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關鍵詞：康復護理；不同時間；產后盆底功能；影響
盆底功能障礙作為婦產科常見的一種疾病，多發病于中老年女性，其發病率高達40%左右，嚴重影響女性身體健康及生活質量[1]。目前治療盆底功能障礙的主要手段有電刺激、盆底肌訓練等，但臨床表明不同時間段康復護理對產后盆底功能影響不同[2]。本研究就此探討產后1.5個月、產后2個月、產后3個月康復護理對產后盆底功能的影響，內容如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2010年1月～2013年12月收治的120例產婦為研究對象，年齡在20～42歲，平均年齡（27.4±3.4）歲。其中，剖宮產56例，陰道引產64例；初產婦80例，經產婦40例；單胎102例，雙胎18例。所有產婦產前基本情況正常，沒有泌尿系統感染等疾病。按照入院順序將所有產婦分為三組，各40例。三組產婦在年齡、產式等基本信息上無統計學意義，P>0.05，有可比性。
1.2方法 將所有產婦分為三組，第一組為產后1.5個月康復護理組，第二組為產后2個月康復護理組，第三組為產后3個月康復護理組。三組康復護理內容基本一致，只是康復護理時間不一樣。康復護理方法具體如下：在各自時間段由專業產士指導或幫助產婦進行盆底肌訓練、生物反饋及電刺激（低頻）。對于盆底肌訓練來說，主要是對產婦進行縮緊訓練，一次收縮在3 s以上，且收縮1次就放松1下，連續做30 min，2次/d，6 w為1療程，共3個療程。對于電刺激來說，利用低頻神經肌肉盆底康復治療儀對產婦盆底進行電刺激。先幫助產婦選取平臥位，將其腿張開且彎曲，要求產婦放輕松，按照操作標準把電擊棒放入產婦陰道，測量盆底肌及腹肌收縮時的電活動，并打印出肌電圖。2次/w，20 min/次，共12次。此外，加強產婦盆底健康知識教育及護理技巧指導，提高產婦健康意識和配合度。
1.3 療效評定標準 采取壓力張力器對所有產婦治療后的盆底壓力進行測量，并根據相關標準將盆底壓力分為四個等級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。其中Ⅰ級為差，Ⅱ級為一般，Ⅲ級為好，Ⅳ級為非常好。同時對產婦盆底肌纖維肌電圖（Ⅰ類、Ⅱ類）及肌纖維疲勞指數進行分析總結。此外，對產婦產后尿失禁發生情況進行評分，在≤6分為輕度，7～12分為中度，≥13分為重度。
1.4統計學方法
2結果
2.1三組產婦康復護理后盆底壓力等級綜合比較，見表1。與第二組、第三組相比，第一組產婦康復護理后盆底壓力情況明顯好些，差異有統計學意義，P
2.2三組產婦康復治療后盆底肌力情況比較，見表2。
2.3三組患者尿失禁情況比較 第一組輕度1例，中度1例，共2例（5%）；第二組輕度3例，中度2例，共5例（12.5%）；第三組輕度4例，中度2例，共6（15%）。
3結論
盆底功能障礙又稱之為盆底缺陷，其臨床表現主要有尿失禁、障礙等，主要是由產后盆底肌肉損傷引起。隨著醫療技術的快速發展和人們健康意識不斷增強，產后盆底功能障礙逐漸成為臨床醫學或女性關注的重點。當下產后盆底功能恢復方法主要有盆底肌訓練及輕微電刺激等。其中，盆底肌訓練具有無創、安全有效等特點，有利于產婦產后恢復[3]。但當下該方法在我國臨床上尚處于發展時期，對于產后康復護理最佳時間研究還不是很多。
本研究將我院產婦根據康復護理時間不同分為三組，分別為產后1.5個月、產后2個月、產后3個月。對所有患者在不同時間段進行相同的盆底肌訓練及低頻電刺激、生物反饋訓練，結果發現產后1.5個月組產婦盆底肌恢復情況明顯高于其他兩組，P
總而言之，根據產婦情況越早實行康復護理越好，做好盆底肌訓練、心理護理等工作，提高產婦產后盆底功能恢復率，降低尿失禁發生率。
參考文獻：
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【關鍵詞】 產后；康復治療；盆底功能障礙
Effect assessment of rehabilitation training of pelvic floor muscle in postpartum woman ZHANG Li， LIANG Gui-ying， LU Yu-shan. Foshan Sanshui District Maternity and Child Care Centers， Foshan 528100， China
【Abstract】 Objective To evaluate the rehabilitation effect of pelvic floor muscle in postpartum woman after special nursing intervention. Methods A total of 200 primipara were randomly divided into two groups， with 100 cases in each group. The control group received basic postpartum education and normal rehabilitation training， and the experimental group received additional special intervention （including professional rehabilitation training and pelvic floor muscle rehabilitation treatment）. Follow-up was performed in 3 months after delivery， and the comparison was made between the differences of postpartum pelvic floor muscle rehabilitation. Results Compared with the control group， the rates of the pelvic floor muscle strength ≥3 was higher， and pelvic organ prolapse and urinary incontinence were lower in the experimental group. The sexual life satisfaction was significantly higher in the experimental group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion The application of special postpartum intervention， including professional rehabilitation training and pelvic floor muscle rehabilitation treatment， can improve maternal pelvic floor muscle strength， and prevent future pelvic floor dysfunction.
【Key words】 Postpartum； Rehabilitation treatment； Pelvic floor dysfunction
臨床上盆底功能障礙在經產婦女中較多見， 主要是因為產后盆底的支撐結構受損傷， 表現出子宮脫垂、不同程度尿失禁以及性功能的障礙[1， 2]。有很多報道提出， 婦女產后及時進行系統和專業的盆底康復可改善產后引起的盆底功能障礙。本文主要評估婦女在產后經過特殊護理干預措施后其盆底肌康復的效果， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 篩選2013 年8 月～2014年4月來本院待產的初產婦， 年齡25～34 歲， 平均年齡（29.6±4.7）歲， 孕周36～41 周， 平均孕周（38.4±2.8）周， 均為單胎妊娠， 圍生期未患有急性或慢性感染疾病， 且無妊娠相關合并癥以及其他相關疾病。符合以上條件的初產婦共200 例， 按照入院的時間將其隨機分成對照組和實驗組， 各100例。兩組產婦的年齡、孕周和身體狀況等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 干預方法
1. 2. 1 對照組 每位產婦在待產時均給予圍生期健康教育， 包括定期排便， 減少增加腹壓的運動， 拒絕酒、碳酸飲料、辛辣等刺激性飲食及進行一般康復訓練。
1. 2. 2 觀察組 需額外在產后先評估其盆底肌功能， 包括陰道的收縮壓、盆底肌力大小等。根據產婦身體狀況制定個性化的產后護理計劃。本組產婦按照計劃， 需完成鍛煉盆底肌的工作， 方法如下：收縮舒張運動， 單次收縮舒張時間各為3 s， 每次持續20 min， 3次/d。在此基礎上， 按照盆底康復程度制定有效電刺激（盆底肌治療儀， PHENIX-4U）計劃。康復訓練的不同姿勢， 包括嬰兒樣仰臥、腿上升仰臥以及雙腳并緊， 均需一一完成訓練。
1. 3 觀察指標 在產后1、2、3個月隨訪并檢查。產后3個月時檢測各產婦盆底肌肉的張力（0～5 級， ≥說明為有效恢復）；同時產婦需完成問卷調查內容包括：有無盆腔器官脫垂（POP-Q 評分）， 有無尿失禁， 性生活是否滿意。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
2. 1 產后第3個月， 比較實驗組和對照組盆底肌肉的張力， 實驗組盆底肌力≥3 級的比率大于對照組， 差異有統計學差異（χ2=32.013， P<0.05）， 見表1。
2. 2 比較產婦盆腔臟器脫垂以及尿失禁、性生活的滿意程度 實驗組產婦出現盆腔臟器脫垂以及尿失禁比率小于對照組， 性生活的滿意程度明顯高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
3 討論
骨盆的出口有多層肌肉和筋膜共同組成了女性骨盆[3]， 盆底的支撐系統則由盆底各肌肉群、韌帶筋膜完成， 盆底的支撐系統能夠保持盆腔器官（包括子宮、子宮附件、直腸與膀胱等）位置固定。除此之外， 陰道緊縮度和排尿、排便功能也得益于正常的盆底的支撐系統。妊娠時， 隨著胎兒重量增加， 體積增大， 逐漸增大了其對盆底支撐結構的壓力；另外， 分娩時， 胎兒通過產道時， 對骨盆底支撐結構有直接的機械性壓迫[4]， 同時盆底神經受到不同程度損傷， 故產后婦女盆底支撐結構功能往往下降。對產后婦女進行系統和規范的盆底康復訓練具有重要意義。電刺激作用是通過刺激神經肌肉， 提高其興奮性， 進而提高神經細胞之間的效能恢復至正常[5]。電刺激強度的確定主要是在產婦耐受的程度以內， 即電刺激時不引起疼痛為佳。
訓練產后婦女盆底肌康復的方法， 包括盆底肌的訓練、電 刺激、生物反饋等。因為這些訓練方法需要的護理器械， 因其費用等問題， 目前在我國的地方基層醫院尚未完全普及， 而本次研究評估婦女在產后經過特殊護理干預（即盆底肌的訓練、電刺激）措施后盆底肌康復的效果。
利用電刺激療法治療產婦產后盆底肌康復， 原理是：通過電刺激誘發盆底肌肉發生被動性收縮， 激活盆底肌內相關活性因子， 能夠提高肌細胞的收縮力， 另外能夠促進局部血液的循環， 減少或者預防盆底肌肉內不斷堆積有害的代謝產物， 因此改變了肌細胞代謝， 最終本體感受器受到激活， 從而促進了盆底肌神經和細胞功能恢復至正常[6]。另一方面， 膀胱逼尿肌的收縮受到抑制可以增加膀胱儲存尿液的體積；通過刺激盆底尿道外括約肌發生收縮， 來提高產后婦女的控尿能力。因此可以緩解產后尿失禁至恢復正常。
本次研究在規范評估產后婦女盆底肌力前提下， 制定個性化的康復護理計劃， 輔助電刺激療法， 得到滿意恢復效果。實驗組盆底肌力≥3 級的比率大于對照組， 實驗組產婦出現盆腔臟器脫垂以及尿失禁比率小于對照組， 性生活的滿意程度明顯高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。
綜上所述， 孕婦產后特殊干預， 包括專業康復訓練和盆底肌的康復治療， 能夠提高產婦盆底肌力， 預防產婦日后出現盆底功能障礙， 具有重要的臨床應用和推廣的價值。
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【關鍵詞】 脊髓損傷； 神經源性膀胱； 康復護理
Rehabilitation Nursing of Neurogenic Bladder after Spinal Cord Injury/LIN Mei-zhen.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：145-148
【Abstract】 Spinal cord injury often leads to neurological dysfunction， causing bladder storage and dysfunction.Through the bladder dysfunction of patients with bladder function training，which can help to establish the bladder function，improve the quality of life of patients，reduce the mortality rate.In the paper，the rehabilitation nursing of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury in recent years is described.To provide the basis for clinical workers，the rehabilitation nursing of neurogenic bladder and the methods of bladder function training are expounded，including the period of indwelling catheter bladder training，clearance of urethral catheterization，technique function training，pelvic floor muscle training and skill training，physical therapy training.
【Key words】 Spinal cord injury； Neurogenic bladder； Rehabilitation nursing
First-author’s address：Guidong People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.042
當控制膀胱中樞或周圍神經受損時引起的排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱[1]。脊髓損傷后膀胱功能或括約肌失去神經支配，產生排尿障礙、尿潴留、尿路感染。脊髓損傷發生在骶髓平面以上，逼尿肌反射亢進及反射性排尿；若病損發生在骶髓部，排尿中樞受損，表現為逼尿肌無張力[2]，嚴重影響患者的生活質量。神經源性膀胱是脊髓損傷后最嚴重的并發癥之一，給患者的生活質量造成嚴重影響，甚至危及患者的生命。因此，做好患者膀胱功能的康復訓練和護理，減少并發癥的發生，具有重要意義，是提高患者生存質量重要保證。本文就SCI后神經源性膀胱的康復護理進展綜述如下。
1 康復護理原則
神經源性膀胱的主要護理原則主要有：控制或消除尿路感染；使膀胱具有括約肌的控尿能力；使膀胱具有適當的排空能力；盡量不使用留置尿管[3]。
2 康復護理的方法
2.1 留置尿管期間的膀胱訓練 將導尿管長時間留置在膀胱而進行持續引流尿液的一種方法稱為留置尿管導尿法。該方法要求必須嚴格執行無菌操作原則。對于留置尿管的初期，傳統的留置尿管護理方法是：留置初期持續引流開管引流尿液，防止尿潴留致膀胱壁纖維受損，1～2周后定時將尿管夾閉，定時開管，每3～4小時一次，保持膀胱一定的容量，防止膀胱攣縮，視情況更換尿管[4]。單小虹等[5]提出留置尿管期間次日即夾閉尿管，定時開放引流尿液，有靜脈輸液者每2小時開放引流尿液1次，無靜脈輸液者4 h開放引流尿液1次，2周后拔除尿管。時讓患者有意識地參與排尿，并定時、定量排尿，定時開液，讓患者養成排尿的習慣，不僅可以改善膀胱壁肌肉、神經末梢的代謝，有效地刺激膀胱反射性收縮，也可減少膀胱內殘余尿量。但長期留置尿管不可避免會損傷尿道黏膜，細菌容易經過尿道進入膀胱，易引起尿路感染，有研究證實長期留置尿管感染的發生率幾乎高達100%。因此，若患者病情穩定，應盡早進行夾管訓練。
2.2 間隙性導尿（Intermittent catheterization，IC） 髓損傷后的患者初期，由于需要靜脈輸液及要記錄每小時尿量或24 h出入液體量，且外傷后患者尿量增多，此時不宜進行間隙導尿，選擇留置尿管為宜。病情穩定后，評估患者的情況，及早進行IC，預防或減少留置尿管所引起的各種泌尿系感染，促進膀胱功能的恢復。IC是目前公認的神經源性膀胱科學的尿路管理方法，是一種簡單、易行、經濟的方法，IC能使膀胱規律性定期充盈和排空而達到接近生理性的狀態，防止膀胱過度充盈而發生泌尿系感染[6-7]。間隙導尿包括無菌間隙導尿（sterile intermittent catheterization，SIC）和清潔間隙導尿（clean intermittent catheterization，CIC），無菌間隙導尿即嚴格遵守無菌技術實施的間隙導尿，由責任護士執行，患者配合。清潔間隙導尿首先由護士進行間隙導尿，讓患者或家屬在旁觀看，護士對患者或家屬進行導尿過程的演示、培訓和教育，講解相關注意事項，掌握后由患者或家屬執行導尿，導尿物品清潔干凈，清水清潔尿道口，插管前清潔雙手，將尿管金尿道插入膀胱，排空尿液。這兩種方法具有泌尿系感染低和并發生癥少的優點，有助于維護膀胱功能的順應性，保障腎臟功能。
吳碧珍等[8]對18例脊髓損傷患者進行IC，結果殘余尿量明顯下降，膀胱容量恢復或接近正常，無一例泌尿系感染發生。Bennett等[9]對70例女性患者實行SCI患者進行膀胱治療，結果認為IC是最佳的方法之一。因此，IC已成為脊髓損傷后膀胱功能失調的常用方法[10]。吳文娜等[11]對34例患者實施IC，每4～6小時一次，導盡膀胱剩余殘余尿量，根據排出尿量及膀胱殘余尿量調整間隙導尿的次數，逐漸延長導尿時間。當殘余尿量少于50 mL時表明膀胱恢復良好，膀胱功能達平衡狀態，可停止導尿。劉靜等[12]認為選擇不同導尿管對尿路感染的發生率有一定的影響，建議選擇用重復使用的硅膠導尿管，可明顯降低尿路感染發生率。導尿管目前廣泛使用的有非親水涂層和親水涂層兩種。馬英鋒等[13]對剛剛拔除尿管后開始實施間隙導尿的患者，選用含親水涂層的導尿管，1周后改為非親水涂層的導尿管。親水涂層導尿管具有癥狀性泌尿系感染低和少引起血尿等并發癥的優點，能夠有效降低尿道損傷的風險，提高患者的舒適度，是間隙性導尿導管的首選。部分脊髓損傷患者排尿障礙是終身的，不可能在短時間內完全恢復，也不可能長期住院治療，所以需要患者及家屬學會間隙導尿技術，對他們進行宣傳教育和相關知識的指導，教會他們進行自我間隙導尿的方法。自我清潔間隙導尿法有利于降低脊髓損傷神經源性膀胱患者尿路感染的發生率，提高日常生活活動能力，最大限度地恢復其生活自理能力，提高生活質量。夏燕萍等[14]研究顯示，護士進行間隙導尿與家庭患者進行導尿組尿路感染率無顯著差異。吳紅琴等[15]對40例患者進行自我清潔間隙導尿，結果患者的尿路感染發生率明顯降低，出院后3個月患者的生活自理能力顯著提高。因此，要力求把間隙導尿技術延伸至社區和家庭。
2.3 手法功能訓練 脊髓損傷致5 d（不完全截癱）、2周（完全截癱），即可開始手法訓練排尿。手法訓練后可以反射性引起膀胱逼尿肌收縮及尿道括約肌舒張，逐漸形成條件反射，從而規律地收縮與舒張。主要有Crede手法排尿及Valsalva屏氣法、叩擊下腹部、騷亂骶尾部、牽拉、擠壓頭、擴張及牽拉陰囊等方法。
2.3.1 Crede手法排尿 即用手指按壓膀胱4 min，按壓臍下3 cm深，并向恥骨側慢慢滾動，同時，讓患者憋氣以增加腹壓，促進尿液排出[16]。此法主要適用于逼尿肌無反射而尿道括約肌無痙攣的患者。也可叩擊恥骨上訓練，用手指有節律地在恥骨上區輕叩7～8次，3 s/次，反復進行2～3 min。也可進行反射性排尿訓練[17]，即在導尿前半小時，尋找刺激點，輕叩恥骨上區或大腿上1/3內側，牽拉，擠壓或用手刺激誘發膀胱的反射性收縮而產生排尿。訓練時注意觀察患者有無不良反應，做好記錄。
2.3.2 Valsalva屏氣法 患者取坐位，身體前傾放松腹部，屏氣呼吸，用力將腹壓傳到膀胱、直腸、骨盆底部，屈曲膝關節與髖關節，使大腿貼近腹部，增加腹部壓力，促進排尿[18]。此方法嚴禁在膀胱高度充盈時使用，會引起膀胱破裂及尿液向上返流而引起腎積水[19]。
2.3.3 盆底肌肉鍛煉和手法訓練 這兩種方法能加強肌肉收縮的功能，提高排尿反射神經的敏感性。尤其對尿意缺失者，增加攝入水量，使尿量增加而引起反射性排尿，恢復患者自主排尿的功能[20]。燕應萍等[21]對36例患者采用間隙導尿結合手法訓練膀胱功能，結果31例患者恢復自主排尿，36例患者治療前后膀胱容量、殘余尿量均有明顯改善。因此，經過綜合的膀胱功能訓練后患者的排尿量增加，殘余尿量減少，能顯著改善患者的膀胱功能。手法訓練排尿可減少或避免因插尿管而導致的尿路感染的機會，但也有一定的風險，如擠壓膀胱時，膀胱壓力增加可導致膀胱輸尿管反應，尿液達到腎盂時可引起腎盂感染。總之，手法訓練排尿也要注意安全，膀胱輸尿管返流、膀胱出口梗阻、癥狀性泌尿系感染者禁止使用。
2.4 物理療法訓練
2.4.1 電刺激療法 電刺激療法是一種應用低頻率脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以恢復其運動功能的方法，在治療膀胱排尿障礙方面取得了一定的療效。用電針刺激療法，患者的膀胱容量和膀胱順應性會明顯提高，膀胱逼尿肌壓力顯著下降。近年來，隨著現代科學技術手段不斷改進，電刺激療法發發展迅速，已成為重建神經源性膀胱功能的重要方法之一。功能性電刺激通過直接刺激膀胱區，能夠增加逼尿肌反射，刺激骶神經區激活低位中樞神經反射，從而幫助排尿功能恢復。電針治療具有易操作、痛苦小、經濟等特點，選擇正確的治療穴位和刺激強度，可使電刺激成為改善神經源性膀胱功能障礙的有效治療方法之一[4]。孫迎春等[22]對108例不完全性脊髓損傷患者進行研究表明，電針刺激能改善不完全脊髓損傷后逼尿肌無反射型神經源性膀胱患者的自主排尿功能。另外，電針結合生物反饋訓練可幫助神經源性患者恢復自主排尿功能，改善并提高患者的生活質量[23]。
2.4.2 微療法 微波是一種高頻電磁波，具有熱效應和生物效應，作用于人體局部，能使局部肌肉松弛，緩解肌肉痙攣，增強膀胱平滑肌張力，減少尿道括約肌張力，能使脊髓損傷患者的膀胱訓練達到平衡和恢復自主排尿，減少并發癥，促進膀胱功能的恢復，對膀胱功能痙攣的患者具有良好的治療作用。微波療法具有見效快、無痛苦、安全、費用低等特點。
2.4.3 穴位按摩、針灸療法 利用針灸和按摩穴位的方法，可幫助排尿效果差的患者，調理和促進膀胱功能的恢復。三陰交、中極、天樞、百會、關元、次s等穴位針灸對脊髓損傷后尿失禁或尿潴留有良好的效果[24]，天樞具有通經絡和氣血、調暢中、下焦氣機的功能，使膀胱氣化功能得到恢復；中極是膀胱的目穴，能調理膀胱、疏通水道的功能。針灸三陰交、次s能起到刺激下位排尿中樞，同時將沖動傳至上位排尿中樞，引起效應器官膀胱和尿道發生功能改變，有促進排尿的功能[25]。神經源性膀胱患者應用間隙導尿結合手法訓練、局部音頻電療、微波療法等進行膀胱功能訓練，達到平衡和恢復膀胱的自主排尿功能，能夠減少并發癥的發生，縮短恢復期[26]。
3 小結
神經源性膀胱功能的恢復是一個長期、復雜而困難的過程。在疾病的初期，開放引流尿液較好，而在疾病病情穩定后，定時開管，促使神經反射建立，實行間隙清潔導尿。間隙導尿能促進膀胱充盈和排空，促進膀胱肌肉張力的恢復。膀胱電刺激合并間隙導尿，有利于膀胱排尿功能的恢復與重建，明顯縮短患者自主排尿需要的時間，減輕患者的痛苦，減少了費用，在臨床已廣泛應用。對于部分神經源性患者來說，排尿障礙是一個漫長的過程，需要患者和家屬的配合，患者和家屬亦要遵循良好的教育和培訓，患者有一段時間的適應性。因此，教會患者進行家庭康復護理，培養自我管理的意識，如保持局部的清潔、多飲水增加尿量等。隨著社會的進步和康復醫學的發展，患者或家屬醫療知識的普及，提高家屬家庭護理和由患者及家屬進行自我間隙導尿是以后發展的方向。另外，定期進行電話隨訪，及時解決患者出現的健康問題，把優質護理向家庭延伸，體現了以人為本的理念。采取綜合的康復護理方法能幫助脊髓損傷后的患者膀胱功能的恢復，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，提高患者的自理能力和生活質量，讓患者盡早地回歸社會和家庭。
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關鍵詞：產后康復干預：盆底功能：影響
女性的盆底功能一般在生產之后，因為韌帶要保持其子宮處于適當的位置，而且盆底肌肉會有大幅度的收縮等變化，還有在整個生產過程中還會對陰道的緊縮程度有很大影響，這一系列原因所在就會使得女性在產后的盆底功能受到一定的影響，往往就會造成陰道松弛，子宮脫落的風險，不但給產婦帶來很多不必要的痛苦，還會在一定程度上影響性生活的質量。為了有效解決這些問題，對產婦盆底功能采取適當的護理方法來增強其盆底功能就顯得十分有必要。本文以在我院從2014年3月2015年3月期間接受的所有實施盆底康復的產婦中隨機選取150例為研究對象，基于產后康復干預護理手段對產婦盆底功能的影響進行詳細分析和探討。具體結果如下；
1、資料與方法
1.1一般資料
在我院從2014年3月2015年3月期間接受的所有實施盆底康復的產婦中隨機選取150例，年齡在21歲到35歲之間，平均年齡為25歲，生產之后到進行試驗的時間在40天到5個月之間，在所有150例產婦中有通過剖腹進行生產的有49例，通過陰道進行生產的有101例，對所有產婦進行調查和檢查后發現，所有產婦的生產情況良好，都屬于單胎，而且以前沒有接受過陰道治療和盆腔治療，所有產婦在年齡，妊娠時間，生產方式等方面都沒有顯著性的差異。
1.2護理方法
對對照組的產婦進行產后的普通護理手段進行處理，而對于實驗組則采取產后康復干預的護理方式，具體內容包括以下幾個方面：
1.2.1對盆底進行適當的電刺激
對產婦的盆腔進行適當的電刺激來恢復陰道出肌肉的張弛能力。即用專門的陰道電擊儀器插入產婦的陰道合適的地方，通過調整用電的頻率和電流強弱來使產婦有輕微而且舒適的刺痛感覺，每隔4天進行一次，每次時間約為20分鐘，連續治療兩個月。
1.2.2對盆底的相關穴位進行按摩護理
按摩之前首先要讓產婦將尿液排空，然后將左腿彎曲自然躺在床上，保持上下放松的狀態，醫護人員分別選擇產婦的長強穴和會陰穴進行按摩，按摩時要檢查自己指甲的長度情況，不能刺傷產婦，還要進行消毒處理，按摩的過程中動作要輕柔有節奏，知道查復有部分酸脹但沒用疼痛的感覺為止，每天按摩一次，每次每個穴位都按150下，連續進行兩個月。
1.2.3其他盆底康復訓練
醫護人員要試著教會產婦進行其他的盆底康復動作，即訓練前要將尿液排空，平躺在床上，上下保持全身心的放松，在吸氣的過程中試著去緊縮，4秒之后放松，然后接著緊縮，如此往復，當然，這種康復訓練方法開始很多產婦肯定很難去掌握，可以將目標逐漸增大，第一次做3次，以后慢慢增加，每天進行3次，連續訓練兩個月。這種訓練可以讓產婦在家中進行，醫護人員要提醒產婦在進行吸氣的過程中要盡量減少腹部吸氣帶來的影響，更不能讓腿部的肌肉參與其中，這樣會使得訓練的效果大大的降低。
1.3評價指標
對對照組和實驗組分別進行處理后，在兩個月之后，通過分別對對照組和實驗組的所有產婦采用一系列評價指標進行其盆底功能康復情況的評價和比較。這些指標就包括產婦的盆底肌肉力量的康復情況以及盆底功能的恢復程度。
1.4統計學分析
運用SPSS18.0的統計學軟件對評價的情況進行統計和分析，通過t檢驗法來完成對照組和實驗組結果的比較。
2、結果
在對兩組產婦進行適當處理后，經過兩個月后，對其盆底肌肉力量的康復情況進行檢查和評價，結果發現；對照組中的產婦的陰道收縮持續時間平均為3秒，而實驗組經過產后康復干預處理后，其陰道收縮的持續時間可以維持到6秒，實驗組的陰道功能比對照組要好很多；在盆底功能恢復情況方面，在對照組中有45例產婦在子宮脫落、陰道出現松弛等盆底功能中存在問題，障礙比率達到了60.0%，而在實驗組中有9例產婦在盆底功能方面存在問題，障礙比率僅為12.0%，這也說明，實驗組產婦的盆底功能整體恢復效果要比對照組好出很多，這些差異在統計學上具有一定的意義。
干預前后產婦盆底肌力恢復情況
干預前后產婦盆底功能恢復情況
3、討論
隨著人們生活水平的提高，女性對于自己的身體健康已經有了很深刻的認識。然后在女性完成生產后，身體的很多部位和其功能都會出現一系列的變化，例如陰道松弛、子宮脫落以及排尿失去控制等等很多后遺癥，這些情況的存在不但給女性帶來了很多不必要的痛苦和麻煩，還在一定程度上降低了她們對性生活的滿意程度，因此，對產后的盆底功能進行高度重視并采取科學有效的方法來恢復產婦盆底的功能就成了當前階段在產婦的臨床護理中繼續解決的難題。
女性盆腔底部的肌肉在一定程度上就如彈簧，同時支撐著子宮、膀胱等重要的器官，還在控制排尿反射和提高陰道的緊縮程度方面有很大的作用。然而，由于女性在進行生產時，腹部的各種壓力都會給盆腔獨步的肌肉帶來很重的負擔，再加上分娩過程要在陰道中進行，所以對陰道的緊縮程度會有一定的影響。上述的種種原因往往會造成女性在生產之后的盆底功能有所缺失。在臨床中發現，對產婦進行產后康復干預后，可以有效的恢復和增強其盆底功能。
盆底的電刺激主要是用特制的探頭伸入產婦陰道中，對兩側的肌肉進行不同程度且適當的電刺激，來增強肌肉的興奮程度，加速女性神經細胞和組織功能的完善。通過穴位按摩的護理手段可以打通產婦上下的經脈，這種方式不受場地和儀器條件的限制，在家也可進行。而其他盆底康復訓練主要是對盆底的各部分肌肉進行有節奏的收縮，來增強肌肉的張力，緊縮陰道，還能在一定程度提高盆底神經的興奮程度，有效回復盆底的各項功能。經過大量臨床試驗驗證，采用產后康復干預的護理方法對已緊縮產婦陰道，體改兩次肌肉的興奮程度有明顯效果，同時也對恢復和增強盆底功能療效顯著，安全可靠，可以在以后的產后臨床護理中廣泛運用。
結語
本文通過以在我院從2014年3月2015年3月期間接受的所有實施盆底康復的產婦中隨機選取150例為研究對象，基于產后康復干預護理手段對產婦盆底功能的影響進行詳細分析和探討。經過大量研究表明，采用產后康復干預的護理手段對產婦的盆底功能進行完善和增強，效果顯著，安全可靠，可在以后的臨床護理中推廣使用。
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1 尿失禁概述
1.1尿失禁定義：尿失禁是指由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而失去排尿自控能力，使尿液不自主流出的病理狀態。
1.2尿失禁病因：尿失禁病因十分復雜，各種原因引起排尿與控尿的生理過程發生變化，包括膀胱括約肌和盆底的正常運動，神經體液對膀胱括約肌及盆底橫紋肌運動功能的調節，任何一個環節使排尿與控尿功能發生障礙都可導致尿失禁。常見于：(1)，先天性泌尿器官畸形。（2）神經性疾患，如腦疾患、脊髓疾患、精神病、糖尿病。（3）泌尿系統本身各種疾患及手術。（4）膀胱鄰近器官的壓迫、外傷或手術。
1.3尿失禁的并發癥：最常見的并發癥是會、底尾部皮炎及壓瘡。
2 尿失禁的護理
目前對尿失禁的分類未完全統一，可分為潴留性、反射性、急迫性、壓力性等類別。本文就臨床最常見的潴留性尿失禁、反射性尿失禁的護理分別作出綜述。
2.1潴留性尿失禁的護理
尿潴留尿失禁是由于尿路有病理障礙或神經性功能障礙，從而導致大量尿液積蓄在膀胱中而不能排出或排出不暢。患者的膀胱呈膨脹狀態。因此，此類患者的護理重點是設法排尿。
2.1.1熱敷法：熱敷恥骨上膀胱區及會陰，尿潴留時間較短者常有很好的療效；或用聽流水聲誘導排尿；也可采用熱水浴，如在熱水中有排尿感，可在水中試排，不要堅持出浴排尿，防止失去自行排尿的機會。
2.1.2按摩法：先用中指在中極穴作快速輕柔點按，此穴有調理膀胱、輸通水道的功能[4]。點穴誘導后，一手掌觸摸脹大的膀胱，由底部向體部進行環形按摩3-5min。然后雙手重疊放于恥骨上，慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，手法由輕到重，忌用暴力，使尿擠出。神志清醒者，可指導患者自己操作，取半坐位，深呼吸后屏住，盡量縮緊腹部，雙手重疊放于恥骨上，四指用力壓迫，逼尿而出[5]。膀胱底位于恥上3橫指以上時，禁用此法，避免膀胱破裂，以及因在恥骨上加壓，使尿液反流，引起腎盂積水[6]。若不成功，可刺激、會及，塞入開塞露等引發排尿動作[7]。
2.1.3敷臍療法：用大蔥250g、粗鹽半斤炒熱，布包熨臍腹，冷后再炒熱再敷；或用獨頭蒜一個，梔子3枚，鹽少許搗爛，用膠布貼臍。
2.1.4針灸療法：取穴三焦俞，中極、三陰交，以中強度刺激，補瀉兼施，留針10分鐘，一般退針半小時后可出現排尿。
2.1.5中藥方劑常用的有：五苓散、八正散等。單味柳葉30～60 g水煎服，對尿潴留很有良效。
2.1.6膽堿類藥物的應用：如新斯的明1mg肌注，或氨甲酰膽素25mg肌注，以增強膽堿酯酶活性，促進膀胱平滑肌收縮。但上述兩種藥物對有機械性梗阻者禁用。
2.1.7上述方法均無效時，應作導尿術，必要時留置導尿管。
2.1.8穿刺抽尿法：在無法插入導尿管情況下，為暫時緩解患者痛苦，可在無菌條件下，在恥骨聯合上緣二指正中線處，行膀胱穿刺，抽出尿液。對括約肌功能失調、非順應性膀胱、意識不清的患者，采用經尿道或恥骨上膀胱造瘺進行治療和護理[8]。
2.2排尿性尿失禁的護理
正常膀胱有尿液積聚時就會傳至大腦中樞而控制排尿。該類病人膀胱有尿時由于各種原因沒能將信息傳至大腦控制中樞，反射性的隨膀胱壓力上升而不知不覺地排尿。此類患者的護理重點是集尿。
2.2.1便壺、便盆分別適合于神志清醒的男女患者使用。
2.2.2失禁護墊、紙尿褲適用于各類尿失禁患者，是現今最為普遍也最安全的方法。
2.2.3葛龍梅等[9]采取保鮮袋接取尿液方式：將保鮮膜袋口打開，將全部放入其中，取袋口對折系一活口，系時注意不要過緊，留有1 指的空隙為佳。
2.2.4軟包裝輸液袋接尿方式：將軟包裝輸液袋底端中間剪一適合大小的開口，用醫用膠布或透明膠將切割面邊緣封貼，使邊緣平滑以防傷病人皮膚。使用時將病人從開口處放入輸液袋，輸液管連接床旁接尿器即可。
2.2.5繆鳳超等[10]采用制成接尿器的方式：選擇適合患者大小的式尿袋，勿過緊。在患者腰間扎一松緊繩,再用較細松緊繩在口兩側妥善固定,另一頭固定在腰間松緊繩上,尿袋固定高度適宜,防尿液反流入膀胱。尿袋每3天更換1次。女病人可用吸乳器連接膠管接尿。
2.2.6高級透氣接尿器：使用前根據性別選擇bt-1型(男) 或bt-2 型(女) 接尿器。先用水和空氣將尿袋沖開,防止尿袋粘連。再將腰帶系在腰上,將放入尿斗中(或接尿斗緊貼會陰當中) ,并把下面的2 條紗帶從兩腿根部中間左右分開向上,與三角布上的兩個短紗帶連接在一起即可使用。
2.2.7自制飲料瓶接尿方式：將500ml軟塑料瓶，用刀割去瓶口部，然后把開口斜切成一半弧形，再用醫用膠布或透明膠將切割面邊緣封貼，以防用時割傷病人皮膚。使用時病人仰臥，將瓶口貼緊于會，斜放于兩腿之間即可。
3 皮膚護理
尿失禁病人最常見的并發癥是會、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍(壓瘡)。這是因為尿液長期浸濕皮膚可使皮膚角質層變軟而失去正常防御功能, 加上尿中氨對皮膚的刺激，常引起皮膚紅腫、潰爛或皮疹，甚至發生壓瘡。故做好皮膚護理對尿失禁病人極其重要。無論那一種尿失禁的患者均要注意會清潔,每日數次用溫開水（最好用熱生姜水）清洗會，保持皮膚清潔干燥。另外，（1）使用尿布或紙尿褲者要及時更換。（2）使用式尿袋法的患者使用前洗凈會陰,涂爽身粉保持干燥,每日2 次。(3)對行保鮮膜袋法的男患者,每次排尿后及時更換保鮮膜袋。（4）采用高級透氣接尿器法的患者注意接尿器應在通風干燥、陰涼清潔的室內存放,禁止日光暴曬,經常沖洗晾干。使用時排尿管不能從腿上通過,防止尿液倒流。（5）導尿管留置期間是發生菌尿的危險階段[11]。據報道，導尿管留置3-21d，病人菌尿發生率按每日5%遞增[12]。留置導尿一般先持續開放2-3d，3d后每4～6小時開放導尿管排尿[13]。尿管要保持引流通暢，當發生膀胱炎或尿管堵塞現象，應及時更換，不能機械的定期更換[14]。每日除會陰護理外，根據測得的膀胱容量，定量進行膀胱沖洗[15]。臨床研究證實[16]，多飲水（每天2000--4000ml），多排尿，對尿道可以起到自凈作用。此外，長期臥床者要保持衣褲、床褥清潔、干燥；經常變換，每2-3h翻身一次；受壓部位經常給予按摩，在容易受壓的骨突處，如骶尾部，內、外踝等放置軟膠墊，預防發生壓瘡。
4 心理護理
尿失禁對病人心理影響很大，普遍有抑郁、焦慮、恐懼、偏執等明顯的心理障礙[17]。病人會感到自己很臟，身上有異味會被人歧視，進而有自卑、孤獨等敵對情緒。大量的臨床實踐證明，高度的信任感、良好的護患關系是一切心理護理成功的保證[18]。因此在日常護理工作中，應建立良好的護患關系和正性的情感支持。主動與病人進行語言交流，認真傾聽他們的心理感受，適時地同情、關心、安慰、鼓勵病人或通過一些形體語言如點頭、手勢等達到心理支持的目的。并保護病人的自尊，為其提供舒適、安靜、整潔的住院環境，盡量滿足病人的合理要求。為病人進行翻身、更換尿布衣物等操作前要先做好解釋工作，并用屏風遮擋病人，注重保護病人的個人隱私，以取得他們的信賴，并使之獲得安全感。
5 飲食護理
提供良好的均衡飲食,保證足量熱量和蛋白質供給,同時保持足夠的液體攝入,以增強機體抵抗力。
6 其他
通過制訂飲水計劃、定期排尿、訓練膀胱功能如盆底肌張力的訓練、生物反饋、電磁刺激療法和各種陰道、尿道裝置等方法,對尿失禁均有一定的療效。
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[關鍵詞] 綜合護理干預；高齡前列腺癌患者；圍手術期；護理滿意度；不良反應
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095～0616（2016）20-118-03
Application effect analysis of comprehensive nursing intervention on perioperative period of elderly patients with prostate cancer
LIANG Sili
Department of Urology Surgery，Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 511447，China
[Abstract] Objective To explore the application effect of comprehensive nursing intervention on perioperative period of elderly patients with prostate cancer. Methods 130 cases of elderly patients with prostate cancer cured in our hospital from January 2015 to December 2015 were selected and randomly divided into control group and study group with 65 cases in each.Patients in control group were treated with routine nursing， and patients in study group were treated with comprehensive nursing intervention.Nursing outcomes were compared between the two groups. Results The nursing quality of study group was significantly better than control group，the adverse reaction was significantly less than control group，and patients in study group were more satisfied with the nursing work（P
[Key words] Comprehensive nursing intervention；Elderly patients with prostate cancer；Perioperative period；Nursing satisfaction；Adverse reaction
內外相關研究顯示，近年來老年人群的前列腺癌發病率日益升高。前列腺根治性切除術是治療該病的金標準。高齡患者因為年齡增長而使得臟器功能出現衰退，也加大了手術風險，術后的并發癥往往比較常見[1]。因此探討患者安全渡過圍手術期的護理干預措施是醫護工作人員需要高度重視的問題。我院在高齡前列腺癌患者護理的時候，使用綜合護理，護理質量很好，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2015年1～12月收治的高齡前列腺癌患者130例，年齡60～76歲，平均（65.1±1.2）歲，所有患者均進行腹腔鏡前列腺癌根治術，130例患者平均分成兩組，對照組65例，年齡60～76歲，平均（65.1±1.2）歲，研究組65例，年齡60～76歲，平均（65.1±1.2）歲。一般資料的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組患者護理方法 對照組提供常規護理，護理工作人員密切觀察患者生命體征觀察，在術后1d持續心電監護，密切監測患者的脈搏、體溫、血壓以及呼吸等指標，同時做好護理記錄[2]。術后患者要去枕平臥5h，確保呼吸道的暢通，避免發生吸入性肺炎。除此之外護理人員需要密切觀察患者的呼吸系統以及循環系統，低流量吸氧預防高碳酸血癥[3]。
1.2.2 研究組患者護理方法 研究組患者應用綜合護理干預，主要措施包括以下幾個方面：（1）術前護理措施。患者術前的檢查的項目多同時周期長，包括尿常規、血常規、大便常規、生化全套、凝血四項、心電圖、超聲心動圖、肺功能以及骨掃描等[4]。考慮患者年齡因素，往往存在著理解力差以及動作
表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]
組別 n 尿失禁 肺部感染 下肢靜脈血栓 腸梗阻 并發癥發生率（%）
對照組 65 3（4.6） 4（6.2） 3（4.6） 2（3.1） 18.5
研究組 65 1（1.5） 1（1.5） 0 0 3.1
χ2 3.125 5.258 3.268 2.258 5.357
P
緩慢等問題，檢查前需要充分盡心交流溝通，檢查之后需要及時告知患者檢查的結果[5]。合并有高血壓的患者需要按時服藥，并且監測血壓。合并有糖尿病的患者需要監測血糖的改變，合理調整胰島素的用量，并提供飲食宣教[6]。高齡患者的體質較弱并且手術損傷大，需要在術前評估他們的營養情況，并且根據患者的狀況針對性地提供飲食指導，合理補充患者身體需要的營養成分，從而提高患者的機體抵抗力[7]。（2）腸道準備措施。術前1d需要進食流質，術前1d下午服用恒康正清清腸，護理人員根據要求配置，并且協助患者分次服下，術晨為患者清潔灌腸[8]。護理人員需要重視宣教以及觀察，灌腸過程當中動作需要輕柔，注意觀察肛周皮膚保護，在灌腸之后確保患者動作宜慢，避免發生跌倒問題。灌腸結束之后協助患者更換衣褲[9]。（3）導尿管護理。患者術后需要留置尿管，這就需要確保管道引流的暢通[10]。通常情況下導尿管需要留置10d左右，護理人員需要觀察尿液顏色，妥善固定管道，確保低于出口水平并且長度足夠，協助患者翻身的時候動作需要輕巧，避免發生滑脫問題[11]。護理人員需要每天進行尿道口護理，避免出現尿路感染，使用溫水清潔尿道口之后噴潔優神，3次/d。腸蠕動恢復之后需要鼓勵患者多飲水，實現內沖洗的效果[12]。
1.3 觀察指標
對比兩組患者手術出血量、下床活動時間、住院天數、并發癥以及滿意度等指標。
1.4 統計學方法
文中統計分析采用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者護理結果比較
兩組患者護理結果比較方面，研究組手術出血量、下床活動時間、住院天數均少于對照組，兩組結果差異有統計學意義（P
2.2 兩組患者并發癥發生情況比較
兩組患者并發癥發生情況比較方面，研究組出現的并發癥數量明顯少于對照，兩組結果差異有統計學意義（P
2.3 兩組患者護理滿意度比較
兩組患者護理滿意度比較方面，研究組護理情況明顯比對照組好（P
3 結論
近年來臨床前列腺癌發病率呈現逐越來越高的發展趨勢，死亡率高并且易復發，其中高齡患者最為常見。該病的伴發疾病多，同時術后的并發癥發生風險較高。傳統上前列腺癌根治術主要使用開腹手術，有著創傷大、腹部切口大以及恢復慢等問題。隨著微創以及內鏡技術的進步，腹腔鏡下的前列腺癌根治術廣泛應用到臨床治療過程當中。這一術式便于操作，因此可以減少患者的術中出血量，同時患者的術后恢復快、并發癥少，不過對護理的要求更為嚴格。本研究中通過為患者提供圍手術期綜合護理，結果顯示研究組患者手術出血量、下床活動時間、住院天數以及并發癥發生情況都比對照組少，護理滿意度情況則明顯比對照組好（P
這表明通過予以綜合護理干預，有利于降低患者的出血量少以及住院時間。除此之外，護理人員還需要根據患者的心理特征，及時予以針對性心理疏通，并重點做好盆底肌的功能鍛煉以及抗感染等措施。對高齡患者而言，護理人員需要聽診器來聽腸鳴音從而準確判斷腸蠕動是否恢復，不能根據患者主訴判斷，早期使用助行器協助患者下床活動，在腸道功能恢復之后才能夠進食進水[20]。
綜上所述，高齡前列腺癌患者圍手術期應用綜合護理干預可以進一步提高護理水平，需要引起醫護人員的高度重視。
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[關鍵詞] 神經源性膀胱；脊髓損傷；電針；膀胱功能訓練
[中圖分類號] R694 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0087-04
Efficacy of electro-acupuncture combined with bladder function training in the treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury
WANG Jing JIAO Yongbo LIU Chunru FAN Limin LI Yongjian
Department of Chinese Medicine， Hebei Yiling Hospital， Hebei Province， Shijiazhuang 050091， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of electro-acupuncture combined with bladder function training for neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods one hundred and sixty four cases of patients with neurogenic bladder after spinal cord injury admitted to Hebei Yiling Hospital from June 2009 to December 2014 were randomly divided into two groups， 82 cases of control group were received the basic bladder training， 82 cases of treatment group were given electro-acupuncture therapy on the basis of control group. After 4 courses， the urodynamic indices （residual urine volume， bladder capacity， bladder pressure）， three days voiding diary （the number of daily urination， the amount of urine， the maximum urine volume） and visual analogue scale （VAS） of the two groups before and after treatment were compared. Results After treatment， the indicators of urodynamic indices， three days voiding diary， VAS scores in the two groups were significantly improved compared with those before treatment， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. After treatment， the residual urine volume of treatment group [（78.8±18.2） mL] was lower than that of control group [（98.4±21.6） mL]， the bladder capacity [（289.6±4.5） mL] was more than that of control group [（235.5±44.3） mL]， the bladder pressure [（48.1±10.6） cmH2O] was lower than that of control group [（54.7±11.2） cmH2O]； the number of daily urination of treatment group [（13.8±4.7） times/d] was lower than that of control group [（16.4±4.1） times/d]， the amount of urine [（112.3±26.2） mL] was more than that of control group [（91.5±23.6） mL]， the maximum urine volume [（198.6±41.1） mL] was more than that of control group [（177.7±36.8） mL]； and the VAS score of treatment group was （4.54±0.71） points， which was significantly lower than that of control group [（4.63±0.51） points]， the differences above were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion Electro-acupuncture combined with bladder training can significantly improve the voiding dysfunction of patients with neurogenic bladder and it is better than single bladder training.
[Key words] Neurogenic bladder； Spinal cord injury； Electro-acupuncture； Bladder function training
神經源性膀胱（neurogenic bladder）又稱神經源性膀胱尿道功能障礙，是中樞或神經損傷引起的膀胱及尿道功能障礙性疾病。脊髓損傷（spinal cord injury）后神經源性膀胱是神經源性膀胱的主要病理分型之一[1-2]。脊髓是膀胱信號傳導的主要通路，脊髓損傷后導致膀胱逼尿肌與尿道括約肌協同失調，引起膀胱功能障礙，臨床多表現為尿潴留、尿失禁等，嚴重時導致腎衰或死亡[3]。目前，臨床多通過電刺激療法、磁刺激療法、膀胱功能訓練、藥物注射或手術等療法減輕患者的臨床癥狀，但仍無有效的根治療法[4]。中醫學治療神經源性膀胱的經驗豐富，手段多樣化，主要包括針灸治療、中藥治療、綜合治療等。中醫認為患者多是由于外傷后瘀血阻滯、督脈受損、膀胱氣化失司導致的排尿功能障礙，屬于中醫學中的“癃閉”范疇。該病病位在膀胱，但與腎、脾等臟的功能密切相關，主要通過益氣、調理膀胱、通利小便等原則進行治療。針刺療法是在中醫理論指導下，通過針刺患者經絡腧穴，達到舒經活絡、調理氣血的功效。該法具有適應證廣、療效確切、安全無耐受性、無副作用等特點，日益受到患者青睞。本研究以針刺聯合膀胱功能訓練法治療脊髓損傷后神經源性膀胱，探尋最佳治療方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年6月～2014年12月河北以嶺醫院康復科收治的164例脊髓損傷后神經源性膀胱患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組，各82例。治療組男43例，女39例；年齡19～58歲，平均（34.7±9.5）歲；脊髓頸段損傷29例，脊髓胸段損傷18例，脊髓腰段損傷29例，脊髓炎4例，外傷性脊髓損傷2例。對照組男40例，女42例；年齡21～57歲，平均（32.6±7.4）歲；脊髓頸段損傷20例，脊髓胸段損傷26例，脊髓腰段損傷30例，脊髓炎1例，外傷性脊髓損傷5例。兩組患者性別、年齡、病變部位等基本資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 納入標準
符合脊髓損傷后神經源性膀胱診斷標準[5]；年齡18～60歲，處于恢復期；脊髓不完全損傷患者；神志清楚，能夠主動配合醫護人員完成治療及測評；簽署知情同意書。
1.3 排除標準
嚴重心腦血管疾病者；嚴重肝腎功能不全；腎衰患者；嚴重前列腺疾病患者；合并嚴重尿路感染患者；對針刺皮膚過敏或暈針患者；資料不全患者[6]。
1.4 方法
對照組根據患者個體狀況給予膀胱功能訓練，主要包括間歇開放導尿法、逼尿肌收縮誘發訓練、手法排尿及間歇導尿等。治療組在對照組的基礎上聯合針刺中極、關元、氣海、天樞、夾脊穴、八s、會陽、承山、涌泉等穴位，并對夾脊和八s加用電針刺激，根據患者耐受性逐漸增加電針強度，30 min/次，1次/d，30次為1個療程。治療4個療程后，比較兩組患者的各項評價指標。
1.5 評價指標
1.5.1 尿動力學指標 分別于患者入院及治療4個療程結束后1周內，按照膀胱尿壓評測系統（江蘇天瑞醫療器械有限公司）規范，以0.9%生理鹽水作為灌注液，測定患者治療前后的殘余尿量、膀胱安全容量及膀胱安全內壓。殘余尿量：患者自行排尿至不能排出止，對患者進行導尿，并記錄導尿的尿量。膀胱安全容量：膀胱內壓達到40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時的有效灌注液量[7]。
1.5.2 兩組患者3 d排尿日記 分別于患者入院及治療4個療程結束后1周內，詳細記錄兩組患者3 d內的排尿次數、單次排尿及最大排尿量[8-9]。
1.5.3 患者健康狀態 采用視覺模擬評分法（VAS）：劃一條長10 cm直線，不做任何劃分，僅在直線的兩端分別注明無效和治愈，讓患者根據自我感覺劃線記錄，護理人員測量長度。0表示治愈，10表示無效。
1.6 統計學方法
采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組治療前后尿動力學指標比較
兩組患者治療后各項指標趨于正常，其中殘余尿量及膀胱壓力顯著減少，膀胱容量顯著增加，差異有統計學意義（P < 0.05），且治療組患者改善狀況顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。
2.2 兩組3 d排尿日記比較
兩組患者治療后每日排尿次數、單次尿量及最大排尿量均較治療前顯著改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療組治療后各指標均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.3 兩組治療前后VAS評分比較
治療后，兩組患者健康狀態均較治療前顯著改善，兩組VAS評分顯著低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）。但兩組治療后VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
3 討論
神經源性膀胱是一種病因復雜的臨床常見疾病，脊髓損傷是其主要病因，然而中醫學并無脊髓損傷這一病名，但對其最早的描述見于《靈樞》，“身有所傷……，若有所墮四肢懈惰不收，名為體惰”[10-11]。中醫學認為督脈是脊髓損傷發病的主要病機，“督脈者，起于下極之命，并于脊里……”，督脈為“陽脈之海”，位于經脈中心，聯絡沖、任及陽維脈，總一身陽氣。督脈損傷，溫煦作用減弱，易致氣滯血瘀，同時可累及陽明經，致使二便不利[12-13]。脊髓損傷后的神經源性膀胱屬于中醫學中“膀胱氣化不利”的“淋證”“癃閉”范疇。《素問》中記載，“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”。膀胱氣化失司是神經源性膀胱發病的主要原因，膀胱開合有度，則小便藏泄有序，而膀胱開合失司，則表現為小便失禁，發而為“癃閉”。然而腎與膀胱相表里，膀胱的約束功能有賴于腎氣的固攝作用。腎氣虛，膀胱固攝作用減弱，下焦受冷，則表現為遺尿，因此膀胱虛寒、約束無力是遺尿的主要病因病機之一[14-16]。
本研究將夾脊和八s設為首選腧穴，而會陽穴、承山、中極、關元、氣海等腧穴為輔穴，是以循經辨證取穴結合局部取穴為原則。八s為膀胱經腧穴，針刺八s、會陽穴及承山穴，具有調理膀胱經氣作用[17]。夾脊穴又稱為“華佗夾脊穴”，《素問?刺瘧篇》記載：“十二瘧者，……又刺項己下挾脊者，必己。”“督脈者，貫脊屬腎”與膀胱經同行，而夾脊穴位于二者經氣外延重疊覆蓋處，具有聯絡溝通、調控二脈的作用，針刺夾脊穴具有促進脊髓血液循環、改善督脈氣血的作用[16-17]。中極、關元、天樞及氣海穴為腹針療法中四大主穴，具有調暢臟腑氣機、促進分布、通調水道、促進水液代謝的作用，同時結合涌泉穴，調理臟腑功能，補氣活血，調理腎氣，增加膀胱氣化固攝作用[18-20]。諸穴合用，瘀血得化，腎氣得固，水液代謝平衡，小便得利。
本研究采用膀胱尿壓評測系統能真實地反映患者的膀胱壓力與容量，較傳統簡易膀胱容量壓力測定法更加簡便、快捷，準確評估膀胱容量與壓力之間的關系，能夠在監控條件下對患者進行膀胱功能訓練，同時提高了實驗數據的準確性[17]。本研究顯示，治療后，電針聯合膀胱功能訓練的尿動力學指標及3 d排尿日記指標均得到顯著性改善，且改善作用顯著優于單純的膀胱功能訓練，差異有統計學意義（P < 0.05）。雖然在治療后，治療組與對照組VAS評分比較無顯著性差異，但與治療前比較，患者明顯感到排尿功能障礙得到改善，差異有統計學意義（P < 0.05）。本研究結果提示，電針聯合膀胱功能訓練具有改善患者尿頻癥狀、降低殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等作用。
現代醫學研究表明，八s穴位于骶神經之上，針刺八s穴可刺激骶神經，激發逼尿肌、膀胱內括約肌節律性地協調運動，從而減少排尿次數，增加膀胱容量[21]。夾脊穴位于脊神經之上，在神經纖維支配的范圍內，因此針刺夾脊穴具有刺激脊神經、促進抑制性神經遞質的分泌作用，改善神經源性膀胱患者排尿功能；針刺中極與關元穴能夠調節支配膀胱尿道的交感-副交感神經系統的興奮性與抑制性，有效改善尿頻、尿急等癥狀，同時降低膀胱逼尿肌壓力，增加膀胱有效容量[22]。而電針刺激神經能夠產生不同的編碼信息，具有興奮性和抑制性的雙向調節作用。電針療法既能增強無力性膀胱的逼尿肌收縮，改善神經源性膀胱的排尿功能；又可抑制膀胱逼尿肌的亢進反射，使逼尿肌舒張，改善膀胱貯尿功能；同時還能激活排尿低位中樞神經反射，促進排尿反射通路的重新建立，恢復患者排尿功能[22-24]。
本研究通過電針聯合膀胱功能訓練法改善患者損傷部位的微循環，促進組織新陳代謝，改善局部壓迫癥狀，緩解膀胱功能障礙，促進排尿中樞和骶髓反射恢復，從而建立膀胱反射，改善患者的臨床癥狀。總之，電針結合膀胱功能訓練法能有效改善患者脊髓損傷后排尿功能障礙，臨床療效顯著，且損傷小，副作用少，療效確切，易被患者接受，值得臨床推廣應用。
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