醫保統籌內部管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保統籌內部管理制度范文

筆者認為，當前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，實際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節約下來供富時使用，這顯然是不妥的。

上有壓力，下有“對策”——醫療機構與醫保支付制度的博弈

當然，要分析出現醫保基金大量沉淀的原因，首先要弄明白沉淀的醫保基金的來源。據調查，醫保基金結余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，并指出，年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存4947億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。

不可否認，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當前我國醫保籌資政策是以職工上年12月份工資基數為準，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統籌基金。個人賬戶可結轉可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統籌基金主要用于患者住院費用支付，但醫保患者住院費用結算實行的是醫療服務費用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實行目錄管理。

對醫療機構支付的辦法過去是平均費用定額管理，超過的部分由醫療機構自付，所以醫療機構只有千方百計地多使用自費和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫保支付限額。但無形中加大了患者的負擔，因此出現報銷比例明顯低于新農合的現象。之后政府為了控制費用，又積極推行總額預付制度，不斷給醫療機構加壓，導致醫療機構超過預付額之后就開始推諉患者或強迫患者自費。

第二個原因是社保部門本身不懂醫療業務。毫不隱晦地說，當下中國醫療領域存在不少問題，醫療服務價格畸低，醫療服務過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫院管理、醫療業務的專業人士推行也很困難，何況外行呢？

管好錢袋子，不浪費，不過剩

第2篇：醫保統籌內部管理制度范文

會議指出，縣級公立醫院是廣大農村居民看病就醫的重要場所，是農村三級醫療衛生服務網的龍頭。推進縣級公立醫院綜合改革是實現醫改目標的必要途徑，是公立醫院改革的重要突破口，是深化縣域醫改的必然要求和推動縣域經濟社會發展的重要保障。國務院決定首先選擇300個左右縣（市）進行改革試點，在總結評估的基礎上完善政策、逐步推開。

國務院醫改領導小組副組長、衛生部部長陳竺同志指出，縣級公立醫院綜合改革試點必須準確把握總體要求和政策措施，抓好取消“以藥補醫”機制的重點任務，落實試點的政策措施。他強調，要處理好改革、發展、管理三方面任務的關系，把握好機制創新、能力提升、加強協作三個關鍵環節，統籌實現維護公益性和調動積極性兩個目標，以破除“以藥補醫”為重點，改革補償政策，落實管理監督，統籌推進綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的機制。堅持以改革促發展，加強能力建設，統籌縣域醫療衛生體系發展，基本實現大病不出縣。他要求，衛生部會同中央各相關部門將及時跟蹤掌握試點情況，組織專家對試點地區開展評估，加強指導和支持。各級衛生行政部門要圍繞縣級醫院的薄弱環節，加強項目組織和管理工作，解決好縣級醫院的人才問題，持續提升縣級醫院服務能力。

國家發展改革委副主任、國務院醫改領導小組辦公室主任孫志剛同志講話強調，縣級公立醫院改革，要從十個方面積極探索，統籌推進。一是堅持公益性，履行政府辦醫職責。二是深化人事、分配制度改革，充分調動醫務人員積極性。三是建立新的藥品采購機制，切斷醫藥利益鏈條。四是完善醫院管理制度，加強內部管理。五是推進支付制度改革，發揮醫保對醫療費用過快增長的控制作用，同時，必須加強醫院內部質量管理和外部監管，以確保醫療服務質量不斷提高。六是優化資源配置，建立上下聯動的縣域醫療衛生服務體系。七是切實加強行業監管，規范醫院和醫生行為。八是加強人才隊伍建設，提升縣域醫療衛生服務水平。九是加強醫德醫風建設，構建和諧醫患關系。十是積極鼓勵社會辦醫，形成多元化辦醫格局。他指出，希望各地各部門齊心協力，真抓實干，打好縣級公立醫院綜合改革攻堅戰。

中央編辦副主任張崇和同志，財政部副部長王保安同志，人力資源社會保障部副部長王曉初同志分別作了講話，結合部門職責，就貫徹落實國辦文件進行工作部署。

會議要求，各地要切實履行政府責任，狠抓政策落實，做好縣域醫療規劃布局工作，落實符合規劃的縣級醫院基建設備投入政策。推動建立部門協調機制，在價格調整、人事管理、內部分配等方面落實政策。要加強宣傳，爭取廣大人民群眾的理解和支持，營造有利于改革的社會氛圍。

第3篇：醫保統籌內部管理制度范文

一、工作成效

自2007年8月份以來，我縣城鎮居民基本醫療保險工作啟動實施，在縣委、縣政府的高度重視和強勢推動下，在相關部門的支持和配合下，縣勞保局、醫保處扎實有效地開展了這項工作，無論是進展速度、實施效果，還是建章立制、規范運作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫療保險中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮居民醫療保險暫行辦法》、《灌南縣城鎮居民醫療保險實施細則（試行）》，對城鎮居民基本醫療保險工作的籌資、診療、補償、基金管理等作了具體明確規定，從制度上保障了城鎮居民基本醫療保險工作的平穩運行，初步形成了縣、鎮、社區三級管理網絡。

（二）參保擴面進展較快。從文件出臺到組織發動，僅半年時間就有3萬名城鎮居民辦理了參保手續，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補資金到位70％計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮居民個人繳納179萬元，其中劃入個人賬戶122萬元。

（三）保障功能初步凸現。至目前，縣城設定醫療保險定點醫療服務單位5家。08年度，參保城鎮居民縣內住院270人次，統籌基金支出65萬元，轉外住院289人次，統籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫療費用的壓力。

二、存在問題

（一）醫療保險覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反映較集中的原因主要有四點：一是參加城鎮居民基本醫療保險實惠不大，繳費比新農合高，不如新農村合作醫療保險優惠。二是定點醫療單位服務差強人意。有的定點醫療單位的有些醫務人員從個人利益出發，開大處方，賣高價藥；同一廠家生產的同品牌藥品，定點醫療單位的價格是同地區市場藥店的數倍。這些現象的出現，使參保患者覺得雖然享受了醫療補助，但實質上多花了許多冤枉錢，得不償失。三是基本醫療保險工作尚未建立調控有力的工作機制。一年來，雖然政府花了很大的氣力，但城鎮居民基本醫療保險工作機制還不夠完善，對相關部門工作和醫療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮之間合力也不夠強。四是政策宣傳還有盲區。縣城不少居民對城鎮居民基本醫療保險政策還不了解，誤將財政補助的居民醫療保險與商業性的人壽保險相混淆。部分從事醫療保險的基層社區工作人員對縣政府出臺的《暫行辦法》掌握不夠透徹，也影響了擴面工作的整體推進。

（二）保險基金風險較大。醫療保險遵循大數法則，由于參保率不足，加之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險資金抗風險能力比較脆弱。據統計，在已參保城鎮居民中，60周歲以上的占32%，高于城鎮職工醫療保險4個百分點；參保居民住院率高于職工基本醫療保險。正常年份尚能實現收支平衡，一旦遇有特殊情況，保險基金將難以抵御補償風險。

（三）服務平臺建設滯后。目前，我縣社區衛生服務站建設并沒有隨著全民醫保體系的建立而同步推進。大多數社區門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規定的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區、大病進醫院”的基本要求。

（四）管理隊伍力量薄弱。縣醫保處現有管理人員編制8個，在崗20人。而他們面對的服務對象除居民醫保外還有職工醫保人員3萬人，醫保定點醫療單位、定點藥店30個；人均管理服務對象4000多人。醫保處每天接待服務對象300多人次，現有人員應付大廳服務每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監管工作。

三、對策建議

為了進一步將我縣城鎮居民基本醫療保險工作做好，使醫療保險達到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：

（一）減低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮居民基本醫療保險參保人數越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮居民基本醫療保險應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續參保。一是擴大參保范圍。在力求做到縣城城鎮居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮區個體私營企業工人、中小學校學生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產”服務行業、沒有參加基本醫療保險的企業，要依照相關法律法規，將其納入城鎮居民基本醫療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫療保險。二是降低政策門檻。要適度調整《暫行辦法》中的有關規定，參加城鎮居民基本醫療保險人員要求轉入職工基本醫療保險的，只要其補繳參加城鎮居民基本醫療保險期間職工基本醫療保險費差額，可以納入職工基本醫療保險體系，其居民醫療保險繳費年限，可以合并計入職工基本醫療保險繳費年限。三是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、醫療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關節炎等部分門診特殊病納入大病補償范疇，其專項門診醫療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮居民中非住院重病患者的補償力度。對當年未發生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢；對外出就醫人員的醫療費用，可適當降低自付比例。

第4篇：醫保統籌內部管理制度范文

關鍵詞：醫院；收費管理

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）12-00-01

隨著醫療衛生事業的不斷發展，醫療價格管理更加規范，收費管理工作面臨著新的挑戰。在新形勢下，探索一套科學、合理的、適合我院的收費管理模式，顯得十分必要。本文就加強對醫院醫療收費管理工作談幾點體會。

一、加強醫療收費管理的重要性

醫療收費是醫院財務管理工作的重要組成部分，正規收費管理秩序是醫院實現科學持續發展的重要保障，是構建和諧醫患關系的重要保證。

二、加強收費管理工作的具體做法

1.建立健全崗位責任制

收費工作是一項系統工作，涉及到多個部門和不同崗位。收費員負責根據醫生開單與錄入的醫囑進行收費，嚴禁多收、漏收與錯收費；稽核會計負責多收費票據進行全面的核對與記賬；主官領導負責對日常收費工作的統籌、協調與監督。建立健全規章制度，如《財務管理規定》、《收費管理規定》、《收費人員崗位職責》等制度。堅持出納、會計分管制度，審核、收費分管制度，各部門、崗位之間相互制約、相互監督，有效減少收費誤差。

2.合理使用“一卡通”

合理使用“一卡通”，患者可通過多渠道遠程掛號，分時段預約就診，多功能自助服務，節約等候時間，減少現金攜帶量，省時、省力、省錢，高效、安全、便捷。對醫院內部來說，一是增加了收入通明度和準確性；二是達到了減員增效的效果；三是減少了收費員繁雜零錢管理，免去了沉淀資金管理困難，降低醫療收費風險。

3.規范票據管理

票據管理工作應當遵循統一領導、分級負責、集中印制、歸口領取、授權使用、定期注銷的管理制度。一是嚴格票據領購與保管。票據請領進行造冊登記，分類入庫，專人保管；二是規范票據發放與使用。辦理票據領用登記手續，規范填寫收費內容、日期、金額等要素；三是注重票據注銷與稽查。票據存根、作廢和過期票據要填制《軍隊票據注銷單》，造冊規檔保管，按《票據管理辦法》辦理票據注銷手續。

4.注重依托信息化手段

隨著醫院管理的不斷深化，計算機網絡管理不僅是醫院現代化發展的需要，也是提高醫院收費管理精確性、全面性、高效性的重要手段。一是不斷完善門診、住院收費系統，及時做好數據庫的更新維護，提高收費效率與收費規范性，加強源頭信息資源管理，確保收入核算數據真實準確；二是做好收費系統與醫保系統的有效銜接，實現醫保收費信息實時準確傳輸，避免了醫保收入出現偏差。三是“引進財經管理信息系統”，實現收費系統與會計核算系統的有效銜接，電子記賬憑證自動生成，財經主管部門可在線對每位收費員的收費明細、退費明細、總收入、票據使用情況等詳細信息進行實時查詢監管與事后的全面核對，既極大提高了工作效率，又能有效發現收費錯誤，追溯到人。

5.優化物價管理工作流程

醫院成立物價管理小組，建立價格管理控制流程，設立物價投訴箱，由專職物價員負責受理醫德醫風投訴的檢查工作，將投訴情況進行整理歸檔。熱情接待投訴人員，耐心解釋，對因工作失誤而造成的多收費用，與相關科室進行溝通，進行主動退還和道歉，并按照醫院《物價管理制度》對相關人員進行處罰。按照價格管理控制流程，由物價管理人員每月隨機抽查病歷，核對醫囑，全過程監督物價管理。

6.強化退費控制流程

規范了管理各類別費用的退費程序。對多收藥品費用的退費處理，必須由藥房值班人員簽字，再由收費室負責人簽字后方可退費；對多收門診醫療檢查費用的退費處理，必須由輔助檢查科室醫護人員簽字，確認因某種原因未做相關檢查，再由收費室負責人簽字后方可退費；對多收住院費用的退費處理，必須由本科室物件兼職管理人員與病歷核對，在發票上注明某種原因簽字后，再由收費室負責人簽字后方可退費。所有退費處理均由收費員嚴格按照醫院收費管理流程，從系統上進行退費處理。

7.做好病人欠費的管理

由于患者家庭經濟困難，或在治療過程中發生醫療責任事故，產生醫療糾紛，從而產生欠費甚至賠償。病人欠費需要醫療管理部門、科室、收費業務部門齊抓共管，重點放在住院期間，對押金不足的患者及時催繳押金。科室對患者要規范診療，合理檢查、合理用藥，防止過度醫療，避免給患者過重的經濟負擔。醫療管理部門定期對科室進行督促指導，減少醫療責任事故發生。

8.提高收費人員的整體素質

高素質的收費隊伍是做好醫院收費管理工作的保障。既要提高收費人員的思想道德素質，也要提高收費人員業務水平。努力培養和教育收費人員在財務管理中樹立廉潔、守法意識，自覺維護財經紀律。通過培訓和自學等方式，熟練操作收費管理系統，不斷學習財會理論和相關知識，更新知識結構，以適應收費管理工作的需要。

參考文獻：

第5篇：醫保統籌內部管理制度范文

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

第6篇：醫保統籌內部管理制度范文

一、指導思想

以新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的衛生健康政策，積極推進醫療衛生供給側結構性改革，深度整合優化縣域醫療服務資源，重構和升級縣域醫療衛生服務體系，促進健康服務模式轉變，構建合理有序的分級診療格局，實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變，為人民群眾提供全方位全生命周期健康服務。

二、建設目標

通過整合縣域內醫療衛生資源，構建目標明確、權責清晰、公平有效的醫療服務分工協作新機制和權責一致的引導機制，建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療長效機制，重點人群家庭醫生簽約服務能力進一步提升，縣域整體醫療衛生服務能力進一步增強，縣外住院人次比與上年度比較下降2個百分點，到2020年底，縣域內就診率提高到90%左右，基層醫療衛生機構就診率提高到65%左右，基本實現“大病不出縣、小病不出鄉”目標。

三、組織架構

（一）成立領導組。成立縣人民醫院緊密型醫共體建設工作領導組和黨建工作指導組，承擔對本醫共體建設工作的領導和黨建指導職責。

（二）醫共體組成。以縣人民醫院（以下簡稱“縣醫院”）為牽頭單位，12家衛生院組建緊密型醫共體，同時將各鄉鎮衛生院所轄198個村衛生室全部納入醫共體一體化管理。縣婦幼保健院、縣疾控中心在法人資格、工作職能不變的前提下，將承擔的預防保健等管理職能納入本醫共體，參與議事決策和任務實施。

（三）法人及命名規則。醫共體成員單位保留原有機構設置和機構名稱，法定代表人由縣醫院法人代表擔任。牽頭單位增掛“縣人民醫院醫共體總院”；成員單位增掛“縣人民醫院+鄉鎮名稱+分院”。

（四）職責分工。縣醫院負責醫共體內人、財、物統一管理，充分落實事業單位法人自，完善醫療衛生機構改革運行機制，基本建立分級診療服務模式；建立重大事項報備制度，按有關組織程序規范人事任免；強化內部管理，加強重點臨床專科建設，指導幫扶成員單位，提升醫共體整體服務和管理能力；向轄區內城鄉居民提供基本醫療、公共衛生和基本醫療保險結算服務，規范服務行為；承擔政府指定的緊急救治、救災、支農、對口支援、疫病防治等指令性任務。鄉鎮衛生院承擔轄區內基本醫療、公共衛生服務職能和任務；做好雙向轉診和下轉病人康復服務；規范家庭醫生簽約服務；提升鄉村醫療衛生服務能力，合理調配鄉村服務資源；做好鄉村一體化管理。村衛生室承擔門診、導診、簽約服務和健康管理，以及疾病防控、健康教育等相關公共衛生工作。

（五）內設職能部門。成立醫共體辦公室、醫保基金審核結算辦公室、物資管理辦公室、健康服務管理辦公室、人力資源管理辦公室、財務核算辦公室、績效考核辦公室、醫共體中心藥房（含醫療器械）等部門。主要負責統籌規劃，實現體內各機構間行政管理、人員管理、財務管理、績效考核管理、醫療業務管理、藥械業務管理、醫保基金管理、信息系統管理“八個統一”，確保在年底前各項政策措施落實到位。

四、建設內容

以“兩包三單六貫通”為路徑，從基金打包、清單管理、服務群眾三個方面，落實緊密型縣域醫共體建設，促進醫療資源共享、服務能力共同提升。嚴格執行省衛健委編制的縣域醫共體建設操作指南（試行）要求，切實做到“八個統一”。

（一）統一行政后勤管理

1.加強醫共體黨建工作

在縣衛健委醫院黨建工作領導小組指導下，加強和完善縣醫院及各醫共體成員單位黨的建設工作，確保醫共體建設正確政治方向。

2.健全完善醫共體章程

制定章程，明確醫共體及各成員單位的功能定位、辦醫方向、管理制度以及舉辦主體、成員單位和職工的權利義務等內容。規范內部治理結構和權力運行規則，實現縣醫院對鄉鎮衛生院、鄉鎮衛生院對村衛生室實行一體化管理，提高醫共體運行效率。

3.統一醫共體議事決策執行

建立醫共體議事決策制度，按照醫共體章程要求，健全議事決策規則，明確各自決策事項和范圍。重要行政、業務工作先由行政辦公會討論通過，再由黨委會研究決定，醫共體辦公室負責督促落實。

4.共享后勤服務資源

依托縣醫院后勤服務能力，逐步對各成員單位房產物業、車輛、洗衣、餐飲、安保后勤等服務實行統一管理。

5.鄉村一體化管理

鄉鎮衛生院對轄區內村衛生室實行規劃建設、人事管理、業務管理、藥械管理、財務管理、績效考核和信息化的統一管理。

（二）統一人才隊伍管理

1.統籌醫共體人事管理

縣醫院擁有醫共體內部人事管理自，實行編制統籌，逐步推動縣醫院和鄉鎮衛生院編制“周轉池”一體化管理；實行崗位統籌，縣管鄉用，逐步實行鄉聘村用。根據崗位需要，醫共體內人員統一調配。縣醫院擁有人員招聘和人才引進自。

2.建立人才流動機制

建立能上能下、能進能出的靈活用人機制。縣醫院應向醫共體成員單位派出專業技術和管理人才；醫共體成員單位醫務人員可到縣醫院執業；縣醫院醫務人員可在鄉鎮衛生院低職高聘；對村醫技術力量不足的村衛生室，由鄉鎮衛生院提供延伸服務。

（三）統一財務核算管理

由醫共體財務核算辦公室負責管理醫共體內各醫療機構的會計核算，實行醫共體內各醫療機構財務統一管理、獨立核算。

加強對醫共體成員單位的財務監管，醫共體成員單位負責人對本單位財務會計工作及會計資料的真實性、合法性負責。財政投入資金由縣衛健委撥付，按規定的資金用途安排使用；鄉鎮衛生院大額資金使用由縣醫院按規定審批。

（四）統一績效分配管理

縣醫院制定并落實醫共體內統一的醫療服務收入結算與分配辦法，建立健全有利于調動醫務人員積極性、符合醫療衛生行業特點、體現以知識價值為導向的薪酬分配制度，允許突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

鄉鎮衛生院實行“事業一類保障、二類績效管理”。對縣醫院下沉醫務人員開展診療服務收入(扣除成本)，合理切塊用于下沉醫務人員的補助、獎勵;或將鄉鎮衛生院業務增量部分的3-5％用于縣醫院下沉醫務人員的補助、獎勵。

（五）統一醫衛服務管理

1.統一技術規范

（1）統一技術標準。制定醫療、護理、檢查檢驗、院內感染、公共衛生服務等業務規范，統一醫共體各成員單位業務技術標準，進行全面的質量控制和安全管理。

（2）規范臨床路徑管理。選擇有代表性的病種，制定臨床路徑表單，優化診療流程，明確檢查項目和治療藥物，限定使用的耗材，逐步增加納入臨床路徑管理的病種。

（3）建立質量監控指標體系。建立健全醫共體內質控網絡，完善鄉鎮衛生院、村衛生室診療規范，開展質量控制，保障醫療服務質量。

2.統一人員培訓

（1）專家下沉幫扶。根據醫共體各成員單位發展情況，縣醫院選派技術骨干中長期派駐，加強臨床專科建設。根據業務需要，縣醫院統一安排醫務人員到醫共體成員單位流動執業。組織醫務人員定期到成員單位坐診、巡診，開展常規手術等。

（2）強化基層能力。縣醫院在負責“100+N”病種及適宜技術推廣應用的同時，要制定培訓規劃，統籌安排成員單位醫務人員輪流進修、學習。根據成員單位“50+N”病種“短板”情況，有針對性安排基層醫務人員短期進修，逐步解決基層醫療衛生機構不能收治50種以上常見病、多發病病種問題，并逐步擴大病種范圍。幫助成員單位開展等級醫院創建工作，使其逐步達到二級醫院水平。

3.統一雙向轉診

（1）制定雙向轉診標準。醫共體各成員單位建立嚴格轉診病種目錄，嚴格執行分級診療病種、常見病出入院標準和雙向轉診標準，加強轉診質量管理。

（2）暢通雙向轉診通道。醫共體建立雙向轉診綠色通道和轉診平臺，轉診醫院有專人跟蹤對接，信息暢通。

（3）健全家庭醫生服務。建立“1+1+1”工作機制，由縣、鄉、村三級醫生組成家庭醫生簽約履約服務團隊，規范家庭醫生簽約服務包內涵和服務標準，提高服務質量。

4.統一公衛服務

在縣專業公共衛生機構的參與下，縣醫院指導、督促各成員單位規范開展各項公共衛生服務。

（六）統一藥械業務管理

1.建立中心藥房

縣醫院組建醫共體中心藥房，負責醫共體藥械采購配送和藥事管理等，指導檢查成員單位藥事管理、合理用藥等制度執行。醫共體內統一用藥范圍、統一網上采購、統一集中配送、統一藥款支付。全面配備、優先使用國家基本藥物。根據雙向轉診患者就醫需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強用藥銜接，方便患者就近就醫取藥。

2.共享檢驗檢查資源

縣醫院建立消毒供應、心電診斷、臨床檢驗、醫學影像、病理檢驗等中心，實行大型設備統一管理，為醫共體內各醫療機構提供一體化服務。在統一質控標準、確保醫療安全前提下，推進醫共體內檢驗檢查結果互認，減少重復檢驗檢查。

3.完善基層藥品配備

完善成員單位藥房（庫）建設，滿足藥品配備需要，保障下沉專家開展工作有藥可用，保障群眾用藥需求，確保人民群眾用藥安全、有效、經濟、便捷。

4.加強臨床藥事管理

加強醫共體成員單位臨床合理用藥知識培訓與教育，加強藥物臨床應用管理的檢查，加強臨床用藥評價，定期開展處方點評。

（七）統一醫保基金管理

縣醫院負責各成員單位醫保基金預算、撥付、考核、分配，做好醫共體之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、DRGs等支付方式。

嚴格執行醫保政策，規范診療行為，控制醫保基金不合理支出，防控欺詐騙保行為。鄉鎮衛生院住院實際補償比不低于80％。

（八）統一信息系統建設

在縣委縣政府及縣衛健委支持下，縣醫院負責醫共體內部行政辦公、基本醫療(如HIS、LIS、PACS、EMR等)、公共衛生、運營管理等信息系統建設與互聯互通，逐步實現電子健康檔案、電子病歷的連續記錄和信息共享，建立遠程會診和影像、心電等遠程診斷中心，遠程協作、資源共享。

五、管理體制

（一）實行黨委領導下院長負責制

縣人民醫院緊密型醫共體黨建指導組指導醫共體黨的建設工作和實行醫共體黨委領導下的院長負責制。醫共體成員單位負責人由縣醫院黨委提名，報縣衛健委備案，縣醫院任命。縣醫院設立醫共體相關工作機構，統籌協調醫共體發展規劃、運行方針、資產調配、財務預決算、收入分配、人力資源管理以及醫德醫風建設等重大事項的決策管理。

（二）落實公立醫院管理委員會監管制

接受縣公立醫院管理委員會的管理。縣醫院整合醫共體內縣鄉村三級醫療衛生機構，按照現代醫院管理制度建設要求，制定相關方案及配套制度，報縣醫管會審批。

六、實施步驟

（一）準備階段（2019年6月）。調研起草縣人民醫院緊密型醫共體組建實施方案，明確職責分工和重點任務。

（二）實施階段（2019年7至11月）。籌建成立醫共體，確定運行機制、保障制度等各項配套政策措施，推進醫共體各項工作任務的落實。

（三）自評階段（2019年12月至2020年2月）。對醫共體“兩包三單六貫通”建設路徑進行自評總結，對包干資金運行情況進行全面核算和績效考核，總結工作進展，形成階段性報告，推動工作落實。

（四）完善階段（2020年3月至12月）。根據醫共體工作階段性報告，研究完善深化運行、長效運行體制機制，推進醫共體向縱深發展。

七、保障措施

（一）加強組織領導。縣人民醫院緊密型醫共體建設工作領導組統籌負責醫共體建設推進工作。

第7篇：醫保統籌內部管理制度范文

關鍵詞：醫院 財務會計 管理制度

醫院的制度建設是保證醫院財務會計工作的重要基礎，會計制度的建設與醫院發展密切相關。只有根據國家制定的《財務制度》、《會計制度》以及相關的法規要求進行核算而產生的會計結果，才具有法律權威性和社會允許性，才能作為醫院利益關系確認的依據。

一、當前醫院財務會計制度存在的不足

改革開放以來，我國各地醫院根據《醫院會計制度》規定，先后制定了一系列財務管理制度，有力地加強了醫院的財務管理。不少大型醫院實行了總會計師負責制，有力地推進了會計工作的規范化、現代化。但是財務會計制度還存在著相當大的不足。

1、醫療服務行業是高技術、高風險行業，其無形資產主要表現為醫療技術專利權、非專利技術以及醫院的信譽。醫院為了適應自身發展的需要，必然開展一些能給自身帶來較大經濟價值的科研項目，其費用較大，如果不將其資本化，直接反映在當期支出中，其收支結余不會真實，不利于考核當期財務成果。

2、壞賬準備的提取不完善 。醫院的壞賬準備會隨著社會統籌病人的增多而不斷增多，即使醫院醫保制度執行得很規范，也會以“超大盤”的形式而扣減，有時扣減率高達30％。雖然醫院可以按會計制度計提壞賬準備，但計提的壞賬準備遠低于可能發生的壞賬。壞賬準備按國家統一的比例提取，且已經發生的壞賬損失須經財政部門批準后方可沖銷，致使大量呆賬、壞賬長期掛在賬上，妨礙了資金的周轉，也使醫院的流動指標、償債能力失真，影響了投資者的決策。

二、新會計準則下改革醫院財務會計制度的必要性

隨著醫院改革的不斷深入，出現了辦醫形式多樣化、投資主體多元化的趨勢。會計總是依存于一定的社會經濟大環境而存在，具有發展性、理論與實踐相融合的特點。新會計準則的頒布對原制度理論及相關體系產生了巨大沖擊，為日益擴大的醫院經濟活動提供了有用的計量、確認方法，因此，借鑒新會計準則完善現行醫院會計制度，對醫院經濟業務進行核算、監督，實現不同類型的醫院在會計核算、財務報告方面的趨同勢在必行。同時，根據新會計準則，借鑒國際通用報表體系，對醫院的所有者權益科目、財務報告的列報等內容進行表述和修訂，使各類醫院發生相同或者相似的交易及事項達到會計信息口徑一致、相互可比。

三、改善管理會計應用的現狀

實際中，要加強管理會計的應用，最關鍵的問題是醫院重視，否則管理會計的作用無法發揮。設置專門的職能機構并賦予獨立的職能，醫院的主要財務目標是所有者財富的最大化。要實現這一目標，管理層和每位員工需要共同努力，在各自的崗位上發揮職能作用。其中管理會計工作就是以強化單位內部經營管理、實現最大效益為最終目的，以單位整個經營活動為對象，通過對財務等信息的深加工和再利用，實現對整體經營過程的預測、決策、規劃、控制和評價等職能。隨著業務的不斷深入，對管理會計工作的需求日益強烈，同時電腦系統的日益完善，也極大地簡化了財務會計的核算工作，使得我們有更多的時間和精力面向內部管理，推動和深化管理會計在企業的發展。

四、完善醫院財務會計制度建設

現行的醫院財務制度與會計制度是1999年1月1日頒布并實施的，它對于規范醫院會計核算、加強醫院經濟管理起到了積極作用。

1、取消“固定基金”科目

在《醫院會計制度》中，固定基金表明固定資產占用的資金，它的作用僅僅是在凈資產中對固定資產進行單獨反映。而實際上固定資產與藥品、衛生材料一樣，作為醫院擁有的衛生資源，用于開展醫療服務，履行醫院的職能，它在購入、使用、清理等各個環節并沒有特殊性，固定基金純粹是固定資產的影子，它達不到管理的效果，也不具備控制功能，發揮不了多大作用，所以用這個影子對固定資產單獨加以反映殊無必要，建議取消。

2、增設“累計折舊”科目

在添置固定資產時，不必按資金來源列支，可直接借記固定資產，貸記有關資產科目。廢止計提修購基金制度，建立計提折舊制度，設立累計折舊科目，做為固定資產的備抵科目。固定資產在使用過程中的損耗一律通過累計折舊歸集反映。

3、建立醫院會計監督制度體系

應加大政府對醫院的監管力度，各單位監督檢復較多，財務、稅務、審計部門應既要合理分工，又要明確責任，嚴格監督，各司其責。針對會計人員中違紀不止的現象，單純加強監督檢查的力度，要求的會計人員堅持原則是不能解決根本問題的，應從體制上設計出適應醫院發展要求的會計監督體系，使之結構合理，運作有效。

4、建立完善的會計內部控制制度

第8篇：醫保統籌內部管理制度范文

一、2009年主要指標任務完成情況

——就業崗位開發。開發就業崗位2174個，占全年計劃數1500個的145%。

——技校招生。組織生源763人，完成指標任務數450人的169.6%。

——勞動力市場及鄉鎮勞動保障所建設。勞動力市場已建成并投入使用，市場數據采集、錄入已基本完成。鄉鎮勞動保障所全部按照2113116建設標準，由局里面統一制作，統一安裝，目前，整個軟硬件建設已結束。

——生育保險。截止9月底，全縣共參保人員7996人，保險費收入49.7萬元，支出22.7萬元。

——社會保險基金監督。對各項社會保險基金的運行實施有效監督，建立健全各項內控制度，按上級要求全面完成各項專項監督檢查活動，開展基金現場監督和非現場監督檢查，積極推進金保工程建設，充分保證社會保險基金的安全完整，實現基金保值增值，確保發放。

——企業退休人員社會化管理、機關事業單位養老保險工作基本臺帳逐步建立，各項規章制度逐步健全，各項服務工作正朝優質高效方面推進。

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——窗口建設。定期更新便民網站內容；在辦公樓前開設宣傳櫥窗；建立一站式服務大廳，設置17個便民服務臺，建立健全便民措施；開展為期 1個月的優質服務月活動。

二、取得突破性的工作

（一）嚴格四項制度的貫徹落實，切實提升服務質量

為嚴格四項制度的貫徹落實，我局成立了由局長任組長，總支書記、副局長、紀檢組長任副組長，各科室中心負責人為成員的貫徹落實工作領導小組，制定下發了《關于貫徹落實機關問責四項制度的工作實施方案》（瀘勞社[2009]15號），對整個工作進行了安排。3月10日，召開全局干部職工學習動員會，隨后，各科室中心分別組織干部職工進行學習，全體干部職工均寫出心得體會。重點做好“一柜三屏六牌”建設。“一柜”即服務柜臺，在柜臺內設立17個便民窗口，在每個窗口的前柜臺上擺放內裝筆、膠水、涂改液、老花鏡等便民工具的便民盒。“三屏”即一塊電子顯示屏，二塊電子觸摸屏，將政策法規、規章制度、辦事指南、政務信息、離退休人員養老金查詢、養老保險個人帳戶查詢、醫療保險個人帳戶查詢等內容設置成模塊，把業務程序、服務承諾、違法違紀的投訴追究辦法等通過電子顯示屏滾動播出。“六牌”即事項標識牌、崗位牌（黨員還有座式的黨員先鋒崗牌）、固定的效能監督牌、黨員干部職工形象公開欄、制度牌。還有一塊特殊的牌子，就是將工作警示教育標語制成牌子，懸掛于顯眼處，從環境上進行潛移默化的教育。同時，根據勞動保障工作的實際,制定了相配套的《機關管理》、《一站式服務大廳工作紀律》、《勞保障內控制度》等30余項管理制度，成立以紀檢組長為首的督查小組，嚴格督查；局黨政領導又成立監察組，不定時抽查，查出問題，不僅對當事人進行處罰，而且對督查組人員進行相同的處罰。

通過抓四項制度的貫徹落實，全局服務質量有了大幅提高，四項制度考試，全體干部職工成績85分以上，省、州、縣機關效能督查組多次督查、州人民政府副州長聶明工作調研，對我局的報務質量均給予了充分肯定。

（二）扎實開展“書記大接訪”活動，為和諧構建助力

為推進和諧構建進程，今年，舉國上下開展“縣委書記大接訪”活動，自活動開展以來，我局采取以下措施：一是加強領導。成立以局長為組長的活動工作領導小組，下設辦公室在法規監察與科，由總支書記兼任辦公室主任。同時，領導小組還下設檢查指導組、應急勸返組、宣傳信息組，以文件的形式明確各職能組職責。二是加強學習教育。組織全體干部職工學習《條例》、《關于開展縣委書記大接訪活動的實施方案》等規定、文件，把大接訪活動的直接工作人員集中起來，將規章制度、文件精神、接訪要求作為學習重點。三是實行領導帶班制。局長作為主要責任人，全天候帶班，其余領導，每人帶班一星期，當場解決問題，力求做到當日案件當日清。四是落實包案活動。召開領導小組會議，對案件進行認真梳理，明確解決重點和突破口，明確結案時間，逐一落實包案領導、 包案責任人，簽訂《**縣勞動和社會保障局大接訪活動案件包案責任書》。五是開展集中下訪活動。工作重點由被動受理群眾來信來訪，向預測防范并及時協調化解上轉移，深入全縣各用工單位，專門針對農民工權益維護、非法用工等情況進行排查，重點進行超前防范。六是確保信息暢通。每天下午3時前將接訪活動開展情況、上訪隱患人員動向等，及時上報縣大接訪活動領導小組辦公室。

（三）堅持城鄉統籌就業，充分就業工作取得新進展

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搭建服務平臺，做實服務工作。勞動力市場建設全面完成并投入使用，大廳人員統一佩帶上崗證，并建立健全各項管理制度；深入企業收集用工需求信息，完成勞動力市場各類失業人員的登記工作，積極為城鄉勞動者開展免費求職登記、職業指導等服務，全年共計開發就業崗位xx余個，促成近40家用工單位和xx余求職人員達成意向性用工協議；從9月開始，積極做好“高校畢業生就業服務月”活動，舉辦專場高校畢業生專場招聘會，活動期間，共計提供就業崗位523個，有658人與用人單位達成意向性協議；與多家單位協調,開發公益性崗位158個，用于安置下崗失業人員及“零就業家庭”成員,審批的154個“零就業家庭”已至少安排1人就業，實現了“零就業家庭”成員全年動態清零；將城區內閑散居民較為集中的“長安社區”作為創建“充分就業社區”的重點進行就業援助，幫助社區內有就業愿望的人實現充分就業，到目前為止，該社區實現就業人數占社區總人口的80%以上。

（四）擴大社會保險覆蓋面，進一步健全社會保障體系。

1、社保擴面。通過培訓，印發宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。今年，結合下崗失業人員的社會保險補貼政策宣傳，推進下崗失業人員繳納養老保險費的進度；通過與安監、煤炭等職能部門采取強硬措施，對工傷人員，及時上報州局認定、及時結算費用，促使高風險企業農民工參加工傷保險；與醫保聯手，對要進入醫保定點的醫院、藥店經醫保考察后，必須先參加養老、失業保險；針對我縣企業用工的特點，遵循低基數、低門檻、邊進入、邊引導、邊規范的原則，以非公企業為重點開展擴面攻堅。

2、養老金發放。與商業銀行、農村信用聯社、郵局等社會服務機構密切配合，不斷完善養老金社會化發放的管理，年內，共發放養老金1530萬元，足額發放率和社會化發放率均保持在100%。按上級有關政策，即時調整了養老金，規范了津補貼。

3、信息平臺建設。設立一站式服務窗口，各險種業務經辦人員統一進入大廳經辦業務，全部實行微機管理，突出服務人性化；建立局域網，利用社會保險經辦軟件，經辦養老保險業務工作，實現了信息資源的共享。

4、社會保險稽核。7—8月，社保、醫保、監察、基金監督科組成社會保險稽核工作組，分組對全縣參保單位繳費基數申報進行稽核；5月、10月，分別對全縣領取養老金人員進行生存認證。

5、企業社會化管理。采取企業與社區管理相結合的模式，召開離退休人員座談、學習，組織離退休人員活動。

6、基金管理。嚴格執行收支兩條線管理制度，保證每筆基金及時入帳，專戶存儲及時支付。配合審計部門，對社會保險基金進行專向審計。

（五）抓城鎮居民基本醫療保險工作，目標任務超額完成。

一是加強宣傳，營造氛圍。在總結上年工作的基礎上，在做好常規宣傳同時，進一步采取進村入戶宣傳，至目前，召開各類會議5次，上街開展咨詢宣傳活動2次，在**電視臺宣傳15天，發放宣傳資料6000份。

二是加強培訓，提高素質。8月25日，全縣各鄉（鎮）、社區的勞保所人員進行了第一期培訓，9月2日，城區中小學、幼兒園（所）負責人及領導小組成員單位工作人員進行了第二期培訓。

三是強化措施，確保效果。采取“鄉鎮和責任單位為主、相關部門配合、政府督導”等措施，以確保工作能夠取得實效，順利實現預期參保目標。即按轄區和責任單位應參保的城鎮居民人員數量，將參保任務下達到各鄉（鎮）、責任單位，并追加到年度責任目標進行考核；政府各部門除了在職權范圍內為城鎮居民醫保工作提供支持外，還負有做好本單位職工家屬政策宣傳和參保工作的責任，依靠內部管理之便與鄉（鎮）、社區形成互動之勢，共同開展工作；為了避免出現敷衍塞責現象，要求各部門每周五必須向縣城鎮居民領導小組辦公室報送一次本單位參保情況。向各鄉（鎮）、責任單位派駐工作督導組，協助搞好工作，跟蹤督促指導，落實工作進度，發現和解決問題。對在督導中發現存在工作不力、效果不好等問題的單位，在全縣進行通報批評，并對主要領導啟動行政問責，對主抓領導做出相應處理。

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（六）堅持依法維權，勞動關系保持總體和諧

積極推進企業內部分配制度改革，認真執行最低工資標準，加強對企業工資收入分配的指導，建立企業工資正常增長機制。建立健全建筑領域農民工工資支付保證金和防范工資拖欠預警機制。健全協調勞動關系三方會議制度，深入開展創建和諧勞動關系企業和工業園區活動，做到勞資雙方良性互動；繼續推進勞動合同“三年行動”，建立責任考核體系，定期組織開展自查和督查，全縣各類企業勞動合同覆蓋率達到90%以上，職工勞動合同簽訂率平均達到80%。

加強勞動保障監察機構和隊伍建設，加強對鄉鎮、社區勞動保障事務所工作人員培訓，建立健全執法監察網絡；開展勞動用工、農民工工資支付專項大檢查，依法保障女職工和未成年工的勞動權利，嚴禁用人單位使用童工，制止企業損害勞動者權益的行為，遏制勞動領域違規現象，切實維護職工合法權益。推進勞動爭議仲裁工作，辦案效率和辦案質量明顯提高。先后在全縣范圍內組織開展了查處拖欠農民工工資、非法使用童工、勞動合同簽訂、參加社會保險和工資支付等專項檢查和整治。進一步完善企業調解和仲裁調解相結合的調解工作體系，改進辦案方式，規范仲裁程序，提高仲裁質量，堅持依法公開、公平、公正處理勞動爭議。同時，建立與企業聯系制度，及時指導幫助企業預防和處理勞動爭議，勞動爭議仲裁水平明顯提升。

三、工作中存在問題

（一）就業和再就業形勢嚴峻。目前全縣尚有大部分大中專畢業生沒有安排就業，企業隱性下崗失業人員大有存在。今后幾年我縣企事業改革轉制中仍會有大量人員分流，農村將有更多剩余勞動力需要轉移就業，加上下崗職工技能單一、就業觀念陳舊，需要提供更多就業崗位壓力較大，就業和再就業形勢相當嚴峻。

（二）農村勞動力素質培訓質量普遍不高，培訓、輸出、服務長效機制有待建立。農民技能培訓大多還停留在短期的適應性培訓層面，還需要從適應性轉到戰略性的高度上來，充分作好長期培訓規劃，“轉業”農民和“務工”農民的勞動技能培訓與勞動力輸出轉移沒有有效銜接。

（三）勞動保障案件日益增多。在新形勢下愈發繁重，投訴和件增多，主動出擊的力度不夠，工作難以及時開展，加以工作設備落后的情況與當前加強勞動保障的形勢相矛盾。

（四）社會保險擴面工作難度大。由于企業生產不景氣，私營企業和個體工商戶參保意識比較淡薄，社會保險費收繳困難，拖欠保險費現象突出。社會保障支出逐年增加，財政資金缺口大，縣財政難以承受。

四、2009年工作計劃

2009年，我局將繼續按照中央關于發展要有新思路，改革要有新突破，開放要有新局面，各項工作要有新舉措的要求，爭取在新的一年里取得較大突破。

（一）進一步抓好就業再就業工作。加大再就業政策的宣傳落實力度，從嚴審批發放《再就業優惠證》，研究落實公益性崗位開發工作，繼續爭取勞動力市場建設，開展充分就業社區試點和零就業家庭的就業幫扶工作，抓好各項基礎資料的整理歸檔工作，抓好再就業等各類培訓任務的落實，保證省、州確定的創建“充分就業社區”和解決“零就業家庭”的生活保障問題等實事的具體落實。

（二）促進勞務輸出，發展打工經濟。重點圍繞組織技能輸出、培育勞務品牌、建立輸出網絡平臺、發展中介組織、加強與輸出地聯系、建立輸出地勞務管理機構、抓好新生勞動力的技能培訓來開展工作。

（三）下大力抓好社會保險的擴覆征收和關系接續工作。逐步完善社會保障體系，重點抓好工傷保險、個體、招商引資企業以及部分私營企業的參保到位工作。將社會保險的擴覆、關系接續作為各項工作的重中之重，采取一切非常措施，形成強大的宣傳攻勢，力爭在短期內取得大的突破。

（四）進一步加大勞動保障監察執法力度，推進各項業務發展。著手研究重點單位的社會保險政策業務培訓和重點行業持證上崗的專項監察，組織好勞動保障年檢工作；要進一步加大政策、業務的宣傳力度，加強與新聞單位的聯系，充實網絡信息內容，為各項工作的深入推進提供良好的宣傳輿論氛圍。

（五）認真抓好維穩工作。認真對待每一位人，認真答復處理每一件件，做到熱情接待，嚴格政策，答復及時。盡量化解矛盾，把問題消滅在萌芽狀態。

第9篇：醫保統籌內部管理制度范文

狀態:有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規范城鎮醫療保險定點零售藥店管理，根據《國務院建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，制定本辦法。

關聯法規：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經醫療保險經辦機構確定，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統籌規劃、合理布局、擇優定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規經營行為；

（二）持有《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》，并專業從事藥品零售業務（不含藥品專柜），經營范圍為各類藥品、醫療器械（器具）〔（食）藥監械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛生部、國家食品藥品監督管理局健字號）、消毒用品（*衛消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；

（三）嚴格執行國家、省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（四）實施《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證；

（五）開業滿1年（以領取《營業執照》的時間為準），實際營業面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執業或從業藥師(含執業或從業中藥師)執業資格、在職在崗的專業人員；藥品從業人員須經取得相應職業資格證書（醫藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；

（七）基本醫療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫療保險經辦機構相配套的計算機管理系統。

關聯法規：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經營企業許可證》和《企業營業執照》的副本及復印件；

（三）同級食品藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經營品種價格清單及上一年度業務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質量經營管理規范》(GSP)認證證書復印件；

（六）執業或從業藥師以上人員的執業資格證書及注冊證原件及復印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業員及專業技術人員名冊、職業資格證書；

（九）藥店內部各項管理規章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協議書。

第六條 審查基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統籌地區審批的辦法，省勞動保障廳、設區市勞動保障局、縣（市、區）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統籌地區定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫療保險購藥服務的零售藥店，向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并按規定及要求報送相關材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發放《城鎮基本醫療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫療保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，并按要求進行藥品數據庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統籌地區勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發放《河北省城鎮基本醫療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫療保險經辦機構應與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。協議到期后定點零售藥店應及時與醫療保險經辦機構續簽協議。

關聯法規：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續效申請，并按本辦法第 五條的規定提供有關資料。到期不提出續效申請的視作放棄續效。

續效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規定。準予續效的零售藥店繼續作為定點零售藥店。不予續效及放棄續效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫療保險經辦機構停止與其結算醫療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經營范圍等經有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續。

定點零售藥店不按時辦理以上手續的，醫療保險經辦機構應停止其結算醫療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規；嚴格執行醫療保險有關政策規定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫療保險藥品作規范化的明確提示。

第十二條 醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為確保醫保網絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫療保險經辦機構聯接的服務器不能與互聯網(INTERNET)相聯；服務器IP地址經醫療保險經辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫療保險軟件的正常運行和網絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息。醫療保險經辦機構發現惡意攻擊醫保網絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網絡聯接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據定點醫療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據參保人員醫療需要，指導其購買使用《基本醫療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫療保險制度的有關規定，規范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫療機構執業醫師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發現外配處方的姓名與醫保卡不一致，無定點醫療機構執業醫師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫療保險用藥規定的，應予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫療保險用藥服務的管理，協同醫療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規定及時、準確地向醫療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監督檢查，必要時可會同藥監、物價等有關部門聯合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經營企業許可證》和與之對應的《營業執照》內容變更未及時上報的；

（二）營業期間無藥師在崗的，營業人員未取得職業資格證書的；

（三）醫療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；

（七）對醫保藥品的使用采用現金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫療消費的；

（八）利用參保人員的醫療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫療器械等，套取醫療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現金退付等手段，套取醫療保險基金或為個人騙取醫療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫療機構提供醫療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（十四）少報、瞞報醫療保險繳費人數和基數的，未按規定繳納和代扣代繳醫療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執行同一價格的；

（十六）其他違反醫療保險規定的行為的。

關聯法規：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執業（從業）藥師（中藥師）、管理負責人、營業員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統籌地區勞動保障行政部門、醫療

保險經辦機構備案；

（二）醫療保險經辦機構應及時將檢查中發現的定點單位違規違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。