循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟范文

目的總結(jié)循證醫(yī)學(xué)理念在藥劑師臨床用藥中的應(yīng)用效果。方法總結(jié)藥物干預(yù)過(guò)程中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施方法與進(jìn)展。結(jié)果循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預(yù)的重要思想指南和實(shí)踐工具。結(jié)論如何提高臨床研究的質(zhì)量、如何保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)、信息檢索整合技術(shù)的完善仍是今后循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一。

【關(guān)鍵詞】

循證醫(yī)學(xué)理念；藥劑師；臨床用藥指導(dǎo)；應(yīng)用評(píng)價(jià)

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，作為一種科學(xué)思想和工作方法，現(xiàn)已成為臨床疾病診斷、藥物干預(yù)的重要思想指南和實(shí)踐工具[1]。

1藥物干預(yù)過(guò)程中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)明確疾病診斷，了解患者期望的目標(biāo)，確定臨床需要解決的問(wèn)題，找到最適宜的證據(jù)，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)判斷，選擇最適當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案。這一過(guò)程需要專業(yè)人員本身技能與外來(lái)證據(jù)、具體實(shí)際等幾方面的結(jié)合，不可偏頗。如果個(gè)人缺乏必備的臨床技能，不能斟選最佳證據(jù)，所謂證據(jù)失去了用武之地，甚至被誤用；如果不去獲取最佳證據(jù)，個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)可能落后于科技發(fā)展，患者和公眾的健康問(wèn)題不能得到最佳處置。如果脫離患者或者公眾健康問(wèn)題的具體情況和目標(biāo)，醫(yī)療實(shí)踐也就失去了評(píng)判依據(jù)。臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)，應(yīng)因人而異，理論結(jié)合實(shí)際才能制定出最佳治療措施。循證醫(yī)學(xué)的思想并沒(méi)有改變醫(yī)學(xué)發(fā)展的原有模式，是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展過(guò)程中的方法改進(jìn)，使效果確切的預(yù)防和治療措施得以推廣應(yīng)用。臨床藥物干預(yù)的結(jié)果又為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供了證據(jù)，因此，循證醫(yī)學(xué)進(jìn)一步推動(dòng)了預(yù)防或者臨床治療研究的進(jìn)步。

2藥物干預(yù)過(guò)程中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施

藥物干預(yù)方案的制訂、評(píng)估過(guò)程中，涉及諸如治療方案的有效性、適用性等許多問(wèn)題。準(zhǔn)確、合理地解決這些問(wèn)題，需要循證醫(yī)學(xué)的支持。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程主要包括3個(gè)方面：確定目標(biāo)（即提出臨床問(wèn)題）、獲取證據(jù)（即確定和評(píng)價(jià)資料）和解決問(wèn)題（即應(yīng)用證據(jù)解決實(shí)際問(wèn)題）。一般包括以下5個(gè)步驟：第一步提出臨床問(wèn)題，即將臨床所需要的信息如診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等有關(guān)情況轉(zhuǎn)化為一個(gè)可以回答的問(wèn)題；第二步查找、收集有關(guān)上述問(wèn)題的證據(jù)文獻(xiàn)；第三步評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)的可靠性與實(shí)用性；第四步實(shí)施證據(jù)分析的結(jié)果，將嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、具體病情綜合考慮，得出結(jié)論；第五步評(píng)估實(shí)施效果，對(duì)實(shí)施前面步驟的效果和效率進(jìn)行評(píng)估分析，以利今后更好地實(shí)施[2]。

2.1提出臨床問(wèn)題：提出一個(gè)明確的問(wèn)題，有助于制訂搜集證據(jù)（如檢索文獻(xiàn)）的策略，也有助于回答和解決臨床問(wèn)題。找準(zhǔn)臨床問(wèn)題需要扎實(shí)的基本理論和臨床技能，同時(shí)應(yīng)具備系統(tǒng)的臨床思維和分析判斷能力，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中去偽存真，找出主要矛盾。找準(zhǔn)臨床問(wèn)題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的前提條件。醫(yī)療實(shí)踐中提出的問(wèn)題，大多圍繞患者診治展開(kāi)。

2.2獲取有關(guān)證據(jù)：從“最佳證據(jù)”資源中快速查找，及時(shí)解決臨床問(wèn)題。查詢證據(jù)的資源近年發(fā)展迅速，英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的“臨床證據(jù)”提供了具有一定覆蓋面的臨床疾病治療的證據(jù)，獲得授權(quán)后可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)，一些諸如Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)提供商可以鏈接大量教科書(shū)、期刊、數(shù)據(jù)庫(kù)和其他信息系統(tǒng)，以整合常用信息系統(tǒng)，節(jié)約臨床醫(yī)務(wù)工作者的時(shí)間和精力。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）等都極大地方便了臨床醫(yī)務(wù)工作者的信息獲取[3]。

2.3評(píng)價(jià)證據(jù)：根據(jù)證據(jù)的類型即文獻(xiàn)類別、研究設(shè)計(jì)、方案實(shí)施的嚴(yán)謹(jǐn)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的質(zhì)量等內(nèi)容分成5個(gè)等級(jí)，以評(píng)估證據(jù)的可靠性和臨床實(shí)用性：Ⅰ級(jí)，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中以同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)信度最高，其次為可信區(qū)間小的單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，再次為全陽(yáng)性或者全陰性研究；Ⅱ級(jí)，設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或者病例對(duì)照研究，其中以同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)最好，單項(xiàng)隊(duì)列研究的或者試驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量較差的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)次之；Ⅲ級(jí)，病例報(bào)告或者有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)，其中以病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為好，單項(xiàng)病例對(duì)照研究次之；Ⅳ級(jí)，病例分析或者質(zhì)量差的病例對(duì)照研究；Ⅴ級(jí)，個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)分析評(píng)價(jià)，僅依據(jù)生理學(xué)或基礎(chǔ)研究的專家意見(jiàn)。循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的方法尤為重要。以往根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)結(jié)果制訂預(yù)防或者治療方案的缺陷顯而易見(jiàn)。雖然臨床研究方法學(xué)有了很大改進(jìn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也廣泛開(kāi)展，但仍受到人力、物力和時(shí)間等條件限制，大多數(shù)臨床試驗(yàn)仍然存在樣本量小、不足以消除隨機(jī)誤差對(duì)結(jié)果的影響等問(wèn)題，而且有些試驗(yàn)研究受倫理學(xué)的限制，如針對(duì)體內(nèi)放射性核沾染消除的臨床試驗(yàn)等無(wú)法進(jìn)行，只有個(gè)案報(bào)道等。因此，將多個(gè)符合一定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果收集起來(lái)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而獲得可靠的證據(jù)，是非常有必要的。

2.4應(yīng)用證據(jù)：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個(gè)人意愿，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問(wèn)題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中。并在隨后的診療中不斷評(píng)估實(shí)施效果。在治療方面有治愈率、有效率、絕對(duì)危險(xiǎn)降低度、相對(duì)危險(xiǎn)降低度等。在藥物干預(yù)實(shí)踐中，還需要關(guān)注藥品不良反應(yīng)，關(guān)注其發(fā)生頻度與程度。

2.5效果評(píng)估：經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的效果有成功與失敗兩種可能。不論結(jié)果如何，均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評(píng)價(jià)，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗(yàn)、提高專業(yè)技能、促進(jìn)學(xué)術(shù)水平、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。實(shí)際工作中，上述五個(gè)步驟并非涇渭分明或者必須面面俱到。通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實(shí)踐中去：第一種是“完全實(shí)施”，即前四步均實(shí)施；第二種是“使用模式”，即檢索已經(jīng)被別人嚴(yán)格評(píng)價(jià)過(guò)的證據(jù)資源，如證據(jù)總結(jié)（也就是跳過(guò)了第三步）；第三種是“復(fù)制模式”，即跟隨有威望的醫(yī)師作出的決定（省略了第二步和第三步）。三種模式都包括把證據(jù)與患者具體情況相結(jié)合的第四步，僅對(duì)其他步驟的執(zhí)行比較靈活。

3循證醫(yī)學(xué)在藥物干預(yù)決策中的應(yīng)用與發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)提倡臨床醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)利用對(duì)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論指導(dǎo)臨床決策?？茖W(xué)是不斷發(fā)展的，目前認(rèn)為正確的結(jié)論，將來(lái)也可能被證明是不完全正確，甚至是錯(cuò)誤的。循證醫(yī)學(xué)充分利用了現(xiàn)有文獻(xiàn)信息和研究成果，使醫(yī)學(xué)決策基于當(dāng)前最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)雖然獲得了醫(yī)學(xué)工作者的廣泛推崇，但這是一種歸納總結(jié)的思維，以既往結(jié)論為主，限于對(duì)醫(yī)藥學(xué)自然規(guī)律認(rèn)識(shí)的客觀限制，同時(shí)又存在語(yǔ)言偏倚、發(fā)表偏倚等問(wèn)題，其結(jié)果和結(jié)論有一定的局限。循證醫(yī)學(xué)在獲取最佳證據(jù)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)論證強(qiáng)度、樣本量大，獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的平均效應(yīng)，其研究結(jié)果的默認(rèn)前提是人群是同質(zhì)的，某一干預(yù)措施應(yīng)該獲得相同結(jié)果，其差異系偶然誤差產(chǎn)生，這一默認(rèn)前提忽視了人群中遺傳多態(tài)性的客觀存在，其證據(jù)適用于普通人群，而難以用于具有特殊遺傳背景的人群。如何提高臨床研究的質(zhì)量、如何保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性是今后努力的方向，統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)、信息檢索整合技術(shù)的完善仍是今后循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向之一。

參考文獻(xiàn)

[1]霍花,楽智鵬,陳勝新.基于多元線性回歸的醫(yī)院藥劑科生產(chǎn)率影響因素分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志,2011,12(5):112-113.

[2]王延華.醫(yī)院藥劑科藥品質(zhì)量管理體會(huì)[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014,11(1):147-148.

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟范文

根據(jù)NRS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的疼痛嚴(yán)重的程度，0級(jí):患者沒(méi)有疼痛的癥狀;I級(jí):患者有輕微的疼痛癥狀，但能夠忍受;Ⅱ級(jí):患者雖然能夠忍受疼痛，卻影響了患者的睡眠質(zhì)量;Ⅲ級(jí):患者的疼痛逐漸強(qiáng)烈甚至劇烈難忍。觀察對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、心理狀態(tài)及患者的滿意度［5］。

2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料均以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組患者疼痛程度顯著低于對(duì)照組患者，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具體見(jiàn)表1。

3.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果

觀察組術(shù)后腹痛腹脹、惡心嘔吐、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

3.3兩組住院時(shí)間和心理狀態(tài)和患者滿意度比較結(jié)果

觀察組住院時(shí)間和心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，具有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

4討論

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟范文

勝任力基于腦的教育醫(yī)學(xué)教育“勝任力（Competency）”這一概念是由美國(guó)哈佛大學(xué)的心理學(xué)教授David McClelland于1973年首次提出的，是指能將某一工作中卓越成就者與普通者區(qū)分開(kāi)來(lái)的個(gè)人的深層次特征，它可以是動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我概念、態(tài)度或價(jià)值觀、某領(lǐng)域的知識(shí)、認(rèn)知或行為技能等任何可以被可靠測(cè)量或計(jì)數(shù)的并且能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績(jī)效的個(gè)體特征。21世紀(jì)初，世界高等醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)就是以崗位勝任力為基礎(chǔ)的課程（Competency—based curriculum），以勝任力為客觀標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)充滿社會(huì)責(zé)任感的新型職業(yè)素養(yǎng)。有待培養(yǎng)的勝任力涵蓋多方面：（1）以病人為中心的醫(yī)療；（2）跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)；（3）循證實(shí)踐、醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高；（4）新信息學(xué)的利用以及與公共衛(wèi)生的融合；（5）科研能力，政策、法律、管理和領(lǐng)導(dǎo)等多方面能力；（6）大學(xué)本科教育應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生做好終身學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備。當(dāng)醫(yī)學(xué)人才的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有了新的要求時(shí)，高等醫(yī)學(xué)教育就要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育思想和觀念，根據(jù)崗位勝任力的標(biāo)準(zhǔn)重新建立新的教學(xué)體系和調(diào)整課程結(jié)構(gòu)體系。

醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括理論知識(shí)和技能知識(shí)兩類。

1.理論學(xué)習(xí)。主要指書(shū)本知識(shí)的學(xué)習(xí)活動(dòng)。首先，從感知入手，感知的途徑主要是聽(tīng)教師講課或自學(xué)，感知的形式主要有聽(tīng)、看，以及以理論學(xué)習(xí)為主要目標(biāo)的實(shí)踐操作等。

其次，是記憶。醫(yī)學(xué)中存在許多獨(dú)立的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)（如生理病理值、藥物用量等），知識(shí)間無(wú)明顯的因果聯(lián)系；而更大量的是有著廣泛、密切、復(fù)雜、有機(jī)聯(lián)系的知識(shí)。面對(duì)大量需要記憶的醫(yī)學(xué)知識(shí)，就要分別采取適當(dāng)?shù)挠洃浶问健?/p>

2.實(shí)踐學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中有多種形式的實(shí)踐學(xué)習(xí)活動(dòng)，其中臨床學(xué)習(xí)是最富于特色的實(shí)踐學(xué)習(xí)。臨床實(shí)踐既是醫(yī)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)和技能的應(yīng)用，又是理論學(xué)習(xí)的繼續(xù)和完善。本文主要圍繞理論學(xué)習(xí)的改革進(jìn)行探索。

一、基于腦的教育理念

高等醫(yī)學(xué)教育改革要以人類大腦的學(xué)習(xí)規(guī)律為依據(jù)，基于腦的教育正是以大腦學(xué)習(xí)規(guī)律為基礎(chǔ)的教育理念。

1.概述

基于腦的教育是一種旨在將有關(guān)人腦學(xué)習(xí)的腦科學(xué)研究結(jié)果引入教育的一種理論與實(shí)踐，也有人稱之為“適于腦的學(xué)習(xí)”（brain-compatible learning）或“基于腦的學(xué)習(xí)”（brain-based learning）。20世紀(jì)80年代初，哈特（Leslie Hart）首先提出“適于腦的學(xué)習(xí)”這一術(shù)語(yǔ)，哈特倡導(dǎo)根據(jù)大腦的運(yùn)行方式以及大腦的自然學(xué)習(xí)過(guò)程來(lái)設(shè)計(jì)適合大腦學(xué)習(xí)的課程與教學(xué)。凱因夫婦說(shuō)，大腦學(xué)習(xí)，因?yàn)檫@是它的工作。就像心臟和肺一樣，每個(gè)器官都有其自然的功能。大腦的學(xué)習(xí)能力是無(wú)窮的，學(xué)習(xí)如此困難是因?yàn)槲覀儧](méi)有掌握大腦的學(xué)習(xí)方式，而將事實(shí)與技能的記憶看作學(xué)習(xí)。凱因夫婦和杰森都認(rèn)為，腦是學(xué)習(xí)的器官，學(xué)校是腦學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，只有了解腦的學(xué)習(xí)規(guī)律，才能開(kāi)發(fā)出適于腦的課程，向?qū)W生提供符合腦加工規(guī)律的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，設(shè)計(jì)適于腦的教學(xué)環(huán)境。

2.解讀學(xué)習(xí)

與傳統(tǒng)理念——以逐個(gè)章節(jié)單元的順序方式學(xué)習(xí)相反，事實(shí)上，我們的腦天生適合于通過(guò)多種途徑、順序或非順序地、在不同水平上、借助各種反饋資源在豐富的背景中進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)最好通過(guò)卷入矛盾沖突之中，然后考慮如何解決矛盾沖突這種方式來(lái)進(jìn)行。復(fù)雜學(xué)習(xí)是一個(gè)較好反映人腦自然的學(xué)習(xí)方式的過(guò)程。

學(xué)習(xí)包括以下五個(gè)階段：

第一階段是預(yù)先呈現(xiàn)或準(zhǔn)備階段，是在真正開(kāi)始鉆研之前向腦提供要學(xué)習(xí)內(nèi)容的概要與有關(guān)主題的形象化的表述，為新的學(xué)習(xí)提供一個(gè)框架，向?qū)W生提供建立聯(lián)結(jié)的基礎(chǔ)，引發(fā)好奇心或激情。教師所提供的背景知識(shí)越多，學(xué)生到課堂來(lái)學(xué)習(xí)之前知道得越多，吸收與加工新信息就越好、越快。

第二階段是獲得，既可以通過(guò)直接的方式如直接提供達(dá)成，也可用間接方式如形象化呈現(xiàn)達(dá)成，兩種方式是互相補(bǔ)充的。獲得的神經(jīng)學(xué)定義是新突觸聯(lián)結(jié)的形成。形成聯(lián)結(jié)的第一步高度依賴于先前的知識(shí)。學(xué)生已經(jīng)擁有與新課題有關(guān)的信息并對(duì)新的課題進(jìn)行個(gè)性化的處理，才能將新的信息與先前儲(chǔ)存的信息聯(lián)系起來(lái)。

第三階段是精細(xì)加工，探索主題間的相互聯(lián)系，并鼓勵(lì)深入理解。積極加工是學(xué)生鞏固與內(nèi)化信息的一種方式。因?yàn)橥挥|聯(lián)結(jié)可能暫時(shí)形成然后又失去，為了確保大腦保持來(lái)自新學(xué)習(xí)的突觸聯(lián)結(jié)，通過(guò)精細(xì)加工以增強(qiáng)意義通常是必要的。要真正理解新內(nèi)容，我們必須從宏觀到微觀，回到微觀世界。在這個(gè)過(guò)程中，信息可能被過(guò)分簡(jiǎn)化和超出上下文，但隨著精細(xì)加工的出現(xiàn)，這些信息片段再度聯(lián)結(jié)起來(lái)以形成一個(gè)精確的畫(huà)面，從而導(dǎo)致精確學(xué)習(xí)。精細(xì)加工是確保學(xué)生以有意義的方式發(fā)展大腦中聯(lián)結(jié)事物的復(fù)雜神經(jīng)通路的步驟，使學(xué)生不限于只反芻死記硬背知識(shí)。

第四階段是形成記憶，鞏固學(xué)習(xí)以便回憶起已經(jīng)習(xí)得的內(nèi)容。我們聚焦兩種主要的記憶通道：內(nèi)隱記憶和外顯記憶，意義分別是基本上自動(dòng)習(xí)得或經(jīng)努力習(xí)得的。

這兩種方式的區(qū)別是：

嵌入情境的信息是“情節(jié)”記憶，即內(nèi)隱記憶，意義存儲(chǔ)在與特定地點(diǎn)、環(huán)境或情節(jié)的關(guān)系之中。情節(jié)記憶有無(wú)限能力，形成迅速，易于更新，無(wú)須努力練習(xí)，通常為每一個(gè)人自然地應(yīng)用。這種情境記憶通道的形成由好奇心、新異性、人生經(jīng)歷和期望激發(fā)。它由增強(qiáng)的感覺(jué)輸入（視覺(jué)、聲音、氣味、味道、觸覺(jué)）促進(jìn)。這些信息也能存儲(chǔ)在“心理空間”的組織或編制之中，是智力景色的主題圖，是在地點(diǎn)或環(huán)境中改變而導(dǎo)致學(xué)習(xí)出現(xiàn)的場(chǎng)所。

嵌入內(nèi)容的信息是“語(yǔ)義”記憶（事實(shí)），即外顯記憶，通常源于閱讀和學(xué)習(xí)。嵌入內(nèi)容信息之中的通常通過(guò)機(jī)械練習(xí)或記憶而習(xí)得（或試圖習(xí)得）。它要求演練，抵抗改變，與情境分離，有嚴(yán)格限制，天生缺乏意義，并與外部動(dòng)機(jī)相聯(lián)系。這種記憶通道難以建立，它不是天生的，要求練習(xí)和堅(jiān)持演練以編碼。這就是我們忘記如此多的學(xué)校所教課程的原因。

這兩種記憶方法的結(jié)合，才能以不同的方式來(lái)組織和儲(chǔ)存有意義與無(wú)意義的信息，才能產(chǎn)生有意義的學(xué)習(xí)。大腦中不同學(xué)習(xí)的記憶難度不同。如，課本以及其他類型的學(xué)習(xí)記憶對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)是困難的，而情境、偶發(fā)事件、運(yùn)動(dòng)、場(chǎng)所變換、音樂(lè)和節(jié)奏等則比較容易[3]。

第五階段是功能整合，提醒我們應(yīng)用新知識(shí)以便進(jìn)一步強(qiáng)化與拓展。

說(shuō)到底，學(xué)習(xí)是目標(biāo)導(dǎo)向的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展。經(jīng)過(guò)下列加工，精致的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)得以發(fā)展：進(jìn)行聯(lián)結(jié)，發(fā)展正確聯(lián)結(jié)，強(qiáng)化這些聯(lián)結(jié)。即學(xué)習(xí)的這三個(gè)最關(guān)鍵的方面是獲得、精細(xì)加工和形成記憶，這是構(gòu)建復(fù)雜神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)并使之成為自己獨(dú)有的知識(shí)的基本學(xué)習(xí)過(guò)程。

二、問(wèn)題與對(duì)策

我國(guó)絕大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)存教育模式中普遍存在的問(wèn)題具體表現(xiàn)在：以專業(yè)和學(xué)科為中心、以行業(yè)為目標(biāo)，知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，課程設(shè)置采取以教師傳授理論知識(shí)為重點(diǎn)的縱向課程體系。將一門(mén)學(xué)科分成較小的章節(jié)，然后將章節(jié)分成周課時(shí)計(jì)劃和日課時(shí)計(jì)劃，再以線性方式呈現(xiàn)整門(mén)課的這些微小的部分。這樣做看起來(lái)符合邏輯，但這并不是最適合腦學(xué)習(xí)的教學(xué)方式，而是會(huì)永久性扼殺學(xué)生對(duì)于學(xué)習(xí)的享受與喜愛(ài)。而且教師在教學(xué)過(guò)程中過(guò)于強(qiáng)調(diào)各自學(xué)科的系統(tǒng)性和完整性，學(xué)科之間橫向聯(lián)系不夠，存在著基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)、理論與實(shí)踐分離、教學(xué)內(nèi)容交叉重復(fù)、學(xué)時(shí)過(guò)多等問(wèn)題。人文教育薄弱，教學(xué)內(nèi)容老化。搞統(tǒng)一的、固定的教學(xué)計(jì)劃，同一專業(yè)的學(xué)生用一種模式培養(yǎng)，而不考慮學(xué)生的差異和個(gè)性特點(diǎn)，不考慮學(xué)生的需求和學(xué)生的接受程度，學(xué)生不能根據(jù)自己的需要選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容和組建知識(shí)結(jié)構(gòu)。在知識(shí)鞏固上，對(duì)于腦來(lái)說(shuō)，要脫離情境記住內(nèi)容是一項(xiàng)困難的任務(wù)。然而這卻是迄今傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)院校教育所具有的典型學(xué)習(xí)方式。盡管這是最少效益的學(xué)習(xí)方式，但這卻是大多數(shù)教師所教的方式。不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，沒(méi)有立足于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和發(fā)展學(xué)生的個(gè)性，忽視了學(xué)生全面素質(zhì)的提高。

結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生學(xué)習(xí)吃力，死記硬背地應(yīng)付于沉重的課程負(fù)擔(dān)，卻無(wú)法得到充分的教育，思維單一，綜合應(yīng)用所學(xué)知識(shí)分析解決問(wèn)題的能力欠缺，專業(yè)人才資源中數(shù)量與質(zhì)量不平衡，團(tuán)隊(duì)合作不佳。衛(wèi)生工作者的執(zhí)業(yè)能力與患者和人群需求不匹配，不能理想的達(dá)到崗位勝任力的要求，很難適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式的改變，因此，當(dāng)務(wù)之急是要改變滯后的教育模式，構(gòu)建新的教學(xué)模式。

在基于腦的教育理念指引下，高等醫(yī)學(xué)教學(xué)改革最緊要的是改進(jìn)教學(xué)方法，讓教學(xué)以學(xué)生為主體，充分發(fā)揮和發(fā)掘?qū)W生的潛能，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)造能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)從“以教師為中心”轉(zhuǎn)向“以學(xué)生為中心”的目標(biāo)?；谀X的學(xué)習(xí)始于學(xué)生，課應(yīng)建立在創(chuàng)設(shè)對(duì)自然學(xué)習(xí)最理想的條件的基礎(chǔ)之上。只有樹(shù)立以學(xué)生為中心的理念，才能真正培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

可以依據(jù)基于腦的五階段學(xué)習(xí)過(guò)程來(lái)設(shè)計(jì)教學(xué)計(jì)劃：

第一階段：預(yù)先呈現(xiàn)或準(zhǔn)備。讓學(xué)生提前見(jiàn)到新材料：發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)科背景知識(shí)，量身制訂適于學(xué)生的經(jīng)驗(yàn)水平以及優(yōu)勢(shì)學(xué)習(xí)方式的課時(shí)計(jì)劃。

第二階段：傳授與獲得。提供最初實(shí)際上是過(guò)量的觀點(diǎn)、細(xì)節(jié)、復(fù)雜內(nèi)容以及意義，以取代單一的、固定步驟的、順序的、一次一點(diǎn)地呈現(xiàn)。任由學(xué)生感到暫時(shí)被壓倒，接下來(lái)是預(yù)期、好奇、自己決心去發(fā)現(xiàn)意義。學(xué)生花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間理清一切頭緒。創(chuàng)設(shè)支持性、挑戰(zhàn)性、復(fù)雜性的沒(méi)有威脅并鼓勵(lì)提問(wèn)與探索的課堂環(huán)境。教師可以運(yùn)用討論、做概念圖、寫(xiě)日志等多種教學(xué)策略將新知識(shí)與舊知識(shí)關(guān)聯(lián)起來(lái)，讓學(xué)生將正性或負(fù)性情緒表達(dá)出來(lái)，通過(guò)擁有適度的新奇感等策略幫助學(xué)生進(jìn)入有益的情緒狀態(tài)。確保教學(xué)材料及其呈現(xiàn)策略適合學(xué)生的年齡。正式與非正式的知識(shí)獲得都要有；提供反映真實(shí)生活的學(xué)習(xí)經(jīng)歷。生活中的真實(shí)問(wèn)題具有重要的價(jià)值，教科書(shū)應(yīng)僅僅用作參考資料。在如今信息快速傳播的時(shí)代，學(xué)生必須學(xué)會(huì)如何依靠多種信息資源。雜志、報(bào)刊、計(jì)算機(jī)、視頻和社會(huì)實(shí)踐等都應(yīng)包括在課時(shí)計(jì)劃之中。

在課程體系方面則倡導(dǎo)科際整合和跨學(xué)科模式，因?yàn)檫@種模式能夠產(chǎn)生更多的關(guān)聯(lián)性和情境，而且更為重要的是，能夠幫助學(xué)生了解知識(shí)之間的聯(lián)系。實(shí)施“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)整合的課程體系，讓學(xué)生領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)的整體性、學(xué)科交叉融合性和早期接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生多元化思維和綜合分析解決問(wèn)題的能力，以達(dá)到醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。倡導(dǎo)綜合課程、主題教學(xué)、主題編排以及合作學(xué)習(xí)。

第三階段：精細(xì)加工。這是一個(gè)加工階段。它要求學(xué)生切實(shí)進(jìn)行思考，這是花腦力理解的學(xué)習(xí)時(shí)間。始終要有精細(xì)加工計(jì)劃，因?yàn)槌尸F(xiàn)不是學(xué)習(xí)。學(xué)生必須先進(jìn)行加工才能習(xí)得。

第四階段：孵化期與記憶編碼。這個(gè)階段強(qiáng)調(diào)復(fù)習(xí)檢查的重要性。大腦過(guò)度學(xué)習(xí)最有效，而不是一學(xué)就會(huì)。適當(dāng)運(yùn)用停工期、情感、聯(lián)系真實(shí)生活和記憶技術(shù)，幫助學(xué)生在記憶時(shí)進(jìn)行編碼學(xué)習(xí)。采用多通道記憶：有了想象力，我們就能夠創(chuàng)造更多情境驅(qū)動(dòng)的環(huán)境使學(xué)習(xí)更加難忘。通過(guò)模擬真實(shí)生活、講故事、民族慶典、虛擬學(xué)習(xí)、校外旅行考察等可以做到這一點(diǎn)。當(dāng)顯現(xiàn)各種文化觀點(diǎn)時(shí)，學(xué)習(xí)也變得與更多學(xué)生更加有關(guān)。證實(shí)與自信檢核。這一階段不僅對(duì)教師有益，學(xué)生本身也必須確認(rèn)自己的學(xué)習(xí)。當(dāng)學(xué)生擁有與新概念或材料有關(guān)的模型或隱喻時(shí)，記憶得最好。

第五階段：慶祝和整合。慶祝階段對(duì)于激感是關(guān)鍵性的。要有趣，輕松愉快，歡樂(lè)。這一步驟逐漸形成非常重要的對(duì)于學(xué)習(xí)的熱愛(ài)，絕對(duì)不要錯(cuò)過(guò)。只有在過(guò)度重復(fù)學(xué)習(xí)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)官能整合。

當(dāng)我們計(jì)劃適于腦的學(xué)習(xí)時(shí)，關(guān)鍵是要問(wèn)不同的問(wèn)題：不問(wèn)我應(yīng)該教什么，而應(yīng)問(wèn)學(xué)生怎樣才能學(xué)得最好？我們?cè)谠O(shè)計(jì)這樣的學(xué)習(xí)時(shí)，要始終聚焦支持腦自然學(xué)習(xí)傾向的基本原則。從預(yù)先呈現(xiàn)到慶祝，確保無(wú)一階段被漏掉。要進(jìn)行過(guò)度學(xué)習(xí)，創(chuàng)擬一門(mén)復(fù)雜的、綜合的、交叉訓(xùn)練的、為學(xué)生提供許多選擇機(jī)會(huì)的課程。提供結(jié)構(gòu)，但應(yīng)是在尊重每一個(gè)學(xué)生的特質(zhì)以及他們的個(gè)別需要和個(gè)體經(jīng)驗(yàn)環(huán)境中的結(jié)構(gòu)。

三、總結(jié)

總之，在以崗位勝任力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的性質(zhì)、特點(diǎn)及要求，運(yùn)用基于腦的教育理論和觀點(diǎn)，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的典型教學(xué)模式改革，旨在指導(dǎo)教師正確地、科學(xué)地認(rèn)識(shí)和規(guī)劃醫(yī)學(xué)人才的成才之路，在學(xué)習(xí)條件及環(huán)境的作用因素方面，教師的教為最主要的條件，相應(yīng)的有各種醫(yī)學(xué)教學(xué)條件（軟件與硬件）。在環(huán)境方面，圍繞著學(xué)生的學(xué)習(xí)，諸多方面彼此之間存在一定的規(guī)律性，呈現(xiàn)出一定的特點(diǎn)，形成一定的原則，展示出一定的過(guò)程。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)既有階段性，又有連續(xù)性，在這學(xué)習(xí)過(guò)程中，成才的目標(biāo)及方向起著導(dǎo)向的作用。醫(yī)學(xué)教育歸根結(jié)底就是要按照社會(huì)的需要，結(jié)合學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)，通過(guò)不斷優(yōu)化其心智結(jié)構(gòu)而將其培養(yǎng)成為合格的不斷進(jìn)取的醫(yī)學(xué)人才。在此基礎(chǔ)上會(huì)更加促進(jìn)學(xué)生的醫(yī)學(xué)思維發(fā)展和臨床實(shí)踐能力的提高。

參考文獻(xiàn)：

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[3]周加仙.教育神經(jīng)科學(xué)引論.華東師范大學(xué)出版社，2009.