醫(yī)?；鸸芾碇贫染x(九篇)

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醫(yī)保基金；財(cái)務(wù)管理；模式

醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，包括資金的收支管理、資金預(yù)算、基金籌集等工作。如果醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理失誤就會(huì)導(dǎo)致資金的挪用、擠占，直接影響人民群眾的切身利益，基金財(cái)務(wù)管理失敗會(huì)導(dǎo)致基金過(guò)度結(jié)余或者匱乏。福建省近年來(lái)不斷加大醫(yī)保制度改革，先后出臺(tái)了一系列的政策措施，如《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（閩政〔2007〕29號(hào)）、《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法（2008）》等。在城鎮(zhèn)醫(yī)?；鸸芾砗托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)方面取得了重要的成績(jī)，但也存在著一定的問(wèn)題，本文結(jié)合福建省醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題對(duì)創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ竭M(jìn)行探究。

一、福建省醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題分析

（一）政策體系須進(jìn)一步完善

近年來(lái)福建省不斷的加強(qiáng)醫(yī)?；鹬贫雀母锖拓?cái)務(wù)管理體系建設(shè)，初步形成了財(cái)務(wù)決算和核算體系、醫(yī)?；鹬С龉芾碚唧w系，基本實(shí)現(xiàn)資金的籌集、支出和管理的政策體系。但是在資金的使用、監(jiān)管及資金投資等方面政策法規(guī)欠缺，還需要進(jìn)一步完善。

（二）財(cái)務(wù)電算化管理程度須進(jìn)一步加強(qiáng)

目前福建省關(guān)于醫(yī)?；鸸芾頉](méi)有一套完善的管理系統(tǒng)，經(jīng)常出現(xiàn)財(cái)務(wù)與社會(huì)保障部門、金融部門和醫(yī)療系統(tǒng)的信息不對(duì)稱，數(shù)據(jù)延遲、核算準(zhǔn)確率不高，手工記賬、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在農(nóng)村或者偏遠(yuǎn)城鎮(zhèn)，醫(yī)保基金管理中心財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)不高，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新理念。醫(yī)保基金信息庫(kù)和財(cái)務(wù)管理的信息化、電算化建設(shè)直接影響社會(huì)醫(yī)保基金的規(guī)范有效運(yùn)行，所以福建省財(cái)務(wù)電算化管理加強(qiáng)迫在眉睫。

（三）醫(yī)?；鹪鲋德实?，收支不平衡現(xiàn)象普遍存在

當(dāng)前福建省各市、縣醫(yī)保基金主要用于購(gòu)買國(guó)債和銀行存款，醫(yī)保基金增值主要靠國(guó)債和銀行利息增值，且由于醫(yī)保基金獨(dú)立核算，為納入地方財(cái)政補(bǔ)助范圍，各地方財(cái)政未對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行補(bǔ)助。另外有些單位在醫(yī)?；鹄U納時(shí)受單位經(jīng)濟(jì)效益和辦事效率等因素影響，并不能及時(shí)繳納醫(yī)保基金，區(qū)域醫(yī)保基金到賬難，所以多數(shù)地區(qū)存在著醫(yī)?；鹗罩Р黄胶鉅顟B(tài)，部分地區(qū)過(guò)度結(jié)余造成資源浪費(fèi)，而有些地區(qū)基金不足。

（四）醫(yī)?；鸹I集成本高，違規(guī)行為仍然存在

福建省近年來(lái)醫(yī)保基金籌集的手段逐漸多元化，基金的財(cái)務(wù)管理涉及到社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、金融機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，程序復(fù)雜，資金的管理難度大。在基金籌集階段需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，成本高。且仍有部分地區(qū)仍有資金截留、挪用和騙取基金的違規(guī)行為，使得醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理工作難度加大。

（五）醫(yī)?；鹣嚓P(guān)部門財(cái)務(wù)管理體制不健全

醫(yī)?；鸬南嚓P(guān)部門指的是財(cái)政、社會(huì)保障部門以及定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售網(wǎng)點(diǎn)等業(yè)務(wù)部門，尤其是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售網(wǎng)點(diǎn)等部門存在著內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度不健全情況；另外，在醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理部門財(cái)務(wù)管理方面缺乏明確的管理制度和管理辦法，缺乏相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制。

二、福建省醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理模式創(chuàng)新探究

福建省醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在著政策體系不健全、電算化程度低等一系列的問(wèn)題，福建省醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理迫切需要建立起收支管理科學(xué)、規(guī)范并且合理的財(cái)務(wù)管理模式。從征收、支出和監(jiān)督使用各個(gè)環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)和影響，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策體系和制度，在監(jiān)督方面健全法律法規(guī)體系，規(guī)范醫(yī)保基金支出流程（如圖1所示）。

通過(guò)規(guī)范醫(yī)?；鸬恼骼U、支出和監(jiān)督機(jī)制，杜絕醫(yī)?；鸬倪`規(guī)支出等行為，保障福建省醫(yī)?；鸬牧夹赃\(yùn)營(yíng)。在征繳方面規(guī)范征繳行為，實(shí)行多元化征繳方式；在支出方面采用總量控制、定額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)和超支自負(fù)等辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策法律規(guī)定，杜絕違規(guī)行為；在健全監(jiān)督機(jī)制方面必須規(guī)范醫(yī)?；鸬牟僮髁鞒?、加強(qiáng)內(nèi)部控制、健全政策、制度體系，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。

創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理模式是提高醫(yī)?；鸸芾硭?，確保福建省醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)營(yíng)、保障參保人員切身利益的重要手段。創(chuàng)新福建醫(yī)保基金管理模式應(yīng)結(jié)合福建省存在的問(wèn)題，主要從以下幾個(gè)方面著手。

（一）加強(qiáng)會(huì)計(jì)電算化建設(shè)，提高基金財(cái)務(wù)管理自動(dòng)化水平

福建省現(xiàn)有的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理電算化水平不高，部分地區(qū)基金財(cái)務(wù)管理人員計(jì)算機(jī)水平有限，另外使用的系統(tǒng)性能需要進(jìn)一步提升。創(chuàng)新基金管理模式首先要提高從業(yè)人員系統(tǒng)操作水平，通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)知識(shí)，提升計(jì)算機(jī)系統(tǒng)操作水平，其次要引進(jìn)更加合理的系統(tǒng)，能夠有效的將前臺(tái)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的及時(shí)共享，避免數(shù)據(jù)延遲和統(tǒng)計(jì)差異，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)。

（二）健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，確?；鸢踩\(yùn)行

健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度是做好內(nèi)部控制的首要前提，也是對(duì)基金管理的先決條件，福建省各級(jí)醫(yī)?；鸸芾聿块T應(yīng)該嚴(yán)格依照《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》、《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》等有關(guān)政策文件為指導(dǎo)，建立起醫(yī)保基金管理部門、經(jīng)辦部門的的財(cái)務(wù)管理制度，包括財(cái)務(wù)的核算決算、授權(quán)模式、審批模式、輪崗模式等，在醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的核心崗位方面實(shí)現(xiàn)輪崗模式等，同時(shí)明確各個(gè)崗位的工作職責(zé)。從源頭上控制違規(guī)行為的產(chǎn)生，規(guī)范內(nèi)部財(cái)務(wù)管理，促使從業(yè)人員綜合素質(zhì)提升和防止腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

（三）優(yōu)化監(jiān)督機(jī)制，科學(xué)預(yù)警、監(jiān)測(cè)基金運(yùn)行

優(yōu)化監(jiān)督機(jī)制能夠確保醫(yī)保基金運(yùn)行各個(gè)環(huán)節(jié)都能得到有效的監(jiān)測(cè)，從正面防止違規(guī)操作的產(chǎn)生，對(duì)違規(guī)傾向的基金管理能夠預(yù)警，對(duì)存在違規(guī)行為的管理要進(jìn)行追究法律責(zé)任。優(yōu)化監(jiān)督機(jī)制首先要建立健全醫(yī)?；鸸芾淼恼咧贫润w系，規(guī)范醫(yī)?；鸬牟僮髁鞒?，做到有章可循，有據(jù)可依；其次要建立科學(xué)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)、分析方法，對(duì)醫(yī)?；鸬臓顟B(tài)和走勢(shì)能夠準(zhǔn)確判斷，如對(duì)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率進(jìn)行分析，出現(xiàn)較大偏差時(shí)立即查清原因；再次要加強(qiáng)基金監(jiān)管的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格把關(guān)審批和授權(quán)，確保監(jiān)督機(jī)制有效發(fā)揮監(jiān)督作用。

（四）建立各相關(guān)部門協(xié)調(diào)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理

醫(yī)?；鸸芾砩婕暗截?cái)政部門、社會(huì)保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)相關(guān)部門，基金的管理難度較大。因此創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ奖仨毥f(xié)調(diào)機(jī)制，多方共同努力才能確?；鸸芾砜茖W(xué)、規(guī)范。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)與財(cái)政部門協(xié)調(diào)機(jī)制建設(shè)，有效協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)部門專戶與與經(jīng)辦部門財(cái)務(wù)專戶數(shù)據(jù)核對(duì)，出現(xiàn)差異應(yīng)找出原因并追究責(zé)任，對(duì)未能及時(shí)入賬的基金進(jìn)行調(diào)節(jié)或者進(jìn)行單獨(dú)規(guī)類，確保兩方數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)一致；再次，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥銷售網(wǎng)點(diǎn)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)調(diào)一致，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和銷售機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)，做好基金財(cái)務(wù)管理工作；再次，需要對(duì)下屬市、縣（區(qū)）醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理要嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)揮財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督、培訓(xùn)等作用，加強(qiáng)上下數(shù)據(jù)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。

（五）加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理人員繼續(xù)教育，提高從業(yè)人員綜合素質(zhì)

醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)直接影響著基金管理是否科學(xué)、合理的關(guān)鍵，福建省應(yīng)加強(qiáng)全省醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理人員的繼續(xù)教育，通過(guò)專業(yè)技術(shù)知識(shí)教育、計(jì)算機(jī)操作技術(shù)教育、會(huì)計(jì)從業(yè)人員職業(yè)道德教育，提高他們的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德水平，促使他們自覺(jué)維護(hù)法律法規(guī)，養(yǎng)成奉公守法、誠(chéng)實(shí)守信的工作作風(fēng)，敢于抵制醫(yī)?；鸬倪`法、違紀(jì)行為。

三、結(jié)論

福建省醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理直接關(guān)系到社會(huì)保障能否有效發(fā)揮作用，直接關(guān)系福建省居民的切身利益，做好醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作，是建設(shè)海峽西岸經(jīng)濟(jì)的后勤保障。本文通過(guò)分析福建省醫(yī)?；鸫嬖诘膯?wèn)題和對(duì)醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ竭M(jìn)行構(gòu)想，并針對(duì)創(chuàng)新福建省醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ教岢隽藢?duì)策建議，主要從提高醫(yī)保基金電算化管理水平、加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門內(nèi)部管理、優(yōu)化基金監(jiān)督機(jī)制和建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制等方面進(jìn)行探究，對(duì)福建省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和社會(huì)保障工作具有一定的參考意義。

參考文獻(xiàn)：

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第2篇：醫(yī)保基金管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?財(cái)務(wù)管理問(wèn)題對(duì)策

中圖分類號(hào)：D412.67 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

一、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)管理水平需加強(qiáng)

由于我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是按照國(guó)家的指導(dǎo)性政策來(lái)制定各統(tǒng)籌區(qū)具體政策，全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的具體操作規(guī)范，各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)水平和發(fā)展水平，制定適合當(dāng)?shù)厮降尼t(yī)保規(guī)定。在基金管理和財(cái)務(wù)管理方面也都是自行制定具體操作細(xì)則，各地的管理水平有高有低，基金財(cái)務(wù)管理有待加強(qiáng)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理難度大，部門間協(xié)調(diào)性不強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照不同的政策及其涉及的人群，分門別類地征收基金，收繳手段呈現(xiàn)多樣化。基金在從征繳、管理到發(fā)放這一系列操作過(guò)程中，涉及到眾多部門及環(huán)節(jié)，如：勞動(dòng)保障、財(cái)政、金融、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，由于缺乏協(xié)調(diào)一致性，使收、支、管的整個(gè)工作流程不夠順暢，共享信息不足，存在一定的滯后性，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上的不便。

（三）醫(yī)保會(huì)計(jì)人員專業(yè)水平不高，對(duì)政策掌控度需加強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)就涉及的人群、參保單位性質(zhì)可分為機(jī)關(guān)人員、事業(yè)人員、企業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、下崗人員、困難人群等；就人員類別可分為在職、退休、離休、傷殘。政策的差異要按照不同人群分門別類地征收基金。在待遇支付時(shí)要根據(jù)不同人員類別以及就診不同醫(yī)院予以待遇落實(shí)。在基金分析時(shí)要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入和支出按不同人員類別、不同就診醫(yī)院，以及不同的支出類型進(jìn)行詳細(xì)的分析和比較，這些操作都要求財(cái)務(wù)管理人員具備較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)。但從目前現(xiàn)狀來(lái)看，會(huì)計(jì)人員素質(zhì)參差不齊，有的業(yè)務(wù)水平達(dá)不到要求，影響到了管理質(zhì)量。

（四）醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋邓接写岣撸y以實(shí)現(xiàn)收支平衡

醫(yī)?；饹](méi)有列入財(cái)政補(bǔ)助范圍，依靠其自身運(yùn)行，收益十分有限，無(wú)法實(shí)現(xiàn)收支平衡。當(dāng)前醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，由于利率較低，贏利能力有限。醫(yī)?；鸬幕I資模式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合，基金由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)作，通過(guò)收繳和支付實(shí)現(xiàn)收支平衡，醫(yī)?；鸪嘧郑胤秸?cái)政不進(jìn)行補(bǔ)助。參保單位，特別是私有企業(yè)由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，繳費(fèi)的積極性不高，而當(dāng)前務(wù)工人員對(duì)企業(yè)履行醫(yī)保義務(wù)的維權(quán)意識(shí)也較薄弱，由此導(dǎo)致基金收繳比較困難，拖欠現(xiàn)象比較嚴(yán)重，影響了醫(yī)?；鸬氖罩胶狻?/p>

（五）醫(yī)?；鸨O(jiān)管和維護(hù)基金安全任務(wù)相當(dāng)嚴(yán)峻

醫(yī)保監(jiān)管的直接目的是維護(hù)基金安全，發(fā)揮其最大使用效率。而在這個(gè)問(wèn)題上，面臨三種嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：一是，部分定點(diǎn)醫(yī)院及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院管理的規(guī)定意識(shí)淡?。欢?，參保個(gè)人維護(hù)醫(yī)?；鸢踩囊庾R(shí)淡漠；三是，少數(shù)不法分子的醫(yī)保違規(guī)違法行為，給維護(hù)基金安全帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度使用、虛假使用等行為，也有的過(guò)度用藥、小病大治、拖延出院，借用、冒用醫(yī)保卡等行為，致使醫(yī)?；鸫罅苛魇?。

二、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的對(duì)策分析

（一）加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)計(jì)執(zhí)業(yè)人員綜合素質(zhì)

要經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，按照《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》、《銀行結(jié)算辦法》、《銀行賬戶管理辦法》等會(huì)計(jì)法律、法規(guī)、制度的規(guī)定和要求，提高業(yè)務(wù)操作水平。并同時(shí)加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)核算，實(shí)現(xiàn)基金財(cái)務(wù)管理規(guī)范化、科學(xué)化、現(xiàn)代化。

按照會(huì)計(jì)人員職業(yè)道德建設(shè)的要求，加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的思想道德和法制教育，通過(guò)開(kāi)展學(xué)習(xí)和教育，使財(cái)務(wù)人員樹(shù)立起誠(chéng)實(shí)守信，遵紀(jì)守法、廉潔奉公的工作作風(fēng)，自覺(jué)維護(hù)和執(zhí)行財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，敢于抵制違法、違規(guī)和違紀(jì)行為。堅(jiān)持財(cái)務(wù)公開(kāi)、公示制度，使財(cái)務(wù)活動(dòng)置于行政和社會(huì)監(jiān)督之下， 建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度

按照《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制——基本規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的特點(diǎn)，制定本部門、本單位的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。一是，重大事項(xiàng)集體決策制度。凡是和社會(huì)穩(wěn)定、群眾利益密切相關(guān)、金額較大的財(cái)務(wù)事項(xiàng)，必須進(jìn)行集體討論并最終形成決議。二是，授權(quán)批準(zhǔn)控制制度。對(duì)于管理成員，要進(jìn)行授權(quán)，并且要授權(quán)適當(dāng)。相關(guān)人員要在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)，不得越權(quán)辦理相關(guān)會(huì)計(jì)事項(xiàng)。三是，不相容職務(wù)分離制度。進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)內(nèi)控制度和崗位責(zé)任制，工作人員實(shí)行定崗定位，建立崗位之間、科室之間相互監(jiān)督責(zé)權(quán)制約的制度。全面、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄醫(yī)保基金的運(yùn)行情況。

（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，為基金安全有效運(yùn)行提供保障

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的重點(diǎn)，應(yīng)堅(jiān)持以規(guī)范醫(yī)療行為，控制費(fèi)用，維護(hù)基金安全為重點(diǎn)。一是，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管立法，形成以醫(yī)保監(jiān)管辦法為主題的醫(yī)保監(jiān)管制度和規(guī)范。二是，堅(jiān)持監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，特別是建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管隊(duì)伍。三是，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，建立醫(yī)保監(jiān)管信息庫(kù)管理平臺(tái)。通過(guò)醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)檢查、不合理用藥、分解出院、自費(fèi)費(fèi)用過(guò)高等損害參保人員利益的行為，制定相應(yīng)的管理規(guī)范，保障參保人員就醫(yī)利益。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度，建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制；對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的違規(guī)行為納入本市個(gè)人征信系統(tǒng)。把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后監(jiān)督提前到事中、事前監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為，確保資金的安全。

（四）提高基金收益率，確保基金保值增值

通過(guò)多種渠道，提高基金收益率，與財(cái)政、銀行溝通，采取協(xié)商機(jī)制，提高存款利息率，確?；鸨Ｖ翟鲋?。要制定相關(guān)政策，制定出規(guī)范、細(xì)致的醫(yī)保基金使用標(biāo)準(zhǔn)，用嚴(yán)格的管理制度和科學(xué)的使用制度來(lái)避免出現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)要給予嚴(yán)肅處理。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查力度，不能因?yàn)獒t(yī)?；鹗钦度耄阍獾綗o(wú)節(jié)制地使用，要防止監(jiān)守自盜行為的發(fā)生。

總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的大問(wèn)題，管好用好醫(yī)保基金，是保證基金健康有序發(fā)展的基礎(chǔ)。規(guī)范的會(huì)計(jì)核算，有效的財(cái)務(wù)管理，就能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全完整，為中國(guó)快速發(fā)展的醫(yī)療保障制度提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹維紅。論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題與對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（02）。

第3篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

1現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問(wèn)題

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說(shuō)明了參與單位沒(méi)有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒(méi)有按時(shí)足額撥付等，這些都說(shuō)明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位。基于此，必須要將責(zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)?；I資機(jī)制，總地來(lái)說(shuō)，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長(zhǎng)期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來(lái)，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問(wèn)題

當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過(guò)各種途徑鉆社保基金支付管理機(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來(lái)享受社保待遇，或者是通過(guò)各種途徑來(lái)套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外，在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問(wèn)題，在醫(yī)?；I資責(zé)任不均衡、不合理問(wèn)題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)?；I資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過(guò)重、個(gè)人責(zé)任過(guò)輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國(guó)家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長(zhǎng)，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國(guó)家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒(méi)有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問(wèn)題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無(wú)法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來(lái)說(shuō)主要是由政府來(lái)決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度

在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來(lái)保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無(wú)法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來(lái)自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì)，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒(méi)有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡?wèn)題的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買力，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。

2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來(lái)說(shuō)，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來(lái)，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無(wú)法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能，在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來(lái)分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無(wú)法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對(duì)于此，越來(lái)越多的單位減少了保險(xiǎn)購(gòu)買力，在這過(guò)程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購(gòu)買的情況，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法有效獲得全額資金來(lái)源，同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國(guó)家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來(lái)分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過(guò)這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)?；鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過(guò)科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當(dāng)前醫(yī)?；鸬闹С鰜?lái)分析，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過(guò)程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問(wèn)題，在某種程度上影響了我國(guó)醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象，基于此，國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制，通過(guò)科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢(shì)下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)保基金，同時(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)

我們深知，醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)期的工作，這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對(duì)此，政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策，以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外，還需出臺(tái)一些針對(duì)具體問(wèn)題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī)，促使醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)效率的提升，進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利，進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為，并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革，以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營(yíng)造良好的環(huán)境。除此之外，還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來(lái)引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制，用具有可行性的規(guī)章制度來(lái)加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。

第4篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

從國(guó)際醫(yī)保付費(fèi)方式上，從后付向預(yù)付制度的轉(zhuǎn)變，也將成為我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向?？傤~控制下的醫(yī)保付費(fèi)制度改革是在統(tǒng)籌基金收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，對(duì)統(tǒng)籌基金支出總額進(jìn)行控制，來(lái)確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

主要方法是通過(guò)提取醫(yī)保信息系統(tǒng)近三年各定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)（不合理費(fèi)用、出院結(jié)算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用），生成改革測(cè)算數(shù)據(jù)，確定各定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)的統(tǒng)籌基金預(yù)分額度。

醫(yī)保病人做為醫(yī)院病人的主體，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也必將成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的主要資金來(lái)源。醫(yī)保支付方式由項(xiàng)目付費(fèi)更換為總額控制，必將給醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)前所未有的沖擊與考驗(yàn)，醫(yī)院的發(fā)展也必將經(jīng)歷在總額控制之下的付費(fèi)方式改革的洗刷，才能持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展下去。醫(yī)院面臨的基金支付的首要制約因素。

1 當(dāng)前制約醫(yī)院發(fā)展的因素及分析

1.1 技術(shù)含量與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)限于困惑的境地。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國(guó)家實(shí)行一項(xiàng)福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。但在此前提下：醫(yī)院一方面要按市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)買設(shè)備、材料、水電、勞務(wù)等，另一方面提供專業(yè)技術(shù)操作的醫(yī)療服務(wù)只能按低于成本的計(jì)劃價(jià)格收費(fèi)，這種投入產(chǎn)出的嚴(yán)重不對(duì)稱性，使醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)虧損，而財(cái)政對(duì)醫(yī)療虧損的補(bǔ)償十分有限。

1.2 醫(yī)保政策的“?；尽痹瓌t，影響醫(yī)院良好運(yùn)行機(jī)制的形成。我國(guó)，目前所保病種與診療項(xiàng)目有限。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為控制基金支出，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)控各種數(shù)據(jù)上浮，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和制約，同時(shí)參保人員為減少個(gè)人支出對(duì)自身就醫(yī)需求也進(jìn)行控制，并對(duì)醫(yī)療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院，現(xiàn)行對(duì)藥品、業(yè)務(wù)范圍無(wú)明確規(guī)定，造成醫(yī)療行業(yè)之間無(wú)序、不公平的競(jìng)爭(zhēng)行為，在客觀上損害了醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的形成。

1.3 醫(yī)保政策知識(shí)涉及范圍廣，不易把握。國(guó)家確定了醫(yī)保工作的宏觀方向，現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)保涉及的范圍有基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、藥品診療合理使用、基金財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)等等關(guān)于醫(yī)保病人發(fā)生的所有事項(xiàng)。就醫(yī)務(wù)人員而言，更加注重的是自己醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)保的專業(yè)用詞、常用語(yǔ)等概念模糊，易造成政策理解有誤、運(yùn)用不當(dāng)?shù)倪`規(guī)行為。

1.4 醫(yī)務(wù)人員積極性很難提高。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，醫(yī)院為了創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，個(gè)人為了增加收入，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足現(xiàn)象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數(shù)提前支付，勢(shì)必挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，降低服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療技術(shù)水平很難提高。

1.5 社會(huì)及公眾對(duì)醫(yī)院期望高，促使醫(yī)療行為拘謹(jǐn)。隨著生活水平的提高，醫(yī)療知識(shí)的普及學(xué)習(xí)，人們對(duì)醫(yī)院的診療水平、診療項(xiàng)目等技術(shù)水平期望值較高，由于實(shí)際的現(xiàn)狀造成的醫(yī)患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來(lái)公眾的曲解。醫(yī)院為了減少責(zé)任和損失，便拘謹(jǐn)醫(yī)療行為。

2 當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇與應(yīng)對(duì)措施

國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)保付費(fèi)方式的改革，給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時(shí)，也使醫(yī)院改革發(fā)展提供了大好的時(shí)機(jī)。醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，拓展思路，把握時(shí)展的方向，尋找新的切入點(diǎn)、支撐點(diǎn)和增長(zhǎng)點(diǎn)。

2.1 轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念，提高社會(huì)利益、經(jīng)濟(jì)利益最大化。總額控制下的基金預(yù)付支付方式，需要從關(guān)注成本走向關(guān)注產(chǎn)出，從聚焦具體醫(yī)療行為轉(zhuǎn)向更加關(guān)心醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出，醫(yī)療費(fèi)用中基金的產(chǎn)出。一是醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中樹(shù)立服務(wù)意識(shí)、成本意識(shí)，在關(guān)注定額產(chǎn)出的同時(shí)，把握服務(wù)質(zhì)量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目。三是做好政策宣傳者，使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，要認(rèn)真做好敘述病情與政策規(guī)定的講解工作。從病人的角度出發(fā)，用合情的方式方法，把政策運(yùn)用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對(duì)醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)。

2.2 加強(qiáng)統(tǒng)籌基金管理，提高基金效率。精細(xì)化管理是醫(yī)保發(fā)展階段需求產(chǎn)生的重要管理方法，也是管理統(tǒng)籌基金的使用重要手段。醫(yī)院墊支的費(fèi)用是由統(tǒng)籌基金、公務(wù)員補(bǔ)助、賬戶或者商業(yè)保險(xiǎn)等不同的款項(xiàng)來(lái)源構(gòu)成，統(tǒng)籌基金總額控制管理，就需要醫(yī)院精細(xì)化墊支款數(shù)據(jù)分類，使墊支的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)清晰、正確。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控統(tǒng)籌基金的產(chǎn)出。一是需要建立完善的信息系統(tǒng)管理軟件，對(duì)各種管控指標(biāo)易于掌控。二是制定與總額控制付費(fèi)方式改革配套的管理措施。醫(yī)院要把制定的規(guī)劃、政策、措施，把醫(yī)院整體目標(biāo)、科室目標(biāo)、個(gè)人目標(biāo)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，建立責(zé)、利、榮譽(yù)一體的運(yùn)行機(jī)制。三是實(shí)行績(jī)效管理，促基金效率提高?；鸬男蕬?yīng)是在合理性、醫(yī)保病人的收益程度上提高。

2.3 改變思想，變“被動(dòng)”管理者為為“主動(dòng)”管理者?，F(xiàn)行以各醫(yī)保基金管理部門審核統(tǒng)籌基金費(fèi)用為主的管理制度?？傤~控制下，醫(yī)務(wù)人員需要從基金運(yùn)用審核“被動(dòng)”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c基金管理的“主動(dòng)者”狀態(tài)中。醫(yī)院要主動(dòng)改變思想，調(diào)整管理理念，強(qiáng)調(diào)基金的績(jī)效為核心，充分發(fā)揮支付制度的核心基金管理工具，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)型為合格的醫(yī)保基金管理者。

2.4 抓好人才資源能力隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高技術(shù)水平。醫(yī)改和醫(yī)保支付制度的改革，都是在健全國(guó)家衛(wèi)生體制，促進(jìn)社會(huì)的和諧發(fā)展。在競(jìng)爭(zhēng)要素中，首位是人才的競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，注重人才的培養(yǎng)，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義。醫(yī)院應(yīng)抓住機(jī)遇，抓緊人才隊(duì)伍建設(shè)，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優(yōu)秀人才，發(fā)揮人才的創(chuàng)造性和主動(dòng)性，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

第5篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

各位領(lǐng)導(dǎo)，各位醫(yī)保專管同志：

大家好！我叫李**，是**市中醫(yī)院醫(yī)保辦專管員。感謝醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保專管的同志們給我這次發(fā)言的機(jī)會(huì)。作為一名定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，很高興在這里與大家見(jiàn)面，并與各位同仁一起探討分享在醫(yī)保工作中的經(jīng)驗(yàn)。

1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。這也標(biāo)志著我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革開(kāi)始進(jìn)入到了一個(gè)全面的制度創(chuàng)新階段，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度逐漸淡出醫(yī)保領(lǐng)域。時(shí)至今日，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度已在全國(guó)全面鋪開(kāi)，目前農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革也開(kāi)始實(shí)施。我市自2001年開(kāi)始實(shí)行醫(yī)保制度以來(lái)，經(jīng)過(guò)6年的努力，在全市各醫(yī)保相關(guān)單位的思想高度統(tǒng)一，全面落實(shí)措施制度下，使得醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)已達(dá)到36.3萬(wàn)多人，相關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到了67家，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店達(dá)到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時(shí)、有效、低廉的醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)安定發(fā)揮了重要而積極的作用。

經(jīng)過(guò)幾年來(lái)的努力，市醫(yī)保中心與各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)建立了一套較完善的職工醫(yī)?；鸸芾碇贫群蜆I(yè)務(wù)操作流程，又專門開(kāi)發(fā)了醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，使得我們的工作進(jìn)入了科學(xué)、健康、有序的發(fā)展軌道上來(lái)。

作為一線的醫(yī)保工作人員，在對(duì)參保人的保險(xiǎn)金征繳、個(gè)人賬戶資金收入、核算、支付、結(jié)存等方面，我們需要大量而實(shí)際工作，同時(shí)在面對(duì)參保人也有了更多的耐心和細(xì)心。所有這些通過(guò)單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個(gè)明白賬，增強(qiáng)了工作的透明度。在征繳保險(xiǎn)金方面，我們積極、及時(shí)、足額的按時(shí)交納，遇到有疑問(wèn)的群眾我們能夠耐心細(xì)致的進(jìn)行疏導(dǎo)和解釋，確保了醫(yī)?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保專管人員嚴(yán)格按照參保規(guī)程做好參保人員增減手續(xù)，認(rèn)真填寫好各類報(bào)表，保證數(shù)據(jù)的完整性和正確性，并及時(shí)將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保中心，改變了過(guò)去的工作方式，提高了工作效率，我們認(rèn)真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫(yī)療浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。切實(shí)保障了參保人員的就醫(yī)吃藥及參保人員的合法權(quán)益等。

所有這些成績(jī)的取得來(lái)之不易，得益于我們?nèi)猩舷赂骷?jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥店的共同努力，取決于勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的辛勤勞動(dòng)。

醫(yī)保工作要堅(jiān)持以人為本、發(fā)展為民的科學(xué)理念，醫(yī)保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負(fù)擔(dān)；醫(yī)保擴(kuò)面征繳成績(jī)顯著，基金管理更加規(guī)范；醫(yī)療監(jiān)管強(qiáng)力有效，宣傳服務(wù)得到加強(qiáng)，有力推進(jìn)了我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，為促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定作出了積極貢獻(xiàn)。

同志們，朋友們，現(xiàn)在已經(jīng)是春暖花開(kāi)，人間四月天了，2008年的醫(yī)保各項(xiàng)工作時(shí)間緊、任務(wù)重，讓我們與醫(yī)保部門加強(qiáng)合作，團(tuán)結(jié)互助，扎實(shí)工作，開(kāi)拓進(jìn)取，努力把這件關(guān)系千家萬(wàn)戶的好事、實(shí)事，做實(shí)、做好！謝謝大家！

第6篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

杜絕“等錢救命”

近年來(lái)，隨著基本醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提升，人民群眾看病就醫(yī)得到了基本保障，但仍有極少數(shù)需要急救的患者因身份不明、無(wú)能力支付醫(yī)療費(fèi)用等不得不“等錢救命”。

時(shí)任國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，建立疾病應(yīng)急救助制度，就是從制度層面形成對(duì)無(wú)負(fù)擔(dān)能力患者進(jìn)行急救所需醫(yī)療費(fèi)用的保障機(jī)制，從而解決需緊急救治患者的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂。

《意見(jiàn)》的最大亮點(diǎn)，就是明確了應(yīng)急救助制度的覆蓋范圍絕不僅僅局限于低保戶、五保戶等城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象，而是涵蓋中國(guó)境內(nèi)的所有人。這是健全多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，是解決人民群眾實(shí)際困難的客觀要求，是堅(jiān)持以人為本、構(gòu)建和諧社會(huì)的具體體現(xiàn)。

基金有責(zé)兜底

《意見(jiàn)》要求，各?。▍^(qū)、市）、市（地）政府組織設(shè)立本級(jí)疾病應(yīng)急救助基金，通過(guò)財(cái)政投入和社會(huì)各界捐助等多渠道籌集資金。?。▍^(qū)、市）、市（地）政府要將疾病應(yīng)急救助基金補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算安排，中央財(cái)政對(duì)財(cái)力困難地區(qū)給予補(bǔ)助；鼓勵(lì)社會(huì)各界向疾病應(yīng)急救助基金捐贈(zèng)資金，境內(nèi)企業(yè)、個(gè)體工商戶、自然人捐贈(zèng)的資金按規(guī)定享受所得稅優(yōu)惠政策。

《意見(jiàn)》規(guī)定，應(yīng)根據(jù)情況先由責(zé)任人、工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，以及醫(yī)療救助基金、道路交通事故社會(huì)救助基金等渠道支付。如果上述渠道不通暢或者費(fèi)用支付有缺口時(shí)，經(jīng)過(guò)民政、醫(yī)保等部門確認(rèn)，可由疾病應(yīng)急救助基金給予補(bǔ)助?！兑庖?jiàn)》明確規(guī)定，要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員無(wú)條件對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行急救，對(duì)拒絕、推諉或拖延救治的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

值得注意的是，疾病應(yīng)急救助基金不得用于支付有負(fù)擔(dān)能力但拒絕付費(fèi)患者的急救醫(yī)療費(fèi)用。因此，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況明確、細(xì)化疾病應(yīng)急救助對(duì)象身份確認(rèn)辦法和疾病應(yīng)急救助基金具體支付范圍等。

接受社會(huì)監(jiān)督

針對(duì)如何確?；鹫Ｓ行н\(yùn)行的疑問(wèn)，孫志剛表示，基金管理要求遵循公開(kāi)、透明、專業(yè)化、規(guī)范化的原則，成立由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、財(cái)政部門組織，有關(guān)部門代表、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)學(xué)專家、捐贈(zèng)人、媒體人士等參加的基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)審議疾病應(yīng)急救助基金的管理制度及財(cái)務(wù)預(yù)決算等重大事項(xiàng)，監(jiān)督基金日常運(yùn)行。

第7篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)基金 監(jiān)督管理 存在的問(wèn)題 合理有效的措施

社會(huì)保險(xiǎn)基金是依據(jù)國(guó)家法律和政策建立的專項(xiàng)公共資金，是社會(huì)保障制度正常運(yùn)行的根本保證。而社會(huì)保障制度又是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重要支柱，是社會(huì)的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器，關(guān)系到社會(huì)的改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，所以社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的好壞，監(jiān)督的落實(shí)，直接關(guān)系到每一位中國(guó)公民的切身利益。在農(nóng)村，老百姓管社會(huì)保險(xiǎn)基金稱為“養(yǎng)老金”，“救命錢”，足見(jiàn)人們對(duì)社?；鸬闹匾?。社保基金監(jiān)督管理不到位，將會(huì)影響到社會(huì)保障體制的穩(wěn)固和可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而會(huì)影響到人們的養(yǎng)老現(xiàn)狀、醫(yī)療現(xiàn)狀等。所以，社保監(jiān)管部門必須充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，建立健全監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)基金征收、支付、存儲(chǔ)、運(yùn)營(yíng)等各個(gè)管理環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保社?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

一、當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在一些問(wèn)題，企待解決

第一個(gè)問(wèn)題：從資金監(jiān)管者方面來(lái)看，盡管我國(guó)的基金管理制度已初具規(guī)模，但仍在執(zhí)行中存在很多問(wèn)題，由于缺乏有效的監(jiān)管和制約，導(dǎo)致保險(xiǎn)基金不僅無(wú)法獲得理想的投資效益和回報(bào)，而且常常被擠占、挪用、甚至貪污。早在2003年，養(yǎng)老金就被挪用，額度高達(dá)84億，此后到2007年突破百億，2011年達(dá)到376億，2012年490億，2013年609億，每年都以驚人的速度在增長(zhǎng)。 這種現(xiàn)象層出不窮，凸顯出基金管理中的漏洞和不足，這不得不讓人深思。這是有些黨的干部監(jiān)守自盜，為了一已私利，給國(guó)家和人民帶來(lái)了巨大的損失。因?yàn)楸慌灿玫谋ｋU(xiǎn)基金通常很難追回，所以加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，勢(shì)在必行。

第二個(gè)問(wèn)題：從保險(xiǎn)資金受益者方面來(lái)看，我國(guó)社會(huì)保隊(duì)基金近年來(lái)也流失嚴(yán)重。在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面：有一些人已經(jīng)去世了，但他的近親屬不上報(bào)，一直在領(lǐng)著養(yǎng)老金，直到國(guó)家核實(shí)發(fā)現(xiàn)制止；在醫(yī)療保險(xiǎn)方面：有的人無(wú)大病也住院報(bào)銷，有的人使用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)騙保，有的人醫(yī)?？ㄓ脕?lái)購(gòu)物等等方面違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)。失業(yè)保險(xiǎn)方面：明明已經(jīng)就業(yè)很久了，但一直還在領(lǐng)用國(guó)家的失業(yè)保險(xiǎn)金。

第三個(gè)問(wèn)題：保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度不完善，不能緊跟形勢(shì)的發(fā)展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了問(wèn)題之后，才想到對(duì)策，這樣就導(dǎo)致了一部分“高智商的人”來(lái)鉆政策的空子。

第四個(gè)問(wèn)題：監(jiān)督管理權(quán)責(zé)劃分不清，因?yàn)檎姓块T即是政策的制訂者，又是監(jiān)督管理者。導(dǎo)致監(jiān)督措施難以落到實(shí)處。

二、解決對(duì)策

（一）自身主觀意識(shí)上加強(qiáng)個(gè)人品德修養(yǎng)

社保保險(xiǎn)資金監(jiān)管者應(yīng)加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，頭腦中始終要有一根弦，“當(dāng)官別發(fā)財(cái)，發(fā)財(cái)別當(dāng)官”，你是人民的父母官，手中握有一定的權(quán)力，人民相信你，你卻用來(lái)監(jiān)守自盜。這能對(duì)得起黨和人民嗎？只有從自身主觀意識(shí)上加強(qiáng)個(gè)人品德修養(yǎng)，才能杜絕見(jiàn)錢眼開(kāi)的心態(tài)。

（二）健全社會(huì)保險(xiǎn)法，做到與時(shí)俱進(jìn)，法律與社會(huì)現(xiàn)實(shí)相適應(yīng)

用法律來(lái)規(guī)范人們的行為，嚴(yán)懲那些鉆法律空子的一些人，殺一儆百，讓“伸手的人必被抓”。

（三）社?；鸬墓芾砼c監(jiān)督要有明確的權(quán)責(zé)劃分

各部門要各行其責(zé)。各級(jí)人大常委會(huì)行使監(jiān)督權(quán)。應(yīng)對(duì)本級(jí)人民政府對(duì)社?；鸬氖罩?、管理、投資運(yùn)營(yíng)以及監(jiān)督檢查情況的專項(xiàng)工作報(bào)告，依法行使監(jiān)督職權(quán)； 財(cái)政部門、審計(jì)部門按照自己的職責(zé)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理、核算、投資運(yùn)營(yíng)等情況實(shí)施監(jiān)督，確保資金安與保值增值；第三，社會(huì)保障部門對(duì)各項(xiàng)收支審批時(shí)嚴(yán)格把關(guān)。

（四）切實(shí)做好社會(huì)保障基金的會(huì)計(jì)管理工作

會(huì)計(jì)管理是社會(huì)保障基金管理重要的基礎(chǔ)性工作，對(duì)于實(shí)現(xiàn)保障基金科學(xué)化、精細(xì)化管理確?；鸢踩哂兄匾囊饬x。所以要切實(shí)加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算工作。各級(jí)財(cái)政部門要按資金險(xiǎn)種設(shè)置賬目，準(zhǔn)確核算和如實(shí)反映納入財(cái)政專戶管理的社?；鹗罩Щ顒?dòng)。要督促有關(guān)部門及時(shí)將收入轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶，切實(shí)加強(qiáng)支出監(jiān)管，并按照用款計(jì)劃及時(shí)撥付資金，要按照有關(guān)規(guī)定建立健全社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)報(bào)告制度。切實(shí)發(fā)揮會(huì)計(jì)監(jiān)督作用。

（五）切實(shí)加強(qiáng)基金賬戶管理

在社會(huì)保障基金賬戶管理上，各級(jí)財(cái)政部門要嚴(yán)格執(zhí)行中央和省的有關(guān)規(guī)定，確保社會(huì)保障基金安全完整。社會(huì)保障基金要按照險(xiǎn)種實(shí)行專戶儲(chǔ)存、分賬核算、杜絕不同險(xiǎn)種資金的混用。不得將社保資金違規(guī)存在非國(guó)有或國(guó)有控股銀行以外的金融機(jī)構(gòu)。

（六）切實(shí)做好社?；鸬谋Ｖ翟鲋倒ぷ?/p>

各級(jí)財(cái)政部門進(jìn)一步增強(qiáng)效益意識(shí)，在法律允許的范圍內(nèi)，充分利用現(xiàn)代金融工具，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障基金收益的最大化，為人民群眾帶來(lái)更多的利益。對(duì)于結(jié)余的一些社保資金，除按規(guī)定預(yù)留支付費(fèi)用外，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定和程序，轉(zhuǎn)存為國(guó)有或國(guó)有控股商業(yè)銀行的定期存款或用于購(gòu)買國(guó)家債券，實(shí)現(xiàn)社?；鹗找孀畲蠡?。但在這一過(guò)程中要切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，切實(shí)維護(hù)社保基金的安全。

（七）信息公開(kāi)制度

在當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的如此迅速的年代，在當(dāng)下的統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式下，社保部門有義務(wù)向社會(huì)公眾公開(kāi)其個(gè)人繳納的賬戶繳費(fèi)額、支出額和累計(jì)余額，以及社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金繳費(fèi)額、支出額和累計(jì)結(jié)余額。暗處總是藏污納垢，陽(yáng)光之下，任何的貓膩都行不遠(yuǎn)。

第8篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

社會(huì)保障基金是一項(xiàng)特殊的公共基金，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育以及通過(guò)其他合法渠道籌集的社會(huì)保障專項(xiàng)資金。社會(huì)保障基金監(jiān)管是指國(guó)家行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、專職監(jiān)管部門為防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)國(guó)家法規(guī)和政策規(guī)定，對(duì)參保企業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地稅征收機(jī)構(gòu)、基金開(kāi)戶行、基金運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)及社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督。社會(huì)保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，社會(huì)保障制度的穩(wěn)定運(yùn)行，有賴于社會(huì)保險(xiǎn)基金的支撐。基金管理好壞，監(jiān)督工作是否得力，監(jiān)督機(jī)制是否健全，直接關(guān)系基金的安全和完整，影響社會(huì)保障制度的順利實(shí)施，影響社會(huì)的穩(wěn)定。

隨著社會(huì)保障制度改革的不斷深化，社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模以較高的速度逐年增長(zhǎng)，給社保基金的風(fēng)險(xiǎn)控制及監(jiān)管提出了更高的要求。但由于我國(guó)有關(guān)法規(guī)政策不夠完善，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度還不健全，管理和監(jiān)督的不到位，使“跑、冒、滴、漏”、擠占挪用等違紀(jì)違規(guī)問(wèn)題仍然存在。因此，如何利用各種方法健全和完善對(duì)社?；鸬谋O(jiān)管，成了社會(huì)保險(xiǎn)執(zhí)行及監(jiān)管部門迫切需要研究和解決的問(wèn)題。

一、我國(guó)社?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀

(一) 社會(huì)保障基金監(jiān)管體系初步形成，基金監(jiān)管日益健全。

我國(guó)自社會(huì)保障體制建立以來(lái)，特別是社會(huì)保障基金實(shí)行收支兩條線管理模式后，勞動(dòng)行政部門、財(cái)政和審計(jì)等部門均承擔(dān)起了社會(huì)保險(xiǎn)基金相應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。隨著社會(huì)保障制度改革的不斷深化，我國(guó)各級(jí)政府部門先后設(shè)立了由政府相關(guān)部門組成的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了一套自上而下的行政監(jiān)管體系。為加強(qiáng)對(duì)基金的管理和監(jiān)督，勞動(dòng)保障部、財(cái)政部等部門依據(jù)國(guó)家的法律、法規(guī)制定了先后制定了《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》《社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理暫行辦法》等一系列規(guī)章制度，各級(jí)勞動(dòng)和財(cái)政部門也建立了相應(yīng)的規(guī)章制度和實(shí)施辦法。勞動(dòng)保障、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及財(cái)稅等部門基本上能夠認(rèn)真貫徹實(shí)施這一系列規(guī)章和制度，使社保資金運(yùn)行的安全性進(jìn)一步加強(qiáng)，基金管理逐步改善，違紀(jì)違規(guī)行為得到初步遏制。這對(duì)加強(qiáng)社保基金管理和監(jiān)督，確?；鸢踩?，起到了積極的推動(dòng)作用。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理運(yùn)行情況基本良好。

強(qiáng)化社會(huì)保險(xiǎn)基金在各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范運(yùn)作，是化解基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、確保基金安全完整的重要條件。據(jù)調(diào)查，在社?；鹩傻囟惒块T征收、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用的地區(qū)，地稅、勞動(dòng)和財(cái)政各部門大都能認(rèn)真按照各自職能分工合作，密切配合，共同做好社?；鸸芾砉ぷ鳌?/p>

在基金的擴(kuò)面和征收環(huán)節(jié)，各部門為完成上級(jí)下達(dá)的基金收入、凈增參保人數(shù)等目標(biāo)任務(wù)，結(jié)合本地實(shí)際，能采取切實(shí)可行的措施，完成和超額完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。

在基金的支付環(huán)節(jié)，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上能按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定使用基金，通過(guò)制定和完善各項(xiàng)管理和規(guī)章制度，采取各種有效措施防止基金流失，例如，建立離退休人員生存調(diào)查制度、基本醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控制度等，盡量杜絕各種欺詐冒領(lǐng)和違規(guī)行為的發(fā)生。當(dāng)然，在實(shí)際工作中，個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)了一些欺詐冒領(lǐng)和違紀(jì)違規(guī)行為，也給各級(jí)社保監(jiān)管部門提出了更高的要求。

在基金管理方面，各級(jí)勞動(dòng)和財(cái)政部門均加強(qiáng)了對(duì)銀行帳戶和基金結(jié)余的管理，在地稅部門征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的地區(qū)，能實(shí)行收支二條線和財(cái)政專戶管理。對(duì)于結(jié)余的各類社?；?，除預(yù)留正常開(kāi)支資金外，大部分在銀行開(kāi)立定期存款帳戶或購(gòu)買國(guó)家債券。

（三）有計(jì)劃地開(kāi)展社保基金專項(xiàng)審計(jì)和檢查。

社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全完整，直接關(guān)系到人民群眾的切身利益與社會(huì)的和諧穩(wěn)定。為進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理，各地區(qū)都十分重視對(duì)社?；鸬膶ｍ?xiàng)審計(jì)和檢查。拿我們縣來(lái)說(shuō)，除了每年由審計(jì)局對(duì)社保基金進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)外，各級(jí)勞動(dòng)、財(cái)政、紀(jì)委等相關(guān)部門也經(jīng)常開(kāi)展對(duì)社?；鸲ㄆ诤筒欢ㄆ诘膶ｍ?xiàng)檢查。通過(guò)自查自糾和全面整改措施，使社保基金的安全規(guī)范運(yùn)行有了較為可靠的保障。

二、我縣社?；鸨O(jiān)管的基本情況

隨著社會(huì)保障制度改革的不斷深化，我縣社會(huì)保險(xiǎn)基金的規(guī)模以較高的速度逐年增長(zhǎng)，在20__年時(shí)社?；鸾Y(jié)余（指五大基金）僅有0.9億左右, 20__年末已有結(jié)余基金7億,這給我縣社?；鸨O(jiān)管提出了更高的要求。我縣勞動(dòng)部門著重抓了以下幾方面工作并取得了初步成效：

（一）制度建設(shè)和監(jiān)管體系日趨完善。近幾年來(lái)，在縣委縣府的高度重視和支持下，我縣在加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理、健全制度和監(jiān)管體系等方面采取了許多積極措施。根據(jù)省財(cái)政廳、勞動(dòng)廳和省地稅局的文件精神，我縣及時(shí)建立了由縣分管領(lǐng)導(dǎo)為主任、各有關(guān)部門組成的__縣社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。同時(shí)根據(jù)財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部和省勞動(dòng)廳等部門的基金管理規(guī)定，先后制訂了《__縣社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理暫行辦法》、《__縣社?；饍?nèi)部財(cái)務(wù)制度》、《__縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制實(shí)施細(xì)則》等一整套行之有效的基金籌集、使用和管理制度，為規(guī)范我縣社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管提供了依據(jù)。制度建設(shè)和監(jiān)管體系的日趨完善，為我縣社會(huì)保險(xiǎn)工作的平穩(wěn)運(yùn)行、基金的安全規(guī)范運(yùn)作打下了良好的基礎(chǔ)。

（二）大力推進(jìn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，促進(jìn)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的不斷健全。我縣自20__年建成“五

保合一”社保信息管理系統(tǒng)后，20__年又投入360萬(wàn)元進(jìn)行信息系統(tǒng)的升級(jí)、數(shù)據(jù)庫(kù)擴(kuò)容更新，在此基礎(chǔ)上，20__年開(kāi)發(fā)了勞動(dòng)保障信息網(wǎng)站和社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)，現(xiàn)已正式對(duì)外運(yùn)行。通過(guò)對(duì)信息系統(tǒng)的更新和延伸開(kāi)發(fā)，克服了設(shè)備陳舊、配置低帶來(lái)的速度和安全問(wèn)題；解決了勞動(dòng)保障信息數(shù)據(jù)不共享、人力資源浪費(fèi)的問(wèn)題，不僅使監(jiān)管人員、社會(huì)公眾也能通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)社保基金進(jìn)行一定的監(jiān)督。（三）加強(qiáng)安全教育，抓好基金安全教育和業(yè)務(wù)能力建設(shè)。我們從基金安全教育入手，結(jié)合上級(jí)有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督的文件精神，利用多種形式廣泛開(kāi)展基金的安全宣傳教育和業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，確保宣傳教育和日常工作“兩手抓，兩手硬，兩不誤”。并不斷創(chuàng)新安全教育方式，完善機(jī)制，改進(jìn)方法，給基金安全宣傳工作不斷注入新的活力，為基金的安全運(yùn)營(yíng)提供了良好的思想基礎(chǔ)。

（四）基金監(jiān)管日益強(qiáng)化完善，杜絕違紀(jì)違規(guī)行為發(fā)生。規(guī)范社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)和人員的合規(guī)運(yùn)作，是化解管理運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、確?；鸢踩暾闹匾獥l件。我們從規(guī)范社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制入手，不斷強(qiáng)化基金監(jiān)督。如每年積極與財(cái)政、地稅部門溝通，按照上級(jí)的要求有計(jì)劃地開(kāi)展社?；饘ｍ?xiàng)檢查和內(nèi)部控制檢查，并結(jié)合實(shí)際擬定整改措施，逐步完善基金管理。通過(guò)經(jīng)常性的專項(xiàng)檢查，使社?；鸨O(jiān)管更加規(guī)范有序，杜絕違紀(jì)違規(guī)行為發(fā)生。

當(dāng)然，我縣社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳、使用、資金運(yùn)營(yíng)管理分別由地稅、社保、財(cái)政部門實(shí)施，由于各部門的工作側(cè)重點(diǎn)不同，基金監(jiān)管合力仍有很多不足之處，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中還有待提高和完善。

三、我國(guó)社?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題與原因分析

（一）社?；鸬谋O(jiān)管體系不夠健全，監(jiān)管政策和管理制度有待完善。從立法層次上看，我國(guó)目前尚沒(méi)有一部人大立法通過(guò)的正式社會(huì)保障法律，而是由國(guó)務(wù)院行政法規(guī)、部門行政規(guī)范性文件架構(gòu)起社會(huì)保障的法律框架，使其缺乏相應(yīng)的權(quán)威性和穩(wěn)定性，橫向?qū)τ嘘P(guān)部門，縱向?qū)Φ胤秸即嬖谝恍┍O(jiān)督不力的問(wèn)題。沒(méi)有一系列完善的基金監(jiān)管政策法規(guī)，加上基金監(jiān)管體系不夠健全，社?；鸨O(jiān)管部門的執(zhí)法力度受到制約和障礙，從而造成社?；鸸芾沓霈F(xiàn)問(wèn)題。

（二）部分地方政府安全意識(shí)不強(qiáng)，存在一些違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。部分地方?jīng)]有將社?；甬?dāng)作公共資金，對(duì)基金的重要性認(rèn)識(shí)不夠，將其作為地方性的資金。局部地方存在社會(huì)保險(xiǎn)基金被挪用作財(cái)政支出和違規(guī)投資現(xiàn)象。如前年查出的上?！吧绫０浮?，其違規(guī)投資及挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象，不僅嚴(yán)重?fù)p害了百姓的切身利益，而且極大地削弱了政府在百姓中的良好形象。其他還有如把基金以“啟動(dòng)資金”、“扶持資金”的名義借給企業(yè)，企業(yè)倒閉后借出去的資金無(wú)法收回等。

（三）社?；鸬母黜?xiàng)管理制度執(zhí)行不到位。盡管我國(guó)在社?；鸱矫娴闹贫冗€不夠健全，但對(duì)已有的各項(xiàng)管理政策和制度，各級(jí)社保、財(cái)政、地稅部門由于各自的工作側(cè)重點(diǎn)不同，監(jiān)管合力不足，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)了一些執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。如從全國(guó)范圍來(lái)看，由于制度執(zhí)行不到位，參保企業(yè)瞞報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、少繳或不繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、參保職工騙?；蜻`規(guī)冒領(lǐng)社會(huì)保險(xiǎn)金、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，甚至違反國(guó)家政策規(guī)定，擠占挪用、違規(guī)動(dòng)用基金的問(wèn)題也屢有發(fā)生。盡管這是少數(shù)現(xiàn)象，卻對(duì)社會(huì)造成了相當(dāng)大的負(fù)面影響。

（四）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部基礎(chǔ)管理工作還有待提高。隨著社會(huì)保障制度改革的不斷深化，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量與日俱增，所承擔(dān)的安全有序管理職責(zé)也日漸沉重，但由于人員編制緊張，經(jīng)常通過(guò)加班加點(diǎn)來(lái)完成日常工作，對(duì)業(yè)務(wù)運(yùn)行的監(jiān)管控制還沒(méi)有足夠的時(shí)間和人力去執(zhí)行，導(dǎo)致很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作流于形式，未能落到實(shí)處，極大地影響了社保工作的健康發(fā)展。

四、進(jìn)一步完善社?；鸨O(jiān)管的對(duì)策和建議

針對(duì)社?；鸸芾沓霈F(xiàn)的問(wèn)題，我們要充分利用包括科技手段在內(nèi)的各種監(jiān)管措施，切實(shí)加強(qiáng)社會(huì)保障基金監(jiān)管工作，確保社會(huì)保障基金管理政策法規(guī)的貫徹執(zhí)行，切實(shí)保障參保職工的切身利益。

（一）進(jìn)一步建立健全社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管體系。建立健全社會(huì)保障基金監(jiān)管體系是完善社會(huì)保障制度的重要組成部分。由于社會(huì)保險(xiǎn)管理部門多、環(huán)節(jié)多，基金監(jiān)督涉及面廣，僅僅依靠單一部門或各部門孤立開(kāi)展工作，已無(wú)法形成合力。因此勞動(dòng)行政部門要與財(cái)政、審計(jì)、地稅、紀(jì)委、工商等有關(guān)部門建立協(xié)同監(jiān)管的機(jī)制，逐步健全以社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)為統(tǒng)領(lǐng)，行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督共同組成的基金監(jiān)管體系，構(gòu)建全方位、多層面的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，切實(shí)加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金在籌集、使用和管理等方面的監(jiān)督。

（二）加強(qiáng)安全意識(shí)，加大監(jiān)管力度。社會(huì)保險(xiǎn)基金是廣大參保人員的“生活錢”和“救命錢”，各級(jí)部門要以“重視基金安全、維護(hù)基金安全”為突破口，利用多種形式廣泛開(kāi)展基金的安全教育，切實(shí)提高廣大監(jiān)管干部和社保經(jīng)辦人員的安全意識(shí)。同時(shí)要加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，配備一支與當(dāng)前形勢(shì)發(fā)展相適應(yīng)的基金監(jiān)管和專業(yè)化稽核隊(duì)伍。如選配必要的財(cái)會(huì)、金融、法律等專業(yè)人員，充實(shí)社會(huì)保障基金監(jiān)督隊(duì)伍，加大監(jiān)管力度，確?；鸨O(jiān)督和社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作的有序、有效開(kāi)展。

（三）完善基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式。面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的快速發(fā)展，應(yīng)健全完善基金監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制，積極探索監(jiān)管的新途徑和新辦法，開(kāi)展創(chuàng)新活動(dòng)。一是充分運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，如推進(jìn)勞動(dòng)保障“金保工程”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)社?；饘?shí)施過(guò)程監(jiān)控和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，加大監(jiān)控力度，提高基金的監(jiān)督管理水平。二是完善勞動(dòng)保障信息網(wǎng)站，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)加大社會(huì)保險(xiǎn)政策宣傳力度，充分公開(kāi)涉及參保職工切身利益的信息資料，讓參保者本人知曉有關(guān)情況，保障社會(huì)公眾獲取社?；鹦畔⒌臋?quán)利，自覺(jué)維護(hù)自身的合法權(quán)益。三是建立健全社?；鹦畔⑴豆芾碇贫?。通過(guò)媒體及時(shí)向社會(huì)公布包括財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告在內(nèi)的社保基金

年度報(bào)告，將社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本情況、社會(huì)保險(xiǎn)基金征收支付情況、欠費(fèi)單位及金額、基金結(jié)余及保值增值情況等涉及參保職工切身利益、社會(huì)公眾普遍關(guān)心關(guān)注的重要事項(xiàng)披露出來(lái)，增強(qiáng)基金運(yùn)行的透明度，形成全社會(huì)輿論監(jiān)督氛圍，以透明運(yùn)行促進(jìn)有效監(jiān)督和安全運(yùn)行。四是設(shè)立基金監(jiān)督舉報(bào)電話，鼓勵(lì)有償舉報(bào)。通過(guò)完善有償監(jiān)督舉報(bào)制度，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)社保基金進(jìn)行有效監(jiān)督，促進(jìn)基金的安全和完整。（四）加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)作，推進(jìn)社保基金監(jiān)管的信息化、規(guī)范化、科學(xué)化管理。社?；鸨O(jiān)管是一項(xiàng)政策性、業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的工作，故勞動(dòng)部門應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)政地稅、工商及銀行等部門的溝通和聯(lián)系，共同探索社保基金監(jiān)管的新思路、新方法，以確保社?；鸬捻樌\(yùn)行和部門間基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)配合。同時(shí)應(yīng)完善相關(guān)部門（如財(cái)政地稅、社保、工商、銀行等部門）的資源共享平臺(tái)，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、地稅征繳信息系統(tǒng)、銀行基金運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)及工商登記網(wǎng)絡(luò)等各個(gè)平臺(tái)的資源共享功能，確保社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收、基金使用合規(guī)有序、基金運(yùn)營(yíng)安全規(guī)范。

第9篇：醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h2>

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；基金支付風(fēng)險(xiǎn)

異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報(bào)銷手續(xù)繁雜、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問(wèn)題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長(zhǎng)較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時(shí)結(jié)算平臺(tái)功能、加大對(duì)異地騙取醫(yī)保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度概述

異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報(bào)銷的墊付為主的報(bào)銷管理辦法。2017年3月，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算在全國(guó)得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報(bào)銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)結(jié)算為主和參保地手工報(bào)銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。

二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.異地就醫(yī)基金支付增長(zhǎng)過(guò)快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬(wàn)人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬(wàn)人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長(zhǎng)較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)加大。究其原因：其一，我國(guó)人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動(dòng)規(guī)模增長(zhǎng)；其二，隨著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問(wèn)題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開(kāi)放經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對(duì)健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。

2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過(guò)程中，參保人有序就醫(yī)可以對(duì)合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時(shí)結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過(guò)程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報(bào)銷的情況，增加了參保地的報(bào)銷經(jīng)辦壓力，同時(shí)現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。

3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過(guò)程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)?，F(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬(wàn)，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺(tái)，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對(duì)異地就醫(yī)過(guò)程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫(yī)過(guò)程中道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控異地就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過(guò)各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會(huì)主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來(lái)看，人們就醫(yī)過(guò)程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參?；颊咭壮霈F(xiàn)夸大病情要求過(guò)度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)；最后，由于異地門診即時(shí)結(jié)算未開(kāi)通，異地就醫(yī)門診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動(dòng)力。

三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略

1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時(shí)辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。我國(guó)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率還有待提高，參保人對(duì)分級(jí)診療的理解和支持是分級(jí)診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級(jí)診療制度的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的作用。

2.異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)仍需進(jìn)一步完善異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)開(kāi)通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時(shí)結(jié)算的情況也較多。及時(shí)結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報(bào)備信息錯(cuò)誤等導(dǎo)致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)是保障異地醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用得到及時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵。進(jìn)一步優(yōu)化、提升異地及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時(shí)對(duì)異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)以提高及時(shí)結(jié)算效率。高效的及時(shí)結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費(fèi)用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺(tái)，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。