醫療保險管理精選(九篇)

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第1篇：醫療保險管理范文

企業補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業補充醫療保險管理工作實際需求，開展優化提升企業補充醫療保險管理研究，通過創建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業務流程的一體化管控平臺。提升企業補充醫療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業職工醫療保障權益，促進社會和諧穩定。

［關鍵詞］

補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1企業補充醫療保險管理存在問題

1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

3實施效果

第2篇：醫療保險管理范文

[關鍵詞]醫保事業；醫療保險管理；滿意度

隨著社會醫保體系的完善，加強醫療保險管理促進醫保事業健康發展尤為重要[1]，該研究通過對城鎮職工、城鄉居民、工傷生育等各種醫療保險的有效參與和管理，不斷探索和思考，提出管理策略，對區域內醫保事業健康發展起到促進作用。但目前還存在一些問題，應通過機制的改革、管理的完善來提高運行的效率[2]。被譽為社會“減震器”之一的醫療保險制度改革，作為一項世界性難題，其涉及面廣泛，在此該研究僅就醫療保險中醫院與醫療保險機構的關系與協作淺談理論上的看法，通過加強醫療保險管理，達到促進醫保事業健康的目的[3]。作為醫療服務的提供者和醫療保險病患者醫療費用的直接結算者，醫院可謂身處改革的“前沿陣地”[4]。因此加強醫院與醫療保險機構之間的團結協作，共同促進醫療保險事業具有重要的意義。

1資料與方法

1.1建立戰略伙伴關系

醫療保險是以人身健康為標的，以參保人員在治療疾病時的經濟損失給予一定補償為基礎，通過對醫療費用的核銷達到保障就醫行為的[5]。醫院是以治療疾病、維護健康為中心，通過提供醫療服務適當收益維持發展的。兩者服務對象一致，醫療保險機構通過醫院這一載體實現對參保人員的就醫保障，醫院和醫療保險機構必須緊密協作，建立戰略伙伴關系，共同推進醫療保險工作，才能實現雙方的“雙贏”局面。

1.2廣交流、多宣傳

醫療保險制度改革不僅涉及到每一名參保對象的切身利益，而且關系到經濟的發展、社會的穩定，政策性強、涉及面廣。醫療保險機構與醫院之間加強溝通和交流，及時將醫療保險制度改革的相關政策、規定、意義、做法，傳達到醫院的每名工作人員，將醫療保險實施過程中的一些意見、尚待解決的問題反饋至醫療保險機構，對醫療保險工作的開展、實施、改革具有重要的意義。醫療保險政策宣傳到位，對醫院正常的業務開展、減少醫患糾紛，緩解醫保對象在診療過程中認為用藥、檢查限制、部分治病必須費用不予報銷的一些矛盾非常必要。

1.3優質服務、強化管理

醫療保險機構與醫院之間密切配合、嚴格管理，堅持“以服務于廣大參保對象為中心”“以患者為中心”，牢固樹立服務觀念，尊重參保人員特別是住院患者的意見、理解病人的痛苦和愿望，在做好解釋工作的基礎上堅持因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕冒名住院、濫要藥品、盲目要求檢查治療現象，將基本醫療保險中控制醫療費用保障基本醫療與人們日益增長的醫療需求之間的矛盾減小到最低限度，用好人民群眾的“救命錢”，對維護基本醫療保險基金收支平衡具有重要意義，為維護社會的穩定、經濟的發展作貢獻[6]。

1.4認真及時結算

嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和診療服務設施范圍，嚴格審核、準確結算。醫院在做好基本醫療保險患者費用結算的同時，醫療保險機構及時做好醫院為參?；颊咚鶋|付的醫療費用。這也是雙方戰略合作、互相支持共同發展的基礎，對結算中遇到的問題應及時妥善處理。

1.5克服一種誤區

實施基本醫療保險制度改革在保障參保人員基本醫療的同時，要減少醫療資源浪費，控制不必要的醫療支出。醫院的不正當醫療行為所采取一定的措施，不能認為就是對醫院的強制控制和管理醫院，醫院在診療過程中也必須考慮醫療保險事業的發展，二者必須達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制。總之，醫院與保險機構之間建設“和諧型”關系，妥善處理二者之間的各種關系，醫療保險事業才能持續、健康、穩定發展。

2結果

醫療保險管理參加率為99.0%。26.6%的人認為醫療費個人負擔過重，56.1%的人認為適中；48.9%的人在醫院就地報銷，26.7%的人個人先墊付。46.0%的人認為醫療保險管理制度公平，38.1%的人認為合理。當年參加過合作醫療的有11.3%的人不想繼續參加，當年沒有參加合作醫療的有50.3%的人表示要參加。分別有26.6%、35.3%的人認為市級醫院、縣級醫院可以滿足醫療需要；50.4%的人認為就醫方便；64.0%的人認為社區醫生的醫療水平一般。84.9%的人希望既保小病又保大病。對于小病、常見病，64.0%的人選擇就醫，34.5%的人不就醫。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。77.7%家庭平均每年醫療費在100.0～3000.0元之間。18.0%的家庭參加了商業保險。3討論①創新醫療保險模式。該次調查發現，盡管商業醫療保險的費用高但仍有18.0%的人參加，究其原因，“保額高范圍廣”是其主要吸引力。由于我國各地區收入水平差距較大，使各地居民對醫療保險的承擔能力各不相同[7]。提供各種保險品種，既保大病又保小病，居民可根據自身的情況選擇不同的投保范圍，為避免高危人群的逆向選擇，保證保險基金的支付，可根據保險的范圍不同，收取不等的保險費，并根據支出及投保人的多少，規定不同的報銷比例，對于門診及小病、常見病，可不規定起付線，讓居民切實感到看病受益的實惠。也可借鑒商業醫療保險的做法，甚至允許商業醫療保險公司介入城市醫療保險。②提高居民自我防治常見病的能力。該次調查發現，居民對醫療衛生服務的利用下降，有效需求發生轉移。對于小病、常見病不就醫的主要原因有：25.9%的人進行自我醫療，12.9%的人是因為經濟困難。如果不就醫，采取措施：54.0%到藥店買藥，33.8%用家庭藥箱或以前看病剩余的藥，5.8%自行采取傳統治療措施，3.6%根據醫學科普書采取措施。產生上述現象的主要是由于城鄉貧困居民衛生服務可及性較差。醫療費用過高。從這次調查結果發現，醫藥衛生消費支出同教育支出已經成為居民家庭的兩大消費負擔。基本醫療保障制度是我國社會保障體系的重要組成部分，其公共性質決定了政府的責任[8]，其目標是保障最廣大人民群眾的健康，從籌資主體上要體現出全民性，必須要有較高的人群覆蓋率，醫?；I資與支付要兼顧供方和需方的共同利益?；踞t療保障制度是一種國家福利性的社會保障制度，是對市場化醫療衛生運行環境下增強公平性的一種手段，目的是降低健康差距，具有最好的宏觀效率。

[參考文獻]

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第3篇：醫療保險管理范文

1.基本資料與方法

1.1基本資料。目前，所在的天津某三甲?？漆t院在貴重醫用材料方面實行國內衛生部的相關規定，與國際要求接軌，將臨床使用的貴重醫用材料按食品藥品監督管理局的規定進行統一編碼管理，方便醫院的常規管理工作進行。而根據現行的醫療保險相關政策，貴重醫用材料是否納入醫療保險體系并沒有明確的標準準入流程和管理規定，而與此同時，貴重醫用材料的臨床使用比重出現逐年增長的趨勢，以本院呼吸科、心內科為例，使用貴重醫用材料的比重在2015年第一季度分別為6.94%、82.65%，而在2016年第一季度這一比重上升為12.21%、86.07%。天津市醫療保險對參?；颊叩尼t療耗材支付政策采用的是部分報銷加限額管理，最高支付限額為4萬，低于最高支付限額的，則按有關規定進行處理，超過最高支付限額的部分由參?；颊咦孕兄Ц禰3-5]。而由于醫療保險對醫療耗材的報銷仍采用我國大部分地區通用的按服務項目付費的方式，容易導致醫療機構和臨床醫護人員推薦患者購買價格更貴的醫療材料，患者基于貴的醫療材料會有更好的治療效果這種心理，也傾向購買貴重醫用材料進行治療，這兩種情況的相互推動，也導致了貴重醫用材料在臨床上使用情況的不斷增加，患者個人的支付壓力及天津市醫療保險基金支付壓力隨之增長。1.2研究方法。本次研究通過對所在的天津某三甲?？漆t院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比選取即呼吸科、心內科和心外科相應的材料消耗情況、貴重醫用材料使用費用占醫療保險比例、患者個人承擔比例的有關數據進行分析統計，本次研究所有的基礎資料均無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。1.3統計學方法。本次研究采用SPSS19.0軟件進行數據的分析處理，所得結果經卡方檢驗，以P<0.05判定為具有統計學意義。

2.結果

三年來的數據表明，心內科和心外科使用貴重醫用材料的情況維持在70%~80%，且呈現出逐年增加的趨勢，貴重醫用材料的消耗較多，患者使用貴重醫用材料的報銷比重在天津市醫療保險中占比如下：呼吸科占比在5%~6%，心內科占比在48%~54%，心外科占比在33%~35%。且數據統計表明，參?；颊叩膫€人承擔比例較高，占患者個人承擔花費的30%~50%。詳細情況見表1，表2。

3.討論

目前我國現存的貴重醫療材料品種繁多，它們之間的規格、價格都不盡相同，存在較大的差別，而天津的醫療保險體系對所有貴重醫療材料的報銷是限定總額，超出部分由患者自負，這樣在一定程度上加大了患者在貴重醫療材料上的支付負擔[6-7]；同時期，對貴重醫療材料的收費卻沒有一個強有力的規范體系和流程，對貴重醫療材料是否如報銷單所言的使用情況是無法進行準確監測的，這其中存在的監管漏洞很有可能使得患者并沒有如所期值那樣獲得貴重醫療材料的治療，從而導致醫保基金的浪費和患者自身財力的損失。3.1醫院費用控制壓力增大，一方面面臨“總控”指標的壓力，一方面醫保目錄不斷擴寬，因此醫保管理部門在制定耗材醫保目錄時，應充分考慮醫?；鸬某惺苣芰?，并考慮各家醫院的學科特點不同，受政策的影響也不一樣，在相應的補償機制上應有所調整和傾斜。3.2適當拉開國產材料與進口材料的報銷比例，從而使使用國產材料的比例增加，提高國產化率，不僅可以使醫保費用得到節省，也能降低患者自負費用，這是一種雙贏的模式。3.3醫保部門難以實際參與貴重醫用材料的價格管理，貴重醫用材料使用缺乏相應規范。完善貴重醫用材料管理需多部門合作，從醫用耗材醫保管理頂層設計開始，逐步制定耗材分類管理方法，建立貴重醫用耗材嚴格準入制度，規范醫務人員行為，嚴格執行臨床路徑，構建醫用材料醫保管理體系。

作者:李兆鑫 單位:天津市胸科醫院

參考文獻

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第4篇：醫療保險管理范文

摘要：醫療保險管理工作水平高低直接影響著醫療保險制度實施的效果，因而對醫療保險管理工作進行優化研究具有重要和現實意義。本文通過對油田業醫療保險管理的優化，達到提高職工滿意度，提高保險管理工作的效率，降低醫療保險管理的成本，進而提高職工的生產積極性，促進企業的長久發展和利潤的增長。

關鍵詞：醫療保險管理；業務流程優化；信息化管理；道德風險

醫療社會保險是勞動者因患病暫時喪失勞動能力時從中獲得的必要的物質幫助，解決勞動者因患病而造成的經濟困難，使其能維持基本生活，并達到促進康復的保險制度[1]。這個制度在某種意義上關系到一個國家和民族成敗興衰，保證社會生產順利進行的問題。

社會醫療保險（以下簡稱醫療保險）制度是社會保障體系的重要組成部分，在促進社會生產、調節收入差別和體現社會公平以及維護社會安定等方面發揮著重要作用，是社會文明和進步的標志[2]。醫療保險制度改革是完善社會保障制度的一項重要工作，改革的成效直接關系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩定。本文通過對我國油田企業內部調查，發現在企業職工對醫療保險管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現了消極怠工，醫療社會保障部的績效考核成績明顯下降，醫療保險管理成本顯著上升，職工利用油田醫療卡兌現的情況普遍發生。

本文通過采用個體訪談、工作觀察以及翻閱相關資料的方法對我國油田業的醫療保險管理進行了調查。筆者對油田員工進行了醫療保險管理滿意度調查，本次共發放問卷150份，回收146份，有效問卷為137份，經過對問卷的匯總統計分析，可以看出有將近75.91%的職工對醫療保險政策不了解甚至是完全不了解，對于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認為非常方便。在問卷中涉及到的關于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達到了58.4%、73.73%、89.06%。在問卷中也可以得到職工對醫療社會保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對政策流程的解釋對職工十分有幫助，其幫助率高達85.41%。問卷中對于醫療保障部地辦事指南是否明確這一問題，職工存在著不同的看法，認為指南明確的54.75%僅比認為不明確的高出9.5%。然而在關于補充醫療保險是否公平這一項中85.4%職工的認為不公平。

通過上述分析，筆者認為存在以下幾點原因：①信息不對稱，職工對醫療保險管理的滿意度偏低原因之一是其對新的醫療保險管理辦法的實施存在過多的疑問。職工對于原有的醫療保險制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫療保險管理辦法出臺后，產生了嚴重的信息不對稱問題，往往只是醫療社會保障部下發通知，而職工去盲目的執行，并不明白其中的原因，職工失去對醫療保險管理的監督權力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國油田業補充醫療保險建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內部醫療卡的形式，公司在年初會向卡里存入一定金額的補充醫療保險金，職工在定點醫院可以采用內部醫療卡直接進行刷卡消費，超出部分則由個人支付。但是，這也出現了問題，各公司、作業區、機關處室對于補充醫療保險金的計算方式各不相同，同級別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產生了不良情緒，違反了員工福利的內部相對公平性的原則。③管理過程繁瑣，職工醫療保險報銷要經過七個步驟方可完成，其過程太過繁瑣，不僅增加了直接上級領導的工作量而且延長了報銷的時間，其中形成了嚴重的內耗。④ 醫療保險信息化管理薄弱，醫療社會保障部地日常業務主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結轉、參保人員賬戶的轉移及結算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風險。道德風險一般指一種無形的人為損害或危險。主要體現在兩個方面。一方面是，定點醫療機構受利益驅動，亂開大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補充醫療保險金套現。

針對于上述出現的問題，再次提出幾點可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對新的醫療保險管理辦法不了解，所以筆者的觀點是在控制成本的前提下，積極主動的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實施規定。②統一標準，注重內部公平，根據級別的不同計算補充醫療保險金。這樣既減輕了補充醫療保險金計算時的繁瑣和不便統一管理的麻煩，又可以建立一個相對公平的福利環境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業務流程。本文根據流程優化的4A模型[3]圖所示，對我國油田業醫療保險報銷的流程進行分析，進行業務流程優化。

流程評估：該流程使醫療保險報銷業務的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報銷的時間延長增加了時間成本，也很可能形成業務堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫療費用的報銷要通過直接上司審核簽字這一環節引起的，屬于設計流程過程上的冗余，可以將其去除。

流程改進：根據流程評估和分析的結果，筆者將原有的業務流程作了修改，如下圖所示。

我國油田醫療保險報銷流程優化示意圖

流程實施預期效果：如此優化醫療保險報銷流程的目的一是減輕職工直接領導的工作負擔，提高其工作效率，二是縮短醫療保險報銷的時間，同時預防業務堆積現象的出現，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫療保險信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對計算機操作應用知識的嚴重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強監督管理。目前，我國油田業的醫療保險管理同全社會醫療保險管理一樣也存在著道德風險的問題，這也是造成醫療保險管理成本上升的重要因素之一。目前以我國的國情來看，想要完全消除道德風險是不可能的，我們只能通過采取有效的措施來盡量減小道德風險進而達到降低管理成本的目的。如建立有效地監督機制等。

加強醫療保險管理，只有“醫、患、?！比叫纬蓞f商共管，良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使冀東油田醫療保險工作真正步入良性循環的軌道，才能不斷提高醫療保險管理服務能力和水平，促進冀東油田醫療保險工作健康快速持續發展。

本文當中提到的完善企業醫療保險信息化管理的有關問題，僅限于企業內部的信息化管理系統的應用與完善，并沒有實現與地區信息系統的對接，這是其目前仍然存在的問題。醫療保險管理是一個公認的世界性難題，各國都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對我國油田醫療保險管理的實施情況進行分析探討，是本人通過所學理論及思考總結出來的一點體會。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續學習，為醫療保險的管理事業做出貢獻。（作者單位：陜西師范大學國際商學院）

參考文獻

[1]鄭功成.社會保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

第5篇：醫療保險管理范文

關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構

基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫保管理組織機構

醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫保基金不合理使用?，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。

二、強化醫保政策管理人員的培訓

醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。

三、環節控制的分析

醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫?；鸢踩约疤嵘t院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭?，杜絕冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參?；颊咦≡浩陂g發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。

四、結束語

在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。

參考文獻

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J].中國醫院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，（2）：93-95.

第6篇：醫療保險管理范文

管理模式一：省級公司全統籌+自主運作管理

省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構自主運作、完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統一企業補充醫療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內統籌平衡使用企業補充醫療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發揮省公司統籌抗風險、調劑和支付能力強的優點。

管理模式二：省級公司全統籌+全委托管理

省公司層面統一制定企業補充醫療政策，通過法定合理的程序，對符合資質的外部經辦機構進行篩選，委托一家或幾家外部經辦機構具體負責企業補充醫療保險的全部業務經辦，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構不具備業務經辦能力，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式可以充分發揮外部經辦機構的專業化管理和運作，轉移企業運作風險，提高運作效率，降低企業管理人力成本。

管理模式三：省級公司全統籌+（自主管理+部分委托）管理

省公司層面統一制定企業補充醫療政策，由省公司內部經辦機構來自主運作部分企業補充醫療保險業務，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經辦機構負責部分企業補充醫療保險經辦業務，并由省公司進行監督檢查考核等的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統籌管理模式，省公司內部經辦機構業務經辦能力有所欠缺，省內外部經辦機構能夠提供符合要求服務的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當的靈活性，可根據省公司內外各方面情況，靈活調整公司內部經辦機構與外部經辦機構的具體業務經辦范圍。

管理模式四：省級公司部分統籌+自主運作管理

省公司將制定企業補充醫療政策的部分權限下放至市、縣參保單位，省公司內部經辦機構負責部分業務經辦或者不負責具體業務經辦，市、縣參保單位內部經辦機構負責全部或者部分業務經辦，自主運作，完全封閉運行的企業補充醫療業務管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內部經辦機構業務經辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業補充醫療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。

管理模式五：省級公司部分統籌+全委托管理

第7篇：醫療保險管理范文

［關鍵詞］商業保險;社會醫療保險;模式

1商業保險與社會醫療保險

1.1商業保險

商業保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業保險公司之間形成的一種保險的雙務關系，投保人通過向保險公司預交保金以應對未來可能發生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發生上述情況時有對投保人進行賠付的義務。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務合同，投保人對保險公司有先付保金的義務享受潛在危險發生時的賠付權利;而保險公司則有在危害發生時給予投保人及時賠付的義務，其享受的權利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業保險具有以下特征:(1)商業保險的責任主體是商業保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經濟利益來應對可能發生的對投保人的巨額賠付金。(2)商業保險的保險關系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權利義務關系。(3)商業保險的標的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。

1.2社會醫療保險

社會醫療保險是指國家依據相關的法律法規及政策針對保障范圍內的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經濟手段來保障實施。其區別于一般的商業保險，不存在嚴格的雙務關系，目前我國的社會醫療保險主要由基本的醫療保險、大額醫療救助和企業及個人補充醫療保險等方面組成，政府承擔著最基本的保險責任。其具有顯著區別于商業保險的幾大特征:(1)權利義務的不對等，社會醫療保險的主要義務在于政府為普通勞動者提供患病時的醫療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發生時承擔一部分補充醫療保險責任。(2)形式及內容具有強制性，社會醫療保險由國家制定的法律法規強制執行，凡符合條件的城鄉居民都必須無條件投保，且被投保機構無條件接受投保，這是針對不特定多數勞動者的國家保護。(3)社會醫療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業保險公司介入社會醫療保險管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經過近年來不斷摸索試點，商業保險公司介入社會醫療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。

2.1基金管理模式

政府通過相關法律法規以及政策對征收而來的社會醫療保險金委托商業保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫療方面的服務并不會參與到基金的管理運營當中，基金的盈虧都由政府來承擔。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當中并發生巨額虧損的風險，但是其存在的弊端也是相當明顯:一是基金的基數過于固定，不可預知的居民醫療費用會在某個時間段甚至在整個醫療保險期間大量消耗基金的數額，造成入不敷出;二是政府在獨自承擔著這筆基金大量損耗的風險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業保險公司介入其中單單充當一個管理者的身份來說是對其營利的嚴重浪費。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫療保險金通過與商業保險公司訂立保險合同，規定其受益人為全部參與社會醫療保險的城鄉居民，在發生需要進行醫療救助情況時由承保的商業保險公司對居民的醫療保險承擔責任。政府在這種模式下充當的是投保人的角色，但是其與普通的商業醫療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當著一個善良的“監護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風險就轉移到了保險公司，政府相應的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發生經濟上的風險就會造成對居民的醫療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫療。雖然當前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經濟條件下參與市場競爭，風險就一定會存在，且難以預計，所以說，契約模式的二者結合也難保萬全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對于社會醫療保險基金的使用一分為二，結合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫療保險基金一部分交由商業保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發生風險時二者按照約定的比例承擔相應的損失。在這種模式下的社會醫療保險基金損失的風險就大大降低，且可以讓商業保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發展就會擴大社會醫療保險在對居民醫療費用支出上的范圍和能力，就算是發生了風險也不至于讓整個基金系統坍塌。

3商業保險公司參與社會醫療保險管理的發展趨勢

就目前存在的政府主導的集中模式而言，雖然有政府在其中發揮重要作用，但是就國家在醫療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫療的負擔，因此筆者以為未來商業保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫療保險管理當中來。

3.1個人與國家按比例承擔特殊醫療保險

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內列入社會醫療保險的報銷范圍的可以結合個人補充醫療保險的措施來同商業保險公司簽訂特殊醫療保險合同，個人與政府按比例負擔這部分保金。商業保險公司則可以利用這部分保金可能發生醫療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫療保險來補充社會醫療保險的不足

社會醫療保險是政府投入的一項針對全民的醫保，是一種基本保證的低水平的醫療保障，這對于現代社會人們經濟水平高要求更高醫療水平的迫切需求不相適應，所以，未來商業保險公司介入社會醫療保險管理當中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫療保險領域，對于要求更高醫療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫療保險在給居民提供醫療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫療條件。

4結論

商業保險公司參與社會醫療保險管理已經取得了一定的效果，對于全民醫保目標的實現有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關系的協調，力爭實現為全民提供優質高效的醫療保險服務。

參考文獻:

［1］張杰.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式［J］．經營管理者，2015(20)．

第8篇：醫療保險管理范文

關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；管理模式

Abstract：Establishing and perfecting the medical insurance is a development plan which is related with the national economy and social welfare and it has very important significance in promoting social development. At present，the target of universal medical insurance has been basically realized. The management model of commercial insurance companies’participating in social medical insurance has become one of the development models for the next phase. Meanwhile，his development model is faced with some predicaments due to the influence of various factors. This paper mainly analyzes the theoretical basis of commercial insurance companies’participating in social medical insurance management，management model of commercial insurance companies participating in social medical insurance in typical areas，and puts forward corresponding promotion measures.

Key Words：commercial insurance companies，social medical insurance，management model

中圖分類號：F840.625 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）11-0076-04

收稿日期：2013-10-15

基金項目：本文得到江蘇省高校優勢學科建設工程資助項目審計科學與技術預研究課題（YSXKKT14）、江蘇省高校哲學社會科學重點研究基地金融風險管理研究中心（蘇教社政[2010]9號）資助。

作者簡介：張杰（1984-），湖南湘潭人，助理研究員，經濟學碩士，南京審計學院金融學院教師，研究方向為財務與金融創新。

一、我國商業保險公司與社會醫療保險的現狀

近年來，隨著我國國民經濟的發展以及改革開放的深入，建立并完善醫療保險成為關乎國計民生的發展計劃，對于保障我國居民的生活穩定、促進社會發展有著十分重要的意義。

目前，我國很多地區開始進行商業保險公司參與社會醫療保險管理的有關實踐，就現階段來看，在全國范圍內已經形成4種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”，在該種運作體系中，由政府與人保健康同時參與運作，這就基本實現城鎮居民、農村居民、公務員的統一參保，覆蓋人群已經超過湛江市人口的85%。湛江市城鄉居民醫療保險實施的是一種“個人繳費聯合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統籌賬戶兩個部分，統籌賬戶中部分支付業務由人保健康進行管理。其繳費的30%用于直接購買大額醫療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫療保險?？紤]到商業保險機制具有風險控制的特征，因此，其保險限額也提升至2萬元。根據湛江市參保檔次進行計算，居民每年只需要繳納20—50元的費用，社保局就可以提取其中的6—15元來購買人保健康的補充醫療保險。湛江模式有效地提升了公共服務和行政效率水平，讓有限的醫療資源得到最大限度的應用，基本實現公司、社保部門、定點醫院之間的優勢互補，因此，湛江模式也是商業保險公司參與社會醫療保險管理模式的成功典范。

（二）新鄉模式

新鄉模式于2004年4月正式啟動，該種模式由新鄉政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府設置新型農村合作醫療小組，負責轄區內部醫療的宣傳、組織領導以及發動工作。中國人壽保險股份有限公司則負責基金的運營和管理，包括新型農村合作醫療基金清單的審核、醫療專用賬卡的建立、支付手續的編審、補助的審核、基金的管理等，并為各個縣、市、鄉、鎮提供補助支付窗口，為居民提供相應的醫療保險服務。其運行模式為：政府出資委托保險公司負責醫療基金管理和支付的業務，保險公司則負責案件審核、理賠和支付服務。這種直接利用保險公司管理平臺和服務網點的模式降低了政府經營管理的成本，減輕了政府辦公機構的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結算工作流程，減輕了居民的負擔。該種模式已經得到了當地政府和居民的認可，截止到2012年底，新鄉市新農合參保率已經超過99%，取得了良好的效益。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，在當時，江陰市政府就在全市范圍內啟動新型農村合作醫療制度，建立了一種政府推動、保險機構運作、行政部門監控、覆蓋城鄉的農村醫療保障體系，承保方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施當年，參保覆蓋率已經超過85%。該種模式的運作思路為：商業保險公司與政府部門簽訂契約，其中，商業保險公司負責醫療保險業務的運營，政府部門則負責整個醫療基金的征收，并對醫療制度各個當事者進行規范和監管。實際上，這種制度的本質就是新型農村醫療商業保險公司的一種受托管理模式。該種模式的基金實行的是一種兩條線收支和管理的模式，保險公司可以充分地發揮出其專業優勢，對補償標準進行科學的測算，并成立業務管理中心，對整個基金的運作實施全面的領導。整個基金的運作模式實施的是一種“單獨立戶、封閉運作、專款專用”的形式，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔基金風險，其管理費用也主要由財政支付。

就現階段來看，江陰模式參保對象已經擴大至外來務工人員，保障功能也由醫療保障全面擴大至健康保障，同時，保險公司也以農民的需求為出發點，實施門診補償和返還制度，完善了關于大病的補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平也得到了全面的提升，硬件設施和軟件功能得到了不斷的完善，居民滿意度得到有效的提高。

（四）廈門模式

廈門是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，商業保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承保。廈門模式的職工補充醫療保險以一種“集體參?！钡哪Ｊ綄嵭?，超出的部分由太平洋人壽保險公司承擔，保險公司則根據“社會化管理及商業化運作”的方式實施保障。具體的方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負責商業補充保險部分，職工醫療保險中心為投保人，為居民參保，居民醫療花費在4萬元以內，由專項資金負責，超過4萬元以上則由商業保險公司支付90%、個人支付10%。實質上，廈門模式實行的是一種“征、管、監”三權分離的運作模式，保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動部門、衛生局和社會保障局的監督下，保險公司為居民提供一種第三方的管理服務，這就在很大程度上提升了保險資金的利用效率。在近年來全民醫保工作的推進下，為了提供更加完善的服務，保險公司也不斷地加強信息化服務體系的建設，目前，已經全面實行網上審核報銷流程，理賠時間也大幅縮短，取得了良好的成效。

二、幾種典型商業保險參與社會醫療保險管理模式的比較

湛江模式、新鄉模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是這幾種模式將政府和市場主體的優勢充分地發揮出來，這不僅可以降低政府的成本、提高基金安全性，也能夠提高居民的滿意度，下面就綜合幾種模式的特征進行深入分析。

（一）商業保險公司參與社會醫療保險業務類別的劃分

1. 商業保險參與城鎮居民新農合醫療保險。在以上幾種模式之中，廈門模式的覆蓋面更加廣泛，而江陰模式與新鄉模式的運作效果更加顯著，這兩種模式的差別不大，均為政府主導監督和檢查，保險公司提供服務，在這兩種模式下，保險公司并不需要承擔虧損的風險。其實質就是由政府購買保險公司服務來實現為居民提供專業的一種過程，與傳統的模式相比，這種新型模式具有一種顯而易見的優勢。湛江模式即將居民醫療保險與新農合合并運行的模式，保險公司同時參與到整個運作過程中，這就實現了城鎮居民、農村居民、公務員、城鎮職工統一參保的目標。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。

2. 商業保險公司參與基本醫療和補充醫療保險。廈門模式與湛江模式是一種典型的通過基金管理進行運作的模式，兩者相比而言有一些不同。在廈門模式中，商業保險公司承擔補充醫療保險的業務，從1997年起，廈門市就在不同的居民中推廣了這種保險模式，到2012年底，廈門市城鎮職工、城鄉居民補充保險已經全部由平安保險廈門分公司承擔。在湛江模式中，已經建立了以基本醫療保險為主，大額醫療補助為輔的一種全民醫療保障體系，人保公司湛江分公司同時參與基本醫療和補充醫療保險的服務。

（二）商業保險公司參與社會醫療保險方式的劃分

1. 基金管理型。基金管理型也稱之為委托管理型，該種模式即政府將保險業務委托至保險公司，與保險公司簽訂協議，由保險公司為居民提供服務。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔風險，只要按照政府部門的規定進行報銷、結算、審核即可，保險基金的透支風險和基金赤字均由政府承擔。新鄉模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2. 保險合同型。保險合同型也稱之為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式，在賠付比例、保險責任以及賠付限額協商完成后，政府與保險公司簽訂正式協議，保險公司即可按照協議規定為投保人提供服務，在這種模式下，基金的透支風險需要由保險公司自行承擔。江陰模式就是典型的保險合同型。

3. 混合型?；旌闲偷姆绞绞且环N介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負責保險基金的運作，并收取一些費用，在這種模式下，基金的風險由保險公司和政府按照相應的比例進行分攤，保險公司與地方政府共同承擔基金的投資風險。廈門模式就是典型的混合型模式。

三、我國商業保險公司參與社會醫療保險機制的設計

結合國內外的經驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫療補充保險，使用基金管理合作形式來承辦居民基本醫療保險是一種理想的保險機制。

（一）保險合同型承辦大病醫療補充保險

1. 政府需要承擔的責任。首先，為了全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的模式，政府必須建立有效的競爭機制，同時要完善保險公司的準入和退出機制。良好的競爭機制能夠促進社會保險的發展，也能夠提升保險公司的危機感和競爭意識，這樣才能夠為居民提供更加完善的服務。此外，政府部門也要加強與保險公司的協商和溝通，明確好雙方的責任以及保費的數額，并劃分好社會保險和商業保險的具體保障范圍。在范圍的劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，但是具體的金額則要根據當地的經濟發展水平，由政府部門和保險公司共同商定。在委托的過程中，政府要發揮主導地位，維護好參保的政策，保持好財政專戶管理體制。

2. 政府要為保險公司的承保做好后續的宣傳工作。如果保險公司只需要承擔大病醫療保險，政府可以為其提供專項服務窗口和工作人員；如果保險公司醫療保險基金，政府可以為其提供統一的辦公場所。同時，政府在平時的工作過程中也要幫助保險公司做好宣傳工作，幫助保險公司拓展業務。此外，政府還要建立一種信息管理披露制度，將商業保險的賬目公開，同時對醫療服務機構建立一種統一的測評標準，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務質量。

3. 保險公司需要承擔的責任。在與政府進行合作的過程中，保險公司需要派出專業的服務人員辦理相關的業務，為居民答疑解惑，糾正醫療服務方的不法行為，同時也要發揮對醫療服務的定價權，選擇適宜的醫療服務機構。就現階段來看，我國醫療服務機構包括三級醫療機構、二級醫療機構和鄉鎮、社區醫療機構幾種，保險公司可以根據實際情況與不同的醫療機構簽約，這樣就可以為居民提供一種優質便捷、價格合理的服務。

（二）基金管理模式參與城鄉醫療保險

城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，保險公司也難以達到這種要求，將基金管理模式應用在其中就能夠很好地解決這一問題，這種模式具體運行的注意事項包括：

1. 政府需要承擔的責任。在該種模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準入、退出機制。目前我國參與社會醫療保險的保險公司數量很少，考慮到以后的發展，政府必須鼓勵更多的公司進入這一市場中，將選擇的權利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用。

2. 保險公司需要承擔的責任。在基金管理模式中，保險公司僅需要負責支付和案件審核服務，在基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時地調整相關的政策。

四、促進商業保險公司參與社會醫療保險管理配套政策研究

（一）保險公司參與的積極性

目前，國外發達國家已經制定了一系列的措施來促進商業保險公司參與社會醫療保險，但是我國相關的政策還不夠完善，為此，在下一階段可以制定如下的措施：

1. 采取稅收激勵政策。政府可以降低商業保險公司營業稅的稅率，對于承辦的社會保險部分可以免征營業稅，為了鼓勵企業為員工購買醫療保險，可以對企業采取稅費優惠的方式，提高企業主動參保的積極性，也能夠保證企業員工的福利。

2. 改進醫療費用支付模式。就現階段而言，我國多數地區仍然實行的是按項目付費的形式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應社會的發展。實際上，醫療費用支付的形式直接影響著合作模式下商業保險公司的收益，因此，在下一階段，必須要尋找出一種適宜的醫療費用支付模式。

（二）加強監管與扶持

1. 加強政府監管，進行科學考核。在下一階段，政府可以對保險公司實施一種績效考核的方式，通過定性和定量的指標進行監管，同時，根據指標數據對保險公司進行打分，根據考核的結果選擇是否與保險公司繼續合作。

2. 加強對保險公司的扶持。為了促進保險公司參與社會醫療保險，政府要建立完善的激勵和約束機制，提升保險公司的服務能力。此外，政府要促進保險公司之間的良性競爭，建立準入和退出機制，提高保險公司的保障水平。

3. 建立完善的績效評估體系。商業保險公司參與社會醫療保險會導致社會保險制度產生一定的變化，對基金管理也會產生一些影響，為了分析這些影響，需要將這些指標進行量化處理，這樣就能夠幫助政府部門及時地發現和解決商業保險參與社會醫療保險中存在的問題，并及時制定處理措施，為居民提供更加完善的保障。

參考文獻：

[1]李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究[D].西南財經大學碩士學位論文，2012.

[2]劉海蘭，何勝紅，張旭升，曾理斌.商業保險公司參與社會醫療保險的SWOT分析[J].衛生經濟研究，2013，（6）.

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[6]張體華，徐懷祥.商業保險服務統籌城鄉發展研究[J].西南金融， 2010，（2）.

第9篇：醫療保險管理范文

關鍵詞：企業管理；保險制度；醫療保險；改革創新

醫療保險制度的不斷完善，是激發員工工作熱情的重要途徑，隨著我國對社會保險的重視程度的提高，醫療保險改革受到的重視程度也越來越高，當前越來越多城市開始對傳統醫療保險制度存在的問題進行分析和探討，并且大膽提出了醫療保險的改革方式，為城鎮職工提供基本的醫療保障，這也是當前我國經濟建設和社會發展過程中的一個首要任務。雖然當前我國的醫療保險改革已經取得了一些成效，但依舊還是存在一些問題。

一、企業員工醫療保險制度現狀

從上世紀八十年代開始，我國開始建立企業職工基本醫療保險制度，經過幾十年發展，已經取得了顯著的成效，在醫療服務領域，其供給能力提高，醫療服務機構數量增長，而且各種醫療設備的配備也更加全面，醫務人員的水平和專業素養有了很大的提升，同時還建立了合理的醫療保險基金和管理制度，為企業員工提供了基本的醫療保障。另外，在城鎮還建立了統籌醫療保險的基本框架，并且在農村地區不斷試行，通過結構的變動和調整，提高了醫療機構工作人員的積極性。即使如此，在企業員工醫療保險制度中，依舊還存在一些問題：第一，在醫療改革過程中很重視經濟增長。改革開放之后，傳統的醫療衛生體制得到了快速發展，相當長的一段時間內都沒有形成明確的體制，而且一直在調整醫療事業的發展思路，被動地修補，醫療衛生體制的改革逐漸提上日程之后，在改革目標的設定上還是存在一些偏差，醫療衛生體制的改革更多時候是滯后于其他體制改革的，導致職工的利益被忽視。第二，對醫療服務的認知不夠明確。為人們提供醫療服務是醫療機構的重要職責，在這個過程中，醫療機構的性質始終是屬于事業性、公益性的，政府應該要給予引導和支持，在醫療體制改革的過程中，很多企業開始加強創收，想要實行自負盈虧的經營模式，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。醫療服務機構過度追求經濟目標，則在治療方面的投入可能會不足，因此導致臨床治療存在的風險增大，無論是對于企業職工還是社會人員，其損害都是較大的。第三，醫療費用中自費部分占比例較大。企業員工的醫療保險雖然可以對員工日常的醫療服務進行一部分的支付，但是支付的比例較低，很多診治重大疾病新醫療技術、新藥物等看病的時候還是要自己支付，而且藥費和治療費用較貴重，如果所患疾病較重，需要進行大手術以及長時間治療，很多員工都沒有能力支付高昂的治療費用。

二、企業員工醫療保險管理體制改革措施

（一）建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系

我國的社會經濟發展速度各地不一，經濟發展不平衡，有的地區經濟發展較快，有的地區發展較慢，不可能在全國建立一個統一的醫療保障模式，各個地區的實際情況不同，因此要根據不同地區的實情，分別建立適合當地的醫療保障模式和醫療保險管理體制。在我國要建立多層次的醫療保障體系，主要有三個層次：第一，基本醫療保險，是指員工所獲得的基本醫療保障；第二，補充醫療保險，指的是在基本醫療保險基礎上附加的一些醫療保險制度；第三，商業醫療保險，除社會醫療保險范疇之外，由其他的保險單位制定的醫療保險方案和制度。企業職工在參與工作過程中所獲得的保險是基本醫療保險，在此基礎上要為員工提供多元化的醫療保險體制，使得員工可以有多種選擇。在社會保險和政府保險模式下，政府應該要有嚴格的監管標準，包括保險覆蓋的人群、保險的待遇、基金管理機構的準入機制等，都要進行嚴格地制定，對于一些非強制保險，比如商業醫療保險，政府以及企業部門不能強制干預，但是可以給予積極的引導，并且要對其進行監管，確保各類保險的順利運行。

（二）建立新的管理機制

在醫療保險管理體制改革過程中，面臨的一個現實問題是資金投入不足，對此，在保證醫療衛生質量的前提下，可以加強對醫療保險投資方式的拓展，使得醫療保險資金的來源渠道更加豐富、也可以鼓勵社會資金進入醫療領域，為醫療領域的改革奠定堅實基礎。在引導其他資金進入醫療領域的時候，需要對資金來源進行控制，將資金用到該用的地方，比如在一些地區加強對社區醫院的建設，加強對藥品費用的控制，從而使得員工可以接受更多的醫療服務。

（三）恢復醫院的公益性

企業員工在接受醫療服務的時候經常感覺服務所產生的費用太高，這與醫療保險體制的實施情況有很大關系，醫院是一個公益性質的場所，其目的是為人們提供更多的醫療救助和服務，因此醫院的定位是非盈利機構，對于醫院而言，應該要恢復其公益性，從而使得群眾的基本醫療服務需求可以得到滿足，在費用上，政府應該要承擔一定的責任，比如在醫院建設以及運行過程中產生的費用，一部分由政府支付，其余部分由醫院自行運營產生，對于這兩者的比例要進行合理控制和把握，從而使得醫院的公益性質可以得到保障，強化醫院的公共服務職能，使得更多的員工在基礎醫療保險的基礎上也能獲得良好的救助。比如針對當前有的醫院片面追求經濟效益的情況，可以實行“政事分開”和“管辦分開”制度，加強對醫療機構的監管，改變醫院的現狀，政府給醫院適當增加一部分財政補貼，也是切斷藥品收入與醫院的經濟聯系的一個措施。