城鎮職工醫療保險管理辦法精選(九篇)

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第1篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

    第二條  特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動不方便、住院治療有困難的家庭治療。

    第三條  參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫療費用納入統籌基金支付范圍。在一個統計年度內，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫療費用的起付標準為每個病種定額標準的10％，退休參保人醫療費用的起付標準為8％。

    第四條  特殊病種門診和家庭病床的醫療費用實行單病種年度內限額結算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾?。?/p>

    （一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元

    1、有腎病史，且有腎功能異常；

    2、目前有腎衰的監床表現，血肌酐＞145umoL／L。

    （二）器官移植后的抗排斥治療  2000元

    （三）惡性腫瘤  5000元

    惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復治療等。

    （四）糖尿病  2000元

    合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者。

    （五）高血壓病3期  2000元

    有心、腦、腎、眼并發癥之一者。

    （六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成  3000元

    1、頭部CT確診經住院治療后病情好轉；

    2、有偏癱后遺癥、血壓高者；

    3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內。

    （七）帕金森氐病重癥  2500元

    原發或繼發震顫麻痹確診后需長期治療。

    （八）慢性再生障礙性貧血  2500元

    1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；

    2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發癥，有感染、出血。

    （九）老年性慢支氣管哮喘  2500元

    1、年齡在55周歲以上；

    2、發作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；

    3、發作時有“三凹癥”；

    4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；

    5、可并發慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；

    6、發作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結晶。

    （十）精神病  1000元

    第五條  已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經三級定點醫療機構的醫療保險管理辦公室審核，報醫療保險經辦機構批準。未經審批的，其醫療費用統籌基金不予支付。

    第六條  參保人因特殊病種門診和設立家庭病床的，只能在一家定點醫療機構就醫，否則，其醫療費用由參保人個人自付。

    第七條  特殊病種門診和家庭病床的醫療費用由醫療保險經辦機構與各定點醫療機構按上述限額結算。

    第八條  特殊病種門診和家庭病床的醫療費用在單病種年度費用限額內，參保人負擔30％，統籌基金負擔70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結算。

    第九條  參保人特殊病種門診和設立家庭病床期間所發生的一切醫療費用，必須由定點醫療機構診治醫生填寫復式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。

    第十條  特殊病種門診和家庭病床治療中，醫患雙方應嚴格執行基本醫療保險的各項規定。

第2篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

一、實行城鎮基本醫療保險市級統籌

根據《內蒙古自治人民政府關于進一步做好城鎮基本醫療保險工作的通知》（內政發〔〕57號）和《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》（赤政發〔〕77號）要求，年我市實施城鎮基本醫療保險市級統籌，在全市范圍內實現城鎮基本醫療保險政策標準、待遇水平、經辦流程、信息系統“四統一”。

（一）統一基金征繳政策

全市執行統一的基本醫療保險繳費政策。根據《人民政府辦公廳關于深化醫療保險制度改革有關問題的通知》（內政辦字〔〕76號）要求，市縣兩級財政部門要做好醫療保險費預算編制工作，確保醫療保險費足額預算，凡是機關事業單位采取由財政代扣代繳醫療保險費的，從年起，一律改由地稅部門依法向參保單位全額征繳。

（二）統一醫療保險待遇

1、參保職工在全市范圍內就醫、購藥，醫療保險待遇執行統一標準。

全市城鎮職工醫療保險，一個醫療年度內最高支付限額由13萬元提高到17萬元，即基本醫療保險最高支付限額維持5萬元不變，社會醫療救助保險最高支付限額統一提高到12萬元。

2、鼓勵和允許城鎮職工到定點社區衛生服務機構住院就醫。在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準為100元，第二次住院起付標準減半，第三次住院不再設起付標準。住院醫療費支付比例比其他醫療機構提高5%。

3、城鎮基本醫療保險其他相關待遇仍執行《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》（赤政發〔〕77號）所規定的標準。

（三）統一經辦流程

城鎮參保職工住院手續的辦理、住院過程的實時監控和面對面的稽查，執行統一的流程，住院醫療費的結算全部實行即時結算。

（四）統一信息系統

年在全市范圍內，城鎮醫療保險實現計算機網絡有效連接，社會保障卡實行全市“一卡通”，醫療保險費用實行即時結算。

二、實施城鎮醫療保險“一卡通”

本著統一規劃、穩步實施、規范管理、提供人性化服務的基本原則，全市城鎮基本醫療保險參保職工從年1月起逐步實施醫療保險“一卡通”?！耙豢ㄍā苯Y算業務實施后，全市參保職工持《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社保卡”）可在赤峰市范圍內確定的定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定單位”）就醫、購藥。

（一）“兩定”單位管理

各旗縣區人社部門在本轄區內確定的“兩定”單位中，選擇二至三家二級以上定點醫療機構、三至五家定點零售藥店作為全市管理的“兩定”單位，其余“兩定”單位仍由各地區自行管理。全市管理的“兩定”單位的管理辦法、考核辦法和服務協議由市人社部門統一制定。

（二）就醫購藥

全市范圍內，城鎮基本醫療保險參保職工均可持社?？ㄔ诒镜貐^所確定的“兩定”單位就醫、購藥，亦可在全市管理的“兩定”單位就醫、購藥。

（三）醫療費用審核、資金結算和資金清算

醫療費用審核、資金結算和資金清算總的原則是參保地審核，就醫地結算，醫療保險經辦機構間清算。

1、費用審核。參保職工跨參保地就醫購藥發生的醫療費用，應由參保地醫療保險經辦機構按照國家、自治區、市醫療保險規定進行審核。

2、資金結算。參保職工跨參保地就醫購藥發生的醫療費用，屬于個人負擔的，由“兩定”單位直接向參保職工收??；需由參保地醫療保險經辦機構支付的，先由就醫地醫療保險經辦機構預留一定數額的保證金后，以墊付的方式定期與“兩定”單位結算。

3、資金清算。市醫療保險經辦機構負責各地區間“一卡通”資金往來清算的綜合協調工作，根據參保職工跨參保地發生的就醫、購藥費用，每月清算出各經辦機構應支付或應回收的資金。各地區醫療保險經辦機構須在規定時間內及時予以支付。

三、引入商業保險機構參與市本級城鎮職工社會醫療救助保險

根據赤政紀字〔〕27號《研究市本級醫療保險管理和服務引入“湛江模式”有關事宜》會議紀要精神，按照以政府經辦為主導、商業保險參與管理為補充的原則，借鑒湛江經驗，引入商業保險公司參與市本級城鎮職工社會醫療救助保險的管理和服務。

（一）資金籌集

城鎮職工社會醫療救助保險費每人每年150元。其中100元作為社會醫療救助保險資金由人社部門所屬的醫療保險經辦機構管理，50元作為大額醫療補助保險資金，由人社部門所屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱“醫療保險經辦機構”）代參保職工向保險公司再投保。

（二）保險待遇

參保職工在定點醫療機構發生醫療保險范圍內的住院醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額部分，由個人、社會醫療救助保險和大額醫療補助保險共同承擔。社會醫療救助保險和大額醫療補助保險支付比例均為85%。即：在城鎮職工基本醫療保險最高支付限額5萬元標準不變的前提下，將社會醫療救助保險最高支付限額由8萬元提高到12萬元，其中，醫療保險經辦機構用社會醫療救助保險費中的100元承保7萬元，商業保險公司用社會醫療救助保險費中的50元再承保5萬元。一個醫療年度內，醫療保險最高支付限額達到17萬元。

（三）服務管理

1、市本級城鎮職工在本市定點醫療機構住院就醫，出院時須結清個人應付的醫療費，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，涉及大額醫療補助部分再由醫療保險經辦機構與商業保險公司結算。

2、市本級城鎮職工異地住院所發生的醫療費用，先由個人墊付，出院后，憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收據等就醫資料到醫療保險經辦機構報銷結算。

3、醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構的監督檢查，定點醫療機構要積極配合，及時提供檢查所需資料等。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導。實施城鎮基本醫療保險市級統籌和“一卡通”工作，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是方便參保職工跨參保地就醫、購藥費用實時結算的有效手段，是提升醫保服務水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實事的一項民心工程。各地區及有關部門要從大局出發，切實提高認識，加強領導，采取積極有效措施，認真做好市級統籌的銜接工作，確保年完成市級統籌并開展好“一卡通”工作。

第3篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

關鍵詞：醫療保險；人力資源管理；問題；對策

從廣義上來講，人力資源是對社會上擁有智力及體力能力的一類人群的總稱，它涉及到了質量和數量兩個層面。從狹義角度來說，它是指一個機構組織所擁有的提供服務和制造產品的人力。醫療保險屬于我國社會保障五大險種之一，是指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一項社會保障制度。醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。在目前的社會發展過程中，醫療保險已經成為一個可以整合和重組社會人力資源的重要部分。因此，我國的社會保障在不斷規范的同時，也暴露出來一些問題。這些問題導致醫保行業的人力資源出現了極大的不確定性，增加了人力資源管理過程的風險。目前醫保管理機構的首要任務就是要解決醫保行業出現的有關問題，促進我國醫療保險的人力資源管理以更好的態勢向前發展。

一、 醫療保險及人力資源管理的相關理論

人力資源又被稱為勞動力資源，它能夠為社會經濟的發展提供源源不斷的動力，是指全部人口中具有勞動能力的人。在經濟學中，把生產活動中能創造物質財富的諸類要素都稱作為資源，包括了人力資源、信息資源、財力資源、物力資源等。在這些資源中，人力資源顯得格外豐富寶貴，稱之為第一資源。人力資源有智力與體力兩個最基本的要素，從現實應用狀態來剖析，可以將其分為智力、體質、技能、知識這四個內容。根據資料統計，有80%的部門只關注人力資源的技能和體質，而不注重另外兩個方面。一般而言，人力資源可以分為質量與數量兩個方面的內容。在社會的經濟發展中，勞動力的數量與質量有著無法取代的推動促進作用，隨著科學技術與生產力發展的不斷提高，人力資源在社會的經濟發展中的功能體現顯得愈來愈重要。我國的社會保障是國家通過相應的立法強制實行的一種保障性的措施，而醫療保險是針對公民的健康和大病制定的一項社會保障，其基本目標是當勞動者這一人力資源受到傷害或者生病時，能夠獲得社會或國家給予的一定經濟補償和醫療服務的一項社會保障制度。因此，在我國人力資源管理的研究中，城鎮職工基本醫療保險作為勞動者的一項社會保障，甚至可以說是用人單位給予員工的一項福利，它的全面覆蓋能夠極大提高勞動者的工作積極性，從而促進我國人力資源事業的健康發展。隨著我國法律的不斷完善，醫療保險的覆蓋面更加的廣泛，種類也更加的多元化，促進了我國社會的公平分配和社會進步。[1]

二、醫療保險從業人員人力資源管理問題及對策

醫療保險管理機關作為一個國家機構，其工作人員的錄用必須嚴格遵守國家考錄制度，這就要求廣大醫保工作者都必須愛祖國，愛人民，遵守社會主義道德觀的同時，必須接受過良好的教育；醫療保險管理機關還是一個服務機構，這就要求廣大醫保從業人員有良好的道德操守，有為人民服務的信念，能夠吃苦耐勞、任勞任怨；此外，醫療保險管理機關有巨額的醫保基金及龐大的醫保網絡，因此醫療保險管理機關不僅需要健全的互聯網以及財務方面的規章制度，還需要一定數量的計算機及財務方面知法、懂法、守法的專業技術人才。這樣的人員結構，使得醫療保險管理機關的人力資源管理工作更顯重要與刻不容緩?，F階段以來，醫療保險參保人群越來越多，覆蓋面越來越廣，呈現出 “高參保，廣覆蓋”的局面的同時也暴露出來一些管理上的問題：如廈門市的參保人員騙保案，莆田市醫保管理機關工作人員索取病人藥品回扣費案、三明市醫保管理機構工作人員與參保人員內外勾結，偽造票據騙取醫?；鸢傅龋斐闪藧毫拥纳鐣绊懀步o醫?；鸬墓芾砬庙懥司?。因此，我們的政府在吸取經驗教訓的同時，也要重視醫保管理機構的人力資源管理。要加大對醫保管理機構的財政、人員投入，保證醫保經辦機構有相應的財力、人力、物力；要解決當下醫保工作人員工作負擔過繁過重、一人兼多職的問題；要根據當地經濟水平，切實提高醫保工作人員的工資收入，提高醫保工作人員的生活質量；關心員工、為員工解決生活中的實際困難，做到愛崗敬業；建立、健全晉升和獎勵機制，調動工作人員的工作積極性。這些舉措如果能夠切實改善員工工作、生活條件，就能在一定程度上杜絕經濟犯罪滋生的土壤，穩定醫保工作人員隊伍，減少人力資源管理中人員流失的極大的不確定性，降低人力資源管理過程人力成本重復投入與流失的風險。

三、醫療保險參保人員的人力資源管理問題及對策

最近十多年的發展過程中，我國醫療保險體制已經從公費醫療轉化為基本醫療保險。從目前的發展過程中可以看到，醫療保險的覆蓋面更加的廣泛，險種也更加多元化；從服務層面來看，參保人群是醫療保險這項保障制度順利實施的人力資源，我們必須發現并解決參保人群人力資源管理中存在的問題，盡量減少參保人員流失。調查發現，目前醫療保險雖然已經實現廣覆蓋，但也存在一些問題：

（一）在我國一些偏遠的農村，存在一定數量的“漏?！比巳?，而且很大一部分人群是老年人；

（二）醫療保險的享受待遇即報銷比例，因政策或是繳納的保費不同，城鄉有很大的差距；

（三）存在已參加城鎮職工基本醫療保險人員由于各種原因暫時中斷繳納保費，從而在欠費期間失去享受醫保待遇的現象。

以上“漏?！?、“斷保”問題侵蝕全民醫保成果，造成這部分人群隨時面臨疾病的風險而不能獲得基本醫療保障，既增加社會不穩定因素，又影響整個醫保制度的公平和可持續發展。以上第一個問題屬新型農村合作醫療，第二個問題因險種及政策差異暫不討論。

我們討論第三個問題。關于城鎮職工基本醫療保險的“斷?！眴栴}，原因主要有以下幾個方面：

1.部分參保人員風險意識淡薄，存在“精打細算”的心理。根據對江蘇、四川、廣東、福建等省市的調查，23%的城鎮個體工商戶、靈活就業人員、農民工對基本醫療保險認識不足，風險意識淡薄。在參保一段時間后，由于參保人員當前身體好，存在只交錢沒享受“吃虧、浪費錢”的心理，于是退保，這部分人員在斷保人數中約占36%。

2.相對來說，城鎮職工基本醫療保險費率偏高，導致部分低收入人員繳不起保費，從而斷保。以福建省寧德市為例，靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，2015全年的保費為3006元，另加60元的商業補充保險費，基本需一次清，的確是一筆不小的負擔。

3.跨統籌地區流動就業人員的醫保關系不能及時接續，造成斷保。以福建省為例，由于福建省醫保有全省轉移接續軟件系統，福建省內的醫保轉移接續比較及時，可是如果是跨省的醫保轉移接續，因各種原因有少部分參保人員幾年的時間沒有接續上的例子是存在的。

以上三點，可以看出目前醫療保險管理機構的管理觀念還是比較滯后。這可能與醫療保險管理機構財政、人員投入不足、服務方式單一、手段落后、服務觀念陳舊等有關。根據多年在基層從事醫保管理工作的感受，我認為醫保管理機構首先必須從制度實效和參?；颊呤芤鎸嵗慕嵌冗M行引導宣傳，不僅讓廣大參保人員對醫保政策耳熟能詳，還要有到“因病返貧”的風險防范意識，才能做到“應保，盡?！?。其次，改革醫保繳費方式，積極考慮實行彈性的繳費，實施多檔繳費管理辦法。簡單來說就是“多交多報銷，少交少享受；享受待遇與參保年限掛鉤”等原則；再次，建設全國統一的醫保網絡系統，實現參保數據共享原則，解決跨統籌地區醫保關系轉移接續，降低跨統籌區轉移接續花費的時間成本和空間成本。以上幾點看法雖然不能從根本上杜絕“斷?！眴栴}，卻可以極大方便參保人群，讓各種層面的參保人群可以根據自己的經濟實力及身體狀況選擇適合自己的繳費方式，這樣既可以降低參保人員的經濟負擔，又減少了參保人群的資源流失，真正體現“以人為本”的管理理念。[2]

四、改善醫療保險人力資源管理的策略

根據以上幾點問題分析，可以相應的提出解決策略。首先，需要提升醫保管理機構對人力資源管理的認知，想要改善目前的狀況就需要在源頭上改善。而觀念是最先需要改善的一個方面。這就需要部門領導開展有關的培訓，提升所有員工的素質和意識。同時，要做好宣傳工作，讓公民認識到參加醫療保險、及時繳納醫療保險保費的重要性，這樣雙方才能建立起合作的意識，保證工作效率和工作實效性。其次，要建立健全醫療保障機制。在參保人員受到人身傷害或疾病等情況時，能夠得到來自社會提供的基本醫療服務或是物質條件的幫助等社會保障。公眾居民的醫療費用可以由個人、單位以及國家共同承擔，從而減輕企業和個人的資金負擔，避免不必要的浪費。這就需要我國有關部門積極建立有關的政策，完善立法，保證醫療保險的執法力度，出臺相應的鼓勵政策，如“參保時間長，享受待遇高；繳納保費多，報銷比例高”等，促進參保人員按時繳納醫療保險費，使其建立醫療保險可以將疾病風險防范在可控范圍，防止“因病返貧”的風險意識，從而在社會上形成良好的醫療保險參保的風尚。最后，需要發揮人力資源的最大作用。人力資源管理是進行一切工作的前提，如果不能進行人力資源的合理配置，社會秩序就會發生混亂。進行合理的人力資源配置，就可以保證社會良好的競爭水平，使單位保持積極創新的勢頭，才能在單位內部形成一定的凝聚力。[3]

五、結語

人力資源管理在基本醫療保險領域發揮重要的作用，需要管理機構高度重視人力資源的合理規劃和分配，促進醫療保險的規范與實施，保證社會公平和分配。（作者單位：寧德市醫療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 賀秋碩. 區域人力資源開發與管理評價體系研究[D].中國地質大學，2004.

第4篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

一、扎實推進五項改革

一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

第5篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

一、概況

縣醫療保險局是20*年6月經縣委常委會議研究批準成立，為副科級全額撥款事業單位，隸屬縣人事勞動和社會保障局管理，在2002年2月配備了局領導，3月正式掛牌，同年7月啟動了我縣的城鎮職工基本醫療保險；我局現有全額撥款事業編制7名，內設秘書股、基金管理股、保險管理股，主要負責組織實施全縣醫療保險的改革方案和離休干部醫藥費單獨統籌管理工作，承辦和管理全縣近8000名參保人員的醫療保險業務，負責團體補充醫療保險及其他各類補充醫療保險等多項業務工作。

二、主要工作情況

1、加大宣傳力度，擴大醫療保險覆蓋面

要做大基金總量，增強抗風險能力，只有擴大醫療保險的覆蓋面，為此，我局在加大宣傳力度上狠下功夫，營造了一個全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍；主要通過散發宣傳單、標語、到參保單位上門宣傳以及電話聯系、實地走訪以及召開座談會等形式進行大力宣傳，從2004年起，充分利用每月一期的《健康之路》刊物，就醫療保險的有關政策、享受的待遇以及中老年參保對象如何進行養生保健進行廣泛宣傳，截止目前已出刊22期，發放《健康之路》刊物10000余份，同時，在每年重陽節期間還與老年體協共同舉辦了一些有益于老年人身心健康的活動，深受廣大中老年人的好評，取得了良好的社會效果。

2、堅持“以人為本”，多層次的醫療保障體系基本建立

我縣堅持“以人為本”的科學發展觀，加大工作力度，已初步構筑了多層次的醫療保障體系：一是從20*年7月起啟動了我縣行政事業單位的基本醫療保險（崇府字[20*]50號文），全縣行政事業單位人員的醫療待遇有了明顯提高；二是出臺了《崇義縣城鎮職工住院醫療保險管理辦法》，從根本上解決了困難企業職工、已改制企業職工、失地農民、靈活就業人員等人員的醫療保險問題；三是為徹底解決農村戶籍重點優撫對象的醫療保險問題，在全市創新地出臺了《崇義縣重點優撫對象醫療保障實施辦法》（試行），農村戶籍的重點優撫對象實行“三個統一”政策，即統一由民政部門繳交520元,辦理新型農村合作醫療保險、住院醫療保險、團體補充醫療保險手續；統一為優撫對象設立個人帳戶，每年一次性劃入個人帳戶150元；統一為優撫對象辦理住院保險和慢性病保險，由縣醫保局統籌使用，用于支付重點優撫對象住院醫療費的補助和慢性病醫療費的補助；城鎮戶籍的重點優撫對象，按基本醫療保險的有關規定辦理。截止20*年9月全縣參保人員已達7347人，完成市政府年初下達任務的102%，征繳基金291.3萬元。

3、健全制度、完善政策、加大了對“兩個定點”的監督管理

我縣目前的基本醫療保險基金總量小，參保人數少，只有堅持“以人為本”的科學發展觀，在完善制度，強化管理，優化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行。一是去年率先在全市出臺了定點醫療機構醫療保險處方權制度，對已取得處方權資格證書的90多名醫生實行檔案管理、違規情況登記制度，對三次以上違規的醫生在《健康之路》刊物上通報有關違規情況，情節嚴重的由縣人事勞動局行文通報批評，其晉升工資、職稱等將受到影響，二是加強了住院登記、轉診轉院管理，進一步規范了各項操作程序；三是加強了醫療費用的報銷管理。住院患者病愈后須憑定點醫院開具的結算收據和住院費用清單，經醫療監督人員對各項費用進行審核，提出意見后交局負責人審批，方可辦理報帳手續；四是加大了醫療監督力度，堅持了每周一次的醫療監督檢查，建立了有效的事前、事中監督機制，有效地控制了一些不合理費用的支出；五是加強了慢性病住院治療的管理。以人事勞動和社會保障局的名義下發了《關于加強醫?；颊呗圆∽≡褐委煿芾淼娜舾梢幎ǎㄔ囆校?，暫定糖尿病等10個病種為慢性病，且對慢性病患者的住院治療的辦理程序、報帳手續、費用負擔等作了相應的規定；六是制定了《崇義縣定點醫療機構醫務人員守則》，《守則》從十個方面對醫務人員的服務行為進行了規范，促使他們提高服務質量，保證廣大醫保人員滿意就醫；七是加強了對“兩個定點”的監督管理，建立了定點機構信用等級評議制度，出臺了我縣醫療保險定點機構信用等級管理暫行辦法，客觀公正地對定點機構實行信用等級管理，建立了準入退出機制，引導其恪守誠信、規范運作。

4、離休干部、副縣級以上待遇和企業干部的醫療待遇得到保障

按照建立離休干部醫藥費兩個機制的要求，已把全縣78名離休干部和30多名副縣以上待遇人員的醫藥費實行了單獨統籌、單獨核算、專戶管理、臺帳登記；根據上級的統一要求，為全縣的企業軍隊轉業干部辦理了醫療保險手續，確保了他們的醫療待遇；同時，積極為離休干部提供優質服務，今年五月上旬，組織全縣的離休干部進行免費身體健康體檢，并建立了《崇義縣離休干部健康檔案》，及時向他們反饋體檢的結果，受到了離休干部的一致稱贊。

5、不斷加強自身建設，提升醫保管理水平

首先是完善學習制度。堅持每周五定期組織干部職工進行政治理論、勞動保障政策法規和醫療保險業務知識學習，并要求做好學習筆記實行不定期檢查;二是建立健全了各項工作制度，全面實行目標管理工作責任制；三是規范了醫療保險工作各項操作流程，并制定了相應的獎懲措施，努力做到為參保人員提供熱情周到、方便快捷的服務，讓群眾滿意，樹立醫保經辦機構的良好形象；四是完善了醫保計算機網絡建設，提高了管理科學化、規范化水平。從去年元月開始，為方便廣大參保職工，提高各定點醫療機構診療、服務競爭意識，我縣的醫保計算機網絡管理系統已與7家定點機構聯網運行，參保職工的個人帳戶已全部實行IC卡消費；今年五月一日開始，全縣所有參保人員可憑醫保IC卡在全市范圍內的定點服務機構進行刷卡就診和購藥，簡稱“醫保一卡通”

三、存在問題及建議

1、醫療保險政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，抗風險能力不強。

第6篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構

基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫保管理組織機構

醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫?；鸩缓侠硎褂谩，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。

二、強化醫保政策管理人員的培訓

醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。

三、環節控制的分析

醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫保基金安全以及提升醫院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭?，杜絕冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參?；颊咦≡浩陂g發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫保基金使用科學安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。

四、結束語

在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。

參考文獻

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J].中國醫院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，（2）：93-95.

第7篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

第8篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

［關鍵詞］ 城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

abstract: the establishment of the urban resident’s medical security system is an important measure to achieve universal health insurance and society harmonization. taking the background of the urban residents’ medical security system as the entry point, and on the basis of surveying and analyzing the current problems, the author puts forward the route choice in constructing and perfecting urban residents’ medical security system in the new period.

key words: urban resident; medical security; construction; route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊厌t療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1] 王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[j].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2] 許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[j].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3] 鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[m].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

第9篇：城鎮職工醫療保險管理辦法范文

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.