醫(yī)保統(tǒng)籌管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

2008年我國建立了多層次的醫(yī)療保險體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫(yī)保”時代。文章通過對目前醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌運行機制出現(xiàn)的一系列問題進行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌機制的必要性

11醫(yī)療保險基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題

（1）統(tǒng)籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動至今，我國現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有2620個統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級統(tǒng)籌。[1]由于醫(yī)療保險是對可能出現(xiàn)的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級統(tǒng)籌相對于市級、省級統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對少，形成的基金規(guī)模和共濟能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫(yī)?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。

（2）統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導致信息系統(tǒng)、基金平臺建設(shè)的重復投入，各地經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復配備，大大增加了經(jīng)濟成本和人員管理成本。

（3）統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級，而較好的醫(yī)療資源卻相對集中在上一級醫(yī)院，當出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請，經(jīng)縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級醫(yī)院就診時基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟負擔。

（4）統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫(yī)?；鹂傤~的管理目標都是“略有結(jié)余”，造成了每個單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)?；鹂偭拷Y(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個醫(yī)?；鹗褂眯?。

12建立醫(yī)療保險基金的省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟發(fā)展的必然要求

（1）《社會保險法》的要求?！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌”。省級統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對提高財務的可持續(xù)性、省內(nèi)報銷簡化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報銷政策，進而實現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實意義。

（2）實現(xiàn)社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫(yī)療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫(yī)療服務。要實現(xiàn)醫(yī)療保險的公平性，相關(guān)部門應根據(jù)國務院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實施方案。

（3）優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌，有利于精簡優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實現(xiàn)醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌機制的建議

21適當增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進商業(yè)保險

醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費標準是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結(jié)余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，適當提高財政衛(wèi)生支出水平，強化政府對醫(yī)療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業(yè)保險機構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

22建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度和運行機制

實現(xiàn)醫(yī)療保險基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，包括醫(yī)?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項醫(yī)療保險制度的運行機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

23建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺，實現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實操作。在實際工作中，我們經(jīng)常會遇到這種情況：即使政策允許實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因為信息系統(tǒng)中的醫(yī)保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報銷。因此，要努力建設(shè)一個先進的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地（市）、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務、業(yè)務、統(tǒng)計、稽核等工作統(tǒng)一到一個平臺管理，實現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)就能及時調(diào)取醫(yī)?；鸶黝惤?jīng)濟數(shù)據(jù)進行分析和評估，監(jiān)測醫(yī)?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風險進行提前預警，合理控制醫(yī)保費用過高、過快增長，積極引導醫(yī)?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。

24積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全

當前醫(yī)療費用的過快增長，醫(yī)?；鹑氩环蟪觯痫L險增大是制約醫(yī)療保險基金實現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫(yī)療保險機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費用不合理增長?？傤~預付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費用來測算年度統(tǒng)籌補償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫(yī)院服務質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務，一旦超支，就只能和醫(yī)保機構(gòu)共同分擔，有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)保基金運行安全。

第2篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

北京市勞動保障局、財政局：

根據(jù)《國務院關(guān)于改革國有重點煤礦管理體制有關(guān)問題的通知》（國發(fā)〔1998〕22號）的規(guī)定，原煤炭工業(yè)部直屬和直接管理的國有重點煤礦等企事業(yè)單位的基本養(yǎng)老保險工作，已隨管理權(quán)限下放移交地方管理。但是移交當時，由于部分煤炭單位沒有下放地方管理，致使其基本養(yǎng)老保險關(guān)系也未能隨之移交。

為貫徹落實《國務院關(guān)于實行企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌和行業(yè)統(tǒng)籌移交地方管理有關(guān)問題的通知》（國發(fā)〔1998〕28號）精神，決定將中國煤炭工業(yè)進出口集團公司、中國地方煤礦總公司、中國煤炭銷售運輸總公司（不含武漢分公司）、中煤生產(chǎn)技術(shù)開發(fā)公司、中國煤炭物產(chǎn)集團公司（本部）、中國煤炭綜合利用集團公司、中煤多種經(jīng)營工貿(mào)公司、北京華煤工貿(mào)公司、四達礦業(yè)公司、中煤建設(shè)集團公司（本部及工程公司）、中國煤炭工業(yè)國際技術(shù)咨詢開發(fā)公司、中煤設(shè)備成套總公司、中國煤炭工程機構(gòu)裝備集團公司、中煤信托投資有限責任公司、北京星康安全技術(shù)開發(fā)服務公司、華晉焦煤公司、北京煤海實業(yè)總公司、中煤審計事務所、中寰會計師事務所、北京煤礦機械廠、神華集團公司（不含已參加內(nèi)蒙古、天津、遼寧三省區(qū)基本養(yǎng)老保險的單位）和中聯(lián)煤層氣有限責任公司的基本養(yǎng)老保險工作移交你市，實行市級管理。移交數(shù)據(jù)以1997年末決算數(shù)字為基礎(chǔ)，由你市進一步核查后確定；繳費比例、待遇政策等問題，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。自1998年9月1日起，由你市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責上述企業(yè)基本養(yǎng)老保險費的收繳和離退休人員基本養(yǎng)老金的發(fā)放。

根據(jù)《關(guān)于進一步做好國有重點煤炭企業(yè)基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌工作的通知》（財社字〔1999〕179號）的規(guī)定，上述移交你市企業(yè)降低繳費比例后所繳納的基本養(yǎng)老保險費不足支付基本養(yǎng)老金的部分，已包含在中央財政轉(zhuǎn)移支付資金內(nèi)。根據(jù)《關(guān)于加強國有企業(yè)下崗職工基本生活保障城鎮(zhèn)居民最低生活保障資金和企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金使用管理問題的通知》（財社字〔1999〕131號）的規(guī)定，上述移交你市企業(yè)提高離退休人員基本養(yǎng)老金水平所需資金，請你市統(tǒng)籌安排，確保移交你市企業(yè)離退休人員基本養(yǎng)老金的按時足額發(fā)放。

2000年2月21日

第3篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

以天津某醫(yī)院為例，統(tǒng)計2012～2014年醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析和整理，具體數(shù)據(jù)如下：

一、舊會計制度下醫(yī)保資金處理和資金管理中存在的問題

（一）舊會計制度下某醫(yī)院醫(yī)保資金的財務處理方式

1.對醫(yī)院墊付的統(tǒng)籌金額進行逐日逐筆的記錄。如今，省市醫(yī)療保險實行實時結(jié)算，患者只需按比例支付自費部分的醫(yī)療費用，醫(yī)院按比例墊付醫(yī)保報銷的費用。所以，在門診、住院醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)生時，財務可以根據(jù)醫(yī)療保險費用結(jié)算單的有關(guān)數(shù)據(jù)實施墊付的統(tǒng)籌金額如下會計分錄：

借：據(jù)醫(yī)保病人的欠費金額應該收取的醫(yī)療費用

貸：醫(yī)療、藥品、檢查等收入[1]

2.統(tǒng)計醫(yī)?；颊叩南嚓P(guān)資料。醫(yī)院醫(yī)療保險管理提供該月的醫(yī)保統(tǒng)籌掛號狀況給省市醫(yī)保機構(gòu)，省市醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)提供的資料進行核算審核，采取以下兩種方式：定額結(jié)算和單病種核算，醫(yī)院自行承擔超額部分。

3.依據(jù)醫(yī)保機構(gòu)分配的醫(yī)保資金，減少收取醫(yī)療款掛賬金額。醫(yī)院在收到省市醫(yī)療保險機構(gòu)分發(fā)的保險統(tǒng)籌金時，根據(jù)實際的分發(fā)的統(tǒng)籌金額可以做如下會計分錄：

借：銀行存款

貸：根據(jù)醫(yī)保病人欠費情況應該收的醫(yī)療款

（二）某醫(yī)院在舊會計制度下在資金管理上存在的問題

表1中，我們發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院和省市保核算中，沒有把墊付款全部收回，但該醫(yī)院不做欠費銷賬的處理，長期扣留超支額和質(zhì)保金等費用，這樣應收醫(yī)療余額款虛增，醫(yī)院的經(jīng)營成果被夸大，信息失真。

醫(yī)院醫(yī)保沒有建立醫(yī)保往來明細賬，對醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)籌金額的狀況不知；工作人員沒有較強的意識，不能明確的解釋參保政策，這樣參保者的利益就會受損，也造成醫(yī)保費用的逐步擴大。

二、新會計制度處理醫(yī)保資金賬務

（一）對省市醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算返款標準進行了解

1.普通病種應用定額結(jié)算。結(jié)算的總額等于定點醫(yī)院統(tǒng)籌支墊付的金額加或減其節(jié)約。省市醫(yī)保普通病種的結(jié)算總額=定點醫(yī)療機構(gòu)這墊付金額-違規(guī)治療扣除款-質(zhì)量保障金。

2.單病種采取的結(jié)算標準。對特別病種如冠心病血管支架、動脈搭橋、更換心臟起搏器等，應結(jié)金額等于標準限額減去個人的比例自負[2]。

則返款金額為應結(jié)金額，超支部分=病種限額-患者自負金-扣除款-質(zhì)保金。

3.依據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦公室管理醫(yī)保分析如表2。

三、新會計制度下醫(yī)保財務處理的優(yōu)勢

（一）對醫(yī)保資金的財務處理方法進行規(guī)范

舊會計制度醫(yī)院沒有統(tǒng)一的財務處理方法，新會計制度統(tǒng)一了醫(yī)保資金的財務處理，明確了所有核算科目的范圍，可直接了解醫(yī)院的醫(yī)保實行狀況，給定額標準提供了數(shù)據(jù)支持，是醫(yī)保支付方式得到三方滿意。

（二）直接對醫(yī)保資金未達款項進行反映

新會計財務處理使領(lǐng)導清楚的了解資金的情況，通過表2可直接看到醫(yī)院狀況，使醫(yī)保墊付款回收期縮短。

（三）醫(yī)院的收入得到真實的反映

新會計醫(yī)院制度應用計算差額制度，醫(yī)院凈資產(chǎn)得到了具體反映，使醫(yī)院應收款的虛數(shù)消除了，更重要的是使會計的信息更真實，因此醫(yī)院的管理者就會對財務情況有真實的了解[3]。新會計制度是不單追求收入的增長，使醫(yī)院記賬的管理模式加以改變。

第4篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

一、不忘初心，堅定方向

22年前，傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現(xiàn)象泛濫成災，醫(yī)療消費沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫(yī)保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度”目標，率先在全國舉起醫(yī)療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．保基本。堅持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財政、企業(yè)、個人等方面經(jīng)濟負擔，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經(jīng)濟要求，徹底破除原計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療“單位化”管理運行模式，建立全社會統(tǒng)一的“社會化”醫(yī)療保險管理運行機制，減輕企事業(yè)負擔，服務企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，促進和保障經(jīng)濟發(fā)展與社會和諧穩(wěn)定。

3．重共濟。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補優(yōu)勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發(fā)揮社會統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的互助共濟功能。

4．促公平。堅持促進社會公平正義，發(fā)揮社會保險“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫(yī)療經(jīng)濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費。強化醫(yī)保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費。不斷完善醫(yī)保支付方式，強化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費用過快增長的“高溫”降下來。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險參保由1995年的45.51萬人發(fā)展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保59.98萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫(yī)保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現(xiàn)用人單位的社會責任，也體現(xiàn)個人對等的保險義務；二是醫(yī)療費用分擔，個人與醫(yī)?；鸢匆欢ū壤謸t(yī)療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運行效率。醫(yī)保制度實施以來，全市職工基本醫(yī)療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)?；?5.93億元，全市醫(yī)保基金收入年均增長率10.19%，與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負擔較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟機制保障了基本醫(yī)療。完善社會統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險與醫(yī)療救助相互銜接機制，強化醫(yī)保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風險調(diào)節(jié)金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機制節(jié)約了醫(yī)療費用。積極推動醫(yī)療保險“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費，爭取將有限的醫(yī)保基金更合理、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測算，我市醫(yī)保改革22年來，財政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長10%，醫(yī)保改革前后財政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫(yī)保制度的實施極大減輕了企業(yè)和財政的經(jīng)濟負擔。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動機制促進了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動作用，逐級提高基層醫(yī)療機構(gòu)門診報銷比例，加大基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個百分點；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個，公開招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級以上醫(yī)療機構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計劃，獲得資助20萬元；醫(yī)務人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機構(gòu)績效工資水平人均增長20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫(yī)保才能科學發(fā)展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時俱進不斷調(diào)整完善，積小進為大進，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫(yī)藥機構(gòu)的利益與負擔，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進支付方式改革、完善監(jiān)管機制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅持“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動和促進醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫(yī)療保險正面臨許多深層次的復雜問題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費用控制不力，醫(yī)療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫(yī)?；鹣啾龋t(yī)療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費用增多，群眾額外醫(yī)療負擔加重。不合理醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁問題突出：一是門診費用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導住院、患者小病大養(yǎng)問題。二是醫(yī)療機構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費。近年來，參保人員醫(yī)保制度外的自費醫(yī)療負擔明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開自費”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機構(gòu)呈泛濫態(tài)勢。醫(yī)保“亮劍”行動調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務量虛高，造成醫(yī)?；鹆魇АＤ硡⒈Ｈ藛T三年內(nèi)共發(fā)生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫(yī)?；鸬倪`法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個統(tǒng)籌”推進困難。一是市級統(tǒng)籌推進難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對口銜接。全市醫(yī)療保險有5個統(tǒng)籌區(qū)、14個經(jīng)辦服務機構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)整合，揚中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運行遲遲未能實施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規(guī)行為過多、“兩個統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費改革尚未促使醫(yī)療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫(yī)保費用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)擴張，為獲取最大利潤，在醫(yī)療服務成本與利潤邊際效應的影響下，醫(yī)療機構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預算，“超總控”醫(yī)療費用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴重缺位，影響了醫(yī)保運行效率，增加了醫(yī)?；鸷蛡€人負擔。

三、堅守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅守醫(yī)保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。

（一）新形勢

1．建設(shè)“健康中國”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話，強調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫(yī)療保險需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，醫(yī)保肩負新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，進一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運行方式，提高醫(yī)保基金效率和保障能力，更好地促進醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導醫(yī)療機構(gòu)用比較低廉的價格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

3.經(jīng)濟社會發(fā)展的新常態(tài)對醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當前醫(yī)療保險制度改革同經(jīng)濟社會各領(lǐng)域改革一樣，已進入深水區(qū)。復雜的經(jīng)濟形勢對醫(yī)保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫(yī)?；饚砭薮笾Ц秹毫?；等等。

（二）新目標

今后一段時期，醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的目標和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫(yī)療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點從對醫(yī)療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫(yī)藥消費向購買醫(yī)藥和健康消費擴大，醫(yī)保集團購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設(shè)，形成社會醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業(yè)保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現(xiàn)對居民全過程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲、結(jié)算等規(guī)程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運行體制機制。健全醫(yī)療保險運行方式和管理機制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸬雀鞣矫娴睦婧徒?jīng)濟負擔。一是突出“第三方”控制原則，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務機構(gòu)現(xiàn)代法人治理機制改革，明確經(jīng)辦機構(gòu)收、支、管和確?；鹌椒€(wěn)、安全、健康運行的責任，強化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統(tǒng)籌共濟原則，不斷優(yōu)化各項政策的指標、系數(shù)、標準和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫(yī)療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫(yī)療負擔控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個人經(jīng)濟負擔，促進統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團分級預算＋點值法”為主體的醫(yī)保復合式支付方式，引導醫(yī)療集團實質(zhì)推進分級診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機制，強化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標準，建立集團購買談判為主的醫(yī)保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態(tài)化、社會化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負擔，努力將參保人員醫(yī)療費用自費率控制在一個較低的水平。

5.大力推進“兩個統(tǒng)籌”。全力推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運行、經(jīng)辦方式、管理機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌管理。全面推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運行體系。推進醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。

第5篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題.這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用.以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%。

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)保卡購買日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素.這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費.而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡.

個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯.這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本.2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡系統(tǒng)問題,導致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?/p>

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口.使用醫(yī)保卡在定點醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ǖ臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生

1.2.4醫(yī)?？▊€人帳戶的設(shè)立直接導致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設(shè)法從醫(yī)保卡上牟利了,出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)保卡換現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心.

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用.然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題.而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險.

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖.權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置.而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性.張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務質(zhì)量,更好地為參保職工服務

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率.這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾.

第6篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

1.醫(yī)?；鸱e累受到一定影響

我國當前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導致前往醫(yī)療水平發(fā)達城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導致醫(yī)?；鹗艿接绊憽?/p>

2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大

由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至會利用醫(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策

1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標準與待遇。

2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制

由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復雜。為此，國家有關(guān)部門應當制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標準、基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標準等。

3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡

我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點以省為單位，統(tǒng)籌完善當前醫(yī)保管理網(wǎng)絡。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡維護成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)保基金運行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學的調(diào)整政策。

4.制定合理的異地就醫(yī)費用結(jié)算方式

第7篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

【關(guān)鍵詞】異地就醫(yī) 醫(yī)保信息化 金保工程

一 擴展醫(yī)保異地就醫(yī)信息化建設(shè)的背景

當參保人員身處異地之時，遇到頭疼腦熱、傷病困擾時，很多情況下無法享受到醫(yī)療保險保障。由于醫(yī)療資源的分配不均衡，優(yōu)勢醫(yī)療資源多在比較發(fā)達的城市，為了得到更好的治療，人們往往選擇去大城市的定點醫(yī)保醫(yī)院就醫(yī)；對于在異地居住的參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員來說，為方便起見，都選擇在附近的醫(yī)院就診；另外醫(yī)保異地就醫(yī)還時常發(fā)生在異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地工作就醫(yī)等情況中，這些促使了異地就醫(yī)規(guī)模的不斷擴大。

在異地就醫(yī)的參保人員，面臨著報銷手續(xù)繁瑣、報銷周期長的困境。在異地看病時，參保者一般先要墊付全部醫(yī)藥費，出院后再憑相關(guān)資料到參保地社保部門報銷，短期內(nèi)還難以實現(xiàn)異地費用就診地報銷。造成參保人員墊支負擔過重，加上路途往返費用，進一步加重了參保人員的經(jīng)濟負擔。甚至有部分重癥患者，因無法籌集到足夠的錢墊付醫(yī)療費用而耽誤了救治機會。醫(yī)保異地就醫(yī)的手續(xù)頻繁，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨的經(jīng)辦任務繁重，沒有與之相適應的信息系統(tǒng)來支撐難以解決當前醫(yī)保異地就醫(yī)面臨的難題。

二 醫(yī)保異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)需求的原因探析

針對醫(yī)保異地就醫(yī)中的報銷手續(xù)繁瑣，報銷周期長等問題，醫(yī)保信息系統(tǒng)如何為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算和報銷改進提供高效的技術(shù)支撐，有人提出醫(yī)保是國家規(guī)定的一項保障措施，應像銀行卡那樣在全國可以通存通兌，建議醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，異地醫(yī)保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)是相當困難的，原因主要有以下幾點：

1.醫(yī)保統(tǒng)籌層次低 造成參保人異地就醫(yī)困難的根本原因是我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌單元過多，統(tǒng)籌層次過低。目前，我國醫(yī)?；鹩墒屑壔蚩h級統(tǒng)籌管理，參保人員在其就業(yè)所在地屬地參保。統(tǒng)籌層次低使各地統(tǒng)籌地區(qū)的籌資標準、醫(yī)療待遇差異較大，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保服務時難以實施參保地的醫(yī)保政策，如此一來難免會有部分醫(yī)療費用超過參保地醫(yī)保規(guī)定的范圍，無形中加劇了參保人的經(jīng)濟負擔。

2.地區(qū)發(fā)展不平衡 參保人群數(shù)量和參保單位的繳費能力存在差距，導致醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌水平參差不齊。一個地區(qū)的繳費基數(shù)高，參保人員享受的醫(yī)保待遇就高。各地作為繳費基數(shù)的工資水平差距懸殊，繳費比例和支付水平很難統(tǒng)一，醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)互通難度較大。各地醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金一旦出現(xiàn)缺口，都由地方財政補充，而各地的醫(yī)?；鸩⒉痪哂谢パa互，出現(xiàn)醫(yī)保地方壁壘的惡性循環(huán)。

3.醫(yī)保機構(gòu)不協(xié)作 為讓當?shù)氐尼t(yī)院有飯吃，當?shù)卣幌佑眯姓侄危踔烈該p害參保人利益為代價，為異地就醫(yī)設(shè)置了無數(shù)障礙。國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu)，沒有全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院通行互認的管理、服務和技術(shù)標準。因缺少有效的信息溝通渠道，定點醫(yī)院無法協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，整體上出現(xiàn)了制度分割、區(qū)域封閉管理的弊端。

三 如何加強醫(yī)保信息化在異地就醫(yī)中的作用

新形勢下醫(yī)保異地就醫(yī)對信息系統(tǒng)建設(shè)要求有強大的擴展功能，充分體現(xiàn)出“公正、公平、合理”的原則，本人提出以下幾點建議：

1.加快醫(yī)保信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng) 充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡化、標準化的資源優(yōu)勢，建立一個完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)。使各地方的醫(yī)療保險信息資源互通共享，切實提高異地就醫(yī)結(jié)算服務水平的方式與方法，提高管理效率和服務水平。比如，可通過信息采集，建立異地就醫(yī)人員基本信息數(shù)據(jù)庫，既方便定點醫(yī)院了解異地參保人員基本情況，也讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能及時了解和掌握參保人員就醫(yī)情況；在有條件的地區(qū)，可依托網(wǎng)絡技術(shù)平臺，通過數(shù)據(jù)交換進行網(wǎng)上異地費用審核、結(jié)算與支付。

2.加快金保工程建設(shè)，逐步實施“一卡通” 醫(yī)療保險異地就診實時結(jié)算信息管理系統(tǒng)是社會保障信息化建設(shè)的一個重要成果，也是我國金保工程大集中信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)。通過此醫(yī)保管理系統(tǒng)能有效支持異地就診實時結(jié)算“一卡通”，進一步實現(xiàn)全國“一卡通”。前提條件是須統(tǒng)一醫(yī)保目錄項目編碼、統(tǒng)一全省醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)技術(shù)規(guī)范。如此方能使用最為高效方便的醫(yī)療費用異地償付方式，方能解決醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷難、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)異地就醫(yī)醫(yī)療費用管理難的問題。

3.增強網(wǎng)絡支撐，培訓系統(tǒng)維護專員 醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，軟件和硬件更新?lián)Q代的速度非?？?，必須不斷更新和維修醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；在進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及復雜的信息數(shù)據(jù)交換過程時，對網(wǎng)絡的安全性，快速性均有較高的要求，需要有大量的合格的系統(tǒng)維護人員和操作人員進行日常維護和系統(tǒng)升級。國家應設(shè)置社會保障專網(wǎng)，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)維修人員法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育，進行統(tǒng)一的規(guī)劃、控制和管理，以保障異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)順利運行。

政府相關(guān)部門要重視加強醫(yī)?！敖鸨９こ獭钡慕ㄔO(shè)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，通過這條高效暢通的信息高速公路，使“一卡通”在異地就醫(yī)結(jié)算與報銷中發(fā)揮真正的作用，使參保人員能享受到應有的優(yōu)惠政策，減輕他們的病痛和經(jīng)濟負擔，從而提高生活質(zhì)量。

參考文獻

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第8篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

[關(guān)鍵詞]鐵路 醫(yī)療保險 現(xiàn)狀分析 對策

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務的需求不斷增長，同時近代醫(yī)療科學技術(shù)的飛速發(fā)展，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費用支出呈現(xiàn)快速增長的趨勢，對醫(yī)療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金運作情況，對福州鐵路醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫(yī)療保險參保人員現(xiàn)狀

福州鐵路醫(yī)保中心是福建省醫(yī)療保險管理中心的分中心，主要負責經(jīng)辦福建境內(nèi)鐵路運輸企業(yè)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。2003年7月啟動基本醫(yī)療保險制度改革，經(jīng)辦的險種有基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、職工大病互助醫(yī)療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系。截至2012年11月底，現(xiàn)有參保單位70個，參加基本醫(yī)療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現(xiàn)上升趨勢，福州鐵路醫(yī)保中心參保人員的年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數(shù)逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結(jié)構(gòu)老齡化日益明顯。

2.鐵路醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀分析

醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度實施的基礎(chǔ)和根本保障，對醫(yī)療保險制度的運行至關(guān)重要。2006年～2011年福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療總費用出現(xiàn)快速增長的趨勢（見圖1），給醫(yī)療保險基金造成巨大的壓力。而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的增長率卻低于統(tǒng)籌基金支出的增長率，導致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年減少。2006年統(tǒng)籌基金結(jié)余2793.8萬元，至2011年統(tǒng)籌基金結(jié)余變?yōu)?1976.08萬元。2009年以來醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已經(jīng)連續(xù)三年出現(xiàn)當期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少

基本醫(yī)療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫(yī)保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫(yī)療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫(yī)療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫(yī)療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫(yī)療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力，增加了醫(yī)療保險基金的風險性。

2.2醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出逐年遞增

在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少的同時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)達，新的治療技術(shù)和手段不斷涌現(xiàn)。參保人員在就醫(yī)時使用新材料、新技術(shù)、新工藝治療疾病，導致醫(yī)療費用水漲船高。如心臟支架手術(shù)是治療冠心病的新技術(shù)，雖然手術(shù)費用比傳統(tǒng)治療技術(shù)更高，但手術(shù)操作方便，病人創(chuàng)傷小，參保人員一般會優(yōu)先選擇心臟支架手術(shù)。

醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革沒有與醫(yī)療保險改革“三改并舉”，醫(yī)療機構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫(yī)療保險基金過度增長的原因?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度是南于政府財力不足，放權(quán)給醫(yī)院將藥品加價15%后銷售。醫(yī)療機構(gòu)為了多創(chuàng)收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現(xiàn)象。

人口老齡化與醫(yī)療費用的快速增長有密切關(guān)系。通過對2011年退休人員和在職職工醫(yī)療費用情況進行統(tǒng)計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發(fā)病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。

醫(yī)保制度本身存在的一些漏洞，導致醫(yī)療費用不合理增長。福州鐵路醫(yī)保中心為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關(guān)的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫(yī)療費用進行補助，對患常規(guī)病住院的在職職工和退休人員醫(yī)療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫(yī)療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫(yī)療保障體系過于傾向?qū)ψ≡嘿M用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫(yī)時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫(yī)療消費；部分醫(yī)院和醫(yī)生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額；就診時，醫(yī)院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫(yī)保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數(shù)，導致存在重復補助的現(xiàn)象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。

3.應對措施和對策

3.1提前預防、定期體檢，防患于未然

“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是預防小病發(fā)展成大病的最佳辦法、是節(jié)約醫(yī)療費用的最佳手段。建議根據(jù)職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發(fā)病的隱患能夠“早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療”，減少大病突然暴發(fā)產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫(yī)療費用不合理增長

目前福州醫(yī)保中心醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支，醫(yī)療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫(yī)保同期的住院指標.與多層次的醫(yī)療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關(guān)。因此，建議適當調(diào)整鐵路多層次的醫(yī)療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統(tǒng)籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發(fā)揮個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫(yī)療補助政策，要統(tǒng)籌規(guī)劃，避免出現(xiàn)就醫(yī)盈利的現(xiàn)象。

3.3建議由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金

目前福州鐵路醫(yī)保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規(guī)定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險基金使用辦法，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期收不抵支的情況下，由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。

3.4調(diào)整定點醫(yī)院結(jié)算辦法，加強統(tǒng)籌基金支出管理

福州鐵路醫(yī)保中心在原有按定額結(jié)算和單病種結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，2012年又在部分定點醫(yī)院推行了住院醫(yī)療費總額預算結(jié)算辦法，以減少定點醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的發(fā)生，有效引導定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員合理醫(yī)療用藥行為?？傤~預算結(jié)算辦法實施后，試點醫(yī)院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結(jié)算辦法的定點范圍。

3.5充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的“稽核管理”功能，對基本醫(yī)療保險基金的使用進行網(wǎng)上實時監(jiān)控和預測，對政策執(zhí)行情況進行評估。重點加強定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店日常的網(wǎng)上監(jiān)管和現(xiàn)場的突擊巡查工作，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管做到平時監(jiān)管與年終考核相結(jié)合，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理。建議對定點醫(yī)療機構(gòu)實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫(yī)保系統(tǒng)建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫(yī)療機構(gòu)或藥店，不得作為其他醫(yī)保單位的定點機構(gòu)。

3.6加大政府對醫(yī)療保險的投入，完善全民醫(yī)保制度

基本醫(yī)療保險作為一項公共產(chǎn)品，政府承擔的角色不容回避。據(jù)國務院公布的資料，2011年全國醫(yī)療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，就不可能出現(xiàn)用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替、掛卡等現(xiàn)象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫(yī)療保險。

3.7創(chuàng)新管理、完善醫(yī)保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫(yī)保領(lǐng)域。完善醫(yī)保制度，構(gòu)建內(nèi)容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫(yī)保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫(yī)療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業(yè)的發(fā)展和個人的創(chuàng)業(yè)、生活、工作、就業(yè)等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫(yī)保政策調(diào)整的風險防范

醫(yī)療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關(guān)系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫(yī)保政策的調(diào)整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。

4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策調(diào)整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫(yī)保政策的順利實施。

4.2注重協(xié)調(diào)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現(xiàn)出管理的超前意識，容易造成醫(yī)、患、保三方的矛盾。

4.3應進一步完善與醫(yī)療保險有關(guān)的法律法規(guī).規(guī)范醫(yī)療保險法律關(guān)系和各類法律主體行為，明確醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務行為和責任人的監(jiān)督、處罰和執(zhí)法依據(jù)。

5.前景展望

醫(yī)保是一個國家社會二次分配的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)以人為本，實現(xiàn)社會公平的基本內(nèi)容，也是參保人員對政府、企業(yè)的基本要求。根據(jù)國家有關(guān)部門和福建省有關(guān)文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩(wěn)妥地實施醫(yī)療服務價格調(diào)整方案，醫(yī)療服務價格調(diào)整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)回歸。希望這次改革能成為醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，全民醫(yī)保制度的不斷完善，降低醫(yī)療成本、保障參保人員病有所醫(yī)，合理就醫(yī)，確保醫(yī)療保險基金安全運作，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險改革的和諧發(fā)展，必將指日可待。

參考文獻：

[1]王東進統(tǒng)籌與分擔，最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機制[J].中國醫(yī)療保險，2012，5（4）：7.

第9篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理范文

日前，海南已與30個省份簽訂合作協(xié)議，率先實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋。如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫(yī)，卻要返回原參保地報銷醫(yī)療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實現(xiàn)即時結(jié)算？醫(yī)保“全國漫游”，還要等多久？記者進行了采訪。

回老家報銷，等3周才能領(lǐng)到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無法即時結(jié)算，是長期困擾各地醫(yī)保機構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會城市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報銷?！爸两袢晕磳崿F(xiàn)異地醫(yī)保即時報銷?！贬t(yī)院相關(guān)負責人介紹說，“在北京參?；颊邅硌嘟伎床『?，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續(xù)辦理時間?！?/p>

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)?！跋绒k暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉(zhuǎn)診證明了?！?/p>

不過，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報告：“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說清楚，還得具體到病床號?！?/p>

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領(lǐng)報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結(jié)果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難?！?/p>

需提高統(tǒng)籌層次，推動信息共享

今年《政府工作報告》提出，要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨著哪些現(xiàn)實挑戰(zhàn)？

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫(yī)保異地實時結(jié)算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現(xiàn)醫(yī)保異地實時結(jié)算，當前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施項目）均不相同，因此，對不同地區(qū)的患者按照不同的標準結(jié)算，這給異地就醫(yī)實時結(jié)算帶來很大困難。

“假設(shè)醫(yī)?；鸢纯h級統(tǒng)籌來進行計算，則每一種醫(yī)療保險制度都可能有幾千個不同的醫(yī)療保險方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險制度都面對非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保機構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說。

另外，就是如何實現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國還沒有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標準，各地只能依據(jù)當?shù)厍闆r自行開發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計思想和長遠規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)保基金還是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長，會對就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫(yī)直接支付的良性運轉(zhuǎn)，還需要假以時日、慢慢磨合。

應實行屬地監(jiān)管，強化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實行市級統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問題。

從現(xiàn)階段的實踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實現(xiàn)最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠期目標則應當是統(tǒng)一全國藥品目錄、診療目錄和服務設(shè)施目錄，實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，首先，要盡快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保人員標準統(tǒng)一?！疤岣呓y(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件?！彼J為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是兩個制度、兩套經(jīng)辦機構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務需求，解決基本醫(yī)療負擔。

其次，盡快推進信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺。

再次，還要實行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)保基金的監(jiān)管，本來就是醫(yī)保的一大難點，而跨省異地就醫(yī)，又進一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)保基金的浪費。

不過，解決跨省異地就醫(yī)問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。