病歷病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：病歷病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

病案作為最基本的醫(yī)療信息，一直擔(dān)負(fù)著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理服務(wù)，對外為公安部門、司法部門作公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度(簡稱醫(yī)保)在我國的全面實(shí)施，病案的對外功能增加了。為了保證患者、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期或不定期對醫(yī)院進(jìn)行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保患者費(fèi)用，關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)利益。因此，適應(yīng)醫(yī)保制度改革，有針對性地加強(qiáng)病案管理很有必要?，F(xiàn)就如何在病案質(zhì)量管理和病案信息管理過程中，適應(yīng)醫(yī)保制度改革談?wù)劚驹旱淖龇ê腕w會。

1 病案質(zhì)量管理

1．1 真實(shí)、完整填寫患者的基本資料按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及入院通知書辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時應(yīng)核對醫(yī)保證、身份證，準(zhǔn)確填寫患者的基本資料，如姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號(醫(yī)保號)不能空白甚至編造，以免因填寫不清或錯誤引致不必要的糾紛。

1．2 正確選擇主要診斷 在醫(yī)保實(shí)施的初期，多數(shù)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)以住院人次平均定額支付醫(yī)保住院患者的費(fèi)用，隨著醫(yī)保制度的規(guī)范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費(fèi)用將會成為醫(yī)保住院患者費(fèi)用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費(fèi)用之間的差別是十分明顯的[1]。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)失實(shí)，醫(yī)院可能要支付患者實(shí)際住費(fèi)用與醫(yī)保機(jī)構(gòu)定額支付費(fèi)用的差額，造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。另一方面，隨著病案透明度增加，患者的法律意識增強(qiáng)，主要診斷選擇錯誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫(yī)生為了追求治療效果的達(dá)標(biāo)，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，應(yīng)通過講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；其次，病案編碼人員應(yīng)翻閱病案，根據(jù)患者住院的診治經(jīng)過和主要診斷的選擇原則，正確選擇主要診斷并正確編碼。

1．3 詳細(xì)記述病程記錄 醫(yī)療保障制度是保證參保人員的基本醫(yī)療需要，原則是因病施治，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)。凡違反國家基本醫(yī)療保險用藥檢查治療規(guī)范所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。根據(jù)醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則的有關(guān)條款，筆者認(rèn)為，醫(yī)?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)詳細(xì)記述下列內(nèi)容：

1．3．1 醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定 醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)?；颊叩氖状尾〕逃涗洃?yīng)記錄患者本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1．3．2 醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)?；颊叩闹委?、檢查費(fèi)用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項(xiàng)目，必須征得患者或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

1．3．3 對于某些特殊診療項(xiàng)目因病情需要作二次或多次檢查時，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見。

1．3．4 醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定 醫(yī)保患者根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知之日起的一切費(fèi)用由個人自己承擔(dān)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費(fèi)用由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)保患者，主管醫(yī)生應(yīng)記錄患者的出院條件及應(yīng)出院時間，如患者不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用告之患者，并簽名以示負(fù)責(zé)。對因病情需要轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院進(jìn)一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見。

1．4 醫(yī)囑信息管理 醫(yī)囑除按規(guī)范書寫外，根據(jù)醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則要求應(yīng)標(biāo)明屬于自費(fèi)、或部分自費(fèi)的診療項(xiàng)目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2 病案信息管理

2．1 增設(shè)醫(yī)保病案信息 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步、疾病譜的改變，醫(yī)保制度會不斷完善和發(fā)展，其完善和發(fā)展的依據(jù)大多數(shù)來自病案資料，因此，要在原有病案首頁資料計算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，有針對性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成，自付費(fèi)用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院患者的信息分析做好準(zhǔn)備工作。

2．2 及時進(jìn)行病案信息的分析 為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院應(yīng)盡量縮短患者的平均住院天數(shù)，提高病床使用率和病床周轉(zhuǎn)率。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)以病種或住院人次定額支付醫(yī)療費(fèi)用時，縮短住院患者的平均住院天數(shù)對提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益尤為重要；病案管理人員應(yīng)定期對醫(yī)保住院患者的三日確診率、術(shù)前住院日、平均住院日、平均住院費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計、分析[2]，供領(lǐng)導(dǎo)參考，以達(dá)到降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的目的。本院病案室曾對醫(yī)保住院患者平均住院日長、平均住院費(fèi)用高等原因進(jìn)行分析，寫成統(tǒng)計分析報告供領(lǐng)導(dǎo)參考，為調(diào)整醫(yī)保住院患者的管理提供了依據(jù)，受到領(lǐng)導(dǎo)的好評。

參考文獻(xiàn)

第2篇：病歷病案管理制度范文

今年是第十六個《職業(yè)病防治法》宣傳周，縣安監(jiān)局以“健康中國，職業(yè)健康先行”為主題，雙措并舉開展《職業(yè)病防治法》宣傳普及活動。

一是廣泛動員，形成合力。聯(lián)合縣衛(wèi)計局召開了職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)席會議暨《職業(yè)病防治法》宣傳周安排部署會議，會上下發(fā)《職業(yè)病防治法宣傳周活動方案》和用人單位職業(yè)健康重點(diǎn)提示卡，并對方案進(jìn)行了細(xì)致解讀，對宣傳工作進(jìn)行了部署。

二是開展宣傳活動，深入貫徹落實(shí)。聯(lián)合縣衛(wèi)計局、工會、疾控中心等部門在縣政府廣場舉行了《職業(yè)病防治法》宣傳周現(xiàn)場咨詢?nèi)栈顒印Ｗ稍兓顒討覓煲浴敖】抵袊?、職業(yè)健康先行”為主題的橫幅，向群眾和用人單位發(fā)放宣傳資料、接受群眾現(xiàn)場咨詢。

此次活動共發(fā)放宣傳冊 800余冊，宣傳書籍150余本，接受群眾咨詢100余人次。

第3篇：病歷病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】安絡(luò)化纖丸；瘀熱互結(jié)型；病毒性肝炎；肝硬化；

【中圖分類號】R6573+1【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0100-02

Abstract：

Keywords：

病毒性肝炎肝硬化是臨床上常見的一種慢性肝病，其主要臨床表現(xiàn)為黃疸、乏力等，該病在代償期的臨床癥狀并不明顯，但隨著病情的不斷發(fā)展，門脈高壓及一系列并發(fā)癥如腹水、消化道出血及低蛋白血癥等臨床癥狀越來越明顯，對患者的正常生活及健康安全帶來嚴(yán)重的威脅[1]。筆者采用安絡(luò)化纖丸治療病毒性肝炎肝硬化，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取我院2014年7月至2016年1月收治的瘀熱互結(jié)型病毒性肝炎肝硬化患者86例，將其隨機(jī)分成觀察組和對照組。觀察組43例，男23例，女20例，年齡42～56歲，平均年齡（458±51）歲；對照組43例，男21例，女22例，年齡41～57歲，平均年齡（446±56）歲。上述患者均符合瘀熱互結(jié)型晚期病毒性肝炎肝硬化的癥狀[2]，排除合并其他重大器官功能障礙、哺乳期及妊娠期、嚴(yán)重精神疾病、研究藥物禁忌癥等患者，兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12方法對照組采用常規(guī)治療。包括囑咐患者飲食方面應(yīng)低鹽少油，忌煙酒；保證規(guī)律的作息，禁止熬夜，并保持心情愉悅。同時進(jìn)行藥物治療，包括護(hù)肝和抗病毒治療，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗病毒藥物。①乙型肝炎肝硬化：阿德福韋酯片（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110088，10mg），口服，1片/次，每天1次；②丙型肝炎肝硬化：干擾素α-2b（海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20040028，300萬IU）和利巴韋林（河南九勢制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066610，20mg）進(jìn)行治療，干擾素α-2b，皮下注射，80μg，每周1次；利巴韋林300mg/次，3次1d。觀察組在對照基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸（森隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010098，6g），口服，6g/次，每天2次。兩組均連續(xù)治療6個月，若患者的病情加重則遵照醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物進(jìn)行治療，并在緩解后停止服用其他藥物。

13療效判定①對最為常見的腹脹、脅下痞塊、乏力、胸脅痛及納呆五種臨床癥狀，用0、2、4、6分衡量其嚴(yán)重程度[3]。根據(jù)患者的療效指數(shù)評價臨床治療效果。顯效：超過70%；有效：70%～30%；無效：低于30%。療效指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前積分×100%。總有效率=顯效率+有效率。②Child-pugh評分[4]。對患者的一般情況、血清膽紅素、血清白蛋白濃度、腹水、及凝血酶原時間以以1、2、3分衡量其嚴(yán)重程度，得分與肝臟儲備功能成反比。

14統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 180軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P

2結(jié)果

21兩組療效比較觀察組及對照組的總有效率分別為9070%及6744%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1兩組療效比較[例（%）]組別例數(shù)顯效有效無效總有效率觀察組4324（5581）15（3488）4（930）39（9070）*對照組4315（3488）14（3256）14（3256）29（6744）注：與對照組比較，*P

第4篇：病歷病案管理制度范文

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過程等，詳細(xì)記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來講，增強(qiáng)法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務(wù)院開始實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(簡稱條例)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡稱規(guī)范)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，提出了新的要求，對依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實(shí)現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息共享，新的病案儲存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強(qiáng)、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達(dá)到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強(qiáng)病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴(yán)格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進(jìn)行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問題，如：一般項(xiàng)目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點(diǎn)查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項(xiàng)檢查化驗(yàn)單上的項(xiàng)目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發(fā)無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現(xiàn)的問題在終末質(zhì)檢時發(fā)現(xiàn)后及時做好登記并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運(yùn)行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對不及時完成病歷，各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄不及時、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時改正，制定獎懲制度貫徹實(shí)施，此舉也是確保病案資料的真實(shí)、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對來復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進(jìn)行認(rèn)真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計算機(jī)知識：計算機(jī)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機(jī)應(yīng)用知識，熟練掌握計算機(jī)操作技能，才能充分發(fā)揮計算機(jī)管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)知識和寫作知識：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計信息。

第5篇：病歷病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03

[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.

[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding

傳統(tǒng)的病案管理模式嚴(yán)重制約病案管理工作，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)院信息化的要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息已經(jīng)不能滿足醫(yī)院管理的需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型綜合性三甲醫(yī)院，近兩年來年均出院人數(shù)七萬多。本文以我院實(shí)施電子病歷系統(tǒng)管理病案統(tǒng)計工作后，改變了病案統(tǒng)計管理模式為例，實(shí)施電子病歷系統(tǒng)后使傳統(tǒng)的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發(fā)生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統(tǒng)計工作效率[2]。

1 電子病歷系統(tǒng)對病案管理的積極作用

1.1 完善病歷的簽收管理流程

實(shí)施電子病歷示蹤系統(tǒng)前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，使用電子病歷示蹤系統(tǒng)后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統(tǒng)。同時，電子病歷系統(tǒng)實(shí)時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫(yī)護(hù)人員可以準(zhǔn)確地查看自己哪些病歷已經(jīng)被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監(jiān)督、管理臨床醫(yī)生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強(qiáng)了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達(dá)到原衛(wèi)生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標(biāo)準(zhǔn)[3]。電子病歷的簽收系統(tǒng)能準(zhǔn)確統(tǒng)計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫(yī)生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫(yī)生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫(yī)生給予一定的處罰[4]。

1.2 促進(jìn)病案借閱管理程序

由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權(quán)即可登錄電子病歷系統(tǒng)方便地在線瀏覽病歷內(nèi)容，無需到病案室辦理借閱病歷手續(xù)借閱病歷，這方便了院內(nèi)需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負(fù)擔(dān)。

實(shí)施電子病歷示蹤系統(tǒng)前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現(xiàn)病案量與登記數(shù)量不符，對未按時歸還的病案不能自動預(yù)警，查找也極不方便。實(shí)施電子病歷示蹤系統(tǒng)后，病案工作人員登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)自動找到相應(yīng)的信息作出歸還確認(rèn)[5]。同時，電子病歷的借閱系統(tǒng)可以方便查閱被借閱病歷的詳細(xì)信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。

1.3 準(zhǔn)確定位病案

電子病歷的示蹤系統(tǒng)能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質(zhì)病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進(jìn)一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統(tǒng)能準(zhǔn)確定位病歷所在位置，進(jìn)入示蹤系統(tǒng)，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節(jié)省盲目查找病歷所浪費(fèi)的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統(tǒng)的應(yīng)用極大地提高了病案科的管理水平和管理質(zhì)量，由于各個流程環(huán)節(jié)目標(biāo)明確，工作重點(diǎn)清晰，也極大地提高了工作人員的作用質(zhì)量和作用效率。傳統(tǒng)的病案復(fù)印和出庫需要花大量的時間來進(jìn)行病案定位，現(xiàn)在通過電子病歷示蹤系統(tǒng)的流程管理，能迅速定位病案的狀態(tài)和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。

1.4 提高病案的歸檔上架和復(fù)印效率

傳統(tǒng)的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數(shù)等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統(tǒng)已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內(nèi)容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉(zhuǎn)變?yōu)?個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內(nèi)容。

傳統(tǒng)的病案管理模式，當(dāng)患者、保險公司、公檢法等部門需要復(fù)印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復(fù)印，而且復(fù)印過程繁瑣，需針對復(fù)印者所需找出病歷內(nèi)容一張張復(fù)印。實(shí)施電子病歷系統(tǒng)，復(fù)印病歷不需要紙質(zhì)病歷，登陸電子病歷系統(tǒng)通過住院號查詢，按復(fù)印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復(fù)印模式相比，電子病歷系統(tǒng)打印病歷免去查找病歷的時間，節(jié)省復(fù)印病歷時間，原來需要2～4臺復(fù)印機(jī)、4～6個工作人員負(fù)責(zé)復(fù)印工作，實(shí)施電子病歷系統(tǒng)后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機(jī)即可?；颊叩却龔?fù)印時間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內(nèi)，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復(fù)印者的等候時間。

1.5 實(shí)現(xiàn)在線編碼

國家原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，要求出院記錄應(yīng)于患者出院24 h內(nèi)完成，包括病案首頁書寫也應(yīng)于出院24 h內(nèi)完成，所以按照傳統(tǒng)的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實(shí)施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質(zhì)病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進(jìn)行質(zhì)控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統(tǒng)的完成出院病歷疾病和手術(shù)編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內(nèi)即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統(tǒng)計人員有更多的時間核對報表數(shù)據(jù)，完善統(tǒng)計工作，更及時地為上級部門、醫(yī)院各部門提供更準(zhǔn)確的報表數(shù)據(jù)，加強(qiáng)了病案統(tǒng)計管理工作。

在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統(tǒng)的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進(jìn)行的，實(shí)現(xiàn)在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現(xiàn)，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質(zhì)量，通過設(shè)置病案首頁信息審核驗(yàn)證規(guī)則以及在線病案首頁填寫反饋系統(tǒng)，加強(qiáng)了病案信息的在線監(jiān)控，保證了病案質(zhì)量[9]。

1.6 充分利用醫(yī)療信息數(shù)據(jù)服務(wù)醫(yī)院的統(tǒng)計分析

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計需要將門急診數(shù)據(jù)收集，然后手工錄入系統(tǒng)，將出院病案首頁數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，平衡數(shù)據(jù)，反復(fù)核對、修改，直至數(shù)據(jù)正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數(shù)據(jù)對于大型的綜合醫(yī)院是一項(xiàng)繁重而不可執(zhí)行的工作。

相對傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網(wǎng)絡(luò)，并提供相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，根據(jù)客戶的需求，制定不同的統(tǒng)計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫(yī)療衛(wèi)生細(xì)心的分析統(tǒng)計提供了實(shí)時、準(zhǔn)確、全面的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，使醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析從終末統(tǒng)計轉(zhuǎn)為過程統(tǒng)計，可及時預(yù)測疾病的發(fā)展情況，為醫(yī)院各部門和公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮系統(tǒng)提供實(shí)時、準(zhǔn)確的決策依據(jù)[2]。

2 存在問題

2.1 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接問題

電子病歷存在多個信息系統(tǒng)，不同系統(tǒng)由不同的軟件開發(fā)商負(fù)責(zé)，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能完全對接[10]，各類信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的缺乏已嚴(yán)重制約了我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用[11]。國家并沒有統(tǒng)一的規(guī)范電子病歷的框架結(jié)構(gòu)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，造成開發(fā)商各行其是，設(shè)備之間和系統(tǒng)之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實(shí)現(xiàn)全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復(fù)印、編碼、病案統(tǒng)計功能。

2.2 病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)的水平問題

由于長期以來多數(shù)醫(yī)院對病案統(tǒng)計工作的重視度不高，很多病案管理人員學(xué)歷較低，而且并非病案專業(yè)人員或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，缺乏病案管理專業(yè)知識，不具備相關(guān)專業(yè)知識，無法與電子病歷系統(tǒng)開發(fā)程序員溝通工作需求，影響病案管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。另外，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平也相當(dāng)重要，一些醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由于開發(fā)團(tuán)隊(duì)水平欠缺、缺乏經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能。

2.3 臨床醫(yī)務(wù)人員配合問題

少部分臨床醫(yī)生意識上不夠重視病歷質(zhì)量的重要性，沒有規(guī)范填寫病案首頁內(nèi)容，不夠認(rèn)真書寫病歷內(nèi)容，缺乏計算機(jī)知識，從而導(dǎo)致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內(nèi)容質(zhì)量大大降低，間接影響了病案管理工作和統(tǒng)計工作。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)

由于電子病歷系統(tǒng)貫穿醫(yī)院所有醫(yī)療信息，對數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、專業(yè)性、安全性等要求非常高，必須有專業(yè)的、高水平的系統(tǒng)開發(fā)團(tuán)隊(duì)才能完成電子病歷系統(tǒng)，才能更好地理解使用者的需求，通過系統(tǒng)的功能實(shí)現(xiàn)并提供更完善的功能。

3.2 實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接，完善電子病歷功能

在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范并整合各管理系統(tǒng)，建立一個公共平臺，實(shí)現(xiàn)電子病歷與各醫(yī)療信息共享[13]，不斷開發(fā)和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應(yīng)用基礎(chǔ)，繼續(xù)完善電子病歷首頁條碼功能與病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接工作，提高病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率與質(zhì)量[14]。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度

病案科室應(yīng)有一套病案管理及統(tǒng)計管理制度，病案科人員自身首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理和統(tǒng)計管理制度，并利用院內(nèi)信息平臺向全院宣傳病案管理和統(tǒng)計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴(yán)格執(zhí)行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。

3.4 加強(qiáng)各級業(yè)務(wù)培訓(xùn)

提高醫(yī)務(wù)人員病案首頁書寫及病歷內(nèi)容書寫質(zhì)量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強(qiáng)病案統(tǒng)計工作人員技能培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是計算機(jī)技能和臨床相關(guān)知識，注入新生力量，病案統(tǒng)計室是一個專業(yè)程度相對較高的業(yè)務(wù)科室，對于新招聘人員需要嚴(yán)格把關(guān)，符合病案統(tǒng)計工作條件。

總之，電子病歷的應(yīng)用促進(jìn)了病案統(tǒng)計管理工作，改變了整個病案統(tǒng)計管理的模式和流程，提高病案統(tǒng)計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復(fù)印機(jī)減少至1臺，患者等待復(fù)印時間縮減到0.5 h內(nèi)，實(shí)現(xiàn)在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當(dāng)前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接問題，需要完善數(shù)據(jù)對接，完善各功能；提高醫(yī)務(wù)人員的計算機(jī)技能和病案管理人員的專業(yè)知識。

電子病歷系統(tǒng)改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫(yī)院管理和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務(wù)，為查閱病歷者實(shí)現(xiàn)在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負(fù)擔(dān)。月報表完成時效提高，可及時地為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)，為上級部門提供本院的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)。電子病歷系統(tǒng)可更好地為患者、為社會服務(wù)，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復(fù)印病歷的時間。

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第6篇：病歷病案管理制度范文

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實(shí)踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實(shí)的信息，是保險理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2強(qiáng)化病案的管理力度

2.1增強(qiáng)法律意識?，F(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實(shí)記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學(xué)性和邏輯性，只有按照病案書寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識，提高對預(yù)防醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的警覺性和責(zé)任感。

第7篇：病歷病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 輸血科管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03

Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital

PENG Qiang

Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P

[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect

輸血是臨床治療中的重要組成部分。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，臨床輸血的要求也在不斷提高，但是在實(shí)際的輸血流程中，涉及到很多環(huán)節(jié)和步驟，任何一環(huán)出現(xiàn)問題，都會對輸血的質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，給輸血科的管理工作增加了難度[1]。為了減少輸血過程中的安全隱患，提高管理的規(guī)范性，輸血科于2016年1―9月實(shí)施了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對輸血過程和環(huán)節(jié)進(jìn)行了全面質(zhì)量管理，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院2015年1―9月的364份輸血病歷作為對照組，方便選取2016年1―9月的372份輸血病歷作為觀察組，并從兩組中從各臨床科室中隨機(jī)選取同一批醫(yī)護(hù)人員和患者共100例作為調(diào)查對象，其中醫(yī)生和護(hù)士各20名，患者60例。

1.2 研究方法

回顧性分析對照組輸血病歷，對病歷的各個部分以及輸血環(huán)環(huán)節(jié)中存在的問題進(jìn)行總結(jié)和分析，針對其原因?qū)嵤┏掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)，具體措施包括：成立臨床用血管理委員會，明確質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容，完善管理制度，制定改進(jìn)計劃，組織臨床輸血培訓(xùn)，并由輸血科牽頭組織實(shí)施各項(xiàng)具體工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組輸血病理記錄缺陷的發(fā)生情況，主要指標(biāo)包括病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血；②評價兩組輸血科的管理質(zhì)量，總分為100分，得分越高，表示質(zhì)量越高[2]；③調(diào)查兩組對象對輸血管理工作的滿意度，總分為100分，得分≥80分為非常滿意，60～79分為基本滿意，

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對該組研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。當(dāng)P

2 結(jié)果

2.1 病歷記錄缺陷率比較

經(jīng)比較，觀察組病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血記錄缺陷率分別為8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均顯著低于對照組的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 管理質(zhì)量評分比較

經(jīng)比較，觀察組的管理質(zhì)量評分為（90.24±5.37）分，高于對照組的（81.34±3.07）分，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3 滿意度比較

經(jīng)比較，觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

在該次研究中，通過總結(jié)2015年1―9月輸血病歷中存在的問題，2016年1―9月實(shí)施了如下持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

3.1 明確質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容

根據(jù)輸血病歷質(zhì)量控制的要求，分析病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護(hù)理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血等環(huán)節(jié)中存在的問題，并尋找原因，將規(guī)范住院患者輸血病例記錄要求作為重點(diǎn)的質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容。

3.2 完善管理制度

參照與臨床輸血相關(guān)的法律法規(guī)和家文件，以及醫(yī)院的規(guī)章制度等，對輸血科的管理制度進(jìn)行修訂，時期更加完善，符合新時期輸血管理的要求[4]。

3.3 成立臨床用血管理委員會

在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，成立的臨床用血管理委員會，委員會成員包括輸血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要臨床用血科室主任或中級職稱以上臨床醫(yī)師。

3.4 制定并落實(shí)改進(jìn)計劃

（1）定期組織分層培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對臨床用血管理委員會的成員講解改進(jìn)的目標(biāo)和計劃，明確分工，達(dá)成管理的共識。同時，對全院醫(yī)護(hù)人員展開相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為輸血的相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院輸血的管理制度等，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核。（2）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：①發(fā)現(xiàn)問題。臨床用血管理委員會定期對所有臨床輸血病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和評價，根據(jù)評價表的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，對其質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，1次/月。然后由輸血科人員對檢查結(jié)果進(jìn)行審查，保證對同一問題描述的一致性，總結(jié)工作中存在的問題。②反饋檢檢查結(jié)果：及時將檢查單下發(fā)到相關(guān)科室啊，待其整改后收回，為整改的監(jiān)管和落實(shí)提供資料。③制定整改措施：對每次檢查中存在的共性問題，以及出現(xiàn)的新問題進(jìn)行原因分析，并提出針對性的整改措施，并在院內(nèi)公示，為下一步工作提供依據(jù)。

通過上述持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，取得了比較顯著的效果：病歷記錄各項(xiàng)指標(biāo)的缺陷率明顯下降，管理質(zhì)量評分由原來的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述，在醫(yī)院輸血科管理中應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以降低病歷記錄的缺陷，提高病歷質(zhì)量的合格率，提升輸血科管理工作的規(guī)范性，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度，適合進(jìn)行臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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第8篇：病歷病案管理制度范文

關(guān)鍵詞 病案 管理 應(yīng)用

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務(wù)等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉(zhuǎn)歸等就醫(yī)過程，是醫(yī)護(hù)人員診療過程中所形成的全部醫(yī)療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據(jù)。已逐步用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生、醫(yī)療管理、咨詢并對處理醫(yī)療糾紛、評定傷殘、保險賠償?shù)鹊囊罁?jù)。因此做好病案管理不但可提高醫(yī)療技術(shù)水平還可提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

一、逐步健全病案管理

清遠(yuǎn)市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫(yī)療、教學(xué)科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫(yī)院。本院堅(jiān)持“以保健為中心、保健與臨床相結(jié)合、面向群體、面向基層、預(yù)防為主、的醫(yī)療方針，優(yōu)質(zhì)高效低耗管理模式，積極發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科，形成院有特色，科有重點(diǎn)的技術(shù)優(yōu)勢，現(xiàn)今開設(shè)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強(qiáng)，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規(guī)范化管理。2011年起，病案室專業(yè)技術(shù)人員充實(shí)，辦公面積擴(kuò)大，設(shè)備完善。2013年醫(yī)院全面鋪開計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化管理，向程序化、規(guī)范化和信息化發(fā)展，以快、準(zhǔn)、方便的檢索途徑為醫(yī)療、社會、提供服務(wù)。

二、求嚴(yán)求實(shí) 完善管理制度

1、健全制度，設(shè)立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規(guī)范化除了領(lǐng)導(dǎo)因素外，很重要的一方面經(jīng)驗(yàn)是健全了病案管理制度，醫(yī)院設(shè)立病案管理委員會，由業(yè)務(wù)院長任主任，具體工作由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，層層有人抓，事事有人管，切實(shí)把各項(xiàng)管理制度落實(shí)到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質(zhì)量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發(fā)生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫(yī)師按格式填寫病案的全部內(nèi)容及首頁，經(jīng)審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學(xué)術(shù)討論；主管領(lǐng)導(dǎo)每年組織對病案的總結(jié)、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內(nèi)上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好登記，確保質(zhì)量；因特殊醫(yī)師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關(guān)醫(yī)師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責(zé)，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫(yī)療、為社會服務(wù)。

三、病案資料的應(yīng)用

1、為醫(yī)院臨床服務(wù)。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產(chǎn)后感染機(jī)率及出血率，有效地保留產(chǎn)婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結(jié)局的分析》指導(dǎo)妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運(yùn)動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發(fā)癥發(fā)生，降低糖尿病圍生兒發(fā)病率及新生兒死亡。

2、為衛(wèi)生防病工作服務(wù)。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生知識、喂養(yǎng)方法、氣溫季節(jié)密切關(guān)系，提出要認(rèn)真貫徹《母嬰保健法》做好預(yù)防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發(fā)病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進(jìn)行分析，活產(chǎn)4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發(fā)生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進(jìn)行分析，提出引起出生缺陷的相關(guān)因素，為制訂優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)提供了依據(jù)，政府已實(shí)行對孕前、產(chǎn)前免費(fèi)、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務(wù)。1996年我院協(xié)助執(zhí)法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實(shí)，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠(yuǎn)市社會保險基金管理局為規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行，病案室能及時提供各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)，為制定新管理規(guī)范提供有力的依據(jù)。

病案管理是一門新的學(xué)科，要嚴(yán)格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規(guī)范》進(jìn)行管理，樹立和強(qiáng)化法制觀念，全面落實(shí)《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫(yī)療事故處理辦法》等法規(guī)。正確處理好各醫(yī)療業(yè)務(wù)與病案管理工作的關(guān)系，增加投入，更新設(shè)施，要不斷提高管理人員素質(zhì)、管理水平；落實(shí)崗位責(zé)任制，增強(qiáng)自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務(wù)。

（作者單位：廣東省清遠(yuǎn)市婦幼保健院）

參考文獻(xiàn)：

第9篇：病歷病案管理制度范文

1 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理的有效途徑

1.1 嚴(yán)格把好病案質(zhì)量:為了提高病案質(zhì)量,嚴(yán)格按照國家《病歷書寫規(guī)范》,要求各級醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn),做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個方面來加強(qiáng)病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼,對缺漏部分及時退回補(bǔ)充,嚴(yán)禁病案的丟失或者醫(yī)師認(rèn)為有價值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴(yán)格的時限?！白≡翰“浮币笤诓T入院24小時內(nèi)完成,其他如“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“搶救記錄”等要當(dāng)天完成;“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項(xiàng)檢查記錄單(會診單、化驗(yàn)單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單),不僅記錄要準(zhǔn)確、及時,而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生記錄的病案,要求代教老師負(fù)責(zé)檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時指出,并加以補(bǔ)充和修改。

1.2 強(qiáng)化病案安全管理:加強(qiáng)管理,明確責(zé)任,用法律法規(guī)保護(hù)好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構(gòu)建有效的病案管理和創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制,以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研的需求以及司法、保險等社會服務(wù)需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規(guī)范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當(dāng)今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過失等,都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗(yàn)單、同意書等是否有缺漏,及時逐項(xiàng)追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》照章辦事,制定本院人員調(diào)閱病案權(quán)限和應(yīng)辦的手續(xù),外來調(diào)閱病歷必須出示相關(guān)證件等進(jìn)行登記,對患者及家屬提供有效身份證,嚴(yán)格把關(guān),規(guī)范病案行為,責(zé)任到人,嚴(yán)格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞,防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學(xué)規(guī)范中運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質(zhì):要實(shí)現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化,必須加強(qiáng)病案管理人員的隊(duì)伍建設(shè):

(1)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。對專職病案人員進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練,使他們掌握病案管理基本知識,明確其負(fù)責(zé)保管的歸檔病案范圍。加強(qiáng)對病案人員信息技術(shù)應(yīng)用能力的培訓(xùn),學(xué)習(xí)和掌握與病案信息化相關(guān)的計算機(jī)知識,數(shù)字化技術(shù)知識,網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識、外語知識等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網(wǎng)絡(luò)的操作技能,逐步成為現(xiàn)代知識型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學(xué)習(xí)的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術(shù)水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質(zhì)量。在信息化社會里,各種高新技術(shù)日新月異高速發(fā)展,知識老化速度非常快,檔案工作人員要樹立終生學(xué)習(xí)的新理念,及時調(diào)整知識結(jié)構(gòu),才能與時俱進(jìn),做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習(xí)慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題,及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn),更好地解決工作實(shí)踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù):利用病案信息為管理層決策服務(wù)。病案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源來源,隨著醫(yī)院his系統(tǒng)的建立,和網(wǎng)絡(luò)化的完善,病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可通過計算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息,使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài),為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計算專科經(jīng)濟(jì)效益、調(diào)整?？圃O(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對臨床科室實(shí)行醫(yī)療綜合目標(biāo)管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標(biāo)中,科室出院人數(shù)、病床負(fù)荷信息、病床使用率、周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉(zhuǎn)次數(shù)、負(fù)荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到一定要求,并保證醫(yī)療質(zhì)量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質(zhì)量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗(yàn)報告單、手術(shù)記錄、知情同意書等逐項(xiàng)追回;質(zhì)控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時限內(nèi)完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實(shí)到每個醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎(chǔ)上,可以根據(jù)使用者的需要,對病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關(guān)的信息進(jìn)行邏輯編排。提供經(jīng)過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務(wù)、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等為內(nèi)容的病案信息服務(wù)。增強(qiáng)服務(wù)效果,構(gòu)建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點(diǎn),提高查全、查準(zhǔn)率,盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、?？粕慕虒W(xué)實(shí)習(xí)和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務(wù)。整合、迅速、準(zhǔn)確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時間。利用病案信息進(jìn)行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財務(wù)系統(tǒng)的收費(fèi)核算等方面,在使用先進(jìn)技術(shù)同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務(wù)的內(nèi)容和范圍。