醫保經辦工作中存在的問題精選(九篇)
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第1篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
關鍵詞：醫保；檔案；管理
一、充分認識醫保檔案管理工作的重要性
1.醫保檔案是醫保發展的歷史憑證
醫保檔案是社保檔案的重要組成部分，是真實記錄醫保業務工作的重要資料，可以全面反映參保人履行繳費義務、享受醫保待遇的真實情況。由此可見，醫保檔案是以各種不同的形式真實而客觀的記載著醫療工作的每一個環節，是凝結全體醫保工作者智慧和經驗的結晶，是認識和把握醫療保險工作客觀規律的重要依據。
2.醫保檔案是維護參保人員合法權益的重要體現
每個參保者從辦理參保手續之日起，到退休直至死亡，數十年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫保檔案來記錄。在我們實際工作中經常遇到有的參保人員既參加了基本醫療保險又參加了商業保險，出現兩頭報銷的情況，參保人員當時不知道要將發票、醫療費用明細清單、住院出院小結等資料復印下來，事后就需要到醫保經辦機構來調閱檔案；還有的參保人員轉外診到外地大醫院治療，待病情穩定后轉到參保地進行康復性治療，而參保地醫院的醫生往往需要參照參保者當時在外地醫院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫保經辦機構調閱檔案；參保人員辦理醫保退休手續需要調閱檔案等等。
3.醫保檔案是領導作出科學決策的重要依據
隨著醫保事業的不斷發展，檔案數量的增多，檔案承載的信息量也在不斷增加，醫保各項政策的制定、調整、完善都需要充分、完整、高質量的資料，領導如果在決策前準確掌握了第一手資料，就能開闊決策視野、增強決策的前瞻性、提高決策的效率，從而作出符合實際的、科學的、切實可行的決策。醫療保險管理主要是對醫保基金的管理。科學、規范的檔案，有利于數據統計、會計核算和基金收支分析，可以及時向領導報告基金運行情況，有利于領導作出科學的決策。
二、當前醫保檔案管理中存在的主要問題
1.檔案意識淡薄，業務水平不高。有些工作人員對檔案是不可再生的寶貴信息資源的認識程度不夠，對檔案管理的知識所知甚少，僅考慮個人或科室平時工作的方便，經常將一些重要的檔案資料隨意存放在科室里，導致日常許多有價值的檔案丟失或者損壞。檔案管理人員業務不精通，缺乏系統的檔案知識培訓，出去交流學習的機會不多，致使檔案管理工作許多的新的做法和經驗得不到及時的學習和借鑒。許多檔案管理人員的管理水平仍停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展。
2.檔案基礎設施投入不足，現代化管理水平不高。良好的檔案基礎設施，是檔案信息化管理的重要條件。一些單位由于辦公用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，有的醫保經辦機構檔案管理設備陳舊，計算機、掃描儀、復印機、互聯網等現代化辦公設備都沒有配備到位，更不談上使用檔案管理軟件對檔案進行科學規范的管理，這些都制約了醫保檔案事業的發展。
三、對醫保檔案管理的一些設想
1.強化工作人員檔案意識，提高檔案管理員素質。醫保檔案管理是醫保管理的重要組成部分，各級醫保經辦機構要切實加強對檔案工作的領導，把檔案管理工作列為議事日程。要通過會議、參觀學習、典型事例等各種形式來加強檔案業務的培訓，使全體干部職工都能充分認識到醫保檔案與自己日常工作和生活密切相關，建立全員檔案意識。檔案管理員要認真學習關于檔案管理工作的法律、法規、文件，不斷加深對檔案工作重要性和必要性的認識，充分認識檔案的價值，增強做好檔案工作的責任感和緊迫感，同時要加大對兼職檔案員培訓力度，使其在工作中有的放矢，注意保存有價值的資料。
2.完善各項檔案管理規章制度，規范檔案管理工作。各醫療保險經辦機構要根據醫保工作的實際，制訂一套比較科學、完整、系統、切實可行的檔案管理制度。把檔案工作制度建設作為完成檔案工作任務的前提，堅持制度上墻、制度歸檔，嚴格遵守、定期檢查。按照制度認真細致地鑒別、收集、分類、整理，實行檔案綜合管理，對各種門類、不同載體的檔案及有關資料實行統一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質量。對檔案的轉入、轉出、檔案的查（借）閱等都要嚴格按照規定履行，保證檔案工作井然有序地開展，使檔案管理與醫療管理同步發展。
3.建立健全檔案管理機制，夯實檔案管理基礎。各醫療保險經辦機構要結合自身組織架構、建立由專人負責的檔案管理工作小組，設立專職檔案管理人員，加強對檔案工作的管理。在設立專職檔案管理人員的同時，協調內部各部門配備兼職檔案員，共同負責做好醫保各類檔案的收集和傳遞。形成上下配合、左右協作、縱橫交織的檔案管理網絡體系。這樣不僅可以有效防止檔案資料的流失，而且可以切實提高檔案管理的質量和效率。
4.加大檔案管理信息化建設力度，提高檔案管理水平。進一步完善電子檔案，將參保單位、參保人員、醫療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進行數字化。充分利用計算機在檔案管理工作中的作用，運用計算機對檔案進行收集、整理、編制檢索工具、內容介紹和編制目錄，還可用于庫房的管理。
綜上所述：各級醫療保險經辦機構要有針對地做好檔案編研工作，將零散的、雜亂的信息，轉變為系統的、成專題的、分類有序的、可直接利用的信息資料，不僅要為本部門提供有價值的檔案信息，更要做好涉及民生方面檔案利用的各項工作，借助“醫保”工程的建設，將涉及民生的檔案信息及時提供給社會大眾，使檔案工作更好地貼近社會、融入社會、服務大眾，創造出更好的社會效益和經濟效益。醫保檔案管理工作是一項基礎工作，在全民“醫保”到來的時代，人們對檔案利用的需求日益增強，范圍不斷擴大，各級醫保經辦機構只有把人民群眾最關心、最直接、最現實、最敏感的檔案作為為民服務的重點，緊貼群眾需求，有效開發檔案信息資源，逐步實現醫療保險檔案資料社會共享，才能真正地在關注、改善和解決民生問題上體現其應有的價值。
第2篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
關鍵詞：醫保基金 預算 管理
2010年初，國務院了《關于試行社會保險基金預算的意見》（以下簡稱《意見》），標志著社保基金預算制度的建立。醫保基金預算具有前瞻性，是基金管理的核心內容，按照《意見》要求，醫保基金預算由醫保經辦機構編制，通過醫保基金預算編制工作，有利于促進經辦機構經辦能力、基金管理水平的大幅提高。
一、醫保基金預算編制工作中存在的難點
醫保基金預算涉及未來期望的收入、支出和結余，而影響基金收入、支出的不確定因素較多，情況復雜，增加了預算的難度。
（一）基金收入受多因素影響
需要考慮近幾年基金收入增長情況，當年基金收入情況及預計參保人員情況增減變動、政策調整、參保人員工資總額調整及上年度在崗職工平均工資等。
（二）影響基金支出的因素多而且不穩定
除了需要考慮近幾年基金支出增長情況、政策調整情況外，還要考慮由于老齡化患病人群增加情況、多發病情況、大病增長情況，還有藥品、一次性材料等價格變動情況，醫療保險藥品目錄、診療項目范圍變動情況等因素，而其中有些因素難以預計，從而增加了預算工作的難度。
（三）編報時間大幅提前給預算編報帶來一定難度
醫保基金預算制度建立初期，預算編制工作當年年底或下年年初布置，這樣基金預算工作可以在上年度基金收、支和結余的基礎上，綜合考慮各種變動因素進行預測。但近兩年來編報工作不斷提前，2013年醫保基金預算工作提前在2012年9月底布置，2012年11月上報，這樣當年第四季度的收、支情況也要進行預測，并在此基礎上作出2013年度預算，增加了預算工作的難度。
二、醫保基金預算管理中存在的問題
（一）基礎數據指標不全面、不準確
醫保基金預算的編制離不開大量的基礎數據，這些數據主要來自于醫保經辦機構，數據質量的優劣直接影響對基金運行情況及未來趨勢的判斷。但是，在預算編制過程中發現，各縣級醫保經辦機構還存在基礎數據指標不全和不準確的情況，有的是因為業務經辦的基礎管理工作不細致，無法提供相關細化指標數據，有的是因為信息化系統不完善，平時又缺乏數據核對的內部管理程序，導致數據明顯不合理，數據修改又缺乏依據。如人均繳費基數與社平工資差異較大、平均費率不在合理范圍、平均支付水平各年之間趨勢變化明顯異常，且沒有合理的理由充分說明。
（二）編報人員素質有待提高
目前，各醫保經辦機構主要是由財務人員負責醫療保險基金預算的編報工作，各醫保經辦機構本身人員少、任務重，加上人員素質普遍不高，缺乏醫療保險基金預算管理的經驗和專業知識，缺乏對基金收支因素的宏觀把握和微觀分析，而且認識不清預算與計劃之間的區別，預算收入低估、預算支出高估的情況普遍存在，必然影響預算管理的科學性。
（三）預算執行約束性不強
預算編制完成后，醫療保險基金的收入和支出沒有按照批準的預算和規定程序執行，而且隨意性很大，常常出現調整和變更預算的現象，損害了預算的嚴肅性和法定約束力。如財政負擔人員醫保費遲遲不到位，定點結算及年底待遇支付不及時，使預算編制與執行脫節，預算執行約束性不強。
（四）預算管理不到位
社會保險基金預算管理，是指社會保險基金管理主體通過基金預算編制，匯總，審批，執行，調整，決算等相關環節，對社會保險基金運行的全過程進行監督和管理。而目前還只是停留在編制、匯總、審批、決算等具體工作環節，為了完成具體的工作任務，缺乏醫保基金預算管理的新觀念，沒有主動通過基金預算編制的過程和結果，對自身的醫保基金運行情況進行指導和監督，預算管理的觀念滯后。缺乏預算績效考核和激勵約束機制，導致各級部門對預算管理的重視程度不夠，預算數據審核不過關，反復修改，預算執行不到位，不僅影響了預算編制的準確性和嚴肅性，也不利于提升醫保經辦機構預算工作的效率。
三、完善醫保基金預算的幾點建議
（一）提高基礎數據質量
基礎數據質量的優劣直接影響預算編制的結果，各級醫保經辦機構應高度重視基礎數據的質量，科學采集分析相關數據，加強數據整理和數據分析，為醫保基金預算編制提供基礎條件。首先，要加強信息系統建設，充分細化指標數據，建立全方位、多角度、多層次的統計數據分析系統，能夠全面動態地掌握醫保基金的收支情況、參保人員結構、費用組成等，科學預測醫保基金收支發展變化趨勢，提高預算編制的準確性。其次，實現財務系統與業務系統的接軌。
（二）加強預算編制隊伍的培訓
有了準確全面的基礎數據和科學完善的預算編制方法，最主要的還是編制預算的人員。加強基層預算編制隊伍的培訓，提高預算編制人員的素質，顯得迫在眉睫。雖然前兩年部社保中心在全國范圍內組織了市級人員社保基金預算的培訓，并在去年下發了《社會保險基金預算工作指南》，但也只是針對具體的預算編制表格的填寫和指標釋義等基礎工作方面的講解，各基層預算編制人員普遍素質不高，并不能熟練運用專業判斷來把握基金收支的發展變化趨勢，也沒有掌握醫保基金預算管理的理念，使預算管理還停留在報表編制階段。建議多組織一些相關方面的培訓和交流，提高預算編制人員的分析判斷能力，使醫保基金預算的編制更加科學和精細。
（三）嚴格執行收支預算
醫保基金的收入和支出要嚴格按照批準的預算和規定的程序執行。醫保經辦機構對各項收入應做到應收盡收，要加強醫保基金征繳管理，擴大醫保覆蓋面，加大稽核和清欠力度，并嚴格按照現行會計制度進行會計核算，對預算超收部分不得人為掛賬、轉入下年或不入賬，對預算不足部分不得虛列收入；對預算內的財政撥款收入、調劑金收入應積極協調相關部門按進度及時入賬；對醫保基金支出應規范待遇項目和計發標準，合理控制醫療費用增長，并確保醫保待遇按時足額發放，不得虛列支出，不得拖欠待遇支付。
（四）加強預算的監督管理
要加強對醫保基金收支預算執行的監督管理，建立和完善財政、醫保雙方工作協調機制，定期對醫療保險基金的收支執行情況進行橫向和縱向對比分析，總結前期醫保工作，查找醫保基金預算管理中存在的問題，提出下一步工作計劃，確保醫保基金運行平穩。同時，財政、審計、監察等部門要協調配合，加強對醫療保險基金的收繳、發放、保值增值情況進行監督；積極創造條件，盡快向人大報告基金預算，通過人大對醫療保險基金的預算編制、執行、調整、決算、收入組織和支出管理等進行監督；要發揮社會監督的作用，向社會公眾及時公布醫療保險的政策法規，定期公布醫療保險基金的收支情況及個人賬戶情況，自覺接受民眾監督。
（五）建立預算考核評價和激勵約束機制
建立預算績效考核機制和激勵約束機制，是衡量預算編制與執行質量的制度基礎，也是提高預算管理水平的重要保障。各級醫保經辦機構應積極配合相關部門，提出建立預算績效考核機制和激勵約束機制的意見和建議，在系統內部也應加強預算草案編制的考核工作，研究建立系統內部的績效考核辦法，以推進醫保基金預算制度的發展，提升醫保經辦機構預算工作的效率。
參考文獻：
第3篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
關鍵詞:醫院;醫療保險住院欠款;準確及時回收
隨著國務院審議通過的《深化醫藥衛生體制改革的意見》,決定3年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度等關系全市人民醫療保障的各項制度早已全面執行,隨著醫療保險制度的發展與完善,各類參保人員住院人數不斷增加,醫院作為醫療保險基金的直接使用者,在日益增長的醫療保險住院收入的同時,為其墊付的住院醫療欠費也不斷增加。筆者所在的醫院為一家地市級中醫醫院,醫院在嚴格執行醫療保險有關政策的同時,為廣大參保患者提供了優質高效的醫療服務,吸引了大量參保參合病人來醫院就診,提高了醫院住院收入,為醫院的發展做出了突出貢獻。據初步統計,醫院2009年1-5月份,全院共發生醫療保險住院欠費金額占全院住院總收入的40%以上。眾所周知,醫院作為社會公益性醫療機構,各家醫院都存在著流動資金存在嚴重短缺的問題,以上住院欠款如不能及時準確的回收,將會嚴重影響到醫院流動資金的正常運轉。通過以上分析,醫院如何加強醫療保險住院欠費的管理,能否及時準確的回收各項醫療保險統籌金,將直接關系到醫院流動資金的正常運轉,結合醫療保險住院欠款的管理體制,醫院主要應做好以下幾點。
一、現行醫療保險住院欠款的管理模式
按照有關醫院財務制度,結合醫療保險有關管理規定,參保病人來醫院住院治療,首先按有關醫療保險規定辦理住院手續,經過醫院一系列治療過程,病人出院結賬時只需交納醫療保險住院報銷后剩余的個人負擔部分,其余款項均以醫療保險住院欠費的形式轉入醫院財務賬目。具體會計處理:
借:應收醫療款――醫療保險住院欠款,現金
貸:應收在院病人醫藥費,預收醫療款
這一會計處理通常通過醫院住院處醫療保險結算窗口將參保病人出院辦理完畢后交醫院財務部門完成。由于參保病人較多,醫院一般不會將往來明細科目設置到每一名參保患者,但應在記錄賬目摘要時記載清楚患者姓名及出院日期以便于核對賬目。月底由醫院財務部門根據住院處醫保結算窗口打印的醫療保險出院結算單等匯總至醫療保險經辦機構,由醫療保險經辦機構業務科室將病人所發生的醫療費用進行審核無誤后,交經辦機構財務管理部門,財務管理部門將欠款匯總表上繳財政部門,最后由財政部門社會保障管理部門將該欠款支付給醫院。以上過程較為煩瑣,一般情況下,一個月的住院欠費最快需要兩個月以上方可回收到醫院賬戶。
二、醫院需做好的幾項工作
(一)提高認識,加強科室建設
為了更好地為廣大參保病人服務,更好地執行醫療保險有關管理規定,醫院一般應設立醫療保險管理辦公室(以下簡稱醫保科)。由一名院級領導分管醫保科,醫保科除負責本院參保職工的醫療保險金的繳納工作、管理醫院與醫療保險管理有關的醫療服務行為外,其中一項重要的工作就是負責醫院參保病人住院管理及參與醫院醫療保險結算窗口對參保病人的出院結賬工作,同時負責整理參保病人出入院信息,向醫療保險經辦機構報送有關的賬務材料和數據,并由其負責收回醫療保險住院欠款。為完成這一任務,醫院醫保科應配備會計專業人員專職管理醫療保險住院欠款。
(二)建立醫療保險住院欠款臺賬并做好對賬工作
醫院除在財務部門建立醫療保險往來明細賬外,應在醫保科建立醫療保險住院欠款臺賬。主要內容有摘要(含病人姓名)、統籌基金欠款金額、統籌基金撥款金額、統籌基金欠款余額等四列,月底有合計,年底又累計數。一般不用使用正式賬簿,為便于計算與對賬,可使用EXCEL工作表進行記錄。醫療保險住院欠款臺賬主要用于簡單記錄參保患者住院病人的住院欠款及回收情況。
醫療保險住院欠款的對賬工作包括醫療保險臺賬與醫院財務往來明細賬的核對、醫療保險欠款臺賬與醫療保險經辦機構業務審核部門賬目的核對、醫療保險欠款臺賬與經辦機構財務管理部門賬目的核對三方面。與醫院往來賬目的核對首先要統一結賬時間,由于醫療保險住院欠款的回收需要一個較為繁瑣的過程,為及時核對賬目,按時上報醫療保險參保患者住院材料,醫療保險住院欠款臺賬要與財務管理部門結賬時間相統一,一般在每個月的25日。首先對財務明細賬與醫療保險欠款臺賬,如余額存在差額,應逐個查找,直到找出誤差原因為止。這一過程隨著現代計算機應用技術的發展,只要將財務明細賬從財務程序中按照EXCEL格式導出,并按照發生金額的大小進行排列,同時將臺賬數據按相同的順序進行排列,兩項賬目就會一目了然,誤差原因很快就會被找出。賬目核對完畢,重要的是賬目調整工作一定要及時,只有及時將有誤差的賬目進行調整,才能保證財務明細賬與臺賬的賬賬相符。其次對臺賬與經辦機構業務管理審核部門賬目進行核對,在日常工作中,醫療保險經辦機構往往會對醫院的醫療服務行為進行監督檢查,這就會存在其對醫院報送的有關材料進行進一步審核的行為,也就是說,醫院當月報送的參保患者住院欠款有可能不能在當月全部收回。醫保科應將這些相關患者的出院欠款在臺賬說明中單獨記錄,以便于查找,并在該項賬目落實清楚后及時作出調整,對經辦機構明確拒付的醫療欠款,及時按照有關規定進行處理,同時財務往來明細賬也要進行相關處理以保證賬賬相符。相對來說,醫院與經辦機構財務部門賬目的核對工作要簡單得的多,只需將與經辦機構業務管理部門核對完成的醫療保險住院欠款臺賬與經辦機構財務部門賬目每月發生額進行及時核對即可保證各項賬目賬賬相符。只有將各項賬目認真核對才能保證醫療保險欠款的準確性。
(三)醫療保險住院欠款的及時上報
醫保科應安排專人對參保患者的住院信息進行按時整理,只有對住院欠款按月及時記錄并及時上報,醫療保險經辦機構才能及時將參保患者住院情況審核完成,從而保障醫療保險住院欠款的及時撥付。
(四)提取壞賬準備
與其他應收款項相同,醫院應足額對醫療保險住院欠款提取壞賬準備。因醫療保險住院欠款風險較小,在提取壞賬準備時可根據實際情況對提取壞賬準備的比例適當降低,用于列支因醫療服務行為不規范等種種原因由經辦機構明確拒付的住院欠款。
第4篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
【關鍵詞】 醫療保險 監管 問題 對策 思考
1 醫療保險醫療行為監管存在的主要問題
1.1 監管體制不完善，監督組織不健全
醫療保險面對的問題較為復雜，尚未形成一套健全的監管體制，監督組織不健全。大多數監督人員均由醫療機構管理人員、醫保經辦機構業務人員和各參保單位的醫保經辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點，缺乏相應的管理經費，沒有行之有效的可操作規程，而且因為是兼職工作，他們的精力仍主要放在自己的本部門業務中，在監管過程中，缺乏有機的統一和快速的反應，使監督效果受到影響。
1.2 監管信息采集缺乏科學性
在我們日常的監督過程中，信息的收集主要依賴醫保經辦機構統計信息、定點醫療機構定期提供的結算資料和不定期的資料，缺乏來自醫務人員診療和參保人員就醫時的第一手資料，對診療的實質內容掌握不夠，尤其對特殊人群中內在的隱含的違規情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調查，大量核查病歷、處方才能有所發現，缺乏一套科學的符合邏輯的監督指標體系，不能適應參保人群面廣量大的社會化監督管理需要，監督資料的客觀性、監督工作主動性受到限制。
1.3 監管辦法缺乏針對性
正常的監督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調人員在醫療機構門診部、住院部巡視，監督過程缺乏針對性，對違規情況主要靠舉報核查進行監督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當事人核實，對舉報不實的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時調查工作被舉報者誤導，白廢時間和勞力，起不到效果。
1.4 監管隊伍素質有待提高。
正如前面所述，監管人員大多是從單位抽調的專業人員，由于既往工作的局限，對整個醫院工作的運行、醫保政策的系統內容和實施措施等缺乏全面的了解，在監管過程中往往被一些表面現象迷惑，抓不住問題的實質，有的缺乏系統分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質方面的因素，造成監管工作水平不高，效率較低。
2 對策思考
醫療保險醫療行為監管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監管過程中應該抓住工作的重點，抓好關鍵問題的落實，這樣才能取得良好的效果，達到預期的目的。
2.1 醫療保險監管立法
醫療保險是一個復雜的系統工程，只有加快醫療保險監管立法的進程，讓監管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，包括法規監管組織和監管體系的建立等，這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規范醫療行為。
2.2 建立健全機構、組織和制度
鑒于醫療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監管組織和機構，建立一支政治素質好、事業心強、業務精、責任心強的醫療保險醫療行為監管隊伍，認真組織培訓，使這支隊伍既有一定的數量又有較好的素質。建立長效的監管機制，制訂切實可行的監管制度，使監管工作有章可循，目標明確，從而扭轉監督不力、水平不高、效率較低的局面。
2.3 建立一套科學的監管信息管理系統
充分利用現代信息技術，建立醫療保險信息管理監控系統，這個平臺應面向醫保行政部門、醫保經辦機構、醫療單位、參保單位和參保人員，利用系統實現多層次、全方位、連續性、針對性、實時性的跟蹤監督，達到資源共享、節約成本、提高效率。監控系統指標體系應包括以下主要內容：
2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息
包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業、既往疾病史；配偶健康狀態、父母健康狀態等。
2.3.2 參保人員就診、就醫信息
（1）門診就診信息，包括就診時間、診斷、藥品名稱、藥品規格、單價、藥品費用、檢查治療項目及費用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時間、出院時間、住院天數、診斷、住院費用、經治醫師等；定點醫療機構和醫師、醫技人員檔案信息，包括定點醫療機構的名稱、定點專科、醫務人員姓名、性別、年齡、職稱等。
2.4 建立完善規范的監督操作程序
（1）信息采集。包括定時的電腦監控系統搜尋、現場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點監督對象和監督內容。利用ICD-10疾病碼系統設立預警系統。醫療單位首先對異常情況作出說明，根據說明的理由可信度篩選出重點監督對象和監督內容。（3）受理調查取證。包括由醫保行政部門專業人員和司法部門介入，對違規情況人員所在單位、就診醫療機構、醫保經辦機構、居委會、街道等部門的調查。（4）抽樣稽核退報費用。由專業技術人員對住院門診費用發生信息進行抽樣核查，對不合理費用，按住院門診實際比例扣除。（5）調查終結報告。對整個核查內容作出全面的書面總結，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經濟處罰。對責任人作出醫保行政處分，必要時由司法部門實施法律制裁。
2.5 加強業務人員培訓，提高隊伍整體素質
監督工作的成效最關鍵的因素取決于從事這項工作的人的素質，在管理制度健全、措施到位的情況下，業務人員的素質和工作能力起重要作用。對專業技術人員應該有針對性地進行相關管理、綜合分析和處理問題能力的培訓。采取的方式可以是召開專題討論會、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學習培訓等，也可以引進高素質的專業技術人員，通過以上綜合、多層面的方式，建立一支高素質的專業技術人員隊伍，確保監督工作規范、高效。
第5篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
關鍵詞：會計信息化 醫療保險 內控制度
今后一個時期隨著人口老齡化、醫療消費需求的釋放和醫療保險待遇的提高都會給社會醫療保險基金平衡帶來很大的壓力。在傳統的模式下，社會醫療保險經辦機構內部控制主要由人工完成，但在信息化條件下，通過利用計算機、網絡與通信等手段對會計信息進行傳輸和處理，使得內部控制的方式、范圍、內容等都進行了調整，這既給社會醫療保險經辦機構內部控制建設帶來了契機，同時也帶來不少新的挑戰。
一、會計信息化背景下社會醫療保險經辦機構內部控制存在的問題
（一）社會醫療保險經辦機構內部控制制度不健全
有些單位制定的內部控制制度不符合國家法律法規的規定，有些與上級部門的規定有沖突，甚至超越權限，起不到規范約束作用。
會計信息化使得內部控制不確定性加大，首先，財務部門需要將財務數據錄入計算機轉化為“機器語言”，在人工錄入計算機過程中難以進行全程實時監控并且容易出現差錯。其次，由于計算機網絡的廣泛互聯性、虛擬性并時常發生網絡病毒問題等，無法確保社會醫療保險信息系統百分之百的安全，并且一旦出現失誤而不容易被察覺，查找起來比較難。再次，在信息化條件下，操作人員被授予一定的操作權限來掌握和更改會計信息，這種權限口令極易泄露，這就使得整個內部控制的風險較大。
（二）社會醫療保險經辦機構內部控制監督管理不到位
有些單位制定了很多內部控制制度，但在實際工作中執行不到位，有的制度形同虛設，有的制度甚至只是為了應付有關部門的檢查。
首先，在信息化條件下，內部控制更多的是對信息系統中的有關賬務進行核查，部分財會人員對原始憑證真實性的審核可能流于形式，易出現內部控制漏洞。其次，在計算機網絡信息化條件下，人們普遍都認為計算機信息系統非常準確，一般不會出錯，從而對部分數據疏于復核。
（三）社會醫療保險經辦機構內部控制的人員技能素質有待優化
會計信息化背景下要求社會醫療保險經辦機構的人員要系統地掌握財務軟件以及醫療保險管理信息操作系統。首先，現有的人才一方面可能存在理論上的不足，另一方面可能存在實踐上不足。其次，從內部控制的外部環境來看，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。
二、社會醫療保險經辦機構內控制度不健全不完善的原因
社會醫療保險自2001年實施以來雖然有十幾年了，由于醫療保險有其復雜性、特殊性，沒有一套完善的內部控制制度，筆者認為主要存在以下幾點原因。
（一）醫保基金統籌層次低，地方主義嚴重
目前我國醫保基金大部分以縣級統籌為主，在統籌層次低，財政“切塊”的背景下，導致醫療保險管理本地利益化。醫療保險是一個比較復雜的業務險種，近幾年上級醫療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。
（二）醫療保險所服務的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐
首先，醫療保險所服務的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉診就醫人員等，再加上各地大力推行“全民參保”行動，導致醫療保險所服務的對象面廣量大。其次，現在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫療保險稽查用車和稽查專用的音像設備，各市地沒有統一的醫保監控軟件。導致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導致監管存在少許漏洞。
（三）醫療保險專業技術管理人員較少并且繼續教育培訓學習活動少
醫療保險經辦機構大部分缺乏醫學、財會、計算機等專業技術管理人員，編制人數不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓、繼續教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經驗，對新的醫療管理技術和會計信息化技術掌握的較少，學習的積極性主動性不高。這與醫療保險經辦機構所管理的范圍和對象的規模相比比例失衡，導致對醫療保險的監管心有余而力不足。
三、會計信息化背景下完善社會醫療保險經辦機構內部控制的對策
（一）建立健全內控機制，完善財務管理制度
1、嚴格預算控制，加大預算的約束力度
社會醫療保險基金預算是基金管理的核心內容，是基金平穩運行和醫保政策目標實現的保證。醫療保險經辦機構應嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。
社會醫療保險經辦機構在編制基金收入的預算時應綜合考慮上年度基金預算執行情況、預測本年度經濟社會發展水平以及社會醫療保險工作計劃等因素，包括社會醫療保險參保人數、繳費人數、繳費工資基數等。在編制醫療保險基金支出預算時應綜合考慮本年度享受社會醫療保險待遇人數變動、經濟社會發展狀況、社會醫療保險政策調整及社會醫療保險待遇標準變動等因素。
2、強化基金控制約束，加大財務管理力度
在信息化條件下，社會醫療保險經辦機構依法進行醫保基金財務管理和核算。嚴格執行國家的法律、法規、政策和社會保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規程，對財務處理的全過程實施監督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。
3、開發醫療保險付費預警監管軟件
縣級以上醫療保險經辦機構應開發社會醫療保險基金預警監管軟件并達到以下功能目標：在實現處方實時上傳的基礎上，將各醫療機構次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監控，還將分解住院、重復診療、頻繁就醫、超量用藥及一些復合指標納入監控考核，實現藥品、檢查、治療項目等明細通過監控系統可以即時監控到開具處方的每個醫師。
（二）強化對內部控制工作的監督管理，建立健全經辦人員責任追究制度及考評機制
各級社會醫療保險保險經辦機構應當設立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設備及其他技術手段。加強與審計、公安、衛生、藥監等部門之間的協同配合，逐步形成聯合防范和共同打擊的工作機制。
建立健全內控制度考評機制。內控考評工作每年由上一級醫療保險經辦機構統一組織，對上年度進行一次考評；通過考核，進一步完善內部控制制度和經辦管理，發揮考評機制在服務決策和促進管理的作用。
（三）創新監督機制， 嚴把社會醫療保險基金出口關
探索建立日常稽核、重點（專項）稽核和舉報稽核相結合的機制。首先，將社會醫療保險的定點單位、參保人員和經辦機構工作人員同步納入稽核對象范圍并明確了稽核方式和流程。鼓勵各階層人士積極參與檢舉揭發，實現對醫療保險系統中各要素強有力的監督監管，確保醫療保險基金的合理使用。其次，建立標準統一的監管模式。授予稽查人員各類違規事件的調查權力，加強對醫療費用的審核，嚴把基金支出關口，有效控制違規醫療費用。最后，實行有重點、有目的的審核和稽核，群眾反映強烈的、社會影響惡劣的、對醫保各項規定執行不力的以及網上監控出現異常的問題都是查處的重點，一旦掌握確鑿證據， 務必從速下達處理決定，凡是社會醫療保險的定點單位及稽核范圍之內的項目，任何時間都可以查，任何定點單位都沒有豁免權。要重點監控CT、MRL等特殊器材、材料的使用種類、數量是否符合規定，及時調取病歷、約談當事人和問題比較突出的醫療保險定點單位，建立約談檔案，定期匯總分析，提高醫療保險管理水平。
（四）加強社會醫療保險隊伍建設，真正做到內行監管內行
目前，基層社會醫療保險經辦機構大多存在經辦人員力量不足問題。內部控制管理水平的高低，取決于經辦人員的自身素質和業務能力，加強社會醫療保險經辦機構人才能力建設，這能確保檢查的準確性，減少爭議，增加對醫療保險定點單位的震懾力。有條件的經辦機構可以聘請市內甚至外市的臨床醫學專家，以增加稽查考核的技術力量并避免因地域等因素對稽查效果可能造成的負面影響。在專家引領的同時，經辦機構稽查人員應抓住這一良好的學習機會，積極充電、提升本領 。另外，社會醫療保險保險經辦機構每年應定期多批次派專業技術人員到市級或市級以上醫療保險部門組織的醫療保險業務培訓活動，不斷提高稽查人員的業務素質、創新能力和服務意識。
第6篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
【關鍵詞】定點醫療機構；定點零售藥店；管理
所謂“兩定點”值得是定點醫療機構和定點零售藥店。設立兩定點”的目的，就是為了落實國家醫療保險的有關政策，方便廣大群眾的看病就醫。然而，從目前的實際情況開看，“兩定點”管理還存在著這樣或那樣的問題，加強“兩定點”管理，確保基金安全平穩運行這一現實問題越來越引起社會和民眾的廣泛關注。本文就如何加強“兩定點”管理的層次和水平談一些粗淺認識。
一、目前“兩定點”存在的主要問題
一是出入院標準掌握不嚴格，掛床住院現象時有發生。隨著社會老齡化不斷加深，退休人員所占比例逐年增加，發病率也越來越高。由于部分定點醫院入院標準掌握不嚴格，住院率隨之上升，住院率的升高也帶來費用的升高。同時，受經濟利益驅使，一些定點醫療機構還存在掛床住院、冒名住院等問題，利用參保人員的醫保證辦理住院，編造假病歷達到套取醫保基金的目的。
二、強化醫療保險定點醫療機構管理具體策略
醫療保險辦理機構一定是從具體的醫療保險運行狀況入手的，通過各種不同的監管管理方式，逐漸發展成統一的醫療保險定點立體化體系，而科學有效的定點醫療機構管理可在很大程度上使得醫療保險機構的自我管理性能獲得顯著的提升，促使醫療定點機構真正地做到能夠科學合理的收費、檢查、用藥。
1.嚴格規范醫療行為 做好協議內容的嚴格把關
醫療保險辦理部門及定點醫療機構簽署醫保服務協議主要是對醫療機構醫保服務行為的規范化處理，落實321管理政策，開展醫療服務科學管理的基本根據，為此一定要對醫療保險協議內容進行嚴格的把關。
第一，細化管理類別
醫療協議中對于醫療機構涉及到醫保患者就醫問題要做出詳細的明確規定，譬如，在門診就醫的過程當中需做到資料的認真核對，針對一些慢性疾病的拿藥治療患者的管理要將其他的門診治療的管理劃分出來；針對住院醫療病人的管理中，不能夠明確費用的情況要拒絕支付，同時針對一些隨意拖延患者住院時間等違規做法要制定與之對應的處罰規定。
第二，量化管理標準
將管理標準進行量化處理，在相關協議中明確各項標準，像在基本醫療保險當中的藥物類別、藥物使用概率、個人自付藥物的比例、平均住院天數、轉院概率、費用標準都需要在協議內容中做好全面的登記，針對于今后醫保考核起到了很大的幫助作用，最后則需要適當的添加監督內容，醫保政策落實上，群眾監督與社會監督是非常有效的方式，醫療保險協議當中要將醫療機構定點管理內容明確化，同時要積極的配合相關部門的具體檢查。
2.建立完善的管理機制 嚴格考核制度
定點醫療機構的服務管理工作一般與醫療保險經辦部門及社會各部門的共同管理來實現的，并且需定點醫療部門建立起專屬的制約機制，這樣才能夠督促各定點醫療機構實施主動性的定點管理。通常情況下，醫療保險管理工作包含以下幾方面的內容：日常檢查、特殊項目的審批、醫療費用的具體審核等幾方面的內容，而醫療保險管理的開展需達到制度規范化的程度。同時需創建完善的考核獎勵機制及進出機制，在將協議細化的基本前提下創建定點醫療機構醫保工作信譽級別。
定點零售藥店要認真的全面落實基本醫療保險機制中的具體規定，嚴格規范供藥行為，同時要對定點零售藥店的外配處方實施嚴格科學的審核，其中，處方當中填寫的姓名要與醫療保險憑證上的姓名保持一致性，處配方一定是通過醫療機構執業醫師開出，向參保人供應處方外配服務的過程當中要有藥師的審核及簽字，做好相關的詳細內容登記。定點零售藥店針對參保人用藥服務的處方及相應資料需要保存2年以上的時間便于今后的審核及查詢。
3.結算方式的進一步完善 支出費用的嚴格把關
醫療保險定點管理過程當中，通常在結算上采用的是醫療費結算方法。科學有效的醫療結算方法能夠在一定程度上調動起醫療機構工作中的積極能動性能，促使醫療保險基金的作用真正的發揮出來，同時，采用科學有效的結算方法能夠確保日常醫療保險管理工作的順利開展，對于醫療保險定點管理部門形成特定的自我約束機制起到很大的輔作用，有利于醫院衛生資源得到科學合理的利用，同時，創建完善的成本核算系統，預防小病大治、隨意用藥、檢查不完善等情況存在，在一定程度上提升醫療保險在疾病治療上的具體效果，并且可有效的縮短住院治病時間，使得醫院成本及個人支出醫療費用得到顯著的降低，以達到定點醫療保險管理的實際成效，對于處理好醫療保險機構與社會各方面費用的統籌工作起到良好的促進作用，并且使得醫療資源在科學有效的管理狀態下得到最大限度上的運用。
4.實行計算機聯網管理
醫療保險經辦機構與定點零售藥店實行計算機聯網管理。為促使醫保網絡更加安全可靠，定點零售藥店的電腦當中一定要有病毒防火墻的安裝，同時在規定在特定時期內進行殺毒處理。要與醫療保險經辦部門的服務器與互聯網相互連接，其中醫療保險經辦機構設定好服務器IP地址，不可隨便更改。定點零售藥店一定要嚴格的遵循具體的規定以確保醫療保險軟件能夠在暢通無阻的運行，同時確保參保人員能夠正常配藥，及時精準得向醫療保險經辦部門供應參保人員的醫療花費狀況等詳細的資料。
第7篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
【摘要】隨著醫療保險制度的不斷完善，醫療保險范圍不斷擴大，醫院墊付醫保費用和新農合資金樹木也不斷變化，而且醫院結算方式也發生較大的變化，對醫療服務機構的經營模式產生較大的影響。現階段的醫保財務管理已經無法滿足新醫改形式的發展，要求醫院財務管理工作必須要做出改變，建立完善的醫保財務管理，預防醫院財務風險的出現。本文主要分析醫院財務管理和醫保結算方式的有效結合。
【關鍵詞】醫院 財務管理 醫保結算 方式 合拍
醫院實施醫療衛生體制改革和醫改革后，醫保結算制度也必須實施該和，這對財務核算有重要的影響[1]。傳統的結算方式已經不能滿足醫保結算的需求，這種情況下醫院財務管理工作者必須要做出整改，在實際工作中使財務管理工作和醫保結算方式能相互融合，共同發展，促進醫院醫療服務水平的提高。
一、目前醫院醫保結算在財務管理中存在的問題
（一）門診費用項目繁多，賬目模糊
醫院的各項雜款比較多，在結算的過程中醫保政策只能笙一部分款項，有些項目可能處于醫保范圍內，但是由于結算標準不同導致醫保不能報銷。所以醫院由于收費款項較多和收費不明確可能會導致相關單位在撥款時不能對醫保患者及時撥款，這種現象導致醫保患者利益受到損害，同時也會造成醫保醫療服務出現問題[2]。
（二）計算差額影響財務成本核算
由于醫院在實際工作過程中進行差額結算時沒有能夠和醫療結構撥付款項的時間保持一致，導致醫院會計處理時滿意對核算的結果實施全面核算，從而減少核算收入，導致醫療收入結算差額存在較大的不確定因素，影響醫療風險基金數據的真實性，很難有效控制醫院財務成本管理水平的提高。
（三）醫療收費政策和醫保單病種包干政策相背離
在醫療服務管理中為了更大的讓利于醫保患者，單病種包干標準是由醫保經辦機構依據該病種臨床治療費用載下浮10%-30%的情況下確定的，發生實際治療費用后包干標準一般低于收費標準[3]。單病種患者醫療服務涉及醫院的各個科室，比如檢驗科、放射科、麻醉以及住院部等等，醫院是能分解或者自設結算醫療費用，單病種醫療成本管理問題給醫院材財務管理帶來較大的困難，比較同意出現推諉或者的現象。
二、醫院財務管理和醫保結算方式的融合發展措施
（一）健全醫保材料管理制度
醫保改革形勢下必須要建立一個與之相對應的醫保資金管理機構，對每個崗位的職責權限實施劃分，并責任到人，預防財務管理出現空缺現象。同時要提高財務管理人員的工作效率，保證內部管理流程規范化，并本著為患者服務的態度不但優化報銷審核工作。另外還要不斷規范和監督醫院的結算審核工作，并從多個方面加強醫院預算管理工作，這樣能夠很好的預防醫院各個部門出現騙保的可能。再次醫保中心要加強與各個機構的相互合作和交流，并制定協作協議提高服務質量。
（二）加強財務管理中對應收賬款的管理
醫保結算過程中患者的出院信息和材料在上報的過程中，必須按時完成有關賬目的核對工作，保證住院應收賬款準確度的提高。首先醫院醫保科室必須要配合會計人員管理醫療保險，并做好住院應收賬款和醫保的結算工作；其次醫院財務對應收賬款要按各醫保經辦機構和核算制度設立二級、三級、四級明細科目，同時要對各醫保險種的不同結算方式實施改革，預防各個醫保相中應支付費用因業務量的大小、時間而造成漏賬。
（三）制定單病種診療管理制度
單病種患者的治療涉及的科室比較多，是一個多環節銜接和密切配合的過程，為了更好的保證醫療服務質量的提高，必須要制定單病種管理制度，加強單病種費用的成本核算管理。首先要依據臨床路徑制定單病種診治流程，包括檢查、麻醉、住院等方面的問題；其次要依據醫療服務流程和診治成本制定收費流程，將單病種包干費用分解到各個醫療服務科室，并明確這些科室的收費標準，提高醫院服務質量。
（四）加強醫保結算人員培訓工作
醫院財務管理和醫保結算方式融合發展中首先要求醫保結算人員了解醫保相關政策和知識，財務人員也必須對醫保政策實施學習，了解相關政策內容，這樣才能在平時的工作中使財務人員和醫保結算人員更好的在工作中融會貫通的工作。所以醫療工作中必須要加強對財務人員和醫保計算人員的知識培訓，利用講座、活動定期對他們實施教學，提高他們對醫保政策的了解程度，從而更好的是財務管理和醫保結算方式的融合發展。
三、結語
總之，醫保改革實施以后，醫院的各項管理也必須實施改革，在實際工作中要使財務管理和醫保結算方式更加合拍，注重人員培訓工作，加強財務管理制度的完善和提高醫保結算中財務管理效率，從而更好的促進醫院健康、穩定發展。
參考文獻：
[1]蔡宗泰.淺析現行醫保結算方式下醫院的財務管理[J].商業會計，2015，（22）：90-91.
第8篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
為認真做好我縣社會保障工作，完善監督機制，促進社會保障監督工作與經濟社會協調發展，今天州檢查組的各位領導不辭辛苦到我縣檢查指導社會保障監督工作。在此，我謹代表×縣社會保障監督委員會對檢查組各位領導的到來表示熱烈的歡迎！對各位領導長期以來給予×社會保障監督工作的關心、支持和幫助表示衷心的感謝！下面，我就×縣開展社會保障監督檢查調研工作情況向檢查組的各位領導作簡要匯報。
一、檢查調研情況
為認真貫徹執行州人民政府辦公室《關于開展全州社會保障監督檢查調研工作的通知》精神，更好地摸清家底，堵塞漏洞，找準問題，把社會保障監督檢查工作搞得更好、更完善，我縣及時抽調人事勞動、財政、監察、審計、民政、地稅、人行、郵政等部門人員組建綜合調研檢查組，于××××年×月×日召開了全縣社會保障監督檢查調研工作會議，認真傳達了有關文件精神，對工作日程作了布置安排。調研檢查組在參保單位自查的基礎上，對參保單位進行了拉網式檢查，對存在問題的單位下達了整改補繳通知，限期進行了整改，社會保障監督檢查工作取得了明顯成效。具體是：
（一）養老、工傷、生育保險經辦機構檢查調研情況
養老、工傷、生育保險經辦機構與地稅部門征收社會保險費業務調研情況。我縣養老、工傷、生育保險經辦機構與地稅部門在征收社會保險費的過程中，嚴格執行財政部、勞動部、中國人民銀行、國家稅務總局聯發的財社字〔〕號文件。每年初，社保機構按照當年最低繳費工資，核定各參保企業的繳費人數的工資總額并提供給地稅部門，地稅部門根據社保機構提供的數據在征收時核定各企業的繳費申報表，然后開出憑證征收，在當年內企業若有人員增減變動，社保機構及時書面或者電話通知地稅部門，每月末社保機構憑地稅部門收入收據做帳。由于州縣兩級地稅部門、社保機構在收繳上的考核標準不統一，地稅部門只要完成當年核定的征收任務，就把收入賬門封存，企業繳納養老基金全部要求用現金繳納存入地稅部門的過渡戶，到次年啟封賬門后再把過渡戶的基金轉入收入戶，致使當年已收到位的基金有一大部分反映不出來，當年收繳的數據不真實。
養老、工傷、生育保險經辦機構工作流程規范情況及內控制度建立健全情況。經辦機構嚴格執行財經紀律和財務制度，對基金實行“收支兩條線”管理，配備專職的會計和出納人員，基金的收支、預算、決算和各類收繳臺帳嚴格按照上級規定和要求操作。建立健全各種工作流程內控制度和規章制度，加強與地稅部門和財政部門的溝通聯系，主動配合地稅部門追收基金。
養老、工傷、生育保險經辦機構與財政部門基金繳存劃撥工作程序規范情況。每月末，經辦機構及時將地稅部門收在基金轉入戶的基金轉入財政專戶，支出時由社保機構填制社會保障基金用款計劃表，報財政部門核實后撥款，財政從基金專戶撥款到社保機構的支出戶，到年末將社保機構收戶和支出戶上的所有余額全部轉入財政專戶。截止××××年月，養老保險基金結余萬元，定期存款萬元，其余全部在活期存款上，目前定期存款的萬元（是社保機構認為結余較大，長期放在活期上會影響基金的增值，向財政部門提出后由財政部門轉存定期的）。
應參保單位戶數及人數。截止××××年，全縣企業職工都參加社會養老、工傷、生育保險，現有參保戶數戶，在職職工人，離退休人員——人，并已納入社會化管理。
已破產企業戶數、職工總數、提前退休人數。到目前為止，我縣沒有破產企業。
養老、工傷、生育保險繳費情況和社會保障待遇、標準確定、支付情況。（）養老、工傷、生育保險繳費情況。對養老、工傷、生育保險經辦機構的檢查，在編制“社會保險繳費清冊”，委托地稅部門征收或自己征收各項社會保險費時，嚴格按照有關規定執行，未發現擅自調整、更改繳費基數和繳費比率，導致增提、減免社會保險費的問題。各繳費單位已按照規定辦理了社會保險登記，每年均核定各企業的繳費人數和繳費基數，欠費情況和補交欠費情況報地稅部門，由各企業填報申報表進行征收。通過深入企業進行實地稽核檢查，××××年中發現戶參保單位涉及位參保人員少報、漏報或隱瞞繳費基數元，導致單位少繳養老保險費元，工傷保險費元，生育保險費元；個人少繳養老保險費元。××××年中發現戶參保單位涉及位參保人員少報、漏報或隱瞞繳費基數元，導致單位少繳養老保險元，工傷保險費元，生育保險費元；個人少繳養老保險費元。目前，已向需要補繳的企業發出整改補繳通知，限期進行整改。（）對養老、工傷、生育保險待遇、標準確定、支付的檢查情況。社會保險經辦機構在確定和支付各項社會保險待遇時，嚴格按照各類相關的政策規定執行，未發現違反政策增發或拖欠、減發社會保險待遇、侵犯保險對象合法權益的情況，社會保險經辦機構和放機構支付社會保險待遇全部合規合法。
（二）醫療保險經辦機構檢查調研情況
醫療保險經辦機構工作流程及內控制度建立健全情況。我縣醫保經辦機構在醫改啟動之初就從強化管理，規范運作入手抓好基礎管理工作。首先，規范了就醫流程和醫保中心工作流程，方便了患者就醫和參保單位到醫保中心辦理醫保業務；其次，建立健全醫保中心內部管理規章制度。中心內設室即辦公室、業務室、審核室、結算室、財務室，形成了崗位不混、職責明確、相互監督、密切配合的內部牽制制度，確保了基金的運行安全。
醫療保險經辦機構與財政部門基金繳存劃撥工作程序規范情況。醫保經辦機構與財政部門基金繳存劃撥嚴格按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》執行，基金收支實行“收支兩條線”管理。醫保中心在我縣國有商業銀行（農行）開設了“收入戶”、“支出戶”和“財政專戶”進行核算。“收入戶”存款月末及時繳入“財政專戶”，發生支出時，由醫保中心報計劃、財政部門審核后從“財政專戶”撥款到“支出戶”使用，并建立了醫保中心、開戶銀行、財政三方對帳機制，按月對帳，做到帳帳相符。結余的醫保基金無購買國債情況。
應參保單位戶數及人數情況。截止××××年底，全縣應參加基本醫療保險的城鎮在職職工和退休人員共戶人，實際參保戶人，參保率達。按照逐步擴大，階段實施，分批參保的方法，基本實現了“廣覆蓋”目標。
醫療保險繳費和醫療保障待遇、標準確定、支付情況。
（）醫療保險繳費情況。在檢查醫保經辦機構征收醫保費情況時，我縣醫保中心在××××年、××××年兩個年度征收醫療保險費過程中，無擅自調整、更改繳費基數和繳費比率，不存在增提、減免醫療保險費情況。在檢查繳費單位申報繳費人數、繳費基數、繳費情況過程中，對報表基礎數據進行核對，并進行拉網式檢查。通過檢查，－××××年，發現戶參保單位涉及位參保人員少報、漏報或隱瞞繳費基數元，導致單位少繳醫療保險費元，個人少繳醫療保險費元。（）醫療保障待遇、標準確定和支付情況。我縣基本醫療保險待遇支付嚴格按照屏政發〔〕號文件確定的標準執行，符合政策規定，無違反政策、亂開口子、擅自擴大基金開支范圍和拖欠、少報醫療保險待遇、侵犯保險對象合法權益的情況，支付的醫療保險完全合規合法。
（三）失業保險經辦機構檢查調研情況
嚴格履行財務制度，規范基金管理運行。實行出納、會計兩人負責制，各自設立自己的帳務。實行月末出納與銀行、出納與會計對帳制，季末由財政與會計再進行一次帳務相核，做到帳務日清月結，出入清晰明了。自年以來，我縣就一直遵守“基金收支兩條線”管理，“收支戶”從未出現過支取現金，季末全部上繳地方財政，不留余額；“支出戶”用于平時發放失業人員的失業救濟金，始終遵循專款專用，未發生挪用和用于平衡其它支出的現象。
參保單位自查情況。綜合匯總參保單位交來的《×省職工社會保險年繳費工資清冊》、《繳費工資總額核查表》，××××年參保戶人，交失業保險金元；××××年參保戶人，交失業保險金元。大圍山賓館、大圍山風景區、石油公司分別解體，未列入檢查對象；郵政、電信、農行三家金融部門由州級檢查，致使參保單位、人員、所交金額與當年報表數字不相吻合。
稽查小組采取“拉網式”稽查結果。抽調相關人員組成稽查小組，對參保單位進行“拉網式”核查，鑒于有些單位只提供幾個月的工資花名冊，甚至僅供某月。這樣就只有采取推算出某單位的工資總額，當然也有個別單位態度非常誠懇，全面提供所需的總賬、明細賬、記賬憑證。通過稽核人員認真細致的核定，排除已解體的單位，最后的核查結果為：××××年參保戶戶人，發現戶參保單位涉及位參保人員少報、漏報繳費基數元，導致單位少繳失業保險費元；職工個人少繳元，合計元。××××年參保戶戶人，發現戶參保單位涉及位參保人員少報、漏報繳費基數元，導致單位少繳失業保險費元；職工個人少繳元，合計元。
（四）民政部門城市居民最低生活保障資金檢查調研情況。民政局在開展工作中，認真貫徹落實《城市低保條例》、《關于做好下崗職工基本生活保障工作的通知》（國發〔〕號），努力實踐“三個代表”重要思想，按照公正、公平、公開的原則，認真做好城市居民最低生活保障工作。一是領導重視，配備專職人員。縣人民政府在財政困難的情況下，每年都將低保配套資金列入財政預算，并配備了低保工作的專職人員；二是加強領導、嚴格管理、互相溝通，維護國有企業下崗職工的基本生活問題，保證低保資金按時足額發放；三是本著公正、公平、公開的原則，做好低保對象家庭收入的測算工作，在調查測定家庭收入中，嚴格按照《×省民政廳城市居民最低生活保障工作規定的通知》精神，深入細致地對低保對象家庭收入進行合格測定；四是多輪啟動，多渠道幫助下崗職工和失地農民，解決生活問題。由于城鎮建設征用土地后，政府幫助失地農民解決農轉非問題，符合低保條件的納入低保對象，符合招干招工條件的錄用時優先照顧。近幾年來，政府已解決了部分城鎮建設失地農民的子女就業就學問題，并對享受低保后家庭仍然困難的下崗職工實行副處級領導掛鉤幫扶制度。
五地方稅務局社會保障監督檢查調研情況
社會保險費征收合法、合規性及轉存“收入戶存款”或“財政專戶存款”情況。地方稅務局自年月承擔全縣基本養老保險費征收任務以來，按照《社會保險費征繳暫行條例》、《×省社會保險費企業職工基本養老保險條例》和《實施辦法》，逐步健全、完善和規范了基本養老保險費的征收、結報和數據統計報送制度，不斷加大了社會保險費的征收力度。在基本養老保險費的征收過程中，嚴格按照社保中心提供的征收清冊按月向用人單位和從業人員征繳基本養老保險費；對繳費人的繳費申報與繳費清冊進行核對，及時糾正錯誤繳費申報。征收方式采取銀行繳款和現金繳納，銀行繳款方式征收的費款直接通過微機或手工開具《×省基本養老保險繳款通知書》，按日繳入社保中心的“收入戶存款”賬戶；現金繳納方式的費款，針對其金額和業務量較小、繳費時間不固定等特點，在銀行開設過渡賬戶，于月終連同利息，一次性開具繳款書，繳入社保中心“收入戶存款”賬戶。對于所征收的費款月終結統計時，均已全額繳入社保中心的“收入戶存款”賬戶，無截留和提取征收費、管理費、業務費等現象發生。費款的結報采取與稅款相同的結報制度，由縣局計會股進行審核和監督并聯合監察室進行不定期的檢查，保證了費款的安全完整，杜絕了隱瞞和轉移收入的現象。
社會保險費征收職責履行情況。在征收基本養老保險費時，嚴格按照社保中心提供的繳費清冊中各繳費企業及個人繳費基數，按月向用人單位和從業人員征收費款。同時，建立基本養老保險費征收臺帳、欠費臺帳和繳費（欠費）大戶臺帳，詳細反映各繳費戶繳費情況，準確掌握重點費源征收情況和欠費戶欠繳費情況。對于欠費企業，每月按其經營狀況、經濟能力、財務收支狀況分別以相應的方式和力度進行催繳。
與社會保險經辦機構的工作銜接及社會保險費的及時、定額征收情況。按時向社保中心報送基本養老保險費征收統計快報月報表，及時核對收入情況，保證收入數字統計的正確性。與社保中心共同開展基本養老保險費稽核和擴面工作，詳細了解和掌握繳費企業的基本養老保險費參保和繳費情況。聯同社保中心加大欠費清繳力度，已回收的欠費在很大程度上彌補了各企業因資金困難無法繳納基本養老保險費形成的每月新欠。－××××年，分別完成年計劃繳費任務和，保證了基本養老保險費的及時、足額入庫。
（六）財政部門社會保障基金管理機構檢查調研情況
縣財政局嚴格按照上級財政部門的要求，認真落實州財政局《轉發省財政廳關于轉發財政部社會保障基金財政專戶管理暫行辦法的通知》精神，分別在國有商業銀行開設了企業職工基本養老保障基金、城鎮職工醫療保險基金、城市居民最低生活保障基金、國有企業下崗職工基本生活保障和再就業基金、離休干部醫療保險基金、失業保險、個財政專戶，對基金進行了核算管理，并認真執行《預算法》、《會計法》、《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》等財政法規，保證專戶社會保障基金的安全與完整。
社會保障基金財政專戶管理情況。認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針政策，每月及時辦理社會保障資金的繳存、撥付業務，實行統一管理，按資金種類分別建帳，分賬核算，定期、不定期地向政府報告財政專戶的收支和結余情況，接受審計部門的審計和勞動保障等主管部門及社會的監督，經常與銀行和經辦機構進行對帳，核對財政專戶內資金的收支和結余情況。社會保障基金財政專戶由出納、會計管理、印章分管、職責分明。財政專戶基金沒有截留、擠占、挪用和用于平衡財政預算，也沒有與其他預算內外資金調劑使用。
社會保障基金財政專戶與經辦機構票據傳遞情況。每月初，財政社保部門認真審核社保經辦機構上報的社會保險基金使用計劃，審核無誤后，按時將基金撥付經辦機構，兌現到保障對象，月終，各經辦機構按時將所收基金及利息，繳入財政專戶，財政部門及時做帳，季末，財政社保部門將財政專戶利息單，復印后交經辦機構做帳，確保基金金額一致。
七開戶銀行及發放社會保險費用銀行檢查調研情況
開戶銀行在工作中，認真組織財務人員及經辦人學習文件精神，使其盡快熟悉業務，在受理各有關行政、企業、個體工商戶發放的社會保險費用時，做到配合單位，企業財務人員按時、按量、上劃和支會參保人員，在外地居住的離退休人員協助辦理銀行卡，款到及時入賬，保證異地人員支取生活費及各項費用。
八對郵政部門離退休費用異地匯款業務檢查調研情況
郵政部門受理代匯款業務手續完備，嚴格按照郵政業務規章制度和業務操作流程開展工作。×郵政異地匯款業務具有規范性和安全性。在自離退休人員生活費發放以來，能夠嚴格按照郵政規章制度，按照與社保部門的協定開展工作，從未發生過故意拖欠離退休人員生活費發放時限，故意拖欠匯款時間，沒有截留、擠占、挪用、貪污離退休費用的情況。實現專款專儲，開創業務存儲賬戶。使用匯款發放離退休人員生活費時，存儲于我縣郵政儲蓄賬戶中，實行異地內部業務結算。從而，保證完成了異地離退休人員生活費的發放。多年來，我縣尚未發生過離退休人員有理由申告郵政部門的現象，真正體現了郵政部門離退休人員生活費發放迅速、準確、安全、方便，實現了既安全，又方便，既簡單，又快捷，既保密，又守信，“人民郵政為人民的服務宗旨”。
二、主要做法
（一）建立機構，加強領導
為切實加強對社會保障監督工作的領導，我縣于××××年×月×日成立了由縣人民政府縣長任主任，人事勞動和社會保障、監察、審計、財政主要領導任副主任，民政、司法、藥監辦、人行、經貿、衛生、地稅、總工會、煙草公司、一中、人民醫院、自來水廠、電力公司主要領導或分管領導為成員的縣級社會保障監督委員會及其辦公室，并結合實際和工作需要，及時調整了委員會成員。辦公室指定專人負責處理日常事務，及時向委員會主任、副主任匯報工作進展情況，解決工作中遇到的問題，做到主要領導直接抓、分管領導具體抓、成員單位協同抓，確保了檢查調研工作的順利進行。
（二）廣泛宣傳，依法維護職工的合法權益
檢查組不論走到哪里，在工廠、在企業，都及時準確地宣傳社會保障有關政策，特別是對企業領導，對于一些不理解社會保障政策的企業領導，耐心、細致地講解有關政策，并贈閱有關文件，組織人員到公共場所發放宣傳資料，增強了社會保障意識，維護了廣大職工的合法權益。
（三）加強協作，齊抓共管
積極配合稅務部門收繳養老保險費，認真核對相關數據，做到應收盡收，共同制定清欠計劃，保證養老保險費的及時、足額入庫；配合民政部門做好低保工作，保證低保資金的合理使用；配合銀行、郵政、財政部門管理好基金，保證基金的安全、完整和離退休人員工資的按時、足額發放。幾個部門齊抓共管，及時交換信息，相互溝通，為檢查調研工作提供了有力的保證。
（四）建立科學、規范的監督機制，確保社會保障工作的順利實施
自稅務局承當養老保險征收以來，社會保險經辦機構嚴格按照《社會保險費征繳暫行條例》及《實施辦法》管理基金，嚴格執行收支兩條線，地稅征收后進入財政專戶，再由財政專戶劃撥養老金支出費，其他保險費的支出都制定嚴格的管理辦法，避免基金的流失，確保了社會保障工作的順利實施。
三、存在的問題
（一）社會保險欠費問題突出
隨著“五大保險”的全面開展，不同程度地影響了企業的繳費能力，加之企業過分依賴“兩個確保”政策，導致部分企業拖欠社會保險問題日益突出。一方面，由于企業效益普遍不佳，無力繳納社會保險，部分企業不僅未補繳欠費，反而發生新的欠費，造成惡性循環；另一方面，有些企業領導缺乏公仆意識，無視職工利益，彰顯現實成績，以各種理由拒絕繳納社會保險費，致使養老保險和失業保險欠費不斷加大。此外，盡管生育保險基金額不大，但多數企業都因享受不到此項待遇而以各種理由拒絕繳納。
（二）社會保險“續保”工作難度大
一是隨著縣內企業改制步伐的加快，部份企業改制后，出現了大量的下崗失業人員，但由于政策上對“續保”缺少相應的制衡機制，企業的大部分人員沒有及時續保，使參保人員流失較大；二是非國有企業還存在著勞動用工不規范的問題，職工人數及工資總額難以核實，加之參保意識不強，企業雖然有很大的擴面空間，但工作較難開展。
四、整改措施及下一步的工作重點
（一）整改措施
針對社會保障監督檢查調研工作中出現的問題，我們進行了認真的疏理和分析研究，并制定了相應的整改措施。社會保險欠費方面，一是利用會議形式，召集企業領導及財務人員、勞資人員進行社會保險知識培訓，進一步提高了企業領導的參保意識和繳費意識；二是積極履行職責，社保機構人員及時向地稅部門提供企業欠費的相關資料和有關情況，社保機構、勞動監察、基金監督、財政、地稅等部門組成工作組深入到欠費企業，督促欠費企業補繳欠費；三是對欠費大戶，且參保人員年齡已達到國家法定退休年齡的人員，采取“補一退一”的辦法，清欠歷年欠費（例如：×大理石廠、縣茶廠、雙龍茶廠）。
社會保險“續保”方面，一是加大城鎮個體工商戶及自謀職業者繳納基本養老保險費權利和義務的宣傳力度，對與企業解除勞動關系后的人員，按個體戶的性質“接續”養老保險關系；對不按時“接續”養老保險關系的人員，根據有關政策規定，逾期不予補繳中斷年度的養老金；二是定期不定期地對參保企業的職工人數和工資總額進行稽核。查閱企業會計原始憑證后，凡發現企業有瞞報、漏報、虛報繳費工資總額現象的，及時進行嚴肅處理。
通過對全縣戶企業進行全面的社會保障監督調研檢查，查出××××年度戶參保單位少報，漏報或隱瞞繳費工資總額元，個人少報繳費工資總額元，因少報基數需補繳金額元，其中：養老保險元，失業保險元，醫療保險元，工傷保險元，生育保險元。查出××××年度戶參保單位少報、漏報繳費工資總額元，個人少報繳費工資總額元，因少報基數需補繳金額元，其中：養老保險元，失業保險元，醫療保險元，工傷保險元，生育保險元。限期進行整改的企業戶，現已補繳社會保險費的單位戶，補繳社會保險費元。
（二）下一步的工作重點
第9篇：醫保經辦工作中存在的問題范文
1.統一參保范圍
根據《社會保險法》和《工傷保險條例》規定，統一了參保范圍，規定區域內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶，均須參加工傷保險。
2.統一繳費標準
根據勞社部發〔2003〕29號文件規定，按照參保單位所屬行業風險類別，對轄區內參加工傷保社會保障險單位的行業基準費率進行了重新確定。
3.統一待遇計發項目標準
下發了《關于南陽市工傷職工住（轉）院管理有關問題的通知》和《關于因工負傷人員住院伙食補助費及到統籌地區以外就醫交通食宿費用標準的通知》，統一了待遇支付標準。
4.統一基金財務管理
對工傷保險基金實行市級財政專戶統一管理，市工傷處統一負責基金會計核算、業務管理和待遇審核支付工作。縣級開設工傷保險基金支出戶，用于工傷保險待遇支付。
5.統一經辦服務流程
按《南陽市工傷保險業務經辦規程》和內控制度的要求制定了切實可行的操作流程,并明確劃分了機構之間的工作職責,在參保登記、費率確定、申報繳費、待遇審核、待遇支付等各個環節上明確了操作辦法,使整個工傷保險業務經辦工作在一個有序規范的制度下運行。
6.統一信息管理
鑒于目前還沒有建立統一的工傷保險信息網絡系統，我市建立了信息報送制度。將各縣參保繳費信息細化并制成電子表格，由各縣（市）區經辦機構于每年12月前以電子郵件形式報送工傷保險參保繳費信息和單位參保繳費總表，及時準確地掌握各縣參保人員信息變動情況。
二、存在的問題
市級統籌以來，經過兩年多工傷保險制度的不斷完善，工傷保險經辦工作平穩運行，但是還存在一些問題。一是機構還不夠健全，13個縣市區只有6家有專門的經辦機構，7家還與醫保或養老合署辦公；人員方面，既使有專門機構的，人員也還沒有配足，存在缺編現象。二是工傷保險待遇撥付周期較長。從申請到撥付要經企業、縣市區、工傷處、財政等多個環節，由于未實行信息化管理，對工傷人員待遇撥付進行的是手工開票，撥付時間長，影響工傷職工的待遇享受，引起了不必要的矛盾。三是各縣市區的人員、經費沒有上劃，不便于管理，影響了大家的工作積極性。
三、思考與建議
1.加強隊伍建設
積極向有關領導和部門呼吁，統一縣市區經辦機構規格，增加人員編制，及時將專業人員補充到經辦機構，形成一支高素質的工傷保險經辦隊伍。
2.加快信息化建設
對完善市級統籌具有十分重要的意義。一是要盡快建立起信息化服務平臺，通過網上銀行對工傷待遇進行撥付，減少撥付周期，在確保工傷人員合法權益的同時，可既減少工傷保險基金被擠占挪用的風險,又使工傷保險經辦機構能在不考慮基金支付風險的情況下放手推動高風險企業擴面工作,實現擴面參保與待遇享受之間的有機結合。二是要盡快建立起“金保工程”，實現與縣市區遠程數據連接，可既滿足縣市區工傷保險業務工作的實際需要，又可極大地提高工傷保險業務處理的準確性、及時性，進一步提高工傷保險經辦業務水平。
3.盡快實現人員上劃
工傷保險市級統籌后，對各縣市區只上劃了基金而工傷保險經辦機構人員、經費沒有上劃，致使管理體系不相匹配，導致了市級協調管理的成本額外增加。建議盡快實現工傷保險經辦機構市級垂直管理，為向更高統籌層次過渡奠定基礎。
4.加強業務培訓
