醫保基金的管理辦法精選(九篇)
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第1篇：醫保基金的管理辦法范文
覆蓋城鄉 農民工可參加職工醫保
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
待遇相同 報銷不分農村人城里人
為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。
“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。
統一范圍 報銷比例保持75%左右
統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
住院治療 在醫院可以直接報銷
山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫療費全部白己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍南原新農合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。
支付多樣 按人頭按病種復合支付
系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
城鄉共濟群眾看病更有“底氣” 統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。
意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準人退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
第2篇：醫保基金的管理辦法范文
為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔20*〕20號），結合實際，制定本試行辦法。
第二條（適用對象）
凡未參加本市城鎮職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。
㈠具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員；
㈡具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒；
㈢根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條（管理部門）
市醫保局是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣醫療保險辦公室負責本轄區內居民醫保的管理工作。
市財政、民政、教育、勞動保障、衛生、公安等部門以及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。
市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心（以下統稱“經辦機構”）具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。
市醫療保險監督檢查所負責居民醫保的監督檢查工作。
第四條（登記和繳費）
居民醫保的登記繳費期為每年10月1日至12月20日，參保人員按照年度繳費，次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。
登記繳費期內，在校學生、在園（所）幼兒的登記、繳費手續由所在學校和托幼機構統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地的經辦機構辦理登記繳費手續。
第五條（基金籌集）
居民醫保基金由個人繳費、政府財政補貼、職工醫保基金劃轉和專項資金組成。
居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定，暫定為：
㈠70周歲以上人員，籌資標準每人每年1500元，其中個人繳費240元；
㈡60周歲以上、不滿70周歲人員，籌資標準每人每年1200元，其中個人繳費360元；
㈢超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準每人每年700元，其中個人繳費480元；
㈣中小學生和嬰幼兒，籌資標準每人每年260元，其中個人繳費60元。
參保人員個人繳費以外資金，由政府財政補貼資金等支付。具體辦法，由市醫保局、市財政局另行制定。
居民醫保基金的籌資標準以及個人繳費標準，按照基金收支平衡的原則，并根據經濟社會發展和醫療費用使用情況適時調整，由市醫保局、市財政局等有關部門商定，報市政府批準后公布執行。
第六條（基金管理）
居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列帳，專款專用，并按照規定接受財政、審計部門的監督。
第七條（醫保待遇）
參保人員門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）發生的符合本辦法規定的醫療費用，由居民醫保基金按照以下比例支付，其余部分由參保人員個人自負：
㈠70周歲以上的人員，住院支付70％，門診急診支付50％；
㈡60周歲以上、不滿70周歲的人員，住院支付60％，門診急診支付50％；
㈢超過18周歲、不滿60周歲的人員，住院支付50％，門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分支付50％；
㈣中小學生和嬰幼兒，住院支付50％，門診急診支付50％。
參保人員門診在社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）就醫，由居民醫保基金支付60％。
第八條（就醫管理）
參保人員持《社會保障卡》（或者醫療保險卡）、《*市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。
中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市醫保局會同有關部門另行規定。
中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或者一級醫療機構）門診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫；急診和住院醫療可以到全市醫保定點醫療機構就醫。
第九條（支付管理）
居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第十條（不予支付的情形）
參保人員有下列情形之一的，居民醫保基金不予支付：
㈠在國外或者境外發生的醫療費用；
㈡在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；
㈢不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；
㈣因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用；
㈤本市規定的其他情形。
第十一條（費用結算）
參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記帳，居民醫保基金按照規定支付。
參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予支付；急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。
參保人員就醫次數或者醫療費用出現異常情況的，市醫療保險監督檢查所可以改變其費用結算方式，醫療費用先由個人現金支付，經審核后，對符合規定的醫療費用予以報銷。
第十二條（禁止行為）
任何單位和個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫憑證。
任何定點醫療機構和個人不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算或者報銷醫療費用。
第十三條（不予重復的待遇）
參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。
第十四條（歸并對象）
本市原已享受基本醫療保障待遇的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒，納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍。與本辦法的具體銜接問題，由市醫保局會同相關部門另行規定。
第十五條（幫扶補助）
參保人員中屬于享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員等，個人繳費部分可以適當減免，減免部分由專項資金承擔。具體辦法，由市民政局會同有關部門另行規定。
第十六條（法律責任）
第3篇：醫保基金的管理辦法范文
【摘要】目的:分析我院醫保患者拒付原因及相應應對措施。方法:分析我院2006～2008年醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫保基金拒付的醫療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫保患者40016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫保基金人次平均每年遞增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫保基金不予支付。
3.1.5 應自費藥品向醫保基金錯誤申報:醫保患者自費藥品費用中,不僅包括醫保《藥品目錄》外藥品費用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫保基金申報費用,醫保基金是不予支付的。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫保基金不予支付。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日常考核情況。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫保基金三方利益不受到侵害,使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫保基金申報的醫療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
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第4篇：醫保基金的管理辦法范文
一、宣傳目的
為建立和強化醫保基金監管長效機制，長抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實現工作常態化，引導公眾正確認知和主動參與基金監管工作，為醫保基金監管工作創造良好輿論氛圍。
二、宣傳主題
此次集中宣傳活動主題為“打擊欺詐騙保“維護基金安全”，各相關單位要圍繞主題，結合當前疫情防控形勢，以適宜的形式開展宣傳活動。
三、宣傳內容
主要圍繞以下三個方面內容開展宣傳工作。
（一）典型案例宣傳。充分利用媒體公開曝光部分定點醫藥機構、參保人員涉及醫保違法違規處罰情況的典型案例；引導教育定點醫藥機構及其從業人員和參保人員增強法制意識，自覺遵守相關法律法規，切實維護醫療保障基金的安全運行。
（二）舉報監督宣傳。進一步暢通群眾監督渠道，公布舉報投訴電話。健全完善舉報獎勵工作機制，規范舉報投訴受理督辦和反饋流程，落實獎勵措施，強化舉報獎勵激勵作用。
(三）政策法規宣傳。重點宣傳《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險欺詐案件管理辦法》、《基本醫療保險定點醫藥機構醫療服務協議》、《刑法》相關條款等法律、法規及政策規定。
四、宣傳方式
此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎上，采取多手段和全方位對打擊欺詐騙保行為進行宣傳。以廣播、電視、咨詢臺、海報及條幅等方式，宣傳打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全的重要性。同時要向社會公布本地舉報投訴電話；對投訴舉報查實且符合獎勵條件的案例要進行宣傳報道。計劃4月1日至10日為啟動階段；4月11日至25日為集中宣傳和重點整治階段；4月26日至30日為活動總結階段。
五、責任分工
縣醫療保障局基金監管科：負責向定點醫藥機構發放宣傳資料、協調新聞媒體、對宣傳月活動進行總結并將影像資料和工作總結上報市醫療保障局。
縣醫療保險經辦中心：負責設立咨詢臺、制作懸掛條幅及其它與宣傳有關的工作。
定點醫藥機構：負責本單位標語、條幅的制作張貼懸掛等醫保基金宣傳月活動各項工作。
六、組織機構
組長：
副組長：
成員：
七、工作要求
(一)統一思想認識。各相關部門和單位要充分認識到做好宣傳工作對推進全縣醫療保障事業發展的重要作用，切實把宣傳作為一項重要工作，發揮好宣傳應有的作用。要結合實際，精心準備，積極部署，周密謀劃，狠抓落實。
第5篇：醫保基金的管理辦法范文
外界稱府谷的醫改是“中路突破”，府谷縣則把自己的做法歸納為“雙補雙管四結合”，即既補醫療機構，又補就醫患者；對醫療機構實行績效管理，對醫保和大病救助機構、管理對象實行規范管理；堅持預防與救治結合、補貼與管理結合、醫保與救助結合、投入與捐助結合。
1.政府“擔綱”
為了提高縣域醫療服務的能力，府谷縣近年來可謂不遺余力。府谷縣人民醫院院長田乃飛對此感受很深。
據田乃飛介紹，2008年，縣委、縣政府將價值過億元的縣政府賓館整體無償劃撥給了縣人民醫院，并按照三級醫院的標準進行改擴建。前后投資1.5億元，規模達到600張床位，建成了設施、技術、服務水平一流的縣級中心醫院。今年，府谷縣又動員社會力量捐資2.7億元，在縣城新區建設占地120畝、設施功能完善、可容納500張床位的縣中醫院。
縣財政不僅在基礎建設和設備上大力投入，在人力成本和運行經費上更是舍得花錢。府谷縣衛生局局長張永強告訴記者，府谷縣明確規定，縣、鄉兩級醫療衛生機構的人員工資和鄉鎮衛生院經費由財政全額預算，縣級醫院的基本建設由財政承擔，鄉鎮衛生院的基本建設和大中型設備購置根據不同情況，分別給予70%~100%的財政補助。
田乃飛說：“現在醫務人員的工資由政府發，事業經費政府也包了，醫院只想著給老百姓看好病，別的啥也不用想。”
縣級醫院的“龍頭”得到了強化，“龍身”自然也得跟上。張永強說，2000年，府谷縣啟動了鄉鎮衛生院標準化創建工作，先后投入2000多萬元，對鄉鎮衛生院進行改擴建。建成標準化鄉鎮衛生院24所，其中，新民中心衛生院已達到普通縣級醫院的規模。
為了讓基層醫務工作者能安心，府谷縣政府還實施“安心工程”，在府谷縣城，政府出錢、出政策，最大限度地保證鄉鎮衛生院職工的住房，改善職工生活環境。目前，全縣鄉鎮衛生院生活用房面積達1.6萬平方米。“平均每名醫務人員能分到40平方米不用花錢的住房。”張永強說。
為了讓老百姓在家門口方便就醫，府谷縣還大力加強了網底――村衛生室建設。現如今已基本完成了全縣村衛生室的標準化建設，不僅做到了全省統一要求的診斷室、治療室、觀察室、疫苗接種室、藥房5室分設的標準，部分村衛生室還新增了血液分析儀、生化分析儀等常用設備，大大提高了村衛生室的診療能力和水平。
張永強說，今年經他手花出去的錢有2億元，全部用在公共衛生投入、三級衛生服務網絡經費、業務經費和基礎建設等項目上。在一份文件中記者看到，府谷縣政府規定，基本醫療衛生服務作為公共財政安排的重點，要求衛生事業投入每年不低于縣財政支出的10%。這樣高比例的硬性規定在其他地方并不多見。政府為衛生投入作出了制度保障，可謂實至名歸的“擔綱”。
2.“三保險”保需方
從2010年8月1日起，府谷縣參合農民基金從每人150元調整到200元；鄉鎮衛生院住院費用報銷95%，縣級醫院住院報銷80%，門診統籌增加到50元。干部職工和城鎮居民按規定應保盡保。較高的補償水平和覆蓋水平，加上近年來縣域醫療服務能力的提高，府谷的患者愿意在當地看病。
縣人民醫院住院部一位患者說：“以前有了病，總想到外面去治療。現如今，我們看病方便多了，而且看病費用基本能報銷百分之七八十，再也不用為沒錢看病發愁了。”
據府谷縣2009年的統計數據，在鄉鎮衛生院住院治療的群眾占全縣住院總人數的49%，在縣級醫療機構住院的占41%，到縣外就醫的患者僅占9.8%。
為避免少數居民可能因患大病而致貧、返貧。府谷縣成立了大病救助基金會，縣財政注資3000萬元、社會捐助1.46億元作為原始基金，依靠投資收益對城鄉大病、重病患者，特別是貧困患者實行二次救助。大病救助以外的城鄉困難患者納入民政救助體系。
張永強說，2009年，縣財政安排醫療救助資金700萬元，其中320萬元用于農民大病救助，380萬元用于民政醫療救助，全年救助大病患者1321人。
民政救助、醫保補償和大病救助基金組成的救助體系，被稱為“三保險”的保障體系和差別化的報銷比例，不僅緩解了群眾就醫負擔，也為縣域醫療機構帶來了生機。
府谷縣新民鄉衛生院院長楊占良告訴記者，在府谷，病人在鄉鎮醫院住院的人次占全縣總住院人次的一半左右。近兩年，新民衛生院每年門診量2萬多人次，住院病人2000人次，業務收入超過500萬元。
3.醫改百分比論
補供方也好、補需方也罷，都是雙刃劍：政府直接投入醫療服務的供方，容易造成“大鍋飯”現象；政府投入資金提高保障水平，又容易造成需方“小病大養”等現象，造成衛生資源的浪費。那么，府谷縣又是如何做的？張永強介紹了府谷縣的經驗。
為確保公共衛生服務任務圓滿完成，府谷縣制定了《公共衛生服務工作經費管理辦法》，年初確定工作計劃，核定任務指標，實行嚴格的指標考核、任務考核、績效考核，根據工作進度撥付資金，按年終考核結果結算資金，并實行獎懲兌現。該管理辦法實施后，全縣疫苗接種率達到了95%以上，其他各項公共衛生指標均達到全國先進水平。
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為調動醫療機構的服務積極性，府谷縣出臺了醫療衛生機構綜合目標績效考核管理辦法，對醫療機構核定病床使用率、檢查陽性率等主要技術指標和人均住院費用下降率、群眾滿意度等指標進行績效考核，根據考核結果按規定比例提留事業發展基金、獎勵基金、職工福利、人才培養基金。未達到目標或要求的單位則不可以提取獎勵基金。
對于補需方的各種渠道，如新農合定點機構、醫保定點機構和大病救助基金，府谷縣也實行了嚴格、精細的管理。據府谷縣合作醫療辦公室主任劉二虎介紹，府谷縣對新農合基金和醫保資金都設立了財政專戶，封閉運行，年度進行監督審計并向社會公布。對34個單病種實行最高限價，控制藥品實行三級審批。大病醫療救助按照居民醫保和新農合審核標準一并審核后報批。
第6篇：醫保基金的管理辦法范文
第一條為維護女職工的合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《江蘇省人口與計劃生育條例》、《江蘇省城鎮企業職工生育保險規定》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區域內的各類企業（含部省屬企業）、國家機關、事業單位（含條管單位）、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關系的勞動者(以下簡稱參保職工)。
第三條市勞動和社會保障行政部門主管本市職工生育保險工作。
市社會保險基金管理中心負責職工生育保險的登記、申報、征繳及管理等工作，市社會醫療保險管理處(以下簡稱醫保經辦機構)負責生育保險基金的支付、生育保險醫療管理等工作。
第四條市財政、衛生、物價、稅務、計劃生育等部門依照各自職責，協助做好職工生育保險工作。
市工會、婦聯組織依法對本辦法的執行情況實施群眾監督。
第二章生育保險基金
第五條生育保險按照屬地原則實行社會統籌，設立生育保險基金。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費率繳納生育保險費，參保職工個人不繳費。
國家機關、事業單位繳費費率為0.4％，其女職工產假期間的工資由原渠道解決，生育保險基金不支付生育津貼。
第六條生育保險費由市社會保險基金管理中心和稅務部門按月征收。生育保險費的征繳、管理和監督，按照《江蘇省社會保險費征繳條例》的規定執行。
第七條用人單位繳納的生育保險費按財政、稅務部門規定的渠道列支。生育保險費不計征稅費。
納入市財政部門預算管理的國家機關、事業單位繳納的生育保險費，由市財政統一劃轉。
第八條用人單位歇業、撤銷、解散、破產或其他原因終結的，應依法清償欠繳的生育保險費。
第九條生育保險基金由下列項目構成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）基金的利息收入；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
生育保險基金不敷使用時，由地方財政補貼。
第十條生育保險基金按照人民銀行規定的存款利率計息，所得利息并入生育保險基金。生育保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
市財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。
第三章生育保險待遇
第十一條生育保險基金用于支付以下生育保險待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫療費；
（三）計劃生育手術費；
（四）一次性營養補助費；
（五）法律、法規規定應當由生育保險基金支出的其他費用。
第十二條職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：
（一）符合國家計劃生育政策規定和法定條件生育或實施計劃生育手術;
（二）生育或實施計劃生育手術時，用人單位按規定參加生育保險，且連續繳費滿12個月。
新設立的單位及時參保以及納入本辦法實施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。
第十三條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產，按照國家和省有關規定享受產假，產假期間的工資由用人單位按照有關規定發放。生育保險基金以生育津貼形式對用人單位予以補償。生育津貼補償標準為：
1.妊娠3個月以內流產補償1個月；
2.妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流（引）產補償1.5個月；
3.順(早)產補償3個月；
4.難產、剖宮產補償3.5個月；
多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月。
生育津貼以女職工本人生育或流（引）產前十二個月平均繳費工資為基數計發。
第十四條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產發生的檢查費、接生費、手術費、符合醫療保險規定的住院費、藥費等醫療費用,列入生育保險基金支付范圍。
女職工因分娩并發羊水栓塞、產后出血、產褥感染發生的醫療費由生育保險基金支付。
女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發生的醫療費用按醫療保險規定支付。
第十五條職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的計劃生育手術醫療費，列入生育保險基金支付范圍。
第十六條凡符合享受國家規定90天以上（含90天）產假的生育女職工可享受一次性營養補助費。補助標準為每人300元。
第十七條原參加生育保險且失業前連續繳費滿12個月的失業女職工，在領取失業救濟金期間符合規定生育時，生育醫療費用、一次性營養補助費參照在職女職工的待遇享受。
第十八條參加生育保險的男職工的配偶未納入生育保險范圍，其配偶符合國家規定生育（不含流產、引產）發生的醫療費，由生育保險基金定額支付，標準為：
1.順（早）產600元；
2.難產、多胞胎生育900元。
第十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，勞動保障部門可會同相關部門有計劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費用在生育保險基金中列支。
第四章生育保險就醫管理
第二十條生育保險醫療服務實行定點管理制度。生育保險定點機構的范圍，包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構（以下簡稱定點機構）。生育保險定點機構的資格認定、管理和考核，按照醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。
第二十一條參保職工生育或實施計劃生育手術前，憑本人居民身份證、結婚證、《醫療保險證歷》和醫療保險IC卡（以下簡稱醫保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮政府、管理區委員會人口計生部門申領《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或《計劃生育手術介紹信》，并領取《*市生育保險聯系單》。
第二十二條參保職工憑《*市生育保險聯系單》、本人醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或者《計劃生育手術介紹信》到定點機構分娩或實施計劃生育手術。定點機構在為參保職工提供醫療服務時，應認真核對《*市生育保險聯系單》、醫保證歷卡，進行身份和生育保險待遇資格識別；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。在使用自費項目或提供特需醫療服務前，應按規定履行自費項目書面告知義務，除特需醫療服務外，應嚴格控制自費率。
第二十三條女職工需異地生育的，應當憑單位出具的證明到醫保經辦機構辦理備案手續。
異地生育發生的醫療費用由個人墊付。
第五章生育保險待遇結付
第二十四條職工生育保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍（簡稱“三個目錄”）參照本市城鎮職工基本醫療保險的規定，結合生育保險特點適當增減后公布。
第二十五條參保職工在定點機構生育或實施計劃生育手術，其符合生育保險“三個目錄”范圍的生育醫療費用和計劃生育手術費用，由醫保經辦機構與定點機構結算。具體結算辦法由勞動保障部門另行制定。
第二十六條一次性營養補助費由參保女職工在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫學證明》等相關資料向醫保經辦機構申請結算。
第二十七條生育津貼由醫保經辦機構按月與用人單位結算。
（一）生育女職工的生育津貼，由醫保經辦機構在女職工領取了一次性營養補助費后次月15日前直接撥付至用人單位。
（二）流（引）產女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產后6個月內憑女職工本人醫保證歷卡、《計劃生育手術證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫療費發票等相關資料到醫保經辦機構申請結付，經辦機構在申請后的次月15日前撥付至用人單位。
第二十八條失業女職工憑本人《居民身份證》、《就業登記證》、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領生育保險待遇。
男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結婚證》、人口計劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉鎮（街道）以上勞動保障部門出具的無工作單位證明等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領一次性生育保險待遇。
第二十九條女職工異地生育的，在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，到醫保經辦機構報銷生育醫療費用。異地生育的醫療費用低于本市同級別定點機構定額標準的，根據本市生育保險規定審核報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。異地二級以上醫療機構參照本市二級定點機構的定額標準執行。
第三十條下列情形發生的費用或相關待遇，生育保險基金不予支付：
（一）違反國家、省、市計劃生育規定和生育保險規定發生的費用；
（二）因醫療事故發生的相關費用；
（三）實施人工輔助生殖術的費用；
（四）計劃內懷孕，因非醫學需要或無規定情形自行終止妊娠的費用；
（五）除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用；
（六）非本市定點醫療機構以及未按規定辦理異地生育手續（急診搶救除外）發生的生育醫療費用；
（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫療費用；
（八）出國、赴港、澳、臺地區發生的生育醫療費用；
第六章附則
第三十一條用人單位未按規定參加生育保險或欠繳生育保險費的，其職工生育保險待遇由用人單位按本辦法規定的標準支付。
第三十二條用人單位申報應繳納的社會保險費數額時，瞞報工資總額或者職工人數的，由勞動保障行政部門責令改正，并處瞞報工資數額1倍以上3倍以下的罰款。
騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十三條勞動保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員、、，造成生育保險基金流失的，由有關部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十四條生育保險定點機構和其他有關部門工作人員違反規定出具虛假證明或者偽造醫療資料的，勞動保障部門或相關部門可根據情節給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十五條職工與用人單位因生育保險待遇發生爭議的，可以依法向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提訟。
第三十六條用人單位和職工對勞動保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第三十七條生育保險費率以及生育保險待遇標準需調整的，由市勞動和社會保障部門提出意見，報市政府批準后執行。
第7篇：醫保基金的管理辦法范文
第一條為維護女職工的合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國婦女權益保障法》、《省人口與計劃生育條例》、《省城鎮企業職工生育保險規定》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區域內的各類企業（含部省屬企業）、國家機關、事業單位（含條管單位）、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織(以下簡稱用人單位)和與之形成勞動關系的勞動者(以下簡稱參保職工)。
第三條市勞動和社會保障行政部門主管本市職工生育保險工作。
市社會保險基金管理中心負責職工生育保險的登記、申報、征繳及管理等工作，市社會醫療保險管理處(以下簡稱醫保經辦機構)負責生育保險基金的支付、生育保險醫療管理等工作。
第四條市財政、衛生、物價、稅務、計劃生育等部門依照各自職責，協助做好職工生育保險工作。
市工會、婦聯組織依法對本辦法的執行情況實施群眾監督。
第二章生育保險基金
第五條生育保險按照屬地原則實行社會統籌，設立生育保險基金。生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費率繳納生育保險費，參保職工個人不繳費。
國家機關、事業單位繳費費率為0.4％，其女職工產假期間的工資由原渠道解決，生育保險基金不支付生育津貼。
第六條生育保險費由市社會保險基金管理中心和稅務部門按月征收。生育保險費的征繳、管理和監督，按照《省社會保險費征繳條例》的規定執行。
第七條用人單位繳納的生育保險費按財政、稅務部門規定的渠道列支。生育保險費不計征稅費。
納入市財政部門預算管理的國家機關、事業單位繳納的生育保險費，由市財政統一劃轉。
第八條用人單位歇業、撤銷、解散、破產或其他原因終結的，應依法清償欠繳的生育保險費。
第九條生育保險基金由下列項目構成：
（一）用人單位繳納的生育保險費；
（二）基金的利息收入；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險基金的其他資金。
生育保險基金不敷使用時，由地方財政補貼。
第十條生育保險基金按照人民銀行規定的存款利率計息，所得利息并入生育保險基金。生育保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
市財政、審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。
第三章生育保險待遇
第十一條生育保險基金用于支付以下生育保險待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫療費；
（三）計劃生育手術費；
（四）一次性營養補助費；
（五）法律、法規規定應當由生育保險基金支出的其他費用。
第十二條職工享受生育保險待遇，必須同時具備下列條件：
（一）符合國家計劃生育政策規定和法定條件生育或實施計劃生育手術;
（二）生育或實施計劃生育手術時，用人單位按規定參加生育保險，且連續繳費滿12個月。
新設立的單位及時參保以及納入本辦法實施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。
第十三條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產，按照國家和省有關規定享受產假，產假期間的工資由用人單位按照有關規定發放。生育保險基金以生育津貼形式對用人單位予以補償。生育津貼補償標準為：
1.妊娠3個月以內流產補償1個月；
2.妊娠3個月（含3個月）以上、7個月以下流（引）產補償1.5個月；
3.順(早)產補償3個月；
4.難產、剖宮產補償3.5個月；
多胞胎生育，每多生育一個增加0.5個月。
生育津貼以女職工本人生育或流（引）產前十二個月平均繳費工資為基數計發。
第十四條符合本辦法第十二條規定的女職工生育或流（引）產發生的檢查費、接生費、手術費、符合醫療保險規定的住院費、藥費等醫療費用,列入生育保險基金支付范圍。
女職工因分娩并發羊水栓塞、產后出血、產褥感染發生的醫療費由生育保險基金支付。
女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發生的醫療費用按醫療保險規定支付。
第十五條職工因計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、流產術、引產術、絕育及復通手術所發生的計劃生育手術醫療費，列入生育保險基金支付范圍。
第十六條凡符合享受國家規定90天以上（含90天）產假的生育女職工可享受一次性營養補助費。補助標準為每人300元。
第十七條原參加生育保險且失業前連續繳費滿12個月的失業女職工，在領取失業救濟金期間符合規定生育時，生育醫療費用、一次性營養補助費參照在職女職工的待遇享受。
第十八條參加生育保險的男職工的配偶未納入生育保險范圍，其配偶符合國家規定生育（不含流產、引產）發生的醫療費，由生育保險基金定額支付，標準為：
1.順（早）產600元；
2.難產、多胞胎生育900元。
第十九條在確保生育保險基金安全運行的前提下，勞動保障部門可會同相關部門有計劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費用在生育保險基金中列支。
第四章生育保險就醫管理
第二十條生育保險醫療服務實行定點管理制度。生育保險定點機構的范圍，包括衛生部門認定的具有助產技術和計劃生育技術服務資質的醫療機構、人口計生部門認定的計劃生育技術服務機構（以下簡稱定點機構）。生育保險定點機構的資格認定、管理和考核，按照醫療保險定點醫療機構管理辦法執行。
第二十一條參保職工生育或實施計劃生育手術前，憑本人居民身份證、結婚證、《醫療保險證歷》和醫療保險IC卡（以下簡稱醫保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮政府、管理區委員會人口計生部門申領《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或《計劃生育手術介紹信》，并領取《市生育保險聯系單》。
第二十二條參保職工憑《市生育保險聯系單》、本人醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》（《生育證》）或者《計劃生育手術介紹信》到定點機構分娩或實施計劃生育手術。定點機構在為參保職工提供醫療服務時，應認真核對《市生育保險聯系單》、醫保證歷卡，進行身份和生育保險待遇資格識別；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費的原則。在使用自費項目或提供特需醫療服務前，應按規定履行自費項目書面告知義務，除特需醫療服務外，應嚴格控制自費率。
第二十三條女職工需異地生育的，應當憑單位出具的證明到醫保經辦機構辦理備案手續。
異地生育發生的醫療費用由個人墊付。
第五章生育保險待遇結付
第二十四條職工生育保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施范圍（簡稱“三個目錄”）參照本市城鎮職工基本醫療保險的規定，結合生育保險特點適當增減后公布。
第二十五條參保職工在定點機構生育或實施計劃生育手術，其符合生育保險“三個目錄”范圍的生育醫療費用和計劃生育手術費用，由醫保經辦機構與定點機構結算。具體結算辦法由勞動保障部門另行制定。
第二十六條一次性營養補助費由參保女職工在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫學證明》等相關資料向醫保經辦機構申請結算。
第二十七條生育津貼由醫保經辦機構按月與用人單位結算。
（一）生育女職工的生育津貼，由醫保經辦機構在女職工領取了一次性營養補助費后次月15日前直接撥付至用人單位。
（二）流（引）產女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產后6個月內憑女職工本人醫保證歷卡、《計劃生育手術證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫療費發票等相關資料到醫保經辦機構申請結付，經辦機構在申請后的次月15日前撥付至用人單位。
第二十八條失業女職工憑本人《居民身份證》、《就業登記證》、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領生育保險待遇。
男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結婚證》、人口計劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉鎮（街道）以上勞動保障部門出具的無工作單位證明等相關資料，在產后6個月內到醫保經辦機構申領一次性生育保險待遇。
第二十九條女職工異地生育的，在產后6個月內憑本人《居民身份證》、醫保證歷卡、《生育一孩服務通知單》或《生育證》、《孕產婦保健手冊》、新生兒《出生醫學證明》、生育醫療費發票、費用清單、門診病歷、出院記錄等相關資料，到醫保經辦機構報銷生育醫療費用。異地生育的醫療費用低于本市同級別定點機構定額標準的，根據本市生育保險規定審核報銷；高于定額標準的，按定額標準報銷。異地二級以上醫療機構參照本市二級定點機構的定額標準執行。
第三十條下列情形發生的費用或相關待遇，生育保險基金不予支付：
（一）違反國家、省、市計劃生育規定和生育保險規定發生的費用；
（二）因醫療事故發生的相關費用；
（三）實施人工輔助生殖術的費用；
（四）計劃內懷孕，因非醫學需要或無規定情形自行終止妊娠的費用；
（五）除新生兒常規處理以外的嬰兒醫療、護理、保健、生活用品等費用；
第8篇：醫保基金的管理辦法范文
摘 要 國有企業醫療保險基金管理在我國的社會保障體系中占據重要作用，能有效保障職工的基本醫療權利。本文通過分析在當前國有企業醫療保險基金管理中存在的問題和難題，提出了相應的改進建議和對策，以期對醫保基金的管理提供有效參考，從而推動醫保工作的長期、有效開展。
關鍵詞 國有企業 醫療保險 建議
在當前的社會保障體系中，社會醫療保險是一個非常重要的部分，對于促進國民經濟的協調發展具有重要作用。所謂的社會醫療保險就是在勞動者因病而不能從事勞動的時候所獲得的一定的經濟和物質上面的補助，從而在經濟上為患者解決基礎困難，促進其有效康復。因此，社會醫療保險制度對于整個國家的發展、民族的振興具有有效推動作用。在社會保障制度的不斷完善過程中，國有醫療保險基金的不斷完善也是其中的一項重要工作，其改革的成功與否將對廣大人民群眾的自身利益起到直接影響作用，也將會影響到社會的安定、團結。
一、當前存在的問題和難點
（一）多種籌集方式增加管理難度
在我國，醫療保險的種類相對比較多，在實際的征收操作中就會存在多種籌集方式，從而在收、支和管方面就會存在比較低下的情況。同時在籌集數量方面，醫保基金的數目是比較多的，在處理方面也比較復雜，那么管理起來難度也相應增加。同時對于醫保基金的上級部門，他們沒有對醫保財務人員的真正職能有一個正確的認識，認為只是簡單的收賬、結賬、查賬等，并不重視對財務人員的相關專業技能訓練，這樣長期下來就會導致管理制度的缺失，管理難度加大。
（二）管理方式上相對比較落實，監管是非常不利的
在當前的醫療保險基金管理方面，單純采用會計電算化已經不能完全滿足管理需求。而且在會計電算化技術的使用方面，并沒有將相關監管信息庫建立進去，這樣監管的職能就減弱了。這些漏洞的存在對于整個醫療保險基金管理的安全有效運行是非常不利的。
（三）缺乏比較高的增值率，影響整體收支
對于籌集到的醫保資金，當前大多數都是用于國債購買或者存款，缺乏大的增值空間。醫保基金在管理方面是統賬結合，在籌資方面是現收現付。這種獨立的基金運行方式，由于地方財政沒有給予一定的扶持，對于企業醫保基金而言則不能實現實時到賬，進而對醫保基金的整體收支產生影響，最終影響醫保政策的有效開展和落實。
（四）存在比較高的籌資成本，違規行為存在
在當前我國的醫保資金籌集中，成本較高是一個普遍現象。剛經歷了改革之后的醫保需要進行大量的培訓和宣傳等活動，這樣人力、物力和財力的消耗就比較多。同時，對于一些機構和地區，截留醫保基金的行為也存在，這些違規行為就會嚴重影響醫保基金的安全使用。
（五）在醫改認識方面職工的認識存在不足
對于當前進行的醫療保險改革，有相當一部分企業的員工沒有充分的認識，覺得去醫院看病自己是不用花錢的，都由單位來負擔。所以當聽到自己還需要承擔部分費用或者在報銷的時候有一定延遲，他們就覺得這樣的醫療保險是不可信的，因此在投保或者續保方面表現出來的就是消極的情緒，這樣對于整體企業醫保政策的落實造成較大影響。
二、相關改進建議及對策
（一）在國有企業內部建立醫保部門
在企業規模和職工人數方面，國有企業都是占據首位的，因此需要有專門的醫保部門來進行醫保基金的相關事務處理，否則在醫保行為方面，效率低下肯定是必然的結果。企業可以外聘專業管理人員來醫保部門就職，對醫保事務進行有效管理。當前大多數國有企業的內部已經有了比較完善的聯網信息管理系統，能夠通過這一系統有效管理和監督職工的參保、就醫情況。
（二）注重對醫保管理人員相關技能和管理意識的提升
改革后的醫療保險統籌工作的有效落實需要相關醫保管理人員意識的跟進，只有他們有了與時俱進的管理意識和理念，這樣才能在技術的有效支撐下實現醫保管理的高效率。因此在醫療保險基金管理中，要加強對醫保管理人員相關技能和管理意識的提升。
（三）全面引入會計電算化
在當前的醫療保險基金管理中，有很多財務人員仍然在使用傳統的財務管理辦法，導致管理效率低下。會計電算化的引入是實現醫保管理高效化的必然要求。在會計電算化的基礎之上，財務人員才能在數據處理上更加及時、準確，賬目才會做到有效核實，避免錯登、漏登、數據出錯等問題的發生。
三、結語
在我國的社會保險制度中，國有企業的醫療保險基金是一項重要的制度，直接關系到員工的切身利益，應該在國有企業和社會各界給予重視。醫療保險基金制度的有效落實是有效改善職工醫療困境、解決職工看病難的基礎保障。
參考文獻：
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第9篇：醫保基金的管理辦法范文
一、籌資機制
（一）籌資標準
以設區市為單位，結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2015年籌資標準原則上為每人不高于35元，城鎮居民醫保和新農合可實行不同的籌資標準，各設區市可根據相關因素科學測算確定。籌資標準可由設區市按年度實行動態調整。
（二）資金籌集
根據籌資標準，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金;結余不足或無結余的地區，從年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。
（三）統籌層次
城鄉居民大病保險實行市級統籌，以設區市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中，城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。
（四）統籌范圍
統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟的設區市可以探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。
二、保障內容
（一）保障時間
大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。
（二）保障對象
大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出各地確定的大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準;合規醫療費用，指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據各設區市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2015年起付線由各設區市自定，原則上不得高于15000元，可分別設定城鎮居民醫保和新農合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，進行合理分段并設置支付比例，在最高支付限額內，醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標準由各設區市根據自身實際情況設定。今后，起付線和報銷比例可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
需轉區外治療的，按轉外就醫管理辦法經設區市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。
做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，各地可以根據當地城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月與醫療機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。民政部門應根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月與其結算。
三、支付方式
（一）資金支付
城鄉居民大病保險資金根據各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門聯合制定。
（二）結算方式
商業保險機構于每月 25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保（合）人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，或者雖然單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構應自參保（合）人提出申請之日起30日內給予補償大病保險醫療費用。
（三）建立風險調節機制
各設區市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在 5%以內。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。有條件的地區要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。由各設區市招標確定盈虧率的目標值，根據實際工作情況逐年調整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫保或新農合統籌基金。
2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，由人力資源社會保障、衛生計生、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮居民醫保或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫保或新農合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鎮居民醫保或新農合統籌基金中統籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險
2015年第三批實施城鄉居民大病保險地區的招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設區市為單位組織招投標，委托市級政府招標平臺進行采購。大病保險籌資標準、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔比例等具體指標由各設區市根據實際自行確定，在招標前期公布各設區市參保（合）人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、醫改辦、保險監管等部門依法進行監督。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后由保險公司與各設區市簽訂承辦合同，1個設區市只能由 1家商業保險機構或 1個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理
商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。
（三）規范大病保險合同管理
各設區市人力資源社會保障、衛生計生、財政、醫改辦等部門，結合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構的責任。人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標商業保險機構簽署城鎮居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關部門，并依法追究責任。
