醫務科病案管理精選(九篇)

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第1篇：醫務科病案管理范文

病案書寫質量是提供準確病案信息的基礎,臨床醫生完整、準確地記錄病案,才能為日后資料的查詢提供保障。為患者下次就診、理賠、解決糾紛、執法部門辦案等提供第一手資料。

病案的價值取決于資料來源的準確,即病案書寫的內在質量及首頁填寫的質量,準確的資料涉及病案形成的各個環節,也涉及多學科的相關管理知識。

病案記錄了醫務人員對疾病的分析、判斷與探索,隨著醫學發展和科技進步,新設備、新藥物、新技術的應用,極大地豐富了病案內容,信息量也隨之加大,這就要求不斷提高病案管理人員的業務素質及設備建設,院方需注重人員的繼續教育工作,不斷更新個人知識庫存,以適應新形勢下的病案管理工作。病案管理的重點放在規范病案,對項目不齊全及書寫質量不合格的病案,及時通知臨床醫師補齊修正、協助粘貼遲歸的檢查報告單,保證資料準確完整,發揮病案的作用。

1病案管理存在的問題

1.1病案回收過程中存在的問題

①科室不能在規定的時間內將病案送到住院處,想什么時候出就什么時候辦理,為了病人不在科內吵鬧,在沒有完善病案的情況下,從科室電腦中將病人辦出院,而病案卻不能即時送出;②當病人出現“意外死亡”或醫療糾紛時,家屬不顧一切的搶奪病案或在科室內就要求封存病案;③醫生、護士對病案的及時回收認識不足,因病歷沒有寫完或其它原因,遲遲不能送出病案;④醫療社會保險部門審查病案費用,不能及時回到病案室。

1.2病案書寫質量上存在的問題

①首頁中一般項目空缺,如主任、質控醫生、護士未簽字;醫生地理知識欠缺,把一個省的縣寫到另一個省去;缺療效、出院時間等;②主任貫簽不及時;實習、試用期醫生書寫的病案,未經上級醫生審閱、修改并簽名;③手術記錄未及時完成;輸血前結果未填;輸血同意書無患者簽字;④病案中患者姓名不一致,檢查報告單名字、性別有誤,出科病案回報單缺失;⑤入院不足24h的病案不完整規范;⑥字跡潦草,給編碼、查閱、患者下次就診等造成困難;有時有涂改現象;⑦損傷、中毒情況未填或原因寫的不明確;⑧有些科室出院病案的順序很亂,完全沒有章法,這樣很容易造成病案內容的缺失,形成丙級病歷。⑨病案紙張大小、紙質不一,各科室都有自己的東西,給病案的整理、裝訂造成困難,影響病案的美觀性,也不力于病歷的保存。

2采取的措施

嚴格病案借閱制度,入庫病案不出庫,醫務人員需要,可以到閱案室查閱,特殊病案要出庫,須經醫務科同意,做好借閱登記,督促及時歸還。發生醫療事故爭議時,在患者或其人在場的情況下,由醫務科封存病案。外單位如司法部門、保險機構、患者本人或親屬需復印,須經醫務科簽字同意,并提供有關證明材料,按《條例》中規定只復印客觀病案資料。

抓好病案書寫質量,加強各級醫師醫療質量和醫療安全教育,病案室設有專職質控醫師對全院出院病案每份進行質量檢查,不合格病案及時催補修改,組織有關人員嚴格“按照病案書寫質量評分標準”定期抽查各臨床科室歸檔病案10～15份進行病案書寫質量評分,并向院病案管理委員會推薦、提供優秀病案及不合格病案,以進行年度病案展評,并獎優罰劣。

病案書寫過程中出現錯字時,應當在錯字上用雙線劃,保留原記錄清楚、可辯,并注明修改時間,由修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

由于管理職能的轉變,病案人員自身必須定期不定期參加相關專業知識和技能的培訓,工作上除完成對資料的收集、整理、編碼、錄入、檢索外,還擔負著對臨床、住院處等參與病案流程人員進行關于首頁管理要求、規范書寫要求方面的培訓,提高醫務人員法規意識。

為防止病案的丟失,要求病案管理人員有很高的業務素質,很強的責任心及法律意識,減少病案往返傳送次數,客觀上降低了病案丟失的可能性。

嚴格交接班記錄,(每日將出院病案和出院病人日報表相核對,有沒回來的當天就要找到其去處,即時催回)、建立病案借閱登記本、病案復印登記本等,做好病案室內部的自我監督,若遇到已入檔卻可疑丟失病案,就可以找出查找的線索。

嚴格核對制度,入庫歸檔前須將病案進行逐份核對,把病案由于存放位置錯誤而造成的丟失降到最低限度。

參考文獻

第2篇：醫務科病案管理范文

關鍵詞：急診病案；管理

一、急診病歷管理的現狀

病案管理是一門邊緣學科，具有獨特的理論和發展規律，隨著科學和社會的不斷發展，個人的法律意識也不斷的增強，對醫療改革產生了深刻的影響，病案管理工作也由單純的為醫、教、研服務轉變為面向社會，由封閉走向開放。病案管理不僅限于住院病歷，急診病歷也同等重要，但急診病歷在病案管理過程中處于相對薄弱的地位。各級醫院普遍重視住院病歷的管理其主要原因：住院病歷數量與醫院床位數有密切的聯系增長穩定，便于進行規范管理，住院病歷記載的一般都是典型疾病，治療過程連續，醫療信息豐富、完整、全面具有較高的醫學研究價值；住院病歷跟多的承擔了醫院診療費用，醫院事故責任認定證書等經濟、法律作用。

相比之下急診病歷數量大因而急診病歷的輸送歸檔工作量占用人力，物力資源量大；因病種分散，診療過程不連續時間相較住院病歷短，寬度較大，信息記錄零散不全面，對醫學研究價值大大降低。由于以上原因，使許多醫院對急診病歷管理重視不夠，甚至對急診病歷是否該由醫院保留管理產生疑慮。有的醫師認為寫得好不好無所謂，不會影響對疾病的診治，病歷書寫處于應付狀態，得過且過，對醫療文書書寫缺乏質量和法律意識。

但是醫院的每一份急診病歷也是醫療信息、資源，也屬于有保存，利用和研究價值的醫療衛生檔案，是患者在醫院第一急救時間內就診過程的體現，是急診醫務工作人員的心血和產品，也是對患者進行四診（望、觸、叩、聽）檢查診斷治療、護理等醫療活動中形成歸檔文字、圖像等材料，并進行綜合分析整理后而寫成文字的記錄，在急診病歷中也記載著患者的個人基本信息，急診就診期間的用藥情況的接診醫生在接診時對病人病情的客觀描述記錄，還是一部分住院病歷首診信息，通過急診病歷可以反映一個醫院的急診醫學水平和首診準確率的高低，對患者轉科或轉院就診起到重要作用。同時急診病案也是臨床診療活動中最客觀的原始記錄，不僅是醫、教、研的寶貴資料也是醫療糾紛的重要資料。隨著社會的發展人們對急診病案的重要認識不斷深化，對法律應用的范圍越來越廣泛，院內外借閱急診病案的人員越來越多急診病案借閱工作勞動強度越來越大，在2002 年9 月1 日《 醫療事故處理條例》 的實施后，更體現了急診病案的重要性。

二、急診病歷的管理完善

以往的急診病歷管理方法己不能滿足當今醫療保險，司法部門，疾病預防，衛生保健等多種要求，因此病案管理人員必須更新思想觀念，時刻以法律和道德為準繩，不斷的學習研究制定出針對性防范措施使病案管理更加適合醫院和社會的需要。

2.1提高急診病歷的書寫質量

重視崗前培訓，強化急診醫師的準入，合理安排臨床醫師。門急診臨床醫師流動性大，所以崗前培訓尤為重要。培訓內容因包括病史的規范化書寫，常見疾病的診療規范，與病人的溝通技巧、職業道德與法律意識教育等，這對于提高急診病歷的書寫質量，提高急診醫師的工作效率，減少醫療糾紛都是非常重要的。

2.2建立急診病歷回收考核制度

及時回收急診病歷，由專人專柜管理，每天有專人收取上一天的急診病歷，急診病歷由急診科專人負責整理，及時上交。加強考核獎懲力度，注重整改落實，持續改進。對于問題病歷，做到獎懲分明，責任到個人，建立有效的跟蹤制度，不斷的持續改進。

2.3完善病案室的管理

回收急診病歷，由專人專柜管理，收取急診病歷時由病案室工作人員和急診科工作人員負責病歷的共同認真按病歷日期的先后順序填寫三聯單，因急診病歷現階段還未像住院病案首頁有錄入軟件，只有用手工做編號登記、確定，存放登記冊三聯單如同住院病人的出入院登記冊，內容又入急診科的時間，出科時間，轉科時間，死亡時間，用藍黑筆或黑筆填寫，填寫完后急診科負責人員和病案室工作人員簽名認可。將一聯留于急診科，另一聯留于病案室，一聯符于急涂病案袋封面。（因急診病歷較薄就將急診病歷每十天裝入一個病案袋中）采取三聯單措施，這樣做的好處有：（1）、便于直找急診病歷；（2）、若有發生病歷流失時，便于查找有無交回病案室，或滯留在急診科內；（3）、保護醫務人員及病歷資料的安全。

任何病歷都具有它的客觀性，嚴肅性和作為法律依據特征的重要性，從而使病案管理認識到急診病案與住院病案不是一個簡單為醫、教、研服務，而是服務于社會的一項重要工作，病案管理人員有義務及責任管理好病案資料，維護好原始記錄，杜絕任何人涂改、偽造病案，保證其真實性可靠性從思想上識到病案的重要性，認識到醫廣糾紛對社會醫患雙方帶來的危害，保管好每份病案也就是保護好醫院和醫護人員的權益。因此加強學習面對臨床醫學的不斷發展新的醫療技術在不斷進步，各種現代化管理模式的出現，對病案工作來說仍采取墨守成規的于工操作方式就會處于被動，不能適應新的病案管理的需要，也發揮不了病案的真正價值，更達不到資源共享的目的，作為一名病案作人員，應加強新知識的學習，不斷與時俱進，交流學習，拓寬自已的知識面，更新觀念，在工作方法上改變以往的等、要、靠，充分發揮病案的價值，讓病案資料達到更好的為人民服務。

2.4借閱與復印

病案借閱分為院內借閱和院外人員查閱兩種，急診病案原則上也是如此。

2.4.1院內借閱 即醫、教、研用，凡本院醫務人員借閱急診病案不得帶離病案室，特殊原因如請急診科醫師出具病情診斷證明書或補填商業保險用藥清單一者，可借離病案室，但必須辦理借閱登記手續，并于當日下午4 ： 00 時前交回病案室，如過期不還或歸還時病案出現涂改，偽造，拆散，隱匿，銷毀，轉借或丟失，則以書面形式將情況上報主管部門給予一定的經濟處罰，并由當事人承擔由此引發的一切后果、凡教研用途病案數量較大者，必須由醫教料主管領導審批后，提前通知病案室再查閱；有的帶教老師請實習同學代其借閱病案一律不予辦理。

2.4.2院外借閱 病案一般有病人及家屬，司法機關工作人員取證，保險公司和肇事方作保險理賠等，不管出于何種原因，需要查閱和復印病案資料的外院人員， 嚴則上急診病歷是不給予復印的因為病人在離院時已攜帶一份原件離開但由于各種原因仍需復印者一律出示身份證 ， 工作件證，單位證明及介紹信等相關證明文件；代替患者借閱復印病案資料者，必須嚴格按照《 醫療事故處理條例》中所規定的要求辦理證件不齊者一律不給調檔，備齊證件經醫教科批準方可查閱復印，復印后將復印考攜帶的證件復印后保留與病案共同保存，并在復印資料上加蓋復印章，在復印登記冊上做好登記注明復印客觀內容，凡是查閱醫療糾紛的病案室必須由醫務科的負責同志親自負責借閱手續，并注明所借何用，借閱登記必須認真填寫，字跡必須且整容易辨認。

總之，規范管理急診歷其重要性和住院病歷是一樣的，有利于提高急診病歷的書寫質量，減少和避免一些不必要的醫療糾紛的發生，促進急診工作的可持續發展。

參考文獻

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[2]李菲虹.病案管理與醫療糾紛的防范. 中國病案2004，10（5）29.

[3]樊京莎.門診病案管理現狀和未來發展趨勢.中國病案2007，3（8）：4—5.

[4]何穎芝 病案管理中醫療糾紛的防范，中國病案2011，6（12）：34.

第3篇：醫務科病案管理范文

【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。

我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性 轉貼于 病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。

2病案質量監控

2.1完善病案質量控制體系

2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。

2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。

第4篇：醫務科病案管理范文

【關鍵詞】 ISO; 病案管理;終末質控；質量

【中圖分類號】R268 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)06-0316-01

ISO9004標準是由國際標準化組織(ISO)頒布, 廣泛地應用于服務行業，責權利分明，體現了當前較為先進的管理理論。

我院從1999年4月采用ISO9004管理標準建立了醫院質量管理體系。2008年5月在醫院質量管理體系的基礎上, 進一步完善了病案質量管理體系。經過三年來的努力,病案管理水平不斷提高，病歷內涵質量得到了進步,既維護了醫院效益，又保證了醫療安全。

病案是醫務人員在醫療活動過程中形成的關于病人疾病發生、發展、診斷和治療情況的客觀記錄，是臨床醫療、科研教學、保險理賠的重要原始資料, 也是評價患者健康狀況的客觀依據, 還是處理、仲裁和判決醫療糾紛的重要法律依據。真實反映患者的病情，為此病案質量的優劣, 不僅反映醫院的管理水平和醫療質量, 也反映出醫務人員的基本素質和專業能力[1]。

1 病案質量控制體系

病案內容質量控制主要是對病案記錄的及時性、完整性、準確性、科學性等方面進行監控。我院建立了三(四)級質控體系。一級病案質控(各臨床科室住院醫師)，主要負責個人病歷的書寫及自查整改等；二級病案質控(科室醫療質控小組)，負責出科前病歷質控工作，即病歷環節質控;三級病案質控(病案科質控醫師及整理人員)，主要負責病案的書寫質量與完整性檢查工作。四級病案質控(醫務處或病案管理委員會)，負責抽查病案質量。

病案質量管理平臺的構建:我院依據 IS09004質量管理標準要求, 建立健全病案質量管理體系, 成立了個人、科室、醫院四級病案質控管理模式, 共同監控醫院病案質量。

1.1 一級質控負責病案的形成質量, 通過自查、科內互檢的方式, 爭取將不合格病歷消滅在萌芽狀態。

1.2 二級質控負責病案的環節質量, 每個科室由科主任、責任主治醫師、質控醫師、護士長、質控護士組成。病歷完成后, 通過第一級質控合格后交與病區責任主治醫師。每月由科主任召集病區質控小組召開科室醫療質量討論會一次, 討論病歷質量問題, 對不合格病案責令責任人去病案科學習并進行修改。

1.3 三級質控負責終末質量, 由病案室質控醫師具體負責出院病案的終末質量審核工作。合格病案歸檔上架, 不合格病案通知責任科室, 相關責任人到病案科了解問題后在符合規范要求條件下進行整改。

1.4 四級質控由分管副院長、醫務處主任、病案室負責人及相關科室主任組成的病案質量管理委員會負責，隨機不定期的抽查病案質量，并對病案科的工作予以監督。

2 明確各級醫務人員職責

ISO9004標準中第五章寫的“ 職責、 權限及溝通”，病案科依據 ISO9000 族標準及《 病歷書寫規范》 制定了醫務人員病案管理的職責及權限,從制度上落實，規范病案書寫質量。

2.1 新畢業大學生未取得執業醫師資格前, 無權書寫病案首頁、 出院小結、入院記錄、各種討論記錄、死亡記錄等。書寫的病程記錄需經上級帶教醫師審核簽字后方可歸入病歷。

2.2 各級醫師對自己的病歷實行自查,把病歷質量作為查房和疑難病例討論的一項必查內容。上級醫師查下級醫師的病歷書寫質量,發現問題及時修改, 從及時性、真實性、完整性三方面對病案質量時時監控。在病案內涵質量的控制上, 科室質量控制小組是最基礎的環節,科主任發揮著較為關鍵性的作用[2]。

2.3 醫療質量是醫院管理的主要內容,三級查房是醫療活動, 也是醫院的核心制度。加強三級醫師查房制度,規范三級醫師查房水平，是提高住院病案質量的途徑之一。

3 強化崗位技能培訓工作

病案管理人員應具備一定的崗位能力,根據病案科各崗位工作、質量活動及規定的要求，對病案管理人員的能力進行日常考核, 能勝任后方可上崗工作。

3.1 新畢業醫學生或外調入的醫生首先到病案室學習1-3個月,內容包括病案書寫規范、ICD- 10 疾病分類等, 切身體驗病案管理工作,期滿經考試合格后, 方可參加臨床工作。

3.2 病案質控醫師定期下科與醫生面對面交流病歷書寫要求,在統計數據、疾病分類與手術編碼、質量缺陷等方面共同探討解決方法。

3.3 組織病案質控人員定期學習。病案質量的高低取決于質控人員的素質及實施檢查的質量。

4 暢通內部溝通渠道

ISO9000 族標準第五章中寫了“內部溝通”、“顧客反饋”、“改進建議”等, 溝通反饋是一項不容忽視的質控方法，形式不一, 方法各異，對病案質量的提升起到了推動作用。

4.1 即時溝通:病案質控醫師針對每周終末病歷存在的個性問題直接與相關醫師進行電話交流和探討, 對較為嚴重的問題予以及時修正。此形式簡便快捷, 立竿見影，也被住院醫生所接受。

4.2 全方位溝通:病案質控醫師針對某個科室病案集中反映的共性問題, 與科主任交流, 取得一致意見后, 由病案室組織相關人員上門到科室進行現場指導與交流，以達到吸取教訓, 總結經驗, 提高書寫質量的目的。

5 合理設計病案質量評定流程

病案質控工作不能依賴檢查, 缺陷病案的返修使病案缺乏真實性，質量評定很重要, 須有一套行之有效的檢查流程[3]。

5.1 設計病案質控表, 提煉質控點。依照黑龍江省衛生廳主編的《病歷書寫基本規范》中的住院病歷質量評定標準, 我院將其中的28項單項否決項制作了卡片下發給每個醫生，作為病案質控的關鍵點。

5.2 重視環節質量, 嚴抓終末質量。臨床醫師和科室質控小組對環節質量擔負著主要責任, 應將環節質控與終末質控緊密地聯系起來, 才是保證終末質量的有效措施, 只注重終末檢查, 放松環節質量管理, 很難達到提高病案內涵質量的目的[4]。

5.3 講究檢查藝術, 處理好多方關系。病案質量檢查要突出重點, 講求藝術；既要完善檢查, 又不能過于繁瑣；質量檢查針對的是問題, 實際上遇到的是關系[5]。藝術性體現在一絲不茍挑毛病、實事求是查問題、遵循事實改問題、追根溯源等方面。

5.4 執行PDCA循環, 提高質控效果。ISO9000族質量管理體系是以過程為基礎, 以“PDCA”循環的方法不斷持續改進,并對質量體系進行自我“診斷”，及時發現不足并修正。P(計劃)D(執行)C(檢查)A(提高)的循環法的使用,進一步提高了病案質控效果，使病歷質量處于不斷循環上升的動態過程。

6 評價質控結果, 實行病案質量月通報制度

每月匯總質量檢查結果，形成通報將質控情況通報全院，對存在缺陷的乙級病歷,給予離崗學習、延緩晉升職稱等處罰。通過運行 IS09004病案質量管理體系三年來, 我院病案質量有大幅度提高，發生了質的飛躍, 甲級病案率達 98%以上,無丙級病案, 病案內涵質量也得到了提升,醫務人員的法律意識逐漸增強。

參考文獻

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[2] 李鳳軒.引入標準提高病案質量管理.中國病案.2005.6（6）：11-12

[3] 伍姍姍.抓環節和終末管理提高病案質量.中國病案.2004.5(5): 207

[4] 孫蓉蓉.提高病歷書寫質量的措施及效果評價[J].中國醫院管理.2001.2l(6)：45- 46

第5篇：醫務科病案管理范文

[論文關鍵詞]病案管理重要性問題建議

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫療糾紛的裁決

當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。

（二）有助于醫療保險的實施

建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。

（三）有助于法律監督與保障

病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。

（四）有助于提高醫療和科研

病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫務人員病案責任意識不強

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。

（二）病案遺失現象時有發生

有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業務素質不高

隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。

（四）編碼問題

如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。

三、提高病案管理工作的幾點建議

（一）加強病案管理人員的素質培養

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。

（二）規范病案管理過程

首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進病案管理信息化

第6篇：醫務科病案管理范文

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫療糾紛的裁決

當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。

（二）有助于醫療保險的實施

建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做ct或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。

（三）有助于法律監督與保障

病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。

（四）有助于提高醫療和科研

病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫務人員病案責任意識不強

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。

（二）病案遺失現象時有發生

有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業務素質不高

隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。

（四）編碼問題

如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利 于地方流行病學調查及科研教學等。

三、提高病案管理工作的幾點建議

（一）加強病案管理人員的素質培養

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。

（二）規范病案管理過程

首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進病案管理信息化

選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境。

總之，我們在提高病案質量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。

參考文獻：

[1]醫院病案管理存在的問題及對策，岳建明等，山東檔案，2003年3期.

[2]加強病案管理，開發利用病案信息資源，張喜波等，龍巖師專學報，2001年8月.

[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫學研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在醫院管理中的作用，張紅霞，家庭護士，2007年 12月.

第7篇：醫務科病案管理范文

關鍵詞 病案信息 規范化管理

Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.

Key words medical record information standardization management

病案是醫院最大的信息資源，它是醫務工作者在診療工作中的一份記錄的總結[1，2]。病案信息既能反映醫院的醫療水平，又能體現醫院的管理水平[3]。隨著社會的發展與進步，病案不僅為臨床、科研、教學、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關注與研究[4]。本文就目前醫院病案信息資源規范管理的現狀及存在的問題進行探討，并在此基礎上提供一些具有參考價值的對策。

1. 健全制度 規范管理： 病歷質量的提高不是病案室幾個人能做好的事。各級要重視和支持病案工作，要求相關人員都能認識到病案信息質量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項工作。每位醫師必須接受培訓，使上崗的醫師很好地掌握病歷書寫規范及病歷評審標準。建立病歷質量三級管理控制系統、明確責任、層層把關、分級審閱、及時修改相關缺陷，使其不漏項、不缺項、力求出科病案信息準確，嚴把質量關。同時院質控辦不定期對病歷進行抽查，監控書寫質量，做到監控與反饋結合，實行獎懲制度，提高病案的內在質量。

2. 加強病案回收統計工作的管理：信息收集嚴格按照“醫院制定的病案信息收集標準”進行。為保證病案資料的及時準確、完整，病人出院后病案室根據每日出院報表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統計出院病歷的回收率，將回收情況以報表形式及時反饋質控辦及相關臨床科室，督促科室及時歸檔，使統計出來的數據真實可靠。病案信息管理除了病案的物理性質管理外，還包括病案內容的深加工，從病案資料中提取有價值的信息并進行科學管理，如建立較為完善的索引系統，對病案中的有關資料分類加工、統計分析，對收集資料的質量進行監控，為醫務人員、管理人員及相關使用者提供高質量的衛生信息服務[1]。

3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質病案使用制度的同時要健全數字化病案的使用制度以及權限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數字化系統的應用，方便了檢索、查詢統計與利用，使之更好地、及時準確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發揮病案的使用價值。系統自動生成病案使用記錄報表，方便查詢病案使用情況。嚴格規定病案的使用地點、使用范圍、使用時限以及如何使用等，保護病案的信息安全與保護病案的完整性一樣重要。

4. 加強業務學習：病案管理是一門綜合性的邊緣學科，病案管理人員應不斷學習醫學進展，更新自己知識，掌握專業知識、醫學知識、計算機知識及多學科知識，才能適應現代化醫院管理工作的需要。隨著數字化、網絡化、電子化在病案管理的應用，病案信息的保存與利用需要大量計算機知識的支持，病案人員的計算機知識必不可少。

參考文獻：

[1]李國棟，任建怡，張俊梅.病案信息管理方法.中國病案.2012，13 （1）：6-7.

[2] 李霞，嚴春香.病案信息資源規范管理面臨的問題和對策[J].現代醫院管理，2009，7（1）：54-56.

第8篇：醫務科病案管理范文

【摘要】：隨著社會的逐漸進步，患者維權意識的提高，再加上目前社會上對于醫療衛生機構的一些片面理解和誤解，往往導致醫療糾紛的發生和加劇。近年來此類問題已經屢見不鮮。病案作為醫療糾紛處理中重要的法律依據，具有十分重要的意義，如何做好病案管理，防范和正確處理醫療糾紛是值得深思的問題。

【關鍵詞】：病案管理；醫療糾紛

隨著我國法律制度的逐漸健全和社會的進步，人們對于自身的維權意識在逐步的提高，但是由于對于醫療結構的片面認識和誤解，往往導致了醫患關系的惡化，醫療糾紛的發生和加劇，這已經成為了近年來社會上關注的一個焦點話題。醫療糾紛事件中病案管理工作的重要性毋庸置疑，作為最主要的法律憑證之一的病案往往決定了整個糾紛事件的結果，因此如何在病案管理工作中做好醫療糾紛事件的防范和處理[1]，是目前病案管理工作中的一個重要方向，筆者就此進行了分析，淺談在病案管理工作中的心得體會。

1 病案管理工作中易導致醫療糾紛發生的因素

1.1病案首頁首頁上的內容往往包含了患者的主要個人信息和整個治療過程的核心信息。首頁上的字跡潦草、填寫不規范、診斷不全面、書寫錯誤、患者個人信息填寫不完整或出現錯、漏等原因往往會導致醫療糾紛的發生。

1.2病歷書寫病歷書寫中主要存在的問題有：1.由于醫務人員多年從事此類工作，往往形成流水賬式的書寫形式，對于患者的病情記錄十分簡單，缺乏專業性，往往對于一類患者的記錄已經形成定式，在一些重要的方面一筆帶過，對于實驗室檢查結果不能及時粘貼或造成丟失；2.出院記錄敘述不清，對于出院小結的簡略總結往往導致患者在復診中存在一定的困難，在造成醫療糾紛時“舉證責任倒置”十分被動；3.對于治療期間死亡的患者在死亡討論上并未詳細記錄死亡討論的人員、職業以及詳細討論內容，在記錄方面病情變化、治療經過和搶救措施含糊不清，死亡診斷不全，也是導致醫療糾紛發生的主要原因；4.入院不足24h的患者病案不規范或不完整，再次入院患者的記錄同樣存在這樣的問題，往往現病史描述不詳或缺乏既往史曾患疾病，個別醫生甚至存在偽造患者既往史的情況來填補病歷空缺；5.病程記錄太過簡略，記錄應當將患者的病史、現狀、病情進展、重要檢驗結果、特殊檢查以及治療過程進行總結并作出分析，對于可能發生的原因以及進一步的診斷和治療提出個人意見，并在3天到一周的時間內做出階段性小結，總結并歸納這段時間內患者的治療走向，是否應當對治療方案做出調整并做出預測，對于病歷上的醫囑更改做出陳述和說明；6.需要患者及家屬同意的有創性治療需要將與家屬及患者本人的談話記錄進行記錄并簽字，這一點許多醫師往往會忽略，另外在交接班記錄上也往往忽略這一點。

1.3病案借閱管理在借閱病案方面主要有兩點，一是長期不還，許多醫師在借閱專業性、技術性較強的病案時往往保留很長時間作為借鑒，此外對于自己親屬的病案借閱時間也較長；二是借閱過程中我們發現病案往往存在涂改或重新改寫的現象，導致病案失真，失去了原有的法律作用。

1.4患者的知情權沒有得到足夠重視醫師在進行某些治療時往往忽視了患者的知情權，主觀的認為一些重要的檢查或治療只需要進行簡單的告知即可，而忽略了文字記錄的重要性，從患者方面而言，由于專業知識的缺乏和一知半解往往會覺得一些檢查是不必要的。由于沒有具體記錄談話內容，在發生醫療糾紛時往往缺乏必要的法律依據，使情況進一步惡化。

2 針對性的處理措施

2.1 提高重視整體提高對于病案重要性的認識，醫院設立專門的質量監督小組，由各個科室的主任、護士長以及病案管理人員組成，對于醫院的病案的質量嚴抓、狠抓，層層把關的同時設立獎罰制度，從根本上提高病歷質量，防止紕漏發生。

2.2提高病歷質量設立專門的病歷書寫制度，要求全院嚴格按照制度書寫，對于各項內容都必須嚴格執行，并對死亡病例討論制定專項措施。在院內設立病歷質量監督小組，加強對于各個環節的質量要求，從病案室抽調人員進行全院病例的質量把關，將不合格病案剔除并及時反饋給醫師進行修改歸檔。定期進行各個科室的病歷書寫質量評比，對于書寫優秀、規范的科室進行表彰，對于不合格病歷較多的科室提出批評，獎優罰劣，提高質量。

2.3嚴格借閱制度對于住院病案除了有特殊需要以外不得借出病案室，需要外借的病案也必須經各個科室主任批準簽字方可借閱，此外一切借閱行為應當在病案室進行。對于病案查閱的各項手續必須做到完善。需要進行教學、科研的病案需要經過醫務科同意并簽字方可借閱，原則上各個科室只能借閱本科室住院病案[2]。科室需要進行死亡病例討論或疑難病案討論的情況需要科室主任簽字方可借出。外部單位如司法部門、醫療保險機構、患者本人及親屬借閱需要經過醫務科同意并簽字，提供有效單位證明方可復印病案資料。嚴格杜絕單位或個人對病案進行涂改、損毀等。

2.4加強醫務人員的法律觀念強化醫務人員的法律觀念方能使其從法律層面認識到病案的重要性，在院內組織《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》等法律規章的學習[3]，拓寬視野和知識面，提高法律意識。

3 小結

在患者維權意識逐漸提高的今天，醫務人員更應當注意自身的行為準則，對于病案在法律層面的重要性要有一個重新的認識，在進行病歷書寫時做到認真、客觀。加強自我保護意識，才能將不利于醫院的一面轉化為對醫院有利的一面，才能夠更好的在維護自身的權益的同時為患者提供更加完備的醫療服務，避免不必要的糾紛事件。

參考文獻

[1]董先云.醫療糾紛與病案管理[J].中國醫藥導報，2008，3（20）：114～115.

第9篇：醫務科病案管理范文

【關鍵詞】 電子病案 應用 病案管理

近幾年來，醫院的信息化建設進步很快，不少醫院逐漸開始應用電子病案。我院于2010年3月，對病案信息采取了計算機數字化管理，不但節約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院經過2年時間的運行和實際應用，現已基本完成病案信息檢索、統計、病案影像調閱、還原等相關功能。本文就電子數字化病案應用及發展總結如下：

一、電子數字化病案的概念及優勢

1、電子數字化病案概念

病案檔案是關于臨床醫學的檔案資料，病案作為醫療信息的原始資料，在醫療質量管理中起著重要的作用，不僅能為醫院管理、臨床、教學、科研的寶貴資料，也能對公安、司法、保險等部門提供重要信息。電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病歷系統，它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化病人醫療記錄。

2、電子數字化病案的優勢

我院現保管著建院以來的所有病案近70萬份，并且以每月近5，000份的字增加，病案數量的日益劇增及相關需求的增加，導致安全和利用之間的矛盾日益突出。傳統紙張病案的歸檔方法，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調閱、查找的難度。又可能因年久灰塵多、變鼠咬等原因，使病案受損。

電子病歷具有以下特點：（1）存儲方便 電子病歷可存儲于醫院電子病歷服務器中，也可存儲于光盤塔或磁帶庫中，所占的空間比傳統紙質病歷要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整 電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部內容，還可記錄影像科圖片、心電圖及手術麻醉等圖片、聲像動態信號等，使病歷更加直觀和全面，保證了醫療信息的完整性；（3）共享快捷 利用電子病歷，醫生可在有工作站的地方隨時檢索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，進行下一步治療。電子病歷還可進行遠程會診和研究。（4）方便科研及教學 電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷的信息檢索方式。

二、 我院病案電子化的實施和應用

我院于2009年3月啟用電子病案檔案管理技術，主要由病案的數字化加工、存儲（或者直接存儲）、首頁、應用檢索等4個方面構成。首先，對于原始紙質病案通過計算機終端逐頁掃描的方式，采集數字化影像信息，保存數據到病案服務器同時刻成DVD光盤備份。每份資料進行掃描前都要詳細檢查其書寫的完整性，拍攝后進行加密封鎖，保證其病案資料的完整性和可靠性。用戶可通過工作站調閱已電子化病案。 轉貼于 同時在全院逐步實行病案首頁、入院記錄、首次病程記錄、檢驗申請、檢驗報告、出院小結等部分病案的電子化，實行電子化的部分可以直接通過病案服務器并刻錄DVD光盤備份。目前實行電子病案管理技術2年半以來，已基本完成庫存50萬余份共計1660萬余頁的電子化病案檔案工作量，刻錄DVD光盤1030余張。而臨床上病歷的完全電子化仍由于各種原因未完全實施，只是把檢驗報告、影像科報告、病理科報告、以及病案首頁及出院小結的電子數字化，這些數據可以通過聯網計算機直接實現存儲。現在，通過電子化病案檔案查找病案，只需數秒鐘時間，復印1份病案只需兩到三分鐘，較原來查找紙質病歷時間縮短3-5倍。節約病案室庫房面積達2/3，工作人員所需人數減少了一半。醫院工作人員經過授權后，可在院局域網內工作站上調閱病案供臨床、科研和教學使用。

三、 電子數字化病案發展中的問題

我院目前只是著重于病案電子化的發展，全院病人信息及資料處于部分電子化的中間過渡時期，與完善的電子病歷存在一定的差距，目前存在的問題有如下幾個方面：

1、系統軟件及硬件的配置問題。完善的電子病歷功能要求：數據獲取、數據輸出和穩定的系統性能。這些都要求建立完善的電子病歷管理系統及配備與之相配的硬件系統。目前我院著重只是實行歸檔病案的電子化時期，而完善的電子病歷管理系統的實現是必然趨勢，要求目前配備的硬件設施要具有兼容性，以備后期全面實施電子病歷時可以繼續使用。

2、電子病歷普及的困難。大多數醫務人員不能充分了解電子病歷的功能、作用以及電子病歷的必要性和必須性，同時能夠熟練使用計算機的醫務人員不足，阻礙了電子病歷的推廣。我院目前只對部分項目實行部分電子化的實驗性階段，大家的普遍積極性不是很高。

3、規范病歷的格式及書寫質量，確保病案及時歸檔。嚴格規范病歷書寫格式和醫療文書的書寫。對于機打病歷，嚴格手工簽名，病歷中所有涉及簽名的處須全部實行手工簽名。病案應在患者出院后一周內送至病案室。有少量病案間隔時間加長，這樣就不能保證病案及時的電子化。今后院部應進一步完善相關政策保證病歷的格式、書寫質量及出院病案的及時歸檔，這些項目可納入質量考核，或者與獎金掛鉤，以引起科室的重視。

4、電子病歷要確保其真實性和安全性。這是醫院管理中至關重要的一方面。要保證電子病歷內的醫囑、檢驗數據不能丟失或被篡改，醫務人員自己的修改要有記錄，應該利用盡可能的手段確保電子病歷的可靠性和一致性。

5、電子病案的法律效力。病案室患者中要的就醫證據，也是裁定醫療糾紛的關鍵證據。雖然目前數字簽名可以確保電子病案本身的可靠性和完整性，但由于現階段我國目前沒有對電子病案的相關法律規定，關于醫務人員的電子簽名具體在實施過程中仍有很多分歧。衛生行政主管部門應盡快出臺有關法律以確定其法律地位。

病案電子化是信息技術是醫院管理的必然趨勢，雖然我院目前是屬于實現病案及相關檢查的部分的初級階段，仍存在一些問題，全面的病歷數字電子化實施仍需要一些時間，但是相信通過個部門之間的共同努力，電子數字化病歷將全面實施并逐漸完善。