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關鍵詞：醫療衛生體制；改革；新思路
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）03-0-01
一、堅持“五個到位”，推進醫療衛生體制改革
為了扎實推進醫療衛生體制改革，響水縣堅持“五個到位”，推進醫療衛生體制改革。（1）組織領導到位。自省、市醫改工作會議召開以來，縣政府成立高規格的基層醫改領導小組，進行專題會辦，分解落實任務，明確工作要求，分析存在問題，提出解決辦法，指導改革實施。（2）方案設計到位?？h醫改領導小組在深入調研，綜合論證的基礎上形成了《全縣深化醫藥衛生體制改革實施意見》《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的實施意見》《關于理順全縣醫療衛生單位人事編制關系的實施辦法》等一系列政策文件。（3）政策宣傳到位。將醫改的各項方案政策運用媒體手段進行廣泛宣傳，讓老百姓了解新醫改，參與新醫改。（4）責任督查到位。每鎮區由兩名科級干部（主要從縣發改委、編辦、衛生、財政等單位抽調）對其基層醫療衛生機構綜合改革實行包干負責，定期開展督查。（5）規范操作到位?？h醫改辦嚴格執行政策，規范操作，在基本藥物相關信息、人員資格審查、競聘上崗、分流安置、績效考核等環節都做到張榜公布，并設立舉報電話，接受群眾監督。
二、健全“四項機制”，深化縣鎮村一體化管理
近幾年來，響水縣衛生局抓住改革機遇，合理規劃、整合資源，建立和完善四項機制，深化衛生縣鎮村一體化管理。
（1）人事機制。具體內容：管理人事關系、人事檔案；辦理人員養老保險、失業保險及住房公積金等社會保障統籌等事宜。推行人事機制解決了運行機制不活，人浮于事，工作效率低下等制約衛生事業發展瓶頸的問題。
（2）全員聘任機制。在對縣中醫院全員聘任的改革試點中，做到定職能、定崗位、定編制，從行政副職到醫務人員全部實行公開競爭上崗，一級聘一級，全員聘任。目前，全員聘任已在全縣衛生事業單位中推廣。
（3）績效考核機制。響水縣出臺了《全縣基本公共衛生服務項目工作績效考核實施意見》、《響水縣政府購買基本公共衛生服務項目管理辦法》和《響水縣村衛生室基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等文件，保證績效考核實施。
（4）政策補償機制。建立對村衛生室及村醫的合理補償機制是村衛生室實施醫改的先決條件。對門診診療進行補償，其中社區衛生服務站、村衛生室為4元/人次，合作醫療支付3元、個人負擔1元；對實施基本藥物制度進行定額補助，標準是每人每月補助1000元，其中300元用于村衛生室的運轉經費，每月考核發放，“三管齊下”完成村醫補償機制。此外，出臺了《關于解決響水縣鄉村醫生養老保障問題的建議》，全縣共有237名到齡老鄉村醫生享受政府生活補助，696名在崗鄉村醫生參加養老保險。今年來，全縣先后還舉辦鄉村醫生免費培訓50余次，培訓鄉村醫生2000人次，對提高鄉村醫生服務基本技能和能力起到積極作用。
三、構建“三位一體”， 撐起農民健康服務的藍天
為進一步做好基層衛生工作，近年來，響水縣衛生局緊緊圍繞市縣衛生工作目標任務和縣衛生重點工作安排，努力構建基本公共衛生、健康管理團隊、家庭責任醫生“三位一體”衛生綜合服務模式，積極為農民撐起健康服務的藍天。為此，響水縣出臺了《響水縣基本公共衛生、健康管理團隊、家庭責任醫生“三位一體”工作實施意見》。
1.基本公共衛生：用項目形式服務農民
具體內容：（1）進一步規范健康檔案的建立、使用和管理流程。目前，共為全縣居民建立健康檔案39.40萬份。同時積極探索電子健康檔案與電子病歷之間的銜接，發揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用。（2）加強對重點人群的管理。今年以來，全縣對65歲以上老年人，高血壓、糖尿病等重點人群進行了健康體檢9.39萬人次，并將這部分人群全部納入管理范圍定期健康檢查。（3）認真實施重大公共衛生服務項目。如孕產婦住院分娩補助、葉酸增補、貧困白內障患者施行復明、15歲以下人群補種乙肝疫苗等。（4）繼續加強健康教育等。
2.健康管理團隊：定時定點開展團隊服務
按照《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》的活動要求，響水縣在每個鎮區衛生院分別建立2-3個健康管理團隊，每個團隊管理2-3個村，每個團隊明確1名責任人。團隊成員由鎮區衛生院臨床醫生、護理人員、預防保健人員和鄉村醫生共同組成。健康管理團隊采取定期上門巡診、隨訪管理、到村坐診、健康體檢、宣教指導等方式到村衛生室開展團隊服務。
3.家庭責任醫生：把健康送到群眾“床頭”
家庭責任醫生職責是積極參與團隊服務，平時主動上門，掌握重點人群的健康狀態，及時進行健康指導，根據檢查情況對患者進行合理治療。為使“三位一體”工作扎實開展，鎮區按照衛生局的工作部署，發放家庭責任醫生服務信息卡，印制《縣級專家服務手冊》《鎮醫衛人員工作手冊》和《鄉村醫生工作手冊》“三個手冊”，選擇2-3個對村老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病、勞動模范、老干部、傷殘軍人建立家庭責任醫生制度，與他們簽訂家庭服務協議，提供主動上門“一對一”服務，直接把健康送到群眾“床頭”。
根據我院競爭上崗實施方案的規定，本次薪酬制度改革在全院范圍內實行全員競爭上崗。經過認真思考，我決定參加人力資源部主任崗位的競爭。我主要從以下幾個方面匯報自己的情況及對工作的考慮。
一、工作經歷及工作業績
任工會秘書期間，曾連續三年協助領導組織召開職代會，并負責組織起草會議文件。先后起草并在院內推行了職代會民主選舉辦法、集體合同制度、院務公開制度。同時還兼任工會和技協的出納員，辦理工會、技協的日常事務，管理財物。1998年、1999年連續兩年被省管局直屬工委評為“優秀工會工作者”。
二、對人力資源部工作的認識
人力資源部是發揮企業管理職能的一個重要部門。同其他管理部門一樣，為企業的發展服務是人力資源部的主要職責。但人力資源部有其自身的特殊性，主要是通過處理好企業組織人事、勞動工資、教育培訓和安全生產等管理工作來促進企業的生產經營工作。人力資源管理應區別于以往單純的人事管理，應積極主動地參與制定策略、進行人力資源規劃、塑造企業環境等，不僅要發現人才，更重要的是培養人才，使每個人才都工作在最適合的崗位上。
人力資源部的工作內容包括協助省公司作好管理干部的有關工作、負責全院基層干部的考核任免及日常管理工作、定員定編管理、員工薪酬管理、員工工作評價和績效考核、勞動工資的計劃統計、社會保障等1xxxx主要方面。工作頭緒多，難度大，政策性和保密性也很強。因此，在人力資源部工作不能有任何的懈怠和閃失。
總之，人力資源部的工作要從大處著眼：具有全局性、普遍性、科學性和超前性，要從小處著手：注重針對性、嚴謹性、創造性和可操作性。人力資源部主任應以企業的興衰為己任，以企業總體發展戰略為指導，加強人力資源的研究、分析和預測。
三、工作打算和設想
在全面總結以往人事科工作經驗的基礎上，根據人力資源部的工作特點，做到三個堅持，抓好四項工作。
(一)堅持黨性原則。在工作中自覺學習提高政治思想覺悟，虛心接受領導和群眾的監督，切實做到公道正派，誠懇待人，尊重知識，尊重人才，培養高尚的職業道德。
(二)堅持改革創新。自覺堅持實事求是的基本原則，解放思想，更新觀念，依照我院的實際情況確定工作思路，制定工作新方案，創造性地開展工作。
(三)堅持不斷提高自身的綜合素質。在工作中要提高自己的業務素質和工作能力，通過自學、參加培訓、從工作中總結經驗等方式來提高自我、發展自我，以適應人力資源管理新形勢以及掌握不斷出現的新理念。
結合當前形勢，著重抓好四項工作：
(一)加大培訓教育工作力度。制定員工培訓與教育管理辦法，在企業內樹立“以知識創新爭奪市場”的企業發展戰略。結合技術發展、市場變化和競爭態勢，分層次、有步驟地進行員工基礎培訓、專業培訓和知識更新培訓，使員工處于技術發展的最前沿。
(二)落實崗位動態管理政策。把雙向選擇、競爭上崗、易崗易薪的用人機制長期堅持下去，切實觀測到位，讓員工自由地選擇自己的管理者和樂于盡職盡責的崗位，個人的長處得以發揮，主觀能動性得到有效調動，使企業的人才變成富有活力的“流動的水”。
(三)改進分配與考核辦法。根據省公司的指導意見，重新制定經濟責任制和績效考核辦法。在分配機制上體現重能力更重績效、重個人更重團體、重現實更重長遠的原則。在績效考核中用客觀考核材料來克服績效考核中的主觀做法，找出員工工作中存在的問題，反饋考評結果，讓績效考核真正發揮對員工的教育和指導作用。
(四)進一步實施優秀人才評選與獎勵制度。及時評選，獎勵到位，使員工的貢獻及時得到回報。創建企業內部人才庫，將基本情況、工作業績、突出貢獻、獲獎及培訓情況等進行微機登記，同人事管理合并進行。制定多種多樣的靈活的極力方式，營造“感情留人、待遇留人、事業留人”的良好環境。
四、今后工作努力的方向
如果能夠競爭上人力資源部主任的崗位，我將用熱心、細心、耐心和務實、踏實、樸實的工作態度與工作作風，去認真履行其崗位職責。具體地講，在今后的工作的方向上我將努力做到以下幾點：
(一)學習。學習政策、理論、工作方法，在能結合、會運用上下工夫，提高自身綜合素質。
(二)落實。把握原則，明確思路，把上級部門及本企業的各項工作部署、決定等不折不扣地貫徹好、落實好。
為進一步加快推進基層醫療衛生機構綜合改革，盡快建立基層醫療衛生機構運行新機制，根據《市人民政府辦公室關于加快推進我市基層醫療衛生機構綜合改革的實施意見》及國家、省、市關于基層醫療衛生機構綜合改革要求，結合我區實際，制定本實施意見。
一、總體要求
（一）指導思想
以科學發展觀為指導，深入貫徹落實國家和省、市深化醫藥衛生體制改革精神，根據“?；?、強基層、建機制”的要求，推進基層醫療衛生機構管理體制和運行機制的根本性轉變，提高基層醫療衛生機構的服務能力，為城鄉居民提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
（二）基本原則
1、政府主導，穩妥推進。落實政府責任，完善財政保障機制，堅持基層醫療衛生機構的公益性質，堅持改革方向，積極穩妥推進。
2、綜合改革，創新體制機制。以推進人事制度、收入分配制度改革為重點，進一步完善財政補償機制、藥物供應采購機制和管理體制，調動醫務人員積極性，建立充滿活力的長效機制。
3、績效考核，提升服務。以讓人民群眾受益、滿意為目標，建立健全以基本醫療和公共衛生服務為重點的績效考核制度，促進運行機制和服務模式的轉變。
（三）目標任務
通過基層醫療衛生機構綜合改革，在全區基層醫療衛生機構基本建立起公益性的管理體制、競爭性的用人機制、激勵性的分配機制、規范性的藥品采購機制和長效性的多渠道補償機制，醫務人員隊伍結構明顯優化，人員素質明顯提高，基本公共衛生和基本醫療服務能力明顯增強，人民群眾的健康需求得到進一步滿足。
（四）實施范圍
全區由政府舉辦的9處鄉鎮(街道)衛生院、2處社區衛生服務中心。
二、主要任務
（一）明確機構職責。政府舉辦的鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，為公益性事業單位，主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，由區衛生行政部門統一管理。
1、鄉鎮衛生院的職責。鄉鎮衛生院以維護農村居民健康為中心，提供基本公共衛生和基本醫療服務，受區衛生行政部門委托，承擔公共衛生管理職能和新農合經辦管理工作，負責對村衛生室的業務管理和技術指導等工作，對實行一體化管理村的衛生室人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等方面進行統一管理。
2、社區衛生服務機構的職責。社區衛生服務機構以社區、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務，提供與基本公共衛生和基本醫療服務內容相關的中醫藥服務。執行醫療保障制度有關政策規定，履行定點醫療機構職責，做好有關的政策宣傳、監督及服務工作。社區衛生服務中心對實行一體化管理的社區衛生服務站人員、業務、藥品、房屋、設備、財務和績效考核等實行統一管理。
（二）合理設置機構。鄉鎮(街道)衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室是基層醫療衛生服務體系的重要組成部分，是公益性事業單位，主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務。
1、鄉鎮(街道)衛生院的設置。每個鄉鎮(街道)各設置1所政府舉辦的鄉鎮(街道)衛生院，根據編辦〔〕15號文件規定，全區共設置9所鄉鎮(街道)衛生院。
2、城市社區衛生服務機構的設置。根據編[]15號文件批復，設置2處城市社區衛生服務中心，即九曲街道社區衛生服務中心和工業園區社區衛生服務中心。
（三）核定機構編制。按照省編委辦公室、省財政廳、省衛生廳《先行實施國家基本藥物制度縣（市、區）鄉鎮衛生院機構編制管理意見》，鄉鎮衛生院按服務人口千分之1.5的比例進行核定人員編制，其中專業技術崗位不低于總崗位數的90%。
鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構的設置和人員編制，按照市編辦、財政局、衛生局《關于區基層醫療衛生機構設置和人員編制核定的批復》(臨編辦〔〕15與)文件執行,我區核定基層醫療衛生機構人員編制682名，其中領導職數38名。核定的人員編制，作為其確定崗位數量和核撥人員經費的依據。區編制部門要加強編制管理，實行基層醫療衛生機構人員編制總量控制、統籌安排、動態調整。
（四）設置內部崗位。區人社、衛生部門要指導鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構根據《市事業單位崗位設置管理實施方案》、《省衛生事業單位崗位設置結構比例指導標準》等事業單位崗位設置管理的有關規定及《關于先行實施國家基本藥物制度基層醫療衛生機構人事制度改革的指導意見》要求，在核定的人員編制結構比例內，科學合理設置管理、專業技術、工勤技能三類崗位。專業技術崗位的設置，以醫、藥、護、技、公共衛生等崗位為主體，優先滿足全科醫生、專業公共衛生和中醫藥崗位需要，專業技術崗位不得低于總崗位的90%。其中，鄉鎮衛生院醫療衛生專業技術崗位不低于專業技術崗位的90%，用于全科醫生、專業公共衛生、中醫藥崗位分別不低于專業技術崗位的20%、20%和10%，并逐步到位；社區衛生服務中心按每萬名居民配備2-3名全科醫師，1名公共衛生醫師，同時配備一定比例的中醫類執業醫師。
（五）人員競聘上崗。區衛生、人社等相關部門要根據《關于事業單位工作人員競聘上崗的指導意見》要求，結合實際，制定規范的競聘程序和辦法，嚴格組織實施。
1、機構主要負責人的選聘。積極推行鄉鎮(街道)衛生院院長（社區衛生服務機構主任）聘任制和任期制，按照干部管理權限，由衛生行政部門會同相關部門按照公開、平等、競爭、擇優的原則，采取公開招聘或競爭上崗等方式，擇優聘任，實行任期目標責任制，每屆任期一般為3年，可按規定程序連續聘任。逐步建立基層醫療衛生機構院長(主任)、副院長(副主任)公開招聘制度。
2、其他人員的競崗。基層醫療衛生機構要按照核準的崗位總量、專業類別、技術等級及數額要求，實行競爭上崗、全員聘用、合同管理，聘期一般為3年。基層醫療衛生機構中符合事業單位人事管理制度進入的人員，以及通過各種公開招聘方式聘用的在職人員中具有符合要求的執業（從業）資格和其他具備同設置崗位專業對應的正規全日制?？埔陨蠈W歷要求的，均可按照崗位任職條件和規定程序參加競聘。同等條件下，在編正式工作人員可優先聘用。實行衛生專業技術人員資格準入制度，不具備執業（從業）資格的人員一律不得進入衛生專業技術崗位。優先聘用全科醫生、公共衛生、中醫藥等急需衛生專業技術人員。各基層醫療衛生機構要按照明確競聘人員范圍、確認競聘資格、組織競聘上崗、簽訂聘用合同的程序，抓好人員競聘工作。通過競聘用人改革，做到定編定崗不定人，建立起優勝劣汰、能上能下、能進能出的用人機制。
（六）招聘新進人員?；鶎俞t療衛生機構在核定的編制限額內出現崗位空缺需補充人員時，一律按照政策規定實行公開招聘，優先聘用定向培養的醫學生、鄉鎮衛生院全科醫師培養計劃
的培訓學員。招聘的醫療、公共衛生人員一般應具備衛生專業本科以上學歷，護理人員應具備護理專業學歷和護士執業資格，其他緊缺的專業人員應具備專科以上學歷。探索實施全科醫生特設崗位項目、全科醫生區鄉聯動試點項目，推動鄉鎮衛生院全科醫師培養計劃的實施，加大全科醫生吸引和培養力度。
（七）安置未聘人員。要按照鼓勵競爭、促進流動、提高素質和以人為本、依法辦事、維護穩定的原則，妥善做好未聘人員的安置工作。對在編正式工作人員中的未聘人員，采取系統內統籌調劑、實行三年待聘制、允許提前退休、鼓勵自謀職業、支持繼續學習等多種方式妥善安置。對編制和人事計劃外的未聘人員，要按照上級編制人事管理制度規定和有關未聘人員安置工作的政策要求，從當地實際出發，制定具體的辦法和措施，妥善處理。
（八）開展績效考核。在區事業單位考核委員會的指導下，區衛生行政部門負責組織實施基層醫療衛生機構績效考核工作?？己酥饕ňC合管理、基本公共衛生服務、基本醫療服務和滿意度評價等內容。其中基本公共衛生服務具體考核國家基本公共衛生服務項目開展的數量和質量等，基本醫療服務具體考核工作效率、醫療質量、規范用藥和醫療費用控制等。基層醫療衛生機構建立以聘用合同和崗位職責為依據、以工作績效為重點、以服務對象滿意度為基礎的工作人員考核辦法，完善考核標準，規范考核程序，定期組織內部績效考核工作。區財政、人社等部門對考核結果進行審核，考核結果與經費補助、個人收入掛鉤。
（九）實施績效工資?？冃ЧべY水平由區人力資源和社會保障、財政部門按照與當地事業單位工作人員平均工資水平相銜接的原則核定，并制定具體核定辦法。績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分?；A性績效工資主要體現當地經濟發展、物價水平、崗位職責等因素，一般按月發放。獎勵性績效工資主要體現工作量和實際貢獻等因素，在績效工資中所占比重不低于40%，根據績效考核結果發放。在分配中堅持多勞多得、優績優酬，適當拉開差距，重點向關鍵崗位、業務骨干和做出突出貢獻的工作人員傾斜。各基層醫療衛生機構制定的內部績效工資分配辦法，報區衛生、人社部門核準，并在本單位公示后實施。
基層醫療衛生機構工作人員年度考核被確定為基本合格等次的，應對其誡勉談話，限期改進；連續兩年被確定為基本合格等次的，應向較低等級調整崗位。年度考核被確定為不合格等次的，聘用單位可以調整該受聘人員的崗位或者安排其離崗接受必要的培訓后調整崗位，受聘人員無正當理由不同意變更的，或者雖同意調整工作崗位，但到新崗位后考核仍為不合格的，聘用單位有權按照規定的程序單方面解除聘用合同。
（十）規范藥品采購。嚴格按照《省人民政府辦公廳關于印發省基層醫療衛生機構基本藥物集中采購實施辦法(試行)的通知》要求，規范操作，高效運行。基層醫療衛生機構配備使用的基本藥物要全部通過省基本藥物集中采購平臺統一采購，嚴格執行零差率銷售政策，堅決杜絕網下采購行為。要嚴格執行基本藥物貨款結算制度，及時上繳基本藥物貨款，確保基本藥物足額供應和及時配送。
（十一）完善補償機制。要按照《市人民政府辦公室關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的實施意見》要求，加大落實力度，建立完善多渠道補償機制。要根據上級有關部門制定的基層醫療衛生機構一般診療費收費標準，嚴格執行并將一般診療費納入醫保報銷范圍。結合基層醫療衛生機構服務收費和醫保報銷政策調整情況，合理核定基層醫療衛生機構的經常性收支，依據績效考核結果落實經常性收支差額補助。
三、實施步驟
全區政府辦基層醫療衛生機構的綜合改革任務于底前完成。各相關部門要根據改革任務要求，落實責任，加強組織領導，切實承擔起實施主體的責任，按照制定方案、核定編制、設置崗位、競崗聘用、績效考核、實施績效工資、總結驗收的順序，深入扎實地推進綜合改革工作。
（一）學習培訓，制定方案。各相關部門要圍繞落實綜合改革任務，開展學習培訓活動，使廣大基層衛生人員明確要求，掌握政策，增強信心，積極投身改革。要深入學習改革文件，準確把握政策要求，理清工作思路和方法，找準改革的重點環節和關鍵部位，確保制定切實可行的改革推進方案。
（二）核編定崗，競聘上崗。各相關部門要在前完成設崗工作，前完成競聘上崗工作。競聘上崗工作結束后，基層醫療衛生機構要及時同上崗人員簽訂聘用合同，明確雙方責任、權利、義務、聘期等內容，確立聘用關系。區人力資源和社會保障、衛生部門按規定對基層醫療衛生機構人員競聘上崗和簽訂聘用合同的情況進行審核認定。
（三）妥善安置，保持穩定。要根據省、市有關部門關于妥善做好基層醫療衛生機構未聘人員安置工作的政策要求，制定具體辦法和工作方案，并于年月中旬前完成人員安置工作。
（四）績效考核，兌現獎懲。區直有關部門要加強對各基層醫療衛生機構實施績效考核和績效工資的指導，具體考核由區衛生行政部門組織實施、區事業單位考核委員會確定考核等級的程序進行，考核結果與財政補助資金安排掛鉤；基層醫療衛生機構定期對內部職工進行工作績效考核，考核結果與獎勵性績效工資分配掛鉤。要加大工作力度，月底前全面建立績效考核機制，并規范開展績效考核工作，9月底前實現績效工資制度入軌運行。
（五）考核評估，總結驗收。基層醫療衛生機構綜合改革完成后，區政府將組織各相關部門及時考核評估，總結經驗，不斷完善，確保改革成效。
四、保障措施
基層醫療衛生機構綜合改革政策性強，時間緊，任務重，各鄉鎮人民政府、街道辦事處，各有關部門務必從講政治的高度出發，充分認識這項改革的重要性、緊迫性，精心安排組織，扎實有效推進。
（一）加強組織協調，建立責任制度。區深化醫藥衛生體制改革領導小組統籌組織和協調基層醫療衛生機構綜合改革工作。區醫改辦要切實承擔起統籌協調的責任，衛生部門要切實承擔起具體組織實施的責任，機構編制、發展改革、財政、人力資源和社會保障、物價等部門要切實承擔起相關的職責，加強協調，密切配合，形成強大的推進合力。區政府對轄區內每個基層醫療衛生機構要明確一名區級領導干部包干負責，確保各項改革任務按照規定的工作程序和時間要求扎實推進。
（二）加強財力保障，確保資金需求。要保障改革所需資金，確保各項補助經費及時足額到位。要切實做好資金調度和經費保障工作，落實財政的專項補助和收支差額兜底作用，加強資金監管，明確辦理時限，提高辦事效率。要建立健全基層醫療衛生機構財務公開制度，確保資金使用規范安全有效，嚴禁擠占、截留、挪用，提高資金使用效率。
關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫院 應對 可持續發展
2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫保支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。本文站在地市級公立醫院的角度，結合筆者所在醫院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續發展。
一、醫保支付方式改革的方向
醫?，F行付費方式主要有按醫療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫療費用過快增長，增加了醫保基金的運行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。
二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫院的影響
目前，基本醫療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫保。地市級公立醫院必須承擔本轄區的醫療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫院當年墊付的醫保統籌費用超出了醫保統籌包干費用，超支部分由醫院負擔。這就意味著醫院提供的醫療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫保費用超支。
第一，醫?；鸬挠邢薰┙o和患者醫療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫院身上，醫院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫保統籌費用的超支，增加了醫院的財務風險和壓力。
第二，醫院提供醫療優質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。
第三，約束了醫院追求醫療新技術、新項目的動力，造成醫院醫療技術和水平停滯不前，影響醫院向高、尖、精的醫療技術項目發展。
三、應對措施
在按人頭總額預付費方式下，醫院要可持續發展，必須要積極應對醫保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。
1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統籌超支部分是由醫院承擔，這就給醫院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫保費用預算管理，加大日常監管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規模擴張型向質量效益型轉變。
2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫院的運行成本，將醫院的預算管理、效益管理、戰略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發展。
3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優化醫療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫療支出成本。
4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫用耗材占比。嚴格控制藥品和醫用耗材的使用，將科室的藥占比和醫用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫用耗材招標采購環節進行二次議價等措施，把藥占比和醫用耗材占比控制在合理的范圍。
5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫護人員是公立醫院開源節支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫護人員自發地加強內部成本控制和節約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。
四、思考
醫保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優缺點，科學、合理的醫保支付方式能提高醫療服務質量、控制醫療費用增長和改善醫院的經營績效。醫保基金的運行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫保管理機構主要考慮的是保持醫?；鸬氖罩胶?，而患者考慮的是自身醫療保障的滿足，因此醫保基金的有限供給和患者對醫療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫院的投入力度，包括對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、離退休人員經費給予補助，彌補醫院的資金不足。
參考文獻
[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫院改革的再思考[J].中國醫療保險，2015（4）：15-17
一、全面推行工商所工作績效考評制度
（一）明確考評內容，量化考評標準。將系統內全部工商所（隊）列為考評對象，依據工商所職責，確定考評內容為登記注冊，綜合巡查監管，監管信息錄入，執法辦案，消保維權，規范化建設，服務發展和各項臨時性工作等。為便于操作，將以上內容量化為百分績效考評標準，使工商所人員明確該干什么、怎么干、要達到什么樣的工作標準。
（二）實行“五個結合”，體現五項效應。
*、實行季考評與隨機考評相結合，體現動態管理。一是實行季考評。每季度末最后一周，由工商所（隊）依據考評標準、本季度承擔的巡查辦案、專項整治等工作任務，對本季各項工作指標完成情況進行詳細總結，填寫績效評估表，上報縣局目標辦。評估報告要盡量細化、量化，用數字反映工作進展情況，并做到實事求是，客觀準確。負責考評人員依據本方案確定的考評標準，客觀公正地進行評估，每次評估結果要在全局范圍進行公示，并存檔備年底綜合評定和上級檢查。二是對臨時性工作實行隨機考評。各項臨時階段性工作結束后，由縣（區）局有關牽頭單位負責，對工商所（隊）工作完成情況和工作成效及時進行檢查驗收，評估打分。負責考評單位用*市局統一印制的“目標考核三聯單”記載考評情況，并將考評結果及時報縣（區）局目標辦?？荚u成績計入季度工作得分。
*、實行書面審核與實地核查相結合，體現考評實效性?？荚u以書面審核評估為主，同時根據考核標準要求，采取到轄區檢查、查閱案卷、查看巡查記錄和監管信息錄入等多種考評辦法。需要到轄區實地核實的工作，由縣（區）局目標辦負責抽調人員深入實地進行核查驗證，對轄區監管情況進行準確的核查剖析，拿出評估意見，并能夠從中發現問題，有針對性地提出指導意見，達到以評估促進基層所工作提高的目的。
*、實行縣局考評與市局抽查相結合，體現目標管理體系化。各縣（市）區局負責對所屬工商所（隊）進行績效考評，市局目標辦每半年抽查一次，建立起上下聯動的目標管理體系。
*、實行加減分和“一票否決”相結合，體現考評彈性約束機制。一是將鼓勵工作創新、爭先創優列為加分因素。對成效明顯的創新做法，支持服務地方經濟發展貢獻突出，有全局性指導示范作用的工作和獲得各級榮譽表彰的，給予加分。二是將受到各級部門通報批評列為減分因素。三是將違法違紀和受到問責處分等九種情形列為績效考核“一票否決”內容。以上年終由所屬局考核領導小組統一認定，由縣（區）局目標辦一次性計算得分。
*、實行考評結果和評先選優獎懲相結合，體現目標激勵作用。年終按工商所（隊）工作業績優劣兌現獎懲。對年度考評成績排在前*名的工商所（隊）評為縣（區）局先進單位，予以通報表彰，并適當給予物質獎勵。年度考評結果低于*分的，由所屬局黨組對該所（隊）長進行誡勉談話。工商所（隊）年度考評成績為所（隊）長個人年度考評成績。受到表彰的工商所（隊），其所（隊）長優先評為年度優秀公務員，優先提拔使用；被誡勉談話的的工商所（隊）長，不能評為年度優秀公務員，兩年內不能提職?？荚u成績連續兩年低于*分的，所（隊）長調離現崗位。
二、全面推行工商所等級管理員考評制度
（一）明確崗位職責，做好“五定”工作。按照國家總局新“三定”方案的規定，首先做好工商所定職責、定崗位、定任務、定目標、定人員工作，以職責定崗位，以崗位、任務、目標需要定人，為全面實施等級化考評管理做好前提準備。
（二）量化考評標準，實施等級管理。依據每個管理人員的崗位職責，將綜合巡查監管、執法辦案等工作按百分量化到人頭，實施績效考評，年終按管理人員業績優劣劃分為a、b、c、d四個等次，實行等級管理員制度。
（三）明確考評要求，實施分級考評。
*、實行月考評制度。每月考評一次，全年考評十二次。每月*日前由個人對上月工作進行總結，依據崗位職責分工和本人所承擔的工作任務客觀準地確填寫績效評估表，做到細化、量化，用數字反映工作進展情況。負責考評人員依據考評標準，客觀公正地進行評估打分。每次評估結果在所內進行公示，并存檔備年底綜合評定和上級檢查。
*、實行逐級考評制度。一般管理人員由工商所（隊）班子負責考評；副所（隊）長由所（隊）長負責考評，分管人員的平均成績為副所（隊）長的考評成績；所（隊）長由所屬局目標考評領導小組依據《*市工商系統工商所工作績效考核方案》統一進行考評，工商所（隊）考評成績即為所（隊）長個人考評成績。
具體考評辦法，采取書面評估、實地核查、隨機考評等相結合的辦法。
（四）將等級管理員考評結果與年度公務員考核獎懲掛鉤。
全年考核得分在*分以下（含*分）的人員，確定為d級管理員，評為不稱職公務員等次；得分在*—*分的人員，確定為c級管理員，評為基本稱職公務員等次；得分在*分以上（含*分）的人員，確定為b級管理員，評為稱職公務員等次;得分在*分以上（含*分）的人員，確定為a級管理員，具備評為優秀公務員資格。優秀公務員人數掌握在本所實際參加年度考核的公務員總人數的*%。依據《公務員法》規定，公務員年度考核的結果作為調整公務員職務、級別、工資以及公務員獎勵、培訓、辭退的依據。從而起到激勵先進，鞭策后進的作用。
今天，我們召開醫院改革動員大會，這次會議的目的是按照國家五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》和《市委市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》精神，在我們醫院進行全面改革。為把這次改革搞好，促進我們醫院進一步發展，我代表醫院黨委、行政講幾點意見：
一、認真學習，提高對醫院改革重要意義的認識
我們要認真學習國家五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》和《市委市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》，充分認識和牢固掌握其精神實質與深刻內涵，提高對醫院改革重要意義的認識。我們這次醫院改革的目的是：深入貫徹落實科學發展觀，堅持以人為本，堅持公益性原則，實行管辦分開，醫藥分開，建立與全市經濟發展水平相協調、與城鄉居民醫療衛生需求相適應的公立醫院運行機制。要突出公立醫院公益性，把維護人民健康權益放在第一位，通過改革我們醫院管理機制、運行機制等，切實提高醫療服務質量和水平、提高醫務人員積極性、提高社會滿意度、降低醫療服務成本和費用，促進我們醫院可持續發展，努力實現“醫務人員受鼓舞、監管人員易掌握、人民群眾得實惠”的目標。
二、穩步推進，切實完成醫院改革任務
（一）改革醫院管理體制
這次我們醫院改革首先是改革醫院的管理體制，管理體制改革是實行管辦分開。由衛生、經發、財政和國資等部門研究確定我們醫院規劃和發展方向，監督我們醫院資產和運營，保證國有資產的保值增值，實現社會公益性目標。衛生局對我們醫院運營中的重大問題、重要人事任免、重大項目投資、大額資金使用等“三重一大”事項進行監管，全面推行全員聘用制、院長任期目標責任制、內部分配績效工資制，實行衛生局領導下的院長負責制。院長擁有醫院的經營管理和人事管理權限，根據有關規定提出醫院業務機構和專業技術崗位設置意見，報經衛生、人事部門同意，根據崗位設置聘用人員。在工資總額內，確定內部薪酬分配辦法，在核定的經費支出總額內決定非資產性的經費支出。院長按維護公益性的要求行使職權，確保醫院嚴格執行國家醫療管理法律、法規、規章、制度、規范和標準，承擔社會責任。
（二）改革醫院運行機制
1、完善醫院財務管理制度
我們醫院要全面推行醫院全成本核算，實行院務公開、財務公開，強化醫院風險經營意識。按照醫院財務有關規定，加強醫院財務監管，嚴格預算和收支管理。落實和完善財務內控制度、內部和外部審計制度。按規定提取折舊、公積金、公益金、經營風險補償金等。通過完善醫院財務管理制度，加強醫院財務管理，降本增效，提高醫院經濟效益。
2、深化醫院人事制度改革
一是實行崗位分類管理。我們醫院要打破人員身份界限，全部人員按崗位聘用，變身份管理為崗位管理，按需設崗，按崗聘人，人員執業資格與崗位需要相符，做到不隨意超編進人、用人，不得隨意串崗。所有聘用人員由我們醫院根據崗位設置及任職條件，提出意見，經衛生局審核后報人事局審查，辦理工資、社保、檔案等手續，工作按崗位職責考核，工資福利待遇按崗位兌現。
二是實行全員聘用制度。我們醫院院長聘任由衛生局按照干部管理權限提出初步意見，報縣醫改領導小組或市委同意后，由衛生局聘任；副院長由院長聘任。院長的聘期為四年，期滿后，通過重新競聘，可以連任。副院長的任期與院長同步。醫院的中層管理人員由院長擇優聘用，報衛生局按崗位設置條件審查備案。專業技術人員的聘用實行評聘分開，競爭上崗，擇優聘用。其他人員參照專業技術人員聘用辦法執行。新進人員在編制內由我們醫院提出意見，衛生局根據單位需要確定崗位和用人條件，按程序報批后，由人事局和衛生局采取考試與考核相結合的方式擇優聘用。新進人員必須具備相應的專業學歷或規定的資格條件。
三是建立解聘制度。我們醫院要建立適應醫院改革需要的解聘制度，制定適合管理人員、專業技術人員和工勤人員特點的考核標準、內容、方法和程序，對聘用人員進行全面考核，并把考核結果作為續聘、晉級、分配、獎勵和解聘的主要依據。所有管理、專業技術、工勤人員在聘期內由于不能完全履行崗位職責，貽誤工作、醫德不好，服務質量不高的，院長有權按照有關制度予以處理，或提出解聘意見按程序予以解聘。職工也可以按照聘用合同辭職。對不能完全履行合同，又暫不夠解聘條件的人員，我們醫院實行誡勉、轉崗、限期改正，逾期不改的予以解聘。
3、深化完善醫院分配制度
一是建立以崗位績效工資制度為核心的分配機制。我們醫院要根據本院具體情況制定合理的分配方案，醫務人員績效工資的發放要按照量化考核、按勞取酬、效率優先、兼顧公平的原則進行，向技術骨干、拔尖人才、學科帶頭人傾斜，向重點崗位和高風險崗位傾斜。堅決取消開單提成、按醫療服務金額提成和下達經濟任務指標等做法，建立以服務質量和數量為核心、以崗位責任與績效為基礎、以專業技術能力和醫德醫風等為主要評價標準的績效考核體系，拉開分配檔次，充分調動各級各類人員的積極性。醫務人員工資總額的60%作為崗位工資按照考勤結果發放，40%作為績效工資按工作實績和效益考核發放，同時將醫院財務收支相抵后盈余部分的30%納入績效工資范疇，確保醫務人員的待遇穩中有增。
二是實行優秀人才獎勵制度。對于市財政安排給我院的獎勵資金，我們醫院將按照“公開、公平、公正”的原則，制定切實可行的專項獎勵資金分配方案，報衛生局批準后，獎勵給為醫院發展做出突出貢獻的學科帶頭人和在技術創新、科研攻關、醫院管理等方面取得重大突破的優秀人才。
三、加強管理，助推醫院各項工作上臺階
1、提高醫療服務質量和水平。我們醫院要健全和落實醫院管理規章制度和人員崗位責任制，健全醫療質量管理組織，加強醫療質量安全評價控制，落實醫療質量安全責任制和責任追究制，完善醫療安全事件報告和告誡制度。推行疾病診療規范和藥物臨床應用指南，持續提高醫療質量，保障患者安全。要開展“優質護理服務示范工程”，探索實施科學的護理管理體制和運行機制，保障護理事業可持續發展。要優先配備和合理使用基本藥物，加強普通藥物的配備使用管理。推廣應用適宜技術，在加強規范和保障質量的基礎上實行同級醫療機構檢查結果互認，降低醫療服務成本。建立健全疾病診療規程，推動病種規范化診療。要改善醫院服務流程。堅持以病人為中心，推進醫院精細化管理，優化服務流程，提高服務效率。要堅持把深化改革與加強醫德醫風建設緊密結合起來，不斷優化服務流程，改善服務態度，維護醫療衛生行業的良好形象，提高人民群眾的滿意度。進一步完善醫療糾紛預防和處理機制，糾正醫療行業不正之風。
我們醫院要加強重點?？坪腿瞬抨犖榻ㄔO，提高醫療技術水平，推廣適宜技術和基本藥物。要始終堅持以病人為中心，全面改善醫療服務，大力推廣方法多樣、渠道靈活的便民惠民措施，做到全心全意為病人服務，提高人民群眾對我們醫院的滿意度，進一步促進和諧醫院建設。
2、有效控制醫藥費用。我們醫院要繼續健全完善聯網收費、一日清單、收費項目公示和費用查詢等制度，按時向社會醫療服務價格信息，在病人的繳費票據和一日清單上明確體現國家的收費標準、醫院的減免比例、患者的受益金額，提高收費透明度。要嚴格控制醫藥成本，降低醫藥費用，加強對平均門診人次費用、平均住院費用、單病種費用的分析、檢測，嚴格“合理檢查、合理用藥、合理治療”診療規范，控制藥占比。要推進臨床路徑管理，實施平均住院天數管理，嚴格按照相關制度及診療常規收治住院病人，確保醫療質量，有效縮短平均住院日。要規范醫用耗材、試劑使用管理，建立醫用耗材、試劑使用常規，制定醫用耗材、試劑管理制度，進一步規范采購、保管、使用，確保醫療質量，對使用常規以外的醫用耗材、試劑必須征得病人簽字同意方可使用，倡導使用國產試劑、國產耗材。通過這些有效措施，使醫院醫藥總費用、均次費用穩步下降，降低人民群眾的醫療負擔，為建設人民幸福社會作出貢獻。
3、建立風險防范與控制機制。我們醫院要進一步健全醫患糾紛第三方調解機制，采用“以風險保險為載體的醫患關系第三方管理”模式，積極發展醫療責任保險，完善醫療糾紛調處機制，依法維護患者的合法權益。要建立患者投訴管理機制，及時有效處理患者投訴和醫療糾紛，構建和諧醫患關系。
四、積極應對，適應醫院改革發展的需要
按照國家五部委《關于公立醫院改革試點的指導意見》和《市委市人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》精神進行醫院改革，是不以人的意志為轉移的，是必須進行，而且要改革好。作為我們醫院和每個干部職工要充分認識改革的重要性與必要性，以堅定的信心、積極的姿態、扎實的工作投入到醫院改革進程中。
作為我們醫院除了做好醫院各項改革工作，完成改革任務外，要加強精神文明建設，開展“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”的“三好一滿意”活動，做到“滿意在病房”、“滿意在窗口”、“滿意在崗位”，“以優質的醫療使病人放心、以一流的服務使病人稱心、以優美的環境使病人舒心”，以溫馨、便捷、優質、高效的服務贏得社會和病人的信任，以營造良好的醫療服務環境支撐我們醫院改革，并取得改革的扎實成效。
作為我們醫院每一名干部職工，除了積極支持醫院改革、投身醫院改革外，最關鍵的還是要立足本職，認真努力工作，充分履行職責，完成崗位任務，以提高自己的綜合素質和服務態度，積極應對醫院改革，適應醫院改革發展的需要，爭做時代的弄潮兒。在這里要著重提高三種素質：
一是提高政治素質。我們醫院每個干部職工要認真學習科學發展觀等黨的理論，認真學習黨的十和十八屆四中全會精神，提高自己的政治素質，堅定理想信念，在政治上、思想上、工作上與醫院保持高度一致。要樹立高尚的思想情操和健康的生活情趣，以抵御社會上各種不正之風與腐敗思想的侵蝕；要不斷強化自身修養，模范遵守社會公德、職業道德、傳統美德，確保紀律嚴明，作風優良，爭做人民滿意醫生。
二是提高文明素質。我們醫院每個干部職工要積極參加職業道德和社會主義榮辱觀教育，提升文明素質。要積極參與醫院誠信教育、職業道德實踐等各類主題活動，形成重信譽、守信用、講信義的良好風尚。要倡導文明言行、普及文明禮儀知識，提升公德意識和自我文明素質。要大力弘揚白求恩精神，樹立正確的人生觀、價值觀和利益觀，象白求恩那樣毫不利己，專門利人，全心全意為人民群眾服務，提高人民群眾的滿意度。
三是提高業務素質。我們醫院每個干部職工要加強學習，認真學習當今最新醫療業務知識，爭做學習型醫生。要積極參加崗位培訓，提升自身醫療業務技能，在醫院中掀起比學習、比技能、比服務、比效益的熱潮。要創新醫療業務工作，認真學習和引入醫療新技術新業務，推廣醫療實用技術。要通過學習，提高業務素質，做好新形勢下的醫療工作，為人民群眾提供高質量的醫療技術水平，打響我院醫療技術水平過硬的品牌，為醫院創造良好經濟效益。
我們醫院每個干部職工提升了自身綜合素質，做到優質服務，就能適應醫院改革的需要，站在醫院改革的前沿，既完成醫院的改革任務，又實現自身理想與目標。
五、加強領導，狠抓落實，確保醫院改革任務全面完成
1、高度重視，加強領導
我們醫院要高度重視、統一思想，按照上級的統一部署和工作精神，切實加強對醫院改革任務的組織領導，要制定醫院改革方案和工作計劃，明確改革目標，按計劃扎實推進，全面完成醫院改革任務。要建立健全領導責任制，努力形成條塊結合、分工負責、上下聯動、各方參與的工作格局，指導、統籌、協調好醫院改革工作。
2、統籌安排，強化監督
我們醫院要把醫院改革與本院的中心工作結合起來，做到合理規劃，統籌安排，確保醫院改革規范、有序進行。要強化監督檢查機制，建立監督檢查制度，確保醫院改革如期開展，如期完成，保證醫院改革的質量，通過改革有效促進醫院各項工作的發展，再上新臺階。
3、廣泛發動，營造氛圍
我們醫院有關部門要調動各類宣傳資源，全面加大醫院改革的宣傳力度，營造改革聲勢，形成濃厚氛圍，助推醫院改革深入發展。要廣泛動員，提高全體干部職工的參與意識，增強搞好醫院改革的緊迫感、責任感，團結一致，齊心協力，扎實開展醫院改革，力爭取得醫院改革的全面勝利。
隨著醫療體制改革的深化，市場經濟調控的發力，醫院競爭日益加劇，同時公立醫院作為醫療衛生服務終端，集各種矛盾和問題于一身，是一場醫改的攻堅戰。這場戰役能否打的成功需要地方政府、衛計委、發改委、財政、物價以及人社聯動出臺政策，而最重要的醫院自身如何修煉內功，順應外部環境的變化。筆者就改革方案的總體指導下，淺要的探討如何推進現代化醫院的建設。
關鍵詞：
公立醫院；醫改；管理制度
國務院辦公廳下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確指出公立醫院要強化精細化管理。取消藥品加成，推行分級診療，通過完善醫療服務價格及形成機制、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制，醫改倒逼醫院去從人、財、物全面提高管理的運行效率，理順自身的管理流程，推進管理機制創新，提高醫療服務質量。筆者結合醫改要求、醫院管理制度現狀以及如何進行制度建設從財務管理角度進行簡述。國務院辦公廳印發《關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》([2016]26號)中提到要落實公立醫院實行全面預算管理，建立綜合性績效評價體系，充分發揮內部分配、運營管理自[1]。本輪醫改強調公立醫院要通過內部管理和運行機制改革，維護公益性、調動積極性、保障可持續性，提升競爭實力。
一、實施全面預算管理
近年來，公立醫院相繼開展了全面預算管理工作，但多數還停留在財務預算制度、編制、審批。全面預算管理的實質其實是建立一個“信息共享、目標協同”的平臺，建立一個“行為追溯、各負其責”的機制，是根據醫院發展戰略和醫院年度工作計劃，用會計語言對醫院活動進行事前規劃和描述，以精準化的財務信息和業務信息為基礎對醫院人、財、物各種資源進行配置。[2]實施全面預算管理首先要根據醫院的十三五規劃、戰略目標制定預算目標，目標的制定可以讓全員對醫院的理念、價值觀、文化等有一致認同，制定好全面預算管理制度。其次遵循科學、高效、權責明確等原則，建立健全全面預算管理組織體系，組織體系中一般應包括預算管理委員會、預算管理辦公室和責任單位。預算編制應歸口并分級，預算調整要嚴格程序進行審批，并將預算執行結果納入業績考評體系，系統自動審核評分，為預算考核提供科學有效依據。按照全面預算從目標制定到監督考核每一環節都必須經過嚴格的管控程序，才能真正將預算落實，發揮其應有的作用。
二、加強內部控制管理
根據《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號)要求，內部控制尚未建立或內部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內部控制的建立和實施工作。目前，多數醫院內控工作是由財務、監察審計部門牽頭，這種理解是狹義的，事實上各業務環節都存在風險點，都需要進行風險評估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規則。加強內部控制管理首先是要構建醫院內部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業務流程，關鍵業務環節，業務風險評估，確定風險點以及風險應對策略，根據全面性、重要性、制衡性、適應性和有效性建立健全醫院內部控制制度，形成內部控制手冊，完善并落實內控績效考核制度，引入第三方內控審計報告制度，擴大社會審計力度，引起決策層的高度重視。
三、實行全成本核算管理
在全民醫保制度下，醫保是公立醫院的主要收入來源，醫保強調醫?；鹌胶鈫栴}：擴大人群覆蓋面，提高醫保支付比例同時總額包干，造成接收醫保病人越多損失越大，醫院應由收入最大化轉變為成本最小化，因此效率和成本將成為公立醫院經營狀況重要的衡量指標。目前，很多醫院成本核算已經開展。但多數還停留在兩級核算和為內部獎金分配提供依據的初級階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統、科學、專業且全面的成本管理制度。細化成本一方面能使醫院將無效的實踐行為逐步減少，實現每一個人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數據作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值真正統一。全成本核算工作首先要高度統一認識，建立成本核算管理體系。引進成本核算軟件，對各專業特點及醫院運營成本結構進行系統的分析，重新確定成本核算與分攤規則，特別是公共資源部分成本分攤(如門診電梯的成本、公共衛生間的成本等等)使成本核算更加細化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫療服務流程規范，醫保、物價、成本核算部門可以測算和分析價格體系改變帶來的影響，逐步實現DRGs付費模式。
四、推進績效分配改革
醫改要求深化編制改革，職工收入不與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學、公益性等指標，重點體現醫務人員技術勞務價值，調動醫務人員積極性[3]。目前，大多數公立醫院均不同程度地開展了員工績效考核評價，為了調動醫務人員工作積極性，多數使用的是統收減支的績效核算方法，其考評內容和指標仍然以創收能力、收支結余率、工作量等經濟指標為主導，無法體現醫務人員的技術價值。反映預算執行情況、資金使用效率、醫療質量與安全、學科發展等方面的指標少之又少，管理導向更加傾向于經濟利益驅動，有悖于公立醫院的公益性宗旨?？冃Х峙涓母锸紫仁且獙θ珕T崗位系數進行評定，分別從崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度設計新的績效考評指標體系。引進績效考評軟件，通過動態性、過程性的考核，立體式評價員工創造的價值，利用公開透明的軟件數據說話，讓醫護人員對新的評價指標更直觀。深入了解基層醫護人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制。
五、提高物資管理水平
醫改要求嚴格控制醫療費用不合理增長，公立醫院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費用，降低藥品和醫用耗材費用等一系列指標要求。目前，公立醫院控費途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產管理利用效率來減輕病人就醫負擔。加大招標采購與競價機制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫院成功的案例是利用競價機制，中標供應商的份額增大，要求供應商為其建設藥品供應鏈提高患者的就醫體驗，實現了藥品零加成，為醫院藥事節約成本。要加強藥品和一次性醫用材料的成本審核，進行科學定價，將政府集中招標采購作為向醫院供應藥品的主渠道，杜絕商業賄賂行為。針對一院多址的情況，應統一調配和管理，統一品規、統一價格、統一配送，實現集約化管理，提高醫院的議價能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質量與能力。引進物資系統管理軟件，尤其當物品使用情況不完全可測或穩定時，我們要在提高材料的供應率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對一項材料的平均使用量和需求，供應商提供貨物所需時間，安全儲備、綜合使用變動、以及斷供的損失等，通過物資系統管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達到可控。值得注意的是，很多醫院信息系統之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項目、會計、成本、預算、績效等，在名稱和編碼上各系統都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費大量的人力和財力。借鑒國外經驗，由醫院信息中心對建立標準化數據庫，形成高效集成、互聯互通的大數據平臺。
六、總結
目前國家還未出臺科學的補償機制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫療行為的激勵約束機制尚未形成等多種因素，新一輪醫改要求醫院自身要抓好管理工作，再造組織構架、運行流程、運營機制，促進醫院管理理念、管理方式的深刻變革，推動醫院由規模擴張性向內涵挖潛型轉變，由數量增長性向質量效益型轉變，由傳統粗放型管理向現代集約型管理轉變，實現精細化管理以備戰史上最嚴格的醫改戰役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優、價格公允的醫療服務，實現醫院可持續發展目標。
參考文獻：
[1]關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知，[2016]26號.
[2]韓斌斌.新《醫院財務制度》中公立醫院預算管理的優化分析[J].中國衛生經濟，2011(30)：73-74.
[3]鐘瓊娥.淺談公立醫院改革背景下的醫院經濟管理[J].科教導刊，2016(1)：183-185.
文章結合M集團在對所屬二級單位的績效評價及管理過程中，從原來單一的BSC績效評價模式到“BSC+EVA”綜合績效評價考核體系的演變，通過近四年的實踐數據進行對比驗證，得出“BSC+EVA”相結合的績效評價考核體系比單一指標及BSC評價方法更能客觀、真實地反映公司的整體狀況。EVA指標的引入將有助于國有企業從規模導向轉向價值取向，更重視質量和長遠發展。
關鍵詞：
績效；考核；評價
2010年，國務院國資委出臺了《關于進一步加強中央企業全員業績考核工作的指導意見》，要求各中央企業要切實加大國有企業負責人業績考核的力度、廣度和深度。并指出，各中央企業要積極借鑒國內外先進的考核方法和理念，鼓勵使用EVA、BSC、360度反饋評價、關鍵績效指標（KPI）等先進的考核方法。中央企業從2010年開始全面引入考核方案，經濟增加值（以下簡稱EVA）將成為國企負責人業績考核的最核心指標。云南省國資委也隨之積極響應國家號召，并建立和完善了企業績效評價管理辦法，同時將EVA納入省管國有企業負責人的績效考核指標中。
一、BSC與EVA概述
傳統的平衡計分卡（以下簡稱BSC）作為一種戰略績效管理及評價工具，主要是從財務、客戶、內部業務流程、學習和成長四個維度評價和改善公司的績效管理，緊緊圍繞企業制定的長期戰略目標，展示業績改進與業績動因之間的關系，創造性地將財務評價指標與體現企業關鍵成功因素的非財務指標結合起來；但BSC也存在指標太多，易分散管理者的注意力，需要不斷研究和發展，確立核心指標，完善評價方法。EVA是指公司在扣除了投資者的機會成本后所創造的價值，它主要通過測算投資資金的“機會成本”,突出強調企業真正的利潤和價值。從根本上看，EVA關注的是企業是否真正盈利，是否創造了財富和價值，并更多關注投資者是否在企業的經營活動中得到價值增值和回報。BSC注重所有的利益相關者，綜合平衡他們的利益最大化，促使企業價值最大化。EVA強調股東第一,但不否認利益相關者；其認為股東和其他利益相關者之間雖然存在短期利益沖突，但兩者的利益最終是一致的、互補的。規范國有企業的運行需要有有效的績效評價體系，EVA與BSC結合的企業績效評價體系有助于企業的長遠發展,并且會在實踐中得到驗證。將BSC和EVA整合構建企業的價值管理體系，提出EVA和BSC能夠互相取長補短，兩者的結合，可以實現股東價值創造與企業戰略的融合，使企業戰略落地，做強做大，持續發展。
二、BSC和EVA在M集團的應用實例
（一）戰略與績效傳遞途徑M集團是一家省屬的大型生產制造型企業，M集團對所屬二級單位的績效評價及管理過程為：“中長期規劃年度董事會工作鋼要總經理年度工作計劃年度預算制定各項責任書分解簽訂績效合同績效考核與評價評價反饋考核兌現”。形成了以業績評價引導戰略執行，通過戰略逐層分解，進一步明確新管控模式下的崗位要求和業績期望；通過科學設定關鍵業績指標，實現對運行過程和結果的控制與掌握。具體體現為：一是將集團戰略逐層分解到子公司、部門、崗位的重點工作措施，通過以計劃考核為主的考核方式，實現戰略自上而下的拆分、崗位自下而上的支撐，保證戰略的有效落地；二是在指標設計上通過重要性和緊迫性的分析手段，突出部門和崗位的重要工作，使業績期望和考核更具針對性；三是規范業績管理各個環節，強化業績輔導和績效溝通意識，促使考核雙方在考核目標和結果上達成一致；四是將評價結果與薪酬對接，強化績效管理的正向激勵作用。
（二）評價考核依據M集團對所屬二級單位的評價考核依據包括：基本制度—職能管理制度—考評辦法及標準（包括單項重點工作評價及考核辦法）—計算規則。1.企業基本制度包括公司章程、董事會、總經理辦公會等工作規則。2.職能管理制度包括人力資源、財務核算、項目規劃，產品營銷、安全環保、紀檢監察、內部審計、行政管理、黨群工作等一系列管理規范。3.考評辦法及評價標準包括預算管理、資金管理、工程管理、薪酬管理、市場營銷、節能減排等若干專項工作及任務的考核管理辦法。
（三）指標分級及權重確定年度目標：大類—分項指標—1級指標—2級指標（KPI）。根據評價指標體系內部各指標對評價目標重要程度，采用層次分析的權重確定法（AHP），確定各項指標權重。
（四）組織保證1.集團薪酬與績效考核委員會確定權重結構。2.指標對應的責任部門分別制定各自的評價考核依據、評分標準及辦法、計算規則等；年終根據年度評價及考核辦法進行評分。3.人力資源部門做好統籌、協調、復核和匯總等工作。
（五）績效評價和考核結果M集團對所屬二級單位的績效評價經歷了從單一指標到綜合績效指標，再從參照BSC的綜合指標到BSC與EVA相結合的，不斷優化評價指標的過程。1.參照BSC的綜合績效評價指標。2009年以前M集團還沒有引入EVA考核指標，績效評價及考核表是參照BSC原理和上述原則確定績效指標體系及權重，指標層級單一，指標項目相對較多，考核以利潤為導向，這一時期的績效評價一級指標為：利潤總額（20%），凈資產收益率（10%），銷售收入（15%），工業增加值（8%），資產負債率（2%），銷售回款率（4%），預算管理（4%），資金管理（4%），重大工程項目建設管理（7%），工資總額調控（4%），安全責任目標（5%），節能減排（5%），制度執行（3%），黨建工作（3%），穩定工作目標（3%），黨群工作（3%）。2.BSC與EVA相結合的綜合績效評價。2010年起，M集團分別構建了包含財務、客戶、內部流程、學習和成長以及EVA五個維度的評價指標體系，其中非財務方面（指標有職能管理、對標管理、客戶、內部流程、學習和成長、領導班子評價等），和財務方面(財務維度和EVA)結合在一起，逐步系統地構建了“BSC+EVA”的企業績效評價體系，將績效評價和戰略管理的理念聯系在一起，有效地彌補了以財務指標為核心的傳統業績管理系統的不足。經過改進，出臺了“BSC+EVA”構架的績效評價及考核表。當然，由于是第一次引入新概念，集團及所屬企業有理解和接受的過程，EVA的權重值初定較低，采取的是逐年提高的方式。經濟增加值（EVA）從2010年開始納入集團對所屬二級單位的考核指標，2010年至2013年共四年的指標權重分別為：8%、10%、12%、15%。并統一規定了計算公式：經濟增加值（EVA）=稅后凈營業利潤-資本成本=稅后凈營業利潤-調整后資本×平均資本成本率（資本成本率原則上定為5.5%，資產負債率在75%以上的單位資本成本率上浮0.5個百分點）。稅后凈營業利潤=凈利潤+（利息支出+研究開發費用調整項-非經常性收益調整項×50%）×（1-25%）。調整后資本=平均所有者權益+平均負債合計-平均無息流動負債-平均在建工程。M集團優化后的績效考核表如表1所示。3.近4年以來的經營業績及績效評價考核結果。（1）M集團2010至2013年所屬單位資產總額、凈利潤及EVA計算如表2。（2）依據所屬企業的實際情況，按BSC及“BSC+EVA”兩種模式進行績效評價考核打分，2010至2013年M集團所屬單位績效考核得分如表3。從以上計算結果可以看出：隨著M集團的EVA計算值在BSC考核中所占的指標權重不斷增大，從2010至2013年，M集團的資產規模也在不斷壯大，利潤總額卻在不斷下降直至虧損，若從單一指標利潤總額看，整個集團的盈利能力已呈現較大幅度的下滑；就單一EVA指標看，集團所屬的二級單位從2010至2013年的EVA計算值也均呈下降趨勢，整個集團的可持續發展后勁明顯不足；再從BSC及“BSC+EVA”兩種模式考核計分結果比較看，M集團經營考核得分也在趨同下降；并與國務院國資委每年的《企業績效標準值》，進行同行業對標后，E集團處于全國同類化工行業的中偏下水平，整個集團企業經營績效明顯欠佳。通過對比，進一步驗證了“BSC+EVA”考核模式的得分更接近企業的真實情況，具有更高的客觀性和可靠性，特別是三家核心生產制造單位（A、B、C公司）的EVA負值趨勢相當明顯，在企業總資產不斷增大的同時，其資產負債率也不斷提高，利潤總額大幅下滑，充分表明M集團的經營業績已向不利形勢發展，企業在借用外債加速膨脹，有盲目擴張的跡象，其主營業務盈利能力下降，新投產項目在短期內未實現實質效益貢獻，M集團已無競爭核心力和長遠發展優勢，公司價值不夠理想，應遏制好投資沖動和規避風險，加強內部控制管理，多投入研發，盡快調整產業布局實現產業轉型和升級，開辟新的利潤增長點。
三“、BSC+EVA”績效評價考核的啟示
從BSC綜合績效評價再到“BSC+EVA”綜合績效評價考核模式的演變。M集團對所屬二級單位的績效考核已實現了“BSC+EVA”結合的績效評價嘗試，并以四年實踐數據對“BSC+EVA”計算方法在實際績效評價工作中進行驗證，得出“BSC+EVA”評價方法比單一指標及BSC評價方法更能客觀、真實地反映公司的整體狀況，體現股東對企業價值創造的期望。加入EVA考核指標，意味著國有企業的考核導向從重利潤到重價值的重大變化，避免企業片面追求規模擴張的發展模式。此前的業績考核主要體現為以財務指標為主，而財務指標最終又體現為以利潤為中心的考核導向，這樣的結果，容易造成國有企業不計成本，盲目擴大規模，追求做大，大肆的施行收購、兼并、新建等行為，形成了“看數量，重規模，輕質量”的現狀。換而言之，企業如果不能獲得超出資本成本的利潤，不能具備可持續的健康發展，即使其會計報表利潤為正，對股東而言實際也是處于虧損的狀態。EVA指標的引入將有助于國有企業從規模導向轉向價值取向，更重視質量和長遠發展，以鞏固其在市場經濟舞臺上“做大、做強、做久”。
參考文獻：
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關鍵詞 農機安全聯組建設；措施；寧夏西吉
中圖分類號 S232.5 文獻標識碼 A 文章編號 1007-5739（2016）19-0173-01
隨著西吉縣農村經濟體制改革的不斷深入，農民收入的不斷增加，大量農民想從田間解放出來，因此農民購買農機具的熱情空前高漲。大量農業機械被應用到耕、種、收等各個環節，以拖拉機、農用運輸車、農用機動三輪車、聯合收割機為主的農業機械成倍增長，農機已成為調整農業結構、發展商品生產、活躍農村經濟的重要生產工具。隨著農機數量的擴大，農機安全生產隱患日益凸顯，大量農機具的應用與農機安全生產之間產生了矛盾，如何管好、用好農機，使之更好地發揮綜合作用，是農機管理部門面臨的新課題。目前對西吉縣農機管理部門而言，加強農機的安全管理是推動農村農機化發展的關鍵和難點。因此，完善西吉縣農機安全管理部門的職責，加強鄉鎮農機安全隊伍建設，設置村級農機安全聯組，以構建縣、鄉鎮、村3級農機安全管理網絡，可以從組織上保證對農機駕駛員及操作人員依法進行安全監督和安全管理。
為此，西吉縣認真貫徹國務院《農業機械安全監督管理條例》和《寧夏回族自治區農業機械安全監督管理條例》，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的工作方針，有效預防和減少農機安全事故的發生，進一步增強基層農機安全監管力量，確保農機安全生產法律、法規和各項管理制度、措施真正落到實處，建立鄉村農機安全聯組管理體系，健全完善農機安全聯組服務機制，提高農機安全管理水平。將西吉縣加快農機安全聯組建設的做法和經驗加以推廣，更好地指導本地區該項工作的開展。
1 規范建設，充分發揮聯組服務作用
在農機安全聯組建設中，縣農機安全監理站嚴格按照實施方案的要求，加強基礎建設，嚴格按照自治區農機監理總站和農機監理所的統一安排部署，積極向縣農牧局、安監局請示匯報，最大程度地爭取各級領導的重視和支持，使西吉縣的農機安全聯組建設工作走在了全市乃至全自治區的前列。
1.1 注重制度建設
為全縣村級聯組制作四項制度（聯組管理制度、信息報送制度、日常巡查制度、學習制度）299套、4個作業公司、1個農業企業制作四項制度5套[1]。
1.2 建立“三本臺賬”
為全縣縣、鄉、村3級農機安全管理機構建立了統一的“三本臺帳”，即：拖拉機（聯合收割機）臺賬、駕駛員臺賬和“六小農機”備案登記臺賬。建立健全縣、鄉、村拖拉機及駕駛員臺賬，縣級有全縣總賬和各鄉（鎮）分賬，鄉級有總賬和各村分賬，村級聯組有賬可查，村級及農機作業公司（農業企業）臺賬齊全?！傲∞r機”實行備案登記臺賬，全縣農機安全管理基礎資料實現“金字塔”模式，做到底數清楚，賬目明白。
1.3 強化聯組人員管理與培訓
分別建立了由鄉鎮分管領導、村主任任組長，鄉（鎮）農機安全員、村會計、農機大戶等為成員的鄉、村、農機作業服務公司（農業企業）農機安全聯組，負責本轄區的農機安全管理各項日常工作，聘用鄉、村、農機作業服務公司（農業企業）農機安全聯組長（鄉級聯組站由縣農牧局聘任，村級聯組長由縣農機監理站和鄉政府聘任，農機作業服務公司及農業企業聯組長由縣農機監理站聘任），并且通過對所有農機安全聯組人員進行系統培訓，提高了農機安全管理水平[2]。
1.4 注重建設資料統一
為村級及農機作業公司（農業企業）提供統一模式會議記錄、學習記錄、農機安全生產責任書、培訓教材及宣傳資料（聯組學習錄和聯組會議記錄），為聯組人員開展培訓、宣傳教育等工作提供便利。通過基礎建設、聯組人員培訓，使其掌握法律法規，明確工作職責，提高農機安全管理水平，加強農機安全聯組的服務效果。
2 以點帶面，全面推進聯組建設
為使全縣農機安全聯組建設學有榜樣、趕有目標，縣農機安全聯組建設領導小組確定了抓典型、樹樣板、帶全盤的思路，重點在葫蘆河川道區10個鄉（鎮）選擇建設，嚴格創建程序、明確創建目標、抓好創建質量，使創建的農機安全聯組能夠切實承擔起農機安全管理的重任，在農機入戶、駕駛員培訓、農機檢審驗、農機安全宣傳等各項工作中起到排頭兵的作用，最大程度地保障人民群眾的生命財產安全，為本地區農村繁榮、農業增效、農民增收打下堅實基礎。在總結試點鄉鎮成功經驗的基礎上，再將這些經驗逐步擴展到其他鄉（鎮）農機安全聯組建設工作中去，由點到面，穩步推進，以期實現創建效果的最大化[3-4]。
3 加強考核，建立健全創建活動考核機制
為全面加強全縣農機安全聯組建設，促進依法監理、強化措施、落實責任、規范管理，構建農機安全監管長效機制，按照自治區農牧廳《關于加強農機安全聯組建設構建農機安全監管長效機制的指導意見》，結合本縣實際情況，制定了西吉縣農機安全聯組績效考核辦法，實行目標績效考核結果與以獎代補工作經費掛鉤?？己蓑炇諏嵭邪俜种?，達到80分以上的全額發放以獎代補資金，60～80分發放80%，60分以下不得發放以獎代補資金[5-6]。
考核具體操作方法：縣級考核各鄉（鎮）、農機作業公司（農業企業）的農機安全聯組，對村級農機安全聯組在各鄉（鎮）自查自評的基礎上進行抽查驗收?？己瞬扇÷犎R報、查閱資料、隨機抽查的方式，對農機安全聯組責任制落實、制度建設、臺賬建立、聯組學習、宣傳教育、安全檢查、農機“三率”等方面進行績效考核。
4 參考文獻
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