醫保管理相關培訓內容精選(九篇)
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第1篇：醫保管理相關培訓內容范文
1.1醫保信息記錄不清晰現如今,我國醫療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫療保險的內容也日益豐富起來,一般可分為農村合作醫療,商業醫療等多種醫保險種,患者不同的醫保險種可以重復使用,這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術報銷問題,會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問,使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。
1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底,醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點,造成了醫保管理機構零散不系統,沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫院的醫保管理人員工作不到位,不能和醫生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區,醫保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策,不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制,造成部分地區醫保政策的缺失。
1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位,導致患者出現醫療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫療費用,鉆醫保規定的空子,導致國家醫保基金的損失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準,沒有健全的醫保管理體系,導致亂收費,亂住院等問題。
2 健全醫保管理體系的對策
從上述的情況可以得出,醫院的醫保管理工作還不是很到位,醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。
2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系,監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度,更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下,政策實施不到位等問題,以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。
2.2建立完善機構,提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時,這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時,就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構,就能夠使醫保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理,制定相關制度,制約醫務人員的不合理行為,確保醫保限額可以按照規定進行發送,保證老百姓切實得到福利。
第2篇：醫保管理相關培訓內容范文
[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫保患者。
作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫保基金，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。
1 健全醫院醫保管理組織機構
醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫保基金的不合理使用。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫保基金的不合理使用以及套用醫保基金的現象，強化醫保管理與環節控制。
2 強化醫保政策培訓和觀念更新
在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參保患者宣傳醫保政策和管理制度。
醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參保患者。醫保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。
醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參保患者對醫療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
3 環節控制
醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參保患者的門診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫保基金的不合理支出，減低醫療費用，確保醫保基金安全，為參保患者提供更加優質而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。
3.2 動態監管
每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫保基金的不合理支出。
3.3 門診、住院就醫管理
為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。
在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。
做好住院醫保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫保患者診療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數，減低了醫療費用，減少了醫保基金的不合理支出。
3.5 加強物價管理
我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
4 醫保管理創新
在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
[參考文獻]
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第3篇：醫保管理相關培訓內容范文
[關鍵詞] 醫療保險；管理
[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作順利地有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務，這是當前醫院醫保工作發展的前景[1]。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。
我院是三級甲等醫保定點醫院，在2006年社保年度中，在醫保運行過程中不斷進行自我調整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數不多的最高信用等級（“AAA”級）醫保定點醫療機構之一。現將我們的具體做法介紹如下：
1完善院內監督管理機制
1.1建立醫院醫保管理領導小組和管理機構
由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室專職人員由醫務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫保工作，醫務科主管病房醫保工作，財務科負責醫保費用的結算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫保醫藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協同。
1.2規范醫療行為，強化監督管理
醫院制定了轉院、轉科制度和科室醫保總控指標等，并由分管院長帶領醫務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題，責令有關科室立即整改，避免了濫用藥物而導致的醫保醫療費用超標。
1.3建立臨床科室的醫保專管員制度
制度是行為的準則，健全的規章制度是做好醫療保險工作的保證。在健全制度的基礎上，抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫生和一名主管護士作本科的醫保專管員，主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓、處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題。醫保專管員是醫院與患者、臨床各科室與醫教部、醫院與醫保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫保工作順利開展打下良好的基礎，在2007年中成功地配合醫保中心開展各項醫保新業務如七種門診慢性病的結算工作、單病種（腫瘤專科等）的結算管理工作[2，3]。
2保證醫療質量、嚴格控制醫保醫療費用
醫院作為醫療保險的載體，能否提供優質、費用合理的醫療服務是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規范醫療行為、合理用藥方面著手。組織醫務人員學習各種醫保政策，使其能夠深入領會醫保精神，熟悉掌握醫保用藥和診療項目，自覺規范醫療服務行為，保證醫療質量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等，不給患者增加經濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。
為進一步控制醫保的醫療費用，我院建立了醫保費用通報制度，每月通過院內行政網公布各科醫保費用情況；要求各醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者超定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結果進行初審，醫保辦定期組織專家對部分超4倍醫療費用的醫保病歷進行原因分析；每月將醫保中心的醫保定點醫療機構月結算審核說明中提到的醫保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫療質量的基礎上，控制醫保醫療費用，對違規行為責令科室進行整改，并將醫保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規科室予以扣罰；對在醫保服務管理中發現的問題，及時上報醫保中心，從而使醫保問題得到及時糾正。
3加強院內醫護人員的醫保知識培訓
高質量的醫療水平、規范的醫療行為、和諧的醫患關系、良好的醫院形象來自于員工的群體素質，這是醫院生存和發展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫院始終把提高職工綜合素質當作一項系統工程來抓。為確保醫療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內醫務人員的培訓，如：我院將市醫保下發的有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓手冊》，發放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫保培訓講座；在每期院內期刊上《醫訊》設有固定版面，專門刊登醫保政策及相關內容；對每批來我院進修的醫護人員均開展醫保政策的培訓；定期邀請醫保中心人員為我院全院醫生舉行醫保知識講座。由于我院良好的醫保管理和醫療服務，醫院連年都是廣州市收治醫保患者最多的醫保定點醫療機構。
雖然我院醫保管理工作取得了較大的發展，但現行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫療保險管理工作的人來說，要不斷地學習和探索，更要注重管理水平的提高。醫療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫院醫保管理工作，為患者提供最優質的服務。
[參考文獻]
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第4篇：醫保管理相關培訓內容范文
關鍵詞：新形勢 醫院醫保 管理 創新
國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項重要改革，為人民群眾的醫療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫院醫保管理帶來更多的挑戰。醫保改革的主要目的是解決無限的醫療需求與有限的醫療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫保現行政策，充分評估醫院醫保管理工作現狀，創新醫院醫保管理工作，發揮醫院醫保管理的促進作用，成為當前醫院行政管理重要工作之一。
一、國家醫保主要政策
醫改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫保的要求也越來越高，同時，我國各地醫保經辦機構面臨著日益嚴重的醫保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業自律組織，結合實際，出臺城鄉醫保整合和規范醫保服務等相關政策法規，逐步加強了醫院醫保管理的法規頂層建設，為醫院加強醫保管理提出了要求，指明了方向。
（一）國家行政部門醫保改革進程
我國醫保改革始于1998年，提出建立城鎮職工基本醫療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區要求參加基本醫療保險，但在政策方面，基本醫療保險資金仍然實施統一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫療保險基金實施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫療保險機制拓展至新農合人群，加大醫保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫保政策的福利。
（二）中國醫院協會醫保管理政策
中國醫院協會是由依法獲得醫療機構執業許可的各級各類醫療機構（不含農村衛生院、衛生所、醫務室）自愿組成的全國性、行業性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫院醫療保險服務規范》，進一步規范我國醫院的醫保管理和服務工作，明確將醫保管理提高到醫院行政管理的高度。要求定點醫療機構要成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；要求設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫保工作會議。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。
二、加強醫院醫保創新管理的必要性分析
隨著國家醫保改革的逐步推進與醫改政策的逐步深入，醫院醫保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫院醫保工作的要求也越來越高，從而改變傳統的醫保管理工作，實施創新管理，既可以不斷推進醫院醫療水平的提升，也可以不斷改善醫院與患者之間的關系，促進醫院、醫生、患者的和諧發展。
（一）醫保管理工作內容需持續創新
目前，市區級醫院基本設立了醫保管理部門，其職能定位于對接醫保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫院有權利批準的醫保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫保局，統計醫院費用上報醫保局，從醫保局領取醫保報銷金，協助醫保局處理醫保問題，醫保醫院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫生、醫療方面的互動與結合，缺少通過醫保管理工作，提出建設性意見，改進醫療水平，服務患者等創新型工作內容。
（二）醫保管理制度需持續改進
目前，我國的醫保管理制度中，以醫保控費為主，如為加強醫保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫院也大多在醫保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫院忽視了醫保改革實施的本來目的，而將控制醫保開支作為工作的重點。因此，醫保管理需處理好醫療質量與費用控制的關系，建立醫療質量持續改進制度，綜合推進醫保管理及醫療質量的提升。
（三）醫保管理作用需持續加強
在前的制度框架體系下，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院整體管理水平，如醫保工作效率的提升，將極大改變患者的醫療感受，增強其對國家醫療改革的信心。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用越來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰，也對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫保管理發揮更大的作用，協調醫生和醫療的關系，全面提升國家醫改帶給患者的福利水平。
三、醫院醫保管理創新措施
加強醫院醫保管理創新，應突出醫療、醫保、醫生等方方面面的融合創新，逐步建立創新機制，以機制激發醫保管理人員的創新積極性，同時，突出持續創新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫院醫保管理，落實國家要求與百姓訴求。
（一）突出規范機制創新
要突出制度創新，加強醫保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協調，發揮制度協調推進作用。要加強規范化管理，引入臨床專家對醫療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規范化的修訂與落實。
（二）突出服務機制創新
要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫保管理工作提升。醫保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫療事業信心的重要工作，可以更多體現醫務人員的勞動價值。改進創新醫保支付方式是醫保改革的方向，要得到醫務人員的認可，發揮醫務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。
（三）突出診療機制創新
要突出診療機制創新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫療需求，是我國醫保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創新是加強新形勢下醫保管理工作的主要措施。加強診療機制創新，實施分級診療，將醫療機構進行初步劃分，或是在統一醫療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫療資源的合理分配，實現資源的最大創效。
（四）突出考核機制創新
要突出考核與激勵機制建立與創新，在保證醫療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創新的最終落腳點，是創新措施有效發揮作用的主要抓手。考核機制創新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫務醫療人員之間的交流溝通，搭建醫生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫生之間、醫患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發醫保管理工作與醫生、醫療工作的良性互動，實現共贏發展。
參考文獻：
第5篇：醫保管理相關培訓內容范文
【關鍵詞】醫保檔案；規范化；檔案分類
一、三明市醫保檔案的現狀與特點
自2012年以來，三明醫保事業在不斷探索中前行，通過“三醫聯動”，醫保事業迎來了新格局。截至目前，三明市醫保基本情況如下：全市共有參保人數263.52萬人，其中城鎮職工42.27萬人，城鄉居民221.25萬人，生育保險參保人數22.65萬人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類、歸檔各類業務檔案330卷。全市檔案從業人員均為兼職人員，共有11名，其中中級職稱3名，初級職稱1名。
（一）醫保檔案涉及人員范圍廣。醫保檔案自每個人出生之日起，伴隨其一生，因此，對個人而言，醫療保障部門檔案是否全面對參保單位和參保人員影響較大。參保種類可分為城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民基本醫療保險、靈活就業人員基本醫療保險。醫療保險基本待遇享受分為干部保健、門診特殊病種、住院報銷、異地就醫、異地安置、特殊用藥備案等。醫療保險稽核類有現場稽核、有對手工報銷材料進行審核、復核等等。因此，醫療保障部門的檔案在其他社會保險類檔案中是與人民群眾聯系最多、利用最廣，與人民生命健康關系最密切的檔案類型。
（二）醫保檔案的組成類型多。組成醫保檔案的有醫保中心形成的文書檔案及相關的合同協議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復印件，與單位簽訂的合同等相關材料；住院患者報銷的各種發票、住院清單、疾病證明書等相關憑證；醫院、藥店、診所等定點醫療機構的開通申請書、信息變更表、賬目沖銷報告等相關附件；生育保險參保人員的信息登記及待遇申請表等相關資料；駐醫院服務站辦理業務時收集的新生兒登記表、門診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫申請表等；醫療保險稽核科到定點醫療機構現場稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發生所在地和就醫地進行稽核的筆錄本、對待遇審核科工作人員手工報銷材料進行審核、復核的反饋單等。
（三）醫保政策的不斷深入。醫保政策的制定是隨著經濟社會的發展與參保人員的需要而不斷發展變化的，因此，不同時期的醫保檔案有著不同的特點和側重點。具體表現為：每年住院報銷目錄與比例的調整與變化，參保單位及靈活就業人員的繳費基數基本上是每年一調，以及個人賬戶劃撥比例的調整，城鄉居民醫療保險每年的繳費也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報送等進行不斷更新，還有辦理業務所提供的材料也在不斷發生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫療保障部門時常調整提供材料的種類），這些政策上的調整，導致醫保檔案材料在不同時期有不同的側重點。
二、三明市醫保檔案存在的問題
（一）對醫保檔案規范化管理工作重視程度不夠。醫療保障部門的檔案承載著與醫保相關的一切信息，與參保單位、參保人、定點醫療機構、醫保中心關系密切，也是地方政府制訂醫保政策依托的基礎數據與材料的主要來源。從醫保檔案業務人員的配備、檔案室建設的水平及年度檔案工作的考核等情況看來，醫療保障部門的業務檔案與三明醫改差距較大。
（二）信息化建設水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質檔案為主，檔案軟件只用簡單的“陽光文檔”軟件，僅能對檔案進行錄入和自動生成案卷目錄、卷內目錄及簡單查詢等功能。檔案室的硬件設備未及時更新，室內只是簡單配備了檔案柜、打印機、計算機、滅火設備、溫度計。從檔案室建設標準要求來看，檔案室還應配有相應的密集架、防磁柜、溫濕度調控系統、防盜監控系統等。
（三）檔案從業人員素質不高。沒有檔案專業的人從事醫保檔案管理工作，市中心與管理部都沒有專職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時以其他工作為主，檔案工作為輔。
三、三明市醫保檔案管理規范化路徑
針對三明市醫保檔案內容多、變化快、利用多等特點，為保持三明市醫保檔案的統一性與可持續性，必須制定統一規范的管理制度、檔案鑒定及銷毀制度、檔案人員崗位責任制度、檔案設備的維護和使用制度、業務檔案管理流程制度、業務檔案立卷工作流程制度等。各項制度既要體現檔案管理的專業特點，又要保持醫保業務開展的方便，且做到最大化服務參保人員。
（一）建立統一的醫保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據《福建省社會保險業務檔案管理辦法（試行）》《福建省醫療保險業務檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫療保險管理中心業務材料歸檔工作流程操作規程》，規定由業務科室在第二年度上半年對本科室上一年度的材料進行收集、分類、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對其進行編寫卷內目錄、填寫備考表、擬寫案卷題名、歸檔驗收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫檔案盒、上架。
（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫保檔案提供利用水平，也為了更方便服務參保單位和人民群眾的查閱，醫療保障部門要加強檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進行登記，特別是服務效果好的、利用率高的檔案要及時讓借閱者對其進行評價，確保醫保檔案有借有還，防止醫保檔案的遺失及損壞。
（三）加強醫保檔案的電子信息化建設。醫療保障部門需不斷提升醫保檔案的信息化管理水平，以信息技術對醫保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進行改造升級。電子檔案與紙質文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲空間大、物理條件要求低的特點，在調閱和檢索等方面有很強的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺搭建“城鄉居民醫保繳費”平臺，利用“閩政通”網上辦事大廳平臺，方便參保人員在線辦理業務。
（四）提升檔案從業人員素質。應加強檔案從業人員的檔案管理知識培訓及檔案專業知識培訓，加強檔案管理崗位責任意識和道德修養培養，促使其認真學習醫學、法律和信息化技術等相關知識。讓醫療保障部門的工作人員充分認識到醫保檔案工作的保密性、重要性，確保醫保檔案的真實性、完整性、安全性、可用性，認真將檔案管理工作做好，使醫保檔案工作有序進行。醫療保障部門要形成醫保檔案工作和崗位責任管理相結合的考評機制，提高醫保檔案管理效率。
（五）加強檔案庫房建設。建立醫保檔案專用庫房，嚴格檔案室庫房的建設標準，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設備，并將各項指標落實到位。
四、三明市醫保檔案分類的探討
三明市醫療保障部門的業務檔案分類是在國家、省有關社會保險業務檔案管理要求的基礎上，根據三明市醫保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫保檔案分為七大類：一是社會保險管理類，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫療保險單位登記材料期限為永久、基本醫療保險參保關系轉入申請材料及附件期限為100年、基本醫療保險關系轉出材料期限為100年、職工醫療保險個人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫療保險變動月報材料期限為100年、居民基本醫療保險參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯網申報材料期限為50年、基金購買健康保障服務協議、合同協議審批單期限為10年。二是醫療保險費征繳類，如退休人員補足25年醫療保險費審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫療保險待遇類，如門診特殊病種確認表和疾病診斷證明書，保管期限為10年。四是生育保險待遇類，如生育保險待遇登記表及相關附件材料，保管期限為10年。五是醫療保險稽核監管類，保管期限為30年，其中定點醫療機構、零售藥店信息更改申報材料期限為永久、定點醫療機構功能新開通審批材料期限為永久、定點醫療機構退出或暫停醫保定點申請材料期限為永久、定點醫療機構開通全省聯網定點的申請材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫療機構變更結算、沖銷費用的申請、報告材料期限為30年。六是醫療保險耗材類，保管期限為30年，其中公立醫療機構第四批醫用耗材采購現場議價、專家意見及配送承諾書期限為30年、單位耗材產品信息調整材料期限為30年、藥品（耗材）聯合限價采購品規調整登記表期限為30年。七是醫療保險業務統計報表類，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險年報表期限為永久、城鎮職工基本醫療保險、生育保險、居民醫療保險季報、月報表期限為10年。
【參考文獻】
[1]朱秀紅.創新醫保檔案管理的幾點看法[J].辦公室業務,2020(13):106-107.
[2]解恒學.醫保檔案管理信息化建設幾個要點探究[J].蘭臺內外,2020(30):56-57.
第6篇：醫保管理相關培訓內容范文
我國醫療保險與醫療機構互動研究的主要內容與觀點
醫療保險與醫療機構互動現狀的原因研究當前我國醫療保險和醫療機構的良性互動不足，造成這一現狀的原因主要有以下幾個方面:二者之間的信息不對稱信息不對稱，極易導致發生道德風險［27］。醫療服務的專業性和知識性很強，需要相當長時間的理論學習和臨床實踐，而醫保經辦機構缺乏醫學專業人員，醫療機構運用信息優勢牟利造成醫療費用不合理增長。醫療保險和醫療機構之間的信息不對稱狀態，使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫療保險制度運行的成本［28］，使醫保監管比較復雜和困難。醫療保險法律法規的不完善我國仍沒有制定統一的適用全國范圍的醫療保險法，醫療保險立法滯后。“醫療服務協議”這種“契約關系”，雖然在一定程度上明確了各自的責任、權利、義務，但對于醫療保險中出現的欺詐行為缺乏及時有效的監管和相應的處罰，影響了醫療保險基金的高效運行，同時也為醫療機構的“騙保”提供了機會，醫療欺詐行為的產生和國家缺乏相應的醫療保險管理法律法規有著一定的關系［29］。雖然我國已出臺《社會保險法》，明確了社會保險險種、國家責任、社保基金監管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養老、醫療、失業、工傷、生育等五個險種，仍存在定位不準、責任不明、可操作性不強、技術處理不夠周延等問題［30］。組織管理機制的缺陷組織活動的進行依賴于管理的技術、制度和文化三個方面機制的相互作用［31］。我國醫療保險經辦機構存在的問題主要有:管理體制不統一，機構設置欠科學;經辦機構人員綜合素質參差不齊;信息化建設缺乏前瞻性，現有的信息處理功能無法滿足管理需求［32］。現行醫保基金管理方法落后，醫療保險機構不能夠及時掌握影響基金安全的人為動態，也不能及時與醫療機構進行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫保監管機構的工作人員常常對醫院的過度救治行為采取放松態度［33］。當前醫院醫保管理也存在許多問題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監管方法有限;成本意識不強，對醫保政策、醫保市場特點等缺乏深入研究［34］。醫院醫保從業人員存在年齡老化、人員流動性較大、學歷水平偏低、繼續教育缺失、培訓經歷貧乏和無專業技術職稱等問題，嚴重制約了醫院醫保管理工作的健康發展［35］。醫保費用支付方式的問題醫療保險機構作為醫療費用的支付方，對醫院最常見的管理手段之一是費用拒付制。中國醫院協會醫保管理分會在全國開展的調查顯示，醫保費用拒付是醫院院長和醫保管理者反映最為強烈的突出問題。拒付費用占壓醫院流動資金費用比例大，直接影響醫院醫療工作正常運轉，部分醫院出現無錢發工資的情況［36］。醫保管理部門制定的《基本醫療保險藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術的發展，有一定滯后，醫院在執行過程中出現問題較多，使醫保管理部門和定點醫院矛盾叢生［37］。在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用。醫療保險與醫療機構良性互動的對策研究政府方面未來的醫療保險改革方向應充分體現“小政府、大社會”的原則，政府需不斷完善醫療保險法律法規。管理型醫療的關鍵是科學的付費制度設計［39］，推進支付方式改革，發揮支付方式對服務提供方的激勵機制，規范引導醫療行為。醫保機構對定點醫療機構實行以信用等級評定為內容的分級管理制度，促進醫療機構形成自我約束、自覺守規、自我管理的自律機制［40］。還有學者認為引入第三方管理醫療保險，可以提高保險機構的效率和效益，促進醫保和醫療機構互動的效果。醫療機構方面為適應醫保改革，醫療機構應調整內部運行機制，合理控制醫療費用增長和確保醫療質量，創造一個醫、保和諧發展的醫療保險服務環境［42］。針對醫保從業人員薄弱現狀，醫療機構要健全機構設置，明確醫保辦職責和功能任務，建立醫保從業人員人力資本補償機制，加強醫保從業人員的繼續教育及專業技術培訓等。同時，完善醫療機構信息系統建設，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區域內聯合建設信息系統，提高醫療保險服務效率［43］。在醫保改革實踐中，醫療機構與醫保經辦機構建立協商談判機制已經成為完善醫療保險服務的重要工具，醫療保險供需雙方就醫療保險費用支付方式、標準等進行平等協商，通過合作博弈，達到雙贏效果。
對未來研究的展望
綜上可知，當前學界關于醫療保險與醫療機構互動的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫改的不斷深入，醫療保險與醫療機構面臨的責任和壓力越來越大，雙方互動需要不斷改進和創新，需要研究探討的理論與實踐問題還很多。比如對相關學科基礎理論和雙方互動基本理論的關注顯得不夠，缺乏系統、深入的理論體系研究。實證研究成果不多，還有待進一步加強，提高實證研究的應用水平。隨著我國醫療保險覆蓋面的擴大和醫療保障水平的提高，醫療保險經辦機構與醫療機構談判機制的研究將引人關注。
作者：黃李鳳 楊車亮 姚嵐 王前強 項莉 單位：華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 廣西醫科大學人文管理學院 華中科技大學研究生院
第7篇：醫保管理相關培訓內容范文
【摘要】隨著衛生事業各項改革的不斷深化，出現了很多新情況和新問題。如何切實保障醫患雙方合法權益，如何應對日趨增多的醫療糾紛及其帶來的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫療風險等問題日益受到重視。在此背景下，一些醫院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護病人利益的同時，又能維護醫療機構及醫務人員合法權益的保障機制。
【關鍵詞】醫療保險；醫療；體制
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國醫療體制改革的深人，醫療保險制度(以下簡稱“醫保”)日趨完善。幾年來的醫保工作，有成功的經驗，也有遇到挫折的困惑，筆者現總結了以下幾點做法和體會。1.建立社會醫療保險的綠色通道
國家、單位、個人三位一體共同成為醫療費用的載體，同時三方面的共同利益對醫療機構提出了更高的要求。優質、高效、低耗、便捷的醫療服務才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經受得住社會的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時治療和有效處置。而且醫院也收到了良好的社會效益、技術效益和經濟效益。2.為醫保人群提供更優質的服務
社會醫療保險是現代醫療保障發展的必然趨勢，做好職工參加醫療保險(以下簡稱參保)的服務工作，也是現代醫院參加市場競爭的一個重要方式，沒有配套的服務措施，再好的技術和環境，也會使參保患者望而卻步。這樣就會使醫院失去很大一部分的醫療市場，醫院沒有患者就面臨著生存的危機，這是任何管理者不可忽視的重要問題。
醫療保險體系的供、需、保三方中，醫院是連接保方(我國社會醫療保險是政府和企事業單位，其代表是社會醫療保險管理部門)與需方(參保人—我國社會醫療保險現階段是職工)的橋梁。充分發揮好其橋梁作用，是關系到貫徹社會保險工作成敗的關鍵所在。所以醫院如何做好服務工作是至關重要的。使病人一踏進醫院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺。展現了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優美環境。3.提高醫保管理技能
醫療保險工作是一項新生事物，它改變舊的就醫模式，還有很多新的工作都在試運行階段。加強醫療保險政策和法規的學習，深刻領會上級指示精神，全面貫徹好醫療保險的各項規章制度，使《醫保》工作順利進行具有重要意義。一是加強全員教育培訓。為使醫務人員自覺執行各項醫改政策，為《醫保》工作打下堅實的基礎。二是建立嚴格的規章制度。任何工作都要有健全的規章制度，建立健全《醫保》規章制度是開展好《醫保》工作的前提，只有健全的規章制度，才能確保《醫保》工作有章可循、按章處理，使管理工作走上制度化、規范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關事項。同時嚴格執行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費藥品、檢查、治療時一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫務人員也經常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關系。同時我們還認真的聽取和征求他們的意見和建議，以便隨時改進我們的工作，使醫保患者花最少的錢、接受最好的醫療。4.積極宣傳醫保政策
醫保政策宣傳的及時、到位與否，是醫院醫保管理的“靈魂”，需高度重視。醫保辦通過院周會宣講、醫院內外網信息平臺、醫保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道、全方位、及時的宣傳醫保政策，讓醫務人員以及廣大參保患者掌握必要的醫保知識，對于醫保協議的重點內容以及醫保限適應癥藥品目錄，匯編成冊，下發至全院醫護人員，強化醫護人員對醫保重點政策的理解與實施，以便于更好的為參保患者提供醫保服務，同時盡量避免因醫保政策掌握不到位給自身以及醫院帶來扣款、扣分的損失。在參保患者醫療就診的各個環節，根據參保患者的醫保需求發放相關的醫保資料，如在醫院門診大廳，發放“醫保病人門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定相關資料”，安排專人答疑解惑參保患者的醫保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參保患者發放“醫保病人住院須知”，詳細告知其在醫院住院期間醫保權利(如哪些情況享受醫保待遇、具體醫保報銷政策等)以及義務(如如實告知疾病發生情況、不得冒名住院以及遵守醫院相關管理規定等)；在各病區，逐日發放每日費用清單，清清楚楚標注每項醫療費用的醫保類別以及醫保費用實時報銷情況，讓參保患者明明白白就醫。積極配合各級醫保經辦機構，參與各種大型的醫保宣傳周、宣傳日活動，努力創建和諧醫保環境。5.提高服務水平
醫保政策的順利實施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫保政策，對醫療知識、物價政策等也要了解、熟悉。但現實工作中，醫保辦工作人員大多來源護理、財務、計算機以及藥學等專業，缺乏醫保專業以及醫療專業系統的業務技能，通常是邊干邊學。這就要求我們的醫保工作人員要不斷加強業務技能的學習，除了修煉好醫保政策必修課以外，對醫療知識、藥學知識、物價知識也要不斷的學習；另一方面，在不同的醫院醫保辦工作職能也不盡相同，有的醫保辦只承擔醫保管理、服務職能，有的醫保辦還兼有醫保報賬以及三個目錄對照、醫保考核、物價管理以及參保業務辦理等職能，工作職能界定的不同對醫保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學習，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務水平，才能更好的為參保患者以及臨床科室服務，做好醫保管理工作。參考文獻
第8篇：醫保管理相關培訓內容范文
[關鍵詞]醫療保險管理；問題；對策
1資料與方法
1.1一般資料
對該院醫療保險管理工作中存在的問題進行調查分析，對該院醫療保險管理部門、信息部門、財務部門以及臨床醫技科室的醫務人員共計85名工作人員進行隨訪調查，總結該院2017年度醫療保險管理中存在的主要問題。其中：醫療保險管理人員（含醫保辦、醫保結算窗口工作人員）11名；信息人員（含信息中心及病案統計室工作人員）9名；財務人員（含財會室、收費處及住院處工作人員）15名；臨床科室醫務人員33名；醫技科室醫務人員17名。
1.2方法
通過隨訪調查的形式，對該院的85名工作人員進行調查訪問，主要調查訪問的內容就是2017年1—12月期間醫院醫療保險管理中存在的主要問題，然后對各個受訪對象的回答內容進行整理和分析。
2結果
通過對85名相關工作人員的隨訪調查，根據調查結果顯示，該院2017年度醫療保險管理存在的問題主要包括：醫療保險相關工作人員綜合業務能力偏低、醫院信息系統建設不夠完備、職能管理部門間缺乏整體管理意識、對醫務人員監管不到位、醫務人員對醫保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。
3討論
第9篇：醫保管理相關培訓內容范文
[關鍵詞]統計工作；數據分析；醫保管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141
[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02
醫療保險統計工作，是指醫保經辦機構對醫保基金運行情況進行統計、分析和預警預報的制度化工作，在醫療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。
1 醫療保險統計工作的作用
1.1 統計數據公示可以強化社會監督
醫保經辦機構定期將基金收支情況、定點醫療機構總量完成情況、單病種結算醫療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監督，提高醫保工作的透明度，促進定點醫療機構之間的良性競爭，正確引導參保人合理的基本醫療趨向，維護參保人員的醫療權益。
1.2 為指導醫保管理工作提供參考依據
醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂《基本醫療保險定點醫療機構管理協議》進行醫保管理。
對上年度各定點醫療機構的協議執行情況進行統計分析，及時發現協議管理中出現的新情況、新問題，修正完善協議內容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學的費用結算控制指標，規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫療費用的支出，降低參保人的負擔，實現醫療保險“高效、低耗、質優”的管理目標。
1.3 為基金的健康運行提供預警預報
根據日常審核、網絡監控和財務收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發病種類、發病人群、發病時間、病種金額與基金支出類型等統計分析，預測基金收支的趨勢和動態運行情況，發出預警預報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風險。
1.4 為醫保政策與決策的制定提供科學依據
統計監測工作可使醫保管理者及時了解醫保政策執行情況、基金收支情況、醫保工作情況等，為醫保管理者提供監督和決策的科學依據，有利于加強醫保管理和規范醫保行為。
2 統計分析的重點
統計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據統計分析，采取相應措施，確保基金收入持續、穩定的增長，控制基金合理支出。
2.1 基金征繳的分析
統計參保職工人數（在職、退休）、參保居民人數（少年兒童、大學生、成年人）、征繳基數、收繳率、統賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續發展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續、穩定的增長。
2.2 基金支出的分析
2.2.1 門診費用分析
2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析
統計社保卡在定點藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發病種類、發病人群、發病時間及費用負擔水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調整提供參考，比如：調整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統籌政策等。
2.2.1.2 門診統籌費用分析
近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區醫療機構門診統籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區簽約后，門診費用可即時報銷。
按參保職工（在職、退休）、城鎮居民（老年居民、非從業人員、重殘人員）類別統計門診統籌簽約人數、就診人次、次均費用與統籌支付額等，分析定點社區門診的分布是否合理、分析社區群眾的醫療需求和健康狀況、社區慢性病的發病情況、門診負擔水平、門診統籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調整門診報銷限額和比例，制定社區慢性病防治工作措施，引導參保人在社區就醫等提供依據。
2.2.1.3 門診大病費用分析
按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構對就診人次、發病年齡、病種分布、費用支出（統籌支付、自負、自費）與費用結構（藥品、檢查檢驗費等）等進行統計分析。
2.2.2 住院費用分析
住院結算是醫保經辦機構與定點醫院結算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構進行。①支出類別：藥品費（目錄內，目錄外）、檢查治療費（政策內，政策外）、服務實施（政策內，政策外）。②支出構成（統籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數、均次費用、住院天數及平均床日費用等的統計分析。異地就醫情況按異地轉診、異地居住大類，統計項目同上
2.2.2.1 住院人次分析
分析區域內住院總人次的增長情況和具體每家醫院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫院重復住院人數最多，是否存在分解住院情形，采取相應措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內2次返院，多為分解住院。
2.2.2.2 住院天數分析
統計各醫院的人均住院天數、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規情況。
2.2.2.3 費用結構分析
對醫療機構特別是二級、三級醫院（參保人醫療消費的主要承擔者）的住院費用結構進行分析，有利于控制醫療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫院醫療服務物美價廉，正確引導參保人的就醫趨向，規范醫院的醫療行為。
2.2.2.4 住院病種分析
我國目前有2.6億慢性病患者，醫療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔也將大大增加，導致醫療費用支出難以有效控制。
可在專業醫學人員的指導下，對臨床診斷明確、治療規范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結算，其中對技術難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫院或專科醫院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預防及常規治療方案，延緩慢性病的發病時間，積極引導居民“小病進社區，大病進醫院”，既可緩解大醫院的就診壓力，又可降低醫療費用支出，減少醫保基金的支出。
2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析
對各醫院特定藥品（如抗生素）的使用數量、頻率以及出院帶藥數量、品種進行統計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復用藥等不合理使用情況。統計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復檢查、隨意擴大診療項目的情況。
2.3 基金運行情況分析
根據基金的收支、結余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結余；是否會產生運行風險，風險程度如何等。主管部門和相關領導根據統計分析對未來所面臨的風險作出正確的評估與預測，及時采取有效措施，規避運行風險，保障基金安全。
3 加強醫保統計工作的方法
3.1 提高人員素質，夯實工作基礎
統計工作人員要不斷加強新增業務、政策、動態的學習，定期接受業務培訓，提高業務能力和理論水平，適應深入開展醫療保險改革工作的要求，更好地服務于醫療保險管理工作。
3.2 加強統計調查，提高統計水平
在嚴格執行國家、省、市醫療保險統計制度和要求的前提下，豐富統計工作內容和調查手段，結合本地實際，建立科學、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫保狀況的統計指標體系，確保統計報表、統計分析、統計調研報告的質量，正確反映醫療保險的發展情況。
3.3 建立檢測指標體系，加強預警分析
醫保經辦機構根據管理需要確立監測指標，選擇相關監測指標值作為預警線，接近或達到預警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確保基金安全。經常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結余率、統賬比率、統籌支付個人負擔率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統籌撥付的比重變化、醫療費構成變化及不同類別醫院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫用材料或某個診療項目的使用變化情況等。
3.4 加強統計考核，確保工作質量
統計工作考核的內容包括：領導重視，專人負責；統計報表的時效性；統計數據的真實性；統計數據的一致性；建立數據分析反饋制度；建立信息統計檔案，確保數據的安全性和連續性等。
綜上所述，醫保基金是百姓的“救命錢”“活命錢”。醫療保險統計工作應不斷適應新形勢、新時代的發展，為經辦機構加強醫療保險管理保駕護航。
主要參考文獻
