病案管理辦法精選(九篇)

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第1篇：病案管理辦法范文

 

近年來，在國家條令的頒布和號召下，各大醫(yī)院對病案工作的重視性都有加強(qiáng)，根據(jù)中華人民共和國醫(yī)學(xué)部令第27號病案法和有關(guān)規(guī)定，醫(yī)學(xué)部和國家病案局制定了《醫(yī)院病案管理辦法》，自2010年9月1日起施行。各大醫(yī)院在落實(shí)此項(xiàng)條令的前提下，建立有效的管理和發(fā)展工作，隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院病案管理工作也更加深入，在保障醫(yī)院自身發(fā)展不變的前提下落實(shí)病案發(fā)展工作，根據(jù)醫(yī)院自身的特點(diǎn)進(jìn)行工作，找到一項(xiàng)適合本身醫(yī)院病案管理的新模式。

 

1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定統(tǒng)一的病案管理辦法

 

建立有效的病案工作，集中統(tǒng)一病案管理方法，維護(hù)患者病案的完整與安全。維護(hù)病案完整有兩方面的含義：一是從數(shù)量上要保證病案齊全，不致數(shù)量殘缺短少;二是從質(zhì)量上要保持病案的有機(jī)聯(lián)系，不能人為割裂分散或零亂堆砌。維護(hù)安全也有兩方面的含義：一是力求病案本身不受損壞，盡量延長病案的壽命;二是保護(hù)病案免遭破壞，病案機(jī)密不被盜竊。便于利用是全部病案管理活動的最終目的，也是檢驗(yàn)病案管理工作的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。病案是患者接受一切治療的見證，都反映了一定的醫(yī)療事實(shí)，不允許任意篡改或修正，所以維護(hù)病案的真實(shí)性，保持病案的原貌，也是病案管理工作必須遵循的原則之一。而各大醫(yī)院都有自身特點(diǎn)，在此特點(diǎn)的基礎(chǔ)上建立有效的病案管理機(jī)制，并嚴(yán)格按照國家要求，是病案管理工作長遠(yuǎn)發(fā)展的基礎(chǔ)。

 

2 實(shí)施醫(yī)院病案目標(biāo)管理

 

全國范圍內(nèi)的醫(yī)院病案管理已經(jīng)實(shí)施了目標(biāo)管理機(jī)制，此類模式針對病案工作及其管理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一應(yīng)用。繼而細(xì)化至醫(yī)院內(nèi)各個(gè)部門及組織中，在目標(biāo)管理方法落實(shí)的基礎(chǔ)上，必須建立起完整統(tǒng)一的病案管理系統(tǒng)和制度。這就為全面開展病案管理工作奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)，在此類制度中也應(yīng)存在病案管理的具體細(xì)節(jié)實(shí)施章程。另外，對于其他部門分化的病案管理工作，完整的系統(tǒng)和制度能使各部門工作的時(shí)候具有積極性，并應(yīng)用簡單方便，完成目標(biāo)管理包括建設(shè)項(xiàng)目的審批，結(jié)合醫(yī)院本身特點(diǎn)及力量完成病案工作，保證工作的質(zhì)量水平。病案是對患者在醫(yī)院治療的全部情況進(jìn)行歸檔保存，能夠有效核定該患者在醫(yī)院接受哪些治療的情況，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛這些文檔將作為法律效應(yīng)的證據(jù)，反映出醫(yī)院的基本病案管理情況，是醫(yī)院進(jìn)行病案管理工作的重要內(nèi)容。而傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式不利于病案的保存，并且篡改信息較為簡單，不利于醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展，因此目前很多醫(yī)院開始嘗試病案管理以適應(yīng)社會發(fā)展。

 

3 實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化發(fā)展管理軟件的統(tǒng)一性

 

國內(nèi)的醫(yī)院病案管理部門依靠院辦，屬于醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)構(gòu)，基本上是為整個(gè)醫(yī)院的法律部門服務(wù)，對醫(yī)生科研需要和醫(yī)生隨訪需要卻涉及不多。多年來，作為病案信息管理的儲存地，醫(yī)院病案管理部門對于醫(yī)院機(jī)關(guān)內(nèi)部部門產(chǎn)生的病案信息進(jìn)行有效收集，對醫(yī)院的醫(yī)生、法律機(jī)構(gòu)和患者個(gè)人治療等信息資料進(jìn)行收集積累，卻沒有得到有效重視。而且，醫(yī)院病案管理部門信息采集方式過于單一，不利于病案信息的有效保存。進(jìn)行病案工作時(shí)，醫(yī)院各部門限制快捷的信息編輯，制約病案信息電子化進(jìn)程的重要原因有：①病案部門使用的計(jì)算機(jī)型號不統(tǒng)一;②各部門開發(fā)的原件不能相互兼容、病案信息管理系統(tǒng)不能互調(diào)、不能利用電腦完成信息管理工作。醫(yī)院病案管理信息的縱向聯(lián)系渙散，橫向聯(lián)系不強(qiáng)。醫(yī)院各類病案信息管理缺乏一個(gè)完整的病案信息管理網(wǎng)絡(luò)，缺乏科學(xué)的醫(yī)院病案管理理念來指導(dǎo)醫(yī)院病案管理工作。同時(shí)，把患者病案交由不同的職能部門和個(gè)人進(jìn)行管轄，當(dāng)醫(yī)院病案管理人員調(diào)取某一項(xiàng)數(shù)據(jù)時(shí)，需要花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，大大降低醫(yī)院病案管理工作的效率，這種模式管理雖然有效降低各職能單位或個(gè)人的工作量，但卻不利于發(fā)揮病案信息的整體效益，不利于統(tǒng)一管理工作的開展。

 

4 嚴(yán)格執(zhí)行病案工作相關(guān)制度

 

各類病案按照要求組卷，由立卷人整理，嚴(yán)格按照規(guī)定裝訂并移送病案室統(tǒng)一保管。嚴(yán)格按照統(tǒng)一制度書寫和規(guī)劃各類病案文書。病案要做好安全保管、定期檢查等相關(guān)安全措施。做好病案組織機(jī)構(gòu)和人員構(gòu)成情況的統(tǒng)計(jì)。及時(shí)、準(zhǔn)確地登記病案的移交和接收情況，作到賬表相符。做好病案室所保存病案種類、制成材料、設(shè)備和裝具的統(tǒng)計(jì)工作。外單位查閱病案時(shí)，必須持有介紹信，注明查閱人的姓名、政治面貌及查閱內(nèi)容。查閱病案者，一般不允許將病案帶出病案室，如需外借，必須持有相關(guān)證明和批準(zhǔn)。落實(shí)病案庫房管理制度，保持病案室的安全和衛(wèi)生。凡本單位人員利用病案，須嚴(yán)格履行查(借)閱登記手續(xù)，注明查(借)閱目的，用后及時(shí)反饋利用效果。外單位的人員查閱病案，必須持單位介紹信并由辦公室主任批準(zhǔn)方可查閱。

 

5 結(jié) 語

 

醫(yī)院發(fā)展和病案工作的新模式發(fā)展和構(gòu)建具有相關(guān)性，提高醫(yī)院發(fā)展的同時(shí)必須提高病案工作的質(zhì)量，對于病案工作，必須緊跟時(shí)代，響應(yīng)號召，在落實(shí)要求的基礎(chǔ)上深入研究和實(shí)踐，合理利用病案資源，開發(fā)病案工作，結(jié)合醫(yī)院應(yīng)有的特點(diǎn)和模式，開發(fā)出一條適合我國國情和醫(yī)院特色的病案管理模式。在另一方面，國內(nèi)長期的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，醫(yī)院的病案管理部門就是安排老、弱、病、殘的清閑之所，只要識字就可以做好。所以醫(yī)院病案管理人員應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)和專業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)緊跟時(shí)代的發(fā)展腳步，掌握病案工作的方法，并且靈活應(yīng)對病案工作中有可能發(fā)生的問題和阻礙，用緊跟時(shí)代思維方式來保證自身工作質(zhì)量，保證病案工作的質(zhì)量。

第2篇：病案管理辦法范文

【關(guān)鍵字】住院病案；姓名；錯(cuò)誤；原因；防范

住院病案不僅是病員住院期間診療過程的客觀反映，也是醫(yī)患雙方醫(yī)療證明文書的重要法律依據(jù)。病員如實(shí)提供和醫(yī)務(wù)人員正確書寫姓名，是醫(yī)患雙方義不容辭的責(zé)任[1]。。盡管如此，由于各種原因住院病人寫錯(cuò)姓名的事件時(shí)有發(fā)生，這不僅增加醫(yī)院的工作量，而且也埋下了醫(yī)院卷入各種紛爭的隱患[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2012年12月1年間本院發(fā)生150例住院病案姓名錯(cuò)誤，全年總計(jì)出院病人28087例，發(fā)生率為5.3‰。

1.2方法

以衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》及我院病歷書寫基本規(guī)范、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、及《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》的相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，對我院2012年發(fā)生的150例住院病案姓名錯(cuò)誤的原因進(jìn)行回顧性分析，并提出針對性防范措施。

2 原因分析

2.1戶口所在地

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，外來人口132例、本地居民18例，外來人口居多是因?yàn)橥鈦磙r(nóng)民工文化程度偏低，法律意識比較淡薄，看病時(shí)不帶身份證，習(xí)慣用未經(jīng)注冊的“小名”；本地居民寫錯(cuò)姓名是因?yàn)椴∪送话l(fā)急病，就診時(shí)未帶社?？ǎ覍僦恢浞Q呼，不知如何寫，造成筆誤。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，意外傷害83例、疾病46例、生育21例，意外傷害是因?yàn)橥鈧麃碓嚎醇痹\時(shí)，因傷勢較重他人代為掛號的居多，聽口音寫姓名而造成錯(cuò)誤，因疾病就診錯(cuò)寫姓名是因?yàn)榭床r(shí)由于匆忙而未帶醫(yī)?？?，按平時(shí)習(xí)慣稱呼寫而造成錯(cuò)誤，來院生孩子寫錯(cuò)姓名者以外來人口居多，由于違反計(jì)劃生育想逃避處罰用了假名字。

2.3責(zé)任人

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，家屬57例、他人44例、患者自己17例、患者單位同事15例、醫(yī)院方13例、醫(yī)保事務(wù)中心3例、急救中心1例、，家屬和他人寫錯(cuò)因?yàn)橹恢浞Q呼，由于漢字有音同字不同而造成誤寫，醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)中心寫錯(cuò)是因?yàn)殡娔X打字誤選造成，單位同事和本人寫錯(cuò)是私有企業(yè)雇主作主，或經(jīng)過與病員本人及患方他人商量，為了騙取工傷商業(yè)保險(xiǎn)金而故意冒用他人姓名。

a） 錯(cuò)誤屬性

150例住院病案姓名錯(cuò)誤中，諧音（口音相近）101例、字音均不同25例、盜用他人姓名9例、無名氏8例、名字中少寫一字6例、只寫名漏寫姓1例，諧音因使用方言或普通話發(fā)音不準(zhǔn)誤寫，字音均不同因?yàn)榛挤椒梢庾R淡漠隨意填寫造成、無名氏是因?yàn)榛颊咄话l(fā)急病或意外受傷后神志不清，在他人不知其名時(shí)填寫的，盜用他人姓名是患方為了騙保而故意冒用他人姓名。

3 防范對策

3.1實(shí)行首診負(fù)責(zé)制

醫(yī)院要求開寫住院證的接診醫(yī)師按照國家規(guī)定，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在開寫住院證時(shí)一定要認(rèn)真核實(shí)并得到家屬或陪送人員的確認(rèn)。凡不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致患者姓名有誤者，每寫錯(cuò)一人次，扣開具住院證醫(yī)生相應(yīng)的績效考核分。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生無權(quán)開具住院證。入院處辦理入院登記時(shí)必須憑有效身份證明實(shí)行實(shí)名登記，入院處工作人員必須在住院病案首頁上準(zhǔn)確輸入患者的姓名、身份證號和聯(lián)系方式等信息。

3.2認(rèn)真執(zhí)行患者身份識別制度

病人住院后，主管醫(yī)生有再次核實(shí)患者姓名、年齡、性別的義務(wù)。急診、危重、意識不清的病人，或家屬、陪送人員一時(shí)難以確定病人姓名的，住院后由主管醫(yī)生在條件允許時(shí)，再核對身份證或戶口簿等有效證件，對未填寫姓名或姓名寫錯(cuò)的及時(shí)由主管醫(yī)生填寫或提出更正要求。

3.3做好錯(cuò)誤姓名更正工作

一般情況下（近似字或音同字不同），應(yīng)由病人或家屬出具書面申請說明更名原因（申請書必須有患者或家屬簽名及日期，醫(yī)生或護(hù)士不能代辦），開住院證的醫(yī)生、主管醫(yī)生、護(hù)士長確認(rèn)后簽名，其他醫(yī)生或護(hù)士簽字無效；如果病人（只限現(xiàn)住院病人）姓名與入院姓名完全不一樣，須由病區(qū)護(hù)士長和主管醫(yī)師二人持病人身份證核對病人面容，確認(rèn)后在病人身份證復(fù)印件同時(shí)簽名認(rèn)可。由患者或其家屬持申請書、住院病案首頁、押金收據(jù)到醫(yī)務(wù)部登記備案，住院病歷更名手續(xù)由醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)辦理，經(jīng)審核屬實(shí)，由醫(yī)務(wù)部授權(quán)給入院處當(dāng)班人員，進(jìn)行住院病人姓名的電腦更正，醫(yī)務(wù)部在住院病案首頁更改注明更正日期并加蓋專用章，住院病案首頁、書面申請及相關(guān)證明由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)歸入病案存檔備查，各類醫(yī)療文書中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得隨意更改。凡辦理過更正姓名手續(xù)的患者，其主管醫(yī)師須在病程記錄中如實(shí)記錄，說明更正姓名的經(jīng)過。住院患者姓名的更正一般要求必須在住院后3天內(nèi)完成，超過本期限者醫(yī)院一般不予受理，嚴(yán)禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名辦理住院的死亡患者，必須由死亡患者戶籍所在地派出所出具介紹信等法律證明材料，方能辦理更正姓名手續(xù)。

3.4做好告誡教育

根據(jù)具體情況，對患者或家屬提出告誡，告知因此可能引發(fā)的不良后果及患者和家屬應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。若患者與醫(yī)保享有者串通“騙保”進(jìn)行診療，則相關(guān)事宜上交醫(yī)保中心，由醫(yī)保中心按《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定處理。

4 結(jié)論

加強(qiáng)法律法規(guī)宣傳，病人就診時(shí)盡量使用社保卡或出示身份證是預(yù)防住院病人姓名弄錯(cuò)的良策。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳新淦，湯建平.住院病案中姓名錯(cuò)誤的原因分析和處理對策[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2007，4（6）：93.

第3篇：病案管理辦法范文

(一)繼續(xù)做好“貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。定點(diǎn)醫(yī)院要認(rèn)真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照操作規(guī)程完成手術(shù)，并及時(shí)準(zhǔn)確將實(shí)施復(fù)明手術(shù)的患者信息錄入“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報(bào)告系統(tǒng)”，妥善保存患者病案資料和相關(guān)證明，確保2013年任務(wù)目標(biāo)保質(zhì)保量地完成，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，使百姓受益。

(二)積極深入落實(shí)國家基本藥物制度,配合相關(guān)部門做好13個(gè)政府舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和15個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度的實(shí)施。各單位要制定績效考核辦法，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度作為考核內(nèi)容，并緊密聯(lián)系工作實(shí)際，及時(shí)調(diào)整考核辦法，調(diào)動職工的積極性和創(chuàng)造性，確保改革取得實(shí)實(shí)在在的效果。

二、突出重點(diǎn),進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全組織。2013年要在原有醫(yī)療質(zhì)量管理組織的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量分級管理，建立醫(yī)院、職能科室和臨床科室醫(yī)療質(zhì)量三級責(zé)任管理制度。醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全工作，定期召開醫(yī)療質(zhì)量安全管理專題會議，研究制定完善質(zhì)量安全制度辦法。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定具體的管理目標(biāo)和預(yù)防、處理醫(yī)療事故預(yù)案，各級管理組織責(zé)任明確，任務(wù)層層分解，細(xì)化到科室到個(gè)人。各級管理組織要按照規(guī)定要求，嚴(yán)格履行職責(zé)，做到“三個(gè)及時(shí)”，即及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)制定措施，及時(shí)督促整改，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量。

(二)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。經(jīng)常組織開展醫(yī)療核心制度的教育、培訓(xùn)活動，使每一個(gè)崗位的醫(yī)務(wù)人員都能掌握核心制度的各項(xiàng)程序和內(nèi)涵要求，積極認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度?？剖邑?fù)責(zé)同志要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，定期不定期、分層分級組織對醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)關(guān)注急診、會診、交接班、病房值班、查對、重癥和危重病人監(jiān)護(hù)等醫(yī)療管理制度的貫徹落實(shí)情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，采取有力措施，及時(shí)加以整改，確保核心制度真正落實(shí)到位。

(三)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格對第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。認(rèn)真落實(shí)《市醫(yī)院手術(shù)管理規(guī)定（試行）》，實(shí)行手術(shù)分級管理，要明確醫(yī)院手術(shù)范圍：二級綜合醫(yī)院可承擔(dān)乙丙丁級手術(shù)，二級專科醫(yī)院可承擔(dān)相應(yīng)科系的乙丙丁級手術(shù)，一級綜合醫(yī)院可承擔(dān)丙丁級手術(shù)；要明確醫(yī)師手術(shù)范圍：二級醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師可承擔(dān)乙丙丁級手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丙丁級手術(shù)，醫(yī)師可承擔(dān)丁級手術(shù)，醫(yī)士不能獨(dú)立進(jìn)行手術(shù)；一級醫(yī)院高級職稱可承擔(dān)丙丁級手術(shù)，主治醫(yī)師可承擔(dān)丁級手術(shù)，醫(yī)師可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下承擔(dān)手術(shù)。要努力實(shí)現(xiàn)病人安全目標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)確認(rèn)制度與工作流程等，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，堅(jiān)決杜絕因手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯(cuò)誤而引發(fā)醫(yī)療事故的現(xiàn)象發(fā)生。認(rèn)真貫徹落實(shí)省、市科室建設(shè)與管理有關(guān)會議精神，積極開展“醫(yī)療質(zhì)量示范科室”創(chuàng)建活動，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

(四)推進(jìn)臨床路徑管理工作。根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)〈市臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)4個(gè)病種參加臨床路徑試點(diǎn)工作。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《省臨床路徑管理試點(diǎn)各種方案》，借鑒先進(jìn)地區(qū)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，積極主動地開展工作。第一人民醫(yī)院要加大管理力度，及時(shí)對工作情況進(jìn)行總結(jié)、評價(jià)、分析，采取強(qiáng)有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費(fèi)用的同時(shí)，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。

(五)落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及省即將出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》。及時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員要做到全面掌握并認(rèn)真落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，切實(shí)提高病歷書寫質(zhì)量。各醫(yī)院要建立病案管理制度，規(guī)范病案管理，設(shè)立專門的病案室或病案柜，實(shí)行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質(zhì)控組織，開展病案質(zhì)量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實(shí)、問題有整改。市衛(wèi)生局將不定期開展病歷質(zhì)量和處方質(zhì)量等專項(xiàng)督導(dǎo)評價(jià)活動，并納入目標(biāo)管理考核之中。

(六)建立醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警和責(zé)任追究制度。各醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警制度，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，強(qiáng)化責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)，積極有效地防范、化解各種醫(yī)療事故、糾紛隱患。嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報(bào)告制度》，做好醫(yī)療事故、醫(yī)療安全(不良)事件、醫(yī)療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報(bào)告、收集和分析工作，以重大醫(yī)療安全事件為切入點(diǎn)，建立醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度，嚴(yán)肅查處由于核心制度不落實(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、三基三嚴(yán)不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫(yī)療事故責(zé)任人，并予以通報(bào)。各醫(yī)院要認(rèn)真汲取各種途徑報(bào)道的醫(yī)療事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，舉一反三，警鐘長鳴，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員崗位意識、責(zé)任意識和法制意識，努力減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。

(七)繼續(xù)深入開展“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。各醫(yī)院要按照衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳要求，以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題，強(qiáng)化醫(yī)院院長醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識，強(qiáng)化科室建設(shè)和規(guī)范管理。通過強(qiáng)化落實(shí)核心制度、抗菌藥物分級管理、手術(shù)分級管理等有效措施,采用不定期組織開展明察暗訪和重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查“回頭看”等督導(dǎo)活動，重點(diǎn)對急診急救、圍手術(shù)期安全管理、手術(shù)分級管理等薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行全面梳理和檢查，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的檢查，進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，確?！搬t(yī)院管理年”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動取得實(shí)效。

三、改進(jìn)服務(wù),構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

(一)推行預(yù)約診療服務(wù)。在全市二級醫(yī)院推廣開展預(yù)約診療服務(wù)，完善工作機(jī)制和工作流程，通過電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、復(fù)診預(yù)約和社區(qū)預(yù)約等多種方式，實(shí)現(xiàn)群眾就醫(yī)24小時(shí)預(yù)約，全市二級醫(yī)院的預(yù)約診療方式不得少于2種，預(yù)約診療患者比例不低于10%。

(二)推進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)療工作首訴負(fù)責(zé)制。各醫(yī)院要高度重視醫(yī)患溝通的重要性，進(jìn)一步建立和完善醫(yī)患溝通的制度，探索制定人性化的醫(yī)患溝通協(xié)議書，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要不斷地改善服務(wù)態(tài)度，提高工作效率，增進(jìn)醫(yī)患感情，贏得社會的認(rèn)同和信賴。要落實(shí)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機(jī)制和流程，設(shè)立或指定專門部門接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果。

(三)優(yōu)化服務(wù)流程，縮短平均住院日。各醫(yī)院要簡化、優(yōu)化門診服務(wù)流程，增加便民服務(wù)措施；改善住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院服務(wù)流程，確保病人得到方便、快捷、連續(xù)和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費(fèi)用。

四、落實(shí)制度,推進(jìn)藥事管理工作

(一)加強(qiáng)合理用藥管理，完善處方點(diǎn)評。落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》,在實(shí)行基本藥物制度基礎(chǔ)上，加強(qiáng)合理用藥管理和監(jiān)測,完善處方點(diǎn)評制度，重點(diǎn)規(guī)范以手術(shù)預(yù)防用藥管理為代表的抗菌藥物應(yīng)用管理。落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度，建立藥品安全預(yù)警和應(yīng)急處置機(jī)制，確保藥品安全。

(二)落實(shí)《品和管理?xiàng)l例》。加強(qiáng)品、第一類、放射性藥品和醫(yī)療用毒性藥品的管理，要嚴(yán)格執(zhí)行品和第一類購用增補(bǔ)審批制度，進(jìn)一步落實(shí)品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數(shù)據(jù)月報(bào)告等規(guī)定。

五、強(qiáng)化惠民措施，不斷降低醫(yī)藥費(fèi)用

(一)繼續(xù)實(shí)行單病種質(zhì)量費(fèi)用控制。在已有的30個(gè)單病種診療費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，今年新增5個(gè)病種實(shí)行質(zhì)量費(fèi)用控制；

(二)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)室質(zhì)量控制工作。提高質(zhì)控水平，擴(kuò)大輔助檢查結(jié)果“一單通”的項(xiàng)目范圍，認(rèn)真落實(shí)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；

(三)完善殘疾人康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。二級以上的醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)科建設(shè)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立規(guī)范地康復(fù)治療室，組織康復(fù)質(zhì)量骨干積極參加省、市醫(yī)療結(jié)果康復(fù)質(zhì)量加速規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員配備，提高康復(fù)服務(wù)能力；

(四)繼續(xù)做好濟(jì)困醫(yī)療服務(wù)工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)市衛(wèi)生局《關(guān)于在全市衛(wèi)生系統(tǒng)控制惠民醫(yī)療活動的通知》，落實(shí)惠民措施，創(chuàng)新惠民機(jī)制，開展形式多樣的惠民、便民、利民醫(yī)療服務(wù)活動，減輕特困群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)；

(五)扎實(shí)開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)和衛(wèi)生強(qiáng)基工程。認(rèn)真貫徹落實(shí)《城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)果對口支援管理辦法》將衛(wèi)生強(qiáng)基工程與衛(wèi)生下鄉(xiāng)等城鄉(xiāng)對口支援工作緊密結(jié)合，不斷豐富衛(wèi)生支農(nóng)工作內(nèi)涵，采取對口支援、組派醫(yī)療隊(duì)、舉辦培訓(xùn)班和接收人員進(jìn)修相結(jié)合的形式，全市加強(qiáng)受援醫(yī)院地醫(yī)療服務(wù)能力，減輕群眾負(fù)擔(dān)。

六、嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)管

堅(jiān)持依法行政，提高管理水平，貫徹醫(yī)政管理法律、法規(guī)、規(guī)章和各項(xiàng)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入和服務(wù)行為監(jiān)管。

(一)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)審批和日常監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕35號），規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批、校驗(yàn)、變更等程序，嚴(yán)格準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記管理和校驗(yàn)的現(xiàn)場審核，探索建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，堅(jiān)決杜絕超范圍執(zhí)業(yè)、命名不規(guī)范等違法違規(guī)行為。

(二)切實(shí)把好人員準(zhǔn)入關(guān)。認(rèn)真貫徹實(shí)施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，把好執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格報(bào)考關(guān)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊關(guān)，嚴(yán)格醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才申報(bào)、審批管理，杜絕掛靠執(zhí)業(yè)資格報(bào)考和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊現(xiàn)象發(fā)生。

七、加大力度,鞏固無償獻(xiàn)血成果

(一)繼續(xù)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血志愿者隊(duì)伍的建設(shè)，提高固定無償獻(xiàn)血者比例，保障臨床血液供應(yīng)。

(二)嚴(yán)格臨床用血管理。大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理、計(jì)劃用血，強(qiáng)化輸血安全風(fēng)險(xiǎn)意識教育和人員培訓(xùn)考核，規(guī)范臨床用血行為，嚴(yán)格用血指征管理和輸血風(fēng)險(xiǎn)控制，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、合理、節(jié)約和有計(jì)劃用血，確保血液質(zhì)量和血液安全。

八、完善工作機(jī)制，不斷提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力。

認(rèn)真總結(jié)2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)，著力解決前期工作中暴露出來的兒科、重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)相對薄弱、人才隊(duì)伍不足等突出問題。建立對醫(yī)護(hù)人員傳染病防控知識全員培訓(xùn)、演練制度，做好應(yīng)對重大傳染病醫(yī)療救治的各項(xiàng)準(zhǔn)備，提高重大傳染病和突發(fā)事件醫(yī)療救治能力。認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)生廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)甲型H1N1流感醫(yī)院感染控制工作的通知》落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會診和轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)制度，切實(shí)做到對重點(diǎn)傳染病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

九、加強(qiáng)中醫(yī)工作，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。

(一)按省衛(wèi)生廳要求在全衛(wèi)生系統(tǒng)開展“解放思想，發(fā)展中醫(yī)藥”大討論活動，通過開展廣泛深入的大討論活動，發(fā)現(xiàn)問題、研究措施、加強(qiáng)整改，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)又好又快發(fā)展。

(二)創(chuàng)建中醫(yī)藥特色鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站，促進(jìn)中醫(yī)藥特色進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，努力滿足人民群眾對中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的需求。

(三)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科、中藥房建設(shè)，配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才和必備診療器具，完善基層中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。加強(qiáng)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥知識的推廣應(yīng)用工作，提高中醫(yī)藥應(yīng)用率。

十、常抓不懈,做好其他各項(xiàng)工作

第4篇：病案管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】病案首頁; 管理;有效途徑

病案首頁是醫(yī)院醫(yī)療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的重要來源，是各級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院工作宏觀決策、上級衛(wèi)生部門進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)核撥、評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療工作的重要依據(jù)，更是醫(yī)療、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究重要的原始數(shù)據(jù);如果病案首頁信息有缺陷，就會對醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表的相關(guān)指標(biāo)，特別是醫(yī)院評審、醫(yī)療管理，DRGS付費(fèi)等等產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

依照2011年12月31日國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知》以下簡稱《通知》病案首頁管理辦法，本人對某三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年出院的300份電子病案首頁進(jìn)行隨機(jī)抽取，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：

300份中西醫(yī)電子病案首頁缺陷調(diào)查表

一、首頁中存在的問題

（一）基本信息。電話號碼、現(xiàn)住址和郵政編碼等項(xiàng)目漏填占缺陷率58%，給今后醫(yī)務(wù)人員了解、追蹤醫(yī)療服務(wù)效果，給予患者健康指導(dǎo)的隨防工作造成不便。缺少聯(lián)系方式，患者住院期間萬一病情發(fā)生突變，聯(lián)系親屬時(shí)也帶來困難。

（二）診斷信息。由于中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，診斷上除了有西醫(yī)診斷，還有中醫(yī)診斷。

1.用西醫(yī)診斷取代中醫(yī)病名或者不按規(guī)定使用。如把西醫(yī)診斷“瘢痕攣縮畸形”“尿道下裂”當(dāng)成中醫(yī)病名使用;急性闌尾炎用“腹痛”，不用中醫(yī)對應(yīng)的病名“腸癰”，慢性腎功能衰竭不按國家標(biāo)準(zhǔn)用“腎衰”，用“水腫”等等，導(dǎo)致中西醫(yī)病名對照統(tǒng)計(jì)表不準(zhǔn)確，中醫(yī)臨床路徑需要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，不能從中醫(yī)病名索引中提取。

2.西醫(yī)診斷：主要診斷選擇不當(dāng)，如確診是室間隔缺損的先天性心臟病，主要診斷仍然填寫先天性心臟病;明確分型為心絞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作為主要診斷，導(dǎo)致收治病種分類的疾病譜發(fā)生錯(cuò)誤;損傷的外部原因籠統(tǒng)地填為外傷，車禍，未能盡量詳細(xì)填寫是小汽車駕駛?cè)藛T與行人相撞的交通事故，還是從樓梯或臺階上跌落造成損傷的外部原因等，給病案編碼造成困難，也對上報(bào)的衛(wèi)統(tǒng)表真實(shí)性產(chǎn)生影響。

（三）手術(shù)信息。手術(shù)切口填寫不準(zhǔn)確，如把闌尾炎切除術(shù)Ⅱ切口寫為Ⅰ類，使醫(yī)院一類切口的例數(shù)增多;把大手術(shù)填寫成小手術(shù)，如把髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)級別錯(cuò)誤的填寫為1（小手術(shù)）。手術(shù)分級管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分和醫(yī)院評審時(shí)主要評價(jià)項(xiàng)目之一，手術(shù)分級管理明確各級醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限;規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全;維護(hù)患者利益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;合理配置和使用醫(yī)療資源，手術(shù)等級填寫錯(cuò)誤導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)醫(yī)院大手術(shù)的例數(shù)比例下降，手術(shù)級別與醫(yī)生權(quán)限不相符。

（四）其它信息。危重病人搶救統(tǒng)計(jì)：病程記錄有搶救記錄，但首頁漏填寫。住院危重病人搶救統(tǒng)計(jì)表反映醫(yī)護(hù)人員搶救時(shí)機(jī)是否及時(shí)、診斷、搶救技術(shù)是否正確，同時(shí)了解危重病人的疾病構(gòu)成，漏填寫導(dǎo)致危重?fù)尵冉y(tǒng)計(jì)表失真。

二、干預(yù)對策

（一）強(qiáng)調(diào)病案首頁質(zhì)量意識。病案首頁有164個(gè)空格，每一項(xiàng)目的制定都有明確的意義，是高效再利用病案資源的基礎(chǔ)，是臨床、教學(xué)、科研進(jìn)行病案查詢檢索的途徑，是上報(bào)衛(wèi)統(tǒng)表4-2醫(yī)療統(tǒng)計(jì)最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源，病案首頁填寫的好壞將接影響到醫(yī)院各項(xiàng)工作指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，還直接影響醫(yī)生工作量，績效考核，職稱晉升等等。使醫(yī)生認(rèn)識準(zhǔn)確填寫首頁的必要性，自覺重視并提高病案首頁質(zhì)量意識，才能降低病案首頁缺陷的發(fā)生頻率，保證醫(yī)療信息和各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性，對促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)院管理水平起積極作用。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范病案首頁填寫。1.通過舉辦培訓(xùn)班將病案首頁項(xiàng)目填寫說明下發(fā)到各位醫(yī)生手上，對新來的醫(yī)生、實(shí)習(xí)生、研究生進(jìn)行重點(diǎn)崗前培訓(xùn)，對照《通知》一一講解，使他們掌握首頁填寫的標(biāo)準(zhǔn)，從而提高病案首頁質(zhì)量。2.由于第八版以前的醫(yī)學(xué)院校的教材里無國際疾病分類知識，許多臨床醫(yī)生對國際疾病分類基礎(chǔ)知識不熟悉或者不了解，必須請質(zhì)量控制專家進(jìn)行培訓(xùn)，才能減少首頁填寫中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。3.加強(qiáng)西醫(yī)醫(yī)生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識培訓(xùn)。中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，有部分西醫(yī)醫(yī)生入職后雖然接受100學(xué)時(shí)的中醫(yī)理論知識的培訓(xùn)，但中醫(yī)理論知識仍薄弱，從收集的數(shù)據(jù)可見，對中醫(yī)診斷病癥仍然不熟悉，因此，將存在問題反饋給相應(yīng)的臨床科室，臨床科室針對本科室存在問題，有針對性地對本科西醫(yī)醫(yī)師對照《中醫(yī)病證分類與代碼B/T15657-1995》國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，從而保證中西醫(yī)病案首頁的質(zhì)量。

三、加強(qiáng)質(zhì)控

（一）健全各項(xiàng)規(guī)章制度。根據(jù)法律、法規(guī)健全和完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度如病歷書寫制度，住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定（試行），病歷質(zhì)量管理規(guī)定，病案復(fù)印制度，住院病歷等級標(biāo)準(zhǔn)及獎罰規(guī)定，住院病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，病案（病歷）封存、啟封制度等，制定相應(yīng)的獎懲措施及量化考評指標(biāo)，并保證落實(shí)到位，使病案的每一項(xiàng)工作有法可依、有章可循。

（二）落實(shí)三級質(zhì)控。主管醫(yī)生為一級質(zhì)控員，對病案首頁填寫負(fù)完全責(zé)任，二級為各科室的質(zhì)控醫(yī)師，對每份出科的病案進(jìn)行質(zhì)控，三級質(zhì)制為科室主任，使缺陷病歷在歸檔前得到修正。質(zhì)控部和病案室負(fù)責(zé)病案質(zhì)量評價(jià)工作，按照醫(yī)院制定的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)逐份檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，每月將評價(jià)結(jié)果匯總后分別報(bào)醫(yī)務(wù)部和各臨床科室，通過評價(jià)反饋，使病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)提高。

（三）開展優(yōu)秀病歷評選。優(yōu)秀病案評展是醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)借鑒的有效資料，定期組織優(yōu)秀病歷評選活動，展出優(yōu)秀病歷，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促使醫(yī)務(wù)人員從思想上提高認(rèn)識，重視病歷的書寫。

（四）獎優(yōu)罰劣。將缺陷病歷與個(gè)人利益掛鉤，對有嚴(yán)重缺陷的電子病案首頁如：未填寫病案首頁、血型填寫錯(cuò)誤等實(shí)行一票否決，扣除主管醫(yī)師2000元，到病案室學(xué)習(xí)工作一個(gè)月，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《住院電子病歷書寫管理暫行規(guī)定》和《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》，促使醫(yī)務(wù)人員高度重視病案首頁填寫質(zhì)量。

四、 提高病案人員的業(yè)務(wù)水平

病案編目人員除加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)如檔案學(xué)、病理、生理、解剖、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)，臨床各學(xué)科外，還應(yīng)經(jīng)常參與疑難編碼討論，總結(jié)積累編碼經(jīng)驗(yàn)，有條件的可外出進(jìn)修，與同行互相交流學(xué)習(xí)，不斷提高編碼質(zhì)量。

工作中，注意查看入出院記錄、病程記錄、手術(shù)操作記錄、病理、化驗(yàn)、檢查等結(jié)果，對有疑問的編碼，與臨床醫(yī)師溝通交流，并結(jié)合國際疾病分類及中醫(yī)病證分類知識以科學(xué)、客觀、真實(shí)的態(tài)度完成首頁診斷信息的編碼工作。

五、 完善電子病案首頁系統(tǒng)

利用計(jì)算機(jī)提高病案首頁的書寫質(zhì)量與自動質(zhì)控?；拘畔?、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)能提取的避免手工填寫，減少醫(yī)生工作量，提高準(zhǔn)確性;對衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-2必填的項(xiàng)目進(jìn)行自動檢查及智能判斷，缺項(xiàng)漏項(xiàng)智能提示;手術(shù)級別自動關(guān)聯(lián)，將手術(shù)名稱―手術(shù)級別―手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定，手術(shù)日期大于或者等于入院時(shí)間，小于或者等于出院日期;特殊信息系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)、提醒：如腫瘤疾病必有形態(tài)學(xué)編碼，損傷、中毒必有外部原因編碼，新生兒必填出生時(shí)體重、死亡必填是否尸檢;一些診斷進(jìn)行特定范圍設(shè)置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只適用女性等，自動質(zhì)控提高首頁質(zhì)量。

在大數(shù)據(jù)背景下，病案首頁不僅為統(tǒng)計(jì)工作服務(wù)，也成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的客觀數(shù)據(jù)反映，所以病案首頁在病案管理中占有舉足輕重的地位，營造全員抓病案質(zhì)量，并層層把關(guān)的氛圍，確保病案信息的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，才能充分發(fā)揮病案的價(jià)值，病案才能真正的被利用。

【參考文獻(xiàn)】

第5篇：病案管理辦法范文

  醫(yī)生年終個(gè)人工作計(jì)劃1

  20xx年是積極上進(jìn)的一年，也是評審三級醫(yī)院的一年，在這一段時(shí)間里，神經(jīng)內(nèi)科將嚴(yán)格遵守臨床醫(yī)療管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，努力提高醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量，以安全，優(yōu)質(zhì)，高效的全層服務(wù)，打造一流品牌人性化的臨床科室?，F(xiàn)將工作計(jì)劃列表如下：

  — 、繼續(xù)強(qiáng)化本科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理，不斷提高醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)。

  認(rèn)真落實(shí)總住院醫(yī)師制度，把三級醫(yī)師查房制度落實(shí)到實(shí)處。切實(shí)抓好醫(yī)療安全工作，提高安全意識，從醫(yī)療活動的每個(gè)具體環(huán)節(jié)上，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。加大科室感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離執(zhí)行，作好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，結(jié)果應(yīng)達(dá)標(biāo)。同時(shí)，作好隨時(shí)消毒、終末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒，一次性物品按要求管理、使用、處理。每月進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離培訓(xùn)，加強(qiáng)無菌觀念，護(hù)士長等人做好監(jiān)督工作。

  二、繼續(xù)提高神經(jīng)內(nèi)科人員醫(yī)療技術(shù)水平和素質(zhì)

  繼續(xù)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步充實(shí)整體護(hù)理的內(nèi)涵，推出我科護(hù)理理念：一切以病人為中心，以病人滿意為前提。定期進(jìn)行考核，通過目標(biāo)管理促使醫(yī)護(hù)人員觀念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識，主動服務(wù)意識，質(zhì)量意識，安全意識，從而促使醫(yī)療質(zhì)量提高。

  三、堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每周1次，每月在科室內(nèi)舉辦醫(yī)護(hù)新知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)。計(jì)劃派出1-2名醫(yī)師外出進(jìn)修學(xué)習(xí)新技術(shù)，新療法，不斷提高全科醫(yī)療水平。做好醫(yī)療文件書寫，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)出現(xiàn)。

  四、繼續(xù)抓好職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。

  醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)意識的提高，關(guān)鍵在于全體醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平的提高，而職業(yè)道德意識的提高，必須有賴于經(jīng)常性的、規(guī)范性的思想教育。大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的八個(gè)“不準(zhǔn)”，樹立良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。這是我們的基本要求。

  五、繼續(xù)開展新技術(shù)新項(xiàng)目。

  在神經(jīng)介入方面爭取更好的成績，提高神經(jīng)介入診治水平，建立初步的康復(fù)治療體系，增加康復(fù)治療項(xiàng)目，促進(jìn)腦血管病治療水平提升。

  六、加強(qiáng)學(xué)科科研建設(shè)，申請高水平科研項(xiàng)目，提高省級論文、國家級的數(shù)量與質(zhì)量。

  以上是20xx年神內(nèi)一科的主要工作計(jì)劃，希望得到全體神內(nèi)一科醫(yī)護(hù)人員的大力支持與全面的配合，同心協(xié)力的完成工作，在所有科室人員的共同努力下，20xx年再創(chuàng)輝煌！

  醫(yī)生年終個(gè)人工作計(jì)劃2

  1.加強(qiáng)科室自身建設(shè)。我們將在20__年繼續(xù)加強(qiáng)自身的醫(yī)療質(zhì)量及制度建設(shè)，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，強(qiáng)化服務(wù)意識，有經(jīng)驗(yàn)化管理逐步向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，與時(shí)俱進(jìn)。

  2.認(rèn)真貫徹落實(shí)十四項(xiàng)核心制度。醫(yī)護(hù)人員首先要嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，保證醫(yī)療質(zhì)量，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通和主任查房的規(guī)范落實(shí);認(rèn)真落實(shí)科室各項(xiàng)討論制度，不拘泥于形式，要通過討論真正解決患兒診斷及治療中的難點(diǎn)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

  3.進(jìn)一步提高病案書寫質(zhì)量。主治醫(yī)師要每天檢查住院醫(yī)師書寫的病歷，對不符合書寫規(guī)范的地方及時(shí)糾正。主任醫(yī)師要每周抽查運(yùn)行病歷，對于病歷書寫從理論層面給予指導(dǎo)。

  4.防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格按醫(yī)院制定的管理規(guī)范、工作制度和評改細(xì)則，開展管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療防范措施和醫(yī)療事故處理預(yù)案，實(shí)行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制，嚴(yán)格按醫(yī)療操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療活動。

  5.強(qiáng)化科室專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高科研水平。選派醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，并積極參加院內(nèi)外的學(xué)術(shù)會議吸收先進(jìn)技術(shù)，提高技術(shù)水平。繼續(xù)在臨床工作中總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，廣泛閱讀國內(nèi)外專業(yè)雜志，提升知識層次，拓展科研思維，積極開展科研課題，發(fā)表相關(guān)醫(yī)學(xué)論文。

  新生兒科是一個(gè)積極向上、努力進(jìn)取的科室，我們將以嶄新的面貌迎接新的一年，在院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，全科醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同努力，使我科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作更上一層樓，為我院的可持續(xù)發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)!

  醫(yī)生年終個(gè)人工作計(jì)劃3

  一、醫(yī)療方面

  為了進(jìn)一步加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，成立醫(yī)療質(zhì)量督察小組：分內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、門診、醫(yī)技等小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督察全院臨床、門診、醫(yī)技等科室任何與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各項(xiàng)工作。

  二、臨床科室

  重點(diǎn)抓病案質(zhì)量(包括現(xiàn)住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫(yī)療差錯(cuò)和事故等，組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。

  1、病案質(zhì)量：嚴(yán)格按《__省病歷書寫規(guī)范》(20__年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項(xiàng)檢查現(xiàn)病歷質(zhì)量并做出評比。②每3個(gè)月抽查歸檔病歷質(zhì)量并做出評比。

  2、合理使用抗生素：依據(jù)__市醫(yī)院__年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫(yī)生是否合理使用抗生素。參照該書第三節(jié)“抗菌藥物合理應(yīng)用的評價(jià)”查看。①使用的適應(yīng)癥、禁忌證。②預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則。

  3、防患醫(yī)療差錯(cuò)、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發(fā)現(xiàn)電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實(shí)、及時(shí)記載病人的病情變化，規(guī)定入院記錄、首次病程及手術(shù)記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強(qiáng)調(diào)真實(shí)、準(zhǔn)確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫(yī)師交 班本等項(xiàng)目記錄。

  三、門診部

  1、進(jìn)一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預(yù)檢分診。

  2、設(shè)置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業(yè)特長與出診時(shí)間，方便病人就診。

  3、組織質(zhì)控督察組討論制定檢查評比細(xì)則及獎懲制度。定期(1-3個(gè)月)組織督察組依照《__省病歷書寫規(guī)范》(__年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全

  四、醫(yī)技輔助科室

  組織醫(yī)療質(zhì)量督察小組討論制定檢查評比內(nèi)容、方法及獎懲制定。

  具體待定。

  五、科研工作

  1、有計(jì)劃、有針對性組織1—2個(gè)科研課題，并為此創(chuàng)造條件而努力。

  2、與上級醫(yī)院聯(lián)系，開發(fā)科技含量高的項(xiàng)目。

  3、結(jié)合我院實(shí)際情況，不斷尋找新增長點(diǎn)的專業(yè)、項(xiàng)目，如：各科尚未開設(shè)的專業(yè)，高壓氧倉的設(shè)置、體檢中心等。

第6篇：病案管理辦法范文

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作，提出改進(jìn)意見。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職責(zé)，定期組織活動，開展工作，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

認(rèn)真抓好醫(yī)教工作。實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制度，組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的若干意見》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)、認(rèn)可辦法》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》及《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審驗(yàn)管理辦法》等法規(guī)及知識，開展自學(xué)、專題講座、大查房、崗位練兵等技能培訓(xùn)，上半年組織了12次業(yè)務(wù)和法規(guī)學(xué)習(xí)，并安排1次筆試，使全院繼續(xù)教育普及率達(dá)到95%以上，通過學(xué)習(xí)使業(yè)務(wù)人員鞏固了基本知識、基本理論、基本技能，了解國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)的新知識、新進(jìn)展，開闊了眼界，業(yè)務(wù)水平有了進(jìn)一步的提高。

在制度建設(shè)中，要求以科室為單位認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)。尤其是核心制度的落實(shí)，如：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、病歷書寫規(guī)范等制度的落實(shí)，并對執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

在梯隊(duì)建設(shè)和人才培養(yǎng)方面，醫(yī)務(wù)科積極配合院領(lǐng)導(dǎo)選拔年富力強(qiáng)、德才兼?zhèn)涞男l(wèi)生技術(shù)人員8人到上級醫(yī)院進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

定期深入社區(qū)服務(wù)站，加強(qiáng)管理，督促檢查健康檔案及社區(qū)六大任務(wù)的完成情況，提高了診療水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理水平，使初級衛(wèi)生保健深入居民生活。

加強(qiáng)疾病控制，按照規(guī)定嚴(yán)格出生醫(yī)學(xué)證明的簽發(fā)、死亡證明的簽發(fā)、診斷證明的出具。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)傳染病和死亡報(bào)告，為醫(yī)院的規(guī)范化管理做出了貢獻(xiàn)。在"問題奶粉"事件發(fā)生后積極組織人員學(xué)習(xí)、宣傳相關(guān)知識及文件，不分節(jié)假日均按時(shí)按質(zhì)完成上級要求的診療及上報(bào)工作，為我縣的安全穩(wěn)定做出了一定的貢獻(xiàn)。

第7篇：病案管理辦法范文

第二條本辦法所稱離休人員是指經(jīng)組織部門認(rèn)定的建國前參加革命并己離職休養(yǎng)人員。

第三條離休人員、老醫(yī)療管理實(shí)行統(tǒng)一管理的原則，即機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)離休人員、老要實(shí)行統(tǒng)一管理。統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所轄范圍離休人員、老醫(yī)療費(fèi)的籌集、管理和支付。

第四條離休人員、老醫(yī)療待遇不變，所需醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌地區(qū)前三年離休人員、老實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療支出費(fèi)用的平均數(shù)額或按上年度實(shí)際支付費(fèi)用，經(jīng)同級勞動保障行政部門、財(cái)政部門審核同意，進(jìn)行籌集。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和企業(yè)必須按確定的標(biāo)準(zhǔn)按時(shí)足額劃撥離休人員、老醫(yī)療費(fèi)。對于支付確有困難的由同級政府幫助解決。

第五條離休人員、老個(gè)人不繳納醫(yī)療費(fèi)，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不降低原有醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定的范圍內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷。

第六條統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)確定離休人員、老定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，按照方便就近醫(yī)療的原則，可將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入離休人員、老醫(yī)療服務(wù)范圍。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，保證離休人員、老醫(yī)療待遇，加強(qiáng)醫(yī)療管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

第七條離休人員、老醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，可以來用總額預(yù)付、定額包干、病種結(jié)算和項(xiàng)目付費(fèi)等辦法。不論采用哪種辦法都必須保證離休人員、老醫(yī)療費(fèi)收支平衡。

第八條離休人員、老就醫(yī)原則上執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，參照執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等項(xiàng)規(guī)定。超出規(guī)定范圍以外的特殊診斷、特殊治療或采用新技術(shù)、新設(shè)備及需進(jìn)口貴重藥品等，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會診，提出會診意見，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為離休人員、老建立專門掛號、結(jié)算窗口，建立門診病案，設(shè)立專門診室，配備業(yè)務(wù)技術(shù)水平較高和服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)人員，做好離休人員、老的醫(yī)療服務(wù)工作。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把離休人員、老規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支出情況，詳細(xì)記錄在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用臺帳上，經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后足額撥付。

第十一條離休人員、老憑證掛號、入院，實(shí)行復(fù)式處方。在門診就醫(yī)需到指定診室就診。急性病一次處方限量3至5天藥量;慢性病7至10天藥量，心腦血管疾病、糖尿病、腦動脈硬化后遺癥等較重慢性病可開兩周藥量。限量用藥期間不得再開同等作用的藥品，遇有特殊聯(lián)合用藥需經(jīng)科主任批準(zhǔn)。嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員或患者親屬借離休人員、老代掛號就醫(yī)和開設(shè)家庭病床之機(jī)開大處方、花方、人情方。

第十二條離休人員、老住院期間開藥及各種檢查要與醫(yī)囑、病程記錄相符，不得重復(fù)開藥，分解處方。出院只限帶7日量口服藥。嚴(yán)禁掛床住院、掛床開藥，一經(jīng)查出，掛床期間全部費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十三條因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診意見，科主任同意，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院期間醫(yī)療費(fèi)暫由單位或個(gè)人墊付，醫(yī)療結(jié)束后，由單位代辦人員到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對年老體弱的離休人員、老應(yīng)建立代掛號和家庭病床制度，核發(fā)定期的代掛證和病床卡，并指定熟悉患者病情的醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療、開藥或處置，按病案管理要求詳細(xì)記錄備查。

第十五條離休人員、老不得隨意外購藥品，因特殊疾病或病情危重，確需外購藥品的，應(yīng)明確所需藥品名稱、療效、劑量，經(jīng)科主任同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查并報(bào)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可補(bǔ)購，遇有搶救用藥可先外購后補(bǔ)辦手續(xù)。

第十六條離休人員、老易地安置、探親外出1年以上的應(yīng)持單位出具的易地安置或外出探親證明，自行選定一所安置所在地同級定點(diǎn)醫(yī)院，到單位所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理批準(zhǔn)手續(xù)。其醫(yī)療費(fèi)用可按單位所在地離休人員年平均醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定，也可采取定額包干等辦法。離休人員、老易地安置期間，遇有特殊診斷、特殊治療、擇期手術(shù)等需高額醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)先與單位所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后就醫(yī)(急診除外)。

第十七條勞動保障行政部門要定期會同財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生、老干部管理等部門，對離休人員、老醫(yī)療費(fèi)用籌集、支付、管理、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十八條各地市勞動保障、財(cái)政部門可結(jié)合本地情況制定具體管理辦法。

第8篇：病案管理辦法范文

質(zhì)量 

核心制度——十三項(xiàng)核心制度 

操作規(guī)范——三基訓(xùn)練 

診療常規(guī)——單病種質(zhì)控 

規(guī)范的流程——臨床路徑 

合理用藥——抗菌素合理應(yīng)用 

手術(shù)準(zhǔn)入與授權(quán)機(jī)制 醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的管理

科室檔案管理： 

一、      文件夾1、醫(yī)療技術(shù)、操作規(guī)范  診療常規(guī)管理 醫(yī)療技術(shù)目錄。  新技術(shù)、新項(xiàng)目管理。  醫(yī)療人員技術(shù)檔案（資質(zhì)、職稱、學(xué)歷、論文、科研、手術(shù)操作名稱及年例數(shù)）。 （科室前5位病種建立“病種臨床路徑表單、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”手冊）。 

二、      文件夾2、醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)  依據(jù)全院的方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案。 每年度工作總結(jié)（依據(jù)指標(biāo)、任務(wù)完成）。  質(zhì)控記錄本（制定目標(biāo)—落實(shí)目標(biāo)—自查—總結(jié)—改進(jìn)） 建立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組。分工明確。（醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、手術(shù)安全管理、應(yīng)急突發(fā)事件管理、人員培訓(xùn)與考核、單病種與臨床路徑、合理用藥管理、安全事件上報(bào)、教學(xué)管理、護(hù)理質(zhì)量管理、教學(xué)管理） 科室分級管理結(jié)構(gòu)圖。 主任、副主任職責(zé)。 各級醫(yī)師的崗位職責(zé)。 質(zhì)控員職責(zé)。  縮短平均住院日的措施。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果通報(bào)。 

三、      文件夾3、手術(shù)與安全管理 《衛(wèi)生部手術(shù)分級管理辦法》 《河北省手術(shù)分級管理辦法》 手術(shù)分級管理制度 圍手術(shù)期管理制度  手術(shù)分組管理目錄《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》。 界定術(shù)前討論與疑難病例病種。 年手術(shù)操作名稱及例數(shù)  重點(diǎn)操作項(xiàng)目與授權(quán)制度與目錄。 

四、      文件夾4、醫(yī)療制度、法律法規(guī)、醫(yī)院管理文件 《《法律法規(guī)》、病歷書寫規(guī)范核心制度》、《醫(yī)院制度匯編》。醫(yī)院下發(fā)文件。 

五、      文件夾5、重癥病人管理與流程  常見內(nèi)科急病及突發(fā)公共事件流程圖。 本科室危、重病人界定。 重癥病人搶救預(yù)案與流程圖。    危急值登記本。 疑難病例討論本。 

六、      文件夾6、應(yīng)急預(yù)案 《應(yīng)急預(yù)案手冊》、科室應(yīng)急預(yù)案（停電、泛水、著為、輸液反應(yīng)、地震、穿刺傷） 

七、      文件夾7、合理用藥  抗菌藥物管理規(guī)范（藥劑科制定）。  本科室常用藥物名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)。  本科室常見病種用藥原則（預(yù)防性應(yīng)用及時(shí)間、三線分類）（與路徑相匹配）。 

八、      文件8、醫(yī)院感染管理 院內(nèi)感染例數(shù)及感染率。 清潔手術(shù)切口感染率 醫(yī)院感染現(xiàn)患率。 垃圾處理及流程。 傳染病上報(bào)。 

第9篇：病案管理辦法范文

為深入開展我院“平安醫(yī)院”建設(shè)工作，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院治安安全、醫(yī)療安全、護(hù)理安全、黨風(fēng)廉政建設(shè)工作，保證醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展和認(rèn)真落實(shí)建設(shè)“平安醫(yī)院”的各項(xiàng)工作任務(wù)，結(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量提升年”、“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃”及“公立醫(yī)院績效考核”重點(diǎn)工作，制定本院2018年度平安醫(yī)院工作實(shí)施方案，明確目標(biāo)，將主要工作內(nèi)容進(jìn)行責(zé)任劃分，落實(shí)創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)責(zé)

任制，推進(jìn)各項(xiàng)工作的完成?，F(xiàn)將具體工作內(nèi)容總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量督查工作是醫(yī)院的重點(diǎn)工作。2018年制定了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（2018-2020年）實(shí)施方案》，并召開活動啟動大會，就相關(guān)工作進(jìn)行責(zé)任分工和安排部署，按照院長提出關(guān)于“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃”具體要求，將任務(wù)分解至相關(guān)科室，層層落實(shí)并深入開展此項(xiàng)工作。

2、做好環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量督查工作是醫(yī)務(wù)科的重點(diǎn)工作。每月對臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并將檢查情況以通報(bào)形式在院內(nèi)局域網(wǎng)，要求科室限期整改；并做好醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查，如手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識、危急值、檢查互認(rèn)等專項(xiàng)檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全；每月對臨床科室進(jìn)行病案首頁質(zhì)量檢查，對存在問題進(jìn)行通報(bào)，并限期整改，加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員病案首頁專項(xiàng)培訓(xùn)工作，2018年病案首頁專項(xiàng)培訓(xùn)6次，并深入臨床科室系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范病案首頁填寫，2018年病案首頁合格率99.93%。

3、進(jìn)一步貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，切實(shí)加強(qiáng)我院實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)范管理，制訂了醫(yī)院《生物安全手冊》；按照BSL-1,BSL-2病原微生物實(shí)驗(yàn)室范圍和基本要求，進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險(xiǎn)評估，并上報(bào)至市衛(wèi)計(jì)委和省衛(wèi)計(jì)委備案。2018年臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價(jià)結(jié)果達(dá)到A級；

4、每月進(jìn)行輸血質(zhì)量督導(dǎo)檢查及通報(bào)，定期召開臨床輸血管理委員會會議，分析在臨床用血中存在的問題，促進(jìn)合理用血，保證臨床用血安全。加大無償獻(xiàn)血宣傳工作，保證臨床用血安全。并制訂完善了《市三院無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度》、《市三院臨床科室及醫(yī)師用血評價(jià)及公示制度》。

5、2018 年對手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理醫(yī)師進(jìn)行授權(quán)管理，并根據(jù)職稱晉升、工作能力等進(jìn)行考核后給予再授權(quán)；梳理各科室收治疾病的臨床診斷名稱，并進(jìn)行疾病編碼；2018年預(yù)備開展的神經(jīng)血管介入技術(shù)，經(jīng)討論、評估后，報(bào)送上級衛(wèi)生行政部門審批備案。全院內(nèi)無超診療科目、超范圍執(zhí)業(yè)事件，未使用非衛(wèi)生技術(shù)人員行醫(yī)，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理覆蓋率100%。

二、深化醫(yī)改重點(diǎn)指標(biāo)，推進(jìn)臨床路徑管理工作

進(jìn)一步完善臨床路徑管理系統(tǒng)，發(fā)揮信息系統(tǒng)的優(yōu)化作用，做到監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)等功能，制定了“市三院臨床路徑績效考核實(shí)施方案”，鼓勵醫(yī)生積極進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)管理病種，規(guī)范診療行為。2018年繼續(xù)篩選臨床路徑病種，并對篩選出的病種進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)工作，每季度對臨床路徑工作進(jìn)行分析評估，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，同時(shí)將臨床路徑管理有關(guān)要求納入績效考核管理，提高臨床路徑管理病例總數(shù)、入徑率和完成率，截止目前實(shí)行臨床路徑管理的病種為300個(gè)，2018年納入臨床路徑管理的病例5211例，實(shí)施臨床徑管理的病例數(shù)占出院病例數(shù)的比例 37.4%，入徑率82.4%，完成率83.7%。

三、改善服務(wù)方式，加強(qiáng)醫(yī)患溝通

在醫(yī)療工作方面，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，結(jié)合“三好一滿意”活動，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，不斷改進(jìn)溝通方式，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)；對患者體現(xiàn)人文關(guān)懷，努力提高醫(yī)患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；自覺履行告知義務(wù)，保障患者的合法權(quán)益。

在護(hù)理工作方面，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理和培訓(xùn)，加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)管理，做好入院患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工作，對高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)管理；定期進(jìn)行護(hù)理安全例會，建立風(fēng)險(xiǎn)評估制度，管理小組定期對高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施進(jìn)行督導(dǎo)檢查，有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；建立非懲罰性不良事件上報(bào)制度，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)做好院級回訪工作，傾聽患者的反饋意見，并進(jìn)行梳理，提出改進(jìn)措施，提高服務(wù)質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展率為100%。

在優(yōu)化服務(wù)流程工作中，進(jìn)一步完善和落實(shí)門診部各項(xiàng)管理制度，持續(xù)優(yōu)化門診就診流程，通過開展“一站式”服務(wù)、預(yù)約診療服務(wù)、“先診療、后結(jié)算”服務(wù)、無假日門診、門診病歷“一本通”等便民措施優(yōu)化服務(wù)流程，讓患者少跑路，節(jié)約看病時(shí)間。截止10月份門診就診共108841人次。

四、妥善處理糾紛，防止矛盾激化

1、以人為本，營造和諧醫(yī)患關(guān)系：圍繞三級醫(yī)院考核目標(biāo)要求展開工作，嚴(yán)格遵守和執(zhí)行投訴管理相關(guān)規(guī)章制度和流程，動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療安全隱患，做好風(fēng)險(xiǎn)隱患的排查工作。將各類投訴及醫(yī)療糾紛逐步納入“三調(diào)解一保險(xiǎn)”醫(yī)療糾紛預(yù)防處置機(jī)構(gòu)中來，來共同維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，使醫(yī)患矛盾妥善得以解決。2018年我院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基金正在籌備中。

2、加強(qiáng)衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療安全培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員防范意識：結(jié)合“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作，將相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)也作為培訓(xùn)內(nèi)容之一，邀請我院法律顧問為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了2次法律知識講座，通過具體案例分析，讓全體醫(yī)務(wù)人員從轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、如何規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、服務(wù)意識、責(zé)任意識、風(fēng)險(xiǎn)意識及醫(yī)療糾紛防范意識。

3、建立中層領(lǐng)導(dǎo)考核體系：根據(jù)三級綜合醫(yī)院考核目標(biāo)要求，我院將每月院級及4008熱線回訪結(jié)果、醫(yī)療投訴及糾紛情況納入中層領(lǐng)導(dǎo)考核體系。結(jié)合反饋整改措施及持續(xù)改進(jìn)，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的工作。

4、開展?jié)M意度調(diào)查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步改革：每月對在院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查工作，將調(diào)查的問題歸結(jié)為經(jīng)濟(jì)性、舒適性、方便性、安全性、有效性五大類，每季度對滿意度調(diào)查情況進(jìn)行總結(jié)、分析、督導(dǎo)科室完成整改。

5、出院患者隨訪工作：對出院患者進(jìn)行深入追蹤回訪，通過健康宣教、采集信息、服務(wù)反饋的方式認(rèn)真梳理患者反饋的問題，部分反饋意見提交院獎懲會按獎懲制度給予經(jīng)濟(jì)處罰。充分查找工作中的不足，及時(shí)改進(jìn)工作方法、服務(wù)態(tài)度、不斷提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平，從而提高患者滿意度。

6、醫(yī)療投訴情況統(tǒng)計(jì)：2018年1-12月發(fā)生醫(yī)療投訴 26人次。

7、本年度工作亮點(diǎn)：動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療安全隱患：積極轉(zhuǎn)變以往的工作理念和工作方式，采取下科室，勤走訪，建立巡回登記本，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療安全隱患，及時(shí)了解和發(fā)現(xiàn)醫(yī)患矛盾苗頭，指導(dǎo)科室做好醫(yī)患溝通，并提出合理化建議，鼓勵科室醫(yī)務(wù)人員主動服務(wù)，做到投訴不出科，爭取實(shí)現(xiàn)零投訴。及時(shí)、真實(shí)地向院領(lǐng)導(dǎo)反映巡回中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)院里的部署和安排，督導(dǎo)科室積極解決問題，反饋整改措施，從源頭上消滅醫(yī)患糾紛發(fā)生根源。通過巡回排查發(fā)現(xiàn)隱患問題40余條，都進(jìn)行了合理的督導(dǎo)及協(xié)調(diào)，有效預(yù)防了醫(yī)療隱患矛盾發(fā)生。

五、落實(shí)防范措施，強(qiáng)化治安管理

1、狠抓消防安全責(zé)任落實(shí)。一是依法落實(shí)消防安全檢查、巡查制度，對容易引發(fā)火災(zāi)、存放危險(xiǎn)品及人員集中的場所（如藥庫、病房等）作重點(diǎn)檢查。二是加強(qiáng)消防安全設(shè)施的維護(hù)、檢查，確保消防器材的完好。6月份對全院336具滅火器進(jìn)行了檢測并充裝粉劑。投資1500元更換了門診部四樓防火卷簾控制柜1個(gè)。三是每月組織相關(guān)人員進(jìn)行一次全面排查，對存在的火災(zāi)隱患，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，上報(bào)我院“安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組”辦公室，并落實(shí)整改責(zé)任人，進(jìn)行限期整改。四是結(jié)合“安全生產(chǎn)月”工作要求，醫(yī)院邀請了青海舒安消防服務(wù)中心的專家來院為新入職人員、各部門、科室業(yè)務(wù)骨干、安保人員等共127人進(jìn)行培訓(xùn)講課。對典型消防安全事故案例的事故原因、發(fā)生經(jīng)過和嚴(yán)重危害進(jìn)行了深入的剖析，強(qiáng)化了警示教育效果。培訓(xùn)結(jié)束后，在專家的指導(dǎo)下，醫(yī)院開展了撤離疏散逃生演練。通過這次演練活動，醫(yī)院廣大干部職工的安全意識有所提高，對各類安全常識有了進(jìn)一步了解，進(jìn)一步提升了應(yīng)對突發(fā)事件的能力。

2、落實(shí)?；钒踩芾怼Ｒ皇窃簝?nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品均由專門部門指定專人統(tǒng)一管理。單獨(dú)設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品存放庫房，配有滅火器、防盜門等設(shè)施，切實(shí)做到嚴(yán)格管理。二是嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品的驗(yàn)收、入庫、領(lǐng)用管理，嚴(yán)禁非相關(guān)人員以任何理由進(jìn)入存放庫或領(lǐng)取危險(xiǎn)化學(xué)品。三是定期查看清點(diǎn)庫存危險(xiǎn)化學(xué)品，杜絕危險(xiǎn)化學(xué)品的泄漏、污染、爆炸、腐蝕、中毒等事件的發(fā)生。

3、加強(qiáng)特種設(shè)備安全隱患排查力度。高氧壓艙各壓力表和安全閥均在有效檢驗(yàn)期內(nèi)，氧艙運(yùn)行一切正常。對全院計(jì)量設(shè)備均進(jìn)行了計(jì)量檢測，包括血壓計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、呼吸機(jī)和電刀等設(shè)備。壓力容器檢查中未發(fā)現(xiàn)問題，院內(nèi)使用西寧豫蒙氣體公司的各二氧化碳壓力瓶均在檢驗(yàn)期內(nèi)，其它壓力容器均正常。5月底對院內(nèi)所有在用的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行了電氣檢測，對檢查出有隱患的設(shè)備均已進(jìn)行整改。

4、重點(diǎn)排查汛期安全隱患。結(jié)合近期雨季防洪澇災(zāi)害工作要求，對部分下水井、下水管網(wǎng)等進(jìn)行了維護(hù)。定期對應(yīng)急物資庫內(nèi)的被服及大衣進(jìn)行晾曬，防止受潮、霉變。對充電頭燈不定期進(jìn)行檢查，確保正常使用。

5、緊盯食品安全工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家“食品衛(wèi)生法”、飲食衛(wèi)生“五四”制和廚具、餐具等消毒制度。食堂工作人員個(gè)人衛(wèi)生符合要求，著裝符合規(guī)定，衣帽整潔，每年進(jìn)行一次健康檢查。

6、深入開展綜合治理各項(xiàng)工作。一是為在崗特保人員配備了必要的通訊設(shè)備和防護(hù)器械，如：對講機(jī)、防刺服、頭盔、警棍、盾牌、鋼叉、鎖腿器等防爆物品有利于病區(qū)各科室報(bào)告治安狀況，同時(shí)便于保衛(wèi)人員與公安部門的橫向聯(lián)系，堅(jiān)持24小時(shí)值班巡邏，保衛(wèi)科人員掌握治案突發(fā)事件的處理程序，熟知公安機(jī)關(guān)的聯(lián)系電話。注重加強(qiáng)對醫(yī)院重要部位的監(jiān)控和防范，重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門均安裝了防盜性能較好保險(xiǎn)柜、防盜門、防盜網(wǎng)等物防設(shè)施，有效地防止了偷竊行為的發(fā)生。安保人員在醫(yī)院出入口對可疑人員、物品進(jìn)行了高度警示關(guān)注。白天安排4名保安員，夜間安排2名保安員全院巡邏，加強(qiáng)急診區(qū)域、醫(yī)院周圍、重點(diǎn)崗位、要害部位，夜間值班科室等關(guān)鍵部門的巡查守護(hù)等等，保持掃黑除惡安保高壓態(tài)勢。二是在原有基礎(chǔ)上，投資2570元對住院部藥房及學(xué)生宿舍加裝攝像頭4個(gè)，使人防、技防和物防有機(jī)地結(jié)合在一起，把具體工作落實(shí)到位，不留死角。

六、加強(qiáng)毒麻精神藥品管理，開展專項(xiàng)工作檢查

本年度對全院醫(yī)師進(jìn)行了《合理用藥》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2012版基本藥物合理使用》、《麻醉藥品與精神藥品管理》培訓(xùn)，并完成了2018年度醫(yī)師、藥師的麻醉藥品、一類精神藥品及抗菌藥物的考試考核工作。

嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)麻醉藥品采購、使用管理，保證臨床正常合理醫(yī)療需求，防止麻醉藥品和第一類精神藥品流入非法渠道，在貯存麻醉藥品的地點(diǎn)設(shè)有防盜門窗、保險(xiǎn)柜、監(jiān)控等安全設(shè)施，并安排人員24小時(shí)值班，對進(jìn)出庫(柜)的麻醉和精神藥品按要求填寫專用帳冊，并逐筆記錄；實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用登記、專用處方“五?！惫芾?，按照《處方管理辦法》的有關(guān)要求規(guī)定由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具專用處方，處方按月匯總，按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行保存；按規(guī)定程序銷毀麻醉藥品及一類精神藥品的空安瓿。