病案整改措施及原因分析精選(九篇)

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第1篇：病案整改措施及原因分析范文

關鍵詞：病歷書寫規范；外在質量缺陷；病案質量；對策；單項否決

病歷質量在某種意義上可以分為內在質量和外在質量兩大方面。內在質量能反映醫院的診療水平，往往很受重視，而病歷外在質量的管理和控制近年也很受關注。所謂外在質量，即病歷外在形式和格式方面的合格程度，是病歷的完整性、系統性、規范性的概括。病歷外在缺陷是指病歷格式、材料、邏輯、文法等方面的錯誤或"硬傷"。在病歷單項否決的項目中，幾乎均為病歷外在因素。因此重視病歷外在質量的控制，加大病歷外在質量的管控，也是消除乙、丙級病歷，提高病歷質量的重要措施之一。為進一步加強病歷質量管理，本院病案室自2011年8月起設立專人隨機抽查我院出院病歷的外在質量。病歷的外在質量缺陷雖不涉及具體的醫學內容，但也直接影響病歷的總體質量，尤其是一些低級錯誤和形式缺陷，卻是乙、丙級病歷單項否決的證據，必須及時整改糾正。自實行對病歷外在質量質控以來，在院醫務處及院質控辦的正確指導和大力支持下，將病案質量與每月科室績效考核、個人獎金掛鉤，獎罰分明，明顯提高了病案質量。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機抽查核對我院2012年1～6月份的終末病歷，共966份。

1.2依據 依據衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》及2012年《病歷質量考核評價標準》（試行）中的有關規定，首先確定病歷外在質量檢查項目，制定病歷外在缺陷登記表，然后逐項查閱核對病歷各種記錄、同意書、委托書、各種檢查（特別是對診斷治療起決定作用的檢查）報告單是否齊全、是否缺項未填寫、是否簽名等。

1.3方法 在查核的同時，利用Excel功能對病歷外在缺陷項目詳細列表登記及進行分類統計分析，由院質控辦在院內網的專欄公示，將發現的問題及時反映給臨床科室，限期整改，杜絕類似缺陷再次發生。

2結果分析

2.1總體情況在隨機抽查的我院2012年1～6月份966份終末病歷中，查出存在外在質量缺陷的病歷416份（883處），占總抽查份數的43%。采用計算公式：出院病案完整率=（出院病歷總數-缺陷病歷數）/出院病歷總數×100%[1]，本組病案的完整率為57%。

2.2對416份有缺陷出院病歷883處缺陷統計《病歷質量評價標準（2012）試行》及2010年中國醫院協會病案專業委員會《中國病歷書寫質量評估標準》中的乙、丙級病歷單項否決項目，如缺入院記錄，入院記錄缺現病史、體格檢查，缺出院記錄、麻醉記錄單、死亡報告、同意書、委托書，知情同意書中醫生或患者未簽名，不符合規范要求的涂改、補貼，死亡病歷缺死亡前的搶救紀錄等，幾乎90%以上都涉及病歷外在質量方面的問題。下面以我院2012年上半年416份出院病歷的缺陷項目，進行統計分析，可有力證明病歷外在質量缺陷在病歷質控中所占的重要份量，見表1。

上表主要對出院病歷中經常出現的外在缺陷進行統計。表中前12項病歷缺陷均為不合格病歷的單項否決項，主要是缺少病理報告單、整頁病歷或護理記錄單，知情同意書中醫生未簽名，錯別字及病句多、涂改及錯寫病變部位等。丙級病例主要表現在缺各種同意書、委托書或同意書中患者未簽名等，造成病歷在不同程度上各種致命的"硬傷"，致使出院病歷級別下降，對病歷質量造成很大的影響。

3造成病歷外在缺陷的原因

從查核結果發現，出院病歷之所以在外在因素方面會存在一些問題，究其原因，主要有以下幾個方面。

3.1法律意識淡漠目前仍有部分醫務人員對病歷的重要性認識不足，重視不夠，法律意識較薄弱，未能深刻認識到病歷是整個醫療過程的忠實記錄，不但是總結診療經驗、開展科學研究的重要依據，有時也可能是醫療糾紛的源頭，或是依法處理醫療糾紛的法律依據。有些醫師只重視疾病的治療，不同程度的疏忽醫療文書的書寫。

3.2臨床醫生對病歷書寫知識學習不夠，對病歷內容與書寫規范掌握不夠全面，從而導致漏記、漏寫、漏簽名、錯寫病變部位、缺各種同意書、授權委托書等，這是出現乙、丙級病歷及各種缺陷主要原因。

3.3素質原因醫療文書書寫與臨床醫務人員的自身素質有著密切關系，優質病歷體現出醫師一絲不茍的敬業精神和嚴謹的治學態度。病歷書寫知識與技能的貧乏，再之缺乏認真負責的工作作風和態度，是絕不能寫出高水平病案的。從查出的病歷缺陷來看，大部分缺陷是很低級的錯誤，但對整個病歷質量的影響卻起到不可估量的作用，值得各個質控環節重視[3]。

3.4把關不嚴進入病案終末質控的病案，已經過科室質控員和科主任把關，但仍有部分病歷存在各方面的問題，其主要原因是帶教老師對初上崗的年輕醫生或實習生書寫的病歷未認真審閱。特別是個別科主任過于忙碌，對本科室病歷質控工作雖有布置但缺乏督促檢查，有時可能病歷質控事宜流于形式。由于對病歷的科室一級質控把關不嚴，病歷各方面的缺陷在源頭上沒有得到有效的控制，導致病歷在歸檔時依然存在許多本不該存在的問題。

4整改措施及效果

消除病歷外在質量的缺陷，是提高病歷質量的重要措施之一，也是提高出院病歷完整率的有效方法之一。必須針對存在問題及原因，積極采取措施進行整改。

4.1加強法制教育進一步加強對《侵權責任法》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》等法律法規的學習，使臨床醫師明確自己的職責，樹立正確的法律觀念及法律意識，堅持客觀、真實、準確書寫病歷的原則，提高臨床醫師的法律意識是適應新形勢的必修課[2]。病歷信息是公、檢、法、保險公司、醫療保險等部門的參考憑證，臨床醫護人員應從思想上重新認識病歷書寫質量的重要性，進一步明確職業風險及應承擔的法律責任。按照病歷書寫規范認真寫好每一份病歷，才能達到在對患者負責的同時，也使自己在法律上得到最大的保護，才能確保病歷質量的不斷提高完善。一份規范、完善的病歷，是醫方和患方在法律上都能得到最大保護和利益的保證。

4.2進一步加強醫療文書書寫規范培訓病歷書寫應該從實習醫生、住院醫生抓起，臨床實習中病歷書寫帶教是非常重要的，因為實習醫師和輪轉醫師均缺乏臨床經驗和病歷書寫經驗，而病歷書寫又是一個由理論到實踐逐步提高的過程，需要有一個良好的開端。因此這個過程需要認真帶教方能完成，需專人全程負責與帶教老師負責相結合，制定教學計劃、教學要求及教學內容，分階段、由淺入深、理論與實踐相結合、循序漸進開展帶教，使病歷書寫帶教工作形成一個體系[3]。通過堅持不懈的培養，讓年輕醫生基本掌握書寫病歷必須的理論知識、具體方法，學會分析問題和解決問題的方法，不斷提高病歷書寫的能力[5]。

4.3進一步嚴格落實病歷三級質控管理眾所周知，科主任對病歷的重視程度將直接影響到科室的病歷質量和醫療質量，科主任起到把關、實施監督和表率作用[4]。要狠抓病歷形成過程的各個環節，把質控重點放在科室質控環節上，強化科主任、主治醫生和經治醫生在病歷形成中的責任和自我檢控意識。充分發揮上級醫生和科主任的作用，經常嚴格檢查在院患者的病歷，發現問題及時修改糾正，把病歷各種缺陷消滅在萌芽狀態。

另一方面，在狠抓一級質控的同時，在院三級質控組織的領導組織下，二級質控即病案室及質控人員，應采取各種方法和措施，分階段對全院病歷進行重點核查，發現問題及時公示反饋，以確保病歷質量的提高。

4.4及時反饋檢查結果應把病案抽查的結果進行匯總分析，及時向醫院質控辦反映，通過院質控辦制定相應改進措施，并督促落實，進行專項檢查，對病歷外在質量進行監控，使臨床醫生在醫療文書書寫方面比以前更加嚴謹，在醫療行為上也更加規范。另一方面，我們也將病歷檢查中發現的具體問題通過電話通知和網站公示兩種形式，及時反饋給責任醫師，查找病案質量缺陷的根本原因，避免再次發生類似情況，持續改進病案質量。通過2年來的努力實踐，我院在病歷外在質量缺陷方面如缺知情同意書、委托書，缺簽名或錯寫病變部位等方面都有了很大的改觀，病歷外在缺陷正在逐步減少，我院出院病歷的完整率正在逐月上升，出現了良好的循環。

參考文獻：

[1]易田.單項篩選在病案終末質量控制中的作用[J].中國病案，2008，9（2）：15-16.

[2]張倫碧.住院病歷1136份質量檢查分析與對策[J].現代醫藥衛生，2012，28（3）：470-472.

第2篇：病案整改措施及原因分析范文

[關鍵詞]四個機制；婦幼保健機構；醫療質量管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。

1建立約束機制，強安全意識

1.1制定質量標準

每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。

1.2編印管理手冊

編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。

1.3建立質控體系

醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。

1.4落實每日無差錯簽名制

每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。

1.5堅持醫療安全例會制度

醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。

2 建立考核機制，強環節落實

2.1 強化檢查力度

①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級專科護理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和?？谱o理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強化環節監控

①院部強化科主任作為科室安全第一責任人的意識，注重關鍵環節質控，對“特殊”患者的管理，要求科主任主動介入，主動溝通，增加查房次數，仔細評估患者預后，不安全動態及時向院部反映，防患于未然。②門診部嚴把醫療文書關、檢查關、安全用藥關、醫患溝通關、輸液巡視關、留觀標準關、特殊患者簽字關、層級上報關等，確保門診工作安全。③住院部強化核心制度的掌握程度和執行力，要求每一位醫務人員熟悉科室近期安全工作重點及階段性安全隱患整改措施，熟悉消防、治安、生產安全突發事件應急處理事項。

第3篇：病案整改措施及原因分析范文

【關鍵詞】 醫院感染；基層醫院；控制與管理

【中國分類號】 R256 【文獻標識碼】 A【文章編號】 1044-5511（2012）02-0310-01

醫院感染不但對醫院的整理醫療護理質量產生了嚴重影響，還顯著增加了患者的痛苦和經濟負擔，造成醫療衛生資源的浪費［1］。為有效控制醫院感染的發生，衛生部將醫院感染控制工作列為對醫院管理工作考核的必要部分，而且患者法律意識及自我保護意識逐漸增強，因醫院感染引發的醫療糾紛也越來越多［2,3］。因此，加強醫院感染的控制與管理勢在必行。我院是一所縣級“二甲”綜合性醫院，擁有300張病床、21個臨床及醫技科室，醫院感染控制與管理工作的開展尤為重要。自2007年我院建立感染管理科，專職從事醫院感染的預防與控制工作以來，我院醫院感染控制與管理工作情況得到有效改善。為進一步保障全院醫療護理質量的提高、患者就醫的安全性以及醫院管理工作的規范化，筆者就本院醫院感染控制與管理中常見問題及其防治對策總結、分析如下：

1 常見問題

1.1 感染控制意識不強 我院雖已建立健全的感染管理科，但一線臨床科室的大部分醫護人員醫院感染控制觀念不強，對進行醫院感染控制的目的及其意義認識不足，認為不是本部門職責，常導致無協作意識、上報不及時等問題的發生。

1.2 基礎設施較為簡陋 部分科室布局不合理，存在建筑老化、衛生條件及狀況差等問題，造成醫院感染控制效果差、效率低。

1.3 控制醫院感染相關制度未得到嚴格執行 ①消毒隔離制度執行不嚴，如醫務人員不能正確使用化學消毒劑、手衛生規范依從性差、環境不濕式清掃，終末消毒落實不到位等［4］；②抗生素的應用的不合理，如存在多聯、長期、大劑量或不對癥使用等情況；③醫療廢棄物處理不規范，如生活垃圾和醫療垃圾區分不嚴格、未進行分類處理、回收及交接內容登記不詳。

1.4 護工、保潔員及后勤人員缺乏預防與控制醫院感染的相關知識護工及保潔人員文化水平普遍不高，缺少必要的衛生常識，往往只重視消毒滅菌，而易忽視清洗質量，而他們從事的又是環境的清掃、床單位的消毒、各種醫療生活垃圾的處理等消毒處置工作。

2 防范措施

2.1 構建管理體系、加強執行力度 ①進一步加強醫院感染管理科管理體系的建設，根據國家醫院感染管理的相關法規，建立由醫院感染管理委員會、醫院感染控制科、科室感染控制小組組成的醫院感染三級管理體系，以加強對全院、科室、病區醫院感染控制工作的監測及督導；②對各科室醫院感染控制工作定人定崗、明確職責，做到組織落實、責任到人，定期檢測科室感染控制工作，并納入醫療質量考評體系，考核結果與獎罰措施掛鉤，以促進了醫院感染管理工作的落實到位。

2.2 全面提高全院工作人員感染控制意識 ①增加醫院感染管理科專職人員對先進醫療單位醫院感染工作經驗的學習與交流；②定期、分批次為全院工作人員開展醫院感染知識的專題講座與培訓，印制發放《消毒技術規范》、《醫院感染管理規范》、《醫院感染診斷標準》等醫院感染知識手冊，采取多渠道、多形式、多層次、全方位的手段，以增強全院上下對醫院感染控制的意識；③對文化水平較低、衛生知識匱乏的護工及保潔人員單獨開展感染控制相關知識培訓，使其認識到其工作對醫院感染控制的重要性。

2.3 健全感染管理制度及技術規范 醫院感染管理工作是一項科學性很強的工作，必須有切實可行的管理制度和技術規范來制約，才能使醫護工作人員在工作中有法可依、有章可循［5,6］。①嚴格控制院內消毒滅菌質量，如加強紫外線消毒的管理以保證醫院科室內空氣的消毒質量，加強高壓滅菌的管理以保證無菌用品的供應質量，統一監測和管理全院消毒劑的配制方法、使用濃度、更換時間及使用注意事項；②加強抗感染藥物應用的管理，嚴格按照抗生素的使用原則，制定給藥途徑、次數、時間及其使用劑量，并及時觀察抗生素使用效果，避免濫用、產生耐藥菌株、二重感染等現象的發生；③制定嚴格的無菌技術操作規范，對一線臨床醫護人員做到跟班檢查，觀察其是否符合無菌操作程序，尤其是在急救情況下是否符合要求；④加強監測，感染管理科專職人員應時刻掌握全院上下的醫院感染動態，并詳細統計每月醫院感染發病率、感染發生部位及構成比,以分析原因、提出針對性預防措施，對科室感染控制中存在的問題，也應積極尋找原因，并制定整改措施，監督其定期整改，并做好醫院感染管理法規、管理新技術及新方法的宣傳與培訓。

參考文獻

［1］ 陳立新，李淑清，魏巍，等.加強醫院感染管理［J］.中華醫院感染學雜志，2005，(15):3.

［2］ Ducel G, Fabry J, Nicolle L. 醫院感染預防與控制實用指南［J］. 北京:衛生部醫政司組織編譯，2004：48-49.

［3］ 唐平，張樂萍. 醫院感染管理科工作的難點調查與對策［J］.中國醫院感染學雜志，2007，17(8)：976-977，1030.

［4］ 胡素容，吳英，胡慶新. 基層醫院消毒滅菌現狀調查與分析［J］.護理管理雜志，2004，4(6):13.

第4篇：病案整改措施及原因分析范文

關鍵詞：出院病歷 護理記錄 缺陷 對策

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2010）11-0255-02

隨著《醫療事故處理條例》和《病歷書寫基本規范》的頒布及“舉證倒置”的實行，要求護理記錄隨同病歷存檔，患者可以復印內容的客觀資料中包括護理記錄。因此，我院對出院病歷中護理記錄進行抽查，對發現的問題及時分析，探討措施并指導今后的工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機抽取2007年1月至6月全院歸檔病歷護理記錄900份，平均每個病區90份，其中危重病人152份，死亡病人10份。對體溫單、住院首次護理記錄、住院過程護理記錄、轉出入護理記錄、出院護理記錄的缺陷進行了統計。

1.2 方法 護理部安排各科護士長成立質控小組。對護理記錄規范書寫受過相關培訓，對照《病歷書寫基本規范》中的規定，逐一進行檢查。

2 結果

900份病歷中發現237份病歷存在記錄的缺陷，占總數26.3%。其中漏項102份，占總數11.3%；簽名潦草、漏簽名163份，占總數18.1%；記錄書寫不規范37份，占總數4.1%；護理記錄不及時19份，占總數2.1%；護理記錄與醫療記錄不相符或自相矛盾27份，占總數3%；無轉入記錄8份，占總數0.9%；無出院指導14份，占總數1.6%；記錄存在主觀描述現象，無客觀依據31份，占總數3.4%。

3 缺陷分析及對策

3.1 缺陷分析

3.1.1 護理記錄真實性缺陷 ①《病案書寫基本規范試行》中規定，嚴禁偽造病歷資料。工作中未按要求的修改方法去修正；隨意對一些關鍵詞或重要數字進行涂改。②護理管理者為了應付檢查進行集中抄寫，保持頁面的整潔，導致原始資料失真。③護理記錄描述不準確；如體溫單“臥床”，記錄單“活動自如”缺乏真實性。

3.1.2 醫療護理記錄不一致 ①在時間上某些癥狀體征描述存在不一致，如：醫護記錄的死亡的時間不一致，這些情況常見于危重搶救患者，與醫生之間缺乏溝通。②醫囑中藥物劑量錯寫，如：搶救時阿托品0.5錯寫成0.5G，由于粗心造成錯誤，也將是一個不容忽視的醫療護理糾紛的隱患，導致可能的醫療敗訴。

3.1.3 護理記錄連續性差 護士忙于治療顧不及患者的觀察和病歷的書寫，導致護理記錄漏記不完善等情況，上、下銜接不上；病人入院時有的情況，而在入院后未進行描述，如：入院時有高血壓，在入院后的護理記錄中未連續記錄血壓的情況。

3.1.4 護理記錄重點不突出 ①記錄醫療相關問題多，護理問題少，抄醫囑，抄病歷。②超出職責范圍，在護理記錄中應多體現護理措施，而不僅是執行醫囑，如：消化道出血的患者，入院記錄中未交待嘔吐及排泄情況。③?？频拿枋霰缓鲆?；如心衰只描述呼吸急促而未描述尿量的多少。

3.2 對策

3.2.1 加強質量安全教育，強化責任意識 護理部經常性的舉辦護理教育培訓，舉辦病歷書寫規范化的培訓，經常對護士進行職業道德教育，提高專業知識和專科知識，提高判斷能力，及時發現問題及時報告醫生，及時準確完整地記錄病情變化及相應措施，樹立高度責任心。

3.2.2 加強法制教育，提高法律意識 目前護理人員沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛中的重要作用，醫院可邀請法官對醫護人員進行知識教育，讓他們明白自己實際工作中存在的潛在性法律問題，知道該做什么，不該做什么，在維護合法權益的同時，懂得應用法律武器保護自己。

第5篇：病案整改措施及原因分析范文

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.047

護理質量是護理管理的核心和關鍵［1］，持續改進是新時期護理質量管理的靈魂。護理質量持續改進是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論［2］。我院自2010年開展優質護理服務工作以來，結合三甲醫院質量控制標準,將持續改進應用在護理服務質量管理中，提高了護理服務質量，現報道如下。

1質量評價標準的制定與完善

1.1制定全面系統的護理質量評價標準重視護理管理制度的建設和規范化護理管理標準是促進護理業務可持續性發展和護理質量管理的基礎。2013年我院在2012年護理質量標準的基礎上，結合三級甲等醫院質量控制標準［3］，重新從7大方面建立健全各項質量評價標準，分別為：科護士長工作標準及評價，護士長工作標準及評價，病房管理質量標準及評價，三基培訓質量標準及評價，護理文件書寫標準及評價，優質護理臨床工作標準及評價和特殊護理單元質量標準及評價。其中，優質護理臨床工作標準及評價包含分級護理、基礎護理、健康教育和危重癥護理質量標準及評價。特殊護理單元質量標準及評價包含手術室、消毒供應室、血液凈化室、重癥監護室、層流室、急診科、產房、母嬰同室、體檢中心、新生兒室、腔鏡診療中心、導醫系統、門診醫技檢查科室、病案室質量

標準及評價。新修訂的質量評價標準涵蓋了我院各護理單元，糾正了以前標準中存在的交叉考評現象，在臨床實踐中根據實際工作的需要不斷修改與完善。

1.2建立三級質控，施行目標管理制定醫院護理質量目標，完善護理目標管理。逐級制定質量控制目標，分護理部、科系（內、外、門）、科室三級，同一類質控目標，下一級制定的目標值不能低于上一級制定的目標值。每一級均有質量管理控制小組，各級質量管理控制小組成員依據各自的質控小組工作制度對各自管轄區域進行檢查，并對各種檢查結果和質量控制目標完成情況進行分析，找出存在的問題進行護理評估，提出改進意見，制定達標措施并在護士長手冊中記錄。

2健全護理質量管理體系-護理質量管理組織結構

2.1三級質量管理體系的建立建立護理部主任、科護士長、護士長三級質量管理組織體系，逐級控制，檢查護理人員職責執行情況，動態掌握科室工作。建立自控與互控，相互配合，相互制約的護理質控網絡［4］?，F代質量管理應通過實時動態檢測，加強過程控制，重視環節質量，把質量問題消滅在萌芽狀態，防患于未然。因此，護理部實施院控重點放在終末質量控制上，科系實施質控重點放在環節質量控制上，科室的質控重點是過程質量控制，護士是質量控制的基礎，自控的重點是落實好制度執行工作，同時每月逐級進行質控討論分析，及時總結反饋。

2.2護理部質量控制內容護理部質量控制包括三部分：護理部主任與護理部質控護士質量檢查，每月1次；夜班值班護士長質量抽查，每周3次；院護理質量督導組對所督導科室進行全面質量檢查，每月1次（全院護士長組成十個護理質量督導組，每個督導組分別負責2~6個護理單元，每月各護理質量督導組對其負責的科室按質量評價標準給予全面質量督導與檢查）。以上三部分除院護理質量督導組外，其余質量控制檢查結果均與科室效益獎掛鉤。

2.3科系質量控制內容我院所有護理單元分內科系統、外科系統、門診系統三部分，分別由內、外、門科護士長組織本科系質量控制小組成員負責本科系各護理單元的質量管理?？谱o士長組織科系質量控制小組成員科系內質量檢查，每月1次，科護士長不定期抽查。所有檢查結果均納入科室二級考核。

2.4科室質量控制內容科室建立健全各項制度流程，使護士的行為有章可循。護士長作為科室護理服務管理工作的第一責任人,全方位對科室護理服務工作進行管理和負責。根據科室實際工作情況組織科室質量控制小組成員檢查科室護理工作，發現問題立即整改，每周組織科室成員講評護理質量存在的問題，評價問題改進效果?？剖屹|量檢查結果納入科室二級考核，由護士長記錄在護士長手冊中，并在下一個檢查周期評價問題改進情況。

3及時有效的質控信息反饋

3.1護理質量反饋系統的建立健全有效的質控信息反饋是保證護理質量持續改進和全面質量提高的關鍵。根據持續質量改進和全面質量管理思想，將現代護理質量管理理念與醫院信息化技術結合，建立和完善了護理質量反饋系統［5］。

3.2質量反饋規范、及時我院采取的反饋方法是：（1）將護理質量反饋與護理檢查形成制度化，檢查人員將檢查存在的問題當即面對面指出，并當場以文字形式反饋給受檢護理單元。（2）護理部、科系每月將檢查結果輸入計算機，打印反饋單，反饋給受檢科室，并要求科室將問題原因、整改期限和整改措施填寫在反饋單上。（3）反饋存在的問題。專人專組跟蹤督促檢查，按科室自定的整改期限限期整改后專人檢查整改效果，填寫在反饋卡上，上交科護士長或護理部。（4）科室每周組織一次質量講評會，科系、護理部每月組織1次質量講評會，講評質量檢查中發現的問題，分析其發生的原因，制定相應的整改措施，并作為下一個檢查周期的考核重點。

4公平合理的激勵機制

4.1建立公平合理的績效考核機制貫徹落實衛生部《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》以及衛生廳優質護理服務相關文件要求，實施績效分配，提高護理人員工作的積極性、主動性，醫院設立優質護理獎勵基金。每月對各護理單元通過綜合因素排名評選出前10個病區給予優質護理獎勵基金，護理質量考核分數（以護理督導組和護理部每月對護理工作檢查得分進行考核）占科室排名10%的權重比例。

4.2質量考核中發現的問題和改進方法持續改進計分方法，使護理質量排名日趨公平。實際工作中發現的問題：（1）按分級護理標準進行護理質量檢查時，無一級護理患者或僅有1名一級護理患者的病區相比較2名以上一級護理患者的病區按標準扣分減少或不扣分。（2）按危重癥護理標準進行護理質量檢查時，無危重癥患者病區不扣分，有危重癥患者病區達不到標準扣分。（3）按護理技術操作標準進行考核時，每病區抽考1名護士，按10個月為1個考核周期，科室護士不足10人的個別護士要經歷兩次考核；科室護士＞10人的個別護士不參與考核。（4）按護理文件書寫進行護理質量檢查時，無重癥患者科室護理文件書寫簡單，扣分較少，反之，重癥患者較多的科室扣分較多。針對以上發現的問題，經護理部質量管理委員會討論，修定計分方法如下：（1）分級護理質量總分20分，每個病區抽查2名患者，設立基礎分：一級護理患者每名10分；二、三級護理患者每名5分，檢查分值在此基礎上扣除。（2）危重癥患者護理質量總分30分，抽查的病區有危重癥患者時在30分的基礎上扣除，無危重癥患者時不得分。（3）技術操作考核每月按科室護士比例的10%抽考，不足10人的科室年底輪空，＞10人的科室按比例在一個周期內全部考完。（4）護理文件書寫總分100分，每月各抽一份現住院病例和出院病歷，設立基礎分：危重癥病例100分；一級護理病歷90分；二、三級護理病歷80分，檢查分值在此基礎上扣除。

4.3全員參與，持續提高護理質量通過護理質量考核排名計分方法的改進，使質量排名更加公平合理。使護理質量監控更趨科學與完善，有效激勵全員參與質量管理的意識，逐漸改變了以往重結果、輕過程的管理模式，形成了重實效、人人參與的護理質量管理文化，護理質量得到持續改進和提高。我院自開展優質護理服務以來，將持續質量改進應用在護理服務質量管理中，逐步建立了護理質量改進的長效機制，使我院護理質量管理由定性管理向定量管理過渡，由經驗管理向科學管理發展，促進臨床護理質量螺旋式上升。

參考文獻

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［5］梁雁芳.護理質量反饋系統的建立與研究進展［J］.護士進修雜志，2013,28（7）：630-632.

第6篇：病案整改措施及原因分析范文

關鍵詞：醫療糾紛； 原因； 對策

【中圖分類號】R052【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0543-01

醫療糾紛特指發生在醫患雙方間的糾紛，是指在醫療活動中，醫患雙方對醫院的醫療服務行為及其后果和原因產生爭議時所引發的糾紛。近年來醫療糾紛明顯增多，醫患關系日趨緊張，醫患矛盾日趨突出，且有愈演愈烈之勢，已成為一個突出的社會問題。本文通過對醫療糾紛的成因進行分析探討，從而找出防范和處理醫療糾紛的辦法，從而減少醫療糾紛，改善醫患之間的關系，促進醫療機構、醫學的不斷進步與發展。

1醫療糾紛的發生原因分析

1.1政策法規因素

1.1.1醫療衛生法制不健全：法律訴訟是解決醫療糾紛的重要方式之一，但是當前關于醫療糾紛處置的法律體系建設卻相對滯后。

1.1.2政府衛生監管責任弱化：公平和效率是醫療衛生事業發展的兩個焦點問題。改革開放后，社會主義市場經濟體制的建立使我國經濟建設成績斐然，但是在這一過程中政府宏觀調控作用的弱化導致醫療衛生過度市場化，公立醫院并不公立成為一種普遍現象。在這一過程中，雖然一方面醫、患、保三方之間經濟關系的建立，導致醫療費用支付方式發生轉移，促進了醫療保障制度改革，但是另一方面市場監管機制的缺失致使醫療費用水平激增，人們疾病經濟負擔加重，不滿情緒增多，再加上政府缺乏有效的降價調節機制和醫療保障機制，間接助長了醫療糾紛的發生。有學者研究表明，住院患者認為醫療費用增高是醫療糾紛不斷增多重要原因之一。

1.2醫院自身因素方面的原因

1.2.1部分醫務人員缺乏責任感： 首先，部分醫務人員服務態度不佳，對待病人態度冷漠，遇到危重病人推諉扯皮，殆誤救治時間，導致出現不應有的嚴重后果。其次，不嚴格遵守規章制度。表現為上班離崗，工作馬虎，詢問病史不詳，體格檢查不仔細，診斷隨意，醫療操作疏忽且不規范，查對不嚴等。

1.2.2醫務人員醫療技術問題：主要表現為報告不準確，診斷不當，處理不及時，操作失誤。有些疾病的早期癥狀不明顯、不典型、醫生在診斷時疏忽了；或者對某些罕見的疾病缺乏認識，尚不知其診斷方法以致于誤診；或對某些疾病的嚴重性認識不足，而未預見到病情會突然變化造成病人死亡，由于事先未向家屬作說明，家屬缺乏思想上的準備，在這種情況下，病人突然死亡會引起醫療糾紛。

1.2.3醫院的管理制度不健全，管理不善：有的醫院安全意識淡漠，只重視醫院的經濟效益，少花精力去關心醫療安全管理問題，經濟效益和醫療安全二者間是相輔相成的關系。一方面，存在著制度不完善，組織不健全，人員不配套，職責不明確。另一方面，醫療安全制度沒得到認真落實，存在著形式主義的情況，監督管理不力。

1.2.4個別醫務人員無高尚的醫德醫風：少數醫務人員索要病人錢物，收受紅包。當病人不愿意給紅包或者給了紅包卻沒有達到預期的治療效果時，極易導致醫患雙方發生糾紛。

1.3患者因素方面的原因：一是患者對醫療質量的期望值過高，出現難以預料的問題時，就對醫療過程或醫務人員的技術水平進行懷疑、抱怨。許多患者、家屬明知自己無理取鬧或醫院無過錯，偏要進行“ 協商”，對醫院實行敲詐勒索，不走司法程序。二是患者不配合診療。有些病員在醫務人員診療過程中，不主動如實地向醫務人員陳述病情、癥狀、病史，或者不遵醫囑配合治療。一旦發生意外情況，醫務人員無從下手，延誤治療搶救時機，給病員自身造成不良后果。病員及其家屬無法面對現實，將延誤治療搶救時機誤認為是醫務人員存在醫療過錯造成的，從而產生醫療糾紛。這類糾紛有時表現得很激烈，甚至發生病員及其家屬沖闖醫院、毆打醫務人員、擾亂正常醫療秩序的惡性事件。三是患者不遵守醫院的規章制度。有些病員及其家屬不嚴格遵守醫院的規章制度，擅自離院出走或者采取其他治療手段。當病員出現意外情況時，則要求追究醫院管理和治療上的責任，甚至到法院。這往往會給醫患雙方造成很大影響，也會引起社會廣泛的關注。

2防范醫療糾紛的對策

2.1加強醫患間的溝通建立良好的醫患關系：為建立和諧的醫患關系在各科室建立留言本。病人可隨時寫上對醫院服務的建議和想法。各級醫院行政人員定期收集信息以便在今后的工作中加以改進。醫院門診大廳設有投訴電話和意見箱。醫務人員要耐心向患者加強健康宣傳教育，密切配合，使醫患關系向和諧文明的方向發展，同時要尊重患者的知情權，通過網絡建立醫患交流平臺，在規定時限解答病人的疑問。

2.2建全各項工作制度嚴格遵守醫療法律法規

2.2.1建立首診醫師負責制：要求首診醫師準確、真實完整記錄病情，認真檢查病情，若病人需要轉科，應及時做好轉科交接工作，我院在實施轉科過程中要求必須有護士陪同護送制度，重病人規定醫生陪同護送。

2.2.2學習醫療法規知識：定期組織醫務人員學習醫療法規知識，這對強化醫院管理提高醫療質量，有效防范醫療糾紛起到了積極作用。

2.2.3加強醫療工作監管：各級行政監管部門要把工作做在平時，提高醫護人員素質，做好醫療文書的書寫和管理，提高病案書寫質量，完善病案內容，規范各種類型的知情同意書。

2.2.4設立電子觸摸屏：在門診大廳設有醫療收費標準觸摸屏，使病人治療前心中有數，患者可根據自己的消費水平選擇不同材料進行不同治療，使患者樹立正確的醫療消費觀念。

2.3嚴格獎懲機制：行政監管部門定期匯總，對造成糾紛的醫務人員寫出書面認識材料，科室提出處罰意見和整改措施，對全年無投訴的個人和科室給予獎勵。

2.4加強職業道德教育：樹立為病人服務的思想，增強責任感，克服對患者漫不經心、草率、粗暴的不良作風，明確自己的權利和義務，提高自律意識，自覺維護醫院和自身形象。

參考文獻

第7篇：病案整改措施及原因分析范文

【關鍵詞】 品管圈； 護理電子病歷； 護理體會

中圖分類號 R471 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）30-0088-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.044

品管圈全稱為品質管理圈（quality control circle，QCC），即持續質量改善小組，同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，為了解決現場問題，提升工作績效，自動自發地組成一個團隊，分工合作，應用品質管理工具，進行分析解決工作場所中的問題和品質管理活動，以達到改善業績的目標[1]。品管圈活動則是這個小組的成員在相互啟發和自我啟發下，靈活運用各種質量控制手法對全員參與的工作現場不斷進行改善與維持的活動[2]。電子病歷（EMR）是指醫療機構結合計算機和數據庫系統建立起來的記錄患者病情變化、發病情況和就診過程中的醫療信息，具有信息范圍廣和覆蓋所有紙質載體病案的所有功能的特征[3]。由于筆者所在科室自開展護理電子病歷以來，經檢查發現護理電子病歷存在較多缺陷問題，而護理電子病歷也是護理文書記錄規范性重要組成部分，具有法律依據。筆者所在科室于2014年9月開展了以規范護理電子病歷書寫為主題的品管圈活動，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年6-11月住院患者護理電子病歷納入研究范圍，按住院時間將其分為兩組。將2014年6-8月抽查的住院患者的240份護理電子病歷作為對照組，為開展品管圈活動前護理電子病歷；2014年9-11月抽查的住院患者的240份護理電子病歷作為試驗組，為開展品管圈活動后護理電子病歷。

1.2 品管圈活動方法

（1）成立QCC小組：QCC小組于2014年9月2日成立，由5名主管護師、4名護師、3名護士共12人組成。設有圈長、輔導員（護士長擔任）、記錄員、組員。小組成員均認真學習品管圈活動特點、原則及方法，從而使護理人員對使用QCC進行質量管理有充分的了解[4]。（2）選題：小組成員通過臨床調查和頭腦風暴，用4M選題法（即上級政策、迫切性、可行性、圈能力），按照總分排序，最后確定“規范護理電子病歷書寫”為活動主題，選題理由：①護理文書書寫應當及時、準確、客觀、真實、完整、規范；②護理文書反映患者的病情變化，作為法律依據，保護醫護人員和患者的權益；③護理文書書寫規范，統一管理，而護理電子病歷為護理文書的重要組成部分。（3）活動計劃：活動時間105 d，采用PDCA循環。（4）查找原因：根據現狀調查、分析，確定導致護理電子病歷書寫存在缺陷的原因，從人、事、物等方面的各種原因進行分析，得出主要原因并繪制魚骨圖。（5）制定對策并實施：結合科室實際情況和特點，小組成員采用頭腦風暴，確定規范護理電子病歷書寫的標準。對全科護士進行培訓：①對護理人員進行護理記錄相關法律法規培訓，轉變思想觀念，提高護理人員的法律意識；②護理電子病歷書寫應當及時、準確、客觀、真是、完整、規范；③護理電子病歷書寫規范，統一管理[5]。加強培訓，統一標準，定期學習規范護理電子病歷書寫的標準，并以文字形式給當班護士。⑹檢查：由圈長、輔導員、小組成員負責檢查活動計劃、對策實施情況，結合科室實際情況和特點，對重點患者、重點時間進行全面細致的檢查，并將檢查結果及時反饋給當班的護士，及時提出整改措施。

1.3 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

對照組：2014年6-8月住院患者護理電子病歷抽查240份，存在護理電子病歷書寫缺陷為183份，缺陷率為76.25%。試驗組：2014年9-11月住院患者護理電子病歷抽查240份，存在護理電子病歷書寫缺陷為59份，缺陷率為24.58%。兩組護理電子病歷書寫缺陷率比較差異具有統計學意義（P

3 討論

電子病歷是信息化發展的產物，在其發展過程中存在著諸多如法律效力、標準等問題，而護理電子病歷作為電子病歷的重要組成部分，客觀記錄了臨床護士的工作內容和過程，是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載[6]?？茖W的護理電子病歷的應用和管理不僅能夠減少不必要的勞動，同時使得護士能夠有更多的時間關注和照顧患者，有效提高了工作效率和護理管理質量[7]。QCC具有普遍性、自愿性、目的性、科學性、民主性、改進性、激勵性等特點，其活動的基本步驟是計劃、實施、檢查與處置。QCC在工作中作用很大，它可以幫助分析問題、解決問題，同時在大家通力合作，分析問題原因、尋找解決方案的過程中，形成了良好的團隊氛圍，并且在大家集思廣益解決問題的過程中能夠互相學習，共同進步，明顯提高個人的能力和綜合素質，這種方式可以更好地提高護理質量，并通過持續改進的方式使護理管理更加有效，也增進了同事之間的感情[8]。作為一種以人為本的品質管理模式，QCC已成為醫院管理中的重要組成部分。開展品管圈活動不僅能夠提升醫院解決問題的能力，更能使管理活動由點至面，使醫院上下一體。

筆者所在科室于2014年9月開展了以規范護理電子病歷書寫為主題的品管圈活動，開展品管圈3個多月以來，護理電子病歷書寫缺陷率由未開展之前的76.25%降低至開展后的24.58%，在缺陷率大幅度降低的同時不但使護理電子病歷書寫更加規范，而且還大幅度調動護理人員的積極性，使圈員自己享有更高的自、參與權、管理權。

綜上所述，品管圈模式在護理電子病歷中的運用不僅更大的發揮和挖掘團隊的有效管理，促進成員的相互協作精神，提高護理人員工作效率，增加患者滿意度，使護患關系更加和諧，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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第8篇：病案整改措施及原因分析范文

醫院建立完善的內部控制制度是保證醫院經營活動正常進行、維持醫院經濟效益、實現醫院可持續發展的必要前提。醫院內部控制制度，是為實現權力制衡、加強財務管理、提高會計信息質量、保護資產的安全完整、確保有關法律法規和規章制度的貫徹執行而制定和實施的一系列控制方法、措施和程序。

當前，為適應新醫改實踐的需要，建設穩定、高效、優質的內部控制環境，已成為公立醫院刻不容緩的重大課題。

一、公立醫院內部控制目標

1.合理保證單位經濟活動合法合規

合理保證公立醫院經濟活動在法律法規允許的范圍內，避免違法違規行為的發生，這是公立醫院內部控制最基本的目標。

2.合理保證單位資產安全和使用有效

公立醫院的貨幣資金和其他資產存在被挪用、貪污、盜竊的風險，必須加強控制，確保資產的安全完整；同時，資產配置不合理、資產損失浪費、使用效率低下等，也是內部控制必須著力解決的問題。良好的內部控制，應當為資產安全和有效使用提供制度保障。

3.合理保證單位財務信息真實完整

會計信息是對單位經濟活動的客觀反映，提供真實完整的財務報告和相關信息是公立醫院的法定義務，也是公立醫院解除受托責任的必要手段。內部控制應為單位財務信息的真實完整提供合理保證。

4.有效防范舞弊和預防腐敗

我國行政事業單位掌握了大量的社會公共資源，在進行資源和資金的分配過程中，由于監督不力等各種原因，舞弊和行為時有發生，造成社會資源分配不公和極大浪費，損害社會公共利益。發揮內部控制防范舞弊和預防腐敗的作用是內部控制的重要目標。

5.提高公共服務的效率和效果

我國行政事業單位的整體職責使命是有效管理國家和提供公共服務，其提供公共服務的效率和效果直接影響其職責履行的好壞。建立和實施內部控制能夠改善單位內部管理，提升單位公共服務水平，從而最終有利于其職責的履行。

二、公立醫院內部控制原則

1.全面性原則

內部控制應當貫穿單位經濟活動的決策、執行和監督全過程，覆蓋經濟活動所涉及的各種業務和事項，實現對經濟活動的全面控制。

2.重要性原則

在全面控制的基礎上，內部控制應當關注單位重要經濟活動和經濟活動的重大風險，并采取更為嚴格的控制措施，確保不存在重大缺陷。

3.制衡性原則

內部控制應當在單位內部的部門管理、職責分工、業務流程等方面形成相互制約和相互監督。

4.適應性原則

內部控制應當符合國家有關規定和單位的實際情況，并隨著外部環境的變化、單位經濟活動的調整和管理要求的提高，不斷修訂和完善。

三、完善醫院內部控制制度的主要措施

1.改善醫院控制環境，建立健全內控制度

內部環境確定了一個醫院管理的整體框架，影響著經營管理目標的制定。因此，塑造醫院文化并得到職工的認同，是內部控制的基礎。昌邑市人民醫院與黨的群眾路線教育相結合，推進醫院文化建設。開展職業道德培訓，在夯實員工思想水平上求突破，邀請醫德醫風宣講團教授來院，對全院職工進行了題為《好醫德、好醫風、好人生》的專題培訓。進一步樹立起“做事先做人，律人先律己，愛崗敬業，視病人如親人”的作風，嚴格要求自己，要守紀律、勤學習、多溝通，始終懷著一顆感恩的心救死扶傷，治病救人。努力使醫院的醫德醫風建設再上新臺階。

持續開展“陽光服務”活動，在服務規范上求提高。為從根本上轉變服務理念、優化服務流程、提高服務水平，昌邑市人民醫院自2005年至今，連續開展了以“四滿意”、“三舒心”為主要內容的“陽光服務”活動。把文明用語、儀態規范等編印成員工手冊，人手一冊，醫院每年都逐人進行考核達標，以此引導員工讓禮貌服務、優質服務成為習慣。同時，醫院設立院長信箱，讓病員、陪屬參與評選“陽光服務之星”、“最滿意的醫務工作者”、“最滿意的護士”等活動。以群眾就醫感受為“鏡子”，正熱情服務、周到服務、貼心服務之“衣冠”，并形成了長效機制。

2.改善人力資源管理，提高整體素質

完善的內部控制制度，為醫院內部控制工作的全面開展提供了基本條件。 搞好人才梯隊建設，制定實施細則，促進臨床、醫技、護理等人才梯隊合理配置，提早防范人才“斷檔”情況的出現，及時發現苗子，加以重點培養，選送骨干到國內知名醫療機構培訓和進修，積蓄醫院發展后勁。繼續廣泛開展學術交流與合作，借助外力，帶動昌邑市人民醫院各?？频陌l展和重點技術項目的開展。只有確立全過程全員的內部控制意識，使每個職工都能自覺地按照內控制度的要求來規范自己的行為，才能有效保障醫院的內控制度得到切實的貫徹。

3.狠抓質量管理，確保醫療安全

昌邑市人民醫院在去年順利通過二級甲等醫院復審的基礎上，抓住質量管理不放松。制定醫療風險防范和控制制度（醫療風險識別、分析、處理和監控等）。制定全院衛生技術人員醫療風險防范和控制技能的培訓計劃并實施。一是完善了院長行政查房制度和重點時段、重點環節、重點病人巡查制度，分管院長、相關職能科室拉網式巡查，每月覆蓋一次。二是建立和不斷完善了院科二級質量考核體系。日常動態考核與月、季集中考核相結合，每季度通報考核結果，提出下季度考核重點，跟蹤督查改進效果。三是規范病案管理。通過院級層面的檢查評比促動和科室落實質量控制小組活動，做到逐份病歷審核把關，查找缺陷并及時督促整改，提高運行病歷質量，進而提高終末病歷質量，全院運行病歷完成及時性和規范性有了根本性好轉。四是加強醫技科室管理，提升了專業技能。醫院在醫技科室大力推行限時檢查、限時報告，縮短就診病人等待時間。同時加強業務技能培訓。放射、CT、特檢等均實行集體閱片會診制度，有效避免了漏診誤診情況的發生，提高了檢查檢驗報告的質量。五是護理質量穩步提高。醫院高度重視護理質量控制管理，每周按計劃進行護理質控活動，針對質控中存在的問題制定相應整改措施，切實達到護理質量持續改進的目的。不斷健全和完善護理應急預案，重視對演練效果及組織工作的評估，總結，及時整改存在的問題，提高了護理應急預案的實用性和可操作性。責任護士綜合能力進一步提高，能夠掌握?？萍膊∽o理常規并能處理?？凭o急情況，各項安全護理措施落實到位，健康教育及時全面，注重宣教的效果，改善了護理質量，提高了患者滿意度。

4.加強資產管理，確保資產構成合理、集約高效利用

昌邑市人民醫院物資和固定資產的管理，實行統一領導，歸口管理，分級負責的管理原則，依據科室的職責分工，各負其責，井然有序。醫用設備由設備科管理，辦公用品及家具類由供應科管理，電器類資產由總務科管理，辦公電腦及打印機類由信息科管理?？剖倚枰徺I時，向管理科室提出申請，各分管科室根據實際使用情況，提出意見報分管院長審批；分管院長審批后，交采購辦進行采購。采購后交給使用科室，按規定程序辦理入出庫手續。辦公用品和后勤物資每月按計劃購買和領用，科室領用后都建有二級庫進行管理，每月進行盤點對賬。固定資產每年進行一次全面的清查盤點，切實做到帳帳相符、帳實相符。從集約、節儉、高效利用的原則出發，制定的購置、使用、管理程序，經過多年的實踐證明，有利于各項工作的有序、順利展開。

建立完善的醫院內部控制制度，在制度的制定中明確規定各個機構的職責和權限，避免不同部門之間的職能交叉和資源的浪費，形成各司其職、各盡其責、相互協調的工作機制。將醫院現有的各項管理規章制度中的關于內部控制的內容集中起來形成統一的指導性文件。同時，不斷的結合現有的經濟情況和需求，對內部控制制度及時進行補充和完善，使其適應發展的需要。

公立醫院只有綜合運用全過程、全方位的管理模式，即綜合運用經濟手段、行政手段、法律手段，才能真正建立健全醫院內部控制制度，才能更好為廣大群眾提供優質、高效、便捷的醫療服務，最終增強醫院的市場競爭力，促進醫療衛生事業的健康、持續發展。

第9篇：病案整改措施及原因分析范文

衛生統計自查報告范文(一)創建衛生城市是改善城市環境，提高廣大人民群眾健康水平，推動全市經濟社會協調、可持續發展的客觀需要，對于我市建設現代化生態城市和全面實現小康社會目標具有十分重要的意義。根據“丹愛衛辦字(20**)6號”文件精神，我局領導高度重視，迅速召開領導班子會議，專題研究創建辦法和措施，結合本單位實際，制定了丹江口市統計局衛生單位創建實施方案，堅持衛生創建與統計業務工作同安排、同部署、同考核，兩手抓、兩不誤、兩促進、兩發展，取得了較好的成效。

一、加強領導，強化措施，切實把衛生創建工作落到實處。根據“丹愛衛辦(20**)6號”文件要求，我局領導高度重視，立即召開局班子會議，專題研究衛生單位創建工作，采取有效措施把衛生單位創建工作抓好抓落實。一是成立領導小組和工作專班。經班子會議研究決定，成立了以局長羅天彥為組長，局班子成員為副組長，局各科室隊站負責人為成員的統計局衛生單位創建領導小組，日常工作由統計局辦公室副主任趙明賢負責，具體抓好統計局衛生單位的創建工作;二是堅持把衛生創建工作納入議事日程。局領導班子研究決定每月專題研究衛生創建工作一次，同時把衛生創建與統計業務同部署、同檢查、同考核;三是制定衛生創建實施方案。為切實搞好衛生單位創建工作，結合我局工作實際，迅速制定了丹江口市統計局衛生單位創建工作實施方案，實施方案具體包括：指導思想、工作目標與任務、實施步驟、主要措施四個大的內容;四是制定完善衛生創建各項規章制度。我們先后制定了《統計局辦公室衛生責任制》、《統計局家屬樓衛生責任制》、《統計局科室衛生評比辦法》和《統計局干部職工參加公益活動考核辦法》等10項制度，定期進行檢查考核，并與年度公務員考核掛鉤，規定科室連續三次評比落后的科室負責人取消年終評先資格，個人連續兩次不參加公益活動和衛生創建工作沒達標者，年終取消評先和優秀公務員資格。通過細化任務、量化指標、強化措施、嚴格獎懲，把衛生創建工作任務都落實到人到崗，確保衛生創建工作都有人抓、有責管、有成效，使全市統計衛生創建工作在新年度有了新發展、新變化。

二、加大宣傳力度，營造衛生創建氛圍。為了使衛生創建工作進一步深入人心，成為每個干部職工的自覺行動，形成人人自覺遵守法規和規章的良好氛圍，我們積極開展多種形式的活動。一是加強學習，提高認識。我們組織全局干部職工學習《全國愛衛會關于印發〈國家衛生成市標準〉及〈國家衛生城市考核命名辦法〉的通知》和丹江口市愛衛會《關于印發〈丹江口市衛生先進單位標準〉〈丹江口市衛生先進單位考核命名管理辦法〉的通知》及衛生健康知識等等有關衛生創建工作的內容，通過學習，進一步提高了全局干部職工衛生創建意識和思想認識，迅速掀起了全局衛生創建工作的;二是專門購買衛生知識教材進行宣傳教育學習。我局從市文明辦購買了《丹江口市創建衛生城市工作手冊》和《健康教育手冊》等有關書籍，人手一本發放給個人進行學習，并在辦公區懸掛、擺放禁煙標志等，從而達到了人人了解衛生城市、衛生單位創建標準，人人牢記健康知識;三是利用統計信息網優勢，網上建立健康教育專欄。網上專欄設置了湖北省愛國衛生條例、創建衛生城市健康教育知識宣傳要點和20**年“億萬農民健康促進行動”核心信息等內容，進行宣傳教育學習;四是舉辦創建衛生城市和健康知識竟賽活動。為了更好讓全局干部職工掌握和了解衛生創建衛生城市標準和健康知識，我們在衛生城市宣傳月之際，組織全局同志開展了一次創建衛生城市和健康知識竟賽活動，竟賽設兩個獎項即個人獎和科室獎，全局同志涌躍參加，既豐富了宣傳形式，又達到了宣傳目的。通過形式多樣的宣傳教育活動，用科學衛生知識教育干部職工講文明、樹新風、改陋習，培養了全局干部職工健康的生活理念和文明衛生的生活習慣。同時全局干部職工關心環境衛生工作，增強了衛生意識、城市意識，形成全局關注、全局參與、齊抓共管的良好局面。

三、加大資金投入，切實把衛生創建工作落到實處。衛生創建不能光喊在嘴上，關健是要落實在行動上。而行動上的落實又離不開資金的支撐。我局為了切實把衛生單位創建工作抓落實，在單位資金極為緊張的情況下，仍然擠出5000元資金用來搞好衛生創建工作。一是請人專門打掃單位家屬樓衛生，搞好家屬樓的門前三包，確定了辦公室和家屬樓衛生責任人，衛生保潔區分工明確，責任落實到了科室，單位門前“五包”責任制落實;二是拿出資金對家屬樓的亂搭亂建和“臟亂差”進行集中整治，定期對家屬樓樓梯道進行沖洗，確保了單位院區道路硬化、路面平整，無坑洼積水、無破損，生活垃圾日產日清，無煙蒂、果皮、紙屑、痰跡、，無衛生死角，單位容貌美觀，無亂貼亂畫、亂堆亂放、亂搭亂建、亂牽亂掛、亂潑亂倒及違章飼養家禽家畜現象;三是專門購買打掃衛生工具，如拖把、掃帚、鐵鍬等等，經常對室內外衛生進行打掃，確保了家屬樓、辦公室和單位衛生責任區門窗、四壁、天花板、燈具無積塵蛛網、用具、用品擺放整齊、清潔、美觀;四是積極參加全市公益勞動，定期打掃單位的責任衛生區;四是購買了衛生單位創建所需書籍，禁煙標牌等等;五是積極抓好“除四害”工作。我們一方面按愛衛辦規定要求購買了滅鼠藥發放給單位職工在辦公室和家里進行施藥，安排專人對家屬樓進行定點、定時施藥;另一方面集中購買滅蚊蠅、滅蟑啷藥物發給單位職工在辦公室和個人家里進行施藥，安排專人對家屬樓周圍進行集中施藥，由于在除“四害”工作中堅持以環境治理為主的綜合治理防制措施，使“四害”孳生地得到有效控制，“四害”密度控制在國家規定的標準內。由于我局創建衛生單位資金落實到位，制度健全，人員到位，措施得力，確保了衛生創建工作的順利開展。

四、加強領導，立足崗位，積極為全市衛生城市創建工作搞好統計服務。衛生城市創建工作不是一個人、兩個人，一個單位、兩個單位的事情，而是全市人民共同的大事，人人必須從我做起、從現在做起把衛生創建工作當做大事來抓，當成大事來做，人人自覺養成衛生習慣和衛生行為，這樣才能使丹江口市旱日步入全國衛生城市行列。為此，我局結合統計局的工作實際，認真為全市衛生城市創建搞好統計服務。一是積極為衛生城市創建提供有關指標數據，搞好統計信息服務;二是全局參與衛生創建工作，各專業積極服務于全市衛生創建工作，堅持把服務衛生創建作為全局工作的出發點和落腳點;三是利用統計信息網的優勢，宣傳全市衛生創建工作，一方面我們利用公益勞動所拍照片在網上進行宣傳;另一方面我們用信息口徑在網上相關統計信息;四是我們積極圍繞衛生城市創建中心工作搞好調研。我們先后寫出了《丹江口市構建和諧社會面臨的四大難題》、《建設“和諧丹江口”：全市城鄉居民提出九條建議》、《城鄉居民熱切盼望積極參與建設“和諧丹江口”》等多篇有關衛生創建工作統計調研文章，為市委、政府和有關部門研究制定衛生城市創建工作當好參謀，受到了各級領導的好評;五是積極為丹江口市創建“楚天杯”搞好服務。一方面為“楚天杯”創建提供信息資料;另一方面為積極收集、匯總、計算提供“楚天杯”創建有關數據資料，確保了“楚天杯”創建工作的順利開展。

根據《關于推薦申報丹江口市2019——20**年度衛生先進單位、衛生社區(居委會)、衛生村活動的通知》(丹愛衛會[20**]12號)文件精神，我局高度重視，迅速組織專班，對照《丹江口市衛生先進單位檢查評比標準》和《丹江口市衛生先進單位管理辦法》“丹愛衛會(20**)6號”文件進行自查打分，滿分為100分，實得分為98分。

衛生統計自查報告范文(二)按照隰統發[20**] 4號文件精神，我局于7月6日，對全縣衛生系統20**年衛生統計基礎工作、數據質量情況、統計執法情況，進行了全面細致的自查。結果顯示，各醫療衛生單位統計數據真實、準確，數據庫建設完整，第二季度網絡直報工作已經全面完成;統計基礎工作扎實，無違反《統計法》和《全國衛生統計工作管理辦法》的有關規定。具體情況如下：

一、統計數據質量可靠，數據庫建設完整

(一)統計數據質量

1、年報

(1)基礎數據統計屬實

各醫療衛生單位統計數據都是從基層來，來源可靠，真實準確，特別是部分醫院的門診人次以掛號人員統計;觀察室人數和急診死亡人數統計以日志為準;入院和出院人次以住院工作日志統計，確保數出有據，提高了數據的準確度。

(2)人員分類統計準確無誤

由于統計人員認真學習了《山西省衛生統計報表制度》，對于人員分類統計口徑等的概念對答如流。統計數據均屬實，無漏報現象。

2、定期報表

各醫院按照《山西病案管理系統》報送病案數據庫和衛統4表，中醫院報送衛統4表、5表，婦保院報送衛統44表、45表、46表、47表、48表，衛生監督所報送各種監測報表，都能保質保量按時上報

(二)數據庫建設情況

根據20**年的實際情況，我縣對“衛生機構代碼數據庫、衛生人力資源數據庫、醫療救治專家數據庫、醫用設備數據庫”進行了維護，并建立了2019年的“衛生機構基本情況數據庫、醫療機構運營情況數據庫、出院病人數據庫、基本建設投資完成情況數據庫”，各醫院建立了病案首頁庫。數據庫維護和建設準確完整。在衛生統計網絡直報前又進行了維護，為網絡直報的衛生機構代碼數據庫打好基礎。

二、統計基礎工作扎實

(一)統計報表報送情況

不管是年報還是季報，首先都是由基層衛生組織將報表和基層數據庫報至縣衛生局，然后經縣衛生局統計人員接收、審核、匯總、上報，并打印報表、備份數據庫兩套，其中一套上報市衛生局。

(二)能正確使用ICD—10編碼和手術編碼

各醫院的病案管理系統和院內管理系統進行對照，病案錄入準確完整，ICD—10編碼和手術編碼使用良好。

(三)統計臺帳、統計分析、資料匯編和簡報

按照統計制度規定，基層衛生組織和縣衛生局保留有原始報表、原始數據庫、綜合統計資料和相關文件，設置了統計臺帳。

年報結束后，各醫療衛生單位都根據統計數據，進行了統計分析，各大型醫院還進行了資料匯編，為領導科學地決策提供了依據，形成資源共享。

三、統計執法力度加強

(一)無違反《統計法》的有關規定，無虛報、瞞報、遲報、拒報、偽造、篡改統計數據的現象。

(二)沒有擅自制發統計調查表的情況，也沒有危害國家安全，損害公眾利益的統計調查行為。

四、存在的問題

(一)衛生統計調查數據質量不高，數據庫不健全。主要原因是信息統計人員兼職其他工作，不能全身心投入統計工作;部分統計人員工作責任心不夠，對相關的統計法規和知識不了解，對上報的數據審核把關不嚴。鄉鎮衛生院統計管理人員業務素質不過硬，崗位不穩定，統計資料不健全，統計數據不夠準確。

(二)統計人員流動性大，存在培訓不上崗、上崗未培訓的情況，無法獨立完成直報工作。

(三)醫院統計臺帳、統計分析、資料匯編和簡報大多陳舊的，或者不齊全。

今后將加強統計人員的業務學習，不斷提高統計人員的業務素質，為國家的衛生統計工作做出應有的貢獻。

衛生統計自查報告范文(三)多年來，我局衛生統計工作在局黨委的正確領導下，在市衛生局相關處室的指導下，以積極主動認真負責的工作態度，按照準確、及時、全面的原則，嚴格執行國家《統計法》等法律、法規要求，狠抓統計質量，為上級部門提供了大量的、有價值的統計數據，為我區衛生工作順利開展奠定了堅實的基礎。此次為認真貫徹落實省衛生廳辦公室《關于開展全省衛生統計網絡直報數據質量督查的通知》精神，同時按照寧波市衛生局關于衛生統計工作要求，我局積極組織開展衛生統計網絡直報數據質量自查工作，現將自查工作情況報告如下：

一、統一思想，開展自查。

衛生統計網絡直報數據是否真實準確，直接關系到衛生信息化建設的順利開展，關系到衛生績效工資改革的順利推進，關系到醫改工作決策的科學性和正確性。為此，我局領導高度重視，在局黨委中心組擴大會議上和局務會議上，專題布置了衛生統計網絡直報數據質量自查工作，衛生局辦公室會同計財科組織基層各醫療衛生單位統計人員認真學習了《關于開展全省衛生統計網絡直報數據質量督查的通知》精神，并專門成立自查工作領導小組，由局長、書記馬海國任組長，紀檢組組長范英群為副組長，辦公室、醫政科、計財科負責人為成員，積極開展自查自糾工作。

二、制度健全、職責明確

為確保統計工作的順利開展，我局由計財科負責衛生統計日常工作，并由衛生局局長親自分管，計財科根據統計職責要求，建立了統計工作流程，同時明確了各下屬醫療衛生單位的統計工作干部隊伍，嚴格執行《統計法》的規定，不斷健全工作制度，要求不準虛報、瞞報、偽造和隨便篡改統計數字。明確了報表報送制度;明確了統計報表匯總后必須經單位主管領導審核簽字制度;明確了統計報表的規檔制度;另外建立了統計工作例會制度等。

三、資料齊全、數據準確

按照《通知》要求，我局積極開展了自查工作，對全局衛生統計網絡直報數據質量、基層醫療衛生單位的計算機、網絡環境等情況、衛生機構調查表月報情況及數據質量、各醫療衛生機構網絡直報衛生人才基本信息調查表、醫用設備調配表的情況及數據質量，以有各類年報、季報、月報進行了認真的自查自糾工作，發現各類報表均在規定期限內進行上報，各科室、各醫療衛生單位均能及時、保質、保量地報送各類統計報表，統計數據能做到及時整理并歸檔保存，不存在虛報、瞞報、漏報、拒報、遲報統計數據等違規現象。

四、加強培訓，持證上崗

嚴格執行《統計從業資格認定法》，做好統計從業資格認定工作，保證本系統統計人員 “持證上崗”，做好統計人員繼續教育工作，積極組織統計人員參加統計局開展的各類業務培訓活動，使廣大統計人員不斷增強業務素質，提高駕馭統計工作的能力。為不斷提高統計人員工作水平和辦公效率，實現快速、準確數據匯總和分析，我局利用中心組學習和相關業務培訓會議的機會，對統計工作進行強化培訓。為確保統計工作的順利開展，局機關以及各醫療衛生單位均配備了專業統計人員，從而保證統計工作快捷、高效、順利開展，上報統計數據真實、準確、科學。

五、下步打算

雖然我區在衛生統計網絡直報工作中做了一些工作，取得了一定的成績，但工作中還是存在一些不容忽視的問題，主要表現在以下幾個方面：一是統計人員隊伍素質還有待進一步提高，責任心還要進一步加強;二是各醫療衛生單位統計質量還有待于進一步提高。

針對《通知》要求，我們將繼續在上級的正確領導下，從嚴要求，從細微處做起，制定以下整改措施：

(一)進一步提高統計人員的法律法規意識，貫徹落實《統計法》及國家、省市有關統計工作要求，確保統計工作的順利開展，保證統計數據的及時性、真實性、有效性;