定點醫保藥店醫保管理制度精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的定點醫保藥店醫保管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：定點醫保藥店醫保管理制度范文
一、基本情況及主要做法
1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。
2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。
3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。
二、存在的主要問題
1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。
3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。
三、幾點建議
1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。
2、加大擴面征繳力度，維護醫保基金平穩運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫保基金專戶，確保當期統籌資金支付。
3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫保基金監督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。
第2篇：定點醫保藥店醫保管理制度范文
一、自查情況
（一）內部控制與管理方面
機構改革前，原醫療保險管理局與原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室合署辦公，實行兩個牌子一套人馬，審核結算工作集中統一辦理。機構改革后，原醫療保險管理局更名為醫療保障事務中心承擔全縣職工和城鄉居民的醫療保障服務經辦工作，原城鄉居民基本醫療保險管理辦公室被撤銷。
機構改革后，及時對相關內部管理制度進行了完善，并建立有內控監督考核制度。
（二）基金財務管理方面
1.建立了《醫療保險基金財務管理制度》、《醫療保險風險分析報告制度》、《醫療保險基金專用票據和印章管理制度》等制度。醫療保險基金實行預算制度，于每年10月份編制次年預算方案，醫療保險基金均實行“收支兩條線”管理。我縣共開設了兩個收入專戶、兩個支出專戶分別存放城鄉、職工醫保收入基金和待遇支出基金，開設一個財政專戶存放醫療救助基金。每月收支業務完成后，財務需與業務、財政、銀行、稅務進行對賬，保障賬實相符，賬賬相符。每月賬務處理完成后按照基金財務檔案管理要求對財務檔案進行整理歸檔。
2.票據、印章、密鑰管理情況：基金股負責票據領發手續，建立票據登記簿，并指定專人負責管理。定期檢查票據使用情況，對發現的問題及時糾正。財務印章實行分設管理：財務專用章、法人代表印鑒由會計保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。
3.因醫療保險現實行州級統籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執行。
4.會同縣衛健局、縣紀委、縣工質食藥監局等部門聯合檢查了縣域內各定點醫藥機構的醫保基金使用情況。要求各醫療機構按要求公開基金支出情況，醫保基金收支運行情況每季度在局公示欄進行公示。
（三）費用審核方面
1.對定點醫療機構申報的費用及時清算，清算時一個經辦人一個復核人基本達到兩級審核制度。
2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬以上（包含2萬）的交外傷調查組逐一調查后，無第三方責任人或其他不予納入基本醫療保險支付范圍內，符合基本醫療保險的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬以上（包含2萬）的逐一和醫院電話核實一致后交初審人員審核；縣外住院未達到2萬的直接交初審人員審核。以上所有材料經初審人員審核簽字后交復核人員復核簽字。
3.縣外住院的基本醫療保險費用報銷7個工作日完成，生育保險待遇報銷15個工作日完成，外傷住院的基本醫療保險費用報銷30個工作日完成。
4.在清算定點醫療機構時，通過智能監控信息發現有違規申報費用經審核查實不予支付。
5.縣域內完全達到基本醫保、大病保險、醫療救助實現“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”
（四）結算支付方面
1.支付流程：財務收到業務股室提供的結算單和票據后，首先確認結算單信息與票據是否一致，各項簽字是否完善，確認后由出納在網銀上錄入支付，會計復核完成支付。
2.支付時限：定點醫療機構費用每月支付一次，中心結算費用不超過20個工作日。
（五）待遇稽核方面
1.嚴格按照《醫療保險待遇稽核業務規范》、《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規范醫療保險待遇稽核業務行為，依法依規開展日常稽核和專項稽核，保障基本醫療保險基金安全和有效使用。
2.按照稽核準備、稽核實施、稽核處理、材料歸檔等程序規范開展待遇稽核。
（六）年終考核方面
1.堅持日常監督考核，并將日常考核情況作為年終考核評分依據之一，有效規范醫藥機構日常醫療服務行為，激勵醫藥機構加強自我管理；
2.通過對各醫藥機構2019年度考核情況，各醫藥機構均能較好履行醫療服務協議，為參保群眾提供優質醫療服務，全額返還了各醫藥機構的保證金。
二、存在的問題和建議
一是當前的人員結構受編制影響，無法保證機構高效運轉，建議統一縣級醫療保障機構設置，為醫療保障事業發展提供堅實基礎。
二是原醫保辦職工都參加了整建制劃轉考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內部和諧，對醫療保障事業的健康發展極其不利，希望上級協調解決原醫保辦工作人員的參公事宜。
三是醫療保障局成立后，職能更多，對于新的職能操作還不熟練，需要加大對醫療保障業務的培訓。
三、下一步工作安排
第3篇：定點醫保藥店醫保管理制度范文
關鍵詞：健康管理中醫“治未病”醫保支付
一、健康管理的內涵及意義
健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節省約45元的醫療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節約醫療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫療服務體系中重要的組成部分。
雖然我國的醫療保險制度建立較晚，但從醫保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫保介入健康管理的探索：2006年，鎮江市對參保人員實行規范的門診慢性病管理，這是我國醫療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫藥費等納入醫保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫保支付范圍；2011年，太倉市醫保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規定的基層醫療衛生機構為居家老年人提供的醫療服務項目納入醫保支付范圍。以上探索為我國醫保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。
二、將健康管理服務納入醫保支付的必要性
（一）順應國家政策的引導
我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發展離不開相關政策的支持，而醫療保險或健康保險作為醫療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發展。
（二）符合醫療保險改革的要求
自1998年我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，醫療保險改革是我國醫療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫療保險制度建立、醫保基本實現全民覆蓋的背景下，創新完善醫保管理制度成為下一階段醫療保險改革的重要任務。現階段社會醫療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫保基金支持健康管理服務，既可以盤活基層醫療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫療保險制度建立和發展歷史中可以看出，為了適應不斷發展變化的環境，從單一的醫療保險發展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫保支付符合醫療保險改革的要求，可以促進醫療保險管理制度的變革。
（三）滿足群眾現實的需求
積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區600名老年人的調查中，561名擁有社會醫療保險的老年人中有539人希望醫保支付健康管理服務。在對上海市403名社區醫務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫保的占50 2%。上海市閘北區是2011年衛生部、國家中醫藥管理局確定的高血壓患者中醫健康管理試點地區，閘北區在高血壓患者人群中實施中醫健康管理并積累了一定的經驗，但也發現尚未與醫保制度銜接不利于高血壓中醫健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫保支付是急切的現實需求。
三、中醫“治未病”的健康管理價值
在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲起之病，下醫醫已病之病”。同時，中醫“治未病”根據五臟調節、四時養生、體質調理的中醫理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。
加快構建中醫特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統醫學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫“治未病”這一寶貴財富，發揮理論和技術層面的優勢，構建具有中國特色的健康管理制度。
四、健康管理服務的醫保支付政策思考
（一）醫保支付應從社區健康管理服務起步
將中醫“治未病”健康管理服務納入醫保支付體系，應當從社區起步。這是因為社區衛生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛生力量，我國為社區衛生服務中心建設投入了大量資金，社區衛生服務中心已經擁有了一定的醫療條件和能力開展健康管理，同時社區衛生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫體質辨識的內容，方便開展中醫“治未病”服務。最關鍵的是，社區就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫療費用支出，便于醫保介入。因此應當將中醫“治未病”項目列入社區醫療保健服務的范圍，并且由醫療保險提供保障，以便讓社區居民享受中醫“治未病”服務，同時又達到降低醫療費用的目的。
（二）利用個人賬戶支持健康管理服務
一直以來，我國醫保個人賬戶使用情況的監管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變為主動引導，引導參保人員將個人賬戶用于中醫“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節約醫保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續使用中醫“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫保基金。
（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準
在目前我國的醫保管理制度中，為一個醫療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫“治未病”健康管理項目的收益、醫保基金的承受能力、醫保政策的導向等因素為中醫“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫保又可以發揮重要的導向作用。
（四）將按人頭預付作為醫保統籌基金的支付方式
美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫療機構的疾病預防行為，促使醫療機構采用中醫“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫療機構能夠獲得的醫保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫療機構登記注冊，醫療機構會積極采取措施，通過提高中醫“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫保統籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫療服務機構重視提供中醫“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監管服務提供者的行為，確保服務的質量。
（五）充分發揮商業健康保險的創新作用
健康管理原本是美國商業保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫療保險的新模式。相對于社會醫療保險，商業健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫“治未病”健康管理項目開發保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。而且，社會醫療保險的經辦管理往往受到法定規則的約束，而商業健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業健康保險公司設計包含中醫“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業保險公司整合市場資源，與醫療機構合作或者直接開辦中醫“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。
參考文獻：
[1]張濤，袁倫渠美國醫保管理模式――健康管理[J][JP]中國勞動，2012（11）
[2]劉偉，陸曉農，王秀瑛等醫保經費用于慢性病管理的可行性探討[J]中國衛生經濟，2007（2）
[3]王波，韓春麗，張D在醫保基金合理使用中開展中醫“治未病”服務途徑探討[J]中醫藥管理雜志，2011（3）[ZK）]
[4]許晴，鄔建萍健康管理納入我國基本醫療保險的必要性及可行性分析[J]中國市場，2016（29）
[5]沈煥根加強健康管理服務放大醫保功能效應――江蘇省太倉市實踐大病保險制度的啟示[J]中國保險，2014（2）
[6]江莉莉，巢健茜，劉恒等老年人健康管理引入社會醫療保險支付體系初探[J]中國老年學雜志，2010（1）
第4篇：定點醫保藥店醫保管理制度范文
關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐
中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02
一、社會保險欺詐的界定及危害
近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。
二、社會保險欺詐的經濟學分析
社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。
三、社會保險欺詐常見手段
(一)保費征繳過程
在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。
(二)費用支付過程
在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:
1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。
在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。
在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。
2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。
3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。
4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。
(三)社保基金管理過程
在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。
四、社會保險反欺詐策略分析
(一)法律層面
建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。
(二)制度層面
1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。
在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。
2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。
3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。
(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。
第5篇：定點醫保藥店醫保管理制度范文
隨著高校大學生醫療保障制度的不斷健全，大學生醫療保障水平不斷提升、醫療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學生醫療保障制度存在嚴重的道德風險。本研究詳細分析了我國大學生醫療保障制度的道德風險現象、存在條件、原因及影響，并提出了相應的規避措施與建議。
關鍵詞：
道德風險；醫療保障；大學生
大學生醫療保障制度是我國醫療保障制度的重要內容之一。2008年，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》有關精神，為進一步做好大學生醫療保障工作，國務院決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。新的大學生醫療保障制度在提高大學生醫療保障水平、切實減輕高等院校和學生家庭經濟負擔方面起到了十分重要的作用。對醫療保障制度而言，如何在實現保障參保人健康的前提下更好地控制醫療費用，維持醫療保障體系可持續運行是關鍵問題。當前，大學生醫保體系中存在開大處方、亂收費等誘導需方消費的現象和濫用醫保卡、小病大治等道德風險現象。因此，對于正不斷完善的大學生醫療保障制度來講，控制與防范道德風險極為重要。
1道德風險的內涵
1.1定義
道德風險屬于經濟學范疇，不屬于倫理學范疇。肯尼斯•阿羅認為，道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動，或是當簽約一方不完全承擔風險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經濟學角度來看，道德風險來自個人的機會主義傾向。機會主義行為有事前和事后之分，事前的機會主義被稱為逆向選擇，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂對后者不利的契約；事后的機會主義被稱為道德風險。
1.2道德風險產生的主體
學術界一致認為，醫療保障制度的道德風險有個人色彩和制度性雙重特征。從產生的主體來看，被保險人、醫療服務提供者、政府管理機構都是產生道德風險的主體。
2我國大學生醫保體系的構成
近年來，我國大學生醫療保障制度逐漸健全，通過社會統籌、商業醫療保險、醫療救助及個人自費途徑，建立了由社會醫療保險、商業醫療保險、公費醫療、醫療救助、個人包干等制度構成的大學生醫療保障體系。
2.1大學生醫保的主要模式
（1）社會醫療保險制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數地區實行的將大學生納入城鎮居民社會醫療保險體系，另一種是以上海市為代表的單獨建立了大學生社會醫療保險制度。（2）公費醫療模式。該模式始于1953年，其特色是學生的醫療保障水平較高，學校實力雄厚，一般擁有自己的校醫院。（3）商業醫療保險模式。目前高校普遍引入了商業醫療保險來解決大學生醫療保障問題。1992年，安徽師范大學與蕪湖市保險公司合作，率先引入商業保險來解決大學生醫療保障問題。（4）醫療救助制度。該制度主要包括貧困大學生醫療救助制度和針對重癥大學生患者的醫療救助，由政府救助、高校救助、社會捐助等構成。（5）個人包干制。這種模式是學校將國家撥付的相關醫療費用全部發給學生，學校不再承擔任何醫療費用。這種模式主要存在于一些規模較小的高職院校和民辦高校[2]。
2.2大學生醫保模式的特點
（1）社會醫療保險制度。該模式的最大特點是帶有一定的強制性和政府補貼。在將大學生納入城鎮居民醫保體系的實際操作中，由于大多數地方政府規定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學生必須參保。而社會保險正是利用了其強制性解決了逆向選擇問題。（2）公費醫療模式。歷史悠久的公費醫療屬于國家保障的性質，其僅限于國家公辦大學和計劃內的學生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學生不在參保范圍內。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發嚴重。（3）商業醫療保險模式。該模式的主要特點是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險種單一。由于獲利不多，保險公司“經濟人”的特點使其對大學生醫保的興趣不大。（4）醫療救助制度。該模式只是大學生醫療保障制度的補充，不確定性非常強。能夠接受多少補助、補助款能否支付高額的醫療費用都是未知數。因此，該模式在一定程度上可以解決一時之困，無法徹底解決后續的治療問題。
3道德風險的主要表現
由于社會醫療保險是道德風險存在的主要領域，因此，本研究主要針對大學生城鎮醫療保險展開。大學生醫療保障制度的道德風險存在于整個醫保體系的各方主體及其整個參與過程中，根據其表現形式，可以分為醫療服務需求方、醫療服務供給方、醫患合謀、經管機構4方面的道德風險。
3.1醫療服務需求方道德風險的表現
醫療服務需求方的道德風險是指醫療服務需求方利用自己的信息優勢所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）大學生缺乏節約意識，存在過度醫療消費現象。以浙江省杭州市大學生醫保政策為例，由于門診無法進入城鎮居民醫保體系的報銷，參保人會出現小病住院、長住院現象。（2）多重報銷，一卡多用。復雜醫保模式造成了一定的制度漏洞。在實際工作中，有些學生利用家長的醫保卡看病、配藥；有些學生在某一方報銷后，又利用信息不對稱的漏洞，在另一方獲得補助。
3.2醫療服務供給方道德風險的表現
醫療服務供給方的道德風險是指醫療服務供給方利用與患者和保險機構的信息不對稱優勢，出于經濟利益的驅動，所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）供給誘導消費。醫療服務供給方出于經濟效益目的，對大學生進行不必要的治療。常見現象：藥品使用不合理、不規范，對患者實施不必要的檢查，不堅持出、入院標準。（2）虛報醫療費用。極少數醫療服務供給方存在編造虛假資料騙取醫療保險經管機構經費的情況。
3.3醫患合謀產生道德風險的表現
醫患合謀產生的道德風險是指醫生與患者聯合起來欺騙醫療保險經管機構，以獲得國家對參保人員的醫療保險補貼。（1）醫患合謀開具非醫保支付項目。高校學生常見的打架、車禍等非醫保支付項目，在醫患合謀下按醫保支付病種申報。（2）開人情處方，自費藥品轉為公費藥品。在醫患合謀下，病歷本上的自費藥品在報銷單上換成治療藥品，患者在購買時又替換成自費藥品。
3.4經管機構道德風險的表現
大學生醫療保障體系中的經管機構主要由政府醫保管理機構、高校醫療管理機構、商業保險公司組成。（1）從高校來看，其希望保險人能最大程度地解決大學生的醫療費用，這樣一方面可以減輕高校負擔，另一方面也是出于學校對學生的關愛。因此在實際工作中，經常會出現教師“指導”學生如何最大限度地利用醫保資源現象。（2）保險機構的道德風險表現為其與定點藥店合謀抬高藥品價格，獲取更大利益。監管部門的不作為和管制俘獲現象導致監管部門對監管對象難以認真監管。這可以解釋為公立醫院比私立醫院存在更嚴重的道德風險現象，但卻很少受到嚴厲的懲罰。
4道德風險產生原因
4.1醫療市場的不完全性決定了市場機制在該領域的部分失效
（1）在標準的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫療市場，買賣雙方即醫患間存在嚴重的信息不對稱問題，導致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會最優結果。（2）醫療服務市場缺乏價格競爭。通常來講，在醫療市場，決定競爭結果的是醫療質量而不是醫療費用，因為沒有患者會冒著生命危險四處討價還價。（3）醫療服務的不確定性使醫生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫生利益最大化不僅指醫生的經濟利益，還包括醫生從規避風險的角度出發，對患者采用“最好的醫療方案”以減少醫療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學生知識結構有待完善、生活經驗明顯不足，且當前絕大多數高校在市郊，學生看病不方便，能選擇的醫療機構少，其患病后的治療完全取決于醫生的意見，因此信息不對稱問題更為嚴重。
4.2大學生醫保體系中的支付方式促使了道德風險的蔓延
目前大學生醫保體系中各類模式都采取按服務項目付費的事后報銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費用低的特點，但也為醫療服務供給方提供了較大的經濟刺激和過多的盈利機會，并且降低了經管機構對醫療費用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫療服務供給方和需求方都不注重節省醫療費用，而經管機構只能在事后對收費賬單進行核查，因此，在醫患合謀的情況下，經管機構很難進行有效監管。
4.3大學生醫保管理制度的缺陷為道德風險的產生提供了便利
在大多數高校，公費醫療以及學校和社會層面的醫療救助與城鎮醫保的初審機構是高校本身。根據前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學生盡可能獲取更大報銷額度的動機；另一方面，由于懂醫療、醫政的專業高校學生醫保管理者缺乏，嚴重制約了審查與監管工作的開展。另外，高校欠缺相關的醫療費用管理制度，在一定程度上為道德風險的產生提供了便利。
4.4誠信意識欠缺是道德風險產生的重要因素
買賣雙方重視契約精神是市場經濟順利運行的重要條件。根據經濟學中“理性人”的假設，人會從自己的角度出發，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風險需要通過醫生才能實現，因此，醫生的個人素質是道德風險產生的重要影響因素。再完美的制度設計都會在人追求自身利益最大化的過程中出現漏洞，導致醫療保障很難發揮社會保障“大數”法則的作用。
5大學生醫保制度的道德風險控制與規避
控制道德風險的最終目的在于控制不合理的醫療費用。從國際醫療費用控制經驗來看，要防止在控制醫療費用的同時出現逆向選擇現象，即由于患者分擔了過高的醫療費用，從而導致醫療保險需求不足現象。高校學生由于經濟能力較低，更有可能出現此種現象。
5.1控制醫療服務需求方，實行共付保險制
大學生參保人與醫療保險經管機構分別按比例負擔醫療費用，是增強患者費用意識，提高其監督醫療服務供給方積極性、防止醫患合謀出現的有效方式。醫保經管機構要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學生醫保的籌資水平，也要考慮大學生的健康需求，自付比例的高低直接關系到大學生最終享有的醫療保障水平。同時考慮到大學生的總體健康水平較高，應在共付制中考慮促進初級衛生保健的實現。當大學生就診于初級醫療機構時，醫療保險經管機構負擔的醫療費用比例應該高于學生就診于高級別的醫療機構。
5.2抑制醫療服務供給方的誘導服務需求
從控制醫療服務供給方的誘導服務需求來看，實現保險資本與醫療資本的重組，可以讓醫療服務機構與醫療保險經管機構“同舟共濟”，減小道德風險產生的可能。從傳統高校公費醫療的經驗來看，高校與醫保經管機構共同投資建設高校的初級醫療保健機構，對控制醫療費用有一定的作用。加強醫院的道德建設，逐步建立規范的醫院聲譽機制和職業道德評價體系，是控制與規避大學生醫保制度的道德風險的可行辦法。
5.3加強對醫保經管機構的監督
為保障公民的健康保障權利，發達國家制定了國家級的醫療保險法律。我國雖然于2011年實行《社會保險法》，然而迄今為止尚未有專門針對大學生醫保管理的立法。因此，要加強對醫保經管機構的監督，建立健全大學生醫保制度，最大限度地降低道德風險。
參考文獻：
[1]國鋒.醫療保險中的道德風險[M].上海：上海社會科學院出版社，2010.
[2]傅國祥.浙江大學醫療保障現狀調查[J].浙江預防醫學，2008（7）：41-49.
第6篇：定點醫保藥店醫保管理制度范文
根據市政府辦公廳《關于進一步加強農村藥品監督網絡和供應網絡建設的實施意見》合政辦[]59號）精神，為加強農村藥品監督和供應網絡（以下簡稱“兩網”建設。結合我縣實際，提出如下實施意見：
一、指導思想
以保證廣大農民群眾用藥平安、有效、經濟、便當為目標，以科學發展觀為統領。堅持因地制宜、分類指導、注重實效的原則，依照“鞏固、規范、提高、發展”工作思路，深入推進農村藥品“兩網”建設，建立健全體系完備、反應快捷的藥品監督網絡和誠實守信、保證有力的藥品供應網絡。堅持行政監督與社會監督相結合，規范發展與專項檢查相結合，促進農村藥品流通體制改革，服務于新型農村合作醫療，服務于社會主義新農村建設，為構建和諧平安提供堅強保證。
二、工作目標
藥品監督網絡村級覆蓋率達100%實現“以縣為樞紐，2010年。以鄉鎮（開發區）為陣地，以村組為哨所”監管網全覆蓋；全縣鄉鎮（開發區）醫療機構（包括其分院）規范藥房”達標率達90%村衛生室（含個體診所）規范藥房”達標率達60%建立“主體清晰、渠道規范、保證質量、滿足需求”城鄉藥品供應網絡。
三、工作重點
（一）加強農村藥品監督網絡建設。一是加強基層監管組織建設。加強各鄉鎮（開發區）食品藥品協管辦（以下簡稱“協管辦”建設。要依照不增加機構和編制的原則，進一步調整空虛農村藥品協管員隊伍，每個行政村確定1-2名具有一定文化水平、遵紀守法、作風正派的人員擔任農村藥品信息員，負責收集農村藥品監管信息。鄉鎮（開發區）協管辦建設要做到十有”即：有機構牌子、有工作人員、有辦公場所、有辦公設備、有辦公經費、有工作任務、有管理制度、有考核辦法、有培訓計劃、有激勵機制。鄉鎮、開發區協管辦推行“五個一”工作模式，即：每人1本工作手冊、1張電話聯系卡、1本檢查記錄、每月1次日常巡查、半年一次跟班培訓。縣藥監執法人員分片負責與若干個鄉鎮（開發區）協管員定期聯系，組織開展工作。二是提升農村藥品監督網絡運行質量。制定“兩員”農村藥品協管員、信息員）管理方法，明確職責，規范行為。重點做好協管員、信息員的聘任和調整工作，明確聘任條件、發生順序、工作紀律和職責分工，落實各項規章制度，并建立協管員、信息員的考核獎懲制度。充分利用每月一次的計生干部工作例會，對農村藥品協管員和信息員開展法律法規和業務知識培訓，及時通報相關信息，落實工作任務。進一步完善農村食品藥品監管信息報送、舉報投訴、快速反應和協同聯動機制，切實提高農村藥品監督網絡運行質量。
（二）加強農村藥品供應網絡建設。一是逐步推行藥品集中配送。保證藥品質量合格、價格合理的前提下。通過直配或在偏遠鄉鎮、行政村設置配送中心等方式，向縣內涉藥單位集中配送藥品。支持縣外具有一定經營規模、服務體系健全、誠信度高的藥品批發企業在縣農村開展藥品配送業務。二是促進城鄉藥品連鎖經營。依照“政府引導、市場運作、多方參與、依法規范”和“合理布局、方便群眾”原則，鼓勵縣內單體藥店加盟大型藥品連鎖企業，促進藥品零售連鎖向農村延伸。進一步完善鄉鎮（開發區）衛生院、村衛生室、農村零售藥店三位一體的農村藥品供應網絡，支持有一定規模、管理規范的藥品流通企業在偏遠鄉鎮、農村開設非處方藥連鎖專柜，方便農民群眾購藥。三是規范醫療機構藥品推銷。依照國家深化醫藥衛生體制改革的要求，積極深化醫療機構內部改革，逐步實現醫藥分開。醫藥推銷逐步通過網上招標、集中推銷等方式進行，藥品推銷時認真審查供貨單位資質，確保渠道合法。四是深入整頓規范藥品市場。認真開展對農村藥品購銷渠道的清理和檢查，依法查處違法購銷行為，加大對制假售假的打擊力度和過期失效藥品的清查力度。認真開展農村藥品經營企業GSP跟蹤檢查，提高藥品管理水平，確保農村藥品經營企業100%按GSP要求規范經營。重點規范藥品配送企業主體，著力強化藥品質量管理，進一步完善配送合同、質量保證許諾，切實加強對藥品的有效監控。
（三）將“兩網”建設與“新農合”體系建設有機結合。結合新型農村合作醫療工作的開展。積極推進農村醫療機構“規范藥房”建設。農村醫療機構藥房要做到六個方面規范”即：涉藥人員培訓上崗、管理制度統一制定、藥柜衛生整潔、藥品擺放分類整齊、購進票據保管完好、驗收記錄規范完整。對醫療機構“規范藥房”實行動態化管理，每年進行一次復查，發現存在問題責令限期整改，逾期未完成整改的取消“規范藥房”稱號。新成立的醫療機構，其藥房須經縣食品藥品監管、衛生等部門聯合驗收，符合“規范藥房”規范方可發放《醫療機構執業許可證》各鄉鎮（開發區）規范藥房”建設要以一村一所“新農合”醫療點為重點，每個行政村要結合實際，優先將“新農合”醫療點作為“規范藥房”達標樣板建設。具備條件的醫療機構逐步實行電腦化管理，并與藥品監督信息網絡對接，實現電子動態管理。
四、保證措施
（一）強化統一領導。縣政府成立縣農村藥品“兩網”建設工作領導小組。辦公室設在縣食品藥品監督管理局，具體負責農村藥品“兩網”建設，各鄉鎮（開發區）也要成立相應的組織。
