病案管理的流程精選(九篇)

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第1篇：病案管理的流程范文

【關鍵詞】電子信息化管理;病案管理;優勢

電子信息化管理技術的運用讓醫院各方面管理提升了效率，降低了人員工作壓力。其中病案管理的操作流程和展現形式也呈現更為便捷、科學化，促進了整個病案管理水平的提升，是醫院數字化管理中的重要表現形式。

1 電子信息化管理對病案管理流程的提升

1.1 優化病案管理操作流程

電子病案臨床上得到廣泛的運用，讓病案管理的流程得到改變，提升了其管理的實際效果。電子病案的運用通過專業的模板和編輯工具可以讓書寫效率提升，降低對于病案整理的時間投入，有利于醫生將更多的精力投放在病患的治療上。由于電子輸入，降低了日常的字跡不清或筆誤;在病例查找時也更加的快速方便，隨時對病患的整體情況做全面深入了解，減少了傳統資料查閱的時間消耗，以及查閱病案所引發的資料丟失等。所有病案數據通過自動生成所得，有利于資料的分類管理的效率提升，醫生可以投入更多的時間在病案的審核上，確保了病案資料的全面、正確性，提升了病案管理質量。強大的數據分析整理能力，有利于醫生對臨床數據進行更方便的統計了解，減少相關工作帶來的時間投入，讓醫生將更多精力投入在臨床治療和病種研究上[1-2]。

1.2 病案管理更安全，資源使用更合理

以往的非電子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，資料在同一時間只能供少數人使用，但是由于電子信息化技術，可以讓病案資料在各科室之間，同一時間內得到共享，相關數據保存到了數據庫中就可以進行查閱操作。這種操作超越了傳統紙質病案管理的局限性，不僅減少了相關資料的管理投入成本，而且提升了其實用性。由于可以資源共享，因此加強了各科室之間對病案資料的聯合使用，提升了各科室之間的溝通與合作，讓病案研究更加的深入、全面，提升了臨床診治的效率?？梢怨澥〔“副４娴目臻g，其保存的安全性也大大加強。

1.3 病案資料可以更全面完善

由于病案資料通過數據信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到眾多專業人員的監督審核，有利于病案資料的正確、全面、規范。同時電子病案貫穿于整個診療環節，信息不斷的被完善、整合，讓信息更加的全面。同時由于需要上傳到數據庫中，受到所有人員的查閱，也在一定程度上能夠督促工作人員加強對病案整理的責任心。

1.4 避免了病案重復性輸入

由于病案系統有特別記憶功能，對于同一位病患的反復就診記錄可以進行統計，避免反復性重復記錄，讓病患診治信息更加系統全面、連貫，同時有助于臨床診療的準確性。對整個公共醫療的數據掌握也提升了管理效率，有了更為及時準確的信息來源。

2 電子信息化管理在病案管理中的不足

2.1 病案管理的真實性難保證

由于電子病案具有一定虛擬性與活動性，因此在法律認定上缺乏相關明確的界定。同時電子病案信息得到了共享，因此具有相關權限的人可以對病案進行修改或刪除，而原始的病案情況缺乏有力的保存，這是電子病案管理的局限性。因此，仍然需要紙質病案記錄。

2.2 病案信息錄入缺乏規范和準確性

由于人們對電子病案操作的不熟練，從而導致其錄入存在不準確和不規范的問題。電子病案并不是傳統式的醫生手寫，因而是通過已經設定好的病案模板進行填寫完成，但是由于輸入的終端不一致，因此導致輸入中有較多的差異性、錯誤性，存在部分的漏填或者其他不規范填寫的問題，導致其病案的質量降低。這主要是操作人員不熟悉電子病案操作和相關設備沒有完善規范所致。

2.3 電子病案填寫人員重視度不足

電子病案的填寫由各科室大量工作人員共同完成，其中不乏對電子病案填寫管理不認真者，因此在相關管理工作中缺乏責任心，對于病案進行隨意性填寫，導致病案差錯、不完整的情況較為多見，從而導致電子病案質量不高。

3 電子信息化管理在病案管理中的提升對策

3.1 提高領導層的重視

首先需要醫院領導層在相關工作上提高重視，加強對相關電子病案管理了制度的規范，加大操作中失誤問題的懲罰力度，提升工作人員電子病案管理的責任心。同時加大對電子病案管理的經費投入，提升電子病案管理系統質量的提升，減少系統的不安全性，加大相關人力資源的投入，加大工作人員對系統操作的培訓和要求。

3.2 加大管理制度建設

根據醫院實際情況，進行電子病案操作管理規范，明確相關管理工作者的崗位責任，加強對病案資料管理各環節的監督、審查，提高相關電子病案資料填寫的質量，確保電子病案的全面、準確性。同時加強對電子病案管理的保密性，對于電子病案閱覽者設置權限，不同權限可以操作和看到的信息內容進行等級化，避免信息的隨意修改和泄露。

3.3 加強電子信息化管理的安全性

加強在電子病案信息化管理設備上的安全性，提升服務系統的安全性，避免有黑客等對系統造成的攻擊，加強系統自身的防御和自身修復等能力，將病案資料存儲后得到更為安全的保障，避免資料的丟失、損毀等。

3.4 提升操作人員在電子病案的操作能力

對于相關操作人員進行電子病案使用的專業培訓，特別是對于新工作人員，要加強基礎培訓。對于電子病案管理升級和新問題，要及時的解決，并通告給相關工作人員，日常處理要有專項工作人員負責答疑處理，提升操作人員的病案管理能力。醫院內容可以針對電子病案操作建立相關討論群組，及時發現異常問題可以找到維護人員進行及時的處理或者疑問解答，有利于電子病案管理效率的提升，以及電子病案管理效果的發揮。避免相關操作人員沒有得到及時的問題解決而導致病案整理的錯誤或者延誤。

4 結束語

電子信息化管理在病案管理中可以達到更高的管理效率，如果運用得當可以減輕工作人員病案管理相關操作的壓力，同時也為臨床醫護人員對于病案研究提供了更為便捷的操作，避免了傳統紙質查閱帶來的時間耗費。同時對于臨床治療上，讓病案資料更為系統全面，更方面于各科室人員了解溝通。但是這些都需要在相關病案操作規范的前提之下，只有病案填寫錄入規范，才能充分發揮電子信息化管理帶來的優勢。因此，相關工作要加強工作人員的責任心和技術水平。

參考文獻：

第2篇：病案管理的流程范文

    【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性

   病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。

2病案質量監控

2.1完善病案質量控制體系

2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。

2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。

第3篇：病案管理的流程范文

蘇州市中西醫結合醫院病案科，江蘇蘇州　215101

[摘要]目的 尋求醫院病案借閱的最佳方式。方法 對該院病案借閱進行總結和回顧， 并與信息化管理（短信驗證碼平臺）相比較。結果 信息化借閱是病案管理發展的趨勢。結論 病案借閱在病案管理中占有重要位置，信息化管理是病案管理發展的趨勢，實現電腦病案借閱的信息化的登記，實現易查詢，易統計。

[

關鍵詞 ]短信平臺；密碼服務；病案借閱

[中圖分類號]R197.3[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2015）02（c）-0091-02

The Application of Lending Medical Record by Short Message Service Platform with Authentication Code

Li Qiumei

Department of Medical Records ，the Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Suzhou，Jiangshu Province，215101，China

[Abstract]Objective To explore the best manner for medical records management. Methods Summary and review were done on medical records management in our hospital in order to compare with the application of Information management （Short message service platform（SMS）） in medical records management. Results Information management was the development trend of medical records management. Conclusion Medical record lending occupies an important position in the management of medical record. The development trendence of Medical record lending is the information management ，which easy to be maintained and statistical.

[Key words]Short message service platform（SMS） ；Cipher service；Medical record lending

[作者簡介]李秋梅（1981.11-），女，江蘇人，本科，初級職稱，從事病案管理工作。

隨著醫院信息化的不斷發展，通過信息平臺可以進行醫療信息查詢。如現在已廣泛應用的微信官方賬號系統，app軟件，等多實現了多方查詢，如預約掛號、檢查檢驗結果、費用情況等。短信平臺也在醫院的發展中不斷的發展，短信驗證是雙方的一個憑證，通過短信內容密碼來驗證身份。

1 傳統病案借閱存在的問題

隨著衛生事業的快速發展，醫院管理越來越受重視。病案管理作為醫院管理的重要組成，它反映了醫院的管理水平。隨著各項社會功能和法律法規的不斷健全和完善，病案被利用的范圍越來越廣泛，幾乎滲透到社會各個領域，從社會基本醫療保險到商業保險；從司法鑒定到勞動保障部門的傷殘鑒定；從個人了解病情到轉院治療；從升學、工作到補辦出生證明等[1] 。除去為病人服務，在醫院內部，當前，借閱病案的人員越來越多，臨床醫生、護士書寫論文調閱相關病案；醫保管理人員借閱病案核實收費項目；藥劑科管理人員借閱病案查看抗菌藥的使用情況；醫療糾紛辦公室處理醫患矛盾；醫務科檢查醫療質量、病歷書寫、輸血相關等。病案借閱在病案管理中占有越來越大的比例。

原病案借閱主要指紙質病案，對借閱病案的借出、歸還、催還、借閱工作量統計等均由病案管理人員手工操作，病案借閱工作效率低，且容易出現差錯，病案丟失現象嚴重。[2]該院自病案科建立至2012年底，采用的均是原病案借閱方式。方法為登記本逐年登記，后改進為分科分本登記。2013年，配合電子病歷系統的使用，病案借閱分為兩種，一種為各臨床科室通過電子病歷系統登入后申請調閱，通過醫務科比準后實現電子病案查詢；另一種為需要紙質病案者，需經病案科工作人員進行手工辦理借閱。在所有這些手工登記中，不規范的借閱行為逐年隨之增多， 給病案的安全管理帶來一定難處，存在了很多問題，導致出庫病歷追溯困難?，F就此問題展開剖析：

①手工登記字跡潦草，辨別困難。追溯催還的時候，工作人員無從著手。

②缺少借閱人簽名。醫生拒絕承認借閱。

③分科分本登記后登記科別錯誤。查找困難。

④多份借閱有漏登。病案套疊在一起，沒有仔細核對。

⑤借閱后歸還不及時，甚至丟失。由于紙質登記，借閱期限難于統計，催還不及時，導致病案管理不嚴密。

⑥臨床科室內交叉借閱病歷。存在科室與科室之間直接把借閱的病案二次轉手，追溯時比較困難。

⑦借閱。多數存在于上級醫師要求下級醫師前往借閱，簽名只能是下級醫師代簽。

以上所列問題，導致了二次借閱查詢難，耗時耗力。

2 采用短信驗證碼平臺后病案借閱的局面

病案管理信息系統是醫院用于病案管理的計算機應用程序，是醫院信息系統的重要組成。它是利用計算機技術、網絡技術及管理技術等手段對病案信息實行現代化管理的系統，是計算機和信息技術在醫學領域的典型應用，在醫院信息化建設中發揮著舉足輕重的作用[3]。現在我國醫院已使用病案信息管理系統管理病案，大部分以住院病案首頁數據的輸入、存儲、讀取為主。信息技術對醫院業務的管理是一個發展趨勢。目前，短信平臺已廣泛地運用于醫護人員會議通知、員工生日及節日祝福等。但短信平臺用于醫院業務流程，還在起步階段。病案室必須具備改革敏感性，隨時準備單位內部及外部的功能改革，必須有成效地解決問題，區別問題的原因和基本關系，分析與產生問題原因的有關證據，制定選擇解決問題的行動方案，選擇一個具體的解決辦法[4]。

該院于2014年伊始，配合現有的病案系統，引入短信平臺驗證碼服務，開拓了病案借閱，從紙質登記進化到電子信息登記。具體流程如下。

①病案科工作人員進入病案借閱系統。②以借閱人姓名拼音首字母進入借閱登記界面。③老員工系統自動導入手機號碼，核對號碼，必要時更改手機號；首次借閱人員手動輸入手機號碼。④點擊發送手機驗證碼，通過短信平臺發送手機短信。⑤借閱人通過手機接收手機短信。⑥工作人員把驗證碼輸入借閱系統。⑦輸入住院號實行借閱。⑧多本借閱的只需繼續輸入住院號即可。

3 效果對比分析

在2014年這一年中，在短信驗證電腦登記中體驗到了一些優點，以下堪做對比分析。

借閱登記應做到認真、詳細，須包含病案號、病人姓名、出院科別及出院日期、借閱人簽名及科別、借閱目的、借閱日期、應歸還日期、病案提供者簽名、實際歸還日期、歸還者簽名、上架人員簽名、上架日期，同一病人的新老病案一同借閱的要逐一登記；借閱登記每隔3 d進行1次篩查，對超過3 d未歸者及時進行催還并記錄[5]。相對于這些于手工紙質登記借閱時存在的問題，電子借閱時通過住院號自動提取病案號，病人姓名，出院科別，出院日期，系統識別借閱日期，自動計算應還日期，簽名以短信驗證為審核身份，歸還時系統識別歸還日期，每3 d1次的手工篩查可以以電腦自動篩查，并自動催還，以短信通知當時用以驗證的手機號碼。

電腦短信驗證碼系統在病案借閱方面的介入，開創了一個新局面，使病案管理更加地科學化。病案借閱、追溯、催還、統計各方面都相較傳統模式更好地服務于醫院管理。

4 結語

綜上，病案管理的根本目的是為醫院與社會提供利用，對于一個全方位發展的現代化醫院，擁有高質量的病案組成的病案庫和檢索系統，是醫院最寶貴的財富，是無價之寶 [6]。該院病案借閱引入短信驗證碼信息技術服務于病案管理工作，通過一年的磨合，使病案借閱管理工作更好地規范化、具體化、科學化，優化了病案借閱流程，提升了病案科工作人員的工作效率，使病案管理得到進一步提高，給臨床醫療提供了便利，以此通過信息化建設提高了醫療服務的進步。

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參考文獻]

[1]方孝梅，張運紅．某院病案資料復印特征分析[J]．中國病案，2012，13（3）：14-15.

[2]王瑛霞.病案借閱中存在主要問題及其對策 [J]．中國病案，2012，13（3）：13-14.

[3]王玉，尹小青.醫院病案管理信息系統的應用與思考[J].中國醫院統計，2005，12（4）：327-328.

[4]劉愛民.醫院管理學病案分冊[M].2版.北京：人民衛生出版社．2011：30-31．

[5]李軍英.保持病案可獲得性的對策[J]．中國病案，2014，15（8）：9-10.

第4篇：病案管理的流程范文

1病案在醫院管理中的作用

1．1新醫療技術開展情況

近些年來，腔鏡、新材料、新藥物、新術式等醫學技術發展很快。在日常的疾病診治過程中能夠順利開展這些新技術已經成為評價醫院綜合能力的一項重要指標。而病案能夠為此提供全面、系統、完整、真實的資料。但是，如果病案數據管理基礎不扎實，或者這些數據沒有納入病案數據日常整理范圍，醫院新技術開展情況的統計分析就會遇到困難，甚至無法進行，更不利于新技術的研發、應用。

1．2藥物合理性使用監控

看病難、看病貴在當下已經成為醫療衛生行業的詬病，大處方、不合理使用藥物等頻頻被媒體曝光。為了監管臨床醫師的用藥行為，促進藥物的合理性使用，醫院管理部門采用了一些措施，比如，將全院使用量居于前十位藥物、全院藥物使用量居于前十位的醫師名單定期公布等。但是，部分臨床醫師抱怨，自己收治的患者比其他醫師多，用藥量自然就多，存在干得越多受批評越多的現象，這些措施有可能挫傷部分醫師的積極性。由于缺乏針對性與合理性，這些措施的效果不佳且沒有可持續性。因此，藥物使用是否合理，關鍵要看疾病診治是否合理，而病案信息科全面反映醫療護理工作的全過程，是評價這一指標最有效工具。

1．3大型檢查設備的使用合理性監控

同藥物的不合理使用一樣，過度檢查、以檢查設備謀取更多利益也是老百姓不滿意的原因之一。國家衛生計生委推廣的臨床路徑中，明確了進入臨床路徑的疾病需要進行的各項檢查。這也就說明，疾病診斷與需要進行的一些檢查有規可循。是否按照臨床路徑中的標準進行各項檢查，完全可以通過病案信息體現出來。

1．4院內感染和并發癥等監控

病案資料能客觀地反映醫院感染的發生情況，有利于院內感染的預防控制，提高感染管理工作的水平［4］。在疾病診治過程中，院內感染或并發癥是臨床極力避免的負性事件。減少負性事件發生率是醫院管理部門主要工作。減低這些不良事件的發生率首先需要了解這些事件發生的原因，只有掌握發生的原因，才能有的放矢，才能針對性地做出反應。而掌握這些原因，我們不能憑借主觀臆斷、不能靠臨床醫師自覺反饋，而要依據疾病診治過程，也就是要依據病案信息。

1．5患者接受診治流程的監控

患者的診治是一個復雜過程，需要門診、技術部門以及臨床科室等互相配合才能順利完成。但是，在一些醫院，由于患者人數多、醫療資源緊缺，往往在某些環節出現插隊、加塞等現象，甚或出現送紅包、私收現金等不良行為。這些行為不僅嚴重干擾了醫院的正常醫療秩序、影響了醫院的聲譽、加重了患者的負擔，而且也損害了政府的形象。為解決這些問題，相關科室加大了監管力度，醫院加強了保安力量。然而，面對手機短信、微信、QQ等移動通訊發達的今天，這些措施尚顯不足。規范醫院行為，督促醫務人員自覺遵守醫院規章，必須建立有效的流程管理機制。具體講，每位患者在進行CT、超聲等檢查過程中的預約時間、檢查時間均須記錄入病歷中。管理部門通過收集這些數據，嚴格控制每位患者的檢查等待時間，即可實現此類環節的流程管理。可見，創新性病案管理是建立流程管理的良好抓手。

2現狀分析

2．1病案現有內容大多不適用于大數據挖掘處理

現有病案內容除了病案首頁外，其他內容大多屬于描述性語言，沒有實現結構化，病案信息不具有深層開發能力［5］。比如，患者需要使用某種藥物，醫師會在病程中說明使用的原因。但是，這些病歷內容僅僅屬于文檔的一部分，缺乏標準性，如何寫、寫什么、寫在哪里等均由醫師根據實際作出判斷。而且，由于受到語言表達能力的影響，不同的醫師表達相同含義時，其文字會不盡相同。

2．2病案信息完整性不夠

病案信息完整性是病案信息開發利用的基礎，脫離開這一基礎病案信息價值將降低，甚至失去利用價值。以首頁信息為例，患者出院診斷反映其疾病嚴重程度、診治難度以及藥物使用的合理性等，應盡可能反映在病案首頁中。但是，在實際的病歷書寫工作中，由于醫師對病歷書寫工作重視程度不夠，或者擔心引起不必要的糾紛，在醫療過程中發現的諸如院內感染、并發癥等未能體現在病案首頁中。院內感染和手術并發癥漏填，影響病種質量和費用管理［6］。

2．3病案信息含量不能滿足醫院管理需要

病案信息既包括對患者的診斷、治療過程，也包含疾病的產生、演化和轉歸等記錄;既有診療流程信息，也有診療質量信息。但是，由于信息開發不到位、管理精度不夠細等，病案信息含量、信息質量仍不能適應現代醫院管理需要。比如，入院記錄未能在患者入院24h內完成，首次病程未能在患者入院8h內完成等，但是病歷中卻沒有體現這些現象的內容。再如，監控CT、超聲等部門的每一位患者的等待時間是規范醫院管理的有效手段，但病歷中同樣收集不到相關的數據。

2．4部分病案內容的準確性難以保證

病案內容記錄要求真實、準確。在書寫患者的用藥、檢查內容、病史等內容時這一要求容易滿足，但是對于病歷質量控制日期、病歷質量評級、病歷書寫日期等內容的準確性不容易達到。主要因為醫師或護士為了逃避醫院管理方面的監管，他們會盡可能讓此類內容表面上符合要求。比如，在入院記錄沒有按要求時限完成時，書寫醫師不會如實填寫，而是填寫一個合格的日期。這也是最新版首頁內容去掉疾病診斷符合率的原因之一。

2．5一些醫院的病案質量監管效率低下

一些以醫療為中心的醫院管理，醫院領導普遍存在“重經濟、輕病案”的特點，對病案管理的重要意義缺乏足夠的認識，忽視了病案在醫院管理方面的作用［7］。更有甚者僅僅將病案看成是解決醫療糾紛的工具，并沒有將病案管理放在醫院管理戰略的位置。這樣一來，醫院的病案質量監管意愿、監管積極性即會打折扣、存水分。有些醫院則迫于創收壓力放松病案質量監管，病案質量管理一旦失之于寬、失之于松，病案質量隨之失去保障，病案的醫院管理作用也就成為鏡中花、水中月。

3應對之策

3．1積極推動醫療數據標準化

為了促進電子病歷技術的發展，國家衛計委于2010年了《電子病歷基本規范》(以下簡稱基本規范)，由于基本規范屬于綱要文件，因此電子病歷技術出現了百花齊放、百家爭鳴的局面。雖然令人歡欣鼓舞，但也讓人心存憂慮。部分電子病歷軟件公司僅僅是將紙質病歷轉換為電子文檔，在數據深度挖掘方面做得不夠。少數公司雖然在全病歷結構化方面做了嘗試，但是，由于缺乏國家層面相關標準的支持，形成了格式多樣化、標準不統一的局面，給醫院內部數據互聯、數據共享造成不利影響。因此，推動電子病歷內容更深層次的規范化、標準化，對建設醫療大數據平臺意義深遠。

3．2衛生主管部門積極引導醫療機構深化病案管理

促進醫院管理步入良性發展軌道，提高醫院內涵管理水平，關鍵在于衛生主管部門的積極正確引導。須摒棄以GDP含量論英雄思維，拒絕以年收治患者數量、年創造收入總量等來衡量醫院的優劣。應以體現醫院公益性為總原則，以老百姓疾病診治負擔、疾病診斷效率、疾病診療服務質量、醫療公平性、醫生收入與績效的相關性等作為評價細則，制訂利于醫療衛生事業發展的醫院綜合評價體系。只有這樣，才能引導醫療機構自覺、自愿深化醫院內涵管理，病案管理在醫院管理中的潛在作用才能真正發揮，醫院管理才能走上正確方向。

3．3醫院內部可嘗試增加病案結構化內容

雖然國家衛計委明確要求的病案結構化信息限于病案首頁等內容，不等于在病案信息結構化方面我們無可作為。我們可嘗試在病案首頁的基礎上擴增一些結構化病案信息，來為醫院管理提供數據支持。

第5篇：病案管理的流程范文

【關鍵詞】 病案信息化；創建平臺；安全隱患

隨著我國科技的不斷發展，醫院病案管理也逐步趨向于現代化、電子化、信息化及數字化。因此我們要了解及掌握信息化的特征及存在的風險，來保證病歷信息的完整性、嚴密性、可靠性及安全性。1 病案管理特點

1.1 信息技術支持著病案信息的綜合與儲存 醫院病案管理信息化的不斷發展，HIS、LIS、PACS等系統也不斷運用到病案管理中來，而且以電子化與數字化的臨床信息也不斷運用到臨床中。信息技術的運用不僅能夠提高臨床治療的工作效率與質量，而且病案信息也不斷需要進一步整合與集成。在八九十年代，病案儲存的主要方法是手工放置，因此相對來說，就會遺失一些病歷資料，需要更大的存儲空間，增加成本。隨著科學技術的不斷發展，大部分病案可以通過電子與數字形式存儲到電子計算機中，這樣就使儲存變得簡單、方便。所以，信息技術支持著病案信息的綜合與儲存，病案信息變為以電子化、信息化、數字化及媒體化等的方式，使病案的利用與傳輸更加方便、快捷與可靠，因此信息化在病案管理中也得到廣泛應用。

1.2 互聯網技術為病案的管理利用創建了較好的平臺 隨著科學技術信息化的不斷發展，醫院也開始對病案管理信息建設加以重視。我國檔案管理法律法規不斷增加信息資源的開發，也為人們查找檔案提供了方便，讓人們有權利利用檔案資料。人們對檔案的知曉意識及維權意識不斷增強，需要打開病案管理的封閉狀態。病人及家屬不僅需要有診斷、處方與配藥的信息記錄，還需要醫院為其提供咨詢以達到全方面的了解。所以，病案的信息化與社會化使臨床資料不斷完備，使衛生管理部門更有效地進行管理，從而提高醫療服務的水平。

1.3 較大的數據庫及數據挖掘技術為病案信息管理的開發提供了保證 病案應具備標準、規范、信息化的資源，這才能夠保證病案資源信息的有效利用。病案資料的不斷開發，就需要較大的數據庫及較強的數據挖掘技術，建立多層病案管理信息的資料中心庫，利用較強的決策樹、聚類分析、回歸分析等數據挖掘方法提高病案信息的管理水平，這樣才能保證較完善的病案資料，來滿足大眾對病案資料的知曉需要。2 病案信息化管理存在的風險及所需的預防措施

2.1 病案信息化管理過程中有人為造成的風險及所應采取的針對性的措施

2.1.1 泄密風險 病案信息的真實性為臨床治療及科研教學提供可靠地基礎資料，保證了病人能夠享有報銷權利，也是有關司法機關解決醫療糾紛的主要憑證。因為病案資料中會詳細、客觀、完整的記錄病人的疾病情況，以及治療措施與護理措施，有些記錄內容可能會包含病人隱私。所以，臨床治療過程中一定要有保護病人隱私不受侵犯的意識，使病案信息化可靠發展。因此我們要防止病案信息被非法的存儲與取出，避免病案信息在網絡上別盜取與篡改。通過對數據進行加密，將病案信息內容變為沒有任何意義的密文，避免其他人員查看與篡改病案資料的原始數據，保證病案資料的完整與安全。

2.1.2 完整性受損的風險 病案的信息化為臨床醫療與科研教學提供了較為可靠的數據資源，也是評估醫院臨床治療水平、管理水平及服務質量的主要依據。保證病案信息的完整性是病案管理過程中的基本工作。加強醫務人員對管理病案信息的完整意識，提高工作人員維護信息資料完整性的意識，減少病案資料缺損的風險性。

2.1.3 可抵賴性風險 病歷記錄的真實性能夠保證醫務工作者及病人的自身權益不受侵犯。所以，臨床治療過程中，醫務工作者對病歷資料的記錄與修改具有不可抵賴性。為確保病案資料的完整性，我們需要通過數字簽名等有效手段不斷進行完善，為不可抵賴性提高有效的途徑。

第6篇：病案管理的流程范文

關鍵詞：病案數字化；系統組成；加工方式

隨著醫院信息化的進程，傳統的紙質病案管理方法早已不能滿足醫院管理的需要。為加快病案信息庫的開發利用，充分挖掘病案信息的內部價值，提高病案管理水平，加快醫院數字化管理的進程，大多數醫院開始逐步投入數字化病案管理。我院與地方公司合作開發數字化病案管理系統，對1980年起至今的紙質病案進行數字化處理，達到了永久保存的目的。我院是三級甲等醫院，現有住院病案40萬余份病案，并以每年3.5萬份的速度增長。現有病案室工作人員7名，使用病案管理系統后，每月可完成3000余份出院病案的編目歸檔工作。病案管理系統中同時有查詢、復印模塊，實現了病案復印功能，原件不再借閱。開發的病案借閱系統，實現了電子病案的檢索、查詢、借閱。

1 數字化病案制作流程

數字化病案的制作流程如下，掃描完成后，紙質病案裝訂入庫，借閱、復印均不再依賴原始紙質病案。

1.1編目錄入 病案資料由醫生整理提交后，在病案管理系統中導入HIS中病案首頁信息，同時檢查首頁上的診斷、手術名稱及編碼、出院時間等。完整首頁中空缺的內容，首頁核查有問題的病歷返回醫生修改。

1.2質控審查 質控辦公室對病案中的入院記錄內容的典型問題進行審查，人工邏輯審核首頁中的信息是否有強制性的錯誤，包括病歷書寫規范、病歷質量等內容。對于不合格的病案返回醫生修改。

1.3掃描入庫 對于審查合格的病案即可通過數字化病案系統掃描入庫，人工掃描需要對每份病歷逐頁掃描，系統提供二值化、旋轉、修補、壓縮等處理方式，掃描完成后上傳至服務器入庫。

1.4紙質病案歸檔 掃描完成的紙質病案，進行裝訂、裝袋、歸檔、上架入庫。

2 數字化紙質病案系統實施辦法

2.1硬件系統組成 我院搭建的紙質病案系統主要硬件設施如下：服務器、激光彩色打印機 、帶刻錄功能的DVD光驅、客戶端計算機、數據采集工作站、掃描儀等。

2.2軟件系統組成與功能 軟件系統由病案數字化采集系統和病案管理系統兩部分組成。在功能上，考慮醫院信息發展的空間，完善系統功能，要求病案管理自動化、網絡化；在用戶體驗上，要求界面友好，操作流程簡易，在大量的掃描工作中，保證數據完整和準確性之余，保證用戶使用快捷流暢。

2.2.1病案數字化采集系統 首頁錄入：采集系統提供了醫院HIS系統的接口，可直接導入數據庫中的病案首頁內容，加強了自動生成和邏輯校驗功能，避免了人工重復勞動和錯誤。同時也提供了病案首頁讀取失敗時，手動錄入病案首頁的模塊。

掃描編碼：通過高速掃描儀獲得病案的掃描圖像，通過圖像處理、數據審核、編碼入庫等模塊后，將掃描的病案上傳至服務器。

條碼打印：提供條碼打印的接口，獲得的條碼用于標記紙質病案，通過PDA可以進行跟蹤、檢索、查詢。

工資核算：對每天掃描的工作量進行統計，對工資標準進行設置。

2.2.2病案管理系統 檢索查詢：跟據患者ID號、病案號、出院日期、主治醫師等檢索條件可以查詢病案首頁、病案借閱記錄、病案打印記錄等病案信息。對病案號碼段進行統計查詢，對系統登錄記錄、病案封箱記錄等內容進行查詢。除能根據首頁上的信息進行檢索外，還提供了任意多個條件組合檢索、模糊檢索。

病案管理：提供病案打印功能，處理病號復印病歷的申請，該功能直接讀取數據庫中掃描的病案圖片；結合病歷借閱系統，審批醫生提出的借閱需求，處理借閱超時未還的病案；將病案轉存為PDF、TIF的格式，提供光盤刻錄功能。

系統維護和設置：對用戶角色、管理員權限進行設置，維護系統字典；設置不同用戶借閱權限、設置借閱用戶黑名單；配置掃描圖片的水印圖片等系統功能。

3 數字化病案的兩種加工方式

3.1公司加工 病案的加工方式一般有加工對象和資金投入來決定。由于從1980年起的歷史病案，紙質多樣復雜，加工規模大，公開招標選擇由公司掃描加工的方式，嚴格考察公司的加工方式、加工流程、質量監控、數字化處理的方式等方面。公司加工時，一次性投入較多的人力物力，使用專業的掃描設備和處理手段，集中加工，流水線工作，掃描速度快，在保證加工質量的前提下，能夠較快速度的完成病案掃描。我院和公司合作完成了20余萬份歷史病案的掃描工作。

3.2醫院自行加工 對于醫院每天出院患者新生的病案采用醫院自行掃描加工的方式。由醫生整理提交病案至病案室，病案首頁的信息當天錄入到病案管理系統中。由于提交的病案的紙張大小不一，檢驗檢查單粘貼等特殊情況，因此病案掃描不能完全實現自動化加工。由醫院人工掃描，通過病案掃描系統，人工拍攝的病案圖片暫時存在本地磁盤以患者ID號命名的文件夾中，每掃描完成一份病案后，進行二值化、旋轉、壓縮等圖像處理，生成300K左右的JPG圖像。根據圖片的內容重新命名，審核無誤后上傳至服務器入庫。醫院自行加工方式，每天約完成3000頁病案掃描，2011年3月至今，我院自行加工病案5萬余份。

3.3加工方式討論 以上兩種加工方式在加工流程、加工對象、加工成本上有較大的差異。

公司加工的由于加工規模大，數量多，時限短，因此加工過程需要對每個加工環節進行質量控制，盡量避免出現問題。完成加工后，醫院要抽樣對加工的病案進行審核，保證病案數字化的內容的完整性、可靠性，選擇公司加工的成本高。醫院加工的流程相對簡單，每天的加工量少，出錯的可能性小，是一項長期的日常工作，加工成本僅限于設備投入和維護以及人力資源的投入。

4 數字化病案應用效果

4.1取得的預期目標 數字化病案管理系統大大提高了工作效率，病案借閱、病案復印、病案檢索等日常工作均實現了網絡化、自動化，節省了人力、物力投入，有利于醫院的長期良性發展，提高醫院的管理水平。

紙質病案的使用渠道減少，保存更加完好，掃描后的數字化病案可以永久保存，雙重保險保證了數據安全和數據備份。

隨著醫院信息化的進程，電子病案在HIS系統中的使用更為廣泛，有利于電子病歷系統的建立，在將來確定電子簽名的法律效力后，電子病案也可以具有同樣的法律效力。

數字化病案有著良好的拓展性，提供了條碼打印、光盤刻錄等功能，提供了和HIS系統的接口，為將來醫院投入其他信息化管理做好準備。

4.2改進空間 鑒于歷史病案紙質的多樣，手寫病案和打印內容并存，使用的高清拍攝儀不能保證此類病案中信息的完整性。因此選用高清拍攝儀對病案進行數字化。

目前我院一個出院患者完整的病案中，檢驗單仍需要粘貼附加頁，病案資料背面可能有信息，因此就不能完全實現病案的自動化掃描，需要人工手動掃描。

通過病案數字化的實施，可以隨時了解全院住院患者的信息。在醫院管理上，有利于對于全院出院患者進行監控，例如監測分析臨床醫師是否合理用藥等，和傳統的管理模式相比，數字化病案系統應該能更進一步的充分利用信息為醫院管理提供科學依據[1]。

考慮患者隱私權和病案資料數字化后的安全性，在此方面還沒有硬性的管理規定，但我院數字化病案系統在此方面的管理應該更加完善[2]。

5 結論

為了全面提升病案資料的利用率，提升病案的服務功能，數字化病案信息系統是適應醫院發展需求的必要建設內容。隨著HIS系統的發展，醫院信息化建設的重點已經從面向財務管理信息為主的醫院信息系統轉向以患者為中心的 綜合信息管理系統發展，電子病案是患者的集中體現。數字化的病案有助于提高對臨床的決策支持，為年輕的醫師提供豐富的臨床、藥品知識等。因此一套合理高效、科學便捷的數字化病案系統有助于醫院的良性循環，科學發展，高效管理。

參考文獻：

第7篇：病案管理的流程范文

[關鍵詞]醫院；病案信息管理；問題；應對措施

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.14.116

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）14-0-02

0 引 言

隨著經濟的發展和進步，國內各個行業都在不斷地進步，醫療行業也不例外。醫院病歷的增多對病案信息管理的要求也越來越高，再加上現在新聞頻頻報道醫院與病患及病患家屬之間的矛盾，大部分矛盾都是因為醫院病案信息管理不合理。醫院的病案信息是主治醫生在診療過程中所記錄的病人信息，只有經過這一系列的記錄，主治醫生才能根據實際情況對癥下藥。病案信息也是發生醫療糾紛時解決矛盾的重要依據，這說明病案信息管理工作是十分重要的，因此，必須重視病案信息管理工作。

1 病案信息管理的重要性

在醫院日常管理工作中病案信息的管理也是一項必不可少的工作項目，提高病案信息管理水平對醫院管理發揮著重要的作用，因此，不能忽視病案信息管理工作的重要性。只有對病案信息管理引起足夠的重視，才可能提高醫院的管理水平。

1.1 病案信息為科學管理提供有效依據

病案信息中記載了病人的病情以及治療過程，也體現著醫生的專業水平和醫術能力。因此，在填寫病案信息時務必做到信息全面、數據準確，并且嚴格按照國家的有關病案信息管理標準，定期做好病案信息的檢查工作，將病案進行合理、科學的管理。

1.2 病案信息能夠為醫院開展研究和教學提供依據

病人的病歷可以為醫生提供正確的診斷依據，使醫生根據每個病人的不同情況研究和制訂出一系列的治療方案，這樣不僅會增加病人及病人家屬對主治醫生專業能力的信賴，還會使醫生的治療方案更加合理和規范，從而達到理想的治療效果，令病人及家屬滿意。因此，完整全面的病案信息能夠為醫生研究病情和開展教學提供了有效的資料，進一步提高醫生的專業水平。

1.3 病案信息在處理醫療糾紛中發揮重大作用

現在有越來越多的新聞報道醫療事故糾紛，經媒體報道后，醫院的信譽會受到嚴重的影響，如果醫院平時沒有注重病案信息管理工作，那么在出現糾紛，解決矛盾時，就失去了重要的法律依據，或者在病案信息記錄中出現信息疏漏，醫院還會承擔一定的法律責任。因此，平時加強病案信息的管理，能夠有效解決醫療糾紛，從而能夠維護醫院的利益和信譽。

1.4 病案信息管理與我國醫療保險政策相輔相成

隨著我國經濟的不斷發展，國家政策也逐漸向民生傾斜，因此，應建立健全醫療保險制度。醫院的病案信息記錄是被保險人享受醫療保險的重要依據。被保險人享受這一政策時，保險機構需要根據被保險人提供的病案信息、檢查報告、繳費清單等信息支付保險費用，因此，只有完整的病案信息才能使保險機構更好地服務于民眾。

2 醫院在病案信息管理過程中出現的問題

2.1 醫務人員缺乏病案管理意識

由于病案信息在處理糾紛問題上發揮著重大的作用，所以要求醫務人員要重視病案管理的作用。但目前有些醫務人員認為病案信息管理工作不重要，沒有建立正確的管理意識，所以在病案信息管理工作中就會出現工作態度不認真的現象，沒有全面、準確地記錄病案信息，大大降低了病案信息的質量，這就會為后期的病案信息檢查工作帶來不便，也從一定程度上增加了管理工作的難度，同時增加了醫院產生糾紛的風險。

2.2 缺少系統的病案管理

由于有些醫院并沒有重視病案信息管理工作，所以就不會將病案管理工作列入正常的醫院管理工作中，這就造成了病案檔案資料不完整、資料和信息不集中、、查詢工作比較困難等問題。這些都會給醫務人員參照病案信息的工作增加難度，不僅會浪費醫務人員更多的時間去查找資料，還會降低醫務人員的工作效率，嚴重時，會導致因為醫務人員將大量時間都放在資料查找上，從而拖延了病人的最佳治療時間，對病人的生命造成威脅。

2.3 醫院沒有健全的管理隊伍

一些醫院因為自身的教學、醫療任務都比較繁重，所以就將一些認為不太重要的部門的人力進行調動，比如：病案管理人員，這就造成病案管理的工作人員比較緊缺。

病案管理工作要求工作人員在工作中做到細致和認真，除了基本的信息管理和收集工作之外，還要對病案進行合理的整理、記錄、編號、歸檔等，如果經常調動人力，就會造成工作人員工作混淆，再加上工作人員的技能水平不高，就會忽視一些細節問題，給留在病案管理部門的工作人員帶來不便，并且很難將病案信息進行集中管理。

3 加強醫院病案管理的措施

3.1 充分利用現代先進科學技術對病案進行統一的管理

有些醫院采用現代信息技術，可以將病人的病案通過建立統一的平臺放在網絡平臺上，這樣就實現了信息網絡化，不僅為醫務工作人員減輕工作負擔，還能增加病案信息的權威性。將信息放在網絡平臺，就可以避免出現像紙質病案受到周圍環境影響而發生霉變的現象，查找起來也比較方便快捷，例如：可以將病案采用光盤刻錄的方式，進行存儲。另外，還要建設容量較大的數據庫，方便病案信息的村中。在將所有的病案納入數據庫時，還要配備與之相對應的搜索功能，這樣便于查找病案。

3.2 建立一支專業能力較強的管理隊伍

病案管理在日常的醫院檔案管理工作中是一項不可缺少的工作，因此，要壯大病案管理隊伍，定期開展培訓工作，提高工作人員的技能，并且平時還要安排人員對工作人員的工作進行監督檢查。病案信息管理要求管理人員除了掌握基本的醫學知識之外，還要掌握基本的計算機知識、統計數理知識、信息分類整理方法等。當前，許多人才沒有看到病案管理工作的前途，大多不愿意將精力放在這一方面，這就要求醫院加大宣傳醫院病案管理工作的重要性，并且多方面普及管理知識，吸引更多的專業人才，從而提高整體管理水平。

3.3 完善整個病案管理流程。

首先，醫院要建立和規范整個病案管理的流程，建立一套比較權威的制度，將病案管理的規范納入制度當中，并且嚴格按照規章制度辦事，明確不同工作職責。這樣就可以在發現病案管理問題時找到責任人，形成一條龍服務式的管理，例如：數據收集組、數據歸檔組、檢查病案組等。其次，從病人住院開始跟蹤和及時更新病人的病歷信息，保證每個病歷都能被送到病案室，這樣在提高工作效率的同時，也提高了病案管理工作水平。此外，在細致做好病案記錄工作之外，還要充分結合電腦進行管理，避免錯誤問題的出現。

4 結 語

醫院要提高整體的管理水平必須要重視病案管理工作，除了要提高管理人員的管理水平之外，要充分利用和結合現代先進技術進行病案管理，從而使病案管理工作更加合理和規范。

主要參考文獻

[1]黃仕嫻，張秋苑.醫院病案信息管理中存在的問題及解決方法[J].河北醫藥，2013（12）.

[2]張細蘭.試論醫院病案信息管理中存在的問題及解決方法[J].當代醫學，2012 （20）.

[3]李紅.論醫院病案信息管理[J].管理觀察，2012（12）.

第8篇：病案管理的流程范文

【關鍵詞】 病案管理;法律意識

病案是患者醫療質量的記錄,是醫院進行教學、科研的第一手資料,又是醫療活動中重要的文字法律依據。隨著人民群眾法律意識的增強,特別是各種法律、法規的逐步健全,病案已從單純的醫療服務轉向為醫院提供決策管理,為病患、醫療保險、公檢法服務。為此,加強病案管理工作,做好醫護人員的教育和培訓,使他們充分認識到病案質量的重要性,減少和杜絕醫療糾紛及不安全因素的發生。

1 病案管理與法律的關系

病案管理與法律有著密不可分的關系。首先,在醫療事故或事件發生后,要對病案進行封存,如因丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案應負法律責任,情節嚴重構成犯罪的,因追究其刑事責任[1]。其次,隨著社會的發展和進步,人們的法律意識、健康意識、患者的自我保護意識逐步增強,病案也成為交通事故調查、傷殘鑒定、社會醫療保險的賠付取證、公檢法辦案取證、人口出生證等重要依據,具有法律效力。

2 在病案管理中加強法律意識

在《醫療事故處理條例》中,承認患者享有知情同意權,它賦予于患者復印客觀病例資料的權利。在這種情況下,對病案管理應嚴格把關,在病例查閱中維護好醫患雙方的權利,依法提供病歷復印資料或封存病歷,充分認識到病案在法律上的重要性,按照《醫療機構病歷管理規定》的要求,做好病案的收取、保管、查閱、復印等工作。

3 提高病案管理質量

隨著醫療衛生事業的不斷發展,病案作為醫療、法律文件的地位和作用也逐漸提高。為此,病案管理已成為醫院管理工作中不可忽視的重要部分,提高病案管理質量也勢在必行。

3.1 加強病案管理人員的素質 加強病案管理人員的素質是提高病案管理質量的基礎。病案管理人員不僅要具備醫學專業知識及豐富的實踐經驗,而且要掌握相關學科知識。為此,病案管理人員應不斷地進行基礎醫療知識的學習,參加各種在職教育培訓,不斷完善和提高專業素質,增強其責任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 嚴把病案質量關 病案質量的好壞是醫療安全的重要保障。醫務人員要認識到病案書寫質量的重要性,做到各項記錄完整無缺,及時完成病例,及時歸檔。病案管理人員在收取病歷時要注意檢查出科病歷是否有科主任、護士長、質控醫生及質控護士的蓋章,做到醫療病例層層把關,提高病案質量,以減少和防范醫療糾紛及不安全因素的發生。

3.3 嚴格執行病案復印程序 在各種法律、法規不斷健全的今天,病例復印工作大大增加,為了確保醫療文件的安全,抽調病歷必須由醫務科同意,由病案管理人員進行復印工作,并對復印后的病歷做好記錄。

3.4 加強病案的信息化管理 病案的信息化管理不但為病例的查閱、抽調提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的現代化管理水平。為此,我院在病歷歸檔的同時要做患者相關資料的錄入工作,為了確?；颊咝畔⒌臏蚀_,要求病案管理人員掌握信息化工作程序,工作中不得有半點疏漏和馬虎,錄入后要認真查對,防止遺漏和弄錯。

綜上所述,加強病案管理,提高法律意識可以有效減少和防范病案醫療糾紛及醫療差錯等不安全因素的發生,對維護正常醫療秩序,保護醫患雙方合法權益具有重要意義。

第9篇：病案管理的流程范文

山東省萊蕪市人民醫院，山東萊蕪 271100

[摘要] 目的 探討醫院病案管理中的問題及解決對策。方法 收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的病案，對其檢查后，將問題找出，并制定相應的解決方案。結果 180份病歷資料中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。結論 醫院病案管理主要存在內容質量和管理質量兩方面問題，醫院管理者應強化病案管理意識，完善病案管理制度，將病案管理實現規范化、專業化發展。

[

關鍵詞 ] 病案管理；信息技術；問題分析；管理建議

[中圖分類號]R19　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0057-02

病案管理指的是在法律要求范圍內對醫療全部過程的病案記錄進行保存、分類、使用等起到監督作用。在保存病案的安全可靠的前提之下，將信息技術引入醫學領域病案管理作為體現醫院信息管理水平的重要指標，病案管理在醫院的職能也發生了巨大的改變，涉及到治療、科研、保險等各個領域。能夠有效的使用信息技術管理病案，實現醫療信息系統從單純的經濟化管理到全方位的醫療管理的重大轉變，真正做到數據共享，達到醫院管理水平的全面提升，是信息化病案管理的最終目標，但是目前電子病案管理還存在著各種不足，面臨著多種問題。該研究旨在分析該院病案管理工作中存在的不足，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集該院2013年10月—2014年10月的180份有問題的住院病歷資料，科室分布：兒科35份，婦科43份，外科48份，內科54份。

1.2方法

采用回顧性分析方法，對180份存在問題的病歷資料進行認真檢查，找出其中存在的問題，并制定相應的解決方案。

2 結果

180份病歷資料存在的問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，其中107例（59.44%）為內容質量問題，73例（40.56%）為管理質量問題。內容質量問題包括首頁書寫混亂（8.89%）、病程記錄不規范（16.67%）、書寫潦草（4.44%）、病案涂改（12.78%）、護理記錄不規范（10.56%）等；管理質量問題包括歸檔不及時（7.78%）、保管不嚴格（11.11%）、節約不規范（9.44%）、工作失誤（8.33%）、深加工不規范（3.89%）。見表1。

3 討論

3.1病案管理問題發生的原因分析

該研究結果顯示：病案管理問題主要體現在內容質量和管理質量兩方面，內容質量問題包括首頁書寫混亂、病程記錄不規范、書寫潦草、病案涂改、護理記錄不規范等；管理質量問題包括歸檔不及時、保管不嚴格、節約不規范、工作失誤等。深入分析這些問題，發現這些問題的產生主要與以下因素有關。

3.1.1病案管理意識薄弱首先是領導不夠重視，認為病案管理工作技術性不強，工作量少，導致人員設備配置不足，管理制度不健全，病案管理意識薄弱。部分人員忽視病案的重要性，認為醫生會診過程中，病案的內容也可以同樣從病人身上獲得，導致他們疏于對于病案的管理，出現書寫不及時、病程記錄存在拷貝現象等，大大降低了醫院的工作效率。

3.1.2 缺乏健全的病案管理制度管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達標的病歷扣十塊錢的獎金，對工作人員來說根本沒有感覺。另外還有病案復印、查閱、借出的流程監管不健全的問題，導致保密性工作做的不到位[1]。

3.1.3 病案管理設備配置不科學微縮技術、光盤存儲技術、條形碼技術等需要先進的技術設備，各個部門存在資源配置不平衡，部分部門設備資源不足，導致管理工作不能高效進行。

3.1.4 管理人員素質參差不齊管理人員素質參差不齊。部分管理人員缺乏對信息技術知識、電腦技能的掌握，在實際操作中出現問題，部分管理人員病理知識，自身專業不高，很多都是其他專業轉行未經過培訓就參與工作，不能很好地實現分類管理，協助治療。

3.2 加強醫院病案管理的對策

針對病案管理問題的發生原因，可從以下方面采取措施，強化管理，以提升病案管理質量。

3.2.1 強化病案管理意識的培養加強醫院整體對病案管理工作的認識，認識病案管理工作在醫療體系中的重要地位，醫療病案統計的數據對于醫院部門乃至上級衛生部門都有重要的參考作用，為科研部門的分析工作提供完整有效的資料，并且為醫院領導提供入院人數，診療付費情況，此數據可用來分析醫院的經營情況，并根據實際情況對醫院進行改善，而且對于病人而言，病案是工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要依據，而且，隨著現代人健康意識的加強，很多人都會選擇保留一份病歷作為自己的健康檔案，方便自己觀察了解自己的身體狀況，對于以后的就診提供主要的依據，也是醫療保險的參評主要依據。雖然進入計算機管理，但社會的需求和發展，使病案室的工作量日益增多，所以堅持對于病案管理的重要性培養是加強病案管理建設的基本需求[2]。

3.2.2 建立健全完善的病案管理制度分工明確化，從整理、分類、編入、調閱、質量控制等責任分別落實到人身上，簽訂責任書，從而增強工作人員的責任心。對于病歷內容書寫不完整、不規范的，以及化驗結果不及時回報的，都要返回到科室進行補充修改，加強管理人員與醫生護士的緊密聯系，不清楚的地方要請教醫生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質量。配置專業的內外科、護理專業的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核復查，如果發生問題，則及時通關病歷管理人員進行補充修改調整，避免病歷上架前一些嚴重錯誤的出現。

保證病歷及時歸檔，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地復印病歷，將會對患者報銷、轉院、理賠、等工作帶來很大的支持，整體提高醫院的工作質量水平。

3.2.3 加強病案管理硬件設備的配備病案管理中引進條形碼自動識別技術、光盤技術、無紙病案技術、縮微技術、錄音聽打系統等先進技術和設備，實現大量病案資料的交叉檢索。不僅要求每個部門都有相關的計算機設備，而且要求加強病案管理部門的設備配置,加大投入，并且要求設備及時更新，定期維護，保證設備的正常運行[3]。

3.2.4 加強管理人員素質建設管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質上要求了病案工作人員的素質的進一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎的病理知識，并且需要熟練使用設備，熟練操作相關的工作軟件[4]。

首先要求病案工作人員每年都要進行繼續醫學教育培訓，有條件的應多參加病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，掌握國際國內發生的新病種和新的醫學動態，有助于工作的開展和進步，加強基礎病理的學習，并通過與醫師護士的交流不斷提升自己的醫學水平。

其次要注重加強電腦知識的培訓與更新，不會操作電腦就等于無法實現病案管理的信息化，這對于熟悉傳統制度的工作人員無疑是一個新的挑戰，不會電腦操作就跟不上現代醫學管理發展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現。

每年輪流安排一位優秀員工外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓，不僅提高了本專業水平，開闊了眼界，而且還可以補充很多專業知識，掌握和了解了病案管理發展的新動態，對提高業務能力是個極大的促進[5]。

綜上所述，病案管理是占醫院管理工作中的很大一部分比重，病案管理從最初的紙質病案到當今的光盤、索引、條形碼等信息化的管理技術，正反映了病案管理工作不斷進步不斷發展的趨勢，相信通過不斷的制度改進，不斷的探索，未來的病案管理工作一定會越來越規范越來越完善。

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參考文獻]

[1]李軍,邢珺,周曉玲，等.病案管理規范化之思考[J].中國病案,2010,11(6):11,6.

[2]黃鋒,陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(3):192-194.

[3]陳麗英,魏秋麗.績效考核在病案管理中的應用[J].中國病案,2014(4):4-6.

[4]何藝,高紅,周文慶，等.基于數字化的病案管理流程重組[J].中國衛生質量管理,2012,19(6):42-44.