人們在享受藥品廣告帶來方便的同時，要承受大量違法藥品廣告的傷害。藥品廣告監測顯示：2006年1～7月全國45個頻道或電視臺播放的3萬多次廣告，違法率高達62％；6～7月全國98份報紙刊登的7 315次藥品廣告，違法率高達95％。甚至在醫學藥學專業刊物發表的藥品廣告也存在違法現象，藥監部門2005年對全國部分醫學刊物廣告的檢查結果顯示，不合格率高達51%[1]。由此可見，我國違法藥品廣告的比率之大，已經到了泛濫成災的地步。

1違法藥品廣告的成因

1.1市場無序競爭

在利潤導向下，實施GMP認證之前我國藥品生產企業曾一度超過6 000家，而且大多只能生產仿制藥品。實施GMP之后，雖然企業數量減少到不足4 500家，但面對有限的市場份額仍普遍存在生產能力過剩的情況。生產規模的低集中度導致藥品生產領域產品創新能力低、生產成本高，企業陷入營銷的惡性競爭。為了利用廣告引導消費，醫藥企業成為龐大的廣告客戶群體。而其中相當一部分企業受利益驅使，只注重市場占有率而忽略藥品的特殊性和風險性，導致了違法藥品廣告的泛濫。

1.2 廣告媒體的擴張和競爭

近年我國的信息市場有了很大的發展，報刊雜志社以及電視臺網站等媒體數目急劇增加，在一定程度上加大了的競爭，提高了媒體傳遞信息的水平，拓寬了大眾接收信息的渠道。但由于廣告收入成為媒體的主要經濟來源，媒體之間爭奪廣告客源的競爭日益激烈，客觀上為違法藥品廣告的傳播提供了條件。

1.3消費者自身辨別能力有限

隨著科技的不斷進步，高科技和新學術名詞不斷涌現。廣告者往往利用人們渴望健康和提高生活質量的心理，不惜虛假渲染藥品中所用新技術給身體帶來的好處。消費者受自身知識水平的限制，對新技術的正確含義缺乏了解，從而容易受到虛假廣告的蠱惑。

1.4相關法律法規的不完善

盡管《廣告法》、《藥品管理法》、《消費者權益保護法》和《刑法》等對虛假廣告應該承擔的法律責任作了明確規定，但還存在以下問題：

1.4.1概念界定不清，處罰力度不夠《廣告法》第37條規定：“利用廣告對商品或者服務作虛假宣傳的，由廣告監督管理機關責令廣告主停止、并以等額廣告費用在相應范圍內公開更正消除影響，并處廣告費用一倍以上五倍以下的罰款；對負有責任的廣告經營者、廣告者沒收廣告費用，并處廣告費用一倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重的，依法停止其廣告業務。構成犯罪的，依法追究刑事責任。”此條款實際執行起來的效果與法律的初衷相去甚遠。首先，“廣告費用”范圍界定不清，監管機關不易操作；其次，許多違法藥品廣告的者為規避“廣告費用一倍以上五倍以下”的罰款，將廣告費分開成多張發票，其違法廣告一旦被查出，就拿出其中一張應付了事。與虛假廣告所獲得的巨額利益相比，違法成本相對較低。

1.4.2對個人作虛假廣告的行為缺乏處罰法律依據 虛假廣告往往改頭換面，利用名人、明星的知名度，以專題報道、人物專訪、科技成果報告會、健康專題等形式來誤導消費者。但無論是《廣告法》，還是刑法中的虛假廣告罪，承擔責任的主體都是廣告主、廣告經營者以及廣告者，從民事上承擔連帶責任的，僅局限于推薦商品或服務的社會團體或其他組織，沒有限定個人做虛假廣告的法律責任，這是法律不完善的地方。

1.4.3法律法規缺乏統一性 《反不正當競爭法》第24條規定：“經營者利用廣告或者其他方法，對商品作引人誤解的虛假宣傳的，監督檢查部門應當責令停止違法行為，消除影響，可以根據情節處以一萬元以上二十萬元以下的罰款。廣告的經營者，在明知或者應知的情況下，、設計、制作、虛假廣告的，監督檢查部門應當責令停止違法行為，沒收違法所得，并依法處以罰款。”這一條與《廣告法》第37條不相一致，而兩部法律地位相等，這就使虛假廣告的處罰產生了法規上的不統一。

1.5醫療保障體制不完善

由于我國的醫療保障體制尚未完善，患者醫療資金短缺，醫院以藥養醫，藥品價格居高不下，群眾有病不敢或者不能進入正規醫院治療。客觀上使那些打著“仙丹靈藥”旗號并且醫療費用便宜的虛假違法廣告有了可吸引的客戶源。

相比之下，德國的醫療及制藥水平居于世界領先地位，但德國的電視和報紙等大眾媒體上，藥品廣告卻寥寥無幾。德國法律規定，所有國民都必須參加醫療保險。通常情況下，投保者在政府許可的醫療保險診所自由選擇就醫，只有急診或得到醫保診所醫生的轉診證明才能前往其它醫院繼續治療。醫生雖然有給患者開處方的權力, 但患者在哪一家藥店購藥卻不受醫生約束，醫療和醫藥費用則交由保險公司核對報銷。這樣，醫生在開處方時就只考慮“對癥下藥”以維護診所的信譽，吸引患者前來就醫，而不會成為制藥公司推銷藥品的渠道。

1.6藥品廣告監管協調不夠

我國藥品廣告的監管由省級食品藥品監督管理局（SFDA）和工商行政管理局分別負責，SFDA負責藥品廣告內容的審批，核發藥品廣告批準文號，向工商行政管理局通報違法藥品廣告[2]；工商管理局負責廣告的管理和處罰。由于藥品廣告管理體制的職能分工，SFDA無處罰權，而工商行政管理局又不易把握違法藥品廣告的查處尺度，使得違法藥品廣告有隙可乘。

2治理違法藥品廣告的建議

由上述可見，違法藥品廣告作為一種不道德的、非法的行為，其產生是個體主觀動機與社會誘因雙方面共同作用的結果 [3]。基于以上分析，筆者謹提出以下建議：

2.1完善社會醫療保障體制

健康是公民的基本權利。因此，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管目前我國的醫療保障還無法達到全民統一，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。應盡快建立由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度。完善我國醫療保障體系，學習西方先進經驗，實施DRG（diagnosis related groups，按診斷相關分類支付醫療費用），逐步將醫生治病時向患者盈利的動機轉為節約治病成本盈利的動機，才能在廣大民眾前切斷制藥公司推銷藥品的渠道，從而解決藥品廣告在民間泛濫傳播的問題。

2.2完善藥品廣告法律體系

應完善我國的藥品廣告法律體系，對包括醫藥及醫療設備等在內的所有醫療范疇內的廣告給予嚴格規定。（1）規定處方藥只允許在專業藥店中出售，也只允許在醫生、藥店銷售員及醫學研究人員等相關的專業性雜志上做廣告；（2）對包括非處方藥在內的廣告描述進行限制；（3）規定所有醫藥廣告必須清楚注明藥品副作用及服用方法介紹等相關要素，并注明“為預防用藥風險及副作用，請仔細閱讀藥品說明書并向專業醫生詢問”，以此規范藥品廣告的內容，傳遞真實可信的藥品信息。

2.3完善企業誠信評估機制，提高監督執法力度

整頓藥品廣告是涉及多方面的系統工程，任何一環的脫節都會使違法廣告泛濫。（1）可以將廣告的合格率納入企業誠信評估機制的評審項目中；（2）加大對企業和媒體的違法懲罰力度，提高違法成本，以威懾違法者。針對廣告費的定義范圍界定不清的問題，可以在SFDA核準申報廣告內容之后，由工商局核算廣告成本并備案。如出現違規，即以估算成本為基數確定懲罰額度，并對相關責任人進行行政或刑事處罰；（3）加強工商、SFDA與廣電總局三個部門的立體協調監管，保證監督執法的一致性，協調性和長久性。

2.4建立針對媒體的約束機制

不單是小規模的期刊報社，大型公共媒體藥品廣告的不合格率也高達60%以上。公共媒體刊登廣告，是在用自身的公眾信任度影響受眾。因此，公共媒體應該重視審查廣告的合法性和真實性。由于廣告市場的競爭激烈，一些媒體為了拉住廣告客戶，常常放棄自己的職責，放縱違法虛假廣告的。因此，筆者認為可以利用科技手段加強對媒體的監控，核算其每年的運行成本，限定媒體藥品廣告的總量及時間，一經發現違規即強制減少下一年的廣告量或者禁止該媒體藥品廣告。

2.5建立公眾監督機制

一般情況下，媒體是行使公眾監督的載體。但對于違法廣告而言，媒體一定程度上又是廣告主的幫兇。因此懲治違法廣告，應將政府部門的行政監督和廣大公眾的監督結合起來。（1）建立舉報獎勵制度。在政府網站上設立專欄，永久公布違法廣告舉報電話和識別違規廣告的簡明方法，并規定舉報人的獎勵金額；（2）賦予廣告受眾對違法廣告的權。從廣告的目的、行為、結果三個方面來看，廣告主和廣告受眾之間的直接法律關系是客觀存在的。當公民權利受到侵害，就應當明確權利主體尋求司法救濟的途徑。至于該權利的性質，可依據《廣告法》關于“廣告內容應當有利于人民的身心健康”、“廣告不得損害未成年人和殘疾人的身心健康”的原則來確定。賦予廣告受眾對違法廣告的權，是建立公眾監督機制的實質性內容。

總之，藥品廣告問題，長期以來一直是社會熱點問題，同時也是一個社會難點問題。幾年來，SFDA一直致力于整治藥品廣告，從起初對藥品管理法的修改，到2006年6月整頓廣告市場，規定藥品商品名稱不得單獨進行廣告宣傳，再到今年8月聯合工商、廣電監管系統一起對藥品電視購物型廣告的禁播，無不顯現國家對藥品廣告整治的決心。但是整頓藥品廣告是一項系統工程，任何一個環節的脫節都會給違法廣告留出通道。筆者認為，只有從分析違法的主觀動因和客觀誘因出發，建立立體的長效的監管制度，才是治理違法藥品廣告的長久之計。

參考文獻

[1]魏銘言. 藥品廣告監測 違法廣告藥品增一倍[N]. 京華時報，2006-7-12（5）.