醫保基金監管制度體系精選(九篇)

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第1篇：醫保基金監管制度體系范文

關鍵詞：社會醫療保險機構 內控制度 有效策略

隨著我國社會醫療保險體系的不斷完善，我國的社會醫療保險的范圍也在逐漸擴大，社會醫療保險的基金規模也在增加，為了保證醫保基金有效使用，使參保患者獲得真正的實惠，提高參保者滿意度，醫保經辦機構必須要加強內部控制，對其內部進行規范管理，發揮醫保基金應有的作用，并有確保醫保基金的安全。

一、加強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的必要性

（一）保障社會醫療保險經辦機構的規范性

在醫保經辦機構中，為了保障醫保基金的安全性，必須要制定有效的醫保內控制度，這樣才能保障醫保基金的安全使用，基金財務部門要制定嚴密的管理措施和控制制度，并增強內控制度的實施力度，財務基金管理人員也要明確自身職責和業務流程，這樣才能確保醫保經辦流程的規范性。在醫保經辦機構中，內部控制制度可以保障內部崗位之間建立良好的相互監督和相互制約的關系，并對醫保基金進行有效的管理和控制，發揮醫保基金的就有作用，并貫徹經辦機構各個工作崗位，有效提升醫保經辦機構的基金安全管理能力。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

完善醫保經辦機構的內控制度，可以有效保障經辦機構內部會計信息的真實性和可靠性，也能保證其他信息系統全面。在對醫保基金進行內部控制時，要有效利用會計信息對醫療保險基金進行全面分析、審計和管理。所以要想制定合理的醫療保險基金內控制度，那么就必須要保障數據信息的可靠性和全面性，這樣才能為醫保基金的預算和審計工作提供有效的會計信息內容，因此必須要加強醫保經辦機構的內部控制制度，這樣才能保障醫保基金的安全性。

（三）保障“三險合一”的有效實施

醫保基金是社保基金重要的組成部分，它原包括職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度， 2015年“三險合一”后，全面整合為社會醫療保險。制度的合并，經辦單位的統一，導致了醫保經辦單位管理基金規模的極速增加，經辦人員增加，經辦人員手中的權利增加，容易出現人員自我管理松散，單位制度不夠細化的現象。加強醫保經辦機構的內部控制制度，可以合理規范單位人員的行為，能有效推動“三險合一”制度的有序運行。

二、增強社會醫療保險經辦機構內部控制制度的有效策略

（一）加強內部控制制度建設體系，保障醫保基金的安全使用

建立完善的醫保經辦機構內部控制制度，首先要加強對醫保基金的安全性的重視，并嚴格按照醫療保險的相關法律、法規來制定合理的內控制度。醫保經辦機構要建立完善的基金財務部門，明確人員權限，制定嚴格的基金支付流程，對醫保基金進行有效管理。基金財務部門也要制定財務人員崗位責任制，明確各個崗位的職責范圍，并對基金的出納、會計、結算等崗位進行良好的管控。加強業務工作的規范性，完善和規范參保登記、繳費核定、費用審核和支付工作等工作流程，這樣才能有效保障醫保經辦機構人員在獨立工作時，能按照規定辦理各項業務，保證醫保基金的使用的安全性，最終充分發揮醫保基金的重要作用。

（二）建立健全的組織領導隊伍，促進社會醫療保險經辦機構內部控制制度的建設

為了保障醫保經辦機構適應現今的社會發展，必須要建立完善的醫保經辦人員隊伍，要不斷提升基金財務人員和業務人員的專業水平，創建健全的醫保管理領導組織，對醫保基金的安全性高度重視，對醫保基進行有效管理，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制制度的良好實施。首先要及時調整醫保基金管理人員的結構和職責，也要對其業務流程進行精細化管理，建立完善的考核和管理機制，增強醫保基金管理人員的凝聚力、主動性及醫保基金管理能力；其次，要開展有效的培訓活動，提升醫保基金管理人員的專業能力，保障醫保基金的落實到實處，這樣才能促進醫保內控制度的建設。

（三）建立全新型的監管模式，保障醫保基金管理的精準性

醫保經辦機構要對監管模式不斷進行創新，這樣才能保障醫保經辦機構內部控制的有效性。隨著醫保基金規模的增加，新的問題也不斷出現，原有的監管模式已不能滿足需要，所以醫保經辦機構要加強對監管模式的創新工作，這樣才能有效杜絕醫保管理工作不斷出現的問題。而在對監管模式進行創新時，制定的政策不能憑空想象，必須要根據醫保經辦機構的實際情況和社會需求，通過實際研究和科學的計算，并保障其能夠經過實踐考驗，這樣才能保障監管制度的有效性，達到監管政策對醫保基金的有效管理，保障醫保基金安全性的同時，還要保證其使用的利民性，發揮其自身作用，實現其自身價值，這樣才能真正做到社會醫療保險經辦機構內控制度的有效實施。

三、結束語

加強醫保經辦機構的內部控制制度是一項非常重要的工作項目，它能夠有效保障醫保經辦機構的規范性，也能保障醫保基金安全使用，實現醫療保險的價值，使參保患者獲得良好的實惠，提高參保者滿意度，有效緩解參保都因病致貧、因病返貧問題。所以醫保機構一定要重視建設內部控制制度，這樣才能有效保障醫保基金的安全性，發揮其醫保基金的本質作用。

參考文獻：

[1]田志榕.醫療保險機構如何加強內控制度[J].財經界（學術版），2013

第2篇：醫保基金監管制度體系范文

關鍵詞：醫療保險基金 征繳 監管 使用效率

醫療保險基金的征繳和監管都關系到整個醫療保險制度的正常運轉以及參保人員的切身利益。只有解決或者改善了這些迫在眉睫的問題，才能使醫療保險制度高效、正常運行，才能從根本上保障參保人員的利益。

一、當前我國城鎮居民基本醫療保險基金征繳存在的問題

首先是相關政策的宣傳力度不夠大。雖然經辦機構通過媒體和宣傳單等方式對城鎮居民基本醫療保險基金征繳進行宣傳，但針對性不強，大多沒有從居民的心理角度出發，以至于找不準潛在參保人最關心的熱點、難點和焦點問題，諸如報銷比例及程序等。其次是基金基層征繳隊伍較小，而征繳工作卻有著面廣、強度大、要求高、專業性強的特點。比如部分鄉鎮在征繳期間從勞保所抽調人員從事征繳工作，即使如此，這些人員也難以在短期熟練征繳業務，征繳效率極其低下。再次是居民的參保意愿較弱。由于保險缺乏強制性、居民風險意識淡薄以及缺乏長效繳費機制等原因，使繳費人員結構不合理，給基金的統籌造成困難。參保程序繁瑣也是增加基金征繳阻力的原因之一。例如有些地方還未普及信息化管理，而是人工操作和審核等，占用大量的人力但征繳效率和力度卻低。還有在一些地方，參保人員的類型界定模糊，使一些人員難以確定是否參加城鎮居民醫療保險，部分參加新型農村合作醫療，而另一部分則參加城鎮居民醫療保險。最后，一些地區參保費標準不一。對一些家庭來說，既增加了籌資難度，也降低了參保積極性，加劇了參保人員結構組成上的不合理。

二、保險基金監管過程中存在的問題

首先，使用效率較低。社保部門采取以收定支、略有結余的宗旨對定點醫院進行預算定額式管理，但一些其他醫院常采取分解就診人次、輕病住院和重復住院以及重復掛號和分解處方等來增加就診人次和數量，從而獲取更多的定額費用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和響應等難免存在著滯后和不及時等，使基金監管難度增加。再次，醫療基金難免出現配置不合理的地方。一些醫療服務提供者擴大了其服務對象，并且比較昂貴的高檔次醫療器械、藥品等的使用數量也在不斷增加。此外，相關信息建設的不規范使基金運作效益低下。基金監管信息網絡建設滯后，統計數據誤差大，增加基金監管工作難度。例如，積累的基金分散在各縣市管理，存在銀行或購買國債，而銀行爭相儲存基金，使基金存儲分散且存期短，難以增值，降低了運行效益。最后，財務監督主體缺失，內控制度不健全。監督機構責任劃分并不明，易使基金監督工作出現重疊或遺漏，極大地降低了基金的有效監管力度，甚至出現貪污、腐敗等。

三、加強基金征繳和監管，提高使用效率

針對基金征繳過程中存在的問題，首先在宣傳上要加大力度，有針對性地對居民所關心的核心問題進行詳細闡明，讓居民從心理上愿意繳納參保費用。例如向參保人介紹參保好處、報銷流程及比例等，讓其從心理上邁出參保的第一步。其次，加強基層征繳隊伍的能力建設，使其能夠高效地征繳醫療保險基金。努力做到專人專用，使用專業征繳人員執行征繳工作，而非臨時啟用新人員。可通過建立征繳獎懲機制等手段刺激征繳工作高效展開。此外對一些新人員，要通過培訓，合格后方可進行征繳工作。第三，根據地方實際情況制定參保基金長效征繳機制，增加醫保的強制性，使基金征繳頻率降低，效率提高。適當降低征繳頻率，增加每次征繳額度從而節約行政支出并征繳到大量基金。最后，建立高效的經辦和管理體系，提高征繳工作的統籌層次。統籌和協調好各個醫療保障體系，統一征繳額度和基層征繳、經辦管理機構，減少基金風險，促進醫保高效可持續發展。

對于基金監管問題，首先需要強化監管的力度，堵塞基金流失的漏洞。監管部門要從源頭上及時查堵漏洞并加強基金的核算、支出管理來防止基金的流失。基金支出項目要嚴格按醫療保險政策法規支付，不定期對基金支出情況進行檢查。其次，要加強醫療保險信息系統建設來提高基金的監管效率。信息系統快速、準確傳遞經辦機構與各定點醫療機構和定點藥店等的信息，調整基金預算及支付并對就醫等進行監控，合理有效控制醫療保險費用支出，減少不合理的支出。第三，規范定點醫療機構的行為。醫護人員要因病施藥，合理住院和檢查以及用藥、收費，消滅大處方、過度用藥和檢查等醫療行為，為患者設身處地思考。最后，要完善基金財務監督體系，增強監督隊伍建設，既要有部門之間互相制約的內控機制，又要有高效、過硬的財務監督機構全程實施高效的動態監督。

參考文獻

[1]胡堅，高飛.保險監管制度的國際比較及對中國的借鑒[J].山西財經大學學報，2004（1）

[2]徐靜.淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策.中國集體經濟，2010（3）：172-173

第3篇：醫保基金監管制度體系范文

關鍵詞：醫療保險；管理 ；對策；體系建設；醫院

隨著醫療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫院，醫保管理工作成為各個醫院共同面臨的難題。醫保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據國家政策規定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫院作為醫療保險實施的關鍵，必須保證醫保管理工作的公平，規范，系統，真實地實施，建立完善的醫保管理體系。然而，目前，我國的很多醫院的醫保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫院及醫療機構共同努力，完善醫保管理制度，健全醫保管理體系，才能確保醫療保險政策落到實處。

1 我國醫保管理工作的現狀及原因

1.1醫保信息記錄不清晰現如今，我國醫療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫療保險的內容也日益豐富起來，一般可分為農村合作醫療，商業醫療等多種醫保險種，患者不同的醫保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問，使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。

1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底，醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點，造成了醫保管理機構零散不系統，沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫院的醫保管理人員工作不到位，不能和醫生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區，醫保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制，造成部分地區醫保政策的缺失。

1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位，導致患者出現醫療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫療費用，鉆醫保規定的空子，導致國家醫保基金的損失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準，沒有健全的醫保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫院的醫保管理工作還不是很到位，醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系，監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下，政策實施不到位等問題，以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。

2.2建立完善機構，提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時，這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時，就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫務人員的不合理行為，確保醫保限額可以按照規定進行發送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫務人員的相關培訓醫務人員作為醫療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫保管理制度發揮巨大作用。因此，加強對醫務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫務人員對醫保知識的理解和掌握。在為患者醫治的過程中，要求醫務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫保的相關政策和規定，避免一系列的誤解和不必要的醫患糾紛。另一方面要培養醫務人員的綜合素質。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫療開銷的行為。

2.4提高醫保管理的科學性加強醫保管理的科學性也是建立醫保管理體系的必要條件。醫院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統對每位患者的醫保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫保患者的花銷，病況等進行實時監控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫保工作的落實狀況進行檢測和監管，形成一個科學的醫保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫保限額報銷程序時，首先根據先進的監管和記錄設備查找數據，其次，檢測患者醫保相關材料的真實性，并根據具體的規定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經過這一系列的科學程序，醫保管理工作的質量和效率就會達到要求，有利于完善的醫保管理體系的建 立。

2.5 加強醫保的宣傳醫保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫保的性質，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫保報銷額度上就會出現疑問。因此為了醫保管理工作的順利進行，以及醫保管理體系的建立，就要加強醫療保險的宣傳工作，普及醫保政策的相關知識，讓老百姓了解醫保的作用及規定，為醫保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫保管理體系對于醫療保險政策的切實落實來說，發揮著巨大作用。在醫保管理體系的建設中，就需要在醫院不斷加強，運用科學的方法進行醫院的醫保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫保管理機構得到完善。只有把醫療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻：

[1]李冬梅.淺淡我院醫保管理工作中經驗及體會[J].醫療裝備雜志,2012.25 (2) :46-47.

[2]鄒俐愛,李衛寧.提升醫院醫保管理績效水平的思考[J].中國衛生經濟雜志，2009.28 (3) :61-62.

[3]鄒樹榮,王亦農.全民醫保-縣級醫院管理而臨的挑戰與對策[J].中醫藥管理雜志，2011.19 (8) :725-726.

第4篇：醫保基金監管制度體系范文

【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合

一、引言

職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。

二、基本醫療保險

（一）基本醫療保險的概念。

醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。

醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。

（二）基本醫療保險存在問題。

1.管理部門不統一，制度間差異大

目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。

2.醫保基金資金使用效率有待提高

醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。

3.現行醫保政策助長“看病難”現象

目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。

三、商業醫療保險

（一）商業醫療保險的概念。

商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。

（二）商業醫療保險的可供選擇。

在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。

四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考

商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。

（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。

主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。

（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。

對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。

（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。

保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。

（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。

創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。

（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。

從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。

五、結論

我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。

醫療報銷：

基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。

第5篇：醫保基金監管制度體系范文

【關鍵詞】社會保險業務流程標準化稽核

社會保險是我國社會保障制度的核心部分，它是勞動者的“安全網”，收入分配的“調節器”，經濟社會的“減震器”。2008年7月份以來，**市勞動和社會保障局按照全省統一要求和部署，對社保費實行“五險合一、統一征收”，即將養老保險、失業保險、醫療保險、工傷保險和生育保險五個險種，統一登記、申報、核定、征繳和結算。“五險合一、統一征收”的辦法改變了原有的社會保險經辦機構格局，打亂了原有的業務流程。“五險合一”在為參保單位和個人帶來便利的同時，由于業務缺乏標準化，缺乏規范化也給各經辦機構帶來了新的問題。

一、業務標準化的概念和內容

國標GB/T3951—83對標準化下的定義是：“在經濟、技術、科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念，通過制定、和實施標準，達到統一，以獲得最佳秩序和社會效益。”“重復性”是指同一事物反復出現，被多次重復運用的性質。如社保業務經辦的具體過程往往具有重復性。對具有重復性特征的事物，要靠制定標準來減少不必要的重復勞動，提高勞動經辦效率。對重復性事物制定標準，是為總結實踐經驗，選擇最優方案，作為制定標準的依據。標準化是制度化的最高形式，通過對各項服務工作制定、頒布和實施標準，從而“獲得最佳秩序和社會效益”。

社會保險標準化包括五個方面：基礎標準，即對社保經辦服務體系中的基礎事項;技術標準，即對社保經辦服務體系中需要協調統一的技術事項所制定的標準;管理標準，即對社保經辦服務體系中需要協調統一管理事項所制定的標準;服務標準，即對社保經辦服務體系中的服務活動，包括服務人員的儀表、語言、服務設施等內容而制定的標準;業務標準是本次標準化建設的中心，即為實現社保經辦服務體系整個工作過程的協調，提高工作質量和工作效率，對工作崗位的工作內容、流程、工作職責和權限，本崗位與組織內部其他崗位縱向和橫向的聯系、本崗位與外部的聯系，服務人員的能力和資格要求等內容制定的標準。

具體涉及以下幾個方面：(1)實現經辦業務流程的規范、統一。目前由于國家、省、市對社保經辦業務各環節缺乏統一的規范程序，導致各個省、市在經辦同一業務中，程序千差萬別，所需申報的資料，經辦中產生的表單也各不一樣。這主要涉及業務名稱的統一、提交相關資料的統一、各種表單(紙質或電子)形式和填寫的規范與統一。(2)實現經辦業務相互制約和監督。社保經辦的整個過程中都是和錢相關，都是和數字相關，所以社保業務經辦過程中要以“零差錯”為目的，在實施過程中既要提高工作效率，做好服務工作，又要以維護社保基金安全為目的，加強內部各業務的相互制約和監督。這就需要各個業務流程之間在關鍵數據上的相互監督和稽核，比如社會保險參保人數、繳費基數的稽核、保險待遇支付手續的復核等。(3)實現經辦業務高效和便民。高效有利于節約社保中心的業務開支，高效也是便民的重要手段。不要人為的設置過多的程序，只要不影響監督、制約的環節能減少的就減少。不要人為的要求參保人員提供過多的申報資料，在一定的風險控制范圍內盡量的減少相應的業務環節和需要提交的申報資料，從而提高業務效率。

二、**市社保基金管理中心在業務標準化建設過程中所遇到的主要問題及原因分析

社會保險業務，具有銀行服務和基金管理的特征，經辦工作政策性、業務性強，每個險種、每項業務都涉及許多工作環節。制定最合理、最優化的工作流程，保證各個環節上下銜接、環環相扣，實現服務最高效率和最優效果，形成規范化、制度化、公開化的工作順序和工作標準。其實質就是以各種表單為媒介，規范業務名稱、行為、流程，確保業務辦理工作更合理、更順暢、更快捷。在這個過程中主要出現了以下幾個方面的問題：

2.1科室設置的標準化存在一定的難度

對各科室業務功能進行標準化就是要求設計合理的科室結構，明確各科室職能定位與人員的合理配備。各科室業務功能進行標準化是實現業務流程規范化的前提。合理的部門設置與功能定位是與各個部門的業務規范化相輔相成的，兩者是既相互控制又相互促進。**市各縣市社保部門的科室設置存在一定的不統一現象，這種不統一一方面是因為各個區縣在業務種類上有一點區別和側重，比如市直局農保比較少，而區縣農保可能比較多，另一方面多年來社保部門所存積的錯綜復雜的社會網絡關系給科室的撤換或合并帶來了一定的阻礙。

2.2醫療保險監管部門的功能完善難

醫療保險是人民的“生命線”，對“兩定點”醫療保險業務監督評價是保證基本醫療保險制度順利實施的基本條件之一，但目前我國尚未形成一套成熟的監督評價指標體系。如何減少或者杜絕冒名頂替、違規入院等現象，以及對入院治療的參保人員實行監控是醫療保險監管的一個重要問題。**市社保中心醫療保險監管科只有三個人，這與龐大的需要監管的業務量相比不協調，另一方面，醫保監管缺乏有效科學的監管方法和措施，制定完善的監管方案，比如科學的使用抽樣監管、等級監管和網絡監管等手段，成為完善醫保監管部門功能的一個重要方面。

2.3稽核審計深入難

稽核是指社會保險經辦機構依法對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況進行的核查(《社會保險稽核辦法》2003年2月27日)。其目是加強經辦機構的內控，確保社會保險費應收盡收，維護參保人員的合法權益。**社保基金管理中心稽核審計科主要負責社會保險參保人數、繳費基數的稽核審計；對與養老有關保險待遇支付手續進行復核；受理與養老有關基金支付違規行為的投訴、舉報調查處理；負責對醫療、工傷、生育保險待遇支付手續進行復核等。其承擔的業務也很多，職責很重要。但科室編制目前只有兩人，投入不足，而另一方面本崗位要求人員對社保中心的所有業務，包括醫療保險都要十分熟悉，只有本身對中心各類業務很熟悉，才能實施自己的稽核功能，這對于人員的素質要求很高，而在實際標準化過程中，在目前的社保人員安排現狀下，這種高素質、高要求的人員比較難于培養，從而造成許多地區的稽核部門深入性不足，稽核、監管有流于表面的現象。

2.4社會化管理平臺標準實施難

我國已經進入老年化社會，企事業單位退休人員也逐年增多，對于退休人員的社會化工作管理要求也越來越高。街道社區社會保障工作平臺是開展退休人員社會化管理服務的重要載體，由于**位于蘇北落后地區，街道(鄉鎮)、社區的建設還不規范，社會保障工作平臺建設還不完善，一方面社區與社保管理部門的許多關系還沒有理順，無法實現融洽的配合，更重要的是由于經濟基礎薄弱和人員編制的問題，社區社會保障標準平臺人員定位和實施比較困難。

2.5業務環節細化程度把握難

社會保險經辦工作政策性、業務性強，每個險種、每項業務都涉及許多工作環節，各業務科室都要每個環節進行認真設計，制定最合理、最優化的工作流程，保證各個環節上下銜接、環環相扣，在關鍵環節和關鍵因素上要相互的有效控制，在這個范圍內，盡量的減少單個業務環節上的流程數量，從而保證服務最優效果和最高效率。雖然每個地區所辦理的社會保險業務十分相似，但在環節的多少上卻沒有統一的標準，比如2008年版《蘇州市區社會保險基本業務環節實用手冊》有873個環節，2009年版《**市社會保險基本業務實用手冊》有311個環節，兩者相差比較大。業務環節應掌握多少比較合適?是越多越好還是應該比較簡潔更合適?在實際的操作過程中這個“度”是比較難于把握的。

三、進一步完善業務流程標準化的政策建議

社會保險標準化建設目前正處于初始階段，在這個過程中各省份、地區應該加強交流和總結，及時的發現存在的問題，及時進行改正，以便進一步完善。筆者認為以后應從以下幾個方面進一步完善社會保險業務的標準化：

3.1在科室設置上不力求完全一致，但主要的部門應該一致比如財務部門、申報征繳、稽核部門、待遇審批和社會化管理等科室，其他科室可以根據本地業務的實際情況進行相應的調整。

3.2掌握科學的方法對于提高醫療保險監管和稽核審計水平很重要，加強對醫保監管和稽核人員的培訓，使其掌握科學的利用統計學、抽樣調查和現代網絡等方法，以提高監管水平和稽核能力，增強社會基金的安全性。

3.3加強社區建設，加強社區工作人員的培訓。在街道社區建立社會保障管理服務機構，并將相關工作向社區延伸，讓社區直接接受、管理企業退休人員，依據社區服務組織開展各種服務，從而極大的提高社會化管理效率。

3.4在環節細致程度的把握上，筆者認為首先要界定清楚社會保險主要的業務環節，現在社保部門所從事的社保業務主要涉及300個環節左右，不要追求過于的細化，業務環節太多，容易造成作業線過長，反而使事情變得冗雜，浪費了人力資源，降低了辦事效率。

伴隨著今年7月30日，全國社會保險標準化技術委員會的成立，社會保險服務、評價、管理等領域的標準化工作也正在逐步的展開，作為核心內容之一的社會保險業務標準化，在構建過程中應堅持以業務為中心，合理設置各個科室，在合理有效的內控基礎上，優化業務流程，提高業務處理的規范化、制度化和標準化。

參考文獻：

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[2]王巍.努力提升經辦能力為參保對象服好務吉林省社會保險系統開展優質服務窗口標準化建設活動[J].勞動保障世界，2007，(9).

[3]王艷紅.社會保險基金管理存在的問題及對策[J].江西金融職工大學學報，2008，(2).

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[5]朱小英.社會保險基金管理與銀行業務協作研究[J].江西金融職工大學學報，2008，(1).

[6]劉艷欣.加強社會保險檔案管理之我見[J].天津社會保險，2008，(5).

第6篇：醫保基金監管制度體系范文

（一）支持商業健康保險產品創新。

鼓勵商業保險機構加大產品創新力度，提供多樣化、多層次的商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。加快發展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產品，探索開發針對特需醫療服務需求、多元化多層次中醫藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。

（二）發展商業保險健康管理服務。

支持商業保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫療執業保險發展。

擴大醫療責任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫療機構。探索發展多種形式的醫療執業保險，支持醫療機構和醫師個人購買醫療執業保險，加快發展醫療意外保險，降低醫療機構和醫務人員執業風險。鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平以及解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。

（四）建立以醫療責任保險為主的醫療責任風險分擔機制。

堅持“政策引導、政府推動、積極穩妥”的原則，把醫療責任保險納入醫療糾紛與處置工作的總體部署，全面開展9縣（市、區）醫療責任保險統保工作。積極探索新形勢下醫療責任保險的經營管理模式，建立醫調會與保險理賠對接機制，盡快形成第三方調解與第三方賠償新格局。創新醫院管理與醫療風險控制模式，切實加快醫療責任保險推進步伐，在2016年底前完成鄉鎮衛生院及以上醫療機構的全覆蓋。

（五）支持健康產業創新發展。

促進醫藥、醫療器械、醫療技術的創新發展，在商業健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持。探索建立醫藥高新技術和創新型健康服務企業的風險分散和保險保障機制，支持中醫、婦幼保健類別的公立醫療機構創新、拓展醫療執業范圍，幫助醫療機構破解發展中的融資難題和發展瓶頸，化解投融資和技術創新風險。支持商業保險機構參與健康服務業產業鏈整合，通過直接投資、股權投資、戰略合作或設立產業投資基金等方式，設立醫療機構、養老社區、體檢機構等，增加健康服務資源供給。

二、推動完善醫療保障服務體系

（一）規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險管理。

遵循“收支平衡、保本微利”原則，不斷推進商業保險機構受托承辦城鄉居民大病保險。在規范基本醫療保險服務的基礎上，實現基本醫療保險制度整合。規范商業保險機構承辦服務，科學制定招標評分標準，完善招投標程序，嚴格市場準入與退出標準、積極引入市場競爭機制，依法合規、公開公正地選擇受托商業保險機構。改進完善城鄉大病保險風險調節機制，明確結余率和盈利率控制標準，結合地區經濟發展實際，合理確定籌資標準和保障水平，根據地區城鄉居民收入變化情況，合理調整大病保險起付標準，實現大病保險健康可持續發展。不斷優化理賠服務流程，依托醫療保險信息系統，為參保人提供“一站式”服務。建立健全獨立核算、醫療費用控制等管理辦法，支持商業保險機構發揮精算、風險管理等方面的專業優勢，加強醫療費用管控，保障資金安全，增強抗風險能力。

（二）積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險。

商業保險作為市場化的風險分擔機制，可在醫療保險的基礎上，積極發展小額人身保險和老年人身意外傷害保險業務，通過對意外傷害所致的死亡、殘疾等進行保障，與醫療保險形成優勢互補，滿足人們多層次、多樣化的社會保障需求，激發個人參保的積極性和社會活力，減輕財政壓力，完善社會保障體系。

（三）完善商業保險機構與醫療衛生機構合作機制。

鼓勵各類醫療機構與商業保險機構合作，成為商業保險機構定點醫療機構。鼓勵商業保險機構發揮專業優勢，引導醫療服務需求，加強醫療費用和風險管控，幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾等問題，有效降低不合理的醫療費用支出。在開展城鄉居民大病保險和各類醫療保險經辦服務的地區，商業保險機構要積極配合醫保管理部門加強對定點醫療機構的醫療費用管控，增強醫保基金使用的科學性和合理性。支持商業保險機構探索運用股權投資、戰略合作等方式參與公立醫院改制。

三、提升管理和服務水平

（一）提升專業能力。

引導商業保險機構加強健康保險管理和專業技術人才隊伍建設，優化人員隊伍結構，強化從業人員職業教育，持續提升專業能力。根據經辦基本醫療保險和承辦城鄉居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經營標準，加強人員配備，著力提高醫療專業人員配備比例，提升專業經營和服務水平。

（二）提高服務質量。

引導商業保險機構進一步做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷、結算、支付等工作，提供即時結算服務，與基本醫保同步實現異地就醫即時結算。在省商業健康保險服務平臺試點的基礎上，繼續推動商業健康保險的“一站式”賠付。商業保險機構要運用現代技術手段，發揮機構網點優勢，不斷創新和豐富健康服務方式。加強行業服務評價體系建設，規范健康保險服務標準。

（三）加強信息化建設。

支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行相關的信息共享。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。支持商業保險機構加強健康保險信息系統建設，運用大數據、互聯網等現代信息技術，提高對人口健康數據分析應用能力和業務智能處理水平。

（四）加強監督管理。

完善城鄉居民大病保險和各類醫療保障經辦服務的監管制度，建立健全多部門參與的協同監管機制，加強對商業保險機構的監督檢查，依法查處違法違規行為，情節嚴重的取消經辦資格，涉嫌犯罪的依法移送司法機關。保險監管機構要進一步完善監管制度體系，加大商業健康保險監督檢查力度，規范商業健康保險市場秩序。保險監管部門要會同商業保險機構完善商業健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監督制度，自覺接受社會監督。加強行業自律，倡導公平競爭與合作，共同營造發展商業健康保險的良好氛圍。

四、保障措施

（一）加強組織領導和統籌協調。

各縣（市、區）和市級有關部門要提高認識，統籌謀劃，將加快發展商業健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進健康服務業發展的總體部署。在市深化醫藥衛生體制改革領導小組的統籌協調下，加強溝通和配合，完善政策，創新機制，協調解決商業健康保險發展中的重大問題，積極促進商業健康保險持續健康發展。

（二）完善落實支持政策。

按照國家統一部署，落實企業為職工支付的補充醫療保險費有關企業所得稅政策、個人購買符合規定的商業健康保險個人所得稅優惠政策。鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，支持設立健康保險分支機構。各地要統籌考慮健康服務業發展需要，擴大健康服務業用地供給，支持利用存量房產和原有土地保障具有社會公益性的商業健康保險用地。

第7篇：醫保基金監管制度體系范文

××市人民政府辦公室《關于認真做好社會保障基金檢查工作的緊急通知》（延政辦發[2006]85號）下發以后，我縣高度重視，立即召開專題會議進行了安排部署，責成由縣人事和勞動社會保障局牽頭，組織財政局、地稅局、就業管理局、醫保辦、企業養老經辦中心、機關事業養老辦、農村養老辦等有關部門，對全縣2005年機關事業養老保險基金、城鎮養老保險基金、農村養老保險基金、失業保險基金、醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金工作進行了全面自查，現就自查情況總結報告如下：

2005年以來，我縣堅持以科學發展觀為指導，牢固樹立以人為本的理念，進一步健全完善社會保障體系，全面落實“兩個確保”政策，加強“三條保障線”的銜接工作，不斷擴大失業、養老、工傷、生育、醫療等社會保險覆蓋面

，完善管理制度，強化基金征繳與監管，全力提高社會保障能力和水平，推動了社會保障事業的全面、持續、協調、健康發展。

一、各項社會保險基金收支情況

（一）養老保險基金

1、企業職工養老保險基金。2005年，全縣應參保2284人，實際參保2284人，參保率達100%。征繳保險基金765.11萬元，收入戶利息收入48.95萬元，支出戶利息收入0.02萬元，共支出126.82萬元。截止2006年6月30日，基金存儲309.05萬元，其中支出戶存儲2.45萬元，收入戶存儲306.6萬元。

2、機關養老保險基金。2005年，全縣參保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事業單位在職職工131人，離退休人員24人。應收保險基金266.53萬元，實際收繳276.06萬元，利息收入7.31萬元，異地轉移收入1.99萬元。共支出40.11萬元，其中支付離退休人員養老金39.97萬元，異地轉移支出0.096萬元，退保0.044萬元。經查，2005年底，全縣機關養老保險基金結存1445.58萬元，其中財政專戶1300.31萬元，基金收入戶91.27萬元，購買國債54萬元。截止2006年6月30日，基金結存1640.19萬元，其中財政專戶1516.52萬元，基金收入戶89.93萬元，支出戶14.74萬元，購買國債19萬元。

3、農村養老保險基金。全縣參加農村養老保險3346人

，共收繳保險費6.56萬元，收繳工作已于2000年停止。截止2005年底，全縣農村社會養老保險基金累計結余93.33萬元，利息收入0.23萬元，共有10人領保，領保金額為451.56元；有12人退保，退保金額4712.54元。經查，現存儲基金93.08萬元，其中財政專戶存款92.64萬元，支出戶存款0.44萬元。

（二）醫療保險基金

2005年，全縣醫療保障應參保人數為8593人，實際參保人數為7803人

，參保率達91%。共征繳醫療保險基金780.62萬元，其中個人帳戶繳納191.89萬元，統籌基金繳納474.52萬元，大病互助基金繳納114.21萬元。支出醫療保險基金499.94萬元，其中醫療保險統籌基金支出232.76萬元，醫療保險個人帳戶基金支出213.12萬元，大病互助基金支出54.06萬元。2005年結余基金280.68萬元，利息收入6.73萬元，累計結余基金996.9萬元。截止2006年6月30日，全縣醫療保險基金存儲1533.25萬元，其中收入戶存款116.78萬元，支出戶存款45.54萬元，財政專戶存款1370.93萬元。

（三）工傷保險基金

我縣工傷保險啟動于2004年。全縣工傷保險應保人數1934人，實際參保人數1902人，參保率達98%。實際繳費基數1711.8萬元。2005年，應收繳工傷保險基金10萬元，實際收繳1.38萬元，利息收入55元，累計結余1.46萬元。截止2006年6月30日，共存儲工傷保險基金2.9萬元。

（四）生育保險基金

我縣生育保險啟動于2004年。全縣生育保險應保人數5031人，實際繳費基數4849.2萬元。2005年，應收繳生育保險基金17萬元，實際收繳20萬元，利息收入426元，共支出11.09萬元，累計結余18.8萬元，其中當年結余8.91萬元。截止2006年6月30日，共存儲生育保險基金13.9萬元。

（五）失業保險基金

2005年，全縣共有企事業參保單位265個，參保人數6001人，征繳失業保險費25.81萬元，支出戶利息收入85.1元，全年未支出。2006年，全縣共有企事業參保單位265個，參保人數6001人，已征繳失業保險費24.69萬元，支出戶利息收入139元。今年1—10月份，共發放失業保險金19.4萬元，醫療補助8950.5元，購買支票20元。截止2006年6月30日，支出戶共存款3.6萬元。

（六）地方稅務局社會保險基金

2005年，全縣社會保險基金征收任務738萬元，其中養老保險費688萬元，失業保險費50萬元，實際征收入庫社會保險基金801萬元，占計劃任務的108.5%。2006年，

全縣社會保險基金征收任務970萬元，其中養老保險費897萬元，失業保險費73萬元。今年1—10月份，已完成征收任務539.44萬元，占計劃任務的55.6%。

二、加強社會保險體系建設，提高社會保障能力

（一）強化工作措施，穩步擴大社會保險覆蓋面。按照“應保盡保，全面保障”的原則，全面落實“兩個確保”政策，切實加強“三條保障線”的銜接，進一步擴大養老、失業、醫療、工傷、生育等社會保險覆蓋面，

在鞏固國有、集體企業參保成果的基礎上，大膽突破現有社會保障制度的“盲區”，積極探索建立覆蓋多種形式就業人員、復雜勞動關系人員的社會保障制度和辦法，認真研究弱勢群體、困難群眾的社會保險問題，不斷將各類企業和人員納入保障范圍，全面提高了社會保障能力和水平。養老保險重點向個體私營企業、自由職業者及其他企業臨時用工擴展覆蓋；失業保險向機關事業單位擴面；醫療保險重點向靈活就業人員擴展；工傷、生育保險向高危特種行業以及進城務工人員覆蓋。通過擴面覆蓋，社會保險體系基本實現了資金來源多元化、社會保險制度化、管理服務規范化，有效地保障了職工在退休、失業、患病、工傷、生育時的基本權益，在維護改革發展穩定大局中發揮了社會“安全網”和經濟“減震器”的作用。同時，積極開展下崗職工基本生活保障向失業保險并軌工作，為斷保職工接續了養老保險關系。

（二）加強基金征管，確保各項社會保險基金平穩運行。加強社會保險基金的征繳與管理，是提高基金支付能力的有效舉措

。為此，我們根據省、市有關要求，不斷完善制度，切實加強各項社會保險基金的征繳與管理，增強各項保險基金的支撐能力，積極推進參保人員社會化管理服務工作。縣財政不斷優化財政支出結構，加大對社會保險資金的投入，足額預算黨政事業單位醫療、失業、生育保險費，確保基金足額收繳。地稅部門和各基金管理單位充分發揮職能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，確保年度征繳任務的順利完成。縣人事和勞動社會保障部門認真貫徹執行《社會保險費征繳暫行條例》的規定，加大繳費基數稽核力度，依法實施征繳，做到了應繳盡繳。同時，加大社會保險基金監督力度，堅持把企業申報與稽查、稽核有機結合起來，制止和杜絕了虛報、漏報、瞞報、少報現象。積極開展社會保險基金的專項監督檢查，確保了社會保險基金的安全運行。

（三）完善管理制度，提高社會化服務水平。按照“六統一”的原則，全面推行各項社會保險社會化發放制度，積極為參保人員提供優質、便捷、高效的服務。加強醫療保險管理，建立就醫流程和工作流程制度，規范醫、患、保三方的行為，提高服務質量。全面實施《工傷保險條例》，進一步健全完善配套制度，確保了醫療保險的規范化運行。積極推行養老保險社會化發放制度，把企業離休職工養老保險標準參照機關事業單位離休人員標準同步提高，基本實現了企業離退休人員管理服務社會化目標。建立健全了工傷、生育基金規范運行制度，實行專款專用，規范化操作，有效提高了管理服務水平。

三、加強領導，落實責任，努力推動社會保險事業健康發展

一是切實加強組織領導。縣政府成立了由主管副縣長任組長，監察、審計、財政、地稅、人事和勞動社會保障等部門主要負責人為成員的社會保障工作領導小組，在人事和勞動社會保障局下設辦公室，由人事和勞動社會保障局局長兼任辦公室主任，專門負責社會保障工作的日常管理、監督檢查。全面推行目標管理責任制，縣安監局將企業參加工傷保險工作列入安全生產目標責任管理，與安全生產責任同落實、同考核。

二是健全社會保障網絡。為了滿足社會保障工作的需要，縣上成立了就業管理局、公療辦、勞動保障事務所、機關事業統籌辦，配備了專職領導和工作人員，加強社會保障隊伍建設。各相關部門加強協作，健全完善工作機制，積極為廣大勞動者提供基本保障。

三是強化監督檢查。建立了經常檢查與突擊督查相結合的工作機制，縣人事和勞動社會保障局組織勞動監察執法人員，對不按規定為職工繳納社會保險的單位和企業，嚴肅查處，限期整改落實。審計部門將機關單位參加社會保險和基金繳納列為單位財務審計和單位領導離任審計的重要內容，對不參加社會保險出現相關費用的，嚴肅處理。

四、存在問題

（一）社會保險基金征繳難度大，一些企業借口改制而拖欠保險費。

（二）社會保險基金管理不夠規范，監管制度建設滯后。

（三）社會保險覆蓋面較小，各項保險體系尚未健全完善，社會化服務水平低。

附：1、《2005年社會保險基金情況匯總表》；

2、《2006年6月30日社會保險基金資產負債表》；

3、《2006年6月30日社會保險基金存儲情況明細表》；

第8篇：醫保基金監管制度體系范文

一、新型農村合作醫療的新特點

新型農村合作醫療（簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新農合實質是一種政府高度補貼的自愿性醫療保險。新農合制度從2003年開始試點，到2008年已經實現全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數達到8.3億，全國農民累計已有9.24億人次受益，累計補償資金達591億元。新農合是一項具有中國特色的、針對農民的基本醫療保障制度，它具有以下新的特點：

（一）農民自愿

在堅持農民自愿參加的基礎上，以家庭為單位繳納合作醫療保險費，家庭的所有成員享受相應的醫療保險待遇。參保的農民以戶為單位，每人每年交納10元的保險費并存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補貼，形成社會統籌基金，參保者大病治療所發生的費用就可以按規定的標準得到補償。這種做法，一方面，擴大了該項制度的覆蓋面，讓農民成為真正的受益者；另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現象，同時也可以最大限度地擴大籌資范圍和基金的整體規模，提高合作醫療基金的抗風險能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農村合作醫療以政府投入為主。新型農村合作醫療的政府籌資額度占80%，2009年，全國新農合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區參合農民按40元標準補助，對東部省份按照中西部地區的一定比例給予補助；地方財政補助標準不低于40元，農民個人繳費增加到不低于20元。東部地區的人均籌資水平應不低于中西部地區。從2010年開始，全國新農合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財政對中西部地區參合農民按60元的標準補助，地方財政補助標準相應提高到60元，農民個人繳費由每人每年20元增加到30元。在管理方面，新型農村合作醫療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫療協調小組，在衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構。在分擔風險方面，新農合一般采取以縣（市）為單位進行統籌或逐步向縣（市）統籌過渡，這就進一步促進了原則性與靈活性的高度結合，醫療服務水平和基金的互助共濟與抗風險能力得到大大提高。

（三）保障重點明確

在以往實行的合作醫療中，農民積極性不高的一個原因是農民受益度小、統籌面窄、抗風險能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農合補償封頂線（最高支付限額）達到當地農民人均純收入的6倍以上，50%的地區新農合住院補償提高了5個百分點。把保障重點放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經濟損失，避免因患大病而致貧、返貧現象的出現。同時，在保障大病的基礎上，適當兼顧小病，擴大覆蓋面，進一步減輕農民負擔，吸引更多農民參加。從2008年開始，政府部門積極推進門診統籌，加大門診統籌力度，把保障的重點由大病起步逐漸向門診小病延伸，擴大大病統籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農合強調政府是籌資的主體，地方財政補助標準提高到60元，但在實際運作中，政府對新農合的投入比例較低。特別是縣鄉財政困難，負債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農民負擔。有些省市規定，參保者在鄉、縣兩級定點醫療機構門診看病，只能得到約20%的醫療費減免，而參保者到縣級以上定點醫療機構門診就醫沒有任何補償。可見，新農合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農合的過程中，籌資成本由政府或衛生部門承擔，由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足，集體經濟投入部分也難以及時足額到位。為改變上述現象，首先，各級政府應進一步加大對新農合的投入比例，在財力允許的情況下，建立新農合專項資金制度。按2006年底參保農民4.1億人，每人每年補償40元計算，共需164億元，這約占2006年國民生產總值的0.08%、國家財政收入的0.4%，即使提高到每人60元，按照現在的經濟發展水平，政府也有能力增加對新型農村合作醫療制度的補貼。比如，石家莊市政府就單獨拿出一部分錢在新農合和醫療救助制度之外又實行大病補助，收到了很好的社會反響。在鄉鎮集體經濟比較發達的地區，將符合條件的民營醫院逐步納入到醫保體系中，充分利用社會閑置資金，解決政府投入不足以及公共醫療設施缺乏的現狀。其次，降低新農合運行成本。新農合是以縣為單位統一審核報銷，目前我國農村實行由保險公司派專管員負責對到外地公立醫院醫療機構就醫的參合人所發生醫療費用的審核和補償，而農民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農村合作醫療制度在縣級單位設立了農村合作醫療管理局，在鄉鎮也成立了農村合作醫療辦公室，機構人員和辦公經費都列入財政預算，這增加了縣鄉政府的財政負擔。為了減輕財政壓力，許多縣鄉政府將部分費用轉嫁給衛生機構，最終又將轉嫁給患者，無形中浪費了國家大量資財，也降低了對農民的保障水平，因此，必須降低新農合的運行成本。比如，可以讓保險公司參與進來，由保險公司設立結報補償服務中心，建立起有效的運作機制，同時加強風險管控，降低新農合運行成本。吉林省通化市二道江區在實施新型農村合作醫療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權管理，從而將“新農合”運行成本降低了90%。

（二）合理調整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍

從2009年起，河北省新農合年最高報免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補償不是病種補償，而是以醫療機構級別來確定補償標準，鄉級住院補償比例為70%—80%、縣級為60%—70%、縣級以上為45%—60%。受基層醫療部門醫療條件和手段的限制，部分大病患者不敢到這些醫院就醫，只能到報銷比例低的大醫院就醫，再加上部分所用藥物及檢查項目不在報免范圍內，直接導致報銷基數大大減小，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%。以石家莊市為例，2007年1—6月，石家莊市住院補償比例為29%，但仍高于全省平均水平28%，這個比例體現不出新型農村合作醫療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農民特別是困難農民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財力雄厚的城市，住院補償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監督體制建設

目前新型農村合作醫療管理體制大致有3種形式：一是由衛生行政部門主管；二是由人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機構（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業保險公司參與管理。由于目前農村合作醫療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛生、財政、民政部門，而審計、農業、發改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫療的組織管理體系中，在宏觀上沒有形成符合農村社會發展水平的醫療保障政策體系。衛生、財政、審計、監察等相關部門沒有形成定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行內部及外部審計的監督機制。一方面，各級衛生行政部門應該加大對定點醫療機構的管理力度，采取有效措施，為參合農民提供質優價廉的服務，遏制農村醫藥費用不合理增長。比如，陜西省進行了新農合單病種限額支付改革，減輕了農民的醫藥費用負擔。我們認為，一要建立定點醫療機構準入和退出制度，引入競爭機制。二要各級衛生行政部門加強對定點醫療機構的日常管理和監督，采取定期和不定期的方式，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入到日常工作考核指標體系。三要建立由參合農民組成的監督小組與新農合經辦機構對定點醫療機構的服務情況和管理狀況進行不定期評議的制度，并完善監督機制。對評議不合格或排名最后的醫療機構，要取消其定點資格。四要對經常違反規定給病人亂開大檢查和大處方的醫生進行懲處，除了吊銷其處方權外，還應該以通告的形式告知參合農民，從社會輿論的角度來遏制這種不良風氣的盛行。另一方面，建立健全監管制度，健全社會監督、審計監督等機制。一是徹底管好農民的“保命錢”。合作醫療基金是參合農民的“保命錢”，管好用好是新農合工作的中心環節。基金規模越來越大，監管任務也越來越重。四川省人民檢察院的一份調查數據顯示，2008年1月—12月，四川省檢察機關立案查辦涉及“新農合”職務犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，詐騙“新農合”基金的犯罪案件也達到40件82人，這些犯罪案件嚴重損害了農民利益。為此，要嚴格落實和執行好基金財務管理與政務公開制度，各省、市、縣財政、監察、審計等有關部門要切實加強對合作醫療基金的監督力度，建立健全合作醫療基金監督制度，形成有效的監管機制，嚴禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫療基金。二是加強對醫療機構的監督，規范醫療機構服務行為，完善對醫療機構的立體化監督體制。當前的監督主要有審計監督和財務基金管理制度，這些只是技術監督，還要發揮社會力量來進一步強化監督，形成一個立體的監督網。比如，建立醫療報銷公示制度和患者回訪制度。同時，還要引入社會評價機制，比如，有些地方定期公布縣級醫院所用藥品報銷的比例范圍。三是發揮農民參與監管的作用，采取多種監管形式，除公示、舉報外，還可以采用不定期抽查、聘請農民作為監察員和信息員等，加強對醫療服務提供者的監督。

（四）建立預警機制

監察、人事、衛生、財政等相關部門聯合制定對違反新型農村合作醫療制度進行行政處罰的有關規定或制度，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執行醫療服務和藥品價格外，還應該建立醫藥費用警告與通報機制，嚴格控制參合農民自負醫藥費用比例，把醫藥費用控制成效列入新農合考核評價的重要內容；要重點對藥價進行監管，確保定點醫療機構間藥價的統一。同時，對不按規定核實參加新農合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴格執行新農合診療目錄或藥品目錄；使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療不告知；不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農合基金；截留病人，不及時轉診延誤治療；“搭車”開藥或更換診療項目和藥品等行為；依法依紀進行處理或處罰。

第9篇：醫保基金監管制度體系范文

[關鍵詞]職工；生育保險；對策

[中圖分類號]F274 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）13-0073-02

1 生育保險政策實施中存在的問題

1.1 對生育保險認識不到位

一是職工對生育保險認識不到位。一方面處于非生育階段的職工認為繳不繳納生育保險與自己沒有關系，自己也不能從生育保險中得到補償，只要繳納了養老、醫療等保險就可以了。另一方面處于生育階段的職工對其自身享有的受法律保護的特殊權益缺乏了解，很多婦女認為生育孩子是自己個人的事情，用人單位能夠給產假已經很不錯了，根本沒有考慮企業還應該為其參保生育保險，也不奢望在生育期間可以享受生育保險待遇。二是參保單位對生育保險認識不到位。生育保險在五大保險中無論從資金規模上還是從受益對象上都屬于“小”險種，未能引起足夠重視，認為養老保險保障了其員工退休后的基本生活；醫療保險解決了職工患病的部分醫療費用；工傷保險為企業降低了風險。而生育保險只對生育的職工有一定的補償，其他職工沒有享受到實惠。加上職工本身也認識不到位，對參加生育保險要求不強烈，就形成了重養老、醫療、工傷，輕生育的偏見觀念，只繳納其他社會保險，不繳納生育保險，或只為部分職工繳納生育保險的局面。

1.2 生育保險的保障水平偏低

生育保險待遇保障水平要與社會發展相適應，隨著社會經濟的發展，應該結合實際情況，合理制定生育保險待遇的支付標準，逐步提高支付水平，切實保障生育婦女和家庭的醫療需求和基本生活待遇。目前，生育保險科目相對單一，結構不夠合理，生育保險待遇水平仍有較大提升空間，無論是生育保險知識普及，還是生育保險待遇的優化等方面，生育保險工作仍然大有潛力。

1.3 生育保險金結余現象嚴重

“以支定收，收支平衡”是生育保險基金運行的基本原則，即需要支出多少待遇，就收入多少基金，基金收入由支出來決定，而從生育保險工作的實際情況來看，由于目前生育率處于逐年降低趨勢，但生育保險基金提取比例卻多年保持不變，伴隨工資總額的增長，生育保險基金提取數額不斷增加，而待遇支付水平偏低，導致生育保險基金結余比較多，參保單位負擔過重。

1.4 生育醫療費用給付控制難

生育醫療費用給付控制是目前矛盾比較集中而又最難解決的問題，由于目前的醫療體制不甚完善，各類額外的醫療費用大幅度增長，社會保險部門事實上很難對生育醫療費用進行控制。目前，生育醫療費用主要有以下幾種給付方式：

一是按照診療項目審核報銷的方式，由于對醫療機構缺乏有效的監督、制約機制，社會保險部門審核扣除的各種不合理費用都轉嫁到了參保職工身上，一定程度上給參保職工造成不必要的經濟負擔，進而影響了職工對生育保險制度改革的認可程度。二是一次性定額支付方式。即以順產、難產為標準，定額支付一定數額的生育醫療費。這種給付方式易于操作，能夠控制生育醫療費用的快速上漲，但是難以應付特殊情況下（如高危妊娠、產時大出血以及有妊娠合并癥）對生育婦女的保障，不符合生育保險的目的。三是生育醫療費由社會保險部門與定點醫院直接結算。這種給付方式能夠有效地控制生育醫療費的不合理支出，減輕參保職工的不合理負擔。但是如果對醫療機構的考核、管理、監督措施不到位，他們為參保職工所提供的診療服務質量有可能打折扣，從而在一定程度上損害生育職工的合法權益，另外，確定科學合理的、“醫保”雙方都能接受的生育醫療費結算標準難度較大。

2 改進生育保險制度的對策建議

2.1 進一步擴大生育保險的參保范圍

加大宣傳力度，多渠道、多形式地宣傳生育保險方面的政策和法律法規，宣傳參加生育保險對國家、企業及職工的重要意義，提高職工對生育保險的認知度，糾正重養老、醫療、工傷，輕生育的偏見觀念，加強對企業法人及企業勞資人員的宣教和培訓力度，使其了解和掌握生育保險的政策法規，消除其對生育保險存在的偏見，避免逃避參保以及其他侵害職工合法權益情況的發生。將企業全體員工及從事自由職業的育齡婦女全部納入生育保險的保險對象，從事自由職業的育齡婦女，可以以個人名義向社會統籌機構繳納生育保險費；針對年輕人流動性頻繁，就業不穩定的實際，出臺生育保險關系轉移接續政策，解決因流動而發生的“斷保”現象。

2.2 逐步提高生育保險保障水平

（1）逐步擴大生育保險覆蓋范圍。一是將覆蓋范圍擴大到已繳納過生育保險而又失業的婦女，只要她曾參加過生育保險，就應當享受生育保險待遇。二是重視男職工的生育保險權利，逐步建立“男職工育兒假”，給予男職工一定的生育補貼和待遇。三是適當調整享受生育保險待遇的條件，考慮到非婚懷孕、生育現象的增多，本著“以人為本”的原則，適時將非婚懷孕、非婚生育的參保人員，納入享受生育保險待遇范圍；縮短享受生育保險待遇的參保時間，為防止用人單位投機性參保，可將享受生育保險待遇的參保時間規定為6個月左右，參保時間不足的，按比例支付生育保險待遇。

（2）合理確定待遇支付項目，提高支付標準。在生育保險政策啟動之初，生育保險待遇支付項目及支付標準，根據基金收繳情況，量力而行是正確的，但是，生育保險基金有了足夠積累時，應當將生育保險的功能擴展，不應該一成不變，應當將與生育有關的婚檢費用、不孕不育治療費用、保胎治療費用、新生兒醫療費用、哺乳期醫療保健、陪護費用等納入生育保險基金支付范圍，生育保險應當向產前、產后傾斜和延伸，尤其是產前檢查和生殖保健項目的增加，進一步提高生育醫療費用和生育津貼補助標準，用完善的生育保險政策、高水平的生育保險待遇來提高企業及職工參加生育保險積極性。

（3）建立科學的生育保險基金管理體系。針對生育保險基金結余逐年遞增的實際，一是需要對生育保險基金的收支進行科學的調查和定量分析，確定影響基金結余量的具體因素，嚴格按照“以支定收，收支平衡”的原則管理基金的收支，確定合理的繳費比例和支付標準；二是企業繳納的生育保險基金，在扣除生育保險基金實際支付額、社會調劑金、風險備用金后，當年有結余的，由社會保險機構按實際結余額予以全額返還給企業，降低基金結余率，減輕參保企業負擔。

（4）規范生育醫療費用結算辦法 。針對生育醫療費用給付控制難的實際，逐步制定合理方便的生育醫療費用結算辦法，以確保參保者既能充分享受生育保險待遇，又能有效杜絕生育保險基金的不合理開支。目前，國際上通常采用的生育醫療費用結算辦法有：按病種付費、按項目付費、按人頭付費等，每種結算辦法各有利弊。因此，積極探索適合本地區、本企業生育醫療費用結算辦法，是解決生育醫療費用給付控制難的關鍵。比如我們油田現行的生育醫療費用“雙定”辦法（即女職工到定點醫院生育，社會保險經辦機構與定點醫院實行定額結算），雖然達到了簡化手續、方便生育職工就醫，控制生育醫療費不合理支出的雙重效果，但是在科學合理的測算生育醫療費結算標準、定點醫療機構生育診療質量和服務質量考評體系及監督監管制度建設、定點醫療機構公開招標等方面，還需要進行完善和規范，產前檢查費用、計劃生育手術費用，還未納入“雙定”辦法范圍，因此，要加快制定、完善和規范符合實際的生育醫療費用結算辦法，保證生育醫療費用及時、準確給付，保障生育保險有序、健康、穩定地發展。

一個地區或企業在一定時期對生育行為提供保障的范圍、對象、項目內容和保障水平，都將通過生育保險制度具體體現出來，對于生育保險制度出現的問題，我們無法回避和漠視，只能采取積極的態度和措施去應對，盡快建立與經濟發展相適應的生育保險模式，規范生育保險管理行為和職責，確立有效的管理制度，才能從根本上促進和諧社會的發展。

參考文獻：