醫(yī)?；鸬墓芾磙k法精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)?；鸬墓芾磙k法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
待遇相同 報銷不分農(nóng)村人城里人
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔(dān)。
統(tǒng)一范圍 報銷比例保持75%左右
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各?。▍^(qū)、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
住院治療 在醫(yī)院可以直接報銷
山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫(yī)療費全部白己付，出院后再回去報銷。現(xiàn)在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了?！睂嵤┏青l(xiāng)醫(yī)保一體化后，不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。
支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付
系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
城鄉(xiāng)共濟群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。
意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)人退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
第2篇：醫(yī)保基金的管理辦法范文
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔20*〕20號），結(jié)合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?/p>
㈠具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員；
㈡具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒；
㈢根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門）
市醫(yī)保局是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財政、民政、教育、勞動保障、衛(wèi)生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）具體負責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所負責(zé)居民醫(yī)保的監(jiān)督檢查工作。
第四條（登記和繳費）
居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期內(nèi)，在校學(xué)生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續(xù)由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地的經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記繳費手續(xù)。
第五條（基金籌集）
居民醫(yī)?；鹩蓚€人繳費、政府財政補貼、職工醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)和專項資金組成。
居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：
㈠70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1500元，其中個人繳費240元；
㈡60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年1200元，其中個人繳費360元；
㈢超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年700元，其中個人繳費480元；
㈣中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年260元，其中個人繳費60元。
參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。具體辦法，由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。
居民醫(yī)?；鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)以及個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，按照基金收支平衡的原則，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療費用使用情況適時調(diào)整，由市醫(yī)保局、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第六條（基金管理）
居民醫(yī)?；鸬墓芾?，按照國家和本市社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列帳，專款專用，并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督。
第七條（醫(yī)保待遇）
參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個人自負：
㈠70周歲以上的人員，住院支付70％，門診急診支付50％；
㈡60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60％，門診急診支付50％；
㈢超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50％，門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分支付50％；
㈣中小學(xué)生和嬰幼兒，住院支付50％，門診急診支付50％。
參保人員門診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)，由居民醫(yī)?；鹬Ц?0％。
第八條（就醫(yī)管理）
參保人員持《社會保障卡》（或者醫(yī)療保險卡）、《*市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要也可以選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級醫(yī)療機構(gòu)）門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；急診和住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第九條（支付管理）
居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點醫(yī)療機構(gòu)管理等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十條（不予支付的情形）
參保人員有下列情形之一的，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>
㈠在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
㈡在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
㈢不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用；
㈣因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；
㈤本市規(guī)定的其他情形。
第十一條（費用結(jié)算）
參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定申請報銷。
參保人員就醫(yī)次數(shù)或者醫(yī)療費用出現(xiàn)異常情況的，市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所可以改變其費用結(jié)算方式，醫(yī)療費用先由個人現(xiàn)金支付，經(jīng)審核后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用予以報銷。
第十二條（禁止行為）
任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫(yī)憑證。
任何定點醫(yī)療機構(gòu)和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段結(jié)算或者報銷醫(yī)療費用。
第十三條（不予重復(fù)的待遇）
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇以及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十四條（歸并對象）
本市原已享受基本醫(yī)療保障待遇的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員、中小學(xué)生和嬰幼兒，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫(yī)保局會同相關(guān)部門另行規(guī)定。
第十五條（幫扶補助）
參保人員中屬于享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當(dāng)減免，減免部分由專項資金承擔(dān)。具體辦法，由市民政局會同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第十六條（法律責(zé)任）
第3篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
【摘要】目的:分析我院醫(yī)保患者拒付原因及相應(yīng)應(yīng)對措施。方法:分析我院2006～2008年醫(yī)?；鹁芨顿M用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。結(jié)果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關(guān)鍵詞】醫(yī)保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫(yī)保拒付一直是醫(yī)院管理中的難題,解決醫(yī)保拒付的相關(guān)問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫(yī)?；鹁芨兜尼t(yī)療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫(yī)保基金拒付費用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因,為減少醫(yī)院經(jīng)濟損失提供相應(yīng)的醫(yī)保管理對策?，F(xiàn)報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫(yī)?；颊?0016人次,醫(yī)療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構(gòu)成分析:通過對比2006～2008年我院醫(yī)保拒付費用及人次,分析我院三年來醫(yī)保基金拒付費用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。
1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。
2 結(jié)果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫(yī)?；鹑舜纹骄磕赀f增18.30%,但發(fā)生醫(yī)療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構(gòu)成:2006～2008年我院醫(yī)保拒付構(gòu)成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴(yán)格把關(guān),與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構(gòu)成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步,醫(yī)生在臨床工作實踐中不斷摸索創(chuàng)新,發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共識的有效用藥方法,其中不乏有已經(jīng)成為世界公認的經(jīng)典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規(guī)定使用藥品的費用,醫(yī)療保險基金是不予支付的,因而發(fā)生醫(yī)保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現(xiàn)在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應(yīng)癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術(shù)操作提前預(yù)防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫(yī)?；鹁挥柚Ц?。另外說明書內(nèi)注明適用于嚴(yán)重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應(yīng)陽性實驗室檢查指標(biāo)支持,也是醫(yī)保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或?qū)膊≡\斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結(jié)果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據(jù)。醫(yī)生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發(fā)癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據(jù),沒有相應(yīng)診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫(yī)保拒付。
3.1.4 目錄內(nèi)適應(yīng)癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi),但屬于限定適應(yīng)癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴(yán)格適應(yīng)癥規(guī)定,此類藥品應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規(guī)定均被視為超適應(yīng)證用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
3.1.5 應(yīng)自費藥品向醫(yī)?；疱e誤申報:醫(yī)保患者自費藥品費用中,不僅包括醫(yī)?！端幤纺夸洝吠馑幤焚M用,還包括《目錄內(nèi)》非適應(yīng)癥藥品費用,及超《藥品說明書》規(guī)定劑量、適應(yīng)癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫(yī)?；鹕陥筚M用,醫(yī)保基金是不予支付的。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規(guī)定范圍收費:目前北京市基本醫(yī)療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫(yī)療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準(zhǔn)確理解物價收費政策,按照收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檢查治療項目收費是醫(yī)保拒付管理又一重要工作。應(yīng)避免出現(xiàn)超物價規(guī)定范圍多收費、重復(fù)收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準(zhǔn)確等發(fā)生醫(yī)保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監(jiān)護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結(jié)算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。另外在病房進行的各種監(jiān)護或監(jiān)測項目,應(yīng)有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應(yīng)病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應(yīng)記錄:臨床治療項目應(yīng)設(shè)有專用治療記錄單。不單獨設(shè)有治療記錄單的應(yīng)在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術(shù)及麻醉操作記錄不完全:手術(shù)記錄對手術(shù)操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術(shù)麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應(yīng)文字記錄,造成手術(shù)操作及特殊檢查項目收費沒有依據(jù)也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫(yī)院加強對醫(yī)保整體管理重視程度:醫(yī)院設(shè)有一名副院長主管醫(yī)保工作,成立醫(yī)療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫(yī)保辦醫(yī)療保險管理工作情況匯報,針對最新醫(yī)保政策制定醫(yī)院內(nèi)部行之有效的系列文件。每月在醫(yī)院早會上傳達醫(yī)保精神通報醫(yī)保日?？己饲闆r。醫(yī)院為醫(yī)保辦配備醫(yī)療、護理、管理、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)信息多專業(yè)高學(xué)歷人員,強化醫(yī)療保險專業(yè)知識及醫(yī)保時事政策培訓(xùn),加強醫(yī)保管理隊伍自身建設(shè),不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及政策水平;
4.2 各相關(guān)管理部門協(xié)調(diào)默契合作縝密:醫(yī)保管理是一個醫(yī)院綜合管理實力的體現(xiàn),涉及醫(yī)院多部門業(yè)務(wù)范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫(yī)保管理工作。醫(yī)保辦會定期向醫(yī)務(wù)處反饋醫(yī)保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫(yī)保拒付涉及護理工作內(nèi)容;與物價辦聯(lián)合進行醫(yī)保物價政策專題培訓(xùn)及現(xiàn)場指導(dǎo);與多個涉及招標(biāo)采購醫(yī)用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造這一契機,在醫(yī)生工作站內(nèi)增加醫(yī)保管理功能;與收費科通力合作密切監(jiān)控每一筆拒付信息并聯(lián)合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫(yī)保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫(yī)保住院病歷審核結(jié)算管理辦法》,由醫(yī)保辦病案審核人員及病案室編碼、質(zhì)控人員共同組成醫(yī)保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質(zhì)量管理;制定《北京醫(yī)保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫(yī)保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發(fā)《醫(yī)保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業(yè)科室設(shè)計《北京醫(yī)療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協(xié)議書》,并制定《北京醫(yī)保住院病人自費藥品/項目結(jié)算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯(lián)合核對醫(yī)保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫(yī)生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發(fā)書面通知;
4.4 醫(yī)保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發(fā)《臨床科室醫(yī)療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標(biāo)管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結(jié)果、醫(yī)生參加醫(yī)保培訓(xùn)情況以及醫(yī)保拒付情況進行通報,并將這些考核指標(biāo)納入科室績效工資考評。針對醫(yī)保拒付醫(yī)院下發(fā)專門文件《北京醫(yī)保及公費醫(yī)療拒付醫(yī)療費用暫行管理規(guī)定》,詳細闡述由醫(yī)療保險管理委員會進行醫(yī)保拒付責(zé)任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫(yī)生進行醫(yī)保知識培訓(xùn)及醫(yī)保管理百分考核:醫(yī)保辦每年舉辦兩次全院行培訓(xùn)活動,并針醫(yī)保文件涉及到不同專業(yè)科室及每個專業(yè)的特點進行專題研討及實地指導(dǎo),并將《臨床醫(yī)師醫(yī)保知識培訓(xùn)及醫(yī)保學(xué)分管理辦法》作為醫(yī)院正式文件下發(fā),沒有達到醫(yī)保學(xué)分的年度繼教一票否決。同時醫(yī)保管理最終細化到每一位臨床醫(yī)生,下發(fā)《臨床醫(yī)師醫(yī)療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫(yī)保培訓(xùn)情況等都在考核范圍內(nèi),其中拒付費用占有相當(dāng)?shù)谋戎?對考評不合格的醫(yī)生脫產(chǎn)到醫(yī)保辦輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。
5 討論
5.1 嚴(yán)格把握和執(zhí)行醫(yī)保政策:北京市基本醫(yī)療保險自2001年啟動以來已經(jīng)運行了8年的時間,隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保障體系的逐步完善,醫(yī)療保險政策也日趨成熟,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)深入學(xué)習(xí)正確理解醫(yī)保精神,及時把握最新醫(yī)保動態(tài),制定行之有效的管理措施,全面準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策,最終保證參保人員、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保基金三方利益不受到侵害,使醫(yī)療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫(yī)保及相關(guān)部門建立良好的溝通渠道:隨著醫(yī)保審核工作人員政策水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)的不斷提高,醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)反饋及問題交流,使得醫(yī)保拒付逐漸規(guī)范透明。但是,還應(yīng)該有更加完善的溝通機制,建立有效的復(fù)議協(xié)商制度,尤其涉及到醫(yī)政、醫(yī)療、物價等方面問題時,應(yīng)該有一個多方人員參與的更加公正科學(xué)的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)和整體管理:從表面上看醫(yī)保拒付是一個經(jīng)濟問題,但是實質(zhì)上涉及到醫(yī)院醫(yī)療、信息、財務(wù)、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應(yīng)不斷完善內(nèi)部機制以適應(yīng)醫(yī)療保險管理的需要,這不但要在思想上協(xié)調(diào)統(tǒng)一,更重要的是要在各項工作中真正執(zhí)行落實醫(yī)保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫(yī)院的經(jīng)濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫(yī)保管理準(zhǔn)確定位尋找可持續(xù)發(fā)展管理模式:隨著我國醫(yī)療保障體系的日益完善,醫(yī)保覆蓋人群逐漸擴大,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人就診比例加大,以及醫(yī)保結(jié)算方式的改變,勢必造成醫(yī)療機構(gòu)先墊付后向醫(yī)?；鹕陥蟮尼t(yī)療費用數(shù)額增加,這樣將給醫(yī)療機構(gòu)帶來更大的壓力和挑戰(zhàn)。因此,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理必須向難度、深度、廣度發(fā)展,現(xiàn)有的由醫(yī)保辦一個部門進行醫(yī)保全盤管理模式勢必打破,應(yīng)建立科學(xué)合理的長效管理機制,將醫(yī)療保險的事務(wù)性工作與業(yè)務(wù)工作分開,把各種相關(guān)業(yè)務(wù)回歸各主管部門專門管理,將醫(yī)療保險管理理念貫穿于醫(yī)院各項工作,提升醫(yī)院醫(yī)療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫(yī)保拒付醫(yī)療費用,最終減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失[5,6]。
參考文獻
[1] 文光慧.對醫(yī)保“拒付”問題的分析與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2003,19(10):603-604
[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫(yī)療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(5):306
[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫(yī)保拒付的影響[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,黨麗華.醫(yī)療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2007,21(1):53-54
[5] 楊雅秋.五千元以上醫(yī)保病例醫(yī)療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17
第4篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
一、宣傳目的
為建立和強化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，長抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實現(xiàn)工作常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管工作，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作創(chuàng)造良好輿論氛圍。
二、宣傳主題
此次集中宣傳活動主題為“打擊欺詐騙?！熬S護基金安全”，各相關(guān)單位要圍繞主題，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢，以適宜的形式開展宣傳活動。
三、宣傳內(nèi)容
主要圍繞以下三個方面內(nèi)容開展宣傳工作。
（一）典型案例宣傳。充分利用媒體公開曝光部分定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員涉及醫(yī)保違法違規(guī)處罰情況的典型案例；引導(dǎo)教育定點醫(yī)藥機構(gòu)及其從業(yè)人員和參保人員增強法制意識，自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，切實維護醫(yī)療保障基金的安全運行。
（二）舉報監(jiān)督宣傳。進一步暢通群眾監(jiān)督渠道，公布舉報投訴電話。健全完善舉報獎勵工作機制，規(guī)范舉報投訴受理督辦和反饋流程，落實獎勵措施，強化舉報獎勵激勵作用。
(三）政策法規(guī)宣傳。重點宣傳《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險欺詐案件管理辦法》、《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《刑法》相關(guān)條款等法律、法規(guī)及政策規(guī)定。
四、宣傳方式
此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎(chǔ)上，采取多手段和全方位對打擊欺詐騙保行為進行宣傳。以廣播、電視、咨詢臺、海報及條幅等方式，宣傳打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩闹匾?。同時要向社會公布本地舉報投訴電話；對投訴舉報查實且符合獎勵條件的案例要進行宣傳報道。計劃4月1日至10日為啟動階段；4月11日至25日為集中宣傳和重點整治階段；4月26日至30日為活動總結(jié)階段。
五、責(zé)任分工
縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科：負責(zé)向定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)放宣傳資料、協(xié)調(diào)新聞媒體、對宣傳月活動進行總結(jié)并將影像資料和工作總結(jié)上報市醫(yī)療保障局。
縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心：負責(zé)設(shè)立咨詢臺、制作懸掛條幅及其它與宣傳有關(guān)的工作。
定點醫(yī)藥機構(gòu)：負責(zé)本單位標(biāo)語、條幅的制作張貼懸掛等醫(yī)?；鹦麄髟禄顒痈黜椆ぷ鳌?/p>
六、組織機構(gòu)
組長：
副組長：
成員：
七、工作要求
(一)統(tǒng)一思想認識。各相關(guān)部門和單位要充分認識到做好宣傳工作對推進全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要作用，切實把宣傳作為一項重要工作，發(fā)揮好宣傳應(yīng)有的作用。要結(jié)合實際，精心準(zhǔn)備，積極部署，周密謀劃，狠抓落實。
第5篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
外界稱府谷的醫(yī)改是“中路突破”，府谷縣則把自己的做法歸納為“雙補雙管四結(jié)合”，即既補醫(yī)療機構(gòu)，又補就醫(yī)患者；對醫(yī)療機構(gòu)實行績效管理，對醫(yī)保和大病救助機構(gòu)、管理對象實行規(guī)范管理；堅持預(yù)防與救治結(jié)合、補貼與管理結(jié)合、醫(yī)保與救助結(jié)合、投入與捐助結(jié)合。
1.政府“擔(dān)綱”
為了提高縣域醫(yī)療服務(wù)的能力，府谷縣近年來可謂不遺余力。府谷縣人民醫(yī)院院長田乃飛對此感受很深。
據(jù)田乃飛介紹，2008年，縣委、縣政府將價值過億元的縣政府賓館整體無償劃撥給了縣人民醫(yī)院，并按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進行改擴建。前后投資1.5億元，規(guī)模達到600張床位，建成了設(shè)施、技術(shù)、服務(wù)水平一流的縣級中心醫(yī)院。今年，府谷縣又動員社會力量捐資2.7億元，在縣城新區(qū)建設(shè)占地120畝、設(shè)施功能完善、可容納500張床位的縣中醫(yī)院。
縣財政不僅在基礎(chǔ)建設(shè)和設(shè)備上大力投入，在人力成本和運行經(jīng)費上更是舍得花錢。府谷縣衛(wèi)生局局長張永強告訴記者，府谷縣明確規(guī)定，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員工資和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費由財政全額預(yù)算，縣級醫(yī)院的基本建設(shè)由財政承擔(dān)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本建設(shè)和大中型設(shè)備購置根據(jù)不同情況，分別給予70%~100%的財政補助。
田乃飛說：“現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的工資由政府發(fā)，事業(yè)經(jīng)費政府也包了，醫(yī)院只想著給老百姓看好病，別的啥也不用想?！?/p>
縣級醫(yī)院的“龍頭”得到了強化，“龍身”自然也得跟上。張永強說，2000年，府谷縣啟動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作，先后投入2000多萬元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行改擴建。建成標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24所，其中，新民中心衛(wèi)生院已達到普通縣級醫(yī)院的規(guī)模。
為了讓基層醫(yī)務(wù)工作者能安心，府谷縣政府還實施“安心工程”，在府谷縣城，政府出錢、出政策，最大限度地保證鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的住房，改善職工生活環(huán)境。目前，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生活用房面積達1.6萬平方米?！捌骄棵t(yī)務(wù)人員能分到40平方米不用花錢的住房?！睆堄缽娬f。
為了讓老百姓在家門口方便就醫(yī)，府谷縣還大力加強了網(wǎng)底――村衛(wèi)生室建設(shè)?，F(xiàn)如今已基本完成了全縣村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不僅做到了全省統(tǒng)一要求的診斷室、治療室、觀察室、疫苗接種室、藥房5室分設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，部分村衛(wèi)生室還新增了血液分析儀、生化分析儀等常用設(shè)備，大大提高了村衛(wèi)生室的診療能力和水平。
張永強說，今年經(jīng)他手花出去的錢有2億元，全部用在公共衛(wèi)生投入、三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)費、業(yè)務(wù)經(jīng)費和基礎(chǔ)建設(shè)等項目上。在一份文件中記者看到，府谷縣政府規(guī)定，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共財政安排的重點，要求衛(wèi)生事業(yè)投入每年不低于縣財政支出的10%。這樣高比例的硬性規(guī)定在其他地方并不多見。政府為衛(wèi)生投入作出了制度保障，可謂實至名歸的“擔(dān)綱”。
2.“三保險”保需方
從2010年8月1日起，府谷縣參合農(nóng)民基金從每人150元調(diào)整到200元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用報銷95%，縣級醫(yī)院住院報銷80%，門診統(tǒng)籌增加到50元。干部職工和城鎮(zhèn)居民按規(guī)定應(yīng)保盡保。較高的補償水平和覆蓋水平，加上近年來縣域醫(yī)療服務(wù)能力的提高，府谷的患者愿意在當(dāng)?shù)乜床 ?/p>
縣人民醫(yī)院住院部一位患者說：“以前有了病，總想到外面去治療?，F(xiàn)如今，我們看病方便多了，而且看病費用基本能報銷百分之七八十，再也不用為沒錢看病發(fā)愁了?！?/p>
據(jù)府谷縣2009年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的群眾占全縣住院總?cè)藬?shù)的49%，在縣級醫(yī)療機構(gòu)住院的占41%，到縣外就醫(yī)的患者僅占9.8%。
為避免少數(shù)居民可能因患大病而致貧、返貧。府谷縣成立了大病救助基金會，縣財政注資3000萬元、社會捐助1.46億元作為原始基金，依靠投資收益對城鄉(xiāng)大病、重病患者，特別是貧困患者實行二次救助。大病救助以外的城鄉(xiāng)困難患者納入民政救助體系。
張永強說，2009年，縣財政安排醫(yī)療救助資金700萬元，其中320萬元用于農(nóng)民大病救助，380萬元用于民政醫(yī)療救助，全年救助大病患者1321人。
民政救助、醫(yī)保補償和大病救助基金組成的救助體系，被稱為“三保險”的保障體系和差別化的報銷比例，不僅緩解了群眾就醫(yī)負擔(dān)，也為縣域醫(yī)療機構(gòu)帶來了生機。
府谷縣新民鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長楊占良告訴記者，在府谷，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的人次占全縣總住院人次的一半左右。近兩年，新民衛(wèi)生院每年門診量2萬多人次，住院病人2000人次，業(yè)務(wù)收入超過500萬元。
3.醫(yī)改百分比論
補供方也好、補需方也罷，都是雙刃劍：政府直接投入醫(yī)療服務(wù)的供方，容易造成“大鍋飯”現(xiàn)象；政府投入資金提高保障水平，又容易造成需方“小病大養(yǎng)”等現(xiàn)象，造成衛(wèi)生資源的浪費。那么，府谷縣又是如何做的？張永強介紹了府谷縣的經(jīng)驗。
為確保公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)圓滿完成，府谷縣制定了《公共衛(wèi)生服務(wù)工作經(jīng)費管理辦法》，年初確定工作計劃，核定任務(wù)指標(biāo)，實行嚴(yán)格的指標(biāo)考核、任務(wù)考核、績效考核，根據(jù)工作進度撥付資金，按年終考核結(jié)果結(jié)算資金，并實行獎懲兌現(xiàn)。該管理辦法實施后，全縣疫苗接種率達到了95%以上，其他各項公共衛(wèi)生指標(biāo)均達到全國先進水平。
（下轉(zhuǎn)第7頁）
（上接第10頁）
為調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)積極性，府谷縣出臺了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合目標(biāo)績效考核管理辦法，對醫(yī)療機構(gòu)核定病床使用率、檢查陽性率等主要技術(shù)指標(biāo)和人均住院費用下降率、群眾滿意度等指標(biāo)進行績效考核，根據(jù)考核結(jié)果按規(guī)定比例提留事業(yè)發(fā)展基金、獎勵基金、職工福利、人才培養(yǎng)基金。未達到目標(biāo)或要求的單位則不可以提取獎勵基金。
對于補需方的各種渠道，如新農(nóng)合定點機構(gòu)、醫(yī)保定點機構(gòu)和大病救助基金，府谷縣也實行了嚴(yán)格、精細的管理。據(jù)府谷縣合作醫(yī)療辦公室主任劉二虎介紹，府谷縣對新農(nóng)合基金和醫(yī)保資金都設(shè)立了財政專戶，封閉運行，年度進行監(jiān)督審計并向社會公布。對34個單病種實行最高限價，控制藥品實行三級審批。大病醫(yī)療救助按照居民醫(yī)保和新農(nóng)合審核標(biāo)準(zhǔn)一并審核后報批。
第6篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
第一條為維護女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》、《江蘇省人口與計劃生育條例》、《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位（含條管單位）、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關(guān)系的勞動者(以下簡稱參保職工)。
第三條市勞動和社會保障行政部門主管本市職工生育保險工作。
市社會保險基金管理中心負責(zé)職工生育保險的登記、申報、征繳及管理等工作，市社會醫(yī)療保險管理處(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))負責(zé)生育保險基金的支付、生育保險醫(yī)療管理等工作。
第四條市財政、衛(wèi)生、物價、稅務(wù)、計劃生育等部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險工作。
市工會、婦聯(lián)組織依法對本辦法的執(zhí)行情況實施群眾監(jiān)督。
第二章生育保險基金
第五條生育保險按照屬地原則實行社會統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險基金。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費率繳納生育保險費，參保職工個人不繳費。
國家機關(guān)、事業(yè)單位繳費費率為0.4％，其女職工產(chǎn)假期間的工資由原渠道解決，生育保險基金不支付生育津貼。
第六條生育保險費由市社會保險基金管理中心和稅務(wù)部門按月征收。生育保險費的征繳、管理和監(jiān)督，按照《江蘇省社會保險費征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條用人單位繳納的生育保險費按財政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險費不計征稅費。
納入市財政部門預(yù)算管理的國家機關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險費，由市財政統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。
第八條用人單位歇業(yè)、撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險費。
第九條生育保險基金由下列項目構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）基金的利息收入；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
生育保險基金不敷使用時，由地方財政補貼。
第十條生育保險基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計息，所得利息并入生育保險基金。生育保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。
市財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第三章生育保險待遇
第十一條生育保險基金用于支付以下生育保險待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫(yī)療費；
（三）計劃生育手術(shù)費；
（四）一次性營養(yǎng)補助費；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支出的其他費用。
第十二條職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：
（一）符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù);
（二）生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位按規(guī)定參加生育保險，且連續(xù)繳費滿12個月。
新設(shè)立的單位及時參保以及納入本辦法實施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。
第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的工資由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放。生育保險基金以生育津貼形式對用人單位予以補償。生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)為：
1.妊娠3個月以內(nèi)流產(chǎn)補償1個月；
2.妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流（引）產(chǎn)補償1.5個月；
3.順(早)產(chǎn)補償3個月；
4.難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補償3.5個月；
多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月。
生育津貼以女職工本人生育或流（引）產(chǎn)前十二個月平均繳費工資為基數(shù)計發(fā)。
第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院費、藥費等醫(yī)療費用,列入生育保險基金支付范圍。
女職工因分娩并發(fā)羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生的醫(yī)療費由生育保險基金支付。
女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險規(guī)定支付。
第十五條職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費，列入生育保險基金支付范圍。
第十六條凡符合享受國家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營養(yǎng)補助費。補助標(biāo)準(zhǔn)為每人300元。
第十七條原參加生育保險且失業(yè)前連續(xù)繳費滿12個月的失業(yè)女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間符合規(guī)定生育時，生育醫(yī)療費用、一次性營養(yǎng)補助費參照在職女職工的待遇享受。
第十八條參加生育保險的男職工的配偶未納入生育保險范圍，其配偶符合國家規(guī)定生育（不含流產(chǎn)、引產(chǎn)）發(fā)生的醫(yī)療費，由生育保險基金定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：
1.順（早）產(chǎn)600元；
2.難產(chǎn)、多胞胎生育900元。
第十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，勞動保障部門可會同相關(guān)部門有計劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費用在生育保險基金中列支。
第四章生育保險就醫(yī)管理
第二十條生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理制度。生育保險定點機構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、人口計生部門認定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱定點機構(gòu)）。生育保險定點機構(gòu)的資格認定、管理和考核，按照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法執(zhí)行。
第二十一條參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前，憑本人居民身份證、結(jié)婚證、《醫(yī)療保險證歷》和醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱醫(yī)保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮(zhèn)政府、管理區(qū)委員會人口計生部門申領(lǐng)《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或《計劃生育手術(shù)介紹信》，并領(lǐng)取《*市生育保險聯(lián)系單》。
第二十二條參保職工憑《*市生育保險聯(lián)系單》、本人醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或者《計劃生育手術(shù)介紹信》到定點機構(gòu)分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)。定點機構(gòu)在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認真核對《*市生育保險聯(lián)系單》、醫(yī)保證歷卡，進行身份和生育保險待遇資格識別；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。在使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費項目書面告知義務(wù)，除特需醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)嚴(yán)格控制自費率。
第二十三條女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付。
第五章生育保險待遇結(jié)付
第二十四條職工生育保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡稱“三個目錄”）參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，結(jié)合生育保險特點適當(dāng)增減后公布。
第二十五條參保職工在定點機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，其符合生育保險“三個目錄”范圍的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動保障部門另行制定。
第二十六條一次性營養(yǎng)補助費由參保女職工在產(chǎn)后6個月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》等相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。
第二十七條生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與用人單位結(jié)算。
（一）生育女職工的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工領(lǐng)取了一次性營養(yǎng)補助費后次月15日前直接撥付至用人單位。
（二）流（引）產(chǎn)女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產(chǎn)后6個月內(nèi)憑女職工本人醫(yī)保證歷卡、《計劃生育手術(shù)證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫(yī)療費發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)付，經(jīng)辦機構(gòu)在申請后的次月15日前撥付至用人單位。
第二十八條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育保險待遇。
男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、人口計劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動保障部門出具的無工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)一次性生育保險待遇。
第二十九條女職工異地生育的，在產(chǎn)后6個月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷生育醫(yī)療費用。異地生育的醫(yī)療費用低于本市同級別定點機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)本市生育保險規(guī)定審核報銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。異地二級以上醫(yī)療機構(gòu)參照本市二級定點機構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十條下列情形發(fā)生的費用或相關(guān)待遇，生育保險基金不予支付：
（一）違反國家、省、市計劃生育規(guī)定和生育保險規(guī)定發(fā)生的費用；
（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費用；
（三）實施人工輔助生殖術(shù)的費用；
（四）計劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無規(guī)定情形自行終止妊娠的費用；
（五）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護理、保健、生活用品等費用；
（六）非本市定點醫(yī)療機構(gòu)以及未按規(guī)定辦理異地生育手續(xù)（急診搶救除外）發(fā)生的生育醫(yī)療費用；
（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費用；
（八）出國、赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；
第六章附則
第三十一條用人單位未按規(guī)定參加生育保險或欠繳生育保險費的，其職工生育保險待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十二條用人單位申報應(yīng)繳納的社會保險費數(shù)額時，瞞報工資總額或者職工人數(shù)的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十三條勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員、、，造成生育保險基金流失的，由有關(guān)部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條生育保險定點機構(gòu)和其他有關(guān)部門工作人員違反規(guī)定出具虛假證明或者偽造醫(yī)療資料的，勞動保障部門或相關(guān)部門可根據(jù)情節(jié)給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生爭議的，可以依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提訟。
第三十六條用人單位和職工對勞動保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第三十七條生育保險費率以及生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市勞動和社會保障部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第7篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
第一條為維護女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權(quán)益保障法》、《省人口與計劃生育條例》、《省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位（含條管單位）、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關(guān)系的勞動者(以下簡稱參保職工)。
第三條市勞動和社會保障行政部門主管本市職工生育保險工作。
市社會保險基金管理中心負責(zé)職工生育保險的登記、申報、征繳及管理等工作，市社會醫(yī)療保險管理處(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))負責(zé)生育保險基金的支付、生育保險醫(yī)療管理等工作。
第四條市財政、衛(wèi)生、物價、稅務(wù)、計劃生育等部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險工作。
市工會、婦聯(lián)組織依法對本辦法的執(zhí)行情況實施群眾監(jiān)督。
第二章生育保險基金
第五條生育保險按照屬地原則實行社會統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險基金。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費率繳納生育保險費，參保職工個人不繳費。
國家機關(guān)、事業(yè)單位繳費費率為0.4％，其女職工產(chǎn)假期間的工資由原渠道解決，生育保險基金不支付生育津貼。
第六條生育保險費由市社會保險基金管理中心和稅務(wù)部門按月征收。生育保險費的征繳、管理和監(jiān)督，按照《省社會保險費征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條用人單位繳納的生育保險費按財政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險費不計征稅費。
納入市財政部門預(yù)算管理的國家機關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險費，由市財政統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。
第八條用人單位歇業(yè)、撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險費。
第九條生育保險基金由下列項目構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）基金的利息收入；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
生育保險基金不敷使用時，由地方財政補貼。
第十條生育保險基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計息，所得利息并入生育保險基金。生育保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。
市財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。
第三章生育保險待遇
第十一條生育保險基金用于支付以下生育保險待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫(yī)療費；
（三）計劃生育手術(shù)費；
（四）一次性營養(yǎng)補助費；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支出的其他費用。
第十二條職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：
（一）符合國家計劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù);
（二）生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，用人單位按規(guī)定參加生育保險，且連續(xù)繳費滿12個月。
新設(shè)立的單位及時參保以及納入本辦法實施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。
第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的工資由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放。生育保險基金以生育津貼形式對用人單位予以補償。生育津貼補償標(biāo)準(zhǔn)為：
1.妊娠3個月以內(nèi)流產(chǎn)補償1個月；
2.妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流（引）產(chǎn)補償1.5個月；
3.順(早)產(chǎn)補償3個月；
4.難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補償3.5個月；
多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月。
生育津貼以女職工本人生育或流（引）產(chǎn)前十二個月平均繳費工資為基數(shù)計發(fā)。
第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院費、藥費等醫(yī)療費用,列入生育保險基金支付范圍。
女職工因分娩并發(fā)羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生的醫(yī)療費由生育保險基金支付。
女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險規(guī)定支付。
第十五條職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的計劃生育手術(shù)醫(yī)療費，列入生育保險基金支付范圍。
第十六條凡符合享受國家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營養(yǎng)補助費。補助標(biāo)準(zhǔn)為每人300元。
第十七條原參加生育保險且失業(yè)前連續(xù)繳費滿12個月的失業(yè)女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間符合規(guī)定生育時，生育醫(yī)療費用、一次性營養(yǎng)補助費參照在職女職工的待遇享受。
第十八條參加生育保險的男職工的配偶未納入生育保險范圍，其配偶符合國家規(guī)定生育（不含流產(chǎn)、引產(chǎn)）發(fā)生的醫(yī)療費，由生育保險基金定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：
1.順（早）產(chǎn)600元；
2.難產(chǎn)、多胞胎生育900元。
第十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，勞動保障部門可會同相關(guān)部門有計劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費用在生育保險基金中列支。
第四章生育保險就醫(yī)管理
第二十條生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理制度。生育保險定點機構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)、人口計生部門認定的計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱定點機構(gòu)）。生育保險定點機構(gòu)的資格認定、管理和考核，按照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法執(zhí)行。
第二十一條參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)前，憑本人居民身份證、結(jié)婚證、《醫(yī)療保險證歷》和醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱醫(yī)保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮(zhèn)政府、管理區(qū)委員會人口計生部門申領(lǐng)《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或《計劃生育手術(shù)介紹信》，并領(lǐng)取《市生育保險聯(lián)系單》。
第二十二條參保職工憑《市生育保險聯(lián)系單》、本人醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或者《計劃生育手術(shù)介紹信》到定點機構(gòu)分娩或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)。定點機構(gòu)在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認真核對《市生育保險聯(lián)系單》、醫(yī)保證歷卡，進行身份和生育保險待遇資格識別；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。在使用自費項目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費項目書面告知義務(wù)，除特需醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)嚴(yán)格控制自費率。
第二十三條女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。
異地生育發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付。
第五章生育保險待遇結(jié)付
第二十四條職工生育保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡稱“三個目錄”）參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，結(jié)合生育保險特點適當(dāng)增減后公布。
第二十五條參保職工在定點機構(gòu)生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，其符合生育保險“三個目錄”范圍的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動保障部門另行制定。
第二十六條一次性營養(yǎng)補助費由參保女職工在產(chǎn)后6個月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》等相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算。
第二十七條生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與用人單位結(jié)算。
（一）生育女職工的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工領(lǐng)取了一次性營養(yǎng)補助費后次月15日前直接撥付至用人單位。
（二）流（引）產(chǎn)女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產(chǎn)后6個月內(nèi)憑女職工本人醫(yī)保證歷卡、《計劃生育手術(shù)證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫(yī)療費發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)付，經(jīng)辦機構(gòu)在申請后的次月15日前撥付至用人單位。
第二十八條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育保險待遇。
男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、人口計劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動保障部門出具的無工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)一次性生育保險待遇。
第二十九條女職工異地生育的，在產(chǎn)后6個月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷生育醫(yī)療費用。異地生育的醫(yī)療費用低于本市同級別定點機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)本市生育保險規(guī)定審核報銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。異地二級以上醫(yī)療機構(gòu)參照本市二級定點機構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十條下列情形發(fā)生的費用或相關(guān)待遇，生育保險基金不予支付：
（一）違反國家、省、市計劃生育規(guī)定和生育保險規(guī)定發(fā)生的費用；
（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費用；
（三）實施人工輔助生殖術(shù)的費用；
（四）計劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無規(guī)定情形自行終止妊娠的費用；
（五）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護理、保健、生活用品等費用；
第8篇：醫(yī)保基金的管理辦法范文
摘 要 國有企業(yè)醫(yī)療保險基金管理在我國的社會保障體系中占據(jù)重要作用，能有效保障職工的基本醫(yī)療權(quán)利。本文通過分析在當(dāng)前國有企業(yè)醫(yī)療保險基金管理中存在的問題和難題，提出了相應(yīng)的改進建議和對策，以期對醫(yī)?；鸬墓芾硖峁┯行⒖?，從而推動醫(yī)保工作的長期、有效開展。
關(guān)鍵詞 國有企業(yè) 醫(yī)療保險 建議
在當(dāng)前的社會保障體系中，社會醫(yī)療保險是一個非常重要的部分，對于促進國民經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展具有重要作用。所謂的社會醫(yī)療保險就是在勞動者因病而不能從事勞動的時候所獲得的一定的經(jīng)濟和物質(zhì)上面的補助，從而在經(jīng)濟上為患者解決基礎(chǔ)困難，促進其有效康復(fù)。因此，社會醫(yī)療保險制度對于整個國家的發(fā)展、民族的振興具有有效推動作用。在社會保障制度的不斷完善過程中，國有醫(yī)療保險基金的不斷完善也是其中的一項重要工作，其改革的成功與否將對廣大人民群眾的自身利益起到直接影響作用，也將會影響到社會的安定、團結(jié)。
一、當(dāng)前存在的問題和難點
（一）多種籌集方式增加管理難度
在我國，醫(yī)療保險的種類相對比較多，在實際的征收操作中就會存在多種籌集方式，從而在收、支和管方面就會存在比較低下的情況。同時在籌集數(shù)量方面，醫(yī)?；鸬臄?shù)目是比較多的，在處理方面也比較復(fù)雜，那么管理起來難度也相應(yīng)增加。同時對于醫(yī)?；鸬纳霞壊块T，他們沒有對醫(yī)保財務(wù)人員的真正職能有一個正確的認識，認為只是簡單的收賬、結(jié)賬、查賬等，并不重視對財務(wù)人員的相關(guān)專業(yè)技能訓(xùn)練，這樣長期下來就會導(dǎo)致管理制度的缺失，管理難度加大。
（二）管理方式上相對比較落實，監(jiān)管是非常不利的
在當(dāng)前的醫(yī)療保險基金管理方面，單純采用會計電算化已經(jīng)不能完全滿足管理需求。而且在會計電算化技術(shù)的使用方面，并沒有將相關(guān)監(jiān)管信息庫建立進去，這樣監(jiān)管的職能就減弱了。這些漏洞的存在對于整個醫(yī)療保險基金管理的安全有效運行是非常不利的。
（三）缺乏比較高的增值率，影響整體收支
對于籌集到的醫(yī)保資金，當(dāng)前大多數(shù)都是用于國債購買或者存款，缺乏大的增值空間。醫(yī)?；鹪诠芾矸矫媸墙y(tǒng)賬結(jié)合，在籌資方面是現(xiàn)收現(xiàn)付。這種獨立的基金運行方式，由于地方財政沒有給予一定的扶持，對于企業(yè)醫(yī)保基金而言則不能實現(xiàn)實時到賬，進而對醫(yī)保基金的整體收支產(chǎn)生影響，最終影響醫(yī)保政策的有效開展和落實。
（四）存在比較高的籌資成本，違規(guī)行為存在
在當(dāng)前我國的醫(yī)保資金籌集中，成本較高是一個普遍現(xiàn)象。剛經(jīng)歷了改革之后的醫(yī)保需要進行大量的培訓(xùn)和宣傳等活動，這樣人力、物力和財力的消耗就比較多。同時，對于一些機構(gòu)和地區(qū)，截留醫(yī)保基金的行為也存在，這些違規(guī)行為就會嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?/p>
（五）在醫(yī)改認識方面職工的認識存在不足
對于當(dāng)前進行的醫(yī)療保險改革，有相當(dāng)一部分企業(yè)的員工沒有充分的認識，覺得去醫(yī)院看病自己是不用花錢的，都由單位來負擔(dān)。所以當(dāng)聽到自己還需要承擔(dān)部分費用或者在報銷的時候有一定延遲，他們就覺得這樣的醫(yī)療保險是不可信的，因此在投?；蛘呃m(xù)保方面表現(xiàn)出來的就是消極的情緒，這樣對于整體企業(yè)醫(yī)保政策的落實造成較大影響。
二、相關(guān)改進建議及對策
（一）在國有企業(yè)內(nèi)部建立醫(yī)保部門
在企業(yè)規(guī)模和職工人數(shù)方面，國有企業(yè)都是占據(jù)首位的，因此需要有專門的醫(yī)保部門來進行醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)事務(wù)處理，否則在醫(yī)保行為方面，效率低下肯定是必然的結(jié)果。企業(yè)可以外聘專業(yè)管理人員來醫(yī)保部門就職，對醫(yī)保事務(wù)進行有效管理。當(dāng)前大多數(shù)國有企業(yè)的內(nèi)部已經(jīng)有了比較完善的聯(lián)網(wǎng)信息管理系統(tǒng)，能夠通過這一系統(tǒng)有效管理和監(jiān)督職工的參保、就醫(yī)情況。
（二）注重對醫(yī)保管理人員相關(guān)技能和管理意識的提升
改革后的醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作的有效落實需要相關(guān)醫(yī)保管理人員意識的跟進，只有他們有了與時俱進的管理意識和理念，這樣才能在技術(shù)的有效支撐下實現(xiàn)醫(yī)保管理的高效率。因此在醫(yī)療保險基金管理中，要加強對醫(yī)保管理人員相關(guān)技能和管理意識的提升。
（三）全面引入會計電算化
在當(dāng)前的醫(yī)療保險基金管理中，有很多財務(wù)人員仍然在使用傳統(tǒng)的財務(wù)管理辦法，導(dǎo)致管理效率低下。會計電算化的引入是實現(xiàn)醫(yī)保管理高效化的必然要求。在會計電算化的基礎(chǔ)之上，財務(wù)人員才能在數(shù)據(jù)處理上更加及時、準(zhǔn)確，賬目才會做到有效核實，避免錯登、漏登、數(shù)據(jù)出錯等問題的發(fā)生。
三、結(jié)語
在我國的社會保險制度中，國有企業(yè)的醫(yī)療保險基金是一項重要的制度，直接關(guān)系到員工的切身利益，應(yīng)該在國有企業(yè)和社會各界給予重視。醫(yī)療保險基金制度的有效落實是有效改善職工醫(yī)療困境、解決職工看病難的基礎(chǔ)保障。
參考文獻：
[1] 劉紅紅.新時期醫(yī)療保險基金管理探討[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2014（15）.
[2] 飛絞形逋ㄇ徘醫(yī)療保險基金管理中心[J].四川勞動保障，2013（10）.
第9篇：醫(yī)?；鸬墓芾磙k法范文
一、籌資機制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)
以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測算確定?；I資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金籌集
根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生計生部門組織實施。
（四）統(tǒng)籌范圍
統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。
二、保障內(nèi)容
（一）保障時間
大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。
（二）保障對象
大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負擔(dān)的年度內(nèi)由實際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號）規(guī)定的不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫(yī)療費用，進行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確?；鸢踩?、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實際情況設(shè)定。今后，起付線和報銷比例可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。
需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。
做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用，然后由商業(yè)保險機構(gòu)按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。
三、支付方式
（一）資金支付
城鄉(xiāng)居民大病保險資金根據(jù)各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機構(gòu)撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門聯(lián)合制定。
（二）結(jié)算方式
商業(yè)保險機構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個人自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請之日起30日內(nèi)給予補償大病保險醫(yī)療費用。
（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制
各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費用審核獎勵等費用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實際工作情況逐年調(diào)整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機構(gòu);盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。
2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險
2015年第三批實施城鄉(xiāng)居民大病保險地區(qū)的招標(biāo)工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級政府招標(biāo)平臺進行采購。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計、醫(yī)改辦、保險監(jiān)管等部門依法進行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險機構(gòu)或 1個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機構(gòu)經(jīng)營資格管理
商業(yè)保險分支機構(gòu)必須達到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。
（三）規(guī)范大病保險合同管理
各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、醫(yī)改辦等部門，結(jié)合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重損害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。
