醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。

具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

申請人提出申請?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復(fù)印申請人繳費(fèi)醫(yī)務(wù)科蓋章

（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。

受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。

閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

—

第2篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

關(guān)鍵詞：自身建設(shè)；提質(zhì)增效；搞好服務(wù)；

中圖分類號(hào)：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，各種醫(yī)療保險(xiǎn)政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴(kuò)大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級(jí)經(jīng)辦單位都應(yīng)重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關(guān)鍵。

（一）高度認(rèn)識(shí)，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)不僅需要在人員、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認(rèn)識(shí)到位，信心堅(jiān)定。分管領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，各級(jí)管理單位要逐級(jí)落實(shí)，認(rèn)真做好分管科室的各項(xiàng)工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責(zé)往來。要確保做到組織領(lǐng)導(dǎo)到位，責(zé)任落實(shí)到位，監(jiān)督管理到位，確實(shí)做到工作有人抓，業(yè)務(wù)有人干，各負(fù)其責(zé)，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關(guān)鍵在于制定科學(xué)合理的政策機(jī)制，關(guān)鍵在于實(shí)施高效的適用措施。這就需要分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機(jī)制，認(rèn)真研究醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，精心組織實(shí)施，認(rèn)真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，采取新的管理措施，落實(shí)醫(yī)保政策的分析和傳達(dá)，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時(shí)要總結(jié)本地實(shí)際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實(shí)惠的原則，制定出臺(tái)具體操作性和可行性的參保實(shí)施方案，形成惠及服務(wù)轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。

二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行并進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫取Ｔ谑杖氕h(huán)節(jié)，要做到參保人員應(yīng)繳費(fèi)用和政府補(bǔ)貼要應(yīng)收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基層聯(lián)絡(luò)人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)?；馃o論從哪個(gè)渠道征繳和劃撥，都要納入社會(huì)保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨(dú)列支，重點(diǎn)監(jiān)控，問題稽查相結(jié)合的機(jī)制，減少不合理支出；同時(shí)做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和支持。

（二）規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實(shí)行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進(jìn)行定點(diǎn)管理，規(guī)定醫(yī)院應(yīng)該達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應(yīng)采取定期查房、查院，包片包院方式，實(shí)行全程跟蹤服務(wù)管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺(tái)的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)?；鹬С雎┒?。

（三）強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理軟件程序，做好醫(yī)?？艽a設(shè)置的研究工作；進(jìn)行加強(qiáng)信息統(tǒng)計(jì)工作，參照職工醫(yī)保制度設(shè)置，進(jìn)一步補(bǔ)充居民特有的分類指標(biāo)，并要進(jìn)行單獨(dú)分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)信息科統(tǒng)計(jì)的信息及時(shí)分析的結(jié)論，應(yīng)與財(cái)政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民政部門共享。

（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務(wù)辦法，方便居民登記、參保、繳費(fèi)、報(bào)銷統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作程序，建立完善各項(xiàng)工作流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。另外在報(bào)銷環(huán)節(jié)，最好制定一個(gè)簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個(gè)人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。

（五）強(qiáng)化基金安全做到?？顚Ｓ谩ａt(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息合作，建立就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算，醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付的通道，并為每個(gè)參保人辦理專用的醫(yī)保卡，方便參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報(bào)銷效率，又便于醫(yī)?；鸬墓芾?；另醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要與銀行加強(qiáng)協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報(bào)銷的費(fèi)用直接計(jì)入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時(shí)，也加強(qiáng)了對資金的管理。

三、強(qiáng)化業(yè)務(wù)，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。

第3篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，是繼全市人社工作會(huì)議后,召開的又一次重要會(huì)議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項(xiàng)工作的決心。

剛才，通報(bào)了2011年度城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)考核情況，表彰了先進(jìn)單位和先進(jìn)工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對兩定機(jī)構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個(gè)方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以全力推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步加大對兩定機(jī)構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點(diǎn)單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實(shí)實(shí)的實(shí)惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到全面落實(shí)。這些成績的取得與兩定機(jī)構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機(jī)會(huì)，我代表人社局黨組向各位參會(huì)代表和兩定機(jī)構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)2011年度工作進(jìn)行了考核，結(jié)合平時(shí)考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進(jìn)一步完善。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容得到了有效落實(shí)。基礎(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“三個(gè)目錄”、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進(jìn)一步加大。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策向參保人員進(jìn)行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實(shí)行報(bào)批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價(jià)格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進(jìn)展順利。在各兩定機(jī)構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點(diǎn)零售藥店、31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點(diǎn)藥店刷卡取藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡消費(fèi)、持卡登記住院，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)結(jié)算。

二、認(rèn)清形勢，明確責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)為醫(yī)?；颊叻?wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點(diǎn)單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)單位的服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進(jìn)展做出了積極貢獻(xiàn)。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵(lì)與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問題，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實(shí)惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，我們通過年度考核、平時(shí)抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在五個(gè)方面的突出問題：一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費(fèi)用超支。特別是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費(fèi)用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時(shí)抽查和醫(yī)療費(fèi)審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費(fèi)藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項(xiàng)目名稱，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時(shí)才一次性上傳，人為因素很大，在社會(huì)上造成了不良影響；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，大型儀器設(shè)備檢查陽性率偏低，這些不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L；五是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進(jìn)展。

定點(diǎn)零售藥店存在四個(gè)方面的突出問題：一是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點(diǎn)零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點(diǎn)零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴(yán)；三是部分定點(diǎn)零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會(huì)反響較大；四是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動(dòng)、聯(lián)系電話更改時(shí)，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，影響工作上的聯(lián)系。

同時(shí)，我市各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會(huì)化服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。這些問題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進(jìn)。

三、強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機(jī)遇，進(jìn)一步增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保基本醫(yī)療、保待遇落實(shí)、?；鹗罩胶狻边@個(gè)中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時(shí)研究、及時(shí)解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化四種意識(shí)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實(shí)施者，是最直接的經(jīng)濟(jì)受益者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵因素之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護(hù)群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，長抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運(yùn)行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會(huì)責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運(yùn)營的誠信責(zé)任。

二要強(qiáng)化制度意識(shí)，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率，加強(qiáng)對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強(qiáng)住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行仔細(xì)核對，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報(bào)銷項(xiàng)目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例。要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并予以通報(bào)。對群眾舉報(bào)或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用過快增長。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，實(shí)行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費(fèi)用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費(fèi)用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費(fèi)用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對定點(diǎn)醫(yī)院的參保住院病人費(fèi)用實(shí)施全程監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品比例等，并定期向社會(huì)公布結(jié)果。

四要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢點(diǎn)和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時(shí)接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當(dāng)位置，通過適當(dāng)?shù)姆绞?，公布我市城?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時(shí)能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價(jià)格等進(jìn)行公示，實(shí)行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費(fèi)，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補(bǔ)品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式進(jìn)行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，不但要通報(bào)批評、限期整改，而且還要進(jìn)行一定的處罰。在平時(shí)工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時(shí)更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有意見和建議，要及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點(diǎn)零售藥店，要加強(qiáng)對分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

第4篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】 老年人 糖尿病 醫(yī)療保險(xiǎn) 需求分析

【Abstract】 Objective: To analyze the urban senile diabetes diseases and its’ behavior and characteristics， clear understanding of their health insurance service demands to improve and perfect the basic medical insurance system. Methods: A half-structured questionnaire survey in nine communities’ in1087 diabetes patients in Shi Yan， and then to conduct qualitative interviews with relevant staff in local medical services and health insurance organizations. Results: Senile patients with diabetes prevalence increased gradually; Illness was getting younger and younger; senile diabetes diseases family continues to bear a larger economic burden of the disease. Recommendations: To strengthen community chronic disease management， to tilte medical insurance policies to the community; a well-integrated out-patient chronic disease， expanding the scope of chronic outpatient reimbursement; to improve service capacity of community health service agencies to explore community health-care management of chronic diseases.

【Key words】 senile; diabetes diseases; medical insurance; demand analysis

目前全球糖尿病患者已超過2.35億人，我國患者人群居世界第二，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2025年，全球成人糖尿病患者人數(shù)將增至3億，而中國糖尿病患者人數(shù)將達(dá)到5000萬，未來50年內(nèi)糖尿病仍將是中國一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[1]。在中國，糖尿病患者主要集中在老年人群，如何更好地滿足老年糖尿病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，在現(xiàn)有的醫(yī)療保障水平條件下，為老年糖尿病患者提供更為方便有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是各級(jí)政府和學(xué)術(shù)界所面臨的一個(gè)重要課題。本文選擇十堰市作為調(diào)查對象，通過分析城市老年糖尿病患者的就醫(yī)行為特點(diǎn)，明確其對醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的需求，降低老年糖尿病患者疾病負(fù)擔(dān)。

1 資料來源與方法

隨機(jī)選取十堰市張灣區(qū)、房縣和竹溪縣下設(shè)的各3個(gè)社區(qū)做為本研究的調(diào)查區(qū)域，采用半結(jié)構(gòu)式問卷對每個(gè)區(qū)域內(nèi)隨機(jī)抽取的60歲以上的糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷1200份，回收有效問卷1087份，有效回收率為90.58%，問卷內(nèi)容主要涉及調(diào)查對象的基本人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)、文化、經(jīng)濟(jì)收入等）、健康狀態(tài)、糖尿病治療行為、醫(yī)療服務(wù)利用、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療保險(xiǎn)利用等情況。同時(shí)，選取社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作人員各3名進(jìn)行定性訪談，了解該地區(qū)老年糖尿病患者管理的基本情況和相關(guān)政策。本研究所有定量數(shù)據(jù)采用Spss13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)整理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

在本次調(diào)查的1087名老年糖尿病患者中，男女性別所占比例分別為57.42%和42.58%；平均年齡達(dá)到63.5歲；從醫(yī)保類型上看，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占16.84%，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的占43.58%，享受公費(fèi)醫(yī)療的占為12.54%，享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占13.87%（該部分患者隨子女居住在城市，但其身份仍為農(nóng)村居民），自費(fèi)的占13.17%。

筆者通過回顧性調(diào)查得知，2005年至2009年，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門統(tǒng)計(jì)備案的糖尿病患病率從5.14%上升到9.36%，糖尿病及其并發(fā)癥的診療費(fèi)用支出也由總額支出的9.33%增加到18.24%。糖尿病患者的年齡分布中，也呈現(xiàn)年輕化趨勢，2005年統(tǒng)計(jì)的報(bào)銷患者中糖尿病患病平均年齡為66.5歲，其中，60歲以上患者占94.7%；而2009年統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患病平均年齡為62.4歲，其中，60歲以上患者占87.2%。

2.2家庭疾病負(fù)擔(dān)情況

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要由門診和住院費(fèi)用組成，這是衡量患者健康幸福指數(shù)的重要指標(biāo)之一。在本次調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)，在過去一年中曾因糖尿病住院治療的598患者中，13.0%的患者住院費(fèi)用低于同期家庭消費(fèi)支出的20%，住院費(fèi)用位于20%-50%及50%以上的患者比例分別占32.4%和54.5%，其中，4.47%的患者的住院費(fèi)用超出家庭支付能力。而在過去兩周內(nèi)有門診或用藥行為的789名老年慢性病患者中，門診費(fèi)用占同期家庭消費(fèi)支出的比例在20%-50%的患者比例最高，達(dá)到52.7%，其次為為50%以上的和20%以下的，比例分別為32.6和13.2%（如表1）。由此可見，老年糖尿病患者家庭仍然承擔(dān)著較大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不同于其他一般疾病，慢性病患者的長期門診費(fèi)用帶給家庭的負(fù)擔(dān)同住院費(fèi)用一樣較大。另外，在診療費(fèi)用支出項(xiàng)目的調(diào)查中，藥費(fèi)占整個(gè)支出的65.48%，其次為檢查費(fèi)用，占23.58%，其他雜費(fèi)占10.94%?？梢?，藥費(fèi)支出仍然是糖尿病患者治療費(fèi)用的主要方面，如何實(shí)施有效的手段降低藥品費(fèi)用支出是解決當(dāng)前家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要方面。

表1 2009年十堰市糖尿病調(diào)查對象的家庭疾病負(fù)擔(dān)情況

占同期家庭消費(fèi)支出的比例 住院費(fèi)用（過去一年） 門診費(fèi)用（過去兩周）

2.3就醫(yī)行為及流向

在本次調(diào)查的942名規(guī)律服藥的患者中，前往三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療的患者占總體的57.28%，選擇二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占27.85%，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的占10.25%，選擇自行夠藥的占4.62%。在半結(jié)構(gòu)式訪談中，了解到患者傾向于前往醫(yī)療技術(shù)水平高，花費(fèi)較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，呈現(xiàn)就醫(yī)流向倒金字塔結(jié)構(gòu)，這與患者長期形成的就醫(yī)觀念，醫(yī)療資源配置（尤其是醫(yī)療人才和學(xué)科診療優(yōu)勢資源）和布局不合理，醫(yī)療服務(wù)管理配套政策滯后和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷機(jī)制不健全等因素有密切關(guān)聯(lián)。同時(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，136名患者沒有規(guī)律服藥，或者不就醫(yī)，這可能與其個(gè)人自我保健意識(shí)差、家庭經(jīng)濟(jì)困難、文化程度低和醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不夠有關(guān)。另外，在現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度和醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度下，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有更多的患者資源和獲取診療費(fèi)用的優(yōu)先權(quán)。在患者藥物的選擇和使用上，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往具有一定程度的決定權(quán)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度和醫(yī)療服務(wù)管理制度對診療藥物的選擇和控制力度有限，僅僅依靠基本藥物政策的約束來控制藥品的使用選擇權(quán)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。糖尿病患者就醫(yī)行為、診療、藥物使用、費(fèi)用報(bào)銷和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等方面的規(guī)范還需要各級(jí)相關(guān)管理部門聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)政策的無縫銜接和減少制度真空，同時(shí)加大科學(xué)預(yù)防、合理使用藥物等宣傳力度。

3 討論和建議

醫(yī)療保險(xiǎn)作為減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低因病致貧風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，在慢性病的防治過程中起著至關(guān)重要的協(xié)同作用[2，3]。但是如何使醫(yī)療保險(xiǎn)制度、患者需求、疾病診療費(fèi)用等之間更好的平衡，則需要進(jìn)一步的研究。從老年糖尿病患者的就醫(yī)行為和需求出發(fā)，探索其適宜的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對老年糖尿病的防治工作具有重要意義。

3.1進(jìn)一步推進(jìn)和完善雙向轉(zhuǎn)診制度

在社區(qū)慢性病管理的過程中，要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工與協(xié)作，建立與上級(jí)醫(yī)院住院病床與家庭病床之間的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)機(jī)制和渠道，同時(shí)政府要積極推進(jìn)此項(xiàng)制度的實(shí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極進(jìn)行慢性病管理，也可以探索從醫(yī)保基金中按人頭劃撥慢性病管理經(jīng)費(fèi)給社區(qū)慢病管理工作人員，從而提高社區(qū)慢性病管理的質(zhì)量和效率[4]。

3.2實(shí)施社區(qū)糖尿病管理模式，正確引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

應(yīng)積極探索并設(shè)立糖尿病預(yù)警機(jī)制，加大社區(qū)慢性病篩查力度，根據(jù)病情分類進(jìn)行定時(shí)隨訪和健康指導(dǎo)，定期評估，及時(shí)修訂健康指導(dǎo)計(jì)劃和效果評估。設(shè)立預(yù)警機(jī)制，指導(dǎo)檢測，保證健康指導(dǎo)效果。同時(shí)，應(yīng)建立干預(yù)模式，對慢性病建立長期、系統(tǒng)、規(guī)范的干預(yù)模式，不僅能有效控制慢性病的進(jìn)展，而且可以有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。通過對糖尿病患者的綜合治療教育，如發(fā)放宣傳資料、組織糖尿病專題講座、全科醫(yī)師定期隨訪管理，正確引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理分流大部分糖尿病等慢性非傳染性疾病，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和利用不足并存的局面[2-3]。另外，還需要積極探索和實(shí)施家庭干預(yù)，倡導(dǎo)科學(xué)合理的飲食機(jī)構(gòu)和健康的生活方式，減少疾病的發(fā)生率。

3.3醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策向社區(qū)傾斜

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)深入基層、方便價(jià)廉、服務(wù)靈活多樣的服務(wù)特點(diǎn)能夠很好地滿足慢性病尤其是老年慢性病患者的衛(wèi)生服務(wù)需求，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對慢性病的規(guī)范化管理對慢性病的防治工作也具有戰(zhàn)略意義。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮其在患者就醫(yī)流向中的引導(dǎo)作用，相關(guān)政策向社區(qū)傾斜，把慢性病患者的日常監(jiān)測和管理留在基層，在降低患者醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)提高醫(yī)療資源的利用效率。

3.4完善慢性病門診統(tǒng)籌，擴(kuò)大慢性病門診報(bào)銷范圍

醫(yī)保政策應(yīng)該在較大程度上減輕了慢性病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是相對慢性病復(fù)雜多變的病情及沉重的疾病負(fù)擔(dān)而言，目前門診補(bǔ)償?shù)牟》N仍比較有限，補(bǔ)償水平仍然不高。因此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善慢性病的門診統(tǒng)籌政策，擴(kuò)大門診補(bǔ)償?shù)牟》N范圍，逐步提高門診慢性病的報(bào)銷水平[5]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李棟，許琨.我國主要慢性病的流行特點(diǎn)及疾病負(fù)擔(dān)[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2003，17(1):32-34.

[2]余娜，袁林. 武漢市社區(qū)慢性病患病情況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009 22(3):5-7.

[3]萬兵華，劉山，馮曉黎等.長春市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2007(8):20-22.

第5篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

一、創(chuàng)造良好的外界環(huán)境

1、加強(qiáng)財(cái)稅政策支持?？紤]到健康保險(xiǎn)在社會(huì)健康保障體系的重要作用，國家財(cái)稅部門應(yīng)該充分發(fā)揮稅收這一財(cái)政杠桿的作用。（1）允許經(jīng)營健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司享受保費(fèi)收入免征營業(yè)稅、利潤免征所得稅的優(yōu)惠；（2）對于企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分可以在一定額度內(nèi)列入成本以在稅前列支；（3）對于個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)部分可以部分或全部免征個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的健康保證金也免征個(gè)人所得稅。

2、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。(1)專項(xiàng)治理藥品購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德教育，完善治理措施，推進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。(2)對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行改革。在醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理；對醫(yī)院的藥品收入實(shí)行收支兩條線管理；規(guī)范醫(yī)院的購藥行為，大力推行藥品集中招標(biāo)采購等等；鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員用高超技術(shù)和服務(wù)取得較高報(bào)酬。(3)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，引入市場競爭機(jī)制。在政府的監(jiān)督和政策下，讓市場來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，由市場來形成醫(yī)療價(jià)格，促進(jìn)醫(yī)療市場主體的多元化和經(jīng)營方式的多樣化。

3、改善對健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的監(jiān)管制度，給予健康保險(xiǎn)產(chǎn)品一定的靈活性。在集中統(tǒng)一監(jiān)管的同時(shí)，保監(jiān)會(huì)應(yīng)該充分考慮到我國地區(qū)差異明顯、經(jīng)濟(jì)水平不平衡的國情，在產(chǎn)品監(jiān)管與備案制度上給予支持，使保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率和條款。

二、實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營

現(xiàn)在我國所有的保險(xiǎn)公司，不論大小，幾乎經(jīng)營所有的業(yè)務(wù)，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司在經(jīng)營健康保險(xiǎn)的實(shí)際過程中普遍存在著風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，組織和培訓(xùn)體系欠缺等經(jīng)營問題。因此要從根本上改變現(xiàn)狀，就必須成立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司下設(shè)立單獨(dú)的健康保險(xiǎn)部門，以實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。這就要做到：1、有專業(yè)化的管理制度。保險(xiǎn)公司應(yīng)該擁有專業(yè)化、高效率的管理制度來管理健康保險(xiǎn)經(jīng)營中的信息整合、投保、理賠等各個(gè)環(huán)節(jié)，要不僅能夠管理被保險(xiǎn)人，還必須能夠有效地約束或管理醫(yī)療服務(wù)提供者。2、有專業(yè)化的服務(wù)流程。由于健康保險(xiǎn)涉及到醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)院費(fèi)用項(xiàng)目也比較繁雜，而且投保人對投保、信息查詢、理賠等服務(wù)的要求較高，因此保險(xiǎn)公司必須具備專業(yè)化的客戶服務(wù)流程。3、有專業(yè)化的信息系統(tǒng)。健康保險(xiǎn)對信息和數(shù)據(jù)依賴性很大，比如：各種健康保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定都需要疾病發(fā)生率、各地醫(yī)療費(fèi)用水平等信息。故保險(xiǎn)公司須要建立專業(yè)化的電子信息系統(tǒng)，以備及時(shí)準(zhǔn)確地采集分析各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為管理決策、客戶服務(wù)、精算調(diào)整等提供支持。

三、推進(jìn)醫(yī)保合作

一個(gè)好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該讓醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人之間合理分擔(dān)。而當(dāng)前雖然保險(xiǎn)公司采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來控制風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用，但是由于醫(yī)療費(fèi)用事后報(bào)銷補(bǔ)償模式的內(nèi)在缺陷，保險(xiǎn)公司依然難以有效地控制保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)樵谶@樣模式中，保險(xiǎn)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)是分離開的，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，卻沒有參與到醫(yī)療服務(wù)過程中，這也就不能在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的控制，而醫(yī)院又沒有義務(wù)和動(dòng)力去控制醫(yī)療費(fèi)用，患者也不會(huì)有意識(shí)地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險(xiǎn)市場機(jī)制，保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的支出風(fēng)險(xiǎn)。因此，為有效降低醫(yī)療費(fèi)用的賠償壓力，為被保險(xiǎn)人（患者）提供更好的保險(xiǎn)保障，保險(xiǎn)公司應(yīng)該借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的一體化，以協(xié)調(diào)三方的利益。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人（患者）提供醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系依然不變，只是保險(xiǎn)公司應(yīng)該有權(quán)直接參與到了醫(yī)療服務(wù)過程中，由保險(xiǎn)公司來支付或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查監(jiān)督。很明顯，醫(yī)保合作有利于保險(xiǎn)公司對風(fēng)險(xiǎn)的管理控制，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能夠?yàn)榭蛻籼峁└娴姆?wù)，提高廣大客戶的滿意度。

四、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)工作

當(dāng)前我國健康保險(xiǎn)產(chǎn)品較單一，從險(xiǎn)種上來看，主要是重大疾病、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)險(xiǎn),而綜合醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險(xiǎn)需求，而且還造成了保險(xiǎn)公司同一類險(xiǎn)種的惡性競爭局面。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)該不斷創(chuàng)新，針對市場需求，開發(fā)出不同形式的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經(jīng)驗(yàn)，針對社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的部分，開發(fā)出高保障、低保費(fèi)的險(xiǎn)種。這樣不僅基本解決了當(dāng)前城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，而且由于其符合大數(shù)法則，風(fēng)險(xiǎn)易于控制，也會(huì)成為保險(xiǎn)公司創(chuàng)收的新亮點(diǎn)。另外也可以針對在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動(dòng)能力而導(dǎo)致其實(shí)際收入降低部分開發(fā)出定額或按比例補(bǔ)貼型的收入補(bǔ)償保險(xiǎn)。

五、提供全方位的服務(wù)

從發(fā)展健康保險(xiǎn)的社會(huì)目的來看，除了對治療疾病的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償外，更重要的是預(yù)防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對保險(xiǎn)公司的服務(wù)內(nèi)容提出較高要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)該為被保險(xiǎn)人提供包括保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理等全方位服務(wù)，只有這樣才能使被保險(xiǎn)人真正體會(huì)到健康保險(xiǎn)的保障作用，增加對健康保險(xiǎn)的認(rèn)同感，從而改變對健康保險(xiǎn)的一些認(rèn)識(shí)偏差，減少逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司目前對社會(huì)所提供的僅僅是保險(xiǎn)服務(wù)，即使如此，保險(xiǎn)公司仍對被保險(xiǎn)人利益考慮不足，產(chǎn)品形式比較單一，還時(shí)常出現(xiàn)賠付不及時(shí)、被保險(xiǎn)人索賠難等問題。因此基于現(xiàn)有狀況，保險(xiǎn)公司應(yīng)該根據(jù)努力提升自身的服務(wù)水平和服務(wù)內(nèi)容，為廣大被保險(xiǎn)人提供全方位的服務(wù)。

第6篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金醫(yī)療費(fèi)用

中圖分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

Abstract: the medical insurance fund is a very famous metaphor, the medical insurance fund as a "reservoir", the image that the function of medical insurance basic: for the insured and the accumulation of medical drugs to raise sufficient funds, dissolve the resulting economic risks. In the case of no medical insurance, personal fund-raising range and ability is limited, often difficult to resist the injury risk, to shake off poverty, can hardly be avoided. Medical insurance because it can achieve financing in a wider scope, so to the greatest extent resolve financial risk.

Keywords: medical expenses of the medical insurance fund

中圖分類號(hào)：C97文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

在社會(huì)保險(xiǎn)制度模式中，一個(gè)國家或地區(qū)的醫(yī)療保障水平，主要是指該國或地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)藥服務(wù)保障所覆蓋的人口數(shù)量，提供的服務(wù)范圍（種類），以及每一類醫(yī)療服務(wù)的基金支付水平。這三個(gè)方面分別對應(yīng)醫(yī)療保障水平的三個(gè)維度：寬度、深度和高度。寬度一般可以用參保率來衡量，深度是指制度提供的醫(yī)藥服務(wù)的數(shù)量及種類，高度可以使用基金的支付水平來衡量，反映的是保障項(xiàng)目對特定醫(yī)療服務(wù)的保障程度。

在“全民醫(yī)?！钡谋尘跋?，我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的核心任務(wù)是提高基本醫(yī)療保障待遇水平。然而無論是政策還是實(shí)踐，績效點(diǎn)都放在政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例這一指標(biāo)上。各類文件關(guān)于提高基本醫(yī)療保障水平的政策措施，也基本上從這一指標(biāo)的影響因素展開，如繼續(xù)提高住院醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金的支付比例，或者發(fā)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，并與醫(yī)療救助相結(jié)合來提高重大疾病的基金支付水平。

這些政策與實(shí)踐實(shí)際上僅僅關(guān)注醫(yī)療保障水平的第三個(gè)維度即基金支付水平，而忽視了第二個(gè)維度待遇給付范圍。政策范圍內(nèi)的統(tǒng)籌基金支付水平是給定保障范圍內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平，即政策性報(bào)銷比例。其中，保障范圍決定了統(tǒng)籌基金給付的醫(yī)藥費(fèi)用范圍，而起付線、封頂線、基金支付比例等政策參數(shù)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平。該指標(biāo)并不能反映真實(shí)的醫(yī)療保障水平，因?yàn)楸Ｕ戏秶獾尼t(yī)藥服務(wù)需要患者自付。有限的“政策范圍”可以使得統(tǒng)籌基金支付的高水平成為可能，但是患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)可能并沒有減輕。更為嚴(yán)重的是，由于保障范圍之外的醫(yī)藥服務(wù)不是由醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算和支付，醫(yī)保的團(tuán)購議價(jià)和控制醫(yī)療費(fèi)用的功能就無法發(fā)揮，患者所面臨的醫(yī)療費(fèi)用上升的風(fēng)險(xiǎn)加大。

提高基本醫(yī)療保障水平需要以降低患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例為歸宿。醫(yī)療保障的實(shí)際補(bǔ)償水平，是醫(yī)?；饘?shí)際支付額度占就醫(yī)全部醫(yī)療費(fèi)用總額的比例。所以，提高醫(yī)療保障實(shí)際補(bǔ)償水平不僅需要完善基金籌資機(jī)制，優(yōu)化基金風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч?，提高籌資水平，以及提高統(tǒng)籌基金支付比例，更需要適度擴(kuò)展待遇給付范圍，并完善醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的費(fèi)用控制能力。

由于實(shí)際補(bǔ)償水平是政策范圍內(nèi)的基金支付額與全部就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的比值，所以，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例與實(shí)際補(bǔ)償率之間存在一定的差距。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，雖然當(dāng)前很多地方的住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例已經(jīng)在85%以上，但是實(shí)際的補(bǔ)償水平仍然不足70%。以實(shí)際補(bǔ)償水平為指標(biāo)可有效構(gòu)建約束性指標(biāo)，更好地指導(dǎo)提高醫(yī)療保障水平的工作。

單純地強(qiáng)調(diào)通過提高醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平來提高實(shí)際補(bǔ)償率，顯然并不可行。因?yàn)?，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)不能夠很好地控制患者和醫(yī)療費(fèi)用提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，增加的支出可能要么流向服務(wù)提供方，要么被患者浪費(fèi)，而實(shí)際的補(bǔ)償率水平很可能并沒有發(fā)生預(yù)期的變化?？刂漆t(yī)療費(fèi)用可以通過三方面的手段實(shí)現(xiàn)。首先，發(fā)揮好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)商職能。在沒有醫(yī)保的情況下，個(gè)人求醫(yī)購藥行為很少或者基本沒有議價(jià)能力，由于信息不對稱，患者只能被動(dòng)接受過度醫(yī)療。而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要職能就是作為第三方代表全體參保人員購買服務(wù)，可以利用其專業(yè)能力與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行積極的協(xié)商，降低醫(yī)療服務(wù)成本，為參?；颊郀幦≠|(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。業(yè)界一般把這種職能稱為“談判”，其實(shí)有失妥帖，應(yīng)當(dāng)改稱“協(xié)商”，而且是平等協(xié)商，平等的協(xié)商談判可以體現(xiàn)服務(wù)購買雙方平等的合同關(guān)系，其靈活性也更能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)管理。新醫(yī)改以來，中央賦予醫(yī)保部門協(xié)商的職能，迄今沒有找到合適的切入點(diǎn)。其實(shí)協(xié)商應(yīng)貫穿醫(yī)療服務(wù)管理的全過程，尤其是定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入和基金支付環(huán)節(jié)，而且應(yīng)當(dāng)充分吸取廣大參保人員的意見，實(shí)行廣泛聽證。只有在平等基礎(chǔ)上充分協(xié)商，把基金這塊“蛋糕”切好，貫徹執(zhí)行才能順利。

其次，實(shí)行社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療的就醫(yī)體制。分級(jí)治療也是一項(xiàng)節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源、減輕老百姓負(fù)擔(dān)的舉措。要結(jié)合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，充分利用起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等指標(biāo)在引導(dǎo)就醫(yī)上的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，使三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)合理布局，引導(dǎo)更多的常見病、多發(fā)病患者在基層就醫(yī)，降低醫(yī)療費(fèi)用總水平。大病小病患者合理分流，是解決“看病難、看病貴”的良策，也是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的基礎(chǔ)。

再次，實(shí)行完善、合理的支付制度。如果把醫(yī)療保險(xiǎn)基金比作一個(gè)“蓄水池”，那么，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度就是這個(gè)蓄水池向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放水的“總閘門”。適度調(diào)節(jié)好閘門的流量，可以較好地掌控基金的流向，保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。進(jìn)行支付制度改革，可以在一定程度上抑制價(jià)格虛高和過度治療，能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)管理、降低成本、提高效率、實(shí)施合理有效的治療。

醫(yī)?；鸸?yīng)的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的無限性是醫(yī)保管理面臨的一道世界性難題?？傤~控制被視為破解這一難題的一種有效辦法。這是一種計(jì)劃性很強(qiáng)的支付方式，同時(shí)也是對醫(yī)療費(fèi)用增長采取的一種強(qiáng)制性控制手段。運(yùn)用好總額控制這個(gè)閘門，不僅能確?；鹗罩胶?，還能促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合理控制醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)生機(jī)制。值得注意的是，總額控制是一種預(yù)算方法，并不是具體的支付方式。實(shí)踐中還要結(jié)合具體情況，因地制宜，分類施策。實(shí)踐證明，任何一種結(jié)算方式都不是完美無缺的，因而要結(jié)合實(shí)際，探索多種形式的結(jié)算辦法。

第7篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

一、所開展的主要工作

（一）完成職能劃轉(zhuǎn)，加快角色轉(zhuǎn)化

按照市機(jī)構(gòu)改革工作總體部署，市發(fā)改委的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)管理職能和市衛(wèi)健委的藥品采購職能劃轉(zhuǎn)到我局。職能劃轉(zhuǎn)到科里后，科里嚴(yán)格對市發(fā)改委掌管的醫(yī)藥價(jià)費(fèi)文件資料進(jìn)行了接收，對劃轉(zhuǎn)的職能認(rèn)真地學(xué)習(xí)研究，明確審批權(quán)限和管轄范圍，進(jìn)一步理清工作思路，為下一步科學(xué)管理醫(yī)藥價(jià)費(fèi)和做好藥品采購工作及指導(dǎo)各縣區(qū)及醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作奠定了良好的基礎(chǔ)。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應(yīng)新的工作環(huán)境，加快熟悉自身職責(zé)和科里工作職能，在工作中始終做到價(jià)費(fèi)及藥品采購工作與醫(yī)?；鹬Ц都皡⒈Ｈ藛T承受能力通盤考慮，兼顧“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)價(jià)”四醫(yī)聯(lián)動(dòng)因素，較快地完成了角色轉(zhuǎn)換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制

省市縣醫(yī)保局相繼成立后，我科就價(jià)費(fèi)管理、藥品采購、異地就醫(yī)等醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)職能與省價(jià)采處和醫(yī)藥服務(wù)管理處及各縣醫(yī)保、本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了對接和溝通，對相關(guān)職責(zé)進(jìn)行了明確，指定了負(fù)責(zé)人，建立了微信業(yè)務(wù)群，明確上下聯(lián)系方式，促進(jìn)了科學(xué)有效地管理。

（三）履行自身職責(zé)，高效辦理本職業(yè)務(wù)

本級(jí)職能重要，自身職責(zé)重大，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾的切身利益息息相關(guān)，容不得半點(diǎn)馬虎。認(rèn)真履行職責(zé)，高標(biāo)準(zhǔn)地完成工作任務(wù)。一是下發(fā)了《關(guān)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)信息數(shù)據(jù)的通知》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息數(shù)據(jù)的收集、報(bào)送工作進(jìn)行了安排部署和細(xì)化，整理歸檔一批系統(tǒng)完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，為價(jià)費(fèi)、藥采、醫(yī)保的科學(xué)化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報(bào)了我市新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。三是跟蹤我市跟進(jìn)國家4+7藥品集中帶量采購運(yùn)行后25種藥品價(jià)格的管理工作，確保價(jià)格政策的貫徹執(zhí)行，使人民群眾用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。四是及時(shí)答復(fù)市長熱線及群眾的價(jià)費(fèi)咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復(fù)市長熱線政策咨詢6起，群眾價(jià)費(fèi)咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革數(shù)據(jù)調(diào)查通知》，組織各醫(yī)院填報(bào)醫(yī)藥服務(wù)收費(fèi)數(shù)據(jù)，向省局上報(bào)了各醫(yī)院2018年和2019年收入情況、耗材收入情況，為年底調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格做準(zhǔn)備。

（四）推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫(yī)保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)合”原則，大力推行以總額控制為基礎(chǔ)，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革。健全了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度，完善了醫(yī)保付費(fèi)總額控制辦法、與總額控制相適應(yīng)的考核評價(jià)體系，嚴(yán)格執(zhí)行超定額風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，全面提高醫(yī)?；鹗褂眯省６谴_定總額控制指標(biāo)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)能力等情況，結(jié)合人次均醫(yī)?；鹬С?、轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)，合理核定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額指標(biāo)，并按月進(jìn)行月度分解定額結(jié)算。三是制定年度醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格按照“年終決算、超支分擔(dān)、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”原則，對各醫(yī)院2018年總額控制情況進(jìn)行決算，研究制定2019年醫(yī)保支付管控標(biāo)準(zhǔn),設(shè)定統(tǒng)籌內(nèi)住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、百元醫(yī)療收入耗材占比等考核評價(jià)指標(biāo)，并在定點(diǎn)協(xié)議中進(jìn)行了明確；單獨(dú)確定考核指標(biāo)，防止醫(yī)院年終推諉、拒收病人。四是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)。出臺(tái)了《關(guān)于鼓勵(lì)支持城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、實(shí)行醫(yī)?；鸢慈祟^打包支付的實(shí)施方案（試行）》，按照醫(yī)保基金“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”原則，根據(jù)參保人籌資金額，預(yù)留調(diào)劑金、風(fēng)險(xiǎn)金、大病保險(xiǎn)基金、意外傷害保險(xiǎn)基金等補(bǔ)充醫(yī)?；鸷?，按月按人頭打包支付給醫(yī)聯(lián)體單位，積極推動(dòng)市中醫(yī)院、雙灤區(qū)人民醫(yī)院、營子區(qū)第六人民醫(yī)院、灤平縣醫(yī)院、隆化縣中醫(yī)院、隆化縣醫(yī)院及15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

（五）完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。一是夯實(shí)參保擴(kuò)面工作基礎(chǔ)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)稅務(wù)繳費(fèi)窗口，建立協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)流程，延長參保繳費(fèi)期延長等舉措，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民穩(wěn)定參保。截至目前，全市城鄉(xiāng)居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到100%。二是調(diào)整完善政策體系。出臺(tái)了《進(jìn)一步調(diào)整完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策措施的通知》，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由60元提高至75元，起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到城鄉(xiāng)居民人均收入的50%,報(bào)銷比例提高至60%，進(jìn)一步減輕大病保險(xiǎn)和困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。全面做好醫(yī)療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫(yī)療救助政策，確保困難群眾及時(shí)便利享受基本醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)進(jìn)一步完善了醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)出院即時(shí)結(jié)算。截止目前，全市累計(jì)為6.59萬人次落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。在完善省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，為納入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供接口數(shù)據(jù)。截止目前，全市城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)達(dá)到60家（新增9家），每個(gè)縣（市、區(qū)）至少有1家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域就醫(yī)結(jié)算“一卡通”；通過異地就醫(yī)平臺(tái)，全市累計(jì)為1.04萬人次落實(shí)醫(yī)療保障待遇0.88億元。

（六）加強(qiáng)民心工程建設(shè)，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點(diǎn)民心工程，成立了推進(jìn)落實(shí)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施、督導(dǎo)檢查工作。制定下發(fā)了《推進(jìn)落實(shí)方案》，明確了目標(biāo)要求及完成時(shí)限，牽頭領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科室和責(zé)任人。出臺(tái)了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統(tǒng)改造，組織召開了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作部署會(huì)議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報(bào)銷范圍，患者門診就醫(yī)，只要符合相關(guān)規(guī)定就可按比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，并實(shí)現(xiàn)門診特殊病費(fèi)用報(bào)銷系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理特藥審批439人，為4689人次報(bào)銷醫(yī)?；?535.6萬元。

二、明年工作謀劃

（一）密切關(guān)注取消耗材加成醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整后價(jià)格機(jī)制運(yùn)行情況，加強(qiáng)跟蹤管理，確保價(jià)格秩序穩(wěn)定。

（二）加強(qiáng)對各縣區(qū)業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)費(fèi)動(dòng)態(tài)管理。

第8篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中提取。

第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)?；饘?；

（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘徲?jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章參保對象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)?；饘簟?/p>

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。

第二十四條民政部門會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金?；鸺袄⑷坑糜趨⒈＞用竦尼t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報(bào)付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級(jí)）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)對待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購藥品費(fèi)用。

（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬氖罩该鞫取１ＷC居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年對基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎(jiǎng)懲

第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中成績突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；?，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)保基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。

第五十三條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)保基金損失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

第9篇：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度范文

一、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接的必要性

（一）醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)劇增

近幾年來，國家人口計(jì)生委流動(dòng)人口服務(wù)管理司的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告》中顯示，流動(dòng)人口參加醫(yī)保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農(nóng)民工流動(dòng)性更大，而這部分人群恰是社會(huì)的弱勢群體，更迫切需要醫(yī)療保險(xiǎn)的異地轉(zhuǎn)接。農(nóng)民工在異地之間高頻率地流動(dòng)，其中有基本醫(yī)保異地轉(zhuǎn)接需求的人數(shù)急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養(yǎng)老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接的問題。

（二）醫(yī)保制度有待出臺(tái)全國適用的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接制度

在我國，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場一直是我國實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)化管理的主要目標(biāo)。但是如今的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系因?yàn)楫惖剞D(zhuǎn)接機(jī)制的不完善和缺失，使得城鄉(xiāng)勞動(dòng)力合理的流動(dòng)形成了重要阻礙。隨著城市化發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)決定著人口的流向，這種現(xiàn)狀是伴隨著市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化發(fā)生的必然結(jié)果。2010年元月，我國出臺(tái)了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，明確指出各地盡快制定相應(yīng)的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動(dòng)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)接，但是，在政策的實(shí)踐中，因種種原因致使各地怎么執(zhí)行又是另外一回事。

（三）監(jiān)管難度大，騙保詐保問題嚴(yán)重

由于沒有完整嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪m用全國的醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接制度，也出現(xiàn)了部分在異地就醫(yī)過程中監(jiān)管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段進(jìn)行騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)在異地轉(zhuǎn)過程中的問題

（一）制度在設(shè)計(jì)過程中存在某些問題

目前，由于人口流動(dòng)性較大，不管是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在時(shí)間上都是有一定限制的，一旦錯(cuò)過參保時(shí)間，就無法參保。但是因?yàn)橹贫鹊牟煌晟疲瑓⒈Ｈ藛T要進(jìn)行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來回奔波，絕大多數(shù)并不能一次解決問題，故而導(dǎo)致了時(shí)間差的形成，而這個(gè)時(shí)間段恰恰使參保人員失去了參保的機(jī)會(huì)。各地醫(yī)療保險(xiǎn)之間的規(guī)定還很模糊，不利于實(shí)際操作，出現(xiàn)了地方政府制度執(zhí)行驅(qū)動(dòng)力不足。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次水平偏低，一直以來是我國醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)所最關(guān)心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫(yī)，就屬于異地就醫(yī)。但各地的實(shí)施細(xì)則是由當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療發(fā)展水平等決定的，故在實(shí)施過程中導(dǎo)致不同地市的政策千差萬別，一時(shí)難以正常接軌。例如，報(bào)銷的診療項(xiàng)目，結(jié)算方式，保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例，醫(yī)保藥品等等，這直接影響了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全方位運(yùn)行。

（三）缺少有效的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)機(jī)制

由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是屬地管理機(jī)制，故異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受所在地醫(yī)療保險(xiǎn)政策的管理的約束，導(dǎo)致了兩地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行監(jiān)督管理。各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低，醫(yī)療水平的不平衡，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在著較大的區(qū)別。個(gè)人醫(yī)保賬戶，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一管理規(guī)劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進(jìn)行銜接，客觀上阻擋異地就醫(yī)的腳步。

三、推進(jìn)流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建議

（一）制度設(shè)計(jì)應(yīng)更加明確

現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策暫時(shí)沒有完全考慮流動(dòng)人口的保險(xiǎn)政策，導(dǎo)致流動(dòng)人口醫(yī)療基本保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割開來。政策的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以流動(dòng)人口流動(dòng)時(shí)間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動(dòng)人口在跨區(qū)域流動(dòng)時(shí)的參保問題，應(yīng)根據(jù)人口的流動(dòng)和穩(wěn)定的特性，設(shè)計(jì)與其特性相符合的醫(yī)療保障制度。首先利用差異化的報(bào)銷制度引導(dǎo)合理消費(fèi)，提高重大病情的醫(yī)療報(bào)銷比例；其次建立社區(qū)首診制度，開展農(nóng)民工的就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)；最后是對流動(dòng)人口聚集的區(qū)縣給予專項(xiàng)補(bǔ)貼[1]。另外，應(yīng)盡快加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一，減少城鄉(xiāng)“二元”分立帶來的制度差異，同時(shí)縮小不同統(tǒng)籌區(qū)間的醫(yī)保政策的差距，消除醫(yī)保制度“碎片化”給異地結(jié)算帶來的阻力。因此，設(shè)計(jì)未來的制度應(yīng)更加具體和明確，出臺(tái)更加細(xì)致合理的政策。

（二）創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息共享平臺(tái)

在目前沒有實(shí)現(xiàn)信息共享的情況下，許多跨機(jī)構(gòu)，跨地區(qū)的大范圍信息得不到盡快及時(shí)地傳遞，所以，創(chuàng)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的信息共享就顯得尤為重要。首先應(yīng)在本省內(nèi)各地區(qū)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)交換體制，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)全國的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。其次，應(yīng)拓展個(gè)人醫(yī)療保障卡，即在全國范圍內(nèi)發(fā)行統(tǒng)一的醫(yī)?？?，使之類似于銀行卡或各個(gè)醫(yī)院的就診卡?？▋?nèi)除了完善個(gè)人身份信息外，還應(yīng)建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫(yī)保軟件順利對接，還能使異地住院結(jié)算在網(wǎng)上實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和制約，形成較為合理規(guī)范的結(jié)算方式，可大大增強(qiáng)設(shè)立異地定點(diǎn)醫(yī)院的可實(shí)施性。

（三）設(shè)立異地結(jié)算的專項(xiàng)基金

在現(xiàn)階段，異地就醫(yī)難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關(guān)職能部門成立專門機(jī)構(gòu)，設(shè)立全國性的異地結(jié)算專項(xiàng)基金，起到統(tǒng)一運(yùn)營和監(jiān)管，使資金區(qū)域化變?yōu)榻y(tǒng)一化，使醫(yī)?；鹫嬲鸬交ブ矟?jì)的作用。管理機(jī)構(gòu)可根據(jù)各地人口流動(dòng)規(guī)模等進(jìn)行科學(xué)的測算，預(yù)先提取部分資金，作為流動(dòng)人口異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償專項(xiàng)款，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)與就醫(yī)者即時(shí)結(jié)算，給予補(bǔ)償。這樣，即增加了就醫(yī)者異地就醫(yī)的積極性，又解決了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)長期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次越高，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂Ч胶茫?，就現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展來看，不可能一蹴而就，短時(shí)間內(nèi)提高到全國統(tǒng)籌水平不現(xiàn)實(shí)，建議在現(xiàn)有的縣市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提高到省級(jí)統(tǒng)籌?？梢韵炔扇≡谑〖?jí)內(nèi)選擇一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，通過聯(lián)網(wǎng)先實(shí)現(xiàn)本省流動(dòng)人員在本省內(nèi)異地結(jié)算，然后再由縣市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。這樣，逐步向省級(jí)統(tǒng)籌過渡，實(shí)現(xiàn)省級(jí)之間的對接，減少醫(yī)療保險(xiǎn)管理過于分散帶來的阻力，最終達(dá)到全國醫(yī)療保險(xiǎn)“一盤棋”，使流動(dòng)人口可以自由轉(zhuǎn)診，盡快結(jié)算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫(yī)更加人性化。

（五）完善法律法規(guī)，加強(qiáng)政策認(rèn)知，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接

城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)、制度等都存在巨大差距，且沿海與內(nèi)陸以及南北城市間經(jīng)濟(jì)制度發(fā)展差距巨大，適合社會(huì)整體的醫(yī)療保障規(guī)范制度難以實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)建立應(yīng)各地區(qū)間法規(guī)沖突的有選擇的規(guī)范辦法。地方社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險(xiǎn)形式間流動(dòng)的主體，應(yīng)選擇適用何地法規(guī)的問題[2]?？h、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的住院起付線外全報(bào)銷政策是新農(nóng)合支付方式的創(chuàng)新，故應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，并向參合人員進(jìn)行宣傳，使他們了解并認(rèn)識(shí)住院報(bào)銷政策的內(nèi)容和意義，自覺規(guī)范就診行為。