零售藥店醫(yī)保信息管理制度精選(九篇)

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第1篇：零售藥店醫(yī)保信息管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 基金管理 應(yīng)對措施

為確保醫(yī)保基金的安全運行，進一步推進醫(yī)保付費方式改革順利實施，遏制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保管理機構(gòu)不斷采取多種措施加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監(jiān)督管理。但在社會經(jīng)濟的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)保基金運行中出現(xiàn)的許多問題時，要及時提出應(yīng)對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)保基金運行中存在的問題

目前，定點醫(yī)療機構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫(yī)療機構(gòu)在對出入院病人的身份確認上把關(guān)不嚴，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機構(gòu)對病人出入院及轉(zhuǎn)院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點醫(yī)療機構(gòu)對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機構(gòu)這樣做，認為醫(yī)保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風(fēng)險，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學(xué)診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關(guān)的藥物，個別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟負擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設(shè)置人為的多部位檢查、無指征或無依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時有出現(xiàn)。并且，由于個別醫(yī)院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點醫(yī)療機構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應(yīng)對措施

為保障醫(yī)保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費用增長的勢頭，確保基金收支平衡；針對基金運行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。

（一）加強政策宣傳

對“兩個定點”醫(yī)保辦負責(zé)人進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關(guān)知識的宣傳來指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規(guī)范負責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務(wù)協(xié)議

醫(yī)保管理機構(gòu)須與“兩個定點”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫(yī)療機構(gòu)最終考核得分越低。此時管理機構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機構(gòu)的管理功能

要狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點醫(yī)院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参浚瑫r掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協(xié)議條款，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費用占醫(yī)保支付總額的比例等進行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機構(gòu)對各定點醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評達不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

（四）實施網(wǎng)絡(luò)化管理

當(dāng)下，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)已實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項目的收費和藥品價格進行數(shù)據(jù)庫的調(diào)出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監(jiān)控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)保基金的情況發(fā)生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

（五）加強對住院醫(yī)療費用的審核

醫(yī)保管理機構(gòu)不斷加大對住院醫(yī)療費用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細致地對每家醫(yī)院每例住院費用進行詳細審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。

（六）開展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計劃，對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)以及定點零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對定點藥店檢點是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進行處理。

對定點醫(yī)院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對醫(yī)保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續(xù)的病人進行補全。醫(yī)保基金管理機構(gòu)應(yīng)該要對定點醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)進行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時指出予以糾正。在對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行業(yè)務(wù)檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運作；對于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點醫(yī)療機構(gòu)，可適當(dāng)進行獎勵。

（七）加強隊伍建設(shè)，提高服務(wù)水平

為進一步加強對醫(yī)保基金管理，醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)逐步充實工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會財務(wù)、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強服務(wù)意識，堅持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點醫(yī)療機構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

第2篇：零售藥店醫(yī)保信息管理制度范文

關(guān)鍵詞：大病保險；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險采取政府委托商業(yè)保險機構(gòu)自主經(jīng)營模式，這是中國醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標是將醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，抑制過度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實現(xiàn)這個目標，大病保險實踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險“合署辦工”基本做法

中國大病保險“合署辦工”是商業(yè)保險機構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險業(yè)務(wù)運作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結(jié)算、特殊補助異地零星費用審核；現(xiàn)場核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進行審核，剔出不合理的醫(yī)療費用；定期到定點醫(yī)院抽取病案進行核查（稽核），提出扣款意見；將醫(yī)療審核和扣款意見反饋定點醫(yī)院；根據(jù)定點醫(yī)院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報銷政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請材料，并進行初審；負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會保險政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實務(wù)問題，建立完善政策法規(guī)資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認；定點醫(yī)院結(jié)算與對賬管理。

政府醫(yī)療保險中心負責(zé)向商業(yè)保險機構(gòu)通報基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定；負責(zé)對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進行醫(yī)保政策、計算機信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險機構(gòu)進行投保；協(xié)助商業(yè)保險機構(gòu)對大病醫(yī)療費用進行數(shù)據(jù)采集；通過信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，同時協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險機構(gòu)建立內(nèi)部考評制度；通過對商業(yè)保險機構(gòu)的誠信、服務(wù)、管理水平進行日常及年終考評，并根據(jù)考評結(jié)果，確定下一個年度商業(yè)保險公司承保資格。

商業(yè)保險公司負責(zé)承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險人繳納的保費向商業(yè)保險公司進行投保）；負責(zé)承辦理賠工作（在一個保險年度內(nèi)，被保險人在醫(yī)保中心認可的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店累計發(fā)生的超過本年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準的醫(yī)療費）；對在定點醫(yī)療機構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門診醫(yī)療費用進行抽審；對確認的不合理醫(yī)療收費提出處罰意見；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場核查、醫(yī)療保險事件調(diào)查等工作；建立保險公司間的共保內(nèi)部考評制度，每季度進行日常考評，年底進行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關(guān)工作進行管理和量化考核。

二、中國大病保險“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當(dāng)事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護士；二是要求并消費醫(yī)療服務(wù)的個人；三是政府醫(yī)療保險機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)，他們提供保險以支付未預(yù)期的個人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費者并沒有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認為這樣做成本太高）征詢醫(yī)生的第二次意見。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創(chuàng)造對其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費者由于人的本性，會產(chǎn)生兩方面道德風(fēng)險：一是由于個人繳納的大病醫(yī)療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關(guān)系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫(yī)療專家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過度利用。在目前中國醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過度醫(yī)療，加大了消費者的道德風(fēng)險。由于提供者的收入會隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負擔(dān)，提供者就有動機提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當(dāng)絕大部分成本最終由保險人承擔(dān)時，被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動機來經(jīng)濟地利用費用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當(dāng)邊際成本超過邊際收益時，過度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫(yī)院停留過長時間，醫(yī)療機構(gòu)也愿意過度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫(yī)療資源浪費，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過度醫(yī)療，減少資源浪費，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險的難題。在理想的情況下，保險機構(gòu)在合同中將會載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險費補償，但這個醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無法預(yù)測的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機制，商業(yè)保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險公司風(fēng)險管控專業(yè)優(yōu)勢，尤其在對醫(yī)院的審核力度上，通過商業(yè)保險公司專業(yè)審核人員對住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場核查、專項審核，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費用虛高，促進醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收費合理化。

三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議

“合署辦工”將保險費用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以最少醫(yī)療成本達到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對中國大病保險可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機制，有效促進中國大病保險可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險機構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經(jīng)營委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢。商業(yè)保險機構(gòu)通過“合署辦工”機制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開展大病保險業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險機構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行監(jiān)督，對評價好的醫(yī)院進行獎勵，對評價差的醫(yī)院進行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險的價格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險公司有持續(xù)經(jīng)營的能力，為共同推動大病保險事業(yè)做出貢獻。

（二）不斷提升商業(yè)保險機構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力

大病保險是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機構(gòu)不能對大病保險精細化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強實時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)實行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準入和退出機制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動機制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進醫(yī)保局、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險機構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費用，而對提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險在此項服務(wù)開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協(xié)作機制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合起來，不將費用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，大病保險將不能達到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機統(tǒng)一，將形成一個廉價、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來提供；要實行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機制，對所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進行監(jiān)督，對定點醫(yī)療機構(gòu)實地審核，對門診搶救費用進行實地核查。

參考文獻：

[1] 陳文輝，梁濤.中國壽險業(yè)經(jīng)營規(guī)律研究[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2008.

[2] 李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告（2010）[M].北京：中國經(jīng)濟出版社，2012.

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[4] 趙立新.德國日本社會保障法研究[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2008.

第3篇：零售藥店醫(yī)保信息管理制度范文

一視同仁

日前，經(jīng)福建省政府同意，福建省人社廳、省衛(wèi)計委、省財政廳出臺《推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施》，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進一步支持和促進公立醫(yī)院改革。

一般診療費

個人只要付1.5元

《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫(yī)療機構(gòu)給予綜合補償，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。《措施》指出，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)保基金支付。

基層醫(yī)療機構(gòu)就診報銷可達90%

有關(guān)醫(yī)保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與高等級醫(yī)院在報銷比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院75%左右、二級醫(yī)院80%左右、一級醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例三級醫(yī)院50%左右、二級醫(yī)院65%左右、一級醫(yī)院80%左右；新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報銷比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫(yī)保支付政策。

延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性病患者，可適當(dāng)延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“醫(yī)療保險門診次均定額”管理。

將擇日住院前門診費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算。

民營醫(yī)院與同級公立醫(yī)院報銷政策相同

《措施》放寬了醫(yī)保定點準入條件，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和社會資本辦醫(yī)的發(fā)展。

對經(jīng)批準的承擔(dān)國家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，取消經(jīng)營面積的準入要求，符合條件的及時納入醫(yī)保定點范圍。

對經(jīng)批準的民營醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，取消批準時限和空間距離的準入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫(yī)院執(zhí)行與同級公立醫(yī)院相同的報銷政策。

支持養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點條件的，可申請納入定點范圍。

（福州晚報記者 李 暉）

福建首開通服務(wù)平臺辦醫(yī)保 用支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保

從2014～2015學(xué)年開始，福州、泉州等地的大學(xué)生可通過“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”辦理參加大學(xué)生醫(yī)保手續(xù)。其中，繳費環(huán)節(jié)可使用支付寶進行網(wǎng)上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

此前，福州醫(yī)保中心不斷對便民措施進行優(yōu)化和創(chuàng)新，聯(lián)合“福建省學(xué)生服務(wù)平臺”開發(fā)機構(gòu)進行“大學(xué)生醫(yī)保平臺”的研發(fā)工作，至今已在榕數(shù)十家高校運行了三年。該醫(yī)保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫(yī)保繳納、報銷管理、醫(yī)保宣傳等功能。

本次開通的支付寶繳費業(yè)務(wù)，參保大學(xué)生可以通過網(wǎng)銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標即可完成繳費，還實現(xiàn)了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。

（海峽都市報）

福州醫(yī)保規(guī)范大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理

8月5日，福州市醫(yī)療保險管理中心印發(fā)了《大額醫(yī)療費用手工報銷審核管理辦法》，加強對大額醫(yī)療費用發(fā)票真實性的核查，防范不法人員通過醫(yī)療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫(yī)保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。

為切實推進大額醫(yī)療費用手工報銷審核工作，福州市醫(yī)保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫(yī)療費用真實性進行審核和調(diào)查。《辦法》中所指的大額醫(yī)療費用是參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫(yī)療費用所涉及發(fā)票的真實性存有疑義的，也要進行審核和調(diào)查。

《辦法》對審核程序做出了明確規(guī)定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫(yī)保中心費用審核科辦理報銷手續(xù)，參保人員單次醫(yī)療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫(yī)療費用手工結(jié)算核查表》后，將相關(guān)材料提交工作小組進入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進行審核和調(diào)查，一般需在10個工作日內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后，工作小組集體研究作出案例審核和調(diào)查的初步結(jié)論，報中心主任批準后，將核查結(jié)果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。參保人員醫(yī)療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進行審核。

在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發(fā)函協(xié)查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或就醫(yī)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險承辦單位等部門協(xié)助核查。

同時，工作小組在對每一案例進行核查時，應(yīng)認真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關(guān)案例進行分析，及時總結(jié)核查工作的經(jīng)驗和做法，不斷改進方式方法，建立長效機制。

（福州市醫(yī)保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫(yī)保

獲悉，福州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可持社保卡，在全市620多家醫(yī)保定點藥店為2名家庭成員續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫(yī)保參保人可為兩名家人代繳費

福州市醫(yī)保中心表示，在繳費期限內(nèi)（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社保卡到農(nóng)行網(wǎng)點，用現(xiàn)金辦理續(xù)保繳費業(yè)務(wù)（銀行現(xiàn)金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網(wǎng)上銀行繳費。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可到市醫(yī)保中心簽訂個人代繳協(xié)議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。

2013年12月起，市醫(yī)保中心推出便民措施：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市620多家醫(yī)保定點藥店為1名家人續(xù)繳下一年度的醫(yī)保費用。“這項舉措受到參保人員的普遍歡迎。”市醫(yī)保中心負責(zé)人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數(shù)。市醫(yī)保中心響應(yīng)市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市醫(yī)保定點藥店為2名家人續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費。

首次參保的城鎮(zhèn)居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區(qū)居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實行個人繳納和政府補助相結(jié)合的方式：政府補助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補助。

福州市醫(yī)保開展醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動

以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機，福州市醫(yī)療保險管理中心于近期組織開展了醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動，進一步提高參保人員和定點服務(wù)單位的法律意識。

一是舉辦法律法規(guī)培訓(xùn)班。7月16日上午，福州市醫(yī)保中心召集定點零售藥店負責(zé)人和經(jīng)辦人員舉辦專門的法律法規(guī)培訓(xùn)班，組織學(xué)習(xí)《社會保險法》和《福州市基本醫(yī)療保險違法行為查處辦法》，引導(dǎo)定點服務(wù)單位依法依規(guī)為參保人員購藥提供良好服務(wù)。

二是發(fā)放宣傳材料。組織印制相關(guān)法律法規(guī)宣傳材料，分發(fā)給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發(fā)放宣傳材料1000多份，提高法律法規(guī)意識。

三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關(guān)醫(yī)療保險的各項法律法規(guī)和政策，方便參保人員更好地了解醫(yī)保政策。

四是政策宣傳進參保單位。組織工作人員深入?yún)⒈挝唬e極向參保單位負責(zé)人和工作人員解讀醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，引導(dǎo)用人單位自覺主動為員工辦理參保手續(xù)，維護員工的合法權(quán)益。

（福州市醫(yī)保中心）

“新窗口”展現(xiàn)新形象

――泉州市醫(yī)保完成服務(wù)大廳改造

為轉(zhuǎn)變醫(yī)保窗口服務(wù)形象，進一步提升服務(wù)水平，泉州市醫(yī)保中心結(jié)合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學(xué)邊改具體要求，于近期完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統(tǒng)，設(shè)立“引導(dǎo)臺”，營造醫(yī)保溫馨服務(wù)。

泉州市醫(yī)保中心按照《社會保險服務(wù)總則》和《社會保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》要求，對醫(yī)保服務(wù)大廳進行重新裝修，改進窗口服務(wù)環(huán)境。一是降低服務(wù)大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統(tǒng)，避免出現(xiàn)參保群眾排隊等候無序狀態(tài)；三是設(shè)立“引導(dǎo)臺”，由工作人員專職引導(dǎo)參保群眾辦事；四是設(shè)置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設(shè)置觸摸屏式自助查詢機，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細和消費明細等查詢；六是在辦理等候區(qū)安放休息座椅和飲水機等；七是配置電子宣傳牌，實現(xiàn)不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫(yī)保中心還計劃建設(shè)電話總機呼叫系統(tǒng)，方便參保群眾電話咨詢。通過醫(yī)保服務(wù)大廳的改造，進一步塑造服務(wù)窗口新形象，帶動醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫(yī)保中心）

漳州醫(yī)保試行外傷住院醫(yī)院審批、結(jié)算

7月1日起，因外傷在漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫(yī)院醫(yī)保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結(jié)算，不需要再到漳州市醫(yī)保中心審批。

為進一步方便參保人員住院就醫(yī)，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫(yī)保中心與漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院簽署協(xié)議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結(jié)算由醫(yī)院醫(yī)保辦審批，不再由市醫(yī)保中心審批。這次試點，是由漳州市醫(yī)保中心向三家醫(yī)院委托授權(quán)，把審核權(quán)限前移，進一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區(qū)、龍文區(qū)的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協(xié)議同時規(guī)定，因外傷住院的參保人員住院，經(jīng)治醫(yī)師在接診時應(yīng)如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)按照《漳州市醫(yī)改方案實施細則》（試行）的規(guī)定，不得將參保人員應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療費納入醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責(zé)任方或其他醫(yī)院醫(yī)保辦認為需要市醫(yī)保中心審批的，醫(yī)院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社保卡、代辦人身份證到漳州市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，醫(yī)院憑市醫(yī)保中心出具的《漳州市基本醫(yī)療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結(jié)算外傷住院費用。直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的外傷申報材料，醫(yī)院醫(yī)保辦負責(zé)嚴格把關(guān)并存檔備查。

（漳州市醫(yī)保中心）

南平市建設(shè)網(wǎng)上辦事大廳取得實效

在企業(yè)單位申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)的工作現(xiàn)場，服務(wù)窗口辦理申報業(yè)務(wù)井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強烈反差，這是南平依托“E點通-醫(yī)療保險網(wǎng)上申報系統(tǒng)”開展網(wǎng)上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳已開展繳費基數(shù)申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，占基金征繳科業(yè)務(wù)50%，今后將結(jié)合實際情況逐步增加網(wǎng)上辦理項目。過去，由于醫(yī)療保險繳費基數(shù)申報的時間緊、任務(wù)重，常出現(xiàn)排長隊、來回“折騰”現(xiàn)象，單位經(jīng)辦人員對此反映強烈，南平市本級去年開始啟用“網(wǎng)上辦事大廳”，有效提高繳費基數(shù)申報工作效率，今年已有608家企業(yè)單位通過網(wǎng)上申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，占總申報數(shù)的51%。今年在E點通服務(wù)器擴容升級改造的基礎(chǔ)上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區(qū)）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網(wǎng)上辦事大廳。

（南平市醫(yī)保中心）

明明白白繳費 清清楚楚對賬

今年7月初，寧德市醫(yī)保中心已完成市直機關(guān)事業(yè)單位45065名參保職工的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)采集及核對工作，并將相關(guān)數(shù)據(jù)提交至寧德市郵政局以信函形式發(fā)放。目前，2014年上半年醫(yī)療保險個人賬戶對賬單已陸續(xù)發(fā)放至參保人員手中，對賬單內(nèi)容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫(yī)療保險義務(wù)、享受醫(yī)療保險權(quán)益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內(nèi)個人醫(yī)療保險賬戶內(nèi)資金的增減變動情況，并有效行使監(jiān)督權(quán)利，真正實現(xiàn)了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發(fā)放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務(wù)渠道，也是寧德市醫(yī)保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風(fēng)行風(fēng)活動的一項重要舉措。

（寧德市醫(yī)療保險管理中心）

平和縣職工醫(yī)保實現(xiàn)廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過參保信息共享機制和醫(yī)療費用同城結(jié)算機制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，實現(xiàn)職工醫(yī)保在廈門泉州兩市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點機構(gòu)的同城化刷卡結(jié)算。目前，廈漳泉三地全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)和藥店共有360家，一年來，已實現(xiàn)該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結(jié)算296人次，直接報銷醫(yī)療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫(yī)療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結(jié)算15人次，直接報銷醫(yī)療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫(yī)療定點機構(gòu)8月起可即時結(jié)算商業(yè)補充醫(yī)療保險

今年7月底，尤溪縣各定點醫(yī)療機構(gòu)已按最新《福建省新農(nóng)合醫(yī)院信息系統(tǒng)接口技術(shù)規(guī)范》對醫(yī)院接口進行了升級，更新后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)了商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付的即時結(jié)算。

從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結(jié)算費用達到商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付標準的參保患者，將可在領(lǐng)取醫(yī)療補償金時一并領(lǐng)取商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付金。該項措施的實施進一步減輕城鄉(xiāng)參保患者的醫(yī)療負擔(dān)。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農(nóng)民工維權(quán)