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根據市政府關于本市城鎮重殘人員基本醫療保障工作專題會議及《關于將本市城鎮重殘無醫療保障人員納入基本醫療保障的試行意見》精神,為繼續做好本市重殘人員醫療救助工作,自**年**月**日起對原有的救助措施及辦法作適當調整?,F就有關事項通知如下:
一、對象范圍
具有本市城鎮戶籍,年滿16周歲,持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫療保障的人員(以下簡稱“重殘無保障人員”)。
二、救助措施
1、重殘無保障人員納入基本醫療保障后,原醫療救助補貼額度不變,仍為**元,但對醫療救助的形式作相應調整。
對已領取“社區醫療幫困卡”的重殘無保障人員,幫困卡的使用期限至**年**月**日止。重殘無保障人員在定點醫療機構發生的門急診醫療費用,由“社區醫療幫困卡”支付的部分不納入醫保報銷范圍;以現金支付的部分,憑醫保經辦機構發放的《**市重殘無保障人員基本醫療保障證》(以下簡稱《重殘醫保證》)、本人身份證、門急診醫療費原始收據等憑證,到鄰近的醫保服務點申請報銷,報銷比例為50%。另外50%部分憑加蓋《**市醫療保險事務管理中心現金結算專用章》(以下簡稱《現金結算專用章》)的《**市城鎮重殘無保障人員自負醫療費報銷結算單》(以下簡稱《報銷結算單》),到所在地街、鎮殘聯報銷,**年度內,報銷累計額度不超過250元(含)。**年**月**日起,在一個自然年度內,報銷累計額度不超過**元(含)。
自**年**月**日起,對新增的重殘無保障人員,不再發放“社區醫療幫困卡”。重殘無保障人員在定點醫療機構發生的門急診醫療費用,憑醫保經辦機構發放的《重殘醫保證》、本人身份證、門急診醫療費原始收據等憑證,到鄰近的醫保服務點申請報銷,報銷比例為50%。另外50%部分,憑加蓋《現金結算專用章》的《報銷結算單》,到所在地街、鎮殘聯報銷,在一個自然年度內,報銷累計額度不超過500元(含)。
委托他人辦理醫療費報銷的,被委托人需同時提供本人身份證件及重殘人員的戶口簿。
2、建立城鎮重殘人員大病﹑重病醫療幫困制度。
按每人每年200元的標準籌集資金,以區縣殘聯為單位,建立城鎮重殘人員大病﹑重病醫療幫困制度,對享受基本醫療保障待遇后、自負高額醫療費用仍有特殊困難的城鎮重殘人員提供醫療幫困。具體實施辦法由各區縣殘聯自行制定。
三、資金渠道
1、城鎮重殘無保障人員每人每年額度為500元的門急診醫療幫困補貼,原籌資渠道不變,仍從區縣殘疾人就業保障金中列支。
2、城鎮重殘人員每人每年200元的大病﹑重病醫療幫困統籌金從市殘疾人就業保障金中列支。
四、資金結算
市殘疾人就業保障金承擔的醫療幫困統籌金,由市殘聯根據市醫保局提供的納保人數,在每年年初一次性下撥各區縣殘聯。
五、其它事項
農村重殘人員每人每年增加額度為200元的門急診醫療補貼。對已參加本市農村合作醫療的農村重殘人員,可以向戶口所在地街、鎮殘聯提出申請,經街、鎮殘聯審核,并報區、縣殘聯批準后,由區、縣殘聯統一制作、發放《農村重殘人員醫療幫困證(券)》。
農村重殘人員在定點醫療機構發生的門急診醫療費用,憑《農村重殘人員醫療幫困證(券)》、本人身份證、門急診醫療費原始收據等憑證,到所在街、鎮殘聯申請報銷,在一個自然年度內,報銷累計額度不超過200元(含)。
省直機關事業單位工作人員大病醫療救助辦法一一、 救助條件和救助標準
(一)救助條件
救助對象因患重大疾病住院或規定病種門診治療發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,在扣除基本醫療保險、大額醫療費用商業補充保險和公務員醫療補助政策規定報銷后的部分,個人負擔的醫療費用過高且影響其家庭基本生活的,可申請大病醫療救助。
(二)救助標準
1 患重大疾病住院治療發生的符合基本醫療保險支付范圍規定的個人負擔醫療費用(一個自然年度內),超過省直基本醫療保險年平均繳費基數50%的部分,按50%的比例予以救助。
2 門診特殊病種治療發生的符合基本醫療保險支付范圍規定的個人負擔醫療費用(一個自然年度內),超過省直基本醫療保險年平均繳費基數50%的部分,按60%的比例予以救助。
3 患重大疾病發生的其他治療費用,且造成家庭生活困難,經研究批準的,參照以上標準予以救助。
二、 救助對象申請救助的申報時間
根據遼勞社發【20xx】49號文件的有關規定,省社保局將按規定的期限受里被救助對象的救助申請。被救助對象申請救助的醫療費用所屬期(一個自然年度)下一年度的1月1日至3月30日為救助對象申請救助的申報時間,超過這一期限申報的不予受理。
三、 患者或家屬申報需向單位提供的材料
(一)患大病人員或其直系親屬的書面申請一份;
(二)填寫好的《省直機關事業單位工作人員大病醫療救助審批表》一式三份;
(三)身份證原件及一份復印件;
(四)醫療保險手冊和IC卡原件;
(五)與申請救助醫療費用相關的住院病例(須有醫院病案室專用印章)和診斷書;
(六)醫療費用明細表,規范的醫療收費票據。
四、 單位需向省社保局提供的材料
(一)經過認真審核、簽署意見的《省直機關事業單位工作人員大病醫療救助審批表》一式三份;
(二)申請人上報給單位的全部材料。
省直機關事業單位工作人員大病醫療救助辦法二各部、處、學院(直屬單位):
根據遼寧省社會保險事業管理局《關于報送省直機關事業單位工作人員大病醫療救助材料的通知》精神,現將我校20xx年度大病醫療救助工作的相關事宜通知如下:
一、申報范圍及救助標準
(一)省直醫療保險參保人員患重大疾病,在20xx年度內住院和門診特殊病種治療發生的符合基本醫療保險支付范圍規定的醫療費用,在基本醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療費用補助補償后,其個人負擔超過19000元以上的費用,按以下標準予以救助。
19001元至39000元的費用,按60%給予救助;
39001元至69000元的費用,按70%給予救助;
69001元以上的費用,按80%給予救助。
(二)省直醫療保險參保人員患重大疾病發生的其他治療費用,且造成家庭生活特別困難需要救助的,在《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》范圍內的部分,其個人負擔超過20xx0元以上的,經遼寧省人力資源和社會保障廳初審、省財政廳復審后,按以下標準予以救助:
超過20xx0元以上的部分,按照50%的比例給與救助;
20xx0元以下的部分不予救助。
二、申報材料
(一)患大病人員或其直系親屬的書面申請一份;
(二)身份證原件及復印件一份;
(三)醫療保險手冊及IC卡原件;
(四)醫療費用明細表、規范的醫療收費票據;
(五)與申請救助醫療費用相關的住院病例(須有醫院病案室專用印章)和診斷書。
三、申報要求
大病醫療救助工作涉及教職員工的切身利益,請具備申報條件的參保職工按通知要求申報。
申報截止時間:20xx年12月29日。
申報地點:服務中心六樓-人事處工資福利科。
咨詢電話:88487040-16
為妥善解決城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度與城市醫療救助制度銜接問題,落實享受城市居民最低生活保障和生活困難補助人員(以下簡稱醫療救助對象),以及參照市政府辦公廳《關于印發本市城市特困人員醫療救助暫行辦法的通知》(京政辦發〔2001〕94號,以下簡稱《醫療救助暫行辦法》)享受醫療待遇的退養人員和退離居委會老積極分子的各項醫療保障待遇,根據市政府《關于建立北京市城鎮無醫療保障老年人和學生兒童大病醫療保險制度的實施意見》(京政發〔2007〕11號,以下簡稱《實施意見》)和《醫療救助暫行辦法》等有關文件精神,按照“先保險、后救助”原則,現就有關事項通知如下:
一、補助對象
按照《實施意見》規定,本通知補助對象為醫療救助對象中參加本市大病醫療保險的城鎮無醫療保障老年人、學生兒童,以及參照《醫療救助暫行辦法》享受醫療待遇的退養人員和退離居委會老積極分子。
在市級民政部門所設福利機構集中供養的參保對象個人繳費由市財政給予全額補助,其他補助對象參保的個人繳費由所在區縣財政給予全額補助。
二、參保身份確定
街道(鄉鎮)民政部門負責對轄區內醫療救助對象中的城鎮無醫療保障老年人、學生兒童,以及老積極分子的身份進行確認。退養人員的參保身份確認由其主管部門負責。
補助對象中符合參保條件的城鎮老年人和散居學生兒童持相關證明,在戶口所在地或居住地街道社保所辦理參保手續;在學校就讀和托幼機構入托的學生兒童持相關證明,在本人所在學?;蛲杏讬C構辦理參保手續。
三、保障待遇的銜接
(一)補助對象中的醫療救助對象在享受大病醫療保險待遇后,符合條件的,可繼續申請城市特困人員大病醫療救助;退養人員和老積極分子在享受大病醫療保險待遇后,可繼續享受規定的醫療待遇。
補助對象中的醫療救助對象報銷大病醫療保險費用后,對醫療費用結算分割單中按比例個人負擔部分的醫療費用(含城鎮老年人和學生兒童年度內歷次住院按規定個人所承擔的起付標準),可按照城市特困人員醫療救助辦法,申請醫療救助。具體標準為:全年個人負擔醫療費用累計超過500元以上部分,可按50%的比例給予醫療救助,當年醫療救助累計最高支付額度為1萬元。退養人員和老積極分子參照以上醫療救助辦法,經原渠道予以報銷。
(二)補助對象及民政部門管理的其他醫療救助對象取消慢性病、常見病醫療救助每年500元的起付線。其他政策仍按(或參照)本市城市醫療救助暫行辦法的有關規定執行。
四、相關部門職責
第二條*市行政區域內農村困難居民醫療救助,適用本辦法。
第三條本辦法所稱農村困難居民醫療救助,是指享受農村居民最低生活保障(以下簡稱農村低保)待遇或農村五保供養待遇人員就醫,在享受新型農村合作醫療補償政策后仍然就醫困難的,由政府給予的資金補助和醫療機構給予的診療收費優待。
第四條農村困難居民醫療救助,實行救助水平與經濟社會發展水平相適應,醫療救助與新型農村合作醫療相銜接,政府救助與社會扶助相結合,保障基本醫療待遇的原則。
第五條市及縣(含縣級市、區,下同)設立的農村困難居民醫療救助工作協調機構,負責本行政區域內農村困難居民醫療救助的組織與協調工作。
市及縣民政部門負責農村困難居民醫療救助管理工作;衛生部門負責農村醫療救助定點醫療機構的確定、管理及醫療救助資金的審核結算工作;財政部門負責醫療救助資金的籌集、核撥和監督檢查工作。
第六條具有本市農業戶口,享受農村低保待遇或農村五保供養待遇且參加戶籍所在地新型農村合作醫療的人員,為醫療救助對象。
第七條救助對象享受救助的醫療費用范圍,應當符合省新型農村合作醫療藥品目錄、診療項目目錄的規定。
第八條救助對象發生的門診、住院醫療費用,在最高救助額度內,只交納個人應當承擔部分,政府救助部分由定點醫療機構先行墊付;醫療費用超過年度最高救助額度的,超出部分由救助對象個人負擔。
第九條定點醫療機構墊付的救助費用,由醫療機構在醫療終結后,持救助對象本人簽字的門診和住院診療費收據及相關資料,向所在地新型農村合作醫療經辦機構提出申請,符合條件的報縣民政部門審核、財政部門復核,復核合格后由財政部門按季度撥付給新型農村合作醫療經辦機構,再由經辦機構撥付給定點醫療機構。
第十條救助對象憑《居民身份證》、《農村困難居民醫療救助證》、《農村低保金領取證》或《農村五保供養證》,享受農村困難居民醫療救助待遇。定點醫療機構應在其《農村困難居民醫療救助證》上填寫醫療救助情況,救助金額年累計達到門診或住院最高救助金額時應停止救助。
第十一條救助對象在定點醫療機構門診就醫,其享受新型農村合作醫療補償政策后個人承擔的費用,由政府按照60%給予救助,每人每年的救助額度累計最高為100元,家庭成員中的救助對象可以共享。
第十二條救助對象在定點醫療機構住院治療的,其享受新型農村合作醫療補償政策后個人承擔的費用,由政府給予按照50%給予救助。每人每年的救助額度累計最高為3000元。此項救助只限救助對象本人享受。
第十三條救助對象中的五保供養對象在定點醫療機構門診就醫、住院治療,由政府給予全額救助,但不能超過本辦法第十一條、第十二條規定的最高救助額度。
第十四條取消救助對象在定點醫療機構住院補助最低起付線。救助對象在定點醫療機構就醫,醫療機構免收掛號費;按規定價格的80%收取普通門診診查費;按80%收取計算機斷層掃描顯像(CT平掃)、核磁共振成像(MRI平掃)、普通彩色多普勒超聲檢查費及普通病房床位費。
第十五條救助對象確因病情需要,轉往非定點或者外地醫療機構住院治療的,須憑定點醫療機構出具的轉診證明,并經新型農村合作醫療經辦機構同意。其轉診住院期間的醫療費用先由本人墊付,醫療終結后,再向戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構申請辦理醫療救助。
第十六條救助對象因急診、急救在非定點或者外地醫療機構住院治療的,須自住院之日起3個工作日內向所在地新型農村合作醫療經辦機構報告。住院期間的醫療費用先由本人墊付,醫療終結后,再向所在地新型農村合作醫療經辦機構申請辦理醫療救助。
第一條為進一步加強城鄉醫療救助工作,保障困難居民基本醫療權益,根據《省城鄉醫療救助辦法》(民〔〕15號)有關規定,結合城鎮居民(職工)基本醫療保險和新型農村合作醫療保險有關實施辦法(以下統稱城鄉基本醫療保險)及我市實際,制定本辦法。
第二條本辦法所稱醫療救助,是指政府和社會對符合救助條件的城鄉困難居民參加城鄉基本醫療保險給予資助,并依據規定標準及程序給予其醫療費用補助和診療優惠。
第三條城鄉困難居民醫療救助遵循以下原則:(一)醫療救助水平與經濟社會發展、財政支付能力相適應,解決困難居民基本醫療需求;(二)醫療救助制度與城鄉基本醫療保險制度相銜接,提高醫療保障資源整體效益;(三)政府救助與社會捐助、慈善救助相結合,以政府救助為主;(四)統籌城鄉,積極穩妥,突出重點,分類救助;(五)公開透明,公平公正,及時便捷,救急救難。
第四條城鄉困難居民醫療救助實行地方政府負責制,各縣市區政府(管委)應當為醫療救助工作開展提供必要組織條件和物質保證,配備相應工作力量。醫療救助實行屬地管理,由各縣市區民政部門牽頭實施,各級各有關部門和單位根據職責分工配合做好相關工作。村(居)民委員會受鄉鎮政府(街道辦事處)委托,承擔醫療救助相關服務工作。
第五條對在醫療救助工作中做出突出成績的單位和個人,按照有關規定給予表彰。
第二章救助對象和標準
第六條符合醫療救助條件的城鄉困難居民包括:(一)散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象;(二)城鄉低保對象;(三)城鄉低保邊緣家庭(家庭人均收入介于當地城鄉低保標準的1~1.3倍之間)成員;(四)民政部門管理的享受定期定量救濟的年代精簡退職老職工;(五)各縣市區政府(管委)確定的其他城鄉困難居民。
第七條城鄉基本醫療保險資助標準:(一)城市散居孤兒、城市社會三無對象和城市低保對象按《市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》的有關規定執行;(二)農村散居孤兒、農村五保供養對象、農村低保對象和60年代精簡退職老職工由所在縣市區政府(管委)全額資助參加當地新型農村合作醫療保險,享受合作醫療保險待遇;(三)城鄉低保邊緣家庭成員按臨時困難救助的有關規定,資助參加城鄉基本醫療保險。
第八條在資助城鄉困難居民參加城鄉基本醫療保險的同時,對其當年發生、個人自付的符合基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準“三個目錄”范圍內(以下統稱政策規定范圍內)的醫療費用,給予適當救助。
第九條住院醫療費用救助比例:(一)農村兒童先天性心臟病、白血病按照市衛生局、市民政局、市財政局的有關規定給予救助;(二)散居孤兒、城市社會三無對象和農村五保供養對象當年個人自付的政策規定范圍內的住院醫療費用按100%的比例給予救助;(三)城鄉低保對象當年個人自付的政策規定范圍內的住院醫療費用按60%的比例給予救助,其中對患白血病等16種城鎮職工醫保統籌大病住院醫療費用按80%的比例給予救助;(四)年代精簡退職老職工當年個人自付的政策規定范圍內的住院醫療費用按三分之二的比例給予救助;(五)城鄉低保邊緣家庭成員或縣市區政府(管委)確定的其他城鄉困難居民當年個人自付的政策規定范圍內的住院醫療費用按50%的比例給予救助。
第十條門診醫療費用救助比例:城鄉困難居民因患糖尿病等21種城鎮職工醫保統籌慢性病和白血病等16種城鎮職工醫保統籌大病,當年個人自付的政策規定范圍內的門診醫療費用,年代精簡退職老職工按三分之二的比例給予救助,其他城鄉困難居民按50%的比例給予救助。
第十一條散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象和連續享受2年以上低保待遇的城鄉低保對象,初次診斷患有白血病等16種城鎮職工醫保統籌大病且確無力先期支付醫療費的,可憑身份證、《老年福利證》、《兒童福利證》、《農村五保供養證》、《城市(農村)居民最低生活保障證》等有效證件和定點醫療機構診斷書,申請最高額度為5000元的重大疾病醫前救助金。
第十二條城鄉困難居民具有多重身份的,按最高比例救助。個人全年累計救助限額:(一)住院救助費用限額。散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象、60年代精簡退職老職工一般不超過3萬元;城鄉低保對象一般不超過1萬元,如因突發城鎮職工醫保統籌大病,個人一次性自付住院醫療費用超過5萬元且家庭生活特別困難的,可視情給予不超過3萬元的救助;城鄉低保邊緣家庭成員和縣市區政府(管委)確定的其他城鄉困難居民一般不超過8000元。(二)門診救助費用限額。散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象、60年代精簡退職老職工不超過3000元,城鄉低保對象不超過2000元,其他困難居民不超過1000元。城鄉困難居民在醫療救助后基本生活仍有困難的,可按臨時困難救助解決。
第十三條下列情況發生的醫療費用,不予救助:(一)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用;(二)因違法犯罪、醉酒、斗毆、自殺、自殘、他人傷害等發生的醫療費用;(三)因捐獻腎臟、肝臟等人體組織、器官發生的醫療費用;(四)因妊娠、生育發生的醫療費用;(五)因國家法律法規規定有責任歸屬及有責任保險賠償的事故發生的醫療費用;(六)未按規定辦理轉診手續的非定點醫療機構或市外醫療機構治療發生的醫療費用。
第十四條散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象和城鄉低保對象患城鎮職工醫保統籌大病,憑身份證、《老年福利證》、《兒童福利證》、《農村五保供養證》、《城市(農村)居民最低生活保障證》等有效證件到定點醫療機構住院時,醫療機構對其患重大疾病發生的住院檢查治療處置費(含注射、穿刺、換藥、洗胃、灌腸、普通檢查治療)、普通床位費、住院診療費、院內專家會診費、護理費(含一、二、三級和特殊護理)、取暖費、常規手術費用減免70%;檢驗費(含臨床類、生化類、免疫、微生物)和醫療設備檢查費(一般透視費、特殊透視費、X光攝影、造影檢查、B超、彩超、CT)減免30%。
第三章救助程序
第十五條各縣市區要依托城鄉基本醫療保險信息管理系統,建立城鄉醫療救助信息管理系統,并做到各信息系統的互聯互通和信息共享,開展網上即時審批,對散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象和城鄉低保對象實行醫療救助費用“一站式”即時救助結算服務。
第十六條散居孤兒、城市社會三無對象、農村五保供養對象和城鄉低保對象憑身份證、《老年福利證》、《兒童福利證》、《農村五保供養證》、《城市(農村)居民最低生活保障證》等有效證件,到定點醫療機構就醫時,在城鄉基本醫療保險報銷(補償)后,對于政策規定范圍內的醫療救助費用,由定點醫療機構給予即時救助結算,救助對象只需支付個人負擔費用。各縣市區民政或財政部門應根據工作需要向定點醫療機構預付部分資金,并定期與醫療機構進行資金結算。
第十七條低保邊緣家庭成員等其他城鄉困難居民憑戶口本、身份證、收入證明和醫療費用結算單據等相關證明材料,通過戶籍所在地村(居)委會提出書面申請,經村(居)委會審查、鄉鎮政府(街道辦事處)審核,由縣市區民政部門按月或按季度審批后,直接發放或委托鄉鎮政府(街道辦事處)發放,并逐步推行委托金融機構的社會化發放方式,確保資金及時發放到位。
第十八條各縣市區要采取適當方式定期公布城鄉困難居民醫療救助開展情況,自覺接受社會監督。
第四章救助資金
第十九條市和各縣市區分別建立城鄉困難居民醫療救助基金?;鸾M成來源:(一)以近3年城鄉困難居民醫療救助支付資金平均數額為基數的市、縣(市、區)財政預算資金;(二)當年預算農村五保集中供養資金的10%;(三)當年福利彩票公益金地方留成的提出部分;(四)上級補助資金;(五)基金結余;(六)基金利息;(七)不足部分由愛心捐助資金或其他社會捐贈資金補充。
第二十條醫療救助基金設在市和各縣市區民政部門,在同級社會保障基金財政專戶中專賬管理、??顚S?。
第二十一條市級醫療救助基金對市中心區(芝罘區、萊山區)所需城鄉困難居民醫療救助資金補助60%,并對已建立基金的其他縣市區給予適當補助。
第五章附則
第一條為進一步完善城市社會救助體系,保障城市低保對象患病醫療,根據國家和省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條城市低保對象醫療救助,堅持以政府救助、醫療單位減免、社會互助相結合的方針,堅持定病種、定醫療費用上限、定定點醫院救助的原則,按照政府救助、商業保險相結合的方法,實現多層次、廣覆蓋、循序漸進和穩步發展,
第三條各級民政部門負責城市低保對象醫療救助的管理工作。財政、勞動、衛生等部門依照各自職責協助做好城市低保對象的醫療救助工作。
第四條救助對象必須在指定定點醫院進行診治。定點醫院由市民政、財政、勞動和衛生部門要在醫保定點醫院中選擇確定,原則上每個縣(市)區一所;低保對象超過1000人的鄉(鎮)亦可設定一所定點醫院;為方便就醫,還可指定一些大企業醫院作為協作醫院。
第五條定點醫院按照本市城市職工基本醫療保險甲乙類藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄為救助對象提供醫療服務。超出范圍發生的醫療費用,由救助對象負擔。
第六條重大疾病醫療救助實行全員投保,可帶病參保,取消交費等待期限,應立即治療和賠付。
第二章救助范圍
第七條本辦法所稱救助對象,是指本市未參加職工基本醫療保險的享受城市居民最低生活保障待遇的居民。
第八條救助對象申請醫療救助的常見病病種包括:糧尿病、高血壓病II期、慢性肝炎、活動性肺結核、慢性肺源性心臟病、類風濕性關節炎、阻塞性肺氣腫、系統性紅斑狼瘡。
第九條救助對象申請醫療救助的重大疾病病種包括:惡性腫瘤、尿毒癥(含腎移植)、急性心肌梗塞、腦血管病(腦出血、腦梗塞)、病毒性肝炎急性重型、白血病。
第三章救助標準
第十條城市低保患者持《葫蘆島城市居民最低生活保障對象優待證》(以下稱《優待證》)在定點醫院就醫時,定點醫院要免收掛號費和診治費,所有藥費在國家定價基礎上減收5%,各種輔助檢查費在現行收費標準上減收10%。
第十一條符合本辦法第五條、第八條規定,救助對象每年可享受最高限額為300元醫療救助;實際發生費用低于300元的給予全額救助。
第十二條符合本辦法第五條、第九條規定,救助對象年度內發生的醫療費用在300元以上5000元以下,按實際醫療費用的80%救助;超過5000元以上部分,由商業保險按實際醫療費用的80%審核賠付,最高實際賠付金額為5萬元。
第四章辦理程序
第十三條常見慢性病和重大疾病醫療救助按下列程序辦理:
本人持定點醫院診斷書到所在社區提出申請;社區當日提出初審意見并經街道辦事處(鄉鎮人民政府)復核后,報縣(市)區民政局,縣(市)區民政局要在1個工作日內提出審核意見(常見慢性病直接審批并發放定額救助卡)后,報市民政局審批。
市醫保中心接到市民政局批準意見后,要當日將基本信息錄入醫療救助系統軟件,并通知定點醫院收診住院。
申請、審批期間,符合本辦法第九條規定的患者在定點醫院發生的醫療費用,由定點醫院依據病歷補錄進入醫療救助系統。
第五章轉治醫療
第十四條首診定點醫療機構具有下列情形之一的應轉診、轉院:
(一)因技術原因無法診斷的患者;
(二)經會診本院無力治療的患者;
(三)需及時轉院搶救的患者。
第十五條轉診、轉院實行逐級轉診會診制度,轉診、轉院須在三日內做出。經會診確認需市內轉院的,由主治醫師填寫“城市低保對象重大疾病醫療救助市內轉診轉院意見書”,科主任簽署意見,院醫保管理辦公室審核同意,報醫保管理中心、商業保險備案。轉入定點醫院憑轉院意見書接診。
第十六條須向異地轉診轉院的必須是本市定點醫療機構不能治療的疾病。經定點醫院專家會診,由主治醫師以上醫生填寫“異地轉診報告書”并附專家會診意見,由院醫保辦公室審核登記,主管院長審查簽字,報市醫保管理中心、商業保險同意、備案后方可轉異地商業保險協作醫院。
第十七條轉院異地發生的醫療費由個人墊付?;颊叱鲈汉蟪轴t院出具醫療費用明細單、住院疾病診斷書、住院病歷、醫囑復印件及有效費用報銷單據,到市醫保中心申請救助及商業保險賠付。
第六章救助管理
第十八條常見慢性病救助對象,由民政部門發放定額救助卡,到定點醫院就醫、購藥。
第十九條定點醫院常見慢性病的醫療、藥費支出,每季度結算一次。由各定點醫院統計,填報《城市低保對象常見慢性病醫療救助結算申報表》,報縣(市)區民政局審核、結算。
第二十條定點醫院登陸城市低保對象重大疾病醫療救助系統軟件,核對患者身份無誤后,即可納入重大疾病醫療救助范圍進行治療。
第二十一條重大疾病救助對象在定點醫院發生的醫療費用,采取由救助對象個人墊付與定點醫院結算的原則。當救助對象在定點醫院治療過程中醫療費用數額較大,現金支付困難時,可向承辦的商業保險公司申請借資。具體借資辦法由承辦的商業保險公司制定。
第二十二條重大疾病救助對象醫療費用,市醫保中心按本辦法第十二條規定的救助標準審核、救助,涉及商業保險賠付的,向商業保險公司遞送賠付通知。
市醫保中心每月將救助對象清單及其醫療結算清單報市民政局。
第二十三條商業保險公司在收到全部賠付資料后,在五個工作日內賠付,每月將賠付結果報刊市民政局。
第二十四條城市低保對象醫療救助系統軟件由勞動保障部門組織開發,利用醫保中心覆蓋全市的數據網絡平臺,將城市低保對象醫療救助軟件納入職工基本醫療保險網絡的子系統,建立低保對象數據庫,實行動態管理。民政部門與醫保中心數據庫實行網絡連接,并查詢醫療救助相關數據。
第二十五條重大疾病商業保險由市民政局承辦,每年統一向商業保險公司投保,簽訂商業保險協議,每年根據前一年實際運行情況,適當調整投保金額。
第二十六條醫保中心、保險公司每年與定點醫院簽訂醫療服務協議,內容包括醫療服務范圍、標準及醫療費用結算等。
第七章資金管理
第二十七條城市低保對象醫療救助實行市、縣兩級政府分級負責制。重大疾病救助資金由市、縣(市)區兩級財政按6:4比例分別承擔(含社會捐贈)?;I資標準:重大疾病救助資金按低保對象每人每年20元;重大疾病商業保險投資資金按低保對象每人每年65元;常見慢性病救助資金由縣(市)區自行負擔,按患者每人每年300元籌集。
第二十八條建立城市低保對象重大疾病醫療救助基金,籌集到的資金全部納入財政專戶管理。獎金使用按審批程序和國庫集中支付的有關規定,將資金直接撥入醫保中心設立的城市低保對象醫療救助帳戶或在定點醫院設立的城市低保對象醫療救助帳戶,當年資金節余轉入下年使用。
第二十九條各縣(市)區須將配套的重大疾病救助資金按規定上繳市財政專戶,逾期不繳,由市財政通過年終結算直接扣繳。
第三十條各縣(市)區建立常見慢性病救助基金,籌集到的資金納入本級財政專戶,并參照第二十八條管理使用。
第三十一條民政、勞動部門必要的工作經費由財政保障。
第八章監管責任
第三十二條民政部門負責醫療救助行為管理,嚴格審批,對不符合條件領取或重復領取及出據假證明騙取醫療救助資金的,要如數追回,并視情節輕重,依法予以處理。
第三十三條財政部門負責醫療救助基金的籌集和對醫療救助基金使用情況的監督檢查。
第二條本辦法所稱困難殘疾人是指戶籍在天心區并常住天心區,持有《中華人民共和國第二代殘疾人證》,享受社會優惠政策之后生活仍有特殊困難或因災、因病、因禍導致生活特別困難且愛國守法、自覺維護和諧社會建設的殘疾人。
第三條區人民政府殘疾人工作委員會負責組織、協調、指導、督促有關部門和單位做好殘疾人救助工作,并對本辦法實施情況進行監督檢查,對違反本辦法的單位或人員,有權向其主管部門提出處理建議,依法維護殘疾人合法權益。區、街(鎮)殘疾人聯合會依照法律、法規、章程或者政府委托,按照本辦法做好殘疾人救助工作。
第四條全社會應當對困難殘疾人給予特別幫助。對殘疾人困難救助實行政府主導、部門配合、社會參與的方針,全區各有關部門和公共服務單位應按照本辦法做好困難殘疾人救助工作,鼓勵社會組織、個人為困難殘疾人救助工作提供幫助。
第五條康復救助。對困難家庭學齡前的聽力言語障礙兒童、自閉癥兒童、智障兒童、腦癱兒童在康復中心(醫院)接受康復訓練或康復治療的,憑康復訓練或康復治療票據給予每月200元(每年總額不超過2000元)的康復救助。對進行住院治療的困難精神殘疾人給予每年不超過2000元的醫療救助。對困難殘疾人購置、更換輔助器具,憑購置票據按實給予不超過1000元的救助。對符合手術條件的困難白內障患者統一組織實施免費復明手術。對困難截肢殘疾人統一組織實施免費初次安裝普及型假肢。
第六條就學救助。對困難殘疾人和困難殘疾家庭子女就學實行學費救助,公辦高中學生(含中專、中技、職高、普高)按當年物價部門核定的學費標準予以救助;公辦全日制大學生就學救助費用按當年物價部門核定的學費標準為依據確定(專科生每年不超過3000元,本科生每年不超過5000元);對考取研究生的困難殘疾人學生每年給予不超過6000元的救助;對考取研究生的困難殘疾家庭子女每年給予不超過3000元的救助(困難殘疾人和困難殘疾家庭子女就學救助不與其他就學救助重復發放)。
第七條就業救助。對困難殘疾人從事個體工商經營半年以上的,憑營業執照一次性給予1000元扶持費。對困難殘疾人從事一定規模以上種養殖業、個體經營的,每年給予1000元扶持費。對困難殘疾人個體工商戶參加社會養老保險的,憑繳費票據給予50%的補貼。對困難殘疾人參加靈活就業人員社會養老保險的,憑繳費票據每年給予40%的補貼,不得與其他同類就業補貼重復。
第八條生活救助。對享受最低生活保障后仍不能保障基本生活的殘疾人家庭,每年給予1200元的生活救助。對因病、因災、因禍等造成生活暫時困難的殘疾人家庭,給予400—1200元的臨時救助。對生活不能自理的重度困難殘疾人(肢體殘疾、精神殘疾、智力殘疾、視力殘疾),每年給予1200元的護理救助。
第九條安居救助。對進行危房改造的特殊困難殘疾人,給予不超過5000元的危房改造救助;對居住條件較差進行住房改造的特殊困難殘疾人,給予不超過4000元的住房改造救助;對因遷入新址安家有困難的特殊困難殘疾人,給予不超過2000元的居住設施救助。安居救助是對特困殘疾人改善居住條件的特殊救助,不得與其他此類救助重復。
第十條家庭無障礙建設。對家庭進行無障礙設施改造的困難殘疾人,按實給予不超過3000元的無障礙家庭改造救助。
第十一條醫療救助。對在享受城鄉醫保和大病醫療救助后個人負擔的醫療費用仍較重,直接導致家庭基本生活困難的殘疾人,給予每年不超過3000元的大病醫療救助。對有特殊病種在家治療、每月醫藥費用支出200元以上的困難殘疾人,給予每年不超過2000元的醫療救助。
第十二條重災救助。對因意外災害造成財產、生產直接經濟損失10000元以上、導致生活困難的殘疾人,給予每年不超過5000元的重大災害救助。
第十三條救助程序。殘疾人困難救助由個人提出申請,由社區受理、街(鎮)殘聯審核、區殘聯和相關部門審定。各級各部門必須履行職責、嚴格把關。具體救助程序如下:
申請由本人或親屬憑本人身份證、戶口簿、《中華人民共和國第二代殘疾人證》向戶口所在地社區(村)提出申請,并出具相關證明材料,填寫《天心區殘疾人困難救助申請審批表》。
受理由所在社區(村)受理,按要求收集并核實證據材料,認真了解情況,簽署情況說明后,報街(鎮)殘聯審核。
審核街(鎮)殘聯對申請人的申請及有關證據材料進行審核,提出救助意見后,報區殘聯審定。
審批區殘聯會同相關部門對街(鎮)殘聯上報的材料進行審定,對符合條件的予以審批。
一、主要職責
(一)負責貫徹執行國家和省有關城鄉社會救助的方針、政策、法規和規章,研究制訂相關的制度、辦法并組織實施;負責研究擬定全市城鄉社會救助中長期規劃和年度計劃。
(二)負責全市城市、農村居民最低生活保障管理工作。
(三)負責全市城市、農村特困家庭醫療救助工作。
(四)負責全市農村五保供養及敬老院管理工作。
(五)負責城鄉低保、城鄉醫療救助、農村五保供養等專項資金的分配、管理和監督工作。
(六)負責城鄉社會救助信息網絡建設工作。
(七)協調并參與城鄉社會救助體系建設工作。
(八)指導區縣(市)城鄉社會救助工作。
(九)承辦市委、市人民政府和市民政局交辦的其他事項。
二、內設機構
根據上述主要職責,市社會救助處內設三個職能科室,機構級別均為副科級:
(一)綜合科
負責組織協調處機關日*工作;負責文字綜合、機要、保密、、文書檔案、后勤、財務、接待及政工、機構編制、人事工作;負責建立和管理全市永久性社會救助工作檔案;負責組織和接受社會組織和個人為城鄉低保、城鄉特困家庭醫療救助對象、五保供養對象提供的捐贈和資助;負責全市城鄉社會救助工作網絡信息管理的技術指導、信息系統的維護和網絡安全的管理以及信息數據的統計處理。
(二)城市救助管理科
負責宣傳貫徹城市低保、城市特困家庭醫療救助工作的政策法規;負責適時制定城市低保政策標準和各項工作規程;負責全市城市低保、城市特困家庭醫療救助工作的業務指導和工作人員的培訓;負責低保超市、低保定點醫院和慈善藥店的設立和指導工作;負責制定全市城市低保、城市特困家庭醫療救助工作的發展規劃并指導區縣(市)實施;對區縣(市)城市低保、城市醫療救助工作情況進行監督檢查。
(三)農村救助管理科
負責宣傳貫徹農村低保、農村特困家庭醫療救助工作的政策法規;會同有關部門適時制定全市農村低保政策標準,研究制定各項工作規程;負責全市農村低保、農村特困家庭醫療救助工作的業務指導和工作人員的培訓;對區縣(市)農村低保、農村特困家庭醫療救助工作情況進行監督檢查;負責農村五保戶供養及管理工作。
三、人員編制和領導職數
一、救助對象和范圍
(一)醫療救助對象
醫療救助對象分為三類:
一類救助對象:特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童。
二類救助對象:最低生活保障家庭成員、重度殘疾人(一級、二級)、建檔立卡貧困人口。
三類救助對象:縣(市)級人民政府認定的其他需要救助的特殊困難人員。
符合多重身份的救助對象,其醫療救助標準按照就高不重復享受的原則執行。
(二)醫療救助范圍
救助對象患病在門診、住院治療發生的醫療費用必須符合國家基本醫療保險藥品目錄、州基本醫療保險診療項目目錄和州基本醫療保險醫療服務項目目錄以及州基本醫療保險政策的有關規定,政策范圍內費用(即:醫療救助政策范圍內費用=總費用-純自費)方可按規定納入醫療救助范圍。救助對象因病確需轉診轉院到統籌地區以外的定點醫療機構治療的,應按規定履行轉診或備案手續。對未按規定履行分級診療手續的救助對象,按《藏族城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》規定辦理。未參加城鄉居民基本醫療保險或基本醫療保險基金不予支付的情形不納入醫療救助范圍。
二、醫療教助待遇
(一)資助參保
醫療救助資金對一類對象和二類對象(重度殘疾人、建檔立卡貧困人口除外)參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分進行資助。一類對象按城鄉居民基本醫療保險當年個人繳費最低檔次標準全額資助參保。二類對象按城鄉居民基本醫療保險當年個人繳費最低檔次標準的50%給予資助。
(二)門診醫療救助
1、一般門診醫療救助。救助對象在州城內二級及以下聯網醫療機構門診就醫或購藥,在享受城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇報銷后,剩余的政策范圍內費用-類對象給予全額救助,一個自然年內累計救助金額不超過500元。
2、門診特殊疾病醫療救助、按照《人民政府關于印發城鄉居民基本醫療保險辦法的通知水甘府發〔2018〕4號)規定,門診特殊疾病的病種包含以下11種:高血壓病(ⅱ、ⅲ級);ⅱ型糖尿病;肝硬化;腦血管意外后遺癥;慢性病毒性肝炎;帕金森痢;心臟病(肺心病、高心病、冠心病:風心癰);類風濕性關節炎;冠心病心臟介入治療術后抗血小板聚集治療;包蟲病:精神病(重度精神病除外)?;加谐青l居民基本醫療保險門診特殊疾病的救助對象,在定點醫療機構門診就醫或購藥經基本醫療保險等門診特殊疾病相關政策報銷后,剩余的政策范圍內費用一類對象給予全額教助;二類對象(建檔立卡貧困人口只針對州外定點醫療機構發生的醫療費用)按50%給予救助,一個自然年內單病種累計救助金額不超過600元,多病種累計救助金額不超過1000元。
(三)住院醫療救助
1、一類對象患病住院發生的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人員傾斜支付等待遇報銷后,個人政策范圍內負擔費用給予全額救助。
2、二類對象患病住院發生的醫療費用(建檔立卡貧困人口只針對州人民醫院和州外定點醫療機構的醫療費用),經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人員傾斜支付等待遇報銷后,個人政策范圍內負擔費用在年度救助限額內給予70%救助。一個自然年內最高救助金額不超過2萬元。
(四)重大疾病醫療救助
按照《藏族人民政府關于印發城鄉居民基本醫療保險辦法的通知》(甘府發[2018]4號)規定,重大疾病的病種包含以下24種:兒童先天性心臟病;白血病;耐多藥肺結核;重度精神病;急性心肌梗塞;腦梗死;i型糖尿病;甲亢病;唇腭裂;艾滋病機會感染重大疾病;惡性腫瘤;再生障礙性貧血;器官移植術后抗免疫排斥藥物治療;系統性紅斑狼瘡;血友病;慢性腎功能不全;腎病綜合癥;骨髓增生性疾病;干燥綜合征;地中海貧血;強直性脊柱炎;天皰瘡;系統性硬化癥;系統性硬皮病。
1、一類對象患以上疾病經申報認定后,在門診、住院治療發生的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人員傾斜支付等待遇報銷后,個人政策范圍內負擔費用給予全額救助。
2、二類對象患以上疾病經申報認定后,在門診、住院治療發生的醫療費用(建檔立卡貧困人口只針對州人民醫院和州外定點醫療機構的醫療費用),經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人口傾斜支付等待遇報銷后,個人政策范圍內負擔費用在年度救助限額內給予80%救助。一個自然年內累計救助金額不超過5萬元。
3、三類對象患以上疾病經申報認定后,在門診、住院治療發生的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險等待遇報銷后,個人政策范圍內負擔費用超過1萬元以上部分在年度教助限額內給予70%救助。一個自然年內累計救助金額不超過2萬元.
三、醫療救助程序
(一)資助參保救助程序
資助救助對象參加城鄉居民基本醫療保險程序:由各縣(市)民政局于每年12月前將救助對象中資助參加城鄉居民基本醫療保險的人員名單提供給縣(市)醫保經辦機構;縣(市)財政局按照縣(市)醫保經辦機構核對后符合救助標準的醫療救助人數、資助標準與金額,將資助金額-次性足額撥付到城鄉居民基本醫療保險基金專戶。