醫(yī)保政策管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保政策管理制度范文

1完善醫(yī)保管理體系建設

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質量，中心成立了醫(yī)保管理領導小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協(xié)作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫(yī)保質量管理與醫(yī)療質量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫(yī)保管理

中心領導高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標清晰、責任明確，全面協(xié)調醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學習宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，每年對新進醫(yī)務人員集中強化培訓。為規(guī)范醫(yī)療保險服務、方便醫(yī)師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫(yī)務人員可以隨時查閱學習醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，醫(yī)務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫(yī)保年度轉換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關于進一步加強定點醫(yī)療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設

充分發(fā)揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環(huán)節(jié)嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫(yī)保結算情況、臨時上門服務醫(yī)保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務人員安全意識及遵守醫(yī)保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調整自查內容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網服務站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網服務站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預算合理可行

根據歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學、可行的醫(yī)保年度預算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規(guī)定，做到內外網物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務系統(tǒng)及醫(yī)保網絡正常運行。

6.2完善醫(yī)保網絡安全管理

落實第三方服務商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結

第2篇：醫(yī)保政策管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險 醫(yī)保檔案 完善內容

一、建立醫(yī)保檔案管理制度的原因

建立完善的醫(yī)保檔案管理制度，是醫(yī)保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫(yī)院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫(yī)療服務對象變?yōu)閰⒈Ｈ藛T，用醫(yī)保來支付的醫(yī)療費占到醫(yī)院收入的60%到90%，且相對來說，用醫(yī)保作為支付手段不會出現(xiàn)欠醫(yī)療費的情況。

二是因為醫(yī)保支付制度的改革，對醫(yī)療行業(yè)的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫(yī)保作為支付手段，依靠的是醫(yī)療保險的經辦機構作為患者和醫(yī)院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫(yī)院在支付醫(yī)藥費的過程中，醫(yī)院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫(yī)院必須建立完善的醫(yī)療保險檔案管理制度。因為醫(yī)保檔案管理可以作為輔助醫(yī)院決策層做出科學醫(yī)保決策的依據，為醫(yī)院在未來實現(xiàn)科學的醫(yī)保管理，以及我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供真實有效的信息數(shù)據。

從目前的情況來看，盡管隨著醫(yī)療保險在我國的全面施行，各個醫(yī)療單位對醫(yī)保的服務越來越看重，但是對醫(yī)療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫(yī)療單位都沒有建立專門的醫(yī)保檔案，而是將醫(yī)保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫(yī)療單位根本就不把醫(yī)療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現(xiàn)這種情況的原因是因為醫(yī)保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫(yī)的比例很小，沒有讓醫(yī)療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫(yī)療單位醫(yī)療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫(yī)保工作的開展，和對醫(yī)療單位做好醫(yī)保檔案管理都很有針對性。

二、醫(yī)療保險檔案管理的內容

各個醫(yī)療單位在建立醫(yī)療保險檔案的時候，應該以醫(yī)院和醫(yī)保共同發(fā)展為前提，以做好醫(yī)院和醫(yī)療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫(yī)療保險政策和相關法律法規(guī)政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區(qū)出臺的關于醫(yī)療保險的律法政策等，方便醫(yī)療人員的查看。2.醫(yī)療保險服務檔案的建立，主要包括醫(yī)療單位和醫(yī)療保險相關服務的制度，以及醫(yī)療單位醫(yī)保服務內容和流程、質量、規(guī)范等內容。3.參保就醫(yī)患者的檔案。包括年齡構成、就醫(yī)次數(shù)、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數(shù)、以及醫(yī)療費用等各類費用的占比。

3.建立醫(yī)療保險績效檔案，包括醫(yī)療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫(yī)療單位在醫(yī)療保險管理方面的研究創(chuàng)新成果。

對于醫(yī)院中所有和醫(yī)療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫(yī)院改進醫(yī)保運行的重要信息依據。

三、醫(yī)保檔案管理制度要點

1.醫(yī)療單位的醫(yī)療保險檔案必須施行統(tǒng)一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規(guī)范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫(yī)療單位的紙質檔案來說，建立醫(yī)保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯(lián)網的情況下醫(yī)院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規(guī)范的管理制度

首先，要確定醫(yī)療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫(yī)保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫(yī)療保險發(fā)展進程的管理，例如，新出臺的醫(yī)療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫(yī)院各類和醫(yī)保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫(yī)療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫(yī)療保險檔案管理的方法

1.規(guī)范醫(yī)保檔案管理流程

制定《醫(yī)療保險管理業(yè)務檔案管理工作制度》，把醫(yī)療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業(yè)務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業(yè)務檔案與業(yè)務經辦的無縫對接；進一步優(yōu)化業(yè)務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫(yī)保業(yè)務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫(yī)保業(yè)務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續(xù)性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業(yè)務環(huán)節(jié)”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業(yè)務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規(guī)、檔案管理標準和檔案具體業(yè)務，加強醫(yī)療保險業(yè)務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫(yī)保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現(xiàn)勞動保障資源與衛(wèi)生資源、信息和服務的共享。可以根據醫(yī)保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規(guī)檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫(yī)保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發(fā)病率，達到實現(xiàn)醫(yī)保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫(yī)療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫(yī)院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業(yè)，2014，（3）：31.

第3篇：醫(yī)保政策管理制度范文

隨著醫(yī)療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫(yī)療保險政策的實施,規(guī)范并制約著醫(yī)患行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態(tài)化的醫(yī)療環(huán)境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。如何適應這種挑戰(zhàn)帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)院模式，成為醫(yī)保服務管理中一項重要的內容。

1 醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)及影響

1.1 病人自主擇院，打破區(qū)域管理，市場竟爭加大：公費醫(yī)療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫(yī)院，醫(yī)院病源相對固定。醫(yī)療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫(yī)院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫(yī)療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫(yī)保統(tǒng)籌資金后付式，醫(yī)院周轉資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫(yī)療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫(yī)院直接與醫(yī)保部門結算，結算前由醫(yī)院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫(yī)院需要墊付的參保人員的醫(yī)療費用將越來越多，這將使經營的醫(yī)療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫(yī)院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫(yī)保實施總量控制、定額付費。“不被拒付”成為醫(yī)院最關心問題：醫(yī)療保險制度實施后，對醫(yī)院醫(yī)療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫(yī)院承擔。全民參保后，醫(yī)院服務對象全部是醫(yī)保病人，降低醫(yī)療成本，不被拒付“成為醫(yī)院主要工作方向之一。

1.4 醫(yī)患關系出現(xiàn)緊張，醫(yī)院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金的有限性與患者醫(yī)療需求的無限性形成了矛盾，有限的統(tǒng)籌基金很難滿足患者對醫(yī)療期望值較高的醫(yī)療需求，而矛盾焦點集中在醫(yī)院身上，醫(yī)院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院的策略思考

2.1 提高醫(yī)保意識，轉變思維觀念：為適應新醫(yī)改需要，醫(yī)院必須重新審視并調醫(yī)院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫(yī)院治理薄弱環(huán)節(jié)，為社會提供全方位的醫(yī)療服務。向管理要效益，向管理要質量。

2.2 建立健全醫(yī)療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫(yī)療保險管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫(yī)保工作，成立醫(yī)保辦，根據醫(yī)療保險管理部門出臺的政策及規(guī)定，結合我院工作情況，醫(yī)院制定了《醫(yī)療保險管理制度》、《醫(yī)療保險工作職責》、《基本醫(yī)療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫(yī)療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領導、醫(yī)保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫(yī)保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發(fā)揮管理網作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量：質量是醫(yī)院永恒的主題，我院領導認識到，醫(yī)療保險管理必須溶入到醫(yī)院管理、醫(yī)療質量管理中，才能顯現(xiàn)成效。在醫(yī)院管理專項活動中，滲入醫(yī)保管理；在嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及醫(yī)療技術操作規(guī)程的基礎上，參入醫(yī)保管理。有效幫助醫(yī)生建立了正確的醫(yī)療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫(yī)療質量,提高醫(yī)院質量內涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態(tài)度：在日逐激烈的醫(yī)療市場競爭中,患者就醫(yī)不斷關注醫(yī)院技術水平,而且更加關注醫(yī)院的人性化服務[3]。“誠信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫(yī)療費用查詢系統(tǒng),免費提供醫(yī)療費用清單,制作了醫(yī)療保險知識手冊并分發(fā)到病房及門診醫(yī)保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫(yī)保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫(yī)院的良好形象。

2.5 降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用：醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院適應市場經濟發(fā)展的必然趨勢，隨著新醫(yī)改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫(yī)院只有最大限度控制成本，才能有發(fā)展，才能出效益。分析醫(yī)療費用結構發(fā)現(xiàn)，只有降低藥品、醫(yī)用材料在醫(yī)療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫(yī)療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫(yī)療質量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，不斷完善醫(yī)療保險管理措施：醫(yī)院要做好醫(yī)療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區(qū)、市醫(yī)保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫(yī)保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優(yōu)勢及影響醫(yī)療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫(yī)療保險對醫(yī)院經營影響及其應對策略［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（6）：349-350

第4篇：醫(yī)保政策管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01

一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題

自從醫(yī)保起始至今，相關部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：

（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責任心的專業(yè)管理人才

隨著醫(yī)保由城市轉向農村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質不高，無法適應醫(yī)改的變化；相關人員的職稱評定、評估及培訓體系尚不完善。

從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致

部分醫(yī)保部門沒有認識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務人員以及定點藥品營業(yè)員進行相關國家政策的培訓，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。

（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現(xiàn)象

現(xiàn)今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經收費但病例中并未檢查的項目；重復及超標收費；醫(yī)保已經取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫(yī)院擅自設立醫(yī)療消費額，病人的住院費用未達到一定的數(shù)值，就不準許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費用的支出、加劇了病人經濟負擔，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。

（四）醫(yī)院信息管理水平較低

隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數(shù)據做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強有力的決策支持。

二、醫(yī)改背景下加強醫(yī)保管理的策略分析

（一）健全管理組織，強化管理領導

為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務、擅長經濟管理的院領導。同時，醫(yī)院需要設立專業(yè)的醫(yī)保獨立小組，切實響應國家的醫(yī)療保險政策，根據醫(yī)院的實際情況，建設一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療

負擔。

（二）完善制度建設，堅持長效管理

醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務的責任。完善制度建設，應該從以下幾個方面著手：

設立每月例會制。按照醫(yī)保運作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標，對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費、藥比等進行考核排名，并將結果下發(fā)給各個科室病房。

建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫(yī)治方案。

完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社保基金能夠安全、科學、有效地運作。

實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）科學創(chuàng)新管理，不斷改進服務

目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學創(chuàng)新、持續(xù)改進相結合。

首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環(huán)節(jié)。

其次，加強患者安全管理。醫(yī)院應該增設醫(yī)療質量督查、醫(yī)患溝通與培訓小組，醫(yī)院應該建立完善的醫(yī)療安全網絡系統(tǒng)，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫(yī)療安全。

（四）搭建管理平臺，擴大服務范圍

為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負擔，醫(yī)院可以是當?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心二者之間的醫(yī)療技術協(xié)助指導平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉診；同時舉辦專業(yè)培訓、義診、健康講座等，建設新型醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經濟、科學、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。

綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經濟管理的必要性與緊迫性，相關部門需要努力尋求一條適應我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。

參考文獻：

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第5篇：醫(yī)保政策管理制度范文

[關鍵詞] 參保人員；老齡化；醫(yī)保基金；壓力；對策

【中圖分類號】 F842.684 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老齡化是影響一個地區(qū)經濟健康、快速、有序發(fā)展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會各要素均會受到一定程度的影響，其中老齡化對社會保障體系，特別是社會醫(yī)療保險基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個醫(yī)療保險的有序進行。目前，我國已進入老齡化社會，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國的醫(yī)療費用負擔增大的主要原因之一，對我國實行的醫(yī)療保險制度，特別是還未達到積累規(guī)模的醫(yī)保基金帶來深遠影響。研究參保人員老齡化對醫(yī)保基金的壓力和對策，對緩解當前醫(yī)保基金壓力，促進醫(yī)保基金快速積累，保證醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展具有深遠意義。

一、醫(yī)保基金參保人員老齡化現(xiàn)狀

我國自20世紀90年代推行社會醫(yī)療保險制度至今，經過近十年的發(fā)展，以基本實現(xiàn)了全國全領域覆蓋的總體目標，建立起了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系。在近十年的發(fā)展過程中，由于我國特殊的國情及特殊的社會成員構成、社會發(fā)展狀況，使我國的社會醫(yī)療保險存在著醫(yī)保質量不高，醫(yī)保基金收支不平衡，醫(yī)保基金的管理滯后等相關問題。根據有關數(shù)據統(tǒng)計顯示，截止2010年，我國醫(yī)保基金收入雖有較大幅度增長，且收入大于支出，但在醫(yī)保基金的增長率上遠遠低于支出增長率，究其原因主要是我國醫(yī)保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入與支出率來看，2008年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率大于支出率0.1個百分點，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率低于支出率11.7個百分點，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率小于支出率8.8個百分點，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數(shù)據可以看出，當前我國由于參與醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對醫(yī)保基金的壓力也逐年提高，就當下形勢而言，醫(yī)保基金的支出自2009年起已超收入率，使醫(yī)保基金收支不平衡，長期發(fā)展，必將導致醫(yī)保基金的虧空。

二、人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來源的原因及問題分析

截至 2010 年底， 我國總人口已達到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總人口的比重 10 年間增長了 1.91 個百分點。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、 地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特點。由此而產生的醫(yī)療保險基金問題越發(fā)更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險的惠及面的不斷擴大，致使醫(yī)療保險基金的支出大于收入，為醫(yī)療基金的積累、運用帶來許多影響。

（一）人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來源的原因分析

1.人口老齡化現(xiàn)實下不斷增加的醫(yī)療費用支出

由于我國特殊的人口年齡構成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據2010年統(tǒng)計顯示我國總人口已達到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總人口的比重 10 年間增長了 1.91 個百分點。從醫(yī)療衛(wèi)生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國醫(yī)療保險制度面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫(yī)療保險的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫(yī)療保險繳費人數(shù)不斷減少，醫(yī)保基金增量減緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產生的醫(yī)療費用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫(yī)保基金在收支上難以實現(xiàn)平衡，給醫(yī)保基金的積累帶來較大壓力，影響整個社會醫(yī)療保險的健康、有序發(fā)展。

2.管理制度的缺陷導致基金累計不足

現(xiàn)行的醫(yī)保財務管理制度只對醫(yī)保基金本身實行管理，但缺失了整個醫(yī)保基金鏈的管理，從醫(yī)保基金的積累來看，我國現(xiàn)階段實行的醫(yī)保基金積累主要以單基數(shù)籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個人繳納醫(yī)療保險費用年限，在工齡內為統(tǒng)籌基金互濟作貢獻，在退休以后享受代際轉移資金，并且個人賬戶部分積累，在退休以后使用，實現(xiàn)時間上的轉移。但實際運行過程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過程中由于制度實行時間及制度本身漏洞等問題，造成基金積累過程中出現(xiàn)醫(yī)保繳納不到位，出現(xiàn)缺繳、不繳等現(xiàn)象，對醫(yī)保基金的積累產生了不利影響，這些人群對基金而言，實際存在欠繳，形成了債務，這種隱性債務導致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個醫(yī)保基金的積累及管理。

3.醫(yī)保覆蓋面積擴大下醫(yī)保基金支出量不斷增大

當前醫(yī)保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會各階層，在覆蓋面積不斷擴大的同時，醫(yī)保參保人數(shù)也不斷增加，在我國老齡化人口不斷增加的大環(huán)境下，醫(yī)保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據顯示，我國 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數(shù)據顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國現(xiàn)階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國在醫(yī)療保健方面的壓力逐年增大，其中對醫(yī)療保險及醫(yī)保基金的壓力尤其明顯，主要表現(xiàn)在，醫(yī)保基金支出量大，醫(yī)保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數(shù)量的增加必將對醫(yī)保基金運行造成壓力。

（二）人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來源的問題分析

1.社會醫(yī)療保險的參保人員結構老齡化

我國作為一個人口大國，人口數(shù)量及人口年齡結構便決定了我國的社會福利政策執(zhí)行難度大，運行成本高，運作過程復雜。從影響醫(yī)保基金積累預分配的角度分析，人口年齡結構是決定醫(yī)保基金是否能夠實現(xiàn)收支平衡的關鍵，據2011年第六次人口普查數(shù)據顯示，人口結構中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個百分點；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點，由此不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段老齡化人口不斷升高，醫(yī)療保險參保人員結構老年人比例增大，呈現(xiàn)出老化趨勢，對醫(yī)保基金的收入和支出壓力不斷增大，從收入角度分析，由于社會老齡化人口不斷增多，繳納醫(yī)療保險的人口數(shù)量逐年降低，嚴重制約著醫(yī)保基金的增量，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會對老齡人口的醫(yī)保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫(yī)療費用支出量較大，使醫(yī)保基金存量逐年減少，為醫(yī)保基金帶來了不小的壓力。

2.醫(yī)保基金的總量略升，但增量減緩

從醫(yī)保基金的總量與增量角度來看，由于我國經濟水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險政策角度分析，由于我國現(xiàn)階段實行單基數(shù)籌資的醫(yī)保政策，雖然人口老齡化現(xiàn)象加劇，但是由于我國良好的經濟氛圍，單基數(shù)籌資中各參保人員在醫(yī)療保險的繳納積極度及繳納數(shù)額上都有很大提高，是我國醫(yī)保基金總量保持在一個較高的水平，但是由于我國人口老齡化大環(huán)境的影響，老年人口數(shù)量逐漸增多，根據國家有關政策，參與醫(yī)療保險的職工，需繳納直至退休前的醫(yī)療保險費用，到退休后可享受社會醫(yī)療保險，且無需繼續(xù)繳納保險費用，該政策的實施，使社會醫(yī)療保險繳費人群逐漸與老年人口脫離，使社會保險繳費人數(shù)呈逐年下降趨勢，由此導致社保基金的使用人口與繳費人口間出現(xiàn)了一個較大空缺，嚴重影響了醫(yī)保基金的增量速度及基金總量，另外由于老齡化人口的患病率升高，大量醫(yī)療基金消耗等因素，致使醫(yī)療基金在增量上呈現(xiàn)逐年放緩且增量減小的趨勢。

三、化解參保人員老齡化對醫(yī)保基金壓力的對策

參保人員老齡化對社保基金的壓力從壓力來源的原因和其中產生的問題角度出發(fā)，我們不難看出，我國社會人口老齡化對社保基金的壓力不容小覷，要想徹底解決人口老齡化對醫(yī)保基金的壓力，就必須要從現(xiàn)行醫(yī)保基金管理角度及醫(yī)保政策出發(fā)，針對出現(xiàn)的問題，根據實際情況，提出合理對策。

（一）解決社保基金增量問題，平衡醫(yī)保基金收支平衡

解決醫(yī)保基金增量問題，實現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡關鍵有以下兩點：一，首先要從地區(qū)實際情況出發(fā)，大力發(fā)展地區(qū)經濟，加大財政投入力度。經濟發(fā)展作為地區(qū)壯大的首要條件，大力促進地區(qū)經濟發(fā)展水平，才能增加地區(qū)經濟收益，社會才能將更多的資金投入到社保基金中去，實現(xiàn)社保基金總量的持續(xù)增大，從根本上解決社保基金增量放緩及基金收支不平衡的狀況，單純社會老齡化給醫(yī)保基金帶來的風險完全可以靠經濟發(fā)展來解決。地區(qū)經濟實力的增強，不僅能夠提升地區(qū)醫(yī)療保險水平，還能為醫(yī)保基金持續(xù)注入更多血液，保證地區(qū)醫(yī)保基金的收支平衡，甚至盈余。二，延遲職工退休年齡，延長醫(yī)保繳納時間。作為保證醫(yī)保基金增量及醫(yī)保基金收支平衡的一項舉措，延長職工退休年齡雖然能夠保證醫(yī)保基金的收入和增量，但是該方法存在一定的弊端，從根本上講延長退休年齡，對職工身體狀況具有一定考驗，而且還增加了職工在職壓力，要延長退休年齡，可以用養(yǎng)老醫(yī)療保險個人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫(yī)療待遇越好，晚年生活質量越高，吸引人們在身體許可的情況下繼續(xù)工作，推遲退休。以實現(xiàn)提高社保繳納年限，解決社保基金增量問題，平衡醫(yī)保基金收支平衡。

（二）完善管理制度，保證社保基金有序累積

由于我國社會保險制度的實行及管理政策缺陷，導致社保基金累積過程中出現(xiàn)，隱性債務，嚴重制約社保基金的累積，因此，地區(qū)應該完善社會保險管理制度，出臺相應法律法規(guī)，根據新老制度轉接時老人的數(shù)量與結構來確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識，根據我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，從地區(qū)實際出發(fā)，防止隱性債務出現(xiàn)，實現(xiàn)醫(yī)保基金的持續(xù)補入。

（三）擴大醫(yī)保覆蓋面，保證醫(yī)保基金的面式供給

我國醫(yī)療保險制度自實行以來，覆蓋面積不斷擴大，但主要體現(xiàn)在國家政策、制度層面，但是在執(zhí)行過程仍未做出強制參保的規(guī)定，有病參保、無病不保、投機參保等情況不利于發(fā)揮醫(yī)療保險“大數(shù)法則”，在一定程度上也削弱了醫(yī)保基金的共濟作用。根據實際情況，從落實擴大醫(yī)保覆蓋面積的政策出發(fā)，在根據地區(qū)實際情況的基礎上，因時因地的對醫(yī)保政策進行適度改進，調整醫(yī)保政策目標定位，從政府到醫(yī)保單位實現(xiàn)一條線的醫(yī)保執(zhí)行監(jiān)管政策，保證醫(yī)保的覆蓋面，做到諸如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險的全方位覆蓋。落實醫(yī)保政策的全方位覆蓋，增加了醫(yī)保基金的供給面，為醫(yī)保基金的持續(xù)增長提供了更為廣大的支持。

（四）合理調控醫(yī)保基金支出，加強醫(yī)療及醫(yī)保監(jiān)管

作為醫(yī)保基金儲量的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金的收入和支出是保證醫(yī)保基金總量穩(wěn)定，醫(yī)保基金收支平衡的重要保證，從醫(yī)保收入角度來看，擴大醫(yī)保基金供給面，延長退休年齡、促進就業(yè)是主要手段。從醫(yī)保支出的角度來看，首先要加強醫(yī)保基金管理，做到每項支出有據可查，查有所依，其次應該加強醫(yī)療監(jiān)管，嚴格控制過渡醫(yī)療，保證醫(yī)療過程中的嚴格用藥，同時還需完善醫(yī)療服務體系，開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預防和保健工作，引導合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費用上升勢頭，調控醫(yī)保基金。

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第6篇：醫(yī)保政策管理制度范文

【關鍵詞】兒童醫(yī)院；醫(yī)保管理；現(xiàn)狀及完善策略

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，兒童醫(yī)院內醫(yī)保患兒人數(shù)也越來越多，這就對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高的要求[1]。醫(yī)院既是醫(yī)療保險服務的重要執(zhí)行者，也是醫(yī)保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫(yī)保管理體系就顯得尤為重要。

1醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫(yī)院內采用大數(shù)據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫(yī)保管理的改革，可以推動醫(yī)保管理水平的不斷發(fā)展。但是對于多數(shù)的兒童醫(yī)院都存在著醫(yī)療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現(xiàn)消極的現(xiàn)象，沒有辦法保證醫(yī)保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫(yī)保管理辦法，就容易導致醫(yī)保管理出現(xiàn)問題，造成醫(yī)保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)狀

2.1多次發(fā)生醫(yī)療服務違規(guī)的情況

當發(fā)生醫(yī)療保險資金的支出出現(xiàn)快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫(yī)療技術的改進提升以及醫(yī)療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫(yī)療保險的支出資金規(guī)模比較大，品類也比較復雜，采用傳統(tǒng)的監(jiān)管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫(yī)保環(huán)境。

2.2醫(yī)保支付風險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫(yī)療的現(xiàn)象。過度醫(yī)療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫(yī)療就會導致患者家庭出現(xiàn)較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫(yī)療是一種嚴重浪費醫(yī)療資源的不良行為，會造成大量的醫(yī)療保險資金浪費，也對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫(yī)院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫(yī)療意識也在不斷的加強，這就促使醫(yī)院對于醫(yī)保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫(yī)院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現(xiàn)代社會的要求。但是有部分兒童醫(yī)院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現(xiàn)在逐漸增多的醫(yī)療保險的管理與運行，最終導致醫(yī)院發(fā)展受到阻礙。

3在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫(yī)保管理意識

從相關的調查數(shù)據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫(yī)保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發(fā)生，這就導致醫(yī)院內醫(yī)療保障患者的數(shù)量增加。醫(yī)保所帶來的收入已經成為醫(yī)院的主要來源，對于整個醫(yī)院的運營以及發(fā)展規(guī)劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫(yī)院要及時的對來自不同地區(qū)以及不同待遇的醫(yī)療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現(xiàn)有的政策之下，做好醫(yī)保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫(yī)保管理工作的工作效率以及為參保患者提供更好的服務，打下堅實的基礎。

3.2完善信息系統(tǒng)并加強監(jiān)管措施

由于參保人數(shù)基數(shù)大，所以在兒童醫(yī)院醫(yī)療保險管理過程中，及時的信息系統(tǒng)的建立就顯得尤為的重要。醫(yī)院需要建立科學合理的醫(yī)保信息管理機制，促進內部醫(yī)保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯(lián)網來建立信息系統(tǒng)，例如可以開發(fā)線上醫(yī)療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫(yī)護人員的便捷性，可以顯著的提高醫(yī)保管理過程中的管理效率，促進醫(yī)院對于醫(yī)保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫(yī)保管理提升工作順利的進行[6]。醫(yī)保管理工作有很強的政策性，與醫(yī)院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯(lián)系。目前負責醫(yī)療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現(xiàn)有管理的效率，努力對自身的工作進行創(chuàng)新，及時發(fā)現(xiàn)問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展。

3.3加強事中監(jiān)控，推進在線全程跟蹤

利用現(xiàn)代化手段建立醫(yī)院內的藥品目錄庫、醫(yī)療儀器庫、醫(yī)保服務醫(yī)師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數(shù)據庫。利用規(guī)范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫(yī)保系統(tǒng)可以實時的進行監(jiān)測。兒童醫(yī)院內的相關醫(yī)保部門需要嚴格的履行監(jiān)督管理的責任，完善管理制度。

4結束語

隨著經濟發(fā)展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫(yī)療保障的投入，且正一步一步地實現(xiàn)全民醫(yī)保，這也就導致兒童醫(yī)院的醫(yī)保患兒增多。因此就需要加強對醫(yī)保的管理，更好地為參保患者提供醫(yī)療服務。現(xiàn)在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。

參考文獻

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[3]張言平.探究醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].科學中國人,2017,18(366):77-77.

[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫(yī)保直接結算患者病種分布及數(shù)據分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2019,35(3):194.

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第7篇：醫(yī)保政策管理制度范文

醫(yī)療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發(fā)【xx】42號關于對我州定點醫(yī)院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫(yī)院醫(yī)保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫(yī)療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫(yī)保工作，現(xiàn)將我院自查情況匯報如下：

一、 醫(yī)保組織管理工作:

我院被指定為城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療保險單位后，醫(yī)院即成立了醫(yī)療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫(yī)療保險管理工作。下設有醫(yī)保辦公室，成員有醫(yī)教科主任、醫(yī)療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫(yī)保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監(jiān)督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫(yī)改辦下發(fā)的文件能及時傳達執(zhí)行，有健全的醫(yī)療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫(yī)保財務管理制度，有明確的醫(yī)保往來賬目。

二、醫(yī)療保險政策宣傳教育工作

醫(yī)院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫(yī)保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫(yī)保患者診治流程圖、發(fā)放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫(yī)保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫(yī)保政策，熟知醫(yī)保知識。只有員工熟知醫(yī)保政策法規(guī)，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫(yī)保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫(yī)保咨詢與投訴電話。

三、 醫(yī)療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫(yī)院醫(yī)療質量及安全管理工作。首先成立了醫(yī)療質量管理機構，其次成立了醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫(yī)院醫(yī)療質量及醫(yī)療安全。

1、對醫(yī)院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫(yī)院藥品管理制度執(zhí)行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫(yī)教科抽查等相結合監(jiān)督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫(yī)療規(guī)范化要求執(zhí)行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫(yī)保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫(yī)院認真落實了各項關于醫(yī)保規(guī)章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數(shù)相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫(yī)保協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行，做到層層把關，落實三級醫(yī)師查房制度。

6、醫(yī)教科與醫(yī)保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫(yī)教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現(xiàn)診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫(yī)師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫(yī)療事故差錯發(fā)生，因嚴格管理，無滯留醫(yī)保手冊現(xiàn)象。

四、醫(yī)療服務質量

為了提高醫(yī)療服務質量，醫(yī)院優(yōu)化了就醫(yī)流程，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，在門診、西藥房均設醫(yī)保專人結算，醫(yī)保患者報出院后，該窗口將醫(yī)保患者的費用總清單、出院證，出院發(fā)票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫(yī)院大廳設有導醫(yī)進行導診服務，墻上掛有醫(yī)保患者就醫(yī)流程、醫(yī)保藥品目錄及收費標準。

病房自醫(yī)保開通至今，每日發(fā)放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區(qū)衛(wèi)生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區(qū)居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員及職工醫(yī)療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發(fā)放免費藥品xx余元，發(fā)放優(yōu)惠卡1500張。

五、醫(yī)保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現(xiàn)象，門診使用微機明細發(fā)票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫(yī)保門診就診人次34809人次，收住院醫(yī)保患者1577人次，人均住院天數(shù)7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監(jiān)制的發(fā)票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環(huán)節(jié)，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規(guī)程及措施，能及時排除醫(yī)療信息管理系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，保證系統(tǒng)正常運行。

存在的問題：

1、個別醫(yī)生病歷書粘貼出現(xiàn)錯字現(xiàn)象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫(yī)生同意，私自離院的現(xiàn)象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監(jiān)管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫(yī)院，如疾病發(fā)作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現(xiàn)意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監(jiān)督，虛心學習，不斷改進，把醫(yī)保工作做好。

醫(yī)療自檢自查報告【二】在區(qū)醫(yī)保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區(qū)有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的政策規(guī)定和要求，認真履行《內江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫(yī)務人員的共同努力，xx年的醫(yī)保工作總體運行正常，未出現(xiàn)費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護了基金的安全運行。現(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、提高對醫(yī)療保險工作重要性的認識

為加強對醫(yī)療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫(yī)保工作大計，開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險當作醫(yī)院大事來抓，積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強自律管理、推動我院加強自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫(yī)保定點醫(yī)院良好形象。

二、從制度入手加強醫(yī)療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫(yī)院健全各項醫(yī)保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫(yī)療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫(yī)療保險工作管理的規(guī)定和獎懲措施，同時規(guī)定了各崗位人員的職責。各項基本醫(yī)療保險制度健全，相關醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。

三、從實踐出發(fā)做實醫(yī)療保險工作管理

醫(yī)院結合本院工作實際，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫(yī)務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，

四 通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫(yī)務人員思想上對醫(yī)保工作不重視，業(yè)務上對醫(yī)保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫(yī)保數(shù)據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫(yī)務人員的有關醫(yī)保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

第8篇：醫(yī)保政策管理制度范文

為加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫(yī)療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

加強了醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為

1、嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護士學習相關業(yè)務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認真組織醫(yī)院醫(yī)務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務培訓，認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續(xù)嚴格把關。加強臨床醫(yī)務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫(yī)院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業(yè)務再教育培訓，規(guī)范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)

為加強對醫(yī)療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)保基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)保基金的安全運行。

1、嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質量。

2、醫(yī)護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關政策、規(guī)定，盡到告知義務，為就診病人提供優(yōu)質、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務。

3、參保病人就診時，首診醫(yī)務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)保基金支付范圍的就醫(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務協(xié)議》有關備藥率的要求，根據醫(yī)院實際配備好醫(yī)保目錄內中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執(zhí)行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫(yī)保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫(yī)務人員的醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

(五)專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發(fā)生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

第9篇：醫(yī)保政策管理制度范文

關鍵詞:醫(yī)療保障制度醫(yī)院管理

我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農業(yè)人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫(yī)難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫(yī)，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農村合作醫(yī)療政策（簡稱農合）和2009年推廣城鎮(zhèn)居民保險政策（簡稱居保）以來，醫(yī)療保障體系不再是職工的特權，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產生了一系列的影響，對醫(yī)院的管理提出了更高的要求。

一、我院醫(yī)療保障制度的實施情況

醫(yī)保政策在我縣已經實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫(yī)提供了保障，而農合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫(yī)。我院作為全縣的公立性醫(yī)院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫(yī)的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫(yī)保、農合、居保）病人醫(yī)藥費用占我院業(yè)務收入的比重等數(shù)字彰顯了醫(yī)療保障制度在我院的成功實施。具體數(shù)字見下表：

二、加強管理，設置機構

為了對參保人員實現(xiàn)統(tǒng)一管理，及時處理參保對象在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，我院設立了獨立的醫(yī)療保障管理機構，規(guī)范醫(yī)保、農合、居保服務的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統(tǒng)，包括醫(yī)保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結算等流程，實現(xiàn)了我院與醫(yī)療保險管理機構間的相關信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫(yī)、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。

三、不斷完善管理制度

我院根據國家醫(yī)療保障相關政策，建立健全了一系列的醫(yī)保、居保、農合管理制度和服務流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發(fā)，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優(yōu)質、規(guī)范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監(jiān)管力度，層層把關，從未出現(xiàn)套取國家資金和拖欠參保人員資金的現(xiàn)象，確保了基金的安全運轉。

四、促進合理用藥、合理檢查的實施

新醫(yī)改著重強調要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優(yōu)質、價廉”的服務。隨著醫(yī)療質量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫(yī)療質量管理，不斷規(guī)范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民。基本用藥目錄的使用杜絕了大處方、大檢查，同時嚴格規(guī)范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫(yī)院目標管理方案，對照方案嚴格執(zhí)行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現(xiàn)象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫(yī)藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。

五、解放思想，更新觀念

在以前，醫(yī)生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現(xiàn)在，醫(yī)務人員還要懂得國家相關的法律、法規(guī)及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內獲得最大利益。

六、改善環(huán)境，讓群眾滿意

我院現(xiàn)只開設了273張床位，三保政策的實施對我院業(yè)務量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數(shù)一路攀升，每年的出院人數(shù)從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數(shù)見下表），病床用率高達133%。

就醫(yī)條件簡陋，環(huán)境擁擠，就連病房的走廊上、醫(yī)生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫(yī)發(fā)揮巨大的作用。

從我院的情況可以看出，我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫(yī)療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現(xiàn)象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫(yī)療體制改革時，應該加大對醫(yī)院各項設施的投入，不斷擴大我國醫(yī)療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫(yī)療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經在醫(yī)療保障體系的覆蓋范圍之內，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經濟的不斷發(fā)展，我國的經濟實力也能夠做到加大醫(yī)療費用的報銷比例了。

參考文獻：