醫保基金管理存在的問題精選(九篇)

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第1篇：醫保基金管理存在的問題范文

【關鍵詞】社保基金；運營；管理；問題

一、社保基金概述

隨著我國社保制度的不斷完善，社保基金的覆蓋面越來越大。從2002年至今，我國的社保基金規模已經翻了20多倍。未來，社保基金的規模和數額還會不斷擴大。隨著我國人口老齡化問題的不斷加深，社保基金的壓力降越來越大，充分利用現有手段達到社保基金的保值增值是社會保障系統需要解決的問題。但就目前看來，我國對于社保進的管理與運營仍存在很大的改善空間。

二、社保基金運營與管理存在的問題

1.社保基金繳費面不足

我國的社保基金繳費覆蓋面仍然不足，部分用人單位和個人的參保意識淡薄，雇傭人員的維權意識也不強烈。一些用人單位為眼前利益著想，回避繳納社保費。另外，現行的養老保險繳費費率較高，部分企業無法負擔。個體工商戶和自然人需要自行全額繳納，負擔較重。這些都會導致企業隱瞞職工的工資水平和人員總數，自然人不主動繳納社保費，造成社保費漏繳。

2.社保基金投資渠道單一

由于我國的資本市場管理體制尚未健全，投資風險較大，所以我國嚴格控制社保基金的投資渠道，造成投資渠道單一。利用傳統的銀行存款和政府債券的投資方式，投資理論極低，不能達到保值增值的目的。受通貨膨脹和全球經濟增長造成的資本市場泡沫的影響，社保基金的數額已經迅速縮水，投資收益低下。同時，社保基金投資的風險控制能力不足，控制機制滯后，也會加速社保基金的縮水。

3.缺乏披露機制

目前我國在社保基金管理上缺乏一套完整完善的信息披露機制，不能夠向社會公眾展示社保基金管理運行的具體狀態，不利于公眾參與到社保基金的監管中。現有的披露機制只能讓公眾了解到本人的社保費繳納數額，不了解該項資金的后續管理運營情況。在信息披露上的不透明會導致監督機制的形同虛設，不能防止社保基金被挪用的情況，損害了公眾的利益。

4.歷史債務重

在我國社會爆炸制度改革之前，退休人員尚未繳納基本養老保險個人賬戶的社保費用。在改革后，將社會保險分為統籌部分和個人部分。對于改革前退休人員，其個人賬戶為空賬，政府需要承擔起個人賬戶的養老金發放。這部分資金成為了政府的歷史遺留債務，需要后續收繳的養老金個人賬戶來彌補。這成為社保基金在管理上的一個嚴重問題，只有將所有債務全部還清，才能將社保基金調整到正常的管理狀態。

三、改善建議

1.擴大覆蓋面

擴大社保基金的覆蓋面首先要從加強勞動執法監管力度入手，保證企業能夠如數將現有人員參保。規范企業在員工入職時相關手續的辦理，保證簽訂勞動合同。督促企業按照正規程序繳納養老保險等社會保險基金，對違反規定的企業要嚴肅處理。其次，要改善就業環境，促進自主創業，以擴大參保范圍。以市場為導向，開發更多的就業職位，同時支持自主創業。在政策上鼓勵企業招收人才，大力發展勞動密集型項目。最后，要針對不動的人群而靈活設定繳費費率，讓低收入人群也可以參保。按照多繳多得，少繳少得的原則，讓更多的人能夠承擔繳費壓力，自行選擇繳費費率。

2.轉變觀念

政府應加強引導，轉變群眾的繳費觀念。首先要開展一系列的宣傳教育活動，對現有職工進行觀念教育，強調各費種的重要性。對于失業職工，要教育其繼續繳納保費，確保保費繳納的連貫性。其次，要開展一些列優惠活動，提高參保積極性。政府可以扶持企業的發展，改善創業環境，減少企業的生產運營壓力，讓其形成良性經營，自覺加大參保數量。最后，政府要深入企業內部，隨時了解企業的經營動態和參保情況，形成督促機制。

3.強化監管

首先，要在社會保障系統內部形成內控機制，完善政策和制度建設。可以出臺操作性強、權責劃分清楚的制度來代替舊制度，形成更為完善的內部控制環境。系統內部要定期對社保基金管理情況進行自查，嚴厲打擊善用社保基金的現象。 其次，要完善社保基金的監管機制。監管的對象要包括社保費經辦機構、征收機構、用人單位和參保人員。最后，要加強外部監督，建立合理的信息披露制度。讓社會公眾參與到社保基金運營的管理中來，接受群眾的監督和意見。

4.多元投資

借鑒國際上的成功經驗，實現社保基金投資的多元化。在傳統的政府債券和銀行存款基礎上增加公司債權、股票、房地產等投資方式。拓寬投資渠道，實現方式多元化，同時要分散風險，保證收益穩定。從制度層面加強資本市場的管理，在投資渠道上要選擇信用良好，收益穩定的投資方式，可以委托給專門的金融理財機構。大型基礎設施項目的投資風險較小，建議增加投資數額，獲得較為穩定而長期的收益。也可以將一部分資金投資于高科技領域，利用社保費資金充足的特點，將自己投入到企業投資無法滿足的項目。投資項目可以選擇在能源類等收益前景好方向上，分享高科技研發成功帶來的成果。

5.解決空賬問題

自上而下解決由制度改革而遺留的空賬問題，借鑒國外基金管理模式環節單一由財政支付形成的壓力。引入“名義賬戶制”的概念，對每個職工的個人賬戶進行投資管理。為緩解人口老齡化危機，可以通過延長退休年齡、提高繳費比例等方式來彌補以前年度的空缺。

參考文獻：

第2篇：醫保基金管理存在的問題范文

【關鍵詞】國有企業；醫療保險基金；財務管理

我國的醫療保障制度確立多年，也經歷發展期和探索期，目前以“統帳結合”為基礎的新型城鎮職工基本醫療保險制度框架基本確立。這個體系框架主要是將政府部門、經辦機構、醫療服務機構、參保職工納入同一個系統中去，使得各方形成相互監督、相互制約的管理和服務的關系。

一、國有企業醫保保險基金財務管理所存在問題和難點

（1）部分國有企業籌集醫保基金的方式較多元化，難于管理，企業財務管理人員未能發揮基金管理作用。由于目前醫療保險種類繁多，企業征收基金的形式多樣，征繳、管理基金過程中步驟繁多，涉及多個部門，這直接導致醫保基金的收、支、管過程冗長累贅，效率底下，而且呈現出延遲性；又由于醫保基金數目龐大，處理程序復雜，致使管理起來有一定難度。從另一個角度看，醫療保險上級部門對下級業務員的作用認識不足，認為基金管理人員只存在查賬、核帳、結賬清算等作用，因此忽略管理人員的專業技能培訓，致使整體上缺乏一套的指導和培訓方案，這不但會影響醫保基金管理人員不能充分發揮其管理作用，長期以往，還會影響醫保制度的健康發展。（2）管理醫保基金的方式落后，監管效率低。現階段，采用會計電算化的辦法管理醫保基金的方式明顯不足，由于沒有利用電算化技術建立統一的醫保基金監管信息庫，可能會造成監管性弱，資金管理存在漏洞，不能確保醫保基金的安全運行與有效使用。（3）醫保基金的增值率低，缺乏地方財政支持，收支無法保持平衡。目前，醫保資金僅僅用于存款或者購買國債，其增值空間很小。基金的籌資形式是現收現付，管理形式是“統帳結合”，但因為醫保機構是獨立運作基金的收支，地方財政并未納入扶持范疇，加上基金的管理受參保企業效益與其繳費意識的影響，許多企業的醫保基金并不能按時到賬，這直接影響了醫保基金收支失衡，不利于醫保政策的落實。（4）基金籌資成本高，存在截留、挪用等違規行為。我國現階段呈現醫保資金籌集成本偏高的狀況。因為醫保剛剛開始改革不久，各方面的專業人才都需要花費成本去培養，為了增強公民的參保意識，還要進行一定的宣傳活動，這些培訓、宣傳都是需要大量人力、財力和物力支持的。這樣加起來，籌資成本必然自然偏高。另外，在個別地區和機構，存在利用行政手段挪用、截留基金等違規行為，這造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企業職工對現行醫改認識不足。部分國有企業的職工對現行醫改認識不足，誤以為現在上醫院看病一種可以貪多的福利，個人不用掏錢，全部的費用都由企業承擔，但是當了解到個人也需要承擔一部分，或者醫保報銷延遲了，又極端地認為醫療保險是不可靠的，因而拒絕繳保費或者消極投保，這種情況尤其在年齡較大的職工中常見，這在一定程度上影響了企業落實醫保政策的效率。（6）與定點醫院和零售藥店的矛盾突出。企業在參保后，都會與定點醫院進行合作，其中大部分的醫院都能按照合約不超范圍治療，但是也存在一小部分弄虛作假的醫院，而且只顧自身利益，部分醫生在給病人開藥或者檢查病因的時候，故意進行誘導需求，不按照醫療保險藥品的目錄開處方；或者為了自身利益專揀高價藥品開使職工及職工所在單位造成額外的經濟負擔。而零售藥店更多也是為了經濟利益，讓職工多消費醫療卡費用、多買藥品或者購買與藥品無關的商品，白浪費了醫療費用，使醫療費資金流失，讓醫療保險失去了原有價值和意義。（7）職工重大疾病報銷審批手續多，過程長。許多企業職工在參加大額醫保后，有重大疾病都需要經過單位及醫保機構層層審批，超過企業負擔范圍比例后有商業保險公司報銷，商業保險公司把大額醫療投保費作其他投資，職工的救命錢報銷時間要等上很長時間，這樣繁瑣的報銷行為削弱了職工參保的耐性和信任度。另外，目前全國無法實現“一卡通”，職工去外地好的醫療機構看病，申請報銷手續繁多，審批比較嚴格，這嚴重限制了職工的看病選擇范圍，無法體現醫療保險的人性化。

二、強化國有企業醫療保險基金管理的對策

（1）國有企業內部建立一個完善的醫保部門。通常國有企業的規模大，職工人數較多，如果沒有設置一個專門的部門來管理醫保基金事務，那么該企業的醫保行為必然效率低下，醫保基金也不能妥善安排。所以國有企業內部建立一個完善的醫保部門，聘用專業的財務管理人員等。目前大部分的國有企業都已初步建立本企業內的聯網管理系統，通過這個管理系統，能夠隨時隨地監控和抽檢職工的就醫動態。例如，河南煤業化工集團醫療保險已經自辦多年，積累豐富經驗，在基金管理方面就落實得很到位。其根據省人民政府的意見要求，將本集團公司作為一個社會統籌地區，參照省直醫療保險制度獨立管理本企業的醫保基金，并成立了專門的醫療保險統籌工作領導小組，制定相關的成員責任準則，同時將具體醫保基金管理目標、步驟以及相關要求印成文件，指導全體職工學習文件精神；集團領導也組織有關人員深入各成員企業對醫療保險工作運行情況進行反復、細致的調研和開座談會討論，并參照省直醫保政策聽取各方意見不斷的進行改革創新制定好的醫保政策和方案；另外集團內部2011年底啟用了比較先進的會計電算化系統，走上了會計電算化財務管理的道路，確保這項工作能夠順利進行。（2）提高企業醫保基金管理人員的管理意識和管理技術。要切實落實企業醫療保險統籌管理工作，需要與時俱進的基金管理觀念作為基礎，需要可靠、可行的管理技術作為支撐，因此，上級醫療體系要關注下級企業財務管理人員管理觀念的培養和指導，提高管理人員的道德素質，從思想上杜絕人員挪用、攔截基金的行為；并且加大投入，對專業基金管理人員進行業務培訓，使其對現行醫保政策有一個清楚的認識，并認真學習研究基金管理的辦法，這樣方能將資金成本、效益、投入產出結合起來對醫保基金做出準確的預算和核算，也能及時發現存在問題并糾正，這樣醫保改革的新觀念、新精神才能得到體現。（3）推進電算化進程，加快網絡信息化建設步伐。當代財務活動需要憑借電算化技術才能實現高效管理的要求。前面談到，現階段相當一部分的醫保部門還是使用傳統的財務管理辦法進行基金管理，這已經不能符合當前高效經濟活動的要求，只有借助電算化管理，能夠準確、及時地處理財務數據，規范填制表格、憑證，實現“日清日結”，防止出現重登、資金賬目不符、漏登、匯總出錯等問題象。因此各企業、各單位應該大力推進網絡信息化建設的行動，加快電算化財務管理人員的培訓，增強財務管理軟件的培訓工作，加快網絡信息化建設步伐。（4）規范基金的分配與使用，確保基金的收支平衡和安全性。企業根據實際情況自行制定約束制度，將處罰標準明確清楚，可以有效預防人員套取醫保基金的行為，一旦發現違規行為處理起來就有據可依。與此同時，上級醫保機構要采取定期或者不定期檢查的方式巡查各醫保、醫療機構，發現問題及時處理；體系內加強基金的預算、分配與使用，降低基金大規模超支和結余過多的可能性，使基金實現收支平衡。（5）將財政納入醫保扶持范圍，拓寬基金籌集渠道，有利于形成安全的基金運行機制。政府努力建立各級地方財政對醫保的補貼制度，而地方政府也要切實參與到保社會保障系統中去，所以不斷加大醫保財政的投入，逐步提升財政支出比重、拓寬籌集醫保資金的渠道等，可以最大程度地幫助籌集，增加醫保投入總額，擴大社會保險覆蓋面，幫助把合資、私營企業等納入醫療保險覆蓋網、在基本的醫療保險落實后，要盡快落實大額醫療補貼，以增強醫保的吸引力，提高公民的參保意識和最大程度發揮醫保的功用。

參 考 文 獻

[1]尹維紅．論我國醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中小企業管理與科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐靜．淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J]．中國集體經濟．2010（7）

[3]薄云霓．醫療保險基金管理相關問題的探討[J]．現代商業．2010（18）

第3篇：醫保基金管理存在的問題范文

關鍵詞：醫療保險基金；內部控制制度；內部控制理論

當前，全面深化醫療保障制度成了經濟新常態背景的必然要求，醫療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫療保險平衡性不穩定，保障問題日益突出。隨著醫療保險制度的縱向發展，醫療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫療保障體系，進一步推動新醫療改革進程，為同行業其他事業單位提供參考。

1內部控制理論概述

內部控制理論最早出現在1936年的美國注冊會計師協會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫療保險制度的主要任務是普及基本醫療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫療保障制度。醫療保險基金的籌集和使用必須保證動態平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫保機制順利運轉[1]。

2醫療保險基金內部控制制度存在的問題

2.1醫療保險基金存在一定的監管風險

（1）醫療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數大，很難保證日常監管工作面面俱到，同時其監管手段較為落后，基本上都是在事后才發現問題，尚未形成網絡全程監控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現非參保人員使用參保人員醫療卡的現象，極大地造成了醫療保險基金的流失。僅靠醫保部門監管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監管風險。

2.2醫療機構內部控制機制不健全，易誘發管理問題

很多企事業單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現違規操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。

2.3醫療機構內部相關管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫療專業或財務管理專業畢業，即使后續參與了相關的技能培訓和專業培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫療保險基金的內控管理創新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業單位的職工在長期工作中已經形成了固態的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創新力較差，跟不上新時期醫療保險基金事業發展的變化。

3醫療保險基金內部控制的策略

3.1加大醫療保險基金的監管力度

要想構建科學的醫療保險基金內部控制制度，強化醫療保險基金管理工作，就要加大對相關醫療事業單位的監管力度，通過上級部門監管、網絡線上監管及審計、社會監督等形式，致力于形成全過程、全系統的監管模式。（1）加大線下機構服務行為監督力度。以醫療保險基金為出發點，規范定點醫療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監督機制。僅靠醫療單位的職工加以監督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監察局、審計部門等的聯系，發揮部門聯動作用，形成監管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監管，確保社會監督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。

3.2完善內部管理組織架構

科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫療保險基金審計關卡，發揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發現問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規章制度，以系統性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規章制度，如醫療保險基金征繳程序、醫療保險基金會計管理制度、醫療保險基金內部控制崗位管理制度、醫療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現醫療保險基金內部控制的規范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發揮作用。

3.3利用績效考核強化基金管理

大多數事業單位績效考核主要針對重點項目、重點業務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執行監控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現，又能發揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據[4]。（2）規范醫療保險基金收支業務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監管力度，通過線上監控和線下監控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業水平，保證基本財務信息安全[5]。

3.4搭建醫保信息系統

信息化時代，醫療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫療單位創新內控管理模式，努力跟上現代經濟格局的變化。（1）搭建醫保信息系統，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫保信息系統涵蓋醫療保險基金政策、基本業務等，設置系統標準參數，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫保監管系統[6]。（2）強化企業內部溝通系統建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統一部門溝通系統和數據標準，或拓寬不同系統間的渠道，實現數據無差別傳輸[7-8]。

4結束語

當前，我國的醫療改革工作取得了顯著成效。醫療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫療事業單位，醫療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫療保險基金管理勢在必行。

參考文獻

[1]陳敏英.醫療保險基金管理現狀和內部控制策略探討[J].經貿實踐,2017(24):116,118.

[2]張俊杰,李滿威.社會醫保機構內部控制體系研究[J].會計之友,2021(8):87-93.

[3]莫奕.N市醫療保險基金審計優化研究[D].長沙:湖南大學,2019.

[4]潘漢西.新醫療改革形勢下醫院醫保管理存在的問題及對策[J].投資與合作,2021(9):155-156.

[5]譚琳.新醫改背景下的醫院財務信息化管理[J].工程技術研究,2018,3(1):189,235.

[6]時永哲.醫療保險基金管理類事業單位內部控制問題研究[D].長春:吉林財經大學,2016.

[7]周家順.完善內部控制制度強化醫保基金管理[J].江蘇衛生事業管理,2010,21(1):31-32.

第4篇：醫保基金管理存在的問題范文

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地各級相繼成立了以“低水平，廣覆蓋”為原則“，個人賬戶與社會統籌”相結合的城鎮職工基本醫療保險制度，并制定了用藥范圍管理、費用結算等一系列的配套辦法。對于那些非常容易產生高額醫療費用的參保人員來說，醫療保險不僅僅在很大程度上減輕了他們的個人生活負擔，還分散了參保人員個人面對疾病時所要承擔的風險，醫療保險互助共濟的作用在這里得到了充分的體現。但是仔細分析并觀察我國的醫療保險制度以及醫保基金的管理現狀，可以看出我國的醫療保險基金無論是在制度還是管理上都存在著一定的問題。這些問題主要是：征收而來的醫保基金上繳不及時；醫保基金遭到挪用和擠占；基金支出的范圍被擴大，在基金中列支購買支票等費用；基金的結余比例過大，違背了“以收定支，收支平衡”的管理原則；對失業人員的醫療補助金的發當未按照規范發放；在醫保基金中列支出應當由個人所承擔的醫療費用。

2完善醫療保險基金管理方式的措施

2.1加強對醫療保險的立法

對醫療保險基金進行管理是一件比較艱巨的工作，在進行這項工作的時候，不僅需要醫療機構、患者以及社保經辦機構三者共同努力，還需要國家在立法層面上，對醫療保險的各項政策進行完善。由于我國的醫療保險缺乏相對較高層次的法律，因此政府應當加快立法的步伐，在最大限度上將醫保基金的運營效率提高。新的法律應當對醫保管理部門、參保單位以及個人的權利和義務進行明確地規范，同時對于醫療保險的原則、范圍、待遇項目以及享受的條件都應當有明文的規定。

2.2整合醫保資源，合理使用醫保基金

所有的社會保險基金都會受到大數定律的影響：基金運作的穩定性與社會保險基金的規模呈正比。所以在進行醫療保險基金的管理時，應當對我國各類的醫療保險資源進行整合，將我國的醫療保健基金進行統一，造福全民。該項舉措可以由中央選取經濟實力較為雄厚的省份，進行試點試驗，通過將城鎮與農村的醫療保險基金進行整合，統一全民醫療保險基金。在整合過程中，還應當注意以下兩點。第一，要對以往不合理的醫保資金結算的時間進行調整。第二，確保醫院不會作出醫療保險基金的不合理的支出。

2.3加強對醫保基金管理的監督

2.3.1提高醫療保險經辦隊伍的素質

醫保經辦人員除了應當擁有高度的事業心和責任感之外，還應對醫保管理人員的醫療專業知識、醫保管理能力、計算機運用能力等綜合能力有所要求，這樣才能滿足現代醫療保險基金的管理工作，從而防止保險基金的流失。

2.3.2開展社會監督

我國已經在福建、吉林、河南、廣東等6省開展了社會保險基金社會監督試點地區，其他各省市也將要選擇有條件的市縣進行試點試驗，鼓勵并支持社會各方面參與到其中，同時，還應當建立好行政監督與社會監督相結合的有效機制。政府還應當對這一舉措進行適當的宣傳，讓更多的人們參與到社保基金管理的監督中來，對侵占公共利益的行為要及時地檢舉并且抵制。

3結語

第5篇：醫保基金管理存在的問題范文

醫療保險制度在保障人民群眾就醫需要，減輕醫藥費用負擔，保障人民健康水平等方面發揮著重要作用。整合城鄉居民醫保，建立更加公平、更可持續、更加成熟、更加定型的全民醫保制度，增進人民福祉，促進城鄉社會經濟協調發展，是全面建成小康社會的重要內容[1]。為了貫徹落實省政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》、運城市市政府《關于印發運城市城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫保和新農合，完成整合城鄉居民醫療保險制度的“六統一”工作，實現統一的城鄉居民醫保。

1城鄉居民醫保管理背景

在城鄉醫保整合之前，由于新農合與城鎮居民醫保繳費金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導致城鄉居民享受國家醫保政策的不一致、不平等，不利于城鄉區域的協調發展。2002年，國務院將運城市轄區內河津市確定為新型農村合作醫療試點縣市，至2007年，運城市全面推廣新型農村合作醫療管理工作，新農合基金實行縣級統籌。同年，我院開設新農合結算窗口，為住院參保患者辦理直報工作。2010年全市推廣居民醫保管理工作，基金實行市級統籌，同年我院開設醫保結算窗口，開始參保患者住院直報工作。2018年元月，我市將屬于衛生與計劃生育委員會主管的新型農村合作醫療同人力資源與社會保障局主管的城鎮居民醫療保險合并為城鄉居民醫保，統一由人力資源社會保障局監管。自城鄉居民醫保制度建立以來，我院逐步實現了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”[2]；在使用上嚴格遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實現了“收支兩條線管理”，獨立核算、專戶管理，有效維護醫保基金安全運行。

2市級公立醫院的局限性

所謂的市級公立醫院，既不是基層醫療機構，也不屬于上級醫療機構，按衛生部門醫院等級劃分，我市市級公立醫院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫院給醫保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉診制度的實施帶來阻力。

3我院城鄉居民醫保存在的主要困難與問題

3.1對醫療保險新形勢認識的欠缺醫院管理者利用傳統醫院的規模效益，通過增加患者數量和醫療服務項目等手段增加醫院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫生，對醫療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導患者過度消費，獲取不當利益。

3.2醫保實際支付與醫院支付金額差距過大

3.2.1醫保預付的支付方式存在缺陷我市城鄉居民報銷模式沿用居民醫保與新農合的項目付費結算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗等納入比例大幅提升，導致患者實際報銷比例提高，醫院醫保實際支付金額急劇增加，造成醫保基金壓力過大。為了緩解醫保資金壓力，我市醫保行政部門針對所有醫院采取總額預付支付方式，但醫保報銷政策卻未改變，造成我院實際報銷費用與醫保支付金額差距過大。

3.2.2分級診療制度落實不到位由于縣域醫院也采用醫保總額預付支付方式，縣域醫院為控制其醫院醫保費用，經常發生推諉患者，導致我院患者人數劇增，優質醫療資源大量浪費，醫院醫保資金壓力加大。

3.2.3落實省政府精準扶貧政策吃緊由于醫保配套政策不完善，出現了部分貧困戶患者過度醫療、過度保障等問題，加劇了醫院醫保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點監控藥品費用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標采購，但藥品和耗材實際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點監控藥品以及進口高值耗材，導致患者醫療費用不斷增加，醫保資金支付壓力過大。

4對策及建議

4.1建章立制，強化監督管理針對上述問題，院領導高度重視，成立了醫療保險工作領導小組，并出臺《運城市中心醫院醫療保險基金管理辦法》以及《運城市建檔立卡貧困戶醫療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫保工作職責。院內藥事委員會及時調整、補充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內藥品采購，剔除自費藥品和重點監控藥品，落實“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內招標，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質優價廉的國產耗材。完善科室協作機制，促進全院形成上下貫通、左右聯通、整體推進的工作格局。

第6篇：醫保基金管理存在的問題范文

【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）11-202-01

近期社會上有一種說法：社會醫療保險機構，包括職工醫保、城鎮居民醫保及新農合，普遍對定點醫療機構實行總額預付的費用控制方法，致使醫院因負擔不起超過總控標準的資金，而不得己推諉參保病人，使患者有病得不到及時治療，導致新的看病難現象，損害了群眾利益。這種說法的來源一般都是直接或間接出自醫保定點醫院。

總額預付制度是醫保機構為解決現階段醫保基金不足以無限度滿足全社會醫療需求、從促使定點醫院合理收費這一方面來緩解看病貴的社會問題而采取的方法。總額控制下的支付方式改革旨在促進醫院控制不合理費用過快增長，提高服務性價比，針對的是醫院，而不是患者。從現實中看，醫療保險總額控制的支付改革不存在限制患者及時治療的主觀意思及客觀表現，更沒有發展到普遍化程度。某些地方確有存在的醫院推諉病人現象，完全是個別現象，責任在于這些醫院，構不成社會問題。現階段醫保基金是有限的，雖然也每年有所增長，其中主要是財政補助的增長；而同時醫療服務需求的增長幅度要遠大于基金的增長，特別是隨著近年醫保的全面覆蓋、報銷標準的逐步提高，群眾就醫需求得到空前釋放，再加上客觀存在的患者過度醫療需求（醫院的誘導從中起主要作用）和醫院過度提供，使醫療服務需求幾近無限性。醫保基金和醫療需求二者之間存在著較大矛盾，而總額控制是為了在盡最大能力滿足群眾醫療需求的同時做到醫保基金收支平衡，避免基金的濫用甚至導致的破產。任何支付方式皆有利弊，推諉病人是預付制支付方式可能存在的不足之處，但總額預付制是公認的可操作性強、效果比較好的醫保制度，很多地區乃至很多國家都在采用，并未因此而普遍導致看病難。

近年我國實現全民醫保后，就醫人次呈快速上升態勢，在一定程度上給本來資源不足的醫療衛生機構增加較大壓力。但說因醫保實行總額控制的支付改革而導致醫院推諉病人，造成看病難，是把個別醫院的錯誤推給醫保，是不合邏輯、不合實際的。各地醫保經辦機構在確定總控水平時，都遵循以下原則：一、堅持保基本的方針，保障基本醫療需求；二、承認現實的支付水平；三、堅持以收定支、收支平衡的基金管理原則；四、總控指標經醫院與醫保雙方談判協商確定，并簽約認可。醫保實行的總控標準是理性而非任意的，尊重歷史運行事實，一般以三年或有可比性的一段時期的實際數據為基礎，認可醫療費用合理增長，實行同級同病同費用，對管理規范的醫院給予鼓勵。對超總控指標的合理部分，醫保基金如果有結余的還會根據情況適當給予醫院補償，醫、保合理分擔。應該說，總控水平是相對合理的，只要醫院加強自身管理、合理施治，完全可以將醫療費用控制在總控標準之內，不超或少超。需要醫療機構控制的是不合理的費用，通過合理引導患者、合理檢查、合理用藥、合理選擇治療方式，大力壓縮過度醫療，很多醫院是有空間在不影響治療效果的同時降低醫療費用的。很多地區實行總額預付的實踐已經證實，醫院完全可以在總控供給水平下給患者提供良好的醫療服務。總額預付制對參保群眾來說，其帶來的好處遠多于帶來的負面影響，最大的好處在于，由于促使醫療服務行為轉到了因病施治的正常軌道，過度醫療和高額費用將大大減少，參保人可以得到相對合適、價廉和質優的醫療服務。

綜上所述，醫保對定點醫院實行總額控制不會也不應該由此產生看病難的現象。如有發生，是個別醫院的個別行為，往往是這些醫院在前期存在著過度醫療行為，造成年度限額提前用完。推諉病人是醫保政策所不允許的違規現象，一旦發現會受到懲處。推諉病人的根本原因是另外的醫療體制問題造成的，需針對問題進行相應配套的改革逐步加以解決，而醫保制度的合理實施也將在相關改革中發揮重要作用。

第7篇：醫保基金管理存在的問題范文

一是抓好了各科室的業務審核工作。今年以來，審計科重點對基金結算科和醫保科經辦業務進行了審核。對基金結算科經辦的社保金補繳、基數錄入、在職管理等進行檢查，主要查看其業務操作是否正確，是否符合政策規定，并反饋核查結果，共檢查1500余份。對醫保科經辦的醫療結付、生育結付、工傷保險正確性與規范性進行檢查，主要查看是否屬于應報范圍，看報銷時提供材料是否齊全，萬元以上報銷分管主任是否簽字等并反饋核查結果，共檢查1500余份。我們每月進行審核檢查一次，在審核前先制定計劃，報分管主任批準后，再進行審核。審核結束后，將審核結果書面告知科室及分管主任。同時，對相關七個科室日常業務工作量、工作內容等進行了匯總。

二是做好了城鎮企業社會保險征繳情況分析編寫工作。每月將城鎮企業社會保險的參保人數、收繳情況、欠費情況等進行分析編寫，經科室主任過目后，發送給局領導，為領導決策提供參考。

三是做好了特殊業務的辦理工作。每月初審各科送交的在業務經辦中出現的不能按現行規定正常操作的特殊業務。對各科決定先受理的，我們審計科出具意見，再交于副主任出具意見，最后交主任審批。

四是做好了各類參保證明的開具工作。特別是對戶籍在外地、在我區參保的人員，我們熱情為他們辦理參保證明，使其父母憑其參保證明可享受新農保待遇、工傷鑒定等。

五是做好了服務手冊的修訂和發放工作。我們根據新出臺的政策，重新修改了2009年的服務手冊，涵蓋各科日常業務，并發給前來辦事的人員，使其熟悉辦理流程及所需要的各項手續，為參保人員提供了方便。

第8篇：醫保基金管理存在的問題范文

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

第9篇：醫保基金管理存在的問題范文

一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義 

（一）城鄉居民基本醫療保險整合有利于實現基本醫療保障的公平性 

新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業人員，主要包括中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點醫療機構鄉鎮級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會出現逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問題；打破了城鄉居民戶籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。 

（二）城鄉居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務質量 

整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫療機構的監管，提高服務質量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會的到來，提高醫保基金抵御風險的能力，確保醫保制度健康發展。 

二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響 

城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷管理系統，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實現醫院、醫保經辦機構的數據實時聯網，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷管理系統還能避免參保人員住院報銷時出現因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續，提高群眾對醫療機構的滿意度。 

城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現一站式服務。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。 

城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。 

目錄對應前（見表1）：  

目錄對應后（見表2）： 

城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫療機構實施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門根據當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點醫療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫療機構年度實際發生的醫療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。 

三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合 

（一）程序改造 

醫院醫保信息由專人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實現了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。 

（二）工作模式 

整合后醫院實行一站式服務，并借鑒銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領款。 

（三）政策宣傳

醫院醫保科及時組織全院醫務人員學習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協調，根據醫院的存在的問題并提出建議。醫院醫保科還邀請臨沂市人社局的領導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場推進會在醫院召開。 

（四）滯留病人報銷 

城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫院醫保科積極提出應對方案。方案如下：請信息科協助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫保科根據居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。 

（五）基金管理 

醫院醫保科根據前兩年數據測算各縣區的醫保總額控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門協商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫療等。醫保科專人負責查房，對于問題科室進行全院通報并扣罰科室績效。 

四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施 

（一）加強監督，納入績效考核 

醫院自2017年實現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。 

（二）規范診療行為，凈化就醫環境 

醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。 

（三）采取切實措施，控制藥品使用 

成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計并掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。 

（四）加強一次性耗材使用管理 

醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發生。 

（五）加強臨床路徑管理，規范診療 

臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院2011年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。 

（六）加強成本核算，推行病種管理 

醫院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。 

（七）探索DRGs付費方式與醫院管理與運營的關系