醫(yī)院醫(yī)保管理精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

隨著醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的擴(kuò)大,醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)需求也將擴(kuò)大。面對這樣的大環(huán)境,醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理中凸顯出很多管理難點(diǎn),如何來應(yīng)對才能繼續(xù)拓寬醫(yī)保市場,促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展,是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院值得認(rèn)真思考的問題。

一、醫(yī)保管理中遇見哪些管理難點(diǎn)

（1）醫(yī)保政策的宣傳、執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員是臨床治療一

線,也是醫(yī)保政策的落實者,執(zhí)行者。面對醫(yī)保政策的擴(kuò)面,首先醫(yī)保類別多樣,醫(yī)保政策各不一致,政策性強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員要跟據(jù)不同類別的患者,參照不同的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄治療,要及時對各自的三項目錄進(jìn)行掌握執(zhí)行。如果執(zhí)行混亂,往往會造成不屬于該類別患者報銷范圍,醫(yī)務(wù)人員誤以為屬于告知患者應(yīng)用,結(jié)果未能報銷,造成醫(yī)療報銷糾紛。如果醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為違反醫(yī)保政策規(guī)定,醫(yī)院還要受到醫(yī)保經(jīng)辦部門處罰。

（2）醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支問題。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌

基金按人頭定額支付醫(yī)院,限定了對醫(yī)院支付的限額。醫(yī)院收到的實際醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不夠醫(yī)院對醫(yī)?；颊邔嶋H報銷的支付。尤其在各種因素下醫(yī)療費(fèi)用普遍上漲,同時國家對醫(yī)保政策調(diào)整,不斷提高參保者待遇,提高報銷比例,醫(yī)院墊付統(tǒng)籌基金超定額支出增加。面對統(tǒng)籌基金超支實質(zhì)是醫(yī)院純利潤的損失,每年這是一筆很大資金,要醫(yī)院自己承擔(dān),對醫(yī)院發(fā)展有著至關(guān)重要作用。

（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金審核扣款拒付。醫(yī)保實行第三方付

費(fèi),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的統(tǒng)籌金必須經(jīng)過審核,審核又過于機(jī)械而臨床情況復(fù)雜?；颊叩闹委熜枰獋€性化,導(dǎo)致醫(yī)院工作中的實際情況與政策存在相矛盾。同時,醫(yī)?；颊咦陨硇袨檫`規(guī),對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱瞞,例如白天進(jìn)行治療晚間擅自回家住宿,無視醫(yī)務(wù)人員叮囑不許離院,這就行成違規(guī)即“掛床住院”。

（4）醫(yī)保管理與服務(wù)難度加大。醫(yī)保管理涉及面廣,政策性強(qiáng),差異性大,醫(yī)保經(jīng)辦部門對醫(yī)院的限制多,審核嚴(yán)格,醫(yī)院若違反醫(yī)保規(guī)定,輕則遭到通報批評,扣除違規(guī)費(fèi)用,重則取消相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的醫(yī)保處方權(quán),取消醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資格。定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理部門不但要宣傳和執(zhí)行醫(yī)保政策、管理醫(yī)療費(fèi)用,還要熟悉醫(yī)療規(guī)范、管理醫(yī)療行為、化解醫(yī)療糾紛,管理難度明顯加大。

我院就醫(yī)的醫(yī)?；颊邽槁毠めt(yī)保、居民醫(yī)保、省直醫(yī)保、省直離休醫(yī)保、鐵路系統(tǒng)醫(yī)保、異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保、新農(nóng)合等,服務(wù)類別多。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險管理辦公室是“醫(yī)、保、患”三方利益的集合地,也是三方矛盾的集中發(fā)生地?！叭襻t(yī)保”后定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理難度更大。

二.如何來解決難點(diǎn)

（1）開展臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。面對醫(yī)保政策

性強(qiáng),涉及范圍廣,我院編制了適用臨床醫(yī)保操作手冊,開展醫(yī)保政策培訓(xùn)。首先在全院大會對各臨床科室主任、副主任、護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),然后要求在本科室進(jìn)行科務(wù)會或?qū)W習(xí)時間傳授全科人員學(xué)習(xí)。建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)制度,醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)保政策講解和學(xué)習(xí)。各科報一名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員,定期組織全院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)。在培訓(xùn)方法上,堅持聽課、討論和檢查、考核相結(jié)合;在培訓(xùn)要求上,堅持落實醫(yī)保政策和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合。針對有特殊問題科室由醫(yī)保辦深入病房進(jìn)行逐一講解。

（2）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金超

支根源是患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。只有將醫(yī)療費(fèi)控制在醫(yī)保統(tǒng)籌金支付的定額內(nèi),才能減少醫(yī)院統(tǒng)籌金超支。所以,可采取在保證正常治療的前提下,1.降低繁雜的檢查費(fèi)用,其中一些檢查屬于可有可無的,可以省略或合并;2.降低藥費(fèi),采用最經(jīng)濟(jì)有效的藥物按階梯用藥.3.降低住院費(fèi),盡量縮短治療時間、住院時間[1]。同時開展臨床路徑應(yīng)用研究,臨床路徑的實施能夠比較好地規(guī)范醫(yī)療行為,縮短平均住院日,降低醫(yī)療費(fèi)用,并能保證醫(yī)療質(zhì)量,提高病人滿意度[2]。

（6）規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療和收費(fèi)行為。醫(yī)?；颊叩臋z查、用藥、治療服務(wù)及收費(fèi)均有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)務(wù)人員對患者必須做到合理檢查、合理用藥、合理治療。醫(yī)保經(jīng)辦部門對于定點(diǎn)醫(yī)院因超治療范圍、使用數(shù)量超標(biāo)、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、醫(yī)保目錄對應(yīng)錯誤等所產(chǎn)生的費(fèi)用一律扣罰。定點(diǎn)醫(yī)院必須不斷規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),減少統(tǒng)籌基金扣款。實施獎懲分明,采取對相應(yīng)違規(guī)罰款落實責(zé)任臨床科室,起到警示作用,對遵守醫(yī)保規(guī)定醫(yī)保管理好的臨床科室進(jìn)行獎勵促進(jìn)不斷進(jìn)步。

（7）提高醫(yī)保管理執(zhí)行力,加強(qiáng)服務(wù)理念與創(chuàng)新。醫(yī)保管理政策性強(qiáng),涉及范圍廣,在面對醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革過程中,定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理肯定會出現(xiàn)一些難點(diǎn)問題,必須及時尋找解決辦法和方案去落實執(zhí)行,好的辦法和方案執(zhí)行不到位是等于沒有執(zhí)行。完善醫(yī)保患者就醫(yī)流程,提供方便的醫(yī)療服務(wù),加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)意識,進(jìn)一步提高醫(yī)?；颊叻?wù)質(zhì)量管理。面對全民醫(yī)保的普及,定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)展,醫(yī)院醫(yī)保辦將起著至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn):

第2篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

【關(guān)鍵詞】兒童醫(yī)院；醫(yī)保管理；現(xiàn)狀及完善策略

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，兒童醫(yī)院內(nèi)醫(yī)?；純喝藬?shù)也越來越多，這就對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求[1]。醫(yī)院既是醫(yī)療保險服務(wù)的重要執(zhí)行者，也是醫(yī)保體制下各個利益的匯集點(diǎn)，因此科學(xué)合理的醫(yī)保管理體系就顯得尤為重要。

1醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進(jìn)行管理的方式也就應(yīng)運(yùn)而生[2-3]。兒童醫(yī)院內(nèi)采用大數(shù)據(jù)的管理辦法，使得管理變得高效且細(xì)化。利用先進(jìn)的技術(shù)來進(jìn)行醫(yī)保管理的改革，可以推動醫(yī)保管理水平的不斷發(fā)展。但是對于多數(shù)的兒童醫(yī)院都存在著醫(yī)療條件落后，導(dǎo)致改革的推進(jìn)比較緩慢，就導(dǎo)致信息更新不及時，個別的部門出現(xiàn)消極的現(xiàn)象，沒有辦法保證醫(yī)保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫(yī)保管理辦法，就容易導(dǎo)致醫(yī)保管理出現(xiàn)問題，造成醫(yī)保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

2.1多次發(fā)生醫(yī)療服務(wù)違規(guī)的情況

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療保險資金的支出出現(xiàn)快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)提升以及醫(yī)療成本的增加等相關(guān)因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫(yī)療保險的支出資金規(guī)模比較大，品類也比較復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的監(jiān)管審查制度已無法去應(yīng)對越來越復(fù)雜的醫(yī)保環(huán)境。

2.2醫(yī)保支付風(fēng)險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。過度醫(yī)療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫(yī)療就會導(dǎo)致患者家庭出現(xiàn)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫(yī)療是一種嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源的不良行為，會造成大量的醫(yī)療保險資金浪費(fèi)，也對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫(yī)院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療意識也在不斷的加強(qiáng)，這就促使醫(yī)院對于醫(yī)保管理制度要不斷的進(jìn)行更新以及調(diào)整，反向推動醫(yī)院的管理模式以及決策方式進(jìn)行改變，符合現(xiàn)代社會的要求。但是有部分兒童醫(yī)院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經(jīng)驗來對日常工作進(jìn)行決策，這已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在逐漸增多的醫(yī)療保險的管理與運(yùn)行，最終導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展受到阻礙。

3在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫(yī)保管理意識

從相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫(yī)保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發(fā)生，這就導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保障患者的數(shù)量增加。醫(yī)保所帶來的收入已經(jīng)成為醫(yī)院的主要來源，對于整個醫(yī)院的運(yùn)營以及發(fā)展規(guī)劃有著至關(guān)重要的作用。針對這樣的情況醫(yī)院要及時的對來自不同地區(qū)以及不同待遇的醫(yī)療參保人員的信息資料進(jìn)行及時處理與更新，就需要依托現(xiàn)有的政策之下，做好醫(yī)保管理工作，對于不足的地方及時進(jìn)行更正，以此來提高在醫(yī)保管理工作的工作效率以及為參?；颊咛峁└玫姆?wù)，打下堅實的基礎(chǔ)。

3.2完善信息系統(tǒng)并加強(qiáng)監(jiān)管措施

由于參保人數(shù)基數(shù)大，所以在兒童醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，及時的信息系統(tǒng)的建立就顯得尤為的重要。醫(yī)院需要建立科學(xué)合理的醫(yī)保信息管理機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部醫(yī)保管理體制的更新與改革，也可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)來建立信息系統(tǒng)，例如可以開發(fā)線上醫(yī)療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫(yī)護(hù)人員的便捷性，可以顯著的提高醫(yī)保管理過程中的管理效率，促進(jìn)醫(yī)院對于醫(yī)保管理可以做到線上掌握信息，達(dá)到可視化，促進(jìn)醫(yī)保管理提升工作順利的進(jìn)行[6]。醫(yī)保管理工作有很強(qiáng)的政策性，與醫(yī)院內(nèi)的多個相關(guān)的管理部門有著非緊密的聯(lián)系。目前負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進(jìn)行思考，如何提升現(xiàn)有管理的效率，努力對自身的工作進(jìn)行創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報。對于相關(guān)的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

3.3加強(qiáng)事中監(jiān)控，推進(jìn)在線全程跟蹤

利用現(xiàn)代化手段建立醫(yī)院內(nèi)的藥品目錄庫、醫(yī)療儀器庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫。利用規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的采集手段進(jìn)行信息采集，做到對醫(yī)保系統(tǒng)可以實時的進(jìn)行監(jiān)測。兒童醫(yī)院內(nèi)的相關(guān)醫(yī)保部門需要嚴(yán)格的履行監(jiān)督管理的責(zé)任，完善管理制度。

4結(jié)束語

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不斷深入，生產(chǎn)力的不斷提高，國家也增加了醫(yī)療保障的投入，且正一步一步地實現(xiàn)全民醫(yī)保，這也就導(dǎo)致兒童醫(yī)院的醫(yī)?；純涸龆唷Ｒ虼司托枰訌?qiáng)對醫(yī)保的管理，更好地為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進(jìn)行補(bǔ)正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]常春明.兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析及應(yīng)對策略[J].中國醫(yī)院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.兒童醫(yī)院全面預(yù)算管理的實施對策探索[J].經(jīng)貿(mào)實踐,2019,032(004):228.

[3]張言平.探究醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].科學(xué)中國人,2017,18(366):77-77.

[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫(yī)保直接結(jié)算患者病種分布及數(shù)據(jù)分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2019,35(3):194.

[5]李軍,馬雷,柳俊杰,等.873例次天津市兒童腫瘤住院患者醫(yī)保支付費(fèi)用分析[J].中國腫瘤,2019,28(9):667-671.

第3篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 管理信息系統(tǒng) 醫(yī)院

中圖分類號：TP311.52 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-9416(2012)07-0147-02

1、引言

醫(yī)療保險接口系統(tǒng)簡稱醫(yī)保接口系統(tǒng)是社保中心管理業(yè)務(wù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體現(xiàn)，它將醫(yī)保政策體現(xiàn)在具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，同時，它將參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的具體費(fèi)情況采集到社保中心，這些消費(fèi)記錄既作為醫(yī)保病人的消費(fèi)數(shù)據(jù)記錄，也是醫(yī)保中與醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)結(jié)算的生要依據(jù)，從百社保中心可以分析參保人員就醫(yī)情況，基金流動情況等，所以設(shè)計開發(fā)醫(yī)保接口，把醫(yī)保管理功能嵌入到醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中，成為醫(yī)院信息部門的一項重要工作，因些，開發(fā)出一套通用的適合于各種類型醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，能嵌入各種管理軟件的接口系統(tǒng)是保證醫(yī)保政策順利實施的關(guān)鍵。出于對醫(yī)保待遇算法的準(zhǔn)確性、可控性、可維護(hù)性和安全性等多方面的考慮，在社保中心提供待遇算法的動態(tài)鏈接庫的前提下，對醫(yī)院原有的醫(yī)院管理系統(tǒng)的相關(guān)部分加完善改造來實現(xiàn)。

2、目前存在的幾種接口方案

目前用于醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)接口連接方案大致可分為三種方式:(1)無縫結(jié)合。即由醫(yī)保軟件開發(fā)商進(jìn)行醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)的開發(fā),兩套系統(tǒng)完全融為一體;(2)基于數(shù)據(jù)的對接。雙方根據(jù)需求建立一個醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)的公共數(shù)據(jù)區(qū),雙方按照約定的規(guī)則向公共數(shù)據(jù)區(qū)讀取、寫入信息,以供自己或?qū)Ψ绞褂?實現(xiàn)系統(tǒng)的對接;(3)基于動態(tài)連接庫的對接。醫(yī)保軟件開發(fā)商提供動態(tài)鏈接庫接口,醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)連接庫的參數(shù)個數(shù)、類型、返回值等進(jìn)行鏈接庫的調(diào)用,從而實現(xiàn)系統(tǒng)的對接。

3、系統(tǒng)設(shè)計

(1)險種設(shè)置：由于醫(yī)保和合醫(yī)均是以市或區(qū)縣為單位，這就導(dǎo)致了在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)里面寫大量的類，為了增加程序的通用性，應(yīng)把醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序所支持的所有險種接口都應(yīng)加到這個表，這個表所有醫(yī)院的數(shù)據(jù)記錄應(yīng)相同，數(shù)據(jù)記錄的條數(shù)表示醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序已支持的險種接口數(shù)。如果有地方出現(xiàn)一個病人可以報銷兩個醫(yī)保的情況，應(yīng)在這個表里新增一條記錄，在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)里面封裝為一個新的險種接口，同時在程序里應(yīng)新寫一個類來對應(yīng)。

(2)保險交易類別和輸入輸出項目表：由于在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序要和各個地方醫(yī)保和合醫(yī)接口，而每一個地方的接口差別又很大，接口的交易的輸入和輸出參數(shù)又有很大的差別，為了實現(xiàn)程序的通用性，建這個表的目地就是定義每一個接口有哪些交易，每一個交易的輸入輸出參數(shù)有哪些；同時由于每個接口的目錄表差別也很大，也需要把目錄表的結(jié)構(gòu)設(shè)計到數(shù)據(jù)庫中，在啟用接口后，程序應(yīng)能自動根據(jù)所定義的表結(jié)構(gòu)自動生成目錄表，這個功能的記錄一般是由公司從事醫(yī)保接口的軟件開發(fā)人員維護(hù)。

(3)接口初始化：現(xiàn)在各個接口都提供在做正式的交易之前，都必須做接口初始化的操作。在做初始化之前，根據(jù)病人的類型，確定其對應(yīng)的險種，然后再根據(jù)確定的險種，通過險種表中取得接口類的名稱，再將具體的接口類賦給通用醫(yī)保類，在所有的業(yè)務(wù)窗口的均只調(diào)用通用醫(yī)保類。相當(dāng)于調(diào)用通用類方法也就調(diào)用了具體接口類的具體方法。所有具體接口類均應(yīng)設(shè)計一個初始化的方法，調(diào)初始化操作必須放在具體的交易之前。

(4)目錄對照：實現(xiàn)醫(yī)院的診療、藥品、科室、醫(yī)生、床位目錄與中心方的診療、藥品、科室、醫(yī)生、床位目錄的對照。一般接口都提供了一個下載目錄的功能或是提供了一個視圖，在程序中要提供一個功能，將中心方的目錄寫到本地的目錄表（此表根據(jù)前一功能來來定義數(shù)據(jù)表）中。這就形成醫(yī)院的基礎(chǔ)表和下載到本地的目錄表，對照表就是在醫(yī)院基礎(chǔ)表的c_id與下載到本地的目錄表的流水號之間建立一個對應(yīng)關(guān)系（注：為了重復(fù)在文檔里面只是提供了藥品對照的說明，診療和其它對照的實現(xiàn)請參照此說明來設(shè)計）。

(5)獲取病人信息：此功能通過錄入接口要求的內(nèi)容，調(diào)用接口提供的交易（接口方可能提供com組件、WebServer等技術(shù)方式）獲取病人的基本信息，每一個險種可能要求錄入的內(nèi)容不相同，返回的結(jié)果信息也不相同，要調(diào)用此功能的地方有門診掛號、門診收費(fèi)、辦理入院等。由于每個接口返回的值均不相同，為了實現(xiàn)程序的通用性，將本來應(yīng)該以列方式保存的數(shù)據(jù)，改為以行的方式來保存。也就是把所有輸入值及輸出值以行的方式保存在數(shù)據(jù)庫中。這個表一般不參與業(yè)務(wù)處理，只是在做報表時經(jīng)常會用到，所以這些值保存下來。

以下窗口為門診掛號的窗口:

在病人類型處輸入病人病人類型，然后用根據(jù)輸入的病人類別在險種設(shè)置表中的病人類別中檢查，輸入的病人類別是否有對應(yīng)的險種，如果有則調(diào)用相應(yīng)接口的獲取病人的方法。由于在掛號、收費(fèi)、辦理入院不能重復(fù)彈出窗口，所以一般在錄入獲取病人信息的必錄項時也必須錄入登記操作也必須錄入的信息，登記信息可以用對應(yīng)接口對象中的變量先對錄入的登記輸入?yún)?shù)暫存下來。

(6)接口登記：現(xiàn)在絕大部份接口在進(jìn)行費(fèi)用上傳和費(fèi)用結(jié)算之等交易之前都必須做接口登記操作，所謂做登記交易也就是調(diào)用接口商調(diào)供的com組件或webserver中的函數(shù)，在調(diào)用交易前在程序中準(zhǔn)備需要傳入的參數(shù)，然后再接收交易中返回的參數(shù)，保存到數(shù)據(jù)表，并修改相關(guān)表標(biāo)志字段。此功能的的界面主要是與獲取病人信息的界面集成在一起，程序主要是在需要錄入醫(yī)保信息的地方彈出一個窗口，在窗口中一般錄入在獲取病人信息和接口登記需要輸入的信息。這個窗口應(yīng)與每一個接口對應(yīng)，接口要求輸入的內(nèi)容不同，窗口中錄入項也應(yīng)不同(有的接口可能獲取病人信息與接口登記均不需要錄入信息，這種情況也就無需彈出窗口)，具體參見獲取病人信息。

(7)傳費(fèi)用及費(fèi)用審批：傳費(fèi)用就是先從費(fèi)用表中提取出數(shù)據(jù)，按照每一個接口中文檔的要求，組織好費(fèi)用，然后再在調(diào)用接口上傳費(fèi)用的函數(shù)。根據(jù)傳入的參數(shù)，生成處方明細(xì)信息；同時由計算機(jī)完成費(fèi)用的初步審核，能夠判斷費(fèi)用是否在醫(yī)保規(guī)定的目錄內(nèi)，能夠自動識別項目的自付比例，處理費(fèi)用的最高限價等信息，每個明細(xì)錄入后，都會返回這條記錄在醫(yī)保中心承認(rèn)的單價，即實際單價；錄入的同時，接口還會對需進(jìn)行審批的超過醫(yī)保中心規(guī)定的高收費(fèi)項目進(jìn)行判斷，并返回需審批標(biāo)志。

(8)預(yù)結(jié)算及結(jié)算：在上傳了病人所有費(fèi)用之后，在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)程序中調(diào)用接口的預(yù)結(jié)算或結(jié)算的函數(shù)，中心返回保銷金額，如果是結(jié)算，則應(yīng)將返回的所有信息保存?，F(xiàn)在程序還是只滿足單險種，多險種不滿足。結(jié)算過程會汲及到幾個表的處理，由于所有的接口寫的內(nèi)容都差不多，應(yīng)把具體處理表的過程實現(xiàn)在接口的通用類中，這樣才不至于每一個接口，必須得把這些代碼又重復(fù)一次。而具體的接口調(diào)用放在對應(yīng)的險種對象中。有的接口可能門診結(jié)算和住院結(jié)算用的時不同的函數(shù)，在接口對象中應(yīng)放在一個方法中處理。

4、結(jié)語

該系統(tǒng)自投入運(yùn)行以來,加快了各醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算速度,大大減輕了各醫(yī)院醫(yī)?？乒ぷ鲏毫?加快了醫(yī)院和醫(yī)保中心相互結(jié)算的速度,充分保證了病人的利益,也為醫(yī)院帶來可觀經(jīng)濟(jì)效益;同時也為醫(yī)院的醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了保障。

參考文獻(xiàn)

[1] 王票利,陳金雄,余輪.HIS與醫(yī)保系統(tǒng)間基于HL7標(biāo)準(zhǔn)的接口探討[J].醫(yī)學(xué)信息,2005,4(4):291- 293.

第4篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；管理

[中圖分類號]R193.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權(quán)益和維護(hù)社會穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運(yùn)行過程中不斷進(jìn)行自我調(diào)整和改進(jìn)，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級（“AAA”級）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機(jī)構(gòu)

由分管副院長和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務(wù)科、門診辦公室、財務(wù)科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，藥劑部、審計科及信息科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)?？偪刂笜?biāo)等，并由分管院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點(diǎn)抓合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實是關(guān)鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護(hù)士作本科的醫(yī)保專管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項目，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅持做到收費(fèi)公開、透明，給每位醫(yī)保患者提供打印“住院病人費(fèi)用一日清單”及出院時打印“總費(fèi)用清單”服務(wù)。

為進(jìn)一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用通報制度，每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況；要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊叱~4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的自查結(jié)果進(jìn)行初審，醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保病歷進(jìn)行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，對違規(guī)行為責(zé)令科室進(jìn)行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎掛鉤，對違規(guī)科室予以扣罰；對在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問題得到及時糾正。

3加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動力，也是贏得參?；颊叩母尽Ｒ虼?，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓(xùn)手冊》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對每批來我院進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員均開展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)?；颊咦疃嗟尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發(fā)展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫(yī)療保險管理工作的人來說，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費(fèi)納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號.

第5篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療費(fèi)用 要點(diǎn)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，如何實現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)成為我國醫(yī)療改革部門的工作重點(diǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保證醫(yī)療服務(wù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、落實醫(yī)保政策等多項責(zé)任，在實際執(zhí)行過程中，醫(yī)院的醫(yī)保中心是醫(yī)保管理的主要部門。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)院最為關(guān)注的兩個方面，如何提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、將醫(yī)保服務(wù)落到實處是醫(yī)保管理部門需要考慮的問題。接下來我們就基于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的角度，分析一下中醫(yī)院醫(yī)保管理的要點(diǎn)。

一、醫(yī)保中心管理要點(diǎn)分析

（一）建立和完善溝通機(jī)制

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的控制問題是醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院之間存在矛盾的關(guān)鍵，因此，如何處理好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，緩解兩者之間的矛盾，就成為一項首要問題。溝通機(jī)構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保部門溝通的保障，是開展其他工作的基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院要建立和完善溝通機(jī)構(gòu)。溝通機(jī)制是促進(jìn)雙方交流、建立互動的橋梁，定期的溝通能夠減少矛盾的產(chǎn)生，提高互動質(zhì)量，有利于建立良好的合作關(guān)系。

在醫(yī)院履行與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所簽署的服務(wù)協(xié)議時，常常會產(chǎn)生一些問題。例如患者無法理解醫(yī)保政策、報銷中遇到阻礙、醫(yī)保工作人員對于醫(yī)保政策沒有充分的理解等。針對這些問題，醫(yī)院要進(jìn)行收集和匯總，并且選擇適當(dāng)時機(jī)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，找出問題出現(xiàn)的根本原因，并且采納醫(yī)保機(jī)構(gòu)的合理建議，落實好醫(yī)保政策，提高醫(yī)保管理質(zhì)量和水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。

（二）建立和完善談判機(jī)制

談判的原則。首先，要保證醫(yī)保管理質(zhì)量和水平，在此基礎(chǔ)上控制好醫(yī)保管理成本，使運(yùn)行體系得到優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)資源得到合理配置。另外，還要將醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的管理和控制作用發(fā)揮出來，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，盡量降低醫(yī)療費(fèi)用。

談判的內(nèi)容。首先，要確定談判內(nèi)容，專家的分析和研究表明，支付方式是調(diào)控供方行為的重要手段，因此，會直接影響供方行為。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用會受到醫(yī)務(wù)工作人員行為的影響，如果醫(yī)務(wù)人員的行為受到了支付方式的影響，那么這種影響就會在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用上反映出來。因此，醫(yī)院要選擇科學(xué)方式，在提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的同時，做好醫(yī)療費(fèi)用的控制工作，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的協(xié)調(diào)發(fā)展。這就決定了費(fèi)用支付方式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要內(nèi)容，整體購買是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)購買的主要方式，整體支付是醫(yī)療費(fèi)用的制藥支付方式。但是，按項目付費(fèi)的方式從本質(zhì)上來說依然是單項購買，單項付費(fèi)不能實現(xiàn)整體購買，按項目付費(fèi)的方式的支付方式比較被動。因此，醫(yī)保談判要確定預(yù)付費(fèi)的付費(fèi)方式，還要確定按項目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的總額預(yù)算。

然后，要確定支付標(biāo)準(zhǔn)，在做好疾病分類的基礎(chǔ)上，選擇合理的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另外，醫(yī)療談判還要對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行探討，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)患者的切身利益。如果不對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行約束，很容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純追求經(jīng)濟(jì)利益的情況產(chǎn)生，因此，醫(yī)療質(zhì)量是其他工作的前提和保障，醫(yī)保中心在進(jìn)行醫(yī)保管理時，要將其放在首要位置。

二、臨床科室的管理要點(diǎn)分析

（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度

醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)保政策宣傳工作的重視程度，讓醫(yī)?？频拿總€工作人員都對醫(yī)保政策有明確的認(rèn)識和具體的了解?？梢酝ㄟ^發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊、定期開展醫(yī)保政策學(xué)習(xí)課程、會議強(qiáng)調(diào)、開辦宣傳欄等方式，對醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還要讓每個臨床科室了解醫(yī)療價格政策，讓他們處理好醫(yī)保費(fèi)用支付和新項目開展之間的關(guān)系，在推進(jìn)新項目開展的同時，也要控制好各個實施環(huán)節(jié)，將價格管理工作在醫(yī)療服務(wù)體系中的監(jiān)督和管理功能充分發(fā)揮出來。

（二）落實醫(yī)保政策

醫(yī)保管理部門要對各個科室的醫(yī)保政策落實情況進(jìn)行監(jiān)督和管理，醫(yī)保中心的工作人員要選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，對各個病區(qū)的工作情況進(jìn)行檢查，加強(qiáng)與患者和家屬的交流溝通，了解醫(yī)保工作的落實情況，聽取他們的合理意見和實際需求，并且將了解到的情況向科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋，幫助他們采取合理的措施，切實落實好醫(yī)保政策。

（三）設(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員

在臨床科室和醫(yī)?？圃O(shè)置醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，能夠促進(jìn)醫(yī)保政策的落實，每個科室可以選擇兩名或三名綜合素質(zhì)較高、專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)生和護(hù)士，組成本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，并且讓他們了解到自己的責(zé)任和義務(wù)。一般來說，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要工作是做好醫(yī)保政策的宣傳和日常醫(yī)保問題的處理工作，并且對本科室人員的工作進(jìn)行監(jiān)督，了解患者的具體需要，推進(jìn)醫(yī)保政策的落實。

（四）落實醫(yī)保資金使用狀況

臨床科室要落實醫(yī)保政策的落實和醫(yī)保資金的使用狀況，醫(yī)保科則起著重要的監(jiān)督和管理作用，要想實現(xiàn)醫(yī)保政策的有效執(zhí)行，保障醫(yī)保資金的合理使用，就要建立有效的監(jiān)控機(jī)制，對拒付醫(yī)保的項目和原因進(jìn)行分析，并且做好記錄。要將醫(yī)保拒付與各臨床科室的工作績效聯(lián)系起來，并且采取合理對策改善醫(yī)保拒付狀況。

三、結(jié)語

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷推進(jìn)的過程中，醫(yī)保管理起著越來越重要的作用。因此，醫(yī)保管理部門要認(rèn)識到當(dāng)前醫(yī)保管理工作中存在的問題，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并且做好監(jiān)督和管理工作，提高醫(yī)保管理水平，將醫(yī)保政策落到實處。

參考文獻(xiàn)：

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[2]陳琳，袁波，楊國斌.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的精益管理[J].醫(yī)院管理雜志，2013，（09）.

第6篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理問題；優(yōu)化建議

隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運(yùn)行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療需求的過度

在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)?；颊咴谄胀ㄩT診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)?；颊叨?，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性

醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會過度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議

（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制

在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實醫(yī)保制度機(jī)制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。

（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳

伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)?；颊?，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。

三、結(jié)束語

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)?；顒拥墓芾恚m當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對策的設(shè)計，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟(jì)的全新增長點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

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第7篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?醫(yī)療保險管理 醫(yī)?？?/p>

中圖分類號：F840.625文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要載體，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者處于同一個醫(yī)療保險與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)之中，三者是互相依賴互相制約的對立統(tǒng)一關(guān)系，醫(yī)保的目標(biāo)是用有限的基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的各項政策只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能有效的服務(wù)參保人員。如何在有限的醫(yī)?；鹋c患者無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點(diǎn)，這是基本醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵，它的主戰(zhàn)場在醫(yī)院[1]。而醫(yī)院中真正行使此職能的是醫(yī)院的醫(yī)?？?，它是三方的代言人。因此正確認(rèn)識和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)?？圃卺t(yī)保政策運(yùn)行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院以來，院領(lǐng)導(dǎo)班子就著力搞好醫(yī)保工作，成立醫(yī)?？萍訌?qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成了以主管院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)院醫(yī)保工作；各臨床科室以科主任及護(hù)士長為小組成員，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我院加強(qiáng)管理，積極應(yīng)對醫(yī)療保險管理中所存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化管理。促使全體醫(yī)務(wù)人員自覺主動地規(guī)范醫(yī)療行為，樹立醫(yī)院良好的社會形象。

二、醫(yī)院醫(yī)?？剖轻t(yī)保中心的延伸職能部門

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險中處于一種特殊的地位，醫(yī)?；鸬氖褂煤歪t(yī)療保險政策的落實主要靠醫(yī)務(wù)工作者，而目前醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于受人員緊張等多種因素影響對醫(yī)院的監(jiān)管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監(jiān)管作用的是醫(yī)院的醫(yī)?？啤ａt(yī)?？迫藛T素質(zhì)的高低，掌握政策的好壞，指導(dǎo)科室力度的大小，管理的強(qiáng)弱直接影響著一所醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行的好壞和基本醫(yī)療保險的正常運(yùn)行。因此加強(qiáng)醫(yī)保政策的動態(tài)監(jiān)控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協(xié)調(diào)工作到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位是衡量一個醫(yī)院醫(yī)保管理工作好壞的基本標(biāo)準(zhǔn)和要求。

三、廣泛宣傳，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫(yī)?？七M(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力，尤其對新入院醫(yī)務(wù)人員在上崗之前都要進(jìn)行醫(yī)保知識培訓(xùn)。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運(yùn)作模式。五是努力提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高參與醫(yī)保管理意識和主人翁意識，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，牢固樹立醫(yī)務(wù)人員良好的社會形象，確立醫(yī)、保、患三者關(guān)系，齊抓共管形成合力，做到以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行，從醫(yī)保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫(yī)保工作順利進(jìn)行。

四、充分履行醫(yī)院醫(yī)?？票O(jiān)管職能，積極維護(hù)醫(yī)保政策和社?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)

中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升已成為中國醫(yī)療保險所面臨的嚴(yán)重問題。如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，已成為政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn) [2]。如何防止醫(yī)療行為的過度消費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)?；鸬氖罩Р黄胶?，醫(yī)院醫(yī)保科要充分履行監(jiān)管職能。首先是改變臨床醫(yī)務(wù)人員觀念，醫(yī)保基金不是唐僧肉，維護(hù)醫(yī)保政策和社保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是每一個醫(yī)護(hù)工作者義不容辭的職責(zé)。其次要制定嚴(yán)格的管理制度，每年初，醫(yī)院醫(yī)?？埔鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門下達(dá)的指標(biāo)，對科室核定費(fèi)用控制考核指標(biāo)，包括均次住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例。醫(yī)?？泼吭逻M(jìn)行匯總分析，通報全院，對超指標(biāo)的醫(yī)?？劭钣沙瑯?biāo)科室承擔(dān)，同時扣罰科室綜合目標(biāo)管理分。醫(yī)?？破綍r還要加強(qiáng)醫(yī)保病員費(fèi)用的監(jiān)管，對不合理的收費(fèi)，分解收費(fèi)結(jié)算時堅決予以剔除。對新開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，及時上報當(dāng)?shù)匚飪r部門和勞動保障部門審批，嚴(yán)格三個目錄的分類執(zhí)行。多年來，我院被當(dāng)?shù)匚飪r部門和醫(yī)保部門評為價格誠信單位，均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例在當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院最低。

在醫(yī)保管理工作中，我們體會到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，狠抓制度落實、組織健全，醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系，必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

參考文獻(xiàn)：

[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，(3)：32.

第8篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院管理方式；問題；對策

對于我國參?；颊叨?，他們健康權(quán)利的實現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)需求與定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，而定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在建設(shè)管理過程中也有自身考慮，他們的立場可能與參保人利益之間產(chǎn)生矛盾，如何權(quán)衡這一利益矛盾，做好內(nèi)部管理，提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和公平醫(yī)療價格，這也是目前定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)過程中所必須思考的問題。應(yīng)該說，在《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨事實方案的通知》頒布后，其中就明確提出了醫(yī)保服務(wù)應(yīng)該擴(kuò)大范圍并實現(xiàn)質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，對各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出新的醫(yī)療服務(wù)要求，實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋目標(biāo)，提高醫(yī)院籌資水平。所以在新醫(yī)改形勢下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院必須在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在確保滿足參保人員醫(yī)療需求的同時，也將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范疇之內(nèi)，改革付費(fèi)機(jī)制，構(gòu)建完善的總額預(yù)算管理復(fù)合式付費(fèi)方式，全面改善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理及服務(wù)方式。

1國內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理中所存在的問題

在我國，醫(yī)療保險制度主要涉及三方，它們分別為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)以及參保人員。在醫(yī)療保險制度正常運(yùn)行過程中，參保人員接受定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付醫(yī)療基金。可以見得，三方的利益融合點(diǎn)就在定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)，所以對該機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理工作相當(dāng)關(guān)鍵。但實際上，我國各地的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在管理方面還是存在問題的，甚至某些地區(qū)機(jī)構(gòu)不能確保參?；颊叩幕踞t(yī)療服務(wù)權(quán)利。為了改善定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理方式，就必須首先對這些所存在的問題加以指出和分析。

1.1機(jī)構(gòu)所選機(jī)制存在問題

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院建設(shè)的目的就是為了方便參保人員就醫(yī)，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)引入競爭機(jī)制，以確保醫(yī)療服務(wù)市場實現(xiàn)多元化和市場化改變。但實際上，我國目前大部分地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在建設(shè)選擇標(biāo)準(zhǔn)上設(shè)定過于粗略，存在太多不合理性，也缺乏競爭性。再由于城市大中型直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地區(qū)醫(yī)療服務(wù)市場，這就更進(jìn)一步凸顯了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭弱勢，使定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在市場中無法相互激勵，長此以往在地區(qū)民眾心中就漸漸失去其代表性和權(quán)威性，導(dǎo)致目前他們在準(zhǔn)入機(jī)制方面名存實亡，這從根本上就不利于參保人員的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利實施。

1.2缺乏退出機(jī)制現(xiàn)有醫(yī)保機(jī)構(gòu)

一直對基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院實施服務(wù)協(xié)議簽訂管理，其目的就是為了強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，滿足參保人員對醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實需求。就目前我國的基本醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域建設(shè)來看，他們對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置普遍缺乏宏觀區(qū)域統(tǒng)一規(guī)劃，這也導(dǎo)致了地方醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置的嚴(yán)重不合理，許多地方還存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的現(xiàn)象。為此，定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院為了進(jìn)一步滿足自身經(jīng)營經(jīng)濟(jì)需求，就間接產(chǎn)生了誘導(dǎo)需求，它進(jìn)一步促使地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源方面出現(xiàn)極度浪費(fèi)問題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平的降低。而對于某些定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院由于其在醫(yī)療服務(wù)市場中占據(jù)絕對優(yōu)勢主導(dǎo)地位，他們擁有著豐富的患者資源，所以這就促使他們在實際操作中就相對消極地執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，這導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)的嚴(yán)重不足，甚至出現(xiàn)推諉病人，拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象?？紤]到目前我國地方嚴(yán)重缺乏獨(dú)立的第三方行業(yè)組織質(zhì)量管理體系，而像定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院又欠缺權(quán)威性指標(biāo)評價醫(yī)療服務(wù)，包括退出管理手段的過分形式化，這就導(dǎo)致了定點(diǎn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在競爭市場中的絕對劣勢，根本無法與大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)相抗衡，因此他們在醫(yī)療服務(wù)市場中的低效運(yùn)作也就不足為奇。

2醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)管理的相關(guān)對策思考

2.1改善權(quán)責(zé)劃分機(jī)制

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在內(nèi)部管理方面特別要加強(qiáng)立法，實現(xiàn)對權(quán)責(zé)劃分機(jī)制的改善，以法律形式明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)權(quán)利義務(wù)，提高相關(guān)法律的可操作性，做到真正的有法可依。具體來說，就是要首先明確醫(yī)保機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理主體地位，對機(jī)構(gòu)內(nèi)部所履行的管理職能及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行相關(guān)優(yōu)化和細(xì)化。構(gòu)建以醫(yī)保管理職能為主的內(nèi)部科室、人員配合運(yùn)行機(jī)制，并使其高效透明化，通過各項管理立法來實現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)輸出，實現(xiàn)與醫(yī)保辦方面的互動交流，強(qiáng)化配合意識。換言之，就是要定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有效融合并構(gòu)建長期合作共贏關(guān)系，如實現(xiàn)對參保人員優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效提供，和諧整個醫(yī)療服務(wù)市場建設(shè)體系。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行競爭、退出與懲罰機(jī)制

按照我國社會保障部辦公廳所頒發(fā)的《關(guān)于實行基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的意見》相關(guān)精神，各個地區(qū)應(yīng)該為定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置分級管理辦法，并對其分級管理醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，同時合理設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)，以利于完善醫(yī)院在市場中的競爭意識。按照考評結(jié)果，也要對醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的準(zhǔn)入與退出管理機(jī)制制定，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭意識，對地區(qū)內(nèi)的每一個定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)都采取聯(lián)動機(jī)制，實現(xiàn)相互交流，以增加機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理透明度，檢舉某些通過非法手段騙取醫(yī)保基金的頂點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并給予不同程度的相應(yīng)處罰，甚至追究當(dāng)事機(jī)構(gòu)及個人的相關(guān)刑事責(zé)任。

2.3提供互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新管理模式

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)該做到與時俱進(jìn)，創(chuàng)新管理模式，結(jié)合現(xiàn)代社會信息產(chǎn)業(yè)要求提供互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)保障，實現(xiàn)醫(yī)療保險及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的全面信息化。定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息化一方面能夠緩解患者賬單監(jiān)管、審核、病史查閱所帶來的大工作量問題，一方面也能監(jiān)督醫(yī)療行為，通過實時監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實現(xiàn)對異常就診次數(shù)以及高額醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督查處機(jī)制，構(gòu)建預(yù)警系統(tǒng)，徹底杜絕醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)中所存在的違規(guī)行為。再一方面，也要強(qiáng)化醫(yī)療行為主體，對醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部所提供的醫(yī)療行為診療項目與用藥狀況進(jìn)行記錄監(jiān)督，完全實現(xiàn)對醫(yī)生信用的全面責(zé)任制，將醫(yī)療保險責(zé)任切實落實到每一個機(jī)構(gòu)人員身上，實現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自我監(jiān)管。這也是從源頭控制和保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用的最好對策。

2.4構(gòu)建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院構(gòu)建專家監(jiān)管師與專家數(shù)據(jù)庫能夠在一定程度上強(qiáng)化其服務(wù)專業(yè)型，提升自身業(yè)務(wù)能力。具體來說，該數(shù)據(jù)庫能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)院內(nèi)部實際醫(yī)療服務(wù)情況的分析，降低管理中工作繁瑣所帶來的諸多壓力。特別是在考核評分實施方面，該數(shù)據(jù)庫能夠?qū)︶t(yī)保、醫(yī)藥、臨床、藥品及服務(wù)價格等等作出專家數(shù)據(jù)分析，并及時提供相關(guān)專家咨詢意見，實現(xiàn)對該數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的科學(xué)合理化，也實現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的信息化優(yōu)化。

2.5開啟智能審核系統(tǒng)

智能審核系統(tǒng)也是目前醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院的全新管理方式，它的審核規(guī)則秉承“先松后緊”原則，在臨床醫(yī)學(xué)、合理用藥、合理診療方面都有相關(guān)應(yīng)對措施，擁有對醫(yī)保報銷單據(jù)的全面自動審核“電子眼”。具體來說，其審核規(guī)則就包括A類扣款規(guī)則、B類準(zhǔn)扣款規(guī)則、C類監(jiān)控規(guī)則這3大類。每天智能審核系統(tǒng)都會展開審核扣款規(guī)則炒作，對系統(tǒng)中內(nèi)容進(jìn)行有效篩查，然后真實反映所受理信息中可能存在的違規(guī)現(xiàn)象，并將其納入到C類監(jiān)控規(guī)則當(dāng)中，作為現(xiàn)場審查病歷取證的抽查依據(jù)。自采用這一智能審核系統(tǒng)后，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院在管理違規(guī)行為方面有明顯效果。以實際調(diào)查數(shù)據(jù)為例，某醫(yī)院在實施該系統(tǒng)后其總問題單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報銷金額的百分比明顯下降，違規(guī)總費(fèi)用也從系統(tǒng)使用前的34.00%下降到15.00%，這僅僅用了醫(yī)院6個月時間。另外，A類扣款問題的單據(jù)金額占當(dāng)月總醫(yī)保報銷金額百分比也呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，違規(guī)費(fèi)用從系統(tǒng)使用前的0.84%下降到6個月后的0.09%，下降幅度高達(dá)90.00%。通過智能審核數(shù)據(jù)的使用也說明該醫(yī)院深層次加強(qiáng)了醫(yī)院本身的醫(yī)保報銷單據(jù)規(guī)范化管理工作，解決了諸如扣款單據(jù)違規(guī)問題這樣的定點(diǎn)醫(yī)療保險醫(yī)院管理難題，提高了醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)效益，也減輕了病人負(fù)擔(dān)及醫(yī)保基金的額度。

2.6強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部部門聯(lián)動

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療保險部門在服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用上達(dá)成統(tǒng)一，共同為參保人員提供可靠服務(wù)。首先，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須做到溝通和協(xié)調(diào)多部門聯(lián)動合作，為醫(yī)療服務(wù)市場中有關(guān)醫(yī)保、衛(wèi)生、財政、物價等相關(guān)因素提供可靠機(jī)制，尤其是對獎懲機(jī)制與檢查機(jī)制的充分發(fā)揮，真正實現(xiàn)多部門聯(lián)合優(yōu)勢。如此操作還能確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理合作的全面順利推進(jìn)，對相關(guān)部門醫(yī)療服務(wù)價格也能夠給出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)在過往打球、鉆政策漏洞的違規(guī)醫(yī)療行為，切實保障了人民群眾的合法權(quán)益。

3結(jié)語

綜上所述，該文通過淺析我國醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院機(jī)構(gòu)所現(xiàn)存的內(nèi)部管理問題，給出了相應(yīng)對策。在未來的機(jī)構(gòu)建設(shè)進(jìn)程中，醫(yī)院方面應(yīng)該注重自身與同行、與醫(yī)療服務(wù)市場的良性互動過程，更應(yīng)該按照政策依法整頓內(nèi)部醫(yī)療團(tuán)隊及服務(wù)過程，爭取建立一套激勵性與規(guī)范性并存的醫(yī)療服務(wù)體系，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療成本，真正做到為城鎮(zhèn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)福祉。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]劉武,楊曉飛,張進(jìn)關(guān),等.居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析———以沈陽市為例[J].人口與發(fā)展,2011,17(4):75-81.

第9篇：醫(yī)院醫(yī)保管理范文

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險；醫(yī)護(hù)；患者；信息技術(shù)問題與措施

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點(diǎn)，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點(diǎn)與自身費(fèi)用管理體系有效的結(jié)合，在實現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時代到來的前提下，想要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1信息技術(shù)在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫建立：

過去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒有記錄，這毫無疑問減慢了醫(yī)療就診的速度，同時患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號就診、科室收治、消費(fèi)記錄等信息，每次疾病的治療治療費(fèi)用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時獲取醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用記錄，這毫無疑問極大提升了醫(yī)保費(fèi)用的使用、處理、運(yùn)行效率[2]。

1.2落實國家的基層醫(yī)保政策：

很多患者對于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險的浪費(fèi)，而我國醫(yī)療保險政策的內(nèi)容針對不同的對象是做了不同的針對性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險的人員能夠享受到的福利又會在不同的醫(yī)療項目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費(fèi)用糾紛，滿足動態(tài)的社會發(fā)展要求，進(jìn)一步推動社會醫(yī)療保險運(yùn)行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動態(tài)監(jiān)測與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄各項醫(yī)保政策以及相關(guān)費(fèi)用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對于費(fèi)用、政策等都能夠及時的了解[4]。同時還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時候進(jìn)行記錄并及時提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：

通過數(shù)據(jù)信息庫幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫，通過醫(yī)患以及醫(yī)療保險的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險患者提供足夠的醫(yī)療保險服務(wù)。我國當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用管理政策實行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會提前將醫(yī)保費(fèi)用收入，要實現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)?？傤~指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費(fèi)用總額指標(biāo)來實現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費(fèi)用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險和評估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運(yùn)作計劃等工作[6]。

2數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險可能存在的問題

2.1數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問題：

醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個十分龐大的系統(tǒng)，因為一個醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開展出很多新項目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來自全國各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測存在更新不及時的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯，同時在信息收費(fèi)記錄存檔與醫(yī)療保險應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯誤，例如細(xì)小的金額錯誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開展建設(shè)[7]。

2.2數(shù)據(jù)真實性問題：

醫(yī)療保險涉及工作眾多，在費(fèi)用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評價可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時、不共享的情況實現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤，各項醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實可信的要求[9]。

2.3數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險：

醫(yī)療保險匯聚很多人的相關(guān)信息，同時也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險管理的建議措施

3.1借助國家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：

在信息化前提下，要實現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運(yùn)作的必須切入點(diǎn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實行醫(yī)療保險管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來源主要有兩個方面，一個是國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫的信息，針對全國各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項目的情況，鏈接國家醫(yī)保庫數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費(fèi)的時候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時更新[12]。借助國家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，醫(yī)院自建庫與國家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險管理的各項管理，另一方面則能夠為相關(guān)社保管理部門實現(xiàn)實際醫(yī)療保險的應(yīng)用，幫助國家醫(yī)療保險部門實現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：

醫(yī)院每天面對的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯系統(tǒng)用于及時糾正信息錯誤，幫助醫(yī)院實現(xiàn)費(fèi)用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險的時候，醫(yī)療人員能夠及時查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時進(jìn)行處理無疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險使用戶體驗[13]。醫(yī)保的運(yùn)行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費(fèi)用十分重要，在進(jìn)行次均費(fèi)用統(tǒng)計分析的過程當(dāng)中，需要同時結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫，通過二者的數(shù)據(jù)信息分析對比，得出實際的變化率，通過健全數(shù)據(jù)分析與糾錯系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。利用實際變化率能夠分析出醫(yī)院各個科室費(fèi)用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運(yùn)作情況，通過相關(guān)的運(yùn)作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動態(tài)發(fā)展的，因為無論是醫(yī)院還是管理人員個人，都需要對醫(yī)保整體費(fèi)用進(jìn)行及時的跟蹤與監(jiān)督，各個科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險建立安全醫(yī)保防控體系：

促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項目的成本能夠降到最低，同時也能夠讓各部門實現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險，有效減少金額流轉(zhuǎn)過程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費(fèi)用分析、拒付款項等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開，從而幫助各個部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險管理服務(wù)的過程中，醫(yī)院能夠化作一個整體建立起安全醫(yī)保防控體系。