醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

1 我國(guó)醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來(lái),一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來(lái)就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來(lái)難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷(xiāo)限額上出現(xiàn)疑問(wèn),使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問(wèn)題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對(duì)于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒(méi)有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無(wú)法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問(wèn)題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒(méi)能建立覆蓋全國(guó)的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問(wèn)題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開(kāi)藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷(xiāo)限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔](méi)有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國(guó)家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷(xiāo)限額。③分批次報(bào)銷(xiāo)。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷(xiāo)限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)于入院和費(fèi)用的收取沒(méi)有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問(wèn)題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對(duì)策

從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒(méi)有一個(gè)完善的體系。針對(duì)這一問(wèn)題,提出以下幾點(diǎn)建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國(guó)通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來(lái)的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問(wèn)題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。

第2篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；環(huán)節(jié)控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施適合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級(jí)甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來(lái)源大部分是醫(yī)?；颊?。

作為醫(yī)保定點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)改革重要的實(shí)踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С鯷3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級(jí)甲等醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)?；?，近年來(lái)，我院針對(duì)如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個(gè)部門(mén)的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會(huì)達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開(kāi)始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，并設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價(jià)收費(fèi)管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個(gè)醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個(gè)管理體系的管理決策指揮中心，是開(kāi)展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專(zhuān)職人員，對(duì)全院55個(gè)臨床科室、16個(gè)醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實(shí)施，在實(shí)際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專(zhuān)職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門(mén)與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專(zhuān)職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項(xiàng)制度、措施得以具體實(shí)施和順利運(yùn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個(gè)部門(mén)的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實(shí)。堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)?；鸬默F(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類(lèi)人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過(guò)醫(yī)保工作專(zhuān)題會(huì)議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實(shí)享受到國(guó)家醫(yī)保政策帶來(lái)的成果。同時(shí)，安排醫(yī)保辦的專(zhuān)職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會(huì)，會(huì)進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參?；颊咝麄麽t(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識(shí)的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個(gè)季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識(shí)運(yùn)用到平時(shí)的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參?；颊摺ａt(yī)保知識(shí)的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專(zhuān)職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅(jiān)持因病施治的原則，做到“四個(gè)合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過(guò)度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度來(lái)看，這將對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚?fù)診率和就診率會(huì)進(jìn)一步上升，最終將帶來(lái)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國(guó)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時(shí)，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參?；颊叩拈T(mén)診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費(fèi)用管理要求各相關(guān)管理部門(mén)共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，減低醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸢踩?，為參?；颊咛峁└觾?yōu)質(zhì)而價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠(chéng)信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來(lái)吸引參保人群，這樣無(wú)形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會(huì)不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來(lái)，我院相繼出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；這些制度為開(kāi)展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價(jià)收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專(zhuān)職人員自身業(yè)務(wù)知識(shí)和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊(duì)伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會(huì)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對(duì)我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過(guò)科學(xué)測(cè)算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對(duì)以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門(mén)診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對(duì)違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金的不合理支出。

3.3 門(mén)診、住院就醫(yī)管理

為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動(dòng)邀請(qǐng)自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊(cè)、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱(chēng)贊。

在門(mén)診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門(mén)診費(fèi)用上傳工作，由于事前對(duì)政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅(jiān)持每日審核門(mén)診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門(mén)診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對(duì)不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時(shí)面對(duì)面溝通，指出問(wèn)題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)?；颊叩纳矸葑R(shí)別工作，堅(jiān)決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認(rèn)真核對(duì)姓名、身份證號(hào)等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過(guò)等無(wú)誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開(kāi)始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專(zhuān)職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對(duì)住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識(shí)別表的填寫(xiě)和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對(duì)使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時(shí)反饋。

3.4 積極開(kāi)展臨床路徑管理

我院早在2010年開(kāi)始，率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展了臨床路徑管理工作，其中有10個(gè)病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開(kāi)展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來(lái)我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理，有效縮短了參?；颊叩淖≡禾鞌?shù)，減低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

3.5 加強(qiáng)物價(jià)管理

我院物價(jià)收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅(jiān)決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價(jià)收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門(mén)診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時(shí)為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢服務(wù)，同時(shí)公布自治區(qū)及我院物價(jià)監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開(kāi)展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財(cái)力，配備了一批過(guò)硬的信息專(zhuān)業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時(shí)為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專(zhuān)家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會(huì)診專(zhuān)家?guī)?，由各學(xué)科高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家參與遠(yuǎn)程會(huì)診，并與14個(gè)地（州、市）的縣、地級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個(gè)學(xué)科。經(jīng)會(huì)診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?dāng)?shù)鼐拖硎艿饺?jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開(kāi)展的定位和發(fā)展方向，需要各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門(mén)不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)報(bào)等工作，開(kāi)展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時(shí)向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級(jí)信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會(huì)更加融洽，配合得更加緊密，也會(huì)給參保人員帶來(lái)更多的利益[6]。

[參考文獻(xiàn)]

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第3篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R193.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級(jí)甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中不斷進(jìn)行自我調(diào)整和改進(jìn)，我院大德路總院被以總分98分的高分被評(píng)為為數(shù)不多的最高信用等級(jí)（“AAA”級(jí)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機(jī)構(gòu)

由分管副院長(zhǎng)和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專(zhuān)職人員由醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室、財(cái)務(wù)科、藥劑部、審計(jì)科及信息科組成。門(mén)診辦公室主管門(mén)診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，藥劑部、審計(jì)科及信息科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)?？偪刂笜?biāo)等，并由分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門(mén)人員組織對(duì)臨床科室的檢查，重點(diǎn)抓合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對(duì)超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問(wèn)題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實(shí)是關(guān)鍵。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護(hù)士作本科的醫(yī)保專(zhuān)管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題。醫(yī)保專(zhuān)管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開(kāi)展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門(mén)診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專(zhuān)科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會(huì)醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開(kāi)大處方藥、不無(wú)病開(kāi)藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持做到收費(fèi)公開(kāi)、透明，給每位醫(yī)?；颊咛峁┐蛴　白≡翰∪速M(fèi)用一日清單”及出院時(shí)打印“總費(fèi)用清單”服務(wù)。

為進(jìn)一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用通報(bào)制度，每月通過(guò)院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況；要求各醫(yī)保專(zhuān)管員對(duì)其所在科室每月的醫(yī)保患者超定額4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的自查結(jié)果進(jìn)行初審，醫(yī)保辦定期組織專(zhuān)家對(duì)部分超4倍醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保病歷進(jìn)行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說(shuō)明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題及時(shí)反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)違規(guī)行為責(zé)令科室進(jìn)行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎(jiǎng)掛鉤，對(duì)違規(guī)科室予以扣罰；對(duì)在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問(wèn)題得到及時(shí)糾正。

3加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來(lái)自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動(dòng)力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項(xiàng)系統(tǒng)工程來(lái)抓。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹實(shí)施，我院采取各種方式來(lái)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識(shí)的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，印制《新職工培訓(xùn)手冊(cè)》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專(zhuān)門(mén)刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對(duì)每批來(lái)我院進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員均開(kāi)展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請(qǐng)醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識(shí)講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)?；颊咦疃嗟尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實(shí)踐的發(fā)展也激勵(lì)我們做出新的思考，對(duì)于從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人來(lái)說(shuō)，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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第4篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

關(guān)鍵詞：新形勢(shì) 醫(yī)院醫(yī)保 管理 創(chuàng)新

國(guó)家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要改革，為人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供了更多的社會(huì)保障，同時(shí)也為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革的主要目的是解決無(wú)限的醫(yī)療需求與有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫(yī)療需求。在此新形勢(shì)下，學(xué)習(xí)研究國(guó)家醫(yī)?，F(xiàn)行政策，充分評(píng)估醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀，創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理工作，發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保管理的促進(jìn)作用，成為當(dāng)前醫(yī)院行政管理重要工作之一。

一、國(guó)家醫(yī)保主要政策

醫(yī)改是改善民生、保障人民群眾生活質(zhì)量的重要宏觀政策，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇，老百姓對(duì)醫(yī)保的要求也越來(lái)越高，同時(shí)，我國(guó)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。面對(duì)這一突出矛盾，國(guó)家政府主管部門(mén)和行業(yè)自律組織，結(jié)合實(shí)際，出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合和規(guī)范醫(yī)保服務(wù)等相關(guān)政策法規(guī)，逐步加強(qiáng)了醫(yī)院醫(yī)保管理的法規(guī)頂層建設(shè)，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國(guó)家行政部門(mén)醫(yī)保改革進(jìn)程

我國(guó)醫(yī)保改革始于1998年，提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫(yī)療需求。由用人單位和單位人員根據(jù)單位所屬地區(qū)要求參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在政策方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金仍然實(shí)施統(tǒng)一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪用，并對(duì)基金的管理建立了嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度。2016年，國(guó)家進(jìn)一步出臺(tái)政策，將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制拓展至新農(nóng)合人群，加大醫(yī)保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國(guó)家醫(yī)保政策的福利。

（二）中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理政策

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)是由依法獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含農(nóng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室）自愿組成的全國(guó)性、行業(yè)性、非營(yíng)利性的群眾性團(tuán)體，是依法成立的社團(tuán)法人。2015年，其在北京我國(guó)首部《醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，明確將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；要求設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政管理部門(mén)相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。在工作會(huì)議制度方面，要求至少每半年召開(kāi)一次由院領(lǐng)導(dǎo)主持的醫(yī)保工作會(huì)議。對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理的必要性分析

隨著國(guó)家醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)與醫(yī)改政策的逐步深入，醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門(mén)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的要求也越來(lái)越高，從而改變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作，實(shí)施創(chuàng)新管理，既可以不斷推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療水平的提升，也可以不斷改善醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者的和諧發(fā)展。

（一）醫(yī)保管理工作內(nèi)容需持續(xù)創(chuàng)新

目前，市區(qū)級(jí)醫(yī)院基本設(shè)立了醫(yī)保管理部門(mén)，其職能定位于對(duì)接醫(yī)保局的服務(wù)科室。主要工作內(nèi)容包括：審批一些醫(yī)院有權(quán)利批準(zhǔn)的醫(yī)保特殊檢查治療和藥品，每個(gè)月打印報(bào)表給醫(yī)保局，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院費(fèi)用上報(bào)醫(yī)保局，從醫(yī)保局領(lǐng)取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金，協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問(wèn)題，醫(yī)保醫(yī)院工作檢查等。在工作內(nèi)容方面，主要突出基礎(chǔ)性工作，缺少與醫(yī)生、醫(yī)療方面的互動(dòng)與結(jié)合，缺少通過(guò)醫(yī)保管理工作，提出建設(shè)性意見(jiàn)，改進(jìn)醫(yī)療水平，服務(wù)患者等創(chuàng)新型工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)保管理制度需持續(xù)改進(jìn)

目前，我國(guó)的醫(yī)保管理制度中，以醫(yī)?？刭M(fèi)為主，如為加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，實(shí)施總額預(yù)付制度，各地相繼實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，以達(dá)到合理控費(fèi)目標(biāo)。相應(yīng)的，醫(yī)院也大多在醫(yī)保管理制度中，突出費(fèi)用的控制制度。這在一定程度上，使得醫(yī)院忽視了醫(yī)保改革實(shí)施的本來(lái)目的，而將控制醫(yī)保開(kāi)支作為工作的重點(diǎn)。因此，醫(yī)保管理需處理好醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度，綜合推進(jìn)醫(yī)保管理及醫(yī)療質(zhì)量的提升。

（三）醫(yī)保管理作用需持續(xù)加強(qiáng)

在前的制度框架體系下，醫(yī)保管理開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著醫(yī)院整體管理水平，如醫(yī)保工作效率的提升，將極大改變患者的醫(yī)療感受，增強(qiáng)其對(duì)國(guó)家醫(yī)療改革的信心。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)保種類(lèi)增多，參保人員覆蓋面擴(kuò)大，國(guó)家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來(lái)越高，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有沖擊和挑戰(zhàn)，也對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求，要求醫(yī)保管理發(fā)揮更大的作用，協(xié)調(diào)醫(yī)生和醫(yī)療的關(guān)系，全面提升國(guó)家醫(yī)改帶給患者的福利水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新措施

加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理創(chuàng)新，應(yīng)突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)生等方方面面的融合創(chuàng)新，逐步建立創(chuàng)新機(jī)制，以機(jī)制激發(fā)醫(yī)保管理人員的創(chuàng)新積極性，同時(shí)，突出持續(xù)創(chuàng)新，根據(jù)國(guó)家政策以及人民群眾的實(shí)際需求，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，落實(shí)國(guó)家要求與百姓訴求。

（一）突出規(guī)范機(jī)制創(chuàng)新

要突出制度創(chuàng)新，加強(qiáng)醫(yī)保管理的全流程滲透，建立工作會(huì)議制度、專(zhuān)題會(huì)議制度、工作通報(bào)制度、宣傳培訓(xùn)制度、成本管理制度、信息管理制度、費(fèi)用管理制度、危機(jī)管理制度，加強(qiáng)制度間協(xié)調(diào)，發(fā)揮制度協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。要加強(qiáng)規(guī)范化管理，引入臨床專(zhuān)家對(duì)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展評(píng)估，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫(yī)保資金在合理范圍內(nèi)使用，同時(shí)要推進(jìn)各種基礎(chǔ)工作規(guī)范化的修訂與落實(shí)。

（二）突出服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新

要突出服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)與患者之間的交流，落實(shí)告知義務(wù)，使患者做到心中有數(shù)，同時(shí)，傾聽(tīng)患者訴求，加強(qiáng)信息整合與加工，及時(shí)反饋有價(jià)值信息，推進(jìn)醫(yī)保管理工作提升。醫(yī)保工作看似簡(jiǎn)單，實(shí)際確是提高老百姓對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)信心的重要工作，可以更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。改進(jìn)創(chuàng)新醫(yī)保支付方式是醫(yī)保改革的方向，要得到醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，推行科學(xué)的付費(fèi)方式改革。要注重信息化程度提高，在大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代，通過(guò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享，從而增強(qiáng)服務(wù)水平。

（三）突出診療機(jī)制創(chuàng)新

要突出診療機(jī)制創(chuàng)新，以診療促管理，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療。我國(guó)人口基數(shù)巨大，醫(yī)療資源相對(duì)有限，以有限的資源滿足相對(duì)巨大的醫(yī)療需求，是我國(guó)醫(yī)保制度改革中需要著力解決的關(guān)鍵問(wèn)題，診療機(jī)制的創(chuàng)新是加強(qiáng)新形勢(shì)下醫(yī)保管理工作的主要措施。加強(qiáng)診療機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)施分級(jí)診療，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步劃分，或是在統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)部結(jié)構(gòu)劃分，使得民眾分層進(jìn)行診療，促進(jìn)資源呃有效配置。如明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展群眾健康教育等基礎(chǔ)工作，高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展危重病患的治療，讓每一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，實(shí)現(xiàn)資源的最大創(chuàng)效。

（四）突出考核機(jī)制創(chuàng)新

要突出考核與激勵(lì)機(jī)制建立與創(chuàng)新，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎(jiǎng)勵(lì)?？己藱C(jī)制是管理創(chuàng)新的最終落腳點(diǎn)，是創(chuàng)新措施有效發(fā)揮作用的主要抓手。考核機(jī)制創(chuàng)新，可以引入全面預(yù)算管理，建立KPI考核指標(biāo)體系，在數(shù)據(jù)積累的前提下，逐步建立與修正標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)；可以建立醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員之間的交流溝通，搭建醫(yī)生與患者之間的交流平臺(tái)，通過(guò)充分進(jìn)行醫(yī)生之間、醫(yī)患之間的懇談，交換意見(jiàn)，加強(qiáng)互相理解；可以建立指標(biāo)考核修訂機(jī)制，增強(qiáng)考核的科學(xué)性與實(shí)效性，激發(fā)醫(yī)保管理工作與醫(yī)生、醫(yī)療工作的良性互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)共贏發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保檔案；規(guī)范化；檔案分類(lèi)

一、三明市醫(yī)保檔案的現(xiàn)狀與特點(diǎn)

自2012年以來(lái)，三明醫(yī)保事業(yè)在不斷探索中前行，通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)保事業(yè)迎來(lái)了新格局。截至目前，三明市醫(yī)保基本情況如下：全市共有參保人數(shù)263.52萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工42.27萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民221.25萬(wàn)人，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)22.65萬(wàn)人。2019年市中心檔案室共收集、整理、分類(lèi)、歸檔各類(lèi)業(yè)務(wù)檔案330卷。全市檔案從業(yè)人員均為兼職人員，共有11名，其中中級(jí)職稱(chēng)3名，初級(jí)職稱(chēng)1名。

（一）醫(yī)保檔案涉及人員范圍廣。醫(yī)保檔案自每個(gè)人出生之日起，伴隨其一生，因此，對(duì)個(gè)人而言，醫(yī)療保障部門(mén)檔案是否全面對(duì)參保單位和參保人員影響較大。參保種類(lèi)可分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基本待遇享受分為干部保健、門(mén)診特殊病種、住院報(bào)銷(xiāo)、異地就醫(yī)、異地安置、特殊用藥備案等。醫(yī)療保險(xiǎn)稽核類(lèi)有現(xiàn)場(chǎng)稽核、有對(duì)手工報(bào)銷(xiāo)材料進(jìn)行審核、復(fù)核等等。因此，醫(yī)療保障部門(mén)的檔案在其他社會(huì)保險(xiǎn)類(lèi)檔案中是與人民群眾聯(lián)系最多、利用最廣，與人民生命健康關(guān)系最密切的檔案類(lèi)型。

（二）醫(yī)保檔案的組成類(lèi)型多。組成醫(yī)保檔案的有醫(yī)保中心形成的文書(shū)檔案及相關(guān)的合同協(xié)議；參保人員的信息登記表、相片、身份證復(fù)印件，與單位簽訂的合同等相關(guān)材料；住院患者報(bào)銷(xiāo)的各種發(fā)票、住院清單、疾病證明書(shū)等相關(guān)憑證；醫(yī)院、藥店、診所等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)通申請(qǐng)書(shū)、信息變更表、賬目沖銷(xiāo)報(bào)告等相關(guān)附件；生育保險(xiǎn)參保人員的信息登記及待遇申請(qǐng)表等相關(guān)資料；駐醫(yī)院服務(wù)站辦理業(yè)務(wù)時(shí)收集的新生兒登記表、門(mén)診特殊病種登記表、特殊用藥備案表、異地就醫(yī)申請(qǐng)表等；醫(yī)療保險(xiǎn)稽核科到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)稽核記錄本、稽核人員到外傷參保人員事故發(fā)生所在地和就醫(yī)地進(jìn)行稽核的筆錄本、對(duì)待遇審核科工作人員手工報(bào)銷(xiāo)材料進(jìn)行審核、復(fù)核的反饋單等。

（三）醫(yī)保政策的不斷深入。醫(yī)保政策的制定是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與參保人員的需要而不斷發(fā)展變化的，因此，不同時(shí)期的醫(yī)保檔案有著不同的特點(diǎn)和側(cè)重點(diǎn)。具體表現(xiàn)為：每年住院報(bào)銷(xiāo)目錄與比例的調(diào)整與變化，參保單位及靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)基本上是每年一調(diào)，以及個(gè)人賬戶劃撥比例的調(diào)整，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年的繳費(fèi)也在逐年增加（從最初的每年每人20元到2020年每人280元），審批材料的報(bào)送等進(jìn)行不斷更新，還有辦理業(yè)務(wù)所提供的材料也在不斷發(fā)生變化（以人民為中心，讓群眾少跑路，最多跑一趟為前提，醫(yī)療保障部門(mén)時(shí)常調(diào)整提供材料的種類(lèi)），這些政策上的調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)保檔案材料在不同時(shí)期有不同的側(cè)重點(diǎn)。

二、三明市醫(yī)保檔案存在的問(wèn)題

（一）對(duì)醫(yī)保檔案規(guī)范化管理工作重視程度不夠。醫(yī)療保障部門(mén)的檔案承載著與醫(yī)保相關(guān)的一切信息，與參保單位、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保中心關(guān)系密切，也是地方政府制訂醫(yī)保政策依托的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與材料的主要來(lái)源。從醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)人員的配備、檔案室建設(shè)的水平及年度檔案工作的考核等情況看來(lái)，醫(yī)療保障部門(mén)的業(yè)務(wù)檔案與三明醫(yī)改差距較大。

（二）信息化建設(shè)水平不高。檔案管理的日常工作都是以紙質(zhì)檔案為主，檔案軟件只用簡(jiǎn)單的“陽(yáng)光文檔”軟件，僅能對(duì)檔案進(jìn)行錄入和自動(dòng)生成案卷目錄、卷內(nèi)目錄及簡(jiǎn)單查詢等功能。檔案室的硬件設(shè)備未及時(shí)更新，室內(nèi)只是簡(jiǎn)單配備了檔案柜、打印機(jī)、計(jì)算機(jī)、滅火設(shè)備、溫度計(jì)。從檔案室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求來(lái)看，檔案室還應(yīng)配有相應(yīng)的密集架、防磁柜、溫濕度調(diào)控系統(tǒng)、防盜監(jiān)控系統(tǒng)等。

（三）檔案從業(yè)人員素質(zhì)不高。沒(méi)有檔案專(zhuān)業(yè)的人從事醫(yī)保檔案管理工作，市中心與管理部都沒(méi)有專(zhuān)職的檔案管理人員，都是兼職人員，平時(shí)以其他工作為主，檔案工作為輔。

三、三明市醫(yī)保檔案管理規(guī)范化路徑

針對(duì)三明市醫(yī)保檔案內(nèi)容多、變化快、利用多等特點(diǎn)，為保持三明市醫(yī)保檔案的統(tǒng)一性與可持續(xù)性，必須制定統(tǒng)一規(guī)范的管理制度、檔案鑒定及銷(xiāo)毀制度、檔案人員崗位責(zé)任制度、檔案設(shè)備的維護(hù)和使用制度、業(yè)務(wù)檔案管理流程制度、業(yè)務(wù)檔案立卷工作流程制度等。各項(xiàng)制度既要體現(xiàn)檔案管理的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，又要保持醫(yī)保業(yè)務(wù)開(kāi)展的方便，且做到最大化服務(wù)參保人員。

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)保檔案歸檔辦法。各科室及各管理部要按照各自工作情況，以方便檔案查閱、利用為前提，根據(jù)《福建省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）》《福建省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理若干制度》，制訂《三明市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)材料歸檔工作流程操作規(guī)程》，規(guī)定由業(yè)務(wù)科室在第二年度上半年對(duì)本科室上一年度的材料進(jìn)行收集、分類(lèi)、整理、組卷、打碼，然后移交給檔案室，對(duì)其進(jìn)行編寫(xiě)卷內(nèi)目錄、填寫(xiě)備考表、擬寫(xiě)案卷題名、歸檔驗(yàn)收、編制檢索工具、編制案卷目錄、裝盒、填寫(xiě)檔案盒、上架。

（二）建立檔案借閱與利用制度。為了提高醫(yī)保檔案提供利用水平，也為了更方便服務(wù)參保單位和人民群眾的查閱，醫(yī)療保障部門(mén)要加強(qiáng)檔案的日常管理，每一份檔案的借閱和利用都要進(jìn)行登記，特別是服務(wù)效果好的、利用率高的檔案要及時(shí)讓借閱者對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)保檔案有借有還，防止醫(yī)保檔案的遺失及損壞。

（三）加強(qiáng)醫(yī)保檔案的電子信息化建設(shè)。醫(yī)療保障部門(mén)需不斷提升醫(yī)保檔案的信息化管理水平，以信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保檔案收集、整理、歸檔、利用全流程進(jìn)行改造升級(jí)。電子檔案與紙質(zhì)文檔相比，具有易保存、方便借閱和歸檔，存儲(chǔ)空間大、物理?xiàng)l件要求低的特點(diǎn)，在調(diào)閱和檢索等方面有很強(qiáng)的便利性。利用“e三明”“微信”“云閃付”等平臺(tái)搭建“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)”平臺(tái)，利用“閩政通”網(wǎng)上辦事大廳平臺(tái)，方便參保人員在線辦理業(yè)務(wù)。

（四）提升檔案從業(yè)人員素質(zhì)。應(yīng)加強(qiáng)檔案從業(yè)人員的檔案管理知識(shí)培訓(xùn)及檔案專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)檔案管理崗位責(zé)任意識(shí)和道德修養(yǎng)培養(yǎng)，促使其認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、法律和信息化技術(shù)等相關(guān)知識(shí)。讓醫(yī)療保障部門(mén)的工作人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保檔案工作的保密性、重要性，確保醫(yī)保檔案的真實(shí)性、完整性、安全性、可用性，認(rèn)真將檔案管理工作做好，使醫(yī)保檔案工作有序進(jìn)行。醫(yī)療保障部門(mén)要形成醫(yī)保檔案工作和崗位責(zé)任管理相結(jié)合的考評(píng)機(jī)制，提高醫(yī)保檔案管理效率。

（五）加強(qiáng)檔案庫(kù)房建設(shè)。建立醫(yī)保檔案專(zhuān)用庫(kù)房，嚴(yán)格檔案室?guī)旆康慕ㄔO(shè)標(biāo)準(zhǔn)，要求配備必要的防火、防水、防盜、防霉、防潮、防塵、防光、防高溫紫外線、防有害生物以及照明等設(shè)備，并將各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到位。

四、三明市醫(yī)保檔案分類(lèi)的探討

三明市醫(yī)療保障部門(mén)的業(yè)務(wù)檔案分類(lèi)是在國(guó)家、省有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)三明市醫(yī)保檔案利用與科室工作方便的原則，將醫(yī)保檔案分為七大類(lèi)：一是社會(huì)保險(xiǎn)管理類(lèi)，保管期限分為永久、100年、50年、10年，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位登記材料期限為永久、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請(qǐng)材料及附件期限為100年、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出材料期限為100年、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金繼承審批材料期限為100年、職工醫(yī)保退休人員審批表及附件材料期限為100年、參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)變動(dòng)月報(bào)材料期限為100年、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員匯總表期限為100年、參保人員放棄補(bǔ)繳申明材料期限為50年、參保人員異地聯(lián)網(wǎng)申報(bào)材料期限為50年、基金購(gòu)買(mǎi)健康保障服務(wù)協(xié)議、合同協(xié)議審批單期限為10年。二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳類(lèi)，如退休人員補(bǔ)足25年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)審批表及附件材料，保管期限為100年。三是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類(lèi)，如門(mén)診特殊病種確認(rèn)表和疾病診斷證明書(shū)，保管期限為10年。四是生育保險(xiǎn)待遇類(lèi)，如生育保險(xiǎn)待遇登記表及相關(guān)附件材料，保管期限為10年。五是醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管類(lèi)，保管期限為30年，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店信息更改申報(bào)材料期限為永久、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能新開(kāi)通審批材料期限為永久、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出或暫停醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)材料期限為永久、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)的申請(qǐng)材料期限為永久、稽核情況匯總表期限為30年、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更結(jié)算、沖銷(xiāo)費(fèi)用的申請(qǐng)、報(bào)告材料期限為30年。六是醫(yī)療保險(xiǎn)耗材類(lèi)，保管期限為30年，其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四批醫(yī)用耗材采購(gòu)現(xiàn)場(chǎng)議價(jià)、專(zhuān)家意見(jiàn)及配送承諾書(shū)期限為30年、單位耗材產(chǎn)品信息調(diào)整材料期限為30年、藥品（耗材）聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)品規(guī)調(diào)整登記表期限為30年。七是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表類(lèi)，保管期限為10年、30年、永久，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)年報(bào)表期限為永久、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)季報(bào)、月報(bào)表期限為10年。

【參考文獻(xiàn)】

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第6篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)研究的主要內(nèi)容與觀點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)現(xiàn)狀的原因研究當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)不足，造成這一現(xiàn)狀的原因主要有以下幾個(gè)方面:二者之間的信息不對(duì)稱(chēng)信息不對(duì)稱(chēng)，極易導(dǎo)致發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)［27］。醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和知識(shí)性很強(qiáng)，需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息優(yōu)勢(shì)牟利造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱(chēng)狀態(tài)，使購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的成本［28］，使醫(yī)保監(jiān)管比較復(fù)雜和困難。醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的不完善我國(guó)仍沒(méi)有制定統(tǒng)一的適用全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)法，醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后。“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”這種“契約關(guān)系”，雖然在一定程度上明確了各自的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，但對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的欺詐行為缺乏及時(shí)有效的監(jiān)管和相應(yīng)的處罰，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效運(yùn)行，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“騙?！碧峁┝藱C(jī)會(huì)，醫(yī)療欺詐行為的產(chǎn)生和國(guó)家缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理法律法規(guī)有著一定的關(guān)系［29］。雖然我國(guó)已出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確了社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種、國(guó)家責(zé)任、社?；鸨O(jiān)管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五個(gè)險(xiǎn)種，仍存在定位不準(zhǔn)、責(zé)任不明、可操作性不強(qiáng)、技術(shù)處理不夠周延等問(wèn)題［30］。組織管理機(jī)制的缺陷組織活動(dòng)的進(jìn)行依賴于管理的技術(shù)、制度和文化三個(gè)方面機(jī)制的相互作用［31］。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題主要有:管理體制不統(tǒng)一，機(jī)構(gòu)設(shè)置欠科學(xué);經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員綜合素質(zhì)參差不齊;信息化建設(shè)缺乏前瞻性，現(xiàn)有的信息處理功能無(wú)法滿足管理需求［32］?，F(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾矸椒浜?，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能夠及時(shí)掌握影響基金安全的人為動(dòng)態(tài)，也不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對(duì)醫(yī)院的過(guò)度救治行為采取放松態(tài)度［33］。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理也存在許多問(wèn)題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監(jiān)管方法有限;成本意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保市場(chǎng)特點(diǎn)等缺乏深入研究［34］。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員存在年齡老化、人員流動(dòng)性較大、學(xué)歷水平偏低、繼續(xù)教育缺失、培訓(xùn)經(jīng)歷貧乏和無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的健康發(fā)展［35］。醫(yī)保費(fèi)用支付方式的問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，對(duì)醫(yī)院最常見(jiàn)的管理手段之一是費(fèi)用拒付制。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)在全國(guó)開(kāi)展的調(diào)查顯示，醫(yī)保費(fèi)用拒付是醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)保管理者反映最為強(qiáng)烈的突出問(wèn)題。拒付費(fèi)用占?jí)横t(yī)院流動(dòng)資金費(fèi)用比例大，直接影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，部分醫(yī)院出現(xiàn)無(wú)錢(qián)發(fā)工資的情況［36］。醫(yī)保管理部門(mén)制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術(shù)的發(fā)展，有一定滯后，醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題較多，使醫(yī)保管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院矛盾叢生［37］。在我國(guó)比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)的對(duì)策研究政府方面未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向應(yīng)充分體現(xiàn)“小政府、大社會(huì)”的原則，政府需不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)。管理型醫(yī)療的關(guān)鍵是科學(xué)的付費(fèi)制度設(shè)計(jì)［39］，推進(jìn)支付方式改革，發(fā)揮支付方式對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以信用等級(jí)評(píng)定為內(nèi)容的分級(jí)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束、自覺(jué)守規(guī)、自我管理的自律機(jī)制［40］。還有學(xué)者認(rèn)為引入第三方管理醫(yī)療保險(xiǎn)，可以提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效率和效益，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面為適應(yīng)醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和確保醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)造一個(gè)醫(yī)、保和諧發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境［42］。針對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員薄弱現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)保辦職責(zé)和功能任務(wù)，建立醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育及專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等。同時(shí)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區(qū)域內(nèi)聯(lián)合建設(shè)信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率［43］。在醫(yī)保改革實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立協(xié)商談判機(jī)制已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的重要工具，醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行平等協(xié)商，通過(guò)合作博弈，達(dá)到雙贏效果。

對(duì)未來(lái)研究的展望

綜上可知，當(dāng)前學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的責(zé)任和壓力越來(lái)越大，雙方互動(dòng)需要不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，需要研究探討的理論與實(shí)踐問(wèn)題還很多。比如對(duì)相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論和雙方互動(dòng)基本理論的關(guān)注顯得不夠，缺乏系統(tǒng)、深入的理論體系研究。實(shí)證研究成果不多，還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，提高實(shí)證研究的應(yīng)用水平。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制的研究將引人關(guān)注。

作者：黃李鳳 楊車(chē)亮 姚嵐 王前強(qiáng) 項(xiàng)莉 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院 華中科技大學(xué)研究生院

第7篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

【摘要】隨著衛(wèi)生事業(yè)各項(xiàng)改革的不斷深化，出現(xiàn)了很多新情況和新問(wèn)題。如何切實(shí)保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，如何應(yīng)對(duì)日趨增多的醫(yī)療糾紛及其帶來(lái)的高額賠款，怎樣化解難以避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題日益受到重視。在此背景下，一些醫(yī)院都在紛紛探索，試圖找到一條既能在保護(hù)病人利益的同時(shí)，又能維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保障機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療；體制

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B文章編號(hào)：1004-7484（2012）-05-1192-02隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深人，醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?！?日趨完善。幾年來(lái)的醫(yī)保工作，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有遇到挫折的困惑，筆者現(xiàn)總結(jié)了以下幾點(diǎn)做法和體會(huì)。1.建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的綠色通道

國(guó)家、單位、個(gè)人三位一體共同成為醫(yī)療費(fèi)用的載體，同時(shí)三方面的共同利益對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)才能更好地吸引病人，才能滿足病人的需要，才能經(jīng)受得住社會(huì)的選擇。建立了參保病人的綠色通道不僅使這些參保病人得到了及時(shí)治療和有效處置。而且醫(yī)院也收到了良好的社會(huì)效益、技術(shù)效益和經(jīng)濟(jì)效益。2.為醫(yī)保人群提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢(shì)，做好職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保)的服務(wù)工作，也是現(xiàn)代醫(yī)院參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)重要方式，沒(méi)有配套的服務(wù)措施，再好的技術(shù)和環(huán)境，也會(huì)使參?；颊咄鴧s步。這樣就會(huì)使醫(yī)院失去很大一部分的醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院沒(méi)有患者就面臨著生存的危機(jī)，這是任何管理者不可忽視的重要問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的供、需、保三方中，醫(yī)院是連接保方(我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府和企事業(yè)單位，其代表是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén))與需方(參保人—我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)階段是職工)的橋梁。充分發(fā)揮好其橋梁作用，是關(guān)系到貫徹社會(huì)保險(xiǎn)工作成敗的關(guān)鍵所在。所以醫(yī)院如何做好服務(wù)工作是至關(guān)重要的。使病人一踏進(jìn)醫(yī)院，就有一種賞心悅目、心曠神怡的感覺(jué)。展現(xiàn)了我院以“病人為中心”的新的管理方式和優(yōu)美環(huán)境。3.提高醫(yī)保管理技能

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)新生事物，它改變舊的就醫(yī)模式，還有很多新的工作都在試運(yùn)行階段。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策和法規(guī)的學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)上級(jí)指示精神，全面貫徹好醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，使《醫(yī)?！饭ぷ黜樌M(jìn)行具有重要意義。一是加強(qiáng)全員教育培訓(xùn)。為使醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)改政策，為《醫(yī)保》工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是建立嚴(yán)格的規(guī)章制度。任何工作都要有健全的規(guī)章制度，建立健全《醫(yī)?！芬?guī)章制度是開(kāi)展好《醫(yī)保》工作的前提，只有健全的規(guī)章制度，才能確?！夺t(yī)?！饭ぷ饔姓驴裳?、按章處理，使管理工作走上制度化、規(guī)范化的軌道。這些制度的建立遏制了不合理處方、不合理用藥及其它相關(guān)事項(xiàng)。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行貴重藥品、檢查、治療審批制度，使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)一定要患者或家屬同意簽字后方能使用。醫(yī)務(wù)人員也經(jīng)常保持與患者溝通，交流思想、溝通情感，建立了相互信任、相互理解的友好合作關(guān)系。同時(shí)我們還認(rèn)真的聽(tīng)取和征求他們的意見(jiàn)和建議，以便隨時(shí)改進(jìn)我們的工作，使醫(yī)?；颊呋ㄗ钌俚腻X(qián)、接受最好的醫(yī)療。4.積極宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保政策宣傳的及時(shí)、到位與否，是醫(yī)院醫(yī)保管理的“靈魂”，需高度重視。醫(yī)保辦通過(guò)院周會(huì)宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺(tái)、醫(yī)保宣傳欄、院報(bào)以及行政查房等多渠道、全方位、及時(shí)的宣傳醫(yī)保政策，讓醫(yī)務(wù)人員以及廣大參保患者掌握必要的醫(yī)保知識(shí)，對(duì)于醫(yī)保協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容以及醫(yī)保限適應(yīng)癥藥品目錄，匯編成冊(cè)，下發(fā)至全院醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保重點(diǎn)政策的理解與實(shí)施，以便于更好的為參?；颊咛峁┽t(yī)保服務(wù)，同時(shí)盡量避免因醫(yī)保政策掌握不到位給自身以及醫(yī)院帶來(lái)扣款、扣分的損失。在參?；颊哚t(yī)療就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)參?；颊叩尼t(yī)保需求發(fā)放相關(guān)的醫(yī)保資料，如在醫(yī)院門(mén)診大廳，發(fā)放“醫(yī)保病人門(mén)診慢性病、門(mén)特申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)、流程以及鑒定相關(guān)資料”，安排專(zhuān)人答疑解惑參保患者的醫(yī)保咨詢等；在住院處，向每一位住院的參?；颊甙l(fā)放“醫(yī)保病人住院須知”，詳細(xì)告知其在醫(yī)院住院期間醫(yī)保權(quán)利(如哪些情況享受醫(yī)保待遇、具體醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策等)以及義務(wù)(如如實(shí)告知疾病發(fā)生情況、不得冒名住院以及遵守醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定等)；在各病區(qū)，逐日發(fā)放每日費(fèi)用清單，清清楚楚標(biāo)注每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保類(lèi)別以及醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)情況，讓參?；颊呙髅靼装拙歪t(yī)。積極配合各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動(dòng)，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。5.提高服務(wù)水平

醫(yī)保政策的順利實(shí)施要求我們的工作人員不但要熟練掌握醫(yī)保政策，對(duì)醫(yī)療知識(shí)、物價(jià)政策等也要了解、熟悉。但現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)保辦工作人員大多來(lái)源護(hù)理、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)以及藥學(xué)等專(zhuān)業(yè)，缺乏醫(yī)保專(zhuān)業(yè)以及醫(yī)療專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)技能，通常是邊干邊學(xué)。這就要求我們的醫(yī)保工作人員要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的學(xué)習(xí)，除了修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對(duì)醫(yī)療知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)、物價(jià)知識(shí)也要不斷的學(xué)習(xí)；另一方面，在不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同，有的醫(yī)保辦只承擔(dān)醫(yī)保管理、服務(wù)職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報(bào)賬以及三個(gè)目錄對(duì)照、醫(yī)?？己?、物價(jià)管理以及參保業(yè)務(wù)辦理等職能，工作職能界定的不同對(duì)醫(yī)保辦工作人員要求也較高，只有不斷的學(xué)習(xí)，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務(wù)水平，才能更好的為參?；颊咭约芭R床科室服務(wù)，做好醫(yī)保管理工作。參考文獻(xiàn)

第8篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問(wèn)題；對(duì)策

1資料與方法

1.1一般資料

對(duì)該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)該院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)、信息部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)以及臨床醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員共計(jì)85名工作人員進(jìn)行隨訪調(diào)查，總結(jié)該院2017年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的主要問(wèn)題。其中：醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員（含醫(yī)保辦、醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員）11名；信息人員（含信息中心及病案統(tǒng)計(jì)室工作人員）9名；財(cái)務(wù)人員（含財(cái)會(huì)室、收費(fèi)處及住院處工作人員）15名；臨床科室醫(yī)務(wù)人員33名；醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員17名。

1.2方法

通過(guò)隨訪調(diào)查的形式，對(duì)該院的85名工作人員進(jìn)行調(diào)查訪問(wèn)，主要調(diào)查訪問(wèn)的內(nèi)容就是2017年1—12月期間醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的主要問(wèn)題，然后對(duì)各個(gè)受訪對(duì)象的回答內(nèi)容進(jìn)行整理和分析。

2結(jié)果

通過(guò)對(duì)85名相關(guān)工作人員的隨訪調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，該院2017年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題主要包括：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作人員綜合業(yè)務(wù)能力偏低、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不夠完備、職能管理部門(mén)間缺乏整體管理意識(shí)、對(duì)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管不到位、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策理解存在偏差、患者管理難度大，矛盾較突出等。

3討論

第9篇：醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容范文

[關(guān)鍵詞]統(tǒng)計(jì)工作；數(shù)據(jù)分析；醫(yī)保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類(lèi)號(hào)]R197.3；F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2016）18-0-02

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和預(yù)警預(yù)報(bào)的制度化工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的作用

1.1 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)公示可以強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量完成情況、單病種結(jié)算醫(yī)療費(fèi)支出情況與分析等進(jìn)行公示，可以強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，提高醫(yī)保工作的透明度，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)，正確引導(dǎo)參保人合理的基本醫(yī)療趨向，維護(hù)參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

1.2 為指導(dǎo)醫(yī)保管理工作提供參考依據(jù)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議》進(jìn)行醫(yī)保管理。

對(duì)上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，修正完善協(xié)議內(nèi)容，確定下一步管理重點(diǎn)，制定嚴(yán)謹(jǐn)、公開(kāi)、科學(xué)的費(fèi)用結(jié)算控制指標(biāo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，降低參保人的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“高效、低耗、質(zhì)優(yōu)”的管理目標(biāo)。

1.3 為基金的健康運(yùn)行提供預(yù)警預(yù)報(bào)

根據(jù)日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財(cái)務(wù)收支情況，分季度、半年、全年對(duì)基金收支情況、發(fā)病種類(lèi)、發(fā)病人群、發(fā)病時(shí)間、病種金額與基金支出類(lèi)型等統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測(cè)基金收支的趨勢(shì)和動(dòng)態(tài)運(yùn)行情況，發(fā)出預(yù)警預(yù)報(bào)信息，管理者及時(shí)采取有效措施，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 為醫(yī)保政策與決策的制定提供科學(xué)依據(jù)

統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)工作可使醫(yī)保管理者及時(shí)了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金收支情況、醫(yī)保工作情況等，為醫(yī)保管理者提供監(jiān)督和決策的科學(xué)依據(jù)，有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理和規(guī)范醫(yī)保行為。

2 統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)

統(tǒng)計(jì)分析的重點(diǎn)是加強(qiáng)基金收支的分析，管理者根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采取相應(yīng)措施，確?；鹗杖氤掷m(xù)、穩(wěn)定的增長(zhǎng)，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統(tǒng)計(jì)參保職工人數(shù)（在職、退休）、參保居民人數(shù)（少年兒童、大學(xué)生、成年人）、征繳基數(shù)、收繳率、統(tǒng)賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續(xù)發(fā)展，有無(wú)明顯的增長(zhǎng)渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續(xù)、穩(wěn)定的增長(zhǎng)。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門(mén)診費(fèi)用分析

2.2.1.1 參保人在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)分析

統(tǒng)計(jì)社保卡在定點(diǎn)藥店的消費(fèi)情況（處方藥、非處方藥），分析常見(jiàn)慢性病的發(fā)病種類(lèi)、發(fā)病人群、發(fā)病時(shí)間及費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平等，分析個(gè)人賬戶的利用率，了解哪些人群個(gè)人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時(shí)調(diào)整提供參考，比如：調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例，推行或完善門(mén)診統(tǒng)籌政策等。

2.2.1.2 門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用分析

近年來(lái)，部分城市試行普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)辦法。2009年起，青島市開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作，2012年全面推開(kāi)，參保人選擇社區(qū)簽約后，門(mén)診費(fèi)用可即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。

按參保職工（在職、退休）、城鎮(zhèn)居民（老年居民、非從業(yè)人員、重殘人員）類(lèi)別統(tǒng)計(jì)門(mén)診統(tǒng)籌簽約人數(shù)、就診人次、次均費(fèi)用與統(tǒng)籌支付額等，分析定點(diǎn)社區(qū)門(mén)診的分布是否合理、分析社區(qū)群眾的醫(yī)療需求和健康狀況、社區(qū)慢性病的發(fā)病情況、門(mén)診負(fù)擔(dān)水平、門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用支出對(duì)基金支出的影響等，為適時(shí)調(diào)整門(mén)診報(bào)銷(xiāo)限額和比例，制定社區(qū)慢性病防治工作措施，引導(dǎo)參保人在社區(qū)就醫(yī)等提供依據(jù)。

2.2.1.3 門(mén)診大病費(fèi)用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級(jí)、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診人次、發(fā)病年齡、病種分布、費(fèi)用支出（統(tǒng)籌支付、自負(fù)、自費(fèi)）與費(fèi)用結(jié)構(gòu)（藥品、檢查檢驗(yàn)費(fèi)等）等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.2 住院費(fèi)用分析

住院結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算的重點(diǎn)，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮(zhèn)居民分成年人、少年兒童、大學(xué)生等），分一、二、三級(jí)、社區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。①支出類(lèi)別：藥品費(fèi)（目錄內(nèi)，目錄外）、檢查治療費(fèi)（政策內(nèi)，政策外）、服務(wù)實(shí)施（政策內(nèi)，政策外）。②支出構(gòu)成（統(tǒng)籌金支付，自費(fèi)、自付）。③住院人次、住院人數(shù)、均次費(fèi)用、住院天數(shù)及平均床日費(fèi)用等的統(tǒng)計(jì)分析。異地就醫(yī)情況按異地轉(zhuǎn)診、異地居住大類(lèi)，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區(qū)域內(nèi)住院總?cè)舜蔚脑鲩L(zhǎng)情況和具體每家醫(yī)院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節(jié)住院人次較多，分析住院人次增長(zhǎng)是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫(yī)院重復(fù)住院人數(shù)最多，是否存在分解住院情形，采取相應(yīng)措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內(nèi)2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數(shù)分析

統(tǒng)計(jì)各醫(yī)院的人均住院天數(shù)、常見(jiàn)慢性病的平均住院時(shí)間，對(duì)明顯超出平均水平的醫(yī)院要加強(qiáng)病歷審查，費(fèi)用審核，分析是否存在小病大治、故意延長(zhǎng)住院時(shí)間等違規(guī)情況。

2.2.2.3 費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院（參保人醫(yī)療消費(fèi)的主要承擔(dān)者）的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用支出，控制基金支出。對(duì)次均費(fèi)用、住院總費(fèi)用、平均床日費(fèi)用、藥品占比、常見(jiàn)病種費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析人均費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)物美價(jià)廉，正確引導(dǎo)參保人的就醫(yī)趨向，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國(guó)目前有2.6億慢性病患者，醫(yī)療費(fèi)用約占總費(fèi)用的70%，未來(lái)20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負(fù)擔(dān)也將大大增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出難以有效控制。

可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)人員的指導(dǎo)下，對(duì)臨床診斷明確、治療規(guī)范、療效確切、個(gè)體費(fèi)用相差不大的病種或治療方式實(shí)行單病種限額結(jié)算，其中對(duì)技術(shù)難度大、手段先進(jìn)、費(fèi)用較高的僅限于三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院承做。加強(qiáng)常見(jiàn)慢性病的分析，制訂常見(jiàn)慢性病的預(yù)防及常規(guī)治療方案，延緩慢性病的發(fā)病時(shí)間，積極引導(dǎo)居民“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，既可緩解大醫(yī)院的就診壓力，又可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，減少醫(yī)?；鸬闹С觥?/p>

2.2.2.5 藥品、診療項(xiàng)目的使用分析

對(duì)各醫(yī)院特定藥品（如抗生素）的使用數(shù)量、頻率以及出院帶藥數(shù)量、品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復(fù)用藥等不合理使用情況。統(tǒng)計(jì)CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等陽(yáng)性率，分析是否存在重復(fù)檢查、隨意擴(kuò)大診療項(xiàng)目的情況。

2.3 基金運(yùn)行情況分析

根據(jù)基金的收支、結(jié)余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結(jié)余；是否會(huì)產(chǎn)生運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)程度如何等。主管部門(mén)和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析對(duì)未來(lái)所面臨的風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估與預(yù)測(cè)，及時(shí)采取有效措施，規(guī)避運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全。

3 加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的方法

3.1 提高人員素質(zhì)，夯實(shí)工作基礎(chǔ)

統(tǒng)計(jì)工作人員要不斷加強(qiáng)新增業(yè)務(wù)、政策、動(dòng)態(tài)的學(xué)習(xí)，定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力和理論水平，適應(yīng)深入開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的要求，更好地服務(wù)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.2 加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，提高統(tǒng)計(jì)水平

在嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和要求的前提下，豐富統(tǒng)計(jì)工作內(nèi)容和調(diào)查手段，結(jié)合本地實(shí)際，建立科學(xué)、合理、易于操作，能全面、細(xì)致、準(zhǔn)確反映醫(yī)保狀況的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，確保統(tǒng)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)分析、統(tǒng)計(jì)調(diào)研報(bào)告的質(zhì)量，正確反映醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況。

3.3 建立檢測(cè)指標(biāo)體系，加強(qiáng)預(yù)警分析

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理需要確立監(jiān)測(cè)指標(biāo)，選擇相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值作為預(yù)警線，接近或達(dá)到預(yù)警線時(shí)及時(shí)向管理部門(mén)提出報(bào)警信息，采取有效措施，確?；鸢踩＝?jīng)常性檢測(cè)指標(biāo)有基金收繳率、支出率、結(jié)余率、統(tǒng)賬比率、統(tǒng)籌支付個(gè)人負(fù)擔(dān)率、住院率、人均住院費(fèi)用、單病種費(fèi)用、門(mén)診大病辦證率、支付率、不同支付方式統(tǒng)籌撥付的比重變化、醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成變化及不同類(lèi)別醫(yī)院費(fèi)用撥付情況變化，還可以將檢測(cè)指標(biāo)細(xì)化，如檢測(cè)某種藥品、某種醫(yī)用材料或某個(gè)診療項(xiàng)目的使用變化情況等。

3.4 加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)考核，確保工作質(zhì)量

統(tǒng)計(jì)工作考核的內(nèi)容包括：領(lǐng)導(dǎo)重視，專(zhuān)人負(fù)責(zé)；統(tǒng)計(jì)報(bào)表的時(shí)效性；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的一致性；建立數(shù)據(jù)分析反饋制度；建立信息統(tǒng)計(jì)檔案，確保數(shù)據(jù)的安全性和連續(xù)性等。

綜上所述，醫(yī)保基金是百姓的“救命錢(qián)”“活命錢(qián)”。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作應(yīng)不斷適應(yīng)新形勢(shì)、新時(shí)代的發(fā)展，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理保駕護(hù)航。

主要參考文獻(xiàn)