病案管理相關制度精選(九篇)

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第1篇：病案管理相關制度范文

[關鍵詞] 病案;病案借閱;規(guī)范化

[中圖分類號] R-1 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(b)-132-01

病案是臨床醫(yī)療經驗的積累,是臨床教學科研的信息資源,也是保險理賠、醫(yī)療糾紛等的法律依據(jù),可直接客觀地反映醫(yī)院經營狀況。病案作為醫(yī)療信息的主要載體,蘊含著豐富的寶藏,是醫(yī)院的最大信息資源 ,其應用范圍正變得越來越廣,借閱者的范圍和人數(shù)也隨之不斷增加,因此目前病案借閱工作規(guī)范化已成為病案管理者必須面對的研究課題。為此在實際工作中筆者針對病案借閱工作規(guī)范化的問題進行了以下初步的探索:

1 熟悉病案借閱流程,準確及時提供病案

病案借閱是病案管理工作的重要環(huán)節(jié),如何做好病案借閱管理工作,做到既管好病案又充分利用病案資源優(yōu)勢,是病案管理人員共同努力的目標。

病案管理涉及諸多環(huán)節(jié),每個環(huán)節(jié)都與病案借閱工作密切相關,這對病案管理人員的綜合素質、服務技能、服務技巧方面的能力提出了較高的要求。由于病案在每個環(huán)節(jié)都有可能被使用,這就要求病案借閱管理人員首先明晰自己的工作職責,對整個病案管理流程熟練于心,分清重點,有次序、有步驟、有條理地做好每一個工作環(huán)節(jié), 然后針對不同情況分別采取相應措施,切實防止諸如病案錯位歸檔等工作疏漏的發(fā)生,并根據(jù)病案使用不同的用途,迅速判斷并及時準確地提供所需病案。

2 完善病案借閱制度,保障病案安全

為了做好病案借閱規(guī)范化工作,更好地滿足不同層次、不同專業(yè)用戶對病案信息的要求,必須進一步充實完善各項病案借閱制度,同時還要修訂完善各項配套制度,例如病案管理制度、病案書寫制度、病案回收、查閱和外調制度以及病案復印制度等,明確規(guī)定各類人員借閱的權限和應辦理的相關手續(xù)。我們規(guī)定病案借閱時要有明確登記,進一步明晰病案去向和使用目的,同時不得泄露患者隱私;嚴格控制每一份病案的去向,并定期催還,確保再次使用病案時,能夠及時返回病案,切實提高病案資料的使用率[1-2]。

實際工作中,本院規(guī)定在借閱病案時,借閱者須親自填寫病案借閱登記本,并簽定相關協(xié)議書,進一步完善病案室和借閱者雙方的各自權利和義務,嚴格病案借閱期限、程序、責任,事后雙方還要逐一落實核對, 真正做到“病案下架,責任到人”,以防差錯失誤;同時規(guī)定復診患者的病案借閱,需主管以上醫(yī)師親自到病案室辦理相關借閱手續(xù),限期1周之內歸還;對于死亡病例、疑難病例2～3 d內歸還,本院臨床醫(yī)師借閱需醫(yī)務處主任和本科主任簽字同意,并簽字備案方可借出;病案借出如逾期不還者進行批評教育,并登記備案。除此以外一般不外借,只能在病案閱覽室進行查閱。

未出院患者病歷或病案室尚未建檔管理的病歷資料,一律不對外借閱;需要復印病歷時,需報醫(yī)務處、病案室,經申請批準、登記備案后,交由病案室復印,并在封面及騎縫處加蓋病案室公章;工作中應進一步落實、完善并嚴格執(zhí)行各項病案借閱制度和管理制度,嚴禁私自涂改、偽造、隱匿、銷毀、竊取病歷,確保病案的真實性、客觀性、有效性、嚴肅性和完整性,保證病案資料信息的安全。

3 加強責任意識,提高服務質量

病案借閱工作者應堅持原則,以人為本,方便患者,牢固樹立“一切為了患者滿意,一切為了借閱者滿意”的服務意識和責任意識,切實加強自身素質修養(yǎng),不斷提高服務質量。

要提高服務質量,病案室借閱“窗口”應在語言、儀表、態(tài)度、行為和服務等方面制定相應規(guī)范標準。面對每天來自社會各界不同職業(yè)的病案借閱者, 病案室要明確自己的職責,找準自己的定位,充分展示醫(yī)院文明窗口的精神風貌和良好形象,工作人員要認真負責地工作,提供準確、快捷、嫻熟的服務,主動引導借閱申請人進入相關借閱工作流程,對其講明相關的借閱制度、手續(xù)及費用情況,熱情主動地為借閱者提供所需病案;對于按規(guī)定不能借閱的病案資料盡可能耐心解釋,以取得理解;要善于及時化解糾紛、緩解矛盾;做到來者相迎,去者相送,讓借閱者從點滴溫情服務中不斷感受到人性化服務[3]。

通過廣泛征求不同患者及病歷借閱者的意見和建議,真正了解他們的不同需要,以此提供有針對性的個性化服務, 以最大限度地滿足病案使用人員對病案信息的不同需求。同時積極在本部門范圍內查漏補缺,及時總結經驗,吸取教訓,制訂和完善措施,真正地讓病案借閱者開心而來、滿意而歸,從而高效能、多渠道地為病案借閱者提供全方位、多層次的服務。

總之,病案是反映患者病情、診療過程和預后的醫(yī)療檔案;它不僅是臨床、教學和科研的寶貴資料 ,也是評價醫(yī)療質量、考核醫(yī)師業(yè)務水平等的重要依據(jù),同時也為醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛、法律訴訟等提供了有價值的證據(jù),所以完善病案借閱制度,明確規(guī)范病案的借閱行為,是醫(yī)院管理工作中的重要環(huán)節(jié)。近年來病案借閱呈現(xiàn)出不斷增長的勢頭,因此要求病案管理人員應堅持原則,切實增強質量服務意識,嚴把質量關,不斷提高自身綜合素質和業(yè)務水平,從而保證病案借閱規(guī)范化工作有條不紊地順利進行[4-5]。

[參考文獻]

[1]薛文玲,楊紅.病案借閱存在的問題及應對措施[J].中國病案,2009,10(6):10.

[2]金松月.借閱病案中存在的問題與改進[J].中國病案,2009,10(12):14.

[3]孫靜,霍雪華,張愛晶.人性化服務應注重細節(jié)管理[J].中國病案,2009,10(11):9-10.

[4]劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:5.

第2篇：病案管理相關制度范文

病案是醫(yī)院的重要信息和檔案財富，不僅是醫(yī)教、科研、管理、經營的重要資料，更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時的重要法律依據(jù)[1]，是患者報銷的有效憑證。隨著醫(yī)療糾紛的不斷增加、醫(yī)療保險制度的不斷完善，病案管理及病案的服務功能越來越被重視。對病案管理人員的專業(yè)要求也越來越高。為加強病案管理和病案信息資源的合理利用，我院根據(jù)《第四版醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》和醫(yī)院制定的《醫(yī)院病案管理規(guī)定》，加強我院的病案管理，避免了更多醫(yī)療糾紛的發(fā)生。現(xiàn)將我院經驗介紹如下。

1 做好病案的回收工作

病案回收，是保證病案的完整性和能夠及時利用的關鍵環(huán)節(jié)。患者出院后3 d(死亡7 d內)由專職病案管理人員每天早上到各臨床科室及時將病案回收到病案室。以供質檢人員質檢，對不合格的病案予以返修。對未按時完成的實施經濟處罰等措施。每遲交一天罰款5元。并將病案質量由甲級降為乙級。通過獎懲的辦法督促醫(yī)生，保證病案的及時回收。同時又確保了病案資料的完整，既不影響借閱者的使用，也減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 加強病案質量的控制

為確保患者在整個治療過程中的病案資料的完整性、規(guī)范性，我們必須做到每份必查，每份必細，有錯必改，有漏必補。并及時反饋到相關臨床科室，待修改合格后，按照國際疾病分類ICD-9標準進行編碼，病案首頁信息微機錄入后，才能進行整理、裝訂和復印等各項工作。同時，在醫(yī)生工作站、掛號處、住院登記處、收費室、病案室、統(tǒng)計室等環(huán)節(jié)安裝病案質量核查軟件。通過程序對病案首頁的內容進行邏輯核查、非空校驗等檢查。發(fā)現(xiàn)錯誤，及時更正。并不定期對檢查結果進行月結、季結、半年結和年度結。好的單位和個人給予表揚和獎勵，差的單位與個人給予批評和懲罰，以促進病案質量的不斷提高。

3 嚴把病案借閱關

對于病案的借閱。我們制定了嚴格的管理制度。禁止病案拿出醫(yī)院。因病案借閱工作繁瑣且勞動強度大，稍有大

意就會給我們的的病案管理工作帶來損失和差錯，為給借閱者提供方便的服務又能保護患者的隱私權，現(xiàn)將我院的借閱制度介紹如下。

3．1 患者再次入院時，醫(yī)護人員借閱病案應由患者的主管醫(yī)師持再次住院的手續(xù)(應用同一病案號)到病案室辦理借閱手續(xù)后，方可借閱該患者的病案，并做好登記于該患者出院時將病案交到病案室。

3．2 因教學、科研等需要查閱時，經醫(yī)務處同意并簽字后方可查閱。閱讀后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

4 嚴格病案復印制度

病案的復印制度主要包括兩個大塊。一是復印資格的審核，二是熱情周到的服務。

對于病案復印資格的審核，嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生部、公安部頒布的通知。尤其是遇到手續(xù)不全、證件不全的人時，更需要嚴格執(zhí)行制度，并要耐心給予解釋。減少人對醫(yī)院的服務產生誤解。并讓人明白：嚴格地執(zhí)行病案復印資格的審核，最終目的還是為了保護患者的利益。

在熱情周到的服務上，病案復印同樣是醫(yī)院的服務窗口。熱情周到的服務，能夠給醫(yī)院在患者心中留下美好的印象。復印前，問清楚復印病案的目的，填寫完成審核表格后，方可復印。同時，要注意根據(jù)人的復印需求，熱心提供相關信息，讓其能夠感受到醫(yī)院服務的熱心。

總之，新的醫(yī)保制度及《醫(yī)療事故處理條例》的出臺給醫(yī)療行業(yè)提出了更加嚴峻的挑戰(zhàn)。誰適應了新形勢誰就會取得主動，進而贏得更大的發(fā)展。所以我們要不斷的加強病案管理。提高病案管理員的業(yè)務素質。使病案管理更加規(guī)范化、制度化。相信因病案引起的醫(yī)療糾紛就一定能更少發(fā)生。病案也就一定能更好的發(fā)揮其在醫(yī)療、科研、教學及社會服務等方面的作用。

參考文獻

第3篇：病案管理相關制度范文

醫(yī)院病歷檔案信息化建立在電子病歷基礎之上，對電子病歷檔案實施過程中存在的一些問題進行探討，并提出相應的具有創(chuàng)新性的解決方案和思路，對于醫(yī)院病歷檔案信息化具有一定的指導意義。

關鍵詞：

病歷檔案；信息化；思考

在科學技術高速發(fā)展的進程中，各個行業(yè)均開始應用信息技術進行管理和經營，尤其是檔案管理上，信息技術的應用最為廣泛。目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上，均采用的是信息化的管理，相較于傳統(tǒng)的病歷檔案管理方式，信息化病歷檔案管理表現(xiàn)更加的優(yōu)越，從原本的人工病案管理到如今的計算機病案管理，醫(yī)院的病案管理經歷了極大的轉變，利用計算機，使得病案得到了極大的共享，也提升了病案的利用率，更好的為醫(yī)療提供了服務，使得醫(yī)療行業(yè)得到了極大的發(fā)展。下面本文就主要針對醫(yī)院病歷檔案信息化進行深入的探究。

1我院病歷檔案管理現(xiàn)狀

我院的病歷檔案管理主要流程就是交接———登記———上架。就目前我院的的病歷檔案管理來說，存在很多的問題。在交接的過程中，由于相關人員重視程度不足，也沒有構建相應的交接管理制度，沒有針對各個環(huán)節(jié)實施全面的檢查，導致交接中出現(xiàn)失誤，使得病案出現(xiàn)了遺漏的狀況，從而使得病案無法確保完整性。而在對病案進行登記的時候，沒有合理的對相關的信息進行篩選和優(yōu)化，使得登記的內容容易出現(xiàn)重復和矛盾的現(xiàn)象，同時，由于相關登記人員的不負責任，在對病案進行登記的時候，存在馬虎大意的情況，導致個別病案沒有被登記在冊，從而使得醫(yī)院病歷檔案管理工作的開展質量相對較低。另外，在對醫(yī)院病歷檔案進行上架處理的時候，因為沒有提前做好相關的檢驗工作，一些檔案并不完整，這樣的檔案在上架后，無法為人們提供有效的借鑒，從而就會降低病案的利用率。在病案上架的過程中，由于操作不當，就會使得上架的病案與對應的信息出現(xiàn)偏差，從而無法高效的實現(xiàn)對病歷檔案的查找。

2人才是制約病案信息化的瓶頸

我國目前的醫(yī)院病案管理人員綜合素質并不高，相應的專業(yè)人員相對缺乏，很多的從業(yè)人員學歷均很低，本科人員相對較少，人才的嚴重匱乏使得病案信息化建設受到了阻礙。而要想解決這種問題，就需要通過培訓的方式來對相應的人才進行培養(yǎng)，培養(yǎng)出高素質的管理人才，從而使得檔案管理的水平可以相應的提高。在醫(yī)院病案進行信息化建設的過程中，發(fā)展較好的醫(yī)院可以大規(guī)模的吸收專業(yè)性和高學歷的人才，將病案服務的檔次進行提升。另外，要針對目前的病案管理人員進行系統(tǒng)性的培訓，使得其綜合素質可以得到有效的提升，使得其具備較高的責任意識，掌握專業(yè)的技能，安排這些人員到上級的醫(yī)院進行培訓，并安排專門的計算機人員對其計算機應用技能培訓，使得其可以快速的掌握信息化技術，這樣就可以有效的保障醫(yī)院病案信息化的建設。

3電子病案標準化是基礎

隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險逐步向覆蓋整個社會人群推進，現(xiàn)階段全民保險制度建立的時間不長，參保人員報銷比例還不夠高，通過保險能部分解決群眾的經濟負擔，但目前我國居民的經濟基礎還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問題仍很突出。加上各個醫(yī)院的管理體制差別很大，既有各級政府主辦醫(yī)院，也有民營醫(yī)院等，每個醫(yī)院的管理模式和醫(yī)院信息化的水平差別很大。開展電子病歷檔案的各個醫(yī)院與相同或不同的信息技術部門進行技術合作時，往往導致開發(fā)的電子病歷檔案系統(tǒng)兼容性差，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進程。在實施電子病歷檔案標準化過程中要注意幾個問題：一是標準化必須堅持在國家最高衛(wèi)生行政部門主導進行，電子病歷檔案不同于一般的檔案，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生領域的法律法規(guī)。作為中國最高行業(yè)主管部門的衛(wèi)生部是管理和協(xié)調國家衛(wèi)生領域的專門工作機構，從行政管理和法律角度上決定著必然由衛(wèi)生部承擔醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準化的制訂和推廣工作。二是電子病歷檔案要在檔案主管部門的指導下進行，無論是何種檔案，其運行模式都要符合檔案管理工作的規(guī)律，檔案管理部門的指導與配合是開展電子病歷檔案管理的重要保障。

4電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關鍵

要想使得醫(yī)院能夠順利的運營，并能夠最大限度的保障病患的需求，就需要確保電子病歷檔案的安全性。而要想做到這一點，就要求相關的人員能夠嚴格的按照相關的規(guī)定來對電子病歷系統(tǒng)進行安全維護，并且相關的部門要合理的構建病歷，針對病歷的查閱和交接等相關的環(huán)節(jié)進行合理的掌控，針對用戶的工作需求來為其提供相應的病歷檔案資料，并按照職權進行配級處理，并進行權限的設置。同時，針對電子病歷檔案也要做好相應的保密工作。第一，就是要制定規(guī)范化的安全制度。在電子病歷檔案展開工作的過程中，安全是其必須要遵守的原則，只有保障電子病歷檔案的安全，才能夠使得該工作可以順利的開展。而要想使得電子病歷檔案具備安全性，就需要針對其工作中的各個環(huán)節(jié)進行有效的安全評估，并依據(jù)工作開展的具體情況，制定出相應的安全制度，根據(jù)該制度來進行電子病歷檔案的檢閱，有效的將安全制度落實到實處，使得安全制度可以為信息化管理服務，這樣就能夠有效的起到防止信息泄密情況的出現(xiàn)。第二，就是要做好醫(yī)院病歷檔案的保密工作，采取一切的保密技術手段來對醫(yī)院病案信息進行保密處理。在實際工作中，可以把醫(yī)院信息系統(tǒng)看作一個特殊的行業(yè)系統(tǒng)，在反饋途徑上應拓寬醫(yī)院外部反饋和內部反饋，全方位保證信息的完整和準確。參照企業(yè)的信息安全防泄密方案，從技術手段上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括患者資料、醫(yī)療器材、藥品采購、財務數(shù)據(jù)在內的各種運營數(shù)據(jù)的保密性。如在網絡中采用無U盤的工作站，嚴格限制缺乏安全保障的應用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設開機密碼、系統(tǒng)密碼、實用軟件動態(tài)密碼組成的多級密碼體系，通過不斷的發(fā)展和改進，提高電子病歷檔案的安全性。

5結論

綜上所述，我國目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上還存在著一定的問題，而病案信息化的實現(xiàn)，也受到了人才的制約，為了能夠使得醫(yī)院病歷檔案可以有效的實現(xiàn)信息化，就需要不斷的吸收相應的人才，注重人才的培養(yǎng)，并針對電子病歷檔案進行標準化建設，同時，確保電子病歷檔案的安全性，這樣才能夠使得電子病案信息化獲得成功。

參考文獻

[1]楊海生,閆曉勤,邵劍峰,蔣虹,許建英.我院加強電子病歷管理的做法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013(03).

[2]王江,張鑫,韓雄,龐小青.電子病歷編控系統(tǒng)的研發(fā)與應用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014(01).

第4篇：病案管理相關制度范文

病案是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中對患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當前，對于廣大醫(yī)務人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機關追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務院開始實施醫(yī)療事故處理條例(簡稱條例)及醫(yī)療機構病歷管理規(guī)范(簡稱規(guī)范)，對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時，提出了新的要求，對依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計算機技術的廣泛應用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機構中，數(shù)字化的最終產品之一，也是最重要的產品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內容的采集與管理，實現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標準、經費、培訓和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫(yī)院機構的信息共享，新的病案儲存技術將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫(yī)療質量管理

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動醫(yī)療質量監(jiān)控和管理；抓好病案質量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個重要的服務窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質檢，確保病案質量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發(fā)無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現(xiàn)的問題在終末質檢時發(fā)現(xiàn)后及時做好登記并通知有關人員進行補充，修改完整，醫(yī)院病案質量檢查小組經常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對不及時完成病歷，各項醫(yī)療文件記錄不及時、不詳細、不規(guī)范的情況，責令有關醫(yī)護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質量的關鍵。

3.3 做好病案的復印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當事人或家屬要求病案封存時，病案室應按照有關規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進行封存，并負責另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，要求復印病歷資料的人數(shù)越來越多，對來復印病歷的人員，將按照有關規(guī)定，提供相關證明資料等進行認真審核后方可將允許復印的內容給予復印蓋章并做好登記。

3.4 學習檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應學習檔案學的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導病案管理，提高管理水平。

3.5 學習計算機知識：計算機技術在病案管理中的應用，使病案管理發(fā)生了質的飛躍，在檢索、統(tǒng)計等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發(fā)揮計算機管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學習統(tǒng)計學知識和寫作知識：病案管理和醫(yī)學統(tǒng)計是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計學知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計信息。

第5篇：病案管理相關制度范文

1 改革的宏觀角度——深化管理層面的改革

1.1 加強院方領導重視 醫(yī)院領導特別是主管領導和醫(yī)務科對病案管理的重視尤為關鍵，有了他們的重視，病歷書寫質量上便有了一定保證。可是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院形成了醫(yī)師們不依從病案管理人員而僅僅相信業(yè)務副院長或者是醫(yī)務科的局面，應該積極想對策來扭轉這樣的局面。另外，醫(yī)院方面有必要為病案室分配具有較高素質的病案室管理人員尤其是質量控制員或病案室主任。高素質額人才需要是在當醫(yī)師時病歷書寫較為規(guī)范的且擁有較為豐富的臨床經驗的。

1.2 增設病案管理機構 機關檔案室、病案室和人事檔案室是我國醫(yī)院檔案管理機構三個分支機構。機關檔案室主要負責收集、保存醫(yī)院的文字材料、照片等材料；病案室是負責收集并保存醫(yī)院的病歷檔案科室；人事檔案屬于人事管理部門，負責留存醫(yī)院的人事關系檔案。這種三重分支機構的設置不僅造成了檔案管理機構冗雜，不同檔案相互分離，而且導致各部門的檔案不能統(tǒng)一地反映醫(yī)院的全貌。為此，綜合醫(yī)院檔案管理機構的設立應該被給予重視，統(tǒng)一綜合地管理醫(yī)院的文書、影像檔案，盡全力保護病例檔案的完整性和安全性。

1.3 完善病案收集制度 不斷完善病案收集制度可以提高病案的有效利用率。醫(yī)護一線部門、醫(yī)技部門都會產生文字材料和影像資料的病案材料，而材料形成的分散性會使得病案收集具有一定的滯后性由此而影響了病案收集的進度進而影響了歸檔的質量。為此建立健全有效的病案收集制度便勢在必行，與此同時，全體人員應積極配合病案部門主動遞交病例，主動歸檔，如需有需要修改的病案應該及時主動與病案室取得聯(lián)系并及時修改。另外，不斷完善病案材料的傳遞機制，登記收錄制度，保持動態(tài)管理，確保病案材料安全。

1.4 加大技術、資金投入 醫(yī)院病案管理人員應積極呼吁有關領導加大對檔案管理工作的技術和資金支持，以期待早日實現(xiàn)病案技術現(xiàn)代化，改變手工操作運轉速度慢、效率低的不良現(xiàn)狀，相關工作人員通過培訓積極運用數(shù)碼技術、信息技術等高超技術和手段，來提高檔案工作技術含量和工作水平，日益提高病案管理的現(xiàn)代化水平。

2 改革的微觀角度——深化病案服務的改革

2.1 加強檔案有效利 首先，積極發(fā)揮病案的醫(yī)學典籍作用。病案管理人員分析、整理各病區(qū)住院病歷，可以在工作之余編寫各科常見病種的常規(guī)診療方法，為醫(yī)院流行病學研究、醫(yī)院和管理部門醫(yī)療預防工作提供依據(jù)。整理中醫(yī)療方、編寫醫(yī)療檔案總結等，最大限度的發(fā)揮主觀能動性。為繼承發(fā)揚中西醫(yī)藥提供診療平臺，爭取最大限度地利用病歷資料，提高病案的有效利用率。

其次，力爭發(fā)揮好病案的憑證依據(jù)作用。客觀公正并且全面地反映病人住院期間就診情況的材料便是病案，病案已經成為解決醫(yī)療糾紛的重要法律憑證和依據(jù)。《醫(yī)療事故處理條理》中明確規(guī)定了醫(yī)療糾紛訴訟實行舉證責任倒置制度，還特別指出病人及其家屬擁有知情權同意權，病人及家屬攜有效證件可以于病案室復印病歷等檔案材料，此規(guī)定使得病歷檔案的實際利用價值進一步提高。

2.2 加快病案管理人員服務方式轉變 由被動服務向主動服務的方式進行轉變是當今病案管理工作人員需要提上日程的轉變。伴隨著患者法律意識逐漸增強，保險行業(yè)的興起和理賠制度的健全，病案作為重要的法律證據(jù)，越來越多地受到人們的重視。除了醫(yī)患人員，其他和醫(yī)患相關的人員都有會使用到病案的可能性。為適應這一種轉變和滿足廣大受眾的需求，需要病案管理工作者轉向主動服務，調查并明確使用者對病案需要的信息和目的。借助醫(yī)院檔案的第一手資料——病案，主動提供檔案服務，才能推動醫(yī)院各項工作的順利開展，更好地為民生服務。

第6篇：病案管理相關制度范文

1 加強病案質量管理的有效途徑

1.1 嚴格把好病案質量:為了提高病案質量,嚴格按照國家《病歷書寫規(guī)范》,要求各級醫(yī)師書寫病案以《規(guī)范》為標準,做到規(guī)格統(tǒng)一。并從四個方面來加強病案書寫:一是病案書寫要求做到字跡工整,不得涂改、挖補、剪貼,對缺漏部分及時退回補充,嚴禁病案的丟失或者醫(yī)師認為有價值病案私自留存的現(xiàn)象。二是病案記錄要有嚴格的時限。“住院病案”要求在病員入院24小時內完成,其他如“手術記錄”、“轉入記錄”、“搶救記錄”等要當天完成;“交班記錄”、“轉出記錄”、“出院記錄”要事前完成。三病案資料要求全面完整。如對各項檢查記錄單(會診單、化驗單、其他檢查報告單、特殊檢查報告單),不僅記錄要準確、及時,而且排列順序要統(tǒng)一、整齊。四是對進修生、實習生記錄的病案,要求代教老師負責檢查,發(fā)現(xiàn)問題,及時指出,并加以補充和修改。

1.2 強化病案安全管理:加強管理,明確責任,用法律法規(guī)保護好病案。病案室工作的目的,就是要以新的思維方式和管理理念,構建有效的病案管理和創(chuàng)新服務機制,以滿足醫(yī)療、教學、科研的需求以及司法、保險等社會服務需求。病案歸檔做到病案分類正確、書寫規(guī)范、裝訂整齊、不缺頁、不遺漏簽名、不少同意單,無論哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會造成資料的欠缺,引起不良后果。因此,保證病案資料的完整性,用法律規(guī)范約束病案管理工作,才能做到所有病案萬無一失。當今病案管理已從傳統(tǒng)的管理上升到法制化管理,為各種原因引起的法律糾紛,鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機關追究醫(yī)療過失等,都要提供病案原始證據(jù)。從病案室管理角度來防范醫(yī)療糾紛:對于歸檔病歷簽收人員檢查病案首頁、病程記錄、死亡討論記錄、各種化驗單、同意書等是否有缺漏,及時逐項追回。保證48小時病案回收率100%。建立新的病案管理制度,嚴格遵循《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》照章辦事,制定本院人員調閱病案權限和應辦的手續(xù),外來調閱病歷必須出示相關證件等進行登記,對患者及家屬提供有效身份證,嚴格把關,規(guī)范病案行為,責任到人,嚴格的病案管理制度和措施堵塞了一切可能出現(xiàn)的漏洞,防止醫(yī)療糾紛。保證病案室的工作在依法管理的科學規(guī)范中運轉。

1.3 提高檔案管理工作人員的素質:要實現(xiàn)病案管理現(xiàn)代化、科學化,必須加強病案管理人員的隊伍建設:

(1)業(yè)務學習和培訓。對專職病案人員進行專業(yè)訓練,使他們掌握病案管理基本知識,明確其負責保管的歸檔病案范圍。加強對病案人員信息技術應用能力的培訓,學習和掌握與病案信息化相關的計算機知識,數(shù)字化技術知識,網絡技術知識、外語知識等,讓他們逐步掌握和提高檔案信息化、網絡的操作技能,逐步成為現(xiàn)代知識型病案專業(yè)人才。

(2)樹立終生學習的理念。病案人員掌握現(xiàn)代技術水平的高低已直接影響病案信息的現(xiàn)代化管理的速度和質量。在信息化社會里,各種高新技術日新月異高速發(fā)展,知識老化速度非常快,檔案工作人員要樹立終生學習的新理念,及時調整知識結構,才能與時俱進,做好檔案工作。

(3)養(yǎng)成研究的習慣。研究能力的提高可使病案人員能敏銳地發(fā)現(xiàn)工作中存在地問題,及時總結經驗,更好地解決工作實踐中所遇見的問題。

2 提高病案信息的有效利用

2.1 利用病案信息為醫(yī)療、教學、科研服務:利用病案信息為管理層決策服務。病案是醫(yī)療業(yè)務信息的資源來源,隨著醫(yī)院his系統(tǒng)的建立,和網絡化的完善,病案資料中的相關資料和數(shù)據(jù)可通過計算機構成各類工作質量統(tǒng)計分析,如醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質量分析、工作效率指標完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質量綜合信息,使管理層了解與掌握院內醫(yī)療工作經營動態(tài),為醫(yī)院領導計算專科經濟效益、調整專科設置機構等提供重要依據(jù)。

利用病案信息對臨床科室實行醫(yī)療綜合目標管理。臨床科室管理均以信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù),而統(tǒng)計數(shù)據(jù)90%以上來源病案信息。在諸多指標中,科室出院人數(shù)、病床負荷信息、病床使用率、周轉率、手術次數(shù)、平均住院日、藥品比例等均是臨床科室醫(yī)療質量、工作效率、經濟管理、成本核算的具體體現(xiàn),如考慮所有病床的利用情況、周轉次數(shù)、負荷狀況外,還要考慮每張病床的工作效率,保證病床周轉次數(shù)達到一定要求,并保證醫(yī)療質量不受影響。

利用病案資源規(guī)范病案書寫質量,避免醫(yī)療糾紛。病案管理人員整理病案是通過核對每份記錄,對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術記錄、知情同意書等逐項追回;質控科則檢查、監(jiān)督臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案,客觀記錄病情,不涂改和偽造,并在規(guī)定時限內完成。對存在問題及時反饋各臨床科室并落實到每個醫(yī)師,使許多醫(yī)患糾紛消失在萌芽中。

在病案規(guī)范化整理與信息收集的基礎上,可以根據(jù)使用者的需要,對病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中檢索主題相關的信息進行邏輯編排。提供經過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、定期跟蹤服務、綜合查詢、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等為內容的病案信息服務。增強服務效果,構建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點,提高查全、查準率,盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、專科生的教學實習和博士、碩士研究生的培養(yǎng),提供大量資料與數(shù)據(jù),為他們撰寫論文提供良好服務。整合、迅速、準確、有針對性提供多樣化的病案資料,幫助醫(yī)師減少盲目檢索,節(jié)省查閱時間。利用病案信息進行人力資源管理、醫(yī)療制度的執(zhí)行、財務系統(tǒng)的收費核算等方面,在使用先進技術同時又能保證病案資料的安全利用,大大拓寬了病案利用、咨詢服務的內容和范圍。

第7篇：病案管理相關制度范文

[關鍵詞] 病案；保密；患者；隱私；隱私權

文章編號：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是醫(yī)務人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書，所有參與病案完成的醫(yī)護人員，醫(yī)技人員以及病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全，都有維護患者信息的義務。病案及其信息資料屬國家所有，醫(yī)療機構所有。病案所包含的資料是患者生活中的一部分，它記載了患者大量的隱私，任何關于患者的私人信息都不得隨意泄露，必須得到患者的同意才能夠轉給他人。《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》第6條指出：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。除非在某些特殊情況下，可以允許合法人或機構使用病案。對病歷資料保管或處置不當可引發(fā)醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機構面臨承擔民事責任的風險。如為癌癥患者募捐，調用患者信息時，必須說明調閱人的情況，調用病案的目的。以下案例也可以說明問題：新婚不久的李女士因婦科病住院治療，出院后其配偶為報銷在為其復印病歷時，發(fā)現(xiàn)了入院記錄中記載有李女士曾經流產的內容，其配偶對此并不知情，后與李女士離婚。李女士遂以醫(yī)院侵犯了其隱私權為由提訟。本案涉及因病歷資料保管處置不當致使患者隱私權受到侵害的情況。因此，對醫(yī)院病案的保密離不開對患者隱私的尊重和對患者隱私的保護，將病案保密制度認真執(zhí)行與保護患者的隱私權相結合，是每一個醫(yī)護工作者的職責。

2 病人的隱私與隱私權

2.1 隱私 隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領域，是最高級別的患者的秘密。《中國大漢語詞典》中“隱私“解釋為不愿告人，不愿公開的個人的事。如個人身體的某些部分，個體健康狀況（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，婦科病等難言之隱），不愿意告訴他人或不愿意公開的有關人格尊嚴的私生活秘密（包括夫妻性生話，未婚先孕，墮胎，缺陷等），個人的婚戀，家屬情況，個人某些行為和決定，心理活動等私人信息可以是隱私。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私就是個人的身體和精神與他人保持一定的距離，并不被別人觀察，不被他人侵入的領域。

而每個人的生活都離不開醫(yī)院。患者到醫(yī)院就醫(yī)，由于醫(yī)師提供的是一種與患者的生命健康密切相關的醫(yī)療服務，患者也會配合醫(yī)師進行診療，完全如實的陳述自己的病情及相關情況，將本屬于個人隱私的各項信息披露給醫(yī)師，被記錄到病歷資料中，這就決定了醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中很容易知曉患者的隱私。而病歷資料一旦被泄露出去，病人的隱私也隨之曝光。

2.2 隱私權 隱私權就是公民有與公共利益無關的一切個人信息，個人領域不受他人侵擾的權利。私人的信息，包括家庭住址，工作單位，電話號碼，身份證號等不能散播。患者的家庭生活和社會關系以及財產秘密等都有權拒絕他人侵擾。隱私權是人格權的一部分，屬于絕對權力，是自然人自出生具有民事權利能力始即享有的民事權利。患者隱私權，是指在醫(yī)療機構的診療過程中，患者享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權。患者隱私權包括：隱私隱瞞權，患者對自己的隱私有隱瞞權，使其不為他人所知；隱私利用權，患者可利用自己的隱私，滿足自己在精神物質上的需求；隱私支配權，患者可支配自己的隱私，準許或不準許他人知曉或者利用自己的隱私；隱私維護權，當患者自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權尋求司法保護。隨著社會法制的完善，公民隱私保護意識逐漸增強，對患者隱私權的保護越來越受到社會關注。近年來由患者隱私權引起的醫(yī)患糾紛屢見報端，引發(fā)了社會各界人士的激烈探討。

3 保護病人隱私的相關法律法規(guī)及規(guī)定

我國對隱私權保護的立法是一個漸進的過程。隱私權的法律規(guī)定從無到有。權利的保護也是走過了從起初被納入名譽權的保護范疇至成為與名譽權相比肩的一種獨立的人格權得到法律明確規(guī)定予以保護的歷程。隨著時代的進步以及公民個人法律意識的覺醒，隱私權的地位與保護越來越受到立法機關的重視。

1982年12月4日施行的《中華人民共和國憲法》第38條規(guī)定：公民的人格尊嚴不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中華人民共和國民法通則》第101條規(guī)定：公民享有名譽權，公民的人格尊嚴受法律保護。

《侵權責任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要“關心，愛護，尊重患者，保護患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應履行的義務”。第37條：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的，根據(jù)情節(jié)將會受到有關處分，輕者可給予當事人警告或責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的，可吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。”顯然我國法律對隱私權的保護是毋庸置疑的，隱私權作為自然人的一種人格權，應予以保護。

4 常見隱私權被侵犯

醫(yī)生詢問病情時被候診患者或他人無意聽到；令患者眾目之下脫衣進行體格檢查；化驗報告隨時公開，引起各種隱私被披露；未經患者同意的醫(yī)學觀摩；少數(shù)醫(yī)護人員以口頭形式宣揚患者隱私；以書面形式如科研論文等公開患者隱私；病案人員因工作疏忽造成病案損壞，丟失，被盜；應用電子病歷時由于網絡系統(tǒng)的不完善，密碼被他人竊取而使患者隱私被泄露。臨床科研中病歷資料的使用等均有可能涉及患者隱私。還有病案借閱復印制度沒有嚴格執(zhí)行，導致患者病歷資料外泄，泄露患者隱私。

5 加強病案保密制度及對患者隱私權的保護

在社會法制意識日益增強和維權意識日益普遍的今天，只有充分了解病人隱私權以及相關問題，才能減少醫(yī)患糾紛，推進醫(yī)院建設。醫(yī)療機構和相關人員做好病案的保密管理，既是病案管理的一項制度，也是醫(yī)務人員的職業(yè)道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查閱，借閱復印制度并嚴格執(zhí)行這些制度。絕不允許任何人因私人關系而將病歷隨意讓人查閱甚至是復印，而隨意泄露病人隱私，這是要承擔法律責任的。為確保患者隱私不被泄露，必須強化法律法規(guī)意識提高道德修養(yǎng)，加強職業(yè)道德教育。加強保密意識提高職業(yè)自律性。加強保護病人隱私的相關法律法規(guī)建設，加強相關的衛(wèi)生行政法規(guī)的學習及宣揚，提高全體醫(yī)務人員的法律素質。《希波克拉底誓言》：“我在職業(yè)中私下看到的和聽到的一切都不應該泄露，我會堅守秘密而不告訴任何人”。保護患者的隱私，對培養(yǎng)和建立醫(yī)患之間的信任關系十分重要，這也是我們應盡的義務。

第8篇：病案管理相關制度范文

關鍵詞：醫(yī)院病案統(tǒng)計；信息準確性；影響因素；改進措施

中圖分類號：R197.323 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）015-00-01

引言

病案統(tǒng)計資料指的是就診患者在進行相關的檢查、診斷、治療以及護理等整個就診的過程進行詳細的記錄，要確保信息的真實性。在病案信息統(tǒng)計管理的過程中也是醫(yī)院的經營活動，將患者的所有信息建立檔案，這樣能夠對于病歷進行更加合理的利用。因此要重視醫(yī)院的病案的合理的記錄，從而為醫(yī)院提供準確的信息數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院的競爭力。

一、醫(yī)院病案統(tǒng)計信息中存在的問題

（一）病案統(tǒng)計資料中存在的問題

將病案統(tǒng)計資料統(tǒng)計完整對于病案的整體質量有著十分重要的作用，在病案的統(tǒng)計中，有些項目填寫不完整或者是不正確的現(xiàn)象，有些相對比較小的醫(yī)院中對于患者的身份證記錄不進行記錄；或者是在病案中的書寫用語不規(guī)范；或者是在首頁中判斷不準確，比如說有些患者在入院的時候情況比較急，還是一般，以及治療的結果的是痊愈、一般還是無效等，對于這些問題沒有一個明確的判斷。另外，還會出現(xiàn)入院的確診時間沒有按照實際要寫的時間，一般當入院確診的當天就應當是作為明確的診斷的日期，但是一般在病歷檢查中都是填寫的入院當天的時間，這樣就會使得確診的時間延長，影響真實性；此外，一般在接收手術之后大多數(shù)都是直接填寫治愈，將患者的病情的發(fā)病原因填寫比較籠統(tǒng)，描述將對來說比較模糊；在病案中還會出現(xiàn)將病理診斷的結果來代替臨床診斷的結果。

（二）醫(yī)院病案的一級數(shù)據(jù)的來源準確性較差

在臨床的各個工作站中，沒有嚴格的執(zhí)行相關的規(guī)章制度。第一點是當病人出院的時候，沒有完成全部的手續(xù)，有些病理的信息還沒有填寫完成或者是打印出來，很多都是在出院后的幾日中才將其填寫完成，使得很多的信息記錄不清，存在問題。第二點是當病人退院的時候，護士人員在辦理出院的手續(xù)中會出現(xiàn)問題，尤其是在跨月的病人退院的情況更加的容易出現(xiàn)問題，當進行終末的審查的時候，才將信息檢測出問題，這樣再次進行改正的過程十分困難，給醫(yī)院的工作效率造成較大的困擾。第三點是當病人出院的時候，沒有及時的將病歷進行結算，而且沒有進行相關的欠費記錄，導致了信息的混亂情況。最后一點是由于當病人治療沒有痊愈的時候，出現(xiàn)了死亡的病人治療方式，這樣和出院的方式不相符合。

（三）醫(yī)生對于診斷的判定標準不同

由于疾病診斷之后，會填寫一個，但是有些醫(yī)生認為當患者出院的時候的診斷標準要和第一診斷標準相一致才能夠符合治療的標準，當認為和出院的第二診斷一致中，也會覺得不符合，為了能夠使得兩者相一致，就會對原始記錄進行修改。另外，在一些病人的病癥并沒有被診斷出來的時候就會被認為是不相符合，還會出現(xiàn)醫(yī)生在第一次的診斷過程中將主次診斷標準中出現(xiàn)問題。這些問題都會使得病案的正確率降低了，和實際的情況不相符合。與此同時，當病人在門診中確診的時候，程序是會自動將的入院的當天一直到診斷確診為止，但是在信息的錄入的過程中，有些醫(yī)生將手術的時間或者是出院的時間作為了診斷的時間，從而使得在診斷的天數(shù)中變多。

（四）編碼工作中出現(xiàn)的問題

當編碼人員進行病歷的閱讀中，都是依靠病歷首頁的診斷的名稱進行編碼，對于病歷的詳細內容沒有進行仔細的閱讀，從而使得編碼不準確，對于細節(jié)的地方沒有辦法進行合理的區(qū)分。一般在進行編碼中，很多的編碼人員對于病歷的內容沒有進行合理的分析，從而使得病歷的編碼和實際的情況不相符合。另外，由于有些編碼人員的專業(yè)能力相對較差，醫(yī)學知識和經驗都不足，從而使得在編碼的過程中會出現(xiàn)很多的分歧。或者是當病案人員收到醫(yī)生開具的信息時，沒有辦法判斷正確與否，從而使得將錯誤的信息存儲到數(shù)據(jù)庫中，使得信息的準確性沒有辦法得到良好的保證。

二、醫(yī)院病案統(tǒng)計信息準確性的改進方法

（一）加強對病案信息的管理工作

隨著我們國家的信息化的不斷的深入，醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理工作也應該實現(xiàn)信息化，將醫(yī)院的病理的統(tǒng)計、錄入等工作能夠更加的高效，這樣才能夠使得病歷信息的統(tǒng)計更加的準確，從而使得醫(yī)院的管理工作更加的高效。在病案信息中要將紙質的信息和電子信息兩種方式都進行一個合理是保存，這樣才能夠使得信息更加的真實、準確，在信息化的管理方式中，還能夠有效的降低漏填錯填的現(xiàn)象。

（二）加強對病案室的管理工作

首先要保證病案室的工作人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)得到有效的提高，這是進行病案統(tǒng)計信息準確性的前提條件。要使得管理人員不斷的提高醫(yī)學類的知識和計算機知識以及管理的知識，這樣才能夠使得病案管理更加的高效。另外，要建立一個獎懲制度，這樣使得人員在進行相關的記錄工作中，更加的認真負責，使得責任有人管，問題有人擔的局面。最后還要使得病案的編號中一定要嚴瑾，當出現(xiàn)不清楚的問題要及時的和醫(yī)生進行溝通，使得能夠對病案進行更加準確的分類。

（三）進行一級質量監(jiān)控

在住院的醫(yī)師中，要嚴格的按照醫(yī)院的規(guī)章制度進行觀察，認真做好相關的病歷診斷，當病人出院的時候，要及時的將病案的首頁信息進行整理和填寫，當工作完成之后通過上級醫(yī)師進行審核，保證相關的信息準確，這樣在接下來的工作才能夠更加的高效。

三、結語

綜上所述，醫(yī)院的病案統(tǒng)計信息的準確性會對醫(yī)院的其他事項造成較大的影響，同時也關系到患者的根本利益，醫(yī)院一定要重視病案信息的統(tǒng)計工作，維護患者的切實利益，從而使得醫(yī)院的管理水平不斷的提高，也保證了醫(yī)院的發(fā)展更加的長遠。

參考文獻：

[1]唐春愛.醫(yī)院病案質量與統(tǒng)計信息準確性相關分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2012，19（3）：226-228.

[2]陳合輝，馮信堅.病案首頁缺陷對統(tǒng)計信息質量的影響[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（4）：639-640.

第9篇：病案管理相關制度范文

【關鍵詞】病案；環(huán)節(jié)質量

病案質量與病案的利用直接相關聯(lián)，完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學等方面做出很大貢獻，因此病案質量應受到醫(yī)院以及醫(yī)務人員更多的關注[1]。如何加強病案環(huán)節(jié)質量控制，提高病案管理水平，發(fā)揮病案信息為醫(yī)院經營管理與提高醫(yī)療質量服務，是病案管理者永恒的課題。我院通過加強對病案環(huán)節(jié)的質量控制，有效地提高了病案管理水平。

1重視病案環(huán)節(jié)質量控制

1.1增強醫(yī)務人員的法律意識，提高對病案質量的認知目前病案資料作為解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此規(guī)范的書寫病案，提高病案質量，這不僅僅是對患者負責，同時也是對自身負責，詳細清楚的病案記錄能使醫(yī)務人員避免處于被動狀態(tài)；由于病案質量控制的難度較大，因此需要護士長以及科主任直接參與其中，強調病案質量的重要性，規(guī)范病案書寫，為各級醫(yī)務人員樹立良好的榜樣。只有真實完善的病案資料，才具有應用價值[2]。

1.2定期組織開展學習病案的書寫規(guī)范我院的做法是提倡個人自學、科室組織學習、醫(yī)院舉辦專題講座、聘請專家授課等方式，對醫(yī)務人員及病案管理人員，特別是年輕住院醫(yī)師、新招聘人員、調入人員、進修醫(yī)師、實習生等，組織他們學習《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度與醫(yī)療安全核心制度，只有這樣，才能強化其專業(yè)水平意識，提高病案管理水平。通過學習，首先，規(guī)范病案首頁填寫，病案首頁是病案的精髓，是病案信息最集中、最核心、最重要的部分，也是醫(yī)療、統(tǒng)計、醫(yī)院管理的原始資料。其次，醫(yī)院還規(guī)范了病歷的書寫內容以及格式，使醫(yī)務人員詳細記錄患者的各項臨床資料。杜絕在病案上書寫“診斷明確，無需鑒別”、“同意診斷、治療”等沒有實質性內容的記錄。

1.3制定嚴格的病案審簽制度首先，嚴格審查病案書寫者執(zhí)業(yè)資格，未獲得相應執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員（新招聘人員、新調入人員、進修醫(yī)師、實習生等）不得單獨從事診療活動，不得書寫入院記錄和首次病程記錄等；其次，規(guī)范各級醫(yī)務人員的職責，經管醫(yī)師作為病案記錄的關鍵人物，應對病案的真實性、完整性、客觀性、規(guī)范性承擔主要責任；主治醫(yī)師要有提高病案質量的意識和責任心，并負責審閱以及修正由經管醫(yī)師所書寫的病情記錄，從而決定患者的治療方案，并記錄某些重要的病情，要對病情記錄的正確性承擔主要責任；主任醫(yī)師則負責診斷和鑒別各種疑難病例，審核危重、搶救病人的病情記錄，同時指導下級醫(yī)師病案規(guī)范書寫。實施上級醫(yī)師帶病歷進行查房的制度，上級醫(yī)師應一邊審閱病歷一邊查房，對患者病情進行綜合性評估，制定詳細的診療方案，發(fā)現(xiàn)不足應及時告之經管醫(yī)師進行修改。

1.4履行告之義務，填寫知情同意書患者在臨床治療過程中，如患者的特殊體質、病情嚴重、治療費用昂貴、需做手術等情況下有義務告之患者和家屬，并詳細填寫知情同意書，明確患者與醫(yī)務人員的義務與責任，保證雙方的權益[3]。加強醫(yī)患溝通與技巧，全面提高病案管理水平。

2貫徹落實檢查制度

2.1加強對病案質量的監(jiān)管力度定期組織相關的病案管理人員對各醫(yī)務人員的病案管理水平進行抽查并通報，檢查醫(yī)務人員的病案書寫的規(guī)范性、完整性以及真實性等。通過對病案質量的檢查，可以加強醫(yī)務人員對病案質量的重視度，從而有效地提高病案管理水平，保證醫(yī)療水平，同時也能促進管理人員之間的經驗交流[4-5]。通過貫徹落實各項規(guī)章制度，增強醫(yī)務人員的病案書寫規(guī)范，提高責任心以及嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真對待，保證病案書寫的質量以及真實可靠性，從而保證患者的安全。

2.2加強對病案環(huán)節(jié)質量控制的檢查力度院醫(yī)療質量控制小組應定期突擊性檢查各科室病案書寫的規(guī)范、質量以及真實性等，將該科室的病案書寫情況及時反映給科主任，并參照《住院病案質量評審表》對各科室的病案書寫進行評分，檢查結果應進行全院通報并納入科室考核評分。

2.3加強對病案終末環(huán)節(jié)質量控制[6]明確質控重點，病案室設立醫(yī)務人員對病案終末質量的及時性、規(guī)范性以及完整性等方面進行檢查評估。如需修改病案，應詳細說明修改理由、時間以及內容等，保證病案的真實性。建立健全病案接收、歸檔、保存、借閱、復印等規(guī)章制度，對接收、歸檔的及時性進行督導；對病案歸檔后的形式審查、整理、編碼、錄人、上架、借閱、復印等環(huán)節(jié)進行控制和管理；對病案資料的完整性再把關，嚴防遺漏、缺項等，保證病案完整回收、及時歸檔；重視病案的保存及管理，確保科學分類、完整規(guī)范、管理有序、保存科學；特殊病案單獨登記并統(tǒng)計，進行重點質控。

2.4制定缺陷反饋制度每一個質量監(jiān)控小組應按照《住院病案質量評審表》對病案質量進行評審，并對本組所檢查的病案書寫結果及時反映給科室，及時更正問題以及錯誤，建立健全病案質量獎懲制度，不定期舉行優(yōu)秀病案評比活動，對優(yōu)秀病案進行展示、獎勵，對重大缺陷病案予以曝光；同時將個人以及科室的考評與獎金掛鉤，堅持賞罰兌現(xiàn)，從而達到提高病案管理水平的目的，保證醫(yī)療的水平和安全，體現(xiàn)病案質控結果。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，公眾法律意識的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛，從而迫使每一個醫(yī)務護理人員，必須堅持以人為本，質量第一的原則，用客觀、及時、真實的病案書寫以及嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強對病案環(huán)節(jié)的質量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個更和諧的醫(yī)療環(huán)境[7]。

參考文獻

[1]李恬，張龍友.提高病案質量，從源頭抓起[J].中國病案，2009，10（7）：17-18.

[2]孟凡龍，余麗川.做好環(huán)節(jié)質控，保證病案質量持續(xù)穩(wěn)定提高[J].中國社區(qū)醫(yī)師#醫(yī)學專業(yè)，2011，24（13）：320.

[3]董凡秀.從法律角度完善病案管理[J].中國病案，2012，13（3）：17-18.

[4]段麗芳.健全管理制度是提高病案質量的保障[J].中國病案，2010，11（7）：24-25.

[5]王保華，曹穎.環(huán)節(jié)質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案，2011，12（1）：28.