補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法精選(九篇)
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第1篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
險管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)水平?，F(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：
一、積極探索困難企業(yè)職工醫(yī)療保障辦法
（一）高度重視困難企業(yè)職工醫(yī)療保障問題，在堅持權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)原則的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況，多方籌集資金，采取不同方式，妥善解決困難企業(yè)職工特別是退休人員的醫(yī)療保障問題。
（二）對有部分繳費能力的困難企業(yè)，可按照適當(dāng)降低單位繳費率，先建立統(tǒng)籌基金、暫不建立個人帳戶的辦法，納入基本醫(yī)療保險，保障其職工相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。單位繳費的具體比例由各地根據(jù)建立統(tǒng)籌基金的實際需要確定。對無力參保的困難企業(yè)職工要通過探索建立社會醫(yī)療救助制度等方式，妥善解決其醫(yī)療保障問題。
（三）對關(guān)閉、破產(chǎn)國有企業(yè)的退休人員，要充分考慮這部分人員的醫(yī)療費用水平和年齡結(jié)構(gòu)等因素，多渠道籌集醫(yī)療保險資金，單獨列帳管理，專項用于保障其醫(yī)療保險待遇。
（四）對仍在再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，要繼續(xù)按照“*”原則，落實基本醫(yī)療保險繳費資金。對出中心解除勞動關(guān)系的人員，已經(jīng)再就業(yè)并建立勞動關(guān)系的，應(yīng)繼續(xù)將其納入基本醫(yī)療保險。
（五）各地要適應(yīng)就業(yè)形式靈活多樣化的需要，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險制度規(guī)定，結(jié)合實際，制定靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，可采取由個人繳費的辦法將其納入基本醫(yī)療保險，并根據(jù)繳費水平和繳費年限給予相應(yīng)待遇。對靈活就業(yè)人員可以通過職業(yè)介紹中心等勞動人事機(jī)構(gòu)代辦醫(yī)療保險的方式實現(xiàn)整體參保，同時做好有關(guān)服務(wù)管理工作。
二、完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)管理
（六）根據(jù)醫(yī)療保險管理的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店定點資格條件。要按照方便職工就醫(yī)購藥、促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的不同規(guī)模、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入定點范圍，特別是要逐步擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點范圍。對定點零售藥店要強(qiáng)化藥師配備、處方管理等資格條件的審查。對從醫(yī)院門診藥房剝離出來的零售藥店，符合條件的要納入定點范圍。
（七）進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用的控制指標(biāo)。對部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將管理措施落實到具體科室和醫(yī)務(wù)人員；要明確考核指標(biāo)和辦法，考核結(jié)果要與醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，建立激勵和約束機(jī)制；對違規(guī)行為和違規(guī)費用要明確
違約責(zé)任。
（八）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療服務(wù)項目及費用支出管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。在與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點協(xié)議中，要根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和專科特點，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)藥品的備藥率、使用率及自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比例提出具體指標(biāo)；在診療項目管理中要重點明確對新增診療項目、
大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料使用的控制措施；對住院醫(yī)療服務(wù)要明確人均住院費用和人均住院天數(shù)的控制指標(biāo)。
（九）建立醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度。要充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用發(fā)生情況，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度。要通過向社會公布定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生情況和藥品價格信息、建立醫(yī)藥專家委員會、聘請義務(wù)督查員等措施，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策、服務(wù)質(zhì)量和收費等情況進(jìn)行輿論和社會監(jiān)督。
對違規(guī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依據(jù)協(xié)議落實違約經(jīng)濟(jì)責(zé)任、必要時可與其終止協(xié)議；勞動保障行政部門要視情況責(zé)令其限期整改，直至取消定點資格。
三、妥善處理醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)問題
（十）加強(qiáng)宣傳，提高廣大參保人員對醫(yī)療保險制度改革意義及政策的理解和認(rèn)識，堅持建立合理的醫(yī)療費用分擔(dān)機(jī)制的改革方向。要對醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險基金收支狀況、參保人員個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行科學(xué)分析，不斷完善醫(yī)療保險政策和管理辦法。
（十一）妥善解決少數(shù)患者個人負(fù)擔(dān)較重的問題。對高額醫(yī)療費用患者個人負(fù)擔(dān)較重的，要通過落實公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助以及建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等辦法，妥善加以解決。對部分費用較高的門診慢性病導(dǎo)致患者個人負(fù)擔(dān)較重的，可根據(jù)統(tǒng)籌基金的承受能力支付一定比例費用。
（十二）切實加強(qiáng)管理，杜絕濫開藥、濫檢查等不規(guī)范醫(yī)療行為。要依據(jù)臨床診療規(guī)范和用藥規(guī)范，不斷完善用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)項目的管理措施，完善醫(yī)療服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)療費用支出，提高基金使用效率，減少浪費，切實減輕個人負(fù)擔(dān)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保障權(quán)益。
四、提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平
（十三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，完善管理制度，樹立服務(wù)意識，提高工作效率，規(guī)范和簡化業(yè)務(wù)流程。在同一城市對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要逐步實現(xiàn)統(tǒng)一定點。加強(qiáng)對異地安置人員和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等異地就醫(yī)人員的管理和服務(wù)，可通過跨地區(qū)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理等辦法，按規(guī)定及時為異地安置和異地就醫(yī)人員支付醫(yī)療費用。
第2篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險為補(bǔ)充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強(qiáng)制實施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學(xué)于2005年教職工參加了醫(yī)療保險，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險，但這項工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進(jìn)一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點高校醫(yī)保工作的淺見：
1現(xiàn)狀與問題
1.1國家現(xiàn)狀：在計劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費用等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險工作是國家強(qiáng)制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。
1.1.1個人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務(wù)院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過高，加之治療過程中自負(fù)項目多，超出參保職工的個人支付能力。
1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險管理部門，個人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，國家規(guī)定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。
1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業(yè)保險部門承擔(dān)一定的比例，但個人還是承受相當(dāng)比例的費用。
1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海?，也需要提供住院診斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險管理部門出臺相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。
1.2高?，F(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）
1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財政撥款和學(xué)費收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉(zhuǎn)入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時，以求降低核定基數(shù)，即降低申報工資額，必然導(dǎo)致減少了對個人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險的權(quán)利和保障。
2對策與建議
為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學(xué)校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費用逐年增長，而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補(bǔ)充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補(bǔ)充形式：
2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費用，由保險機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行操作管理，對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補(bǔ)助。
2.2商業(yè)補(bǔ)充保險。通過向商業(yè)保險公司支付定額的保險費，在醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司來操作管理的補(bǔ)充保險。
2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業(yè)保險公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)助。
2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對象。學(xué)校根據(jù)實際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費用。
2.5建議醫(yī)療保險管理部門完善制度。加強(qiáng)監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。
2.6降低參保患者住院個人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個人繳費的2%以外，學(xué)校繳費的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。
3管理與服務(wù)
3.1做好醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險管理工作的具體規(guī)定，并組織實施。
3.2建立教職工醫(yī)療保險數(shù)字化管理平臺。設(shè)計展開數(shù)字化管理平臺。設(shè)計發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險和個人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費基數(shù)，上報市醫(yī)療保險管理中心，實現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險費的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。
3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關(guān)系申請等，費用報銷，領(lǐng)取、發(fā)放個人報銷醫(yī)療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)?？?、各個校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費報銷及相關(guān)事宜的辦理工作。
3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險管理與服務(wù)工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。
3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險工作，對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻(xiàn)
[1]毛圣昌.發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式探討.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220
第3篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
第一條 為了建立和健全本市職工社會保險制度，保障退休、失業(yè)、工傷、患病職工的基本生活和基本權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會安定，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，制定本條例。
第二條 職工社會保險實行國家、單位、個人責(zé)任共擔(dān)，社會保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的原則。
第三條 本條例所稱職工社會保險是指職工的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療保險。
第四條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)的下列職工（包括固定職工、勞動合同制職工、臨時工）及其用工單位：
（一）中央、省、市、縣（區(qū)）所屬企業(yè)、街道企業(yè)的職工及其用工單位；
（二）股份制企業(yè)、私營企業(yè)的職工及其用工單位；
（三）外商投資企業(yè)的中方職工及其用工單位；
（四）非財政撥款事業(yè)單位的職工及其用工單位；
（五）勞務(wù)輸出的人員及其組織單位；
法律、法規(guī)另有規(guī)定的除外。
第五條 凡符合本條例規(guī)定范圍的職工及其用工單位，都必須依法參加社會保險，履行繳納社會保險金的義務(wù)，職工有享受社會保險待遇的權(quán)利。
第六條 市、縣（區(qū)）人民政府勞動行政管理部門主管本行政區(qū)域內(nèi)按職責(zé)劃分的職工社會保險工作，其所屬社會保險管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體工作。
社會保險管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：
（一）貫徹執(zhí)行國家和省、市人民政府有關(guān)社會保險工作的法律、法規(guī)；
（二）負(fù)責(zé)社會保險基金的籌集、管理撥付和其它業(yè)務(wù)工作；
（三）辦理同級人民政府及其勞動行政管理部門委托的其它事宜。
第七條 財政、稅務(wù)、審計、工商行政管理等部門和銀行、工會組織應(yīng)按照各自職責(zé)協(xié)助實施本條例。
第二章 社會保險基金的籌集
第八條 社會保險基金按照以支定收、略有結(jié)余，留有部分積累的原則籌集。
職工基本養(yǎng)老保險金和醫(yī)療保險金，由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。 工傷、醫(yī)療保險基金不敷使用時，由同級財政給予補(bǔ)貼；基本養(yǎng)老保險基金不敷使用時，先向省社會保險管理機(jī)構(gòu)申請撥付調(diào)劑金，仍不敷使用時，由同級財政給予補(bǔ)貼；失業(yè)保險基金不敷使用時，按照《江西省國有企業(yè)職工失業(yè)保險條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第九條 社會保險基金的組成：
（一）養(yǎng)老保險基金，包括基本養(yǎng)老保險金、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險金和個人儲蓄性養(yǎng)老保險金；
（二）失業(yè)保險基金；
（三）工傷保險基金；
（四）醫(yī)療保險基金。
第十條 用工單位和職工個人按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納社會保險金：
（一）基本養(yǎng)老保險金，用工單位按照本單位繳費工資的23％繳納，職工按照本人繳費工資的3％繳納；
（二）失業(yè)保險金，用工單位按照本單位繳費工資的1％繳納，職工個人按每月1元繳納；
（三）工傷保險金，按照不同行業(yè)的危險程度和工傷事故的發(fā)生頻率，用工單位分別按照本單位繳費工資的0.4％至2.4％繳納，并按照企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實行費率浮動，具體辦法和差別費率標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府規(guī)定；
（四）醫(yī)療保險金，用工單位按照本單位繳費工資的10％繳納，職工按照本人繳費工資的1％繳納，離、退休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人個人不繳費。
社會保險基金繳納標(biāo)準(zhǔn)，由市人民政府按照上級人民政府的規(guī)定或者本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會平均工資的增長比例作相應(yīng)調(diào)整。
第十一條 用工單位按本條例第十條規(guī)定繳納的社會保險金，企業(yè)單位稅前提取，在管理費中列支。非財政撥款的事業(yè)單位，稅前提取，在自有資金中列支。
用工單位繳納的企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險金從公益金中列支。
職工個人繳納的社會保險金由用工單位在發(fā)放工資時代為扣繳。
第十二條 用工單位和職工個人按本條例第十條規(guī)定繳納的社會保險金，由社會保險管理機(jī)構(gòu)按月委托銀行以工資撥付的同一順序向用工單位收繳，用工單位不得拒付。
第十三條 用工單位可為本單位職工建立企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險，企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險金由用工單位向社會保險管理機(jī)構(gòu)繳納。職工個人可自愿參加個人儲蓄性養(yǎng)老保險。
第十四條 用工單位被租賃、承包、兼并時，承租、承包、兼并方必須繳納該單位職工的社會保險金。
第十五條 用工單位因破產(chǎn)、撤消或解散等原因無法繼續(xù)履行繳納各項職工社會保險金義務(wù)時，應(yīng)依照國家法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定在其所有財產(chǎn)中先向社會保險管理機(jī)構(gòu)清償欠繳的各項職工社會保險金，并一次性撥付該用工單位離退休人員10年的離退休費用。
第三章 社會保險待遇
第十六條
（一）符合國家規(guī)定退休條件的，按照國家或者省、市人民政府有關(guān)規(guī)定向社會保險管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。
（二）按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的，其月基本養(yǎng)老金達(dá)不到所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％，按照所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％領(lǐng)取。
（三）基本養(yǎng)老金每年調(diào)整1次，具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照省人民政府的規(guī)定執(zhí)行。
（四）用工單位與職工繳納的補(bǔ)充養(yǎng)老保險金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險金，職工在辦理退休手續(xù)后，可一次或分月向社會保險管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取所繳金額及利息；職工死亡后，其保險金及利息可以依法繼承。
（五）離退休職工死亡后，其親屬可按規(guī)定到社會保險管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費和一次性撫恤費。
（六）離退休職工易地居住的，本條例規(guī)定的基本養(yǎng)老保險待遇不變。
第十七條 參加失業(yè)保險的職工享有以下待遇：
（一）繳費1年以上的職工失業(yè)后，從辦理失業(yè)登記的次月起，向社會保險管理機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金。繳費不滿1年的，只返還本人繳納的失業(yè)保險金。
失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放期限，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費年限確定：繳費年限1年以下的不發(fā)；繳費年限1年以上的，每滿1年發(fā)給3個月救濟(jì)金，但最長期限為24個月。
再次失業(yè)的職工應(yīng)當(dāng)扣減已享受待遇的繳費年限和相應(yīng)數(shù)額的失業(yè)保險金，重新按規(guī)定計算。
（二）失業(yè)救濟(jì)金的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，根據(jù)失業(yè)職工失業(yè)前的繳費年限計算：繳費年限1年以上5年以下的，為基數(shù)的120％；連續(xù)工作時間5年以上10年以下的，為基數(shù)的130％；繳費年限10年以上15年以下的，為基數(shù)的140％；繳費年限15年以上的，為基數(shù)的150％。
（三）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間的醫(yī)療費，按本人當(dāng)月領(lǐng)取的救濟(jì)金10％的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給。
失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間患有重?。ㄒ虼蚣芏窔?、參與違法犯罪活動而致傷病的除外），并到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院治療的，可憑醫(yī)院的帳單補(bǔ)助70％，但失業(yè)救濟(jì)期間的累計補(bǔ)助費用不得超過本人10個月的救濟(jì)金。
（四）女失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間符合計劃生育法規(guī)規(guī)定生育的，一次性發(fā)給本人4個月救濟(jì)金的生育補(bǔ)助費。
（五）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間，家庭生活確有困難，無法維持基本生活的，或夫妻雙方同時失業(yè)的，經(jīng)本人申請和當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，按月增發(fā)本人救濟(jì)金20％－50％的生活補(bǔ)助費。
（六）失業(yè)職工在失業(yè)救濟(jì)期間死亡的（因打架斗毆、參與違法犯罪活動死亡的除外），由社會保險管理機(jī)構(gòu)一次性發(fā)給本人生前7個月救濟(jì)金的喪葬補(bǔ)助費和救濟(jì)費；有直系親屬需供養(yǎng)的，一次性按每供養(yǎng)1人發(fā)本人生前5個月救濟(jì)金的撫恤費，供養(yǎng)3人以上的發(fā)本人生前15個月救濟(jì)金的撫恤費。
（七）參加失業(yè)保險的企業(yè)，在停產(chǎn)整頓期間職工基本生活確無保障的，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可按不超過當(dāng)?shù)厥I(yè)保險基金上一年度結(jié)余額的20％發(fā)放救濟(jì)金。救濟(jì)金每人每月按當(dāng)?shù)孛裾块T規(guī)定的社會救濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)的90％發(fā)放，但發(fā)放期限不得超過6個月。
第十八條 參加工傷保險的職工享有以下待遇：
（一）職工因工負(fù)傷，由所在用工單位及時送往就近或者指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其醫(yī)療費、住院費在3000元以內(nèi)的，由社會保險管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)；醫(yī)療費、住院費在3000元以上的，超出3000元的部分，由社會保險管理機(jī)構(gòu)承擔(dān)70％，用工單位承擔(dān)30％。
（二）職工工傷醫(yī)療期間，用工單位應(yīng)當(dāng)照發(fā)職工工資；治療至痊愈或者處于相對穩(wěn)定狀態(tài)時，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出醫(yī)療終結(jié)結(jié)論。工傷醫(yī)療期應(yīng)當(dāng)按照輕傷、重傷的不同情況確定為1個月至24個月，嚴(yán)重工傷或者職業(yè)病需要延長醫(yī)療期的，最長不超過36個月。
（三）職工工傷需護(hù)理的，按完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴的三級標(biāo)準(zhǔn)，可向社會保險管理機(jī)構(gòu)相應(yīng)領(lǐng)取本地區(qū)社會平均工資50％、40％、30％的護(hù)理費。
（四）職工因工致殘，按縣級以上人民政府勞動鑒定委員會鑒定的等級分別享受不同的傷殘待遇。
（五）職工因公外出期間，因意外事故下落不明的，從事故發(fā)生之日起3個月內(nèi)由用工單位照發(fā)本人工資。從第4個月起，其親屬可按規(guī)定到社會保險管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取定期撫恤費和一次性補(bǔ)助費的50％。經(jīng)人民法院宣告失蹤或死亡后，補(bǔ)發(fā)喪葬補(bǔ)助費和補(bǔ)足定期撫恤費、一次性補(bǔ)助費。
（六）職工因工傷殘，需要安裝和配置必備輔助器具的，應(yīng)由醫(yī)院提出意見，經(jīng)縣級以上人民政府勞動鑒定委員會和社會保險管理機(jī)構(gòu)同意，按普及型標(biāo)準(zhǔn)由社會保險管理機(jī)構(gòu)支付所需費用。
（七）職工因工死亡，其親屬可按規(guī)定到社會保險管理機(jī)構(gòu)領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助費、定期撫恤費和一次性補(bǔ)助費。
第十九條 參加醫(yī)療保險的職工享有以下待遇：
（一）職工患病醫(yī)療時，醫(yī)療費從個人醫(yī)療帳戶中支付，個人帳戶中不足支付時，先由職工自付，職工自付的醫(yī)療費按年度計算，超過本人年繳費工資的5％以上部分，由社會保險管理機(jī)構(gòu)和職工個人按以下比例支付；超過本人年繳費工資5％以上至5000元的，個人負(fù)擔(dān)15％；超過5000至1萬元的，個人負(fù)擔(dān)10％；超過1萬元的，個人負(fù)擔(dān)2％。退休人員個人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半以下。
（二）離休人員及二等乙級以上革命傷殘軍人患病醫(yī)療時，先在個人醫(yī)療帳戶中支付醫(yī)療費，個人帳戶不足支付時，金額由社會統(tǒng)籌基金支付。
（三）職工患國家認(rèn)定的特殊病種，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。
（四）職工可從用工單位確定的定點醫(yī)院中選擇一至兩個醫(yī)院就醫(yī)。因特殊情況，經(jīng)社會保險管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可在非定點醫(yī)院就醫(yī)。
第四章 社會保險基金的管理與監(jiān)督
第二十條 市、縣（區(qū)）設(shè)立社會保險基金委員會，對社會保險基金的籌集、管理和撥付進(jìn)行監(jiān)督。委員會由同級人民政府主管領(lǐng)導(dǎo)任主任，成員由勞動、人事、計委、經(jīng)委、體改委、財政、審計、監(jiān)察、衛(wèi)生、稅務(wù)、工商行政管理等有關(guān)部門和銀行、工會組織的負(fù)責(zé)人以及職工代表組成。辦公室設(shè)在勞動行政管理部門。
第二十一條 社會保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在銀行開設(shè)社會保險基金專戶，實行專項儲存、專款專用?；饘舸婵畎赐阢y行城鄉(xiāng)居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉(zhuǎn)入社會保險基金，任何單位和個人不得挪用。
第二十二條 建立職工養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險個人帳戶，個人繳納的基本養(yǎng)老保險金、單位繳納的基本養(yǎng)老金按國家規(guī)定劃入個人帳戶部分、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險金和個人使用的醫(yī)療保險金分別計入職工個人保險基金專戶，專戶中個人繳納部分，歸職工個人所有。職工調(diào)動時，個人帳戶上保險金應(yīng)隨同轉(zhuǎn)移。
第二十三條 失業(yè)保險基金除支付職工按本條例規(guī)定的待遇外，還可用于失業(yè)職工和用工單位富余人員進(jìn)行轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練、生產(chǎn)自救和職業(yè)介紹等費用。
第二十四條 用工單位和社會保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)為職工建立《職工社會保險手冊》，按有關(guān)規(guī)定記載基本養(yǎng)老保險金、補(bǔ)充養(yǎng)老保險金、個人儲蓄性養(yǎng)老保險金和醫(yī)療保險金的繳納情況，作為享受養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險待遇的依據(jù)。
《職工社會保險手冊》由職工所在單位填寫并代為保管，職工調(diào)動時隨同轉(zhuǎn)移，失業(yè)期間交給本人。
第二十五條 社會保險管理機(jī)構(gòu)可以審查參加社會保險的用工單位工資總額、離退休費用和職工、退休人員花名冊，核準(zhǔn)計提基金的各項基數(shù)和應(yīng)支付的各項社會保險金，以及與社會保險有關(guān)的帳目、報表等。
參加社會保險的用工單位，可以向社會保險管理機(jī)構(gòu)查詢本單位社會保險基金的繳納和職工繳費工資的記載情況。
參加社會保險的職工，可以向社會保險管理機(jī)構(gòu)和用工單位查詢本人社會保險金繳納和社會保險待遇領(lǐng)取情況。
第二十六條 社會保險管理機(jī)構(gòu)在保證社會保險基金正常支出的前提下，可依法把社會保險基金用于購買國家債券，確保社會保險基金的保值增值。增值部分全部轉(zhuǎn)入社會保險基金。
第二十七條 社會保險管理機(jī)構(gòu)的管理費的具體提取比例及財務(wù)管理辦法，省人民政府有規(guī)定的，從其規(guī)定；省人民政府沒有規(guī)定的，報經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十八條 社會保險管理機(jī)構(gòu)建立社會保險基金的各項管理制度，基金的收支、運行情況應(yīng)定期向社會保險基金監(jiān)督組織報告。
第二十九條 社會保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家財務(wù)、審計、統(tǒng)計制度管理、使用社會保險基金和管理費。
第五章 法律責(zé)任
第三十條 用工單位違反本條例規(guī)定有下列第（一）、（二）、（三）項行為之一的，由社會保險管理機(jī)構(gòu)發(fā)出催辦或者催繳通知書，限期補(bǔ)辦或者補(bǔ)繳；逾期不補(bǔ)辦、不補(bǔ)繳的，或者有下列第（四）項行為的，社會保險管理機(jī)構(gòu)可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行，并從逾期之日起按日加收2‰的滯納金；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以依法給予行政處分；
（一）不按規(guī)定參加社會保險的；
（二）不報、少報或者匿報職工人數(shù)和工資總額的；
（三）不按規(guī)定時間繳納各項社會保險金的；
（四）拒不繳納或者故意拖繳、欠繳各項社會保險金的。
滯納金納入社會保險基金。
第三十一條 用工單位及其工作人員違反本條例規(guī)定有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責(zé)令其糾正，對造成職工社會保險權(quán)益侵害的，責(zé)令其償還職工應(yīng)得的社會保險金（含利息），并沒收違法所得，對用工單位處以應(yīng)償還金額50％以下的罰款；
（一）領(lǐng)到職工社會保險金后延遲發(fā)放給職工的；
（二）擅自提高或者降低職工社會保險金領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)的；
（三）擅自增加或者減少職工繳費工資的。
第三十二條 阻礙社會保險管理機(jī)構(gòu)及其工作人員依法行使職權(quán)，使社會保險工作不能正常進(jìn)行的，由公安機(jī)關(guān)依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十三條 職工或其親屬享受的各項社會保險待遇條件發(fā)生變更或失去享受條件的，應(yīng)于當(dāng)月向社會保險管理機(jī)構(gòu)報告。單位和他人以非法手段領(lǐng)取各項職工社會保險金的，社會保險管理機(jī)構(gòu)應(yīng)沒收違法所得，并由勞動行政管理部門處以違法所得2至3倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條 社會保險管理機(jī)構(gòu)及其工作人員不按本條例規(guī)定，籌集、管理和撥付社會保險金，有下列行為之一的，由勞動行政管理部門責(zé)令其立即糾正，追繳違法所得；情節(jié)嚴(yán)重的，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）用工單位和職工個人繳納的社會保險金，未按規(guī)定存入社會保險基金專戶的；
（二）未按規(guī)定撥付職工社會保險金的；
（三）擅自增加或減免用工單位和職工個人應(yīng)繳納的社會保險金的；
（四）擅自提高管理費提取比例的；
（五）玩忽職守造成職工社會保險金損失的。
第三十五條 克扣、擠占、挪用、貪污職工社會保險金或者管理費的，由勞動行政管理部門或者行政監(jiān)察機(jī)關(guān)或者其上級主管機(jī)關(guān)追回其克扣、擠占、挪用、貪污的職工社會保險金或者管理費；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十六條 滯納金納入社會保險基金。
第三十七條 社會保險管理機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定侵害用工單位和職工權(quán)益的，用工單位和職工可以向勞動行政管理部門申訴，也可依法向人民法院提起訴訟。勞動行政管理部門對用工單位和職工的申訴應(yīng)及時查處，并于30日內(nèi)作出決定。用工單位和職工對勞動行政管理部門逾期不作決定或?qū)ζ涮幚頉Q定不服的，可依法向人民法院提起訴訟。
第三十八條 職工與用工單位發(fā)生有關(guān)社會保險的糾紛或爭議，可先由社會保險管理機(jī)構(gòu)予以調(diào)解；調(diào)解不成的，可依法向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁；對裁決不服的，可依法向人民法院起訴。
第三十九條 當(dāng)事人對行政處罰不服的，可以依法申請復(fù)議或者提起訴訟。
第六章 附 則
第四十條 本條例所稱繳費工資是指用工單位上年度在職職工月平均工資總額。工資總額和社會平均工資的構(gòu)成，按照國家統(tǒng)計局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。對不能或者不易計算工資總額的，按照全市上年度社會月平均工資計算。
第四十一條 職工繳費年限，必須是用工單位和職工同時繳費年限。職工實行個人繳費以前，按照國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡，可視同繳費年限。
第四十二條 城鎮(zhèn)個體勞動者可參照本條例執(zhí)行。
第四十三條 市人民政府可根據(jù)本條例制定實施辦法。
第4篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
一、參保范圍
農(nóng)村醫(yī)療保險參保范圍對象為戶籍在本區(qū)的未參加職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)
年度籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年870元。其中個人繳納200元，市級及以上財政補(bǔ)助55元，區(qū)級財政補(bǔ)助410元，鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）財政補(bǔ)助205元。
三、醫(yī)療待遇
（一）調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的有效醫(yī)療費用累計計算，累計在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由個人自負(fù)。起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院300元；區(qū)級和市級定點醫(yī)院900元；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。
（二）提高住院統(tǒng)籌基金支付比例
參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的有效醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按以下辦法支付：
1．區(qū)內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付80%，個人承擔(dān)20%；
2．區(qū)內(nèi)專科定點和區(qū)級定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付70%，個人承擔(dān)30%；
3．市級定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%，個人承擔(dān)40%；
4．市外定點和市內(nèi)非定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付50%，個人承擔(dān)50%；
5．市外非定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付45%，個人承擔(dān)55%。
（三）提高年度基金最高支付限額
將一個年度內(nèi)基金最高支付限額由10萬元提高到12萬元，其中統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元，大病救助基金最高支付限額4萬元。
（四）調(diào)整大病救助金支付比例
一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付到最高限額后，參保人員住院發(fā)生的有效醫(yī)療費用不分段、不分醫(yī)院類別，由大病救助金支付70%。
（五）擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點病種
在目前已實施的提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障試點的基礎(chǔ)上,將乳腺癌和宮頸癌納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點病種范圍。具體辦法由區(qū)人力資源和社會保障局另行制定。
四、完善參保繳費方式
（一）參保對象在年度參保繳費期過后要求參保的，可在醫(yī)保年度中途到區(qū)醫(yī)療保障管理中心補(bǔ)辦農(nóng)村醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，并設(shè)立3個月的待遇享受等待期。參保時按當(dāng)年度全年的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳費，自待遇享受等待期滿的次月起至當(dāng)年度末享受農(nóng)村醫(yī)療保險待遇。
（二）年1月1日以后出生的新生兒，在其出生三個月以內(nèi)按規(guī)定辦理農(nóng)村醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，待遇自出生之日起開始享受。
五、其他
（一）鼓勵符合條件的本區(qū)城鄉(xiāng)居民參加市區(qū)統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，加快城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度建設(shè)。
第5篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
關(guān)鍵詞：大額補(bǔ)充醫(yī)療保險；運作模式；合作經(jīng)營
中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04
補(bǔ)充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風(fēng)險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)個人自付高額醫(yī)療費用的風(fēng)險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風(fēng)險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風(fēng)險的工具――大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進(jìn)行補(bǔ)償而建立的保險形式，是構(gòu)成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補(bǔ)充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風(fēng)險才是真正的風(fēng)險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)該成為當(dāng)前補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。
一、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的三種操作模式
1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金，由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？梢娞K州的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)全權(quán)負(fù)責(zé)舉辦的，并且具有強(qiáng)制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負(fù)責(zé)，進(jìn)入財政專戶管理；支付方式為在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟(jì)基金結(jié)付95％，個人自負(fù)5％。
2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應(yīng)同時參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強(qiáng)制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標(biāo)準(zhǔn)籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付標(biāo)準(zhǔn)和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調(diào)整以保持公平穩(wěn)定性。
3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經(jīng)紀(jì)公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設(shè)計“價格低、保障高、服務(wù)優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團(tuán)體綜合保險保障計劃、職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險保障計劃、職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團(tuán)體安康保障計劃、職工團(tuán)體年金保險保障計劃。其中的職工團(tuán)體高額補(bǔ)充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，是工會以團(tuán)險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給保險公司，增加職工的福利保障。
根據(jù)現(xiàn)有的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結(jié)出以下三種主流模式：由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨立主辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與
保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。
二、上述三種操作模式的特點比較
這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)不同，政府機(jī)構(gòu)與商業(yè)機(jī)構(gòu)的立場、手段和目的都有很大差別，所產(chǎn)生的社會效應(yīng)也必然不同。我們將從強(qiáng)制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。
三、上述三種操作模式的利弊分析
（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊
這種模式的優(yōu)點包括：第一，強(qiáng)制參保降低逆選擇的可能性。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險承保的風(fēng)險是典型的低概率、高損失的風(fēng)險，非常需要有量的積累。這種強(qiáng)制性的方式能讓盡可能多的人參與進(jìn)來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，使風(fēng)險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險放在同一個體系內(nèi)使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負(fù)擔(dān)，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強(qiáng)的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補(bǔ)充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的?fù)擔(dān)，使社保機(jī)構(gòu)無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機(jī)構(gòu)難免會向補(bǔ)充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。
（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊
該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理和服務(wù)水平。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設(shè)計、賠償服務(wù)、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務(wù)更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務(wù)，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經(jīng)營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機(jī)制和能力，而社保機(jī)構(gòu)作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經(jīng)濟(jì)管理等各項手段，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結(jié)合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強(qiáng)。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領(lǐng)導(dǎo)的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網(wǎng)，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。
（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊
這種合作模式是把大額補(bǔ)充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團(tuán)險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風(fēng)險存在；第二，由于缺乏強(qiáng)制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應(yīng)差。一個企業(yè)內(nèi)部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風(fēng)險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風(fēng)險實質(zhì)上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風(fēng)險的產(chǎn)品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補(bǔ)償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團(tuán)體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設(shè)定類似于大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產(chǎn)品，每個團(tuán)體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟(jì)范圍太小，還需要不斷完善。
四、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議
大額補(bǔ)充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經(jīng)辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強(qiáng)制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟(jì)。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進(jìn)的管理技術(shù)，也不乏工作效率低下、服務(wù)質(zhì)量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險可能分身乏術(shù)，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補(bǔ)充醫(yī)療保險領(lǐng)域不應(yīng)只承擔(dān)舉辦者的職責(zé)，更應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強(qiáng)化基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的社會性質(zhì)和經(jīng)營風(fēng)險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導(dǎo)致社會公平性和大額醫(yī)療費用風(fēng)險的控制力略顯不足。
由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術(shù)和人才的保險公司合作，形成“政府主導(dǎo)，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導(dǎo)、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風(fēng)險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補(bǔ)充醫(yī)療保險我們提供如下建議：
（一）關(guān)于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面
1. 有效控制風(fēng)險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應(yīng)根據(jù)情況及時調(diào)整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進(jìn)行財政補(bǔ)貼。保險公司務(wù)必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強(qiáng)風(fēng)險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強(qiáng)公司在合作中的主動性，注重經(jīng)濟(jì)效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠(yuǎn)合作發(fā)展打好基礎(chǔ)。
2. 進(jìn)一步理順合作關(guān)系。對內(nèi)，在產(chǎn)品及理賠程序設(shè)計上，應(yīng)體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)和理順規(guī)范業(yè)務(wù)流程等工作，及時掌握信息，提高工作質(zhì)量和效率。通過借助醫(yī)保計算機(jī)信息系統(tǒng)這一先進(jìn)的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔(dān)的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結(jié)算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結(jié)算。這樣一方面減輕參保人員的負(fù)擔(dān)和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。
3. 鞏固該業(yè)務(wù)，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關(guān)部門的支持與認(rèn)可，力爭以文件形式明確公司在大額補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的角色與地位，進(jìn)一步穩(wěn)定合作關(guān)系。同時及時總結(jié)與政府部門合作的經(jīng)驗，注意加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，以此業(yè)務(wù)為突破口，帶動其他業(yè)務(wù)發(fā)展。
4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內(nèi)建立大額補(bǔ)充醫(yī)療保險基金風(fēng)險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”?？梢杂舍t(yī)保主管機(jī)構(gòu)通過招標(biāo)的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機(jī)構(gòu)并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應(yīng)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這樣全國范圍內(nèi)的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內(nèi)控機(jī)制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強(qiáng)管理的統(tǒng)一性。
（二）關(guān)于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面
1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風(fēng)險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護(hù)的現(xiàn)代管理理念，逐步引導(dǎo)單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴(kuò)大，提升抗風(fēng)險能力。
2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，合理控制風(fēng)險；提高服務(wù)質(zhì)量?？山梃b國際經(jīng)驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風(fēng)險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品以滿足市場的需求。[7]
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第6篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞] 加強(qiáng) 財務(wù) 核算 管理
管好醫(yī)療保險基金，不僅需要在費用控制上下功夫，而且在基金核算和征收上同樣不能放松，筆者就加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾韽囊韵聨追矫嬲勑┐譁\看法。
1 會計核算方式的改變及規(guī)范
鐵路醫(yī)保中心管理的基金分為基本醫(yī)療保險與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。基本醫(yī)療保險按照省中心的要求采用社會保險基金財務(wù)會計制度核算，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金是企業(yè)的自籌資金，在近幾年的財務(wù)核算模式反復(fù)進(jìn)行了多次轉(zhuǎn)變。
2003年鐵路醫(yī)保啟動時，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金比照基保科目設(shè)置采用收付實現(xiàn)制，用華興軟件與基保同步核算。2004年福州分局與南昌路局合并后，在核算方式上為了統(tǒng)一南昌、福州醫(yī)保的補(bǔ)保核算方式，我們改為鐵路運輸企業(yè)財務(wù)會計制度核算，遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，用鐵道部運營財務(wù)軟件編制憑證及報表。后在操作中發(fā)現(xiàn)，由于基金的使用性質(zhì)與鐵路運營資金的使用性質(zhì)不同，結(jié)算費用已發(fā)生未支付和基金征收的應(yīng)收未收導(dǎo)致季末和年末在財務(wù)賬上虛增了大量的債權(quán)債務(wù)，對企業(yè)運營報表匯總來說影響了企業(yè)報表的真實經(jīng)營情況。在2007年鐵道部的最新電報中要求醫(yī)?；饛闹鳂I(yè)運營報表中脫離，采用事業(yè)單位財務(wù)會計制度核算。在今年的會計核算中，我們遵循實質(zhì)重于形式的原則，按照當(dāng)期應(yīng)發(fā)生的收入與支出當(dāng)期入帳的匹配原則進(jìn)行核算，真實地反映了基金收支余情況，有利于領(lǐng)導(dǎo)對基金使用的決策與分析。
2 會計報表的編制與分析
2007年鐵路醫(yī)保的會計報表采用事業(yè)會計報表編制。我們不僅對各項基金的收支情況按基金的類別分項反映，而且還針對大口參保單位的各項基金使用情況作一一分析。會計工作提供信息的目的是為了滿足會計信息使用者的決策需要，因此在編制會計報表與分析中，我們做到內(nèi)容真實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、資料可靠，準(zhǔn)確地反映基金的使用情況。下面以2007年上半年大口參保單位基金使用情況表作一說明。
通過表1我們掌握了各參保單位醫(yī)療基金使用情況，局內(nèi)運營單位和局多經(jīng)上半年基本醫(yī)療保險個人賬戶使用較大，局內(nèi)多經(jīng)單位在特殊群體經(jīng)費中超支1.48萬元。該單位只有一名特殊群體人員，去年一年消費7.38萬元，今年半年使用3.48萬元，與去年相比持平；合資公司各項基金使用正常；勘查設(shè)計院的生育基金使用較大，這與該單位女職工的生育津貼高,生育時間集中有關(guān),造成該單位今年生育超支；鐵建集團(tuán)在基本醫(yī)療保險個人賬戶和補(bǔ)充醫(yī)療基金上使用較大，補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出占收入的38%，該單位是建設(shè)工程單位，退休職工和體質(zhì)差的同志偏多是該單位每年補(bǔ)助金額較多的一大原因，但該單位由于女職工偏少，生育基金一直結(jié)余很大。通過財務(wù)分析,鑒于補(bǔ)充醫(yī)療保險基金每年結(jié)余量大,我們提出逐年加大企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金補(bǔ)助力度的依據(jù),給領(lǐng)導(dǎo)決策后實施,以降低參保人員個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).
3 會計制度的制定和執(zhí)行
會計制度是各單位進(jìn)行會計工作所應(yīng)遵循的規(guī)則和方法。每一個會計主體必須有它自己的會計制度，讓會計人員知道各種會計業(yè)務(wù)應(yīng)怎樣進(jìn)行會計處理，會計機(jī)構(gòu)才能正常運轉(zhuǎn)，定期編制出合格的會計報表。
鐵路醫(yī)保在基金運行使用中，根據(jù)會計法和國家其他有關(guān)法律及法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合鐵路醫(yī)保當(dāng)前的實際情況，制定了社?；鹭攧?wù)管理暫行辦法，完善統(tǒng)籌基金收支分析報告制度，規(guī)范了福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險基金管理辦法，建立健全了內(nèi)部財務(wù)管理制度，建立收支審批制度，實行崗位分工，明確崗位職責(zé)。南昌社保處成立后，統(tǒng)一了南昌鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、家屬醫(yī)療保險、特殊群體經(jīng)費的管理辦法，使得南昌鐵路局的醫(yī)保財務(wù)管理逐漸步入正軌。
4 債權(quán)債務(wù)的臺賬管理
對于債權(quán)債務(wù)，應(yīng)指定專人做好日常和專項清欠工作，加強(qiáng)債權(quán)債務(wù)的臺賬管理，對重點對象建立“債權(quán)債務(wù)對賬單”核對制度，每年撥付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)金年末必須清欠及簽認(rèn)，以確保債權(quán)的歸屬性和存在性。與路局財務(wù)處的往來暫收暫付款實行定期清算、定期簽認(rèn)，對到期的應(yīng)收賬款及其它應(yīng)收款及時催回，未能按期收回的應(yīng)查明原因，及時采取有力措施；對掛帳太久的其它應(yīng)付款及時催付，未能付出的應(yīng)查明原因，如有已撤消未支付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算款，及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報，提出處理意見。
5 基金征繳的強(qiáng)化管理
醫(yī)療保險基金能否足額征收是參保職工足額享受醫(yī)療保險待遇的保障，關(guān)系到各項基金的安全，因此規(guī)范各項基金征繳，提高基金征繳到位率是做好醫(yī)療保險工作的重點。
單位繳費基數(shù)的申報：一方面嚴(yán)格執(zhí)行路局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范福建省內(nèi)鐵路企業(yè)醫(yī)療保險基金管理的通知》精神，要求參保單位按照工資基金支出表的職工工資總額為基數(shù)計算繳納單位繳費，同時與路局財務(wù)處協(xié)商，由該處每半年提供一份參保單位財務(wù)工資基金支出報表，以便于我們核對參保單位是否如實申報；另一方面委托中介機(jī)構(gòu)對各參保單位繳費基數(shù)和實際繳納基金進(jìn)行審計，對于欠繳單位采取凍結(jié)醫(yī)?？ê痛呃U通知相結(jié)合的制約措施。
個人繳費基數(shù)的申報：個人繳費基數(shù)與職工的個人賬戶密切相關(guān)，數(shù)據(jù)的不符會給參保職工造成不利的影響。為此，我們要求醫(yī)保經(jīng)辦人員做好個人繳費基數(shù)的申報、確認(rèn)、征繳工作。為了和社保繳費基數(shù)的調(diào)整同步，醫(yī)保的個人繳費基數(shù)也與每年7月1日調(diào)整一次，當(dāng)年不得隨意變更個人繳費基數(shù)。
醫(yī)?；鸬睦U納：在基金征繳上,明確與路局財務(wù)處有上下級往來的單位以財務(wù)處為匯總繳費單位,,鐵建集團(tuán)、局多經(jīng)、集體經(jīng)濟(jì)以福建境內(nèi)總部為匯總繳費單位,委托單位單獨繳費。各單位每月應(yīng)按照基金征繳單的金額及時足額匯至醫(yī)保中心帳戶。
對于基金征繳的考核辦法通過南昌鐵路局參保管理質(zhì)量考核辦法來強(qiáng)化，確保資金的足額到位。
6 醫(yī)療費用的審核把關(guān)
借鑒省、市醫(yī)保先進(jìn)管理經(jīng)驗，結(jié)合鐵路醫(yī)保實際，積極探索“總量控制、總額預(yù)付、年終考核、兌現(xiàn)返還”的結(jié)算辦法。
加強(qiáng)基金費用審核，會同醫(yī)療管理科對定點醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費用的定額考核，在醫(yī)療管理科審核異地報銷材料的基礎(chǔ)上，復(fù)核報銷材料的合法性，嚴(yán)格控制不合理的費用支出。定期開展費用分析會，通過財務(wù)報表分析與醫(yī)療費用分析，對消費高額的離休干部和建國前老工人,進(jìn)行網(wǎng)上系統(tǒng)時時監(jiān)控和現(xiàn)場抽查問訪，配合醫(yī)療管理科開展全省醫(yī)療保險基金支付專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)療管理科共同探討，提出實際性的解決方案。
7 建立基金預(yù)警機(jī)制
醫(yī)保啟動以來，除了特殊群體經(jīng)費以外，其他各項基金每年都有不同程度的結(jié)余。為了確保基金安全，鐵路醫(yī)保充分利用計算機(jī)的龐大功能，建立各項基金的安全預(yù)警機(jī)制，在基金征收和支付之間建立有效關(guān)聯(lián)，一旦基金支付的比例達(dá)到設(shè)定的安全邊際，就自動產(chǎn)生提示，以便我們及時做出反應(yīng)，及早調(diào)控各項基金支出。
平時工作中我們針對鐵路定點藥店提出的資金周轉(zhuǎn)困難的問題，改為月度向他們清算費用，同時在與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式上做了進(jìn)一步修改，由醫(yī)院先從系統(tǒng)中打印定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算表寄給我們，通過財務(wù)核對蓋章后清算醫(yī)療費用，縮短了結(jié)算時間，雖然這樣給財務(wù)工作增加了工作量，但考慮到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際困難，我們做出了相應(yīng)的改動，以利于雙方的合作交流。
8 結(jié)語
醫(yī)療保險工作是一項涉及千家萬戶、政策性群眾性強(qiáng)的社會保障系統(tǒng)工程。鐵路醫(yī)保財務(wù)通過建立健全會計核算方法，嚴(yán)格執(zhí)行會計制度，規(guī)范基金的征收繳納、控制醫(yī)療費用的合理支出，有效降低職工個人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余的目標(biāo)實現(xiàn)。截止2006年12月31日，各類醫(yī)保基金共累計結(jié)余18983.58萬元，其中基保基金結(jié)余13125.79萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金結(jié)余2991.35萬元，生育基金結(jié)余1933.28萬元，大額醫(yī)療互助基金結(jié)余933.16萬元。參保職工醫(yī)保內(nèi)個人負(fù)擔(dān)由2003年的30%降至2006年的17%。通過強(qiáng)化財務(wù)管理,既確保醫(yī)保各項基金的運行安全,又有效減輕參保人員的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為醫(yī)保改革與發(fā)展提供了可靠保障。
參考文獻(xiàn)
第7篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
第二條 具有深圳市常住戶口的在職職工，離退休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，以及具有深圳市暫住戶口的職工，由用人單位或原所在單位統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。其中離退休人員的原所在單位以及主管部門均不存在的，由養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
具有深圳市常住戶口、領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員，由失業(yè)保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理住院醫(yī)療保險手續(xù)。
市屬機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位以及中央各部委、省屬駐深單位，可到市社會保險管理局（以下簡稱市社保局）或其分局辦理參保手續(xù)；其他單位按行政區(qū)劃，到其分局或工作站辦理參保手續(xù)。
第三條 用人單位參加基本醫(yī)療保險，按以下程序辦理手續(xù)：
（一）企業(yè)單位須提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；事業(yè)單位須提供編制部門有關(guān)批準(zhǔn)文件的復(fù)印件。
（二）填報《參加社會保險單位登記表》、《參加社會保險月報表》，提供單位職工上月工資表。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體屬市、區(qū)財政繳納基本醫(yī)療保險費的，需在交表之前分別經(jīng)市、區(qū)財政部門審核，并加蓋財政部門的公章。
（三）提供職工的身份證或本市藍(lán)印戶口、暫住證復(fù)印件。
（四）提供開戶銀行和銀行帳號。
（五）用人單位和個人應(yīng)繳交的基本醫(yī)療保險足額到帳后，領(lǐng)取市社保局核發(fā)的職工醫(yī)療保險證。
第四條 二等乙級以上革命殘廢軍人的醫(yī)療保險費參照離休人員的醫(yī)療保險費標(biāo)準(zhǔn)繳交，全額由用人單位、財政或養(yǎng)老保險共濟(jì)基金支付。
第五條 職工個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費由用人單位在發(fā)工資時扣除，連同用人單位應(yīng)繳額一并由用人單位開戶銀行按月代為扣繳。
第六條 用人單位和個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，于當(dāng)月15月前辦妥手續(xù)。資金到帳后，由市社保局分別記入共濟(jì)基金和個人帳戶。從下月一日起，憑職工醫(yī)療保險證享受醫(yī)療保險待遇。
第七條 市社保局從財政、用人單位、養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)和失業(yè)保險機(jī)構(gòu)繳交的醫(yī)療保險費中分別提取2％的管理費和4％的風(fēng)險儲備金；繳交的個人帳戶啟動資金不必提取管理費和風(fēng)險儲備金。
第八條 企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險費全部劃入市社保局基本醫(yī)療保險基金帳戶。國家機(jī)關(guān)和財政全額撥款、差額撥款、自收自支事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費，實行“專戶儲存、?？顚Ｓ谩ｍ椇怂恪钡墓芾磙k法。
第九條 至1996年6月30日止年滿45周歲的在職職工，財政或用人單位必須按本人上年度工資總額的5％為其個人醫(yī)療帳戶提供啟動資金；退休人員，由財政或原用人單位按本人上年度（剛退休者按本年度）退休金的10％提供啟動資金。上述人員的啟動資金，初次參保時一次性記入個人帳戶。
第十條 已參加基本醫(yī)療保險的職工，除死亡、遷離本市、辭職、辭退等原因外，財政或用人單位不得停交職工的基本醫(yī)療保險費。
第十一條 當(dāng)職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，用人單位應(yīng)在變動后的十五日內(nèi)到市社保局或其分局辦理變更手續(xù)。用人單位接收新職工，應(yīng)了解其基本醫(yī)療保險費繳納情況，凡有次交或漏交基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)由原用人單位繳清。
參保人在市內(nèi)變動工作單位時，由原用人單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理增補(bǔ)手續(xù)，繼續(xù)繳交基本醫(yī)療保險費，其醫(yī)療保險證不必更換，可以繼續(xù)使用。
第十二條 市社保局或其分局每月向參加基本醫(yī)療保險的用人單位核發(fā)《社會保險繳費審核單》和參保職工名單，作為用人單位繳交基本醫(yī)療保險費的憑證。
用人單位應(yīng)將《社會保險繳費審核單》和參保職工名單公開張貼，接受職工監(jiān)督和有關(guān)部門檢查。
第十三條 參保人可持職工醫(yī)療保險證到本市任何一家約定醫(yī)療單位門診就診或住院治療。
參保人在出院前，須憑住院通知書、職工醫(yī)療保險證和門診病歷到市社保局或其分局領(lǐng)取《職工醫(yī)療保險住院費用結(jié)帳單》，交給醫(yī)院后，才能將住院基本醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險帳內(nèi)。
因病情需要轉(zhuǎn)往市外公立醫(yī)療診治的，應(yīng)由市級約定醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)辦或門診辦公室簽署意見并加蓋公章，到市社保局審批后才能轉(zhuǎn)診（危重病人可先轉(zhuǎn)診后補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)）。否則，其基本醫(yī)療費用不予報銷。
第十四條 危重傷病員在急診搶救期間，其合理部門的醫(yī)療費用（憑急診搶救記錄核定），由基本醫(yī)療保險共濟(jì)基金支付。急診搶救后轉(zhuǎn)入普通病房住院的基本醫(yī)療費用，仍由共濟(jì)基金支付90％，個人自付10％（退休人員為5％）。
一般急診和留觀醫(yī)療費用，由個人帳戶支付。
第十五條 經(jīng)市社保局批準(zhǔn)，慢性腎功能衰竭在門診做透析，器官移植后在門診用抗排斥藥，惡性腫瘤病人在門診化療、放療或介入治療，所發(fā)生的醫(yī)療費用，憑市社保局的審批單，由醫(yī)療記帳90％，個人現(xiàn)金支付10％。門診其他檢查治療費用在個人帳戶中支付。使用“用藥目錄”之外的治療性藥物需按規(guī)定審批。
第十六條 因危重傷病住監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU）的，病情緩解后，須隨即轉(zhuǎn)入普通病房。否則，其滯留監(jiān)護(hù)病房超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)部門的費用，基本醫(yī)療保險共濟(jì)基金不予償付。普通病房費用按平均費用標(biāo)準(zhǔn)償付，監(jiān)護(hù)病房費用按特殊病種償付。
第十七條 因病情需要經(jīng)市社保局批準(zhǔn)安裝的進(jìn)口或國產(chǎn)人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工關(guān)節(jié)）、心臟起搏器等，由基本醫(yī)療保險共濟(jì)基金按國產(chǎn)普及型價格報銷90％；無國產(chǎn)普及型可比價格，最高報銷50％。
購買人工器官的費用先由參保人墊付現(xiàn)金，然后到市社保局審核報銷。
因病情需要進(jìn)行人體器官或組織移植的患者，其購買器官或組織的費用由本人或其單位支付。
第十八條 參保人持《職工醫(yī)療保險證》到電腦聯(lián)網(wǎng)的約定醫(yī)療單位就診時，憑證掛號，并領(lǐng)取醫(yī)療保險專用處方箋。開好處方并劃價后，參保人憑專用處方箋和醫(yī)療證到醫(yī)療保險記帳窗口辦理個人帳戶劃帳手續(xù)。個人醫(yī)療帳戶資金足夠支付醫(yī)療費用時，直接從個人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額；個人醫(yī)療帳戶不夠支付時，不足部分先由個人現(xiàn)金墊付，電腦記錄現(xiàn)金數(shù)額，并打印費用清單給個人存查，每年度按《暫行規(guī)定》第二十條的具體辦法結(jié)算一次。
參保人住院和特殊檢查治療記帳時，約定醫(yī)療單位必須查驗醫(yī)療保險證，顯示為參保對象后，再按規(guī)定的比例記帳和交現(xiàn)金。
約定醫(yī)院停電或電腦系統(tǒng)出故障時，參保人一律現(xiàn)金支付醫(yī)療費用，然后將病歷復(fù)印件和有效單據(jù)，交所在單位財務(wù)部門統(tǒng)一辦理報銷手續(xù)，同時從個人醫(yī)療帳戶上扣除相應(yīng)的金額。
第十九條 離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人不設(shè)個人帳戶。其在門診或住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費用，由市、區(qū)約定醫(yī)療單位全部予以記帳，統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險共濟(jì)基金中先行支付。
上述人員和其他保健對象的基本醫(yī)療保險費，按《暫行規(guī)定》第二十五條確定的原則，由市社保局會同市財政局、衛(wèi)生局、保健辦共同制定具體管理辦法。
第二十條 參加綜合醫(yī)療保險的參保人到本單位約定衛(wèi)生所（室）就診時，其基本醫(yī)療費用先記臺帳，個人不用付費。然后由衛(wèi)生所（室）派人定期到市社保局或其分局設(shè)的費用錄入網(wǎng)點將每人每月的醫(yī)療費用輸入電腦，從個人醫(yī)療帳戶中扣除，按年度結(jié)算。
參保人未繳交基本醫(yī)療保險費期間，到各約定衛(wèi)生所（室）就診，衛(wèi)生所（室）不得將其醫(yī)療費用記入臺帳。否則，市社保局或其分局拒付其醫(yī)療費用。
第二十一條 女職工到本市外醫(yī)療單位分娩，其醫(yī)療費用超過本市費用標(biāo)準(zhǔn)的，按本市標(biāo)準(zhǔn)報銷；未超過本市費用標(biāo)準(zhǔn)的，按實際費用報銷。報銷時，憑單位證明、病歷復(fù)印件和有效費用單據(jù)到市社保局或其分局辦理審核報銷手續(xù)。只有將母、嬰費用和母親的門診、住院費用分開計算，其費用單據(jù)才有效。
第二十二條 參保人出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過7天量。如因病情需要，確需增加出院帶藥量的，須報市社保局或其分局批準(zhǔn)。
第二十三條 參保人因失業(yè)或其它原因未繳交基本醫(yī)療保險費期間，其個人帳戶資金可以到裝配了電腦的約定醫(yī)療單位繼續(xù)使用，直至用完為止，但不能使用基本醫(yī)療保險共濟(jì)基金。
第二十四條 市社保局或其分局定期對約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查與考核。約定醫(yī)療單位應(yīng)積極配合，按規(guī)定填寫必要的表格，提供需要查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料。醫(yī)療保險門診處方及其它資料應(yīng)單獨存放，至少保存三年。
第二十五條 職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目收費，按市物價局批準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。藥品價格和利潤須符合國家的有關(guān)規(guī)定。約定醫(yī)療單位的藥品來源須符合有關(guān)主管部門規(guī)定的進(jìn)貨渠道。超出基本醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的部分，市社保局不予償付。
第二十六條 在市社保局加強(qiáng)監(jiān)督管理和約定醫(yī)療單位不違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的前提下，市社保局對約定醫(yī)療單位的門診費用，按實際醫(yī)療費用償付。
住院基本醫(yī)療費用按約定醫(yī)院平均住院日和平均床日費用償付。如實際住院醫(yī)療費用超過費用標(biāo)準(zhǔn)時，除按標(biāo)準(zhǔn)償付外，超過標(biāo)準(zhǔn)部分再償付20％；如實際住院醫(yī)療費用低于平均費用標(biāo)準(zhǔn)時，除按實際發(fā)生的費用償付外，低于平均費用標(biāo)準(zhǔn)部分再獎勵50％。
有條件的約定醫(yī)療單位，也可采用市社保局允許的其它費用償付方式。
市社保局于每月底先按應(yīng)償付費用的95％償付給約定醫(yī)療單位。其余5％的費用與約定醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況掛鉤。經(jīng)市社保局年終考核合格的，按規(guī)定予以償付；反之，按規(guī)定扣減相應(yīng)的費用作為醫(yī)療保險共濟(jì)基金，并視情節(jié)輕重，取消其醫(yī)療保險約定項目或約定醫(yī)療單位的資格。
第二十七條 市社保局及其分局應(yīng)建立群眾來信來訪、投訴和舉報制度。對檢舉、揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)查證屬實，給予一定金額的獎勵。
第8篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
隨著我國社會保障事業(yè)的發(fā)展，社會保障基金的規(guī)模日益擴(kuò)大，如何加強(qiáng)投資管理使其保值增值，是現(xiàn)階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現(xiàn)階段社保基金運營過程中存在以下問題：
1.統(tǒng)籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規(guī)模，削弱了基金運營的規(guī)模效益。目前地方保險基金的統(tǒng)籌層次也不盡相同，中央和省屬企業(yè)養(yǎng)老保險、失業(yè)保險實行了省級統(tǒng)籌，醫(yī)療、生育、工傷保險實行地市級統(tǒng)籌或縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌的層次還處在較低的水平。一些企業(yè)還建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險和補(bǔ)充養(yǎng)老保險，企業(yè)是補(bǔ)充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節(jié)余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現(xiàn)象，在這種情況下，國家嚴(yán)格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發(fā)育的初期，防范風(fēng)險的能力較小，對社?；鸬耐顿Y范圍作出限制是必要的，但是不應(yīng)當(dāng)成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細(xì)規(guī)定了投資的渠道和管理方法，地方結(jié)余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規(guī)范。社會保險基金運營主體的非專業(yè)性以及過多的行政干預(yù)導(dǎo)致基金運營的低效率、高風(fēng)險并存。從目前社會保險基金的管理機(jī)構(gòu)設(shè)置來看，社會保險的事務(wù)性管理和基金的運營都是由政府組建的事業(yè)性機(jī)構(gòu)即社會保險管理局中心來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導(dǎo)下的商業(yè)化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應(yīng)采取的具體措施
1.國家應(yīng)盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規(guī)范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社?；痍P(guān)系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應(yīng)盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務(wù)風(fēng)險的防范都應(yīng)制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現(xiàn)管理混亂的現(xiàn)象，給國家經(jīng)濟(jì)和社會的穩(wěn)定造成不利影響。
2.建立社會保險基金的投資管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)。國家、省、市應(yīng)建立起保險基金的投資管理機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，明確各自的工作職責(zé)，按照基金投資管理辦法進(jìn)行投資和監(jiān)督管理。投資管理部門和監(jiān)管部門應(yīng)相互制約，有各自的職責(zé)，互不隸屬。投資管理部門內(nèi)部要嚴(yán)格遵守國家投資法規(guī)和政策進(jìn)行投資管理，監(jiān)管部門還應(yīng)具有較強(qiáng)的獨立性，按照法律規(guī)定的投資辦法進(jìn)行獨立的監(jiān)督和檢查，確保基金按照規(guī)定去運轉(zhuǎn)。同時，應(yīng)建立分權(quán)制衡的運作機(jī)制，基金的運用決策系統(tǒng)、執(zhí)行系統(tǒng)、考核監(jiān)控系統(tǒng)，由此形成相互協(xié)調(diào)，相互制約的分權(quán)制衡機(jī)制。
3.社?；鸬耐顿Y應(yīng)明確規(guī)定為委托理財。目前社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)理財人員還不多，也沒有資本市場投資經(jīng)驗，直接投資風(fēng)險比較大，考慮到社?；鸬氖找婺繕?biāo)和風(fēng)險，通
本文出自新晨
過委托和關(guān)系，簽訂合同，實現(xiàn)進(jìn)入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應(yīng)處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業(yè)債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當(dāng)前我國金融市場還不發(fā)達(dá)，保險基金還存在較大的隱性債務(wù)，對于股票和證券基金的投資應(yīng)保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發(fā)行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業(yè)債券。
6.加強(qiáng)對社會保險基金的監(jiān)督檢查。在建立和完善社會保險基金財務(wù)、會計、統(tǒng)計、審計制度的同時，強(qiáng)化社會保險基金的監(jiān)督機(jī)制，并使之相互協(xié)調(diào)，盡快建立計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理系統(tǒng)，改變管理人員多而效率低且不安全的局面。
第9篇：補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)保制度改革；成功因素；強(qiáng)制參保；統(tǒng)籌管理
[作者簡介]莊楨，廈門市社會保險管理中心經(jīng)濟(jì)師、會計師，福建 廈門361012
[中圖分類號]F840.684
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A
[文章編號]1672―2728(2007)07―0086―03
廈門市是較早進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的城市，起步較早，運行也較為平穩(wěn)。從1997年7月1日起，基本醫(yī)療保險制度在廈門市推行至今已將近10年。近幾年來，廈門市基本醫(yī)療保險制度改革始終走在全國前列，醫(yī)療保險基金始終保持“收支平衡，略有結(jié)余”的良好態(tài)勢。截至2006年底，醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余22億元。筆者認(rèn)為，廈門市基本醫(yī)療保險制度改革之所以能取得較好的成效，其主要原因如下：
一、建立多層次的醫(yī)療保障體系，對不同人員實行不同的醫(yī)保政策
1．外來從業(yè)人員。外來從業(yè)人員是城鎮(zhèn)勞動者的一部分，但在現(xiàn)行戶籍管理制度和勞動用工制度下，又是一類特殊的城鎮(zhèn)勞動者，故只能采用一種特殊的過渡性辦法予以解決，即實行低繳費水平對應(yīng)較低醫(yī)療保障待遇的外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法：外來從業(yè)人員以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費基數(shù)，分別按4％(用人單位)和2％(個人)的比例繳費，只相當(dāng)于本市戶口職工以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)，按8％(用人單位)和2％(個人)的比例繳費的36％；外來從業(yè)人員保險期限與繳費期限一致，外來從業(yè)人員一旦停止繳費，保險責(zé)任也隨之停止；外來從業(yè)人員實行“個人醫(yī)療賬戶管門診，社會統(tǒng)籌管住院”的醫(yī)療費用支付辦法，門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，賬戶支付用完后由個人現(xiàn)金自付，住院醫(yī)療費用先由本人用個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付上年度全市職工平均工資的5％之后，其余部分由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付85％，個人現(xiàn)金自付15％，并按連續(xù)參保時間確定由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的限額；外來從業(yè)人員轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶口后，按本市城鎮(zhèn)戶口員工繼續(xù)繳費，其按外來從業(yè)人員身份繳費的年限在補(bǔ)繳社會統(tǒng)籌差額后視同基本醫(yī)療保險繳費年限。外來人員實行這種不同于本市戶口職工的醫(yī)療保險辦法，充分體現(xiàn)了社會保險權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一的原則。
由于外來參保人員都較年輕，身體較健康，加之“個賬保門診小病，統(tǒng)籌保住院大病”的特點，上述22億元基金結(jié)余中有5億元是外來參保人員結(jié)余的。這說明外來參保人員的參保為廈門市醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定作出了貢獻(xiàn)。
2．城鎮(zhèn)個體工商戶。城鎮(zhèn)個體工商戶受職業(yè)和收入不穩(wěn)定因素的制約，現(xiàn)階段實行自愿參保：在國家法定勞動年齡之內(nèi)的城鎮(zhèn)個體工商戶以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)，按10％的比例繳納，個體工商戶參保后不得退保，在投保生效后的6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶的實際金額，6個月后才能按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
3．失業(yè)人員。失業(yè)人員由于已失去收入來源或收入來源不穩(wěn)定，亦不可能依據(jù)社會保險的強(qiáng)制性原則強(qiáng)制投保，只能自愿參保：以上年度全市職工平均工資(在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間以上年度全市職工平均工資的60％)作為繳費基數(shù)，按10％的比例繳費，允許中斷，但首次投?；蛑袛嗳齻€月以上續(xù)保的，自投?；蚶m(xù)保之日起6個月內(nèi)只能使用個人醫(yī)療賬戶的實際額度支付醫(yī)療費用，不得使用社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，6個月后才能與在職參保人員享受一樣的待遇。
城鎮(zhèn)個體工商戶、失業(yè)人員等特殊人群大都屬低收入者，將此類人員納入本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍，表達(dá)了政府對弱勢群體的關(guān)懷，取得了良好的社會效應(yīng)。
4．離休干部、老。離休干部、老不納入基本醫(yī)療保險范疇，其醫(yī)療費用實行全市性統(tǒng)籌管理，由原用人單位按每年核定的標(biāo)準(zhǔn)履行繳費義務(wù)，不足部分市財政承擔(dān)最終的費用保障責(zé)任，體現(xiàn)了政府和原用人單位對離休干部、老醫(yī)療保障的雙重責(zé)任。在具體保障和管理辦法上引入個人賬戶機(jī)制(按繳費的60％比例劃入)，離休干部、老就醫(yī)、購藥時，醫(yī)療費用先從個人賬戶支付，個人賬戶用完后，再由統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承；離休干部、老就醫(yī)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行免費掛號、優(yōu)先就醫(yī)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為離休干部、老建立健康檔案，每年進(jìn)行一次健康檢查，檢查所需費用由統(tǒng)籌基金解決。
離休干部、老是老革命者，是國家的功臣，對他們實行上述優(yōu)待政策，充分體現(xiàn)了政府對革命老同志健康的關(guān)懷，廈門醫(yī)保工作取得了老干部的全力支持。
5．城鎮(zhèn)老年居民及未成年人。2007年初，廈門市政府又在福建省率先出臺《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》《廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法》。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)、財政資助和居民繳費相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療且符合下列條件之一的本市戶籍居民：男60周歲、女55周歲以上；持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。未成年人醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)、財政補(bǔ)助和家庭繳費相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其參保對象為本市行政區(qū)域內(nèi)、具有本市戶籍、年齡在18周歲以下的未成年人。
上述兩個暫行辦法的出臺，減輕了無收入人員因傷病就醫(yī)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了社會主義制度的優(yōu)越性。
二、建立國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助制度
國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費以年度繳納基本醫(yī)療保險費工資基數(shù)的3.5％為標(biāo)準(zhǔn)按月征繳。按規(guī)定繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費的用人單位，其國家公務(wù)員享受以下醫(yī)療補(bǔ)助：(1)國家公務(wù)員在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的、基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用以及職工補(bǔ)充醫(yī)療保險由個人承擔(dān)的10％部分的醫(yī)療費用，累計超過上年度全市職工平均工資12％以上的部分，補(bǔ)助80％。退休人員上述自付費用累計超過上年度全市職工平均工資8％以上的部分，補(bǔ)助80％。(2)國家公務(wù)員每年體檢一次，由市勞動和社會保障行政部門、財政部門負(fù)責(zé)確定體檢費用標(biāo)準(zhǔn)，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定可供選擇的體檢項目和可承擔(dān)體檢服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并負(fù)責(zé)體檢費用結(jié)算。(3)國家公務(wù)員發(fā)生超過職工補(bǔ)充醫(yī)療保險最高賠付限額以上的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等規(guī)定的診療費用，且造成生活困難的，予以70％的補(bǔ)助，以基本醫(yī)療保險年度計算，補(bǔ)助限額為10萬元。
國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的實行，保持了國家
公務(wù)員隊伍的穩(wěn)定，保證了政府的高效運行；公務(wù)員每年體檢一次的規(guī)定，促成公務(wù)員更加重視健康體檢，有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，減少因大病大醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生，避免造成醫(yī)保基金的浪費。
基本醫(yī)療保險參保人員自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助資金實行全市統(tǒng)一管理，由市財政部門建立醫(yī)療補(bǔ)助專用賬戶，補(bǔ)助資金列入市財政預(yù)算，年終決算時按實列支；市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療補(bǔ)助金的管理與使用；自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助對象及標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的參保人員，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用高于上年度全市職工平均工資7％且低于20％的部分，補(bǔ)助50％；在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用達(dá)到上年度全市職工平均工資20％以上的部分，補(bǔ)助70％。(2)本市戶籍參保的退休人員，月退休金或養(yǎng)老金低于上年度全市職工月平均工資60％的，在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用高于上年度全市職工平均工資20％且低于30％的部分，補(bǔ)助50％；在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)個人自付的醫(yī)療費用達(dá)到上年度全市職工平均工資30％以上的部分，補(bǔ)助70％。
上述對象在醫(yī)保年度內(nèi)自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助的最高金額為8000元。該辦法的實行使弱勢群體的基本醫(yī)療得到了進(jìn)一步的保障。
三、規(guī)定享受退休醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限，完善了職工基本醫(yī)療保險制度
廈門市醫(yī)保政策規(guī)定：1998年7月1日以后退休的參保人員，退休時繳納基本醫(yī)療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；不足年限的，須由用人單位和個人分別按照用人單位和個人的繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，并繼續(xù)按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，這是建立在參保人員在職時履行了足夠的繳費義務(wù)的基礎(chǔ)上的，這一點與養(yǎng)老保險的性質(zhì)是完全一樣的。如果不規(guī)定參保人員享受退休醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限，就會造成少繳費的人多享受待遇、多繳費的人享受不到應(yīng)有的待遇的不公平現(xiàn)象，勢必給醫(yī)保改革帶來不良影響。
四、完善大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險。探索建立多層次的社會醫(yī)療保障體系
每年7月1日至次年6月30日為參保人員基本醫(yī)療費用計算年度，在年度內(nèi)，每一個參保人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用最高限額為5.3萬元，超過限額的醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司承保，基本做法是：由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員按每人每年52.8元的標(biāo)準(zhǔn)向商業(yè)保險公司投保；參保人員發(fā)生超社會統(tǒng)籌最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險支付90％，個人自付10％，每人每年由補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用最高限額為15萬元；補(bǔ)充醫(yī)療保險執(zhí)行基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，發(fā)生的超限額醫(yī)療費用，由參保人員直接向商業(yè)保險公司索賠。
補(bǔ)充醫(yī)療保險的開展，既為高額醫(yī)療費用病人的醫(yī)治提供了保障，又大大減輕了醫(yī)療保險基金的壓力，可謂是花小錢辦大事。
五、在社會保險費統(tǒng)一由地方稅務(wù)部門征繳、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，社會保險登記、申報工作移交地方稅務(wù)部門辦理
早在2001年7月，廈門市各項社會保險費就委托地稅部門征繳。2003年，廈門市在全省率先實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險“五險合一”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并于2004年4月把社會保險登記、申報工作完全移交地方稅務(wù)部門辦理。
社會保險費由地稅部門征繳，借助地稅部門的強(qiáng)制征收手段，整體上提高了社會保險的基金到位率，基金征繳基本上做到了應(yīng)收盡收的良好局面。而社會保險登記申報工作移交地稅部門辦理及“五險合一”的經(jīng)辦模式等進(jìn)一步改革舉措，更是整合了各項經(jīng)辦資源，發(fā)揮了整體合力，為用人單位提供了一站式的“一條龍”服務(wù)，極大地提高了社會保險工作的經(jīng)辦效率和管理效能。
