醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂镁x(九篇)

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醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經辦機構加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進醫(yī)療服務、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)保基金的合理使用。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防保健、社區(qū)服務為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強大醫(yī)療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎，承擔基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質醫(yī)療服務，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉變經營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質量和服務效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導，部分大型三級醫(yī)院已經開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經濟運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫(yī)療保險工作走向科學化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險優(yōu)質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務協(xié)議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應知應會手冊、在醫(yī)院內外網站內設置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質醫(yī)療服務醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場答疑解惑?；颊邅磲t(yī)院就診，需要醫(yī)務人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質量考核中，對醫(yī)療保險服務進行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質量控制。對每次檢查中發(fā)現的醫(yī)療保險違規(guī)問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)保患者違規(guī)使用醫(yī)?；饘е箩t(yī)療保險經辦機構拒付的，需依據醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫(yī)師，并進行經濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標要求，防止醫(yī)保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導致醫(yī)保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現每個臨床科室收治各類醫(yī)?；颊叩娜舜紊舷藓拖孪?，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)保基金既不結余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制

2．1調整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關內容著手，對違反醫(yī)療服務協(xié)議相關內容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓，解讀醫(yī)療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數據監(jiān)測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節(jié)管理目標和方向［8］。

3促進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策

3．1調整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協(xié)作能力等，不斷學習業(yè)務本領來適應醫(yī)院改革的新要求［9］。調整每位醫(yī)務人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標準，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標聯(lián)系在一起，并將上述考核指標納入醫(yī)院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫(yī)務工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機制，調整醫(yī)務工作者的工作觀念。

3．2強化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫(yī)院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫(yī)療服務協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規(guī)產生的醫(yī)療保險基金由責任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學習的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓班的形式創(chuàng)造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務經辦人員的交流與協(xié)作，相互取經，將學到的醫(yī)療保險管理經驗、創(chuàng)新方法、工作機制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數據匯總通報，醫(yī)療保險指標分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

參考文獻

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［4］陳琳，袁波，楊國斌．醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的精益管理［J］．醫(yī)院管理雜志，2013，20（9）：842－844．

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第2篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

【關鍵詞】醫(yī)療保險 檔案管理 數字化 思考

隨著電子技術的飛速發(fā)展和計算機網絡的普遍應用，數字化為人民群眾帶來的便捷與日俱增，就連枯燥的檔案管理也在逐步向著數字化的方向挺進。醫(yī)療保險檔案管理作為比較特殊的安安管理業(yè)務，實現數字化管理師大勢所趨，建立醫(yī)療保險檔案從收集、整理、立卷、保管、利用、移交等各環(huán)節(jié)全文圖像數字檔案管理系統(tǒng)乃勢在必行之路。實現醫(yī)療保險檔案對參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務一生、保障一生”的目標是醫(yī)療保險制度改革的必然方向。醫(yī)療保險檔案管理按照規(guī)范化、制度化、信息化要求，建立醫(yī)療保險業(yè)務檔案數字化管理系統(tǒng)，將醫(yī)療保險業(yè)務經辦信息管理系統(tǒng)形成的檔案資料進行數字化檔案管理，將檔案要件通過電子掃描技術將紙質檔案資料數字影像化永久保存，并集中在數據庫統(tǒng)一管理，從而實現了從傳統(tǒng)的紙質載體業(yè)務檔案管理模式向信息化業(yè)務檔案管理模式的轉變。真正地做到了“誰經辦、誰收集、誰整理”。從而醫(yī)療保險業(yè)務檔案的查閱、瀏覽都可以在局域網上完成，減少了不必要的事務工作，提高醫(yī)療保險經辦工作效率，完善了醫(yī)療保險業(yè)務經辦流程。

醫(yī)療保險檔案管理數字化管理的核心問題是確保系統(tǒng)安全。如何確保數據安全值得思考，值得研究，值得醫(yī)療保險檔案管理人員去努力工作。內外網物理隔離技術、異地容災備份技術、云備份技術、防火墻技術、殺毒軟件問題，這里面既有硬件技術也有軟件技術。在日常情況下，異地備份要求兩地數據保持實時同步；災難發(fā)生時，通過主機、網絡、數據庫和應用的實時切換，保證業(yè)務的不間斷運行。目前醫(yī)療保險經辦過程中與業(yè)務操作和管理信息化所不相適應的問題是各類社會保險的相關紙質資料（例如病歷檔案、報銷單據、征收單據、轉移單據等）由醫(yī)療保險經辦機構保存在各自的檔案室中；這些檔案資料需要不斷實時更新。在辦理醫(yī)療保險有關手續(xù)中需要對有關資料進行調閱、傳遞、更新，在這個過程中采用傳統(tǒng)的檔案管理模式，帶來了有關資料調閱速度慢、無法及時歸還，原件可能被遺失或損害等問題，同時也使得資料管理工作日益繁重。現行的社會保險資料保管、使用方式已不能滿足業(yè)務部門的管理、服務要求，因此提出社保險資料檔案數字化處理要求。

1 數字化是提高醫(yī)療保險管理效率的有效途徑

數字化建設的根本目的是提高醫(yī)療保險管理工作的效率和維護醫(yī)療保險基金的健康安全運行，保障廣大參保人的根本利益，是社會保障體系建設的重心，也是省政府為民辦十件實事的重要內容之一。結合醫(yī)療保險數字化建設與應用的實踐，以醫(yī)療保險運行報表為指南，回顧了我省醫(yī)療保險工作取得的成績和存在的問題，分析了數字化建設在提高醫(yī)療保險人群覆蓋率、加強醫(yī)療質量管理、促進醫(yī)療質量提高等方面均發(fā)揮著極其重要的作用。全面推進和提高我省醫(yī)療保險管理工作，保障醫(yī)療保險基金的健康安全運行，必須具備四個基本條件。一是完善的基礎設施及技術支撐環(huán)境；二是從事醫(yī)療保險管理工作的高素質隊伍；三是良好的醫(yī)療保險制度環(huán)境；四是科學有效的管理。

2 醫(yī)療保險檔案管理數字化與醫(yī)療服務的關系

門（急）診人次、門診大病（慢特病）人次、住院人次住院率等有關數據為了解參保人群的整體健康狀況，調整醫(yī)療費用報銷范圍和比例有著一定的指導意義?？茖W合理地使用醫(yī)?；鸨Ｕ蠀⒈Ｈ说慕】凳轻t(yī)療保險制度的根本目的。健康與醫(yī)療服務統(tǒng)計指標，可以通過數字客觀地描述和反映一定時間內，地區(qū)人口的健康狀況及其動態(tài)變化、發(fā)展趨勢，以及醫(yī)療服務水平和醫(yī)療保險制度對人口健康的影響。

3 醫(yī)療保險檔案管理數字化管理與基金運行的關系

醫(yī)保基金的運行情況不僅是政府關心的問題，更是老百姓熱切關心的焦點問題。要保障醫(yī)?；鸬慕】怠踩?、高效運行就必須及時的了解醫(yī)保基金的收支余情況，保證其“總量控制、略有結余”。我們應充分發(fā)掘醫(yī)療保險數字化管理的技術優(yōu)勢，進一步提高效率，降低運作成本，創(chuàng)造性地發(fā)展具有中國特色的醫(yī)療保險基金運行模式和保證基金運行的數字安全，同時也要保證其制度上的安全。各地醫(yī)保經辦機構都要根據省有關規(guī)定，建立比較完善的內部管理制度，對醫(yī)療保險基金的籌集、支付、使用和管理做出具體規(guī)定，從制度上保證社?；鸬陌踩?。其次，我想談談醫(yī)療保險數字化平臺與醫(yī)療質量管理之間的關系。醫(yī)療保險制度的建立和完善歸根到底是形成良好醫(yī)療費用共濟和醫(yī)療管理監(jiān)督機制，使醫(yī)療機構為參保人創(chuàng)造健康價值。握參保人的基本情況和醫(yī)療保險基金的運行情況，能為政府出臺社會保障政策提供強有力的依據。數據共享和表達標準化。推行醫(yī)療保險基金運行情況上報制度，強調各類數據采集的真實性和及時性，并根據各地實際情況，對部分指標進行了增刪，建立數據共享平臺，使政府有關部門及時了解醫(yī)療保險運行動態(tài)，為進一步制定醫(yī)療政策提供了科學的依據，同時也為各地市州相互交流學習管理經驗提供了平臺和參照。

4 利用醫(yī)療保險數字化平臺加強醫(yī)療質量的管理

醫(yī)療保險管理的數字化要求醫(yī)保定點機構也實行數字化管理，醫(yī)療機構為了獲得更多的醫(yī)療保險賠付就必須對參保人就醫(yī)進行數字化管理和加強醫(yī)療服務的質量管理。這樣就更加有利于參保人的醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療服務質量的提高。特別是出臺了基本藥物目錄以后，醫(yī)保定點機構加強了藥品使用管理，如抗生素分三級管理和使用、品管理等效果明顯。

5 醫(yī)療保險數字化管理的意義

醫(yī)療保險檔案數字化管理在管理方式上的變革一是必然促使干部隊伍知識化。數字化的管理模式的運用，必將使醫(yī)療保險的業(yè)務動作、管理活動越來越依賴于信息系統(tǒng)。反之，信息系統(tǒng)的成功運行又將更多信息應用的工作提升到醫(yī)保經辦機構領導工作顯要位置。醫(yī)保數據庫的提取和分析把過去的按照感覺進行粗放式管理方式變?yōu)橛瞄L期積累的大量數據說話，按統(tǒng)計結果決策的管理方式。二是控制醫(yī)療費用的增長、提高基金運行效率。醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長對醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行造成很大壓力，直接影響基金的穩(wěn)定運行。如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金的使用效率，是當前迫切需要探索和解決的問題。醫(yī)保經辦機構要著力制定數據交換標準，規(guī)范上報表格的內容和格式，推行醫(yī)保的數字化管理，這樣也就有利于數據采集的真實性和及時性，通過設定醫(yī)?；痤A警值，及時向醫(yī)療經辦機構提供基金運行現狀，防止基金“穿底“，從而保證其健康、安全、持續(xù)的運行，平穩(wěn)度過“危險期”。

作者簡介

劉旻（1970-），男，吉林省經濟管理干部學院本科畢業(yè)。現供職于吉林省四平市醫(yī)療保險管理局。

第3篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

關鍵詞：總額預付費 地市級公立醫(yī)院 應對 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國務院辦公廳了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。本文站在地市級公立醫(yī)院的角度，結合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預付費方式下，如何做到精細化管理，走內涵建設之路，轉模式、調結構、降成本、提質量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保現行付費方式主要有按醫(yī)療服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費和按疾病診斷相關組（DRGs）付費等方式。長期以來，按醫(yī)療服務項目付費的支付方式占據著主導地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵機制，導致醫(yī)療費用過快增長，增加了醫(yī)?；鸬倪\行風險，同時也加劇了“看病貴、看病難”的社會問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預付制改革，由單一的付費方式向復合型付費方式轉變，即由傳統(tǒng)的單一的按項目付費方式向按人頭付費、總額預付、DRGS和混合型付費方式轉變。

二、按人頭總額預付費方式對地市級公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險參保率超過了95%，基本上達到了全民醫(yī)保。地市級公立醫(yī)院必須承擔本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務對象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢必給地市級公立醫(yī)院帶來前所未有的沖擊和考驗。在總額預付費方式下，醫(yī)院當年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費用，超支部分由醫(yī)院負擔。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務越多，有可能會超過總額預付費用而導致醫(yī)保費用超支。

第一，醫(yī)保基金的有限供給和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長和利潤空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費用的超支，增加了醫(yī)院的財務風險和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質服務的主動性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務容易被打折扣，降低了服務質量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術、新項目的動力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術項目發(fā)展。

三、應對措施

在按人頭總額預付費方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應對醫(yī)保支付方式的變革，做到精細化管理，走內涵建設之路，調結構、降成本、提質量、升效率。

1.轉變管理理念，改變經營模式。在總額付費方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉變管理理念，變“被動”管理為“主動”管理，加強醫(yī)保費用預算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費用管控做到精細化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務。逐步轉變經營模式，從關注收入增長向有效地控制醫(yī)療服務成本轉變，從硬件設備投入向學科建設投入轉變，從規(guī)模擴張型向質量效益型轉變。

2.實施全成本管理，降低運行成本。長期以來，醫(yī)院缺乏嚴格的內部經濟核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費嚴重的現象。隨著付費方式的變革，降低運行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識，加強成本管控，實施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運行成本，將醫(yī)院的預算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來，爭取高質量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數，降低患者住院費用。通過優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短檢查、治療等候時間，實施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術等方式，有效地提高醫(yī)療質量，縮短平均住院日，降低次均住院費用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調整收入結構，嚴控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務成本。通過對臨床科室設置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標采購環(huán)節(jié)進行二次議價等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內部績效考核機制，提高運行效率。醫(yī)護人員是公立醫(yī)院開源節(jié)支的具體實施者，好的激勵機制能有效地激勵醫(yī)護人員自發(fā)地加強內部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標考核的方法，從單一的經濟指標考核向綜合目標考核，引導科室以醫(yī)療服務質量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標為核心，同時加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費用、自費藥品比等指標的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優(yōu)缺點，科學、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務質量、控制醫(yī)療費用增長和改善醫(yī)院的經營績效。醫(yī)?；鸬倪\行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機構主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓颊呖紤]的是自身醫(yī)療保障的滿足，因此醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者對醫(yī)療服務需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目、服務設施項目范圍不斷擴大，使醫(yī)院承擔了更多的風險和壓力。為此，在醫(yī)院加強自身改革的同時，需要政府加大對醫(yī)院的投入力度，包括對公立醫(yī)院的基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、離退休人員經費給予補助，彌補醫(yī)院的資金不足。

參考文獻

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第4篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

摘 要：社會主義市場經濟在不斷地發(fā)展，我國居民的生活水平也在日益提高，城鄉(xiāng)居民對健康的需求變的十分強烈。但是我國當前的經濟發(fā)展水平不足以滿足廣大居民對于健康保障的需求，城鄉(xiāng)居民由于諸多原因導致缺乏基本醫(yī)療保障的問題尤為突出。健康是公民最基本最重要的福利之一，離開了可及性和可得性的良好的基本健康服務，公民的生活滿意程度就會大打折扣，所以農村的醫(yī)療保險體制改革勢在必行。

關鍵字：農村醫(yī)療保障 改革現狀 解決措施。

一、新型農村合作醫(yī)療的現狀及存在的問題。

在農村新型合作醫(yī)療制度的管理運行機制初步確立后，農民的醫(yī)療負擔有所減輕，農民的衛(wèi)生需求也逐步釋放。農村醫(yī)療機構和衛(wèi)生機構服務條件有所改善，農村衛(wèi)生工作能力得以提高。截止 2007 年，全國已有 2452 個縣（市、鄉(xiāng)）參加了“新農合”試點，參加新農合的人數達到7.29 億人，參合率達到 80.20%，與往年相比都有較大幅度的提高。不僅如此，醫(yī)?；饠殿~也有了大幅度的增加。（具體見表 2-1）。

表 2-1 新型農村合作醫(yī)療情況。

 

注： 數據來源于《2008 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

雖然我們已經取得了很大的成績，但是也應該清楚的看到新型農村合作醫(yī)療仍然存在很多的問題。

（一）農村醫(yī)療資源投入不均衡，城鄉(xiāng)居民差異過大。

我國當前現有的制度都是將農村居民和城市居民分割開來，以兩種完全不同的模式加以覆蓋。在過去的六年里，我國基本醫(yī)療保險的覆蓋人數有突飛猛進的增長。2006 年末，全國參加基本醫(yī)療保險的人數為15732 萬人，其中參保職工 11580 萬人，分別比上一年末增長 1558 萬人和 391 萬人。年末參加基本醫(yī)療保險的農民工人數為 2367 萬人。2006年基本醫(yī)療保險的覆蓋人數已經達到 1999 年的 26.5 倍，增長態(tài)勢十分迅速。然而，覆蓋面的增加主要集中在城市，且構成人群為在職職工和退休人員，而農村和城市的弱勢群體的醫(yī)療保障問題仍然十分嚴重。

2003 年 3 月，河北省海興縣勞動和社會保障相關部門開展了“醫(yī)療保險熱點難點問題”調研，結果發(fā)現弱勢群體的醫(yī)療保險問題排在十大問題之首，選擇頻率為 51.7%；緊隨其后的是困難企業(yè)參保問題，選擇頻率為 50%。同時從政府財政支出的結構看，社會保障資金投入重城市輕農村的現象一直相當嚴重（見表 2-2）。盡管自 2000 年以來國家對于農村社會保障的投入一直在大幅增加，但其占社會保障總支出的比重仍然低于 20%。所以我們不僅要考慮提高覆蓋面，同時我們還需要考慮將公平、效率、可及和質量等作為核心指導原則。

表 2-2 社會保障支出情況表 單位：萬元。

注：數據來源于李放，韓翠萍《試論農村社會保障體系建設中的財政支持》，《農村現代化研究》（長沙），2005 年第 1 期。

（二）資金運用不到位。

10 年的發(fā)展使基本醫(yī)療保險基金賬戶抵御風險的能力不斷提高，收入和結存量的上升幅度都較快。2006 年全年基本醫(yī)療保險基金收入 8643億元，比上年增加 19.33%，其中統(tǒng)籌基金收入 1041 億元 . 但是比較基金的支出和收入，我們發(fā)現結余積累額很高。2003 年之前，結余額與每年的支出額幾乎相等，從 2004 年開始，結余總額已超過了醫(yī)療保險基金的給付金額，2006年高出2166億元。醫(yī)療保險基金籌集和使用的原則是“以收定支，略有結余”。從這些年來基金的運營來看，醫(yī)療保險基金沉淀很多（見圖 2-2），雖然這可以防治基金賬戶赤字的出現，但是過量的沉積意味著資源的浪費。

以海興縣農村醫(yī)保基金為例（見表 2-4），2007 年基金總使用率為77.82％，統(tǒng)籌基金使用率為 83.4％，2008 年基金總使用率為 60.62％，大病統(tǒng)籌基金使用率為 63.42％。我們可以清楚的看出，基金的使用率僅僅占到一半多，這樣不僅不利于基金的充分利用，而且不利于基金的保值增值。

表 2-4 河北省海興縣社?；鹗褂们闆r。

注：數據來源于河北省海興縣農村醫(yī)療保障部門。

（三）我國新型農村合作醫(yī)療立法存在的主要問題。

我國新型農村合作醫(yī)療事業(yè)近年來發(fā)展速度很快，這引起了政府及有關農村醫(yī)療保障部門對于農村醫(yī)療保障立法的重視，相繼出臺了一系列的政策法律。但是我國至今仍未建立有關農村合作醫(yī)療方面相對健全的法律或者行政法規(guī)。我國新型農村合作醫(yī)療現在還處于起步階段，相關的法律行政法規(guī)相對較少，相對較多的是地方政府頒布的規(guī)章。由于立法還不是很健全，使得病人在醫(yī)院接受治療時即使感覺價格過高也無法用法律保障自己的權益，而屬于事業(yè)單位的醫(yī)院及一些衛(wèi)生院或者診所也具有盈利性質，這就使一些患者更加受蒙蔽。

（四）農民工的醫(yī)療保險問題。

看病難、看病貴成為農民工一個十分嚴重的問題，缺乏醫(yī)療保護、沒有醫(yī)療保障權使得農民工的生活更加困難。一方面農民工很難參與城市醫(yī)保，另一方面即使農民工可以參與醫(yī)保，但是由于農民工具有很強的流動性，在一個地區(qū)參與的醫(yī)保到另一個地區(qū)如何計算如何過渡也成為一個很大的問題。

二、解決措施。

（一）強化政府責任。

政府的一個重要責任就是保障廣大農民最基本的生活需求，所以政府應該根據經濟發(fā)展的水平構建農村社會保障制度。政府責任的一個重要方面就是加大對于農村醫(yī)療保險的財力、物力和人力的支持。具體以河北省海興縣為例，2007年，全縣參合農戶40558戶，參合農民142194人，參合率為 78.56%，共籌資 710.1686 萬元。其困戶和五保戶的參合資金為民政代繳，共計8340元，參合率為100% ；各級積極補助農村居民（見表 3-1）。

表3-1 河北省海興縣農村醫(yī)療保險資金籌集概況 單位：萬元。

 

注：數據來源于河北省海興縣農村醫(yī)療保障相關部門。

從以上的數據我們可以看出，2008 年海興縣籌集資金的數額為 2007年的1.75倍，但是在各分項中我們可以發(fā)現，個人籌集資金的數額在減少，而省市中央的補助金額在增多，并且增加的比重還很大。所以這更加表明中央的財政支持是很重要的，我們改革過程也是要減輕個人的經濟負擔，中央應該在資金方面給予農村以更大的支持。

（二）強化基金的監(jiān)管與審查。

嚴格財務管理，確保基金運轉安全。以海興縣為例，在新型農村合作醫(yī)療基金監(jiān)管體系保證下，海興縣新型農村合作醫(yī)療基金的管理和使用，嚴格實行收支兩條線，做到?？顚Ｓ?。建立健全了財務管理制度，每月定期向縣新型農村合作醫(yī)療管委會和社會各界匯報和公布基金的收支使用情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實行輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督和制度監(jiān)督相結合，確?；疬\轉安全。根基冀財社[2008]35號文件要求，對新農合賬目進行了調整。不僅如此，為保證新型農村合作醫(yī)療制度正常運行，海興縣還成立了由農民代表參加的新型農村合作醫(yī)療管理委員，新型農村合作醫(yī)療管理中心定期向新型農村合作醫(yī)療管理委員匯報新型農村合作醫(yī)療運行情況。采取張榜公布等形式，住院患者補償的費用、就診醫(yī)院等每月公布一次；新型農村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況每季度公布一次。接受參合農民的民主監(jiān)督，確保合作醫(yī)療基金公開透明、公正公平、合理使用。

（三）進行有關農村醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的法律建設。

法律建設為農村醫(yī)保提供終極的保證，使其在國家和社會保障體系中的地位和作用具有持續(xù)性和穩(wěn)定性，即使存在官員調動升降，也不會使其受到影響。同時法律可以確定醫(yī)療保險所涉及的各方之間的權利和義務，政府、集體、保險公司、用人單位、參保農民等各方如若發(fā)生糾紛、產生責任問題，可以有法可、依有章可循規(guī)則的貫徹落實，使農村醫(yī)保建設逐漸納入到法律化規(guī)范化的健康發(fā)展軌道上來?，F階段我國農村醫(yī)保所表現出來的一些不好的現象：一方面，醫(yī)療機構缺少一些監(jiān)督措施和在實際工作中可以嚴格遵守的制度準則，使得一些醫(yī)生可以“鉆空子”，為自己謀私利。另一方面，我國現在對于患者缺乏相應的約束和監(jiān)督機制，很多人為了貪圖小便宜，往往不按規(guī)定辦事，守法觀念薄弱。所以我們必須要制定嚴格的法律法規(guī)，嚴格規(guī)范有關農村醫(yī)保的醫(yī)院患者等多方面的行為，在社會上營造一種人人都以依法參與醫(yī)保為榮的氛圍。

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第5篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

1 明確管理目標 細化組織分工

1.1 明確醫(yī)療保險管理目標：定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險制度的直接實施者，醫(yī)療保險方與醫(yī)療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險政府管理方，對醫(yī)院醫(yī)保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫(yī)保基金的合理應用。參照北京市的醫(yī)療保險管理總目標確定了本院醫(yī)保管理目標，突出指標—質量—信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫(yī)療質量管理，評定科室的醫(yī)療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優(yōu)質低價醫(yī)療服務保障基本醫(yī)療保險總體的目標。

1.2 建立建全組織領導結構：建立三級責任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務處、醫(yī)保辦、信息科負責分類工作?；鶎庸芾淼矫總€科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負責科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。

2 嚴格過程管理 重點環(huán)節(jié)監(jiān)控

2.1 嚴格控制參保人員就診

2.1.1 門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。

2.1.2 住院類：住院就醫(yī)管理重點把握好“四個合理”和 “三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2 完善信息網絡系統(tǒng)

2.2.1 動態(tài)維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2 建立信息網絡監(jiān)控系統(tǒng)，：結合本院HIS系統(tǒng)特點，開發(fā)本地醫(yī)保數據統(tǒng)計外掛程序，能夠隨時對醫(yī)院每個科室的各項醫(yī)保指標完成情況進行監(jiān)控和反饋，每月對科室完成指標情況進行匯總，并全院通報。

2.2.3 通過病案網絡監(jiān)控系統(tǒng)對住院醫(yī)保患者的醫(yī)囑、病歷書寫、收費情況等隨時檢查。

2.3 關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費用的一個重要手段。重點監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對每個科室、每個醫(yī)生用藥情況進行動態(tài)監(jiān)控，每月對使用的藥物品種和數量進行統(tǒng)計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監(jiān)控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監(jiān)管。通過自查—發(fā)現問題—反饋—落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。

3 他查自查結合 強化激勵機制

3.1 多種形式檢查相結合：采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對每份醫(yī)保病歷認真核對，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對每份醫(yī)保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫(yī)保部門的隨時檢查與指導。

3.2 獎懲結合共同進步

3.2.1 針對每月門診和住院檢查中發(fā)現的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規(guī)行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。

3.2.2 對每月醫(yī)保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據累計考評分情況評醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進個人，給予物資獎勵?？剖裔t(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。

3.2.3 上級部門檢查發(fā)現的問題，按照計價項金額，扣除相關科室雙倍，以示懲罰。

4 實施效果

4.1 醫(yī)保過程管理充分實現了實時性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時過程管理對醫(yī)保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫(yī)保運行指標和質量監(jiān)控，是對醫(yī)保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。

4.2 醫(yī)保管理各項指標得到較好控制：自從本院實行了循環(huán)模式管理醫(yī)保工作以來，注重過程管理，關注服務對象，強調事前質控，堅持不斷改進，強化了指標—質量—信譽意識。使醫(yī)保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫(yī)院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內，同時醫(yī)保服務人次翻了一番，醫(yī)院經濟收入有了較大的增長。

第6篇：醫(yī)保基金如何管理和使用范文

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫(yī)保質量管理與醫(yī)療質量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫(yī)保年度轉換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)?；鸢踩呢熑我庾R。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)?；?，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結算情況、臨時上門服務醫(yī)保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調整自查內容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網服務站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內外網物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結

第7篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險很好地解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，尤其是少年兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體的看病就醫(yī)問題，其與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療保險制度的無縫對接為實現全民醫(yī)保，促進醫(yī)療體制改革乃至整個社會經濟的協(xié)調發(fā)展作出了巨大貢獻。自2007年試點啟動以來，相應的政策體系不斷健全，運行程序亦日趨完善，參保人數穩(wěn)步增長。截止2010年年底，全國參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數為19528萬人，比上年增加1319萬人［1］。從總體看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度發(fā)展態(tài)勢良好，群眾認可度較高。然而，無論任何社會醫(yī)療保險都不可避免地存在道德風險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也不例外。道德風險的存在，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費用脫離了保障水平，加劇了醫(yī)療費用的攀升，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，并沖擊了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的安全與穩(wěn)定。有學者經過統(tǒng)計研究發(fā)現在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域，道德風險對醫(yī)療支出總差異的貢獻率高達67.5%［2］。因此，如何抑制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域的道德風險是確保其穩(wěn)定發(fā)展的重要問題之一。本文從博弈論角度出發(fā)，探討如何最大限度的降低城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的道德風險。

1城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險道德風險的主要影響因素分析

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度(以下簡稱城居醫(yī)保)的道德風險指在城居醫(yī)保運行過程中，由于醫(yī)療服務的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢所采取的導致城居醫(yī)保費用不合理增長的機會主義行為［3］。

1．1不同利益主體的期望差異對于道德風險的影響。在城居醫(yī)保運行過程中，主要涉及3大主體:醫(yī)療機構、參保城鎮(zhèn)居民(簡稱參保居民)、城居醫(yī)保經辦機構(簡稱城居醫(yī)保辦)，直接參與者就是指參保居民患者(簡稱居民患者)、醫(yī)生、保險機構工作人員。按照亞當•斯密的“經濟人”假設，市場主體是理性的，其行為是追求自身利益或效用的最大化［4］。在城居醫(yī)保運行過程中，每一個參與主體都有不同的期望，對道德風險有不同的影響。通常情況下，患者在就醫(yī)過程中對于醫(yī)院的級別、醫(yī)生的威望、服務的態(tài)度、交通情況、醫(yī)療價格、治療過程及效果都會有不同的期望，在就醫(yī)過程的每次選擇中均體現著不同的期望。我們討論城居醫(yī)保道德風險問題，這里將部分條件轉化為價格因素，探討居民患者對于價格因素與治療效果的期望。從經濟學角度來說城鎮(zhèn)居民在未參保之前期望在治愈疾病的前提下，花費最少的費用。但在可報銷部分醫(yī)療費用的情況下，價格因素在患者期望中地位降低，治療效果地位被放大。蘭德公司的健康保險試驗［5］數據表明，保險因素會影響到醫(yī)療費用的大小。醫(yī)療需求隨著保險水平的升高而上升，這也說明參加保險后，醫(yī)療需求更容易被誘導，城鎮(zhèn)居民參加城居醫(yī)保后就醫(yī)，其醫(yī)療費用可從城居醫(yī)保基金處獲取醫(yī)療成本補償，為尋求所謂最佳的治療效果，患者會產生諸如高收費的進口設備檢查等不必要的醫(yī)療需求，增加醫(yī)療支出。福建省2005年城鎮(zhèn)居民人均藥品費用支出由1998年的121元上升為237元，增長95.9%;人均診療服務支出由1998年的21元上升到141元，增長了5.7倍［6］。這其中除了正常的物價上漲因素外，存在著由道德風險所產生的非正常增長情況。醫(yī)生在醫(yī)療活動中處于主導地位，現行醫(yī)療的“以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)”現象使得醫(yī)生在診療過程中更傾向于向患者推薦回扣率高的藥品。同時為了防止不必要的醫(yī)療糾紛，在患者參加保險的情況下，在就醫(yī)過程中也會傾向于要求病人進行全面檢查，推薦其使用高級藥品，以達到最佳治療效果。居民患者和醫(yī)生的這些期望都不同程度的加重了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的道德風險。城居醫(yī)保的第3方主體———城居醫(yī)保辦代表政府負責城居醫(yī)保的組織管理、基金管理和服務管理，其工作宗旨在于完善社會保障體系、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，期望緩解城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”的矛盾，希望錢花在刀刃上，其工作本身是抑制產生道德風險的，但是由于部分工作人員責任心不強，對報銷材料審核不嚴，或由于人情而故意放寬報銷范圍等而造成城鎮(zhèn)居民保險基金的流失，加重了道德風險。

1．2信息不對稱對城居醫(yī)保道德風險的影響。信息不對稱是道德風險產生的重要因素。由于醫(yī)療市場的特殊性———醫(yī)療知識高度專業(yè)化，醫(yī)療保險市場中信息不對稱現象嚴重，城居醫(yī)保辦、參保居民、醫(yī)療機構三者之間關系及信息強弱關系［3］如圖1所示。從圖中可以看出，醫(yī)療機構一直屬于信息優(yōu)勢一方，在參保居民與城居醫(yī)保辦之間，參保居民屬于信息優(yōu)勢一方，在城居醫(yī)保運行過程中，信息優(yōu)勢一方會利用其獨有的信息為自己牟利，從而損害信息劣勢一方的利益。一方面，在城居醫(yī)保運行過程中，居民患者和定點醫(yī)療機構掌握著居民患者身體健康狀況、患病情況、治療方案等信息，而城居醫(yī)保辦對這些知之甚少，只能通過核查醫(yī)療費用帳單及病歷來觀測居民患者的就醫(yī)行為，對醫(yī)療服務的合理性很難做出準確的判斷。因此，參保居民患病后，基于醫(yī)療費用可報銷的心理，在治療手段選擇上往往傾向于選擇費用較貴的方案，滋生道德風險。另一方面，由于醫(yī)療知識高度的專業(yè)性與技術性，使得醫(yī)生在醫(yī)療活動中處于絕對醫(yī)療信息優(yōu)勢地位，這種特殊的壟斷地位，加之現行的個人收入與醫(yī)療機構收入掛鉤的分配制度，使得醫(yī)生有誘導需求和提供過度醫(yī)療服務的傾向，滋生道德風險。而城居醫(yī)保辦無論是對城居患者的疾病狀況、就醫(yī)行為，還是定點醫(yī)療機構的診療過程等信息的掌握都處于信息劣勢，對其他兩方主體的監(jiān)督又往往十分困難，由此還會導致城居患者與定點醫(yī)療機構合謀的嚴重道德風險問題。

2城居醫(yī)保道德風險博弈分析

城居醫(yī)保各主體之間的博弈關系可以分為4種:醫(yī)療機構同居民患者之間的博弈、醫(yī)療機構同城居醫(yī)保辦之間的博弈、參保居民同城居醫(yī)保辦之間的博弈、參保居民合謀同城居醫(yī)保辦之間的博弈。我們探討城居醫(yī)保道德風險主要探討與城居醫(yī)保辦有關的博弈，又因為從城居醫(yī)保運行過程看，信息不對稱使得醫(yī)療機構在與參保居民患者、與城居醫(yī)保辦形成的利益博弈中占有信息優(yōu)勢和主動權，居民患者若產生道德風險必須有醫(yī)生、醫(yī)療機構的配合，要么患者知情，與醫(yī)生合謀騙取城居醫(yī)?；?，醫(yī)生與患者均有效用增加;要么患者不知情，醫(yī)生、醫(yī)療機構單方產生道德風險，損害居民患者與城居醫(yī)?；鸬睦妗？梢娽t(yī)生、醫(yī)療機構道德風險是城居醫(yī)保的關鍵。因此，本文僅從分析醫(yī)療機構與城居醫(yī)保辦之間的博弈關系角度出發(fā)，探討道德風險的產生及規(guī)避方法，其他博弈關系原理與其一致，不重復討論。#p#分頁標題#e#

醫(yī)療機構與城居醫(yī)保辦信息不對稱，造成對城居醫(yī)?；鸬牡赖嘛L險損害。一方面醫(yī)院通過不提高病人費用，將不屬于城居醫(yī)保目錄的治療費用調整到報銷范疇，另一方面提高患者費用，但患者為過度服務所支付的醫(yī)療費用小于其從中獲得的超額效用。我們將醫(yī)療機構提供合理檢查、進行合理收費、不隱瞞信息稱為醫(yī)療機構合作;反之，醫(yī)療機構亂收費、提供過度服務，對城居醫(yī)保辦隱瞞信息造成道德風險，稱為不合作。城居醫(yī)保辦對是否償付不進行檢查，對患者和醫(yī)療機構償付醫(yī)療費用，稱為與醫(yī)療機構合作;反之，通過各種手段進行是否償付的檢查判定，稱為不合作，檢查成本設為β。假設醫(yī)療機構初始效用為u1，城居醫(yī)保辦不以營利為目的，初始效用為0。醫(yī)療機構同城居醫(yī)保辦不合作，城居醫(yī)保辦合作，醫(yī)療機構增加效用后總效用為u2，城居醫(yī)保辦選擇對其進行償付，城居醫(yī)保辦效用為u1－u2;醫(yī)療機構同城居醫(yī)保辦合作，城居醫(yī)保辦不合作，醫(yī)療機構效用為u1，城居醫(yī)保辦損失檢查成本為β;醫(yī)療機構與城居醫(yī)保辦不合作，城居醫(yī)保辦對其道德風險行為進行檢查，假設成功查出亂收費用(概率為p)，則拒絕償付費用，并對醫(yī)療機構進行懲罰，懲罰率為a，此時醫(yī)療機構效用為u2(1－p)－au2p，醫(yī)療保險機構效用為au2p－β。博弈模型如表1。當醫(yī)療機構選擇合作時，城居醫(yī)保辦不合作要多付出成本(0＞－β)，因此針對醫(yī)院合作，也就是合理收費情況下城居醫(yī)保辦應選擇合作，博弈結果為(合作，合作)。

當醫(yī)療機構選擇不合作時，若城居醫(yī)保辦選擇合作，顯然此時成本大于醫(yī)療機構合作時成本(u1－u2﹤0)，對于城居醫(yī)保辦來說承擔了醫(yī)療機構道德風險帶來的損失。若城居醫(yī)保辦選擇不合作，有兩種結果:一是au2p－β﹤u1－u2，則表明在醫(yī)院不合作的前提下，城居醫(yī)保辦得到的罰金與檢查成本綜合效用比合作時效用還小(檢查成本高，成功檢查出醫(yī)療機構亂收費、過度醫(yī)療的概率低)，此時城居醫(yī)保辦從經濟角度考慮將選擇合作。一旦城居醫(yī)保辦選擇合作，就意味著醫(yī)療機構不合作行為就沒有了約束，這將導致城居醫(yī)?；饟p失更大，最終將導致城居醫(yī)保制度的崩潰。因此，只有au2p－β﹥u1－u2時，即不合作效用比合作效用大時，城居醫(yī)保辦選擇檢查，此時博弈結果為(不合作，不合作)。當城居醫(yī)保辦選擇不合作時，若有u2(1－p)－au2p﹥u1，醫(yī)療機構還是會選擇亂收費用，不合作。因為即使城居醫(yī)保辦不合作，因亂收費用、過度醫(yī)療帶來的效用還

是大于正常收費、合理醫(yī)療帶來的效用。由于醫(yī)療活動較為復雜，同一疾病也會因患病程度、患病人群、發(fā)現早晚等因素而采取不同的治療方案，因此很難對醫(yī)療服務進行合理檢驗。因此對醫(yī)療機構是否亂收費、是否開大處方、是否誘導患者過度消費進行檢查成功的概率p很小，因此au2p也很小，而醫(yī)療機構不合作得到的非正常收入u2(1－p)很大，幾乎可以說u2(1－p)－au2p﹥u1，所以醫(yī)療機構還是會選擇不合作。這也是醫(yī)療機構亂收費、誘導需求屢禁不止的主要原因所在。只有在當處罰金額足夠大，且檢查成功的概率也很大的情形下，即u2(1－p)－au2p﹤u1時，才會有合作的情況，此時為(合作，不合作)［7］。如果城居醫(yī)保辦加大處罰力度，擴大懲罰途徑，不但從經濟上進行處罰，也從社會聲譽、道德信譽等社會角度予以綜合懲罰，會對醫(yī)療機構朝著規(guī)范方向發(fā)展起到積極作用。

3城居醫(yī)保道德風險防范對策

防范城居醫(yī)保道德風險可以從博弈的產生與過程入手，通過道德約束、制度約束等途徑控制道德風險的發(fā)生。

3．1加強宣傳，端正參保居民及醫(yī)療機構對待城居醫(yī)保的態(tài)度。在社會不同層面加強宣傳，尤其要重視社區(qū)的作用，從基層開始做好關于城居醫(yī)保制度的解讀宣傳，提高城鎮(zhèn)居民對待醫(yī)保的認識和價值判斷能力，當所有參保居民都能認識到城居醫(yī)保基金的作用，認識到自身的道德風險不僅會損害其他參保居民的利益，而且會影響到整個城居醫(yī)保制度的正常運行，進而破壞整個國家的醫(yī)保體系，危害嚴重。此外，讓參保居民與醫(yī)療機構認識到道德風險是一種可恥行為，雖然可能帶來額外的收益，但自身道德受到了損害。只要參保居民與醫(yī)療機構端正了態(tài)度，在經濟發(fā)達的文明社會，孰輕孰重自然一目了然，道德風險也將不復存在。

3．2加快推進以“醫(yī)藥分開”為主題的公立醫(yī)院體制改革。衛(wèi)生部部長陳竺在2012年全國衛(wèi)生工作會議上提到，以藥補醫(yī)機制推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品的濫用，扭曲了醫(yī)務人員的行為，腐蝕了我們的隊伍［8］。長期以來，醫(yī)療機構依賴以藥補醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)維持其運行發(fā)展，醫(yī)療機構道德風險帶來的超額利潤驅動主要來自患者是否住院、住院時間長短、是否手術、用藥及設備選擇、檢查項目多少等一系列自主決策，藥費與檢查費成為醫(yī)療機構主要的超額利潤來源，這就需要加快推進公立醫(yī)院體制改革，從根本上徹底解決此問題。通過如醫(yī)藥分家、降低醫(yī)藥費價格、規(guī)定用藥規(guī)范、限定藥費與檢查費比例、規(guī)定檢查結果有效期內不得重復檢查、規(guī)定疾病檢查范圍、確定適應不同層次醫(yī)療機構不同類型服務的支付方式、提高高檔材料與醫(yī)療護理方面的個人自負率、改革醫(yī)生收入分配方案等措施，使醫(yī)療機構失去道德風險博弈的利益驅動，最大限度控制城居醫(yī)保制度道德風險的發(fā)生。

3．3建立有效的道德風險監(jiān)督與激勵機制。

3．3．1重視對城居醫(yī)保辦的監(jiān)督。城居醫(yī)保辦管理城居醫(yī)保的整體運行，負責城居醫(yī)?；鸬氖罩胶?，其工作是抑制道德風險的，但由于部分工作人員責任心不強或故意放寬報銷范圍等行為會加重城居醫(yī)保運行過程中的道德風險。因此，對城居醫(yī)保辦工作要進行監(jiān)督，防止由于個別工作人員隨意性批復醫(yī)藥報銷事件的發(fā)生，提高對道德風險監(jiān)控措施的主動性［9］，充分發(fā)揮城居醫(yī)保辦在抑制城居醫(yī)保道德風險方面的積極作用。

第8篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

【關鍵詞】醫(yī)院；經濟管理；管理體制

一、加強經濟管理，為醫(yī)院發(fā)展提供物質條件

一是，努力構建醫(yī)院經濟管理制度體系。根據《醫(yī)院財務制度》及等級醫(yī)院評審要求，結合醫(yī)院實際，對我院原有的各項財務管理制度進行梳理，完成了60多個涉及財務、物價、后勤管理等方面的規(guī)章制度和14個工作流程的修訂工作，使之更符合發(fā)展要求，更具規(guī)范性和操作性。

二是，重視預算管理，提高預算執(zhí)行力。不斷加強醫(yī)院預算的內部控制，改進醫(yī)院預算編制過程。根據醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，戰(zhàn)略目標，實際情況等，以歷史數據為依據，將各項目支出預算，以費用產生部門和分管職能部門上報為基礎，預算管理辦公室綜合分析，預算管理委員會審核平衡，合理編制醫(yī)院財務收支預算，并嚴格預算執(zhí)行與考核，提高了資金使用效益。

三是，加強經濟管理，確保醫(yī)院收入逐年增長。我院在人員緊缺、醫(yī)療教學任務繁重、控制加床至使病床減少、醫(yī)院改擴建工程全面推進、資金緊缺的情況下，實現了業(yè)務收入逐年遞增。

四是，把握相關政策，為政府提供合理價格參考。對省醫(yī)保住院病種結算標準進行調研、分析及項目成本測算，提供省醫(yī)保中心，使其制定更為科學合理的醫(yī)保費用結算標準提供必要的參考；對新增醫(yī)療項目進行成本核算，積極申報新增醫(yī)療項目定價，努力減少由于收費標準不合理導致的收費不合規(guī)現象。

二、優(yōu)化資源配置，為促進醫(yī)院發(fā)展提供資金保障

1.突出重點工程，完善醫(yī)院綜合大樓功能

以國際化醫(yī)院為標準，資金優(yōu)?，F代化管理水平的提升。為將我院綜合大樓建成中國面向西南、可輻射南亞、東南亞等地區(qū)的功能完善、環(huán)境優(yōu)美、能與國際交流互動的現代化醫(yī)院。為大樓配置了先進的手術室凈化系統(tǒng)、全自動生化檢驗系統(tǒng)、軌道小車物流系統(tǒng)、全空調系統(tǒng)和一級層流病房；同時，先進的醫(yī)院信息化、智能化管理系統(tǒng)，高效、快捷的數字化醫(yī)療服務、教學與科研平臺。

以患者為中心，統(tǒng)籌資金為優(yōu)化環(huán)境提供支撐。綜合大樓建筑面積18.5萬平方米，樓內配有公共商業(yè)區(qū)，設有景致怡人的屋頂花園、空中花園及環(huán)境優(yōu)美的室外景觀綠化；室內采用墻面塑膠和塑膠地坪，防滑、降噪、環(huán)保，營造安全舒適、衛(wèi)生靜謐的就醫(yī)環(huán)境。

2.重視特色優(yōu)勢，保障臨床重點專科建設

我院重癥醫(yī)學科、秘尿外科分別被評為國家臨床重點?？平ㄔO項目。為將其建成面向全省，輻射西南及東南亞，以臨床為重點，教學、科研并舉的臨床重點學科，我院采取了有力措施：

從制度上，制定了我院“國家臨床重點?？平ㄔO項目實施方案及項目管理辦法”及“國家臨床重點專科建設項目申報立項獎勵辦法”。

從資金上，重點支持臨床重點?？平ㄔO。醫(yī)院投入大量資金新建符合重癥監(jiān)護病房相關技術標準、規(guī)范和感控流程的重癥醫(yī)學科病房；重點支持科研項目及人員的學習培訓，并為基層醫(yī)院培養(yǎng)人才。

從監(jiān)督上，把臨床重點?？平ㄔO項目建設與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、學科建設與人才培養(yǎng)相結合，納入醫(yī)院建設發(fā)展目標管理，實現責任考核，對項目的進展情況和經費的使用進行督促檢查，確保經費使用規(guī)范、項目實施順利。

3.支撐教學科研，提升醫(yī)院發(fā)展實力

我院出臺了科研獎勵辦法，加大了對科研立項和成果獎勵的資金投入，提高了科研人員的獎勵比例及經費支出范圍，調動了科研人員的積極性，從制度上和資金上保證了科研工作的順利開展。

學科建設有新突破。充分用好國家和省的科技、教育等政策，醫(yī)院長期加大對科研及人才培養(yǎng)的投入，使學科實力不斷增強。日前，我院形成了“云嶺名醫(yī)”、領軍人才、學科帶頭人、中青年學術帶頭人后備人才和科技創(chuàng)新團隊的人才隊伍的金字塔，使科研水平邁上新臺階，促進對外交流合作的不斷拓展。

4.調整支出結構，推進社會化服務，樹立醫(yī)院良好形象

積極參與“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”社會化服務，對怒江州、蒙自市、耿馬縣等州、縣（市）進行對口醫(yī)療幫扶。實施云南省“光明工程”，派出多支醫(yī)療隊赴貧困地區(qū)開展白內障手術。

第9篇：醫(yī)?；鹑绾喂芾砗褪褂梅段?/h2>

（一）當前大學生參保意識不強、參保率參差不齊。總體來講，全國大部分高校都積極響應國家政策，但各地高校在大學生醫(yī)療保險方面做法存在差異。各層次高校大學生對大學生醫(yī)療的了解普遍偏低，保險意識存在較大差異[2]。在某些高校大學生參保率很高甚至達到了100%，尤其是高職高專院校的學生幾乎都參加了“大學生醫(yī)療保險”[3][4]。與之相反，在很多高校大學生都認為醫(yī)療保險重要，但實際參保的比例只有50％左右[5][6]。此外，實行大學生醫(yī)保的初期，在廣東、河南等地高校參保比例不理想，在上萬人的學校參保的人數不足百人。

（二）報銷比率較低，醫(yī)療保險待遇水平地區(qū)差異明顯。目前各省紛紛出臺了各自的大學生參加醫(yī)療保險意見,但在具體細則差異較大。在醫(yī)療費用的最高報銷額度上,各省從3萬元到20萬元不等,數額差距較大；異地就醫(yī)的醫(yī)療費用報銷也沒有統(tǒng)一；大學生在畢業(yè)后與城鎮(zhèn)醫(yī)保的銜接、繳費年限和機制也存在較大差異[7]。在現行的大學生醫(yī)保實施期間進行過報銷的同學人數較少，由于對醫(yī)保報銷相關程序的不了解或未按照規(guī)定進行上報的，導致醫(yī)療費用報銷比率低。有數據顯示，大學生的住院醫(yī)保報銷率為60％左右，與政策宣傳的80％還是相差甚遠[8]。

（三）缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療保險籌資機制，風險控制水平低。健全的籌資機制是醫(yī)療保險制度的健康運行的保證。但有專家就認為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平無法保障大學生重大疾病安全。根據統(tǒng)計，萬人規(guī)模的大學通常每年出現10萬元以上醫(yī)療費用的罹患重大疾病的大學生約為在校生的l％(中國人民大學勞動人事學院《北京大學生醫(yī)療保障現狀分析》課題)。當大學生遭遇重大疾病時，個人負擔較重，特別是來自貧困家庭的大學生一旦遭遇重大疾病的風險就更大。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同樣無法保障大學生重大疾病安全，仍會陷入以前的尷尬境地：遇到重大疾病安全，捐款就成了唯一途徑[9]。

（四）大學生醫(yī)療保險中的道德風險。在社會醫(yī)療保險中，道德風險指醫(yī)療服務的利益方利用自身掌握的信息優(yōu)勢造成保險費用不合理增長和醫(yī)療資源過度消耗的機會主義行為。大學生醫(yī)保的主要表現為，一是有了大學生醫(yī)保，大學生的不良的生活方式和習慣可能會造成對醫(yī)療需求的增加。二是過度消費。由于個高校并未統(tǒng)一大學生校內門診發(fā)生醫(yī)療費用支付標準，容易導致某些高校大學生“沒病亂開藥”或者“囤積藥品”。三是由于第三方付費，醫(yī)方可以利用專業(yè)優(yōu)勢引導學生的過度消費，醫(yī)方和患方的違規(guī)成本可以通過醫(yī)保基金向醫(yī)保機構轉嫁[10]。

（五）高校醫(yī)療機構力量薄弱。在對在校大學生患病時就醫(yī)機構選擇調查顯示，往往參加醫(yī)保大學生將校醫(yī)院作為首選的對象。校醫(yī)院具備便捷性等自身優(yōu)勢，然而目前我國高校醫(yī)院存在的問題：醫(yī)務人員業(yè)務整體水平不高、競爭和服務意識差；醫(yī)院管理體制落后，機構人員配置不合理；醫(yī)院規(guī)模小，經濟效益差；醫(yī)療儀器設施簡單，利用率低等[11]。與此同時，目前在校大學生除了基本診療服務的需求外，還希望校醫(yī)院能提供定期的免費體檢、健康咨詢服務、建立個人健康檔案、增加健康知識宣傳等項目的新需求。

（六）大學生醫(yī)療保險與其他醫(yī)療保險銜接不恰當。大學生醫(yī)療保險是與之前的公費醫(yī)療、商業(yè)保險等的銜接，也成為一部分大學生參保的障礙。一是部分大學生已購買新農合，或是商業(yè)保險，容易造成重復參保。二是部分大學生假期和外地實習期間可能產生的異地報銷問題。三是城市居民醫(yī)療保險此種模式下的大學生醫(yī)療保險僅僅局限于在校期間，一旦離校，醫(yī)療保險該如何銜接等后續(xù)問題。

對策及建議

（一）依法強制參保，提高大學生的醫(yī)療保險意識?，F行制度規(guī)定大學生按照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由于缺乏強制性，而學校組織學生參保的積極性不高，大學生本身對風險意識不強，導致大學生參保意識偏低、承保率低。應將大學生醫(yī)保納入法制軌道，通過國家相關的法律法規(guī)以保證大學生醫(yī)保制度的順利推行。如借鑒德國對大學生進行強制參保，在每個學年開學初，要求學生繳納保費參保，否則不予注冊。此外，高校以及政府要加強對大學生醫(yī)保制度宣傳，引導在校大學生樹立保險意識，以增強其主動投保的積極性。

（二）完善醫(yī)療保險相關政策，適當提高大學生基本醫(yī)療支出報銷比例和限額。首先，大學生的健康風險具有特殊性，他們目前沒有收入來源，主要生活費用來源于家庭。大學生醫(yī)保側重于門診大病與住院費用補償，對于普通門診費用支出的關注度較低。所以將普通門診納入支付范圍、擴大門診的報銷比例、擴大意外傷害的報銷范圍，增加大學生的受益面，才能使他們能切實感受到參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的好處[12]。其次，充分發(fā)揮社會保險基金的福利效用，提高大學生基本醫(yī)療支出報銷比例和限額。國家及地方財政專項補助形成的大學生醫(yī)療保險基金相比較，參保大學生醫(yī)療費用報銷比例不高。據對部分高校調查，以目前的基本醫(yī)療保險基金結付比例計算，大學生醫(yī)療保險基金支出只能占到全部基金的30%左右[13]。

（三）建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障資金籌集機制。穩(wěn)定的醫(yī)療保險資金籌資機制是醫(yī)療保險制度建立和可持續(xù)發(fā)展的前提，而充足的資金是保障參保人權益的最根本條件，因此應建立以政府為主導、多方參與的可持續(xù)的大學生醫(yī)療保險籌資機制。首先，政府對大學生醫(yī)?；鸬呢斦芸罴皶r到位。第二，拓寬籌資渠道，鼓勵非營利醫(yī)療機構參與大學生醫(yī)保統(tǒng)籌基金的資助[14]。第三，根據屬地原則設立高校專項醫(yī)療救助基金，為患重大疾病的大學生提供幫助。最后，建立健全依托高等學校附屬醫(yī)院的大學生醫(yī)療保險基金管理機構，保障醫(yī)療保險基金的安全完整和有效使用。