醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
福建省醫(yī)保中心深入基層務(wù)實開展兩節(jié)慰問活動
新春將至，為幫助共建社區(qū)困難群眾解決一些生活上的實際困難，給他們送去黨和政府的溫暖，2014年1月6日下午，福建省醫(yī)保中心副主任、工會主席黃艷東，副調(diào)研員林鈺三以及中心工會、辦公室的同志一行多人來到長期共建的開元社區(qū)開展送溫暖、送物資、送政策活動。
黃秀斌、潘梅英和李幼榮三人是省醫(yī)保中心今年結(jié)對幫扶的社區(qū)低保困難戶。潘梅英和李幼榮兩位老人均膝下無子女，現(xiàn)在都是孤身一人，主要靠政府低保金維持生活；黃秀斌離異，獨自撫養(yǎng)女兒上學(xué)； 6日下午，中心的同志們一起來到開元社區(qū)居委會給他們送來了大米、食用油及慰問金。在開元社區(qū)主任鄭巧汀陪同下來到幫扶對象家里，大家親切地拉家常，噓寒問暖，詳細(xì)詢問身體及生活情況，祝愿他們健康快樂，希冀通過這樣的行動讓他們更多感受到黨和政府及社會大家庭的溫暖。林鈺三還專門為老人講解了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊病種政策，建議李幼榮老人根據(jù)自己的情況可以申請辦理糖尿病門診特殊病種。
（福建省醫(yī)保中心）
福建省市醫(yī)保中心參加“鄰里守望，情暖八閩”
志愿服務(wù)活動
2014年1月19日上午，在福州市屏西社區(qū)文化廣場，在福建省醫(yī)保中心陳成武主任的帶領(lǐng)下，來自省、市醫(yī)保中心的志愿服務(wù)者參加了由省委文明辦主辦的“鄰里守望，情暖八閩”省市區(qū)志愿服務(wù)活動?；顒蝇F(xiàn)場開展了包括醫(yī)保政策宣傳、環(huán)保知識講解、寫春聯(lián)、義診、理發(fā)等各類學(xué)雷鋒志愿服務(wù)活動，讓市民們感受到鄰里之間的關(guān)愛和溫暖。
（福建省醫(yī)保中心）
福建省醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)蒞臨寧德市醫(yī)保中心
開展醫(yī)?？傤~控制工作調(diào)研
2014年2月18日，福建省省醫(yī)保中心主任陳成武率財務(wù)科、醫(yī)?？频认嚓P(guān)科室負(fù)責(zé)人到寧德市醫(yī)保中心調(diào)研醫(yī)?？傤~控制工作情況，市人社局黃麗玉副局長、醫(yī)?？谱库崎L陪同調(diào)研，市直部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表參加了此次調(diào)研會。
會上，寧德市人社局、醫(yī)保中心分別匯報了2013年醫(yī)保費用總額控制的情況及目前總額控制工作面臨的問題和采取的措施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表分別介紹了醫(yī)院的總體情況和實施醫(yī)保總額控制管理后出現(xiàn)的新情況，并對2014年醫(yī)保總額付費提出了相關(guān)意見和建議。調(diào)研組在對全市實施醫(yī)保付費總額控制過程中具體工作如何開展、指標(biāo)如何分配、群眾是否受益等情況進(jìn)行了詳細(xì)了解后，對寧德市在付費方式改革工作中所做的努力表示高度的贊賞，同時也希望寧德市在醫(yī)保管理方面進(jìn)行更多有益的探索，為政府科學(xué)決策提供更多的建設(shè)性意見和客觀依據(jù)。
（寧德市醫(yī)保中心）
福州市推出新舉措 方便居民醫(yī)保繳費
近年來，福州市醫(yī)保中心立足醫(yī)保經(jīng)辦工作，積極探索優(yōu)化服務(wù)的有效措施，在保障經(jīng)辦工作整體水平的同時，較好地體現(xiàn)了科學(xué)化、人性化服務(wù)的要求。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作中，福州市醫(yī)保中心開辟多樣化繳費途徑，極大方便了參保居民。
2008年福州市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保工作以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保續(xù)保人員可通過中國農(nóng)業(yè)銀行的網(wǎng)點繳納醫(yī)保費，家庭成員為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的，還可由其家庭成員在簽訂《個賬代繳協(xié)議書》后，使用醫(yī)保個人賬戶資金代為繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費。近期，福州市醫(yī)保中心又推出了新舉措，從2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員可持社會保障卡（本人及家屬的社會保障卡）在定點零售藥店使用本人個人賬戶資金，為一名需要續(xù)保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的家庭成員繳納次年的基本醫(yī)療保險費。同時，福州市醫(yī)保中心加強(qiáng)與海峽銀行的合作，從2013年12月5日起，福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險續(xù)保人員，在繳費期限內(nèi)可持本人社會保障卡到海峽銀行網(wǎng)點辦理續(xù)保繳費業(yè)務(wù)，為參保人員續(xù)保繳費提供便利。
(福州市醫(yī)保中心）
泉州市醫(yī)保中心建立醫(yī)保定點零售藥店常態(tài)化管理工作機(jī)制
近階段，泉州市醫(yī)保中心通過檢查發(fā)現(xiàn)轄區(qū)定點零售藥店存在的超范圍刷卡、套藥和串換藥品銷售等違規(guī)行為呈現(xiàn)上升趨勢。針對這一苗頭，泉州市醫(yī)保中心加大了治理工作力度，將管理模式由原來對醫(yī)保定點零售藥店實行全年兩次（半年、全年）集中檢查為主、不定期抽查為輔的模式，調(diào)整為日常常態(tài)化檢查與12分制考核相結(jié)合的管理模式。
重新修訂定點零售藥店協(xié)議。今年泉州市醫(yī)保中心在原有《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議》（2008版）的基礎(chǔ)上對協(xié)議文本進(jìn)行重新修訂。為了做好協(xié)議修訂工作，泉州市醫(yī)保中心多次召開各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點零售藥店座談會，將協(xié)議條款由原來的24條增加至31條，協(xié)議條款更為細(xì)化，對應(yīng)違規(guī)行為制定了相應(yīng)處罰措施，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點零售藥店的管理提供了依據(jù)。
強(qiáng)化和完善定點零售藥店常態(tài)化管理的基礎(chǔ)工作。一是對醫(yī)保定點零售藥店公開常態(tài)化管理的具體工作內(nèi)容，將相關(guān)管理措施直觀體現(xiàn)在違規(guī)扣分、處罰拒付兩張表格中；二是加強(qiáng)對本市三大醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)及一些醫(yī)藥連鎖企業(yè)的醫(yī)保目錄藥品流通情況的調(diào)查，摸清本市流通的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品底數(shù)，加強(qiáng)醫(yī)保備藥率檢查，檢查工作每周不少于兩次，檢查人員和被檢查定點零售藥店的名單通過計算機(jī)隨機(jī)抽取產(chǎn)生，檢查期間檢查人員須關(guān)閉通訊設(shè)備并交由市醫(yī)保中心人秘科集中管理。檢查過程中，檢查人員互相監(jiān)督，檢查結(jié)果次日錄入管理系統(tǒng)，泉州市醫(yī)保中心人秘科負(fù)責(zé)整個檢查工作過程的監(jiān)督，并協(xié)調(diào)處理被檢查對象相關(guān)投訴。
充分利用信息化手段加強(qiáng)管理。開發(fā)定點零售藥店常態(tài)化管理信息系統(tǒng)，將定點零售藥店收費終端的IP地址、社保PSAM卡、收費員三者進(jìn)行捆綁，防止定點零售藥店因違規(guī)被暫停定點服務(wù)后，通過其他連鎖藥店或電腦終端進(jìn)行刷卡結(jié)算；同時，建立12分制考核制的動態(tài)管控機(jī)制，對每一分值的處罰措施（暫?；蜃N醫(yī)保定點服務(wù)）均可即時實施、期滿即時解除處罰（啟用恢復(fù)醫(yī)保定點服務(wù)）。
泉州市醫(yī)保中心在市直及鯉城、豐澤、洛江三個區(qū)，試點實施定點零售常態(tài)化管理一個月來，已取得初步成效，定點零售藥店擺放生活用品、日用品和化妝品現(xiàn)象較原來大為減少；非醫(yī)保定點藥店收集社保卡后通過定點藥店刷卡、定點零售藥店套藥和串換藥品等現(xiàn)象都得到了有效遏制；定點零售藥店藥師在崗情況有較好改觀，藥店從業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的參保率有所提升。 （泉州市醫(yī)保中心）
莆田市醫(yī)保中心認(rèn)真落實醫(yī)保信息系統(tǒng)安全
責(zé)任制
為認(rèn)真貫徹落實網(wǎng)絡(luò)信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市醫(yī)保中心組織召開醫(yī)保信息系統(tǒng)安全工作會議，就加強(qiáng)信息安全管理，提高網(wǎng)絡(luò)安全防范意識，切實做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理工作進(jìn)行部署：
一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。莆田市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店簽訂醫(yī)保信息系統(tǒng)安全責(zé)任書，強(qiáng)化信息安全管理工作責(zé)任制，確保莆田市醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行。二是加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)日常管理。為確保專用計算機(jī)運行醫(yī)保信息系統(tǒng)，做到以下“三嚴(yán)”：嚴(yán)格落實物理隔離等措施，堅決杜絕“一機(jī)兩用”現(xiàn)象；嚴(yán)格賬號密碼設(shè)置工作；嚴(yán)禁多人共用一個醫(yī)保信息系統(tǒng)賬戶。三是強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)，建立健全考核機(jī)制。莆田市醫(yī)保中心采取集中培訓(xùn)、個別輔導(dǎo)和現(xiàn)場指導(dǎo)等多種形式,開展對醫(yī)保操作員的專業(yè)培訓(xùn)與教育工作。同時，將信息安全管理工作列入日常業(yè)務(wù)考核與“兩定點”年度結(jié)算考核的指標(biāo)內(nèi)容。四是增強(qiáng)責(zé)任意識，切實提高信息技術(shù)處置能力。推動各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店提高認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常管理，進(jìn)一步增強(qiáng)網(wǎng)管員的責(zé)任感和服務(wù)意識，不斷鉆研業(yè)務(wù)技能,切實提高應(yīng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)突發(fā)問題的處置能力,為本單位醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運行提供有力保障。
截至12月10日，莆田市80家定點醫(yī)院，65家定點零售藥店全部與其相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)保信息系統(tǒng)安全責(zé)任書，為切實做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全工作，遏制重特大網(wǎng)絡(luò)安全事故的發(fā)生，帶動醫(yī)保信息安全防范工作的深入開展，維護(hù)醫(yī)保工作安全有序進(jìn)行打下堅實基礎(chǔ)。
（莆田市醫(yī)保中心）
漳平“兩險”職能順利整合
首例生育保險在醫(yī)保中心成功報銷
2014年1月22日，漳平市醫(yī)保中心收到了首例企業(yè)職工生育保險申請材料，經(jīng)審核該職工可享受生育保險待遇。她是漳平市工傷、生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理職能整合后受益的第一人，結(jié)算的完成標(biāo)志著該中心生育保險業(yè)務(wù)職能順利整合。
第2篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
據(jù)北京醫(yī)保中心定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部負(fù)責(zé)人張夏介紹，此次處理是基于醫(yī)療保險審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫(yī)保中心對全市醫(yī)保審核結(jié)算信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對分析，綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內(nèi)重復(fù)住院率等各項指標(biāo)，篩查出部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的數(shù)據(jù)異常。
隨后，通過現(xiàn)場檢查，北京醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)，北京市豐臺區(qū)老年人協(xié)會蓮花池康復(fù)醫(yī)院等3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在分解住院費用和服務(wù)次數(shù)、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規(guī)定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴(yán)重違反了《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的相關(guān)條款及基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。對此，自2014年3月24日起，北京醫(yī)保中心解除與這3家違規(guī)定點醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
此外，北京市健邦醫(yī)院投資有限責(zé)任公司友愛醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反衛(wèi)生、物價管理規(guī)定、不合理檢查治療等問題，被北京醫(yī)保中心給予中斷執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議6個月的處理。
“近幾年，我們在處理違規(guī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力度上越來越大。”張夏告訴《中國醫(yī)院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為，杜絕醫(yī)療費用的不合理支出，使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明晰違規(guī)的嚴(yán)重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優(yōu)質(zhì)適合的醫(yī)療服務(wù)。
事實上，針對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，北京醫(yī)保中心醫(yī)保服務(wù)協(xié)議在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強(qiáng)化管理、確保制度穩(wěn)健運行和基金使用效率等方面，都發(fā)揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫(yī)保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”征求意見，年初匯總，構(gòu)成協(xié)議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協(xié)議。
第3篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
一、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的對象
在本縣行政區(qū)域內(nèi)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》和GSP認(rèn)證證書，開業(yè)一年以上，愿意為參保人員提供基本醫(yī)療保險購藥服務(wù)的零售藥店。
二、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店的條件
1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格，一年內(nèi)未發(fā)生藥品質(zhì)量和藥品價格違法、違規(guī)行為；
2.根據(jù)《藥品零售企業(yè)GSP認(rèn)證檢查評定標(biāo)準(zhǔn)》的大型企業(yè)規(guī)定，營業(yè)場所面積不低于50平方米，倉庫面積不低于20平方米；
3.能夠滿足參保人員購買基本醫(yī)療保險常用藥品需求；營業(yè)人員經(jīng)過藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；營業(yè)時間內(nèi)，至少有2名藥師在崗指導(dǎo)參保人員購藥；具有24小時提供售藥服務(wù)能力；
4.營業(yè)場所附近縣醫(yī)保參保人員至少有300人以上；
5.不屬于勞醫(yī)?！病?21號文件規(guī)定不得列入定點范圍對象。凡申請基本醫(yī)療保險定點資格的零售藥店應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，有完善的基本醫(yī)療保險服務(wù)管理措施；主要負(fù)責(zé)人熟悉基本醫(yī)療保險相關(guān)政策和管理規(guī)定；配備必要的管理人員和設(shè)備，具備計算機(jī)管理基礎(chǔ)，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結(jié)算清單和有效收費發(fā)票。
三、申請基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格應(yīng)提供的材料
1.定點零售藥店申請書；
2.藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照副本（原件及復(fù)印件）；
3.藥學(xué)技術(shù)人員名冊和職稱證明、藥店營業(yè)員名冊和崗位培訓(xùn)證書；
4.藥品經(jīng)營品種和藥品進(jìn)銷清冊；
5.藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；
6.房產(chǎn)證或房屋租賃合同（原件及復(fù)印件）；
7.考核前一年度業(yè)務(wù)收支情況。
四、審定基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序
根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局，優(yōu)化資源配置，方便參保者購藥的原則。以提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和合理控制醫(yī)療費用增長為需求，規(guī)范定點零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動保障部門組織衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價等部門以及人大代表、政協(xié)委員共同組成醫(yī)保定點零售藥店考核組進(jìn)行考核。考核遵循公平、公正、公開的原則，縣紀(jì)委派駐縣勞動保障部門的紀(jì)檢機(jī)構(gòu)對審定工作進(jìn)行全過程監(jiān)督。
審定程序：
（一）縣醫(yī)保中心初審：愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點零售藥店的機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)（由縣勞動保障部門向社會公告）向縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請，并按規(guī)定要求報送相關(guān)材料。縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)零售藥店的申請及報送的材料進(jìn)行審查，對具備申請基本醫(yī)療保險定點條件的，提交考評、考核。
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）考評推薦：縣勞動保障部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將經(jīng)審查具備申請基本醫(yī)療定點藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所，由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所組織市縣鄉(xiāng)人大代表、政協(xié)委員7—9人進(jìn)行考評推薦，并將考評推薦結(jié)果上報所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府研究審定推薦增設(shè)醫(yī)保定點零售藥店名單（不能超過侯縣醫(yī)療保險定點藥店布局方案的增設(shè)點數(shù)）。
（三）縣考核：縣醫(yī)保定點零售藥店考核組根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府推薦的零售藥店名單進(jìn)行現(xiàn)場考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過，即獲得基本醫(yī)療保險定點預(yù)備資格。
第4篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
在縣委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在上級業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下，我縣醫(yī)療保險工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會和服務(wù)邵東經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個大局，通過縣醫(yī)保站全體干部職工高效務(wù)實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，得到了上級主管部門的充分認(rèn)可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個匯報，不妥之處，請大家批評指正。
一、擴(kuò)面工作。基本醫(yī)療保險擴(kuò)面工作，是我縣“八件實事”內(nèi)容之一，今年上級下達(dá)我縣醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數(shù)達(dá)xx人，完成任務(wù)數(shù)100．01％，提前2個月超額完成擴(kuò)面任務(wù)。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。
a、我站于年初制定了醫(yī)保擴(kuò)面工作計劃，成立了由站長為組長的醫(yī)保擴(kuò)面工作小組，把任務(wù)落實到有關(guān)股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調(diào)動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。
b、進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險宣傳標(biāo)語和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網(wǎng)站（xx），利用網(wǎng)絡(luò)媒體對醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設(shè)立醫(yī)保知識咨詢點，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問題；四是結(jié)合醫(yī)保稽核，深入各單位進(jìn)行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫(yī)療保險。
c、主動與有關(guān)部門協(xié)商聯(lián)系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所聯(lián)系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫(yī)療保險。另外醫(yī)保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調(diào)，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫(yī)保。還有xx站長親自多次上門，到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關(guān)負(fù)責(zé)人工作，終于將該單位的402名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又?jǐn)U大了醫(yī)療保險覆蓋面。
二、加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，合理使用醫(yī)保基金。醫(yī)療管理在整個醫(yī)療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫(yī)?；鹁湍苡行У赜迷趨⒈Ｂ毠ぞ歪t(yī)購藥上，最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。否則直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費，加重患者的負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。
a、不斷完善并加強(qiáng)協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合政策的調(diào)整和工作中的實際情況及統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行完善，把醫(yī)保政策的具體落實、基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等項內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中，同時制定相應(yīng)的考核辦法來強(qiáng)化協(xié)議管理，切實加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。
b、是加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時檢查與年終檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監(jiān)控費用、出院后審核病歷。
c、是嚴(yán)格審核醫(yī)療費用的結(jié)算單據(jù)。對住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費用，按程序操作嚴(yán)格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費用一律剔除，確保醫(yī)療保險基金支出的合理性。
三、加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強(qiáng)備藥率管理，對于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強(qiáng)該項工作。
a、明確責(zé)任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫(yī)保定點資格。
b、堅持月報制。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保站報送當(dāng)月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產(chǎn)廠家、購入渠道、進(jìn)銷價格。
c、隨時抽查，核實。我站由醫(yī)學(xué)類專業(yè)人士到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據(jù)備藥率情況，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)令及時改正。
第5篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
一視同仁
日前，經(jīng)福建省政府同意，福建省人社廳、省衛(wèi)計委、省財政廳出臺《推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施》，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步支持和促進(jìn)公立醫(yī)院改革。
一般診療費
個人只要付1.5元
《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予綜合補(bǔ)償，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。《措施》指出，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)?；鹬Ц?。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報銷可達(dá)90%
有關(guān)醫(yī)保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進(jìn)一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級醫(yī)院在報銷比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院75%左右、二級醫(yī)院80%左右、一級醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院50%左右、二級醫(yī)院65%左右、一級醫(yī)院80%左右；新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%以上。
慢性病處方用量
可增加至4周
《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫(yī)保支付政策。
延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當(dāng)延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“醫(yī)療保險門診次均定額”管理。
將擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算。
民營醫(yī)院與同級公立醫(yī)院報銷政策相同
《措施》放寬了醫(yī)保定點準(zhǔn)入條件，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會資本辦醫(yī)的發(fā)展。
對經(jīng)批準(zhǔn)的承擔(dān)國家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取消經(jīng)營面積的準(zhǔn)入要求，符合條件的及時納入醫(yī)保定點范圍。
對經(jīng)批準(zhǔn)的民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消批準(zhǔn)時限和空間距離的準(zhǔn)入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫(yī)院執(zhí)行與同級公立醫(yī)院相同的報銷政策。
支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點條件的，可申請納入定點范圍。
（福州晚報記者 李 暉）
福建首開通服務(wù)平臺辦醫(yī)保 用支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保
從2014～2015學(xué)年開始，福州、泉州等地的大學(xué)生可通過“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”辦理參加大學(xué)生醫(yī)保手續(xù)。其中，繳費環(huán)節(jié)可使用支付寶進(jìn)行網(wǎng)上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
此前，福州醫(yī)保中心不斷對便民措施進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，聯(lián)合“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”開發(fā)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“大學(xué)生醫(yī)保平臺”的研發(fā)工作，至今已在榕數(shù)十家高校運行了三年。該醫(yī)保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫(yī)保繳納、報銷管理、醫(yī)保宣傳等功能。
本次開通的支付寶繳費業(yè)務(wù)，參保大學(xué)生可以通過網(wǎng)銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標(biāo)即可完成繳費，還實現(xiàn)了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。
（海峽都市報）
福州醫(yī)保規(guī)范大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理
8月5日，福州市醫(yī)療保險管理中心印發(fā)了《大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理辦法》，加強(qiáng)對大額醫(yī)療費用發(fā)票真實性的核查，防范不法人員通過醫(yī)療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫(yī)?；?。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。
為切實推進(jìn)大額醫(yī)療費用手工報銷審核工作，福州市醫(yī)保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫(yī)療費用真實性進(jìn)行審核和調(diào)查?！掇k法》中所指的大額醫(yī)療費用是參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫(yī)療費用所涉及發(fā)票的真實性存有疑義的，也要進(jìn)行審核和調(diào)查。
《辦法》對審核程序做出了明確規(guī)定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫(yī)保中心費用審核科辦理報銷手續(xù)，參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫(yī)療費用手工結(jié)算核查表》后，將相關(guān)材料提交工作小組進(jìn)入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進(jìn)行審核和調(diào)查，一般需在10個工作日內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后，工作小組集體研究作出案例審核和調(diào)查的初步結(jié)論，報中心主任批準(zhǔn)后，將核查結(jié)果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進(jìn)入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。參保人員醫(yī)療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進(jìn)行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進(jìn)行審核。
在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發(fā)函協(xié)查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險承辦單位等部門協(xié)助核查。
同時，工作小組在對每一案例進(jìn)行核查時，應(yīng)認(rèn)真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關(guān)案例進(jìn)行分析，及時總結(jié)核查工作的經(jīng)驗和做法，不斷改進(jìn)方式方法，建立長效機(jī)制。
（福州市醫(yī)保中心）
福州市民可在620多家藥店 為兩名家人
代繳醫(yī)保
獲悉，福州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可持社?？?，在全市620多家醫(yī)保定點藥店為2名家庭成員續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫(yī)保參保人可為兩名家人代繳費
福州市醫(yī)保中心表示，在繳費期限內(nèi)（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社?？ǖ睫r(nóng)行網(wǎng)點，用現(xiàn)金辦理續(xù)保繳費業(yè)務(wù)（銀行現(xiàn)金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網(wǎng)上銀行繳費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可到市醫(yī)保中心簽訂個人代繳協(xié)議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。
2013年12月起，市醫(yī)保中心推出便民措施：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市620多家醫(yī)保定點藥店為1名家人續(xù)繳下一年度的醫(yī)保費用?！斑@項舉措受到參保人員的普遍歡迎?！笔嗅t(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數(shù)。市醫(yī)保中心響應(yīng)市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市醫(yī)保定點藥店為2名家人續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。
首次參保的城鎮(zhèn)居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區(qū)居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實行個人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式：政府補(bǔ)助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補(bǔ)助。
福州市醫(yī)保開展醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動
以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機(jī)，福州市醫(yī)療保險管理中心于近期組織開展了醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動，進(jìn)一步提高參保人員和定點服務(wù)單位的法律意識。
一是舉辦法律法規(guī)培訓(xùn)班。7月16日上午，福州市醫(yī)保中心召集定點零售藥店負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員舉辦專門的法律法規(guī)培訓(xùn)班，組織學(xué)習(xí)《社會保險法》和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》，引導(dǎo)定點服務(wù)單位依法依規(guī)為參保人員購藥提供良好服務(wù)。
二是發(fā)放宣傳材料。組織印制相關(guān)法律法規(guī)宣傳材料，分發(fā)給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發(fā)放宣傳材料1000多份，提高法律法規(guī)意識。
三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關(guān)醫(yī)療保險的各項法律法規(guī)和政策，方便參保人員更好地了解醫(yī)保政策。
四是政策宣傳進(jìn)參保單位。組織工作人員深入?yún)⒈挝唬e極向參保單位負(fù)責(zé)人和工作人員解讀醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，引導(dǎo)用人單位自覺主動為員工辦理參保手續(xù)，維護(hù)員工的合法權(quán)益。
（福州市醫(yī)保中心）
“新窗口”展現(xiàn)新形象
――泉州市醫(yī)保完成服務(wù)大廳改造
為轉(zhuǎn)變醫(yī)保窗口服務(wù)形象，進(jìn)一步提升服務(wù)水平，泉州市醫(yī)保中心結(jié)合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學(xué)邊改具體要求，于近期完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統(tǒng)，設(shè)立“引導(dǎo)臺”，營造醫(yī)保溫馨服務(wù)。
泉州市醫(yī)保中心按照《社會保險服務(wù)總則》和《社會保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》要求，對醫(yī)保服務(wù)大廳進(jìn)行重新裝修，改進(jìn)窗口服務(wù)環(huán)境。一是降低服務(wù)大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統(tǒng)，避免出現(xiàn)參保群眾排隊等候無序狀態(tài)；三是設(shè)立“引導(dǎo)臺”，由工作人員專職引導(dǎo)參保群眾辦事；四是設(shè)置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設(shè)置觸摸屏式自助查詢機(jī)，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細(xì)和消費明細(xì)等查詢；六是在辦理等候區(qū)安放休息座椅和飲水機(jī)等；七是配置電子宣傳牌，實現(xiàn)不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫(yī)保中心還計劃建設(shè)電話總機(jī)呼叫系統(tǒng)，方便參保群眾電話咨詢。通過醫(yī)保服務(wù)大廳的改造，進(jìn)一步塑造服務(wù)窗口新形象，帶動醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和辦事效率的全面提升。
（泉州市醫(yī)保中心）
漳州醫(yī)保試行外傷住院醫(yī)院審批、結(jié)算
7月1日起，因外傷在漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫(yī)院醫(yī)保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結(jié)算，不需要再到漳州市醫(yī)保中心審批。
為進(jìn)一步方便參保人員住院就醫(yī)，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫(yī)保中心與漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院簽署協(xié)議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結(jié)算由醫(yī)院醫(yī)保辦審批，不再由市醫(yī)保中心審批。這次試點，是由漳州市醫(yī)保中心向三家醫(yī)院委托授權(quán)，把審核權(quán)限前移，進(jìn)一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區(qū)、龍文區(qū)的參保人員，不含其他各分中心參保人員。
協(xié)議同時規(guī)定，因外傷住院的參保人員住院，經(jīng)治醫(yī)師在接診時應(yīng)如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)按照《漳州市醫(yī)改方案實施細(xì)則》（試行）的規(guī)定，不得將參保人員應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療費納入醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責(zé)任方或其他醫(yī)院醫(yī)保辦認(rèn)為需要市醫(yī)保中心審批的，醫(yī)院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社保卡、代辦人身份證到漳州市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，醫(yī)院憑市醫(yī)保中心出具的《漳州市基本醫(yī)療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結(jié)算外傷住院費用。直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的外傷申報材料，醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格把關(guān)并存檔備查。
（漳州市醫(yī)保中心）
南平市建設(shè)網(wǎng)上辦事大廳取得實效
在企業(yè)單位申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)的工作現(xiàn)場，服務(wù)窗口辦理申報業(yè)務(wù)井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強(qiáng)烈反差，這是南平依托“E點通-醫(yī)療保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)”開展網(wǎng)上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳已開展繳費基數(shù)申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，占基金征繳科業(yè)務(wù)50%，今后將結(jié)合實際情況逐步增加網(wǎng)上辦理項目。過去，由于醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報的時間緊、任務(wù)重，常出現(xiàn)排長隊、來回“折騰”現(xiàn)象，單位經(jīng)辦人員對此反映強(qiáng)烈，南平市本級去年開始啟用“網(wǎng)上辦事大廳”，有效提高繳費基數(shù)申報工作效率，今年已有608家企業(yè)單位通過網(wǎng)上申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，占總申報數(shù)的51%。今年在E點通服務(wù)器擴(kuò)容升級改造的基礎(chǔ)上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區(qū)）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網(wǎng)上辦事大廳。
（南平市醫(yī)保中心）
明明白白繳費 清清楚楚對賬
今年7月初，寧德市醫(yī)保中心已完成市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位45065名參保職工的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集及核對工作，并將相關(guān)數(shù)據(jù)提交至寧德市郵政局以信函形式發(fā)放。目前，2014年上半年醫(yī)療保險個人賬戶對賬單已陸續(xù)發(fā)放至參保人員手中，對賬單內(nèi)容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細(xì)表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫(yī)療保險義務(wù)、享受醫(yī)療保險權(quán)益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內(nèi)個人醫(yī)療保險賬戶內(nèi)資金的增減變動情況，并有效行使監(jiān)督權(quán)利，真正實現(xiàn)了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發(fā)放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務(wù)渠道，也是寧德市醫(yī)保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風(fēng)行風(fēng)活動的一項重要舉措。
（寧德市醫(yī)療保險管理中心）
平和縣職工醫(yī)保實現(xiàn)廈漳泉同城化
漳州市平和縣通過參保信息共享機(jī)制和醫(yī)療費用同城結(jié)算機(jī)制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，實現(xiàn)職工醫(yī)保在廈門泉州兩市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的同城化刷卡結(jié)算。目前，廈漳泉三地全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店共有360家，一年來，已實現(xiàn)該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結(jié)算296人次，直接報銷醫(yī)療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫(yī)療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結(jié)算15人次，直接報銷醫(yī)療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。
（平和縣人社局）
尤溪縣各醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)8月起可即時結(jié)算商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險
今年7月底，尤溪縣各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按最新《福建省新農(nóng)合醫(yī)院信息系統(tǒng)接口技術(shù)規(guī)范》對醫(yī)院接口進(jìn)行了升級，更新后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付的即時結(jié)算。
從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結(jié)算費用達(dá)到商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)的參保患者，將可在領(lǐng)取醫(yī)療補(bǔ)償金時一并領(lǐng)取商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付金。該項措施的實施進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。
（尤溪縣人社局）
明溪縣人社局四措施提升農(nóng)民工維權(quán)
第6篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
本刊訊(記者胡睿)日前從國家衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生司獲悉，“大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合”的試點研究課題已委托開展。這是今年3月吳儀副總理給推進(jìn)新農(nóng)合布置的三大課題之一，相關(guān)工作今年5月份已正式啟動。
該課題牽頭人、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)表示，有關(guān)國內(nèi)門診統(tǒng)籌開展情況的書面調(diào)研表已經(jīng)下發(fā)到各省，課題組正分頭在全國8個省的25縣(市)進(jìn)行實地調(diào)研。整個課題預(yù)計今年12月完成。屆時，課題組將拿出新農(nóng)合門診統(tǒng)籌規(guī)范管理的指導(dǎo)意見。中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案將據(jù)此出臺更為規(guī)范的管理辦法。
北京不給未脫鉤的社區(qū)醫(yī)院開小灶
法制晚報訊8月19日，北京市勞動保障局下發(fā)“關(guān)于進(jìn)一步明確在職職工社區(qū)門(急)診醫(yī)療費用報銷優(yōu)惠政策有關(guān)問題的通知”。
按照年初下發(fā)的《關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險參保人員待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》的規(guī)定，2008年7月1日起，北京市在職職工在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費用報銷比例由原的60％調(diào)至70％。
新下發(fā)的通知進(jìn)一步明確，執(zhí)行上述報銷優(yōu)惠政策的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍是指納入基本醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未與掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)分離前，不執(zhí)行在職職工社區(qū)門(急)診醫(yī)療費用報銷優(yōu)惠政策，即報銷比例仍為50％。
廣州將個體戶外來工納入醫(yī)保范圍
中新社訊廣州醫(yī)保制度迎來首次重大改革，外來工、個體戶全部納入醫(yī)保范圍，從“職工醫(yī)?！痹囁~向“全民醫(yī)?！?。
作為市長簽發(fā)的廣州市政府今年第十一號令頒發(fā)，《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》將自九月一日起實施?！靶箩t(yī)保辦法”作出了一系列重大改革：外來工、個體戶將全部納入醫(yī)保范圍；住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低；門診慢性病納入支付范圍；取消個人醫(yī)療賬戶“基礎(chǔ)金”等。
已執(zhí)行五年的廣州原有醫(yī)保政策只適用于本市城鎮(zhèn)戶籍、與用人單位建立勞動關(guān)系的在職及退休人員。新出臺的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》在現(xiàn)行醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，對城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、無業(yè)人員、未成年人、不能享受養(yǎng)老待遇的老人、農(nóng)轉(zhuǎn)居人員等尚未納入醫(yī)保范圍的群體，均作出基本醫(yī)療保險制度安排。
黑龍江為赤腳醫(yī)生上崗掃清障礙
新晚報訊近日，從黑龍江省衛(wèi)生廳了解到，《黑龍江省發(fā)展中醫(yī)藥條例(草案)》已遞交省人大進(jìn)行審議，并很快出臺實施，這將是全國第一部重新制定的發(fā)展中醫(yī)藥的地方性法規(guī)。
該《條例(草案)》最大亮點是把發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)納入政府工作目標(biāo)考核體系中。根據(jù)《條例(草案)》規(guī)定，“赤腳醫(yī)生”將有望合法上崗，中醫(yī)在藥店坐堂行醫(yī)也將有限解禁。同時，《條例(草案)》還取消了對中醫(yī)執(zhí)業(yè)人員年齡的限制規(guī)定。
據(jù)介紹，《條例(草案)》還在全國首次將“治未病”寫入地方性法規(guī)，“鼓勵中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)揮中醫(yī)藥在養(yǎng)生保健和亞健康保健方面的優(yōu)勢，開展‘治未病’服務(wù)，適應(yīng)多層次的中醫(yī)藥保健需求?！?/p>
滬杭兩地醫(yī)保卡互通邁出第一步
新聞晨報訊近日，杭州市醫(yī)療保險管理服務(wù)局與上海市醫(yī)保中心正式簽訂《關(guān)于滬杭兩地委托結(jié)報對方參保人員醫(yī)療費的協(xié)議》。
第7篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 監(jiān)督管理
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前、事中、事后管理以及費用控制各環(huán)節(jié)中，存在的諸多困難，應(yīng)努力探索加強(qiáng)管理的措施。
一、我國定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的歷史與現(xiàn)狀
醫(yī)療保險工作中的對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是指醫(yī)療保險管理部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療消費行為實行政策監(jiān)督、協(xié)議監(jiān)督和法律監(jiān)督，以保證醫(yī)療保險費用合理支出，保障參保人員合法權(quán)益。
目前，各省市一般由醫(yī)療保險辦公室和醫(yī)療保險事務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作主要涉及對所在范圍內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用的調(diào)控、審核、上報結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理工作。在醫(yī)療費用監(jiān)督審核方面，采取常規(guī)檢查和專項檢查相結(jié)合；平時檢查和重點檢查相結(jié)合；實地檢查和利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)檢查相結(jié)合的方法，由專職人員與聘請的醫(yī)療專家組成監(jiān)督檢查小組，每月抽查，常規(guī)進(jìn)行檢查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費用予以全額追回，對情節(jié)嚴(yán)重者予以行政罰款，甚至停止醫(yī)療保險結(jié)算。在醫(yī)保費用支付方式上采用的是總量控制、按月預(yù)付、季度考核、風(fēng)險分擔(dān)的辦法。
二、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中面臨的問題
如何完善和加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，是醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真分析思考、及時研究解決的問題。下面從醫(yī)療制度涉及的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)和參保人員三者之間來進(jìn)行分析：
（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。主要形成原因和表現(xiàn)在于：
1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn)。由于追求利潤最大化.定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費不足的運行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難題。在醫(yī)療消費中，醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對壟斷地位，在參保人員就診時，核驗人、證、卡時不嚴(yán)格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費等現(xiàn)象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫(yī)療費用支出及個人負(fù)擔(dān)，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。
2、醫(yī)患利益不同，致使醫(yī)藥價格虛高。醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致住院以及藥品虛高定價的主要原因。
3、區(qū)域資源配置不合理?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是加強(qiáng)基金支出管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求，醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴(yán)重；而在另外一些偏遠(yuǎn)地區(qū)則醫(yī)療資源極其匱乏。
（二）醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)方面
醫(yī)療保障體系在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)的選擇、審定、監(jiān)管都是當(dāng)前制度運行中的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理存在不相適應(yīng)的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在：
1、對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定不統(tǒng)一。由于在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)定，各地在實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實際中對定點資格審定的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，在選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，不能真正引入競爭機(jī)制，使定點管理措施難以落實。
2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合理?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根本目的是為了引入競爭機(jī)制。目前部分地區(qū)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上不盡合理，從而易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域性行業(yè)壟斷，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期良性發(fā)展。
3、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理不完善。管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況，因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。
（三）參保人員方面
在市場經(jīng)濟(jì)體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。但部分參保人員不合理醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現(xiàn)在：
1、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致了醫(yī)患共同侵蝕醫(yī)?；?。在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人在住院時，病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，最終導(dǎo)致了醫(yī)?；鹆魇?。
2、小病大治，造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中，門診費用由個人醫(yī)療賬戶負(fù)擔(dān)，住院費用按比例由統(tǒng)籌賬負(fù)擔(dān)，使部分參保人員不應(yīng)住院治療的千方百計住院治療，增加了費用支出。
三、加強(qiáng)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的對策
通過以上分析可以看出，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重點和難點。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須根據(jù)醫(yī)療保險運行的實際情況，適時地采取多種監(jiān)督管理形式并用，形成醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的立體監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。要通過有效的監(jiān)督管理促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的自我管理，增強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費的自覺性。
（一）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格協(xié)議內(nèi)容
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，落實“321”管理措施（即基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個目錄，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店2個定點和醫(yī)療費用結(jié)算1個辦法），開展醫(yī)療保險管理工作的依據(jù)，必須嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。
首先要細(xì)化管理項目。協(xié)議應(yīng)明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的每一個環(huán)節(jié)要求，如門診就醫(yī)時，要有人證核對和資料管理的要求；對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應(yīng)與普通門診相區(qū)別；住院醫(yī)療管理除明確不合理費用拒付外，對分解住院、延長住院時間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界線規(guī)定和處罰措施。其次要量化管理指標(biāo)。對可以量化的管理項目，應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo)，如基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費、床日費和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議，這有利于醫(yī)保辦的考核。最后要增加監(jiān)督內(nèi)容，群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實處的必要手段之一，在協(xié)議中應(yīng)增加定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、主動接受監(jiān)督，積極配合督查的條款。
（二）健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格考核制度
對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，既要靠醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會的監(jiān)督管理，也要靠定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制，使之自覺地進(jìn)行自我管理。醫(yī)保監(jiān)管包括日常檢查、特殊項目審批、醫(yī)療費審核和就醫(yī)實時監(jiān)控。實施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對、一跟蹤”，兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監(jiān)督，對醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過程分析。社會監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。要將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開，發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用，也可聘請參保人作義務(wù)監(jiān)督員。
同時，健全考核獎勵制度，建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤；建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作信譽(yù)等級。
（三）完善結(jié)算辦法，嚴(yán)格費用支出
醫(yī)療費結(jié)算辦法是醫(yī)療保險管理的重要手段之一。合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，使醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法，應(yīng)由醫(yī)保管理的實踐來檢驗，應(yīng)滿足以下基本的評價標(biāo)準(zhǔn)：有利于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫(yī)院成本支出和個人費用負(fù)擔(dān)；有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，維護(hù)參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益；有利于促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理；有利于處理好控制社會統(tǒng)籌費用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系。
第8篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
覆蓋城鄉(xiāng) 農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
待遇相同 報銷不分農(nóng)村人城里人
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
統(tǒng)一范圍 報銷比例保持75%左右
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各?。▍^(qū)、市）要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
住院治療 在醫(yī)院可以直接報銷
山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫(yī)療費全部白己付，出院后再回去報銷?，F(xiàn)在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍南原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了l倍多。
支付多樣 按人頭按病種復(fù)合支付
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
城鄉(xiāng)共濟(jì)群眾看病更有“底氣” 統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。
意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)人退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。
第9篇：醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議范文
結(jié)合當(dāng)前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展情況工作總結(jié)范文，希望能給你的學(xué)習(xí)、工作帶來參考借鑒作用。
【正文】
2020年醫(yī)保局打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動開展情況總結(jié)
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實維護(hù)廣大人民群眾切身利益，根據(jù)上級文件及會議精神，阜南縣醫(yī)療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，現(xiàn)將相關(guān)開展情況總結(jié)如下：
一、工作落實情況
（一）成立行動小組，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫(yī)保局成立了縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫(yī)保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機(jī)關(guān)各股室及二級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項政治行動小組，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)專項行動工作。
（二）制定工作方案，明確行動要求。根據(jù)上級相關(guān)文件精神，縣醫(yī)保局于2020年4月27日印發(fā)了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》，細(xì)化了工作目標(biāo)、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務(wù)、完成時限、檢查細(xì)則，確保行動開展有規(guī)范可循。
（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫(yī)保局召開全縣醫(yī)保系統(tǒng)打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機(jī)關(guān)各股室及二級機(jī)構(gòu)、全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共200多人參會，縣醫(yī)保局黨組書記、局長于偉強(qiáng)調(diào)了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治行動的重大意義，對當(dāng)前醫(yī)保監(jiān)管形式進(jìn)行了分析，對打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動進(jìn)行了安排部署。縣醫(yī)保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務(wù)，切實履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，對在打擊欺詐騙保中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)格依法辦事，按規(guī)定從嚴(yán)、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展打擊欺詐騙保政策培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》；三是加強(qiáng)打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫(yī)保局微信公眾號、政府網(wǎng)站等新聞媒體進(jìn)行政策宣傳，通過進(jìn)社區(qū)、鄉(xiāng)村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進(jìn)行政策宣傳，提高社會對醫(yī)保基金監(jiān)管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張掛條幅、張貼政策公示、發(fā)放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀(jì)守法氛圍。
（四）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，嚴(yán)肅處理問題。一是要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫(yī)保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及的醫(yī)?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫(yī)保專戶；二是縣醫(yī)保局對“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”進(jìn)行抽查，對抽查時發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)?；鸬男袨椋酪?guī)依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機(jī)關(guān)處理。
二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況
截至目前，阜南縣醫(yī)保局2020年共查處87家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家，定點藥店39家，覆蓋率達(dá)到100%，涉及違規(guī)醫(yī)保資金?14953583.72 元，協(xié)議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，移交縣衛(wèi)健委3起，移交市場監(jiān)督管理局1起，上報縣紀(jì)委監(jiān)委2起。行政處罰1人，涉及醫(yī)保資金4113元，罰款8223元。
（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾全縣共有48家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。
（二）對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫(yī)保局結(jié)合調(diào)研情況及日常監(jiān)管經(jīng)驗，進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)督方式。對實地檢查分醫(yī)院類型開展進(jìn)駐式檢查和常規(guī)檢查，同時，定時開展數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行指標(biāo)性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現(xiàn)監(jiān)督檢查實時化、常態(tài)化、制度化。
（1）進(jìn)駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補(bǔ)單等方式對四家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。
（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展2輪次不定時檢查，共發(fā)現(xiàn)?36 家次定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，共追回金額 4284762.65 元。
（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)理療病歷存在較為混亂的現(xiàn)象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心于4月份組織康復(fù)理療領(lǐng)域?qū)＜覍θh定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科理療病歷進(jìn)行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。
（4）上半年度綜合檢查?？h醫(yī)保局于2020年7月3日下發(fā)了關(guān)于開展2020年上半年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘ｍ棛z查的通知，并成立了專項檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組和兩個檢查組。針對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度建設(shè)、欺詐騙保、日常管理、指標(biāo)控制、整改落實等相關(guān)工作開展情況進(jìn)行了綜合檢查。
（5）數(shù)據(jù)分析及指標(biāo)性扣款。2020年1月，縣醫(yī)保局對全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年第四季度醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果運用。其中，扣款性指標(biāo)包括選擇性執(zhí)行按病種付費、選擇性執(zhí)行同病同價、次均三費超5%三項指標(biāo)，全縣共追回金額10399241.31元。
（6）對2019年查處案件進(jìn)行處理。2020年1月14日下發(fā)了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫(yī)院進(jìn)駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。
2020年3月24日下發(fā)了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉(xiāng)衛(wèi)生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。
2020年4月10日下發(fā)了縣委第二巡察組對阜南縣醫(yī)保局開展巡察期間發(fā)現(xiàn)洪河橋鎮(zhèn)和柴集鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。
（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉(xiāng)衛(wèi)生院17530.47元，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院43152元，阜陽民生醫(yī)院35520元，阜陽市婦女兒童醫(yī)院11188.8元。累計追回金額107391.27。
（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治
2020年，發(fā)現(xiàn)1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象。涉及醫(yī)保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。
三、下一步工作計劃
（一）加強(qiáng)政策法規(guī)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識。加強(qiáng)對《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的宣傳，要求各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)和各種政策，充分認(rèn)識到醫(yī)保政策可持續(xù)發(fā)展的重要性，認(rèn)真貫徹落實相關(guān)政策，引導(dǎo)全縣定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，主動建立健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度。
（二）持續(xù)加大打擊力度，深入推進(jìn)專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫(yī)保局將繼續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》和《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內(nèi)涵為抓手，以大數(shù)據(jù)篩查為基礎(chǔ)，采取實地抽查、現(xiàn)場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療價格和藥品使用規(guī)范進(jìn)行重點核查，持續(xù)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、用藥和收費行為。
（三）嚴(yán)格跟蹤整改落實，規(guī)范診療服務(wù)行為?？h醫(yī)保局將嚴(yán)格跟進(jìn)整改督查，督促定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對專項行動中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真梳理，仔細(xì)分析，舉一反三，深入查找本單位在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中存在的其它問題，認(rèn)真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復(fù)問題的發(fā)生。
（四）鞏固專項行動成果，加強(qiáng)監(jiān)督管理工作?？h醫(yī)保局將以本次專項行動為契機(jī)，不斷完善監(jiān)督管理制度，持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督管理工作，嚴(yán)懲違規(guī)行為，堅決遏制醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)多發(fā)勢頭，當(dāng)好醫(yī)保基金的“守門人”，護(hù)牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫(yī)保政策得到有效落實，醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)健康運行。
