醫保管理細則精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫保管理細則主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫保管理細則范文

蘭州三毛實業股份有限公司(簡稱三毛公司)狀告香港佛肯國際集團有限公司(簡稱佛肯公司)、香港上海匯豐銀行深圳分行(簡稱深圳分行)信用證欺詐案。

2004年下半年，三毛公司與佛肯公司一共簽訂了15份采購合同，約定由佛肯公司向三毛公司一共出口價值達821萬余美元的面料輔料，付款方式為120天遠期信用證。合同簽訂后，三毛公司依約于2004年7月30日至10月20日向工行蘭州匯通支行等處申請開出受益人為佛肯公司的15張遠期不可撤銷信用證，總金額為821萬余美元，并支付開證申請等費用11，3萬元人民幣，信用證對貨物裝運時間和付款日期都作了規定。可是，合同簽訂后，佛肯公司沒有按照合同約定向三毛公司提供貨物。

2005年初，三毛公司將佛肯公司、深圳分行以信用證欺詐為由到蘭州市中級人民法院，請求法院確認該涉案的采購貿易合同及海運單據無效，撤銷三毛公司向有關銀行申請開出的受益人為佛肯公司的信用證，并賠償有關經濟損失。此案的關鍵在于議付行對外承兌在開證申請人發現該存在欺詐之前。此時開證申請人才向法院申請止付令，申請止付保全。審判結果：不可止付。

善意第三方的涵義是指第三方(對受益人或其他第三人的欺詐行為不知情)誠信的參與信用證交易，并期待從開證行處得到補償，具體而言主要包括兩種情形：第一，不管受益人是否為欺詐的當事人或知情，某個第三人例如承運人實施了欺詐行為，而其他第三方如議付行在未發現有任何欺詐情況下誠信地給付了對價，取得單據，并向開證行提示，要求付款；第二，受益人實施欺詐行為后，將該單據轉讓給第三方(如向議付行議付)，該第三方未發現也不應發現存在欺詐情形下誠信地給付了對價，獲得了單據，并向開證行作付款提示。

善意第三方完全有別于惡意欺詐者，其地位完全不同于受益人，他們不是基于對出票人的信任而是基于對開證行在信用證中的對付保證的信任才進行議付或受讓的，他并不擔保匯票及所附單據的真實性。況且他對出票人的欺詐行為并不知情，也不能說他們負有疏忽責任。也就是說，他們是在完全不知情的情況下進行了議付或受讓的，即該第三方的行為是善意的行為。

依據善意第三方的涵義可知，議付行(深圳分行)對受益人(佛肯公司)的欺詐行為豪無所知，也沒有事實表明深圳分行參與了欺詐，深圳分行已經對該信用證在有效期內進行了議付，己成為善意第三方。作為善意第三方的深圳分行對受益人(佛肯公司)的欺詐行為在不知情的情況下，誠信的進行了對外承兌，并且基于對開證行(蘭州匯通支行)在信用證中的對付保證的信任才進行議付或受讓的，深圳分行并不擔保匯票及所附單據的真實性，止付令將造成開證行(蘭州匯通支行)名譽受損，而且一旦在境外遭到，將肯定敗訴。

以上案例可以清楚看到信用證欺詐例外豁免條款對善意第三方的保護。最高人民法院從1989年6月的《全國沿海地區涉外、涉港澳經濟審判工作座談會紀要》、1997年院長講話、2003年鋼材案、直到2006年1月1日起開始實施的《最高人民法院關于審理信用證糾紛案件若干問題的規定》，一直保持正確態度――保護信用證善意第三方。

二、保護信用證善意第三方的理論依據

(一)《UCP600》的相關規定

雖然《UCP600》對信用證欺詐和信用證欺詐的救濟沒有相關規定，但《UCP600》第7條和第8規定：指定銀行承付或議付相符交單并將單據轉給開證行／保兌行之后，開證行／保兌行即承擔償付該指定銀行的責任。對承兌或延期付款信用證下相符交單金額的償付應在到期日辦理，無論指定銀行是否在到期日之前預付或購買了單據，開證行償付指定銀行的責任獨立于開證行對受益人的責任。《UCP600》第2條規定，指定銀行是指信用證可在其處兌用的銀行，如信用證可在任一銀行兌用，則任何銀行均為指定銀行。該指定銀行的解釋與善意第三方的內涵相同，說明《UCP600》對善意的第三方具有保護性。

(二)中國的司法解釋

1995年以來，信用證糾紛案件逐漸增多，最高法院民事四庭從2001年著手制定有關信用證糾紛案件的司法解釋工作，2002年形成初稿，歷經8次修改，于2005年10月24日經中華人民共和國最高人民法院第1368次會議審議通過《最高人民法院關于審理信用證糾紛案件若干問題的規定》(法釋[2005]13號，以下簡稱《規定》)。公布于2006年1月1日起開始實施。這是我國信用證領域最新的一項司法進展，在國內外引起了廣泛關注。《規定》是近年來審判信用證糾紛案件實踐經驗的總結。保護信用證善意第三方是《規定》的重要內容。保護善意第三方是信用證欺詐例外豁免原則的理論基礎。信用證欺詐例外豁免原則也稱信用證欺詐例外的例外原則，是指即使存在信用證欺詐，但由于開證行或者其指定人、授權人已經對外付款或者基于票據上的法律關系將來必須對外付款，這種情形下，就不能再遵循“信用證欺詐例外”的原則，不能再通過司法手段干預信用證項下的付款行為。

適用信用證欺詐例外的豁免原則必須具備的條件是：第一，該第三方必須支付了對價。第二，該第三方必須要有開證行的授權去兌付或議付，或以自己的名義提交單據索款。第三，該第三方必須在上述開證行的授權范圍內行事。第四，該第三方的行為必須是善意的。

中國《票據法》第十三條明確規定：“票據債務人可以對不履行約定義務的，與自己有直接債權債務關系的持票人進行抗辯，票據債務人不得以自己與出票人或者持票人的前手之間的抗辯事由，對抗票據的持有人。”這是保護善意第三方的法律依據。另外信用證止付是通過阻止欺詐者獲取非法利益，實現對善意者的保護包括對善意第三方的利益保護，也是信用證止付宗旨所要求的。必須依法排除有善意第三方主張權利，才能禁止支付信用證項下的款項。

(三)英美法系的規定

善意第三方不受欺詐例外影響這一總體原則已為英美法所確認。以《美國統一商法典》為例，該法規定在以下情況下，無論是否存在欺詐，開證行都必須付款：第一，要求兌付交單的人是開證行的被指定人，該人善意的付出了對價且未被通知單據存在偽造或欺詐；第二，該人是保兌行，而該保兌行己善意的根據保兌義務履行了保兌；第三，該人是信用證項下開立匯票的正當持票人，而該匯票已經經過開證人或一個被指定銀行的承兌；第四，該人是負有延期付款義務的開證人或被指定人的受讓人，該信用證權益的受讓人在開證人或被指定人的付款義務發生后支付了對價從而獲

得了單據且沒有得到有關單據是偽造的或單據實質上是欺詐的事實的通知。在美國SZTEJN案中，Shientag就曾指出，如果作付款提示的是在不知情情況下買入單據的善意持票人，則即使存在事實上的欺詐，開證行也應按信用證的約定條件予以兌付，英國1975年的Discount Record Ltd.V.Barc-lays Bank Int.Ltd,案也表明欺詐例外不能用以對抗善意第三方，而只能對抗有欺詐行為的受益人或其人。并指出受益人惡意形式(bad-faithaction)的風險應由選擇了受益人的申請人而不是無辜的第三方來承擔。至于某個第三方的欺詐風險，同樣不應由善意的其他第三方來承擔。

善意第三方參與信用證交易完全是服務于便利和促成交易完成的需要。只要他們在信用證交易中不存在任何過錯，自然不能剝奪他們從開證行處獲得補償的權利。如果善意第三方的正當權益都得不到保障，他們就不愿意涉足信用證交易，這必然導致信用證機制的鏈條斷裂，信用證制度的經濟價值也將喪失殆盡。因此基于商業利益以及信用證交易當事人的真是意圖得以實現的考慮，也應保護善意第三方，即在善意第三人向開證行提示付款時，即使存在欺詐，也不得以欺詐例外為由對抗善意第三方，

信用證欺詐例外豁免原則(也稱信用證欺詐例外的例外原則)是指即使存在信用證欺詐，但由于開證行或者其指定人、授權人已經對外付款或者基于票據上的法律關系將來必須對外付款，這種情形下，就不能再遵循“信用證欺詐例外”的原則，不能再通過司法手段干預信用證項下的付款行為。

三、發生信用證欺詐案時各方相關利益分析

(一)善意第三方的地位

議付行(深圳分行)是信用證交易中的善意第三方，當深圳分行向開證行(蘭州匯通支行)寄單索償時，蘭州匯通支行不能以“欺詐例外”原則進行抗辯。如果蘭州匯通支行拒不履行付款責任，深圳分行可以向蘭州匯通支行拒理力爭，直至訴諸法律。

(二)開證行的地往

1、受益人(佛肯公司)憑單證相符單據向開證行(蘭州匯通支行)索償時，依據“欺詐例外”原則，蘭州匯通支行可以憑止付令對佛肯公司拒付。佛肯公司不能以“信用證獨立性”為由向蘭州匯通支行提出抗辯。

2、善意第三方(深圳分行)向開證行(蘭州匯通支行)索償時，依據“欺詐例外豁免”原則，蘭州匯通支行不能對外拒付。但如果在付款前收到了當地法院簽發的止付令，開證行(蘭州匯通支行)只能遵守。不過在這種情況下，法院簽發下達止付令屬執法不當，開證行(蘭州匯通支行)應向法院拒理力爭，一旦法院止付令撤銷應立即履行付款責任，否則將面臨善意第三方(深圳分行)的。

(三)開證申請人的地位

1　如果信用證交易中未出現善意第三方(深圳分行)，開證申請人(三毛公司)可申請當地法院向開證行(蘭州匯通支行)下達止付令。但三毛公司必須向法院提交存在欺詐的證據并滿足其它規定的條件。

2　如果信用證交易中已存在善意第三方(深圳分行)，依據“欺詐例外豁免”原則，開證申請人(三毛公司)不應要求開證行(蘭州匯通支行)對外止付，也不應申請法院向蘭州匯通支行簽發止付令。從各國司法實踐看，法院在這種情況下簽發止付令往往難以阻止開證行的付款行為。因為，善意第三方往往可以通過直接開證行或其分支機構而獲得償付，由此產生的費用最終也要由開證申請人承擔。

(四)法院的地位

第2篇：醫保管理細則范文

【論文摘要】本文闡述了醫保定點醫院為適應醫療保險制度要求，從實踐出發，探討建立完整、有效的科室醫療保險管理組織和標準化管理指標，實現全程、實時的監控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務。

【論文關鍵詞】醫療保險 醫院管理 考評制度

隨著醫療保險制度的建立和城鎮居民基本醫療保險的鋪開，我國醫療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫方主導的局面，醫療服務“買方市場”逐步形成，新醫改方案中也明確提出“全民醫保”的目標，這些都將是定點醫院面臨的新的機遇和挑戰。定點醫院只有通過規范醫療保險管理，建立科室醫療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫療技術和服務質量及良好的人文環境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫保經辦機構滿意，最終達到醫、保、患三方的滿意。這才是醫院醫療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫、保、患關系。我院通過建立科室醫療保險管理考評制度，提高醫療保險管理水平，為參保人提供優質的醫療服務，醫保住院人數大幅攀升，醫療質量得到有效保證，服務優質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫療保險管理組織

進行醫療保險的規范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫保管理組織經歷了從醫務科專人負責到現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式，為實施醫療保險服務的規范化管理，提高醫保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是：醫院院長重視醫療保險管理工作，親自擔任廣東省醫院協會醫療保險管理專業委員會主任委員，并由分管醫療的副院長主管醫保工作，負責指導全院醫療保險管理工作；醫院成立了醫療保險管理科，直接隸屬醫務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫保工作領導小組并設立了醫保專管員。醫保工作領導小組由科主任、區長和護士長組成，負責向科內醫務人員和參保人宣傳醫保政策，指導科內醫務人員正確貫徹落實各項醫保政策，合理控制本科醫保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫保政策與醫保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫保政策咨詢釋疑工作，并在醫保科的指導下解決醫保政策實施過程中存在的問題。醫院還在各臨床科室設立了一名兼職醫保專管員，醫保專管員在各科室醫保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫保工作的管理力度，促進醫保服務管理規范化，醫院每月給予醫保專管員一定的補貼作為激勵。醫保科定期與不定期召開醫保專管員工作會議，及時通報各科室在醫保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。

現在院長負責、醫保科主導、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫保管理網絡體系。醫療保險管理越來越需要重視影響醫療質量的主體一醫務人員，要醫院臨床一線的醫務人員都參與到醫保管理工作中來，承擔醫保管理的責任，納入醫保管理網絡。醫保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監督考評等重要作用。

2醫保質量標準化管理指標

我院為確保醫保政策的正確實施，不斷探索醫保服務管理的有效模式，結合醫保管理工作的體會，參照醫院醫療質量標準化管理，率先引入醫保質量標準化管理的理念，將醫保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫保管理中的指導作用，與醫院的醫保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩定性和持續性；制定指標體系注重科學依據；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據廣州市社保局和廣州市醫保局的政策法規及醫保協議的要求，制定《中山一院醫療保險質量管理標準》，醫保質量管理標準包括醫保政策宣傳培訓學習、執行醫保協議及各項規章制度、信息系統管理、監督管理、文明服務和醫保控費管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫保服務管理的各個環節。并且根據市醫保局定額，結合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監控和考評

為確保醫保政策的正確實施，規范醫療行為，我院加大了對日常醫保工作的管理力度，不斷探索醫保管理的有效模式，制定了“規范操作、全程管理、實時監控”的醫保管理制度，多渠道開展醫保管理工作。

由醫保科專人負責每月定期按照醫保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫院內部各環節醫保政策執行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發現的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據各科室上年次均住院費用及廣州市醫保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫院為各臨床科室安裝了“醫保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫保病人的醫療費用情況，醫保科的工作人員通過院內信息網，每天對全院在院醫保病人的醫療費用、自費比例進行實時監控，每天查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發生不合理費用的科室，在全院醫療工作例會上通報并納入醫保質控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，可以更合理地控制費用；在現場檢查時，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

4．2分析結果，制定改進辦法和措施

每月匯總全院、門診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫療質量的前提下最大限度合理保障醫院的利益。

4．3獎優懲劣

第3篇：醫保管理細則范文

成都市市、縣兩級社保經辦機構按照《規定》的要求，通過制定業務檔案規范化管理工作方案、檔案管理實施辦法、實施細則等措施，不僅將社會保險業務檔案的規范化管理工作納入了年度工作計劃和發展規劃之中，而且納入了目標管理。市、縣兩級社保經辦機構還成立了由局領導為組長、相關處（科）室負責人為成員的業務檔案規范化管理工作領導小組，負責領導和組織單位社會保險業務檔案的規范化管理工作。根據工作方案和管理辦法，結合社會保險業務檔案工作實際，各單位都配備了政治可靠、忠于職守、熟悉業務、相對穩定、文化水平高（大專以上學歷）的專兼職檔案管理人員，建立了檔案管理網絡和業務檔案工作流程，明確了分管領導和業務檔案人員的崗位職責，并將業務檔案工作列入社會保險業務經辦工作程序，與業務工作同布置、同落實。在實際工作中，則由領導小組辦公室主任和專職檔案管理人員對各處（科）室業務檔案工作進行監督指導，各處（科）室兼職檔案管理員負責對本部門形成的業務檔案材料進行收集、整理。此外，成都市檔案局、市社保局、市醫保局聯合成立了社會保險業務檔案規范化管理驗收工作領導小組，由雙方領導為組長，相關處室負責人為成員，指導開展全市社會保險業務檔案規范化管理工作。

二、以制度建設促進社會保險業務檔案的設施建設

成都市根據《規定》的要求，結合社會保險業務檔案收集、整理、保管和利用等工作的需要，近年來加大了對社會保險業務檔案設備設施的投入，為業務檔案的安全管理提供了良好的條件。在檔案用房配置上，市社保局業務檔案庫房250余平方米，做到了檔案庫房、檔案查閱室和辦公室三分開。大多數縣（市、區）社保經辦機構檔案庫房也達到了40平方米/萬卷的標準，能夠容納近期應接收的社會保險業務檔案。其中，龍泉驛區人社局建立了檔案管理中心，集中統一管理社會保險業務檔案，中心建筑面積達400余平方米，除做到“三室分開”外，還設置了檔案整理等業務用房。在檔案設備設施配置上，各社保經辦機構均配備了符合國家要求的檔案柜（架）和檔案裝具，并按照檔案安全管理的“九防”要求，配備了溫濕度計、空調、除濕機、滅火器、防盜門窗等設備設施；配備了計算機、打印機、刻錄機、復印機、掃描儀等現代化辦公設備。這些設備和設施，從物質上確保了社會保險業務檔案的安全保管和有效利用。

三、以制度建設促進社會保險業務檔案的業務建設

為提升社會保險業務檔案管理的專業化水平，成都市本著對歷史負責，為現實服務的宗旨，按照《規定》和四川省人社廳、四川省檔案局對社會保險業務檔案工作規范化建設的有關要求，市人社局和市檔案局聯合印發了《成都市〈社會保險業務檔案管理規定（試行）〉實施細則》，要求市、縣兩級社保經辦機構通過建立社會保險業務檔案收集、整理、保管、保密、統計、鑒定、銷毀、移交等制度，加強社會保險業務檔案管理業務建設工作。在收集方面，該《實施細則》要求各社保經辦機構定期對各種門類、載體檔案和相關資料進行收集，確保各種業務檔案材料歸檔及時、完整。在整理方面，按照《實施細則》的要求，全市統一制定了社會保險業務檔案分類整理工作方案和具有操作性的整理流程，并通過市、縣兩級檔案行政管理部門加強督促指導，嚴把業務檔案整理質量關。在保管方面，《實施細則》要求全市各社保經辦機構對各門類、載體業務檔案材料進行集中統一管理，除了按照保管期限、年度、類別排列外，還要做到業務檔案存放位置的指引標識清楚。同時，各社保經辦機構檔案管理人員還須定期對業務檔案的保管情況進行檢查，確保檔案的規范、安全管理。

四、以制度建設促進社會保險業務檔案的利用服務

為方便群眾查閱利用社會保險業務檔案，成都市市、縣兩級社保經辦機構按照《規定》的要求，修訂完善了社會保險業務檔案查閱利用制度。目前，全市社保經辦機構已全部使用統一的文檔一體化管理系統對社會保險業務檔案進行管理，都建立了業務檔案目錄數據庫，編制了規范的業務檔案檢索工具，實現了快速、準確查閱業務檔案的目的。成都市人社局還開通了社會保險業務網上經辦系統，參保單位和個人不僅可以在網上辦理參保登記、信息變更、網銀繳費等業務，還可以查詢社保信息、歷年繳費標準、業務辦理情況等。

五、以制度建設促進社會保險業務檔案的問題整改

第4篇：醫保管理細則范文

關鍵詞： 醫療保險制度；醫院管理體系 

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。 

1 當前醫院管理與醫療保險之間的關系 

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。 

2 醫療保險對醫院管理體系 

提出了新的要求醫保對醫院的信息系統（his）建設提出了很高的要求，醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了ic卡，這就要求醫院門診起碼要擁有ic卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前，全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時聯網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是大型城市。ic卡付費系統與醫院門診收費系統互聯有一個十分突出的技術問題，就是ic卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統和ic卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統安全。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。 

第5篇：醫保管理細則范文

關鍵詞：數字化校園；醫保信息系統；數據庫

中圖分類號：TP319文獻標識碼：A文章編號：1672-7800（2012）010-0085-02

基金項目：湖北省教育廳重點科研項目（2009D003）

作者簡介：柳俊（1980-），男，武漢船舶職業技術學院電氣與電子工程學院碩士研究生，研究方向為網絡數據庫、WebGIS。

0引言

2009年，武漢市政府常務會通過了《關于武漢地區高等學校在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險實施細則》，當年9月，大學生參加居民醫保工作啟動實施。在武漢市行政區域內，各類全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、分校、高等職業技術學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生，均可自愿參加城鎮居民醫保。

我院在校生有1.5萬余名學生都在此次參保范圍內，目前我院醫務所主要還是采取通過人工開取單據的方式，而對于上萬余名學生醫保信息的管理則已無法應對，我院大學生醫保信息管理系統的研發也迫在眉睫。為迎接醫療體制的改革，響應國家醫療基層工作的號召，配合省政府教育廳的工作，我院申報了《高職院校大學生醫保信息系統的研究與設計》項目，對現階段高職院校大學生醫保信息系統進行研究與設計，通過信息化管理，我院醫務所可以方便地管理學院所有學生的各種醫療信息、醫保賬戶信息等，建立一個全面的智能化和信息化的大學生醫保管理系統，從而極大地提高工作效率。

1系統功能的研究

本項目以MicrosoftVisualStudio2005軟件開發平臺為基礎，基于.net框架，采用C#語言，依托sqlserver2005管理數據庫，形成C/S結構的設計模式，大學生醫保信息系統主要由學生基本信息管理子系統、醫保賬戶管理子系統、醫保查詢信息子系統、醫療門診子系統和系統管理子系統組成，如圖1所示。系統的各模塊在學校醫務所、財務處、學工處等多個行政部門的配合下進行學生的醫保信息管理。

（1）學生基本信息管理子系統。用于管理學生的基本學籍信息，通過身份證（ID）來識別學生的身份，判斷學生是否在籍、是否參保等。同時，通過嚴格審核學生是否因為學籍的變動來判斷其是否有參保資格等。

（2）學生醫保賬戶管理子系統。對于我院在校生，國家每年給予每人30元的醫保補助金，學生可以用此醫保補助金在學校醫務所進行門診掛號和看病治療等。根據國家醫保相關政策，學生每次看病醫保可以報銷70%，剩余費用自理，這些相關政策在醫保管理系統中都有所體現。另外，系統還設計了醫保賬單的打印功能，當學生在看病診斷完成以后，系統直接打印本次看病的賬單明細。

（3）醫保查詢信息子系統。此模塊可以用于查詢學生醫保賬戶余額、參保的藥物、醫保服務項目等明細。通過此模塊的查詢，醫務人員在醫療過程中能及時掌握哪些藥品和醫療服務在參保范圍內，從而進一步方便了解整個診斷過程在各方面的細節。

（4）醫療門診子系統。學生在就診時，醫務所工作人員可以使用系統讀取學生的個人信息、以往醫療檔案、健康狀況等信息，還可以查詢相關醫保門診的服務項目和看病處方等。不僅如此，在醫療診斷過程中還可以將診斷內容錄入到系統中進行存檔。

（5）系統管理子系統。這個子系統主要是方便系統進行系統賬戶管理，可以添加、刪除和修改相關賬號、密碼。另外，出于系統的安全性考慮，系統管理員可以對系統的數據庫進行有計劃的備份，同時把相關操作寫到系統的操作日志里。

2系統的設計

2.1系統架構

該系統使用SQLServer2005來管理后臺數據庫，SQLServer2005能支持各項標準，能在所有主流平臺上運行，同時，開發人員使用C#用來創建相關的觸發器、程序函數和存儲過程等。系統采用的是三層架構的體系，主要有客戶端、業務處理的邏輯層和底層的數據庫管理層。

2.2系統類圖

類圖是用于顯示系統的結構，通常顯示系統代碼結構中的類、接口、協作以及類中父子之間的關系，可以很好地顯示出實體與實體之間的關系，其實體間類與類之間的關系用連接線進行連接。大學生醫保信息管理系統用戶類主要分為基類、學生類、院系類、醫院類和醫生類4個子類，其類擁有show（）和edit（）兩個方法。其edit（）方法可以用來修改對象的信息，show（）方法用于顯示對象的信息。其對象的模型如圖2所示。

2.3系統數據庫的設計與優化

數據庫用于管理在籍學生1.5萬余名學生的信息和個人診斷信息。隨著時間的流逝，每年都有新生加入和老生畢業，系統數據庫的內容需要不斷地更新同時系統的數據量也逐年增加，每年都要導入新生基本信息數據，該數據由學工處從學籍管理系統中導出相關的excel表格，然后對數據進行整理后將excel表格的數據導入到醫保管理系統中，每年畢業的學生其相關數據都要進行備份存檔。針對日益增大的數據量，數據庫的備份和優化顯得尤為重要。對于涉及到大量記錄的數據庫表，應該進行數據優化，提高對數據查詢的速度。例如可以通過建立索引提高查詢速度，像使用學生身份證號、藥品編號作為索引列等。通過大量的測試后，對涉及到海量數據的SQL語句進行了優化，例如在SQL查詢語句的編寫中盡量少用*號、排序語句和公式的計算等。數據庫的優化需要不斷地進行測試和修改才能達到預期的效果，所以要系統擁有良好的性能，就一定要對數據庫進行合理的設計和優化。

3系統安全性論證

醫保信息系統是基金賬戶管理的系統，其具備交易性特點，因此，系統的安全性和穩定性非常重要。對基金賬戶的安全穩定性的維護主要集中在防止非法論證的入侵、病毒感染以及數據庫文件損壞或被非法修改。筆者所在院校的醫務室工作人員的安全意識不強，必須要加強培訓和在系統內部做好防范措施。

由于醫保信息系統與外界有網絡通訊接口，所以存在發生非法入侵的可能性，對于這種安全隱患，可以采取配置正確的防火墻來預防。另外，要盡量做好減少對外通訊的端口。對于系統內部的管理，采取權責分明的方式，對于不同員工設置不同的賬號和口令，并且對于可能發生非法的操作采用綁定MAC地址和分配特定權限的方式來進行限制和管理。對于發生的突發事件可能會對系統的重要文件或者數據庫文件進行損毀問題的防范，需要建立一個完善的備份系統來進行防范。系統需要定期對數據庫文件進行合理的備份，并制定出完善的備份計劃和備份日志。

任何系統的安全性能都是相對的，只有不斷加強系統安全體系的建設，注重操作人員安全意識的提高，并加強對系統的管理，才能進一步提高系統的安全性。

4結語

為了使國家醫療體制改革真正落實到每個學生，本項目依托國家對大學生醫保的相關政策，結合高職院校的特點，從學生自身出發，很好地實現了數字化校園對大學生醫保信息的管理。該項目突破了傳統手工式的學生醫療管理工作方式，通過學校醫務所、財務處和學工處等多個部門的配合，進一步地實現了數字化校園的目標。同時，本系統還能在現有的基礎上加入學生健康檔案子系統、醫療藥物管理子系統以及健康論壇子系統等，因此，本項目具備良好的可擴展性。該系統實際運行已有2年，針對該系統中發現的問題還在不斷地加以修改和完善。隨著國家對大學生醫保政策的不斷加強，該系統將具有良好的推廣和應用前景。

參考文獻：

[1]韓瑩，王英輝.醫保信息系統分析與設計[J].沈陽航空工業學院學報，2005（4）.

[2]周穎穎，李健.大學生健康與醫保信息系統的研究及數據庫設計[J].價值工程，2009（4）.

第6篇：醫保管理細則范文

一、建立醫療保險組織

有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。

制作標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。

建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。

設有醫保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發放醫保政策宣傳單2000余份。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。

二、執行醫療保險政策情況

20xx年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人 人次，支付鐵路統籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用基本控制在住院總費用的40%左右，在合理檢查，合理用藥方面上基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，在今年8 月份醫保中心領導給我院進行了醫保工作指導，根據指出的問題和不足我院立即采取措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴格控制藥物的不合理應用，對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。

CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。

三、醫療服務管理工作

有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

醫保科發揮良好的溝通橋梁作用。在醫、患雙方政策理解上發生沖突時，醫保科根據相關政策和規定站在公正的立場上當好裁判，以實事求是的態度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫務人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業知識的解釋，使雙方達到統一的認識，切實維護了參保人的利益。

醫保科將醫保有關政策、法規，醫保藥品適應癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發全院醫護人員并深入科室進行醫保政策法規的培訓，強化醫護人員對醫保政策的理解與實施，掌握醫保藥品適應癥。通過培訓、宣傳工作，使全院醫護人員對醫保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫保政策奠定基礎。通過對護士長、醫保聯絡員的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發生。與醫務科、護理部通力協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用;嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析;嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體;與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現象;二查病情，核實是否符合入院指征;三查病歷，核實是否有編造;四查處方，核實用藥是否規范;五查清單，核實收費是否標準;六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規、違紀現象發生。

四、醫療收費與結算工作

嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年10月份，及時更新了20xx年醫保基本用藥數據庫及診療項目價

格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況

按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

工作中存在的不足之處：如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時;有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，造成病歷記載不完善現象;有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時向醫保中心請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈規范。

六、明年工作的打算和設想

1、加大醫保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫院質控部門考評醫療保險服務工作(服務態度、醫療質量、費用控制等)。

2、加強醫保政策和醫保知識的學習、宣傳和教育。

3、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫院醫保工作協調會，總結分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進的醫院學習和提高。

醫保審核個人工作總結二辭去了20xx年，迎來了20xx年，轉眼20xx年也度過了大半，在黨支部的正確領導下，在領導及同志們的關懷幫助與支持下，本人在本職工作中取得了一定的進步，對單位作出了一定的貢獻，現對我的年終總結如下匯報：我以“服從領導、團結同志、認真學習、扎實工作”為準則，始終堅持高標準、嚴要求，認真完成了領導安排的各項工作任務，自身的政治素養、業務水平和綜合能力等都有了很大提高。現將一年來的思想和工作情況匯報如下： 思想上，我堅持把加強學習作為提高自身素質的關鍵措施。積極參加政治學習，關心國家大事，認真學習“三個代表”的重要思想，自覺遵守各項法律法規及各項規章制度。在加強理論學習的同時，重點加強了工作業務知識和法律法規的學習，為做好本職工作打下了堅實的基礎。

第7篇：醫保管理細則范文

隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。

加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。

在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。

當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。

二、 醫保改革形式分析

根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。總體看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。

不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫保后，對大型醫院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應該是普通病人數量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴重和疑難病人數量影響不大。一般醫院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫院的總收入有較大影響。

對于大型醫院，醫保對于住院病人數量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫療時只能在小醫院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫院對疑難復雜病人診治的積極性，因為醫院水平越高，復雜疑難病人就越多，醫院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫療成本較高，如果與中小醫院處于同樣的付費標準，大型醫院將無法生存。包干制對醫療成本控制差的醫院將構成嚴重威脅。在醫療質量、知名度相似的醫院和相應科室之間，單病種平均費用的指標將成為患者選擇就醫的重要指標，醫院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復雜度較大，對醫療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫院建設相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設相應的數據采集處理系統。

醫療保險賠付封頂的政策雖然會影響醫院的收入，但重病患者仍會自費就醫，患者會對不必要的醫療檢查和治療十分敏感，醫院需要靠高質量的醫療服務吸引這部分患者。

隨著醫保改革，商業醫療保險會不斷發展完善，醫院將面對一種全新的醫療保險給付體系。 三、 醫保對醫院信息系統(HIS)建設的要求 不管那種醫保政策，都對醫院建設HIS提出了很高的要求。醫保實施中，給付和匯總核查工作需要醫院配合，做大量的工作。

從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫院門診起碼要擁有IC卡讀寫設備。比較理想的方案應該包括醫院給醫保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫院就需要建設功能比較完整的門診收費系統和培養一批熟練使用計算機收費的操作人員。 目前全國很多省市建設了醫院與醫保中心實時連網的收費系統，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網的質量、服務、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務質量差，安全和可靠性不高，在此基礎上建設大型實時網絡風險度極高，尤其是在大型城市。大型醫院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫保部門的通訊發生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結果。一個年收入兩億的醫院，日門診收入近50萬元，誰負責補償這種損失？

IC卡付費系統與醫院門診收費系統互連有一個十分突出的技術問題，就是IC卡寫卡權利是否可以向醫院計算機部門開放。如果不開放，醫院很難將門診收費系統與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統安全？因為眾多人員擁有寫卡權利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫保部門統一配備門診系統，很難滿足不同醫院的不同需求，與門診和醫院信息系統其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫院需要分別計算自費部分和醫保費用，向醫保部門上報病人費用細目。包干制醫保方案要求上報內容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內容會越來越細。細目審查制的醫保方案要求醫院上報病人的詳細費用清單，對醫院提出很高的要求。目前北京市醫院為滿足大病統籌上報病人費用清單的要求，不同醫院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。

1． 建設比較完整的計算機住院病人醫囑處理系統。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫囑輸入計算機，由計算機系統自動劃價收費，病人出院時由計算機結算并打印費用細目。患者持費用清單到相應的醫保管理部門報審。這種模式的優點是費用計算準確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫保部門連機，通過網絡直接報審，滿足當前醫保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經濟和社會效益。缺點是醫院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統。另外，醫院需要培養相應的計算機力量，以防止因為計算機系統故障造成整個醫院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費用細目。應該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復計算，十分嚴重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結算和上報細目用同一個系統，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標準化的要求。

4． 當然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫囑等，在此我們不一一復述。 醫保政策的制定，需要考慮醫院實施的可行性問題。大型醫院建設一個比較完整的住院病人醫囑處理系統，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產品良莠不齊，售后服務問題較為嚴重。如果政策導向迫使醫院一哄而上建設HIS，將造成市場供不應求的局面。HIS建設中，住院病人醫囑處理系統的開發和實施難度較大，因為醫囑的復雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統一推行某種系統，強迫醫院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應付系統維護問題。還會產生很多與醫院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設，涉及權利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關系的行政命令。

一般國外的經驗是，政府著力制定數據交換標準，規范上報表格的內容和格式，由醫院或系統集成公司完成HIS向醫保系統的數據轉換功能。有人認為，這樣無法防止醫院在上報數據中造假。其實，HIS的維護要求系統必須向醫院計算機專業人員開放，一個開放的系統是無法防止專業人員造假的，只有通過嚴格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、 建設HIS，強化醫院管理，迎接醫保改革的挑戰

即使采用包干的醫保給付方案，醫院也應該建設一個比較完整的HIS，以加強醫院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫療費用是一個重要目的。很多醫院根據醫保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設計階段，充分引入信息化的概念和手段，優化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。

面對醫療市場競爭的壓力，醫院應該著力建設好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。

五、 對醫保政策和實施方案的一些建議

1． 醫院管理和醫保管理部門合作，加速醫院管理改革。 醫保的中心目標，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫療服務。醫療費用的惡性膨脹成為醫保需要克服的首要任務。如何壓出醫療市場的水分并保留高品質的醫療服務，是擺在醫保和醫療管理部門面前的艱巨任務。醫院減人增效，降低醫療成本應是醫院管理適應醫保改革的主要手段，但在現有體制下，實施非常困難。在醫保政策的壓力下，醫院很可能僅僅通過降低醫療服務水平達到降低成本，而達不到真正降低醫療成本的目的。這同很多國有大中型企業的問題十分相似，一些企業甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現留住優秀人才，分流多余人員。這些都需要醫療行政部門和醫保管理部門通力合作，共同創造醫院體制改革的良好政策環境，才能在根本上解決問題。

2． 細化醫保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。 制定醫保政策一般首先考慮的是保證醫保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫療市場的買方，但醫院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫院主要依靠醫療收入維持正常運行，醫療科研和新技術的引入，也主要依靠創收和醫療收入的支持。按照現行收費政策，基本不能實現優質優價，將限制醫院技術創新的積極性。另外，通過醫保引入市場競爭，達到優勝劣汰的目的也很難實現。另外，醫保政策對不同類型、不同規模的醫院也有不同影響。社區醫療如果不能納入，發展將會受到極大限制。在整體醫療資源過剩的情況下，中小型醫院的生存將與醫保政策息息相關。醫保需要結合醫療市場發展的整體規劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛生事業的良性發展。

3． DRGs實施的可行性分析。 美國政府為了有效的控制醫療費用的過快增長，依據疾病分組標準(DRGs)，實行了醫療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據疾病種類和疾病的嚴重程度，制定不同的醫療費用標準。這種方法比較大包干制具有明顯的優勢，可以提高醫院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫囑細目的繁重工作。為了防止醫院小病大治，醫保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴重程度，但比起逐條審查醫囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標準，這需要大量的基礎數據進行測算。不同規模醫院、不同地區醫院、專科與綜合醫院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標準，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫保部門都需要擁有一套自己的DRGs標準，而且需要每年更新，以適應形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現。

可能的方案是：通過醫保的實施積累原始數據，在有條件的地區試點，逐漸推廣。社保部在制定標準化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4． 加強標準化建設。 不管哪種醫保方案，醫院均需要向醫保管理部門上報數據。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標準化編碼。否則，醫保部門將無法識別、統計匯總。隨著醫療費用合理性審查的不斷深入，需要醫院上報患者的全部醫療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執行醫囑的細目，審查人員會被龐大的數據量弄得無所適從；如果僅上報住院醫囑，審查人員很難與收費標準聯系起來，準確快速的計算出費用的準確性和合理性。只有通過建立一套標準化的醫囑字典，通過程序自動分解和匯總醫囑，才能靈活地分析醫囑和費用的合理性。當然，最理想的目標是，醫院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫療費用發生的合理性，但電子病歷的標準化是十分困難的，實施的費用相當巨大。就我們目前的財力和技術水平、投入/產出情況看，建立醫囑標準化字典還是切實可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區經濟發展不平衡，醫療服務需求和計算機技術差距較大，字典宜使用樹型結構，各地區根據需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進行大匯總。字典維護的滯后性決定醫院信息系統內碼不能完全使用標準字典，因為醫院要根據臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫院就擴展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫院信息系統需要根據醫保上報的標準字典，建立對應表格，進行數據轉換。

第8篇：醫保管理細則范文

企業社會保險管理工作，首先必須在觀念上創新。社會保險自20世紀70年代出現以來，經歷不斷的發展和創新，逐漸完善。但是，任何事物不可能適用于所有年代。特別是近幾年，國家經濟快速發展，導致社會矛盾不斷凸顯，為了提高幸福指數，必須在觀念上創新企業社會保險管理。社會保險管理觀念必須兼具管理和服務，創新管理觀念，即尋求更好的方法管理社會保險和服務群眾。目前，大多數企業僅強調社會保險的管理，卻忽視了更好的為廣大員工提供服務。我們的企業管理必須清楚認識到，社會保險的最終目的是維護員工的利益，管理只是一種達到目的的手段。只有建立這樣的管理觀念，才能發揮社會保險的服務功能，切實為廣大員工謀利益。

二、完善社會保險管理的制度

首先，必須引進專業的社會保險管理機構來管理企業社會保險。只有引進了專業的管理機構，才能真正實現社會保險的科學管理。專業的管理機構，可以為企業引進科學的管理制度。引進管理機構的前期投入可能會比較大，但是一旦建立起完善的管理制度，將會節約更多的管理投入，并減少因管理不善造成的糾紛。所以，引進專業的管理團隊是一個長期投入，可以為企業帶來長遠利益[2]。其次，通過專業的管理機構，結合企業實際情況，建立健全的社會保險管理制度。社會保險分為五個部分，包括養老社會保險、工傷保險、失業保險、醫療社會保險、生育保險，在統籌管理好“五險”的同時，針對每一個保險，還必須出臺單獨的細則。針對離退休員工，發揮養老保險的作用，用隔代的資金支持老員工的生活。對于在職員工，因工作受傷的情況不可避免，及時發放工傷保險，為受傷員工提供生活保障。在投保滿足一定年限之后，失業的員工在未找到新的工作之前，可以享受到滿足基本的生活保障的失業保險。企業醫療保險是保障員工“病有可醫”的基本保障，必須在定點的醫保醫院為員工提供醫療保險。生育保險主要針對女性員工，在懷孕期間不能繼續工作，通過生育保險，可以為其提供客觀的經濟支持。統籌管理“五險”，建立完善的保險管理制度，才能更好的為企業員工服務。

三、創新社會保險管理的信息化平臺

目前，社會保險的管理早已進入數字化信息管理時代，傳統的管理方法無法滿足日益龐大的社會保險信息。為了實現企業社會保險的科學管理，各企業必須按照相關部門的規定，引進基于大型數據庫的信息管理軟件，進一步規范社會保險辦理流程，完善員工社會保險信息管理，建立“公平公正公開”的信息平臺。目前，國內眾多軟件公司開發出了很多的社會保險管理系統，但是這些系統質量參差不齊，有些甚至無法滿足企業對系統的要求。所以，一定要甄別出高質量的管理系統，選擇一些大公司開發出來的系統。全國各省人力資源和社會保障廳對各企業的管理系統，都有一定的要求。各企業應該結合實際情況選擇管理系統，確保系統安全、穩定、高效的運行[3]。

四、創新社會保險管理人才建設

社會保險管理人才是管理系統的基礎，企業一定要選擇專業知識過硬、敬業奉獻、踏實負責的管理人才來管理企業的社會保險。首先，定期對管理人員進行培訓，創新管理人員的觀念。社會的發展必定帶動管理系統的更新，而首先必須對管理人員的思想進行更新。通過他們的思想創新，帶動整個管理系統的創新。然后，針對不同的社會保險，開展不同的業務培訓。社會保險的管理不僅僅包括社保的辦理、繳費，還有費用審核、結算、基金管理等其它內容。業務的培訓，可以提高員工工作的效率，確保社保管理工作高效穩定的運行。最后，要強化社保管理人員的服務意識。社保工作，是確保員工生活質量的重要工程，社保管理人員的工作，是為了更好的服務廣大員工，必須向他們灌輸服務意識。當然，這種服務意識不能停留在表面上，必須體現在工作中，主動為員工提供幫助，主動介紹社會保險辦理流程，主動講解國家政策。這些都是服務意識在工作中的體現，建立“細心、耐心、關心”的“三心”服務理念。

五、總結

第9篇：醫保管理細則范文

村民葉秀英從湛江市農墾中心醫院病愈出院后,心情愉快。此次治療總費用17萬多元,通過醫保報銷了2萬元,通過中國人民健康保險股份有限公司(下稱“人保健康”)報銷了5萬元。而在以前,繳納同樣的保費,她只能報銷1.5萬元。

社保與商業保險嫁接,正是廣東省湛江市醫保實驗的核心內容。享受這項改革好處的包括湛江市的745萬城鎮和農村人口。此次改革在個人繳費不變的情況下,城鄉居民的醫療報銷限額由原來的1.5萬元變為現在的8萬元。

“湛江模式”的成功得益于市政府強力推動。從統一部門管理,到統一賬戶管理,到調動各方積極性,到保證商業可持續性,政府推動的影子無處不在。

但也正因如此,“湛江模式”是否具有廣泛的可復制性值得觀察,而自身的可持續發展也尚存變數。

湛江模式

“湛江模式”簡單來說,就是在城鄉實現了一體化的基本醫療保險制度,政府通過購買商業保險的服務,提高了醫保保障水平。

從2009年1月開始,湛江市城鄉居民可以以戶為單位按年度繳納基本醫療保險費,可選擇每人每年20元或50元兩種繳費標準繳納。在此基礎上,湛江市的社保部門將城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的15%,也就是每人3元或7.5元,用于購買人保健康的大額醫療補助保險服務。如果居民發生住院治療,分別可累計取得5萬元和8萬元的醫療報銷,其中住院統籌基金均為1.5萬元,大額醫療補助分別為3.5萬元和6.5萬元。也就是說,居民住院治療超過1.5萬元的費用,由人保健康來理賠;沒有超過1.5萬元的部分,由社保局的住院統籌基金來支付。

此次改革試驗,居民改變了以前“先墊付,后報銷”的模式,而是由社保局和人保健康與湛江市的182家定點醫院建立了統一的資金預付和結算平臺,每月按時將應付賠款總額的80%預付給定點醫院,參保居民出院時僅需結清自付部分。

截至2010年2月,湛江市參加城鄉居民醫保的共有692萬人,約占湛江全市人口的93%。

湛江市社保局副局長蔡召引對本刊記者表示,單獨依靠社保局的人力和物力,根本沒有辦法管理如此龐大的參保人數,此次改革所采取的方式就是“政府花錢購買了人保健康的服務”。

這種“購買”,也就是“政企合作,委托經辦”。在湛江市政府部門主導下,人保健康已經開始深層次地參與基本醫療和補充醫療管理服務,這也是“湛江模式”被外界關注的最大特點。

蔡召引對記者解釋說,社保局和人保健康合署辦公,這種合作在醫保各部分都有體現,從征繳保費、政策咨詢、賠案收集到理賠審核、統計分析等。

人保健康還接受社保局的委托,向定點醫院派駐了駐院代表,加強了定點醫院管理,以減少騙保和醫院不合理的治療行為。

在湛江市社保局局長梁濤眼里,“湛江模式”已經完成了社保與商業保險的“無縫對接”。

“無縫對接”對于商業保險公司來說頗為受益。一位監管人士對本刊記者說:“在激烈的市場競爭下,人保健康參與基本醫療服務的層次越深,就越難被競爭對手所取代,而且唯其如此,二者的合作才能長久地深入下去。”

政府強力推動

湛江模式的最大好處是,在參保居民不增加保費支出的情況下,通過引入商業保險,大大增強了居民的保障能力。而這一模式得以成行,關鍵在于政府的強勢推動。

通過政府強勢推動,實現了城鄉醫療保障并軌,這成為“湛江模式”推行的基礎。

湛江市一共有六個轄區五個縣,2009年以前新農合和城鎮居民醫保分屬兩個部門管理,新農合歸衛生局管理,實行縣辦縣統籌,而城鎮居民醫保則由社保局管理。城鄉醫療保障二元分割造成了城鄉醫保待遇差異,從而備受詬病。

湛江市社保局局長梁濤告訴《財經國家周刊》記者:“由于各縣區的人口差異很大,社保大數法則優勢根本體現不出來,基金的調節功能很弱。”

2009年,湛江市政府決定實行城鄉一體化基本醫療保險制度,將新農合與城鎮居民醫保實行徹底并軌,統一劃歸社保局管理,醫保基金也從縣級上收,由湛江市統籌。

“目前基金的支付能力大大增強,2009年居民的住院費用報銷比例達到了51.2%,而此前僅為30%。”梁濤說,“衛生局也從既開醫院又管醫院的尷尬中擺脫出來。”

但是,城鄉醫保并軌以后,社保局管理的基本醫療保險由原來40多萬人猛增到了600多萬,讓社保局的人手顯得捉襟見肘。

而人保健康介入后,緩解了社保面臨的人手不足的窘境。“如果說城鄉一體化是重慶走在前面,而城鄉一體化后與引入商業保險結合,湛江是首創。”湛江市發展改革局副局長黃麗萍在接受《財經國家周刊》記者采訪時說。

2009年1月,在湛江市城鄉居民醫保大額醫療補充保險招投標中,人保健康中標,接受市政府委托,經辦醫療保障管理服務。社保局借助人保健康的網點和專業技術,1年共節省了800多萬元經費支出,而人保健康卻在這1年中投入了700多萬元,包括人力和設備等。

商業保險專家許文侃認為,通過經辦大額醫療補充保險,保險的大數法則效應得到了充分發揮,人保健康可以利用醫保的資料數據對健康風險進行充分測算,實際上對未來業務發展大有益處。

另外,在“委托經辦”模式下,人保健康加強對醫院診療的監管,既改變了以前被動審核的困境,也控制了騙保的風險。

“隨著醫保全覆蓋,老百姓改變了以前有病不敢看的境況,醫院的病源也隨之增加。”廣東省農墾中心醫院院長張宗平對記者說,“受益于醫保80%的預付款,以前困擾醫院的欠費問題也有了明顯的改觀。”

根據院方提供的數字,2009年該院的醫療欠費總額為3萬元,而前幾年每年都高達50多萬元。隨著欠費問題的解決,醫院原有的“欠費追繳辦公室”撤銷,原為追繳欠費所配的專職司機也轉崗去開救護車。

復制難題

雖然來取經的人絡繹不絕,但是“湛江模式”至今都沒有在其他地區被復制,甚至引來疑問――湛江自己能走多遠?

“湛江模式”最大的特點就是湛江市政府強勢推動,把多層次的醫保管理劃歸了社保局,然后由社保局委托給人保健康,這些環節需要多部門通力合作,這是“湛江模式”成功的要點,也是“湛江模式”推廣的難點。因為涉及到多個政府部門的利益協調,不少地方政府推動意愿不強。

從另一方面看,在整個合作中,處于弱勢談判能力的人保健康,也存在一個商業可持續的難題。

人保健康湛江支公司總經理葉立堅告訴《財經國家周刊》記者,每人每年3元或7.5元的收費,人保健康面臨保費和賠付倒掛的窘境。根據2009年的投入來看,只有人均繳費在從3元提到5.5元時,公司才能保證略有盈余,這意味著社保局劃撥給人保健康的個人繳費比例,要從15%提高到27.5%。

根據湛江市的規定,居民個人繳費的70%用于社區門診報銷,15%用于建立住院統籌基金,需提高的12.5個百分點怎么出?目前尚未有定論。

市社保局的唯一承諾是,15%的劃歸比例僅是雙方暫定,社保局將在完成年度核算以后,根據醫保基金的結余補貼給人保健康,保證商業健康險公司2%〜3%的微利。據記者了解,2009年的賬目社保局正在結算過程中。

這一承諾,也成為人保健康在湛江敢于“試水”的重要原因,但繼續下去則需要更多的保障措施出臺。

人保健康副總董清秀在接受采訪時表示,惠民政策的實施完全靠政府運作發揮效力有限,目前人保健康已經介入了湛江基本醫療保險的審核管理,醫療保險基金的安全完全可以通過商業保險的運作保障。由于社保的資金來源是遞增的,目前劃給人保健康的支付比例是有調整空間的。

據記者了解,湛江市已決定在2010年將基本醫療的管理也交給人保健康來執行,這將使醫院現場監督任務擴大十幾倍,人保健康無疑面臨更大投入。