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【摘要】隨著衛生事業各項改革的不斷深化,出現了很多新情況和新問題。如何切實保障醫患雙方合法權益,如何應對日趨增多的醫療糾紛及其帶來的高額賠款,怎樣化解難以避免的醫療風險等問題日益受到重視。在此背景下,一些醫院都在紛紛探索,試圖找到一條既能在保護病人利益的同時,又能維護醫療機構及醫務人員合法權益的保障機制。
【關鍵詞】醫療保險;醫療;體制
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號:1004-7484(2012)-05-1192-02隨著我國醫療體制改革的深人,醫療保險制度(以下簡稱“醫保”)日趨完善。幾年來的醫保工作,有成功的經驗,也有遇到挫折的困惑,筆者現總結了以下幾點做法和體會。1.建立社會醫療保險的綠色通道
國家、單位、個人三位一體共同成為醫療費用的載體,同時三方面的共同利益對醫療機構提出了更高的要求。優質、高效、低耗、便捷的醫療服務才能更好地吸引病人,才能滿足病人的需要,才能經受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時治療和有效處置。而且醫院也收到了良好的社會效益、技術效益和經濟效益。2.為醫保人群提供更優質的服務
社會醫療保險是現代醫療保障發展的必然趨勢,做好職工參加醫療保險(以下簡稱參保)的服務工作,也是現代醫院參加市場競爭的一個重要方式,沒有配套的服務措施,再好的技術和環境,也會使參保患者望而卻步。這樣就會使醫院失去很大一部分的醫療市場,醫院沒有患者就面臨著生存的危機,這是任何管理者不可忽視的重要問題。
醫療保險體系的供、需、保三方中,醫院是連接保方(我國社會醫療保險是政府和企事業單位,其代表是社會醫療保險管理部門)與需方(參保人—我國社會醫療保險現階段是職工)的橋梁。充分發揮好其橋梁作用,是關系到貫徹社會保險工作成敗的關鍵所在。所以醫院如何做好服務工作是至關重要的。使病人一踏進醫院,就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優美環境。3.提高醫保管理技能
醫療保險工作是一項新生事物,它改變舊的就醫模式,還有很多新的工作都在試運行階段。加強醫療保險政策和法規的學習,深刻領會上級指示精神,全面貫徹好醫療保險的各項規章制度,使《醫保》工作順利進行具有重要意義。一是加強全員教育培訓。為使醫務人員自覺執行各項醫改政策,為《醫保》工作打下堅實的基礎。二是建立嚴格的規章制度。任何工作都要有健全的規章制度,建立健全《醫保》規章制度是開展好《醫保》工作的前提,只有健全的規章制度,才能確保《醫保》工作有章可循、按章處理,使管理工作走上制度化、規范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關事項。同時嚴格執行貴重藥品、檢查、治療審批制度,使用自費藥品、檢查、治療時一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫務人員也經常保持與患者溝通,交流思想、溝通情感,建立了相互信任、相互理解的友好合作關系。同時我們還認真的聽取和征求他們的意見和建議,以便隨時改進我們的工作,使醫保患者花最少的錢、接受最好的醫療。4.積極宣傳醫保政策
醫保政策宣傳的及時、到位與否,是醫院醫保管理的“靈魂”,需高度重視。醫保辦通過院周會宣講、醫院內外網信息平臺、醫保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道、全方位、及時的宣傳醫保政策,讓醫務人員以及廣大參保患者掌握必要的醫保知識,對于醫保協議的重點內容以及醫保限適應癥藥品目錄,匯編成冊,下發至全院醫護人員,強化醫護人員對醫保重點政策的理解與實施,以便于更好的為參保患者提供醫保服務,同時盡量避免因醫保政策掌握不到位給自身以及醫院帶來扣款、扣分的損失。在參保患者醫療就診的各個環節,根據參保患者的醫保需求發放相關的醫保資料,如在醫院門診大廳,發放“醫保病人門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定相關資料”,安排專人答疑解惑參保患者的醫保咨詢等;在住院處,向每一位住院的參保患者發放“醫保病人住院須知”,詳細告知其在醫院住院期間醫保權利(如哪些情況享受醫保待遇、具體醫保報銷政策等)以及義務(如如實告知疾病發生情況、不得冒名住院以及遵守醫院相關管理規定等);在各病區,逐日發放每日費用清單,清清楚楚標注每項醫療費用的醫保類別以及醫保費用實時報銷情況,讓參保患者明明白白就醫。積極配合各級醫保經辦機構,參與各種大型的醫保宣傳周、宣傳日活動,努力創建和諧醫保環境。5.提高服務水平
醫保政策的順利實施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫保政策,對醫療知識、物價政策等也要了解、熟悉。但現實工作中,醫保辦工作人員大多來源護理、財務、計算機以及藥學等專業,缺乏醫保專業以及醫療專業系統的業務技能,通常是邊干邊學。這就要求我們的醫保工作人員要不斷加強業務技能的學習,除了修煉好醫保政策必修課以外,對醫療知識、藥學知識、物價知識也要不斷的學習;另一方面,在不同的醫院醫保辦工作職能也不盡相同,有的醫保辦只承擔醫保管理、服務職能,有的醫保辦還兼有醫保報賬以及三個目錄對照、醫保考核、物價管理以及參保業務辦理等職能,工作職能界定的不同對醫保辦工作人員要求也較高,只有不斷的學習,把自己鍛煉成“全能”人才,提高我們的服務水平,才能更好的為參保患者以及臨床科室服務,做好醫保管理工作。參考文獻
醫院醫務科工作職責醫務科是醫院重要的職能部門,在主管院長領導下,具體組織實施全院的醫療工作。對全院醫療業務、醫療質量、醫療技術實施科學的組織管理,檢查、督促院方的方針、政策及各項規章制度的落實和實施,并將實施情況及時反饋院方,以保障全院醫療工作的正常運行。具體負責的工作如下:
1.對全院醫療活動全過程進行計劃、組織、協調和控制,使其經常處于最佳狀態,以達到取得最佳醫療效率和醫療效果的目的。
2.擬定有關業務計劃,醫療指標,經院長辦公會批準后組織實施,并負責督促檢查。
3.深入醫療、醫技科室,了解和掌握有關診斷、治療和檢查情況,督促醫療任務的完成和新技術、新療法的應用,不斷提高醫療質量。
4.負責制定有關醫療管理的制度、文件和辦法,解釋相關醫療政策,督促檢查醫療、醫技科室各項規章制度和醫療常規的落實和實施情況,組織科室間協作,嚴防醫療差錯事故的發生。
5.負責組織重大搶險救災,院內外會診、協調解決危重病人的住院、治療。
6.負責組織實施臨時性院外醫療、宣傳、咨詢等任務和下鄉支農,負責基層單位的技術指導工作以及上級部門下達的指令性任務。
7.督促檢查藥品、設備供應管理工作,保證醫療工作的正常運轉。
8.與黨辦共同進行醫德醫風教育,創佳評差工作,糾正行業不正之風。
9.負責組織住院醫師規范化培訓專業理論試題命題工作,并同人事部共同組織住院醫師專業外語、專業理論及實踐技能考核,執業醫師的考核、發證以及全院醫療、醫技人員的業務考核,提高業務技術水平。
10.負責進修生的管理工作。
11.定期檢查全院病案質量,及時推廣先進的病案書寫方法(表格病歷、電子病歷)。
12.承擔健康教育和全院職工的醫療保健工作,組織安排本單位職工的健康體檢,建立健康檔案,對查出問題安排診治,并施以必要的跟蹤防治;負責本院的計劃生育工作。
13.組織全院各部門貫徹執行有關醫療保險的政策規定;全面負責醫療保險日常工作,負責協調有關醫療保險工作各項事宜;負責監督、檢查本院各業務科室對醫療保險各項政策規定的執行、落實情況;協調醫院與醫療保險經辦機構之間的業務聯系;定期向各醫療保險經辦機構通報醫院工作情況,介紹醫院內部管理政策。同時收集各醫療保險經辦機構對醫院工作的意見和建議,定期匯總并向領導匯報。
14.負責全院住院病歷的管理各項醫療統計指標的統計工作;為臨床一線提供臨床科研資料,接待有關部門、患者及家屬對病例的復印工作。
15.受理患者及家屬對醫院工作人員的投訴,負責醫療糾紛的處理,組織醫療事故的鑒定,并提出處理的初步方案;負責組織省、市人民政府指定的臨床醫學鑒定工作;負責為患者提供診斷證明的審核及簽章。
1加強醫保財務管理工作人員的素質培養
為了有效地避免定點醫院醫保財務風險,首先,應該加強對定點醫院醫保管理工作人員的職業素養和職業道德培養,使其在工作中能夠掌握基本的財務管理知識和技能;同時,加強對醫療范圍內的專業術語以及病例的認識,醫院可以組織工作人員進行專業知識和技能的培訓,使其能夠提高自身的管理能力,對醫保財務風險具有高度的防范意識,并能夠結合政府的相關規定和政策以及本院實際的發展情況,有效地將自己學到的專業知識和技能靈活地運用到實際的醫保財務管理工作中去,確保財務管理人員具有財務會計證等憑證,這樣能夠有效地遵守相關的制度,在工作中積極配合財務審計部門以及監督部門,使醫保財務管理工作更加完善,有效規避財務風險,減少醫保財務管理工作中的差錯。
2保證貫徹法律法規
加強對財務管理的監管制度建設雖然醫療保險制度已經在全國范圍內推行,但是在實際的工作中,仍有不完善的地方。相關的政府部門應該走入基層,貫徹為人民服務的理念,并根據定點醫院實際的醫保財務管理現狀,進行相關的法律法規的制定和完善,使其能夠貼合實際的醫院工作,保證醫保財務管理工作更加規范化、標準化,并能夠在實際的工作中加強對醫院財務管理的監管力度,保證定點醫院的醫保財務管理工作人員提高自身的思想,在工作中嚴格按照為人民服務的理念,遵紀守法,廉潔務實,堅決杜絕假公濟私、貪贓枉法的行為,在財務管理工作中自覺遵守國家相關法律法規的規定,并能夠使醫院的醫保財務明細更加準確,財務收支能夠有透明的證明,建立比較健全的收支明細賬以及會計賬簿,并要定期進行財務明細核對,保證醫保財務準確,減少預算的不合理性,加強對預算的控制,監控醫療保險制度在推行過程中節約醫院的成本支出,保證醫療保險制度的可實現性。
3建立醫保財務管理體系
全面控制和管理醫保財務在定點醫院的各項工作中,醫保財務管理工作十分重要,其中,醫保財務分析能夠有效地提高醫院的管理水平,并能夠有效地預測、控制與管理醫保財務風險。因此,在定點醫院中應該要建立醫保財務分析指標體系,醫院的相關領導和財務負責人進行定期或不定期的財務分析,保證醫院的各項財政支出用到實處,領導階層能夠準確、及時把握醫院的資金使用情況,并能夠根據實際情況,及時干預與規范醫保財務管理工作人員的行為,使其能夠更好地保證資金的使用效率,提高醫保財務的管理水平,規避醫保財務風險,促進醫院的改革。醫保財務分析指標體系主要是根據醫院的各項工作管理以及資金使用情況進行對比,通過分析,財務管理人員進行資金使用分析和論證,對醫療財務進行動態、實時的監控,并能夠綜合分析醫院各項工作以及資金使用是否符合相關的規章制度,及時發現違法違規行為,保證醫保財務用到實處,并能夠保證資金的收支平衡,在工作中能夠安全運行,并滿足基本的醫療需要。
4創新財務管理方式,引進現代化觀念
為了能夠保證定點醫院醫保財務管理工作的有序進行,應該加強領導階層對醫保財務管理工作的重視程度,使其能夠根據醫院的實際情況制定有效的規章制度,并能夠更新傳統觀念,加強對醫保財務風險的認識,有效地結合財務管理工作與醫院的長遠發展,并能夠有效地規避醫保財務風險,確保醫療保險制度更好地服務于患者,并能夠確保醫院的發展更加順利。定點醫院的醫保財務管理人員在工作中,要引進現代科學的觀念和技術以及財務管理方式,杜絕資金的浪費,合理使用資金,并能夠客觀地、科學地進行醫院相關部門運行狀態調查,使其能夠合理申請資金調動,減少醫保財務的風險,并能夠提前根據醫保財務風險作出應急的預案,提前采取風險防范措施,減少資金的損失。目前,醫療事業中醫改逐漸深入,市場競爭也是越來越激烈,所以,定點醫院的醫保財務管理風險也是日益增加。在實際的工作中,醫保財務管理工作人員一定要加強風險防范意識和緊急應變能力,并根據醫院的情況進行體制更新和完善,確保醫院有足夠的力量進行財務風險規避,提高醫院的醫保財務管理能力,使之能夠更好地服務人民,并健康穩定地向前發展。
5加強對醫保會計信息的監控
為了能夠減少定點醫院醫保財務風險,還要對相關的醫療保險管理部門提供定點醫院的醫保會計信息,醫保管理部門通過醫院提供的醫保會計信息,有效地了解醫療保險制度在各大定點醫院的推廣情況,并能夠有效監管資金的實際使用情況,準確分析醫療保險制度的正常運行情況,并能夠確保醫療保險財務在定點醫院的安全使用情況。
6重視定點醫院的醫保財務管理流程
提高醫保財務管理質量為了能夠確保醫保財務管理工作中資金的使用合理性,定點醫院應該要重視醫保財務的核算管理流程,實時監督資金的流動情況,約束管理人員的行為,保證醫保財務管理人員能夠有效地了解醫保財務的盈虧情況,并提高醫保財務管理的質量。
二總結
1現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題
1.1醫療保險資金征集不到位
研究發現,當前醫保資金籌集不到位,主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征,財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位,或是將醫保基金應用到其他社保支出上面,探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實,用人單位未及時為職工繳納費用,說明了參與單位沒有及時履行責任,醫保財政補貼、征收機構應征未征,醫保補貼資金沒有按時足額撥付等,這些都說明政府及有關部門責任的不到位。基于此,必須要將責任落到人頭上,才能及時有效地征收醫保資金[1]。
1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保
分析當前我國職工醫保籌資機制,總地來說,還是較為規范全面的,但其中也存在諸多不穩定性因素,調查發現,用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外,由于醫保機構人力有限,缺乏必要的監管,這樣一來,就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳,這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問題
當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社保基金支付管理機制空子,如有些工作人員、單位,偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇,或者是通過各種途徑來套取醫保資金,在醫療保險中冒名頂替享受報銷,將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外,在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度,給醫保基金的安全和完整造成了極大的影響,違背了醫保制度的建設初衷。
1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制
當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題,在醫保籌資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現,在當前的居民醫保籌資中居民醫保籌資中的政府責任過重、個人責任過輕,已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進,國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長,縱觀當前城鄉居民個人繳費而言,隨著個人繳費在增加,但總地來說,個人繳費責任還是比較輕的,存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中,提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%,受各種因素的影響,很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外,居民醫保定額籌資是當前社會醫保籌資機制不穩定非常突出的現象,盡管這種籌資方式直觀,但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少,一般來說主要是由政府來決定補助數額的,因此不是機制決定的,導致籌資不穩定。
1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度
在現階段社會醫療保險實施過程中,盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施,但由于在現行法律中,缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度,極大地影響了醫療保險資金的管理,導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性,因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性,在很大程度上影響了醫保資金的管理,無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制,極大地打擊了參保人的積極性,制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。
2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時期下,政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度,切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構,規避不規范行為的發生,進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展。現階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持,但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展,多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢,資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施,但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現,正是因為上述問題的存在,造成現階段醫療環境的錯綜復雜,同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力,無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。
2.2切實加強繳費政策的統一性
當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同,按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說,統籌氛圍層次主要是以市、縣為主,地區差異性,各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性,這樣一來,就導致各地各自為政,企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況,無法充分體現社會保障的社會性能,在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析,隨著退休員工數量的增加,單位無法承擔其巨額保險費用,針對于此,越來越多的單位減少了保險購買力,在這過程中,存在著支付不及時或是停止購買的情況,就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源,同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度,造成支出能力的下降。故而,需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性,采取有效措施,將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析,還必須規范地方政府的政策權限,進一步調整依據和決策程序,通過這樣舉措,明確規定地方越權處理方法。
2.3重申第一機制作用和地位
眾所周知,醫療保險的第一機制是籌資機制,為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能,該功能就如同“兵馬未動,糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度,一定要做好籌資先行,我們只有具備了籌資機制這個基礎,才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年,因為醫保基金在很多地區都有一定數量的累計結存,另外,社會大眾在就醫診療的過程風險的加大,導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上,在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度,故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征,用人單位少報繳費基數的現象[4]。基于此,我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性,并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外,還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制,通過科學合理機制,更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。
2.4重點加強醫保基金的支付管理
從當前醫保基金的支出來分析,征收機構采取一定的措施,優化或是擴展保險基金籌措渠道,并優化調整保險基金支付方法,制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案,規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年,醫療費用日益上升,在這過程中,存在著醫療收費不合理問題,在某種程度上影響了我國醫療基金,由于損耗性比較大,也損害職工合法權益。另外,還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象,基于此,國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準,適當地規范醫療服務,進一步控制醫療費增長速度,為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院,積極引導醫院監控醫療費用。
2.5構建全面醫療保險基金管理制度
全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下,才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此,有關部門要在此基礎上,根據當前醫保資金管理工作的特點,構建全面且系統醫保基金財務管理機制,通過科學合理的制度,實現管理規范化和制度化。另外,新形勢下,完善醫保基金管理體制,能夠科學合理地管理醫保基金,同時還利于其征收、支出、收益能有章可循,有法可依,從整體上提高醫療保險基金管理效率,助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。
2.6切實加強醫療保險法律的建設
我們深知,醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的,是一項艱巨且長期的工作,這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此,政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策,以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外,還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規,促使醫保資金運營效率的提升,進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利,進一步明確醫療保險的待遇項目,覆蓋范圍、享受條件以及原則等;還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為,并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革,以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外,還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制,用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。
國內外學者都十分重視醫保的失信問題,最早的相關研究是經濟學家阿波羅提出的,我國上世紀九十年代也開始了相關研究。醫療保險作為人們補償醫療費用的保險,對人們的生活產生至關重要的影響。醫療保險的參與主體包括雙方當事人和作為第三方的醫保管理機構,參與主體的復雜性加大了問題的復雜性和解決問題的難度。在我國醫療保險事業體制的不健全,“利益至上”思想及國民道德文化素質相對不足的情況下,我國醫療保險事業出現了患方的過度需求、醫方的過度供給以及醫患合謀頻發的醫保失信現象,醫患矛盾日益尖銳,成為危害我國和諧與發展的一大問題。預防和解決醫療保險事業不誠信現象,需三方共同協作,需整個社會的積極參與。
一、我國醫保失信的表現
醫療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現象,在制定相關解決政策時要有針對性的考慮。
醫療服務需求方中,許多人缺乏費用意識、節約意識及參保意識,為了收回繳費成本,多開藥、開好藥、無病看病、小病大治,為了減少繳費成本“一人參保,多人享受”的現象頻發。在有醫保的情況下,患方為“價錢等于質量”思想下驅使,往往用更多、更貴的醫療服務,在部分大、中型醫院中,同一病種的醫藥費用,有醫保比無醫保多花0.5―1.5倍的錢,造成了醫療資源的浪費,患者需求過度。醫療服務供給方利用醫療服務的重要性和專業性,在利益與服務供給量正向相關的情況下,常出現誘導患者需求的狀況,產生過度供給的失信現象。據衛生部門估算,在醫療費用的快速增長中,至少有 40%-50%的誘導消費。醫療服務供需雙方在醫療費用第三方支付的情況下,有時會存在共同利益,為了共同利益的獲得,兩者通過合謀,犧牲第三方的利益。此外,醫療保險管理機構因制度不健全、執法無力,或其部分工作人員為追求個人效用最大化,主觀或客觀失職等原因,造成醫保基金被截留、侵占,挪用,影響了醫保基金的正常運行,也是一種醫保誠信失信現象。
二、我國醫保失信的原因
醫療保險是維護社會發展的穩定器之一,其存在的種種誠信缺失行為,是多種因素交雜在一起產生的結果。
1.醫療服務需求方與供給方
醫療服務需求方方面,首先,我國醫保總體上繳費水平和保障水平較高,許多人在報銷限制內多開藥、開貴藥,以免無法回收繳費成本,出現基本醫療需求過度。其次,我國醫保覆蓋面不足,一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比,醫保基金收入減少支出增加,社會醫療保險基金缺失隱患嚴重。再次,第三方付費制度使醫保供需雙方存在投機心理,供需雙方聯合騙保現象突出。最后,歷史和現實的原因,造成我國國民的總體素質和道德水平相對不足,國民自律能力差,失信現象頻發。
醫療服務供給方方面,首先,疾病的不可預測性和治療過程的復雜性,難以統一醫療服務的質量和效果,醫方為利益、患方為質量,都傾向采用成本較高、數量較多的治療方式。其次,現行醫保管理體制將醫生的收入與其為醫院創造的收入掛鉤,將醫院的收益獲得在更大程度上依靠自己,醫生與醫院為了獲取利益,容易造成出現醫生誘導需求、院方縱容不正當醫療服務的現象。最后,醫方部分人員道德素質或是專業素質不足,在一些情況下,供給方的誘導需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛,自衛性醫療現象比較常見。
2.支付方式與政府失靈
不同的支付方式會對醫療服務的提供者產生不同的經濟誘因,引致不同的醫療行為,導致不同的經濟后果,進而引起不同的醫療資源流向。第三方支付制度使醫生提供醫療服務受患者支付能力的約束小,醫生常會通過增加醫療服務、提供昂貴醫療服務等方式提高醫療服務供給,從而提高自己的個人收入。另外,我國當前事前無法合理審核以及事后報銷的醫療管理制度,易使醫院和醫生通過誘導患者需求獲得更多經濟利益。
政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式,降低了醫保事業的工作效率,也使部分政府官員利用特權尋求租金,忽視國家利益和公眾的利益。醫保部門因制度不健全和監督無力,不能及時準確的掌握醫保事業的相關信息,也促使了誠信缺失現象的產生。此外,我國醫保機構管理人員很多來自醫院,醫保管理機構與醫方存在不合理的利益鏈條,使醫保管理機構在管理過程中常存在不認真監管的現象,造成醫保誠信缺失。
三、醫保失信的影響
醫保誠信缺失會影響醫保基金的平衡,影響醫保體制的運行。醫保誠信缺失造成的醫保基金少繳多支的局面,我國從2001年至2007年,醫院門診費平均每年增長13%,住院費增長11%,不僅危害了醫保基金的平衡,還影響醫療保險制度的發展,阻礙醫保制度的運行,最終影響居民的健康權益,阻礙人們與國家的發展進步。
醫保誠信缺失容易出現逆向選擇行為,健康風險小的人不參保,健康風險大的人參加醫保,加大醫保運行風險。逆向選擇會造成醫保基金支出加大,資金缺口嚴重,最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補,人們為了收回成本,又會引起進一步的過度需求與供給,最終形成惡性循環,導致整個社會醫療保險制度的崩潰。
醫保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫保制度的信任。良好的制度能培養人們之間的信任,減少破壞規則的事情。醫保的失信現象不僅使人們懷疑醫療保險制度的效用和效率,還會刺激當事人投機取巧的傾向,甚至產生示范效應腐蝕整個社會風氣,最終破壞人們對醫療保險乃至整個醫療衛生領域的信任。其次是醫患之間的不信任。醫保誠信的缺失會造成醫患雙方關系的緊張和對立,醫患糾紛在2013年已經達到約7萬件。患方以非正式的補償途徑換取專業服務、醫方濫用專家技術、開大處方等失信行為頻發的當今,人們對醫生的信任感在降低。只有對醫方進行合理有效的制度約束,才能逐步恢復人們對醫療保障事業的信任。
四、完善醫保誠信體系建設的建議
1.醫療服務需求方
完善醫保制度,建立起由基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險等構成的多層次醫療保障體系,使醫保能充分發揮分散醫療風險,保證人們健康的作用。不斷擴大醫療保險制度的覆蓋面,減少一人參保多人使用的失信現象,同時做好不同人群、不同地區醫保制度的銜接,讓參保人員能根據實際需求在不同職業、不同地區的醫保之間順暢、便捷的轉換,增強社會公平和效率,切實保障參保人員的權益,增加人們參加社會醫療保險的積極性。
完善醫保配套制度。醫保經辦機構完善檔案制度:健康檔案避免重復檢查,提高診療效率;信譽檔案監督參保人行為,加強參保患者的就醫管理。建立醫保機構和患者共同負擔的共付制度,增強患者的費用意識和監督意識,減少醫患合謀。建立分級診療制度,在不同等級的醫院中設置不同自付比例,避免大醫院患者過多的現象,使參保者在不同等級醫院中合理流動,提高醫療資源的利用率,加強同級別醫療機構的公平競爭,提高醫療服務質量。
2.醫療服務供給方
醫保經辦機構按相關規定抓緊網絡建設,建立醫療服務信息系統,逐步實現醫療服務供給雙方相關數據的公開,實現參保患者就醫數據和醫方醫療服務數據的統計分析和實時上傳,減少信息不對稱的現象,為醫保相關部門的決策和管理提供依據。
依據醫保服務協議條款管理指標,參考管理部門的管理規范和標準建立信譽機制和信譽等級評定制度,公開信譽評定制度和醫生醫院的信譽等級。實現國有醫院“管辦分離”,改變醫生與醫院的隸屬關系,建立醫生與醫院的市場交易雇傭關系,明晰組織信譽與個人信譽,讓患者在明確醫生與醫院信譽的前提下,選擇醫療服務供給方。促使醫生與醫院為了獲取收益,要重視自己及對方的信譽,實現公平競爭和高質量服務的目的。改革醫院等級評定制度和醫生職稱評審制度,恢復醫療供給方市場信譽機制。
約束醫療服務供給方利益與服務供給量之間的正向相關關系,抑制為獲取利益出現過度供給的失信行為。強化社會醫療保險機構對定點醫療服務機構的選擇權、強化患者對定點醫療服務機構的選擇權以及強化醫院對醫生的選擇權,充分發揮社會對醫療行為的監督作用,把監督結果作為對醫方評價選擇的重要依據。
3.醫療保險管理機構
加強信息系統建設和醫療信息公開制度,在實時了解醫療信息的基礎上實施對醫患雙方的管理,緩解醫保機構以及醫患雙方信息不對稱的狀況,從預防的角度著手,減少醫保失信行為。
借鑒他國多種支付方式相結合的經驗,在結合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足,盡可能充分發揮每種支付方式的優勢,最大可能建立合理的支付制度。醫療保險機構還可通過建立統一的支付制度及總定額預算,控制醫療保險成本,通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫療費用的支付基準,按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫療供方的支付制度。
完善醫保機構對其工作人員的監督,完善對醫保機構的監督審查。醫保機構既要完善規章制度來規范工作人員,加強內部管理機制的同時,又要公開其規章制度,接受社會和群眾的監督,并將監督結果作為醫生醫院評價等級或是獎懲的重要依據。國家也應加強對社保機構的監督檢查,通過獎優罰劣等方式,加強社會保險管理人員的自我監督意識,從根本上確保醫療保險管理部門改進工作質量,降低管理成本。
完善醫保基金督察制度。通過專門監察和其他監察相結合、日常巡查與舉報投訴相結合等多種形式,構建科學的監督和獎懲制度,增加相關人員失信的成本,真正做到醫保基金專款專用。
4.加強素質和道德建設
最后,無論是需求方、供給方還是管理機構的第三方,都要加強對其人員素質和道德的培養。促使醫療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務,加強自律和參與,自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權益,自覺地增加對失信行為的監督。只有每個人都從自我意識出發,減少自己的失信行為,監督他人減少失信行為,才是解決我國醫療保險失信問題的根本途徑。
醫院是醫療保險制度改革的主要載體,與醫療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統一關系[1,2],醫保改革的各項規定只有通過醫院的貫徹落實,才能傳遞給參保人員。醫療保險的目標是利用有限的資金,為參保人員提供高質量的醫療服務,醫療費用的膨脹成為醫保需要克服的首要任務,這就要求醫院要把好醫療費用關,遏制醫療費用的不合理增長,讓醫療保險基金能得到合理使用。
自2000年6月泰州市實行城鎮職工醫療保險制度改革,我院緊抓機遇,8年來不斷總結工作經驗,加強醫保管理,將醫保費用控制在適當的范圍,同時降低個人自付比例,使患者合理享受醫療保險待遇,我院做法有以下幾點。
1 加強醫保政策宣傳,使醫保政策深入人心
做好醫務人員、參保患者的醫保宣傳工作,使其理解醫保改革的深遠意義,了解醫保的相關政策。根據市醫療保險的文件精神,結合本院的實際先后制定了相應的規章制度,規范醫保患者就診、住院、治療、結算的全過程,減少工作中的失誤,保證了各項醫保政策在我院的貫徹落實。
醫院先后印發了《泰州市醫療保險政策匯編》、《泰州市城鎮職工醫療保險基本藥品目錄》、《關于參保病人就診管理辦法的通知》、《關于醫保病人費用結算的考核方案》等到每一位醫務人員,方便臨床醫務人員學習醫保政策。
2 科學化管理,適度醫療,控制費用增長
2.1 規范醫療行為,因病施治,合理控制醫療費用。一流的技術,優質的服務,舒適的環境,合理的收費是我們追求的目標。只有努力實現這一目標,才能在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。醫療保險費用的管控是醫院醫保管理工作的關鍵[3]。要求臨床醫生嚴格遵循“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”原則,在治療前告知患者所用藥物的價格、自付比例,降低藥品比例,減少資源浪費,控制醫療費用增長。采用分科定額管理辦法,實現醫保費用的合理利用。根據市醫保中心制定的醫療費用基數,下放到每個病區,制定每個病區醫保費用均值考核表,具體方法是以各病區前2年人均住院費用為基礎值,適當上浮一個統一的幅度,以后根據科室的發展情況,每年進行一定幅度的上下浮動。每月統計各病區的費用均值并進行考核,對超標的科室扣罰獎金。
經過全院職工的努力,有效地控制了醫療費用,近2年平均住院費用及個人自付費用均明顯下降。2005年比2004年下降0.6%,2006年比2005年下降0.6%,2007年比2006年下降7.1%。
2.2 實行惠民減免制度:對家庭經濟困難的醫保患者,我院實行惠民減免,凡下崗職工、特困人員、雙擁優撫對象均可憑相關證件入住惠民病房,個人自費部分減免25%,2006~2007年共減免2 812人次,減免費用130萬元,切實減輕了患者的經濟負擔,真正讓群眾看得起病,解決了參保患者“看病難、看病貴”的問題。
3 建立定期反饋制度
3.1 建立醫療保險結算定期反饋制度:醫院醫保辦定期向全院各科室反饋醫療保險結算情況,經常與臨床科主任及護士長溝通,反饋科室醫保工作存在的問題,提出整改辦法,同時聽取臨床一線對醫保管理的意見和建議。
3.2 網上監控,減少醫保中心扣款:醫保辦工作人員每天網上監控患者費用明細,對住院的醫保患者提供每日清單,列出醫保報銷費用及個人自付費用,同時深入科室查閱病歷,發現可疑不規范收費項目或醫療文件書寫不全及時通知管床醫生和護士站,以減少醫保中心的扣款。
醫療保險制度實施8年來,醫院已較好地順應了醫改的需要,醫院加大對醫療保險工作的管理力度,不斷提高服務質量,適度醫療,控制醫保費用,減少醫療浪費,構筑了一個和諧的醫、保、患關系。
參考文獻:
[1] 劉 鍵,高東宸.醫療保障制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):279.
[2] 刑建麗,姚仲玲,孔若玫.實施醫療保險后醫療服務需求變化對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(12):754.
一、我市城鎮職工醫療保險基金運行風險分析
(一)從賬面基金結余和實際基金結余方面進行分析
根據社保基金會計制度的規定,醫療保險基金的賬務處理實行收付實現制又稱實收實付制,即是以收到或者付出現金的時間作為標準確認收入或費用,將所有收到的現金都作為本期收入,所有支出的現金都作為本期費用。采用收付實現制不能完整、及時、真實、準確地反映當期的醫療保險基金的收入、支出情況,無法為領導決策提供科學的財務數據。就我們我市醫療保險基金而言,財務賬面存在虛增基金結余的現象,具體情況如下:
一方面存在虛增收入的現象。我市醫療保險基金征繳征收一直比較及時,特別是自2009年啟用五險合一,一票征繳上線系統后,單位繳費更加及時(否則,一旦住院影響醫療費的結算),截至到2010年末幾乎不存在欠費現象。
另一方面,醫療保險基金賬面支出并不是當年實際發生的醫療費支出,醫療費的撥付存在延遲現象。我市對定點醫療機構住院醫療費的撥付和特病門診醫療費的撥付基本上是采取“后付制”結算方式進行支付。在2010及以前年度對于特病人員發生的門診醫療費一年報銷兩次,上半年的醫療費于每年的5月份報醫保處業務科審核,下半年的醫療費于每年的12月份報醫保處業務科審核,這樣下半年發生的門診醫療費就全部延遲到下一年度撥付;對于定點醫療機構發生的住院費用,由于數據上傳和業務科審核需要一定的時間,從而定點醫院到醫保處結算撥款一般都要拖后2-3個月。
從以上分析看出,醫療保險基金賬面累計結余不能真實反映出我市醫療基金結存情況,容易造成信息誤導,不利于防范基金風險。為了準確、客觀、真實的反映醫療保險基金抗風險能力,建立基金運行情況分析和風險預警機制,必須分析出醫療保險基金的實際結余情況。
2010年12月31日醫療保險基金結余調整表
項目 賬面累計結余(萬元) 一次性繳納收入(萬元) 延遲2011年度撥付費用(萬元) 實際累計結余(萬元)
統籌基金 3553.1 405 755.83 2392.27
大額救助金 -639.08 222.54 -861.62
合計 2914 405 978.37 1530.63
(二)從醫療保險基金累計結余實際結余可支付月數分析
根據以上分析得到我市2010年末城鎮職工醫療保險基金實際結余是1530.63萬元,按照2010年度財務賬面醫療費支出情況測算累計結余可實際支付月數為6.4個月。
實際累計結余可支付月數測算表
年度 統籌金支出(萬元) 大額救助金支出(萬元) 醫療費用支出合計(萬元) 月平均醫療費支出(萬元) 實際累計結余可支付月數(個)
2010 2311.2 555.39 2866.59 239 6.4
省人力資源和社會保障廳和省財政廳聯合下發的《關于進一步加強基本醫療保險基金收支政策及基金管理有關問題的指導意見》(魯人社【2009】55號文件中建立基本醫療保險基金運行情況分析和風險預警制度的要求,將統籌基金累計結余作為基本醫療保險基金風險預測的關鍵性指標。統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6-9個月平均支付水平,基金累計結余超過15個月平均支付水平的,為結余過多狀態,累計結余低于3 個月平均支付水平的,為結余不足狀態。由此可見我市城鎮職工醫療保險基金結余處于不高不低狀態,就目前來看,城鎮職工醫療保險基金收支基本平衡,累計結存比較合理,抗風險能力一般。
(三)從參保人員在職、退休比例,職工住院率、住院報銷費用、人均費用等方面進行分析
雖然我市城鎮職工醫療保險基金結余比較正常,實際累計結余可支付將近6個半月的醫療費用支出。但結合我市的實際情況,形勢也不容樂觀,我市地處市區,底子薄,沒有經濟效益好的大企業,很多破產改制單位的參保在基金繳納上,出現了繳納得少,支出得多的"倒掛"現象,給醫保基金支付帶來風險和潛在的壓力。鄉鎮街道退休人員較多,特別是三個街道參保人員中退休人員比重較大。退休人員不繳費,還要劃入較高比例的個人賬戶,導致統籌基金收入減少,退休人員發病率高,醫療醫療費用支出增長速度越來越快,人均醫療費用逐年增加,這些無形中都增加了醫保基金的風險。
二、醫療保險基金管理研究
自2002年以來,我市醫療保險工作取得成績顯著,較好的保障了參保人員的基本醫療待遇,管理制度創新上實現了新突破,我市按照“六統一”的要求實現了市級統籌,進一步完善了醫療保險結算辦法,重點加強了基金監管和定點單位的醫療服務監管,嚴格醫療待遇稽核,確保了基金的安全和參保人員醫療待遇的及時落實,實現了醫療費用及時結算,方便了參保單位和人員,收到良好的社會效益。
(一)做好外部基金監管,加強醫療保險基金的社會監督
新實施的《社會保險法》中明確欲更好地監管社保基金,須重視外部監督,引入社會監督。不能自己監管自己,應強化第三方監督。在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。
醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。
(二)加強內部基金控制,確保醫療保險基金的安全運轉
1、統籌做好參保擴面增收工作,增強醫療保險基金的抗風險能力。 進一步擴大醫保覆蓋面。根據醫療保險“大數法則”的原理,要增強醫療保險基金統籌共濟及抗風險能力,必須加大擴面征繳力度。就目前情況來看機關事業單位人員參保率達到了100%,擴面的重點在于個體工商企業和靈活就業人員。我市充分利用局監察大隊對各用人單位進行勞動用工年審的機會,把基本醫療保險作為一項督查內容,對沒有組織基本醫療保險登記和申報的單位開展專項監察,并以此為契機,向未參保單位特別是一些規模企業進行宣傳、督查,使許多單位認識到參加基本醫療保險的重要性,促進了擴面征繳工作的順利開展。同時,醫保處統籌科要加強對繳費基數的稽核,確保醫療保險基金應收盡收。
2、充實壯大稽核監察部門力量,加強醫療保險基金稽核監督力度,強化醫療費用支出的監管。醫保基金的總數是有限的,其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療,是參保人員的“救命錢”,決不可以濫用。但是目前由于種種原因,醫療費用居高不下,基金結余率逐年降低。因此醫保監察部門應該加強監察的力度,堅決杜絕超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金。注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。
同時要進一步完善醫療服務管理辦法,加大對定點醫療服務機構的監督檢查力度,強化醫療費支出監管措施,嚴格控制不合理的醫療費用支出,督促醫療衛生人員嚴格執行政策規定。建議定點經辦醫療機構定期分病種公布各定點醫療機構住院人均費用支出水平,通過輿論和社會評議監督,促進定點醫院降低住院費用成本;對于享受特殊疾病門診報銷待遇人員,建議可以按照病種進行定額報銷,提高參保患者費用節約意識。
3、探索科學合理的醫療費用支付制度。在實施醫保的過程中,醫保行政管理部門及經辦機構應逐步摸索出一整套科學、合理、行之有效的支付制度,意在促使醫療機構建立成本約束機制,規范醫療機構臨床診療行為,從而達到控制醫藥費用不合理增長、減輕患者負擔。在確定支付制度時,一定要“以收定支”,而且最好在實施一種主要的支付方式時,針對其他特殊情況采取相應的支付方式,即采用混合的支付制度。現在可以考慮對現行的以項目付費(即后付制)結算為主的費用支付制度進行調整完善,改為總額預付為主的支付制度,同時對部分病種試行單病種結算。在總額預付方面,可運用我市醫保運行十年來的經驗數據,測算各等級、各類型醫院參保人員醫療費用的真實水平,合理確定各醫院的費用額度。在病種結算方面,可先從部分常見、多發病種試行,運用醫保經驗數據測算確定不同等級、不同醫院的病種結算標準。同時,對定點醫療機構的虧損一定要客觀分析,合理地控制給予補償的部分,對不合理的部分或無合理原因解釋的部分,堅決不能給予補償,以杜絕定點醫療機構鉆空子違規和產生依賴習慣。
Abstract:From the decades of the reform in maternity insurance,the development of the maternity insurance have had in our society.Many company supply the maternity insurance for woman,as a result,women rights is protected,the social state of the woman is raised.However,in the countryside, the maternity insurance cannot supply to local woman.Due to lack of law,all of the woman in countryside cannot have the right of the maternity insurance. In wenjiang borough of chengdu city,the local government do well in this problem,such as make some plan to protect the rights of countryside woman.Meanwhile,it provides some evidences to illustrate my point of view.
關鍵詞:農村婦女 生育保險 權益保障
Key words:countryside woman maternity insurance rights protection
作者簡介:段濤 男 四川成都 西南大學法學院民商法學 勞動與社會保障法學專業2008級 碩士研究生。
一、生育保險制度的概況
生育保障制度有狹義和廣義之分,狹義的生育保障制度僅指生育保險制度,它是國家針對女性生育行為、生育特點,通過國家強制手段征集生育基金,為懷孕和分娩的婦女及時提供經濟幫助,保障參保母子的基本生活和健康,確保社會人口再生產和婦女、兒童權益的一項社會保障制度。廣義的生育保障制度應該包括生育保險制度、計劃生育制度中的生育保障內容以及女工勞動保護制度和婦女就業保護制度中關于孕產婦的勞動保護方面的內容。
農村婦女由于缺失生育保險的保障,由此引發出許多的問題,這不僅僅是農村女性及其子女的健康問題,更重要的是,對于我國這樣一個人權大國而言,是農村女性與城市女性權益保護是否平等的問題,是我國法制是否健全的問題,是我國是否將人權精神落實到實處的問題。由此可見,在農村建立生育保障制度,為農村婦女提供生育保險等相關的法律保障是如此的意義重大。
二、溫江區農村婦女生育保障情況分析
當今城鎮婦女生育保障制度已經不斷完善起來,而農村婦女生育保障制度的建立和發展仍然滯后,所產生的問題也越發嚴重。其中最典型的問題表現為農村婦女及其子女的健康問題。根據溫江區衛生局的統計,1980―2005年共出現出生缺陷931例獨生子女,其中:非遺傳性病例552例,占全部出生缺陷獨生子女的59.29%;遺傳性病例379例,占40.71%。非遺傳性疾病主要集中在運動系統、神經系統、后天性眼、耳疾病和呼吸系統。在遺傳性病例中,多基因遺傳病發生概率最高,占全部遺傳性病例的73.09%。 通過以上數據我們不難發現,建立婦女生育保障制度,做好生育前,生育中,生育后的各項生育保險工作,對于生育子女的健康質量,是有密切聯系的。
溫江區失地農民所占的農民總數的比例為四分之一左右。這里分為兩種情況:①失地農民外出打工者:這一部分的農民的社保當然有所在的用工單位參保。②失地農民沒有外出打工,沒有用功單位代為參保的情況下,這一部分的農民可以以自己的名義參與社保。其中對于生育保險政府給予全額的保障。 根據當地工作人員介紹,參與生育保險的報銷費用基本實報率為90%以上。因此我們不難發現,對于失地農民而言,已經存在一種現實意義上的生育保障制度,即社保,即對于外出打工的失地農民,其用人單位代為參保;沒有外出打工的農民,可以自行自愿參加社保。他們的權益已經得到了相應規章政策的保護。其中當然包括生育方面的權利保障。
溫江區非失地農民在農民總數中所占比例為四分之三左右。他們同樣享有類似于失地農民享有的保障項目。該項目即專門針對未參加社保的人群和非失地農民所享有的險種――新型農民合作醫療保險。 該保險項目成為溫江區農民權益保障的特色。對于非失地農民,以及不愿意參加社保的人群,都可以自愿參加新型農民合作醫療保險。同樣該保險項目包括生育保險。新型農民合作醫療保險是溫江區當地大部分農民參加的保險項目。其具有以下鮮明的特點:①個人繳費少,農民只需每年交納40元即可享受該保險項目。國家每年補貼交納160元。②享有福利好,對于生育保險該項目,只要滿足正常的生產,不管是順產還是剖腹產,該保險項目即補貼800元,政府補貼400元。③對于超生的情況不享有額外的補貼。
三、思考與建議
1、比照成都市溫江區對于農村婦女生育保險的相關政策與措施,更好的提出適應當地農村婦女的生育保障制度。
2、按照國家計劃生育法律的規章制度,嚴格執行和宣傳生育知識,讓農村家庭了解國家計劃生育政策,并且落實和執行國家計劃生育政策。
3、確定適應我國國情的農村生育保險制度。
1.1缺乏完善的繼續教育管理制度
提高醫保工作人員的專業素質是開展現代繼續教育的最終目的。要充分發揮繼續教育的重要作用,必須完善醫保工作人員開展繼續教育的制度管理問題,幫助他們在工作實踐中開拓新的專業發展方向,引導醫保工作人員的創新能力和前進方向。繼續教育是終身性教育,除了參加必要的繼續教育項目培訓外,更多的是一種知識的再次更新過程,在這個過程中自主學習很重要。目前,大多數醫療保險工作人員為了更好地適應工作崗位要求,主動進行知識的充電,他們往往帶有許多盲目性,如何引導組織他們有針對性,有計劃性地學習,就要有一個組織管理的制度出現,而在實踐工作中,由于醫保人員繼續教育還沒有形成一個健全的組織管理體系,在很大程度上造成了部分醫保人員只為了形式,而忽視學習的目標和過程,影響了醫療保險人員繼續教育的質量。
1.2對參加繼續教育認識不足
目前醫療保險制度在我國尚在起步階段,醫保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術尤顯重要。而我國許多醫療保險工作者對于參加繼續教育的意義和目的認識不足,往往以能夠勝任目前的工作為滿足,沒有更多地追求長遠目標。一些醫療保險工作者認為外出進行醫保知識的學習不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經濟開支,所以放棄了繼續教育學習的機會。提高醫保人員對參加繼續教育的認識,就要廣泛深入進行宣傳教育,樹立終身學習的觀念。
1.3繼續教育考核機制的不完善
我國目前的醫療保險繼續教育剛剛起步,考核機制還不成熟與完善,甚至出現真空。授予醫保人員繼續教育學分,是當前首先要解決的問題,這樣可提高醫保人員參加繼續教育的主動性和積極性。
2醫保工作人員繼續教育的思考
2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續教育
當前,醫療保險工作者繼續教育與現實工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續教育制度要靈活性與多樣性,多形式、多層次、多渠道開展繼續教育,適應醫保工作者實際要求。在舉辦各種學習班、培訓班的同時,亦可開展經驗交流、專題講座、學術報告以及優秀論文評選等多種形式的教育模式,這樣不僅在一定程度上適應了醫療保險工作的要求而且還符合繼續教育的目標與目的。在醫保人員原有知識基礎上結合平時的工作經驗,提高他們的綜合素質。與此同時要大力提倡崗位成才,在日常的工作中尋找學習的方向和內容,探索解決工作中出現的各種實際問題的方法。
2.2更新繼續教育觀念,提高自我認識
我國醫保工作者繼續教育無法長期正常開展的主要原因在于醫保工作者對于繼續教育的認識和理解不夠,而在當今科技不斷發展和變革的時代,醫學模式也在悄悄地發生著改變,新理論、新知識、新技術、新方法不斷涌現在醫療領域,其中我國的醫療保險制度也在不斷地經歷這種改變和發展,在這個過程中,醫保知識周期不斷縮短,醫保工作人員將要面對更高的知識水平要求和新的挑戰與機遇,以往的在校一次性教育逐漸被繼續教育所取代,所以現在的醫療保險工作者必須要與時俱進,迎頭趕上,只有這樣才不會被時代所淘汰。基于所面對的各種問題,就要更新醫保工作者的教育觀念與想法,強化繼續教育的意識。新世紀,繼續教育已經成為各行業專業技術人員提高自身素質的最有效途徑。醫療保險工作者的繼續教育也逐漸成為培養創新性人才的重要渠道,這與醫院或者醫療機構的健康發展有著密不可分的關系。因此大力開展醫保專業人員的繼續教育關系到我國醫療衛生事業的長遠發展。
2.3醫保制度,完善繼續教育機制
我國對于醫療保險有一套行之有效的管理制度與辦法,但由于我國醫療保險制度尚處于起步階段,一些制度需要在實踐中不斷完善。目前我國醫療機構面臨的最大的問題就是我國醫療保險機構缺乏相關的醫療保險激勵制度。針對這個問題,我們所需要做的就是參考相關的規定制度,建立有效合理的醫療保險制度,在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫院和相關醫療機構自身的實際發展情況,不能盲目地只是走形式。在競爭激勵制度的同時,也要建立起考核評估體系,在最短時間內完成組織管理機構的建立和規章制度的確立。在制定了相關的工作計劃后需要落實,進行實踐操作而不是紙上談兵,確保醫保制度與繼續教育機制有效實施,有機結合,使醫療機構的醫保人員通過繼續教育更新知識,更好地規范執行醫療保險制度,做到學用結合、考核客觀、評價合理。
2.4醫保人員繼續教育的創新性
醫療保險工作者繼續教育目的是長遠的是科學的,繼續教育不是浪費時間或者走形式,其在很大程度上需要學習者自主學習,而不是工作單位的強制性學習,醫療保險工作人員進行繼續教育的目標是深遠的,在于更新和鞏固知識,提高醫療保險工作水平,及時了解最新醫療保險理論知識及其發展趨勢,能夠廣泛地吸收相關的科學知識。這種教育的對象、目的、任務決定了醫療保險工作人員繼續教育的內容具有靈活性、實用性、開放性的特點,醫保人員繼續教育的項目要與時俱進,要把握好當前需要與長遠建設的關系,注重先進性和實用性,使醫療保險工作人員的繼續教育內容符合現實醫療工作的發展需求。
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