醫保制度管理精選(九篇)

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第1篇：醫保制度管理范文

關鍵詞　醫療保險；異地就醫；管理服務；歐盟經驗；政策框架

中圖分類號　R197.1　文獻標識碼　A　文章編號　1007－5801(2008)06－0077－06

我國全民醫保時代即將到來，到2010年，醫保覆蓋面將達到90％以上，到2020年將實現“人人享有基本醫療衛生服務”。與此同時，異地就醫管理服務也將成為全民醫保面臨的突出問題。據統計，我國異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5％左右，在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的12％左右，2006年全國異地住院醫療費用達到90億元。“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫人群中顯得比較突出。異地就醫管理服務不僅是醫保制度內部的問題。更是社會層面公共管理和公共服務的問題。本文以城鎮職工基本醫療保險為例，運用公共管理、公共經濟學理論方法對我國異地就醫問題進行分析研究，以期從公共政策視角對解決13億人口大國的異地就醫管理服務提供思路和政策建議。

一、異地就醫的社會根源

了解異地就醫需求產生的社會根源及其變動和發展的趨勢，有利于從根本上把握問題的實質，制定長期政策目標來適應社會發展的需求。從宏觀上看，異地就醫需求的產生與城鎮化進程、人口老齡化以及地區發展不平衡有著十分密切的聯系。

(一)我國城市化進程是人口流動和遷移的基礎

改革開放30年來，我國城市化進程不斷加快，投資熱點不斷轉移。這使社會人口流動和遷移變得愈發頻繁，異地工作、異地安置等現象大量出現。在城市化過程中形成的進城務工人員是一支龐大的特殊群體，它不僅壯大了城鎮職工的隊伍，同時也對異地就醫提出了新的要求。據統計，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮人口達到5.9億，而目前我國城市化正進入加速階段。這些因素都使異地就醫服務壓力不斷增大。異地就醫管理服務問題日益凸顯。

(二)人口老齡化促使異地就醫的需求不斷增加

中國已進入老齡化社會。國家統計局2007年抽樣調查數據顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人。占全國總人口的比重達到8.1％，比2006年增加了217萬人，比重提高了0.2個百分點，而且人口老齡化仍處于加速階段。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因，大大增加了異地求醫的需求。

(三)地區發展和衛生資源配置不平衡，使得異地就醫管理服務問題更加突出

城市梯度是因地區發展不平衡而產生的現象，它造成衛生資源分布不均衡，產生了異地轉診就醫的問題。不同城市有著不同的經濟發展水平和不同的醫療水平，大部分人都會選擇衛生資源豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。調查數據顯示。41％的被調查者是因為醫療技術原因到衛生資源好的地區就醫的。由于轉診而產生的異地就醫，已成為異地就醫問題的一個重要方面。

(四)醫保統籌層次過低，放大了異地就醫的人數和服務量

目前，我國絕大多數地區的醫療保險統籌到縣(市)級，醫療保險統籌層次過低，統籌單元過多，約有2600多個統籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫需求，也是導致異地就醫管理困難的一個重要因素。

二、異地就醫管理服務的理論分析

國內研究文獻一般認為異地就醫的突出問題是“看病難、報銷難、負擔重”。而提出的解決思路也多為立足于提高統籌層次，通過全國醫保聯網等醫保制度內的方法來解決問題。筆者認為，應該從社會協調發展、公共管理、公共服務的角度去認識這個問題，深入研究異地就醫管理服務的實質，并從公共政策層面對異地就醫問題加以解決。

(一)異地就醫及其管理服務是社會發展到一定階段的產物

人口遷移在很大程度上是工業化、城市化以及農業發展與技術進步的結果，是社會、經濟發展的必然要求。二元經濟結構理論表明。在社會現代化的進程中。社會分化為鄉村傳統農業經濟和城市工業經濟的二元經濟結構，人口遷移是在二元經濟結構下客觀存在的現象。人口壓力理論也認為，技術的發展將促成農業生產的進步，并逐漸引起農業生產率的提高，人口遷移是現代化進程中的客觀現象。B?托馬斯模型中談到，城市化的主要表現之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產生的勞動力的聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個必然現象。常態的人口遷移和人口流動，使得遷移的部分人群中出現了就醫地和參保地分離的現象。當這部分人群在參保地外發生就醫行為時，就產生了異地就醫群體，以及不同程度的異地就醫管理服務需要。

(二)異地就醫管理服務是一種公共物品

純公共物品具有三個特性：非排他性、非擁擠性和不可分割性；準公共物品具有其中的一些特性。這揭示了公共物品產生的前提是由于交易行為具有很強的正外部性，交易過程中存在信息不對稱，使得市場機制無法有效提供該類產品。異地就醫管理服務具有公共物品的特性。異地就醫涉及兩個或兩個以上的統籌地區，在就醫地對異地就醫進行有效監督，能夠提高整體的管理服務效率，降低基金支出和管理成本，減少社會的福利損失。可見異地就醫管理服務具有很強的正外部性。此外，醫療服務市場具有天然的信息不對稱，異地就醫行為又強化了醫療保險經辦機構與醫療服務機構、醫療機構與患者之間的信息不對稱。在這種情況下，市場無法自發地提供異地就醫管理服務。因此，筆者認為應將異地就醫管理服務作為一種公共物品看待，進行適當的制度安排，以彌補市場失靈。

(三)異地就醫管理需要中央層面承擔相應責任

效率理論提出，應以效率為依據界定政府間的事權，凡下一級政府能夠完成好的事務就不交由上一級政府處理，上一級政府只處理下一級政府難以處理和處理不了的問題。公共物品受益范圍理論認為，各級政府的事權或支出范圍應當依據公共物品的受益范圍來確定：公共物品受益范圍遍及全國或多個地區的，應由中央政府負責或牽頭負責：公共物品受益范圍具有地方性、區域性特點的，由相應的地方政府負責提供。異地就醫管理服務中的協調、聯合監管、連續服務接口和建立統一信息標準等。都涉及多個統籌地區、多個經辦機構。一個地區的地方

政府顯然不具備足夠的權威來完成上述管理工作，而現行醫保基金“分塊統籌”、財政“分灶吃飯”的方式，又易將異地就醫管理置入“無人管”的地帶。使得多個地方政府之間的自發合作幾乎成為不可能。因而，異地就醫管理工作應由中央層面負相應責任。

(四)異地就醫管理服務是應重點監管的領域

異地就醫管理服務是應重點監管的領域。第一，按照經濟監管理論，具有相對壟斷性的行業，符合被監管的條件。提供異地就醫管理服務的行業屬于壟斷性行業，壟斷使其失去在競爭條件下所形成的不斷發展的壓力，不能在內部形成追求低成本、高效率的動力，這符合被監管的基本條件。第二。異地就醫管理服務管理成本虛高是對其生產進行監管的重要原因。由于經辦部門的無產權約束以及產出的非營利性，加之缺乏明確的考核指標，導致異地就醫管理服務投入與產出之間沒有明確的關系，使得管理成本與收入分離，管理成本虛高。第三。地方保護主義影響供給效率，這是對異地就醫管理服務進行監管的另一個重要原因。地方政府出于保護本地區醫療機構利益和減少本地區醫療保險基金流出的考慮，會選擇對本地就醫人員和外地來本地的就醫人員采取不同的態度，從而影響異地就醫管理服務的供給效率。由此可見，異地就醫管理服務面臨種種風險，為了避免效率損失，應對其加強監管。

三、異地就醫管理服務的制約因素和突出問題

(一)全國異地就醫管理框架和協調機制缺失

異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配，這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準，沒有異地協查機制，也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。全國異地就醫管理框架和協調機制缺失是一個根本性問題。

(二)各統籌地區醫療保險政策差異性大，異地就醫結算、報銷困難

基本醫療保險屬地化管理，在強化統籌地區責權的同時帶來了“藥品、診療、服務設施三大目錄”不一致的問題，這影響到異地就醫患者的報銷費用。數據顯示，62％不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規定的就不予報銷，造成結算和報銷困難。

(三)報銷費用結算方式單一，患者墊付經濟壓力大

目前，異地就醫的待遇支付主要采用墊付報銷型，即由患者先墊付，再回當地醫保機構報銷。數據顯示，因為異地工作原因而進行異地就醫的人群當中，有76.6％被調查者是按墊付報銷型辦理的。個人先墊付將給患者帶來沉重的經濟負擔，也不盡合理。

(四)監管成本高，審查困難，騙保時有發生

目前，異地就醫處于監管盲區，查證難度大、成本高，對于小額費用，往往得不償失。醫保機構審核異地就醫報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發生的醫療費用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙?！钡默F象時有發生，對醫療保險基金造成嚴重損害。

(五)缺乏對異地就醫人群分類管理

異地就醫發生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統籌地區對異地就醫人群都是采取同樣的“抑制性”報銷辦法和比例。數據顯示，在異地工作人群中。有65.8％的患者在異地就醫無法享受和參保地同等的報銷水平，報銷差異都高于10％，有的甚至高于30％。對這類由于工作原因而在異地就醫的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。

四、歐盟跨國就醫管理方式及經驗

2006年，歐盟公民中大約有4億人次流動于歐洲其他國家。在意大利和盧森堡，平均每年因國內無相應服務申請到國外接受治療的就超過10000人次。歐盟組織對跨國就醫管理服務發揮著積極的協調促進作用，取得了較好成效。

(一)歐盟國家公民跨國就醫主要類型

歐盟公民四種常見的跨國就醫類型為：本地居住、異地工作就醫；短期旅居跨國就醫；退休異地安置就醫；異地計劃就醫。

這四種跨國就醫方式費用結算的相同點是，流入地的醫療機構向流出地的醫療保險基金機構申報費用；其差異主要體現在個人自付比例方面，與以工作還是生活為目的、自愿還是被動以及居留時間長短有關。

(二)歐盟層面設立專門的管理和協調機構，協調和監督跨國就醫

在跨國就醫管理和協調當中，歐盟層面的歐盟委員會、歐洲議會以及歐洲法院等幾個組織共同發揮作用：

1.歐盟委員會作為執行機構扮演核心推動者角色，主要負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議，例如引入和推進使用歐洲醫療保險卡的提議，制定社會保障相關法律和政策的提議。

2.社會保障委員會(Social Protection Committee)和經濟政策委員會(Economic Policy Committee)提供跨國就醫政策咨詢服務。

3.歐洲議會聽取和審議歐盟委員會報告執行進度以及制定部分社保法規。

4.社會保障委員會審核歐盟委員會制定出來的政策，依據多數通過原則，政策通過之后成員國就需要對自己國家的政策作出一定修改。成員國也可以向歐盟委員會推薦政策。

5.歐洲法院經常受理一些不在歐盟《歐共體1408／71號條例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)規定范圍內的公民醫療服務方面的特殊案例。這種情形一般是因為歐盟公民認為在歐盟規則下，國內的法律侵犯了他們的權利。

(三)共同框架下制定開放協調機制(OMC)，促進不同醫療保險系統之間的協作

歐盟委員會建立了一個歐盟層面的跨國就醫的共同框架，該框架主要包括以下幾方面：確定歐盟層面所有衛生系統間的共同原則，以及醫療保健的標準；明確跨國醫療保險的詳盡框架；確定患者跨國就醫的權利和設定限制；成員國間在醫療保險領域的合作，包括檢查和處方的互相認同、數據收集、服務信息的自由傳遞、醫療質量和安全標準等。

歐洲委員會還建立了一個推動解決歐盟患者流動問題的醫療服務和醫療保障高層專家工作組(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，該工作組2004年開始工作，它召集來自所有成員國的專家，致力于歐盟國家在醫療服務和醫療保險方面的具體合作。

(四)制定歐盟統一的醫療服務接續和醫保關系可攜帶的有關政策

歐盟早在30多年前就開始針對成員國之間的

社會保障協調問題制定專門法令。并多次進行調整與擴充，最終形成《歐共體1408／71號條例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《歐共體574／72號條例》(Regulations EEC No.574／72)。主要內容有：

1.醫療服務連續性。

最高層面政策規定醫療保險關系的“國民待遇原則”和“工作地原則”，醫療保險相關法令則明確規定歐盟公民在不同醫療機構和醫生間就診的連續性?！稓W共體1408／71號條例》規定：只要歐洲公民(可能是來自其他成員國的移民)加入了某成員國的社會保障計劃。那么該國社會保險經辦機構就應當賦予他與本國國民同等的權利與義務。

2.醫療保險關系可攜帶。

歐盟在跨國就醫醫療保險協調上適用累計的原則。流入地的醫療保險經辦機構必須考慮這個人在流出地的相關“紀錄”，采取“累計”方式。這保證了人員流動時醫療保險資格和權利的連續性。

3.報銷原則。

法令規定跨國就醫人員享受不高于在流出地就診的補償待遇的原則。法令賦予了歐盟公民在其他成員國獲得與本國居民同等醫療服務的權利?？鐕歪t人員有權利獲得不超過流出地的報銷額度。并且需要承擔額外的醫療費用帶來的負擔加重的風險。

4.使用統一表格和醫療保險卡。

歐盟組織中推廣標準化E系列表格(E forms)和“歐洲醫療保險卡(EHIC)”，統一跨國就醫醫療保險信息標準。E表格的作用主要體現在信息獲取申請、社保接續、社保記錄、待遇證明、應對特殊情況以及費用報銷等方面。E表格面向對象包括一般參保者、參保者親屬、雇員的雇傭者以及醫療保險管理機構。歐洲醫療保險卡可以幫助實現跨國憑卡看病和就地報銷。

五、構建我國異地就醫管理服務的政策框架

從異地就醫產生的根源來看，一些因素如城市化、老齡化等是客觀存在的，我們只能做適應性調整；另外一些因素如提高統籌層次、均等配置衛生資源等，則需要一個長期的過程。當前制約異地就醫管理服務的關鍵點在于缺乏相應的公共政策支持。為此，筆者提出如下政策建議。

(一)成立全國異地就醫協調機構和專家組。協調中央部門之間、各省之間和各統籌地區之間的政策并研究謀劃解決方案

建議構建國家層面的異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，如異地就醫管理服務協調小組，負責統籌、規劃異地就醫的協調管理。同時，各省在省級層面設立相應的機構。中央層面和省級層面各有分工，構成完整的協調系統。

在中央一級協調機構組建異地就醫管理服務專家組。專家組成員由專家學者、中央一級政策制定者、地方政策執行者以及公眾代表組成。專家組的主要職責是研究異地就醫管理服務現狀和問題。并提供政策建議，為領導決策提供學術支持。

(二)制定全國異地就醫的基準政策。用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足

我國中央政府對醫療保險已經作出了原則規定，各地在實施中的具體政策不同，在繳費基數、繳費年限以及報銷目錄和報銷標準等方面有較大差異。隨著異地就醫現象越來越普遍，政策的不一致或者不統一帶來了很多問題。建議由異地就醫協調機構設定最低保障條件和標準，規范報銷辦法，在各統籌區域之間實現異地就醫報銷的統一標準，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。

為確保醫療保險關系的順暢接續，需要對參保年限采取“累計”原則。應明確在城鎮職工基本醫療保險、新農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險三大醫保制度各自內部和三者之間的關系接續及異地就醫管理的原則和辦法。

(三)充分發揮政府部門的監管職責，建立互信機制和委托機制

異地就醫行為主要牽涉到多個主體，包括患者、流出地和流入地醫療機構、流出地和流入地醫保經辦機構等。現在國家層面尚未對地方醫保經辦機構在異地就醫協同管理服務中應盡的責任作出明確要求，各地對異地就醫的協管也沒有正式規定。因此醫保機構沒有對外來就醫者進行監管的權限，無法實施異地就醫協同監管和相應服務?；バ艡C制和委托機制的建立已經迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面。

(四)針對異地就醫不同原因和特點，實行分類管理

建議考慮區分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，并考慮衛生資源和經濟發展等因素，對異地就醫實行分類管理。例如長江三角洲、珠江三角洲等區域經濟一體化程度較高地區，應該探索放開異地定點，聯合管理；青海等地區由于歷史原因和自然環境因素引起的異地就醫問題，應該有別于一般的異地生活定居，中央財政應該安排專項轉移支付資金以支持該地區的異地就醫管理服務工作；北京、上海、廣州的周圍地區由于地理原因或者醫療衛生資源差距原因所導致的異地就醫，應該在就醫環節加以疏導管理，建立統一的異地就醫計劃系統，有效分流并適當調控。同時，對于工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫，在管理和待遇上應該有所區別；對于長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫管理服務上也應該有所區別，以體現合理性和公平性。

(五)制訂統一標準，實現標準化管理

第2篇：醫保制度管理范文

關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求?；颊吲c醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

第3篇：醫保制度管理范文

關鍵詞：醫療保險；病歷；質量控制

病歷作為醫療文書檔案，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，也是醫療質量、技術水平、管理水平的綜合評價依據，具有法律效應[1]。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，醫保"第三方付費"模式的運行，病歷成為醫保經辦機構稽核定點醫療機構醫?；鹗褂檬欠褚幏兜闹匾罁2]。為減少醫保審核扣款，確保醫、保、患三方的利益，我院針對醫保監管審核制度建立了病歷質量持續改進機制，取得了一定成效。

1 醫保病歷存在的問題

2009～2012年，醫保主管部門對我院2568份醫保病歷進行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。

1.1基本信息缺陷 受地區條件限制，我院尚未完全實行身份證掛號制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時有發生。醫生在電子病歷書寫過程中，因復制粘貼操作導致病員性別、籍貫、住址錯誤也不少見。

1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過于簡單與醫囑等級護理級別不吻合；②上級醫師查房次數與病程記錄不一致；③手術記錄、護理記錄未全面反映醫用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫囑與治療時間不吻合。

1.3醫囑相關缺陷 ①漏下檢查、治療等醫囑，造成無醫囑實施了相關檢查治療；②有?？茩z查醫囑，病程記錄未詳細反映出每天?？茩z查的結果。

1.4輔助檢查相關缺陷 ①特殊檢查報告單報告的檢查部位與收費不一致；②病歷中缺相關的檢查、檢驗報告單，尤為突出的問題是檢驗報告單未按檢查順序粘貼歸檔。

2 病歷質量持續改進方法

醫保監管審核賦予了醫保病歷更多的內涵要求，為適應醫保監管要求，確保醫院正常的利益，醫院采取了加強基礎質量管理，強化自控意識，突出環節質控，終末質量管理評價等措施，實現了病歷質量的持續改進和提高。

2.1加強政策培訓 通過全院講課、崗前培訓、科室早交班、制定醫保宣傳手冊、網上專欄等多種形式開展醫保政策宣傳培訓，提高醫務人員對醫保政策的認識，掌握醫保監管審核重點，積極主動參與到病歷的質量控制中來。

2.2規范就醫流程 ①針對病歷首頁基礎信息錯誤和不完善的問題，入院登記時認真核對并填寫身份證號碼或醫保證號碼，個別未帶證件者，要求及時按證補填，以利于及時發現糾正姓名，年齡等錯誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報告單簽收手續，督促主管醫生及時將報告單歸入病歷，減少報告單丟失；③完善各類記錄簽字手續。如自費或單筆費用超過500元以上的部分支付費用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規范設計各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監測記錄單等。做到醫囑單、報告單、各類記錄單和收費單的一致性。

2.3加強病歷質量監控 ①不斷提高病歷書寫標準。醫院按照醫保監管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規范，強調病程記錄、手術記錄、護理記錄、醫囑執行單要充分反映醫囑內容和收費事項，保證病歷的真實性、準確性、完整性、連續性、及時性、規范性，盡力減少有操作、有收費無記錄的情況；②強化病歷環節質量管理?？剖抑魅巍⒏敝魅?、護士長是科室質量控制負責人，負責隨時監控科室在院病歷的質量，督促主管醫生及時書寫完成病歷和檢查報告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網上病歷質控數質量與科主任考評掛鉤。質控科對在院病歷實施實時監控，發現問題及時在網上發出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標考評；③嚴把病歷終末質控關。質控科按照病歷質量考評標準，對歸檔病歷進行詳細檢查，按月考評，并將結果通報各科室，達到病歷質量的反饋控制，促進病歷質量的持續改進。

2.4以監管審核促進質量提升 ①認真對待監管審核。由于疾病診療過程往往在前期進行，而醫保監督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現場抽查，科室均抽調專人配合，積極與醫保檢查審核人員進行溝通，對相關事項給予解釋，尤其是?？朴盟?、檢查包括耗材的使用方面的問題；②不斷完善改進措施。醫院醫保辦對監管審核中提出的問題進行分析匯總，及時向醫院匯報，制定改進措施。同時，將檢查結果反饋相關科室，并督促改進措施落實。

3 改進效果

通過不斷完善內控措施，醫院醫保病歷資料明顯完善，病歷內涵質量有了顯著提升，缺陷病歷數量明顯減少，缺陷率持續降低（見表1）。收到了在本市同級醫院中，抽檢病歷次數最少，病歷份數最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫院管理規范的良好形象，連續多年評為醫保優秀定點醫療機構。

4 結論

醫院是實施醫保制度下尋求各方利益的匯交點，并與醫保制度存在著相互依賴相互制約的對立統一關系[4]。病案管理是醫保工作的重要基礎環節。嚴格的病案管理，真實完整的病案資料是醫保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質量直接影響著國家、醫院、患者三方的利益。病歷質量的持續改進貫穿于患者就醫的整個過程，使醫務人員在病歷書寫過程中，更加注重政策的落實，使醫保病歷管理工作更加規范化，確保了醫保政策落實到位，提高了醫療質量和醫保管理水平，使醫院的社會效益和經濟利益實現了最大化。

參考文獻：

[1]孫艷.住院病歷書寫質量的分析[J].現代醫院管理，2009，31（4）：35-36.

[2]張曉磊.從醫療保險的需要談病案質量控制的重點與對策[J].中國病案，2009，10（5）：14-16.

[3]榮惠英.醫保病歷質量管理的實踐[J].中國衛生質量管理，2011，18（2）：55-57.

第4篇：醫保制度管理范文

關鍵詞：醫療保險；制度設計；政府責任

 

一、建立全民醫療保險制度的背景

改革開放特別是1990年以來，醫藥衛生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發展研究中心《中國醫療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發空前未有的社會反響，醫療體制改革問題引發整個體制改革與發展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛生系統從業人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。

1．國際背景。當前，全球化發展進程加快，尤其是全球衛生服務體系發展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務發展的共同規律，參考借鑒工業化國家衛生政策框架設計的歷史經驗，建立全民醫療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫療保險制度，二戰以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度（nhs），德國為代表的醫療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務”包括在社會福利制度范圍內，又將就業服務、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務）、婦女發展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實施經驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類社會醫療衛生服務體系發展的共同規律。這種普遍性發展規律同樣適用于中國，建立全民醫療保障制度是中國社會的發展趨勢。

2．國內背景。改革開放以前，在計劃經濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，盡管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量[8]。當前，中國社會正處于由傳統社會向現代社會轉型的過程中，社會現代化、經濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫療服務體系的沖突[9]。社會現代化風險、社會結構轉型、經濟社會體制改革、社會利益關系調整、價值觀念沖突等都集中體現在醫患關系中，醫患關系結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

目前，在中國衛生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況?？傊袊尼t療衛生體制改革不僅需要宏觀整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與

健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對全民醫療保險制度的幾點思考

1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區差異。近年來，中國的醫療支出持續增長，總醫療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出占總醫療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫療支出方面，中國的個人醫療支出占總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務的需方，衛生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮居民，沒有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。

筆者認為，建立中國全民醫保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任；政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據。

2．各主管部門權限。目前，中國衛生、勞動保障等幾個部門對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經成為很多關注的問題。近年來，城鎮退休職工異地無法使用醫保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門、勞動保障部門就不會出現交叉管理情況，醫院里的醫保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。

以加拿大為例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門主管，聯邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業和醫療保險事業實行一體化管理。一方面，聯邦政府承擔的費用并不通過中央下撥預算，而是把個人聯邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業進行調控與管理，省級衛生行政部門掌握著加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制著衛生服務的數量和質量。省級部門每年都與省醫生協會進行談判，制定醫生所提供衛生服務的價格、固定資產支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類型。盡管聯邦政府所管理的醫院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發展全民醫療保險制度意義重大。

3．制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會發表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績效》，全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、?；?、多層次、可持續、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。

筆者認為，全民醫保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產生，極大提高公民利用醫療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統的生活方式與價值觀

念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀

況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會為經濟發展與社會發展奠定社會基礎。

4．全民醫保保險對象。曾經有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮居民（國家機關、企事業單位工作人員、靈活就業人員、城鎮未就業人員）；三是農村居民[16]。

第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。

第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經覆蓋大多數用人單位和勞動者。實現城鎮居民醫療保障最大的難點是靈活就業人員、困難企業退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續推進混合所有制和非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員及農民工參保的政策，并將困難企業和國有關閉、破產、改制企業的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會群體，如靈活就業人員、農民工、困難企業退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。

第三，農村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現階段各地區經濟發展不平衡，經濟發達地區、較發達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發達地區、較發達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在于體現了公平性、差異性和可持續性，有利于實現城鄉醫療保險制度一體化。

5．全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫?！钡幕緲嫾?，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險（商業醫療保險）”四個層次，盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫療保險和商業保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫?！狈桨高M行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫?！背晒嵤┲眨肮健⒄x、共享”的理念才可能真正意義地實現，這無疑將有利于盡快實現構建和諧社會的最終目標。

三、結論

全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發揮社會穩定的“社會安全閥”重要作用，這對經濟社會發展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業發展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創新社會管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務在國家宏觀發展中的戰略地位，使全民醫療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰略目標就是：在全國范圍內統一制度安排，實現醫療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫療服務保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。

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第5篇：醫保制度管理范文

關鍵詞：醫療意外 醫療糾紛 醫療意外保險

醫學是以實踐為特征的高科技、高風險的、不斷發展的科學，醫學科學的特征決定了醫療意外不僅客觀存在的，而且其發生機理非常復雜，一旦發生造成的損害后果也很嚴重。

目前，世界上許多國家對于醫療損害賠償是通過醫療保險機構，建立社會化的經濟分擔方式來處理的，而我國的醫療風險保險制度尚未建立健全。從我國醫療衛生事業的性質、特點與現狀，以及醫療糾紛處理過程所反映出的矛盾來看，盡快建立醫療意外保險制度，切實維護醫患雙方的合法權益，已成為我國醫療衛生改革亟待解決的現實問題。

醫療意外界定和分析

醫療意外的客觀存在性

在醫療損害事件中，醫療意外和醫療事故是不一樣的。雖然醫療意外和醫療事故中，患者的死亡、殘疾或機體功能障礙的不良后果都發生在診療護理過程中，但是前者導致不良后果的發生是醫務人員難以預料和防范的?！夺t療事故處理條例》第三十三條規定：有下列情形之一的，不屬于醫療事故：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫學措施造成不良后果的；在醫療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發生醫療意外的；在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。因此，醫療意外與醫療事故相比較，醫療事故是人為的、主觀的，可以通過醫務人員的努力去避免。而醫療意外是客觀的，是醫務人員本身存在著或受到種種客觀條件的限制，難以預料和防范或者是由于病情或患者體質特殊而導致的不良后果。

據了解，國際上公認的醫療確診率為70%，急癥搶救的成功率為75%。這說明由于誤診而導致的醫療意外是客觀存在的。

醫療意外的發生具有偶然性

醫療意外客觀存在，但并非都會發生。這是因為診療護理的過程是檢查、診斷、治療、痊愈的集合體，其中的致害因素是復雜的。既有病理因素，又有心理和環境因素；既有患者的個體差異，又有疾病的復雜癥狀；既有藥物和手術的治療作用，又有藥源性疾病和手術并發癥；既有自然科學發展水平對醫學的制約，又有醫生的臨床經驗、醫院的設備條件和醫療管理體制等因素的限制等等。因此，使用非常成熟的診療護理技術可能會出現預想不到的醫療意外，臨床上最常見的是無過錯輸血感染。正是人類疾病和患者體質的復雜性，才出現了診療護理過程中的特殊情況，造成難以預料和防范的醫療意外。

醫療意外的損害后果具有嚴重性

醫療服務的對象是人，醫療行為直接面對病人的身體和生命一旦發生醫療意外后，必然對患者身體造成各種不可逆的損傷，更有甚者將會導致生命的終結。“生命至上、健康無價”， 醫療意外除了給患者帶來不同程度的經濟損失外，更嚴重的是精神上的打擊和傷痛。

醫療意外納入保險制度管理的必要性

保險是現代社會里一種化解和抗御風險的重要手段。隨著我國經濟體制改革的不斷深入，我國保險行業得到了快速發展。醫療意外保險等醫療保險業務的開展，既是醫療和保險行業發展的需要，也是社會發展的現實需要。

建立醫療意外保險制度，一方面使醫療機構從繁雜的醫療糾紛中解脫出來，免去支付巨額賠償金的負擔，促進醫療事業良性有序地發展。因為大部分醫療損害并非源于醫方的過錯或過失，而屬于醫療意外風險所致。另一方面也可使遭受意外的病人及時得到賠償，為后續的治療及康復提供物質基礎，從而能有效地緩解醫患之間的矛盾。

在目前醫療市場逐步市場化的大趨勢下，將商業保險這種市場行為引入醫療業務當中，將是今后的一種潮流，也是歐美發達國家的先進經驗，即讓市場來調節、緩和并解決醫患矛盾。

醫療意外符合保險制度中的可保風險條件

保險制度中的可保風險具有如下特征：風險的發生是偶然的、是意外的，且有大量標的遭受重大損失的可能性。醫療意外是醫方無法預料和防范的意外事件，在正常的醫療過程中存在著發生的可能；人們并不能確定醫療意外發生的具體時間；醫療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預料，損害后果不確定；醫療意外也不是患方或醫方故意造成的危險。由此可見，醫療意外作為一種風險，符合可保風險的特征，屬于可保風險的范疇，可以作為保險制度適用的對象。

設立醫療意外保險制度可以促進醫學乃至社會的發展

保險制度從產生之初，其基本目的就在于分散危險、損失補償，保障社會生活的安定和發展。醫療意外保險制度將醫療意外的風險分散于患方群體乃至整個社會中，比單純的醫患雙方分擔風險的模式，自然有更強大的能力來消化醫療意外造成的損失、消除醫患雙方所承受的沉重經濟負擔。最終可以化解醫患雙方間的糾紛，保障患方個人及家庭生活安定，保障醫方正常的生存、發展，促進醫學科學及醫療衛生事業的發展。

在醫療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個生命的結束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經濟損失。醫療意外保險制度雖然不能填補前者，卻可以填補后者，從而減輕或消除醫患雙方的經濟負擔，維護雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險制度的目的，也是醫療意外的必然要求。

因此充分利用各方和全社會的力量建立醫療意外保險制度，不僅僅是消極化解式地應對風險，它還體現了人類社會共同應對意外災害、保障自身安全、促進自身發展的積極意義。

推行醫療意外保險可以促進保險業的發展

我國保險業整體水平還比較落后，業務發展極不平衡。醫療意外保險因為涉及到專業性很強的醫學領域，而我國保險公司目前還缺乏既懂醫療又懂保險及法律的人才，在醫療意外保險的開發、理賠方面存在一定的因難。但市場需求是明確的，所以各家保險公司都在嘗試著推進這項工作?？陀^上講，保險業也理應發揮其社會管理功能，承擔起社會責任，為醫療意外風險提供有效的轉移途徑。事實上，完整的醫療風險保險體系包括醫療保險、醫療責任保險和醫療意外保險，而醫療意外保險的有效運行必將帶動醫療保險和醫療責任保險的發展，為保險公司帶來新的業務增長點。

建立醫療意外保險制度的方法

強化醫療意外的風險意識

現代醫學的發展使人們對醫學的信心和期望、對醫務人員的依賴和要求越來越高。表現在臨床實踐中，就是一旦出現醫療損害或治療效果與預期效果不一樣即歸咎于醫方。據最近公布的一項調查顯示，患者對醫療風險的認識還存在不小的誤區，愿意為醫療意外購買保險的人只占四成左右。對于市場上已經推出的一些醫療意外險，以及還在設計中的“誤診保險”和“藥品過敏反應保險”等，多數患者也不接受。

因此，政府、社會、媒體、醫院等都要強化醫療意外的風險意識，積極尋求醫療意外風險的防范及化解機制。對于政府和醫院來說，有必要加強醫療衛生保健知識的普及工作，有選擇地講一些如無過錯輸血感染、手術并發癥、藥物毒副作用等知識?？梢岳冕t院的宣傳欄、社區和鄉村的宣傳欄、醫療衛生保健講座、電視和廣播的公益廣告等，宣傳“治病冒風險”的觀念。醫務人員必須要盡可能地把醫療意外情況向患者講清楚，凡是沒有及時讓患者知情的醫療意外，醫務人員也應承擔相應的責任。

此外，新聞媒體也要正確報道和引導醫學成果，不要隨意地夸大生物科學技術、現代化醫療設備在診療護理上的作用，夸大保健品在預防疑難雜癥和延年益壽上的作用，防止患者思想上出現一個誤區――醫學已經無所不能。

確立恰當的醫療意外保險籌資方式

目前我國醫療保障制度還很不完善，國情決定我們必須以政府為主導，以低成本醫療為目標，通過一攬子體制改革來解決醫療領域出現的問題。對于醫療意外等醫療風險可采取病人、政府、社會團體多渠道籌資，鼓勵并推行醫療風險社會化分擔的機制。

對于醫療事故，可以通過醫療機構或醫務人員購買醫療責任保險的方式轉移，而純粹的醫療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉移。對此可以在門診掛號費和住院床位費中加收費用，然后強制醫院按照門診量和病房工作情況為患者購買醫療意外保險。因為車票、船票、飛機票中都含有意外保險費，醫療行業屬高風險行業，醫療費中也應允許含意外保險費。

此外，政府牽頭設立醫療意外風險保障基金?；挤揭蛲侗ａt療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償，但他們仍可以向法院提訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。為此，可以考慮由醫方群體交納一定的費用，設立醫療意外風險保障基金，專門用于填補醫方因醫療意外所遭受的損失。醫方則可將此費用計入醫療服務成本中從而向社會分攤。

探索醫療意外保險實施方式

根據我國的現實情況，醫療意外保險現階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法，讓更多的投保者得到補償，更多的消費者在經濟上、心理上求得一定的平衡。國家可以根據這個宗旨，用立法的形式制訂《醫療意外基本保險條例》，根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式（分離式或捆綁式），并強制所有患者在醫療需求中無條件參保。數據顯示，醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他意外的發生率，既然交通、運輸、旅游等行業都實行了自愿或半強制的保險，且運作良好，廣為接受，醫療意外同樣可以通過這種方式進行分散和轉移。

在此基礎上，保險公司再開發一些“高保費、高保障”的針對某些特殊風險的險種，如無過錯輸血感染、重大高風險手術等，由消費者以自愿方式在就醫前選擇購買，以滿足經濟狀況較好患者的需求。

探索積極有效的醫保合作模式

目前，我國許多地區已經開展了一些完全由病人籌資的醫療意外保險，如母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、精神病人住院意外傷害保險等，這些險種了受到了病人和病人家屬的肯定和歡迎。據調查，保險公司非常樂意開展這方面的業務，但發展也存在阻力，阻力主要來源于與醫院管理方的協作。因此要積極探求尋求醫療機構與保險公司之間有效的合作模式。在醫療意外保險產品開發、承保及后續的理賠服務中，都要尋求醫療機構的支持和協作，克服保險公司缺乏醫學人才的瓶頸限制。二者作為相互獨立的經濟實體，經營目標都是追求利潤最大化，所以保險公司應以醫療機構分類管理為契機，及時跟進，逐步探索與醫療機構的合作框架，以尋求二者經濟利益平衡點為宗旨，開展多種方式的互惠互利合作，形成真正的利益共同體，共同推動醫療意外保險的良性發展。

參考文獻：

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第6篇：醫保制度管理范文

（一）“危急值”的定義

“危急值”，(Critical

Values)是指當這種檢驗驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

（二）“危急值”報告制度的目的量．“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

1、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、、醫技科室之間的有效溝通與合作。

2、醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

（三）

“危急值”項目及報告范圍

1、心電檢查

(1)心臟停搏。

(2)急性心肌缺血。

(3)急性心肌損傷。

(4)急性心肌梗死。

(5)致命性心律失常。

①心室撲動、顫動。

②室性心動過速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④頻發室性早搏并Q-T間期延長。

⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動。

⑥心室率大于180次／分的心動過速。

⑦二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導阻滯。

⑧心室率小于40次／分的心動過緩。

⑨大于2秒的心室停搏。

2、醫學影像檢查

（1）CT檢查

①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期。

②硬膜下／外血腫急性期。

③腦疝、急性腦積水。

④顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）。

⑤腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。

⑥肝內古位性病變。

⑦急性膽道梗阻。

⑧急性出血壞死性胰腺炎。

⑨液氣胸，尤其是張力性氣胸。

(2)內鏡檢查

①食管或胃底重度靜脈曲張和／或明顯出血點和／或紅色征陽性和／或活動性出血。

②胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血。

③巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。

④食管、胃惡性腫瘤。

⑤上消化道異物（引起穿孔、出血）。

(3)超聲檢查

①急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人。

②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者。

③考慮急性壞死性胰腺炎。

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血。

⑤大量心包積液合并心包填塞。

超聲檢查發現患者有動脈瘤。

(4)X光檢查

①氣管、支氣管異物。

②液氣胸，尤其是張力性氣胸。

③肺栓裂塞、肺梗死。

④食道異物。

⑤消化道穿孔、急性腸梗阻。

檢驗項目

生命警戒低值

生命警戒高值

Creatinine，Serum

cr

血清化驗

30

u

mol/t

880

u

mol/L

Oclucose，Serum

成人空腹血糖

2.

8mmol/L

25mmol/L

新生兒空腹血糖

1.7

mmol/L

Potassium，Serum

K血清鉀

2.8

mmol/L

6.0mmol/L

Sodium，Serum

Na血清鈉

12.

mmol/L

160mmol/L

Calcium

Ca血清鈣

1.5

mmol/L

3.3mmol/L

Arterial

Blood

Gases

血氣

pH：

7.2

7.6

pC02:20mmHg

70mmHg

p02：50mmHg

----------

Hemoglobin

Hg血紅蛋白

50g/L

----------

WBC(肝硬化、干擾素治療患者)

白細胞

0.

5X

109/L

40.0

X

109/L

WBC（其他患者）

白細胞

1X

l09/L

40.0

X

109/L

Platelets（脾亢、干擾素治療患者)

血小板

15

X

I09/L

Platelets（其他患者）

血小板

30X

I09/L

1000X

109/L

Prothrombin

Time

(PT)

血凝時間

>35秒

INR

（口服華茯苓）

----------

>3.5

APTT

----------

60秒

3、檢驗

“危急值”報告項目和警戒值

（1）門、急診病人“危急值”報告程序門、急診醫生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時，應詳細記錄患者的聯系方式：在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢。醫技室工作人員發現門、急診患者檢查（驗）出現“危急值”情況，應及時通知門、急診醫生，由門、急診醫生及時通知病人或家屬取報告并及時就診：一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在門診病歷中。

（2）住院病人“危急值”報告程序

①醫技人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果．發出，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。

②臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行差在許可范圍內，應在報告單上注明“己復查”，。檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，并及時將報告交管床醫生；或值班醫生。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

③主管醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急，值”報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

（3）體檢科“危急值”報告程序

醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢科相關人員或主任報告。體檢科接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢科負責跟蹤落實并做好相應記錄。

醫護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結果時，必須進行復述確認后方可提供給醫生使用。

（4）登記管理

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

（5）要求

第7篇：醫保制度管理范文

為了保障企業退休人員的門診急診基本醫療需求，逐步完善本市醫療保險制度，根據《*市城鎮職工醫療保險制度改革方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市范圍內城鎮的企業及其退休人員。

本辦法所稱的退休人員，是指在前款規定的企業中，按國家和本市有關規定已辦理退休手續并由社會保險機構按月發放養老金的人員。

第三條(門診急診醫療保險的原則)

退休人員門診急診醫療保險遵循社會統籌、互助共濟、保障基本醫療需求、方便就醫和避免浪費的原則。

第四條(醫療保險基金支付范圍)

退休人員在《*市城鎮企業職工門診急診部分項目醫療保險暫行辦法》規定的項目之外，因門診急診就醫所發生的醫療費用，由醫療保險基金按照本辦法第五條第一款規定的比例支付。

第五條(醫療費用的支付和分擔)

退休人員每次門診急診就醫時所發生的屬于醫療保險規定范圍、項目和費用標準內的醫療費用，由醫療保險基金支付50％。其余部分根據退休人員就醫的一級、二級或者三級醫療機構的不同級別，按照不同的比例，由企業和退休人員合理分擔；具體分擔比例由市醫療保險局會同有關部門另行規定。

按照規定應當由企業承擔的退休人員門診急診醫療費用，企業不得無故拖欠。

第六條(特殊醫療項目費用的支付)

對退休人員在門診急診就醫時采用費用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴的進口材料、藥品的，市醫療保險局可以制訂相應的支付辦法。

第七條(就醫)

退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業選擇的約定醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)就醫。約定醫療機構的范圍，由市醫療保險局另行規定。

居住在外省市的本市退休人員需門診急診治療的，可以在由所在企業選擇的當地國有或者集體醫療機構就醫。

退休人員需急診治療的，也可以就近在本條第一款和第二款規定之外的其他醫療機構就醫。

第八條(就醫憑證)

退休人員在定點醫療機構門診急診治療時，應當出具門診急診醫療保險憑證和有關身份證件，約定醫療機構應當認真核驗。

約定醫療機構發現門診急診醫療保險憑證有偽造、冒用或者涂改的，應當予以扣留或者抄錄憑證號碼，并及時報告區、縣醫療保險辦公室和有關企業。

第九條(醫療機構服務準則)

約定醫療機構應當遵守醫療保險范圍和項目以及有關診療規范的規定，根據就醫退休人員的病情，合理治療、合理檢查、合理用藥和合理收費。

第十條(醫療檔案的管理)

約定醫療機構應當根據國家和本市的有關規定，保管退休人員門診急診的醫療檔案，提供符合醫療保險審核結算要求的相應資料。

第十一條(記帳)

約定醫療機構對退休人員門診急診就醫所發生的醫療費用，應當按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳。

第十二條(結算審核)

約定醫療機構按照規定的醫療保險范圍、項目和費用標準記帳并由醫療保險基金支付的部分，由約定醫療機構向指定的區、縣醫療保險辦公室申請結算。

退休人員在非定點醫療機構急診就醫，或者在外省市醫療機構急診就醫所發生的醫療費用的結算辦法，由市醫療保險局另行制訂。

第十三條(其他退休人員門診急診醫療保險)

市醫療保險局會同有關部門確定的其他退休人員的門診急診醫療保險，參照本辦法執行。

第十四條(其他事項)

本辦法未涉及的其他管理事項，按照《*市城鎮企業職工住院醫療保險暫行辦法》的有關規定執行。

第8篇：醫保制度管理范文

風險為何難防

我們經常聽到，企業最終有3種基本風險:不是餓死 (市場萎縮）；就是撐死 (市場需求迅猛， 業務迅速增長）；要不，就是找死 (創新或多元化而步入風險陷阱)。在企業發展的不同階段，風險時時存在。如果一個企業組織的財務人員不懂業務，或業務人員不結合財務，運營成果基本需要依賴機會和好運。

外部報表的績效往往通過內在運營而最終體現。如果管住后邊的現金和利潤，經過若干時間后就發現，這種后置性的作為，根本無法了解風險，或直接提升資金運營的效益；反之， 進行前置，主動洞悉全局運營和創新，并在推進企業內在績效的過程中認識風險，則可以幫助管理和控制風險。

沒有外部條例的約束，更需要確定明晰的內部管理會計明細或核算細則。如果說一個公司的外部財務報表是一扇玻璃，猶如客車上的乘客一樣， 我們可以透過它看到一路青山綠水，那么，公司的內部管理報表，則可以比做駕駛座前的儀表盤，掌控著客車，保證它在前進道路上的平穩行駛。一般的企業內部管理報表，最開始的演變來自外部報表的財務分析，而后進步到財務比率分析和杜邦分析表。

問題是，這些分析無法對業務施展影響力，也無法針對業務活動的目標設定和執行提出相應舉措。原因大致有兩個：一個是比較嚴重的核算依據的問題，即如何面對財務準則貫徹所必須面臨的、合法卻不合理或甚至本身就不合法的事情；另一個則是關于準確的業務年度的問題。后者是最基礎而又最關鍵的問題，格外需要被關注。

核算依據思考

關于核算依據的重要性體現在：盡管會計準則規定，要依據原始憑據來進行會計核算，但從管理角度看，一些暫時沒有憑據，但是從本質上說，應該進行核算的賬目，規定的會計核算卻無從或不能進行衡量，導致提前開票而引起收入虛增、不贏利的業務延遲核算、一些明確已經支出和無效的資產繼續以資產形式滯留，或者出現以上相反的情形。

例如：尚未完成的銷售合同工程或送達的銷售貨物，但是已開出發票；已經確定完成的采購合同工程或送達的采購貨物，但是沒有收到發票；已經確認無法回收的，或明確已經發生開支的任何應收款；已經停止銷售的產品對應的無形資產；已經無法維修和使用的固定資產；已經盤點確定不存在或明確不可銷售的存貨；已經明確不能使用的包裝物；已經明確發生或早些時候應支付的開支；其它實際已經發生但尚未有依據的費用或成本；其它類似的相關項目等。

業務年度選擇

在隆平高科， 這些基本性的問題直到2008年初才得到內部更廣泛的重視――績效管理指標和管理報表越重視，對應的基礎工作越需要得到明晰化的重視。最終的處理方法是：凡屬當前業務年度的，納入本業務年度的損益表；不屬于當前業務年度的，贏利或虧損直接納入所有者權益的調整――當然，不是在財務年度報表，而是在內部的管理報表中。

但是，在2007年以前，更被經常提及又難以確定的，是業務年度的界定和對應業務年度的三表，現在看來，這才是管理報表最需要重視的問題。

財務狀況之所以有意義，在于一個年度中，一個較為完整的業務周期連接前后。以兩個業務周期之間的兩個波谷，作為起止點，而不是外部會計報表的日歷。規定的財務年度，前后經常是兩個業務周期的波峰，作為起止點。一個具備良好運營能力的子公司，可能在財務年度結束時資產負債率高，卻在業務年度結束時出奇的低，即能夠通過一定的運營和贏利能力，來達到一個比較符合“實際真實”的財務狀況水平。同樣地，一個比較真實的贏利能力，也往往不是反映在規定的財務年度中。財務年度的前后兩個起止點，經常是兩個不同業務周期的波峰。

一個對市場需求不甚了解的集團企業子公司，可能在財務年度結束時利潤豐收，卻在緊接的下一個財務年度的半年報中，出現更多的因為銷售量銳減或退貨劇增而導致的虧損。結果是，一個在春節前后獲得獎勵（根據財務年度利潤）的銷售團隊，卻因為后面的緊接的半年最終結算的業務周期的銷售毛利或邊際利潤的下滑，而陷入深深的自我矛盾中。

從2005年至2007年的思考和數據分析，我們得出結論：不管什么周轉率的企業，除非沒有持續經營基礎的非主營業務的子公司，核心流動資產占通常銷售收入水平的最底點的月，就是業務年度結束月。

但是到了2008年，我們又發現，內部關于業務年度的事情，又發生了爭議：由于退貨等原因導致實際的業務年度的界定，到底是以流動最低水平，還是客戶結算完成的月份?

結果我們取其中，即以上的標準均有再改進的地方: 業務年度結算月，應該是完成了所有退貨且妥善安置清算了或盤點了資產的月份，盡管可能結算需要再繼續延遲一個月。這樣， 業務年度確定后，也正如財務年度報表需要一個決算期一樣，最后的銷售決算，最終的結果， 往前一個月，即業務年度結束月去歸集。

未來的集團性報表，應建立在信息化, 以及業務流程、基礎數據和基層人員素質綜合提升基礎之上。集團管理報表應該是一個不新鮮的話題。但是，同樣的情況，因為不同的意念，就會產生不同的態度和理念， 導致最終面對改進機會的不同管理行為。

兩個臺灣觀光團到日本伊豆半島旅游，路況很壞，到處都是坑洞。一位導游兼司機連聲抱怨說: “這路面簡直像麻子一樣！”而另一個，卻詩意盎然地對游客說：“朋友們， 我們現在走的， 正是赫赫有名的 "伊豆迷人酒窩" 大道！” 如何去想，決定權在你。

管理改進, 包括管理報表的演進，同樣需要等待管理者去把握機會。

第9篇：醫保制度管理范文

關鍵詞：醫療保險；基金管理；醫療費用

中圖分類號：F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772-（2016）05-0052-01

目前，國人對醫療保險的要求隨著醫療保險不斷發展而提高。盡管在一系列改革和創新中，醫療保險基金已獲得了前所未有的改善，然其中問題仍不可忽視，尤其是研究城鎮職工醫療保險這一層面的工作還很不到位，為此，有必要對這一領域加大研究力度，從而建立健全有關于城鎮職工醫療保險這一層面的社會醫療保險制度。

一、我國目前醫療保險基金管理的基本情況

目前，中國大陸的醫療保險基金多為收入和支出“雙單一”（基金積累方面也基本如此）的形式。中國大陸從有醫療保險基金制度以來，一直采用結合社會其他保障基金的管理制度和方法。也正因如此，基金往往難以和其他機構有各種形式的資金來往，而只能劃轉到財政專戶，從而也使其他支付業務無從談起。相關的財政部門在經辦機構需要輸出資金之際，只能將財政專戶中的基金根據支出計劃，向基金支出用戶轉款，在此過程中，支出用戶只能接受財政專戶對其撥入的基金和利息。

二、我國目前的醫療保險基金管理制度所面臨的挑戰

盡管中國大陸人口數量自從執行計劃生育政策以來得到了有效控制，但其人口老齡化這一副作用一直沒有改善，以至于“未富先老”這一不正常現象有所顯現。這一現象帶來的最主要問題就在于醫療衛生消費支出層面壓力陡增。相關統計顯示：如果醫療服務價格變化層面發生的各種影響不予考慮的話，中國大陸醫療費用往往會由于人口老齡化而年均上升1.22%。由此可以預見，在未來15年時間內，醫療費用將會因為人口老齡化而上升至目前數字的127.6%。隨著人口老齡化程度愈發加深，患病者數量也會隨之上升，中國大陸老年人口比重和醫療費用同步上升的狀況，往往會極大程度上對醫療保險基金壓力起到拉動作用，以至于醫療保險基金也同樣面臨挑戰。

三、我國目前的城鎮醫療保險基金管理制度所要解決的問題

1.醫療費用負擔過重。醫療保險費用在一些醫療統籌的參加地區往往顯得相對較高，也造成了入保人負擔重大，同時就醫手續和形式等方面也顯得很復雜，在此背景下的醫療保險費用制度方面的各種問題未獲解決，尤其是醫療保障制度缺乏應有的層次感，而一系列相關制度卻仍然沒有在全國范圍內普遍建立，也正因如此，城鎮醫療保險基金管理也顯得“任重道遠”。2.覆蓋范圍和繳費方法存在一定的問題。截至目前，城鎮醫療保險獲得了頗廣的覆蓋面，不僅包括各種形式的企業，還包括行政、機關事業單位和諸多形式的社會團體。而就鄉鎮企業層面來說，職工擁有的醫療保險覆蓋范圍往往還顯得較為狹窄。很多城鎮個體經濟業主、從業人員往往需要相關部門加以分析，才能決定是不是可以用城鎮職工基本醫療保險來對其加以覆蓋。依據國務院出臺的相應規定，繳納城鎮職工基本醫療保險這一活動的主體應該是用人單位和職工兩個方面。二者繳納錢財數額的比例依據則是其獲得的實際收入，用人單位繳費總比例一般情況下占據職工收入總額的6%左右，而職工繳納比例則是其經濟收入的2%左右。

四、完善醫療保險基金管理體制的措施和方法

1.完善保障體系，擴大城鎮醫療保險覆蓋面。若打算真正對醫療保險覆蓋面加以擴充，首先要對醫療保險發展對象進行明確定位，并在此基礎上“重點突破”。在此方面，主要應采取的措施是：首先，努力做好一些大、中城市中的相關工作，以各種辦法，將城鎮個體經濟業主、從業人員納入參保范圍，提高參保率；其次，努力提升縣級地區工作，將相應的城鎮醫療保險工作加以全面啟動；第三，努力抓好醫療保險基金重點單位方面的工作，將省屬單位、中央部署單位的相關政策貫徹落實好，將參保率進一步的提高。除此之外，更應注重對參保人員中一些經濟條件較差者問題的解決，對接續保險這一方面的問題加以創新和突破，使就業人員參保管理工作靈活化和完善化。2.拓寬醫療保險基金的收入來源。至今，“統賬結合”這一方式在中國大陸已普遍應用，而事實證明，該制度仍需深化創新和改革，在對城市社會職工醫療保險基金問題加以轉變和解決的同時，更重要的則是對農村居民在這一層面上出現的各種問題加以處理。就醫療保險基金收入而言，應逐漸將其向農村和城鎮居民的方向加以轉變，一方面有效擴大其功能，另一方面則對其渠道加以拓展。作為管理部門，完全可以在社會醫療保險機構范疇中“吸納”社會福利機構。

五、結語

如今，當前中國大陸社會保障工作中提升醫療保險基金的管理這一活動已經成為重中之重，只有將其有效地加以完善，方可真正為國民做出更好的服務。

參考文獻：

[1]蔡豐兵.試析我國醫療保險基金管理的問題與解決對策[J].江蘇商論,2012（8）.