二級醫(yī)院病案管理制度精選(九篇)

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第1篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

(一)繼續(xù)做好“貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成手術(shù)，并及時準(zhǔn)確將實(shí)施復(fù)明手術(shù)的患者信息錄入“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報告系統(tǒng)”，妥善保存患者病案資料和相關(guān)證明，確保2013年任務(wù)目標(biāo)保質(zhì)保量地完成，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，使百姓受益。

(二)積極深入落實(shí)國家基本藥物制度,配合相關(guān)部門做好13個政府舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和15個鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度的實(shí)施。各單位要制定績效考核辦法，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度作為考核內(nèi)容，并緊密聯(lián)系工作實(shí)際，及時調(diào)整考核辦法，調(diào)動職工的積極性和創(chuàng)造性，確保改革取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二、突出重點(diǎn),進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織。2013年要在原有醫(yī)療質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量分級管理，建立醫(yī)院、職能科室和臨床科室醫(yī)療質(zhì)量三級責(zé)任管理制度。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，定期召開醫(yī)療質(zhì)量安全管理專題會議，研究制定完善質(zhì)量安全制度辦法。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定具體的管理目標(biāo)和預(yù)防、處理醫(yī)療事故預(yù)案，各級管理組織責(zé)任明確，任務(wù)層層分解，細(xì)化到科室到個人。各級管理組織要按照規(guī)定要求，嚴(yán)格履行職責(zé)，做到“三個及時”，即及時發(fā)現(xiàn)問題、及時制定措施，及時督促整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。

(二)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。經(jīng)常組織開展醫(yī)療核心制度的教育、培訓(xùn)活動，使每一個崗位的醫(yī)務(wù)人員都能掌握核心制度的各項(xiàng)程序和內(nèi)涵要求，積極認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度。科室負(fù)責(zé)同志要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，定期不定期、分層分級組織對醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)關(guān)注急診、會診、交接班、病房值班、查對、重癥和危重病人監(jiān)護(hù)等醫(yī)療管理制度的貫徹落實(shí)情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，及時加以整改，確保核心制度真正落實(shí)到位。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格對第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真落實(shí)《市醫(yī)院手術(shù)管理規(guī)定（試行）》，實(shí)行手術(shù)分級管理，要明確醫(yī)院手術(shù)范圍：二級綜合醫(yī)院可承擔(dān)乙丙丁級手術(shù)，二級專科醫(yī)院可承擔(dān)相應(yīng)科系的乙丙丁級手術(shù)，一級綜合醫(yī)院可承擔(dān)丙丁級手術(shù)；要明確醫(yī)師手術(shù)范圍：二級醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可承擔(dān)乙丙丁級手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丙丁級手術(shù)，醫(yī)師可承擔(dān)丁級手術(shù)，醫(yī)士不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)；一級醫(yī)院高級職稱可承擔(dān)丙丁級手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丁級手術(shù)，醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)手術(shù)。要努力實(shí)現(xiàn)病人安全目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程等，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，堅(jiān)決杜絕因手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯誤而引發(fā)醫(yī)療事故的現(xiàn)象發(fā)生。認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市科室建設(shè)與管理有關(guān)會議精神，積極開展“醫(yī)療質(zhì)量示范科室”創(chuàng)建活動，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

(四)推進(jìn)臨床路徑管理工作。根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈市臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)4個病種參加臨床路徑試點(diǎn)工作。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《省臨床路徑管理試點(diǎn)各種方案》，借鑒先進(jìn)地區(qū)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，積極主動地開展工作。第一人民醫(yī)院要加大管理力度，及時對工作情況進(jìn)行總結(jié)、評價、分析，采取強(qiáng)有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費(fèi)用的同時，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

(五)落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及省即將出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》。及時組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要做到全面掌握并認(rèn)真落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，切實(shí)提高病歷書寫質(zhì)量。各醫(yī)院要建立病案管理制度，規(guī)范病案管理，設(shè)立專門的病案室或病案柜，實(shí)行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質(zhì)控組織，開展病案質(zhì)量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實(shí)、問題有整改。市衛(wèi)生局將不定期開展病歷質(zhì)量和處方質(zhì)量等專項(xiàng)督導(dǎo)評價活動，并納入目標(biāo)管理考核之中。

(六)建立醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警和責(zé)任追究制度。各醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)，積極有效地防范、化解各種醫(yī)療事故、糾紛隱患。嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告制度》，做好醫(yī)療事故、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報告、收集和分析工作，以重大醫(yī)療安全事件為切入點(diǎn)，建立醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度，嚴(yán)肅查處由于核心制度不落實(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、三基三嚴(yán)不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫(yī)療事故責(zé)任人，并予以通報。各醫(yī)院要認(rèn)真汲取各種途徑報道的醫(yī)療事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長鳴，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位意識、責(zé)任意識和法制意識，努力減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

(七)繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。各醫(yī)院要按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題，強(qiáng)化醫(yī)院院長醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識，強(qiáng)化科室建設(shè)和規(guī)范管理。通過強(qiáng)化落實(shí)核心制度、抗菌藥物分級管理、手術(shù)分級管理等有效措施,采用不定期組織開展明察暗訪和重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查“回頭看”等督導(dǎo)活動，重點(diǎn)對急診急救、圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級管理等薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理和檢查，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的檢查，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，確保“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動取得實(shí)效。

三、改進(jìn)服務(wù),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

(一)推行預(yù)約診療服務(wù)。在全市二級醫(yī)院推廣開展預(yù)約診療服務(wù)，完善工作機(jī)制和工作流程，通過電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、復(fù)診預(yù)約和社區(qū)預(yù)約等多種方式，實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)24小時預(yù)約，全市二級醫(yī)院的預(yù)約診療方式不得少于2種，預(yù)約診療患者比例不低于10%。

(二)推進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)療工作首訴負(fù)責(zé)制。各醫(yī)院要高度重視醫(yī)患溝通的重要性，進(jìn)一步建立和完善醫(yī)患溝通的制度，探索制定人性化的醫(yī)患溝通協(xié)議書，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要不斷地改善服務(wù)態(tài)度，提高工作效率，增進(jìn)醫(yī)患感情，贏得社會的認(rèn)同和信賴。要落實(shí)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機(jī)制和流程，設(shè)立或指定專門部門接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果。

(三)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日。各醫(yī)院要簡化、優(yōu)化門診服務(wù)流程，增加便民服務(wù)措施；改善住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院服務(wù)流程，確保病人得到方便、快捷、連續(xù)和個性化的醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費(fèi)用。

四、落實(shí)制度,推進(jìn)藥事管理工作

(一)加強(qiáng)合理用藥管理，完善處方點(diǎn)評。落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,在實(shí)行基本藥物制度基礎(chǔ)上，加強(qiáng)合理用藥管理和監(jiān)測,完善處方點(diǎn)評制度，重點(diǎn)規(guī)范以手術(shù)預(yù)防用藥管理為代表的抗菌藥物應(yīng)用管理。落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度，建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，確保藥品安全。

(二)落實(shí)《品和管理?xiàng)l例》。加強(qiáng)品、第一類、放射性藥品和醫(yī)療用毒性藥品的管理，要嚴(yán)格執(zhí)行品和第一類購用增補(bǔ)審批制度，進(jìn)一步落實(shí)品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數(shù)據(jù)月報告等規(guī)定。

五、強(qiáng)化惠民措施，不斷降低醫(yī)藥費(fèi)用

(一)繼續(xù)實(shí)行單病種質(zhì)量費(fèi)用控制。在已有的30個單病種診療費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，今年新增5個病種實(shí)行質(zhì)量費(fèi)用控制；

(二)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)室質(zhì)量控制工作。提高質(zhì)控水平，擴(kuò)大輔助檢查結(jié)果“一單通”的項(xiàng)目范圍，認(rèn)真落實(shí)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；

(三)完善殘疾人康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二級以上的醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)科建設(shè)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立規(guī)范地康復(fù)治療室，組織康復(fù)質(zhì)量骨干積極參加省、市醫(yī)療結(jié)果康復(fù)質(zhì)量加速規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員配備，提高康復(fù)服務(wù)能力；

(四)繼續(xù)做好濟(jì)困醫(yī)療服務(wù)工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)市衛(wèi)生局《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)控制惠民醫(yī)療活動的通知》，落實(shí)惠民措施，創(chuàng)新惠民機(jī)制，開展形式多樣的惠民、便民、利民醫(yī)療服務(wù)活動，減輕特困群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)；

(五)扎實(shí)開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)和衛(wèi)生強(qiáng)基工程。認(rèn)真貫徹落實(shí)《城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)果對口支援管理辦法》將衛(wèi)生強(qiáng)基工程與衛(wèi)生下鄉(xiāng)等城鄉(xiāng)對口支援工作緊密結(jié)合，不斷豐富衛(wèi)生支農(nóng)工作內(nèi)涵，采取對口支援、組派醫(yī)療隊(duì)、舉辦培訓(xùn)班和接收人員進(jìn)修相結(jié)合的形式，全市加強(qiáng)受援醫(yī)院地醫(yī)療服務(wù)能力，減輕群眾負(fù)擔(dān)。

六、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管

堅(jiān)持依法行政，提高管理水平，貫徹醫(yī)政管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入和服務(wù)行為監(jiān)管。

(一)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)審批和日常監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號），規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、校驗(yàn)、變更等程序，嚴(yán)格準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記管理和校驗(yàn)的現(xiàn)場審核，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，堅(jiān)決杜絕超范圍執(zhí)業(yè)、命名不規(guī)范等違法違規(guī)行為。

(二)切實(shí)把好人員準(zhǔn)入關(guān)。認(rèn)真貫徹實(shí)施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，把好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格報考關(guān)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊關(guān)，嚴(yán)格醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才申報、審批管理，杜絕掛靠執(zhí)業(yè)資格報考和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊現(xiàn)象發(fā)生。

七、加大力度,鞏固無償獻(xiàn)血成果

(一)繼續(xù)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血志愿者隊(duì)伍的建設(shè)，提高固定無償獻(xiàn)血者比例，保障臨床血液供應(yīng)。

(二)嚴(yán)格臨床用血管理。大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、計(jì)劃用血，強(qiáng)化輸血安全風(fēng)險意識教育和人員培訓(xùn)考核，規(guī)范臨床用血行為，嚴(yán)格用血指征管理和輸血風(fēng)險控制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理、節(jié)約和有計(jì)劃用血，確保血液質(zhì)量和血液安全。

八、完善工作機(jī)制，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力。

認(rèn)真總結(jié)2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)，著力解決前期工作中暴露出來的兒科、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)相對薄弱、人才隊(duì)伍不足等突出問題。建立對醫(yī)護(hù)人員傳染病防控知識全員培訓(xùn)、演練制度，做好應(yīng)對重大傳染病醫(yī)療救治的各項(xiàng)準(zhǔn)備，提高重大傳染病和突發(fā)事件醫(yī)療救治能力。認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制工作的通知》落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會診和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)制度，切實(shí)做到對重點(diǎn)傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

九、加強(qiáng)中醫(yī)工作，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

(一)按省衛(wèi)生廳要求在全衛(wèi)生系統(tǒng)開展“解放思想，發(fā)展中醫(yī)藥”大討論活動，通過開展廣泛深入的大討論活動，發(fā)現(xiàn)問題、研究措施、加強(qiáng)整改，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。

(二)創(chuàng)建中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站，促進(jìn)中醫(yī)藥特色進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，努力滿足人民群眾對中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的需求。

(三)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科、中藥房建設(shè)，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才和必備診療器具，完善基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。加強(qiáng)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥知識的推廣應(yīng)用工作，提高中醫(yī)藥應(yīng)用率。

十、常抓不懈,做好其他各項(xiàng)工作

第2篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

[關(guān)鍵詞]病案首頁；手術(shù)操作；質(zhì)控；對策；手術(shù)分級

[中圖分類號]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實(shí)施統(tǒng)一病案首頁和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填術(shù)操作相關(guān)信息，手術(shù)操作信息是評價醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評價體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術(shù)操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達(dá)13條，手術(shù)方面只有1條，由此可見首頁質(zhì)量規(guī)范對疾病診斷較手術(shù)信息重視，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術(shù)操作填寫通常重視不足，導(dǎo)致填寫質(zhì)量較差。回顧性調(diào)取某院2016年前3季度住院病案首頁手術(shù)操作信息進(jìn)行質(zhì)控，對缺陷的問}統(tǒng)計(jì)分析，通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師質(zhì)量意識，完善相關(guān)制度，研發(fā)首頁質(zhì)量監(jiān)測與評估系統(tǒng)，引入激勵機(jī)制等措施提高填寫質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調(diào)取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術(shù)相關(guān)信息，其中手術(shù)科室18009份，非手術(shù)科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對手術(shù)操作欄中手術(shù)日期、手術(shù)操作名稱、是否擇期手術(shù)、手術(shù)分級、手術(shù)切合/愈合、麻醉方式、手術(shù)人員和麻醉師姓名填寫逐項(xiàng)質(zhì)控，把質(zhì)控的情況詳細(xì)登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計(jì)軟件》中對應(yīng)首頁擴(kuò)展數(shù)據(jù)項(xiàng)，對質(zhì)控缺陷情況在SQL2005中進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)并繪制成圖表和進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1質(zhì)控總情況

2016年前3季度共質(zhì)控了有手術(shù)操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強(qiáng)度為1.31條/份。其中手術(shù)科室缺陷率為9.85%，缺陷強(qiáng)度為1.30條/份，非手術(shù)科室缺陷率為10.08%，缺陷強(qiáng)度為1.34條/份，總的來說手術(shù)科室填寫質(zhì)量較非手術(shù)科室好。見表1。

2.2質(zhì)控問題情況

質(zhì)控24 740份首頁手術(shù)和操作相關(guān)信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術(shù)切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術(shù)級別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術(shù)填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術(shù)操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術(shù)選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關(guān)手術(shù)麻醉人員或手術(shù)日期填寫有誤缺陷很少。手術(shù)科室與手術(shù)科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術(shù)切口及切口愈合等級界定 手術(shù)切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計(jì)到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術(shù)”漏填手術(shù)切口，“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)”切口計(jì)為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術(shù)”計(jì)為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等的TURP、經(jīng)皮腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]手術(shù)切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習(xí)慣舊標(biāo)準(zhǔn)，這些是經(jīng)過人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)應(yīng)計(jì)為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術(shù)”“乳腺腫物切除術(shù)”“非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)”“開腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術(shù)”等計(jì)為Ⅱ類污染切口。這些手術(shù)能做好術(shù)前準(zhǔn)備，從臨床上看也符合無菌要求，應(yīng)計(jì)為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計(jì)為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術(shù)”“開腹部全宮切除術(shù)”“經(jīng)腹部輸尿管切開取石”等手術(shù)計(jì)為Ⅰ類無菌切口，這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)計(jì)為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術(shù)”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術(shù)”等，這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計(jì)為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現(xiàn)的問題一是把乙級愈合計(jì)為甲級愈合，如剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生紅腫熱，說明有感染癥狀，應(yīng)計(jì)為乙級愈合。二是把丙級愈合計(jì)為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術(shù)，術(shù)后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計(jì)為丙級愈合切口。三是把其他愈合計(jì)為甲級愈合，常見于術(shù)后短期內(nèi)強(qiáng)行出院者或手術(shù)后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術(shù)后、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1d出院、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等。愈合等級“其他”：指出院切口未達(dá)到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經(jīng)皮活檢、穿刺、造影和各種內(nèi)窺鏡操作）時此英應(yīng)填寫“0/其他”，由此可見這類手術(shù)愈合應(yīng)計(jì)為其他愈合。

3.1.2手術(shù)級別界定 手術(shù)級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關(guān)系到手術(shù)分級管理，這是首頁核心數(shù)據(jù)，手術(shù)分級主觀性強(qiáng)，部分臨床醫(yī)生過于隨意，不重視。手術(shù)級別缺陷主要一是手術(shù)級別普遍低填，手術(shù)級別低填最常見惡性腫瘤根治術(shù)、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術(shù)、各類鏡下的手術(shù)。如子宮內(nèi)膜癌的病人行“子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)”，惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險高，操作難度大手術(shù)級別應(yīng)為計(jì)為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動脈栓塞術(shù)+化療術(shù)+肝動脈造影術(shù)”，普外科醫(yī)師填術(shù)級別為三，應(yīng)計(jì)為四級。二是相同科室相同手術(shù)名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，二級手術(shù)有例，三級手術(shù)有例，這明顯不對。

3.1.3手術(shù)填寫錯誤 擇期手術(shù)常見錯誤是把急人院手術(shù)填寫為擇期手術(shù)。非手術(shù)填漏操作比手術(shù)科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術(shù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、器官活檢術(shù)、氣管切開術(shù)、胃腸鏡、牽引術(shù)、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術(shù)，占了10.17%，如冠狀動脈造影術(shù)、腦血管造影術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反博術(shù)（IABP）術(shù)、三腔二管植入術(shù)等。2012年新規(guī)范手術(shù)定義指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術(shù)定義，現(xiàn)時廣義的手術(shù)分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對標(biāo)本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁手術(shù)操作信息時潛意識僅填寫傳統(tǒng)外科手術(shù)，而往往對內(nèi)科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認(rèn)識手術(shù)操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術(shù)操作選擇不當(dāng) 主要手術(shù)操作選擇不當(dāng)主要問題為個別醫(yī)生對患者多次手術(shù)和操作，出現(xiàn)按手術(shù)日期先后填寫或者轉(zhuǎn)科患者按本科的手術(shù)先填寫，他科手術(shù)在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為惡性，進(jìn)行二次手術(shù)行根治術(shù)，醫(yī)生按手術(shù)發(fā)生時間先后填寫，又如冠心病人住心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經(jīng)外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術(shù)”，術(shù)后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院行“冠狀動脈造影術(shù)”，醫(yī)生把本科“冠狀動脈造影術(shù)”先填寫了，他科的手術(shù)填寫在后，這明顯是不對，違反了規(guī)范補(bǔ)充中“多個手術(shù)時，主要手術(shù)選擇原則”，主要手術(shù)操作是指本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，其風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)。

3.1.5手術(shù)操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構(gòu)成手術(shù)操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，特殊器械的使用和手術(shù)目的也是非常重要內(nèi)容。由此可以看出，手術(shù)操作診斷的基本原則上是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。外科醫(yī)師只關(guān)注手術(shù)質(zhì)量總認(rèn)為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見的有：一是手術(shù)操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復(fù)位，石膏外固定”“骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”這些手術(shù)操作名稱缺少解部位，“手指血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)”“咽部腫物切除術(shù)”等解剖部位是欠詳?shù)模欢怯行┦謌名稱過于簡單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術(shù)”，常填寫為“右乳癌根治術(shù)”“單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”“子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)”等，而惡性腫瘤細(xì)胞侵犯周邊或鄰近組織切除術(shù)及淋巴的清掃術(shù)則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側(cè)）、LC、TEP（右側(cè)）PPH+混合痔切除術(shù)、FESS、LA、IPOMTURP術(shù)、PCI術(shù)等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術(shù)名稱不能采用縮寫；四是有些填術(shù)范圍有時候手術(shù)操作往往合并多個術(shù)式，臨床醫(yī)師習(xí)慣按照手術(shù)操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術(shù)+闌尾切除術(shù)”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術(shù)”等，均會導(dǎo)致主次顛倒。

3.2質(zhì)量改進(jìn)對策

3.2.1全院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，提高臨床醫(yī)師質(zhì)量意識醫(yī)師的質(zhì)量意識與病案的質(zhì)量密切相關(guān)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)是提高醫(yī)師醫(yī)師質(zhì)量意識是有效途徑，手術(shù)操作欄相關(guān)信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓(xùn)包括新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員包括新調(diào)入的、實(shí)習(xí)、進(jìn)修必須進(jìn)行培訓(xùn)并要求考核及格，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是首頁填寫重要性和規(guī)范，各項(xiàng)數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關(guān)文件、標(biāo)準(zhǔn)以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫(yī)師進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)師對首頁填寫意義的認(rèn)識和責(zé)任心，從而提高質(zhì)量意識。

3.2.2完善相關(guān)制度，包括四級質(zhì)控制度和質(zhì)控信息反饋制度 完善四級質(zhì)控制度，做到分級管理，層層把關(guān)，努力把填寫的質(zhì)理問題由事后轉(zhuǎn)為過程控制。一級質(zhì)控為科內(nèi)質(zhì)控由臨床質(zhì)控醫(yī)師對每份出院病歷首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控；二級質(zhì)控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務(wù)科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質(zhì)控人員對終末病歷首頁進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)人員把關(guān)；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴(yán)重或老出問題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質(zhì)控的結(jié)果要與反饋相結(jié)合，完善結(jié)果反饋制度，要求傳達(dá)到每個主任，由每個主任傳達(dá)醫(yī)生，對質(zhì)控的問題進(jìn)行總結(jié)、反饋定期評價工作，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3建立本院的手術(shù)分級目錄并與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼對應(yīng) 為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人和管理制度，建立手術(shù)分級管理制度，實(shí)施動態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》中分級目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中的省標(biāo)手術(shù)字典庫結(jié)合實(shí)際情況建立本院各臨床科室手術(shù)分級目錄，讓手術(shù)分級目錄中的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼建立一對一或一對多的對應(yīng)關(guān)系。

3.2.4研發(fā)首頁質(zhì)量監(jiān)測與評估系統(tǒng) 利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對病案質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時動態(tài)監(jiān)控是新的趨勢，研發(fā)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測評估系統(tǒng)非常重要，系統(tǒng)具備對臨床醫(yī)師填術(shù)欄時進(jìn)行事中事后完整性、規(guī)范性、邏輯性監(jiān)測以及《2016年前3季度版評估指標(biāo)體系》進(jìn)行定期和不定期評估分析全院及各科室統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院管理層通過這個系統(tǒng)對首頁的填寫進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控并定期指標(biāo)體系進(jìn)行評估分析，利用首頁質(zhì)量監(jiān)測與評估系統(tǒng)質(zhì)控方便、快捷、高效、全面的特點(diǎn)，節(jié)約人力物力，提高醫(yī)師書準(zhǔn)確性，質(zhì)對于保障填寫質(zhì)量發(fā)揮重要作用。

第3篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

1．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。

2．深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量，病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營銷管理

3．院領(lǐng)導(dǎo)查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診，危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動。

二、會議制度

1、院辦公會：由院長主持，副院長、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排工作。

2、院周會：由正、副院長主持，科主任（負(fù)責(zé)人）、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4、科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士長參加。每周一次，傳達(dá)上級指示，研究和安排本周工作。

5、科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6、護(hù)士長例會：由護(hù)理部正、副主任或正、副總護(hù)士長主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長參加。每周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。

7、門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負(fù)責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度，急診搶救、病人就診以及門急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8、晨會：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

9、工休座談會：由病房護(hù)士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強(qiáng)團(tuán)結(jié)，改進(jìn)工作。

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；

3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；

6、重大經(jīng)濟(jì)開支報批時；

7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時；

9、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。

四、院總值班制度

1、院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)干部和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達(dá)、處理上級指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事項(xiàng)。

2、負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。

3、做好值班記錄，認(rèn)真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度莆田同鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療廣告制作醫(yī)院營銷管理

1把愛國衛(wèi)生運(yùn)動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會或小組，每年至少開會四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風(fēng)尚。醫(yī)院應(yīng)成為“除四害，講衛(wèi)生”的模范單位。

3、要認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4、堅(jiān)持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。

5、認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6、有計(jì)劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7、認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進(jìn)行無害化處理。

六、病案管理制度

1、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案應(yīng)定期收回并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，可以摘錄病史。

4、住院病案原則上應(yīng)永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)制度

1、醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。

2、各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率，手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5、統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

1、圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當(dāng)開放。

2、凡院內(nèi)職工、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

3、每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室閱覽的圖書、報刊或其他資料，不得拿出室外。

4、必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。

5、圖書室工作人員應(yīng)定期購買、登記、整理、收集、分類、編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

6、建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。7、圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應(yīng)分別開設(shè)。

8、密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進(jìn)修工作制度

1、進(jìn)修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一計(jì)劃安排。

2、醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進(jìn)修。帶教者應(yīng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。

3、進(jìn)修人員要遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進(jìn)修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進(jìn)修時間不安排探親假。

4、進(jìn)修人員的處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案。

5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進(jìn)工作。

6、進(jìn)修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻(xiàn)者應(yīng)給予表揚(yáng)。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連材料和本人一起送回原單位處理。

7、進(jìn)修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、賠償制度

1、因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財(cái)產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2、凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3、遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

十

一、傳達(dá)門衛(wèi)制度

1、住院處和病房應(yīng)隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達(dá)室。傳達(dá)室要建立管好住院病員一覽表，按探視制度準(zhǔn)予探視。

2、傳達(dá)室工作人員必須堅(jiān)守工作崗位。工作中既要堅(jiān)持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。

3、凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件，出入院憑出、入院通知單，陪伴憑陪伴證，危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗(yàn)有關(guān)證件。

4、凡住院病員和陪伴人員攜帶物品進(jìn)院、出院時?穴憑放行證?雪，必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達(dá)室有權(quán)查問或扣留。

十

二、入、出院工作制度

1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費(fèi)醫(yī)療證，記帳單（自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)）到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。

2、病員住院登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。

3、病員出院由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定、并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告之出院后注意事項(xiàng)，并主動征求其對醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見。

5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十

三、住院處工作制度

1、出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不予辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

2、各病區(qū)可保持1～2張急診床位。

3、住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

4、熱情接待入院病員，核對入院證件。對當(dāng)日可以入院的病員，應(yīng)詳細(xì)登記卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

5、病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑頁全部送至住院處進(jìn)行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十

四、探視、陪伴制度

1、探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2、探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3、陪伴需嚴(yán)格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護(hù)士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4、探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準(zhǔn)吸煙。要愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

5、凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)陪償。

十

五、質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專?穴兼?雪職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

十

六、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的意見。

3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

5、醫(yī)院須實(shí)施下列公開制度：

（1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名或編號、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡；

（2）公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法；

（3）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；公開常用藥品價格和自費(fèi)藥品品種；

（4）對出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證；新晨

（5）公開專家門診姓名、職稱、專科、時間、掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等；

（6）公開重大檢查和手術(shù)的時間安排。

十

七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1、醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。

2、醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。

3、醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的，切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

第4篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：電子病歷；環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制；應(yīng)用研究

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中使用醫(yī)療信息系統(tǒng)將問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理，用文字、符號、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息的記錄，實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)[1]。為了保證信息資料質(zhì)量的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范性，必須要進(jìn)行分級、分層的質(zhì)量控制，譬如：軟件的開發(fā)時的邏輯關(guān)系、醫(yī)師在患者查體和病歷書寫時的認(rèn)真和真實(shí)性、質(zhì)量控制人員環(huán)節(jié)質(zhì)控的和終末質(zhì)控盡職盡責(zé)[2，3]。電子病歷和紙質(zhì)病歷相同，質(zhì)量的控制重點(diǎn)還是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制可以隨時發(fā)現(xiàn)問題及時改正，終末質(zhì)控只能查出問題不能修改，其實(shí)是對歷史病歷的回顧和對未來病歷的預(yù)防。

1 電子病歷軟件必須具有專業(yè)的質(zhì)量控制功能

電子病歷軟件開發(fā)時一定要使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力：具有病歷的安全措施、數(shù)據(jù)信息備份的機(jī)制、建有信息災(zāi)備系統(tǒng)、對系統(tǒng)出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案、操作人員的權(quán)限實(shí)行分級管理：編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)要符合規(guī)范要求。電子病歷系統(tǒng)還要為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系、提高工作效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平，保護(hù)患者的隱私這個也是不可缺少的[4，5]。

1.1對于丙級病歷 應(yīng)將所有的丙級項(xiàng)目中的任意一項(xiàng)，在每次書寫保存時，程序自動提示，強(qiáng)迫修改、完善后，方可保存成功。

1.2督促提示 主要是對完成時間的提示，督促醫(yī)師按時完善內(nèi)容，譬如：入院病歷、首次病程記錄的時間提示、手術(shù)前和手術(shù)后記錄時間的提示、危重討論記錄等。

1.3邏輯關(guān)系稽核功能 醫(yī)師將完整的病歷完成后，提交科室質(zhì)控之前，利用邏輯關(guān)系稽核功能進(jìn)行稽核。譬如：性別、年齡、與疾病診斷的稽核，入院、出院時間與一些檢查、操作時間等的稽核，及時糾正減輕科室質(zhì)控人員的負(fù)擔(dān)[6]。

2 書寫時的質(zhì)量控制

首先醫(yī)師接診時要詳細(xì)的了解患者，包括查體、問診等，在書寫過程中，一定要將所有看到的、觸摸到的和聽到的及時如實(shí)詳細(xì)的描述記載，完成保存時，要將所有的提示認(rèn)真的書寫、修改。正在運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是重點(diǎn)：對于科室質(zhì)控人員、質(zhì)控科質(zhì)控人員都有權(quán)利和義務(wù)的隨時抽查了解科室正在運(yùn)行病歷的情況，隨時提示、及時修改并完成以降低醫(yī)師的勞動強(qiáng)度。

3 科室質(zhì)控人員要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作

醫(yī)師完成病歷所有內(nèi)容保存后，在提交科室質(zhì)控人員前，只能瀏覽不可以打印。提交科室質(zhì)控人員進(jìn)行審核時要著重對內(nèi)涵質(zhì)量的檢查。

3.1修改 對于不合格的病歷將需要修改完善的地方，做紅色的標(biāo)記，"退回"由醫(yī)師繼續(xù)反復(fù)的書寫、修改成使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，對病情詳細(xì)真實(shí)的記載，繼續(xù)提交科室質(zhì)控人員審核合格后，醫(yī)師將合格的病歷打印裝訂在24h內(nèi)送出科室歸檔。

3.2安全 醫(yī)師一旦打印完成后，科室不再顯示，更不能修改和書寫。

4 終末內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)督控制工作

在實(shí)施之前，病案質(zhì)量控制通常由病案室質(zhì)控人員和病案委員會使用一套住院病案質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)表，對全院各科室的病案采取抽樣調(diào)查方式進(jìn)行終末質(zhì)控[7，8]。該檢查方式單一，不能對全部病歷進(jìn)行有效檢查，存在漏檢，當(dāng)然檢查結(jié)果也就不能完整客觀反映病歷質(zhì)量情況；其次，只能進(jìn)行終末質(zhì)控，對在院期間的環(huán)節(jié)控制無法進(jìn)行，比如人院記錄及時性、上級醫(yī)師查房及時性等無法實(shí)時質(zhì)控；再次，由于單獨(dú)進(jìn)行終末質(zhì)控，病歷返回病區(qū)進(jìn)行修改，因患者出院，其真實(shí)性和準(zhǔn)確性難以保證。

鑒于傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控的缺陷，以及醫(yī)院每年出院患者近幾萬人次的現(xiàn)實(shí)，利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制管理是很有必要的。

電子病歷與紙質(zhì)病歷不相同，質(zhì)控科的工作重點(diǎn)也可以放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，專家可以隨時隨地抽查正在運(yùn)行的病歷，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)醫(yī)師重點(diǎn)抽查，隨時反饋意見，及時完善，每月匯總對比電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高趨勢，利用專項(xiàng)通報公布信息，必要時可以獎優(yōu)罰劣，一定能提高電子病歷的質(zhì)量[9]。

5 小結(jié)

為了使病案能更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為醫(yī)療糾紛、保險提供有力證據(jù)，病歷質(zhì)量越發(fā)重要。因此，必須完善病歷質(zhì)量管理制度和體系，提高領(lǐng)導(dǎo)對病歷質(zhì)量的重視，加強(qiáng)臨床醫(yī)生的教育培訓(xùn)，完善獎懲和考核制度；采取緩解治療分級控制，制定落實(shí)環(huán)節(jié)病歷的三級質(zhì)控，即科室自查的一級質(zhì)控、醫(yī)院病歷質(zhì)控小組的二級質(zhì)控和病案委員會運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級質(zhì)控。通過住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、科主任、辦公護(hù)士，把好科室自查關(guān)；對環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即提出，限期整改；病案委員會根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)節(jié)病歷評分量表，將檢查病歷進(jìn)行分級、評分。檢查中發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到管床醫(yī)師，問題嚴(yán)重者通過醫(yī)院考核月報及內(nèi)網(wǎng)公示進(jìn)行通報。質(zhì)量控制重點(diǎn)從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控中，既保證了診療活動的獨(dú)立性和完整性，又實(shí)現(xiàn)了診療活動全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的可操作性和效率。

總之，通過病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，采用環(huán)節(jié)質(zhì)量分級控制，及早發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題，保證病歷的及時性和真實(shí)性，控制雷同率，提高病案質(zhì)量，保證了病案服務(wù)水平，從而降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)：

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[2]馬錫坤，于京杰，楊霜英，等.電子病歷系統(tǒng)的集成和建設(shè)[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2012，27（1）：59-60，38.

[3]李楊，金昌曉，夏志偉，等.電子病歷疾病模板控制在病歷質(zhì)量管理中的作用[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（3）：30-32.

[4]周琦瑛，張紅梅，游麗霞，等.微信群在護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2015，（15）：17-19.

[5]劉云，談劍平，馮源，等.電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的設(shè)置及其在質(zhì)量控制中的作用研究[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（1）：54-55.

[6]李順飛，唐曉東，劉書楠，等.新版電子病歷的病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，（19）：2452-2454.

[7]徐建玲，龔智峰，盧一郡，等.重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理在運(yùn)行電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，（10）：1503-1505.

第5篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)：

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

⑴病歷書寫制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

⑸醫(yī)囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

⑿查對制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進(jìn)行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。

第6篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 高值耗材 二級庫 零庫存

中圖分類號：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

高值耗材是相對低值耗材而言的，作為醫(yī)院醫(yī)療耗材中的特殊種類，具體指直接作用于人體、對安全質(zhì)量要求嚴(yán)格、價值較高的消耗性醫(yī)用材料。高值耗材種類繁多，型號復(fù)雜多樣，目前醫(yī)院常用的高值耗材大致可分為：心臟介入類、人工關(guān)節(jié)類、外周血管介入類、消化材料類、麻醉材料類及其它類。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，高值耗材品種不斷增加，在各種類型的手術(shù)和治療中得到廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。高值耗材的特點(diǎn)決定了加強(qiáng)其管理的重要性，醫(yī)院應(yīng)切實(shí)重視高值耗材的管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，降低醫(yī)療成本，增加醫(yī)院效益，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

1醫(yī)院高值耗材管理的意義及常見問題分析

高值耗材作為價格不菲的醫(yī)用材料，大部分直接介入人體，如果管理不善，不僅給醫(yī)院造成較大經(jīng)濟(jì)損失，也容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。因此，國家衛(wèi)生主管部門及相關(guān)各界一直高度重視這類耗材的使用管理。通過加強(qiáng)高值耗材的科學(xué)管理，一是保障高值耗材的及時供應(yīng)，避免不必要的物料損失，為臨床科室提供迅速、準(zhǔn)確的專業(yè)需求，以利于對患者病情的治療。二是通過強(qiáng)化采購等環(huán)節(jié)的管理，確保高值耗材使用的安全性，避免因使用不當(dāng)造成安全事故，影響醫(yī)院聲譽(yù)。三是通過科學(xué)管理，增強(qiáng)高值耗材性價比，合理降低使用成本，減少病人負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。總之，加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材的管理具有十分重要的意義。

醫(yī)院高值耗材管理是一項(xiàng)非常精細(xì)的系統(tǒng)工程，歷來是醫(yī)院管理工作的難點(diǎn)。從當(dāng)前總的情況看，醫(yī)院高值耗材管理尚存在不少問題：（1）采購流程松散，計(jì)劃管理不足。高值耗材品種復(fù)雜且蘊(yùn)含很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，因此目前很多醫(yī)院實(shí)行臨床科室自行采購，然后憑發(fā)票至設(shè)備處完成手續(xù)，采購管理比較松散，缺乏統(tǒng)一流程，不僅造成高值耗材質(zhì)量和價格問題難以保證，也容易因?yàn)椴少彽臒o計(jì)劃性、盲目采購造成高值耗材大量浪費(fèi)。（2）管理部門責(zé)任弱化。在高值耗材流轉(zhuǎn)過程中，設(shè)備管理部門僅充當(dāng)貨款報銷的角色，高值耗材實(shí)際由科室直接使用和保管。設(shè)備管理部門無法及時、真實(shí)了解和掌握耗材具體使用情況，實(shí)質(zhì)上其監(jiān)控、管理職能在很大程度上已經(jīng)缺失，造成材料閑置、破損、丟失、挪用，甚至使用過期材料，引發(fā)醫(yī)療事故。（3）高值耗材信息追溯困難。目前高值耗材管理的分散化與非專業(yè)化，造成信息數(shù)據(jù)質(zhì)量差，信息不準(zhǔn)確、不完整的事情不時發(fā)生。一旦出現(xiàn)問題，必須到病案室翻閱病例，從海量的紙質(zhì)記錄中手工查找，效率既低，準(zhǔn)確性亦難保證。（4）高值耗材收費(fèi)環(huán)節(jié)不規(guī)范。不少醫(yī)院收費(fèi)依靠操作人員的自覺性計(jì)價，存在相當(dāng)?shù)碾S意性，由于對材料的名稱和價格了解不夠，多收、少收和誤收現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。

2加強(qiáng)醫(yī)院高值耗材科學(xué)管理的途徑

2.1規(guī)范高值耗材采購程序，實(shí)行公開集中招標(biāo)采購

高值耗材集中招標(biāo)采購不僅可以獲得比較低廉的采購價格，降低采購成本，也杜絕了科室自行采購的弊端。招標(biāo)前，要注意審核供應(yīng)商資質(zhì)，保證產(chǎn)品質(zhì)量。為確保招標(biāo)采購的有效性和規(guī)范性，應(yīng)嚴(yán)格遵循國家相關(guān)法規(guī)，在醫(yī)院財(cái)務(wù)、監(jiān)察等部門的全程監(jiān)督下，組織對高值耗材的公開招標(biāo)，確定供應(yīng)商和最終價格，經(jīng)審批后列入醫(yī)院《供應(yīng)商名錄》中，日后醫(yī)院采購使用高值耗材以此為據(jù)。同時醫(yī)院要與供應(yīng)商簽訂供貨合同，嚴(yán)格規(guī)范、約束其供貨行為。

2.2建立二級庫管理模式

在二級庫管理模式下，高值耗材庫房分為一級庫和二級庫兩部分。一級庫負(fù)責(zé)全院高值耗材的入庫、銷毀、退貨、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)，以及處理二級庫和科室請領(lǐng)、發(fā)放等工作。二級庫則是以臨床科室為基準(zhǔn)的獨(dú)立單元，負(fù)責(zé)高值耗材的入庫以及在該庫房內(nèi)的管理，并完成相應(yīng)臨床科室，如手術(shù)室、導(dǎo)管室，對患者的高值耗材請領(lǐng)、發(fā)放和同步計(jì)費(fèi)的工作。要加強(qiáng)二級庫數(shù)據(jù)庫管理，完善二級庫管理制度，配備專業(yè)庫管人員對二級庫房的高值耗材進(jìn)行妥善管理。

2.3建立分銷庫，實(shí)現(xiàn)高值耗材“零庫存”管理

醫(yī)院高值耗材單價高、用量大，占醫(yī)院成本比重高，為降低庫存管理成本，減少庫存占用資金，提高資金周轉(zhuǎn)率，避免高值耗材出現(xiàn)損失、變質(zhì)等問題，在高值耗材管理中引入“零庫存”概念極有意義。而現(xiàn)代通訊、物流配送及計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的高速發(fā)展，為醫(yī)院實(shí)行高值耗材“零庫存”管理奠定了基礎(chǔ)。為實(shí)現(xiàn)“零庫存”管理，醫(yī)院可采用建立分銷庫的模式，通過與物流公司的合作，做到按需采購，先使用后結(jié)算，既保證了臨床的需要，又實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)意義上的零庫存，一定程度上減輕了材料管理的難度。

2.4搭建高值醫(yī)用耗材信息化操作平臺

采用條碼技術(shù)，打造高值耗材驗(yàn)收、記賬、審核、出入庫的全程電子化操作平臺，使高值耗材與病人信息做到一一對應(yīng)，滿足物資管理、財(cái)務(wù)管理與醫(yī)療管理的需要，有效地實(shí)現(xiàn)了高值耗材的可追溯管理。

2.5科學(xué)計(jì)價高值耗材

在醫(yī)院高值耗材管理中，采用科學(xué)的計(jì)價方法，可以依靠條形碼精細(xì)化管理來完成。醫(yī)院高值耗材條形碼精細(xì)化管理，計(jì)價簡化而準(zhǔn)確，掃描條形碼即可準(zhǔn)確計(jì)價，有利于避免漏費(fèi)或誤收等問題，提高了醫(yī)院高值耗材管理的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 林芳，戴盈盈.高值醫(yī)用耗材管理重要性的探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008（6）.

第7篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)行。現(xiàn)將**年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的動力，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的重要任務(wù)，**年醫(yī)務(wù)科始終以《二級醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》和“三好一滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年初醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)不斷深入，體現(xiàn)以下方面：

1、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成狀況（截止年11月30日）

（1）開放床位數(shù)：215張 ；

（2）病床使用率：59.37% ；

（3）全年門診總?cè)舜危?1045人次 ；

（4）住院人數(shù)：4480人；

（5）平均住院日：9.8天 ；

（6）全院實(shí)際占用床日數(shù)：42637天；

（7）病歷甲級率：88.96%；

（8）處方合格率 ：91.2 %；

（9）門診/入院診斷符合率：  90.83  %；

（10）入院/出院診斷符合率：93.1 %；

（11）手術(shù)前后診斷符合率：100%；；

（12）急危重癥搶救成功率：93.52  %；

（13）無菌手術(shù)切口甲級愈合率：100 %；

（14）無菌手術(shù)切口感染率：0 ；

（15）病理診斷準(zhǔn)確率：100 % ；

（16）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7.8天。

（17）CT檢查陽性率：95.6 %

2、嚴(yán)抓管理，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)處

醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十八項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度，特別是在全院業(yè)務(wù)院長大查房及參與科室交班工作時，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步深入到科室，參與科室交班、三級查房，對科室的實(shí)際情況有了更全面的了解，這使我們在加強(qiáng)制度落實(shí)的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對科室的危重癥患者的重點(diǎn)督察方面，首先要求科室及時上報相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會診，組織會診人員和時間并參與會診全程確保會診質(zhì)量，這樣就為科室節(jié)約了時間和精力集中于患者的治療和會診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量

醫(yī)務(wù)科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書寫質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個環(huán)節(jié)，并逐步建立院、科、自三級質(zhì)控。在現(xiàn)場督察反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正情況，對反饋后未及時更正者嚴(yán)格按照我院制定的“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”，針對不同問題進(jìn)行相應(yīng)處罰。截至11月30日醫(yī)務(wù)科共督察環(huán)節(jié)病歷866份、終末病歷725份，發(fā)現(xiàn)甲級病歷650本，占88.96%。

4、立足自身，加強(qiáng)科室自身建設(shè)

只有不斷提高科室的自身素質(zhì)，才能確保科室各項(xiàng)工作的有效開展。根據(jù)2016年縣衛(wèi)生局年終檢查中所提出的問題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務(wù)科不斷自我完善、更新，重點(diǎn)包括：轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)工作的時效性，對于科室反應(yīng)的各種問題及時上報，在院長和分管院長的指導(dǎo)下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內(nèi)會診，聯(lián)系院外會診或轉(zhuǎn)診醫(yī)院，規(guī)范會診、轉(zhuǎn)診流程使工作規(guī)范化。

二、醫(yī)療安全管理

切實(shí)把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，最終和理解病人，在此思想基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個醫(yī)療過程中，從源頭和細(xì)節(jié)上消除安全隱患，對危重患者實(shí)行跟蹤式管理，即接到科室上報信息后，從過去單一的備案工作擴(kuò)大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會診，并在終末病例中再次檢查會診和討論的書寫質(zhì)量。杜絕因病歷書寫失誤而產(chǎn)生的隱患。同時在總結(jié)出現(xiàn)過的醫(yī)療爭議中，我們依舊加強(qiáng)對病情告知的督察力度，嚴(yán)格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時做到詳細(xì)告知的同時必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫在相應(yīng)的知情告知書中，對填寫不完整和空白告知書的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”實(shí)行處罰。

三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理 ：醫(yī)務(wù)科協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)制定適合醫(yī)院的短期和中長期人才培訓(xùn)計(jì)劃，為醫(yī)院儲備人才。

1、今年我院共派出3名業(yè)務(wù)骨干，分別到湘雅醫(yī)院進(jìn)修心血管科和江華縣人民醫(yī)院手術(shù)室管理。派出各類短期學(xué)習(xí)班、研討會共37余人次，培訓(xùn)人員將學(xué)到的新知識、新技術(shù)很快應(yīng)用到臨床工作中，對提高我院的醫(yī)療結(jié)束水平起到較大作用。

2、醫(yī)務(wù)科共組織包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全管理，手足口病、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)、院感防控知識，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)等10余次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)人員達(dá)1100余人次；組織全院理論知識考核、體格檢查操作，新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)操作、心肺復(fù)蘇操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。

四、配合醫(yī)院全面開展手足口病、甲型h1n7流感等傳染病的救治和防控工作；

五、**年全年患者醫(yī)療投訴4起，無醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。

六、貫徹落實(shí)國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】75號《國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》和湘證發(fā)【2016】12號《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》文件精神，推進(jìn)分級診療試點(diǎn)工作，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，

1、與永州市中心醫(yī)院和江華縣人民醫(yī)院建立醫(yī)共體聯(lián)盟，在業(yè)務(wù)上進(jìn)行協(xié)助指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、資源共享、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、技術(shù)扶持等；

2、根據(jù)江政辦函【**】33號《江華瑤族自治縣家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》完成了對涔天河鎮(zhèn)和橋市鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民的簽約任務(wù)及對口支援涔天河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和橋市鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作。

七、積極開展下鄉(xiāng)義診活動，本年度先后12次派出醫(yī)療專家144人次開展送醫(yī)送藥送健康服務(wù)，免費(fèi)發(fā)放藥品21000多元，宣傳單1800多份，受到廣大人民群眾一致好評。

八、普及紅十字救護(hù)應(yīng)急救護(hù)知識和技能培訓(xùn)，為湘江鄉(xiāng)九年制學(xué)校，縣職業(yè)中專，海螺水泥廠、展承文具廠培訓(xùn)：徒手心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)（止血、包扎、固定、搬運(yùn)）以及自救互救知識等技能達(dá)4000多人次，通過培訓(xùn)提高廣大師生和工人群眾自救互救能力。

六、存在的不足：

第8篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管理；精細(xì)化

中圖分類號：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）02-0189-02

一、武義縣中醫(yī)院成本管理原有狀況分析

（一）成本管理情況調(diào)研

1999年1月1日，根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度要求，該院實(shí)行較簡單的成本核算，包括醫(yī)療成本核算和藥品成本核算，其成本費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用（管理費(fèi)用）。將醫(yī)院責(zé)任成本科室分為醫(yī)療、藥品及行政職能部門等三大類，支出按發(fā)生內(nèi)容，分為醫(yī)療支出、藥品支出、管理費(fèi)用等。

（二）成本管理存在的問題

1999年以來，醫(yī)院本著做精做強(qiáng)、服務(wù)一流，打造群眾公認(rèn)“親民醫(yī)院”的辦院宗旨，醫(yī)院發(fā)展較快，業(yè)務(wù)收入和經(jīng)濟(jì)效益也邁上了新臺階。2011全年取得業(yè)務(wù)收入6 635萬元，共接待門急診病人18.3萬人次，出院病人5 946人次。

但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院對經(jīng)濟(jì)管理要求不斷提升，原有的成本管理活動已不能很好滿足各級部門及管理層對醫(yī)院管理的需求，由此產(chǎn)生的弊端及存在問題凸現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下方面。

1.成本管理模式落后。受傳統(tǒng)的成本管理模式影響，盲目增收節(jié)支給醫(yī)院、患者帶來負(fù)面影響；另外，未能在事前事中實(shí)行成本控制，使得我們的成本管理缺乏科學(xué)性。

2.單位責(zé)任成本不清。由于原有的成本分配比較粗糙，醫(yī)院內(nèi)部科室成本不能精確核算，導(dǎo)致績效分配不盡合理，影響了職工的工作積極性，不利于醫(yī)院醫(yī)療增加值的提升。

3.無法滿足醫(yī)療保險結(jié)算對醫(yī)院的需求。國家新農(nóng)合制度已覆蓋全國所有行政村，隨著醫(yī)療保險范圍的逐步擴(kuò)大，按病種支付的結(jié)算方式也正在逐步推開，而原有的成本核算是無法核算治療某一病種所耗費(fèi)的醫(yī)療成本費(fèi)用。

4.醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展停滯不前。長期以來，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理由于缺乏科學(xué)的成本核算手段，高投入低效率，在這種粗放的管理模式下，醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展已出現(xiàn)瓶頸，并制約了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、中醫(yī)院成本精細(xì)化管理體系構(gòu)建

2010年，衛(wèi)生部新頒布實(shí)施的醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度適時地對醫(yī)院管理提出了全成本核算的明確要求，修訂的醫(yī)院財(cái)會制度明確要求開展科室、診次和床日成本核算。醫(yī)院于2012年1月起在傳統(tǒng)成本核算基礎(chǔ)上構(gòu)建該院的成本精細(xì)化管理體系。

（一）構(gòu)建原則

醫(yī)院根據(jù)可預(yù)見性、全員性、客觀公正、動態(tài)監(jiān)測等原則構(gòu)建成本精細(xì)化管理體系。

（二）方法步驟

成本精細(xì)化管理的方法步驟分為六步，具體步驟如圖1。

（三）管理機(jī)構(gòu)確定

自2012年推行全成本核算以后，醫(yī)院成立以分管院長擔(dān)任組長的成本精細(xì)化管理委員會，為我們的成本精細(xì)化管理部門配置了成本會計(jì)、財(cái)務(wù)、信息科、采購、資產(chǎn)管理、后勤、人力資源等管理人員及各責(zé)任部門的科主任、護(hù)士長等成員，以新思路、新觀念、新舉措開創(chuàng)工作新局面，推行以醫(yī)療增加值為考量目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理措施。

根據(jù)科室服務(wù)功能，把該院的成本科室劃分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤等四大類。

（四）制度建設(shè)

規(guī)章制度是醫(yī)院成本精細(xì)化管理得以開展的依據(jù)，能保證醫(yī)院成本管理工作有序進(jìn)行。制訂了成本管理手冊、控制程序及流程以及各種明細(xì)規(guī)定和計(jì)劃。

（五）信息平臺

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)院的許多工作都依賴于信息系統(tǒng)來完成，目前醫(yī)院在用的信息系統(tǒng)主要有：HIS系統(tǒng)主要用于醫(yī)院的日常運(yùn)營，包括門診、住院業(yè)務(wù)；金蝶K3系統(tǒng)用于醫(yī)院后勤物資的收發(fā)和人事考勤工作；用友財(cái)務(wù)軟件用于日常財(cái)務(wù)的核算工作。

（六）成本核算流程

1.成本預(yù)算。醫(yī)院預(yù)算是成本精細(xì)化管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院控制與考核成本的重要依據(jù)。通過預(yù)算，醫(yī)院上下明確各自目標(biāo)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)成本管理的事前決策，從而進(jìn)一步推動醫(yī)院實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。

2.成本分析。醫(yī)院的成本分析是指通過收集和利用成本信息及其他有關(guān)的資料，分析醫(yī)療服務(wù)成本的發(fā)生、構(gòu)成及成本水平變動規(guī)律，滿足管理層的管理需求。

成本效益分析是一種綜合的分析方法，通過比較項(xiàng)目的全部成本和效益來評估項(xiàng)目價值。從成本與效益的比較中，對投資方案可行性提出意見。

3.成本核算。

（1）成本核算對象：根據(jù)不同的需求將成本核算對象進(jìn)行分類：以醫(yī)院整體的收入支出為核算對象、以科室的收入支出為核算對象、以某個項(xiàng)目的收入支出為核算對象。

（2）成本計(jì)算：成本計(jì)算是把費(fèi)用按成本項(xiàng)目歸集和分配到成本對象的過程，最后歸集到某個成本對象上的直接成本和間接成本之和就是其總成本。

（3）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算：按病人來院就診到出院整個流程的費(fèi)用歸集。

4.成本控制。成本控制是醫(yī)院成本管理的重要環(huán)節(jié)，對于醫(yī)院的管理具有十分重要的意義，建立合理有效的成本控制程序，有利于醫(yī)院降低成本，整合醫(yī)院資源。

（1）藥品成本控制：目前，醫(yī)院的成本構(gòu)成中，藥品成本占比最大，加強(qiáng)醫(yī)院藥品成本控制具有重要意義。

①藥比管控：針對藥比居高不下的情況，醫(yī)院除了強(qiáng)化運(yùn)用合理用藥手段外，還制定了較為嚴(yán)格的藥比考核指標(biāo)，使藥比與科室績效考核掛鉤。

②藥品采購成本管控：對于采購成本管控，一是健全組織機(jī)構(gòu)，明確相關(guān)人員職責(zé)；二是健全采購流程，明確藥品采購的相應(yīng)環(huán)節(jié)；三要加強(qiáng)監(jiān)管，院務(wù)監(jiān)督委員會加強(qiáng)藥品采購的監(jiān)督。

③藥品存儲成本管控：嚴(yán)格控制藥品的存儲成本，建立高值藥品管理的數(shù)據(jù)庫，便于隨時查看；按批次、價格建立藥品條碼，利于日常管理，方便盤存。

（2）材料成本控制：有研究表明，病人支付的醫(yī)療費(fèi)用中，材料費(fèi)用占20%―30%，可見材料費(fèi)用已經(jīng)成為繼藥品費(fèi)用外影響醫(yī)院成本的主要因素。

①建立衛(wèi)生材料審批管理制度：將全院衛(wèi)生材料分成必備、限制使用、零售三類進(jìn)行管理。

②衛(wèi)材使用重點(diǎn)科室實(shí)行二級庫管理制度：將全院衛(wèi)生材料使用科室分成二類，一類科室為重點(diǎn)監(jiān)控科室，在以上科室實(shí)行衛(wèi)生材料二級庫管理，從而提高醫(yī)院成本管理水平。

③對科室材料占比實(shí)行考核：制訂各科衛(wèi)生材料占醫(yī)藥收入比例指標(biāo)，按月進(jìn)行考核，結(jié)果與科室績效考核掛鉤。

（3）設(shè)備成本控制：近幾年來為了醫(yī)院發(fā)展要求，采購了大批高價醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)也有了較大漲幅。

①設(shè)備采購前需要進(jìn)行充分的可行性分析：相關(guān)科室提出采購設(shè)備的申請，并說明理由，交由設(shè)備科詢價，然后對該設(shè)備的采購可能帶來的收益和產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行預(yù)評，充分考量后交由院務(wù)會審議。

②提高設(shè)備的使用率：定期對大型設(shè)備作成本效益分析，根據(jù)設(shè)備使用情況出具評估報告；針對使用率較低的設(shè)備，向相關(guān)科室提出合理化建議；科室在合理時間應(yīng)制定舉措提高設(shè)備使用率，否則3年內(nèi)不得新購設(shè)備。

（4）人力成本控制：醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)支出維持在一個較穩(wěn)定水平，但總體占比過高，為此需對人力成本進(jìn)行控制。

①提高人員利用率：精簡非一線科室人員，簡化后勤科室流程，提高工作效率，減少人力成本。

②建立合理聘用制度：做到按崗招聘，實(shí)行新員工考核制度；對于高精技術(shù)人才，則加大引進(jìn)力度。

（5）水電費(fèi)等其他費(fèi)用的控制：包括水電費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)院其他費(fèi)用數(shù)額有所提升，除了醫(yī)院經(jīng)營面積擴(kuò)大，業(yè)務(wù)量加大等原因外，與醫(yī)院員工的節(jié)約意識不強(qiáng)有關(guān)。

①提高成本管理意識：在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)宣傳力度，水龍頭處、復(fù)印機(jī)旁張貼節(jié)能降耗提示。

②定期開展節(jié)能降耗情況分析：定期開展節(jié)能降耗實(shí)施情況分析，找出需要改進(jìn)的地方。

三、總結(jié)

醫(yī)院自2012年實(shí)行成本精細(xì)化管理以來，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，同時合理配置醫(yī)院資源，挖掘潛在使用率，減少不必要消耗，有效降低了醫(yī)院成本，實(shí)現(xiàn)低耗高效，醫(yī)療增加值從2011年的2 420萬元增長到2014年的4 222萬元，4年期間共增長了75%，同時也取得了較好的社會效益。

醫(yī)院2011―2014年度醫(yī)療成果比較如表1，圖2。

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第9篇：二級醫(yī)院病案管理制度范文

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；管理；合理性；監(jiān)督

【中圖分類號】R954 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0521―01

抗菌藥物的出現(xiàn)為保障人類健康做出了卓越貢獻(xiàn)。但隨著抗菌藥物的不合理使用，甚至濫用，致使細(xì)菌耐藥性逐年增加，尤其是氟喹諾酮類藥物[1]。據(jù)報道我國醫(yī)院臨床用藥中抗菌藥物使用率高達(dá)79%，是發(fā)達(dá)國家的2倍[2]，抗菌藥物的不合理使用在我國約有25%-65%[3] ，其主要是由于無指征預(yù)防用藥、盲目聯(lián)合用藥、品種選擇錯誤、過量用藥以及用藥方案不合理等原因?qū)е隆榱艘?guī)范化抗菌藥物臨床使用的合理性以及結(jié)合國家對抗菌藥物的管理辦法，本文從抗菌藥物的使用現(xiàn)狀、管理途徑、過程管理和信息化監(jiān)控等方面對抗菌藥物合理使用進(jìn)行了探討。

1 目前抗菌藥物使用情況及存在問題

1.1 抗菌藥物使用量過大。據(jù)調(diào)查顯示[4]，通過對不同等級的醫(yī)院抗菌藥物使用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明三級醫(yī)院使用率為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%，同時住院患者抗菌藥物使用率在30%～70%，手術(shù)科室抗菌藥物使用率為80.76%，預(yù)防性用藥占66.72%，治療性用藥僅占33.28%，表明一級醫(yī)院、手術(shù)患者以及預(yù)防性用抗菌藥已占主導(dǎo)地位，但是否是有指證的使用，以及是否一定須使用抗菌藥還需要進(jìn)一步的研究。

1.2 藥物的選擇無確切依據(jù)。如對于一般性感染使用第三代頭孢菌素類抗菌藥；不根據(jù)患者的用藥史以及身體特征選擇合理的抗菌藥；經(jīng)驗(yàn)用藥以及菌群未做微生物檢查而選擇用藥[5]；選擇經(jīng)濟(jì)利益較大的藥物或者新上市的抗菌藥等。

1.3 藥物的使用不合理。如未重視部分處方的首次劑量加倍，復(fù)方新諾給藥是2次/天，首次劑量加倍，12小時后血藥濃度趨于穩(wěn)定，方可有效殺滅病原菌。還有如藥物的溶媒選擇不當(dāng)，藥物更換頻率較高以及藥物的使用療程過長等。

1.4 盲目聯(lián)合用藥。目前臨床上聯(lián)合用藥比較普遍，但是是否必須聯(lián)合使用還存在一定問題。在沒有臨床依據(jù)以及確切指證前提下的聯(lián)合用藥，如頭孢哌酮/舒巴坦鈉與左氧氟沙星，阿奇霉素與氧氟沙星等，易導(dǎo)致患者的二重感染或增加細(xì)菌耐藥性。

2 加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用與管理

2.1 抗菌藥物管理依據(jù)

為了防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，增強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，國家或省級先后出臺了一系列的文件，這些文件或指導(dǎo)原則為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供了強(qiáng)有力的保證，其中包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。

2.2 抗菌藥物的管理途徑

2.2.1 抗菌藥物管理組織與制度的建立

首先必須改革醫(yī)院醫(yī)師自由使用抗菌藥物的管理模式，并建立抗菌藥物從采購到臨床使用一體化的管理機(jī)制。成立抗菌藥物合理使用管理組織，由醫(yī)院負(fù)責(zé)人統(tǒng)籌，各個科室負(fù)責(zé)人監(jiān)督和組織落實(shí)，并定期對本院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行整理和公布，對使用過程中遇到的問題進(jìn)行有效解決，同時建立抗菌藥物合理使用制度和實(shí)施細(xì)則，為醫(yī)院抗菌藥物的合理使用提供綱領(lǐng)和文件指南。

2.2.2 加強(qiáng)各部門的管理與協(xié)作

⑴發(fā)揮藥劑科的指導(dǎo)和監(jiān)督作用。開展臨床藥學(xué)研究、提供藥物咨詢服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測、定期對醫(yī)院使用抗菌藥物合理性進(jìn)行評價以及對處方進(jìn)行點(diǎn)評并進(jìn)行臨床合理用藥實(shí)例分析、各科抗菌藥物使用情況等，為臨床提供藥學(xué)信息。

⑵提高醫(yī)院感染管理科的職能。明確聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物指征，制定抗菌藥物分級管理辦法，限制醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限，控制新型廣譜抗菌藥物應(yīng)用，停用或淘汰臨床使用無效或出現(xiàn)廣泛耐藥的抗菌藥物，落實(shí)圍術(shù)期抗菌藥物使用的管理，將臨床科室各項(xiàng)抗菌藥物合理使用指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量綜合評價內(nèi)容，納入全面醫(yī)療質(zhì)量管理。

⑶加強(qiáng)微生物檢驗(yàn)科對病原菌的檢測。微生物檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)定期向全院公布主要耐藥菌、病原菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并對ICU、血液科、小兒科、神經(jīng)內(nèi)外科等重點(diǎn)科室主要病原菌進(jìn)行公布，使臨床醫(yī)師能根據(jù)病原菌針對性選用抗菌藥物。

⑷其他部門的管理。如醫(yī)務(wù)科和財(cái)務(wù)科根據(jù)各科室抗菌藥物使用率及費(fèi)用比的量化考核，結(jié)合平時的質(zhì)控檢查，制定經(jīng)濟(jì)獎懲制度，對抗菌藥物使用不合理情況進(jìn)行公布，并處以罰金以強(qiáng)化管理；與質(zhì)控科協(xié)作，將合理使用抗菌藥物納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系等；與病案室協(xié)調(diào)，對所有使用抗菌藥物的出院病歷進(jìn)行審核，找出其中存在的問題，并進(jìn)行解決或做出相應(yīng)處罰

2.2.3 深入醫(yī)務(wù)人員的管理

抗菌藥物合理使用是一項(xiàng)涉及制度、管理和人員的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院的方方面面，以及各級醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)、檢驗(yàn)、管理人員等，如提升醫(yī)師抗菌藥物合理使用水平；臨床藥師參與處方點(diǎn)評與抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)測；加強(qiáng)其他醫(yī)務(wù)工作者的參與和配合等

2.2.4 落實(shí)抗菌藥物的管理

2.2.4.1抗菌藥物的分級管理

衛(wèi)生部在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為3級，即非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的分級管理，包括抗菌藥物使用范圍和醫(yī)師的處方權(quán)限。

2.2.4.2加強(qiáng)抗菌藥物過程監(jiān)控

抗菌藥物的過程監(jiān)控是指從抗菌藥物的遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，確保抗菌藥物使用全過程得到有效監(jiān)督。

2.2.4.3定期統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用情況

根據(jù)病原菌的統(tǒng)計(jì)、抗菌藥物使用品種和用量、藥敏試驗(yàn)和臨床不良反應(yīng)等，對醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行總結(jié)。

3 討論

抗菌藥物在醫(yī)院中的使用頻率最高和抗菌藥物的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的主要原因。抗菌藥物的管理體系較復(fù)雜，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國家政策，制訂本院抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度和實(shí)施細(xì)則，該細(xì)則涉及到醫(yī)院的各個部門、各個醫(yī)務(wù)工作者以及各個部門和工作者間的協(xié)作與溝通。目前我國臨床藥學(xué)和微生物檢驗(yàn)人才力量較為薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重視人才培養(yǎng)，發(fā)揮臨床藥師和檢驗(yàn)人員在抗菌藥物使用中的重要作用，同時根據(jù)細(xì)菌耐藥性和醫(yī)療情況的變化，不斷對臨床用藥管理辦法進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，以促進(jìn)抗菌藥物臨床使用合理化。

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