醫保基金監管制度精選(九篇)

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第1篇：醫保基金監管制度范文

關鍵詞：基本醫療保險；風險；準備金

1研究背景

2012年6月26日，國務院醫改辦《深化醫藥衛生體制改革3年總結報告》（以下簡稱《報告》），全面總結3年（2009年～2011年）以來的醫藥衛生體制改革。《報告》指出："新一輪醫改統籌推進包括基本醫療保障制度等五項重點改革。如期全面完成了3年醫改各項任務。"基本醫療保障制度的改革，位列五大改革問題之首。經過3年改革，以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系初步形成，為城鄉居民"病有所醫"提供了制度保障。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達到95%以上。《報告》還指出："3年以來，全國財政醫療衛生累計支出15166億元，其中中央財政4506億元，與2008年同口徑支出基數相比，3年新增投入12409億元，比2009年既定的8500億元增加了3909億元。在"十二五"期間，醫改財政投入力度、強度還要高于2009～2011年投入水平。這一增長實現了3年醫改目標中"政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高"的要求。"

政府投入到基本醫療保障制度的資金不斷增長的同時，會面臨資金流失風險也在增加的問題[1]。如何能夠將政府投入的資金有效地使用在普通社會公眾身上，真正做到讓百姓受益，已經成為社會普遍關注的問題。諸多學者也對醫保資金監督和管理問題提出了很多建議。但筆者認為，在該問題上是否可以轉變一下思維方式：即無論多么"完美"的監管制度，在某種程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分嚴格的監管制度，在實踐中也一定會有資金流失的現象。醫保基金一旦出現流失或者大規模的虧空，勢必會影響基金的支出，造成資金中斷，甚至動搖社會基本醫療保障制度的根基。所以，在"亡羊補牢"的同時，我是否可以"亡羊補羊"。所謂"亡羊補羊"是指，借鑒銀行準備金制度的經驗，在醫保基金中提取一定比例的資金作為準備金，在發生醫保資金流失等風險，出現醫保資金支付困難時，用以基本醫療保障的支出，即以備不時之需。

2基本醫療保險準備金概念的提出

基本醫療保險準備金是指，基本醫療保險管理機構為保障醫保資金需求，使公民基本醫療保障不因資金短缺而中斷，而在醫保基金中預先提取的用以保障基本醫療保險支出的資金。

基本醫療保險準備金制度是一種著眼于中長期發展的醫保資金籌措模式，目的在于保障醫保資金運行的安全性。如前所述，在醫保資金支出的過程中，由于監管漏洞等各種原因導致的資金流失和虧空，都會影響社會公眾的利益。準備金制度可以在一定程度上"填補"缺口，實現醫保資金的安全運行，保障公眾的健康利益需求。需要進一步指出的是，準備金的提取和支出必須由醫療保險管理機構專門負責，做到專門機構管理，專款專用。

3建立"準備金制度"的必要性--基于現實問題的分析

3.1醫療保險基金面臨的現實問題

3.1.1"人口老齡化"給醫保基金安全運行帶來壓力 國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據國家統計局2011年4月28日的《2010年第六次全國人口普查主要數據公報（第1號）》顯示："我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點。"

第2篇：醫保基金監管制度范文

【關鍵詞】醫療保險基金；基金流失；道德風險

一、影響醫保基金支出的因素

（1）參保率低。現階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。（2）老齡化嚴重。中國已經逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。一方面，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少。另一方面，享受醫療保險待遇的人數迅速擴大。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風險。在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫保定點醫院有意或無意放任醫務人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。（4）監管力度不夠。醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫保基金流失的重要原因之一。在新的醫療保險制度下，醫療保險管理部門只有在同定點醫療機構和定點零售藥店發生費用結算時，才能得到醫療消費的實際情況，造成了監督管理力度薄弱。其次是醫保信息管理系統建設滯后、監管手段落后等因素也在一定程度上制約了監管效果。還有極少數工作人員，或者不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，導致基金人為流失。以上幾方面原因導致的醫療保險基金流失的現象，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫療保障投入不足，醫院一方面承擔著醫療保障制度的執行義務；另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益。在現行醫療制度下，醫院“以藥養醫”、醫生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規甚至違法套取國家醫保基金。

二、減少醫療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應的法律法規。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應出臺配套實施細則，對違規套取醫保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴厲制裁“騙保”醫療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫療機構的監管。首先，對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照規定標準辦事，強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫務人員的職業道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導良好的醫德醫風，定期對醫務人員進行職業道德培訓。最后，要完善結算辦法，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式結合起來。調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。（3）完善醫保經辦機構管理。首先，對必要的辦公設施和辦公經費、醫保機構專業人員的配置加大資金成本投入，對優秀醫療服務機構及人員進行獎勵。其次，訓練、提高醫保經辦機構隊伍人員專業水平。最后，要完善現有的內部監控制度，健全醫保機構的內部監控機制，同時規范經辦業務工作，完善財務管理制度，優化操作流程。建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制，明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。（4）加強醫療保險政策的宣傳力度。醫療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫保基金支付的內部控制、減少醫保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現實意義的課題。影響醫療保險基金支出的因素有很多，在現階段我國醫保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經驗，結合我國實際，在實踐中不斷探索創新，不斷提高基本醫療保障水平，逐步完善我國社會醫療保險事業。

參考文獻

[1]徐家岳．基本醫療保險簡論[M]．上海科學技術文獻出版社，2004

[2]劉娟．全民醫療保險進程中完善基金監管的路徑選擇[J]．中國醫療保險．2010（6）

第3篇：醫保基金監管制度范文

關鍵詞：醫療保險基金 征繳 監管 使用效率

醫療保險基金的征繳和監管都關系到整個醫療保險制度的正常運轉以及參保人員的切身利益。只有解決或者改善了這些迫在眉睫的問題，才能使醫療保險制度高效、正常運行，才能從根本上保障參保人員的利益。

一、當前我國城鎮居民基本醫療保險基金征繳存在的問題

首先是相關政策的宣傳力度不夠大。雖然經辦機構通過媒體和宣傳單等方式對城鎮居民基本醫療保險基金征繳進行宣傳，但針對性不強，大多沒有從居民的心理角度出發，以至于找不準潛在參保人最關心的熱點、難點和焦點問題，諸如報銷比例及程序等。其次是基金基層征繳隊伍較小，而征繳工作卻有著面廣、強度大、要求高、專業性強的特點。比如部分鄉鎮在征繳期間從勞保所抽調人員從事征繳工作，即使如此，這些人員也難以在短期熟練征繳業務，征繳效率極其低下。再次是居民的參保意愿較弱。由于保險缺乏強制性、居民風險意識淡薄以及缺乏長效繳費機制等原因，使繳費人員結構不合理，給基金的統籌造成困難。參保程序繁瑣也是增加基金征繳阻力的原因之一。例如有些地方還未普及信息化管理，而是人工操作和審核等，占用大量的人力但征繳效率和力度卻低。還有在一些地方，參保人員的類型界定模糊，使一些人員難以確定是否參加城鎮居民醫療保險，部分參加新型農村合作醫療，而另一部分則參加城鎮居民醫療保險。最后，一些地區參保費標準不一。對一些家庭來說，既增加了籌資難度，也降低了參保積極性，加劇了參保人員結構組成上的不合理。

二、保險基金監管過程中存在的問題

首先，使用效率較低。社保部門采取以收定支、略有結余的宗旨對定點醫院進行預算定額式管理，但一些其他醫院常采取分解就診人次、輕病住院和重復住院以及重復掛號和分解處方等來增加就診人次和數量，從而獲取更多的定額費用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和響應等難免存在著滯后和不及時等，使基金監管難度增加。再次，醫療基金難免出現配置不合理的地方。一些醫療服務提供者擴大了其服務對象，并且比較昂貴的高檔次醫療器械、藥品等的使用數量也在不斷增加。此外，相關信息建設的不規范使基金運作效益低下。基金監管信息網絡建設滯后，統計數據誤差大，增加基金監管工作難度。例如，積累的基金分散在各縣市管理，存在銀行或購買國債，而銀行爭相儲存基金，使基金存儲分散且存期短，難以增值，降低了運行效益。最后，財務監督主體缺失，內控制度不健全。監督機構責任劃分并不明，易使基金監督工作出現重疊或遺漏，極大地降低了基金的有效監管力度，甚至出現貪污、腐敗等。

三、加強基金征繳和監管，提高使用效率

針對基金征繳過程中存在的問題，首先在宣傳上要加大力度，有針對性地對居民所關心的核心問題進行詳細闡明，讓居民從心理上愿意繳納參保費用。例如向參保人介紹參保好處、報銷流程及比例等，讓其從心理上邁出參保的第一步。其次，加強基層征繳隊伍的能力建設，使其能夠高效地征繳醫療保險基金。努力做到專人專用，使用專業征繳人員執行征繳工作，而非臨時啟用新人員。可通過建立征繳獎懲機制等手段刺激征繳工作高效展開。此外對一些新人員，要通過培訓，合格后方可進行征繳工作。第三，根據地方實際情況制定參保基金長效征繳機制，增加醫保的強制性，使基金征繳頻率降低，效率提高。適當降低征繳頻率，增加每次征繳額度從而節約行政支出并征繳到大量基金。最后，建立高效的經辦和管理體系，提高征繳工作的統籌層次。統籌和協調好各個醫療保障體系，統一征繳額度和基層征繳、經辦管理機構，減少基金風險，促進醫保高效可持續發展。

對于基金監管問題，首先需要強化監管的力度，堵塞基金流失的漏洞。監管部門要從源頭上及時查堵漏洞并加強基金的核算、支出管理來防止基金的流失。基金支出項目要嚴格按醫療保險政策法規支付，不定期對基金支出情況進行檢查。其次，要加強醫療保險信息系統建設來提高基金的監管效率。信息系統快速、準確傳遞經辦機構與各定點醫療機構和定點藥店等的信息，調整基金預算及支付并對就醫等進行監控，合理有效控制醫療保險費用支出，減少不合理的支出。第三，規范定點醫療機構的行為。醫護人員要因病施藥，合理住院和檢查以及用藥、收費，消滅大處方、過度用藥和檢查等醫療行為，為患者設身處地思考。最后，要完善基金財務監督體系，增強監督隊伍建設，既要有部門之間互相制約的內控機制，又要有高效、過硬的財務監督機構全程實施高效的動態監督。

參考文獻

[1]胡堅，高飛.保險監管制度的國際比較及對中國的借鑒[J].山西財經大學學報，2004（1）

[2]徐靜.淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策.中國集體經濟，2010（3）：172-173

第4篇：醫保基金監管制度范文

【關鍵詞】社保基金；監管；法律制度；內部控制

社會保險基金是社會保障事業的生命線，是社會保險制度運行的物質基礎。社會保險基金的安全與完整，直接關系到廣大參保人員的切身利益和社會穩定。國家高度重視社會保險基金監管工作。《社會保險法》在總則中明確要求“國家對社會保險基金實行嚴格監管”。

一、社會保障基金監管的必要性

1.維護參保人員合法權益的保障

各項社會保障基金是政府強制或主導建立的專項資金，是保障廣大群眾的“養命錢”和“保命錢”。維護廣大參保人員的權益，是加強基金監管的根本目的。由于種種原因，廣大參保人員難以了解基金管理運營和資產質量的狀況，無法直接參與并保護其切身利益，這使得監管機構代表參加保險人員，對基金經辦管理和運營實行監督成為一種必然。

2.確保社保基金的安全完整

確保基金的安全完整，這是基金監管的首要目標。我國巨額的社會保障基金，無論是從征繳、支付、管理的過程來看，還是從具體投資運營的操作來看，都存在一定的風險。基金規模越大，環節越多，風險點也越多。因此，國家必須采取有力措施，對基金實行嚴格的監管，以建立基金風險的“防火墻”和“隔離帶”，保證基金的安全和完整。

3.實現社保基金的保值增值

實現社保基金的保值增值，從某種程度上講，基金監管不僅是社會管理問題，而且是經濟管理問題。通過對基金進行有效監管，不僅可以確保基金安全，同時還可以鼓勵投資運營創新，有效運行社會保障基金，促進基金投資決策機構、經辦機構和運營機構等建立良好的治理架構，逐步改善投資管理方式和運行環境，合理配置基金資源，穩步提高投資效益，最終實現保值增值的目標。

4.健全社會保障運行機制

按照黨的十七大“建立健全決策權、執行權、監督權既相互制約又相互協調的權力結構和運行機制”的要求，建立健全社會保障政策、經辦、監管運行機制，為社會保障體系保駕護航，確保基金安全和有效運行。

二、社保基金監管中存在的問題

在去年的全國社保基金審計中，國家審計署向社會公布了審計結果，其中發現了一些問題，比如有部分地區擴大范圍支出或違規運營社會保障資金共17.39億元；部分經辦機構審核不嚴格，向不符合條件的人員發放待遇或報銷費用共18.52億元；部分單位和個人違規牟取不正當利益，查出了6個省本級、75個市級和226個縣的醫療機構等單位通過虛假發票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報人數等手段套取醫保資金2.87億元等，在此次審計中查出違法違紀案件線索132起，涉及300多人，從這次的審計結果可以看出我們的社保基金監管工作還沒有做到位，存在諸多隱患。

1.社保基金監管法律制度不健全

自建立社會保障基金監管制度以來，我國也出臺了一系列相關的法律、法規、部門規章和規范性文件，但是在實際工作應用中，發現在社保基金監管方面缺乏一定的法律依據，從而造成監管工作不能很好地落到實處，比如在社保費征收方面，有些用人單位不為職工繳納或不及時繳納社保費的，社保征收機構沒有強制措施來保證社保基金的足額、及時的收取，從而影響到職工的合法權益和社保基金的積累。

2.部分地方政府對社保基金監管工作重視不夠

一方面，少數地方政府專門監督和內部監督較為薄弱，監管分散無序，難以形成合力；另一方面，少數地方政府把社保基金當成了地方或部門資金，有的竟以會議紀要、備忘錄等方式，公開擠占、挪用社保基金；少數地方政府將不繳、少繳社會保險基金作為招商引資的優惠政策，有的自定政策降低繳費基數等，這些行為既侵害了參保人員的權利，又損害了職工參保的權利，他們沒有從維護參保人合法權益和社會穩定的高度，把社保基金真正看成是廣大參保人員的“養命錢”，沒有真正盡到管理者的責任。

3.社保經辦機構內部控制制度不健全，基礎管理薄弱

有的社保經辦機構在管理規程、崗位責任制等方面還存在不規范的現象，沒有隨著工作要求的變化、人員的變化等及時進行修訂；在繳費基數的核定、調整等方面沒有形成有效的制約機制；在大額資金調劑、支付決策和報告制度等方面也沒有形成有效的制度規定；在最基礎的內部控制層面，還存在如一人保管全部印章，出納、會計業務分工不清，票據使用、保管、登記制度不規范等問題。

4.社保基金監督工作不到位

目前，社保基金的種類和規模的急劇擴大對基金監督工作提出了新任務，就拿江蘇省來說，截止2011年底，全省企業職工養老、城鎮職工醫療、失業、工傷、生育等五項社會保險基金當期收入1855億元，支出1337億元，滾存結余2424億元，收支余總量5616億元，面對如此巨大的資金規模，僅僅依靠行政部門監督遠遠是不夠的。《社會保險法》規定：人大監督、行政監督、社會監督構成“三位一體”的社會保險監督體系，但是很多部門監督工作并沒有真正履行相應的責任。

鑒于我國目前在社保基金監管中存在的突出問題，要從保障廣大職工群眾的切身利益出發，應采取應對措施加以化解，確保社保基金管理政策法規的貫徹執行，維護和保障社會保險基金安全完整，防范基金管理風險，有效制止和糾正違法、違規行為，把老百姓的“養命錢”收好、用好、管好，讓群眾放心。

三、加強社保基金監管的對策

1.建立完善的社保基金監管法律、法規體系

從國際經驗看，西方發達國家在社會保險基金監管方面的成功經驗具有基本的共同特點，即有一整套完整、嚴格的社會保險監管法律制度。我國社保基金監管工作人員在實際工作中要把具體的監管工作落實到位，必須有相應的法律依據來支撐，這就需要我國盡快制定一部更加完善的社保基金監管法律制度，為進一步加強社會保障基金監管提供強有力的法律保障。比如在社保費征收這方面，可以以稅法的形式來收取社保基金，從而通過法律的強制手段保證了社保基金的來源。

2.加強對社保基金監管工作的認識

作為社保基金監管工作人員要經常向領導宣傳社保基金監管工作的重要性，基金安全事關參保人員切身利益和社會穩定，直接影響政府的公信力，管好是福，濫用是禍。也可以由政府監管部門牽頭，定期開展一些社保基金監管方面的講座，讓領導參加，群眾參與，讓每個人都能真正參與到社保基金監管工作中去，保管好咱們老百姓的養命錢。

3.強化社保經辦機構內控制度建設

社保基金監管部門要督促社保經辦機構加強內控制度建設，組織指導社保經辦機構按照2007年印發的《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》的要求，認真梳理并進一步健全完善適合本單位實際的內部控制制度，逐步規范社保基金管理、支付和經辦行為，切實維護社保基金的安全。

4.加強監督，保證社保基金落到實處

在社保基金監管工作中，通過多種渠道加強監督，才能保證社保基金落到實處。做好監督工作，可以從以下幾個方面著手，一是加強人大監督，定期組織執法檢查，有計劃地聽取和審議基金的收支、管理、投資運營以及監督檢查情況的專項工作報告。二是加強行政監督，也就是要加強財政監督、審計監督和社會保險行政部門的監督檢查。三是加強社會監督，社會保險監督委員會監督，工會參與監督，主動接受社會監督，投訴、舉報監督。

社保基金是老百姓的“養命錢”，為了保證社保基金的資產質量，確保基金的安全完整，促進基金的保值增值，保護公民的根本利益，維護社會的穩定，促進經濟持續發展，構建社會主義和諧社會，加強社保基金監管刻不容緩。

參考文獻：

[1]邱泗華.淺析我國社保基金監管存在的問題及其對策.神州， 2013（4）：245

第5篇：醫保基金監管制度范文

關鍵詞：醫療保險 支付制度 改革

在我國全民醫保的大背景下，醫療保險支付制度在醫療保險制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫療保險制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫保帶來的利益，相關部門需要進一步完善我國的醫療保險支付制度。

一、完善醫院支付制度的配套改革

1、實行不同組合的混合支付方式

實行不同組合的混合支付方式是現階段醫保制度進一步完善的重要舉措，醫院應該設計多種形式的付費機制，控制醫療費用，規范醫生的診治行為，不斷提高醫療服務質量和醫保服務質量。醫院實行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統醫療支付形式的弊端，按照病種付費診斷升級，而且很可能會誘導病人重復住院，或者出現分解收費等問題；而實行總額預付制度，如果過分考慮節約，可能會導致醫患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫院的醫療管理等措施沒有及時跟進，可能會導致人為限制處方金額，不執行出院標準，病人尚未穩定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發生。

2、嚴格控制醫療費用

通常情況下，醫保部門只可以對參保者正常規定范圍內的費用進行控制，但是為了保證我國集料保險制度的進一步完善，衛生部門應該進一步加強對非醫保人群以及診療項目、目錄外用藥、檢查費用的控制，嚴格控制我國國內過快上升的醫療費用。

3、調整醫院醫療資源配置結構

首先，嚴格控制各級政府舉辦的國有公立醫院的存量資源，控制其數量、規模、裝修標準以及設備購置等，對于區域內的醫療資源，應該注重引入社會資本，并嚴格控制規模。

其次，進一步縮短過長的醫院戰線，促進城鄉醫療資源整合，調整現在的不合理城鄉醫療資源配置方式，在充分保障城鄉居民基本醫療服務的基礎之上，不斷調整現行的醫療機構服務結構和存量資源。

最后，進一步加強對特殊醫療服務的宏觀調控。相關部門應該嚴格按照國家政策規定利用有限的優質醫療資源，在向高端人群提供各種高級設施和醫療服務時獲取的收入，應該適當提取一部分用于貧困人群的醫療費用減免。此外，應該注意限制醫院內部高級病房和病床的比例，限制醫院內部實施“特需醫療”的資金使用，掌控好我國優質醫療資源的使用比例和使用方向，對于全國大部分醫院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對于一些高級病房或者“院中院”應該使其從各大公立醫院中剝離出去，并且實行獨立核算，自主經營，規范其收費行為。

4、加強行業管理

醫院加強行業管理一方面需要進一步完善醫療衛生法律法規，以及各項技術規范標準和操作規程；另一方面應該建立職業規范、日常監管、技術準入、醫保與非醫保患者權益保障、醫療費用定期信息等基本的監管制度。通過各部門之間的相互協作，確保我國醫療保險制度的有效貫徹落實。

二、健全醫療保險費用支付制度

醫療保險費用支付制度是一種醫院保險經紀補償制度，也是醫療保險方對醫院以及醫生提供醫療服務時消耗的，以及對被保險人在接受醫療服務時產生的醫療費用，并分別給以補償的經濟活動或者制度的總稱。相關部門要進一步完善醫療保險費用支付制度需要注意以下三方面內容。

首先，由于醫療保險費用支付制度是醫保職能最終實現的基本途徑，是醫保體系中最重要的環節，相關部門必須加以重視。醫療保險費用支付制度的重要性還體現在，直接影響到醫保基金的流量；影響到供需雙方的行為；是進一步深化醫院醫藥衛生體制改革的著力點。進一步完善醫療保險費用支付制度需要客服現行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結算方式不嚴謹，醫院內部靜態管理的定額支付，嚴重滯后于醫用衛生材料的變動成本變化，缺少適時的調整機制；還有很多醫院內部為了彌補結算不合理，定額標準較低帶來的各種損失，而實施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標準”等，并且還有很多醫生給病人使用療效欠佳的藥物。

其次，建立系統的支付制度，完善的醫保支付制度應該建立系統的醫療費用支付制度，并包含支付范圍、支付標準、支付原則、結算、談判、財務以及監管與風險控制等系列制度機制和規定。在實際的醫療保險支付制度實施工程中，應該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時機，科學確定醫療支付的方式和標準；進一步建立和使用多種不同地支付手段，并實行有效地內部監督管理。

最后，完善醫療保險現行的費用支付制度需要進一步健全支付制度的原則，其一，建立醫保制度對費用上漲到有效控制和預警機制，醫療服務、藥品的價格談判協商機制，費用風險分擔機制，醫療資源的調節機制等。其二，應該進一步加強管理，對于支付方式中的不足，進一步明確監管的重點，在加強費用控制的基礎上，一方面要強化控制醫療質量，另一方面需要制定參與基本醫療服務的價格標準。其三，相關部門應該確保基本醫療服務價格的可控性和穩定性，摒棄在把醫療服務作為牟利手段的行為，嚴格自我約束和自律機制，逐漸建立基本醫療服務的穩定經費保障機制。

三、結語

我國醫療保險支付制度在醫療保險制度中占有重要作用，并居于主導地位，支付制度的合理性，有利于推動我國醫療機構、醫療保險以及藥品生產流通體制的改革，有利于維護人們的利益。

參考文獻：

[1]趙振華.我國醫療保險制度發展回顧與思考[J].天津社會保險, 2012(01) .

[2]黃宏謀.試論基本醫療保險制度的可持續發展——基于發揮醫保基金最大績效的思考[J].人事天地, 2012(03) .

第6篇：醫保基金監管制度范文

城鄉居民大病保險，是在農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險（統稱城鄉居民基本醫療保險，下同）的基礎上，對大病患者發生的高額醫藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫療保險的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，可以推動醫療、醫藥、醫保互聯互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉居民醫療保障體系，進一步減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發改委、衛生部、財政部和保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和省發改委、衛生廳、財政廳、保監局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》等有關規定，結合我市實際，現就我市開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求

堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續發展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和農村醫療救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔。

二、主要目標

按照積極穩妥、規范運作的要求，2014年推行城鄉居民大病保險試點工作。參保人發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。

三、主要任務

（一）確定保障內容

1．保障對象

現階段，我市城鄉居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險參保人。

2．保障范圍

參保人發生個人負擔較重的合規高額醫療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過規定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫療費用部分。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。根據省衛生廳相關規定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。

3．保障水平

2014年，高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規醫療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。

（二）建立籌資機制

1．籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、城鄉居民基本醫療保險運行情況、農村居民大病發生高額醫療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準和提高城鄉居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。

2．資金來源。城鄉居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉居民基本醫療保險基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉居民大病保險賠付方案，依法投標。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。原則上由一家商業保險機構承辦大病保險。

2．規范城鄉居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統一的合同范本與中標商業保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫療保險基金專戶；年度大病保險資金出現虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；能夠配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現農村居民大病保險業務單獨核算。

4．提升城鄉居民大病保險管理服務能力和水平。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規、及時、合理向醫療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業保險機構在承辦農村居民大病保險業務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。

5．實現城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要派駐3名以上醫學等專業工作人員，與市合作醫療保險經辦機構聯合辦公，辦理城鄉居民大病保險賠付業務，協助、參與合作醫療保險運行監管。加強城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償、農村醫療救助的有效銜接，通過城鄉居民基本醫療保險信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫療保險、城鎮居民醫療保險經辦機構授權，城鄉居民大病保險可以依托城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等均與城鄉居民基本醫療保險補償同步進行。

6．落實承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構責任。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉居民大病保險及時賠付，支持衛生等有關部門的協調管理。

（四）強化監督管理

1．加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的監管。市衛生、財政、審計等部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市衛生部門作為農村合作醫療保險主管部門和城鄉居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

2．強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監督管理，控制不合理醫療費用過快增長。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。

3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

四、組織實施

2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規范運行。

五、保障措施

1．加強組織領導。開展農村城鄉大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協作，密切配合，形成合力。在市政府統一領導下，市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協調推進機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調，按職責分工細化配套措施。

2．做好充分準備。城鄉居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛生局、人社局（醫保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛生、醫保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發、人員培訓等結報準備。

3．強化監督管理。市衛生、人社（醫保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業保險機構保費使用、管理情況的監督和審計；衛生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管；商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人社（醫保中心）密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，接受社會監督。

第7篇：醫保基金監管制度范文

藥品生產行業出現的產業集中度低、新藥研發創新能力弱、生產管理現代化水平低等問題，流通行業出現的市場集中度低、流通環節加價過高、流通秩序混亂、發展布局不合理、現代化水平低等問題，根源在于相關體制改革不到位。

（一）實行以藥養醫體制

市場化改革中，政府在醫療衛生服務領域的籌資職能逐漸弱化，對醫療衛生機構的財政撥款不足，同時強調醫療服務的公益性，對醫療服務價格進行管控。為了解決醫院經費不足問題，上世紀90年代以來，允許醫院按照一定比例順加作價銷售藥品，形成了以藥養醫體制。以藥養醫不僅養了醫院，還養了醫生。醫生掌握處方權，而處方不能外送，加之醫生工資性收入低、缺乏有效監管等，醫生開具藥方拿取回扣現象比較普遍。

在以藥養醫體制下，藥品銷售收入成為醫院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫生收入的重要組成部分。新醫改前，允許所有公立醫院按不超過15%的差價出售藥品，新醫改后，二、三級公立醫院仍然享有這項政策。這在客觀上造成藥品價格越高，醫院獲得的差價收入越多，醫生獲得的回扣越多。受利益驅動，醫院和醫生傾向于使用高價藥。

（二）公立醫院居于壟斷地位

醫院是藥品到達消費者的主要渠道，而我國90%左右的醫院都是公立醫院。對生產流通企業而言，公立醫院是最大買方，具有買方壟斷地位；對患者而言，需要在醫生的指導下購買藥品，加之處方不能外送，醫院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優勢，使其購進藥品時可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時誘導患者多用藥、用高價藥。

這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養醫體制相結合，客觀上刺激醫院和生產流通企業生產經營高價藥品，形成醫院、醫生、生產企業、流通企業及各類隱易者共同推動藥品價格上漲的利益共同體。結果不僅抬高了藥品價格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產的市場信號，影響醫藥產業健康發展。

（三）藥品監管制度尚不完善

1、新藥注冊審批制度不完善

我國對新藥的規定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業申報仿制藥、改劑型藥就可以重新定價并獲取可觀回報，不需投入巨額資金進行研發。此外，新藥審批時間長，專利藥獲得批準上市的時間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠遠大于全球新藥審批平均周期，這相當于延長了企業研制新藥的周期，造成企業投入的研發費用難以盡早見到效益，一些時候還使企業失去市場機會。

2、藥品價格管理體系尚不完善②

首先，現行價格管理體系事實上形成對公立醫療機構兩套并行的藥價管理系統，不僅給市場提供了混亂的價格信號，而且給生產流通企業提供了混亂的政策信號，不利于企業做出合理的市場預期和相應的投資決策。

其次，價格主管部門尚未與流通企業、醫療機構、社會藥店、社保機構聯網建立統一的信息交換平臺，無法實時采集藥品購銷價格的一手數據和及時調整藥品零售限價，造成每一輪價格調整周期較長、調價品種較少，而且經常出現藥價“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業發展造成不良影響。

3、藥品質量安全監管體系尚不完善

我國藥品上市后的大規模、多中心的臨床循證評價規范不夠成熟，評價效果不夠權威，尚無法成為質量安全監管的政策依據。長期以來，也沒有對仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗，質量安全監管缺乏依據。以上都制約藥品質量安全監管效能的提高。

4、尚未形成高效、統一的藥品市場監管體系

藥品生產流通分屬衛生部、藥監局、工信部、商務部等部門管理，生產流通流域的問題需要多個部門協作與配合。由于管理邊界不清，監管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現象。改革中多從部門利益出發考慮，不能有效協調和溝通，政策脫節和相互矛盾現象時有發生。此外，一些政府部門及工作人員在市場準入、技術和質量監管中存在所有制歧視、地方保護、尋租等不當行政行為，也影響監管效率。

（四）現行藥品集中采購制度存在缺陷

新醫改以來開展以省為單位的網上集中采購，對于規范醫療機構采購行為、減少流通環節、降低藥品價格有重要作用，但招標由行政機構主導，服從行政績效目標，不少地方將招標采購異化為純粹的降價行為。一些地方在基藥招標采購中一味強調降價，導致價格越招越低、品規越招越少。非基藥招標后，中標企業還需“公關”和二次議價方可將藥品銷售到醫院。醫療機構通過二次議價壓縮上游企業利潤空間，一些生產企業迫于生存，降低生產成本，藥品質量受到影響；部分質優價廉藥品的生產企業難以承受壓價而停產；醫院拖欠貨款現象嚴重，流通企業墊資銷售，經營困難。

現行藥品集中采購制度存在的另一個突出問題是，招標主體的確定違背了醫療機構產權關系或財政隸屬關系。目前各地的招標中，招標組織機構一般由衛生部門主導，發改委、藥監部門、糾風辦等部門參與，最大的支付方——醫保機構缺位。由于招標主體與采購主體分離，招標后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價掛鉤。

此外，我國部分地區在招標中實行了藥品質量分層評價，但由于藥品質量分層評價標準不完善，很難通過招標體現優質優價。

（五）醫保機構尚未有效發揮引導藥品價格和監督處方行為的作用

醫保機構作為醫保參保人群體利益的集中代表和藥品消費的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產流通企業，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產流通和藥價可以產生決定性影響。在成熟市場經濟條件下，醫保機構經常作為消費者代表，利用其特有的市場支配力，與藥品生產流通企業進行價格談判，同時為了合理高效利用醫保資金，還從藥品銷售終端監督醫生的處方行為。

當前我國公共醫保已經覆蓋95%以上的人群，但醫保機構還沒有有效發揮約束市場藥價、監督醫療機構和醫生的作用。一方面，在醫保籌資水平低、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療醫保體系并存且分散籌資、報銷藥品數量有限的情況下，醫保機構對藥品價格的市場影響力較小。另一方面，醫保支付實行按項目定價、按項目付費、事后報銷制度，醫保機構與醫療服務和藥品提供者不是按照市場規則進行價格談判，部分地區試行的按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式尚未達成進一步推廣的共識，從而影響醫保機構對醫療機構和醫生診療行為的有效監督。此外，現行醫保支付制度主要支撐公立醫院銷售藥品，而公立醫院實行以藥養醫制度，同為國有機構，運轉不下去最終都由財政“買單”，也在一定程度上影響醫保機構監管約束醫療機構的積極性。

（六）地方保護和市場分割影響市場集中度提高

開辦藥品生產流通企業，審批權限在地方。受地方保護主義影響，一些地方審批藥品生產經營企業，沒有嚴格執行市場準入標準。在現行財稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強烈的投資沖動，醫藥制造業被大多數省（市、區）作為支柱產業，盲目投資和重復建設現象嚴重。一些地方還通過財稅、信貸支持及市場提供（封鎖市場，禁止外地藥品進入）等方式，扶持本地藥品生產企業，并通過阻止藥品文號轉移等方式，干涉外地企業收購本地經營不善的企業。藥品流通中，很多地方還從保護本地藥品批發零售企業出發，在外地批發零售企業進入本地區的審批中設置種種障礙，嚴重影響大型批發企業跨地區經營和連鎖藥店發展。

二、促進藥品生產流通行業健康發展的政策取向

促進藥品生產流通行業健康發展，必須進行深層次體制改革和全方位制度創新。

（一）推進醫藥分開

處方按商品名開具且難以外送，是“醫”、“藥”利益掛鉤、以藥養醫體制存在的重要條件。加快推進醫藥分開，必須強制所有醫院執行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時，改革醫療服務價格，為醫藥分開建立合理的費用補償機制。

（二）改變公立醫院壟斷局面

推進公立醫院改革，逐步形成市場競爭格局。一方面，放寬市場準入，破除民間資本和外資創辦醫療機構、零售藥店的體制，在醫保定點、土地、稅收、融資貸款、學科建設、人才流動、專業技術職稱評定等方面賦予民營醫院同等待遇，在資質審批、商業網點布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫院改革，采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實行民營化或國有民營，對少數承擔公共衛生服務職能的公立醫院，明確其功能定位、運行機制和財政經費保障機制，完善法人治理結構。

（三）完善監管制度

1、完善藥品注冊審批制度

進一步明確新藥定義，嚴格新藥審批標準，鼓勵企業開發具有自主知識產權和核心技術的藥品。切實加快有自主知識產權和核心技術的新藥、首家申報臨床研究的新藥及首家申報治療疑難危重疾病的新藥、有技術創新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質量等藥品的審批速度。

2、完善價格管理制度

加強藥品零售價格調整和藥品流通環節價格監管。建立2—3年全面調整一次藥品最高零售價格的定期調價制度，加大進口高價藥的降價力度，適當放寬創新藥品、經典廉價藥的價格限制。在堅持成本定價基礎上，探索開展同類藥品比價、國際價格比較、藥物經濟學評價等新方法，理順藥品之間的差比價關系。對公立醫療機構銷售藥品實行“高價低差率、低價高差率”的差別加成政策，明確藥品批發環節和醫療機構銷售環節的差價率（額）控制標準。

3、加強藥品質量安全監管體系建設

規范臨床循證醫學的評價標準，適時開展中藥與西藥療效的平行評價探索工作，對仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗，為藥品質量安全監管提供科學依據。加強對藥品生產企業的質量監管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。

4、建立高效、統一的監管體系

增強藥品監管機構的獨立性，加強藥品監管部門之間的權力制衡和相互配合。建立全國藥品監管信息交換平臺，建立跨省協調管理制度。增強藥品價格監管的公眾參與度，避免監管失靈。改變GMP認證中“重認證、輕監管”現象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場準入后的長效監管機制。

（四）完善藥品招標制度

改革基藥“雙信封制”招標中唯低價論的商務標評審模式，引入藥物經濟學評價方法，調查核算成本，制定基本藥物中標底價。加大質量可靠性、安全性評價、臨床療效等要素在評標中的權重。統一全國藥品質量分層標準，推廣以質量分層為基礎的招標評審機制，形成倒逼藥品質量和制藥行業競爭力提高的招標制度。

探索非基藥招標帶量采購、量價掛鉤的實現形式，嚴格執行省級集中采購藥品的中標價格，不得進行二次議價，嚴格防止標外采購、違價采購或從非規定渠道采購藥品。

完善政府主導下的醫保招標采購模式，近期可考慮按醫療機構產權關系或財政隸屬關系確定招標主體，如省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產管理機構負責，采購規模小的，招標可聯合進行或委托給專業的招標機構。

（五）完善醫保支付制度

改革醫保支付方式，結合疾病臨床路徑實施，因地制宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預付，發揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。探索建立醫療保險機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的約束機制。加強醫保對醫療服務行為的監管，自建或委托專業機構審查醫生處方行為，建立對違規開方醫院和醫生的懲罰制度。

（六）提高藥品生產流通的市場集中度

建立兼并重組公共服務平臺，促進藥品生產流通企業跨地區、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術和自主知識產權產品的藥品生產企業和市場競爭力強、網絡覆蓋范圍廣的大型藥品批發企業、連鎖經營零售藥店。

（七）提高藥品生產流通的現代化水平

督促引導企業嚴格按照新版GMP標準和GSP標準生產經營。引導藥品生產企業完善現代企業制度，提高生產管理水平。大力發展醫藥電子商務、連鎖經營等現代營銷方式，統一規劃全國性的藥品流通網絡和物流系統，構建標準化、信息化、現代化的藥品物流體系或平臺。引導藥品生產流通企業提高自身素質，提升社會形象。

〔本文是國家發展改革委經濟所“深化中國藥品生產和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項目）部分研究成果〕

注：

第8篇：醫保基金監管制度范文

關鍵詞：公立醫院 補償機制 途徑分析

中圖分類號：F243

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）01-167-02

公立醫院補償機制是指補足公立醫院為開展業務活動、提供醫療衛生服務和履行社會職責而發生的各項成本和費用支出。目前我國公立醫院補償機制不健全，勞動耗費得不到合理補償，導致其公益性淡化，成為看病難、看病貴的重要原因。2010年2月的《關于公立醫院改革試點的指導意見》提出，推進醫藥分開，改革以藥補醫機制，逐步將公立醫院補償由服務收費，藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。對公立醫院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設藥事服務費，調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。補償機制改革是公立醫院改革的重點和難點，其成功與否關系到公立醫院能否可持續發展，也關系到新一輪醫改的成敗。

下面就取消藥品加成收入后，公立醫院所減少的合理收入，通過哪些途徑來進行補償，并進行一一分析。

一、增設藥事服務費

目前，公立醫院的收入來源主要是藥品收入、醫療收入和財政補助。其中藥品收入達40%以上，占相當大的比重，取消藥品加成收入后，將會打破公立醫院的收入格局，即收支平衡或略有結余的格局，甚至會影響到醫院的生存問題，于是就出現了增設藥事服務費這個項目。藥事服務費是指醫生和醫院在向患者提供合理、安全用藥時加收的一項費用，即藥學服務工作的成本，也包括藥品的運輸儲存等物耗成本，原則上按藥事服務成本和社會承受能力等合理確定。其納入基本醫療保險報銷范圍，即可減輕患者負擔，又可合理提高醫務人員的報酬，調動積極性，鼓勵他們優質服務，合理用藥。當然還需建立相應的監管制度，避免出現分解處方等問題，要防止“增設藥事服務費”成為“取消藥品加成”的變相替換。取消藥品加成收入有利于藥品價格的合理調整，減輕百姓的藥費負擔。但還是老話重提，百姓的藥費負擔過重，并不僅僅是15%的加成造成的，藥品的定價本身就有虛高的現象，這就需要政府加大力度整治藥品市場，科學核定藥品成本價格和零售價格，減掉其中的回扣和流通費用等，讓藥品價格回歸真實，真正解決“看病貴”的問題。

二、調整醫療服務收費標準

一方面提高診療費、手術費和護理費等醫療技術服務價格。醫療服務價格一直都是計劃管理，政府統一定價，長期處于較低的水平，不能體現醫務人員的勞務和技術價值，也挫傷了醫務人員的積極性。政府應根據現有的物價水平和百姓的承受能力，定制出科學合理的醫療服務價格體系，以此真正體現出技術勞務價值，還可以提高醫務人員的報酬，有利于調動其工作積極性，不斷提高服務質量。醫療服務價格的改善，能夠在緩解公立醫院收不抵支問題的基礎上，推動公立醫院補償機制的改革和發展。另一方面降低大型設備檢查價格，按照扣除折舊后的成本進行定價。如今公立醫院的檢查項目增多，檢查設備也越來越高端，檢查費用也隨之增高。據不完全統計，目前各種檢查費用至少占就診總費用的三成以上，其主要原因是“醫療設備依賴癥”和檢查費用相對較高。為解決因檢查費用過高而造成患者“看病貴”的問題，政府必須制定相關政策，要求醫院降低檢查價格，同時也要嚴控醫療設備的引進，建立醫學設備使用評價制度，加強對大型醫療設備使用、功能開發、社會效益、費用等分析評價工作，避免造成醫療資源的過度浪費。

三、增加政府投入

近幾年，隨著我國公立醫院人員薪資以及醫療成本費用的增加，公立醫院的整體支出逐年增長，但政府給予的財政補助卻未見增加，不足10%，部分地區的公立醫院獲取的財政補助甚至都不足以支付離退休人員的退休費用。在財政補助嚴重短缺的情況下，公立醫院為了生存和發展，只能自己創收，逐漸淡忘了公益性的宗旨。財政投入是公立醫院補償的一個重要渠道，對公立醫院的生存和發展有著至關重要的作用。負有公益事業主導責任的政府，應對公立醫院進行足夠的補償，包括以下幾個方面：（1）支持公立醫院基本建設費用。（2）大型設備購置費用。（3）重點學科發展費用。（4）支持符合國家規定的離退休人員費用。（5）對于公立醫院的政策性虧損給予補貼。（6）對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支持社區等公共服務經費。

四、加強醫療保障體系建設

我國的基本醫療保障體系是由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度共同構成。目前，我國的醫療保險制度還有很多的不完善，保障水平總體不高。醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但還有一部分人未納入醫保體系，得不到基本的醫療保障；醫療保障范圍以住院為主，實際的補償率很低，個人負擔很重；大病保障制度尚未建立，群眾大病醫療費用負擔較重，因病致貧的問題突出；缺乏一套完整的醫療救助制度。針對目前的醫療保障制度現狀，政府必須加強醫療保障體系的建設。（1）擴大人群覆蓋面，實行全民醫保。（2）提高封頂線，即大病的最高支付限額。（3）提高住院醫療費用的報銷比例，降低個人負擔。（4）拓寬保障范圍，將更多的病種納入醫保報銷范圍。（5）加大救助力度。（6）加大投入，鼓勵和引進商業健康保險。（7）改進醫保結算辦法，方便參保群眾。如推行直接結算，減輕群眾墊付醫藥費的負擔；盡快實現異地就醫的跨地區結算問題；減少轉診病人的審批手續等。（8）增加醫療保障統籌基金的返還比例。目前，醫保統籌金返還比例較低，公立醫院常因醫保超支而被罰款，使得醫院在一定程度上會排斥醫保病人。（9）完善支付機制。通過改革完善醫療保險支付方式，實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。隨著基本醫療保障體系的健全和完善，醫療保障基金已經成為公立醫院重要的收入來源之一。政府應加大對醫保體系的投入，間接支持公立醫院的發展。

五、提高醫院管理水平

首先要規范和完善人事和收入分配制度。改革人事制度，推行聘用制度和崗位管理制度；完善分配激勵機制，打破醫務人員工資、獎金與醫院的業務收入掛鉤的局面，而與完成工作的數量和質量掛鉤，與患者的滿意度掛鉤，切實調動醫務人員的工作積極性。其次要提高醫院的運營效率。特別要加強醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，降低管理成本，同時嚴格控制公立醫院的建設規模、標準和貸款行為。遵循統籌兼顧、積極穩妥地原則進行醫院預算，合理編制年度財務收支計劃，對醫院的收支進行統一管理。按照醫院的實際情況和資金狀況，采取集中采購的招標辦法，進行設備等大宗物品的購買；對重點建設發展項目在資金上給予有限安排，對不合理的支出結構進行調整，以實現醫療資源的科學配置。建立健全公立醫院成本核算制度，為確立公立醫院補償標準提供依據。建立責任制成本核算體系，加強醫院成本的核算。以科室為單位，核算科室的收入和支出，加強科室內部管理，增強職工成本意識，減少各種費用支出，降低各種物耗，提高資源利用率，優化科室收支結構。第三要建立公立醫院監督管理機制，加強對財務和資金的監管，加強對節余資金的管理，提高補償資金利用效率。最后要強化醫院的綜合管理能力和水平，促進醫院健康、快速的發展。

綜上所述，完善公立醫院補償機制，是公立醫院規范、高效運行的重要保證，也是充分體現公立醫院公益性的必然要求。公立醫院補償機制的改革是一個復雜的系統工程，不能只靠政府的財政投入，還需要公立醫院的自身努力及社會各職能部門的監督。我們要積極探索，深化改革，加快公立醫院補償機制的改革和完善。只有不斷完善公立醫院補償機制，才能促使公立醫院健康持續發展，有利于醫改健康有序地進行，有利于醫療衛生事業的健康和諧發展，有利于社會的安定團結。

參考文獻：

1.馮月.改革公立醫院補償機制的研究，現代商業，2010（5）

2.賁慧.論公立醫院補償機制存在的問題及對策，衛生經濟研究，2011（05）17-18

3.張燦燦.公立醫院改革：試點探路.健康報，2009.4.14

4.課題組，姚木根.關于完善公立醫院補償機制的思考.價格月刊，2011（2）

第9篇：醫保基金監管制度范文

*市人民政府辦公室《關于認真做好社會保障基金檢查工作的緊急通知》（延政辦發[20*]85號）下發以后，我縣高度重視，立即召開專題會議進行了安排部署，責成由縣人事和勞動社會保障局牽頭，組織財政局、地稅局、就業管理局、醫保辦、企業養老經辦中心、機關事業養老辦、農村養老辦等有關部門，對全縣20*年機關事業養老保險基金、城鎮養老保險基金、農村養老保險基金、失業保險基金、醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金工作進行了全面自查，現就自查情況總結報告如下：

20*年以來，我縣堅持以科學發展觀為指導，牢固樹立以人為本的理念，進一步健全完善社會保障體系，全面落實“兩個確保”政策，加強“三條保障線”的銜接工作，不斷擴大失業、養老、工傷、生育、醫療等社會保險覆蓋面

，完善管理制度，強化基金征繳與監管，全力提高社會保障能力和水平，推動了社會保障事業的全面、持續、協調、健康發展。

一、各項社會保險基金收支情況

（一）養老保險基金

1、企業職工養老保險基金。20*年，全縣應參保2284人，實際參保2284人，參保率達100%。征繳保險基金765.11萬元，收入戶利息收入48.95萬元，支出戶利息收入0.*萬元，共支出126.82萬元。截止20*年6月30日，基金存儲309.*萬元，其中支出戶存儲2.45萬元，收入戶存儲3*.6萬元。

2、機關養老保險基金。20*年，全縣參保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事業單位在職職工131人，離退休人員24人。應收保險基金266.53萬元，實際收繳276.*萬元，利息收入7.31萬元，異地轉移收入1.99萬元。共支出40.11萬元，其中支付離退休人員養老金39.97萬元，異地轉移支出0.096萬元，退保0.*4萬元。經查，20*年底，全縣機關養老保險基金結存1445.58萬元，其中財政專戶1300.31萬元，基金收入戶91.27萬元，購買國債54萬元。截止20*年6月30日，基金結存1640.19萬元，其中財政專戶1516.52萬元，基金收入戶89.93萬元，支出戶14.74萬元，購買國債19萬元。

3、農村養老保險基金。全縣參加農村養老保險3346人

，共收繳保險費6.56萬元，收繳工作已于2000年停止。截止20*年底，全縣農村社會養老保險基金累計結余93.33萬元，利息收入0.23萬元，共有10人領保，領保金額為451.56元；有12人退保，退保金額4712.54元。經查，現存儲基金93.*萬元，其中財政專戶存款92.64萬元，支出戶存款0.44萬元。

（二）醫療保險基金

20*年，全縣醫療保障應參保人數為8593人，實際參保人數為78*人

，參保率達91%。共征繳醫療保險基金780.62萬元，其中個人帳戶繳納191.89萬元，統籌基金繳納474.52萬元，大病互助基金繳納114.21萬元。支出醫療保險基金499.94萬元，其中醫療保險統籌基金支出232.76萬元，醫療保險個人帳戶基金支出213.12萬元，大病互助基金支出54.*萬元。20*年結余基金280.68萬元，利息收入6.73萬元，累計結余基金996.9萬元。截止20*年6月30日，全縣醫療保險基金存儲1533.25萬元，其中收入戶存款116.78萬元，支出戶存款45.54萬元，財政專戶存款1370.93萬元。

（三）工傷保險基金

我縣工傷保險啟動于20*年。全縣工傷保險應保人數1934人，實際參保人數19*人，參保率達98%。實際繳費基數1711.8萬元。20*年，應收繳工傷保險基金10萬元，實際收繳1.38萬元，利息收入55元，累計結余1.46萬元。截止20*年6月30日，共存儲工傷保險基金2.9萬元。

（四）生育保險基金

我縣生育保險啟動于20*年。全縣生育保險應保人數5*1人，實際繳費基數4849.2萬元。20*年，應收繳生育保險基金17萬元，實際收繳20萬元，利息收入426元，共支出11.09萬元，累計結余18.8萬元，其中當年結余8.91萬元。截止20*年6月30日，共存儲生育保險基金13.9萬元。

（五）失業保險基金

20*年，全縣共有企事業參保單位265個，參保人數60*人，征繳失業保險費25.81萬元，支出戶利息收入85.1元，全年未支出。20*年，全縣共有企事業參保單位265個，參保人數60*人，已征繳失業保險費24.69萬元，支出戶利息收入139元。今年1—10月份，共發放失業保險金19.4萬元，醫療補助8950.5元，購買支票20元。截止20*年6月30日，支出戶共存款3.6萬元。

（六）地方稅務局社會保險基金

20*年，全縣社會保險基金征收任務738萬元，其中養老保險費688萬元，失業保險費50萬元，實際征收入庫社會保險基金8*萬元，占計劃任務的1*.5%。20*年，

全縣社會保險基金征收任務970萬元，其中養老保險費897萬元，失業保險費73萬元。今年1—10月份，已完成征收任務539.44萬元，占計劃任務的55.6%。

二、加強社會保險體系建設，提高社會保障能力

（一）強化工作措施，穩步擴大社會保險覆蓋面。按照“應保盡保，全面保障”的原則，全面落實“兩個確保”政策，切實加強“三條保障線”的銜接，進一步擴大養老、失業、醫療、工傷、生育等社會保險覆蓋面，

在鞏固國有、集體企業參保成果的基礎上，大膽突破現有社會保障制度的“盲區”，積極探索建立覆蓋多種形式就業人員、復雜勞動關系人員的社會保障制度和辦法，認真研究弱勢群體、困難群眾的社會保險問題，不斷將各類企業和人員納入保障范圍，全面提高了社會保障能力和水平。養老保險重點向個體私營企業、自由職業者及其他企業臨時用工擴展覆蓋；失業保險向機關事業單位擴面；醫療保險重點向靈活就業人員擴展；工傷、生育保險向高危特種行業以及進城務工人員覆蓋。通過擴面覆蓋，社會保險體系基本實現了資金來源多元化、社會保險制度化、管理服務規范化，有效地保障了職工在退休、失業、患病、工傷、生育時的基本權益，在維護改革發展穩定大局中發揮了社會“安全網”和經濟“減震器”的作用。同時，積極開展下崗職工基本生活保障向失業保險并軌工作，為斷保職工接續了養老保險關系。

（二）加強基金征管，確保各項社會保險基金平穩運行。加強社會保險基金的征繳與管理，是提高基金支付能力的有效舉措

。為此，我們根據省、市有關要求，不斷完善制度，切實加強各項社會保險基金的征繳與管理，增強各項保險基金的支撐能力，積極推進參保人員社會化管理服務工作。縣財政不斷優化財政支出結構，加大對社會保險資金的投入，足額預算黨政事業單位醫療、失業、生育保險費，確保基金足額收繳。地稅部門和各基金管理單位充分發揮職能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，確保年度征繳任務的順利完成。縣人事和勞動社會保障部門認真貫徹執行《社會保險費征繳暫行條例》的規定，加大繳費基數稽核力度，依法實施征繳，做到了應繳盡繳。同時，加大社會保險基金監督力度，堅持把企業申報與稽查、稽核有機結合起來，制止和杜絕了虛報、漏報、瞞報、少報現象。積極開展社會保險基金的專項監督檢查，確保了社會保險基金的安全運行。

（三）完善管理制度，提高社會化服務水平。按照“六統一”的原則，全面推行各項社會保險社會化發放制度，積極為參保人員提供優質、便捷、高效的服務。加強醫療保險管理，建立就醫流程和工作流程制度，規范醫、患、保三方的行為，提高服務質量。全面實施《工傷保險條例》，進一步健全完善配套制度，確保了醫療保險的規范化運行。積極推行養老保險社會化發放制度，把企業離休職工養老保險標準參照機關事業單位離休人員標準同步提高，基本實現了企業離退休人員管理服務社會化目標。建立健全了工傷、生育基金規范運行制度，實行專款專用，規范化操作，有效提高了管理服務水平。

三、加強領導，落實責任，努力推動社會保險事業健康發展

一是切實加強組織領導。縣政府成立了由主管副縣長任組長，監察、審計、財政、地稅、人事和勞動社會保障等部門主要負責人為成員的社會保障工作領導小組，在人事和勞動社會保障局下設辦公室，由人事和勞動社會保障局局長兼任辦公室主任，專門負責社會保障工作的日常管理、監督檢查。全面推行目標管理責任制，縣安監局將企業參加工傷保險工作列入安全生產目標責任管理，與安全生產責任同落實、同考核。

二是健全社會保障網絡。為了滿足社會保障工作的需要，縣上成立了就業管理局、公療辦、勞動保障事務所、機關事業統籌辦，配備了專職領導和工作人員，加強社會保障隊伍建設。各相關部門加強協作，健全完善工作機制，積極為廣大勞動者提供基本保障。

三是強化監督檢查。建立了經常檢查與突擊督查相結合的工作機制，縣人事和勞動社會保障局組織勞動監察執法人員，對不按規定為職工繳納社會保險的單位和企業，嚴肅查處，限期整改落實。審計部門將機關單位參加社會保險和基金繳納列為單位財務審計和單位領導離任審計的重要內容，對不參加社會保險出現相關費用的，嚴肅處理。

四、存在問題

（一）社會保險基金征繳難度大，一些企業借口改制而拖欠保險費。