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【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡; 免疫吸附劑
甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法是近十余年重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)主要治療手段。與以往單純皮質(zhì)激素治療比較,其遠(yuǎn)期臨床癥狀明顯改善。但沖擊療法仍存在許多臨床問題,如部分患者治療無效,治療并發(fā)癥發(fā)生率高等[1]。DNA免疫吸附劑進(jìn)行免疫吸附(簡(jiǎn)稱IA療法)是一種特異性強(qiáng)的高效療法,它具有特異性識(shí)別和結(jié)合抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物的功能,為SLE的治療提供了新的手段。本科對(duì)13例SLE患者采用DNA免疫附吸治療,報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 13例患者為我院2003年3月至2009年12月住院的SLE患者,SLE的診斷符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病情嚴(yán)重程度評(píng)估按中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南》標(biāo)準(zhǔn)確定[2]。其中神經(jīng)精神性狼瘡4例,狼瘡性心血管病變2例,狼瘡性肺炎、肺出血2例,狼瘡性血液系統(tǒng)病變1例。
1.2 治療方法 SLE免疫吸附劑血液凈化裝置(吸附罐)由天津市生物醫(yī)學(xué)工程開發(fā)研究中心提供,利用法國(guó)HOSPAL BSM SC-22型血液透析機(jī)進(jìn)行IA治療。操作方法:①經(jīng)皮殷靜脈穿刺留置單腔導(dǎo)管法建立血管通路動(dòng)脈端。另穿刺周圍靜脈作為靜脈端;②將吸附罐連接血液管路,用無菌生理鹽水3000 ml灌汽沖洗,注意吸附罐垂直懸掛,入日在下,出口在上,在最后一瓶鹽水中加入肝素50 mg,排去氣泡,作為預(yù)充液(約200 ml),在預(yù)充液中加入5~10 g白蛋白;③普通肝素全身肝素化法抗凝,9例首次劑量0.3~0.5 mg/kg,追加量2~10 mg/h;2例有出血傾向的患者用低分子肝素鈉抗凝,首量200~300 U,追加量400~800 IU/h;l例合并肺出血者治療中不用抗凝劑,每隔0.5~1 h以生理鹽水沖洗吸附1次,每次100~200 ml。13例患者共進(jìn)行31次治療,平均每例2.6次(2~3)次,根據(jù)病情間隔6~8 d/1次, 其中2次6例,3次7例。免疫吸附前及結(jié)束后4周各取血標(biāo)本1次送檢。
1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后4周分別觀察臨床癥狀改善情況(發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、顏面皮膚紅斑)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、補(bǔ)體C3、IgG和總蛋白、白蛋白變化 。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)算資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),P
2 結(jié)果
2.1 臨床癥狀改善的變化 13例首次吸附治療后1~2 d 發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛自行消失,2周9例(69.3%)皮損消失,4例(30.7%)明顯或基本消失。
2.2 對(duì)外周血象的影響 治療前后貧血發(fā)生率由78.2%降至34.6 %。
2.3 對(duì)免疫學(xué)影響 治療4周時(shí)兩組患者血清自身抗體及IgG產(chǎn)生均顯著減少,補(bǔ)體水平升高。
3 討論
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病,以多種自身抗體為特征并通過免疫復(fù)合物等途徑造成全身多系統(tǒng)受累,并發(fā)癥多,死亡率高。SLE的常規(guī)治療方法是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或(和)環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等免疫抑制劑,這些藥物主要是通過抗淋巴細(xì)胞增殖,抑制自身抗體產(chǎn)生及抗炎作用使病情緩解。然而,有一部分患者在多種藥物治療過程中病情仍反復(fù),病情進(jìn)行性加劇,加上藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致患者一般情況差,狼瘡活動(dòng)控制不理想,尤其對(duì)伴有狼瘡腦病者近期和遠(yuǎn)期療效均較差,且不良反應(yīng)大。如長(zhǎng)期大劑量服用腎上腺皮質(zhì)激素,可引發(fā)高血壓、糖尿病、無菌性股骨頭壞死等并發(fā)癥;合并使用免疫抑制劑并發(fā)感染而導(dǎo)致患者死亡的占SLE死亡的半數(shù)以上。利用DNA免疫吸附劑進(jìn)行免疫吸附為救治重癥患者提供了一種有效的治療手段。自1997年Terman首次報(bào)道用DNA免疫吸附劑血液灌流治療1例重癥SLE患者獲得成功后,免疫吸附療法日益受到臨床醫(yī)學(xué)的重視[3]。
IA療法是通過體外循環(huán),利用吸附材料直接清除血漿中自身抗體及其免疫復(fù)合物等致病因子,達(dá)到治療疾病目的。由于IA技術(shù)可使患者體內(nèi)的自身抗體及其免疫復(fù)合物水平可在很短的時(shí)間內(nèi)快速有效地減少,由抗原、抗體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)也可被快速阻止,病情緩解更加直接有效,目前這項(xiàng)治療新技術(shù)在世界各地日益受到重視和采用[4]。
DNA免疫吸附的基本原理是以球形碳化樹脂為載體材料,用特殊包膜固定小牛胸腺DNA,作為SLE患者致病物質(zhì)抗DNA抗體的抗原,它具有特異性識(shí)別和結(jié)合抗DNA抗體及其免疫復(fù)合物的功能。在血液灌流中,SLE患者血液流經(jīng)DNA免疫吸附血液灌流器時(shí),其致病物質(zhì)(即抗DNA抗體,抗核抗體及其免疫復(fù)合物)被吸附而清除。
本文用DNA免疫吸附療法不能控制狼瘡活動(dòng)或狼瘡活動(dòng)再發(fā)。經(jīng)IA治療臨床癥狀均顯著得到了控制,而且治療后血漿中抗核抗體、抗DNA抗體、顯著減低,補(bǔ)體C3升高。因此,IA聯(lián)合激素是迅速控制活動(dòng)性SLE的一種有效的治療手段,特別是對(duì)伴有狼瘡腦病IA療效更顯著。
IA治療雖可快速有效地清除自身抗體和免疫復(fù)合物,但不能抑制患者體內(nèi)自身抗體的再生和負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。單純給予IA治療后,患者體內(nèi)自身抗體水平有重新升高的趨勢(shì),病情也有反復(fù)的可能。糖皮質(zhì)激素和(或)其他免疫抑制劑等藥物治療,可通過單個(gè)或多個(gè)靶點(diǎn)持續(xù)抑制自身抗體的再生過程[5],同時(shí)IA在治療方面也同藥物治療具有協(xié)同作用,尤其對(duì)于藥物治療敏感性差的SLE患者[6]。
綜上所述,在SLE活動(dòng)期病情呈進(jìn)行性發(fā)展、重要器官受損嚴(yán)重的情況下,在應(yīng)用免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用免疫吸附可顯著提高療效,縮短緩解時(shí)間,且安全性好,為救治重癥患者提供了一種有效的治療手段。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 姚國(guó)乾,韓志武,肖瓊,等.腎臟病與透析腎移植雜志,2008,17(6):511-518.
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關(guān)鍵詞:開孔沉箱;反射系數(shù);開孔形式
中圖分類號(hào):C33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):
1、引言
沉箱結(jié)構(gòu)是港口和海岸工程中常見的結(jié)構(gòu)形式,被大量的用于建設(shè)重力式碼頭和防波堤。而其中開孔沉箱由于其能夠顯著降低結(jié)構(gòu)波浪力和波浪的反射系數(shù),又具有自重輕及造價(jià)低等特點(diǎn),在實(shí)際工程中得到了廣泛的應(yīng)用。
早在1961年Jarlan[1]就提出了開孔沉箱結(jié)構(gòu),后來很多學(xué)者對(duì)開孔沉箱的水動(dòng)力特性做了大量的研究。Chwang et al.[2] 基于線形勢(shì)流理論對(duì)全開孔墻式沉箱的反射特性進(jìn)行了分析。Tanimoto[3] 對(duì)開孔沉箱的反射率與主要因素做了廣泛的研究。施曉迪等[4]試驗(yàn)研究了沉箱開孔率對(duì)消浪性的影響。另外一些學(xué)者,如:Suh等[5]、李玉成等[6]分析了斜向波浪作用下部分開孔沉箱的波浪反射問題。雖然目前對(duì)開孔沉箱的水動(dòng)力特性已做了大量的研究,然而仍不完善,缺少足夠的認(rèn)識(shí)。
2、概況
大連理工大學(xué)土木建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司受中國(guó)華糧物流集團(tuán)北良有限公司的委托,在北良港現(xiàn)有防波堤以南進(jìn)行大連國(guó)際糧油食品物流中心項(xiàng)目中轉(zhuǎn)設(shè)施的設(shè)計(jì)研究,該項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容為2個(gè)5萬噸級(jí)泊位、2個(gè)1萬噸級(jí)泊位,岸線總長(zhǎng)824m。
圖1總平面布置圖
大連國(guó)際糧油食品物流中心項(xiàng)目中轉(zhuǎn)設(shè)施工程位于東部港區(qū)北側(cè),考慮到大孤山西港區(qū)規(guī)劃的東防波堤建成之前,外海S向波浪通過口門傳入直接作用碼頭區(qū),因而為改善港內(nèi)泊穩(wěn)情況,碼頭擬采用開孔消浪式沉箱結(jié)構(gòu)。鑒于現(xiàn)行規(guī)范對(duì)開孔消浪式沉箱結(jié)構(gòu)波壓力計(jì)算的研究不夠充分、方法不夠全面,需根據(jù)現(xiàn)有方案進(jìn)行本項(xiàng)目的斷面物理模型試驗(yàn)工作,為設(shè)計(jì)提供科學(xué)依據(jù)。為此,我院與大連理工大學(xué)海岸和近海工程國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室合作,通過斷面物理模型試驗(yàn)研究開孔沉箱的開孔形式對(duì)沉箱消浪性能進(jìn)行試驗(yàn)研究,比較不同開孔形式的消浪性能的優(yōu)劣。同時(shí)分析了波高和水深對(duì)沉箱消浪性能的影響,簡(jiǎn)單給出波浪反射系數(shù)計(jì)算方法,并對(duì)不同開孔形式的沉箱反射系數(shù)進(jìn)行分析,給出消浪室在波浪作用下的受力狀況,從而提出相應(yīng)的分析結(jié)論。
3、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)方案
依據(jù)《重力式碼頭設(shè)計(jì)與施工規(guī)范》,消浪孔位置宜選在設(shè)計(jì)高水位及設(shè)計(jì)低水位以下1倍設(shè)計(jì)波高之間??椎男褪揭瞬捎脠A形、橢圓形或矩形。故在沉箱前壁設(shè)計(jì)低水位附件設(shè)置消浪孔,采用豎向開孔和橫向開孔兩個(gè)方案,孔的面積相同,即開空率是一樣的。碼頭結(jié)構(gòu)及消浪孔的具體尺寸,參見圖2~4。
圖2碼頭結(jié)構(gòu)斷面圖
圖3沉箱結(jié)構(gòu)圖一(豎向開孔方案)
圖4沉箱結(jié)構(gòu)圖二(橫向開孔方案)
4、模擬試驗(yàn)
在模型試驗(yàn)中,將試驗(yàn)段2m寬的水槽分割為1.2m和0.8m兩部分,試驗(yàn)在0.8m寬的水槽部分進(jìn)行,可以有效避免造波機(jī)與模型之間波浪多次反射的影響。試驗(yàn)應(yīng)考慮一個(gè)完整的沉箱結(jié)構(gòu),采用正態(tài)模型,根據(jù)試驗(yàn)斷面情況,斷面模型試驗(yàn)的長(zhǎng)度比尺取為=1:23.23。
實(shí)驗(yàn)中采用不規(guī)則波列,波浪參數(shù)見表1。不規(guī)則波的頻譜采用合田改進(jìn)的JONSWAP譜,即
(1)
(2)
(3)
(4)
式中H1/3為有效波高,Tp為譜峰周期,fp為譜峰頻率,譜峰參數(shù)取3.3。
另外,實(shí)驗(yàn)考慮了四種水深,以研究水深對(duì)開孔沉箱反射系數(shù)的影響。
(a) 橫向開空 (b) 豎向開空
圖5 沉箱模型(單位: m)
表 1試驗(yàn)波浪要素
1)反射系數(shù)的計(jì)算
(1)試驗(yàn)方法
利用兩點(diǎn)法對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算,求得反射系數(shù)。兩點(diǎn)法具體計(jì)算方法如下:
設(shè)水槽中任一點(diǎn)的波浪均由入、反射波兩個(gè)波系ηI和ηR疊加而成,它們可以寫成:
(1)
(2)
由兩個(gè)浪高儀同步測(cè)得的波形為:
(3)
(4)
另一方面,波形可展開成傅立葉級(jí)數(shù):
(5)
(6)
把式(1)和(2)分別代入(3)和(4),并與(5)和(6)聯(lián)立可解入射波和反射波中各組成波的波幅:
(7)
(8)
上式中的A1m,B1m,A2m和B2m可以由傅立葉變化求得,l為兩個(gè)浪高儀間距離。求得aI(m)和aR(m)后進(jìn)而可求反射系數(shù):
(9)
由于對(duì)于不同周期波浪l要求不同,因此試驗(yàn)中在沉箱前共布置5個(gè)浪高儀,如圖6所示。
圖6浪高儀布置圖
(2)試驗(yàn)結(jié)果
對(duì)開孔沉箱兩種開孔形式在不同水深和波浪要素作用下的反射系數(shù)進(jìn)行分析,具體結(jié)果如表2所示。從表中可以看出:在其它條件不變的情況下,橫向開孔和豎向開孔沉箱對(duì)波浪的反射系數(shù)幾乎相同,兩者消浪效果相當(dāng)。豎向開孔結(jié)構(gòu)的波浪反射系數(shù)略小于橫向開孔結(jié)構(gòu)。
比較不同水位時(shí)碼頭的反射系數(shù)可以看出,設(shè)計(jì)低水位時(shí)由于水位以下部分接近沉箱實(shí)體結(jié)構(gòu),碼頭的反射系數(shù)最大,50年一遇波浪作用時(shí)波浪反射系數(shù)最大可達(dá)0.70左右;但是在極端高水位、設(shè)計(jì)高水位和平均水位時(shí),由于水位上下均有一定范圍開孔結(jié)構(gòu),相同重現(xiàn)期波浪作用時(shí),波浪反射系數(shù)基本相當(dāng),小于設(shè)計(jì)低水位時(shí)的波浪反射系數(shù),三種較高試驗(yàn)水位中,極端高水位50年一遇波浪作用時(shí)反射系數(shù)最大,可達(dá)0.55左右,其它波浪作用時(shí)波浪反射系數(shù)一般小于0.5,2年一遇波浪作用時(shí)最小,設(shè)計(jì)高水位時(shí)僅為0.25左右。因此在相同水深情況下,有效波高和周期越小,波浪的反射系數(shù)也越小,而在不同水深和波高的條件下,水深越淺,波浪的反射系數(shù)反而越大。故選取豎向開孔方案為推薦方案。
表 2 反射系數(shù)
2)消浪室壓力試驗(yàn)
(1)試驗(yàn)內(nèi)容
在確定碼頭結(jié)構(gòu)采用豎向開孔方案之后,試驗(yàn)單位對(duì)不同工況下碼頭結(jié)構(gòu)(沉箱前壁、沉箱縱橫隔墻、沉箱底面、胸墻消浪室內(nèi)壁、消浪室面板頂面)在50年和25年一遇波浪作用下,各部位所受波浪力進(jìn)行了測(cè)量??紤]到本工程碼頭頂高程稍顯偏低,僅為+5.5m,故在消浪室頂部面板上設(shè)置鑄鋼篦子,并對(duì)鑄鋼篦子是否開孔進(jìn)行了試驗(yàn)分析。本文中選取胸墻消浪室內(nèi)壁和面板頂面的在50年一遇波浪作用下受力情況,進(jìn)行分析研究。
圖7消浪室面板頂面點(diǎn)壓力布置圖
(表示壓力傳感器朝外,表示壓力傳感器朝內(nèi))
圖8胸墻消浪室內(nèi)壁點(diǎn)壓力布置圖
(2)試驗(yàn)結(jié)果
在鑄鋼篦子不開孔情況下,受波浪進(jìn)入開孔結(jié)構(gòu)后的沖擊作用,胸墻消浪室內(nèi)壁壓力最大值可達(dá)132.4KPa,消浪室頂面面板壓力最大為132.6KPa。
而在鑄鋼篦子開孔情況下,胸墻消浪室內(nèi)壁壓力最大值可達(dá)155.5KPa,消浪室頂面面板壓力最大為142.6KPa。
圖9胸墻消浪室內(nèi)壁點(diǎn)壓力測(cè)值
圖10消浪室頂部面板內(nèi)壁點(diǎn)壓力測(cè)值
比較鑄鋼篦子開孔和不開孔試驗(yàn)結(jié)果可以看出,除個(gè)別測(cè)點(diǎn)受波浪沖擊作用值較大,隨機(jī)性略顯突出外,總的趨勢(shì)是鑄鋼篦子在不開孔時(shí)胸墻消浪室內(nèi)波壓力值略小于開孔時(shí)的狀況,其原因可能是由于當(dāng)鑄鋼篦子不開孔時(shí),波浪進(jìn)入消浪室時(shí),內(nèi)部空氣可以減緩波浪的沖擊作用,波壓力測(cè)值較小。若上部鑄鋼篦子開孔,且孔徑較大時(shí),內(nèi)部空氣通過孔洞沖出消浪室,在胸墻消浪室內(nèi)不易形成壓力較大的壓縮氣體,消浪室內(nèi)部受波浪沖擊較大。但是對(duì)于胸墻消浪室頂板,通過鑄鋼篦子上孔洞,泄出部分壓力,其壓力值顯得較小一些。
5、結(jié)語
為改善本工程港區(qū)內(nèi)泊穩(wěn)情況,碼頭結(jié)構(gòu)采用開孔式沉箱結(jié)構(gòu)是合理可行的。根據(jù)試驗(yàn)分析結(jié)果,推薦選用豎向開孔的結(jié)構(gòu)方案。在后續(xù)設(shè)計(jì)過程中,對(duì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。在保證碼頭結(jié)構(gòu)安全穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增設(shè)消浪孔,進(jìn)一步削減波浪作用,減小波浪反射。并適當(dāng)提升碼頭頂面高程,以降低波浪對(duì)頂部面板的作用,減少碼頭越浪量,確保碼頭作業(yè)安全可靠。
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[中圖分類號(hào)] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515(2011)-08-001-02
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種主要侵犯結(jié)締組織的自身免疫性疾病。本病病因不明,目前認(rèn)為與遺傳因素,病毒感染,外界刺激等引起的免疫學(xué)變化有關(guān)。其發(fā)病率約占人口的10-80/10萬,20至40歲女性多見。臨床上系統(tǒng)性紅斑狼瘡除特征性皮損外,還可累及多器官和組織,同時(shí)伴有明顯的免疫學(xué)和血液學(xué)改變。
1 病例簡(jiǎn)介 患者,女,48歲,體重:30公斤,農(nóng)民。因尿頻、尿痛、排尿困難一周入院?;颊呱裰乔宄癫?,曾有9年的全身大小關(guān)節(jié)游走性疼痛病史。近一年,無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹伴有瘙癢、脫屑。一周來出現(xiàn)尿頻、尿急,尿痛,繼之逐漸排尿困難,頻繁惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物及胃液,每日數(shù)次。體檢:體溫:36,脈搏:118次/分,呼吸:22次/分,血壓:50/40毫米汞柱,全身皮膚可見彌散性針尖大小的結(jié)痂及色素沉著,以腹部為顯,視腹部呈舟狀,全腹均有壓痛,膀胱極度充盈,骶尾部皮膚發(fā)紅(未破)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):血紅蛋白:100g/L、紅細(xì)胞:3.5×1012/L、白細(xì)胞:10.2×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù):0.28/L、中性細(xì)胞數(shù):0.72/L、血小板數(shù):140×109/L。尿常規(guī):紅血球(少),白血球(少),上皮(3+),潛血(2+)。血沉125毫米/小時(shí);三次查到狼瘡細(xì)胞;血電解質(zhì)均偏低;腎功能檢測(cè):尿素氮:27mmol/L肌酐:28mmol/L;尿酸:49.5ummol /L;T3、T4正常。X性攝片:未見活動(dòng)病灶;心電圖檢查:竇性心動(dòng)過速,心臟呈缺血型表現(xiàn)。患者經(jīng)過住院治療一月余后,病情好轉(zhuǎn)帶藥出院,三月隨訪,病情明顯好轉(zhuǎn),囑其繼續(xù)按時(shí)服藥治療。
2 護(hù)理
2.1 留置尿管 按照無菌導(dǎo)尿技術(shù)的操作程序進(jìn)行導(dǎo)尿,當(dāng)時(shí)引出深黃色尿液800毫升,并留置尿管,保持會(huì)清潔,每日沖洗膀胱三次,采取定時(shí)的方法留置尿管,注意保持引流通暢,以防尿液反流,每日更換尿袋一次,防止交叉感染。
2.2 嚴(yán)密觀察病情
2.2.1 血壓和心率的監(jiān)測(cè) 用多巴胺靜脈滴注,視血壓調(diào)整滴速,開始以每分鐘40滴,15至30分鐘后,血壓升至90/60毫米/汞柱,滴速逐漸減慢到每分鐘15至20滴維持血壓。用心得安加強(qiáng)的松等口服。另開通一靜脈通道,及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂,保持酸堿平衡。嚴(yán)密觀察病人用藥后的反應(yīng),及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,得到及時(shí)處理。特別是尿的顏色及量的變化,準(zhǔn)確及時(shí)記錄。加強(qiáng)夜間巡視病人,一旦出現(xiàn)病情變化,立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。
2.2.2 注意糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的反應(yīng) 長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較多,可引起高血壓、水腫、藥物性糖尿病、低血鉀,繼發(fā)感染,骨質(zhì)疏松、低鈣等。補(bǔ)充鉀鈣并同時(shí)注意觀察其應(yīng)用效果。告之患者不要擅自更改劑量及突然停藥,要按時(shí)按量服用,預(yù)防細(xì)菌及真菌的感染。
3 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔干燥,防止骶尾部繼續(xù)受壓,床上加用海綿墊,每日用紅花酒精按摩骶尾部三次[1]。床鋪、被服干燥、平整,無皺褶、無渣屑。鼓勵(lì)病人勤翻身,以改善血液循環(huán)。
4 口腔護(hù)理 每日用生理鹽水做口腔護(hù)理三次,鼓勵(lì)患者養(yǎng)成進(jìn)食后漱口的習(xí)慣,保持口腔衛(wèi)生,防止口臭及口腔感染,以增加食欲,促進(jìn)體質(zhì)恢復(fù)。
5 飲食護(hù)理 給予低鹽、高營(yíng)養(yǎng)、高糖、高維生素,容易消化的食物。注意食物色、香、味的搭配及處理,盡量滿足病人的口味。保持病室安靜、清潔及適宜的溫濕度可增加食欲。
6 心里護(hù)理 系統(tǒng)性紅斑狼瘡以年青女性多見,該病病程長(zhǎng),容易反復(fù)發(fā)作,間有長(zhǎng)短不等的緩解期。因此患者大多有悲觀失望情緒,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)他們做好長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。疾病或服用激素可引起體態(tài)、容貌改變,嚴(yán)重者部分功能喪失,使患者情緒低落,思想負(fù)擔(dān)過重,對(duì)生活失去信心,拒絕治療。護(hù)理人員和家屬應(yīng)多與患者溝通、交流,因此護(hù)理人員應(yīng)盡量避免在患者面前反復(fù)使用“狼瘡”一詞,以免增加患者的恐懼和不安。這患者特有的心里特點(diǎn)是容易產(chǎn)生不良的情緒,而人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng)。這使我們認(rèn)識(shí)到心理社會(huì)因素在疾病的遷延和治療中起作重要作用,作為臨床護(hù)理工作者更應(yīng)該重視患者的心理活動(dòng)。
7 出院指導(dǎo)[2] 出院時(shí)制定全面的家庭健康護(hù)理計(jì)劃,親手交會(huì)必要地護(hù)理技能,并對(duì)疾病預(yù)后的注意事項(xiàng)和知識(shí)有一定了解,及時(shí)電話隨訪,為患者提供連續(xù)性德護(hù)理。指導(dǎo)病人避免不良刺激及加重的因素,禁用誘發(fā)本病的藥物,避免皮膚直接暴露于陽光下,外出時(shí)最好穿長(zhǎng)袖和長(zhǎng)褲,戴帽或撐傘。急性活動(dòng)期的婦女要采取避孕措施,以免懷孕或分娩時(shí)病情惡化。還應(yīng)避免皮膚粘膜損傷,過度勞累,感染等誘因,保持樂觀情緒,心胸開闊,避免憂郁,發(fā)怒等不良情緒。合理安排作息時(shí)間,適當(dāng)?shù)腻憻捝眢w,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。按醫(yī)囑服藥,不可自行減量或停藥,定期隨訪和復(fù)查。
8 小結(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡育齡婦女發(fā)病率高,嚴(yán)重影響患者的工作和生活,當(dāng)患者明確本病后需要積極治療。經(jīng)過對(duì)患者的病程觀察,心理護(hù)理,飲食護(hù)理,皮膚護(hù)理及健康教育等,取得滿意療效,維持較好的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞:圖畫書;趣味性;設(shè)計(jì)
中圖分類號(hào):J022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-4115(2014)09-100-1
五味太郎是日本作家及畫家,是日本在海外知名度最高的圖畫書作家,是國(guó)際童書界最具創(chuàng)意的圖畫書作家之一。他1945年出生于日本東京,出身于工業(yè)設(shè)計(jì)專業(yè),在27歲的時(shí)候開始創(chuàng)作圖畫書。他量產(chǎn)豐富,繪制設(shè)計(jì)了大量的圖畫書,每一本都別出心裁。在他的繪本中,繪畫題材大多來源于生活中微不足道的事,經(jīng)過他自己的設(shè)計(jì)與繪制,不矯揉造作,充滿了童真和趣味性。
一、五味太郎圖畫書中語言的趣味設(shè)計(jì)
優(yōu)秀的兒童文學(xué)作品的語言大都表現(xiàn)出了簡(jiǎn)潔純粹的智慧和美學(xué)。語言的趣味設(shè)計(jì)更能引起讀者的閱讀興趣,五味太郎最明顯的創(chuàng)作特質(zhì)就是不管生活中多么微不足道的事情,他都能從中得到啟發(fā)。語言的趣味設(shè)計(jì)可以從他最具代表性的作品《鱷魚怕怕牙醫(yī)怕怕》里面看出來,這里以非常巧妙的構(gòu)思,展示了極高的語言美學(xué)素養(yǎng)。
在圖畫書《鱷魚怕怕牙醫(yī)怕怕》中,五味太郎首先是讓鱷魚登場(chǎng),鱷魚捂著牙齒膽怯地來看牙醫(yī),還自言自語地說:“我真的不想看到他,但是我非看不可?!苯酉聛?,牙醫(yī)出現(xiàn)了,他看到鱷魚的身影時(shí),說的也是:“我真的不想看到他,但是我非看不可?!边@時(shí)我們就可以看到五味太郎細(xì)節(jié)之處的幽默和趣味性。往后的十二個(gè)跨頁里,鱷魚和牙醫(yī)展開了心里的較量,同樣的臺(tái)詞,卻從完全不同的角度出發(fā)的心理,說它是一本趣味性的心理圖畫書也不為過。這本圖畫書描繪了鱷魚看牙醫(yī)的過程中所發(fā)生的微妙心理反差與變化,運(yùn)用趣味性的語言巧妙設(shè)計(jì)安排,反映了不同的心理讓人捧腹大笑。
二、五味太郎圖畫書中色彩的趣味運(yùn)用
在五味太郎的圖畫書里,他的畫面形式大多都是平面的,色彩的運(yùn)用也多用色彩比較鮮艷的顏色以及補(bǔ)色,迎合兒童的審美欣賞水平。比如在《鱷魚怕怕牙醫(yī)怕怕》里,運(yùn)用了橙色、綠色、紅色、青色、紫色等鮮艷色彩,色彩在搭配方面也別具匠心。
五味太郎所創(chuàng)作的圖畫書顏色鮮艷亮麗,干凈整潔,雖然看似簡(jiǎn)單,但絕不枯燥乏味,充滿了童趣。他的設(shè)計(jì)具有強(qiáng)烈的教育意義,都是以兒童為中心。比如在他所繪制的圖畫書《小金魚逃走了》里,就是利用色彩和形狀的歸納和辨識(shí),引發(fā)幼兒從身邊的環(huán)境中去認(rèn)識(shí)形態(tài)和色彩。
在他創(chuàng)作的圖畫書《巴士到站了》,全書用非常鮮艷明亮的色彩規(guī)劃了巴士的路線,以“巴士到站了,某某該下車了”這個(gè)簡(jiǎn)單的句式不斷重復(fù),構(gòu)成了螺旋上升的故事情節(jié),讓整個(gè)路程都變得可愛起來。
三、五味太郎圖畫書裝幀設(shè)計(jì)的趣味性
五味太郎的圖畫書大多都是自己寫作、繪制、再設(shè)計(jì)成書的,圖畫書的布局和排版以及字體的設(shè)計(jì)他都不假他人之手,形成自己獨(dú)特的簡(jiǎn)約風(fēng)格。同時(shí),與一般圖畫書創(chuàng)作者相比,他在做書時(shí)更在意紙的材質(zhì)和厚度等方面的手的觸感,想方設(shè)法使圖畫書創(chuàng)作的條件和內(nèi)容相契合,所以五味太郎的圖畫書讀起來很舒服,視覺效果既豐富又極具趣味性。
五味太郎以兒童的躁動(dòng)不安的特質(zhì)和強(qiáng)烈的好奇心理為出發(fā)點(diǎn),別出心裁地安排圖畫書的裝幀設(shè)計(jì)。比如在他的圖畫書《從窗外送來的禮物》中,他并不是單純地只是以平面的形式來呈現(xiàn)內(nèi)容,而是在書中挖了一個(gè)個(gè)的洞當(dāng)作窗子,圣誕老人從窗口看里面住了什么小動(dòng)物,就會(huì)送什么樣的禮物。在這本書中體現(xiàn)了兒童與圖畫書的互動(dòng)性,在互動(dòng)游戲中體會(huì)快樂和驚喜。這極具趣味性的設(shè)計(jì)安排可以鍛煉小朋友的視覺觀察能力和好奇探索的能力。五味太郎的圖畫書體現(xiàn)了平面化書籍裝幀形式向立體化的裝幀形式的轉(zhuǎn)化過程,它包含了藝術(shù)思維、構(gòu)思創(chuàng)意和技術(shù)手法的系統(tǒng)設(shè)計(jì)。
四、五味太郎圖畫書的趣味性構(gòu)圖
圖畫書每一頁的構(gòu)圖設(shè)計(jì)又與整本書的創(chuàng)意結(jié)構(gòu)、創(chuàng)作主題相互呼應(yīng)和對(duì)照。圖畫書的每一個(gè)畫面都是連貫的整體的,擁有趣味性構(gòu)圖的圖畫書,可以在讀者的閱讀過程中帶給他們一次次的驚喜,給他們以新鮮、興奮的視覺沖擊力和甜美的視覺感受。五味太郎的圖畫書每一本的構(gòu)圖形式都巧妙構(gòu)思,充滿趣味性。
在他所創(chuàng)作的圖畫書《小牛的春天》里,在畫面的構(gòu)成形式上采用攝影鏡頭語言中近景拍攝的表現(xiàn)手法,運(yùn)用跨頁的形式將畫面主體小牛向畫面外延伸出去,不僅延伸了視覺的想像空間,也引導(dǎo)了讀者的視覺焦點(diǎn),讓人感覺每一頁都像是一個(gè)連續(xù)貫穿的圖畫。
五、小結(jié)
趣味性的表現(xiàn)手法在五味太郎的創(chuàng)作中始終貫穿,他通過語言、色彩、裝幀設(shè)計(jì)方式以及畫面構(gòu)圖,每一個(gè)環(huán)節(jié)都親力親為,充滿五味太郎式的幽默。他所創(chuàng)作的題材包羅萬象,表現(xiàn)的手法不落俗套,他創(chuàng)作的兒童圖畫書具有天馬行空的想象,又蘊(yùn)含著運(yùn)用趣味與創(chuàng)意相結(jié)合的表現(xiàn)手法、詼諧而又深刻地表達(dá)出簡(jiǎn)單事物中的哲學(xué)思想,是非常值得我們學(xué)習(xí)的。
參考文獻(xiàn):
[1][日]五味太郎.鱷魚怕怕牙醫(yī)怕怕[M].濟(jì)南:明天出版社,2013.
[2][日]五味太郎,朱自強(qiáng)譯.巴士到站了[M].濟(jì)南:明天出版社,2009.
1 掌握SLE的臨床特點(diǎn)
本病可僅首發(fā)于單個(gè)器官,也可多系統(tǒng)器官同時(shí)受損,常見皮膚粘膜受損,出現(xiàn)口唇、口腔粘膜糜爛潰瘍,發(fā)熱,關(guān)節(jié)肌肉疼痛。護(hù)理中要定時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏和體溫,觀察患者有無意識(shí)變化和用藥后的反應(yīng)。
2 一般護(hù)理
2.1 做好心理護(hù)理
患者因病情嚴(yán)重而復(fù)雜,全身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛,以致臥床不起,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸缺乏了解而焦慮不安。尤其是年輕患者,對(duì)未來的生活和工作失去信心,治病求愈心切;老年患者情緒低落,脾氣暴躁,忍受不了疾病的折磨,有輕生之念,往往拒絕各種治療。針對(duì)這些心理狀態(tài),應(yīng)向病人耐心解釋,指出焦慮、憂郁等不良情緒會(huì)加重病情發(fā)展,鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。
2.2 預(yù)防感染
治療中,因使用大量皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,容易發(fā)生感染。故要注意將本病患者與帶狀皰疹、感冒、發(fā)熱患者隔開,注意病室內(nèi)清潔衛(wèi)生和空氣消毒。囑咐外出的病人注意增減衣物,避免受涼,盡量不去公共場(chǎng)所,平時(shí)要求患者經(jīng)常洗澡、剪指(趾)甲,搞好個(gè)人衛(wèi)生,減少皮膚感染,對(duì)重病人應(yīng)定期進(jìn)行皮膚護(hù)理,必要時(shí)做床上浴。
2.3 注意休息
在急性發(fā)作期及高血壓、水腫嚴(yán)重時(shí),患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟損害,減少新陳代謝產(chǎn)物?;謴?fù)期可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)活動(dòng)。
2.4 飲食護(hù)理
腎損害患者的飲食原則,應(yīng)注意維持身體的營(yíng)養(yǎng),減輕腎臟負(fù)擔(dān),防止水腫,減少血液中代謝產(chǎn)物的堆積?;颊咭话氵M(jìn)食高蛋白、低鹽、易消化的食物;血尿素氮增高者,要適當(dāng)控制蛋白攝入,不吃雞、蝦、蟹等發(fā)物;大量使用激素的患者,應(yīng)少吃多餐,不可暴飲暴食。
2.5 治療護(hù)理
腎病患者多有水腫,穿刺比較困難,故要注意保護(hù)血管,一般選擇遠(yuǎn)心端水腫較輕、粗直、不易滑動(dòng)的淺靜脈,幾條靜脈輪流穿刺。方法是:選擇適宜針頭,注射時(shí)抬高穿刺肢體并輕壓局部,以暴露血管,盡量不用止血帶加壓。注射后在注射點(diǎn)加壓,避免藥液外溢,并放低肢體。如藥液外溢,可用硫酸鎂濕敷,切勿用熱濕敷,以免加重充血、水腫甚至形成水皰壞死。
2.6 觀察病情
除觀察生命體征外,認(rèn)真記錄出入量,如24小時(shí)超過2000ml以上者,即須引起重視。中醫(yī)認(rèn)為,利尿傷陰;如出現(xiàn)心煩燥熱、盜汗、心慌等屬陽亢陰虛癥狀,可能是皮質(zhì)激素副作用加重,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理;如出現(xiàn)精神倦怠、神志恍惚、惡心嘔吐及尿量明顯減少等癥狀,可能為早期尿毒癥,也應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。對(duì)水腫患者,要及時(shí)測(cè)量體重及腹圍,為制訂有效治療方案提供依據(jù)。
3 特殊護(hù)理
3.1 消除患者對(duì)皮質(zhì)激素的誤解
向患者講明應(yīng)用激素的重要性及服藥后產(chǎn)生的副作用,解除其思想顧慮,取得患者的配合。有些年青女性患者擔(dān)心用藥后會(huì)發(fā)胖,因而拒絕用藥,或擅自停藥。針對(duì)這些情況,應(yīng)向患者講明突然停藥的危害性,說明藥物的副作用是暫時(shí)的,停藥后即可逐步消失。在激素治療中,注意查對(duì)藥物劑量,患者服藥進(jìn)口后再走。
3.2 盡量避免免疫抑制劑的副作用
治療時(shí)常用環(huán)磷酰胺200mg加0.9%生理鹽水40ml靜注,隔日1次,10天~20天為1個(gè)療程。因多次注射,血管損壞較大,所以注射時(shí)盡量慢推,避免發(fā)生靜脈炎。為減輕病人出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng),將早晨注射改為下午午睡后注射,并囑病人多飲水。環(huán)磷酰胺可引起血尿和脫發(fā),這也是護(hù)理中要密切觀察和注意的。
經(jīng)費(fèi)支出的計(jì)劃性強(qiáng)弱依賴于預(yù)算管理制度。雖然我國(guó)近幾年一直在推進(jìn)和加強(qiáng)預(yù)算管理制度,但實(shí)際效果還不如人意。往往,一旦項(xiàng)目立項(xiàng)成功,經(jīng)費(fèi)一旦下?lián)?,除了少?shù)類型的大項(xiàng)目會(huì)嚴(yán)格一些以外,基本無人關(guān)注預(yù)算管理,即使以嚴(yán)格著稱的973,也不過是中期檢查一下預(yù)算執(zhí)行情況,根本起不到嚴(yán)格預(yù)算管理的作用。預(yù)算管理不能靠上邊來查,而是要靠各個(gè)項(xiàng)目承擔(dān)單位自律,上級(jí)部門要檢查的不應(yīng)該是一個(gè)課題組或一個(gè)項(xiàng)目,而是要監(jiān)督約束一個(gè)單位。舉個(gè)例子,我朋友在新加坡一個(gè)國(guó)立研究所工作,他說他們所長(zhǎng)招待來訪客人,只能按一個(gè)主人招待兩位客人的比例報(bào)銷招待費(fèi),超過就必須向財(cái)務(wù)說明原因。就是說,單位負(fù)責(zé)人也要嚴(yán)格遵守預(yù)算管理制度。另一個(gè)例子,購買儀器時(shí)必須向財(cái)務(wù)解釋必要性,財(cái)務(wù)有權(quán)否決,即使這是你名下的經(jīng)費(fèi),也不能隨意購買。在較好的制度里,財(cái)務(wù)不只是一個(gè)報(bào)銷和記賬的地方,而是管理資金流向的地方,如果財(cái)務(wù)的職權(quán)里不包含監(jiān)督花錢的部分,那就做不到嚴(yán)格預(yù)算管理。由于預(yù)算管理制度不健全造成的浪費(fèi)是找不到責(zé)任人的,也可以稱之為系統(tǒng)性浪費(fèi),必須先解決系統(tǒng)問題才能減少這部分浪費(fèi)。
重復(fù)支出造成的浪費(fèi)來源于重復(fù)投資,重復(fù)投資來源于科技資助渠道的不透明性。科研大牛們往往一個(gè)主題多渠道申請(qǐng)經(jīng)費(fèi),各種渠道加起來的經(jīng)費(fèi)往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實(shí)際所需,造成經(jīng)費(fèi)資助效率低下。比如,國(guó)防科研方面,科工局投入的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)大多數(shù)已經(jīng)在型號(hào)研制經(jīng)費(fèi)中包括,再投入就是重復(fù)投資。再如,973計(jì)劃和國(guó)家基金在很多地方有重疊,重疊部分對(duì)于財(cái)政來說也屬于重復(fù)投資。重復(fù)投資一定會(huì)產(chǎn)生重復(fù)支出。由于各個(gè)部委的經(jīng)費(fèi)計(jì)劃都自成體系,彼此信息不透明,對(duì)社會(huì)更不開放資助過程信息,重復(fù)投資則成為不可避免。這部分浪費(fèi)屬于渠道性浪費(fèi),要想減少,就要打破經(jīng)費(fèi)投入渠道之間的壁壘。
個(gè)人是科研的主體,在上述兩種浪費(fèi)的長(zhǎng)期影響下,部分人會(huì)逐漸養(yǎng)成浪費(fèi)的習(xí)慣,失去節(jié)約意識(shí)。所謂習(xí)慣性浪費(fèi),是在制度的允許下,由眾多個(gè)體實(shí)施著。很多人認(rèn)為國(guó)家投入的錢不花白不花,既然預(yù)算管理要求必需按計(jì)劃花錢,那就沒必要節(jié)約,但預(yù)算管理的目的是讓大家有計(jì)劃有節(jié)制地花錢,不是鼓勵(lì)浪費(fèi)。尤其在那些不缺錢的機(jī)構(gòu),大手大腳確實(shí)已經(jīng)成為某些人的習(xí)慣。比如,非乘飛機(jī)出差的大有人在。再如,實(shí)驗(yàn)室里超量購買原料、設(shè)備、辦公用品等。這部分浪費(fèi)屬于“水滴石穿”的性質(zhì),看似不起眼,只要基數(shù)大,積攢起來是個(gè)非常大的數(shù)字。
在全社會(huì)浮躁的情況下,很多科研計(jì)劃都是匆忙上馬,在執(zhí)行過程中問題不斷,于是在“民主決策”的旗號(hào)下,為了所謂研究進(jìn)度和決策效率,大量開會(huì),這又造成很大的“效率”性浪費(fèi)。片面地認(rèn)為只要交通工具的快速就意味著效率,而忽視了計(jì)劃有效性在效率中所起的作用,拍腦門子組織的會(huì)議除了浪費(fèi)經(jīng)費(fèi),不會(huì)有實(shí)際效果。我最反感的就是臨時(shí)改變計(jì)劃和突如其來的會(huì)議,讓人疲于應(yīng)付,但卻毫無實(shí)效,究其原因,仍然是官本位所致。那些好大喜功的官員,難道不會(huì)算賬嗎?
關(guān)鍵詞:浪漫曲;瓦格納;晚星頌
瓦格納(Wagner,Wilhelm Richard,1813-1883),德國(guó)杰出的作曲家、音樂家、指揮家、音樂評(píng)論家,十九世紀(jì)音樂史和德國(guó)歌劇發(fā)展史上的關(guān)鍵人物。他自小受繼父的影響(繼父是一位戲劇演員),對(duì)歌劇藝術(shù)產(chǎn)生深厚的興趣。正是由于瓦格納從小生活在良好的藝術(shù)氛圍之中,以及長(zhǎng)時(shí)間被歌劇院環(huán)境影響,他在十四歲的時(shí)候就創(chuàng)作出五幕悲劇《萊巴爾德與阿德萊達(dá)》,而讓人驚詫不已。正是因?yàn)樗c歌劇的這種不解之緣,使得他在歌劇領(lǐng)域取得卓越的成就,也讓他的音樂得以歌劇傳世著稱。著名的歌劇作品有《女武神》《羅恩格林》《特里斯坦與伊索爾德》《湯豪瑟》《紐倫堡的名歌手》《漂泊的荷蘭人》等。瓦格納的歌劇創(chuàng)作與開拓精神,把德國(guó)浪漫歌劇推向了頂峰,并且?guī)?dòng)了歐洲歌劇藝術(shù)的向前發(fā)展。
一、《晚星頌》簡(jiǎn)介
這首《晚星頌》(又名晚星之歌、可愛的晚星)出自歌劇《湯豪賽》的第三幕,乃是劇中騎士沃爾夫拉姆(Wolfram)的浪漫曲。劇中的沃爾夫拉姆是湯豪賽的好友,兩個(gè)人愛著美麗的姑娘伊麗莎白,但是伊麗莎白卻只鐘情于湯豪賽,這讓沃爾夫拉姆十分痛苦。因?yàn)闇蕾愒谫惛璐髸?huì)上的出言不遜,使得所有在場(chǎng)的人們感到氣憤,因此他必須前往羅馬祈求教皇的寬恕。由于湯豪塞離開數(shù)月之久,致使伊麗莎白郁郁寡歡、思念成疾。此時(shí)的沃爾夫拉姆看到自己喜愛的人整日痛苦的樣子,愈演愈烈,且生命危在旦夕,心中感到十分的焦慮。他的這種復(fù)雜的心情,通過這首《晚星頌》得到了充分的體現(xiàn),并且祈求神靈保護(hù)伊麗莎白的生命并且得以延續(xù)。這首《晚星頌》成為劇中最為流傳的曲目之一。
二、《晚星頌》的歌詞特征分析
詞與曲的創(chuàng)作成功與否直接呈現(xiàn)在聲樂作品之中。歌詞部分在表達(dá)目的的同時(shí),也在傳遞文學(xué)的內(nèi)涵與塑造人物形象的功能。好的歌詞可以使人賞心悅目,心胸開朗,產(chǎn)生遐想。從《晚星頌》的歌詞中我們可以感受到歌詞所要表達(dá)的意境。
《晚星頌》的歌詞分為三段:第一段主要是描寫人物與場(chǎng)景。深夜,萬籟寂靜,四周籠罩在黑暗之中。這里作者用比喻的手法,將黑夜比喻成外衣,用擬人的手法將山比擬成人,此時(shí)的山穿上了黑色的外套,使人們直接抓住了那種熟悉的畫面感。第二段則將第一段的詞意繼續(xù)深化,空間感得以提升,由平面轉(zhuǎn)向立體,描繪了天空中閃耀的星宿。在功能上也逐漸由寫景過渡到抒情,對(duì)著天空中的星光說出了自己心中的話語:“你閃耀吧,最可愛的星宿……”表達(dá)了沃爾夫拉姆的心愿,希望星宿能指引伊麗莎白走出思念的深谷。第三段進(jìn)一步的表述沃爾夫拉姆的內(nèi)心世界以及心愿,抒情性更強(qiáng)。歌中唱出他將伊麗莎白幻化成天空中的星星,表達(dá)了自己對(duì)她的愛意和心愿。整段歌詞結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔,意境明朗而又寓意深刻,完整的夜色背景襯托人物心理,勾畫出完整的圖畫,文學(xué)形象與音樂形象都非常具有感染力。
三、《晚星頌》的音樂結(jié)構(gòu)特征
《晚星頌》的音樂由三個(gè)部分組成,顯示出并列的三部曲式的特點(diǎn)。其第三部分又具獨(dú)立性,其篇幅與演唱重點(diǎn)均在這部分。
第一部分是一個(gè)四樂句結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)調(diào)樂段,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為方整。音調(diào)從g小調(diào)開始,終止在屬的d小調(diào)上。該段落音樂性格柔和,節(jié)奏較為平穩(wěn),旋律線條呈下行趨勢(shì)。在其后都又以同度或者級(jí)進(jìn)的手法來保持全段音樂的一致性。小調(diào)的調(diào)性與和弦色彩,造成一種寧靜的氣氛,使得樂句間保持統(tǒng)一基調(diào)。
第二部分是由四個(gè)樂句構(gòu)成的轉(zhuǎn)調(diào)樂段,其結(jié)構(gòu)方整,樂句分明,延續(xù)了第一部分的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。因?yàn)楦柙~所要表達(dá)的意境與人物心理的變化,使得音樂及形象發(fā)生了變化。此時(shí)的音調(diào)也由原來的小調(diào)逐漸轉(zhuǎn)為大調(diào)(bB),使得音樂原有的暗淡變得明朗了許多。沃爾夫拉姆唱到“你閃耀吧,??!最可愛的星宿……”
第三部分是全曲最為重要的部分,篇幅比例占全曲的1/2以上,內(nèi)容比較豐富,結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜。在結(jié)構(gòu)上的劃分,可以認(rèn)為是單二部曲式加上個(gè)尾聲部分,或者說是帶再現(xiàn)的單三部曲式。
在4小節(jié)的引子之后,出現(xiàn)的前部分四個(gè)樂句構(gòu)成的方整性樂段,在旋律上突出了大調(diào)式的特征,音樂出項(xiàng)大的起伏線條并加入大量的半音,襯托出人物心理的期盼和熱情,較寬闊的旋律帶讓音樂更突出了抒情性。為了聲樂演唱的發(fā)揮,作曲家在中間部分的發(fā)展中,沒有過多的使音樂動(dòng)機(jī)過于強(qiáng)烈,仍然保持了四樂句的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與音樂的抒彩。但是,作曲家運(yùn)用阻礙進(jìn)行、半音離調(diào)手法,獲得不穩(wěn)定的效果,將音樂推向一個(gè),最后終止與G大調(diào)上。再現(xiàn)部是前部分的簡(jiǎn)單再現(xiàn),豐富的音樂色彩,給人獲得新的藝術(shù)效果和審美體驗(yàn),給人留下回味的空間與遐想。
《晚星頌》的音樂創(chuàng)作與整個(gè)音樂的情緒、結(jié)構(gòu)密不可分,運(yùn)用了和聲轉(zhuǎn)位、半音離調(diào)等手法來設(shè)計(jì)低音線條,使低聲部做到旋律化。由于作曲家嫻熟的創(chuàng)作手法,使得音樂在調(diào)性轉(zhuǎn)化趨于自然完美的同時(shí),有增強(qiáng)了音樂的調(diào)性變化上的新的色彩和新意。我想,正是作曲家如此精心的設(shè)計(jì)與雕琢,才使得《晚星頌》獲得成功。
四、《晚星頌》演唱分析
這首聲樂作品的篇幅較長(zhǎng),音樂內(nèi)涵較豐富,在演唱中應(yīng)該從以下幾個(gè)方面加以注意:
1.把握節(jié)奏、速度,體現(xiàn)人物心理的變化:前面的小調(diào)音樂的抒情與憂郁,之后是大調(diào)的明朗而顯現(xiàn)的意境,之間的變化突出了人物的心理與情緒的變化。高音部分的持續(xù)進(jìn)行伴奏也跟進(jìn)到高音區(qū),這是音樂和諧與對(duì)晚星的一種張揚(yáng)。作品的后半部分是6/8拍節(jié)奏,行板速度稍快,G大調(diào)使音樂明朗,與節(jié)奏相吻合。作曲家的目的好像是讓演唱者在心里跳起愉快的三步舞曲,這也恰恰展現(xiàn)此時(shí)人物對(duì)美好未來的期盼的心里轉(zhuǎn)換。
2.演唱分析:前半部分音樂主要在中低聲區(qū)發(fā)展,意在描繪黃昏的靜寂與黑暗的恐懼,以及主人公不安的心情。技術(shù)難點(diǎn)在幾個(gè)音程的大跳的處理,聲音運(yùn)用要把握松弛略顯厚重與連貫。后半部分隨音樂的轉(zhuǎn)換,聲音也隨之變化,要增強(qiáng)聲音的感染力。要把握音高而聲不重,句子長(zhǎng)而字連貫得原則,充分展現(xiàn)一種星光閃爍的夜景與意境。作曲家通過節(jié)奏、調(diào)性、半音、音樂的變化等手法,體現(xiàn)人物的內(nèi)心的變化。此時(shí)的bB大調(diào)音調(diào)明朗,彰顯一種對(duì)美好未來的向往。表現(xiàn)主人公內(nèi)心歡喜與憂愁,聲音委婉悠揚(yáng),厚重的聲音體現(xiàn)一種柔美感,意在表現(xiàn)對(duì)心中的戀人和祝愿和期盼。整個(gè)唱段調(diào)式轉(zhuǎn)換與變化音較多,特別是在半終止與終止出的調(diào)性轉(zhuǎn)換,要求演唱者對(duì)聲音的運(yùn)用要有一定的控制力,即有控制力的聲音才更具表現(xiàn)力。
五、小結(jié)
瓦格納的歌劇《湯豪賽》是世界精品歌劇中的瑰寶這首浪漫曲《晚星頌》以它的豐富的音樂表現(xiàn)和音樂內(nèi)涵而極富盛名,被稱為瑰寶中的瑰寶,同時(shí),也是西洋歌劇男中音唱段中上演率極高的唱段之一。
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摘要目的:對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒實(shí)施護(hù)理干預(yù),使患兒及家長(zhǎng)能夠正確認(rèn)識(shí)疾病,并主動(dòng)配合治療,評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后,減少疾病的不適感,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。方法:根據(jù)400例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒入院時(shí)的評(píng)估結(jié)果制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果:本組327例患兒及家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)疾病,并積極配合治療,依從性良好。結(jié)論:護(hù)理干預(yù)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒及家長(zhǎng)有重要的指導(dǎo)意義,能提高治療依從性。
關(guān)鍵詞 兒童;紅斑狼瘡;護(hù)理干預(yù)
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.043
Nursing intervention of 400 cases of children with systemic lupus erythematosus
ZHANG Chong-ling,CHEN Xue-lan
(The Children′s Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing400016)
AbstractObjective:To implement nursing intervention for children with systemic lupus erythematosus,help children and their families to be able to correctly understand the disease,and actively cooperate with treatment.Assess long-term prognosis,reduce disease discomfort,and prevent complications.
Methods:According to the nursing intervention measures appropriate to evaluate 400 cases of systemic lupus erythematosus patients admission results.
Results:In 400 cases of 327 cases of patients and their families can correct understanding of the disease,and actively cooperate with the treatment,good comliance.
Conclusion:Systematic nursing intervention on the children and their families to overcome the disease is very important.
Key wordsChildren;Systemic lupus erythematosus;Nursing intervention
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是由于外界環(huán)境因素作用于有遺傳易感性的個(gè)體,激發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂及免疫調(diào)節(jié)障礙,從而累計(jì)全身多個(gè)系統(tǒng)和臟器的自身免疫性疾病[1]。兒童SLE多見于7歲以上女孩,男女比例1∶4[1]。我科2009年1月~2012年12月共收治SLE患兒400例,通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù),取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床資料
本組患兒400例,其中男68 例,女332例。年齡4.7~17.5歲,平均(12.3±3.5)歲。均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。本組均為原發(fā)性SLE,其中并發(fā)狼瘡性腎炎357例,并發(fā)多臟器損害76例。
2護(hù)理干預(yù)
2.1護(hù)理評(píng)估入院時(shí)采用我科自制調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估,了解患兒及家長(zhǎng)心理狀態(tài)、文化水平、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和社會(huì)支持系統(tǒng)的期望值等,根據(jù)以上情況制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。
2.2干預(yù)措施
2.2.1心理干預(yù)該病病程長(zhǎng),患兒及家長(zhǎng)極易產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒[2],因此對(duì)患兒及家長(zhǎng)做好心理護(hù)理是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵措施之一,是體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保證?;純簞?cè)朐簳r(shí)對(duì)環(huán)境及疾病認(rèn)識(shí)不足常表現(xiàn)過度緊張、焦慮或恐懼。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患兒,選擇適當(dāng)時(shí)機(jī),做好入院宣教,讓患兒及家長(zhǎng)盡快熟悉住院環(huán)境,減少環(huán)境陌生帶來的不適應(yīng)。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)巡視病房,鼓勵(lì)患兒說出自身感受,耐心解答患兒及家長(zhǎng)提出的問題。適當(dāng)運(yùn)用溝通技巧,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得良好的信任,消除患兒緊張情緒。SLE患兒面部皮膚常表現(xiàn)為蝶形紅斑,日曬后加重,伴脫發(fā);長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的患兒常導(dǎo)致柯興綜合征,表現(xiàn)為向心性肥胖,這些因素都會(huì)導(dǎo)致患兒產(chǎn)生自卑心理。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患兒的溝通,說明疾病得到控制后癥狀和藥物副作用都會(huì)消除。同時(shí)介紹本病效果滿意的案例,告知患兒及家長(zhǎng)SLE 目前預(yù)后較好,鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)做好長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)家長(zhǎng)的心理護(hù)理,讓家長(zhǎng)能積極調(diào)整心態(tài),減少負(fù)面情緒對(duì)患兒的影響,樹立積極樂觀的心態(tài),指導(dǎo)家長(zhǎng)可鼓勵(lì)患兒讀書、看報(bào)、聽音樂,為患兒營(yíng)造良好的生活氛圍。
2.2.2基礎(chǔ)護(hù)理(1)休息與活動(dòng)。SLE急性活動(dòng)期需要臥床休息,將患兒安排在避免陽光直射的病房,窗簾遮擋,避免探視,緩解期可適當(dāng)活動(dòng),避免重體力勞動(dòng)和過度勞累,保持充足睡眠。(2)飲食護(hù)理。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患兒可食用高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽、低糖飲食;有腎臟損害的SLE患兒可適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入;避免食用增強(qiáng)光過敏作用的食物,如無花果、蘑菇等;避免辛辣刺激類食物的攝入,以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。(3)皮膚及黏膜護(hù)理。SLE患兒最具特征的表現(xiàn)為面部蝶形或盤狀紅斑,日曬后加重,平時(shí)要避免日曬和紫外線的照射。夏季外出活動(dòng)最好安排在早上或晚上,外出時(shí)做好避光措施。冬季注意保暖,保證肢端的溫度,避免接觸冷水[3]。保持皮膚的清潔,溫水清洗皮膚,避免使用化學(xué)刺激性強(qiáng)的洗浴用品。保持口腔清潔、衛(wèi)生。SLE患兒多為女性,可指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)梳頭時(shí)使用圓齒木梳,避免劇烈拉扯,減少頭皮刺激,避免過度脫發(fā)。脫發(fā)嚴(yán)重的患兒可適當(dāng)佩戴假發(fā),增加自信心。(4)疼痛的護(hù)理。SLE患兒常有手近端指關(guān)節(jié)及腕、膝等關(guān)節(jié)的疼痛,指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒按摩疼痛處,局部熱敷,保持舒適及關(guān)節(jié)功能位,可采用聽音樂、看書、看電視的方式分散患兒注意力。(5)用藥的護(hù)理。詳細(xì)介紹所用藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥的劑量和毒副作用,教會(huì)家長(zhǎng)及時(shí)觀察藥物的不良反應(yīng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)督促患兒嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,不得擅自增減藥物劑量或突然停藥,讓患兒及家長(zhǎng)能積極配合治療,爭(zhēng)取早日康復(fù)。告知患兒及家長(zhǎng)對(duì)于糖皮質(zhì)激素引起的柯興綜合征,在停藥后會(huì)逐漸恢復(fù)至正常。使用免疫抑制劑的患兒應(yīng)戴口罩以避免呼吸道感染,減少公共場(chǎng)所的活動(dòng)。環(huán)磷酰胺沖擊治療的患兒要注意預(yù)防出血性膀胱炎和胃腸道癥狀。(6)病情觀察。腎臟損害的患兒,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,注意小便量及性狀。巡視病房時(shí)加強(qiáng)對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,積極預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)SLE腦炎的發(fā)生。
2.3健康教育用通俗易懂的語言介紹疾病的相關(guān)知識(shí),包括藥物的用法、劑量、副作用,并告知家長(zhǎng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的必要性等,鼓勵(lì)住院患兒及家長(zhǎng)參與醫(yī)師晨間查房。適當(dāng)活動(dòng),避免勞累。
2.4出院宣教告知患兒及家長(zhǎng)出院后堅(jiān)持服藥,定期復(fù)查,活動(dòng)期每月復(fù)查1次,穩(wěn)定后3~6個(gè)月復(fù)查1次。強(qiáng)調(diào)按時(shí)隨訪、不隨意增減藥物的必要性,定期復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能。教會(huì)家長(zhǎng)及年齡較大患兒注意SLE活動(dòng)期的觀察要點(diǎn),出現(xiàn)異常,及時(shí)就診。疾病活動(dòng)期,不可接受各種預(yù)防接種[4],避免一切誘發(fā)因素。
3小結(jié)
對(duì)400例SLE患兒進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù),其中327例患兒及家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)疾病,并積極配合治療,依從性良好。通過系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù),充分評(píng)估并了解了患兒及家長(zhǎng)的心理狀態(tài),針對(duì)性提供護(hù)理,做好家長(zhǎng)的心理疏導(dǎo),為患兒營(yíng)造了良好的家庭氛圍。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育,指導(dǎo)家長(zhǎng)密切觀察用藥的效果及不良反應(yīng),及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)病情,以便指導(dǎo)合理用藥[5],從而提高了SLE患兒的預(yù)后。
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她不由自主地仰望天空,然后隔著玻璃窺視一座建筑物的內(nèi)部。屋里坐著一個(gè)男人正在看書,他注意到站在窗外的麗迪亞。她慌忙地離開?!边@些鏡頭的無意義堆積,卻使觀眾產(chǎn)生一種空洞、虛幻、冷漠和近乎絕望的心理印象。再如戈達(dá)爾的《精神力竭》和《周末》⑤,其中演員表演完全是即興的,由沖動(dòng)引起的補(bǔ)充性對(duì)白,暴力行動(dòng)幾乎是隨意發(fā)生的,演員們除了表演憤怒和歇斯底里外,很少做任何其他姿勢(shì)。攝影機(jī)永恒地運(yùn)動(dòng),鏡頭奇怪、別扭地銜接,其間時(shí)空關(guān)系捉摸不定,亂成一團(tuán),讓人“透不過氣來”。戈達(dá)爾極富想象力的運(yùn)用時(shí)空剪輯來暗示現(xiàn)代社會(huì)導(dǎo)致個(gè)人的極度不安定。顯然這種“自畫像式影片”中“透不過氣來的壓力”來自戈達(dá)爾本人對(duì)現(xiàn)實(shí)的心理感受。顯然,這類電影并非要給觀眾“演”故事,而是讓觀眾獲得一種“自戀”式“內(nèi)心體驗(yàn)”。
雷乃的《去年在馬里安巴德》⑥可以讓我們更進(jìn)一步地了解這種時(shí)空的心理化現(xiàn)象。《去年在馬里安巴德》中角色沒有姓名,女人叫A,可能是A的丈夫的男人叫M,或者是A的情人的男人叫X。他們處在“另一個(gè)世紀(jì)巴洛克式的建筑物中,晦暗而華貴的大廳,走廊看不到盡頭……”環(huán)境也是難以確定的“資產(chǎn)階級(jí)上層生活背景”。游移不定的大景深空間,下意識(shí)的鏡頭的閃切,多次重復(fù)同一個(gè)鏡頭,閃爍不定和一閃而過的場(chǎng)面,對(duì)似乎無關(guān)聯(lián)的視覺元素的自由連接,構(gòu)成了非角色化的,撲朔迷離的“心理時(shí)空”關(guān)系,其間一切都是不確定的:既可能是X又可能是A的回憶和臆想,在這宏大而精美的場(chǎng)景群中交織。由于鏡頭意識(shí)流組合的不確定性,影片中的很多場(chǎng)景的空間關(guān)系也是極其曖昧的。如:X和A在對(duì)話,相互切換時(shí),X和A背景卻一會(huì)兒是室外一會(huì)兒是室內(nèi),她們好像同時(shí)既在室內(nèi)又在室外;甚至作為他們談話的背景雕像,也是一會(huì)兒在露臺(tái)上,一會(huì)兒又出現(xiàn)在花園,并且同一個(gè)角度的露臺(tái)后面分明是個(gè)廣場(chǎng),當(dāng)鏡頭再切換回來又變成了一個(gè)湖,那么X和A同時(shí)是既在露臺(tái)上又在花園里?還是露臺(tái)和花園的后面既是廣場(chǎng)又是湖?這樣的空間好像在我們夢(mèng)境中才會(huì)見到,但它異樣的清晰,又是夢(mèng)里所不能見的。最曖昧的是X對(duì)A的占有場(chǎng)面。“這是一年多來對(duì)A的戀慕之情達(dá)到瘋狂地步的X,在意念上,要占有A來滿足自己欲望和幻想呢?還是表面上假裝冷漠但實(shí)際上卻心中暗暗謀求一種強(qiáng)烈的愛的A,表現(xiàn)出的欲望的幻想呢?這里出現(xiàn)了兩種“可能”。但是對(duì)此“是影片編劇羅布-格里耶⑦提出的假設(shè)”呢?假設(shè)“X是現(xiàn)實(shí)中比較粗野的男人也可能(對(duì)A)發(fā)生此事”。這里又出現(xiàn)第三種“可能”。但是,作者主張“三個(gè)主要人物都與此場(chǎng)景無關(guān)”。
“最重要的惟一的時(shí)間,就是這部影片的放映時(shí)間,最最重要的惟一的人物就是觀眾。這個(gè)故事完全是根據(jù)觀眾的想象拍成的?!庇捌髡甙堰@諸種“可能”竟然推給了觀眾。認(rèn)為X對(duì)A的占有場(chǎng)面是“根據(jù)觀眾想象拍成的”。影片內(nèi)容的不確定性已超出了影片本體范圍。也就是說,X對(duì)A的占有場(chǎng)面可理解為X的幻想,A的幻想,X和A共同“欲望交替”,X在現(xiàn)實(shí)中對(duì)A可能發(fā)生的“此事”,又可解為“作者的假設(shè)”。又由于“作者”說是“觀眾的想象”,其角色、作者、觀眾都參與假設(shè)。而這一假設(shè)的交織狀態(tài)又建立在一個(gè)更大的假設(shè)前提之上:就是“X和A是否去年在馬里安巴德相遇”。作者本人對(duì)自己作品分析充分說明了這種時(shí)間與空間曖昧的性質(zhì),這種“可能”是“去年”,“或者”“沒有去年”的時(shí)間關(guān)系,這種“沒有馬里安巴德”,“就在馬里安巴德”的空間關(guān)系。實(shí)際上影片精彩地詮釋了作者自身的創(chuàng)作感受,這是一個(gè)“精神荒原”⑧上的“時(shí)間的廢墟”,它正是導(dǎo)演雷乃和編劇格里耶自己的“心靈圖畫”對(duì)觀眾的暗示。