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《中國醫(yī)學教育改革和發(fā)展綱要》提出我國醫(yī)學教育改革與發(fā)展的方針是:控制規(guī)模,調(diào)整結(jié)構(gòu),深化改革,提高質(zhì)量。到2015年,要形成具有中國特色的醫(yī)學普通專業(yè)教育與醫(yī)學職業(yè)技術(shù)教育并舉,分工明確,互相溝通,彼此銜接的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。在國家大力發(fā)展高等教育,尤其是高等職業(yè)技術(shù)教育的今天,我們要審時度勢,抓住機遇,深化改革,加快發(fā)展,努力建立具有中國特色的醫(yī)學/衛(wèi)生技術(shù)教育體系。
1建立醫(yī)學技術(shù)教育體系的重要性和必要性
1•1根據(jù)各類衛(wèi)生人員教育培訓過程的區(qū)別性屬性,Ralph•W•Tyler把醫(yī)學教育區(qū)分為專業(yè)教育(Professional)和職業(yè)技術(shù)教育(Occupational)兩個類型。二者的主要區(qū)別在于前者以基于倫理學準則和科學原理的專業(yè)為基礎(chǔ),在學習科學原理的基礎(chǔ)上實施專業(yè)技能的訓練,我們習慣上稱之為普通學科型醫(yī)學教育;后者則以學習某種常規(guī)操作技術(shù)為目標,以干什么學什么為原則,在加強實踐技能訓練的基礎(chǔ)上,進行以職業(yè)崗位為定向的技術(shù)訓練和相關(guān)知識學習。在美國,衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)教育主要在社區(qū)學院進行,有些大學也開辦衛(wèi)生技術(shù)學院或衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)學院。通過社區(qū)學院與大學教育接軌,使衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)教育與專業(yè)教育的全程結(jié)構(gòu)有機地統(tǒng)一起來,從而形成完善的醫(yī)學教育體系。
1•221世紀是生命科學的世紀,醫(yī)學將成為大科學。由于醫(yī)學與現(xiàn)代自然科學和技術(shù)科學的理論方法不斷結(jié)合,使自身獲得細微、高效、精密的手段和技術(shù),如醫(yī)學成像技術(shù)、基因工程技術(shù)、微電子技術(shù)、計算機技術(shù)等。大批技術(shù)密集型的現(xiàn)代化醫(yī)學中心和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都迫切需要大量的高級衛(wèi)生技術(shù)人員。
1•3臨床醫(yī)學的發(fā)展,同樣需要輔助衛(wèi)生專業(yè)(AlliedhealthProfession)的協(xié)調(diào)發(fā)展,如護師、技師、檢驗師、營養(yǎng)師、治療師等?,F(xiàn)代醫(yī)學的一切成就都離不開團隊工作方式(Teamapproach),而在這一支由醫(yī)、藥、護、技人員組成的衛(wèi)生技術(shù)隊伍中至關(guān)重要的技術(shù)人員缺乏高等技術(shù)教育訓練的狀況,己經(jīng)嚴重制約我國衛(wèi)生服務(wù)乃至醫(yī)學研究水準的進一步提高。
1•4隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展,正在進入全面建設(shè)小康社會的新階段。從整體上來說,我國面臨的衛(wèi)生問題將與發(fā)達國家趨同,衛(wèi)生保健服務(wù)的模式將從相對穩(wěn)定的生物醫(yī)學模式向生物—社會—心理—環(huán)境模式轉(zhuǎn)變,城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正在全面展開。因此,護理人員將成為基本醫(yī)療衛(wèi)生保健和健康教育的主要力量,成為醫(yī)生和其他保健人員的平等合作者。護理人員以中專為主的狀況必須改變,高等護理教育正在蓬勃興起。
2建立醫(yī)學技術(shù)教育體系的思路
2•1轉(zhuǎn)變觀念國外高等醫(yī)學教育機構(gòu)一般說來包括醫(yī)學院、藥學院、口腔學院、公衛(wèi)學院、護理學院和醫(yī)學技術(shù)學院,醫(yī)學技術(shù)教育是醫(yī)學教育的重要組部分。鑒于我國醫(yī)生人數(shù)總量已趨向飽和,發(fā)展高等醫(yī)學技術(shù)教育應(yīng)作為今后一個時期高等醫(yī)學教育發(fā)展的重點。可以考慮醫(yī)學院校今后分成兩大類:一類以培養(yǎng)醫(yī)生為主,今后向長學制發(fā)展;一類以培養(yǎng)衛(wèi)生相關(guān)人才為主,主要從事??茖哟蔚慕逃?辦出特色。
關(guān)鍵詞:臨床藥師;規(guī)范化培訓;病例分析;教學;
作者簡介:吳海燕,主管藥師,碩士。研究方向:臨床藥學。電話:020-87755766-8430。E-mail:Wu-hai-yan407@163.com;陳杰,副主任藥師,博士。研究方向:臨床藥學。
我國臨床藥學起步較晚,對于臨床藥師的培養(yǎng)模式仍在摸索與試驗階段[1,2];2006年,衛(wèi)生部臨床藥師規(guī)范化培訓項目(以下簡稱“規(guī)范化培訓”)啟動。藥學病例分析的書寫可反映學員的臨床思維與職業(yè)敏感性的培養(yǎng)情況,是臨床藥師規(guī)范化培訓重要的教學方式[3],也是教學中的難點。根據(jù)規(guī)范化培訓大綱的要求,學制一年的培訓學員需書寫至少10份病例分析,學制半年的學員則需書寫至少2份病例分析。我院自2010年起成為臨床藥師培訓基地,目前共招收了20多名抗感染藥物專業(yè)的培訓學員,對抗感染藥物專業(yè)學員書寫藥學病例分析的基本情況與問題進行分析,并通過帶教教學實踐,學員書寫的藥學病例分析質(zhì)量均有提高,現(xiàn)將經(jīng)驗分享如下。
1學員書寫藥學病例分析的基本情況與問題
1.1選題情況
我院自2010年以來招收的抗感染藥物專業(yè)學員共書寫160份藥學病例分析。書寫藥學病例分析選題情況見表1。
1.2書寫藥學病例分析存在的常見問題
通過整理分析抗感染藥物專業(yè)學員書寫的160份病例分析作業(yè),發(fā)現(xiàn)主要存在以下四類問題:(1)選題不恰當。包括選題簡單,不易展開討論;或選題偏于宏觀、討論點過多等問題。該問題的實質(zhì)是學員臨床經(jīng)驗不足,職業(yè)敏感性較弱,不能很好的選擇適宜的治療事件。這類問題占較大的比例(37.5%),對學員來說是難點之一,應(yīng)該引起帶教老師的重視。(2)討論及分析。包括沒有討論點、未針對明確的藥物治療事件展開討論;未結(jié)合患者具體情況;論據(jù)不充分、條理不清晰或邏輯關(guān)系混亂。此類問題占35%。(3)病史摘要。病史過于冗長、治療過程描述不清晰,不注意刪減和處理病史信息,甚至與藥歷書寫雷同;缺少與主題相關(guān)的藥物治療信息,沒有強調(diào)和突出臨床藥師干預過程;沒有體現(xiàn)結(jié)果,不清楚患者是治愈、好轉(zhuǎn)還是死亡。此類問題占33%。(4)其他問題。缺少前言或前言沒有交待主要背景;引出的討論問題較牽強、討論的目的不清楚;整個文章有較多書寫語序、文字書寫錯誤等;總結(jié)不切主題、空話套話多;參考文獻不注意時效性、格式不規(guī)范、文獻質(zhì)量較差等。此類問題占15%。書寫藥學病例分析常見問題見表2(部分病例分析可能同時存在兩個以上問題)。
2藥學病例分析的相關(guān)概念
2.1定義
醫(yī)學病例分析(或稱病例報告,Casereport)是臨床上有關(guān)單個病例或幾個病例的詳盡報告,通過對新發(fā)疾病、罕見疾病或某些常見疾病的不常見表現(xiàn)進行詳細描述與記錄,以引起醫(yī)學界的注意[4]。藥學病例分析借鑒醫(yī)學病例分析,定義是患者住院治療過程中一次治療事件的描述,以具體病例藥物治療的過程及相關(guān)問題的分析總結(jié)為主要內(nèi)容;且根據(jù)規(guī)范化培訓中學員作業(yè)的要求,明確僅對單例病例進行分析。因此,藥學病例分析是1例患者藥物治療過程中出現(xiàn)的1次治療事件的描述,著重討論一個問題,強調(diào)藥師的作用。
2.2內(nèi)容與要求
參考臨床醫(yī)學的病例分析內(nèi)容,藥學病例分析包括題目、前言、主體、討論和參考文獻5個部分[5],但具體的寫作要求有所不同,主要突出藥學特點。
2.3作用
藥學病例分析的書寫可以強化撰寫者對不同藥物治療事件的了解和認識,提高職業(yè)敏感性、拓寬專業(yè)視野,從而培養(yǎng)撰寫者的藥學知識應(yīng)用能力、藥學思維能力、文獻檢索能力、論文寫作能力等。
2.4藥學病例分析質(zhì)量點評
藥學病例分析質(zhì)量點評要點包括:討論的問題選擇適宜、分析論據(jù)充分、重點突出、病史資料簡明扼要、用語規(guī)范、格式統(tǒng)一。具體根據(jù)《病例分析質(zhì)量缺陷評價表》進行評價。
3藥學病例分析寫作的教學情況
3.1藥學病例分析與教學藥歷的區(qū)別
在實際寫作過程中,學員容易將藥學病例分析與教學藥歷的寫作內(nèi)容混淆。教學藥歷(Medicationhistory)是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥檔案[6],詳細地記錄患者藥物治療的全過程;且教學藥歷的書寫經(jīng)驗已有較多報道,學員從中獲益頗多[6]。藥學病例分析和教學藥歷的內(nèi)容、特點、功能不盡相同,但目的一致。對于藥學病例分析寫作的教學通常先將藥學病例分析的概念以及內(nèi)容以授課的模式向?qū)W員進行介紹及舉例說明,并且著重講解其與教學藥歷的區(qū)別。藥學病例分析與教學藥歷的比較見表3。
3.2各部分內(nèi)容的書寫要點
藥學病例分析的題目應(yīng)突出討論主題,簡潔清晰,盡量體現(xiàn)臨床藥師作用。前言介紹主要背景,引出討論問題,闡明討論的目的。主體即病史摘要,應(yīng)包括患者一般情況、陽性體檢與輔助檢查、與主題相關(guān)的疾病情況(簡要概括)、與主題相關(guān)的藥物治療(詳細且條理清晰)、治療經(jīng)過(強調(diào)和突出臨床藥師干預過程)、應(yīng)有結(jié)果體現(xiàn)。如果病情復雜、療程長等可輔助圖表,注意書寫需詳略得當,與主題無關(guān)的治療內(nèi)容應(yīng)舍棄,切記無關(guān)文字過多,沖淡主題。討論部分應(yīng)對該治療事件進行討論及分析,最后進行總結(jié),是臨床藥師工作的切實體會;且需要學員具有文獻檢索能力,分析、歸納與總結(jié)問題的能力,也是藥學病例分析的難點。在書寫過程中應(yīng)注意,選定主題和理論知識應(yīng)與患者實際情況相結(jié)合來分析對比;應(yīng)體現(xiàn)臨床藥師的邏輯推理與分析思路;注意相關(guān)因素的全面甄別;注意參考文獻的引用和分析,參考文獻要求引用準確,文中標注清楚、著錄格式統(tǒng)一;還應(yīng)注意文獻質(zhì)量,重視時效性及權(quán)威性,盡量保證國內(nèi)外文獻兼顧等。
3.3點評標準的告知
在教學過程中,除了讓學員明白藥學病例分析的寫作要點,培訓老師還應(yīng)將質(zhì)量點評的內(nèi)容告知學員。學員在了解質(zhì)量點評要點后,可對應(yīng)評分點對已完成的初稿進行修改,以達到藥學病例分析的寫作要求。
4討論
藥學病例分析的書寫是臨床藥師規(guī)范化培訓的重要組成部分,需要臨床藥師以其職業(yè)敏感性和專業(yè)視野,善于發(fā)現(xiàn)“不普通的事”。包括常規(guī)治療中、特殊人群(老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女)、特殊病理狀態(tài)(肝、腎功能不全)、特殊藥物(華法林、環(huán)孢素、丙戊酸)治療以及特殊治療方案[血透、腹透、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)]中出現(xiàn)的“不普通的事”,然后用簡要、清晰、詳略得當?shù)恼Z言概括事件的發(fā)生經(jīng)過。通過文獻檢索、分析、歸納與總結(jié)問題,在書寫過程中需注意理論知識與患者實際情況相結(jié)合來分析對比,體現(xiàn)臨床藥師的邏輯推理,重點在于體現(xiàn)臨床藥師在治療事件中的作用。其書寫要求與目前比較公認的方法——PBL(Problem-based-learning)教學法,即“問題導向性學習法”一致。
學員書寫的藥學病例分析中存在的問題以選題/命題不恰當最多見,包括討論點過多或偏于宏觀、選題簡單,不易展開討論。例如,《一例頭孢菌素出現(xiàn)精神癥狀的藥學監(jiān)護》便屬于命題過于宏觀,可以改為《一例疑似頭孢哌酮/舒巴坦致意識障礙的病例分析》。選擇好的治療事件是寫好藥學病例分析的前提,但對學員來說也是難點之一。因此,此部分著重討論關(guān)于選題的問題。不良反應(yīng)防治類可以包括新的、罕見的或嚴重不良反應(yīng)防治措施及體會,藥物與藥物、藥物與食物等相互作用引起的不良反應(yīng)以及藥物引起藥物熱及藥源性疾病等。此類題材選擇較多,尤其是初學階段。藥物治療評價類題材可以包括給藥方案(劑量、劑型、給藥途徑、療程、配伍禁忌及經(jīng)濟學等)、療效欠佳評價、替代藥物的選擇與評價、超說明書用藥評價、藥動學評價(ADME,特別是藥物相互作用評價等)、藥學監(jiān)護的得失以及藥物中毒救治等。盡管臨床中上述問題多,但是學員選擇卻相對較少,原因主要在于分析、討論比較困難。TDM相關(guān)問題可以包括影響血藥濃度的因素,特殊情況下對血藥濃度的影響(肝腎功能不全、血透、CRRT等)、特殊生理病理狀態(tài)、藥物相互作用以及遺傳因素對TDM的影響等?;颊哂盟幜晳T、依從性及用藥教育問題可包括:用藥過度、依從性差、華法林及免疫抑制劑等特殊藥物用藥教育等。此類題目我院學員選擇較少,從側(cè)面反映出學員與患者的直接交流不足。對于討論及分析方面的問題,主要解決方法為可充分利用循證醫(yī)學或循證藥學論據(jù)進行論述,做到條理清晰、邏輯清楚。例如,對于不良反應(yīng)的分析,要進行不良反應(yīng)相關(guān)性判斷,同時對混雜因素(其他并用藥品、并發(fā)疾病)進行分析。在病史摘要方面,學員學習初期通常存在復制病歷,因此病歷煩瑣重復,應(yīng)注意將與主旨無關(guān)的內(nèi)容刪除。例如,討論抗感染治療時,患者同時出現(xiàn)藥物性肝損傷的相關(guān)指標和病情可以略去;體格檢查部分要注意刪除無關(guān)的陰性指標,只保留相關(guān)陽性指標和有意義的陰性指標;且需要注意藥學病例分析與藥歷書寫上的差異。其他問題則為,文章結(jié)構(gòu)要注意完整;引言部分需要進行提綱挈領(lǐng);參教文獻需采用核心期刊的近期文獻作為證據(jù)來提高時效性和質(zhì)量,書寫時注意細節(jié),杜絕語句不通順、錯別字等問題。
【關(guān)鍵詞】世界;學術(shù)組織;學會;科學
根據(jù)科學發(fā)展多元化,科普傳播多樣化,推動不同科學技術(shù)交流對話,和平共處,和諧共生等有關(guān)新的科學觀的重要闡釋,及對世界科學發(fā)展趨勢的分析,中國學術(shù)機關(guān)和科研院所積極借鑒世界著名學術(shù)組織的發(fā)展經(jīng)驗,努力開展組織科學學會工作,建立學術(shù)交流平臺,探討開展合作項目的可能性。
世界上最古老且從未中斷過的科學學會是1660年創(chuàng)立,1662年領(lǐng)到皇家特許狀的英國皇家學會,其宗旨是促進英國科學的發(fā)展和國際學術(shù)交流的進步?;始覍W會是自治的學術(shù)團體,擁有最先進的科學儀器和科學設(shè)備,處于科學發(fā)現(xiàn)與探索的最前沿。該學會下不設(shè)科研實體,每年集合世界各地著名學者,通過科研項目資助和設(shè)立各種獎項,促進國際間的科學技術(shù)交流合作。學會分為物質(zhì)學科領(lǐng)域和生物學科領(lǐng)域兩大類型,下設(shè)12學門,由學部委員會統(tǒng)籌負責。學會會員享有至高的社會榮譽,分為三類:皇家會員,只產(chǎn)生于皇族,不定期選舉;英籍會員,每年至多選舉40名;外籍會員,每年至多選舉4名。學會工作由理事會負責。理事會有21名學會會員,由會長和4名干事籌理日常事務(wù)。其精簡的理事會制度有助于科研效率的提高。
馬普學會創(chuàng)立于1948年,其前身可追溯到1911年成立的德國威廉皇家學會,學會在眾多科研領(lǐng)域取得前瞻性和開創(chuàng)性的成果,多名諾貝爾獎獲得者的產(chǎn)生,使其成為世界上久負盛名的研究機構(gòu)。馬普學會的核心內(nèi)涵是基于對科學研究的深入理解和實踐:一方面自主決定研究課題,另一方面自由選擇科研人員。其在全球化視野下,致力于培養(yǎng)創(chuàng)新潛能的經(jīng)驗,值得借鑒。
在較短時間內(nèi)取得較大學術(shù)成就的組織是美國東方學會,1842年4月7日成立于波士頓,是北美最早的非盈利性學術(shù)團體之一,其宗旨是促進對亞洲非洲的學術(shù)研究。其學術(shù)研究帶有自身的獨立性是最大的特點,主觀上兼通中西學問的歐洲學者是該學會的中堅力量,同時,在19世紀的學術(shù)環(huán)境中,中國處于東方學的邊緣,客觀上為美國東方學會的長足發(fā)展創(chuàng)造了有利的外部環(huán)境。該學會在時代條件下對內(nèi)外學術(shù)環(huán)境的積極策略,值得學習。
1925年成立的太平洋國際學會,是亞太地區(qū)政治,經(jīng)濟,社會,外交,科技,文化,民族等問題為關(guān)注內(nèi)容的國際性民間學術(shù)團體。學會是非政府組織,著重強調(diào)“個人的自由活動”,宗旨是研究太平洋各民族狀況,促進太平洋各國邦交。學會的領(lǐng)導機構(gòu)是太平洋理事會,在全球主要國家設(shè)立分會,研究委員會制定研究計劃,與各分會通力合作,共同開展學術(shù)研究與國際交流。借鑒太平洋國際學會的結(jié)構(gòu)性運營機制有利于我們各項實際工作的展開。
推動日本科技進步的是日本學術(shù)振興會,前身是1932年日本天皇為獎勵學術(shù)研究創(chuàng)建的獨立的財團法人,該會的宗旨是推動學術(shù)研究,培養(yǎng)高級研究人員,促進國際學術(shù)交流等活動。日本學術(shù)振興會突出強調(diào)建立網(wǎng)絡(luò)化的研究人員體系和規(guī)劃科研環(huán)境國際化,推進與亞洲地區(qū)和歐美各國最高級別的學術(shù)研究和交流。該會業(yè)務(wù)運營機構(gòu)是國際事業(yè)委員會,注重國際學術(shù)動態(tài),結(jié)合國際最新形勢進行綜合性科學研究的審核制度。日本學術(shù)振興會以培養(yǎng)亞洲高層青年研究員為目標,組合學術(shù)界和產(chǎn)業(yè)界的各種優(yōu)勢,促進科學研究及研究成果有效轉(zhuǎn)型,其現(xiàn)實性和可持續(xù)性的縝密研究戰(zhàn)略,需要深入思考。
1989年建立的香港人文學會,前身是新亞研究所哲學會,宗旨是致力于弘揚中西人文哲學。人文學會的主要活動:一方面是推動基本的哲學知識傳播;另一方面促進深入的哲學研究,普及與專業(yè)并重。舉辦哲學學術(shù)研討會和座談會,組織中西哲學經(jīng)典閱讀,創(chuàng)辦人文刊物,及時有效地促進中西哲學動態(tài)的傳播,為科學研究提供必要的信息,提供學術(shù)研究的前瞻性和預見性。學會成員兼及各大科研院校以及對愛好哲學的社會人士。人文學會對單一學門的組織管理和弘揚文化精神的內(nèi)涵,是借鑒學習的核心所在。
1. 營造氛圍,增強學生的自信心
教師一定要使學生處于愉快的學習情境中,用激勵的語言引導學生積極參與數(shù)學學習。如老師相信你們一定會做得很出色;看誰做得又對又快;這次我們比一比,看誰能得第一……教師要善于運用親切的眼神、細微的動作、和藹的態(tài)度、熱情的贊語,讓學生感到老師時刻在關(guān)注著他;教師必須善于運用語言的藝術(shù)及時作出積極正面的評價,不管結(jié)果怎樣,首先對于學生積極的學習行為表示高興、驕傲、自豪?!澳慊卮鸬谜婧茫犃四愕幕卮鹄蠋熀芨吲d……”對于結(jié)果不完全對時,“你努力想了,說得差不多;你說對了一半,再好好想想……”對于結(jié)果不正確時,教師也絕不可訓斥或貶低,而要委婉地說:“你動腦了,再聽聽別的小朋友的意見,好嗎?”對與眾不同的觀點、做法,應(yīng)調(diào)動學生為之喝彩。這樣,學生體驗到了成功的愉快,更增強了自信心。
2.讓學生主體地位在教學行為中得以充分體現(xiàn)
曾記得葉圣陶說過,他并不稱贊某老師講課時有怎樣的最高藝術(shù),“最要緊的是看學生,而不是光看老師講課?!币惶脭?shù)學課究竟怎么上?傳統(tǒng)數(shù)學教學中教師是課堂的主宰,教師領(lǐng)著學生去學。長此以往,學生習慣了被動地去學習,成為思維上懶惰者。顯然,這種以教師“講”為中心的數(shù)學教學,沒有充分發(fā)揮學生學習的主觀性和能動性,是不利學生的潛能開發(fā)和身心發(fā)展的。例如小學數(shù)學“比的基本性質(zhì)”教學中,有的教師過多講解、分析和說明比的基本性質(zhì),而不是讓學生通過自己根據(jù)“商不變的性質(zhì)”和“分數(shù)的基本性質(zhì)”去探索并推導出“比的基本性質(zhì)”的由來,這樣會反而適得其反,學生有可能給教師說“糊”了。因此,我們可以通過讓學生自主探索、合作交流與實踐,我們就會發(fā)現(xiàn)學生不但能夠創(chuàng)造性的解決這樣的問題,而且能夠讓學生掌握“比”、“除法”、“分數(shù)”三者的不同。用現(xiàn)代教育思想來看,不僅要看教師教得如何好,而且要看學生學的怎么樣。而且要從學生如何學這個出發(fā)點上來看教師怎樣實施教學行為。
3. 從注重智力的發(fā)展轉(zhuǎn)向關(guān)注學生的能力的發(fā)展
回顧前些年數(shù)學教學所走過的路,讓學生掌握牢固的數(shù)學體系和知識,從而最大限度的發(fā)展學生的智力。當代數(shù)學教學應(yīng)著力于學生整體能力水平的提高,其最大的特點不是一味的把書本上知識教給學生,而是通過書本上知識、技能的傳授,最大限度地發(fā)展學生的能力。傳統(tǒng)數(shù)學教學中注重的是知識的傳授和智力的發(fā)展。數(shù)學新課程改革要求數(shù)學教師以學生為主體,全面發(fā)展學生的能力。數(shù)學教師突出培養(yǎng)學生的創(chuàng)新和實踐能力、收集處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析解決問題的能力,以及交流協(xié)作的能力。另外還要求讓每個學生擁有健康良好的情感態(tài)度,樹立正確的人生觀和價值觀。從而實現(xiàn)全體學生的發(fā)展,以及學生個體的全面發(fā)展。
4.數(shù)學課堂教學中改革評價學生的方法
讓學生全面發(fā)展,并不是讓每個學生,及其每個方面都要按統(tǒng)一規(guī)格平均發(fā)展。新的課程標準要求每個學生學習有價值、必要的數(shù)學,以及不同的人在數(shù)學上得到不同的發(fā)展。備課用一種模式,上課用一種方法,考試用一把尺子,評價用什么樣的標準是現(xiàn)行教育中存在的一個突出問題。首先尊重學生在課堂學習過程中的個性差異。正如世界上尋不見完全雷同的一對樹葉一樣,人海茫茫、教海無邊,我們既找不到兩個完全相似的學生,也不會找到能適合任何學生的一種通用的教學方法。這就需要我們的教師去關(guān)注、去研究學生的差異,以便找到個性化教學的科學依據(jù)。那就要求我們教師在教學中能否尊重每一個學生的個性差異,允許不同的學生從不同的角度認識問題,采用不同的知識與方法解決問題。其次、評價學生面向全體學生。傳統(tǒng)的教師以學生的學業(yè)成績作為評價的惟一尺度,且具有甄別和選拔的“精英主義”功能傾向。這壓抑了大部分學生的個性和創(chuàng)造潛能,使他們成為應(yīng)試教育下潛在的犧牲品。教師能否在課堂教學中關(guān)注每一個學生,特別是學習有困難的學生。通過評價幫助學生認識自我,建立學習數(shù)學的自信心。最后、現(xiàn)代評價尺度和質(zhì)量的提高?,F(xiàn)代評價要求不僅要關(guān)注學生在語言邏輯和數(shù)理邏輯方面的發(fā)展,而且要通過建立新的評價指標和改革評價方法,發(fā)展學生其他各個方面的潛能,諸如與人交往的能力、適應(yīng)環(huán)境的能力、實踐中運用數(shù)學的能力等。
5.課堂教學中建立平等、和諧的新型師生關(guān)系
傳統(tǒng)數(shù)學教學中,教師處于絕對的知識權(quán)威地位。學生被動地接受教師的灌輸所有的知識。這種師生之間顯然是不平等的。新課程體系要求建立平等、和諧的新型師生關(guān)系。新課程標準提出學生是學習的主人,教師是數(shù)學學習的組織者、引導者與合作者。教師對學生回答過程的不完整,不應(yīng)指責,而是加以指導補充;對學生思維受阻,不能置之不理,而是給予啟發(fā)和誘導;對學生的“創(chuàng)造性”答案,應(yīng)毫不掩飾自己的興奮,給以熱情的贊賞和鼓勵等.從而把教學過程變成探求真理的、帶有感彩的數(shù)學交流過程。
6. 重視學生的學習過程,努力培養(yǎng)學生多種思維方法
中藥復方血藥清藥理學是目前國內(nèi)外中藥藥理研究領(lǐng)域中的熱門話題之一,它起始于1987年,日本Iwama等[1]發(fā)表了用動物含藥血清研究中藥的文章,并認為用該方法研究中藥的在體作用是實用的體外實驗系統(tǒng)。其最大的優(yōu)點表現(xiàn)在實驗結(jié)果與在體實驗結(jié)果的一致性以及體外實驗的易操作性,避免了在中藥復方藥理研究的體外實驗中,將中藥粗制劑直接加入體外反應(yīng)體系中,而造成不能真實地反映體內(nèi)藥物作用情況的發(fā)生,是體外實驗和體內(nèi)反應(yīng)相結(jié)合的一個較好的實現(xiàn)。但是作為一套科學規(guī)范的,可推廣的血清藥理學方法,還存在很多疑問諸如給藥劑量、采血時間、血清滅活與否等問題的爭論。近年來,血清藥理學不斷被應(yīng)用于中藥藥理研究中,甚至在西藥的藥理研究中也取得了較大的進展。筆者綜合近年來國內(nèi)研究情況,簡述如下。
1 血清藥理學在中藥研究中的應(yīng)用就目前國內(nèi)學者研究的實驗結(jié)果來看,中藥血清藥理的研究主要在以下幾個方面。
1.1 中藥粗制劑的直接作用和藥物血清作用的比較 在中藥復方藥理研究的體外實驗中,將中藥粗制劑直接加入到體外反應(yīng)系統(tǒng)中,在實驗方法學上存在著許多問題,中藥粗制劑的成分復雜,含有各種電解質(zhì)或雜質(zhì)成分,以及酸堿度的影響等,都會對其生理活性造成一定的影響,從而導致體內(nèi)外實驗結(jié)果的不一致。中藥復方一般是經(jīng)口服后,經(jīng)胃腸道吸收代謝失活或未經(jīng)吸收(如一些高分子化合物),以及藥物的非有效成分可能在胃腸道酶的作用下,轉(zhuǎn)化成有效成分,或通過體內(nèi)的其他系統(tǒng)間接產(chǎn)生作用。用含藥血清來做體外實驗,不僅可避免中藥復方各種電解質(zhì)和雜質(zhì)的干擾,而且更接近體內(nèi)的藥物代謝,產(chǎn)生藥效的情況。徐瑤等[2]采用Greiss試劑檢測小柴胡湯醇提物及灌服小柴胡湯醇提物小鼠血清對小鼠巨噬細胞釋放NO的影響,研究小柴胡湯的抗肝損害的機制。結(jié)果顯示:小柴胡湯醇提物直接加入小鼠腹腔巨噬細胞培養(yǎng)液中不影響NO的產(chǎn)生,而加入120 min、180 min、240 min采集的含小柴胡湯醇提物小鼠血清能促進NO的產(chǎn)生,表明促進小鼠腹腔巨噬細胞NO的釋放可能是小柴胡湯的抗肝損害機制之一。這個研究結(jié)果提示,用含有藥物成分的血清代替中藥粗制劑進行試驗更接近藥物在體內(nèi)環(huán)境中產(chǎn)生藥效的真實過程。
1.2 給藥劑量及含藥血清添加濃度的量效關(guān)系研究 血清藥理學實驗方法是以含藥血清作為藥源進行觀察。體外實驗系統(tǒng)中,不同的血藥濃度產(chǎn)生不同的藥理作用,即量效關(guān)系。王力倩等[3]在觀察含苦參、仙鶴草的血清對肝癌腹水癌細胞體外生長的影響實驗中,提出了血清供體的給藥劑量參考公式為:給藥劑量=臨床常用量×動物等效劑量系數(shù)(按體表面積)×培養(yǎng)基內(nèi)稀釋度,結(jié)果表明,以參考公式計算的給藥劑量,可以達到一定的血藥濃度,具有抗腫瘤活性,而給予低于參考公式計算的劑量,則不能達到一定的血藥濃度,對腫瘤細胞的體外生長無顯著作用。詹紅生等[4]用含藥血清方法觀察補腎益精方對破骨細胞功能的影響,分別以補腎益精方等效劑量的0.5、1.0、2.5倍劑量,連續(xù)兩次(間隔2 h)灌胃,于末次灌胃后1 h采血,各劑量組含藥血清添加濃度(體積比)又分別為10%、20%、30%。結(jié)果顯示,補腎益精方含藥血清對破骨細胞骨吸收功能的抑制作用呈明顯的劑量依賴關(guān)系,其中2.5倍劑量組的含藥血清抑制作用最強,同時結(jié)果也顯示每個劑量組有明顯的含藥血清濃度依賴關(guān)系,作用強度順序為10%
1.3 采血時間的確定及時效關(guān)系的研究 時效關(guān)系的研究最近也成了國內(nèi)學者的研究熱點,找出給藥后采血的最佳時間,可以避免藥效物質(zhì)被代謝減少或尚未吸收所造成的假陰性結(jié)果。目前中藥血清藥理學實驗中常用的采血時間是60 min、90 min、120 min等,一般不超過360 min。詹紅生等[4]觀察不同時間采血對補腎益精方含藥血清抑制破骨細胞功能的影響,以等效劑量連續(xù)兩次(間隔2 h)灌胃,分別于末次灌胃后1 h、2 h、3 h采血,同等條件下制備生理鹽水灌胃對照血清,結(jié)果表明,1 h的含藥血清組的骨吸收陷窩數(shù)顯著低于其他各組。方素萍等[5]研究黃連解毒湯含藥血清對血管內(nèi)皮細胞增殖及黏附中性粒細胞能力的影響的實驗中,觀察連續(xù)給藥3天后0.5、1、1.5、2、2.5 h所取黃連解毒湯(HLJDT)含藥血清對HUVEC增殖及黏附中性粒細胞(PMN)能力的影響,結(jié)果顯示各點的HLJDT含藥血清均有一定的抑制HUVEC PMN黏附的作用,且與取血時間點存在一定的時效關(guān)系,其抑制細胞黏附的最佳時間點為90 min左右。
1.4 給藥方式的研究 為了使藥物達到穩(wěn)定的血藥濃度,以便于藥理作用的研究,這就要求在制備含藥血清的過程中,必須有正確的給藥方式,目前主要有7~10天給藥法(每天給藥1次,連續(xù)給藥7~10天);3次給藥法(連續(xù)灌胃3次,第1、2次間隔20 h,第2、3次間隔4 h);2次給藥法(第1次給藥后2 h后,再以相同劑量重復給藥1次)。方素萍等[5]觀察給藥1次及連續(xù)給藥3天后所取黃連解毒湯(HLJDT)含藥血清對HUVEC增殖及黏附中性粒細胞(PMN)能力的影響,發(fā)現(xiàn)連續(xù)給藥3天組的含藥血清抑制HUVEC PMN黏附的作用更強。劉成海等[6]在抗纖維化的中藥復方血清藥理學的研究中,發(fā)現(xiàn)一次給藥抗正化瘀方各劑量、各時相組的藥物血清對星狀細胞增殖、中劑量各時相組藥物血清對肝細胞均無明顯作用,二次給藥低中高劑量組1 h后的藥物血清對星狀細胞[3H]TDR摻入明顯抑制,低中劑量組促進肝細胞[3H]TDR摻入。
1.5 含藥血清低溫保存及滅活與否的研究 在中藥復方的血清藥理學研究中,往往需要制備大量的含藥血清,這就涉及含藥血清的保存問題,含藥血清低溫保存是否影響其藥效,是保證實驗結(jié)果可靠性的關(guān)鍵所在。周明眉等[7]以含頭風飲(TFY)血清抗血小板釋放5-HT和阻滯內(nèi)皮細胞鈣通道作用為指標,探討含藥血清低溫保存對其藥效的影響。結(jié)果顯示:含藥血清經(jīng)長時間低溫保存后藥效顯著降低(P
1.6 血清藥理學在分析有效化學物質(zhì)方面的應(yīng)用 采用血清藥理學的方法篩選藥物,對含藥血清進行化學分離,從血清中尋找有效成分,或通過含藥血清作用與中藥粗制劑直接作用的比較,分析其有效成分,有利于搞清中藥在體內(nèi)的有效活性物質(zhì),并且有利于從傳統(tǒng)醫(yī)藥中篩選和開發(fā)新的藥物。黃偉毅等[11]觀察益氣通絡(luò)丹對小鼠平滑肌細胞(VSMC)的作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣通絡(luò)丹含藥血清中可能含有直接或間接可抑制VSMC增殖的活性物質(zhì),該物質(zhì)是益氣通絡(luò)丹經(jīng)過復雜的體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的。吳清和等[12]采用血清藥理學方法研究了三黃乙肝膠囊對HBeAg的體外抑制作用。通過酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)發(fā)現(xiàn)含三黃乙肝囊的家兔血清對HBeAg具有明顯的抑制作用,并隨著血清中藥物濃度的升高、作用時間的延長而增強,而三黃乙肝膠囊粗制劑對HBeAg的直接抑制作用更強于含藥血清,提示三黃乙肝膠囊中的有效成分可能未從胃腸道完全消化吸收或部分有效成分在體內(nèi)代謝失活。Iwama等[1]應(yīng)用血清藥理學方法研究中藥復方小柴胡湯的致有絲分裂作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)小柴胡湯煎劑濃縮液直接加到細胞培養(yǎng)基中有致有絲分裂作用,而用含小柴胡湯血清則無此作用,并分析原因認為小柴胡湯致有絲分裂作用,可能由一些不能從胃腸道吸收的大分子物質(zhì)產(chǎn)生,或因其有效成分經(jīng)消化道或肝臟代謝失活所致。
2 中藥復方研究中對血清藥理學的評價血清藥理學的方法是中藥復方研究中體外實驗的一個新思路。開拓了中藥藥理研究的新領(lǐng)域。綜合近幾年來血清藥理學在中藥領(lǐng)域的應(yīng)用,對中藥血清藥理學有如下幾點評價:(1)含藥血清與傳統(tǒng)的中藥粗提物直接加入法比較,更接近中藥復方在體內(nèi)的代謝過程,可以較好地反映中藥的藥效作用機制,能夠在一定程度上揭示中藥及其復方在胃腸內(nèi)處置過程。(2)含藥血清能更確切地評價和篩選有效藥物或藥物有效成分,是一種比較接近現(xiàn)實的中藥藥效評價和篩選系統(tǒng)。(3)血清藥理學使現(xiàn)代科學技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)學有了一個切實可行的結(jié)合點,可以應(yīng)用細胞和分子生物學手段來闡述藥理機制,便于觀察和追蹤藥物的吸收和代謝過程,有利于中藥真正有效成分、有效活性部位的發(fā)現(xiàn),為新藥開發(fā)提供基礎(chǔ)。(4)血清藥理學的廣泛應(yīng)用推動了血清藥化學、中藥分析化學、中藥及其復方藥物動力學等新的中藥藥理學分支學科的發(fā)展,并且血清藥理學與其相關(guān)學科的緊密結(jié)合,將有利于中藥的研究深入到細胞和分子水平,促進了中藥現(xiàn)代化。但是作為方法而言,同樣存在著許多問題及局限性,國內(nèi)學者關(guān)于這方面的研究文獻到目前為止累計有近百篇,歸納起來大概有以下幾點:(1)血清提供者的種屬問題,應(yīng)盡可能采用與細胞同一種屬的動物來制備含藥血清,由于不同種屬的腸道菌落群不同,有效成分的代謝等差異可能造成實驗結(jié)果不同;(2)由于藥物和觀察指標的不同,必須在實驗中首先進行量效和時效的研究,確定給藥劑量、采血時間、血液添加濃度等制備含藥血清的實驗條件,若實驗條件不同,會直接應(yīng)影響實驗結(jié)果的準確性;(3)含藥血清的保存和滅活與否的問題,由于具體情況不同,有的實驗需要對血清滅活,以排除非藥理性的干擾因素,但在其他的一些實驗中,血清的滅活以及低溫保存都有可能導致血清中有效成分的喪失,從而影響了實驗結(jié)果。(4)不是所有中藥都通過血液起作用,也有不通過血液而起作用的,中藥對消化道的直接作用,以及中藥本身的四氣五味所起的作用,難以在血液中實現(xiàn),這方面血清藥理學是無能為力的;(5)由于中藥藥理學機制的多樣性,任何一種單一元素在復方藥效作用中是微效的,但這種微效作用可累積成較強的生物學效應(yīng),且由于各組分之間的相互作用,大多數(shù)組分是有效成分還是無效成分尚不能確定,就目前的技術(shù)手段,不具備分析復方血清中所有單一成分的能力,這限制了中藥血清藥理學在中藥復方研究和新藥開發(fā)中的應(yīng)用范圍。國內(nèi)學者[13]認為,中藥血清藥理學尚處于探索階段,許多方面仍需進一步的完善。中藥血清藥理學目前存在的許多問題,需要不斷地加強研討,以及依賴于相關(guān)學科的發(fā)展。但其本身所具有的優(yōu)勢已經(jīng)使之處于不可取代的位置。筆者相信,隨著今后的大量的系統(tǒng)的研究,以及其他一些相關(guān)學科的發(fā)展和支持,在方法學上不斷規(guī)范和完善,建立一個中藥血清藥理學研究的方法體系。這必將有助于促進中藥現(xiàn)代化的研究,有助于促進中藥走向世界。
參考文獻
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關(guān)鍵詞:劍葉龍血樹;白藜蘆醇;7,4’-二羥基黃酮;高效液相色譜法
DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2013.06.023
中圖分類號:R284.1 文獻標識碼:A 文章編號:1005-5304(2013)06-0061-03
劍葉龍血樹為百合科植物劍葉龍血樹Dracaena cochinchinensis (Lour.)S.C.Chen的含脂木材,收載于《廣西壯族自治區(qū)壯藥質(zhì)量標準》第一卷,壯藥名為榧勒壟,具有活血散瘀、定痛止血、斂瘡生肌等功效,用于跌打損傷、瘀血作痛、婦女氣血凝滯、外傷出血和膿瘡久不收口[1]?,F(xiàn)代研究表明其主要含有黃酮類、二苯乙烯類、甾醇類、皂苷類等化合物,具有抗菌、抗炎、抗氧化活性,鎮(zhèn)痛、止血、活血等藥理作用[2]。目前,劍葉龍血樹用作提取龍血竭的原料,其質(zhì)量控制多集中在測定二氫查耳酮的代表性成分龍血素A、B,尚未見測定其中黃酮類、二苯乙烯類代表性成分的研究報道[3]。本研究建立同步測定劍葉龍血樹中白藜蘆醇和7,4’-二羥基黃酮含量的方法,
為全面評價其質(zhì)量提供依據(jù)。
1 儀器與試藥
Waters 2695高效液相色譜儀,PAD二極管列陣檢測器(美國Waters公司);BUG-40超聲波清洗儀(上海Branson公司);AL204電子分析天平(瑞士梅特勒)。
劍葉龍血樹均采自廣西崇左,經(jīng)作者鄒節(jié)明鑒定為百合科植物劍葉龍血樹Dracaena cochinchinensis (Lour.)S.C. Chen;白藜蘆醇對照品(批號111535-200502)、7,4’-二羥基黃酮對照品(批號111787-201002)均由中國藥品生物制品檢定所提供。
2 方法與結(jié)果
Abstract: Plant drawing as a classical approaches to the study of the practice of pharmaceutical botany, it is important to plant structure and character. But at the same time, it is difficult to the beginner. Photography as a convenient means of image recording, represents the characteristics of modern technology, but its intrinsic characteristics determines that it can not be the main method of orthodox botanical research. This paper tries to analyzes its characteristics and functions in pharmaceutical botany practice teaching and the feasibility of complementary use.
關(guān)鍵詞: 藥用植物學;植物繪圖;攝影技術(shù);實踐教學
Key words: pharmaceutical botany;plant drawing;photography;practice teaching
中圖分類號:G642 文獻標識碼:A 文章編號:1006-4311(2013)25-0249-02
1 傳統(tǒng)實踐方法的利與弊
中國古代各中藥和醫(yī)學著作中的植物插圖是中國植物繪圖的雛形,它們來自不同繪畫人士之手,而這些人有些是專業(yè)的研究者有些則只是出于影像記錄目的的普通人。它們的繪畫工具皆是毛筆,手法以白描為核心。由于不同作者間對其所描繪植物的認知和繪畫手法的不同,最終產(chǎn)生的植物繪圖差別也很大,在諸多本草著作中也就出現(xiàn)了很多風格各異的插圖。這些插圖伴隨著中國數(shù)千年歷史的本草學著作,總結(jié)了中國古代各本草學家所積累的豐富經(jīng)驗。而到了近代時期(引進西方植物學時期),中國近代植物分類學研究和植物科學繪畫的歷史均較短,隨著西方植物學知識的傳入,在19世紀初才開始起步。西方植物學知識的傳入,對中國的植物學研究和植物科學繪畫的形成和發(fā)展影響較大。
藥用植物學和植物學有著近乎相同的研究方法開端,那就是——觀察,對不同植物和植物不同時期整體和根莖葉花果等不同部分的觀察。而對觀察結(jié)果最好的記錄方法在當時就是植物繪圖!
作為一門最古老的技能,雖然現(xiàn)在已經(jīng)逐漸邊緣了,但植物繪圖即使是在如今發(fā)達的現(xiàn)代科技條件下也有其不可被回避的優(yōu)點,比如:①植物繪圖可以精確的表達出植物本身各個部分的精細結(jié)構(gòu),而比如花的復雜細節(jié)構(gòu)造是很難通過照片去表達的;②植物很難在一個時段呈現(xiàn)開花和結(jié)果以及其它一些結(jié)構(gòu)特征,而繪畫可以把這些結(jié)合起來描述在一起;③照片因為拍攝角度和光照的問題,無法準確表達植物各部分之間的空間位置和實際質(zhì)感,而繪畫則可以通過陰影等透視技法表現(xiàn)這些重要的細節(jié)甚至可以把植物的各部分解剖結(jié)構(gòu)也描繪出來;④最后一點,也是最為重要的一點是,植物繪畫本身就是一種深刻觀察并通過自己的筆觸去理解和認識的過程,對于藥用植物學了解植物本身構(gòu)造和特異性的目的來說,這是其他所有方法都無法替代的,這比起生物理化指標去鑒定更具有實踐意義。
實際的實踐教學中,植物繪圖會在顯微鏡,放大鏡和目視觀察的條件下進行,但其基本規(guī)則和手法是相同的,作為剛剛接觸的初學者來說,植物繪圖還是和普通的繪畫有本質(zhì)上的不同,需要在一開始將植物繪圖的基本要求和規(guī)則清楚說明:
常用繪圖方法有徒手繪圖法和顯微描繪法兩種,若按繪圖工具則常分鉛筆繪圖法和墨線繪圖法兩種。繪制顯微組織簡圖,要用通用的代表符號來表示,要求比例正確,形態(tài)逼真,結(jié)構(gòu)清楚,還要求富有立體感,不能隨意夸張和任意涂影。要正確繪出實物的立體結(jié)構(gòu)圖,必須有一定的透視知識,如前大、后小,近明、遠暗,透視方向一致等基礎(chǔ)知識。
①繪圖的一般原則:1)一切結(jié)構(gòu)均用線條來表示。線條要求粗細均勻,圓滑,明暗一致。2)所有結(jié)構(gòu)線條不能用尺或其他圓規(guī)或曲線板等工具代畫,必須徒手作圖,以表示生物的自然形態(tài)。3)顯示立體結(jié)構(gòu)可用透視線條來表示。對球形、圓柱體或圓錐體的立體結(jié)構(gòu)可以用圓點襯托明暗光線的方式,而不可用任何涂影來表示。點要小而圓,由密到稀逐步過渡。4)各部位應(yīng)先畫出引線再注文字。引線用直尺畫實線來表示,要求細直、均勻、不交叉,以免誤指。圖內(nèi)的結(jié)構(gòu)名稱,可直接用文字寫明,也可用數(shù)碼代注,再在圖下集中注明。注字書寫要求清楚、端正。圖下需注明標本的名稱、部位和放大倍數(shù)。
②徒手繪圖法的步驟:1)選擇最典型的標本或結(jié)構(gòu)。2)仔細觀察各部位的形狀和結(jié)構(gòu)及其間的比例關(guān)系和較明顯的立體結(jié)構(gòu)。3)用較淡的鉛筆(2H或4H),按照實物或顯微圖像的比例關(guān)系和立體投影畫出輪廓草圖,經(jīng)反復對照修改后,再用較濃的鉛筆(HB或2H)繪出修改圖。4)畫引線,注字。
在明確了以上的要求和要領(lǐng)了之后,剩下的就是在不斷的實踐中去積累經(jīng)驗和提高技能,同時植物繪圖的過程中也是對植物性狀和結(jié)構(gòu)深入觀察和了解,對于藥用植物學理論的學習也是極有裨益的。
那么作為古典的植物學研究方法,植物繪圖除了如上所描述的優(yōu)點之外,是否毫無缺點呢?
學習植物繪圖的初衷是了解和認識并最終記住植物,但由于經(jīng)歷了從實物到大腦識別并抽取特征描繪到紙上這個過程,其中經(jīng)歷了兩次視覺信息的轉(zhuǎn)換,必然會導致信息的遺漏和改變,最終的結(jié)果就是和初衷背道而馳的繪圖脫離了植物本身,這可以說是植物繪圖這種古典實踐教學方法的最大缺陷了!
2 現(xiàn)代技術(shù)的便利與片面
幾乎絕大多數(shù)學生都更樂于接受和喜歡通過用圖片來展示植物,這其實很容易理解,畢竟照片的視角更接近人眼觀察實物所得,這種不經(jīng)圖像和思維轉(zhuǎn)換的獲得信息方式肯定更容易得到接納!但與此同時,在詢問學生是否能通過照片去理解植物的結(jié)構(gòu)特征和精細性狀的時候,圖片就顯得乏力和片面。雖然便于理解和遠遠超越繪圖的便利性,但攝影技術(shù)不適合精確研究的特性在攝影技術(shù)發(fā)明以來依舊沒有本質(zhì)上的改變。
3 互補使用藥用植物學研究技術(shù)的可行性
植物繪圖具有精確詳實描述植物細節(jié)結(jié)構(gòu)和精細性狀的特征,但缺點則是初學者很難通過觀察植物繪圖迅速和實物聯(lián)系起來;
攝影圖片則是能夠讓初學者迅速記錄并通過簡單查看就能聯(lián)系實物形象的便利手段,同時缺點則是無論何種詳實和高明的拍攝手法,都會因為光影記錄本身的特征無法體現(xiàn)植物的細節(jié)結(jié)構(gòu)和精細性狀。
由此似乎可以得出一個簡單的結(jié)論——兩種研究方法本身的特質(zhì)決定它們可以互補優(yōu)缺點。筆者也以這個結(jié)論為出發(fā)點,在實踐中要求學生一方面始終貫徹對每一個研究植物對象都進行繪圖來深入了解其細節(jié)構(gòu)造和精密性狀,同時在輔以大量照片補充植物的視覺信息和要求學生自己對植物標本做攝影記錄描述研究結(jié)構(gòu)特征,并讓學生在實驗報告和研究記錄中用兩種方法交叉說明。
經(jīng)過一些時間的積累,教學結(jié)果和學生的反饋佐證了研究植物的古典方法和現(xiàn)代技術(shù)互補使用的可行性和教學價值!
參考文獻:
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【關(guān)鍵詞】血必凈 MODS 進展 臨床應(yīng)用
血必凈注射液是我國著名急救醫(yī)學專家王今達教授根據(jù)“菌(細菌)毒(內(nèi)毒素)炎(炎癥介質(zhì))并治”的理論、經(jīng)過30多年的科學實踐研制成功的國家級二類新藥,用于治療多臟器功能失常綜合征(MODS)。經(jīng)北京中醫(yī)藥大學、中國中醫(yī)研究院、廣州中醫(yī)藥大學、首都醫(yī)科大學等7個國家級臨床藥理基地臨床研究證實,治療MODS有效率>85%。
一、MODS的病理研究
多臟器功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)系指在嚴重創(chuàng)傷、感染、病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24小時后,同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上系統(tǒng)器官功能不全的綜合征。原有慢性器官功能不全處于代償期,因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)而惡化發(fā)生的2個或2個以上的系統(tǒng)器官功能不全者也屬于MODS[1]。受損系統(tǒng)和器官包括肺、肝臟、胃腸道、腎臟、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。MODS患者處于促炎與抗炎紊亂、高凝,組織低灌注與缺氧、免疫抑制狀態(tài)。故早期診治MODS,阻止器官功能障礙程度的加重或累及其它器官對MODS的預后具有重要意義,是降低MODS的病死率的關(guān)鍵。目前國際上對MODS防治研究的焦點主要指向拮抗內(nèi)毒素血癥及拮抗炎性介質(zhì)的釋放。活血化淤靜脈制劑的代表藥物血必凈研究證實活血化淤中藥具有強效拮抗內(nèi)毒素作用,也有強效拮抗內(nèi)毒素誘導單核細胞/巨噬細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用。
二、血必凈的藥理基礎(chǔ)研究
血必凈注射液的主要成分為赤芍、川芎、丹參、紅花和當歸等活血化瘀藥。現(xiàn)代藥理證明,活血化瘀藥能改善微循環(huán),增加血流量,減少血小板的粘附和聚集,抑制纖維母細胞合成膠原,使肥大細胞增多,減少急性炎癥時毛細血管的通透性,減少炎性滲出,改善局部的血液循環(huán),促進炎癥的吸收,并使炎癥病灶局限化,抑制炎性肉芽腫的形成,同時能增強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的吞噬功能和吸附能力,使血腫和其他壞死組織易被吞噬吸收,從而促進病變的修復和治愈[2]。另外,還可以增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吸附功能以及白細胞的吞噬能力,使血腫以及其他壞死組織易被吞噬細胞吞噬吸收。川芎嗪可以直接改善紅細胞變形性,抑制血小板聚集,抑制TAX2的合成和釋放,促進PGI2的合成,從而調(diào)節(jié)TAX2-PGI2的平衡;同時,川芎嗪還可以組織缺氧時鈣離子內(nèi)流,產(chǎn)生擴血管作用。大量基礎(chǔ)研究以及臨床實踐證明,血必凈具有強效抗內(nèi)毒素作用,也有強效拮抗內(nèi)毒素誘導單核/巨噬細胞產(chǎn)生內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放的作用,能夠減少纖維蛋白原含量,降低血小板聚集力,改善彌漫性血管內(nèi)凝血的凝血機制異常,同時具有提高超氧化物歧化酶活性的作用,能夠凋節(jié)過高或過低的免疫反應(yīng)。血必凈注射液調(diào)節(jié)自身免疫的作用可通過檢測人白細胞抗原-DR (HLA-DR)證實[3];血必凈具有對抗內(nèi)毒素及與發(fā)病有關(guān)的多種炎性介質(zhì)作用。使受抑制的免疫反應(yīng)恢復,促進單核細胞表達。HLA-DR(單核細胞表面人類白細胞抗原DR位點)表達的升高又可使病情得到恢復。調(diào)節(jié)促凝-抗凝平衡通過檢測活化蛋白C (APC) ,凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(KPTT)、纖維蛋白原(Fib)證實;它增加內(nèi)源性活化蛋白C的生成、抑制TNF、IL-6、IL-1等促炎因子的產(chǎn)生,從而抑制過度的炎癥反應(yīng),故測定活化蛋白C (APC)可反映其調(diào)節(jié)促炎-抗炎平衡的作用[4]。APC有促進纖溶抑制凝血酶的作用,抑制了微循環(huán)中的血栓形成,也反映組織有良好的灌注與氧供。
三、血必凈在治療MODS中臨床應(yīng)用
經(jīng)過長期大量的基礎(chǔ)與臨床驗證,血必凈的確具有活血化瘀,行氣止痛,清熱解毒,菌毒并治等功效。在臨床上取得了良好的治療和改善效果,并阻止了MODS的病情的進一步惡化。
王今達等[5]提出,抗生素并用血必凈治療,即細菌、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)并治有顯著提高MODS患者存活率的作用。 張會云等[6]采用西醫(yī)常規(guī)治療+血必凈,觀察中西醫(yī)結(jié)合治療方法對多臟器功能障礙綜合征(MODS)防治作用的效果。并觀察患者血漿內(nèi)毒素水平、蛋白C活性及臨床化驗指標變化。研究表明血必凈治療組28d存活率高達66.67%,在整個病程中內(nèi)毒素水平表現(xiàn)為下降趨勢,從而阻止了炎癥反應(yīng)的進一步發(fā)展;血必凈有升高血漿活化蛋白C的作用,臨床化驗指標PT、KPTT、Fib在血必凈治療組中的逐漸接近于正常值范圍,都表明血必凈能夠改善患者體內(nèi)凝血反應(yīng)和纖溶抑制的平衡。常文秀等[7]探討中藥血必凈對多器官功能障礙綜合征(MODS)患者內(nèi)皮細胞的保護作用?;颊咴谖麽t(yī)治療的基礎(chǔ)上,接受中藥血必凈治療,結(jié)果患者的血漿TM、vWF及ET水平較西藥組明顯降低,APACHEⅢ評分下降。這表明中藥血必凈對MODS患者的內(nèi)皮細胞具有保護作用,可改善患者病情嚴重程度。張畔等[8]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療多臟器功能障礙綜合征(MODS),研究表明發(fā)生MODS創(chuàng)傷感染患者HLA-DR抗原表達水平比健康人群和未發(fā)生MODS創(chuàng)傷感染患者顯著降低。中藥血必凈治療組患者比未用中藥治療的對照組患者的HLA-DR表達明顯增強;說明MODS早期機體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)并釋放,而單棱細胞HLA-DR抗原表達減少.正常免疫功能受到抑制中藥血必凈有促進免疫功能恢復的作用。謝銘[9]給予對癥、抗生素及常規(guī)營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液100mL靜脈滴注,Q12 h,連續(xù)10d,治療14d后,血必凈治療組白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)明顯下降。血必凈治療組患者的死亡率為45%,與對照組組患者死亡率間差別有統(tǒng)計學意義。說明加用血必凈注射液可顯著降低多發(fā)性創(chuàng)傷術(shù)后合并MODS患者的炎性介質(zhì)釋放及降低死亡率。
四、結(jié)論
王今達等[10]早年提出菌毒并治理論,并通過基礎(chǔ)試驗證實中藥可以對抗細菌毒素、改善微循環(huán)、阻斷微循環(huán)障礙的病理過程。許多研究表明,活血化瘀中藥可促進內(nèi)源性APC合成,替代了外源性輸注,起到了調(diào)解促凝一抗凝平衡、加強了APC的抗炎作用,臨床表現(xiàn)為凝血各項指標的改善,同時拮抗內(nèi)毒素,使體內(nèi)內(nèi)毒素水平下降。從MODS發(fā)生發(fā)展的病生理基礎(chǔ)出發(fā),活血化瘀中藥對與過度炎癥反應(yīng)、凝血及微循環(huán)障礙、內(nèi)皮細胞損傷等諸多病理環(huán)節(jié)上阻斷了MODS的進一步發(fā)展,在臨床上表現(xiàn)為病情嚴重程度的減輕,實驗室指標的好轉(zhuǎn)、病理癥候的改善、病死率的下降,這為患者的搶救及康復提供了時間。
血必凈注射液的問世,對弘揚中醫(yī)藥優(yōu)勢、提高我國急救醫(yī)學水平、推動中藥現(xiàn)代化,有著十分重要的意義。血必凈注射液的研制成功,填補了目前國內(nèi)尚無對癥治療藥物的空白,對攻克世界性醫(yī)學難題、提高危重病救治水平,有著十分重要的意義。
參 考 文 獻
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