門診醫療保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：門診醫療保險管理制度范文

隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

第2篇：門診醫療保險管理制度范文

企業補充醫療保險是國家多層次醫療保障體系的一個重要組成部分，是提高企業職工醫療保障水平的重要補充。文章結合目前企業補充醫療保險管理工作實際需求，開展優化提升企業補充醫療保險管理研究，通過創建一體化、層級式管理模型，在融合屬地基本醫療保險政策體系基礎上，建立補充醫療保險管理流程及業務流程的一體化管控平臺。提升企業補充醫療保險一體化管理水平和服務水平，維護企業職工醫療保障權益，促進社會和諧穩定。

［關鍵詞］

補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1企業補充醫療保險管理存在問題

1．1企業管理職能未得到發揮目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1．2企業職工補充醫療保障能力不均衡已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4企業信息化管理水平落后主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1確立“兩級”管理目標企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3優化“兩級”業務流程不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1公司級統籌的必要性建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

3實施效果

第3篇：門診醫療保險管理制度范文

［關鍵詞］城鄉居民;基本醫療保險;參保人員;滿意度

近年來，我國不斷推進城鄉社會保障體系的建設，為更快建成一個覆蓋全國城鄉居民的醫療保險體系，2016年國務院正式了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。據相關統計數據分析統計，居民醫療保障制度體系基本覆蓋率已經達到90%以上，我國基本已經實現對普通居民的醫療保障，使其充分享受基本居民醫療保險保障制度的便利。文章將通過分析湖南省城鄉居民醫療保險制度現狀，發現存在問題，從而總結出影響城鄉居民基本醫療保險制度滿意度的主要因素。

1湖南省城鄉基本醫療保險制度現狀分析

1.1覆蓋范圍

目前，湖南省城鄉居民基本醫療保險制度主要覆蓋了所有應征除參保人員以外的其他所有的城鄉居民。包括城鎮農村居民、城鎮非從業居民、在校的大學生、在國家統籌規劃地區且已取得城鎮居住證的城鎮常住人口。其中，城鄉居民基本醫療保險參保人數從2014年的1490.6萬人增加到2018的6833.3萬人，增加了534.7萬人;城鎮職工基本醫療保險參保人數從2014年的807.8萬人到2018年的898.5萬人，增加了90.7萬人。由圖1可知，湖南省城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險參保人數逐年增加，當前基本醫療保險制度覆蓋范圍越來越大。

1.2醫保待遇

各市州要結合每個不同病種的臨床診療費用規范和不同門診床位醫療保險費用的支付需求，合理研究制定每個不同病種的保險年度最高保險支付標準限額，并及時報省醫保局審核備案。在年度最高費用支付補償限額以內，遵循普通門診服務規范和門診用藥服務范圍的規定前提下，特殊診療病種住院醫療補償費用不得增設起付線，支付補償比例70%，患者在不同服務級別醫療機構普通住院的醫療補償比例及具體起付線請詳見表1。根據表中所列數據，醫院級別越高，起付線也越高。鄉級醫院起付線僅為100元，補償比例高達90%，而省級醫院起付線為1500，補償比例為55%。

1.3醫療服務

管理完善現行城鄉居民基本醫療保險定點住院醫藥服務機構合作協議管理辦法，強化醫療服務合作協議監督管理，建立健全服務考核績效評價工作機制和健全動態的服務準入期和退出管理機制。參保城鎮居民在城鄉定點診療醫藥管理機構就診發生的基本醫療保險費用，應當由有關城鄉居民醫保基金直接支付的部分，由有關城鄉居民醫保基金經辦服務機構與城鄉定點診療醫藥管理機構直接聯網進行結算。

2湖南省城鄉基本醫療保險制度存在問題

經過不斷科學發展改革與完善，湖南省城鄉基本居民醫療保險管理制度在醫保覆蓋范圍、醫保政策待遇、醫療保險服務等各個方面已經取得一定新的成就，與此同時，一些待解決的突出問題也已經出現。

2.1醫療保險發展不平衡

在許多農村，盡管以大病保險統籌醫療為主的新型農村合作基本醫療，擴大了新型農村基本醫療保險的服務覆蓋范圍，提高了醫療保障服務水平，但是設在農村的新型合作居民醫療保險仍與城市合作醫療保險水平存有較大程度差距。在城鎮，醫療保險保障體系目前建立的已經比較完備，保險服務水平也比較高，保障程度較高。而農村醫療保險保障體系則不健全，保險水平較低，保障覆蓋程度相對較低。另外，由于各地區域經濟發展不平衡，各地之間基本醫療保險補貼政策和基金管理實施辦法也不盡相同。

2.2醫療保險制度不健全

基本醫療保險制度不健全主要原因體現在基本醫療保險對象的門診醫療費用足額保障和各項基本醫療保險籌資管理機制及基金支付方式標準尚未形成保障機制上。現行的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和其他新型農村合作居民醫療保險保障制度主要還是以居民住院醫療保險制度為主，門診醫療保障相對明顯不足。門診醫療保障資源不足或缺乏，一方面直接導致了體弱多病、門診住院就醫頻繁的廣大參保者的各種個人巨大經濟負擔;另一方面，門診醫療保障能力不足或資源缺乏也可能會促使部分住院參保人員為了確保能夠及時報銷醫療費用而選擇放棄醫療費用相對較低的門診治療，而只是選擇醫療費用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫療保險資源的嚴重浪費和基本醫療保險費用的不合理增長。

2.3醫療保險服務不完善

盡管我國醫療保險管理服務在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問題且還亟待徹底解決。如大多數醫院醫生掛號門診排隊等候時間長、看病門診等候排隊時間長、檢查門診排隊等候時間長、醫生問診存在“三長一短”的問題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫囑用藥“三個不合理”等加重住院患者經濟負擔的問題;一些醫療機構服務收費不透明，患者經常看不懂的問題;入、出院就診程序煩瑣的常見問題;大型醫院門口候診室病區門口等公共服務區域配套醫療設施不全的常見問題;大多數醫院門口停車不方便的常見問題;一些疑難復雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫無門等常見問題。明確改革存在的難點問題，列出存在問題原因清單，有利于湖南省有一定目標、有步驟地加快推進農村醫療衛生服務水平持續改善，確保改革取得良好實效，從而著力提高全體參保人員滿意度。

3城鄉居民基本醫療保險制度滿意度影響因素

通過對相關文獻的查閱借鑒，影響城鄉居民對基本醫療保險制度滿意度的主要因素羅列如下，見表2。通過歸納總結相關文獻，報銷比例是參保人員最為關注的因素，成為最受關注的選項，可見在城鄉居民基本醫療保險制度中，對于待遇水平政策的制定關乎居民的最大利益;對居民滿意度影響最大的因素是定點醫院的醫療條件，由于醫院在醫患關系中居于主導地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫院的服務，因此醫院的醫療條件和服務質量對居民的影響非常大。

4城鄉居民基本醫療保險參保人員滿意度評價體系構建

近年來，湖南省緊跟醫改步伐，積極響應群眾訴求，將醫療衛生事業的發展放在民生事業的重要位置。文章以湖南省的城鄉參保居民為研究對象，在有關醫療保險理論和公共服務滿意度測評理論指導下，結合湖南省具體情況及分析的其存在的現實問題，構建起了參保人員滿意度三級指標體系，并對于每項指標進行打分測評。如表3所示，參保人員滿意度為一級指標，公眾信息、感知價值、感知質量、公眾抱怨、公眾信任為二級指標，二級指標之下分別還有若干個三級指標，對各三級指標進行詳細的評分來反映參保人員的真實感受，對某一項具體指標評價越好，得分也就越高。比如就醫便利度這一指標，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。

第4篇：門診醫療保險管理制度范文

醫療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發【xx】42號關于對我州定點醫院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫院醫保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫保工作，現將我院自查情況匯報如下：

一、 醫保組織管理工作:

我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。

二、醫療保險政策宣傳教育工作

醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。

三、 醫療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。

1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。

6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。

四、醫療服務質量

為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。

病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。

五、醫保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。

存在的問題：

1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。

醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

第5篇：門診醫療保險管理制度范文

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

第6篇：門診醫療保險管理制度范文

關鍵詞：醫院；醫保管理方法；會計核算分析

中圖分類號：F230 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

隨著醫療體制的深入改革，醫保在全國范圍內逐漸得以普及，并讓廣大民眾從中受益。醫院是醫療保險體制改革當中的重要載體，能夠在一定程度上推動醫療的深入改革。在新形勢下，醫院只有做好醫保管理，并強化會計核算工作，才能夠有效提升醫療服務質量，讓醫療保險的覆蓋面不斷擴大，大大減輕患者就診時的經濟壓力，推動醫療體制的深入改革。

二、醫院醫保管理現狀分析

1.醫保管理缺乏重視

很多醫院領導沒有充分地認識到醫保工作的重要性，在醫院的發展過程只注重醫院的運營效率，對于醫保管理的重視度不足，更談不將醫保管理納入醫院的重點管理工作范疇。還有的醫院沒有設立專門的醫保管理部門，使得醫保與非醫保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，權責不明，管理效率低下。其次，醫保管理工作人員對自身的權責范圍不清楚，在日常管理工作過程中，不能熟悉掌握醫保的流程與相關政策，對患者就醫造成了誤導，嚴重影響到患者的正常就診。

2.醫保卡管理不健全

當前醫院在醫保管理工作中，對于醫保卡持有者的管理不足，導致很多非醫保患者持有醫保卡進行就診，使得醫院的管理體制混亂。很多患者為了節省住院費用，通常會持有他人的醫保卡進行就診，這種現象在住院檢查及醫院門診中尤為突出，不僅嚴重影響到醫保制度的正常執行，而且會對其他的醫保患者造成較大影響。而存在此類現象，也說明了醫院對于醫保卡的管理不健全，在住院檢查及門診治療中存在較大的管理漏洞[1]。

3.醫保信息管理不足

當前，我國絕大多數的醫院已經逐步實現了信息化管理，醫院的日常管理效率得到了大大的提升。但醫院在發展過程中，對于醫保信息的管理重視度不足，沒有形成專項資金投入，導致醫院的醫保信息統計與分析較為低效，且真實性有待考察，不能真正為醫院提供客觀的醫保數據，使得醫院的管理效率不能得到有效提升。

三、醫保管理與會計核算間的關系

1.會計核算在醫保工作中的關鍵作用

醫院的醫療保險制度，是社會保障系統中的核心要素，同時也是醫院醫療衛生工作的重要內容。在這當中，會計核算的作用可謂舉足輕重。當前，醫療保障系統及其制度已經得到了逐漸的完善，在這種大環境下，醫院想要強化醫保管理，還需要對會計核算的流程進行優化，并完善其核算方法，才能夠真正滿足醫院財務管理的相關要求，保證醫療基金收支平衡，讓醫院的經濟效益與社會效益能夠得到保障。

2.會計核算在醫院醫保管理工作中的局限

目前，醫院的醫保基金在會計核算中采用的是收付實現制，費用與收入在歸屬期間，與現金收支有著極為密切的關系。通過會計核算就能夠更加真實、準確地反應出現金流量的變化狀況，并對醫院醫療保險實際基金的結余加以反應[2]。但即便如此，醫院的會計核算制度也存在一定的缺陷，導致當前的損益難以得到準確、及時地反應。由于收付實現制的財務信息缺乏完整性，只能依據醫療保險基金進出狀況對基金的收入及支出核算。因此，無法有效地反應出基金收支當期損益。同時，收入只對實際繳納的數額進行核算，而欠繳數額卻未在賬面上進行反應，導致不能有效地獲取應收未收的賬款信息。

四、提高醫保管理及會計核算工作效率

1.建立健全管理制度

醫院要結合自身的實際發展與工作需求，健全醫保管理制度，并對會計核算方法加以優化，讓醫保管理工作與會計核算工作實現相互協調與統一，進而有效提升醫院的運營效率。同時，醫院要對崗位進行優化設置，堅持統一管理的原則，實現權責分配，對于涉及醫保管理與會計核算的相關崗位加以合理設置，以保證各項管理制度能夠落實到位，另外，還要強化考核制度，并對制度執行中的各個環節進行考核，尤其是關于經濟指標的考核更是要提高重視度。

2.強化會計人員管理

醫院要提高會計核算效率，還需要加強人才培養，有效提升財務管理人員的業務技能與專業素養，培養一支作風優良、業務扎實、素質過硬的財務人才隊伍。讓財務人員能夠對各環節涉及到的會計知識進行熟練掌握，并深入了解醫院的各項業務，能夠在醫保管理制度下有效完成會計核算工作，確保會計核算信息的真實性。

3.優化賬務處理流程

在醫院的會計核算工作中，為提供詳盡的會計信息，可在應收醫療款的科目下方增設對應的明細科目。在醫療業務發生時，醫院要結合實際墊付的金額進行核算，確保保證金核算的精準性[3]。若出現費用不合理現象，在醫療保險機構加以扣除時，針對于此部分的費用，還需索要相關的文件加以審核。每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。同時，若醫院醫療保險結構有預留保險金，則需要建立“醫保保證金”的往來科目，在每月進行撥款時，把實際扣除的保證金在醫療保險機構對應的往來賬目中進行結轉，并在下一年度醫保機構撥付上一年的保證金時候進行結轉。

五、結束語

醫院在發展過程中，需要提高醫保管理效率，并優化內部結構，有效提升醫保管理部門的工作效率、管理水平，以實現新時代的醫院發展需求，為患者提供更加優質、便捷的醫療服務，促進醫療體制的深入改革。醫療保險資金為醫院的主要收入之一，也是醫院管理體制中的重要組成部分，醫療保險管理部門需要協同財務部門，優化會計核算方式，并配置綜合素養較高的財務人員進行醫保資金的核算，及時發現問題與解決問題，實現醫保資金的有效控制管理。

參考文獻：

[1]劉保童，宋龍達.統計學在醫院會計核算中的應用初探[J].商業經濟，2013，（18）：39-40.

第7篇：門診醫療保險管理制度范文

［關鍵詞］新醫改；醫療保險；基金；管理；創新

隨著我國經濟的不斷發展和醫藥衛生體制的不斷改革，醫療保險的經辦管理和發展與醫藥衛生體制改革息息相關。為完善基本醫療保障制度，推進城鄉一體化進程，要全面貫徹深化醫藥衛生體制改革精神，進一步深化醫療保障制度改革，統籌城鄉居民基本醫保政策。當前，國家鼓勵有條件的統籌地區進一步實行城鄉居民基本醫保政策和經辦機構統一。因此，對基本醫療保險基金的優化管理和創新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉基本醫療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉醫保的籌資與資金管理是城鄉居民基本醫療保險制度建立、穩定和持續發展的根本。籌資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉醫保統籌發展的關鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩定（每年增加40元），農民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉居民群眾疑慮，應當建立一個穩定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉居民醫保籌資方式落后

新型農村合作醫療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮居民醫保則從2008年開始推行至今。城鄉居民醫保現行籌資繳費方式基本相似，均由經辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉鎮（街道），鄉鎮（街道）負責發動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發票，再由村、鎮工作人員整理、統計，并逐級匯總上報，最后由縣級經辦機構核銷發票，統計確認參保人數并批量開通繳費。籌資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環節繁多，往往因數字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫和辦理報銷。

1.3經辦機構在基金監管方面壓力加大，面臨新的挑戰和困難

城鄉基本醫療保險（特別是新農合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償等業務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經辦機構人員編制不足，經辦日常工作業務繁重，在加強基金運行監管方面已顯得力不從心。醫療行業技術的特殊性及不對等性，對經辦機構精細化管理及業務監管能力提出了更高要求和挑戰。跨地區異地定點聯網結算的醫療機構不斷增多，依靠原來的監管方式，組織幾支專家組對某些醫療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監管方式已遠遠不適應當今全民醫保情況下的監督與管理，更需要一個完善的醫療服務質量智能稽核信息系統，一個能夠積極促使醫療機構自主控費的運行指標管理制度，讓醫療費用的控制方法更趨規范、更加公平合理，讓廣大農民群眾受益更大。

2創新城鄉基本醫療保險管理的措施

把城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療經辦整合，建立城鄉一體的基本醫療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規范、程序和操作手冊等系統成文，從法律高度貫徹執行，建立城鄉居民基本醫保籌資增長機制，方能確保醫保基金的健康持續。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續參保的優惠政策，逐步使城鄉居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉居民基本醫療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統打印參保票據和核對人數，確保金額數據的準確性；改變現在的手工登記造冊、手工開具收款票據等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇，有關補償政策可根據個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經濟條件較好的城鄉居民多繳費，體現城鄉一體化醫保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉基本醫保籌資繳費平臺

現行落后的籌資繳費機制制約著經辦機構的服務效率，現代信息技術的蓬勃發展，為信息的處理提供了先進的技術條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉醫保的實施，使廣大城鄉居民獲得到真真正正的實惠，城鄉居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉醫保籌資繳費平臺奠定了基礎。

2.3加強信息系統智能稽核軟件的開發，加大基金監管力度

以城鄉基本醫保政策一體化信息系統改造工作為契機，建立城鄉基本醫保信息化監管平臺。一是建立健全醫療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫師庫及醫療服務價格數據庫等；二是完善醫保信息化監控手段，全面開展醫保智能化審核監控系統建設，科學制定監控基礎指標，擴展監控項目和內容，發揮系統智能審核功能，對醫保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監控；三是在加強醫保基金安全管理方面，還要采取多種有效措施，建立醫保協會組織，定期聘請中介機構或抽調協會專家成員，使用科學技術手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫師檔案庫，建立醫生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫療機構的不良行為。

2.4加強醫保經辦隊伍專業化培訓，實現精細化管理

發展城鄉一體化醫保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉一體化基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險制度整合歸屬一個部門管理，構建三位一體的醫療保障體系。其次，充分利用現有條件，整合信息系統和經辦隊伍，做好三種醫保制度的銜接。實現“六統一”，即統籌區內統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理及統一基金管理，并建立統一的城鄉居民大病保險和城鄉醫療救助制度。這不僅便于醫療保險制度的統一規范，更是實現新農合與其他醫保制度相銜接并同步管理的基礎。最后，強化信息系統技術監管，全面實現就診數據的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規則和經驗規則對定點醫療機構進行交替審查，自動識別可疑和待核實結果，規范定點醫療機構、醫生的醫療服務行為，規范參合人員的醫療行為；不斷提升醫保經辦機構的精細化管理水平，不斷完善系統審核規則并公開，充分體現審核的公平與公正。

3結語

第8篇：門診醫療保險管理制度范文

第二條本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經醫療保險經辦機構確定的，具備為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條對定點醫療機構的資格審定應綜合考慮區域內醫療機構的分布、規劃、功能、服務質量、服務成本，以及區域內醫療保險需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫，并便于管理；

（三）兼顧中醫與西醫、專科與綜合，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（四）促進醫療衛生資源的優化配置，合理控制醫療服務成本，提高醫療衛生資源的利用效率和醫療服務質量。

第四條以下類別經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，或經軍隊主管部門批準，并在所在地衛生行政部門備案的有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可申請基本醫療保險定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；

（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院(所、站)；

（六）經衛生行政部門批準設置、登記注冊的社區衛生服務機構。

第五條定點醫療機構應具備以下條件：

（一）取得衛生行政部門頒發的《醫療機構職業許可證》；

（二）遵守國家、省有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全與完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，并經同級物價部門監督檢查合格，有健全的財務制度；

（四）嚴格執行基本醫療保險有關政策規定，建立與基本醫療保險管理服務相適應的內部管理制度，配備必要的設備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條愿意承擔城鎮基本醫療保險定點服務的醫療機構,應向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:

（一）執業許可證副本；

（二）大型醫療儀器設備清單；

（三）上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等）等書面材料；

（四）符合醫療機構評審標準的證明材料；

（五）藥品食品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊醫療機構在所在地衛生行政部門備案的證明材料；

（七）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。

統籌地區醫療機構定點資格由當地勞動保障行政部門負責審定，并將取得定點資格的醫療機構名單報省勞動保障行政部門及醫療機構主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫療機構定點資格由省勞動保障廳負責審定。

第七條統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的有關材料，對照定點標準，會同衛生、藥品食品監督管理和物價等有關部門組織人員對醫療機構定點資格進行實地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。

《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》由省勞動保障廳統一制定。

第八條醫療機構取得定點資格后，醫療保險經辦機構應與其簽訂城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議（以下簡稱協議），明確雙方的權利和義務及協議期限。一方違反協議，另一方有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人。

協議還應包括以下內容：

（一）醫療服務人群、范圍；

（二）醫療服務內容、水平與質量；

（三）醫療費用結算辦法，包括結算方式、時間和支付標準、結算范圍和程序；

（四）醫療費用的審核、管理和控制措施；

（五）有關責任和制約措施；

（六）其他事項。

協議簽訂后，醫療機構方可為參保人員提供基本醫療保險服務。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂或解除、終止協議的，應報同級統籌地區勞動保障行政部門備案。

第九條取得定點資格的醫療機構可供統籌地區參保人員就醫選擇。參保人員可選擇不同層次的定點醫療機構，其中至少應包括2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構)。

醫療保險經辦機構應根據本地實際，確定并向社會公布可供參保人員就醫選擇定點醫療機構的數量和等級，鼓勵參保人員到基層醫療機構就醫。

第十條定點醫療機構要求在城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理服務協議期滿后繼續作為定點醫療機構的，應當在協議期滿前2個月向統籌地區勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規定重新辦理有關手續。

逾期未提出申請的，視作自動放棄定點醫療機構資格，由醫療保險經辦機構自協議期滿之日起終止其所有城鎮基本醫療保險業務，收回《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構標牌》，并向社會公布。

第十一條參保人員應憑統籌地區勞動保障行政部門統一制定的醫療保險證(卡），在選定的定點醫療機構就醫或按相關規定到定點零售藥店購藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十二條參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，政策范圍內個人負擔醫療費用的比例應有所差別。其具體比例由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門按參保城鎮職工、城鎮居民分別確定。

參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。

定點醫療機構應協助醫療保險經辦機構做好參保人員就醫、定點醫療管理服務工作。對基本醫療保險參保人員的診斷、治療及醫療費用等資料實行單獨管理、單獨建帳，實行信息化管理，并及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫信息。

第十三條定點醫療機構應建立醫療服務、醫療收費等內審制度和監控機制。不定期公布定點醫療機構費用信息，特別是要加強大型檢查治療和特殊醫用材料使用信息與費用信息的。要保證參保人員的消費知情權，使用自費藥品、醫療服務項目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時，定點醫療機構應及時向其提供住院期間各項費用清單，并經參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條醫療保險經辦機構應按照協議約定，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第十六條參保人與定點醫療機構人員因就醫發生糾紛時，定點醫療機構應及時處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統籌地區勞動保障行政部門和衛生行政部門處理。

第十七條統籌地區勞動保障行政部門應加強對定點醫療機構的監督管理，組織衛生、財政等部門負責對定點醫療機構的年度考核工作。研究建立定點醫療機構醫療保險服務管理制度和獎懲約束機制。

各級醫療保險經辦機構應加強對定點醫療機構醫療保險服務行為的日常監督檢查，對發現的問題要及時查處，重大違規行為要逐級上報。

第十八條對定點醫療機構違規行為的認定及查處應遵循嚴肅、慎重、定性準確的原則。定點醫療機構發生下列違規行為，統籌地區勞動保障行政部門應會同衛生等行政部門及時予以查處，并列入年度考核：

1、對初次發生的分解住院、掛床住院、降低入院標準住院行為采取核減或追回當次所撥付的費用。

對推諉病人的定點醫療機構提出批評和整改意見，并做出記錄。

對冒名住院，除追回基金損失外，應將被冒名參保人員列入重點監控對象，通報定點醫療機構和參保單位。如屬醫患串通，責令定點醫療機構對有關醫務人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費項目及超標準收費所導致的基金支出予以核減或追回。

2、對發生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等嚴重違規行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標準住院的行為，除追回撥付的費用外，視情節可處以1-2倍核減。核減金額從當月應撥付的費用中扣除，同時責令定點醫療機構進行整改。

3、定點醫療機構應嚴格執行城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及相應的管理辦法，嚴格控制參保人員個人自費比例。對超過確定比例的定點醫療機構，予以通報批評，并在醫療費用結算時視情扣減。

4、對多次違規或嚴重違規的定點醫療機構，發出書面整改通知書，限期3-6個月整改，并予以公布。

5、對發生違規行為情節嚴重且拒絕整改、或整改達不到要求的定點醫療機構，取消其定點資格，并予以公布。

6、對定點醫療機構及醫務人員偽造病歷等騙取醫保資金，按照《中華人民共和國執業醫師法》和國務院《醫療機構管理條例》等規定處理，處理結果應向社會公布。對造成違規行為的有關責任人，視其違規情節，可采取責令檢查、暫停執業、吊銷執業醫師資格。如違紀、政紀，建議或提請有關部門給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十九條定點醫療機構對勞動保障行政部門作出的定點資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復議。

第二十條各統籌地區可結合實際制定具體實施意見。

第9篇：門診醫療保險管理制度范文

《定點醫療機構、定點零售藥店規范管理服務考核辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構監督管理辦法》等11個方面36項規章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫療管理體系，遏制醫療保險費用不合理增長。強化與定點醫療機構協議管理，明確醫療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識。從2008年到2009年我市連續兩次提高醫療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫療費用和監督管理定期分析制度，每月初對各定點醫療機構的醫療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫療機構拿出行之有效的控制費用的具體措施;對每月監管資料進行分析對帶有普遍性和個性問題，醫療保險經辦機構及時采取措施、完善監管程序，與定點醫療機構進行溝通解決。

建立監督機制，確保基金安全

醫療保險監督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫保消費數量的增加，我市在醫療保險監督上進行探索和實踐，建立了“三監督”工作機制。一是對住院患者實行全程監督。實行了定點醫療機構專管員管理制度，對每個定點醫療機構派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監督為“事中”和“事前”監管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監管辦法，對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫保經辦機構監管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監管制度。二是對參保患者結算費用全程監督。醫療保險啟動初期我們就將醫療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參保患者結算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫結算的準確度和透明度。三是對定點醫療機構醫療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監督。醫療保險經辦機構監督部門，對違規行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫保卡購買保健品等不合規行為。通過建立“三監督”機制，加大對定點醫療機構、定點零售藥店監管力度，使我市醫療保險違規案件和人次逐年減少，由2009年違規涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;違規金額也由2009年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。