電子病歷檢查報(bào)告精選(九篇)
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第1篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
1、門診病歷書寫的基木格式和項(xiàng)目
(1)、就診日期、科室。
(2)、主訴：
(3)、現(xiàn)病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、體格檢查：
(7)、初步診斷或印象診斷。（與處方診斷一至）
(8)、處理意見；
(9)、輔助檢查結(jié)果：
(10)、醫(yī)師簽名。
2、初診病歷記錄要求
(1)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(2)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(3)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(4)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(5)、體格檢查：一般情況，血壓，體重，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、
脾情況。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
(6)、診斷：
a、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。
b、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。如:診斷難定時(shí)可在病名后因“？”號，如“慢性胃炎？”
(7)、處理意見：
a、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；
b、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；
c、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
d、如病情需要請求及時(shí)會診時(shí)，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(8)、輔助檢查：
a、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；
b、記錄所采取的各種治療措施；
(9)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
3、復(fù)診病程記錄要求
一般項(xiàng)目：就診同期、科別。主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”?，F(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查
結(jié)果抄寫在記錄中。診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。處理意見：余栗求同初診病歷。 醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
二、醫(yī)院對于門診電子病歷的基本功能要求有哪些。
1、門診電子病歷的書寫符合醫(yī)生的操作習(xí)慣，系統(tǒng)自動(dòng)提供標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語查詢、疾病分類編碼查詢等進(jìn)行輔助書寫病歷，應(yīng)實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化存儲。提供多種方式輸入病歷。
2、提供門診電子病歷安全性保障功能，電子病歷修改者及修改痕跡的所有記錄；并且提供門診病歷本打印功能。提供操作安全、數(shù)據(jù)傳輸安全、數(shù)據(jù)存儲安全。
3、涵蓋門診病卡主要內(nèi)容處理，包括病人一般情況查詢，歷次門診就診情況查詢、主訴、病史、體格檢查信息、輔助檢查信息、入院診斷、最后診斷。
4、支持醫(yī)生按照疾病標(biāo)準(zhǔn)名稱下達(dá)診斷；支持疾病編碼、拼音、漢字等多重檢索。
5、各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告結(jié)果可以在門急診記錄中直接調(diào)用，并和病史記錄進(jìn)行有機(jī)關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷卡的完整性。
6、 病程記錄續(xù)打功能、選擇性打印功能（選擇某句話或某段文字打?。┲С植〕逃涗浐妥o(hù)理記錄的連續(xù)打印(續(xù)打)、重復(fù)打印、按頁碼打印。
。。
電子病歷系統(tǒng)提供的多種規(guī)范化的模板及輔助工具，通過模板書寫的病歷更加完整、規(guī)范，提供了完整、權(quán)威、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v模板病歷模板庫
快速復(fù)制功能
支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡。
第2篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
關(guān)鍵詞：電子簽名；COM；組件
Abstract:Theelectronicsignatureisrelatedtothehospitalsecurityofelectronicmedicalrecordsandhospitalpaperlessimportantlink,manymedicalaspectsoftheneedformedicaldataproducedintheprocessofauthenticationandsignature.Intheanalysisofthehospitalbusinesssegmentbasis,designandimplementationofCOMbasedelectronicsignaturesystem,discussesthesystemfunctionandtherealizationprocessofsignature,andsomeapplicationscenes.
Keywords:Electronicsignature;COM;Component
【中圖分類號】TP302.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1674-7526(2012)04-0318-01
1引言
我院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，自2004年全面建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院以來，分步實(shí)施，先后在各種電子申請單、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、醫(yī)生醫(yī)囑、護(hù)士護(hù)囑、藥房發(fā)藥、門診電子處方、會診等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)了電子記錄，所有數(shù)據(jù)均保存在數(shù)據(jù)庫，存在一定的醫(yī)療安全隱患，比如可后臺修改數(shù)據(jù)，如何杜絕此情況成了急需解決的問題。
2電子簽名
電子簽名,是現(xiàn)代認(rèn)證技術(shù)的泛稱,是保證電子文件原始性、真實(shí)性、完整性的主要技術(shù)之一。所謂電子簽名，是指數(shù)據(jù)電子公文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認(rèn)可其中內(nèi)容的數(shù)據(jù)。通俗說,電子簽名就是能夠在電子文件中識別起草人身份、保證傳輸安全、起到與手寫簽名或者蓋章同等作用的電子技術(shù)手段；也就是通過密碼技術(shù)對電子文檔的電子形式的簽名,并非是書面簽名的數(shù)字圖像化,它具手寫簽名或印章的功能。
3COM組件技術(shù)
COM組件是一種應(yīng)用廣泛的組件。COM（組件對象模型）是Microsoft公司為了解決軟件開發(fā)的低效率問題，提出的一種規(guī)范，是面向?qū)ο螅∣OP）技術(shù)的一種發(fā)展。組件技術(shù)大大地改變軟件市場的格局。一些專門進(jìn)行核心技術(shù)開發(fā)的開發(fā)商，將其產(chǎn)品以組件的形式供給市場，而一些應(yīng)用軟件開發(fā)商，調(diào)用多家公司組件來實(shí)現(xiàn)其軟件功能。
COM組件由以Win32動(dòng)態(tài)連接庫（DLL）或可執(zhí)行文件（EXE）形式的可執(zhí)行代碼所組成。遵循COM規(guī)范編寫出來的組件將能夠滿足對組件架構(gòu)的所有要求。COM組件可以給應(yīng)用程序、操作系統(tǒng)以及其他組件提供服務(wù)；自定義的COM組件可以在運(yùn)行時(shí)刻同其他組件連接起來構(gòu)成某個(gè)應(yīng)用程序；COM組件可以動(dòng)態(tài)的插入或卸出應(yīng)用。
組件架構(gòu)的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是應(yīng)用可以隨時(shí)間的流逝而發(fā)展進(jìn)化。除此之外，使用組件還有一些可以使對已有應(yīng)用的升級更加方便和靈活的優(yōu)點(diǎn)，如應(yīng)用的定制，組件庫以及分布式組件等。
4電子簽名系統(tǒng)功能
4.1識別簽名人信息:當(dāng)用戶插入U(xiǎn)Key時(shí)，產(chǎn)生一隨機(jī)數(shù)，調(diào)用Sign簽名函數(shù)，對隨機(jī)數(shù)進(jìn)行簽名，簽名后對簽名結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)通過后，獲取用戶簽名證書，如果證書的有效期與數(shù)據(jù)庫服務(wù)器時(shí)間比較好為有效，則獲取用戶證書的微縮圖。
4.2使用非對稱加密（RSA算法）和報(bào)文摘要（HASH算法）對醫(yī)療過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行電子簽名。非對稱加密是指用戶有兩個(gè)密鑰，一個(gè)是公鑰，一個(gè)是私鑰，公鑰是公開的，任何人可以使用，私鑰是保密的，只有用戶自己可以使用。該用戶可以用私鑰加密信息，并傳送給對方，對方可以用該用戶的公鑰將密文解開，對方應(yīng)答時(shí)可以用該用戶的公鑰加密，該用戶收到后可以用自己的私鑰解密。公私鑰是互相解密的，而且絕對不會有第三者能來。
報(bào)文摘要利用HASH算法對任何要傳輸?shù)男畔⑦M(jìn)行運(yùn)算，生成128位的報(bào)文摘要，而不同內(nèi)容的信息一定會生成不同的報(bào)文摘要，因此報(bào)文摘要就成了電子信息的“指紋”。
通過調(diào)用商務(wù)認(rèn)證中心的KEY的驅(qū)動(dòng)程序，將電子病歷信息加密后存放于數(shù)據(jù)庫服務(wù)器中。
4.3校驗(yàn)簽名內(nèi)容的有效性。當(dāng)醫(yī)生在查詢電子病歷或是病案室在對病人的電子病歷進(jìn)行歸檔時(shí)，會對每份醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的電子信息進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。
5醫(yī)療環(huán)節(jié)應(yīng)用場景
電子簽名在我院的應(yīng)用場景：醫(yī)生門診的電子處方，門診藥房工作人員的擺藥和發(fā)藥過程、全院檢查報(bào)告結(jié)果、檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果、住院醫(yī)生站的電子醫(yī)囑、護(hù)士對醫(yī)囑的執(zhí)行情況的電子簽名，臨床電子病歷、血庫的發(fā)血過程、配液中心的配液過程，第三方公司的手術(shù)麻醉系統(tǒng)和重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)調(diào)用電子簽名系統(tǒng)進(jìn)行電子簽名等。
6結(jié)束語
將電子簽名系統(tǒng)做成基于組件技術(shù)的獨(dú)立、可重用的組件，封裝程度高，系統(tǒng)升級可透明進(jìn)行，結(jié)構(gòu)簡單且易于調(diào)整，由于遵循統(tǒng)一的接口定義語言IDL標(biāo)準(zhǔn)，開放性較好，具有很高的實(shí)用價(jià)值。
第3篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
小步突破
袁成最近工作很繁忙，在積極做好醫(yī)院等級評審籌備的同時(shí)，還要解決電子病歷上馬的諸多難題。在衛(wèi)生部及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求下，不斷拓展醫(yī)療水平，把信息化建設(shè)落實(shí)到基礎(chǔ)醫(yī)療環(huán)節(jié)之中成為醫(yī)院工作的重中之重。袁成認(rèn)為，“醫(yī)院信息化建設(shè)越來越重要，要通過管理使之深入到日常臨床診療當(dāng)中。惟有領(lǐng)導(dǎo)重視、財(cái)力支持、醫(yī)務(wù)人員接受，以及各部門果斷實(shí)施，信息化建設(shè)才能取得成功?！?/p>
2012年初，為了進(jìn)一步優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗(yàn)，昌平區(qū)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了診間掛號和114掛號，預(yù)約掛號系統(tǒng)的實(shí)施優(yōu)化了就診流程，緩解了掛號難的問題。排隊(duì)叫號系統(tǒng)改善了就診環(huán)境，縮短了就診者候診時(shí)間，緩解了門診的擁擠現(xiàn)象，使醫(yī)院能更有效地安排醫(yī)療資源。
袁成表示：“一次性將信息化建設(shè)全面完成很難實(shí)現(xiàn)，要先將試點(diǎn)做好，與業(yè)務(wù)科室保持緊密的溝通?！?/p>
袁成先找到一兩個(gè)科室進(jìn)行試點(diǎn)，然后將電子病歷逐漸覆蓋到醫(yī)院所有病區(qū)。在信息化的建設(shè)中，袁成很看重“科室的示范效應(yīng)”。信息化建設(shè)會在不同的試點(diǎn)科室推進(jìn)，每一次的推進(jìn)都會反映出不同的問題，將問題匯總改進(jìn)，信息化將朝著更好的方向前進(jìn)一步。
除此之外，昌平醫(yī)院還成立了電子病歷實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)實(shí)施的總體控制、管理、資源調(diào)配、項(xiàng)目規(guī)劃和實(shí)施。新的電子病歷要求所有醫(yī)生必須改變以往的書寫習(xí)慣，首先，醫(yī)生書寫病歷受到嚴(yán)格的時(shí)間限制；其次，信息填寫不能缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，病歷的質(zhì)量被規(guī)范起來。
在項(xiàng)目實(shí)施過程中，袁成會經(jīng)常組織信息化團(tuán)隊(duì)及試點(diǎn)科室召開專題會，對信息化建設(shè)的大方向把關(guān)。同時(shí)，每個(gè)科室和病區(qū)對計(jì)算機(jī)熟練的同志幫助老醫(yī)生熟悉計(jì)算機(jī)的使用。袁成認(rèn)為：“隨著時(shí)代的發(fā)展和變革，對醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)和要求越來越高。作為一名醫(yī)生，不僅僅要具備專業(yè)技能，還要學(xué)習(xí)和懂得相關(guān)法律、保險(xiǎn)、溝通、人文、倫理等方面的知識，當(dāng)然，計(jì)算機(jī)運(yùn)用技能更是必不可少的條件。所以，醫(yī)生必將是兼具自然科學(xué)和社會科學(xué)的跨學(xué)科通用型人才。”
收益與期望
對于昌平區(qū)醫(yī)院而言，新一輪醫(yī)院信息化建設(shè)的驅(qū)動(dòng)力，主要來自門、急診及住院病人數(shù)量的大幅增加、流程優(yōu)化、效率提高等要求。袁成認(rèn)為，信息化建設(shè)給昌平區(qū)醫(yī)院帶來了四個(gè)方面的收益：首先，提升醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)構(gòu)化的電子病歷使醫(yī)護(hù)人員在病歷撰寫上受到規(guī)范性管理，難以缺項(xiàng)漏項(xiàng)，書寫時(shí)間也得到控制。其次，通過電子病歷與HIS、LIS、PACS的無縫融合，醫(yī)生站可以實(shí)時(shí)看到化驗(yàn)單、檢查報(bào)告與圖像，醫(yī)生工作效率大幅度提高，優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程。預(yù)約掛號、排隊(duì)叫號的使用，減少了病人排隊(duì)、等候時(shí)間，改善就醫(yī)秩序，提高了醫(yī)院的運(yùn)營效率。第三， HIS、LIS、PACS、電子病歷等系統(tǒng)的應(yīng)用，可以統(tǒng)計(jì)各種數(shù)據(jù)報(bào)表，進(jìn)行數(shù)據(jù)深入分析與利用，使得管理決策更加科學(xué)化， 提高了管理效率及醫(yī)院管理水平。最后，醫(yī)生工作站可以實(shí)時(shí)看到LIS檢驗(yàn)結(jié)果、PACS檢驗(yàn)報(bào)告與圖像，既減少了紙張和膠片的消耗，又提高了工作效率和診療質(zhì)量。
第4篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
如果回顧過去一年，問傳統(tǒng)軟件巨頭們最大的行業(yè)投入熱點(diǎn)是什么，答案無疑是“醫(yī)療信息化”，從長期觀望的飛利浦、西門子到藍(lán)色巨人IBM，從雄心勃勃的微軟到本地英豪用友，無不是大張旗鼓，招兵買馬投入醫(yī)療行業(yè)。到了年底，同行之間最流行的問候語是“在哪里高就啊？”
如果問醫(yī)療信息化行業(yè)中的各位同行，過去一年中最熱門的產(chǎn)品是什么，答案無疑是“電子病歷系統(tǒng)”。有如2000年到2010年的10年間，PACS系統(tǒng)從設(shè)備附屬的工作站，逐步獨(dú)立成長為醫(yī)院最重要的臨床信息系統(tǒng)，過去三年中，電子病歷系統(tǒng)的快速成長也預(yù)示著醫(yī)療信息化新的市場格局正在形成。
當(dāng)前電子病歷的市場現(xiàn)狀
國內(nèi)的電子病歷市場經(jīng)過三年的快速發(fā)展，目前呈現(xiàn)出兩個(gè)明顯的特性：首先是持續(xù)高速的市場銷售額增長；另一個(gè)是供應(yīng)商的高度集中。根據(jù)美國波士頓咨詢集團(tuán)的市場調(diào)研數(shù)據(jù)，國內(nèi)電子病歷市場是唯一一個(gè)能在2008年到2013年之間連續(xù)5年保持每年35%以上市場規(guī)模增長的醫(yī)療軟件市場。而在供應(yīng)商方面，相對與PACS市場前五名廠商分享不到40%市場份額的窘境，電子病歷市場前兩名供應(yīng)商已經(jīng)占據(jù)了53%左右的市場份額。電子病歷市場呈現(xiàn)出高度的集中性。
呈現(xiàn)出如此明顯的市場特性，進(jìn)一步說明電子病歷市場的新興市場特性：一方面是客戶對產(chǎn)品需求的逐步提高，另一方面是在更多大型專業(yè)廠商涉足此市場之前，少數(shù)先行者充分跑馬圈地應(yīng)對市場爆發(fā)。
首先，第一個(gè)因素是醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)需求的突然啟動(dòng)。無疑，新醫(yī)改的大背景引發(fā)的一系列外界條件變化是觸發(fā)醫(yī)院對電子病歷需求增長的最根本原因。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院在人員績效管理、醫(yī)療質(zhì)量改善和成本控制方面逐步提出更高要求，以臨床路徑試點(diǎn)為代表的全國性臨床質(zhì)量、成本管理改進(jìn)熱潮對醫(yī)療信息化提出更高要求。在這樣的背景下，臨床信息系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)、決策支持等名詞不再是象牙塔里的學(xué)術(shù)研究對象，而成為醫(yī)院管理改革的必要工具?？梢钥吹剑舜坞娮硬v市場啟動(dòng)中，最大的收益廠商并不是傳統(tǒng)的HIS廠商，雖然第一陣營的HIS廠商已經(jīng)能夠通過內(nèi)置的“電子病歷模塊”滿足醫(yī)生基本的病歷錄入需求，但是只有專業(yè)的電子病歷廠商成為此次電子病歷熱潮的主要受益者。其原因就是，醫(yī)院這次需要電子病歷系統(tǒng)解決的不是病歷本身的錄入管理問題，而是醫(yī)療過程控制、輔助決策和臨床路徑的實(shí)現(xiàn)。
如此有針對性的需求，也解釋了第二個(gè)特性的產(chǎn)生。實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)對臨床服務(wù)行為的監(jiān)控，臨床服務(wù)質(zhì)量的管理，要求電子病歷系統(tǒng)在病歷生命周期管理、內(nèi)容結(jié)構(gòu)化、編碼標(biāo)準(zhǔn)化以及精細(xì)化的角色時(shí)間控制方面有深厚的積累。上述技術(shù)特性更多是偏重于面向數(shù)據(jù)的處理能力，而非面向流程過程的控制力，這樣傳統(tǒng)HIS廠商的優(yōu)勢就沒有用武之地了。而對臨床數(shù)據(jù)處理能力，也非一朝一夕可以積淀出來的，只有5年以上經(jīng)過多個(gè)版本數(shù)十個(gè)場地的逐步磨練，才能形成穩(wěn)定的產(chǎn)品。相對于同是快速增長，但是供應(yīng)商“萬馬奔騰”的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)市場，電子病歷市場的這個(gè)特性尤其明顯。
市場發(fā)展至今面臨的問題
應(yīng)當(dāng)看到，一路高歌猛進(jìn)之中，電子病歷市場也被“成長的煩惱”所困。
首先，電子病歷市場經(jīng)歷了3年左右的快速增長，仍然是個(gè)小市場。且不用和美國過百億美元規(guī)模的EMR市場相比，就是在國內(nèi)HIS、PACS這些五、六十億人民幣規(guī)模的市場面前，電子病歷2010年不足2億人民幣左右的答卷還是很讓人汗顏。
其次，電子病歷產(chǎn)品定義混亂。從非結(jié)構(gòu)化的通用編輯器模塊，到支持臨床路徑，CDR科研分析的大型系統(tǒng)，都可以冠名“電子病歷”。似乎這個(gè)過于簡單的名字成了產(chǎn)品發(fā)展的魔咒，隨時(shí)會被打回到初生時(shí)的原型――病歷書寫工具。從這一點(diǎn)上來說，衛(wèi)生部在去年年底的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》正當(dāng)其時(shí)，為市場的成熟發(fā)展提供了標(biāo)桿。
第三，生態(tài)系統(tǒng)尚未完善。電子病歷系統(tǒng)在用戶現(xiàn)場的使用程度，很大程度上取決與周邊專業(yè)化臨床信息系統(tǒng)和基礎(chǔ)HIS系統(tǒng)的功能完善程度。我們不止一次看到，用戶以實(shí)現(xiàn)臨床路徑為目標(biāo)建立電子病歷系統(tǒng)，合同都簽訂了才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)只有計(jì)費(fèi)功能沒有醫(yī)囑數(shù)據(jù)。結(jié)果不得不再批預(yù)算開始HIS系統(tǒng)的升級替換。
最后是醫(yī)院配套管理不到位。電子病歷系統(tǒng)的使用，給用戶帶來方便的同時(shí)，對醫(yī)院的內(nèi)部管理提出更嚴(yán)格規(guī)范的要求：從上百臺分布各個(gè)科室的終端維護(hù)到全院標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一病案模板的制定，從日常病歷質(zhì)控機(jī)制的落實(shí)到科研項(xiàng)目精細(xì)化管理到個(gè)案的數(shù)據(jù)溯源控制。任何一點(diǎn)的管理缺失，都會讓電子病歷系統(tǒng)的效果大打折扣。
未來電子病歷市場的發(fā)展趨勢
1. 未來電子病歷將出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的優(yōu)化
發(fā)展中遇到的問題，只有靠繼續(xù)發(fā)展才能解決。在未來3~5年中電子病歷系統(tǒng)不僅會經(jīng)歷市場容量上的高速增長，而且必然出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的優(yōu)化進(jìn)步。
（1）內(nèi)涵將越來越豐富
電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的趨勢首先是電子病歷系統(tǒng)內(nèi)涵的豐富。電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)后，替代原有的HIS醫(yī)生工作站，成為臨床信息的匯總者和呈現(xiàn)者。一個(gè)不依賴于任何應(yīng)用系統(tǒng)，獨(dú)立存在的臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）的建立有了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)必要性，CDR后臺的建設(shè)，是電子病歷從數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)向數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志。而臨床數(shù)據(jù)倉庫的建設(shè)，又使得集成引擎 (IE)從一個(gè)單純的技術(shù)工具升級為醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)大集中的必然構(gòu)件。電子病歷系統(tǒng)在承擔(dān)臨床路徑數(shù)字化實(shí)現(xiàn)的場景中，往往要求與HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑系統(tǒng)做深度集成，同時(shí)建立閉環(huán)醫(yī)囑的控制機(jī)制。這樣，原有HIS醫(yī)囑系統(tǒng)也將逐漸完善成為計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑處理系統(tǒng)（CPOE）。這不是電子病歷系統(tǒng)自身的獨(dú)立進(jìn)化，而是整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)的升級完善。
（2）院內(nèi)安全無線網(wǎng)絡(luò)成需求
所有實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的用戶，在無紙化進(jìn)程中不可避免的遇到兩個(gè)問題：一個(gè)是查房的時(shí)候手里的病歷夾輕了很多，除了幾頁檢驗(yàn)檢查報(bào)告單，所有重要的醫(yī)囑、護(hù)理、病程記錄都在計(jì)算機(jī)里。于是，移動(dòng)查房系統(tǒng)就不是花哨的擺設(shè)，成了日常工作必然的需求，由此，醫(yī)院內(nèi)安全無線網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也有了需求拉動(dòng)。試圖推進(jìn)無紙化遇到的另一個(gè)問題是：臨床文檔的安全歸檔問題。電子病歷系統(tǒng)上線后，醫(yī)院絕大部分臨床文檔數(shù)據(jù)已經(jīng)電子化，如何建立完備、安全、可查閱的臨床文檔歸檔系統(tǒng)，需求自然浮出水面。尤其有了PACS系統(tǒng)對影像文件歸檔、調(diào)閱處理功能的參照，臨床文檔歸檔系統(tǒng)的需求清晰，意向緊迫。由此，醫(yī)院信息系統(tǒng)后臺的數(shù)據(jù)集中存儲歸檔策略和文檔加密，用戶認(rèn)證系統(tǒng)建立提上議事日程。
不論是內(nèi)涵還是外延，電子病歷的發(fā)展對于醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)完善都將產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。電子病歷周邊產(chǎn)品的開發(fā)，將可能是這個(gè)行業(yè)中新進(jìn)入供應(yīng)商的發(fā)展機(jī)會。
2. 對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行實(shí)質(zhì)的推動(dòng)
電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的第二個(gè)趨勢是對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)質(zhì)性推動(dòng)。在電子病歷系統(tǒng)成熟之前，HIS系統(tǒng)是唯一的全院級應(yīng)用系統(tǒng)，在一家獨(dú)大的局面下所謂集成標(biāo)準(zhǔn)就是向HIS系統(tǒng)看齊，HIS系統(tǒng)提出的接口標(biāo)準(zhǔn)，就是實(shí)際應(yīng)用的集成規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)在三個(gè)方向上突破了以HIS為核心的集成局面：首先，電子病歷也是全院級系統(tǒng)，所有臨床系統(tǒng)的結(jié)果性數(shù)據(jù)需要與之集成；其次，電子病歷所承載的臨床數(shù)據(jù)極大擴(kuò)充了原有醫(yī)院信息系統(tǒng)集成的內(nèi)容范圍；第三，電子病歷系統(tǒng)需要同時(shí)面對院內(nèi)和院外系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。在這樣一個(gè)多中心、豐富內(nèi)容、內(nèi)外兼顧的集成環(huán)境下，原來以某個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)為中心的集成方式必將改變，通過公開的行業(yè)集成規(guī)范實(shí)現(xiàn)集成成為最經(jīng)濟(jì)的選擇。
在建立臨床數(shù)據(jù)倉庫時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的二次利用，需要對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編碼和結(jié)構(gòu)存儲。這兩項(xiàng)工作都需要落實(shí)臨床數(shù)據(jù)的內(nèi)容規(guī)范。
在行業(yè)規(guī)范的互操作性標(biāo)準(zhǔn)逐漸落地的時(shí)候，原先受制于集成復(fù)雜性而不能獨(dú)立形成系統(tǒng)的功能模塊就有機(jī)會成為獨(dú)立專業(yè)化產(chǎn)品，例如：護(hù)理系統(tǒng)和藥房藥囑管理系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)大而全的局面一旦打破，用戶將得到的是基于互操作性規(guī)范互聯(lián)互通的多個(gè)專業(yè)化深度應(yīng)用組成的醫(yī)院信息系統(tǒng)。
3. 電子病歷產(chǎn)品的專科化應(yīng)用 電子病歷市場發(fā)展的第三個(gè)趨勢是電子病歷產(chǎn)品本身的專科化應(yīng)用。目前的電子病歷系統(tǒng)在覆蓋全院的實(shí)現(xiàn)中，對于全院統(tǒng)一的病歷數(shù)據(jù)處理較好，但是對于?？苹瘮?shù)據(jù)處理功能有限。這一方面是因?yàn)閷？齐娮硬v在數(shù)據(jù)內(nèi)容、可控詞表、臨務(wù)模型上有形成公認(rèn)規(guī)范需要時(shí)間。另外一方面也是電子病歷系統(tǒng)本身發(fā)展時(shí)間比較短，功能不夠豐富造成的。在電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的方向上，臨床決策支持、臨床數(shù)據(jù)科研分析和臨務(wù)質(zhì)控功能的實(shí)現(xiàn)，都有賴于對?？齐娮硬v數(shù)據(jù)的分析處理能力。在全球范圍內(nèi)，針對心血管、腫瘤和乳腺疾病的?？齐娮硬v已經(jīng)出現(xiàn)成型產(chǎn)品，這一點(diǎn)上對國內(nèi)產(chǎn)品的發(fā)展也有借鑒意義。
第5篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
關(guān)鍵詞：病案管理；病案的質(zhì)量；病案的保存
醫(yī)院管理現(xiàn)"以患者為中心"的管理模式，以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，病案管理在醫(yī)院管理中起著重要的地位。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，病案也面臨著新問題，如何做好和解決新產(chǎn)生的問題，引起我們的一些思考。目前醫(yī)院的病案以兩種形成同時(shí)保存，電子病案和紙質(zhì)病案。醫(yī)院綜合目標(biāo)管理指標(biāo)中，強(qiáng)調(diào)以電子病案為核心的管理模式為重點(diǎn)，紙質(zhì)病案已基本上只是電子病案打印的載體.兩者之間的內(nèi)容已經(jīng)沒有什么差別，所以電子病案的決定了病案質(zhì)量。由于電子病案的還存在著不完善地方，使得紙質(zhì)病案的作用不能替代。如醫(yī)患雙方的知情告之書及醫(yī)患雙方的簽名作為法律憑證也只能留在紙質(zhì)病案中。還有些重要檢查報(bào)告如病理、骨髓報(bào)告、器材的條形碼等只能在紙質(zhì)病案中查閱，雙病案的保存給病案管理產(chǎn)生新的問題并給醫(yī)院管理帶來很大的成本壓力。
1病案的質(zhì)量
病案書寫的質(zhì)量能夠反映出醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，是醫(yī)療體系中重要的一環(huán)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。病歷病案作為醫(yī)療文件，它不僅是提高醫(yī)療水平的重要信息來源，而且還是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要證據(jù)資料。其內(nèi)容涵蓋了法律賦予患者和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)。病案的充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，對患者的權(quán)利尊重，也為今后提供了可靠的臨床資料及法律依據(jù)。在醫(yī)療過程中病案的記錄基本是由低年資醫(yī)生或是實(shí)習(xí)學(xué)生書寫的，他們對病案的規(guī)范及重要性了解甚少，片面地追求病案按時(shí)完成，忽視了病案書寫的客觀、真實(shí)性。采用了復(fù)制粘貼等方法.經(jīng)常出現(xiàn)了性別年齡左右部位混淆等，圖省力還存在濫用模版，造成病案內(nèi)容雷同，缺乏內(nèi)涵，失真度很大。如果不及時(shí)改正，為今后可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛埋下隱患，造成不必要的損失。一些醫(yī)生仍然存在著重醫(yī)術(shù)輕視病案的書寫，其實(shí)病案的書寫質(zhì)量是臨床技能之一。醫(yī)師的法律意識談薄，對病案書寫輕視以至對患者疾病的特點(diǎn)、細(xì)節(jié)等漏寫，簽字隨意性代簽很多，沒有意識到自己的權(quán)益也需要保障。
電子病案還處在完善之中，病案管理仍然以紙質(zhì)病案為主，進(jìn)行資料的收集、整理、歸擋等，并通過病案示蹤系統(tǒng)進(jìn)行病案的監(jiān)控，對病案質(zhì)量的檢查，有著嚴(yán)格把關(guān)的責(zé)任。這就要求病案管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)病案管理專業(yè)知識，提高病案管理人員的素質(zhì)，認(rèn)真、細(xì)心地確保每份病案的完整性。電子病案極易產(chǎn)生漏打印，重要地報(bào)告遺漏等，為了確保病案的完整，我們的做法是：嚴(yán)格把關(guān)，仔細(xì)的核對，及時(shí)將每日回收病歷的缺項(xiàng)情況進(jìn)行網(wǎng)上公示，并電話通知，盡最大可能減少缺陷。住院病案首頁是患者信息的高度濃縮[1]。我們在工作中發(fā)現(xiàn)，病案的首頁填寫出現(xiàn)的錯(cuò)誤對異地醫(yī)保報(bào)銷影響最大，因?yàn)殡娮硬“傅男薷臉O其麻煩，有時(shí)還能引起不必要的誤解，這些看似不起眼的地方最容易產(chǎn)生問題。所以辦理住院手續(xù)時(shí)，就要認(rèn)真、仔細(xì)核對。醫(yī)務(wù)人員要從患者的角度思考問題，及時(shí)溝通并告之和簽字認(rèn)可很重要，規(guī)范醫(yī)療就診流程，提高醫(yī)療水平，可最大限度在減少醫(yī)患糾紛，最大限度地使雙方都滿意?！肚謾?quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定病案作為法律依據(jù)，紙質(zhì)病案中保存著大量醫(yī)患雙方的知情同意書，并有簽名。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全。這里需強(qiáng)調(diào)的是病案是法律文書的提法是不全對的，法律文書它需要的是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬅枋觯瑹o差錯(cuò)的文書。而病案記錄了現(xiàn)患者在醫(yī)治診療過程中的出現(xiàn)的真實(shí)情況以及醫(yī)患雙方如何溝通并進(jìn)行診治的，對今后的臨床科研、臨床教學(xué)是有價(jià)值的，與法律文書是有差別的。病案可作為法律憑證的。這就要求醫(yī)生嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》中的要求，認(rèn)真地寫好每份病案.不要像流水賬，沒有內(nèi)涵質(zhì)量的病案。認(rèn)真對照執(zhí)行省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)，使病案質(zhì)量指標(biāo)全面達(dá)到相應(yīng)等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
2病案的利用與安全
由于病案資料的的社會價(jià)值是建立在病案資料的真實(shí)性科學(xué)性的基礎(chǔ)上的[2]。在臨床上病案的使用完全由電子病案替代了紙質(zhì)病案，患者再次住院無需來病案調(diào)閱原來的病案。除了醫(yī)院管理要查歸檔病歷抗菌藥物合理使用情況、歸檔病歷考核外，紙質(zhì)病案大多數(shù)患者及家屬、保險(xiǎn)等為了報(bào)銷、了解病情和維護(hù)自身的權(quán)益要求復(fù)印其病案。病案的復(fù)印成了病案管理中一項(xiàng)重要工作，由原來內(nèi)部的管理變成開放性管理，也成了服務(wù)窗口。這就要求病案管理人員有服務(wù)意識，法律法規(guī)的意識，更要有良好的素質(zhì)和工作作風(fēng)。病案的使用受法律法規(guī)的制約。這在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有明確的規(guī)定，病案可復(fù)印的是病案的客觀部分，同時(shí)還要嚴(yán)格把關(guān)，防范患者的隱私隨意泄露。我們根據(jù)病案復(fù)印的流程，對前來的復(fù)印者熱忱服務(wù)，對可能出現(xiàn)的問題耐心地做好解釋，得到他們的好評。另外，煩瑣地異地醫(yī)保報(bào)銷給患者及家屬非常不便，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者。希望異地聯(lián)網(wǎng)早日實(shí)現(xiàn)，減輕他們的負(fù)擔(dān)。紙質(zhì)病案的查閱有一套嚴(yán)格的制度所制約，電子病歷較為紙質(zhì)病歷開放，因?yàn)閭鹘y(tǒng)的病歷保存是全封閉的，是在病案人員的規(guī)范管理之下，而電子病歷是網(wǎng)絡(luò)型的，是共享資源，在醫(yī)院內(nèi)有條件的都可以查閱，對保護(hù)患者的隱私帶來很大的問題，這需要醫(yī)院管理層如何加強(qiáng)保護(hù)患者的隱私，教育醫(yī)務(wù)人員關(guān)注病案信息的安全。
3病案的保存
國家對病案保存的期限30年[2]目前的情況是，隨著醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)大，平均住院日的縮短，出院人數(shù)的增多，其產(chǎn)生的病案也隨之增多。我院每年將近6～7萬份病案要入庫保存，庫房遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上實(shí)際需求.造成病案在醫(yī)院各處放置，不但給查找管理帶來困難，而且保存條件不符合庫房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的條件很差，使得年代久遠(yuǎn)的珍貴病案失去了寶貴的使用價(jià)值。分散在各處的病案在監(jiān)管時(shí)很不安全，有時(shí)只能無條件封存。這給病案管理帶來很大的影響，如何處理這些病案管理層也沒有好的辦法.資金偏重于電子病案上，沒有資金難以支持采用微縮、翻拍甚至紙質(zhì)病案外包[3]等其它手段。我的建議是在電子病案與紙質(zhì)病案并存的情況下，如何充分利用電子病案的優(yōu)點(diǎn)，縮短紙質(zhì)病案的保存期，病案管理人員在有效地監(jiān)控下對病案的客觀部分進(jìn)行打印，減少使用紙質(zhì)病案率，達(dá)到有限的庫房滿足不斷增長的出院病案的保存，另外，住院為滿足醫(yī)保報(bào)銷的住院日為1～2 d的病歷，也無可需打印紙質(zhì)病案，降低成本。高額的成本壓力使病案的保存的矛盾日益突出。如何來解決這些新問題，病案信息的數(shù)字化是發(fā)展的方向。但全部進(jìn)行數(shù)字化處理成本很高。要科學(xué)地、合理地利用已有的手段。病案的價(jià)值只有在使用時(shí)才能體現(xiàn)出來，而近60%的病案一直沒有利用過，我認(rèn)為，像我院有重點(diǎn)學(xué)科的病案可以永久保存，利用有限的資金并進(jìn)行數(shù)字化處理，而其它普通的病案利用現(xiàn)有的電子病案，進(jìn)行打包保存，到國家規(guī)定期限時(shí)自行處理。
4結(jié)論
總之，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的依法行醫(yī)意識，認(rèn)識到病案的雙重作用，即診療記錄和法律憑證。規(guī)范自己的言行，尊重患者的知情權(quán)，切實(shí)做好溝通工作。醫(yī)院要加強(qiáng)病案質(zhì)量的考核，對發(fā)生的醫(yī)患糾紛案例進(jìn)行全面地評估，提高防范意識，使病案成為有價(jià)值的資料。電子病歷同樣需要專業(yè)化、規(guī)范化管理，需要專業(yè)化管理隊(duì)伍[5]。這樣，病案管理符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求。
參考文獻(xiàn)：
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第6篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
“信息化”成醫(yī)改重點(diǎn)
醫(yī)療信息化建設(shè)并非新鮮事兒，在我國，醫(yī)療領(lǐng)域信息化建設(shè)已達(dá)20多年之久。2009年，國家新醫(yī)改方案，首次將信息化作為支撐新一輪醫(yī)療改革的支柱，明確提出：“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)?！?010年，衛(wèi)生部又先后頒布《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》等。如此高密度地出臺規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，傳遞出一個(gè)信號：醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè)迎來發(fā)展的重要機(jī)遇。
所謂信息化，就是利用先進(jìn)計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將病人診療信息、醫(yī)院管理信息等進(jìn)行收集、儲存、傳輸與整合，并納入整個(gè)社會醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫。傳統(tǒng)的就醫(yī)流程，掛號、取藥、交費(fèi)、檢查等都要跑腿排隊(duì)，醫(yī)生的手寫處方和病歷更要仔細(xì)辨認(rèn)，不耗上大半天看不完病。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn)，這一過程有了革命性變化。如今到大醫(yī)院看病，一張IC就診卡記錄了所有病歷信息，患者憑卡可實(shí)現(xiàn)查詢、掛號、打印化驗(yàn)單等自助式服務(wù)，電子處方的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了直接在藥房刷卡取藥，免去患者奔波之苦。
醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，也很大程度上解放了醫(yī)生，能大大提高醫(yī)院管理效益。將檢查報(bào)告、病歷、處方等病情數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)在部門間傳輸，既能優(yōu)化診療流程、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制、降低醫(yī)療成本，更大大減少了醫(yī)生工作量，使其能騰出更多時(shí)間同病人交流，有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)院信息化建設(shè)近幾年發(fā)展迅速。所有縣級以上醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)全覆蓋，市級以上醫(yī)院信息系統(tǒng)已具有較完善功能，與醫(yī)保系統(tǒng)、新農(nóng)合系統(tǒng)也實(shí)現(xiàn)了有效對接。
觀念滯后設(shè)障礙
現(xiàn)實(shí)與前景，都向我們描繪美好畫面。但遺憾的是，醫(yī)院信息化建設(shè)之路，仍阻力重重。
信息化進(jìn)程在去年呈現(xiàn)出發(fā)展水平不一態(tài)勢。整體而言，城市發(fā)展較快，農(nóng)村地區(qū)相對較滯后。即使在信息化水平較高的省會城市，“奇怪”現(xiàn)象也并不少見。在某三級甲等綜合性醫(yī)院，掛號、看病早已用上“IC卡”，但當(dāng)記者想打印就診費(fèi)用明細(xì)單時(shí)，卻被告知“打不了，需要的話自己去門診辦公室打?！睙o奈，只得又氣喘吁吁地從一樓“爬”到5樓的門診辦公室?？此坪唵涡∈聝?，為何要讓患者大費(fèi)周折？該院工作人員竟如此道出其中原委：“太方便的話，人人都想要一份，領(lǐng)導(dǎo)覺得浪費(fèi)紙張?！?/p>
這是很明顯的對信息化建設(shè)的誤解，它錯(cuò)誤以為信息化必須以收費(fèi)為中心，事實(shí)上，對信息化的認(rèn)識不足已成為制約醫(yī)院信息化建設(shè)的瓶頸問題之一。試點(diǎn)醫(yī)院較早啟動(dòng)信息化建設(shè)，信息中心負(fù)責(zé)人對此深有體會：“只有想方設(shè)法把信息化與業(yè)務(wù)相結(jié)合，才能把信息系統(tǒng)真正改造成提升醫(yī)院內(nèi)部管理和業(yè)務(wù)運(yùn)營效率的有效手段和工具。”
數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)不僅僅是配置數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備或建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)軟硬件，更重要的是要解決好管理理念、體制機(jī)制等非技術(shù)問題，需要在醫(yī)院管理改革和創(chuàng)新發(fā)展的需求牽引下，使數(shù)字化建設(shè)進(jìn)入一個(gè)健康、持續(xù)發(fā)展的軌道。
各自為政砌“圍墻”
相關(guān)主管部門的組織協(xié)調(diào)力度不夠，各家醫(yī)院各自為政，缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)院信息化建設(shè)存在的突出問題。居民健康檔案多數(shù)被“束之高閣”而成為“死檔”，不能在居民看病就醫(yī)的時(shí)候派上用場，其主要原因就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化管理還無法到位。
第7篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
醫(yī)改的有力支撐
作為一名區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的工作者,經(jīng)過幾年的實(shí)踐,有如下一些具體體會:首先,必須肯定的是,如果沒有醫(yī)療體制的改革,區(qū)域衛(wèi)生信息化就沒有太大的價(jià)值;其次,隨著醫(yī)療體制改革的逐步深化,區(qū)域衛(wèi)生信息化必然成為醫(yī)改的有力支撐;第三,區(qū)域衛(wèi)生信息化正在逐步擴(kuò)大其受益人群,最終有一天,大家會像離不開互聯(lián)網(wǎng)一樣離不開區(qū)域衛(wèi)生信息化。
區(qū)域衛(wèi)生信息化不是一蹴而就的,也很難立竿見影地產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)或社會效益,但是區(qū)域衛(wèi)生信息化對于醫(yī)療體制改革的支撐、對于提高診療質(zhì)量、降低就診費(fèi)用的作用卻是不可低估的。從長寧區(qū)的實(shí)踐來看,歷經(jīng)三年的耕耘也許還只是起步,但是已經(jīng)收到了相當(dāng)明顯的效果。
長寧區(qū)有區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家,其中二級醫(yī)院6家,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10家。長寧區(qū)沒有三級醫(yī)院,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局方面來講,這是我們的缺憾;但是從區(qū)域衛(wèi)生信息化發(fā)展的角度來看,卻提升了區(qū)域衛(wèi)生信息化的效能。
在長寧區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,不分級別,醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息化建設(shè)相當(dāng)均衡,HIS、LIS、RIS、PACS等等一應(yīng)俱全,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也是麻雀雖小、五臟俱全,與二級醫(yī)院相比,還增加了公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)、全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)信息系統(tǒng)等,具備了很好的區(qū)域衛(wèi)生信息化的條件。從2006年起,我們開始進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設(shè)工作,2007年建成,成為全國最早實(shí)行區(qū)域衛(wèi)生信息化的區(qū)縣。區(qū)域衛(wèi)生平臺整合了居民在全區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者享受公共衛(wèi)生服務(wù)的記錄,真正實(shí)現(xiàn)了居民個(gè)人的電子健康檔案,并實(shí)現(xiàn)了在各個(gè)醫(yī)生工作站上的有條件的調(diào)閱。
深化平臺應(yīng)用
建立平臺不是目的,平臺的應(yīng)用才是我們的目標(biāo)。平臺的應(yīng)用不僅要靠培養(yǎng)需求,更重要的是我們?nèi)绾沃鲃?dòng)地根據(jù)需求去開發(fā)應(yīng)用。根據(jù)我們近三年的探索來看,區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心的應(yīng)用可以從醫(yī)生、管理者和居民三個(gè)層面來深化。
1.區(qū)域衛(wèi)生信息化能為醫(yī)生帶來什么?
(1)全面了解病人健康狀況,提高診治準(zhǔn)確率
區(qū)域衛(wèi)生信息化建立了居民在區(qū)域內(nèi)的完整的個(gè)人電子健康檔案,包括了既往所有的診療信息、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告和個(gè)人的慢性病管理信息等。對醫(yī)生全面掌握病人的健康狀況,提供有效的診治手段提供了一個(gè)便捷的平臺。同時(shí),對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生來說,這個(gè)平臺也提供了一個(gè)學(xué)習(xí)的知識庫,學(xué)習(xí)到上級醫(yī)院醫(yī)生和專家的診療方法,有助于提升個(gè)人的診療水平。
(2)全方位提供診療路徑,減少診療缺陷
通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,醫(yī)生不僅能了解病人的健康狀況,平臺還能夠主動(dòng)為醫(yī)生提供警示功能,如重復(fù)檢驗(yàn)檢查、近期同類用藥提醒、診療規(guī)范提醒(根據(jù)患者的診斷信息、近期檢驗(yàn)檢查對應(yīng)規(guī)則庫,提醒應(yīng)執(zhí)行的檢驗(yàn)檢查和診療行為)等。通過實(shí)時(shí)提醒的手段來提高門診服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)診療規(guī)范、減少醫(yī)療事故、減少患者就診費(fèi)用等。
(3)一站錄入,多方共享,減少重復(fù)勞動(dòng)
對于醫(yī)生來說,目前最迫切需要的還是如何從大量重復(fù)的勞動(dòng)中解放出來。醫(yī)院內(nèi)部的信息化建設(shè)已經(jīng)大大解放了醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng),但是,如果醫(yī)院與管理機(jī)構(gòu)之間無法進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)共享,那么仍舊存在很多的重復(fù)勞動(dòng),比如傳染病直報(bào)、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健等,這些都涉及到醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與疾控中心、疾控慢病管理機(jī)構(gòu)、婦幼所等管理機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同,有了區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心,所有這些曾經(jīng)需要手工額外填報(bào)的信息都能通過平臺自動(dòng)采集和傳送了。甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)同,比如雙向轉(zhuǎn)診和二級醫(yī)院出院病人的社區(qū)隨訪,只要輕點(diǎn)鼠標(biāo),所有的信息都能自動(dòng)收集和發(fā)送。
2.區(qū)域衛(wèi)生信息化能為管理者帶來什么?
區(qū)域衛(wèi)生信息化能為管理者帶來的好處是非常明顯的,首先管理者能通過平臺及時(shí)掌控全區(qū)的醫(yī)療業(yè)務(wù)狀況、區(qū)域內(nèi)人群的健康狀況分布情況等,及時(shí)掌控信息便于更合理地調(diào)配資源。
其次,區(qū)域衛(wèi)生信息化帶來了資源集約化管理,能有效地節(jié)約資金,提高信息化效能。
同時(shí),區(qū)域衛(wèi)生信息化使第三方的專業(yè)機(jī)構(gòu)能更便捷地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù),如臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、遠(yuǎn)程會診中心、臨床影像專家會診中心、藥品物流配送系統(tǒng)等,這些都離不開區(qū)域衛(wèi)生信息化的建設(shè)。
另外,區(qū)域衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心作為一個(gè)二級平臺也成為了區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市級三級醫(yī)院、市級衛(wèi)生專業(yè)管理機(jī)構(gòu)(市疾控、市衛(wèi)監(jiān)、市婦幼所等)及國家專業(yè)管理機(jī)構(gòu)(國家疾控、國家衛(wèi)監(jiān)等)信息交互的橋梁,許多不得不花費(fèi)醫(yī)生大量精力的報(bào)表和報(bào)告卡現(xiàn)在都是后臺自動(dòng)抽取、自動(dòng)生成,非常有效地節(jié)約了醫(yī)生的時(shí)間,并提高了報(bào)告的準(zhǔn)確率。
高效的另一個(gè)直接好處是,可將有限的醫(yī)療資源投入到更有意義的與患者之間的溝通和服務(wù)中去。如長寧區(qū)的慢性病業(yè)務(wù)協(xié)同管理系統(tǒng)上線之后,實(shí)現(xiàn)了慢性病患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理和干預(yù),轉(zhuǎn)向由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院的協(xié)同管理。僅僅半年的時(shí)間,慢性病的控制率提升了一倍,而慢性病的重點(diǎn)人群管理人數(shù)提升了三倍,效果是相當(dāng)顯著的。
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每周衛(wèi)事
電子病歷全國開展試點(diǎn)
從10月起,衛(wèi)生部將在北京等22個(gè)省(區(qū)、市)部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)工作。衛(wèi)生部擬在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院和3個(gè)試點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行電子病歷試點(diǎn)。其目標(biāo)是,利用1年左右的時(shí)間,探索建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng);建立、完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系;探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法,建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心;逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。(來源:人民網(wǎng))
心臟將有IP地址
Android手機(jī)將成動(dòng)態(tài)心電圖接收器
IP地址不再是電腦、筆記本等產(chǎn)品特有的網(wǎng)絡(luò)標(biāo)記,在未來的無線健康監(jiān)測系統(tǒng)中,每個(gè)人的心臟也將會被分配一個(gè)唯一的IP地址進(jìn)行區(qū)分。這在現(xiàn)有的 Body Area Network (BAN,人體無線局域網(wǎng))中已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn),來自荷蘭的研究機(jī)構(gòu)IMEC近日展示了這套系統(tǒng)。在BAN系統(tǒng)中,人體各個(gè)位置的傳感器可以依靠連接至手機(jī)實(shí)現(xiàn)長期可靠的動(dòng)態(tài)健康監(jiān)測,包括心電圖、腦電圖、肌電圖等方式都可以在這套系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)。而且每個(gè)被監(jiān)測的人,都將會獲得一個(gè)獨(dú)立的IP地址,方便進(jìn)行管理并在緊急情況發(fā)生時(shí)可以快速地開啟應(yīng)急計(jì)劃。
在現(xiàn)有的系統(tǒng)中,心電圖電極被連接到一個(gè)小項(xiàng)鏈里,這里面有無線收發(fā)器和電池。無線收發(fā)器采用的是nRF24L01+網(wǎng)絡(luò),這樣會比使用藍(lán)牙或者近場通信更穩(wěn)定,并省電。下一步IMEC還將采用超級功率射頻發(fā)射器進(jìn)行數(shù)據(jù)收發(fā),這樣可以提高耐力和傳感器的可攜性。
動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法,通常醫(yī)生會給患者佩戴一個(gè)生物數(shù)據(jù)的收集器來持續(xù)收集數(shù)據(jù),而現(xiàn)在Android手機(jī)加上傳感器就可以代勞。這款設(shè)備由IMEC設(shè)計(jì),由一個(gè)兼容Android系統(tǒng)的、可穿戴的無線心電圖傳感器構(gòu)成。
這種輕量級的傳感器可以收集生物數(shù)據(jù),經(jīng)過微處理器處理后通過低功耗的nRF24L01無線電臺傳輸?shù)紸ndroid手機(jī)miniSD插槽上的模塊,并通過3G或者Wi-Fi直接傳送到醫(yī)院甚至是Facebook上的朋友,由此實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)。
第8篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
有兩點(diǎn)不足：其一是只做數(shù)字醫(yī)院，把其他構(gòu)成部分扔掉了；其二是把自己當(dāng)成了建筑公司，把智慧醫(yī)療等同于工程項(xiàng)目施工，缺乏持續(xù)地提供“一攬子”解決問題服務(wù)的安排。
把準(zhǔn)“智慧醫(yī)療”基本要求
之所以產(chǎn)生上述偏差，原因之一是對“智慧醫(yī)療”的內(nèi)涵缺乏正確的理解，對“智慧醫(yī)療”建設(shè)的基本要求缺乏全面的把握。
――以方便病人看病為核心。在高端醫(yī)療資源稀缺的情況下如何應(yīng)用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)提高效率、方便病人看??？要做到不僅僅是網(wǎng)絡(luò)掛號，更重要的是取消掛號，直接進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)約診，使候診的時(shí)間大大縮短?，F(xiàn)在大醫(yī)院里掛號要排隊(duì)，等醫(yī)生診療要排隊(duì)，醫(yī)生開了醫(yī)療檢查單后去檢查仍要排隊(duì)，開了處方后配藥、付費(fèi)還是要排隊(duì)?？匆淮尾?，排隊(duì)、候診的時(shí)間要花一兩個(gè)小時(shí)。這種狀況必須也能夠改變，可通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約診療、手機(jī)預(yù)約檢查、網(wǎng)絡(luò)付費(fèi)等方式大量減少候診時(shí)間，實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。這也可以通過逐步改善的方法一步一步來實(shí)現(xiàn)，如果大醫(yī)院一個(gè)病人平均一次就診等候時(shí)間要兩個(gè)小時(shí)的話，第一步爭取減少半個(gè)小時(shí)，第二步再爭取減少半個(gè)小時(shí)，最后爭取每位患者診療時(shí)間（不包括手術(shù)時(shí)間）平均控制在半個(gè)小時(shí)左右。
――為病人提供更便利的護(hù)理服務(wù)。除了需要在醫(yī)院監(jiān)護(hù)的病人外，其他病人可以自由選擇護(hù)理方式，比如住在家里，在社區(qū)衛(wèi)生室打針護(hù)理。這樣，一方面可減少大醫(yī)院的壓力，方便為更多的病人看??；另一方面也可減輕病人與其家屬照顧的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過智慧醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，可建立大醫(yī)院的主治醫(yī)生與負(fù)責(zé)社區(qū)護(hù)理醫(yī)生掛鉤的團(tuán)隊(duì)型醫(yī)護(hù)服務(wù)制度，為患者提供從開始診療到痊愈的全程服務(wù)保障，提高醫(yī)護(hù)的滿意率。
――減少病人的過度檢查。目前一些醫(yī)院的過度檢查還比較嚴(yán)重，這家醫(yī)院不看、也不認(rèn)可前一家醫(yī)院檢查的報(bào)告。出差剛在外地一家醫(yī)院做過檢查，回到家鄉(xiāng)的醫(yī)院血常規(guī)、尿常規(guī)、核磁共振等又得重新做一遍，這樣對老百姓來說很不合適，既增加了費(fèi)用支出，又增加了檢查時(shí)間與麻煩。醫(yī)生的望、聞、問、切，其中的“問診”，同樣也適合于西醫(yī)。疾病的發(fā)生不是偶然的，是一個(gè)逐步累積演變的發(fā)展過程。因此，醫(yī)生看病應(yīng)該問病史，甚至問家族病史，應(yīng)該看歷年的檢查報(bào)告。只有這樣，才能提高診斷的精準(zhǔn)水平?！爸腔坩t(yī)療”設(shè)有云服務(wù)平臺，所有病人每次檢查的影像數(shù)據(jù)、生化檢查數(shù)據(jù)都傳到這個(gè)平臺存儲使用，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生均可依照法定和制度規(guī)定的權(quán)限調(diào)用，再加上相應(yīng)的制度完善，完全可以避免重復(fù)檢查、過度檢查，同時(shí)提高診療質(zhì)量。
――為病人的準(zhǔn)確治療提供保障。包括衛(wèi)生部門的住院床位安排等醫(yī)療資源的配置，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，還包括對濫用抗生素的監(jiān)管預(yù)防，包括對開錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、開錯(cuò)刀等等，進(jìn)行實(shí)時(shí)查對、提醒、預(yù)防工作。
――方便病人的付費(fèi)。智慧醫(yī)療要將個(gè)人電子病歷醫(yī)療卡、個(gè)人支付卡與醫(yī)?？ā叭ā焙弦唬瑢?shí)行網(wǎng)絡(luò)付費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)依規(guī)結(jié)算，方便病人，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同樣也方便醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的管理。
社保和衛(wèi)生部門要共同推動(dòng)智慧醫(yī)療的建設(shè)。可以制定智慧醫(yī)療對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋推進(jìn)計(jì)劃，設(shè)定覆蓋的期限，給予相應(yīng)的過渡時(shí)間。對超過期限的，不再作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，原來已經(jīng)定點(diǎn)的亦可以取消。這樣，就可以把一個(gè)城市所有醫(yī)保人員的個(gè)人電子病歷與遠(yuǎn)程的診療系統(tǒng)、醫(yī)院的管理系統(tǒng)，以及社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)對接起來，有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，有利于城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的均衡性、便利性。智慧醫(yī)療還要注意云服務(wù)外包的規(guī)模效益。一個(gè)地級市一般有兩百萬到三百萬以上人口，如果沒有這個(gè)規(guī)模，規(guī)模效益達(dá)不到，對“智慧醫(yī)療”的云服務(wù)公司、醫(yī)保對象、醫(yī)保與衛(wèi)生部門都會增加成本支付。
帶動(dòng)醫(yī)療裝備發(fā)展
一是要通過“智慧醫(yī)療”的總承包，來集聚醫(yī)療裝備制造企業(yè)共同發(fā)展。要真正做到一個(gè)城市的“智慧醫(yī)療”的交鑰匙工程的總承包，就要扶持能提供智慧醫(yī)療云服務(wù)工程總承包的企業(yè)。有了這樣總承包的企業(yè)，就能帶著“智慧醫(yī)療”的裝備企業(yè)去開拓市場，就能吸引醫(yī)療裝備制造業(yè)企業(yè)集聚到智慧醫(yī)療云服務(wù)工程公司周圍來發(fā)展，這就是臺灣地區(qū)的“關(guān)系企業(yè)”的模式，就能促進(jìn)醫(yī)療裝備制造產(chǎn)業(yè)基地與智慧醫(yī)療云服務(wù)工程產(chǎn)業(yè)基地的聯(lián)動(dòng)發(fā)展。
二是要通過協(xié)同創(chuàng)新，來帶動(dòng)“智慧醫(yī)療”裝備制造業(yè)的發(fā)展。新一代“智慧醫(yī)療”裝備的開發(fā)，要以減少醫(yī)生和護(hù)士的工作量為目標(biāo)。建設(shè)“智慧醫(yī)療”，除了為病人提供便利之外，還不能給醫(yī)生和護(hù)士增加工作量。現(xiàn)在所謂的“智慧醫(yī)療”，由于缺乏即檢即傳的檢查裝備、即療即傳的手術(shù)裝備、即檢即傳的護(hù)理裝備，大大增加了醫(yī)生與護(hù)士的工作量。醫(yī)生和護(hù)士要重復(fù)做兩方面的工作，一個(gè)是紙質(zhì)的病歷診療記錄，另一個(gè)是個(gè)人電子病歷的錄入?！爸腔坩t(yī)療”要加強(qiáng)三部分建設(shè)：一是云服務(wù)平臺；二是醫(yī)療裝備的專用物聯(lián)網(wǎng)；三是智能醫(yī)療終端裝備。檢查裝備、治療裝備和護(hù)理裝備都要作為“智慧醫(yī)療”的智慧終端來開發(fā)，并且與智慧醫(yī)療實(shí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的接入、統(tǒng)一的管理軟件。我們要按照“智慧醫(yī)療”的云計(jì)算、醫(yī)聯(lián)網(wǎng)、智慧終端統(tǒng)一發(fā)展的要求，開展協(xié)同創(chuàng)新，打造統(tǒng)一的產(chǎn)業(yè)鏈的競爭優(yōu)勢。
第9篇：電子病歷檢查報(bào)告范文
[中圖分類號] R19[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）12（b）-141-01
病案是病人治療疾病的證明和依據(jù)，是臨床醫(yī)師和醫(yī)療部門進(jìn)行醫(yī)、教、研，法律，醫(yī)療糾紛等方面的原始資料。隨著人們法制意識的增強(qiáng)，做好病案管理工作是擺在病案管理人員面前的一項(xiàng)重要任務(wù)。
1 病案管理中存在的問題
1.1 病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高
隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無暇顧及病案信息的開發(fā)利用。由于我國在病案管理教育方面落后，大部分高等學(xué)府均未設(shè)置此專業(yè)課程，故目前的病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。
1.2 病案的丟失
有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，后果不堪設(shè)想。
1.3 病案的破損，保護(hù)措施不力
庫房存放的病案年代久遠(yuǎn)，很容易老化破損，字跡也易褪色；醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生頻繁借閱病案，在使用過程中也難免磨損毀壞，特別是一些典型病案。此外，紙張是易燃物品，尤其是秋冬季節(jié)，天氣干燥，遇明火極易燃燒，室內(nèi)的電路、電器使用不當(dāng)，也是危險(xiǎn)因素；病案在裝訂及修補(bǔ)時(shí)所使用的材料，時(shí)間過久易遭蟲蛀。室內(nèi)濕度不穩(wěn)定，若濕度過大時(shí)，則易發(fā)生霉變；庫內(nèi)存放物品過多，易滋生蟑螂、老鼠等。如果保護(hù)措施不夠完善，極易損壞病案。
1.4 編碼問題
如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監(jiān)控，也不利于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。
1.5 病歷書寫存在問題
由于醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論水平較低或因認(rèn)真程度不夠等原因，容易造成諸多問題。如病案首頁信息填寫不全或漏填病人姓名、出生時(shí)間錯(cuò)誤，有的病人竟然出現(xiàn)多次住院而出生年月均不相同，出生地與籍貫、居住地混淆等情況；書寫病案流于形式，病案參考價(jià)值及學(xué)術(shù)價(jià)值不大，主要表現(xiàn)在病程記錄中對一個(gè)病情的分析，既不能從廣度上與其他學(xué)科聯(lián)系，又不能從深度上用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識去探討，思維局限且層次較淺；沒有明確診斷、診斷錯(cuò)誤或主次診斷排列順序顛倒，診療計(jì)劃不具體；語法知識及修辭水平差，醫(yī)學(xué)用語不規(guī)范等，濫用俗語；字跡潦草、不清，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認(rèn)；利用電子病歷模板復(fù)制病歷現(xiàn)象較為嚴(yán)重；隨意涂改，對檢查報(bào)告單未及時(shí)粘貼造成丟失，給病案歸檔的完整性埋下隱患。
2 應(yīng)對策略
2.1 充實(shí)人員，提高病案管理人員的素質(zhì)
病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者，而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來研究病案管理專業(yè)新技術(shù)，不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、管理科學(xué)知識、電子計(jì)算機(jī)知識等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開發(fā)各類病種資料的編研，從而達(dá)到有效地開發(fā)利用病案資源的目地。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。
2.2 病歷保管
病歷應(yīng)妥善保管，不得丟失。住院期間，病歷放在科室保管，病歷不能直接借給病人或家屬翻閱。出院病歷放在病案室保管，嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度，按時(shí)歸還所借閱的病歷。醫(yī)生查閱病歷時(shí)僅限于病案室內(nèi)查閱，不能帶離病案室。借閱病歷只限于疑難、罕見的病歷和死亡病歷討論，應(yīng)由專人攜帶、保管，24～48小時(shí)之內(nèi)歸還病案室。
2.3 病案室管理
病案室管理歸類明確，排列住院號要認(rèn)真仔細(xì)，反復(fù)核對，杜絕病案錯(cuò)位歸檔。保持病案室整潔、通風(fēng)、干燥，并注意做好三防工作：防潮濕、防火患、防蟲蛀。做到不丟失一本病案，不破損、不缺失一頁病歷，達(dá)到維護(hù)病案的完整性與安全性，全方位地為臨床研究、流行病學(xué)研究及科學(xué)究研等提供配套服務(wù)。
2.4 嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲方案
堅(jiān)決貫徹執(zhí)行病案質(zhì)量檢查評分細(xì)則，按制度評選病案管理先進(jìn)科室和先進(jìn)個(gè)人；直接與晉升職稱及科室的優(yōu)質(zhì)服務(wù)年度評選、評審等掛鉤，對個(gè)人采取適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)及病案管理成績不達(dá)標(biāo)者重罰的措施等。
2.5 熟練掌握醫(yī)學(xué)理論和書寫規(guī)則
