基本醫(yī)療和住院醫(yī)療精選(九篇)

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第1篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

參保人員就診須持市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)制發(fā)的城鎮(zhèn)職工《基本醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險病歷處方手冊》和基本醫(yī)療保險Ic卡(以下簡稱基本醫(yī)療保險證卡)。醫(yī)療費用按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》執(zhí)行。

門診住院

一、參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就診、購藥時須持基本醫(yī)療保險證卡。定點醫(yī)療機構(gòu)接診、定點零售藥店售藥時，必須驗證施治和售藥，并在《基本醫(yī)療保險

病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(lián)(存根、取藥、結(jié)算)專用處方并簽章。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店依據(jù)結(jié)算聯(lián)同市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》結(jié)算。

在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥所發(fā)生的醫(yī)療費用，除符合特殊規(guī)定外，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

二、就診、購藥發(fā)生的醫(yī)療費必須符合國家和省、市基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療服務(wù)項目》的范圍和給付標準。

三、參保人員住院，三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險證卡、入院通知單、市基本醫(yī)療保險住院登記審批表，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。

(一)住院時個人應按醫(yī)院規(guī)定，預交一定的押金，并同時交押基本醫(yī)療保險證卡。出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)同職工結(jié)清住院醫(yī)療費中個人自負部分。

(二)年度內(nèi)一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負擔按醫(yī)院等級依次降低100元起付標準的金額。醫(yī)療費用采用年度累加計

算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫(yī)療費用下年度首次住院結(jié)算，由于醫(yī)療機構(gòu)不合理因素造成同一病種15日內(nèi)再次住院，其第二次住院費用全部由第一次住院就診的醫(yī)院

(三)一次住院醫(yī)療費用在2000元以內(nèi)的，個人負擔(含起付標準)最多不超過總醫(yī)療費的40％，醫(yī)療費用低于起付標準的全部由個人負擔。

(四)連續(xù)參保時間不滿一年所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金最高支付10000元。

四、年度內(nèi)住院醫(yī)療費用達到封頂線，還需繼續(xù)治療的，須辦理大病救助醫(yī)療保險審批手續(xù)。出院30日內(nèi)，持基本醫(yī)療保險結(jié)算資料、醫(yī)療費用明細表、發(fā)票，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按大病救助醫(yī)療保險的規(guī)定報銷。

五、囡急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治的．三日內(nèi)持基本醫(yī)療保險證卡、急診證明、病歷，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)，未經(jīng)批準的，醫(yī)療費用由4"A負擔。待病隋穩(wěn)定后需繼續(xù)治療的，必須轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。

特檢特治

六、患《特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病，需在門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)治時，應持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手結(jié)，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定標準報銷。

七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)有困難需住家庭病床的，應持《基本醫(yī)療保險證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。

八、門診醫(yī)治《特殊病種目錄》范圍內(nèi)的疾病，需采用高新技術(shù)檢查、特殊治療時，由主診醫(yī)師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，費用個人先負擔20％再按規(guī)定報銷。住院需特檢特治的，由主任醫(yī)師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費用個人先負擔20％再按規(guī)定報銷。

九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫(yī)師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)市批。購買器官的費用由個人負擔。醫(yī)療費用按規(guī)定標準報銷。

異地治療

十、出病情或醫(yī)療設(shè)備限制需轉(zhuǎn)外地治療的，必須由三級醫(yī)院建議，醫(yī)?？崎_具轉(zhuǎn)院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經(jīng)省衛(wèi)生廳確認，報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批，醫(yī)療費個人自付20％后再按規(guī)定比例報銷。未經(jīng)批準發(fā)生的醫(yī)療費用全部自負。

十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫(yī)療帳戶資金撥給個人管理，結(jié)余舊己。應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費由用人單位持基本醫(yī)療保險證號、發(fā)票、

病歷(復印件)、處方等資料，按季報送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核報。核報標準以上年度本市同類人員人均醫(yī)療費為準，首次返還80％，待復核后在三個月內(nèi)付清剩余20％。

十二、在國內(nèi)因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫(yī)院治療，醫(yī)療費原則上按一地一處核報，由用人單位按季匯總并同時將基本醫(yī)療保險證卡、發(fā)票、病歷處方等相關(guān)資料報送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第2篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

參保與繳費

第一條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍：

（一）我市轄區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的具有城鎮(zhèn)戶籍、18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

（二）具有我市城鎮(zhèn)戶籍，在我市轄區(qū)內(nèi)中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生。下同）、定居的少年兒童。

（三）不屬我市城鎮(zhèn)戶籍，父母在我市轄區(qū)內(nèi)就業(yè)，且有一方參加了我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，隨父母在我市轄區(qū)內(nèi)生活、上學18周歲（含18周歲）以下的農(nóng)民工子女。

（四）轉(zhuǎn)為我市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和戶籍新轉(zhuǎn)入我市的城鎮(zhèn)居民，按自然年度轉(zhuǎn)換可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（五）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次原則上與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一致，以縣市為統(tǒng)籌單位，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策和標準。2007年**區(qū)、渭城區(qū)和市高新區(qū)先隨市本級實行市級統(tǒng)籌。待條件成熟后，在全市范圍內(nèi)實行市級統(tǒng)籌。

第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續(xù)時間，此段時間參保的城鎮(zhèn)居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。

2008年后新辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應由參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮(zhèn)居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保情況另行確定。

已參保城鎮(zhèn)居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮(zhèn)居民到所屬社區(qū)復核并確定繳費標準后到指定銀行繳納新年度應由個人繳納的醫(yī)療保險費用；未按時繳納新年度醫(yī)療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規(guī)定設(shè)置醫(yī)療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。

第四條參保城鎮(zhèn)居民已繳納次年醫(yī)療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理個人繳費全額退費手續(xù)。

第五條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學生，當年繳納的醫(yī)療保險費不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保居民當年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費不予退還。

第六條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：

（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外），家庭成員的醫(yī)療保險證或醫(yī)療保險卡。

（二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。

（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外）、戶口簿。

（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門出具的證明。

（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的證明。

（七）屬本市城鎮(zhèn)集體戶籍的中專、技校學生，由學校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關(guān)資料。

（八）新生兒由其父母提供戶口簿。

（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。

上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無異議后參保時由社區(qū)提供公示證明。

第七條續(xù)保繳費時須提供以下材料

（一）戶口發(fā)生變動的居民辦理續(xù)保手續(xù)時須提供戶口發(fā)生變動的相關(guān)資料。

（二）低保人員續(xù)保繳費時須提供續(xù)保繳費上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區(qū)、街道、（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣（區(qū)）民政部門審核的低收入證明。

第八條新參保城鎮(zhèn)居民首先在戶籍所在社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）填寫《咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭成員參保登記表》，社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所）審核參保人員資格。

第九條參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費單據(jù)在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復核相關(guān)資料并確認繳費后，將參保居民的醫(yī)療保險卡下發(fā)到社區(qū)勞動保障服務(wù)站（所），參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險卡。

中專、技校、學生由學校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。

第十條咸陽市城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費標準：

（一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）按每人每年200元標準籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。

其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮(zhèn)居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區(qū)財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫(yī)療救助資金中列支（市城市醫(yī)療救助承擔40元，縣市區(qū)城市醫(yī)療救助承擔60元）。

（二）城鎮(zhèn)中小學階段的學生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標準籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區(qū)財政4.8元）。

其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學階段的學生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區(qū)財政6元）。

第十一條財政補助資金按上述標準由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標準按年度撥入各縣市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。**區(qū)、渭城區(qū)和高新區(qū)應承擔的財政補助資金由區(qū)財政按年度直接匯入市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十二條咸陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“收支兩條線”的規(guī)定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準需要調(diào)整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報經(jīng)市人民政府批準后實施。

基本醫(yī)療保險待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民參保繳費后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。

第十五條參保城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費實行起付標準金和最高支付限額控制。

（一）城鎮(zhèn)居民住院起付標準金為：社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)中心150元、一級定點醫(yī)療機構(gòu)或掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級定點醫(yī)療機構(gòu)300元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)450元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)（含轉(zhuǎn)院）600元（參保城鎮(zhèn)居民每住一次院需繳一次住院起付標準金）

（二）一個參保年度內(nèi)18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為2.4萬元。

第十六條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級定點醫(yī)療機構(gòu)首診制及轉(zhuǎn)院登記審批制度，患?？萍膊?、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇定點醫(yī)院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的城鎮(zhèn)居民由接診醫(yī)院醫(yī)?？茖徟；计胀膊⌒柙诙壱陨隙c醫(yī)療機構(gòu)（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)治療病情緩解或需康復、維持治療的城鎮(zhèn)居民，二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)應及時轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或一級定點醫(yī)療機構(gòu)。

確需住院治療的參保城鎮(zhèn)居民應遵守雙向轉(zhuǎn)診原則并持本人咸陽市醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？妻k理住院手續(xù)。住院病種符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄（18周歲以下城鎮(zhèn)居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用由統(tǒng)籌基金支付，用醫(yī)療保險卡直接結(jié)算。

第十七條參保城鎮(zhèn)居民在本市定點醫(yī)療機構(gòu)每一次住院可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用總額在起付標準以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保居民個人分擔。參保城鎮(zhèn)居民在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔65%；參保城鎮(zhèn)居民在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人負擔55%；參保城鎮(zhèn)居民在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，個人負擔45%；參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)定點衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院，個人負擔35%。其余部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第十八條基本醫(yī)療保險用藥統(tǒng)一執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮(zhèn)居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用，按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

中藥飲片及藥材費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

第十九條搶救、手術(shù)使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

第二十條材料費用（冠脈支架、髖關(guān)節(jié)、永久起搏器除外）按下表規(guī)定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

材料費用自付比例表

總費用參保患者自付比例

1000(含1000)元以下25%

1000-3000(含3000)元35%

3000-8000(含8000)元40%

8000-15000(含15000)元45%

15000元以上50%

第二十一條600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目的費用，參保城鎮(zhèn)居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付。

第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用按下表規(guī)定實行三方分擔：

醫(yī)療機構(gòu)

級別患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔（%）統(tǒng)籌基金

支付（%）

三級452035

二級371845

一級291655

參?；颊咴谑袃?nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定三方分擔：

治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）醫(yī)療機構(gòu)承擔（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級二級三級二級三級二級三級二級

冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234

冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234

冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234

永久單腔

起搏器植入21000200006059873234

永久雙腔

起搏器植入38000370006059873234

人工半髖

關(guān)節(jié)置換19000180006059873234

人工全髖

關(guān)節(jié)置換26000250006059873234

支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。

第二十三條參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)治療其費用個人先全額墊付，治療結(jié)束后，持正式有效票據(jù)、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、醫(yī)療保險卡到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用扣除三級定點醫(yī)院起付標準金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關(guān)節(jié)置換除外）。

參?；颊咿D(zhuǎn)市外指定醫(yī)療機構(gòu)行支架植入（冠心?。⒂谰闷鸩髦踩爰绑y關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔：

治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

冠心病支架植入

（一個支架）270007030

冠心病支架植入

（二個支架）390007030

冠心病支架植入

（三個支架）510007030

永久單腔起搏器植入210007030

永久雙腔起搏器植入380007030

人工半髖關(guān)節(jié)置換190007030

人工全髖關(guān)節(jié)置換260007030

支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。

第二十四條參保城鎮(zhèn)居民患精神疾病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付40%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十五條結(jié)核病在?？贫c醫(yī)療機構(gòu)住院治療在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十六條應用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，參保患者先自付總費用的70%，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付30%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十七條部分普遍開展的高新技術(shù)治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療總費用，按下列規(guī)定支付：

符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15%（市內(nèi)、轉(zhuǎn)院及異地急診住院均執(zhí)行此標準）。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民（不含異地就醫(yī)人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定的費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付40%。

大額慢性病門診的治療范圍：

(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；

(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；

(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；

(四)、惡性腫瘤化療；

(五)、器官移植術(shù)后抗排異反應用藥；

(六)、白血病治療用藥；

上述（一）、（二）項符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。

第二十九條參保城鎮(zhèn)居民外出期間發(fā)生急診在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療費用，凡符合我市病種目錄規(guī)定的病種，憑社區(qū)出具的證明、門診病歷、正式有效票據(jù)、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、咸陽市醫(yī)療保險卡等到所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。起付標準金按我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行，每次可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付（含起付標準金及參保職工個人負擔比例）的最高限額為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院3060元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院2360元，一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院1410元。除去起付標準金后三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準金后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%。

參?；颊呒痹\行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關(guān)節(jié)置換按下表規(guī)定由統(tǒng)籌基金、患者分擔：

治療方案住院醫(yī)療費用限額（元）患者自付（%）統(tǒng)籌基金支付（%）

三級二級三級二級三級二級

冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830

冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830

冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830

永久單腔

起搏器植入210002000072702830

永久雙腔

起搏器植入380003700072702830

人工半髖

關(guān)節(jié)置換190001800072702830

人工全髖

關(guān)節(jié)置換260002500072702830

支架總數(shù)≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關(guān)節(jié)≤9000元；人工全髖關(guān)節(jié)≤16000元時住院醫(yī)療費用按上述規(guī)定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。

第三十條對參保居民連續(xù)參保，且五年內(nèi)未享受醫(yī)療保險待遇的，首次發(fā)生應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用個人自付比例降低2個百分點。

第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報銷醫(yī)療費的）可納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實際應年檢的時間為準）一個季度內(nèi)未報銷的醫(yī)療費，視為自動放棄，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

參保城鎮(zhèn)居民在當年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第三十二條參保年度內(nèi)被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的參保學生，自報到之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三十三條參保城鎮(zhèn)居民中斷繳費期間和基本醫(yī)療保險待遇等待期內(nèi)不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條暫行辦法施行后，6個月內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記和繳費手續(xù)的，從參保次月開始享受基本醫(yī)療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續(xù)的，設(shè)3個月醫(yī)療保險待遇等待期。

第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內(nèi)的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)3個月醫(yī)療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續(xù)接手續(xù)后設(shè)6個月醫(yī)療保險待遇等待期

第三十六條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)未持醫(yī)療保險卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十八條出國和赴港、澳、臺地區(qū)探親、進修、考察、講學期間等所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)療管理

第三十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用，實行“總量控制下的據(jù)實結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在簽訂協(xié)議時予以明確。

第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每月結(jié)算一次，每月20日前支付上月應付醫(yī)療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規(guī)定予以支付，綜合考核標準在簽訂協(xié)議時予以明確。

第四十一條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫(yī)療檢查項目由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出建議，出具病情摘要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍送夂筮M行。急診可先檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十二條因市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，參保城鎮(zhèn)居民患病需轉(zhuǎn)往本市外指定醫(yī)療機構(gòu)診治的，由二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部組織會診后開出轉(zhuǎn)院申請，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科審核登記，再經(jīng)所在參保醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意，急診患者可先轉(zhuǎn)院，三日內(nèi)補辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。

第四十三條市內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民發(fā)生基本醫(yī)療保險待遇細則中第二十六、二十七條所列的醫(yī)療行為時，必須由就診的定點醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)審核批準后，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療。否則，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十四條參保城鎮(zhèn)居民在市內(nèi)因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)提供病史資料，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)復查填寫相關(guān)申請表,再由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

第四十五條定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除追回不合理費用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀處理，勞動和社會保障行政部門對情節(jié)嚴重的取消其定點資格。

（一）參保城鎮(zhèn)居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；

（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規(guī)定計價的；

（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標準金的；

（四）將醫(yī)療保險范圍外的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）以醫(yī)謀私增加參?；颊叩尼t(yī)療保險費用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的；

（六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險基金的；

（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險基金的；

（八）將非單病種疾病按單病種收治的；

（九）其它違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的。

第四十六條參保城鎮(zhèn)居民將本人醫(yī)?？ń枧c他人住院者，退回所發(fā)生的應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，并凍結(jié)借卡人醫(yī)療保險卡一年。

第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將扣除定點醫(yī)療機構(gòu)違約金總額的3%設(shè)為投訴獎勵基金（該基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保政策的投訴人。

第四十八條參保城鎮(zhèn)居民及家屬、親友等，有權(quán)利對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的人和事進行投訴，投訴情況經(jīng)勞動和社會保障行政部門或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查核實的，將投訴事實中違規(guī)總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。

第四十九條定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)務(wù)人員責任和技術(shù)造成的醫(yī)療事故按有關(guān)規(guī)定處理。

第五十條基本醫(yī)療診療項目、診療規(guī)范、服務(wù)設(shè)施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內(nèi)容，按國家、陜西省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十一條勞動和社會保障行政部門負責對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理行為的監(jiān)督。組織社會有關(guān)方面對醫(yī)療保險工作實施檢查和監(jiān)督。勞動和社會保障行政部門、衛(wèi)生行政部門負責對醫(yī)、患、管三者發(fā)生糾紛的協(xié)調(diào)處理。

第3篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人年度繳費標準。駐馬店市調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人年度繳費標準是，

18周歲以上(含18周歲)的居民每人每年繳費130元。低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人每人每年繳費30元。

學生兒童(包括全日制在校學生及18周歲以下未成年人)每人每年繳費90元。低保對象、重度殘疾的學生和兒童以及低收入家庭的未成年人每人每年繳費10元。

以上參保對象中困難群體按前述標準繳費后達不到籌資標準的，由當?shù)卣a齊；對于經(jīng)濟特別困難或符合相關(guān)文件要求的參保對象，個人不再繳費，所需參保費用全部由當?shù)卣摀?/p>

調(diào)整計劃內(nèi)分娩嬰兒城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保、醫(yī)療保險待遇以及城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療保險待遇。

當年出生未能參保的計劃內(nèi)分娩嬰兒，其父親或母親參加當?shù)爻擎?zhèn)基本醫(yī)療保險或嬰兒戶籍在當?shù)兀猿錾掌?個月內(nèi)辦理參保并足額繳費的，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。超過3個月辦理的，按照其他城鎮(zhèn)居民參保繳費的規(guī)定執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民生育保險醫(yī)療待遇。對參保居民的計劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費用實行定額報銷：平產(chǎn)為600元，剖腹產(chǎn)為1200元，每多1胎增加300元。住院分娩醫(yī)療費用低于定額標準的，據(jù)實際結(jié)算。

調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額。從2016年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額由原來的8萬元提高到10萬元。

調(diào)整城鎮(zhèn)參保職工、參保居民住院起付線，具體標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，年度內(nèi)第二次及以后住院300元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，年度內(nèi)第二次及以后住院400元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，年度內(nèi)第二次及以后住院500元；轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)起付線1500元，年度內(nèi)第二次及以后住院800元。 10zk.coM

惡性腫瘤參保患者在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院放化療只支付一次起付標準；重癥尿毒癥透析參保患者在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院透析治療，不再支付起付標準。

參保人員因意外傷害住院，其住院支付比例在正常待遇基礎(chǔ)上降低10%。

第4篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一章總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《*省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

第二條建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、企業(yè)、職工個人的承受能力相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第三條本方案適用于全市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。

以上用人單位中非城鎮(zhèn)戶口職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，暫不納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第四條我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在目前起步階段，暫由各縣（市、區(qū)）、*市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)和市本級（含市直及中省直駐廊市區(qū)單位）十一個統(tǒng)籌地區(qū)（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）實行分級管理，分塊運作，自求平衡。待條件成熟后，適時過渡到全市統(tǒng)籌。

第五條各級勞動保障行政部門負責本統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的組織實施工作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負責基本醫(yī)療保險金的征繳、管理和支付。*市勞動和社會保障局負責統(tǒng)一組織和指導全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。各級衛(wèi)生、財政、物價、工商、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責協(xié)同搞好基本醫(yī)療保險工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位繳費率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。繳費工資總額按國家統(tǒng)計局的規(guī)定計算。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。

第七條職工個人年工資總額超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費基數(shù)。

新建單位、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資為繳費基數(shù)，按規(guī)定比例繳納。

第八條國有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費期間，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。

國有、集體企業(yè)下崗職工到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，可以繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資作為基數(shù)，由本人按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條從國有、集體企業(yè)中脫離出來的流動人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，由政府行政部門所屬的勞動力（人才）交流機構(gòu)統(tǒng)一組織辦理。繳費以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費比例之和，由本人繳納基本醫(yī)療保險費。

城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員的醫(yī)療待遇按國務(wù)院《失業(yè)保險條例》辦理。

第十條企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計算至70周歲）所需的基本醫(yī)療保險費。在職職工以上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，退休人員基本醫(yī)療保險費以統(tǒng)籌地區(qū)上年度同類人員平均醫(yī)療費為標準計繳。

依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險費的用人單位，其退休人員納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，在職職工享受一年的基本醫(yī)療保險待遇。

第十一條用人單位發(fā)生合并、兼并、聯(lián)營、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔原繳費單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任，及時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。

用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳戶等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷手續(xù)。

第十二條用人單位在本方案實施后30日內(nèi)，或者取得營業(yè)執(zhí)照及獲準設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)，必須為其辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。

第十三條用人單位應當按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一安排于每年元月10日前申報上年度職工工資總額，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，于每年元月起執(zhí)行。

第十四條用人單位和在職職工個人必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費,不得拒付和拖欠。首次繳費時須一次繳清三個月的基本醫(yī)療保險費，以后可根據(jù)實際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫(yī)療保險費。

第十五條基本醫(yī)療保險費不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門應責令限期繳納；逾期不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定進行處罰。

用人單位逾期拒不繳納醫(yī)療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強制征繳。

第十六條用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。用人單位和職工按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費后，統(tǒng)籌基金可按規(guī)定支付醫(yī)療費用。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費列支渠道：黨政機關(guān)和財政供給的事業(yè)單位（原全額預算單位和全民所有制醫(yī)院）在預算內(nèi)資金中列支；差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費，從福利費中列支，福利費不足部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

第三章基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十八條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃分為社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

第十九條統(tǒng)籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院費用個人負擔部分。統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費用和需長期門診治療的一些特殊疾病所發(fā)生的費用。

第二十條個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構(gòu)成。

(一)在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人帳戶。

(二)用人單位繳納的醫(yī)療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數(shù)：

30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個人繳費的2%共為3.2%)；

31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個人繳費的2%共為3.4%）；

46周歲以上的劃入1.6%（加上個人繳費的2%共為3.6%）。

退休人員以本人上年度退休費用為計算基數(shù)，按3.8％的比例劃入個人帳戶。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數(shù)。

第二十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按第二十條規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入社會統(tǒng)籌基金。

按本方案收取的滯納金以及社會統(tǒng)籌基金利息納入社會統(tǒng)籌基金。

第二十二條參加基本醫(yī)療保險的職工個人帳戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一參保人員建立個人帳戶及設(shè)立醫(yī)療保險號碼。個人帳戶使用醫(yī)療保險IC卡，通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理，是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的憑證之一。

第二十三條個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)或異地安置的，應按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險IC卡注銷手續(xù)，在職職工個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結(jié)余資金無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，可一次性支付給本人。

從外地調(diào)入本統(tǒng)籌地區(qū)的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個人帳戶資金。

第二十五條參保人員死亡時，其個人帳戶和醫(yī)療保險IC卡注銷，個人帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第二十六條基本醫(yī)療保險基金的計息辦法是：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫(yī)療保險基金。

第四章職工基本醫(yī)療保險待遇

第二十七條城鎮(zhèn)職工依法享有參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利。依據(jù)本方案參加基本醫(yī)療保險的人員，享受本方案規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。

第二十八條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。少數(shù)需長期門診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。

第二十九條統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用，并設(shè)置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍。

參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由個人支付起付標準的醫(yī)療費用，超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按規(guī)定的比例支付。

（一）參保人員每次住院醫(yī)療費的起付標準按不同級別醫(yī)療機構(gòu)分別確定。在職職工三級醫(yī)療機構(gòu)600元、二級醫(yī)療機構(gòu)500元、一級和未定級醫(yī)療機構(gòu)400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內(nèi)二次以上（含第二次）住院的起付標準，在上述規(guī)定基礎(chǔ)上依次降低100元。

（二）用人單位及其職工從參加基本醫(yī)療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫(yī)療保險費用計算年度。在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）參保人員住院醫(yī)療費用，超過起付標準以上的部分，統(tǒng)籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表：

第三十條建立職工大病統(tǒng)籌基金。凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，必須參加職工大病醫(yī)療費統(tǒng)籌。大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負擔一半，用于解決統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫(yī)療費(其中大病統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔30%)。超過15萬元以上的醫(yī)療費用可通過企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工互助保險、商業(yè)保險以及社會救助等途徑解決。職工大病統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨列帳管理，具體辦法另行制定。

第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫(yī)療費用實行定額包干管理,標準為本人年度個人帳戶劃入資金；住院醫(yī)療費用報銷辦法同市內(nèi)參保人員。

第三十二條嚴格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。參保人員因病情嚴重確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員在本統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。具體辦法另行制定。凡未經(jīng)批準私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院手續(xù)及用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復印件），按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執(zhí)行。

單位短期（不足一年）赴統(tǒng)籌地區(qū)外施工的作業(yè)人員，適用本條規(guī)定。

第三十四條參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院期間確需實施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動和社會保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》中“基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍”的，年內(nèi)首次進行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統(tǒng)籌基金支付70%；年內(nèi)以后每次自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個人自付比例相應提高10個百分點。

第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店和參保人員應嚴格遵守《*省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《*省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法》以及相應的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等發(fā)生的醫(yī)療費用和供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定辦理，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十七條因公出國或者赴*、*、*地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，超過本統(tǒng)籌地區(qū)病種平均醫(yī)療費用部分由派出單位支付，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第三十八條本辦法實施后，用人單位參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位、原渠道解決。

第五章醫(yī)療保險服務(wù)管理

第三十九條職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。勞動保障行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和藥店的申請，對其承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)的資格進行審定，對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。

第四十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店須簽定基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須成立醫(yī)療保險專門機構(gòu)或明確專人負責，積極主動地協(xié)助搞好基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)人員。

第四十二條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應加強醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的規(guī)章制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第四十三條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店實行定點資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門組織有關(guān)人員對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行考評審定，合格的醫(yī)療機構(gòu)、藥店可與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繼續(xù)簽訂合同，不合格的取消定點資格。

第四十四條參保人員可依照有關(guān)規(guī)定自主選擇3—5家取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)作為自己的定點醫(yī)療機構(gòu)，也可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點藥店購藥。在非定點醫(yī)療單位就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十五條參保人員因病經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《住院通知單》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》，向定點醫(yī)療機構(gòu)預交住院醫(yī)療費用押金，即可住院治療。住院治療終結(jié)，患者憑醫(yī)療費用收據(jù)、費用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)清應由個人自付的費用后辦理出院手續(xù)。

參保人員自住院之日起一切費用由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。

參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店存在的服務(wù)質(zhì)量等方面的問題有權(quán)向勞動和社會保障部門投訴或舉報。

第四十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法對參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)算。門診醫(yī)療費用采用參保人員IC卡自動結(jié)算或個人現(xiàn)金支付的方式。具體辦法另行制定。

第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向定點藥店結(jié)算藥品費用。定點藥店應于每月10日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品銷售結(jié)算清單提交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。

第四十八條衛(wèi)生行政部門要會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)服務(wù)的有關(guān)政策，實行醫(yī)、藥分開核算、分別管理，理順醫(yī)療服務(wù)價格。醫(yī)藥管理部門要認真做好藥品流通體制改革工作，嚴格藥品價格管理，使之與基本醫(yī)療保險制度密切配合，相互促進。勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要強化服務(wù)意識，加強內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運作，完善計算機信息系統(tǒng)管理，建立住院患者醫(yī)療檔案，實行跟蹤服務(wù)管理。

第六章基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第四十九條基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級財政專戶管理，?？顚Ｓ茫瑢嵭惺罩蓷l線，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

在起步階段，原實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人群所發(fā)生的醫(yī)療費要分別單獨列帳管理。

第五十條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費列入財政預算，由同級財政撥款解決。

第五十一條建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。勞動保障行政部門與財政部門，要加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支、管理情況進行審計。設(shè)立由政府代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表、用人單位代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進行社會監(jiān)督。

第五十二條建立統(tǒng)籌基金超支預警制度。當統(tǒng)籌基金即將超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應及時報告勞動保障行政部門，勞動保障行政部門要立即向統(tǒng)籌地區(qū)人民政府報告，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府應采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

第五十三條用人單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶資金收支情況。

第五十四條勞動保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門委托，可進行與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作。

第五十五條用人單位應主動配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。

第七章罰則

第五十六條勞動保障行政部門會同有關(guān)部門對違反職工基本醫(yī)療保險政策的下列行為進行處罰。處罰所應追回的各種醫(yī)療費用及罰款，屬個人責任的由本人承擔，用人單位代追代扣。屬于本單位責任的由單位承擔。

第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除追回已支付的統(tǒng)籌基金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并處以不合理費用3-5倍罰款等。

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍，支取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（二）不如實填報參保人員基本情況，少報、漏報職工工資的；

（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（五）違反職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他弄虛作假行為。

第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責任人追回已支付的統(tǒng)籌金外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費用3-5倍罰款等。

（一）將本人《醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借給他人或冒用他人的《醫(yī)療保險證》就診的；

（二）開虛假醫(yī)療費收據(jù)、處方、虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（三）偽造、涂改醫(yī)藥費用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開處方取藥，違規(guī)檢查，先診治，后補復式處方，授意醫(yī)護售藥人員作假的；

（四）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（五）其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第五十九條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應由醫(yī)療保險基金支付的費用外，還將視情節(jié)輕重給予通報批評，限期整改，處以不合理費用3-5倍罰款，扣減定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店當月償付費用的5-10%等。對拒不整改或整改無效的單位，終止定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，直至取消其定點資格。對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險處方權(quán)，并建議單位對其在3年內(nèi)不得晉級晉職。

（一）將非基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付或不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用的；

（二）將非參保對象的醫(yī)療費用或應由個人自付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用的；

（四）不按處方劑量配藥或?qū)⑻幏接盟帗Q成職工基本醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品的；

（五）不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標準的，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價差的零售價格的；

（六）不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規(guī)定將病人收入超標準病房的；

（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務(wù)項目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（八）利用各種手段非法獲得統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。

第六十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一者，除由勞動保障行政部門責令其改正，還將視情節(jié)輕重對直接責任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費用3-5倍的罰款等。

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定造成基金損失的；

（四）擅自減免或者增加用人單位應當繳納的醫(yī)療保險費的；

（五）擅自更改醫(yī)療保險待遇的；

（六）、索賄受賄的；

（七）其它違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定行為的。

第5篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一條為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點實施方案》，制定本細則。

第二條本細則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導，部門協(xié)同，居民繳費和政府補助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個人）自愿參保；

（三）家庭（個人）繳費、政府補助、多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶；

（五）保住院和門診特定項目治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。

第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動保障行政部門負責當?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。

縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動保障事務(wù)所，負責辦理當?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費用的結(jié)算等工作。

第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。

第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關(guān)職責，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)延伸。

第八條各級財政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進行補助。

第二章參保登記和繳費申報

第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學齡前兒童）；

（二）本市城鎮(zhèn)中小學學生（包括職高、技校、中專學生）。

（三）暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第十條參保登記

（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應在1個月內(nèi)辦理變更手續(xù)。

（二）在校中小學、幼兒園學生，由學校提供花名冊、照片并統(tǒng)一在學校所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報登記。

（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時，應同時提供當?shù)孛裾块T出具的有效證明。

（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應同時提供當?shù)貧埣踩寺?lián)合會出具的有效證明。

（五）暫無繳費能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導小組批準同意后，方可辦理參保登記。

第十一條基本醫(yī)療保險費繳納

（一）基本醫(yī)療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，并從參保當年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

（三）在校中小學、幼兒園學生以學校為單位，由學校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當年的基本醫(yī)療保險費。

（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理停止繳費手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章基金籌集

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┎挥嬚鞫悺①M，由以下幾項構(gòu)成：

（一）家庭（個人）繳納的醫(yī)療保險費

（二）各級政府補助資金

（三）醫(yī)保基金利息收入

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入

第十四條各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條家庭（個人）繳費和政府補助按下列標準確定：

（一）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。

（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。

（三）“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。

第十六條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十七條醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的門診特定項目和住院醫(yī)療費用。

第十八條參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項目基本醫(yī)療保險待遇。

（一）2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇。

（二）2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內(nèi)參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫(yī)療保險待遇；超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第十九條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十條中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在中斷繳費3個月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實施繳費后的次月1日起開始享受相應的居民醫(yī)療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標準按勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號）執(zhí)行；國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑藴?，起付標準以下的費用由參保居民個人負擔；起付標準以上的費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?/p>

（一）住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）40元；二級醫(yī)療機構(gòu)200元；三級醫(yī)療機構(gòu)400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。

（二）起付標準以上的住院醫(yī)療費用,醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費用，醫(yī)保基金支付60%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付40%。

第二十四條參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項目治療費用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。具體管理細則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。

第二十六條醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個保險年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額）為每人每年4萬元。

第二十七條居民連續(xù)參保繳費滿3年的，醫(yī)保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。

中斷繳費6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。

第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；

（四）屬于工傷保險（含職業(yè)?。┲Ц斗秶?；

（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（六）按國家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。

第五章基本醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十條參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應持《社會保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，屬個人負擔的部分，由個人同協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭摀牟糠?，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。

上述人員起付線標準按對應的醫(yī)院級別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，報銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第六章基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確保基金安全。

第三十三條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第三十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內(nèi)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)保基金監(jiān)督組織，加強對醫(yī)?；鸬纳鐣O(jiān)督。

第6篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一條符合參保條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上在校學生、托幼機構(gòu)幼兒（以下簡稱學生），到所在學校、托幼機構(gòu)辦理參保登記、繳費手續(xù)；其他參保人員到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保登記、繳費手續(xù)。

第二條城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)時需提供以下資料：

（一）戶口薄及復印件（學生除外）1份；

（二）身份證及復印件（學生除外）1份；

（三）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；

屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級殘疾人）及復印件或其他證明。

第三條參保居民（含在校學生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構(gòu)、單位應在所在地公示一周無異議后，方可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報基礎(chǔ)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按規(guī)定享受政府補助待遇。

第二章基金籌集

第四條2008年度學生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫(yī)療保險費。個人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。

第五條新參保的居民，辦理參保手續(xù)當月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助；上年12個月處于最低生活保障金領(lǐng)取期的已參保居民,續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續(xù)前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統(tǒng)籌年度享受政府特殊補助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續(xù)繳下一統(tǒng)籌年度醫(yī)保費時，享受政府特殊補助。

第六條同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。

第七條城鎮(zhèn)居民實行按統(tǒng)籌年度一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險費用的繳費辦法。學生繳納醫(yī)療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統(tǒng)籌年度醫(yī)療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)療保險費的視為中斷繳費。

第八條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員應連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險費，中斷繳費的居民，續(xù)保時應一次性繳納欠繳的統(tǒng)籌年度的全額醫(yī)療保險費。欠繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。

第九條學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構(gòu)統(tǒng)一組織參保并代收代繳醫(yī)療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站出具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書”到當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫(yī)療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)并開據(jù)醫(yī)療保險收費票據(jù)。

第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站、學校、托幼機構(gòu)在完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記、繳費后，于每月的20日前到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送上月21日至當月20日期間內(nèi)參（續(xù)）保人員的基礎(chǔ)資料及繳費信息，并核銷票據(jù)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應定期與各組織機構(gòu)或單位對賬。各當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應在當月30日前完成已繳費人員參（續(xù)）保生效的確認工作，并在規(guī)定時間內(nèi)核發(fā)*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡。

第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫(yī)保待遇，其已繳納的醫(yī)保費均不予退還。

第十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶，財政設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。各組織機構(gòu)、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月月末從其收入戶統(tǒng)一轉(zhuǎn)入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十三條有條件的單位，對所屬職工家屬、供養(yǎng)直系親屬個人繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養(yǎng)直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》執(zhí)行。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法執(zhí)行。

第三章待遇支付

第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號），超出《四川省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由患者個人負擔。

第十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的報銷實行單次住院結(jié)算，起付標準以上支付限額以下符合報銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。

（一）起付線標準：三級醫(yī)療機構(gòu)600元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級及以下的醫(yī)療機構(gòu)300元，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為200元。

（二）起付線以上的符合報銷范圍的住院醫(yī)療費用報銷比例：三級醫(yī)療機構(gòu)50%，二級醫(yī)療機構(gòu)55%，一級醫(yī)療機構(gòu)60%，政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)65%，學生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費用）。

第十七條參保人員經(jīng)批準轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當?shù)囟c醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付的比例按第十六條規(guī)定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。

第十八條經(jīng)上級定點醫(yī)院住院治療轉(zhuǎn)入到政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療，不再承擔轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)當次起付線，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當次起付線標準之差。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的支付期限：

（一）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施之日起至2008年12月31日內(nèi)參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；

（二）2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；

（三）參保中斷一年后繳費續(xù)保的，在補繳以前年度全額醫(yī)療保險費后，自續(xù)保繳費之日起滿一年后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個月以內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，從辦理之日的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的情形：

（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其它責任事故等引發(fā)的住院醫(yī)療費用；

（二）市內(nèi)出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)的住院醫(yī)療費用；

（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院或備案手續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；

（六）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（七）弄虛作假的醫(yī)療費用；

（八）其他不屬于報銷范圍的費用。

第四章定點服務(wù)管理

第二十二條市、區(qū)（縣）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條市內(nèi)住院及醫(yī)療費用結(jié)算

（1）參保居民持本人醫(yī)保證、卡可到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院。

（2）病員入院時，應按醫(yī)院要求預交個人負擔部分醫(yī)療費。出院時按照多退少補原則結(jié)清個人負擔部分醫(yī)療費后即可離院。屬于居民醫(yī)療保險基金支付的住院費，由定點醫(yī)院直接與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第二十四條外地住院及醫(yī)療費報銷

（1）參保居民經(jīng)批準轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院住院，探親、旅游期間患急癥在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院住院以及異地安置人員住院（入院3日內(nèi)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒福┌l(fā)生的醫(yī)療費用，由個人墊付醫(yī)療費用出院后，2個月內(nèi)到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《暫行辦法》規(guī)定報銷住院費。

（2）報銷住院費需提供的資料：出院證明、住院費明細清單（應標明收費項目的名稱、單價、數(shù)量、總價）、住院病案首頁復印件、住院病歷復印件、有效收費發(fā)票、醫(yī)保證、卡。

第二十五條特殊疾病的辦理及費用報銷

（1）惡性腫瘤放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內(nèi)固定就醫(yī)醫(yī)院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。

（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫(yī)囑在備案醫(yī)療機構(gòu)的定期檢查費用和在備案供藥機構(gòu)購買的抗排異藥物，視同住院醫(yī)療費，每季度到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷一次。

（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫(yī)囑。

（4）居民醫(yī)保特殊疾病的認定辦理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種辦理規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院

（一）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。（1）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。（2）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院進行后續(xù)治療的。

（二）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院程序。（1）主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織會診同意后填寫《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。（2）轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院住院治療的，原則上轉(zhuǎn)我省華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。由我市定點三級綜合醫(yī)院出具“轉(zhuǎn)院建議”，報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。緊急情況，憑“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。（3）轉(zhuǎn)省外上級醫(yī)院住院治療的，原則上憑華西醫(yī)大附屬醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院出具的“轉(zhuǎn)院建議”，經(jīng)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準登記后，方可轉(zhuǎn)院。緊急情況，憑以上醫(yī)院的“轉(zhuǎn)院建議”先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后7個工作日內(nèi)補辦審批登記手續(xù)。

（三）二、三級定點醫(yī)院應盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進入康復期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療。

（四）未履行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)擅自到外地醫(yī)院就醫(yī)或擅自改變醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十七條定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行計算機聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，嚴格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。

第二十八條參保城鎮(zhèn)居民住院，憑城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證、卡辦理入院手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)應認真核對其就醫(yī)證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。

定點醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院登記等相關(guān)手續(xù)，及時向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。

第二十九條凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內(nèi)置換等特殊材料，應經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續(xù)。

第三十條使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。

第三十一條出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。

第五章基金管理

第三十二條居民醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，單獨建帳、單獨核算。

第三十三條居民醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。區(qū)（縣）經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，確保基金的安全運營；要嚴格審查醫(yī)療費開支，在確認其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應及時支付醫(yī)療費用。

第三十四條各區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月將收入戶基金轉(zhuǎn)入本級財政專戶；各區(qū)（縣）財政每年按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的5%提取統(tǒng)籌調(diào)劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統(tǒng)籌調(diào)劑基金的使用按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條市勞動保障部門對區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的基金財務(wù)管理進行審計監(jiān)督。每月5日前，區(qū)(縣)勞動保障局、區(qū)（縣）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別向市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送上月的基金收支報表。

各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區(qū)（縣）應設(shè)立由政府有關(guān)部門代表，參保居民代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強基金的社會監(jiān)督。

第六章醫(yī)療保險責任

第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停其醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇一年并追回流失的醫(yī)保金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)，追究刑事責任。

（一）將本人《醫(yī)保卡》、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；

（二）用他人《醫(yī)?？ā贰ⅰ夺t(yī)保證》冒名就診的；

（三）私自涂改處方、費用單據(jù)發(fā)票，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；

（四）利用《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的；

（五）其他騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，追回已發(fā)生的違規(guī)費用，由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫(yī)師醫(yī)保處方資格及依法進行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)，追究刑事責任。

（一）為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的；

（二）不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；

（三）未經(jīng)參?；颊咄?，使用醫(yī)療保險規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

（四）對參保患者限定住院費用的；

（五）無正當理由拒收參保患者住院治療的；

（六）不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；

（七）將非參保對象的醫(yī)療費用或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取醫(yī)療保險基金的；

（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫(yī)療保險基金的；

（九）偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的；

（十）不按要求給予參保人員就診優(yōu)惠的；

（十一）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任：

（一）與定點醫(yī)療機構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

（四）違反醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（五）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。

第三十九條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究刑事責任：

第7篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳等部門關(guān)于進一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的通知》（吉政辦發(fā)［2005］21號）和《*市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［2001］57號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的主要任務(wù)是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。

第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的目標是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險，是指政府組織引導、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個體勞動者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類學校的在校學生、沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難職工和退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在*市區(qū)內(nèi)工作的外來務(wù)工人員（指在國家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業(yè)、學校、團體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險。

第六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的居民，必須同時參加大額補充醫(yī)療保險。

第七條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理，以收定支，收支平衡。

第八條市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的組織實施和管理工作。財政、衛(wèi)生等相關(guān)部門和單位給予協(xié)助和支持。醫(yī)療保險經(jīng)辦中心是城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理等項業(yè)務(wù)工作。

第九條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。第二章基金的籌集、繳費標準和辦法

第十條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險基金的來源

（一）居民個人繳納的住院醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

第十一條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險費繳費標準

（一）居民住院醫(yī)療保險費繳費標準為每人每年180元，大額補充保險每人每年60元。

（二）中小學學生（包括勞動技術(shù)學校、職業(yè)技能學校學生和學前班兒童）繳費標準為每人每年50元；

第十二條參保居民（不含在校學生）參保繳費工作由市勞動和社會保障局組織街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)進行，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更手續(xù)等項工作，并按規(guī)定時間到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心報送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。

第十三條外來務(wù)工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費由單位統(tǒng)一辦理。

第十四條學生、兒童參保工作由所在學校負責，直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦中心辦理參保手續(xù)。

第十五條以個人身份直接辦理參保繳費的，必須出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證明。

第十六條參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險，必須按年度連續(xù)繳費，不按時繳納居民住院醫(yī)療保險費的，所欠費從欠繳之日起，按日計算加收千分之二的滯納金，并從欠費之日起停止享受居民住院醫(yī)療保險待遇。一個月內(nèi)補足欠費7日內(nèi)恢復居民住院醫(yī)療保險待遇；超過一個月補足欠費的，從補足欠費之日起三個月后恢復享受居民住院醫(yī)療保險待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費不予支付；欠費人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫(yī)療保險。

第十七條市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心在收到參保人繳納的住院醫(yī)療保險費后，應統(tǒng)一向單位或個人開具“社會保險費收款收據(jù)”。

第十八條居民住院醫(yī)療保險費不得減免。個人繳納的住院醫(yī)療保險費不記入所得稅計算基數(shù)。

第十九條居民住院醫(yī)療保險費繳費標準將隨著經(jīng)濟發(fā)展和住院醫(yī)療保險基金運作狀況適當調(diào)整。調(diào)整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門提出，報市人民政府批準。

第二十條居民住院醫(yī)療保險費納入社會保障基金財政專戶，專款專用，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。

第二十一條本辦法實施后符合參保條件的居民6個月內(nèi)參保的，繳費3個月后即可享受統(tǒng)籌基金補償待遇；6個月后參保的，繳費6個月后才可享受補償待遇。

第二十二條自本辦法實施之日起，符合參加居民住院醫(yī)療保險條件未及時參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續(xù)時，應按參保時繳費標準的20%增繳參保前的年限費用；二年以上三年以下的，應按參保時繳費標準的30%增繳參保前的年限費用；三年以上的應按參保時繳費標準的50%增繳參保前的年限費用。

第二十三條參加居民住院醫(yī)療保險的企業(yè)、單位在已具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟能力情況下，須轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并補繳參加城市居民基本醫(yī)療保險繳費年限期間的與基本醫(yī)療保險費的差額，其參加居民基本醫(yī)療保險繳費年限，可合并記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。未補繳差額費的，其參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的年限不記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章醫(yī)療保險待遇

第二十四條城鎮(zhèn)居民以單位、團體或家庭參保，在市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心登記繳費3個月之內(nèi)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心為其制發(fā)城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險卡和門診病歷本，由參保企業(yè)、學?；騾⒈Ｕ弑救祟I(lǐng)取。

第二十五條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險卡是居民享受住院醫(yī)療保險待遇的身份證明，門診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項目的明細。

第二十六條城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，參保居民在城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選定1—2家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人住院的定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十七條參保居民門診醫(yī)療費自費，住院所發(fā)生的醫(yī)療費，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行的《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《吉林省基本醫(yī)療保險診療目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，先自付住院起付線費用，起付線標準按省及省以上醫(yī)療機構(gòu)、市（區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)（含市級?？漆t(yī)院）、*市本級醫(yī)療、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內(nèi)第二次、第三次住院起付線標準依據(jù)醫(yī)院級別依次降低50元。從第四次住院起，起付線標準不再降低。

第二十九條居民住院醫(yī)療保險基金年度支付住院醫(yī)療費實行最高支付限額，其中：居民在年度內(nèi)累計最高支付12000元，超過12000元以上部分由大額補充保險支付，年度內(nèi)支付最高額為80000元。學生在年度內(nèi)累計最高支付為24000元。

第三十條在起付線以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，甲類藥品費個人負擔30%，乙類藥品費個人負擔35%，“高精尖”檢查治療費個人負擔40%，住院床位費自付。

第三十一條因急診到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在住院2日內(nèi)，持城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險卡到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心登記備案。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心審核同意，可繼續(xù)在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

第三十二條在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院辦理出院結(jié)算后，在一個月內(nèi)，持醫(yī)療保險卡、醫(yī)療費收據(jù)、住院病志復印件、復寫處方（住院結(jié)算單）和出院診斷，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心補償應由住院醫(yī)療保險基金償付的醫(yī)療費用。

第三十三條需轉(zhuǎn)診去外地住院治療的參保居民，必須經(jīng)所確定的定點醫(yī)療機構(gòu)同意，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的省級定點醫(yī)療機構(gòu)（含市級專科醫(yī)院）主任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心批準后方可轉(zhuǎn)診。醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后一個月內(nèi)，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心補償應由住院醫(yī)療保險基金償付的醫(yī)療費用。

第三十四條轉(zhuǎn)診去外地，符合城鎮(zhèn)居民住院保險支付范圍的醫(yī)療費，在起付線以上最高支付限額以下，個人一律自負50%，保險基金補償50%，住院床位費自付。

第三十五條學生自參保之日起，享受住院醫(yī)療保險待遇，待遇標準按城鎮(zhèn)居民住院標準審核。在校學習期間因意外傷害事故而發(fā)生的符合規(guī)定的門診或急診醫(yī)療費（限無責任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心申請，經(jīng)審核確認，住院醫(yī)療保險基金補償50%。

第四章醫(yī)療服務(wù)及結(jié)算管理

第三十六條市勞動和社會保障局負責城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格認定。在資格認定基礎(chǔ)上由市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之簽定服務(wù)協(xié)議。

第三十七條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，要嚴格遵守吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的不予結(jié)算。

第三十八條，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險費用實行據(jù)實結(jié)算辦法。參保居民就醫(yī)時所發(fā)生的符合居民住院醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，其中按照規(guī)定應由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)暫墊付。

第8篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

【摘要】 目的 了解基本醫(yī)療保險費用變化趨勢及費用項目構(gòu)成，分析趨勢變化原因，并提出合理化建議。方法 采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service軟件，在構(gòu)建多維數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，對基本醫(yī)療保險費用進行趨勢變化的描述性統(tǒng)計分析。結(jié)論 醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹饕溃诳刂漆t(yī)療費用不合理增長的同時，也要合理地使用醫(yī)療保險基金。

【關(guān)鍵詞】 基本醫(yī)療保險； 費用構(gòu)成； 趨勢分析

Analysis on the Composing of Basic Medical Insurance Expenditure and its Trend in Hospital

LIU Wei， XIA Lei， CHEN Min. Hubei Armed Military General Hospital， Wuhan， 430061， China

【Abstract】 Objectives To find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing， to analyze the cause of the changing trend， and then to bring forward some suggestions. Methods The data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using Excel 2003 and SQL server 2000. Conclusions Medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital， when controlling the irrational increase of medical expenditure， we should make use of the medical insurance fund rationally.

【Key words】 Basic medical insurance; Expenditure composing； Trend analysis

自2002年7月啟動了基本醫(yī)療保險工作，參保病人數(shù)逐年增加。本文通過對2002年7月~2004年12月醫(yī)保病人費用發(fā)生情況及趨勢變化進行分析，以反映該院的費用控制效果及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范程度、價格的合理性等，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險基本情況提供信息支持，也可為醫(yī)療保險管理部門確定管理的重點方向，建立合理的費用控制機制提供參考。

1 資料來源與方法

資料來源于湖北武警某醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中2002年7月~2004年12月兩年半的所有參保病人的醫(yī)療保險費用明細及部分分類核算數(shù)據(jù)，其中包括不同時間各門診及住院科室的醫(yī)療總收入、普通門診核算、重癥門診核算、住院費用明細、住院分戶帳及醫(yī)療費用明細等定量數(shù)據(jù)。

研究方法采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service軟件，在構(gòu)建多維數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，對該院基本醫(yī)療保險費用的情況、門診和住院費用項目構(gòu)成情況，以及基本醫(yī)療保險主要醫(yī)療指標等進行趨勢變化的描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

21 醫(yī)療保險基本情況

湖北武警某醫(yī)院自2002年7月啟動基本醫(yī)療保險工作后，參保病人數(shù)逐年增加。2002年7~12月普通門診、重癥門診、住院人次數(shù)分別為1 330、141、189，2003年增加為10 363、1 514、1 307，到2004年則增加為29 091、4 187、2 974，每年的增長幅度>50％。2002~2004年普通門診、重癥門診、住院的次均醫(yī)療費用分別由2002年的6402、26713、3 48335元增長為2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增長為9370、35780、5 36166元。

22 醫(yī)療保險費用基本情況

湖北武警某醫(yī)院2002~2004年的門診和住院各項次均醫(yī)療費用普遍呈增長趨勢，特別是普通門診和住院的次均醫(yī)療費用漲幅較大，普通門診次均醫(yī)療費用2003年較2002年增長了2572％，2004年較2002年增長了4636％，住院次均基本醫(yī)療費用2003年較2002年增長了1876％，2004年較2002年增長了5392％。其中普通門診的次均個人支付費用呈下降趨勢，由2002年的次均2071元下降為2003年的1518元和2004年的1366元 。

23 門診基本醫(yī)療保險費用構(gòu)成

2002~2004年門診基本醫(yī)療保險各項費用構(gòu)成比中，無論是普通門診還是重癥門診，藥品費所占的比重始終居第1位，且均大于50％，重癥門診的藥品費比例明顯高于普通門診，在60％以上，這可能與該院重癥門診的收治病種及病人的基本病況有關(guān)，并且藥品費所占的百分比重有明顯的逐年增加趨勢。普通門診費用構(gòu)成中居第2、3、4、5位的分別是處置費、特檢費、化驗費和放射費；重癥門診費用構(gòu)成比重中透析費居第2，處置費和化驗費分居第3、4位，詳見表1。

24 住院基本醫(yī)療保險費用構(gòu)成

2002~2004年住院基本醫(yī)療保險各項費用構(gòu)成比中，與門診費用構(gòu)成相似，藥品費所占比重居第1位，且比重有明顯的逐年上升趨勢，分別為2002年的3062％，2003年的3472％，2004年的3695％，明顯低于門診藥品費所占比重。處置費居第2位，所占比重大于25％，其次是床位費和化驗費，且這3項費用的構(gòu)成百分比重呈下降趨勢。而手術(shù)費所占比重縱觀3年略呈上升趨勢，見圖1 。

圖1 2002下半年~2004年住院基本醫(yī)療保險費用項目構(gòu)成

25 基本醫(yī)療保險主要醫(yī)療指標對比

通過對2002下半年~2004年門診及住院醫(yī)保病人的費用明細進行統(tǒng)計分析，歸納了4項主要醫(yī)療指標的情況。這3年藥品費用占醫(yī)療總收入均大于32％，乙類藥品費用占總藥品費用均大于39％，自費費用占總醫(yī)療費用均大于9％，個人負擔占醫(yī)療費用均大于30％，而且這4項指標3年內(nèi)均有明顯的上升趨勢，詳見表2。

3 分析與討論

31 控制醫(yī)療費用的不合理增長

從湖北武警某醫(yī)院2002年7月~2004年12月的醫(yī)保費用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無論普通門診、重癥門診還是住院的次均醫(yī)療費用都呈明顯的上升趨勢。在各項費用構(gòu)成百分比中，藥品費所占表1 2002下半年~2004年門診基本醫(yī)療保險各項費用構(gòu)成情況的比重仍然很高，醫(yī)保主要醫(yī)療指標3年內(nèi)呈明顯上升趨勢。醫(yī)療保險費用的增長有醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)療保險需方和保險管理3方面的原因。由于醫(yī)療技術(shù)的進步、醫(yī)療成本的提高、不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生，再加上參保人數(shù)的增加和參保人員的結(jié)構(gòu)變化（退休人員的比例顯著增高導致疾病譜的變化），以及目前醫(yī)療保險費用控制措施的漏洞和醫(yī)療保險監(jiān)督機制的不完善等因素，都導致了費用的上升和藥品費比重的增加。因此，控制醫(yī)療費用的不合理增長主要要從以上3方面著手。

轉(zhuǎn)貼于

32 合理使用醫(yī)療保險基金

湖北武警某醫(yī)院2002年7月啟動基本醫(yī)療保險工作，參保人員的就診數(shù)量呈逐年顯著增加趨勢，在該院就診的參保病人存在著“四多”現(xiàn)象，即：老年病人多、退休人員多、低收入人員多、危重病人多，從而帶動了內(nèi)科經(jīng)濟的發(fā)展；同時，也使該院的醫(yī)保病人次均費用遠遠高于地方收費病人，但醫(yī)保的定額使用不足，存在定額節(jié)余，原因在于醫(yī)保病人的自費比例和個人自付比例偏高，其中自費比例超過4%，個人自付比例超過12%，使統(tǒng)籌支付和個人支付的比例失調(diào)。由于該院收治的門診重癥病種主要是高血壓、糖尿病、癌癥、尿毒癥、肝硬化等慢性頑癥，因此門診重癥治療中出現(xiàn)了超范圍用藥和超量的情況。同時，醫(yī)院要對統(tǒng)籌為零的病人逐一進行分析，是門診將不夠住院標準的進行收治，還是住院醫(yī)生未能合理使用定額，要嚴把醫(yī)保病人住院收治關(guān)。

33 醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹饕?/p>

湖北武警某醫(yī)院的醫(yī)保支付費用從2002下半年的79萬元增長到2003年的702萬元，到2004年增長到2 150萬元，比上年增加了203％。3年內(nèi)醫(yī)院總醫(yī)療收入分別為2 575萬元，3 757萬元、5 581萬元，醫(yī)保收入占醫(yī)院總醫(yī)療收入的百分比例分別為614％，1869％，3852％，呈顯著的逐年上升趨勢，到2004年所占比例接近40％。由此可見，醫(yī)院對醫(yī)療保險補償?shù)囊蕾囋黾?。由于醫(yī)療保險補償穩(wěn)定可靠，對完善醫(yī)院補償機制起重要作用，隨著改革的深入，醫(yī)療保險對醫(yī)院的補償越來越重要，也是醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的機遇。

4 政策與建議

41 加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為

認真執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定，自覺界定基本醫(yī)療與特需醫(yī)療。在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，堅持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務(wù)的行為。提供誠信服務(wù)，打造醫(yī)院品牌，贏得病人和醫(yī)保管理機構(gòu)的信任，是醫(yī)院繁榮發(fā)展的保證。

42 加強特殊病種及人群醫(yī)保費用的管理和審核

按不同病種、不同診治手段等對慢性病、特殊病種進行管理，確立不同的費用支付參考項目，支付標準和結(jié)算規(guī)范；加強對特殊人群醫(yī)療費用的管理和審核，從而有效控制醫(yī)療保險基金的不合理支出。

43 建立科學的醫(yī)療費用控制體系

探討合理的“總量控制、均值管理”及按病種支付的方式，建立嚴格的考核辦法，根據(jù)醫(yī)療的規(guī)范化程度確定不同的費用支付扣除系數(shù)。醫(yī)院通過對檢查、診斷、治療、用藥等醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控，縮短平均住院日，努力降低自理與自負費用，是減輕患者經(jīng)濟負擔、降低個人支付比例的重要途徑。對醫(yī)療行為實行全過程監(jiān)控，防止醫(yī)生誘導醫(yī)療消費，杜絕小病大治等資源浪費行為，從而有效遏制醫(yī)療費用的不合理增長。

44 建立三級醫(yī)院分層次醫(yī)療保險服務(wù)模式

結(jié)合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，將社區(qū)醫(yī)院納入基本醫(yī)療保險范疇，建立三級醫(yī)院分層次服務(wù)模式，不同層次的醫(yī)院制定不同的需方自付標準，對大醫(yī)院和基層醫(yī)院患者自付比例實行反向增減，抑制病人盲目追求高醫(yī)療消費的欲望，逐步做到社區(qū)醫(yī)院提供簡單門診治療，二級醫(yī)院提供綜合醫(yī)療服務(wù)和專科門診醫(yī)療服務(wù)，三級醫(yī)院進行疑難病的治療和醫(yī)療科技的研究，從而滿足醫(yī)療保健的不同需求，使醫(yī)療資源的配置更加合理，從根本上解決醫(yī)保費用的控制問題。

參考文獻

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［4］孟偉.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種現(xiàn)狀分析與管理對策［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2002，1(1):4749.

第9篇：基本醫(yī)療和住院醫(yī)療范文

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工。

二、繳費標準和辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮(zhèn)中小學生每人每年繳費50元。

城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)必須以家庭或團體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費。

三、主要模式

實行重點保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。

（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內(nèi)醫(yī)療費用總額中個人負擔超過一定數(shù)額的參?；颊呓o予的二次補助。參保城鎮(zhèn)居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。

個人賬戶。用于參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診醫(yī)療費支出。

城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

四、住院醫(yī)療保險待遇

（一）門診醫(yī)療保險待遇。參保患者在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受30元的門診醫(yī)療待遇;學生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標準。住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區(qū)級、市州級、市州以上級三個醫(yī)療機構(gòu)劃分，檔次分別設(shè)為300元、600元、900元。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號文件規(guī)定，全省實行統(tǒng)一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。

（五）學生兒童醫(yī)療保險待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎(chǔ)上，參保學生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險待遇在年度最高支付限額基礎(chǔ)上可提高1.5萬元。

（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應的醫(yī)療保險待遇。對于新參加居民基本醫(yī)療保險的人群設(shè)置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個月。

（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的專家組會診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。

五、對部分居民的政府補助

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。

（二）對有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。

（三）對在校城鎮(zhèn)中小學生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。

（四）對持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費補貼。

以上享受補貼人員，只交自己應承擔的費用，同時各項補貼不能重復享受。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理

（一）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財政直接支付資金的管理。實行專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。

建立風險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入的2%作為風險儲備基金，從當年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風險儲備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

統(tǒng)籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，一般情況不得動用風險儲備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1.“三個目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標準按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準執(zhí)行。

2.定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務(wù)中心級定點醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(gòu)開轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關(guān)診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的專家組會診，認為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。

3.醫(yī)療費用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統(tǒng)籌基金承擔部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急診除外）。

（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正?；疾“l(fā)生的一切醫(yī)療費用。

（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規(guī)定時限未補辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫(yī)藥費，居民醫(yī)療保險證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費。

（五）出國和赴港、澳、臺地區(qū)考察、進修、講學、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）參保人員住院治療終結(jié)，應出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認治療終結(jié)成立，自鑒定確認的第二天起所發(fā)生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。

（七）住院治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費。

（八）計劃生育的醫(yī)療費用。

（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。

八、組織領(lǐng)導

為了加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組。

組長：*市政府副市長

副組長：*市勞動和社會保障局副局長

成員：*市財政局副局長

*市衛(wèi)生局副局長

*市民政局副局長

*市教育局副局長

*市殘疾人聯(lián)合會副理事長

*市老齡辦主任

*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長

*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任*(兼)。

為加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，更好地服務(wù)于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關(guān)部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入重要的工作日程，明確任務(wù)，層層落實目標責任制。

加強部門協(xié)調(diào)配合。勞動保障部門要牽頭負責制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理等工作；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學學生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應保盡保。