定點醫療機構醫保管理制度精選(九篇)
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第1篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F象發生，確?；鸬陌踩?/p>
第2篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
關鍵詞：醫?；?基金管理 應對措施
為確保醫保基金的安全運行，進一步推進醫保付費方式改革順利實施，遏制醫療費用不合理增長，醫保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監督管理。但在社會經濟的持續高速的發展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫?；疬\行中出現的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。
一、目前醫?；疬\行中存在的問題
目前，定點醫療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現掛床、昌名住院等違規行為，部分醫療機構對病人出入院及轉院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養現象；應該在本轄區能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫療需求，違規轉往北京、上海等地的三級醫院治療，從而增加了統籌基金的不必要支出。
定點醫療機構對一些有醫保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫療機構這樣做，認為醫保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫療事故的發生。
超出藥品目錄規定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經濟負擔。
定點醫療機構，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據檢查的現象也時有出現。并且，由于個別醫院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫保病人住院費用提高，甚至比非醫保病人更高。
定點醫療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。
定點零售藥店有以物代藥的現象，如違反協議規定出售日用品、化妝品、食品等。
二、應對措施
為保障醫保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節余原則，遏制近年來不合理醫療費用增長的勢頭，確?；鹗罩胶?；針對基金運行中的現狀和尚存的主要問題，醫保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。
（一）加強政策宣傳
對“兩個定點”醫保辦負責人進行業務培訓，將醫保政策、配套文件及辦理流程印發各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規行為的發生。
（二）簽訂服務協議
醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議。協議一定要寫明定點醫療機構的醫保政策執行情況、醫療服務質量、群眾滿意度等，以便協議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協議的續簽。當出現醫療服務質量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據簽訂的協議條款，考慮違規程度的輕重，通過扣減保證金、停業整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規行為的發生。
（三）充分發揮醫務管理機構的管理功能
要狠抓對定點醫院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫務管理人員經常深入定點醫院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發現問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現象，又給予病人適當的精神安慰，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。
細化了兩個定點服務協議內容，加大質保金扣罰力度使其與定點醫療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協議條款，嚴格按照協議內容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統籌支付的增幅、轉院轉診率、違規費用占醫保支付總額的比例等進行管理，提高規范化操作水平。每年年末醫保管理機構對各定點醫院全年醫保待遇執行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付一半；最后，如果定點醫療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質保金全額扣除。
（四）實施網絡化管理
當下，醫保管理機構與定點醫療機構已實現互聯網，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統，對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費和藥品價格進行數據庫的調出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫?；鸬那闆r發生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。
（五）加強對住院醫療費用的審核
醫保管理機構不斷加大對住院醫療費用審核力度，審核人員劃分醫院，責任到人，全面細致地對每家醫院每例住院費用進行詳細審核，審核中發現違規現象后，根據雙方簽定的醫療服務協議規定，不留情面，排除干擾，經集體研究，報經領導審批后，對各項違規費用及時拒付。
（六）開展監督檢查
醫保管理機構應制定相關計劃，對轄區內的定點醫療機構以及定點零售藥店開展專門的監督檢查，采用常規監督與專項檢查相結合、專業督查與群眾監督相約束的方式。
對定點藥店檢點是檢查店內是否有生活用品，化妝品等醫保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現象，如發現問題按協議規定對其進行處理。
對定點醫院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫保病人經常出現的違規行為。要求定點醫療機構要完善醫生崗位責任制度的建立，對醫保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續的病人進行補全。醫?；鸸芾頇C構應該要對定點醫療機構的業務進行常規檢查，在發現問題后及時指出予以糾正。在對定點醫療機構醫保政策執行情況進行業務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業務質量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫療機構的行醫資格；對違規定點醫療機構加大查處力度，規范其運作；對于業務質量做得出色的定點醫療機構，可適當進行獎勵。
（七）加強隊伍建設，提高服務水平
為進一步加強對醫?；鸸芾恚t保管理機構應逐步充實工作人員，優先配置一些精通醫學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業務技能。定點醫療機構也要持續提高醫療服務質量，規范治療行為，認真執行省、市醫保政策，根據合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規現象，成為群眾滿意和醫保病人放心的醫院，為廣大老百姓營造良好的就醫環境。
第3篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
關鍵詞：定點醫院 醫保 體系化管理
建立完善的醫療保障機構可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩定的發展，醫療機構是實施醫療保障制度改革的重要的一個方面，是聯系參保人員和醫療保險機構的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫療服務。加強對于醫療行業的管理工作，可以讓其更好的為患者服務，保障醫保基金運行的安全性，對于醫療行業的發展有很重要的意義。
一、推行醫保體系化管理的主要措施
醫保管理體系主要由以下五個子體系構成：醫保服務體系、醫保質量體系、醫保溝通體系、醫保信息體系以及醫保文化體系。
（一）醫保服務體系建立
要加強對于醫保從業人員的素質的培養，加強其對于接待醫?；颊叩募记傻呐嘤?，加強其服務理念的培養，開展相關的競爭服務上崗制度，選擇更加優秀的醫保服務人員對于患者進行良好的服務。并且還要制定相關的醫?；颊咄对V接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應的記錄，并且及時的進行改正。另外，還要簡化相關的醫保辦理的流程，是患者辦理醫保更加的方便快捷，整合醫院的相關的內部的資源，為醫保患者提供更好的服務。此外，還要積極的推進外地的轉診患者的及時結算的相關工作，對于外地患者在出院時的付款流程進行相應的簡化，更好的為其提供服務。醫院的醫保管理部門還要定期的對于各個科室的醫保質量進行相應的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當的降低患者的醫療費用，制定相關的醫保患者知情同意制度，讓醫?；颊呔哂幸欢ǖ闹闄?，避免出現相關的醫療糾紛。
（二）醫保質量體系建立
醫院要建立相關的醫保管理網絡組織，建立健全的院一級與科室二級的醫療保險的質量管理體系，并且還要制定相關的管理的文件，明確管理網絡體系當中各個成員的相關的權利、責任。此外，還要建立相關的醫保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關的科室醫保協管員制度，各科室應當選取一名資質比較高的醫師作為醫保協管員，協助各科室的主任完成相關的醫保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標是否達到，并且要對科室內的醫保工作進行檢查以及相關的整改工作。其次要建立醫保工作例會制度，在每個季度都要進行醫保實施的總結的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務，相關部門要共同研究制定出醫保工作的各項的管理規定。第三是要建立醫保工作信息的公開制度，對于相關的醫療信息進行審核統計，并且還要對患者反饋的信息進行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關的醫保審核點評工作制度，嚴格的對于醫保進行審核，發現不良的醫?，F象要及時的在全院例會上進行點評，保障醫保制度的公正性。最后是建立健全的醫?？己酥贫?，醫院的醫保管理中心應當對各個科室進行相關的考核，并且將考核的結果和相關的獎金掛鉤，以此來促進醫保工作者的積極性，促進醫保工作的有序的進行。
（三）醫保溝通體系建立
醫院應該加強和醫保經辦結構的溝通和協作，建立良好的合作機制，醫院應該派出專門的人員對于醫保經辦機構進行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫保政策，收集各種新的醫保的信息，加強本院醫保體系的改進工作。另外，醫院的各個科室之間也應加強溝通，提高各科室之間的協作工作，使醫保政策可以更好的在醫院開展，根據相關的醫保政策，結合醫院的實際的情況，制定出相應的管理制度，對于醫院的各個科室的醫保工作進行科學合理的管理。此外，還應該加強和患者之間的溝通協作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫院的醫保政策，了解患者的新需求，對于醫院的醫保工作進行及時的改進。
（四）醫保信息體系建立
醫院應該加大對于醫保信息系統的投入，建立相關的醫療保險管理信息系統，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫?；颊叩牡群驎r間。還要建立相關的信息共享的平臺，及時的進行相關數據的交換，確定其信息的準確性。要加強對于信息的細化管理工作，及時的對于相關的數據進行分析處理，對于各個科室的醫保工作進行實時的監控工作，建立健全的預警機制，對于其進行科學化的管理。此外，還應該對于服務進行優化，利用相關的信息，為患者提供更好的服務，在醫院的門診大廳以及住院部設置相應的醫保患者自動查詢系統，更好的為患者提供查詢服務。
（五）醫保文化體系建設
在最初醫保工作執行的時候，許多的醫務人員都有一定的不適應，這些主要的體現在醫保政策的管理的規定過多，相關的醫療行為受到了一定的約束，從而產生了對于醫保患者的懈怠情緒。所以，醫院應該積極的加強對于醫院醫保文化的建設工作，以優良的醫保文化來促進醫保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫?；颊哌M行服務。醫保制度的建立對于醫院的發展具有很重要的作用，醫院應該引導醫務人員對于醫?；颊咭蟹e極的心態，學習換位思考的思維，鼓勵醫務人員用細心、耐心以及關愛的服務態度對待醫?；颊?，促進醫保工作良好的進行。
二、推行醫保體系化管理對醫保工作的促進作用
基本的醫療保障制度在實施的過程當中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫療機構、參保人員以及醫療保險機構。其中定點醫院作為聯系參保人員和醫療保險機構的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫保的各項制度落實，讓醫?；颊呦硎艿较鄳尼t保政策。醫院在保證完成醫保所制定的相關指標的同時，還應當注重其完成的質量，建立健全的醫保質量的管理體系。加強其各個科室的醫保管理，強化科室主任責任的機制，保障醫保工作可以落實到位，加強對于相關信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫保工作人員之間的良性競爭，促進醫保服務的有效的提高。醫療保障制度的改革可以有效的實現人人都享有基本的醫療衛生服務的目標，有效的為人們提供服務，保障人們的身體健康，為經濟社會的發展提供有力的保障。
隨著醫保工作逐步的細致化和高效化的管理的需求，相關的醫保信息系統也逐漸的在醫院設立，這可以有效的促進醫院對于醫保信息進行有效的管理，使醫院的醫保工作能夠正常的進行，可以更好的對于醫保工作進行分析、監督以及控制等。健全的醫保信息體系，可以更加有效的為醫保患者提供服務，降低相應的管理的成本，提高工作的效率。醫院醫保文化體系的建設，有利于醫院品牌形象的樹立，使醫務工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態度為醫保患者提供服務，使醫?；颊呖梢栽诟邮孢m的醫院環境中進行有效的治療，提高了醫保患者的滿意度。
三、結束語
隨著醫療行業的不斷的發展，醫院推行相關的醫保體系化的管理制度，可以使醫院更好的為醫保患者提供服務，促使醫療行業健康快速的發展。
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第4篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
(一)征繳環節應征基金流失的主要形式和原因
1.企業工資基數未能準確上報我國基本醫療保險費用的繳納單位必須如實上報企業的在職人員綜述，并且依照要求而7%比例進行基本醫療保險費用的繳納。但是很多企業和單位收到個體利益的驅使，少報員工基本工資基數，有些單位還出現瞞報工資基數的現象。
2.“單基數”的繳納形式所謂單基數繳納形式指的是企業進隊在職人員進行醫療保險而繳納，而退休人員與在職人員享受同等的醫療保險待遇。這就導致有些單位可能出現利用參與保險的機會帶動企業內部所有退休人員享受醫保待遇的問題。
3.“斷保期”可能發生企業在改革發展過程中會出現人員的變動，這就導致企業可能出現斷保期，進而資金就會出現流失現象
(二)征繳環節完善政策，強化財務審核，提高征繳率
1.相關部門強化基本工資審核企業醫療保險繳納主要以在職職工的工資總額比例進行繳納，企業或單位如果少報或者瞞報就會少繳費用，減少支出。所以加強基本工資審核是醫療保險財務審核的首要工作，也是征繳工作的難點和重點。相關部門可以針對此問題采取有針對性的措施。只有強化基本工資審核環節，才能保證醫療保險后續工作的順利進行。
2.加強宣傳工作相關部門需要在了解醫療保險的基礎上，向企業積極宣傳，擴大醫療保險的征繳范圍了，由此不僅增加了醫療保險的資金來源，同時擴大了醫保范圍，讓更多人享受到醫保的待遇。
3.企業需要完善醫保繳費政策企業征繳醫保工作人員及相關的財務工作人員必須面對當前社會的新變化，積極引導企業職工以保繳費，提高醫?；鸬恼骼U率。
二、基本醫療保險支出環節財務審核的實踐與探討
(一)加強計算機信息的開發與維護，確保會計信息的質量、安全和完整
湖南省醫保局自啟動以來，針對醫?；鸬臅嫼怂阋呀浫鎸崿F電算化，由此既保證會計工作的有效性和準確性，又可以保證財務審核的質量，最終提高了工作效率。首先，醫保管理體系中三個目錄的維護已經存在于計算機網絡體系中。就醫患者的基金支付比例和自付比例都已經包含在系統當中，疾病的分類也在該系統當中，由此所有醫保基金核算的基礎工作都可以通過計算機來完成。其次，我局實施會計電算化以來，會計核算相關軟件和重要數據都已制定相應的管理制度，設置了不同崗位的操作權限。
(二)住院醫療費支付過程中加強財務審核，搞好財務結算，達到管理基金的目的
作為一名合格的勞動保障部門的財務審核工作人員，必須要依法行事，強化監督審核工作。對于一些法律條文、相關規定必須認真理解，做到心中有數。需要工作人員熟練掌握的相關規定包括以下規范：《定點醫療機構醫療服務協議書》、《定點醫療機構考核管理辦法》、《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》。工作人員在進行財務審核的過程中必須要把握好以下幾點：第一，審核發票以及發票必須保證其真實性；第二，醫保使用人員的診療項目、用藥、自付比例都要參照規定進行結算審核，確保無誤；第三，費用申報的邏輯關系必須保持平衡；第四，對于出現異常費用的情況要單列審查，確保其真實性、有效性。
三、充分發揮財務審核作用，實現基金管理目標
隨著社會經濟高速發展，我國醫保改革工作不斷深入，醫保參與人員已經逐步走向多元化趨勢。雖然定點醫保醫院也不斷增加，但是很多不正規的醫療機構仍然出現很多騙保行為。這些不道德行為及破壞了社會的和諧發展，同時增加了醫保風險。這對當前我國醫?；鸬墓芾硖岢隽烁叩囊?。首先，相關管理部門必須強化醫保管理制度，加強財務審核的每一個環節，讓財務監督切實發揮其應有的作用。其次，當現有醫保資金達到收支平衡的時候，醫保財務審核工作必須起到監督作用，準確核算數據，為下一步的管理決策提供必要的數據信息。
四、總結
第5篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了六統一的要求：
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。
四要統一醫保目錄。由各省(區、市)在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
《意見》提出，鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，提供一體化的經辦服務。
鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務。
《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。
系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。
第6篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務,專職人員需要不斷學習,提升自身素質,提高管理水平和業務能力,才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展,就應在醫療質量上下工夫,堅持因病施治的原則,做到“四個合理”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看,這將對醫院的生存和發展起著重要作用,只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升,進而提升醫院的整體形象,金杯銀杯不如患者的口碑,參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T,參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升,最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求,注重精細化管理,不斷提高醫療質量,加強醫療安全,以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群,這樣無形中增加醫院的醫療收入,醫院就會不斷改善就醫環境及設備,不斷擴大醫院病種的數量,使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來,我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度,為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎;這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言,比如醫保管理質量考核體系,物價收費、醫保違規、投訴管理制度,單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高,管理隊伍的不斷壯大,才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初,新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議,根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求,醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標,使定量化的內容信息化,通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核,對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰,以控制住院費用的增長,確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策,更好地服務于廣大參保人員。每年,我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導,同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策,由于領導高度重視,大家通力協作,各科室形成合力,得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作,由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位;嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方,2012年1~5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張,合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通,指出問題所在,并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作,堅決杜絕掛床住院,冒名頂替住院的不良行為,臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前,必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續,防止部分人員套用醫?；稹Ｔ诎凑兆≡壕歪t流程辦理入院的開始,收費人員就將患者的醫?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生,醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度,檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查,按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核,發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始,率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作,其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理,當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展,有效減低了患者的住院費用,此項工作得到了衛生部的認可,當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況,堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為,嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作,用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務,同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱,方便參保人員監督檢查,讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設,投入大量的物力、財力,配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作,讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家網絡醫院,建立了遠程會診專家庫,由各學科高級職稱的專家參與遠程會診,并與14個地(州、市)的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議,涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%,使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源,有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
第7篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
醫院醫療保險工作面臨的難點
（一）參?；颊邔︶t療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。
（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。
（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫院醫保工作的對策
（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參?；颊哚t保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。
（三）規范醫療服務行為，降低醫療成本醫院根據醫療服務的特殊性，加強醫德醫風建設，對醫療進行動態跟蹤，自覺規范其醫療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關系，嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少衛生資源浪費。降低醫療成本，提高醫療技術水平和服務質量，樹立誠信形象，為醫院贏得更大市場，創造更多的社會經濟效益。結合醫院自身特點，建立完善的管理制度和考核評價制度。完善計算機網絡系統建設，制定完善的反饋系統和令行禁止的執行系統；建立醫院內醫保監督體系動態跟蹤，及時反饋，指導整改，促進醫務人員增收意識、政策意識和規范意識，形成較為完善的自我監督約束機制。
第8篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施
隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。
1．3統計學方法
根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。
2結果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題
根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位
雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。
3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠
二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象?？紤]到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供優質醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。
3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核
例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫保患者開具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠
各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習
醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。
3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度
制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統智能審核監控
在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監管
醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫保次均住院費用
醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫療保險人員的勝任力
醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務，尤其是在醫?？茖W管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險
改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫保患者的收治根據情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優化績效而提高醫療純收入
在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫?；穑瑸閲胰嫱七M醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。
參考文獻
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［8］王麗華，王曉瑜．試論新醫改環境下的醫院醫保管理［J］．中國衛生標準管理，2015，6（2）：14－15．
第9篇：定點醫療機構醫保管理制度范文
一、落實數據備份制度和信息系統運行的日志檔案制度情況。
我中心自成立以來，充分認識到確保信息系統數據安全的重要性，建立了比較完備的信息系統日常管理制度，指派專業系統管理員負責信息系統的日常維護和管理工作。
為確保網絡和數據庫安全，我中心做到每日數據及系統運行日志不同時段多次備份并將備份數據刻錄光盤妥善保管；協同醫療保險信息系統軟件開發公司對應用軟件進行日常維護和完善工作；建立專業機房，專人管理；監督本中心工作人員以及定點醫院、藥店操作員嚴格維護醫療保險信息管理系統的信息安全，禁止用系統內設備上互聯網，禁止非本單位工作人員上機，禁止移動信息存儲器亂接入等現象的發生。
通過自查，我中心在信息系統日常維護及管理工作上仍存在如下問題：一、由于定點醫院、藥店數量眾多，操作人員的安全意識參差不齊，管理難度較大，所以在定點機構的安全操作和維護信息安全工作上存在一定的隱患；二、中心部分工作人員安全意識不強，不能嚴格按照規定做到所有移動信息存儲器先殺毒再接入，給醫保信息系統造成安全隱患；三、機房物理安全仍存在安全隱患，由于機房空調年久失修，已不能保證服務器等設備的安全運行環境；機房人員管理權限不明確。
針對以上問題，我中心應進一步加強本中心和定點醫療機構管理人員及操作員的安全管理和教育，要求其嚴格按照信息系統管理制度進行日常安全防范工作，確保數據安全；盡快改善機房的物理環境，明確機房的管理權限，做到權責分明。
二、重要部位的鐵門、鐵窗、鐵柜等物理防范措施及防范火災各項措施落實情況。
我中心已安裝防盜門、防盜窗，資料文件都使用鐵柜保存，具備基本消防設施。存在問題：一、由于辦公條件、辦公設施有限，單位沒有專職值班人員，周末、節假日值班制度落實不到位；二、暫無滅火器等專用消防設施，辦公樓下是餐廳，存在消防隱患。
