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二、認真填寫好《住院醫師規范化培訓登記手冊》及《住院醫師規范化培訓考核手冊》在6月16日前交醫務科。功能科、放射科等沒有這兩本手冊的人員需填寫好科室相關的培訓記錄表。
三、考核內容:分三部分進行。
(一)臨床技能實踐考核。分為臨床診斷思維分析能力和操作技能考核兩部分。分組進行,安排見附件(附件二)。
考試內容:臨床專業的主要分兩部分,第一部分:病例分析,新收病人,寫一份完整病歷提出診斷、鑒別診斷、診療計劃;第二部分:考一個基本操作,內容由各組考官自定。非臨床專業的操作考試內容由相應專業的考官自定。
(二)理論水平考核
理論考核由醫務科統一組織
考試時間:X月X日下午2:30分行政樓六樓二室
考核內容:以三基理論為主。
(三)醫學英語考核:與理論考核同時進行,把英語短文翻譯成中文(字數約500字)。
四、參加考核人員分組安排(分8組進行)
內科考核組(7人):z
外科考核組(5人):z
婦科考核組(3人):z
兒科考核組(2人):z
麻醉考核組(3人):z
眼耳鼻喉、口腔考核組(3人):z
1資料與方法
1.1一般資料。2015年7月至12月,選取我院接受中醫規范化培訓的護士共26名,其中男性1名,女性25名,年齡20-31歲,平均年齡23.46歲;其中中職學歷11名,高職學歷15名。
1.2方法。參照《臨床護士規范化培訓試行辦法》,結合實際情況制定培訓計劃和方案。具體培訓方法如下。(1)實施崗前培訓,時問為4周;培訓內容包括護士條例、護理職業道德、護理行為規范、護理核心制度,護理技能操作及中醫基礎理論、醫院規章制度、護理安全及護士禮儀等;護理技能操作分為中醫護理和基礎護理兩項,其中基礎護理包括:靜脈輸液、口腔護理、肌肉注射等;中醫護理包括:穴位按摩、艾條灸、刮痧,拔火罐、雷火灸等。(2)結合專科特點制訂理論和操作方面的培訓計劃和方案,重點培訓護理常規、中醫診療、中醫特色健康教育知識、中醫護理操作等;此外,臨床實踐中實施“一對一”帶教,以促使護士思考、解決問題的能力提升。(3)制訂培訓目標及不同階段的培訓計劃和方案,護士根據培訓計劃和方案明確培訓目標,確保在規定的時問內順利通過考核。(4)鼓勵、督促護士學習中醫相關理論知識,中醫護理骨干老師每月進行授課3學時并課后進行紙質考核。護士每月書寫中醫讀書筆記和出科工作體會各一份,并附相關科室出科鑒定一份,護理部在培訓結束時對讀書筆記和工作體會進行回收留檔。
1.3評價方法。結合客觀與主觀評價建立考核指標客觀評價指標為護理技術操作及理論考核,理論考試均分93分和操作考核均分95分;主觀評價指標根據護士綜合能力評價表進行考核,考核項目包括:①中醫護理理論和操作考核達標;②無投訴發生,病人滿意度提高;③通過護士職業資格考試;④團隊協作能力增強。
1.4統計學方法。計數資料采用百分數(0/0)表示,計量資料采用均數±標準差表示,X2和t檢驗,SPSS 17.0處理相關數據,結果以P < 0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1培訓前后中醫理論及操作考核成績的對比。培訓后護士中醫理論及操作考核成績較培訓前明顯提高,差異比較具有統計學意義(P<0.05)。見表1。
2.2培訓前后護士綜合能力的對比。培訓前后相比,護士綜合能力的對比具有統計學差(P<0.05)。見表2。
3體會
關鍵詞:創建示范病房;癌痛患者;規范化治療
Understanding of the Pain from Creating Standardized Treatment Demonstration Ward and Analysis
ZHOU Ying,CAI Ming-wei,LIN Fang
(Tumour Second Division,The Second People's Hospital of Neijiang, Neijiang 641100,Sichuan,China)
Abstract:Objective To explore the diagnosis and treatment pain to create standardized demonstration ward. Methods The second people's hospital of neijiang tumour two families to create a standardized treatment demonstration ward the concrete practice of pain. Results Creating, training, reporting, review - listed. Conclusion Through standardized treatment demonstration ward "pain" to create activities, improve the medical, medicine, nursing professional standardization of comprehensive treatment of professional level and ability to manage pain, deepened the understanding of the norms of pain treatment significance.
Key words:Create a demonstration ward; Patients with pain; Standardized treatment
2011年衛生部關于開展“癌痛規范化治療示范病房”創建活動的通知,旨在通過示范病房的帶動和示范作用,以點帶面,不斷提高腫瘤規范化診療水平,加強品和臨床應用管理,為進一步提高我院癌痛規范化治療水平,改善腫瘤患者生活質量,保障醫療質量和安全,我院腫瘤中心于2013年5月開展了“癌痛規范化治療示范病房”創建活動。現就我院創建癌痛規范化治療示范病房的工作體會做一介紹。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2013年7月份內江市第二人民醫院腫瘤內二科開展創建“癌痛規范化治療示范病房”活動的全過程。
1.2 方法 我院是三級綜合性醫院, 腫瘤中心系省級重點專科,從90年代末建科開展腫瘤病臨床診療工作,中心現有腫瘤內1科和內2科、腫瘤外科、放療科、血液科,編制床位200余張,年收治中晚期腫瘤患者4000 例次以上,能夠為腫瘤患者提供規范化疼痛治療;具有獨立設置的腫瘤門診,能夠為癌痛患者提供門診服務,年開展癌痛治療1400 例以上;技術水平達到了三級醫院腫瘤科專業重點科室技術標準,在本地區三級醫院處于領先地位;具有豐富的教學經驗,具有每年培訓5 名以上癌痛治療醫師、6 名以上癌痛治療護士的能力。科室業務情況完全符合衛生部創建標準。
2 結果與結論
2.1 醫護人員配備符合標準要求 對科室人員配備上有一定標準。三級醫院至少有5 名醫護人員專職負責癌痛評估與治療工作,其中至少有2名醫師、3 名護士。醫生有≥ 5 年腫瘤科臨床診療工作,或≥ 2 年疼痛科臨床診療工作經驗,具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法;熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法,如羥考酮緩釋片;能夠獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作。護士要求有≥ 3 年腫瘤科護理工作經驗,或≥ 2 年疼痛科護理工作經驗,具有護師以上專業技術職務任職資格。熟練掌握腫瘤科、疼痛科護理技能,掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程,能協助醫師對患者進行癌痛全面評估和治療。能夠配合醫師做好癌痛患者治療相關宣教工作。
2.2 科室管理達到標準規定要求 建立健全癌痛規范化治療相關制度。癌痛患者入院后,醫師及護士在8 h內完成對患者的全面疼痛評估,并動態評估疼痛程度、性質變化,觀察爆發性疼痛發作情況,疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等,并予相應處理;病程記錄應體現對疼痛的評估和處理,有疼痛護理單,病床旁有疼痛評分臉譜圖;能夠根據患者病情變化適時調整癌痛治療方案。對癌痛患者動態評估率≥ 90%。
落實患者知情同意制度,履行病情告知義務,尊重患者知情同意的權利。實施癌痛規范化治療前,向患者及其家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發生的不良反應及預防措施。
建立癌痛規范化診療流程,合理選擇治療方案。癌痛患者規范化診療率≥80%。建立疑難復雜癌痛患者會診制度,建立會診機制, 根據患者病情需要,能夠組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關科室醫師進行會診,制定適宜的診療方案。建立癌痛患者隨訪制度,對接受癌痛規范化治療的患者進行定期隨訪、癌痛評估并記錄,保障患者得到持續、合理、有效的癌痛治療。出院癌痛患者隨訪率≥ 70%,門診癌痛患者疼痛評估率≥ 95%。
建立健全醫護人員培訓制度。組織腫瘤治療相關醫護人員每年接受一次以上癌痛規范化治療培訓。三級醫院每年培訓醫護和藥學人員300 人次以上。編制醫護人員癌痛規范化治療手冊。按照癌痛有關診療規范要求,印制癌痛規范化治療醫師操作手冊和護理手冊,并保證癌痛治療相關醫護人員人手一冊。
建立患者宣教制度。每季度至少開展一次癌痛患者宣教講座、科普培訓,發放患者宣教手冊,對患者以及其家屬開展癌痛治療相關知識宣教。設有創建“癌痛規范化治療示范病房”活動公示、疼痛治療知識教育宣傳欄,每季度更新宣教內容。要求在患者床頭張貼臉譜圖和疼痛評分尺等。科室張貼有關宣教活動的表格,制定宣教計劃,定期開展患者教育活動。
2.3 領導重視、相關科室積極配合 醫院院長和科室主任協調有關科室做好癌痛規范化治療相關工作。醫務科指定專人負責“癌痛規范化治療示范病房”創建活動,定期組織對活動開展情況進行檢查,不斷總結經驗,及時發現問題并整改,重點檢查醫師癌痛治療情況、死亡病例原因分析、醫療安全保障情況、患者治療后生存質量、隨訪情況和病例質量等。藥劑科要嚴格遵守《品和管理條例》和《處方管理辦法》等法律法規、規章制度,建立完備的品和管理制度和流程。能夠按照 WHO三階梯止痛原則要求提供必要的藥品;提供至少3個品種阿片類止痛藥物,以及納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物,并能夠按照處方調配藥品,指導臨床合理使用。至少有1名臨床藥師負責癌痛藥物用藥指導。
3 創建工作體會及分析
具體申報“癌痛規范化治療示范病房”的流程為創建->培訓->申報->評審->掛牌。通過“癌痛規范化治療示范病房”創建活動,提高了醫、藥、護專業人員癌痛規范化綜合治療的專業水平和管理能力,加深了對癌痛規范治療重要意義的認識[1],相關藥品供應得到保障,品和第一類管理進一步規范,治療方案得到優化,提高了癌痛患者對綜合治療的依從性和生存質量[2],提高了合理用藥水平,患者用藥安全得到有效監護,減少了不良反應的發生,確保了醫療質量和安全。
參考文獻:
[關鍵詞] 臨床決策;思維模式;規范化培訓;多方案擇優;原發性肝癌
[中圖分類號] G643 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2016)06(b)-0173-03
住院醫師規范化培訓以從事臨床實踐技能訓練為主[1-2],一方面是為了“練腦”的臨床決策思維能力的培養;另一方面是為了“練手”的臨床診療技術的訓練。臨床培訓教師往往注重住院醫師臨床診療技術的訓練,而忽視臨床決策思維能力的培養,說明住院醫師規范化培訓的模式有待改進[3-5]。由于醫學專家的臨床決策智慧具有黑箱模型的特點[6-7],臨床決策思維能力的培養是教學難點之一。筆者以原發性肝癌(以下簡稱“肝癌”)診療過程為例,分析了臨床診療過程中臨床決策思維模式(CDTM),并據此設計了臨床醫師規范化培訓教學內容。
1 臨床診療單元的劃分
既往,常把臨床診療過程簡單地理解為“觀察-診斷-治療”過程,或是這個過程的循環往復[8],對臨床診療過程中的各個環節的劃分缺乏解剖性的認識。筆者將臨床診療過程分為若干個連續的“決策與執行”診療單元,每個單元又分為臨床決策環節和執行環節(圖1),即臨床診療過程是一個“決策-執行-再決策-再執行”的反復循環過程。
2 臨床決策思維模式的表達
一般臨床決策原理[9]是一個多重因素交叉混雜的包含了臨床決策樹[10]內涵的臨床決策流程。筆者針對臨床診療單元的決策環節,提煉出CDTM中臨床決策規則的共性并做數學化表達[5]。一般CDTM是針對一個特定臨床決策問題的求解過程,其決策規則(R,rules)的內容包括三要素:決策條件(C,condition)、行動方案(A,action)和決策指數。決策規則所含各個要素之間的決策邏輯關系可以用式1表示,在不同決策環節CDTM的含義彼此不同。
3 臨床決策思維模式的特點
3.1 臨床檢查計劃的思維模式
肝癌臨床檢查計劃的目的是為肝癌初診患者選擇一套檢查項目,原則是根據初診患者病情及診治需求特點,選擇符合患者個體的檢驗或檢查項目,其CDTM屬于優選匹配模式。見式2。
臨床決策思維內容:①檢查項目:可供選擇的臨床檢查項目包括實驗室檢查(項目細分略)、影像學檢查(超聲、超聲造影、CT掃描、核磁共振、胸部X-ray、全身PET-CT、ECT骨掃描、選擇性肝動脈造影)、心肺功能檢查(心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查)、病理檢查(穿刺病理活檢、腫瘤分子類型檢測)、肝臟功能儲備(吲哚青綠排泄試驗、肝臟體積測定)等。②決策條件:檢查項目選擇需要考慮患者一般情況、病情輕重緩急程度、腫瘤大小及分類分型特點、肝病基礎狀況、未來治療預案、醫療經濟條件等。③優選指數:對檢查項目的推薦分為必選、可選及不建議三類。④決策規則:依據肝癌診療規范與指南[11-13]及結合臨床經驗而定,不同病情的患者臨床檢查計劃不同,體現出個體化診療原則。
3.2 病情量化評估的思維模式
肝癌病情量化評估的目的是準確評估肝癌病變的特點、患病肝臟器官功能及全身健康狀況等,為治療方法或方案的選擇提供依據,原則是根據患者病情數據,分別針對各個評價項目做出全面系統的評估,其CDTM屬于多項評估模式。見式3。
臨床決策思維內容:①評估項目:包括肝癌的定性診斷(病理診斷、臨床診斷)、腫瘤分期、肝功能評價(肝功能分級、肝臟體積)以及全身健康狀況評價(一般健康狀況評分、麻醉ASA評分)等[11-13]。②決策條件:病情量化評估數據取自患者病史、癥狀、體征以及前述檢查計劃實施后獲得的多項化驗及檢查結果。③評價指數:各類評估項目均有各自的表達方法,例如腫瘤分期采用TNM分期、肝功能采用Child-pugh分級、全身狀況采用健康狀況評分等。④決策規則:肝癌病情量化評估方法或方案都是比較公認的方法,可見于肝癌臨床診療規范、指南、專家共識及臨床路徑[14-15]。
3.3 治療方法選擇的思維模式
肝癌治療方法選擇的目的是從多項治療方案中選出最適于患者的治療方法或方案,原則是根據每例患者的病情特點和治療意愿選擇個體化治療方法或方案,其CDTM屬于多方案擇優模式。見式4。
臨床決策思維內容:①治療方法或方案:包括手術切除、局部消融、肝移植、經導管化療栓塞、放射治療、分子靶向治療、系統化療、支持對癥治療以及手術切除聯合局部消融和局部消融聯合經導管化療栓塞等。②決策條件:決定治療方案選擇的因素包括三類,一是全身健康狀況,采用一般體力活動狀態(PS)評分;二是肝功能儲備,采用肝功能Child-Pugh分級方法;三是腫瘤分期特征。前兩者是獨立的決策條件,后者是復合性的決策條件,包括肝外轉移、血管侵犯、腫瘤數目、腫瘤大小。③推薦級別:根據循證醫學所制訂的推薦級別,分為A級、B級、C級、D級和I級[16]。對于一例肝癌患者,可以有多種可選方案,最后還要結合患者的治療意愿、經濟條件等再做決定。④決策規則:治療方案選擇的主要決策依據可見肝癌診療規范和指南,體現出了全方位、系統化、規范化、個體化的特點[17]。
借鑒衛生部頒布的腫瘤專科臨床藥師培訓指南的要求和標準,我院制定了切合醫院實際情況的臨床藥學專業實綱,側重于臨床腫瘤的內科治療,即以腫瘤發生機理與診斷為基礎,以較為常見的腫瘤病種為線索,以各類藥物臨床合理應用為目的,通過臨床實踐,鞏固相關的臨床醫學知識,強化本專業的藥物知識,構建開展臨床腫瘤藥物治療的背景知識結構,逐步形成臨床思維模式。
要求學生在指導老師的帶領下,參與查房,查體,書寫病歷,藥歷,直接面對病人,準確地采集病史,掌握常用抗腫瘤藥物單獨治療和組合治療方案的藥理、藥效、藥動、毒理、藥物相互作用、配伍禁忌(物理、化學和藥效的)、劑型、藥物評價,熟悉腫瘤學臨床醫療過程。
2實踐中遇到的問題
2.1管理和考核制度不完善臨床輪轉時,部分指導老師不了解臨床藥學專業,缺乏指導臨床藥學實習生的經驗,對實習重點不清楚,使學生不明確臨床實習中應該掌握的重點和難點,導致臨床實習生缺乏規范化的管理和考核標準。
2.2缺乏理論聯系實際的能力臨床藥學專業學生在理論課中對腫瘤治療方案經過了系統學習,但在臨床實習中碰到的化療方案未能作出準確判斷和解釋,與醫生和患者的溝通交流存在障礙,對臨床科室的常用藥物情況,不能作出深入、全面和系統的分析,未能達到臨床藥學實綱的要求。
2.3缺乏品和規范化臨床應用及管理的系統培訓品和是具有強效鎮痛和中樞抑制作用的藥物,連續使用后易產生依賴性和成癮性,是國家特殊管理的藥品,學生接觸這類藥物的機會較少,實習中對品和的規范化臨床應用及管理也缺乏系統的培訓和學習,導致不能正確掌握癌癥疼痛三階梯的治療方案及給藥原則的意義。
2.4缺乏解決臨床問題的思維模式學生在臨床實習中缺乏分析及解決實際問題的能力,對于在臨床實習中碰到的與腫瘤化療治療方案相關的諸多問題不知如何解決。例如:如何選擇合理的腫瘤化療方案;如何比較評價化療藥物的不良反應;如何根據患者疾病自身的變化選擇科學的給藥方案;如何評價與調整臨床給藥方式等,這些臨床實踐中的問題都對臨床藥學學生提出了挑戰。
3解決對策
3.1提高學生自學能力臨床實習時,提前準備相關臨床用藥知識,注意知識的總結積累并應用到臨床實踐。實習中隨時記錄相關問題和難點,及時與指導教師交流討論或查閱文獻和專業書籍,尋找答案,提高解決實際問題的能力。
3.2規范指導教師帶教實習中,指導教師以提出問題的方式帶教,可激發學生尋找答案的興趣,或者針對臨床實習情況,給予學生開放性思考題,讓學生通過多種途徑,尋找答案,最后組織同學及指導教師之間交流、討論和總結,提高帶教質量,使實習教學真正地服務于臨床。
3.3規范專業知識培訓醫藥知識的更新日新月異,指導老師定期組織學生開展“藥物信息沙龍”,分病種、分類別地介紹最新藥物信息及臨床使用情況,可豐富臨床藥學專業的實習,加強藥物最新信息和臨床應用情況的學習。例如在病區開展典型病例的用藥分析,討論患者用藥方案及用藥合理性,并由臨床醫師和藥師進行點評,給醫生提供最新的藥物研究報道、臨床使用、藥物相互作用及不良反應等信息。
3.4規范實習考核制度通過實習過程考核實習質量,使考核公正、公平,具有可比性。借鑒衛生部專科臨床藥師培訓考核方案,我院制定了臨床藥學專業實習生考核方案并匯編手冊《臨床藥學專業實習手冊及考核標準》,主要考核藥學、臨床醫學相關內容、法律法規、處方分析、藥歷、血藥濃度監測等內容。學生每完成一個實習內容,指導教師應進行考核并填冊,學生也可對指導教師給予評分。通過規范化實習考核,使學生更積極投入實習,也督促了指導教師的帶教工作。只有科學的量化考核才能更準確、客觀地評價學生的實習情況,提高實習帶教的質量。
【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019(2018)04--01
高血壓作為機體慢性病癥,目前對癥方法、對癥藥物的使用雖可起到病癥緩解的效果,但難以達到治愈標準,即患者若存在高血壓癥狀,應遵循終身治療的準則。然而,在實際治療期間,若患者健康意識、疾病認知度相對較差,往往會出現終止治療和擅自更改治療方案的行為,導致高血壓整體治療療效受到影響[1]。鑒于此,筆者50例高血壓患者納入研究,分析規范化健康教育對提高高血壓患者疾病認知度的效果。具體報告如下:
1 資料與方法
1.1 資料 選擇50例高血壓患者納入研究,隨機選擇25例患者為參照組;余下25例患者,即為試驗組。參照組患者中,男性13例、女性12例;最小年齡為28歲,最大年齡為85歲,年齡中位數為(55.2±3.3)歲。試驗組患者中,男性13例、女性12例;最小年齡為30歲,最大年齡為83歲,年齡中位數為(56.2±3.2)歲。各組患者在性別、年齡等資料對比中,無明顯統計學差異(P>0.05)。
1.2 方法 參照組患者實施傳統健康教育,即常規血壓測量、用藥監督;告知患者注意事項和相關禁忌;按時隨訪調查等[2]。試驗組患者實施規范化健康教育,即包含以下幾點內容:
首先,擬定教育方案。按照《基層醫院規范化健康教育標準》相關規定,對健康教育方案予以科學擬定,對醫護人員進行嚴格培訓,加強其對教育內容、教育方法和疾病知識的掌握度。特別針對醫護人員溝通能力的培訓,“以老帶新”的培訓模式,提高新入職護理人員的工作經驗。其次,對現有高血壓患者予以調查,結合基礎知識問卷的方式,對其疾病認知度予以全面掌握,以便為健康教育工作的開展創造條件。即患者入院時,醫護人員應將健康教育方案擺放至顯眼位置,促使患者能夠充分掌握教育流程及規范的前提下,提高治療依從性。再次,依據規范化健康教育小組的建立,對教育工作內容、方法、落實情況予以監督,通過組員和患者間的協調溝通,明確其需求點,切實提高高血壓疾病健康教育的意義。例如:患者文化程度相對較低的情況下,應由醫護人員對宣傳冊內容加以宣讀;利用專家會診和知識講座等手段,對患者詳細說明高血壓相關藥物、測量儀器的使用方法及注意事項等。最后,結合患者病情的思考,對具體治療方案予以說明,如藥物使用劑量、使用方法和服用時間、副作用、緩解措施、日常注意事項等,以此提高患者對高血壓疾病的認知度[3]。
1.3 ?u價標準 以問卷調查的方式,對各組患者疾病認知度予以評價。而在問卷內容中,包含獲取途徑(>4種)、鍛煉項目(>2種)、高血壓臨界值、持續用藥優勢、鹽攝入量、致病因素(>2種)等[4]。
1.4 統計學處理 以SPSS 20.0統計軟件,對本研究數據加以處理討論。其中,涉及的計數資料選用百分比表示,組間數據采用卡方檢驗;涉及的計量資料選用均數加減標準差表示,組間數據采用t檢驗。若各數據對比存在統計學差異,則P
2 結果
試驗組患者高血壓疾病認知度顯著高于參照組,即各組患者高血壓疾病認知度對比,存在統計學差異(P4種)為90.00%,鍛煉項目(>2種)為85.00%,高血壓臨界值為95.00%,持續用藥優勢為100.00%,鈉鹽攝入量為97.50%,致病因素(>2種)為92.50。
3 討論
高血壓即為機體循環動脈血壓升高,常伴有心腦腎器官功能障礙、器質性損害等病癥,作為慢性病的代表,是危及機體生命安全的關鍵。同時,在致病因素探討中,可知遺傳因素(30-50%高血壓患者存在遺傳背景)和精神因素(長期處于激動、健康或焦慮的精神狀態)、環境因素、年齡因素(40歲以上患者是高血壓發病的主要人群)及生活習慣(膳食結構不合理)、藥物影響(避孕藥,刺激性藥物、消炎止痛藥等)、其它疾病(肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)等均是誘發機體高血壓的主要誘因[5]。
如果對高血壓疾病予以有效控制,建議可從規范化健康教育的角度入手,逐步提高其疾病認知度。例如:高血壓疾病雖具有可防、可控性的特點,130-139mm Hg、85-89mm Hg是其正常高值,若患者存在超重肥胖、高鹽飲食或過量飲酒等現象,應立即施以強制性健康教育,定期體檢,做好相關危險因素的控制工作;若患者已表現為高血壓,則應定期測量血壓,特別為清晨血壓管理工作,輔助針對性治療工作的開展,能夠在降低靶器官損傷的前提下,避免心腦腎并發癥、致殘和致死等問題的滋生[6]。
積極發展碩士專業學位研究生教育,建立以提升職業能力為導向的專業學位研究生培養模式,是目前我國研究生教育改革的重要舉措之一[1]。中醫學碩士專業學位是相對于中醫學學術性學位而言的學位類型,目的是培養具扎實且深厚的中醫理論基礎,且具有嫻熟且豐富臨床實踐經驗的中醫人才,培養目標具有中醫實踐性,培養內容具有專業領域性。采取科學且合理的培養方案并加強培養過程的管理,對中醫碩士專業學位研究生培養質量的提高具有重要的意義。以下是黑龍江中醫藥大學2016年針對中醫碩士專業學位研究生最新制定的培養方案。
一、培養目標、專業及年限
培養熱愛中醫藥事業,具有良好職業道德、人文素養和專業素質,掌握堅實的中醫基本理論、基本知識和基本技能,以及基本的現代診療技術,具備較強臨床分析和實踐能力,以及良好的表達能力和醫患溝通能力,能獨立、規范承擔本專業和相關專業的常見疾病診治工作,掌握臨床科學研究的基本方法,具有較強傳承學習、并有一定的臨床研究能力的高級中醫藥臨床人才。具有較熟練閱讀本專業外文資料的能力和較好的外語交流能力。
我校中醫碩士專業學位授權點,包括中醫內科學、中醫外科學、中醫五官科學、中醫兒科學、中醫骨傷科學、中醫婦科學、針灸推拿學、中西醫結合臨床等專業。
培養過程中將采用理論學習、臨床輪轉與導師指導相結合的方式。其中,臨床輪轉最為主要,同時注重祖國醫學傳統經典傳承。導師培養研究生的過程中將實行導師或指導教師組負責制,同時,鼓勵且積極吸納中醫住院醫師規范化培訓指導教師對研究生進行教學培養。
中醫碩士專業學位研究生學制為3年。在規定時間內未達到培養要求者可以延長學習年限,但全部年限不得超過6年。延期期間費用由個人承擔。
二、課程學習與考核
課程類別包括學位課程和公共專業理論課程。學位課程以中醫臨床專業發展為導向,涵蓋中醫學專業必備的知識結構和專業技能。突出對中醫臨床思維與診療方法的培訓與強化和對現代科學研究能力的培養。同時,在中醫碩士專業學位研究生的培養過程中,堅持理論與實踐相結合、臨床與科研相結合,既符合國家對中醫住院醫師規范化培訓的整體要求,又體現學校中醫碩士專業學位研究生教育的自身特點。學位課程由研究生院組織課程的講授及考核。學位課程實行學分制,學位論文答辯前應修滿不少于21學分(政治理論課3學分、外語2學分)。
公共專業理論學習課程為培訓基地對規培人員開設的公共專業理論學習課程,由規培課程的講授及考核任務。
課程教學主要采取集中授課、案例研討、專題講座、網絡教學等方式進行。課程學習原則上在第一學年內完成。課程學習主要利用晚上和周末時間進行,各培訓基地應予以支持。課程考核采取筆試、學術報告等多種方式進行,其中,學位課程考核由研究生院組織實施;公共專業理論課考核由所在培訓實施。各門課程考核均為百分制,并以60分以上為合格,考核合格后獲得相應學分。
三、臨床能力訓練和考核
根據國家中醫藥管理局《中醫住院醫師規范化培訓標準(試行)》、黑龍江省中醫藥管理局和黑龍江中醫藥大學有關住院醫師培訓的規定執行。臨床能力訓練第一階段為通科能力培訓(24個月),即在中醫各相關專科輪轉培訓,主要對中醫臨床工作能力進行培養,要求掌握相關的中西醫臨床基本技能;第二階段為專科能力培訓(9個月),即在所學專業進行各專科培訓,以強化各科專業知識和臨床技能,提高此類專科疾病的診療能力,掌握中醫專科診療規范、臨床操作技術、中醫專科特色療法。根據中醫臨床專業人才培養特點,將師承培養方式融入到中醫碩士專業學位研究生培養中,每周跟師半天,累計每年跟師不少于30次。培訓期間,可采用臨診抄方等多種形式學習指導教師學術思想、診療思路或臨證經驗。主要考核中醫碩士專業學位研究生是否具有較強的臨床分析、實踐操作及思維能力。最后,對取得《住院醫師規范化培訓合格證書》的研究生,認定其臨床能力考核合格。
四、學位論文、答辯及學位申請
在選題過程中,鼓勵中醫碩士專業學位研究生從臨床實際出發,緊密結合臨床需求,進行具有科學性與實用性的規劃研究,鼓勵研究生對專業最新進展密切相關的自主選題進行剖析研究。接下來進行開題報告及考核,研究生應在導師的指導下,完成開題報告和文獻綜述。一般在第一學年進行開題考核,考核小組對研究課題的科學性、可行性以及是否具有重要的臨床應用價值進行評議。開題考核時應具有詳細記錄,并填寫相應表格。接下來進行學位論文的撰寫,中醫碩士專業學位研究生的學位論文須體現中醫學獨有的特色,鼓勵中醫碩士專業學位研究生在設計論文過程中運用相關學科理論、知識和方法,分析、解決中醫臨床實際問題的能力。中醫碩士專業研究生的學位論文可以有多種形式,例如:病例分析報告、臨證經驗總結、臨床療效評價、臨床應用基礎研究、專業文獻循證研究、針對臨床問題的實驗研究等。最后,進行學位論文答辯與學位申請,答辯過程將按照《黑龍江中醫藥大學學位工作細則》的具體要求和程序進行。研究生須完成研究生培養方案所規定的各項要求,考得《醫師資格證書》 ,完成住院醫師規范化培訓并取得《住院醫師規范化培訓合格證書》 ,通過碩士學位論文答辯,方可提出學位申請。中醫碩士專業學位研究生論文答辯通過后,由學院學位評定分委員會審核并提出授予專業學位的建議,經學校學位評定委員會批準,授予中醫碩士專業學位,頒發中醫碩士專業學位證書和畢業證書。
五、分流機制
根據黑龍江中醫藥大學研究生學籍管理相關規定,對某些不適宜繼續按照中醫碩士專業學位培養的研究生進行合理分流。
在規定培養期限內,未完成學位課程的研究生不可進入學位論文答辯環節,要求延期補修相關學位課程、肄業或者退學,其中,補修相關學位課程成績合格并達到其他培養要求者,可準予其畢業并申請學位。第二學年內未獲得《醫師資格證書》的研究生,根據其個人意愿,允許其申請轉入同專業的學術學位研究生培養渠道,但須按照學術學位研究生的培養方案和要求進行培養和管理。第三學年仍未獲得《醫師資格證書》的研究生不可參加住院醫師規范化培訓結業考核,但可準予其延期、結業或退學。延期培養期間獲得《醫師資格證書》,達到考核要求者,可重新申請參加住院醫師規范化培訓結業考核;但是,延期期間仍未獲得《醫師資格證書》,未達到考核要求者,只準予其結業。
中醫碩士專業學位研究生在規定的學習年限內獲得《醫師資格證書》、完成學位課程考核,但其未獲得《住院醫師規范化培訓合格證書》,可對該研究生進行畢業考核和論文答辯,準予畢業,但暫不授予其學位。畢業后三年內取得《住院醫師規范化培訓合格證書》的研究生,可申請授予中醫碩士專業學位;若研究生畢業后三年內仍未獲得《住院醫師規范化培訓合格證書》,學校則不再授予其中醫碩士專業學位。畢業當年未通過學位論文答辯、但其他培養環節均達到要求者,可準予其畢業;在一年內對學位論文進行修改并重新申請論文答辯通過者,可補授其學位。
六、組織管理
中醫碩士專業學位研究生具有碩士研究生和住院醫師雙重身份,接受學校、培訓基地管理,由學校研究生院統籌負責。中醫碩士專業學位研究生的指導教師包括學術指導教師和臨床能力訓練指導醫師。學術指導教師主要負責指導中醫碩士專業學位研究生的學位論文工作;各輪轉科室需成立指導小組,負責指導中醫碩士專業學位研究生的臨床能力訓練。
關鍵詞:檢驗醫師 規范化培訓 臨床思維
現代臨床醫學已進入精準診療時代,檢驗醫學在其中的地位和作用日漸凸顯,檢驗科為臨床疾病的快速診治發揮著越來越關鍵的作用[1-2]。因此,如何指導臨床規范選擇檢測項目、獲取合格的檢測標本、科學解讀和合理使用檢驗報告顯得至關重要,而且是檢驗醫師必須具備的能力。在檢驗醫學專業住院醫師規范化培訓工作中,本科室以檢驗醫學相關知識和技能為基礎,著重培養學員對檢驗結果的分析和解釋的能力,以及與臨床的溝通、咨詢和指導的能力,使其成為既具備臨床檢驗技能,又能參與臨床診治工作的檢驗醫師。為實現這一目標,本科室作為重慶市首批檢驗醫學專業住院醫師規范化培訓基地,在實踐中不斷探索各種教學及培養模式,并持續改進和完善培訓體系,力求打造出一條更具價值和特色的規范化培訓之路。
1 依據培訓大綱細化培訓內容
依據檢驗醫學住院醫師規范化培訓大綱要求,同時參考《檢驗醫學住院醫師規范化培訓與考核》[3]相關內容,并結合本基地的實際,各專業組制訂了具備各自特點的培訓內容和細則,培訓內容覆蓋檢驗前、檢驗中、檢驗后全過程,培訓計劃細化到每周。除了掌握檢驗基本理論知識和檢測技術外,還特別融入了對學員發現問題、分析問題、解決問題等綜合能力及辯證思維能力的培訓,從而使培訓內容更具完整性,教員的講授更具明確性,學員的學習更具目的性,培訓計劃的實施更具可操作性和新穎性。
2 加強師資隊伍建設,確保教學質量
按照國家臨床醫師規范化培訓的相關要求及基地的實際情況,本科室從已經獲得醫院教員資格認證的工作人員中遴選出具有豐富臨床經驗和扎實專業技能的教員組成一支強有力的師資隊伍。要求每名教員掌握檢驗醫師培訓的總體目標,實現“目標教學”,掌握培訓內容細則和實施方案,做到“按綱施訓”,在培訓過程中做到“因材施教”,定期總結培訓中的問題并反饋給學員,做到“持續改進”,注重學員綜合能力的培養,促進學員“全面發展”,爭做“雙一流”教師團隊。
3 以臨床思維為導向,采用多種模式相結合的教學方式
3.1 以學員為主體的病例討論
在形式上,根據檢驗專業的學科特點,改變臨床醫學常規的以教員為主體的分析討論方式,以學員為中心,組織相關的病例資料,并由學員進行分析講解,同時由培訓教員組成點評和討論分析團隊;在內容上,以學員工作中所涉及的實際病例為線索,涵蓋患者病史的采集分析、檢測項目的選擇、標本采集處理、檢驗方法的選擇、檢測技術的應用、結果的分析解釋、結果臨床應用、臨床溝通交流等方面,聚焦臨床病例診療過程中實驗室檢驗的作用和問題。通過病例討論分析會,使學員更加熟悉臨床診治的需求、更加全面掌握檢驗項目的臨床意義、更加明白實驗室檢測存在的問題,更能科學地解析檢驗結果信息和解答臨床醫師的疑惑,從而使檢驗醫師能夠應用臨床思維提出檢驗的需求、應用檢測技術獲取準確的檢測結果、應用檢驗結果指導臨床診治。
3.2 具有檢驗特色的臨床教學查房
教學查房作為住院醫師規范化培訓的重要教學活動之一,是培養住院醫師臨床思維、進行有效醫療診治活動的主要途徑,一直以來備受重視。但檢驗科并不直接接觸患者,而是對患者標本進行各種檢驗項目檢測,因此,其教學查房內容和側重點應與臨床有所區別。為提高本基地住院醫師規范化培訓的質量,結合科室的實際情況,制訂了本基地住院醫師規范化培訓教學查房制度:由本基地高級職稱教員組成3~5人的督導檢查組,必要時加上查房專業組組長;教學查房地點設置在專業組的工作場所。教學查房內容包括對指導教員的帶教和學員學習情況進行督導、檢查和評價,一是對帶教教員教學過程及效果的評價,包括教學設計、教學內容、講授能力及學員理解程度進行評價,并提出改進意見和建議;二是對學員的學習狀態、問題思考和回答、掌握程度等方面進行評價,并提出改進意見和建議。通過這種形式的教學查房,可以實時客觀地反映和掌握臨床教學活動的開展情況和教學效果,及時發現存在的問題,并及時糾正和改進。
3.3 規范化培訓學員到臨床實踐和交流
在臨床檢驗工作中,檢驗人員常常重點關注的是實驗室內的檢測工作,包括檢驗技術的應用、檢驗質量的保證、檢驗結果的準確等,出現了眼中只有“標本”而忽略了患者的臨床情況,從而大大影響了檢驗結果的臨床應用效能。特別是臨床微生物學檢驗,往往是決定感染性疾病診治的前提和關鍵,其中檢驗項目的選擇、標本的采集送檢、檢驗結果的科學解讀,對于提高檢驗結果的準確性、提高陽性率、判斷病原菌及臨床治療的選擇至關重要。因此,必須培訓和強化學員的臨床思維,讓學員走進臨床,去了解疾病、了解病情,從臨床需求的角度去學會如何使用實驗室檢測。與臨床醫護人員進行廣泛溝通和交流,培養臨床的“送檢文化”,大大提高標本質量和檢測結果的合理應用,同時也傾聽臨床對實驗室檢測的抱怨和訴求,推動實驗室檢驗流程的持續優化,促進實驗室檢測能力水平逐步提高。讓學員參與到臨床標本的采集中,不僅能將理論知識與臨床實際相結合,加深對相關技能的理解與掌握,發揮檢驗人員的專業優勢,而且還能讓學員親身體會到患者的疾苦,增強對檢驗工作的責任心。
4 完善考核制度和模式
考核是對教學質量和學習效果最好的反映和體現,同時也是發現問題、找出薄弱環節、促進教與學的必要手段。依據中華人民共和國國家衛生健康委員會的《住院醫師規范化培訓內容與標準》(試行)的相關規定和要求,本基地對規范化培訓學員制訂了完備的考核制度,包括階段考核、年度考核及出科考核。以臨床微生物學檢驗為例:本基地依據培訓細則要求,細化了階段考核的內容,結合培訓時間和培訓內容設立考核時間節點,采用現場操作和問答為主要考核形式,完成一類培訓立即進行針對性考核,如對于生物安全,按計劃完成相關培訓后,立即采用現場操作的方式考核生物安全設施的使用、個人防護用品的使用、突發事件的處置等內容,通過問答的方式對生物安全級別、實驗室生物安全風險的評估與防范、病原微生物實驗室生物安全相關法律法規等內容進行考核。通過這種考核方式,及時反映教學效果和學員的掌握情況,促進學員對所學知識、技能的日常積累。同時,在考核內容上更加貼近臨床,例如原始標本革蘭染色的考核,除涂片制備、染色、鏡檢等理論和操作內容外,增加臨床標本類型、取材部位、取材時間、臨床治療等對結果影響的分析,檢測結果報告形式、報告內容如何更好地讓臨床醫生理解和應用等能力的考核,從而培養學員用臨床思維推動檢驗質量的進步,提高病原微生物檢測報告的臨床價值。
5 小 結
注重人才的培養是提高醫院醫療水平和服務質量的根本保證,住院醫師規范化培訓是醫學科學發展和醫學人才成長的必然要求,是保證醫療質量的關鍵[4-6]。當今,醫學已進入精準診療時代,然而,由于醫學檢驗學科分支的獨特性與局限性,導致檢驗與臨床之間的溝通交流遠遠不足,而檢驗醫師正是可以承擔起檢驗與臨床相互溝通的重要橋梁,所以,不僅要高度重視檢驗醫師規范化培訓工作,更要探索出一套科學實用的培訓方案,將重點放在以臨床思維為導向的培訓模式上。一名合格的檢驗醫師除了要具備夯實的檢驗基礎外,更要具備參與臨床病例討論、參與指導臨床疾病診斷與治療的能力,這是檢驗醫師的真正價值所在,也為培養出高層次檢驗人才起承上啟下的作用。雖然我國檢驗醫師規范化培訓已經開啟十余年,但檢驗醫師的價值和地位卻是在近5年才得到充分體現與肯定[7-8]。雖然,目前對檢驗醫師的需求日益增加,但近年來卻又遇到了瓶頸,國家已經取消醫學檢驗五年制本科,檢驗專業規范化培訓學生、醫學檢驗生源基本被切斷,但仍有少部分臨床學生選擇檢驗醫師規范化培訓。因此,本基地的培養模式也要適應大環境的變化,作出相應的調整,才能按照要求培養出合格、優秀的檢驗醫師。總之,在今后的培訓工作中,本基地將持續不斷地積累和總結經驗,突出培養重點及目標,注重檢驗能力、臨床思維能力、科研能力的培養,以滿足臨床與患者的需求,滿足當今醫學的需求。
參考文獻
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關鍵詞:中醫類 專業學位 研究生培養
根據教育部、衛生部《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》(教高[2012]6號)和《教育部、國家發展改革委、財政部關于深化研究生教育改革的意見》(教研[2013]1號)文件精神,要“建立以提升職業能力為導向的專業學位研究生培養模式”、“大力推動專業學位與職業資格的有機銜接”,現結合吉林省及我校情況,將中醫類臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相結合人才培養改革試點過程中的具體操作做以總結,以期為工作推廣提供依據。
1.背景
醫學終身教育包括本科基本教育――畢業后教育――繼續醫學教育三個階段,在我國畢業后教育包括了研究生教育和住院醫師規范化培訓兩種,占據了醫學終身教育的承前(醫學院校基本教育)啟后(繼續醫學教育)的重要地位,是醫學臨床專家形成過程的關鍵所在。研究生教育含科學學位研究生教育和專業學位研究生教育,其中專業學位研究生教育和住院醫師規范化培訓兩種形式均側重于知識技能的應用以及臨床思維分析能力的培養,是培養合格的臨床醫師的必經階段。但二者之間同時存在一定矛盾,后者的各項規章制度由衛生部出臺,與前者之間銜接不夠,相關制度間有所重疊又不統一;同時二者之間又在一定程度上存在相互否定,如一些省市、醫院要求研究生畢業后重新進行住院醫師培訓,而本科學歷人員進入臨床工作參加住院醫師規范化培訓3年后可允許以同等學力在職申請碩士專業學位卻仍要再經過3年的培養。因此為實現二者的真正融合,把住院醫師規范化培訓模式應用于臨床專業學位研究生臨床能力培養,在住院醫師培養中實現在職研究生教育與規范化培訓的有機結合,創建新的醫學人才培養模式,形成統一的醫學教育制度,更好的滿足社會需求、實現衛生事業的可持續發展,教育部、衛生部和國務院學位辦于2010年批準在上海開展了“臨床醫學碩士專業學位與住院醫師規范化培訓結合改革試驗工作”,在探索過程中提出了“4個相結合”和“4證合一”的改革思路與做法,但兩種制度的結合仍然存在若干沖突和矛盾,同時,中醫藥高等教育的特點和特殊性在改革試點過程中考慮較少。
2.長春中醫藥大學中醫類臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相結合改革與實踐
長春中醫藥大學作為吉林省唯一一所中醫藥高等院校,2001年獲準開展臨床醫學(中醫學)碩士專業學位的招生及培養。2013年經請示,省中醫藥管理局、教育廳學位辦已批準為中醫類臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相結合改革試點單位,經多方討論研究,制定了《長春中醫藥大學臨床醫學碩士專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓相結合人才培養實施方案》,在運行過程中逐漸探索,為吉林省推廣新模式提供了寶貴的實踐依據。
2.1明確報名條件,做好新培養模式宣傳
在改革試點中,始終緊抓改革關鍵點,一定是臨床醫學(中醫學)碩士專業學位研究生培養模式的改革,因此報名人員必須為被我校研究生招生錄取的第一學歷為全日制醫學本科的中醫臨床醫學碩士專業學位研究生,做到培訓人員招錄與研究生招生相結合。
住院醫師規范化培訓要求臨床輪訓不少于33個月,因此被招錄的學員在9月份須進入輪訓基地,故在研究生招生復試過程中,通過網站、發放宣傳頁、答疑等形式在考生中做好宣傳,使考生對臨床醫學碩士專業學位及其與住院醫師規范化培訓相結合培養模式有充分、正確的認識,做好思想準備,解決在中醫住院醫師規范化培訓的報名、招錄及進入基地輪訓的時間問題。
研究生指導教師在研究生的培養過程中起著十分重要的作用,是提升研究生專業素質的重要指導者,導師是否積極招收臨床醫學碩士專業學位研究生、是否積極支持研究生參與其與住院醫師規范化培訓相結合培養模式對改革試點的順利開展有著極大的影響,因此,在培訓基地通過宣傳板展出、會議政策講解、導師培訓等形式在導師中做好宣傳,使導師支持并深入思考、合理安排研究生(學員)學習與實踐。
2.2落實各項保障措施,確保新培養模式開展
為保證各項工作資金用度,對新培養模式的運行申請劃撥專項經費,做好資金預算,學員從研究生入學開始就進入基地,接受面對面理論授課、網絡自學、臨床輪訓均在基地完成,而培訓基地臨床實踐氛圍很濃,很少有理論授課的專門教室,因此有必要開設專用教室、專門網絡課程平臺,保證學員完成培養方案中規定的課程體系;新模式下研究生的培養實施住院醫師規范化培訓中24小時住院醫師負責制度,因此須在培訓基地設置專用宿舍,保證培訓時間要求與學員生活;首批學員在改革試點階段獨立成班,他們有著與其他研究生不同的經歷與須解決的事宜,因此須在培訓基地設置專門負責人,保證學員管理、上下溝通與服務;學員相關科室輪訓占據了臨床輪訓的三分之二的時間,因此規范帶教教師帶教形式與程序、提高帶教質量才能保證學員培養質量。
2.3建立三級聯動機制,推動新培養模式
改革試點工作的順利推進需要一線工作人員的具體工作,需要決策者的政策支持,因此建立一線專門負責人、培訓基地與學校項目負責人、中醫藥管理局與學位辦項目負責人的三級聯動機制,根據事宜難易、涉獵層面等情況分別在不同層面得到及時討論、解決。
2.4采取多元培養方式實現“二個相結合”
我校臨床醫學碩士專業學位研究生培養方案中的課程學習實行學分制,由公共課(政治理論課、外語課等)、基礎理論課、專業課三部分組成,我們將基礎理論課與住院醫師規范化培訓的公共科目相結合,專業課與住院醫師規范化培訓大綱中規定的專業理論課相結合,形成統一的理論課程體系在晚間及周末面對面講授或使用網絡平臺自學,實現研究生課程教學與住院醫師理論教學相結合。
各個專業的臨床醫學專業學位研究生進入醫院后,接受住院醫師規范化培訓的臨床輪轉實踐訓練和各項考核,研究生將每天完成的培訓內容如實填入長春中醫藥大學住院醫師規范化培訓手冊(試行)和《長春中醫藥大學臨床醫學碩士專業學位研究生培養手冊》,指導醫師和導師定期審核后簽字,作為年度考核以及研究生中期考核的重要內容及參加結業綜合考核和申請學位論文答辯的依據;在臨床輪訓過程中增設實訓教學環節,夯實臨床基本技能;中醫的傳承教育是學院教育的有益補充,尤其在臨床醫學碩士專業學位研究生的教育中更能體現師承的重要性,因此對學員在培養中要求每周跟隨導師出診一次。實現 研究生臨床能力培養與住院醫師規范化培訓相結合。
通過以上培養方式使學員達到二者要求的專業素質于一身。
在上海的改革試點中,要求做到臨床專業學位研究生學位授予標準與臨床醫師準入標準相結合,在我省的試點過程中,采取了保守策略,達到各自標準分別獲得相應認定,取得不同證書,同時達到標準獲得四證。此舉能推動研究生參與住院醫師規范化培訓的積極性、能保證穩定性。