醫(yī)保投訴制度及流程精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

藥店醫(yī)保自查報告一、高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，以分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進(jìn)行研究部署，定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設(shè)立醫(yī)保患者掛號、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴(yán)格進(jìn)行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴(yán)格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，無自立項目收費或抬高收費標(biāo)準(zhǔn)。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習(xí)了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護(hù)人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設(shè)專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務(wù)質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)層層分解，責(zé)任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風(fēng)險控制，認(rèn)真組織了手術(shù)資格準(zhǔn)入考核考試，對參加手術(shù)人員進(jìn)行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進(jìn)行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責(zé)任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細(xì)致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴(yán)于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務(wù)設(shè)施。設(shè)立門診總服務(wù)臺為病人提供信息指導(dǎo)和就醫(yī)服務(wù)，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護(hù)理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護(hù)患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細(xì)節(jié)服務(wù)，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護(hù)理服務(wù)熱心，護(hù)理細(xì)心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護(hù)理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進(jìn)行健康宣教與指導(dǎo)，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務(wù)，客服部在定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負(fù)部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務(wù)項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價部門的收費標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護(hù)及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護(hù)與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負(fù)責(zé)，要求醫(yī)保專用計算機嚴(yán)格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導(dǎo)致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

第2篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，后相繼成功實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵遜國際和平醫(yī)院作為市定點醫(yī)療機構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院，在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程，醫(yī)保辦作為其中一獨立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用，使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。

一、完善組織構(gòu)架，健立醫(yī)保管理體系

醫(yī)院成立了由一名副院長負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室，設(shè)處長1名，全面管理此項工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口，是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點，是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與?。ㄊ小^(qū)、鐵路）醫(yī)保機構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待；對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo)；制定各種規(guī)章制度并對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理；對醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析，并將檢查結(jié)果匯總講評等。

二、實施制度化、規(guī)范化管理

1.健全醫(yī)保制度，做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門診收費人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運行監(jiān)管規(guī)定》等多項規(guī)章制度，使醫(yī)保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真核實患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實住院患者醫(yī)保證、醫(yī)?？ā⑸矸葑C，杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例，嚴(yán)格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關(guān)的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴(yán)格病歷審核，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標(biāo)識明顯，以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業(yè)保險理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費、分解收費等違規(guī)情況，分析總結(jié)后在院務(wù)會議上通報并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，涉及的具體違規(guī)項目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進(jìn)中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫(yī)保費用的開支。

5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級、更新、維護(hù)，實時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務(wù)融入管理

1.定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識講座，把醫(yī)保各項政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策，提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù)，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫(yī)務(wù)人員意見，改進(jìn)服務(wù)。

2.為使醫(yī)保患者熟悉醫(yī)保政策，減少矛盾糾紛，醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險政策簡介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫(yī)保意識，加強自我管理。

3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號、結(jié)算窗口，醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh。

4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實醫(yī)?；颊呱矸荩沤^掛床及冒名頂替，保證統(tǒng)籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫(yī)院解決，減少醫(yī)保管理部門的麻煩；全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作；積極反饋參?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，發(fā)揮橋梁作用。

四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平，加強自身監(jiān)管

1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，業(yè)余時間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí)，打造一專多能的復(fù)合型人才。

2.實行節(jié)假日值班制度和“首問負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī)，我們增加了工作人員，實行節(jié)假日值班?；颊咦稍兊膯栴}落實首問負(fù)責(zé)制度，誰第一個接待，誰負(fù)責(zé)到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標(biāo)和方向，認(rèn)真組織實施；定期做工作總結(jié)，提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。

幾年來，醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù)，為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神，從實際出發(fā)，注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行，得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第3篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

[關(guān)鍵詞] 先診療；后結(jié)算；服務(wù)模式；就醫(yī)流程

[中圖分類號] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）36-0120-03

Discussion on "first diagnosis and treatment， after the settlement" service mode in the hospital implementation

ZHU Xiaobo1 HOU Min2

1.The Second International Hospital Office of Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumqi 830011，China； 2.Department of Medical Education the Second Inrernational Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Regionl，Urumgi，830001 China

[Abstract] “After the first treatment，the settlement” service mode is a new convenience measures of hospital optimize service mode.The modernization of the inform ation means， simplification and consolidation of the patient's medical treatment processes， and truly reflects the “ take the patient as the center" of the service concept， is the hospital humanistic service development. Through the "first diagnosis and treatment， after the settlement of" service mode， set out for Xinjiangtwo comprehensive hospital service flow， and the mature servic e model to xinjiang implementation.

[Key words] First treatment；After the settlement；Service mode；Treatment process

為合理配置和利用醫(yī)療資源，優(yōu)化急診病人和住院病人的就醫(yī)流程，減少患者看病等候時間，減少就醫(yī)中間環(huán)節(jié)，我院自2011年11月起，尊從自愿原則，在急診科率先試行而隨后在住院部進(jìn)行 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的推廣，目前已有近五千人享受此項服務(wù)。今后將其作為醫(yī)院管理的主攻方向之一，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系中，全面開展，以不斷地優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)模式，提升服務(wù)水平，切實解決“看病難，看病貴”問題。

1 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院推行的必要性

衛(wèi)生部《關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》中明確提出：將改革醫(yī)療收費服務(wù)管理與醫(yī)保結(jié)算服務(wù)管理，逐步實現(xiàn)就醫(yī)者先診療，后結(jié)算。另外，也出臺文件要求門診掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間不超過10 min。

作為政府的公立性醫(yī)院，給老百姓創(chuàng)造更為優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，提高就醫(yī)效率，是醫(yī)院公益性的職責(zé)所在。只有這樣才能體現(xiàn)出“以患者為中心”，全心解決看病難等問題。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計，實施“先診療，后結(jié)算”的醫(yī)療機構(gòu)患者的就診時間可有效節(jié)約25%～30%，排隊次數(shù)可由平均3次減少到1次[1]。使醫(yī)院診療次序更加順暢，患者有了良好的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院也明顯提高了醫(yī)療服務(wù)效率。

患者在醫(yī)院就醫(yī)的過程中，需要進(jìn)行多項檢查、治療、取藥等，每一項檢查、治療、取藥等都要多次排隊、往返繳費，耗費大量的時間，增添了“繁”和“煩”，造成了多家醫(yī)院都可見的“三長一短”現(xiàn)象（掛號排隊時間長、檢查排隊時間長、取藥排隊時間長、醫(yī)師診病時間短）。使患者與醫(yī)務(wù)人員、患者與患者、患者與收費人員之間易產(chǎn)生摩擦，患者意見較大，強烈希望醫(yī)院采取措施，改進(jìn)服務(wù)流程。2011年8月，衛(wèi)生部在山西太原召開的“先診療，后結(jié)算”工作現(xiàn)場會上指出：“推行‘先診療，后結(jié)算’模式，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、樹立醫(yī)療行業(yè)良好形象的切入點”[2]。

2國家醫(yī)保政策的大力改革，是“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式的重要保障

近年來，醫(yī)療政策的改革力度加大，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保體系，新農(nóng)合報銷、醫(yī)保報銷比例很高，個人承擔(dān)的費用較少。在這種情況下，醫(yī)院實行“先診療，后結(jié)算”診療服務(wù)模式，具備了一定的基礎(chǔ)條件和資金保障。

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式是對原有運行穩(wěn)定、家喻戶曉的醫(yī)院就醫(yī)模式的挑戰(zhàn)，它的出現(xiàn)使醫(yī)院的管理模式發(fā)生必要的調(diào)整[3]。醫(yī)院為此成立了“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式運行管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定各項管理制度，從而保證“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院的暢通發(fā)展。

患者出院結(jié)算時只須向醫(yī)院一次性結(jié)清個人承擔(dān)的費用。確因家庭經(jīng)濟(jì)困難、出院結(jié)算時難以一次性結(jié)清時，可到所在社區(qū)或相關(guān)部門開具困難證明，并加蓋民政部門公章后，與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，然后再辦理出院手續(xù)。對家庭特別困難、確實無法支付醫(yī)療欠款的患者，自己寫出書面申請并出具社區(qū)、民政部門有關(guān)證明后，由醫(yī)院院委會研究同意可給予一定的減免。

患者醫(yī)療費用未結(jié)清，且按合同到期不還或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受我院“先診療，后結(jié)算”的服務(wù)，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院，以維護(hù)自身合法權(quán)益。

我院自實行“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式至今，已有近五千人享受此項服務(wù)。只出現(xiàn)1例逃費現(xiàn)象。1例與醫(yī)院簽訂延期或分期還款合同，并在還款日期內(nèi)結(jié)清費用。獲得老百姓一致好評。

3 我院建立的相關(guān)制度，為“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式保駕護(hù)航

準(zhǔn)入條件。納入市級和區(qū)級醫(yī)保、新農(nóng)合、農(nóng)十二師、持烏市救助站醫(yī)療證明和城市救助群體的患者在辦理住院手續(xù)和住院治療期間無須交納住院押金，但須與醫(yī)院簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，并將其醫(yī)?？ǎ▍^(qū)級、農(nóng)十二師患者須附參保人員登記表）、新農(nóng)合醫(yī)療證和低保證、醫(yī)療記錄本、本人身份證或戶口本及人身份證復(fù)印件交住院結(jié)算中心保管，以作費用抵押。

嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。住院結(jié)算中心的工作人員在為患者辦理住院手續(xù)時，在告知患者或家屬我院實施該項工作措施的同時要嚴(yán)格審查患者的身份和相關(guān)證件，看是否符合“先診療，后結(jié)算”的基本條件。對符合條件的，要嚴(yán)格按照本方案的規(guī)定與患者或家屬簽訂《住院治療費用結(jié)算協(xié)議書》，向患者或家屬告知其相關(guān)內(nèi)容，索要相關(guān)證件作抵押；對不符合條件的，要耐心細(xì)致地做好解釋，并按照規(guī)定收繳住院押金。

費用告之制度。對納入“先診療，后結(jié)算”范圍的患者，臨床科室應(yīng)及時錄入各項診療項目，輔助科室在完成檢查后應(yīng)及時確認(rèn)收費，臨床科室根據(jù)病情告知患者或家屬治療該疾病所用大體費用，并每天向患者打出費用清單。

延期付款要求及時限。對家庭經(jīng)濟(jì)十分困難一次性難以付清個人承擔(dān)部分住院費用的患者，出院結(jié)算時，住院結(jié)算中心工作人員應(yīng)督促患者或家屬開具相關(guān)證明材料，并與其簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。原則上延期或分期還款時間不超過1年。超過1年以上者，應(yīng)由分管院長或院長審批簽字同意，但延期最長時間應(yīng)不超過2年。

“先診療，后結(jié)算”模式堅持自愿的原則。門診工作流程系統(tǒng)仍保留傳統(tǒng)結(jié)算模式，實行兩種工作模式“雙軌”并存且能及時轉(zhuǎn)換[4]，滿足患者付費的不同需要。

醫(yī)療糾紛的處理。如因診療服務(wù)質(zhì)量造成患者投訴或醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致患者拒付醫(yī)療費用，由相關(guān)負(fù)責(zé)人及科室負(fù)責(zé)承擔(dān)所欠費用?；颊咄对V和醫(yī)療糾紛造成經(jīng)濟(jì)賠償，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4 以信息化建設(shè)為依托，保證“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式科學(xué)推廣

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入及醫(yī)院服務(wù)模式的改變，醫(yī)院信息化建設(shè)已成為現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展不可缺少的基本因素。在“醫(yī)?？ㄒ豢ㄍā表椖繉嵤┑倪^程中，以原有信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，全面改造和完善信息系統(tǒng)的各項功能，制定各項制度，從而保證預(yù)付費卡安全、易用、兼容，信息系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)、完善、完整，患者使用方便等需求，為患者提供更溫馨、更便捷服務(wù)的同時，讓醫(yī)院醫(yī)療資源得到有效利用和共享，管理更加科學(xué)規(guī)范，從而得到明顯的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時社保卡號也作為居民健康檔案系統(tǒng)的唯一索引，解決不同醫(yī)院間患者診療信息互通的問題，促進(jìn)居民健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)[5]。

患者看病實行實名制，全套手續(xù)都在醫(yī)院，醫(yī)院采取嚴(yán)格的保密措施，防止患者資料外泄；患者可設(shè)密碼保護(hù)資金安全，密碼使用范圍是在退費、退卡及掛失時；制定“先診療，后結(jié)算”患者資金安全管理制度，設(shè)定醫(yī)院工作人員相關(guān)權(quán)限，以防止獲取就醫(yī)者密碼，保證就醫(yī)者資金的安全。

5 “先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式大力推廣后風(fēng)險分析及應(yīng)對

5.1惡意逃費問題

重大病、危急病和一些低收入人群仍害怕交不起費用；外地來疆務(wù)工人員，醫(yī)保沒有及時交納，住院費用醫(yī)保拒付，都可能出現(xiàn)逃費情況。應(yīng)對：希望民政部門大病救助兜底，減少了患者的后顧之憂；患者逃費后，應(yīng)被列入“黑名單”，不允許參加醫(yī)保，再也沒有機會享受醫(yī)保報銷政策；醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保制度、提高醫(yī)療保障水平，提高醫(yī)保覆蓋面和報銷比例。

5.2醫(yī)院如何建立誠信系統(tǒng)問題

“先診療，后結(jié)算” 服務(wù)模式就是患者先不交費即看病，這樣在整改診療過程及出院繳費時就存在如何相互信任問題。應(yīng)對：醫(yī)院可以學(xué)金融系統(tǒng)，為患者建立一套誠信系統(tǒng)，根據(jù)患者還款總額、時間、次數(shù)等的表現(xiàn)，給予不同的信用等級。信用等級高的，可以繼續(xù)享受“先診療、后付費”，而對于在“信用黑名單”里的，則可以采取一定措施作為懲罰；也可與各銀聯(lián)卡聯(lián)保，如住院時告知有效銀聯(lián)卡，逃費時從其卡中扣取，這點又需要各相關(guān)銀行支持。醫(yī)院不與患者支付能力直接發(fā)生關(guān)系，減少與醫(yī)療無關(guān)的社會責(zé)任和負(fù)債、破產(chǎn)等風(fēng)險[6]。

5.3醫(yī)院運行壓力問題

因為住院押金與住院費用取消，醫(yī)院需要自行為患者墊付資金，患者越多，自籌資金的壓力也就越大，再加上醫(yī)保結(jié)算的資金滯后，醫(yī)院的運行壓力很大。醫(yī)保部門可實行醫(yī)保預(yù)付款等配套制度，通過醫(yī)保預(yù)付減輕醫(yī)療機構(gòu)墊付資金的壓力。“先診療，后結(jié)算”不能繞行低收入自費群體，這些患者是“看病難、看病貴”的核心群體，也是“逃單”的主要人群，需要政府兜底為依托，國家財政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起救濟(jì)責(zé)任，不妨設(shè)立單獨的救助基金，以加大對醫(yī)療機構(gòu)的補助力度，只有盡量減輕醫(yī)院的“額外”社會責(zé)任，依法保障醫(yī)院合理和正常的運營成本，“先診療，后結(jié)算”才有可能長久堅持下去。

5.4對醫(yī)療服務(wù)滿意度的醫(yī)患雙方如何判斷

醫(yī)療服務(wù)不同于其他類服務(wù)，與老百姓的生命息息相關(guān)，具有明顯的風(fēng)險性、不可預(yù)見性和發(fā)展性。所以服務(wù)的滿意度絕對做不到讓所有患者滿意，而只能是相對滿意。接受醫(yī)療服務(wù)后患者疾病的臨床治療效果包括治愈、好轉(zhuǎn)、加重、留下后遺癥或惡化乃至死亡等。不同的效果產(chǎn)生不同的效應(yīng)，有千謝萬謝、感激萬分、送表揚信和錦旗的；有情緒激動、辱罵毆打醫(yī)務(wù)人員造成醫(yī)患矛盾、糾紛的。因此，醫(yī)患雙方應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)相對滿意度的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，醫(yī)院嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按國家衛(wèi)生法律、部門規(guī)章、診療操作常規(guī)診斷、治療的同時，應(yīng)加大醫(yī)院醫(yī)療改革創(chuàng)新、方便患者、一切以患者為中心的就醫(yī)新舉措和新觀念的宣傳力度，讓廣大患者了解并實施，唯如此，“先診療，后結(jié)算”才有可以實行的有利條件。

6 展望

“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式所依賴的核心價值是服務(wù)創(chuàng)新，在醫(yī)院服務(wù)方式創(chuàng)新方面上通過多媒體、宣傳欄、提示牌、導(dǎo)診等多種形式，讓病人快速掌握新付費模式的流程和各種結(jié)算功能[7]。讓此服務(wù)模式得到更多患者的認(rèn)可。政府部門也要對衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)起更大的責(zé)任，不斷加大資金投入，解除醫(yī)療機構(gòu)實行“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式后的遺留問題，讓“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式在醫(yī)院形成長效機制。只要醫(yī)院保證“先診療，后結(jié)算”模式的安全性、穩(wěn)定性，保證就醫(yī)者的資金安全，此種服務(wù)模式的前景值得期盼[8]。醫(yī)療改革寄托了老百姓太多希望，醫(yī)療改革之路，還需要更多創(chuàng)新和智慧。

7 目的

醫(yī)院服務(wù)流程的改革成功，能大大提高患者對醫(yī)院的滿意度水平，對日益緊張的醫(yī)患關(guān)系可起到明顯緩解作用。在流程改造的過程中，要樹立一切為了病人、一切服務(wù)于病人、一切方便于病人的人性化服務(wù)理念，重新審視醫(yī)療流程和各個環(huán)節(jié)，合理調(diào)整運行機制[9，10]?！跋仍\療，后結(jié)算” 模式就是基于此基礎(chǔ)上醫(yī)院服務(wù)流程的一項重大改革。通過在我院的全面試行，總結(jié)、分析出“先診療，后結(jié)算”服務(wù)模式實施過程中的經(jīng)驗、廣大患者的認(rèn)知度及認(rèn)可度，探討出適合新疆二級綜合醫(yī)院的服務(wù)新流程，并將這種成熟的新服務(wù)模式向全疆推行，以達(dá)到真正簡化服務(wù)流程、減少患者等候時間、減輕患者負(fù)擔(dān)、緩解醫(yī)患緊張現(xiàn)狀、體現(xiàn)醫(yī)院的社會公益性、體現(xiàn)國家醫(yī)保政策的優(yōu)越性等目的。

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第4篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)婦科4個病種臨床路徑的通知的文件明確規(guī)定，為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，在婦科要組織開展子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤、宮頸癌和輸卵管妊娠等婦科4個病種的臨床路徑的試點工作。我院根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑結(jié)合自己工作實際，制訂了子宮肌瘤、子宮腺肌病住院手術(shù)的臨床路徑，并進(jìn)行總費用控制，與市醫(yī)療保險事業(yè)處合作，實行醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工參保患者子宮肌瘤、子宮腺肌病手術(shù)臨床路徑管理，按病種付費，定額結(jié)算的辦法，通過實施這一辦法，大大降低了患者住院費用，減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

準(zhǔn) 備

首先成立臨床路徑管理的領(lǐng)導(dǎo)小組、專家組，由院長、分管業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科主任、醫(yī)保科主任、婦科主任組成，明確各部門的職責(zé)和任務(wù)，確定責(zé)任人，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。加強宣傳，使大家轉(zhuǎn)變觀念，充分認(rèn)識實施臨床路徑管理、按病種付費定額結(jié)算的意義，為各部門共同配合實施臨床路徑管理、按病種付費做好準(zhǔn)備。臨床科室成立臨床路徑實施小組，由科室主任、護(hù)士長、醫(yī)療護(hù)理骨干組成，負(fù)責(zé)具體實施。

收集醫(yī)院往年的病歷情況，進(jìn)行反復(fù)討論和論證，確定子宮肌瘤、子宮腺肌癥2個病種，制定臨床路徑表格，制定進(jìn)入臨床路徑管理的患者標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我院實際情況醫(yī)療條件、技術(shù)水平和患者的具體需要，并參照衛(wèi)生部的臨床路徑要求，制定符合實際的臨床路徑管理要求及規(guī)范。

沿著臨床路徑的流程及步驟，把每個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費用一一填充入路徑中，測算費用。收集2009年子宮肌瘤、子宮腺肌癥手術(shù)住院患者費用情況，分析核算，并進(jìn)行費用分解，如化驗費、病理費、手術(shù)費、麻醉費、床位費、藥費、材料費等，反復(fù)測算，對可控制費用、可降低費用與收費科室反復(fù)討論，如抗菌藥物種類、抗菌藥物使用的時間，一次性材料的使用等，確定各項收費項目的具體收費標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對抗菌藥物的費用、費、一次性材料費用等可控項目進(jìn)行了限價及最低收費，測算出協(xié)議價格。

與市醫(yī)療保險事業(yè)處(簡稱市醫(yī)保處)討論協(xié)商，簽訂協(xié)議書。將子宮肌瘤、子宮腺肌病臨床路徑管理、費用測算情況報市醫(yī)保處再次進(jìn)行費用測算，雙方反復(fù)洽談，確定協(xié)議要求及協(xié)議費用。雙方單位負(fù)責(zé)人正式簽訂子宮肌瘤手術(shù)臨床路徑管理，按病種付費，定額結(jié)算協(xié)議書，協(xié)議書中明確規(guī)定了適用對象、診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床診療指南――婦產(chǎn)科學(xué)分冊》、診斷為子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病、手術(shù)方式(經(jīng)腹、經(jīng)陰、腹腔鏡、海扶超聲聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的結(jié)算方式(以上兩種病住院手術(shù)者，只付住院費1000元，其他費用由市醫(yī)保處、醫(yī)院共同承擔(dān))、實施時間、雙方的責(zé)任及質(zhì)量要求等。

實 施

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此協(xié)議，這是首次與市醫(yī)保處合作，新式的付費方式和管理形式，為了更好地執(zhí)行該項協(xié)議，落實這項工作，為參保職工提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，多次召開相關(guān)科室的專項會議，醫(yī)院分別與婦科、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)技科室簽署質(zhì)量、費用協(xié)議書，控制費用，提高質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>

制定子宮肌瘤單病種定額結(jié)算流程，流程要求從患者收住院開始，醫(yī)師與患者簽訂單病種定額結(jié)算知情同意書，在住院證上注明“子宮肌瘤醫(yī)保單病種”標(biāo)識，辦理住院手續(xù)時住院處人員負(fù)責(zé)蓋“子宮肌瘤醫(yī)保單病種”章，病房內(nèi)按“子宮肌瘤醫(yī)保單病種”規(guī)范診治和收費，手術(shù)通知單上注明單病種，婦科主任簽字，手術(shù)室按單病種收費。

科室內(nèi)實行科主任負(fù)責(zé)制，護(hù)士長、醫(yī)護(hù)骨干進(jìn)行相關(guān)資料的收集、登記、整理，每月統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，階段性進(jìn)行實施情況評價與分析，評價內(nèi)容包括預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。根據(jù)評價情況，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，不斷完善。醫(yī)?？七M(jìn)行專項督查，隨時到病房審核診斷依據(jù)、收治病種、適用范圍、收費情況等，確保規(guī)范治療，限價收費。

加強該項協(xié)議的宣傳，醫(yī)院、市醫(yī)保處雙方進(jìn)行宣傳，醫(yī)院制作了宣傳牌，印發(fā)了宣傳材料，在婦科門診、導(dǎo)醫(yī)咨詢臺、B超室候診處發(fā)放，并在有關(guān)會議上說明該項協(xié)議，讓全院職工知曉。

結(jié) 果

自2010年7月1日～2010年12月31日實施子宮肌瘤手術(shù)臨床路徑管理，單病種付費定額結(jié)算以來，患者住院次均費用平均降低750元，達(dá)到了協(xié)議的次均費用，患者滿意度提高2.03%，由于適合的患者只限于城鎮(zhèn)職工參保者，宣傳力度小，手術(shù)患者數(shù)67人次。

2011年上半年由于全省收費項目價格的調(diào)整，尤其是手術(shù)費、麻醉費、化驗費、診療費等的提高；手術(shù)方式微創(chuàng)手術(shù)比例增大，比協(xié)議前增加20個百分點，次均費用明顯升高，原來的協(xié)議費用已經(jīng)不符合現(xiàn)在實際，已經(jīng)重新與市醫(yī)保處修訂協(xié)議。

由于醫(yī)師嚴(yán)格把握診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療護(hù)理執(zhí)行路徑嚴(yán)謹(jǐn)，各科室密切配合。

討 論

目前，醫(yī)療市場的壓力不斷增加，醫(yī)療保險體系改革不斷深入，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費用的上漲是目前醫(yī)療保險部門和醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的重點。單病種臨床路徑管理與醫(yī)療保險結(jié)合，是控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質(zhì)的重要手段，是惠民、讓利的新舉措，是當(dāng)前提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的新探討，完全符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)。

臨床路徑是為已確診為某種疾病的一組患者制定的“以患者為中心”，從入院到出院的一整套醫(yī)療護(hù)理整體工作計劃，臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：疾病的治療進(jìn)度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標(biāo)；有關(guān)的治療計劃和預(yù)后目標(biāo)的調(diào)整；有效的監(jiān)控組織與程序。通過臨床路徑規(guī)范了醫(yī)療、護(hù)理行為，使醫(yī)生、護(hù)士明確什么時間該做什么，怎樣去做，減少了醫(yī)療、護(hù)理行為的隨意性、盲目性，有利于減少醫(yī)療糾紛和護(hù)理差錯的發(fā)生。

單病種付費模式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額補償付費標(biāo)準(zhǔn)(這個標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗)，社保機構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機構(gòu)資源消耗與所治療的住院患者的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強度成正比，明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治。按病種付費是醫(yī)保付費制度的改革，是對醫(yī)院診療行為的規(guī)范化，是必須建立在醫(yī)院診療制度科學(xué)化、精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上才能實施的。

臨床路徑是一個系統(tǒng)工程，患者就醫(yī)的過程牽涉到醫(yī)院的每一個部門。一個部門出問題就使路徑表不能按原計劃實施。因此，臨床路徑的推廣實施需要一定的支持系統(tǒng)，包括院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，行政管理、后勤保障、醫(yī)技、臨床各業(yè)務(wù)科室部門的大力支持，相互協(xié)作，完善的醫(yī)療保障制度。

對醫(yī)療費用控制效果良好，從實施以來，二聯(lián)以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明顯減少，減少了不必要的檢查、治療，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用。臨床路徑實施后，一次性耗材使用的數(shù)量減少，由實施前的141.47件，下降到實施后的111.67件，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)差也明顯下降。減少了患者的貨幣成本、時間成本和精力成本等支出，使患者獲得更大的讓渡價值。為其他病種醫(yī)療費用控制提供了新思路，也為建立一種多元化的付費方式和臨床路徑的設(shè)計提供了新的思路。

提高了團(tuán)隊協(xié)作能力，密切了科室間的相互協(xié)作關(guān)系，加強了與患者的溝通與交流，提高了患者及家屬參與治療過程的主動性，改善了醫(yī)患關(guān)系，杜絕了因收費問題引起的糾紛和不滿，據(jù)資料統(tǒng)計，收費問題的投訴占患者投訴的第2位。

參考文獻(xiàn)

第5篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

一、從事本專業(yè)工作的基本情況

本人從基層公司調(diào)入市公司理賠中心，任理賠中心副負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)理賠外勤的現(xiàn)場查勘定損、核損報價管理工作及客戶投訴管理等工作。

(一)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高管理水平。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《保險法》和《民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律規(guī)定，不斷完善自己的知識體系，增強業(yè)務(wù)工作能力，使自己更好的適應(yīng)崗位工作。我還始終做到嚴(yán)守紀(jì)律及規(guī)章制度，樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，增強責(zé)任意識、服務(wù)意識和奉獻(xiàn)意識，立說立行，任勞任怨。在工作思想上，為了做好工作，我積極向領(lǐng)導(dǎo)請教，與經(jīng)理室成員及分管經(jīng)理多溝通，向同事學(xué)習(xí)，自己摸索實踐，結(jié)合以往積累的工作經(jīng)驗，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力。在具體的工作中形成了一個清晰的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿的完成本職工作。

(二)加強員工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高從業(yè)人員綜合素質(zhì)。為了提高理賠人員的服務(wù)水平，必須強化崗位培訓(xùn)，重點組織好員工學(xué)習(xí)《保險法》、《侵權(quán)法》，以及有關(guān)法律法規(guī)、保險條款、公司規(guī)定、汽車專業(yè)知識、定損技術(shù)等有關(guān)的知識進(jìn)行培訓(xùn)，每次培訓(xùn)都有測試，每次測試都和業(yè)績掛鉤，年終進(jìn)行綜合評價，起到了良好的效果。

(三)加強理賠管理，提高服務(wù)質(zhì)量。核賠是保險經(jīng)營的核心環(huán)節(jié)之一。我作為理賠中心副負(fù)責(zé)人，能夠切實履行核賠人的職責(zé)，在審核賠案、參與重大和疑難案件研究、處理理賠投訴和爭議案件中發(fā)現(xiàn)承保、理賠過程中存在的問題，進(jìn)行歸納并及時反饋相關(guān)部門，促進(jìn)業(yè)務(wù)質(zhì)量提升、防范經(jīng)營風(fēng)險。我在工作中恪守職業(yè)道德，對所審核的案件質(zhì)量負(fù)責(zé)，并接受上級理賠管理部門的考核。我從狠抓第一現(xiàn)場的查勘率入手，大力加強誠信建設(shè)，培育保險誠信意識，強化了失信懲戒機制。只要接到報案，無論事故大小，無論白天黑夜，我始終堅持派人在第一時間趕到第一現(xiàn)場，掌握第一手資料，嚴(yán)格按照快速賠付流程，為客戶提供力所能及的方便和服務(wù)，取得了廣大保戶的信任，為我公司將來拓展市場提供了保障。例如：對查勘車險現(xiàn)場，雙方或多方事故且涉及人員傷亡的案件時，我事先告知保戶在交警部門處理前，可復(fù)印傷者醫(yī)療憑證，到我公司審核，那些該賠、哪些不該賠，讓保戶心里有數(shù)。

(四)加強服務(wù)，營造和諧工作氛圍。在工作上，我堅持熱情大方、收放有度的工作態(tài)度，愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)，表現(xiàn)了較強烈的事業(yè)感。嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，以認(rèn)真負(fù)責(zé)、熱情飽滿的態(tài)度做好各項工作，受到公司的好評，以實際行動公司良好社會聲譽。為了把各項工作做得更好，我虛心向領(lǐng)導(dǎo)和同事學(xué)習(xí)，向書本學(xué)習(xí)，在實踐中不斷探索，形成了清晰準(zhǔn)確的工作思路，并能及時總結(jié)不足，努力加以改正，使自己在不斷前進(jìn)中做出更大貢獻(xiàn)。同時，我還從各方面嚴(yán)格要求員工，時刻讓職工保持危機感，讓職工深深了解與市場“共存共亡”的深刻道理，徹底改變“觀望”的態(tài)度，以更加積極主動的姿態(tài)參與市場競爭。

(五)加強作風(fēng)建設(shè)，注重廉潔自律。在工作、生活中，我以堂堂正正做人、規(guī)規(guī)矩矩用權(quán)、清清白白從政為自己的行為準(zhǔn)則。嚴(yán)格要求自己，以身作則，認(rèn)真貫徹執(zhí)行公司黨風(fēng)廉政建設(shè)的規(guī)定，加強自我監(jiān)督，進(jìn)一步嚴(yán)格要求自己，提高廉潔自律意識，以自己的實際行動促進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)，堅持“低調(diào)做人、高調(diào)做事；本色做人，出色做事”，嚴(yán)格按章辦事，不，做到大事講原則，小事講風(fēng)格，自覺維護(hù)內(nèi)部的團(tuán)結(jié)。

幾年來，我緊跟省、市公司戰(zhàn)略部署、把握主動、明確目標(biāo)、合力攻堅、強勢奮進(jìn)，較好地完成了上級公司和公司總經(jīng)理室交付的各項工作。

二、從事本專業(yè)工作取得的主要業(yè)績

在這幾年中主要做了如下幾個方面的工作。

(一)基礎(chǔ)性的工作

1、建立健全各項制度。如：理賠內(nèi)控制度、理賠管理規(guī)定、理賠案件理賠實務(wù)管理辦法等20多個，初步形成一套完整的管理制度，使整個理賠工作和個人行為均在制度的管控范圍之內(nèi)，做到有法可依，有章可循。

2、規(guī)范流程。采取科學(xué)、合理、實用的流程，規(guī)范和制約整個理賠工作，如：《理賠工作實務(wù)》、《查勘定損工作流程》等。

(二)各項指標(biāo)情況

1.2012年理賠指標(biāo)情況：2012年發(fā)生有效報案件，共立案件，立案率為%，已決案件件，已決賠款萬元，簡單賠付率為%，結(jié)案率為%，案件處理率為%，進(jìn)行醫(yī)療審核案件件，剔除非醫(yī)保藥和不規(guī)范用藥萬余元，拒賠案件件，拒賠金額萬元。上述合計為公司減少賠付萬余元。

2.2013年全市共有有效報案件，已決案件件，未決案件件，結(jié)案率為％，簡單賠付率為%，同比下降了個百分點，案件處理率為%，同比上升了個百分點，車險涉及人員傷亡的案件案均賠款元，同比上升了元，車險當(dāng)期發(fā)生案件平均理賠周期天，同比提速%，限時立案率為%，醫(yī)療審核件，剔除非醫(yī)保用藥多萬元。

3.2014年度理賠指標(biāo)情況，案件處理率為%,同比上升了個百分點，在全省排名在第位，車險理賠周期為天，同比增加個百分點，在全省排名為第位，件數(shù)結(jié)案率為%，同比增速%，在全省排名第位，金額結(jié)案率為%，同比增加了個百分點，省內(nèi)排名第位，限時立案率為%，同比增加了個百分點，全省排名第位。

(三)理賠管理工作

1.核賠工作管理：依據(jù)省公司《轉(zhuǎn)授權(quán)書》，為了控制理賠成本，降低賠付率，結(jié)合本地實際情況，對縣支公司核賠權(quán)限進(jìn)行了差異化再轉(zhuǎn)授權(quán)調(diào)整，2014年按照總、省公司規(guī)定，對轄區(qū)所有理賠人員簽訂了《理賠紀(jì)律承諾書》，對基層單位、機關(guān)部門負(fù)責(zé)人簽訂了《合規(guī)經(jīng)營承諾書》等自律合約。在業(yè)務(wù)管理上，規(guī)范理賠流程和監(jiān)督檢查，使理賠流程更加科學(xué)、合理和實用，同時加強對各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，從而提高整個理賠水平。

2.建立健全重大標(biāo)的業(yè)務(wù)和特殊風(fēng)險業(yè)務(wù)的風(fēng)險評估制度，確保風(fēng)險的合理控制，同時根據(jù)業(yè)務(wù)的風(fēng)險情況，執(zhí)行有關(guān)分?；蛟俦ｋU管理規(guī)定，確保合理分散承保風(fēng)險。

3.強化承保、核保規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行條款、費率體系，熟練掌握新核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)的操作，對中支所屬的承保、核保人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)，以提高他們的綜合業(yè)務(wù)技能和素質(zhì)，為公司業(yè)務(wù)發(fā)展提供良好的保障。

4.加強客戶投訴管理。為提升公司服務(wù)水平，加強客戶投訴管理，切實降低投訴率。一是認(rèn)真落實保監(jiān)會、總公司關(guān)于客戶投訴工作的要求，切實轉(zhuǎn)變工作思路，將投訴工作與業(yè)務(wù)發(fā)展緊密結(jié)合起來，為進(jìn)一步推進(jìn)公司客戶服務(wù)體系建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。二是嚴(yán)格遵守公司規(guī)章制度，牢固樹立客戶服務(wù)意識，從服務(wù)源頭控制投訴的產(chǎn)生。三是對待客戶投訴中反映的問題，妥善處理，防止投訴升級、降低外部投訴率，提升客戶滿意度。

5.把好理賠質(zhì)量關(guān)。近幾年來，我狠抓理賠質(zhì)量，首先把住定損關(guān)，做到既嚴(yán)又準(zhǔn)；其次，把住核價關(guān)，做到準(zhǔn)確、合理；最后，把住責(zé)任關(guān)，即準(zhǔn)確界定保險責(zé)任，嚴(yán)格洞察騙賠案件，慎重處理拒賠案件，嚴(yán)格剔除不合理賠付。據(jù)上述統(tǒng)計，近三年來，告破騙賠案件、拒賠案件、剔除不合理賠付，共為公司減少賠多萬元。

三、下一步工作設(shè)想及對公司核保核賠工作的合理化建議

(一)下一步工作設(shè)想

1.注重人員招聘、培訓(xùn)、銜接教育提高業(yè)務(wù)技能。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制不斷發(fā)展與完善,在保險產(chǎn)業(yè)中扮演重要角色的保險公司越來越覺得人材重要性。

2.公開核保核賠內(nèi)部流程。對于一些涉及消費者知情權(quán)地方進(jìn)行公示，減少“暗箱操作”，如承保、理賠等環(huán)節(jié)，不能事前不聞不問，事后加大調(diào)查力度，拒絕客戶理賠。

3.加大消費者投訴處理力度。消費者投訴并不是壞事，實際上增加了一個直接傾聽客戶心聲的平臺，投訴可以讓公司意識到客戶需要什么，自已在什么地方存在不足，以便更好地完善產(chǎn)品設(shè)計，優(yōu)化內(nèi)部管理，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平，最終提升整個保險業(yè)誠信形象。

(二)對公司核保核賠工作的合理化建議

1.要轉(zhuǎn)變思想觀念，積極適應(yīng)市場的發(fā)展與變化，繼續(xù)加強競爭意識和危機意識的教育，加強并運用數(shù)據(jù)管理，引入激勵機制，全面調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。

2.要對前期案件進(jìn)行清理。對時間較長的案件通過調(diào)查了解，對缺少的資料盡快準(zhǔn)備齊全提交保險公司；已提交案件，但客戶對結(jié)果不滿意的與客戶進(jìn)行協(xié)商，已期盡快理賠。

3.要繼續(xù)加強與公安、交警、教育、衛(wèi)生等部門的溝通，爭取他們的協(xié)助，努力提高五小車輛、學(xué)平險、校園方責(zé)任險、醫(yī)療責(zé)任險的承保率。

4.要增加對一線取貨人員和受理員的培訓(xùn)，避免因操作不規(guī)范造成出險后無法理賠的情況，同時也可為后期理賠提高效率。

第6篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

一、20**年工作情況

經(jīng)過一年努力，全市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡?！?。全市征繳各項社會醫(yī)療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元。基金支出在預(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實現(xiàn)新完善。修訂完善《社會醫(yī)療保險暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對醫(yī)保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調(diào)研月”活動，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會醫(yī)療保障體系就由“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”兩個文件構(gòu)成新的框架。同時，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財政對參保學(xué)生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法。此外，對農(nóng)民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費直接按規(guī)定報銷，不降低報銷比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。

（二）以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點，醫(yī)保人口覆蓋實現(xiàn)新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養(yǎng)老保險同步推進(jìn)醫(yī)保擴面。二是在去年實施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務(wù)登記信息比對，實現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費與就業(yè)登記、勞動合同鑒證信息對接，實現(xiàn)登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時，落實農(nóng)民工醫(yī)保專項擴面行動，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。

（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實現(xiàn)新增強。將實施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實施包括社區(qū)定點、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價即降為零售價的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進(jìn)行專項檢查，確保各項社區(qū)配套政策落到實處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診人數(shù)估計增長51%以上，醫(yī)療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續(xù)運行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強防范”的思路，認(rèn)真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監(jiān)控；推行申報基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費用結(jié)算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計全年，參保人員醫(yī)療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區(qū)增長54%；醫(yī)?；鹩糜谏鐓^(qū)藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實惠。

（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺。市區(qū)啟動社區(qū)平臺建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對象實施健康長效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務(wù)。對醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實現(xiàn)繳費工資總額網(wǎng)上申報，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點醫(yī)療機構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM用，減少群眾支出20萬元。三是加強經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日報聯(lián)辦醫(yī)療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫(yī)療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實施轄市聯(lián)動：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標(biāo)實現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對象參加醫(yī)保；揚中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務(wù)院召開的全國性大會上介紹交流工作經(jīng)驗，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗進(jìn)一步推向全國。

二、20**年工作總體情況

對照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點、策應(yīng)新形勢、實現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭至**年底，全市社會醫(yī)療保險參保242萬人，提前實現(xiàn)“十一五”末全市社會醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。

圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善和落實?！舵?zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》和《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進(jìn)一步突出“全民”醫(yī)保，落實好關(guān)于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進(jìn)一步簡化險種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險兩個基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！?。二是改進(jìn)和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進(jìn)一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內(nèi)的各險種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎(chǔ)上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險的參保“門檻”，研究失業(yè)人員個人領(lǐng)取的醫(yī)療費補貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫(yī)保財政補助傾斜政策。四是進(jìn)一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫(yī)?；鹧a償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進(jìn)一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

2、以提前實現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動力，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進(jìn)的目標(biāo)。擴面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進(jìn)一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴面工作進(jìn)度，力爭明年底提前實現(xiàn)全市醫(yī)療保險人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進(jìn)一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！?、非公組織、靈活就業(yè)人員等擴面空間，借助和調(diào)動基層力量推進(jìn)擴面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進(jìn)建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進(jìn)一步加強居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動等措施，盡可能地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實對重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

第7篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

基本信息

崗位名稱 職位類別 崗位目標(biāo) 婦產(chǎn)科護(hù)士長 臨床護(hù)理 直接上級 相關(guān) （協(xié)作） 崗位 護(hù)理部、 科主任 所屬部門 婦產(chǎn)科、護(hù)理部 其他臨床科室，職能部門等。

在護(hù)理部主任、科護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)的行政管理和護(hù)理工作。 單獨主持病區(qū)工作的副護(hù)士長履行護(hù)士長的崗位職責(zé)。

崗位職責(zé)

1、計劃管理： 根據(jù)護(hù)理部工作計劃，結(jié)合本病區(qū)情況制定本科工作計劃，并組織實 施。 2、臨床護(hù)理： ? 合理安排和檢查本病房的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)患者 的搶救和護(hù)理工作，對復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)或新開展的護(hù)理業(yè)務(wù)，要親 自參加實踐。 ? 定期參加科主任查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)、疑難病例、死亡病 例的討論，及時了解病情變化及對護(hù)理工作的要求。 ? 教育護(hù)理人員加強工作責(zé)任心，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī) 章制度及技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。 ? 組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練，并注意護(hù)士素質(zhì)的培養(yǎng)。 ? 負(fù)責(zé)病房管理，保持病室環(huán)境的整潔、安靜、安全，加強病人、陪 探視人員及衛(wèi)生員、護(hù)工的管理。 ? 深入病房，了解病人的病情、思想及生活情況，定期召開公休座談 會，聽取醫(yī)療護(hù)理及飲食方面的意見，認(rèn)真分析研究，提出改進(jìn)措 施。 ? 負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)療器械、被服、用品的計劃請領(lǐng)、報銷和保管工作， 檢查病房急救藥品、器械，保持完好備用狀態(tài)，加強對毒麻藥品的 管理。 ? 了解本專業(yè)國內(nèi)外護(hù)理技術(shù)發(fā)展動態(tài)，積極組織開展護(hù)理新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)及科研工作。 3、護(hù)理質(zhì)量管理： ? 負(fù)責(zé)本病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量管理，保證本病區(qū)護(hù)理工作的合理性、合法 性及安全性。 ? 根據(jù)國家的法律法規(guī)和醫(yī)院的各項規(guī)章制度，督促本病區(qū)護(hù)士實施 各項與護(hù)理相關(guān)的制度。 ? 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，建立和完善本部門護(hù)理質(zhì)量管理細(xì)則，優(yōu) 化部門護(hù)理工作、服務(wù)流程。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行各種報告制度，包括特殊事件報告制度、不良事件報告制 度、難免壓瘡報告制度等。 ? 協(xié)助處理各類護(hù)理投訴及糾紛，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。 4、護(hù)理人員管理：

工作標(biāo)準(zhǔn)

1、有年度工作計劃與總結(jié)。 2、有季度安排，月計劃、周安排。

1、護(hù)士長具有?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人 的水平。 2、積極開展以病人為中心的人性化 服務(wù)。 3、病區(qū)有?？谱o(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作 規(guī)程等資料。 4、有護(hù)理人員在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育 計劃和實施方案 5、進(jìn)行護(hù)士長日間五查房和病區(qū)護(hù) 理全面質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾 偏。 6、各種報表按要求及時準(zhǔn)確完成， 原始資料記錄

準(zhǔn)確、完整。

1. 護(hù) 理 質(zhì) 量 指 標(biāo) 達(dá) 到 等 級 醫(yī) 院 標(biāo) 準(zhǔn)。護(hù)理工作滿意度不低于 90﹪. 2.基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90﹪. 3、特一級護(hù)理合格率≥90﹪. 4、搶救物品完好率 100﹪. 5、無菌物品合格率 100﹪. 6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率 100﹪.

1、護(hù)理人員配備合理。

? 在護(hù)理部和科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)護(hù)理人員管理。 2、有護(hù)理人員考核標(biāo)準(zhǔn)。 ? 按照定崗定編的原則，合理設(shè)置護(hù)理人員結(jié)構(gòu)，合理配置護(hù)理人員。 ? 建立病區(qū)護(hù)理績效管理體系。 （包括考核、獎懲、反饋及輔導(dǎo)等） ? 負(fù)責(zé)安排本病區(qū)護(hù)理人員的入職指導(dǎo)、在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育。 5、教學(xué)及科研： ? 組織本病區(qū)護(hù)理人員開展護(hù)理教學(xué)、科研工作，完成護(hù)理教學(xué)、科 研任務(wù)。 ? 制定本病區(qū)護(hù)理教學(xué)、科研計劃，并組織實施。 ? 組織引進(jìn)或開展護(hù)理新技術(shù)、新項目。 ? 組織護(hù)理帶教和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 ? 組織開展護(hù)理科研活動，提高病區(qū)整體護(hù)理水平。 ? 負(fù)責(zé)護(hù)理實習(xí)、進(jìn)修人員管理 ? 督促檢查帶教質(zhì)量。

1、 有護(hù)理教學(xué)計劃并組織實施。 2、 帶教教師資質(zhì)符合要求，并有教 案。 3、 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展通過審批， 并制定護(hù)理常規(guī)和操作流程。

科室管理職能

根據(jù)護(hù)理部授權(quán)，具體分管科室人員管理、質(zhì)量管理、設(shè)備儀器管理、病房管理、獎金核算、物價、醫(yī)保、院 感、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及學(xué)術(shù)活動管理等科室管理職能。 1） 科室日常事務(wù)管理：協(xié)助科主任制定科室規(guī)章制度、流程，起草各種計劃、總結(jié)、申報材料等，參與科室 內(nèi)部重要事項的決策，協(xié)助管理科室日常事務(wù)，重要事項及時報告科主任、護(hù)理部。 2） 人員管理：根據(jù)護(hù)理部授權(quán)，與科主任協(xié)作負(fù)責(zé)本部門人員管理工作。 協(xié)助做好崗位聘任工作 協(xié)助進(jìn)行績效考核，包括各類考核數(shù)據(jù)的收集、整理，了解、記錄員工績效表現(xiàn)。 協(xié)助與相關(guān)職能部門進(jìn)行有關(guān)人員管理方面的聯(lián)系、溝通。 3） 協(xié)助組織院內(nèi)外講座及各類學(xué)術(shù)活動。 4） 督促落實本部門設(shè)備儀器管理制度，規(guī)范和完善操作、維護(hù)流程。 5） 獎金核算：根據(jù)人力資源部授權(quán)，負(fù)責(zé)本部門獎金核算工作。 協(xié)助護(hù)理部制定和完善本部門績效考核、獎金分配制度。 負(fù)責(zé)與人力資源部獎金核算方面的溝通聯(lián)系。根據(jù)獎金分配制度，核算本部門的獎金。 6） 督促、檢查本部門員工遵守各種物價、醫(yī)保管理制度。 7） 協(xié)助科主任做好物價、醫(yī)保違規(guī)情況的調(diào)查、處理及整改。 8） 協(xié)助科室各類宣傳材料的整理、更新及各種對外宣傳活動等工作。

任職要求

性別要求 專業(yè)要求 工作經(jīng)驗 女 婦產(chǎn)科護(hù)理專業(yè) 臨床護(hù)理 10 年工作經(jīng)驗 知識名稱 知識要求 專業(yè)知識 管理知識 主

要內(nèi)容及對應(yīng)水平 熟悉本專業(yè)知識、各項工作流程及操作規(guī)范，熟練掌握各項護(hù)理操作技能， 包括各項應(yīng)急搶救技能。 熟悉人員管理、獎罰激勵等方面的管理理論及實際操作，有較強的溝通、 協(xié)調(diào)能力。 年齡要求 技術(shù)職務(wù) 不限 主管護(hù)師 教育水平 身體條件 大學(xué)本科 健康

人文知識 法律法規(guī) 質(zhì)量管理 計算機知識

熟悉社會道德規(guī)范，掌握先進(jìn)的服務(wù)理念，了解醫(yī)院文化及風(fēng)土人情。 知曉相關(guān)醫(yī)療護(hù)理方面的法律法規(guī)。 熟悉質(zhì)量管理的相關(guān)知識，掌握常用的質(zhì)量管理工具。 掌握常用辦公軟件的應(yīng)用。

工作條件

第8篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

一、醫(yī)療保險稽查面臨的問題

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)的問題

有的定點醫(yī)療機構(gòu)通過冒名頂替、過度服務(wù)、重復(fù)收費、分解收費等手段來騙取、套取醫(yī)保基金，加大了醫(yī)?；鸸芾黼y度，增加了不合理的基金支出，直接損害了參保人的切身利益。

（二）參保人的問題

有些參保人受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，通過各種渠道開虛假證明，任意修改醫(yī)療費用，甚至一人參保全家享，或把自己的醫(yī)療卡轉(zhuǎn)借他人使用，給稽查工作帶來較大困難。

（三）醫(yī)療保險管理的問題

（1）醫(yī)療保險機構(gòu)管理人員的知識面狹窄

很多管理人員，要么只有醫(yī)療專業(yè)知識，沒有計算機知識和醫(yī)保知識；要么只有計算機知識和醫(yī)保知識，沒有醫(yī)療專業(yè)知識。

（2）現(xiàn)代化管理手段比較滯后

現(xiàn)階段，進(jìn)行醫(yī)療保險的管理工作主要依靠的是管理人員的現(xiàn)場稽查以及自身的工作經(jīng)驗，計算機技術(shù)的應(yīng)用僅僅限于日常的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

（3）稽查力量薄弱

由于稽查人員的配置數(shù)量有限，稽查工作中涉及的面較為狹窄，管理不全面，漏洞較多。

（4）懲處力度不夠

對稽查中發(fā)現(xiàn)的一些違法違紀(jì)行為的處理較為寬松，懲處力度不夠，不能起到震懾作用。

二、醫(yī)療保險稽查的任務(wù)

（一）加強內(nèi)部管理，降低風(fēng)險

要加強對每一環(huán)節(jié)費用支出的審核力度，層層嚴(yán)格把關(guān)，實行崗位責(zé)任制，把具體責(zé)任落實到個人，提高費用審核以及報銷的精確性和科學(xué)性。同時，費用的審核及支付人員要采取崗位輪換制，對于特殊案例醫(yī)保管理部門要進(jìn)行集體審核，防止一些人員弄虛作假。

（二）完善稽查流程，明確稽查任務(wù)

新一輪醫(yī)療機構(gòu)的改革，把醫(yī)院逐步推向市場，由于醫(yī)院是醫(yī)療市場主要的提供者，它追求的是利益最大化，這就造成了醫(yī)療保險基金的支出大幅增加，不合理成分居多。面對各種各樣的造假手段，相關(guān)部門需要組建一支專業(yè)、高素質(zhì)的稽查隊伍，完善稽查流程并且明確稽查任務(wù)，促使醫(yī)療保險工作順利展開。

（三）充分利用計算機技術(shù)

隨著計算機技術(shù)的快速發(fā)展，人們的生產(chǎn)和生活更加便捷。醫(yī)療保險稽查工作也應(yīng)該充分利用計算機技術(shù)的便利，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療保險機構(gòu)間的雙向聯(lián)網(wǎng)，實時進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，并且依靠信息化建設(shè)來實現(xiàn)高質(zhì)量、高效率和高層次的管理，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)并制止，從而避免了花費大量人力、物力和財力進(jìn)行事后稽查的弊端。

三、醫(yī)療保險稽查的對策

（一）培養(yǎng)高素質(zhì)、高效率的專業(yè)稽查隊伍

醫(yī)療保險稽查人員要有紀(jì)律性、原則性及專業(yè)性較強的會計及審計人員，此外還要邀請對醫(yī)藥學(xué)有一定研究，理論和實踐經(jīng)驗都較為豐富的醫(yī)藥學(xué)專家來協(xié)助稽查工作的順利進(jìn)行。同時需要定期對稽查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，建立一支素質(zhì)高的稽查隊伍，確?；楣ぷ鞯挠行д归_。

（二）規(guī)范程序并嚴(yán)格操作

為確?；楣ぷ鞲咝в行虻拈_展，必須依據(jù)相應(yīng)法律法規(guī)和實踐經(jīng)驗，制定出一套科學(xué)完整的稽查程序，并根據(jù)程序進(jìn)行操作。在實際工作中，要了解真實情況，掌握全面詳細(xì)的資料，對發(fā)現(xiàn)的問題要詳細(xì)做好記錄，保證事實清楚，確保證據(jù)確鑿。

（三）突出稽點來提高工作效率

稽查工作中要有的放矢，突出重點。重點稽查參保人數(shù)和財務(wù)狀況以及工資基數(shù)等信息，及時對瞞報、錯報和漏報以及拖欠繳費行為進(jìn)行糾正，盡可能地提高申報繳費的時效性和真實性。此外，對于使用頻率較高的醫(yī)?？ㄒ櫿{(diào)查，一旦發(fā)現(xiàn)是騙保行為要迅速凍結(jié)并嚴(yán)肅處理。

（四）加強社會監(jiān)督

醫(yī)保部門要設(shè)立專門進(jìn)行咨詢和投訴的機構(gòu)，以此來加強社會監(jiān)督，使稽查工作的順利展開擁有一個強有力的保障。對于一些提供有價值線索的群眾要給予一定的獎勵，鼓勵更多的社會公眾加入到醫(yī)療保險的稽查工作中。

（五）加大宣傳力度

通過報紙、電視、廣播等多種渠道，全方位的進(jìn)行醫(yī)療保險宣傳，提高參保群眾對醫(yī)療保險的認(rèn)識，從而間接地促進(jìn)醫(yī)療保險稽查工作的深化，提高稽查的成效，更好地維護(hù)廣大參保職工的切身利益。

四、總結(jié)

醫(yī)療保險稽查工作的質(zhì)量深刻影響著醫(yī)療保險基金運行的安全。我國的醫(yī)療保險制度正處于深化改革時期，越來越多的問題正不斷暴露出來，使醫(yī)療保險的稽查工作面臨更大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要不斷加大稽查深度和廣度，確保我國醫(yī)療保險事業(yè)朝著健康有序的方向發(fā)展，切實維護(hù)好參保職工的根本利益。

參考文獻(xiàn)

[1] 王青青.醫(yī)療保險改革初探[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008(02）.

[2] 婁輝.企業(yè)補充醫(yī)療保險模式探討[J]. 市場周刊(理論研究） ，2010(12）.

[3] 勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知[J]. 中國社會保障，2007(04）.

第9篇：醫(yī)保投訴制度及流程范文

一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則

（一）堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。

（二）堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。強化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國家確定的原則下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

（三）統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。

三、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。

（二）保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。

（三）保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險、大病保險的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

四、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。招標(biāo)主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制，做好銜接。

（二）規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標(biāo)機制，規(guī)范招標(biāo)程序。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

（三）嚴(yán)格商業(yè)保險機構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，且具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等有關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

（四）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)授權(quán)，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)合理、及時向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

五、切實加強監(jiān)管

（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實保障參保（合）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。